FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA … · 2019. 10. 4. · Halaman 1 FORMULIR...
Transcript of FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA … · 2019. 10. 4. · Halaman 1 FORMULIR...
Halaman 1
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIAAPPLICATION FORM OF TRADEMARK REGISTRATION OF INDONESIA
Data Permohonan (Application)
Nomor e-FilingNumber of e-Filing
: WFT2019098039 Tanggal PermohonanDate of Submission
: 2019-06-18
Nomor PermohonanNumber of Application
: Menunggu_Nomor_Permohonan Jenis PermohonanType of Application
: Merek Jasa UMKM
Rincian Merek (Description of Mark)Nama MerekName of Mark
: BIOFEED Etiket GambarImage of Mark
ArtiMeaning
: Merupakan suatu merek
WarnaColors
: Hitam dan Putih
DiclaimerDisclaimer
:
Pemohon (Applicant)
Nama (Name) Alamat (Address) Surel/Telp. (Email/Phone)
LP2M Universitas MulawarmanJalan Kerayan No.1 Gedung A20 Kampus Gn. Kelua Universitas Mulawarman, Samarinda, 75119, Indonesia
Dr Esti Handayani Hardi, S.Pi, M.SiJl. AW Syahrani Perumahan Garden Hills Gardenia 2 No 32 Samarinda, Kalimantan Timur, Samarinda, 75123, Indonesia
Kelas Barang/Jasa (Classs of Goods / Services)Kode (Class) Jenis Barang/Jasa (Description of Goods/Services)5 Merupakan obat ikan yang dibuat dari bahan alami (buah ). Fokusnya adalah pada bahan
prebiotic yang mampu meningkatkan jumlah bakteri baik dalam usus ikan, penggunaannya untuk ikan, udang, dan biota perikanan lainnya.;
Data Prioritas (Priority Data)
Negara (Country) Nomor (Number) Tanggal (Date)
Kuasa/Konsultan KI (Representative/IP Consultant)
Nama (Name) Alamat (Address) Surel/Telp. (Email/Phone)
Lampiran (Attachments)Salinan Sah Akta Pendirian Badan HukumFotokopi KTPSurat Pernyataan KepemilikanSurat Keterangan UMKMGambarDeskripsi
Jakarta, 2019-06-18Pemohon / KuasaApplicant / Representative
Halaman 2
Tanda tangan / SignatureNama lengkap / Full Name Universitas Mulawarman (UNMUL) Samarinda
c
SURAT PERNYATAAN IEPEMILIKAN MERK
(oLEH INVENTOR)
Dengan ini kami menyatakan bahwa, merk yang berjudul:
BlOfeed
adalah milik saya dan tidak meniru atau menggunakan merk orang lain'
Demikianpernyataaninisayabuatdengansebenarnya,untukdapatdipergunakansebagaimana mestinYa'
Samarinda, 24 Mei2019
lnventor,
t,
Dr. Esti Handayani Hardi, S'Pi'' M'Si'
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Ala#t Lengkap, email, dan
@nllmukelautan- .
Lnj*itit"t Mulawarman' Jl' Gunung Tabur'
A;;r; Anung Kelua, Samarinda;
;;ii, estieriYadl2ol 1 @smail'com;
Di. Ft'rTandafnaHardi, s' Pi''
Diskripsi merk BIOFEED
BIOFEED merupakan merk produk perikanan yang berkonsentrasi pada obat ikan yang dibuat
dari bahan alami (buah ). Fokusnya adalah pada bahan prebiotic yang mampu meningkatkan
jumlah bakteri baik dalam usus ikan, penggunaannya untuk ikan, udang, dan biota perikanan
lainnya.