Halaman 1

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIAAPPLICATION FORM OF TRADEMARK REGISTRATION OF INDONESIA

Data Permohonan (Application)

Nomor e-FilingNumber of e-Filing

: WFT2019098039 Tanggal PermohonanDate of Submission

: 2019-06-18

Nomor PermohonanNumber of Application

: Menunggu_Nomor_Permohonan Jenis PermohonanType of Application

: Merek Jasa UMKM

Rincian Merek (Description of Mark)Nama MerekName of Mark

: BIOFEED Etiket GambarImage of Mark

ArtiMeaning

: Merupakan suatu merek

WarnaColors

: Hitam dan Putih

DiclaimerDisclaimer

:

Pemohon (Applicant)

Nama (Name) Alamat (Address) Surel/Telp. (Email/Phone)

LP2M Universitas MulawarmanJalan Kerayan No.1 Gedung A20 Kampus Gn. Kelua Universitas Mulawarman, Samarinda, 75119, Indonesia

lppm@unmul.ac.id0541741033

Dr Esti Handayani Hardi, S.Pi, M.SiJl. AW Syahrani Perumahan Garden Hills Gardenia 2 No 32 Samarinda, Kalimantan Timur, Samarinda, 75123, Indonesia

estieriyadi2011@gmail.com0811553981

Kelas Barang/Jasa (Classs of Goods / Services)Kode (Class) Jenis Barang/Jasa (Description of Goods/Services)5 Merupakan obat ikan yang dibuat dari bahan alami (buah ). Fokusnya adalah pada bahan

prebiotic yang mampu meningkatkan jumlah bakteri baik dalam usus ikan, penggunaannya untuk ikan, udang, dan biota perikanan lainnya.;

Data Prioritas (Priority Data)

Negara (Country) Nomor (Number) Tanggal (Date)

Kuasa/Konsultan KI (Representative/IP Consultant)

Nama (Name) Alamat (Address) Surel/Telp. (Email/Phone)

Lampiran (Attachments)Salinan Sah Akta Pendirian Badan HukumFotokopi KTPSurat Pernyataan KepemilikanSurat Keterangan UMKMGambarDeskripsi

Jakarta, 2019-06-18Pemohon / KuasaApplicant / Representative

Halaman 2

Tanda tangan / SignatureNama lengkap / Full Name Universitas Mulawarman (UNMUL) Samarinda

c

SURAT PERNYATAAN IEPEMILIKAN MERK

(oLEH INVENTOR)

Dengan ini kami menyatakan bahwa, merk yang berjudul:

BlOfeed

adalah milik saya dan tidak meniru atau menggunakan merk orang lain'

Demikianpernyataaninisayabuatdengansebenarnya,untukdapatdipergunakansebagaimana mestinYa'

Samarinda, 24 Mei2019

lnventor,

t,

Dr. Esti Handayani Hardi, S'Pi'' M'Si'

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Ala#t Lengkap, email, dan

@nllmukelautan- .

Lnj*itit"t Mulawarman' Jl' Gunung Tabur'

A;;r; Anung Kelua, Samarinda;

;;ii, estieriYadl2ol 1 @smail'com;

Di. Ft'rTandafnaHardi, s' Pi''

Diskripsi merk BIOFEED

BIOFEED merupakan merk produk perikanan yang berkonsentrasi pada obat ikan yang dibuat

dari bahan alami (buah ). Fokusnya adalah pada bahan prebiotic yang mampu meningkatkan

jumlah bakteri baik dalam usus ikan, penggunaannya untuk ikan, udang, dan biota perikanan

lainnya.