MARCO A. GARNIQUE MONCADA MED. GINECOLOGO-OBSTETRA.
ASISTENTE DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL INMP.
I DIPLOMADO DE EMERGENCIAS GINECO-OBSTETRICAS
1
Le Dran 1743: “choc” – shock (choque).
Gross 1872: “Manifestación del brusco trastorno de la
máquina de la vida”.
Warren 1895: “Una pausa momentánea en el acto de la
muerte”.
Crile 1899: “Efecto beneficioso de la fluidoterapia”.
Blalock 1940: “Fracaso circulatorio periférico por discrepancia
entre el continente y el contenido”.
Guyton 1960: “Deuda de Oxígeno”.
Weil 1964: “Exceso de lactato”.
Swan – Ganz 1970
Shoemaker 1973: “Physiologic Patterns in Surviving and non
surviving shock patients”.
2
“Sindrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada
perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico
celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte”. Schuster DP, Lefrak SS, Shock.
Civetta, Critical Care 1992, 2da ed. pag 407
3
“Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una
perfusión y oxigenación tisular inadecuada”.
The American College of Surgeons
ATLS
La inadecuada perfusión ocasiona la falta de productos
esenciales a nivel celular y el sustrato más crítico es
el Oxígeno, porque los tejidos no tienen reserva de O2.
La consecuencia es la isquemia tisular y orgánica.
4
HIPOPERFUSION TISULAR:
•Oliguria <0.5 ml/Kg/h
•Alt. conciencia: Obnubilación, estupor, coma.
•Hipoperfusión cutánea.
•Disfunción celular: láctico
Ac. metabólica.
PAS< 90 mmHg
PAM< 60 mmHg
En HTA la PAS < 40 mmHg.
8
9
Por ser el shock un proceso crítico que
amenaza la vida del paciente, la actuación
terapéutica debe ser inmediata, lo que
supone en la mayoría de las ocasiones
iniciar un tratamiento empírico.
10
Soporte Respiratorio
Asegurar una correcta función respiratoria, lo que incluye
mantener la permeabilidad de la vía aérea y una ventilación y
oxigenación adecuadas.
Normalmente se usa la administración de O2 mediante
mascarilla tipo venturi con FiO2 del 40% o gafas nasales.
Se empleará la intubación endotraqueal en casos de
insuficiencia respiratoria severa (PaO2 < 60 mmHg) con o sin
hipercapnia, taquipnea grave con aumento del trabajo
respiratorio y/o alteración del nivel de conciencia
(Glasgow<8).
11
Soporte Circulatorio
Acceso venoso para la administración de fluidos y
fármacos.
Los catéteres de grueso calibre (14G ó 16G) colocados en
una vena periférica son más adecuados para una rápida
reposición de la volemia.
Si se administran fármacos vasoconstrictores es preciso
utilizar siempre una vía central.
12
Reposición de la volemia
Independientemente de la causa del shock, y si no
existen signos de sobrecarga de volumen, es
imprescindible restaurar el volumen circulante
El debate entre Coloides / Cristaloides
continúa. BMJ 1998; 316: 961 – 64 (Review)
Uso combinado de ambas soluciones. Crit Care Med 1999; 27: 200 - 10
15
CUANTIFICAR EL VOLUMEN:
1. Estimar la volemia.
2. Estimar el porcentaje de la pérdida.
3. Calcular el déficit de volumen.
4. Determinar el volumen a administrar.
Coloides 1.5 a 2 veces el Vol.
Cristaloides 3 a 4 veces el Vol.
16
Cambios relativos de la PVC o de la PCP:
Si la PVC aumenta < 2 mmHg continuar la infusión.
Si la PVC aumenta > 2 mmHg y < 5 mmHg, disminuir
la velocidad de infusión.
Si la PVC aumenta > 5 mmHg suspender la infusión.
17
Causas de Mortalidad Materna Perú 1998-2006
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Hemorragia HIE Infección Aborto
Parto Obst. TBC Otras
48%
38%
14%
19% 22% 22%
7% 4%
18
19
MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ
4.05.0
19.0
38.0
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
HEM ORRAGIA HIPERTENSION ABORTO INFECCION
20
MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ
5.0
23.0
2.0
17.0
53.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
Puerperio Embarazo Parto Aborto Sin dato
0
30
50
40
30 40 6 semanas
postparto
Ca
mb
io e
n R
efe
ren
cia
a C
on
ce
ntr
ació
n
en
Mu
jere
s N
o G
esta
nte
s (
%)
0
Duración del Embarazo (semanas)
Cambios en el Volumen Sanguineo, Plasmático
y de Glóbulos Rojos
Adaptado de Peck TM , Arias F. Clin Obstet Gynecol 1979;22:785
10
Parto 10 20
20
Volumen sanguineo Volumen plasmático
sanguineo
plasmático
Volumen de glóbulos rojos
Volumen
21
1ª MITAD DE LA GESTACIÒN.-
○ ABORTO.
○ EMBARAZO ECTÒPICO.
○ ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
2ª MITAD DE LA GESTACIÒN.-
DRESPENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.
PLACENTA PREVIA.
RUPTURA UTERINA.
SINDROME HELLP.
HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO
23
ABORTO
CLASIFICACIÒN:
AMENAZA DE ABORTO.
ABORTO EN CURSO: - INMINENTE.
- INEVITABLE
ABORTO COMPLETO.
ABORTO INCOMPLETO.
ABORTO FRUSTRO.
ABORTO SEPTICO.
ABORTO RECURRENTE.
24
28
Istmico
5%
Cervical
Intersticial
Cornual
2* más
común ( 12%)
Ampular
Ovárico
fímbrico
1* más
común
(78%)
2%
1%
0. 5%
Tubárico 97 %
EMBARAZO ECTOPICO LOCALIZACIONES
ABDOMINAL
Heterotópico
1-2%
1/27,000 gestaciones
> en FIV
TRTAMIENTO
EXPECTANTE.
MÈDICO.
QUIRÙRGICO:
○ LAPAROSCOPÌA.
○ LAPARATOMÌA.
TECNICAS QUIRÙRGICAS: - SALPINGOSTOMÌA.
- SALPINGOTOMÌA.
- SALPINGUECTOMÌA PARCIAL.
- SALPINGUECTOMÌA TOTAL.
29
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Mola hidatidiforme:
USA:
○ 1/1000-1200 embarazos.
○ 20% de estos desarrollarán secuelas malignas.
○ Después de mola completa:
Invasión uterina: 15%.
Metástasis: 4%.
En países asiáticos la frecuencia es 15 veces más
alta.
Coriocarcinoma: 1/20000-40000 embarazos. 50% después de embarazos a témino. 25% después de embarazos molares. 25% despues de otros eventos gestacionales.
Soper: Obstet Gynecol, Volume 108(1).July 2006.176-187 30
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
DEFINICIÒN.
INCIDENCIA.
ETIOLOGÌA. ○ DPP previo
○ HIG
○ Edad materna avanzada
○ Multiparidad, añosas
○ Sobredistención uterina (Polihidramnios)
○ Deterioro vascular (DBT, colageno)
○ Anormalidades o tumores uterinos
○ Tabaco, OH y Grupo Sanguíneo tipo O
○ Traumas y descompresión
33
FACTORES RIESGO • CICATRIZ UTERINA
PREVIA EN CUERPO
• CESAREA ANTERIOR
• MACROSOMIA FETAL ….
ROTURA UTERINA:
SOLUCIÒN DE
CONTINUIDAD QUE
REQUIERE
LAPAROTOMIA DE
EMERGENCIA, POR
SUFRIMIENTO FETAL O
POR LA HEMORRAGIA
MATERNA AGUDA
ROTURA UTERINA
35
• CICATRIZ UTERINA CLASICA: 4 – 9%
• INCISIÓN EN T: 4 – 9%
• INCISIÓN VERTICAL BAJA: 1 – 7 %
• INCISIÓN TRANSVERSA BAJA 0.1-1.5%
36
TASA DE ROTURA UTERINA
CESÁREA INMEDIATA.
REPARAR DESGARRO.
HISTERECTOMÍA SUBTOTAL.
HISTERECTOMÍA TOTAL SI HAY
DESGARRO A CUELLO Y VAGINA.
37
MANEJO DE LA ROTURA UTERINA
La sobrevida de los pacientes depende de la intensidad y del tiempo que han
permanecido en shock.
Buena comunicación y coordinación de tareas entre el Anestesiólogo,
Gineco.obstetra, intensivista, personal de salud.
OBJETIVOS:
1. Restaurar la volemia devolviendo la capacidad de transporte de O2
- PA sistólica > 90mmHg.
- Diuresis > 25-30 ml/h.
2. Tx definitivo de la causa de la HIPOVOLEMIA
Idealmente la estabilización hemodinámica debe cobrar prioridad antes del Tx
definitivo. 39
1. EVALUCION PREANESTESICA
Acceso venoso de gran calibre
Laboratorio
Evaluación de la vía aérea
Profilaxis de aspiración
Oxígeno suplementario
2. ESTABILIZACION INCIAL
Volumen de resucitación: 1. Cristaloides
2. Expansores
Sondaje vesical
Evaluación hemodinámica
Transfusión sanguínea
Evaluación medio interno
Trat. Coagulación, acidosis, etc. 40
3. TRATAMIENTO DEFINITIVO
QUIRURGICO MEDICO
Cesárea
Placenta previa
Desp. Placentario
Ej: Atonía uterina oxitocina
prostaglandinas.
4. CUIDADOS POSTPARTOS
Monitoreo de UCIM
Observación y tratamiento de complicaciones
Coagulopatías
Acidosis
Necrosis tubular aguda
Monitoreo de temperatura
Otras complicaciones isquémicas
Algoritmo del Manejo del Shock Hemorragia
(Anesthetic and Obstetric Management of High-Risk Pregnancy) Sanja y Datta 41
OBEJETIVO DE LA REANIMACION- RESUCITACION
RESTABLECIMIENTO DEL
VOLUMEN SANGUINEO
RESTABLECIMIENTO DE LA HB
RESTABLECIMIENTO DE LA
COAGULACION
42
2. REANIMACIÓN – RESUCITACION (I)
O2 al 50%.
2 Catéteres IV gruesos 14-16G, posibilidad del PVC.
Monitorizar: PA, ECG, Sat O2, PVC y PA invasiva (pacientes graves)
Controlar diuresis: Sonda vesical.
Reposición volémica según PVC.
PERDIDAS REPOSICIÓN
< 15% <900ml Cristaloides
15-30% 900-1.800ml Cristaloides + Coloides (2x1)
30-40% 1800-2400ml Cristaloides + Coloides
Si Hb <8gr concentrado de hematíes
<40% >2400 Cristaloides + Coloides + sangre
43
2. REANIMACIÓN - RESUCITACION (II)
Cristaloides: 1ª opción
Coloides
a. Gelatinas: no alteran la coagulación
b. Albúmina: no altera coagulación
Se acepta 3ml de cristaloides por 1ml de sangre.
44
2. REANIMACIÓN - RESUCITACION (III)
Concentrado de Hematíes – Sangre total: Hb >8gr
PFC: Si TP > 16 ó más de
TPP > 60 4 C. Hematíes.
Plaquetas: < 50.000 y sangrado activo
1 unidad: 5,000-10,000 plaquetas
Crioprecipitados:
- F VIII, XIII, FVW, Fibrinógeno
- 1 Unidad/ 7-10 Kg. peso
- 3 -4gr fibrinógeno
45
PÉRDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDO Y SANGRE, BASADO
EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
American College of Surgeons 1990
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida de Sangre en ml Hasta 750 750 – 1500 1550 - 2000 >2000
Pérdida de Sangre (% VS) Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%
Pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión Arterial Normal Normal Disminuída Disminuida
Amplitud de Pulso Normal o
aumentada Disminuída Disminuída Disminuída
Frecuencia respiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 35 > 35
Débito Urinario (ml/h) >30 20 – 30 5 - 15 Mínimo
Sensorio
Ligera
ansiedad
Moderada
ansiedad
Ansioso y
confuso
Confuso y
letárgico
Reemplazo de líquido Cristaloide Cristaloide Cristaloide y
sangre
Cristaloide y
sangre
47
PRUEBAS DE LABORATORIO (REPETIRLAS PERIODICAMENTE)
Hemograma
Recuento plaquetario
TTP, TP, PDF
Electrolitos
Estado Ácido-Base (gases en sangre arterial)
48
EXPLORACION OBSTETRICA
Útero: descartar Atonía, Inversión, Rotura
Vagina y Cervix Desgarro, laceraciones (Sutura)
Restos placentarios Legrado
Placenta accreta Histerectomía
Hemorragia pre parto Cesárea
49
51
¿Pero POR QUÉ mueren estas mujeres?
Retraso en la decisión de buscar atención.
Retraso en llegar a un centro de salud.
Retraso en recibir atención
Dra. Deborah Maine, de la Universidad de Columbia5, y adoptado por la OMS
y el Fondo de Población de las Naciones Unidas.
Modelo de tres retrasos
1. El shock es la falta de oxígeno a nivel celular.
2. La perfusión tiene amplias variaciones regionales.
3. En un alto porcentaje hay hipoperfusión oculta.
4. Es una emergencia.
5. La Sol. Fisiológica es la primera línea.
6. Hay que monitorear la oxigenación y la perfusión.
52
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