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Índice Geral
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Capítulo 1 Contexto
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*Como foi desenvolvida a estrutura concetual e identificados e definidos os conceitos chave? *-*E."+)*(,*!.)c,=)*(,F,0I)$I,"*'*,F=."=".'*&)0&,="'$*('*OQ5C*')*$)0/)*(,*=.LF*'0)FJWW*A)"I,*"8*P%.8,* &)8+.)8%FF)* +'.'* /'.'0=%.* e",* '* ,F=."=".'* &)0&,="'$* ('* OQ5C* P)FF,* "8'* &)0I,./L0&%'*/,0">0'* ('* +,.&,23)* %0=,.0'&%)0'$* ()F* +.%0&%+'%F* +.)#$,8'F* .,$'&%)0'()F* &)8* '* F,/".'02'* ()*(),0=,J*^*I'$%('(,*('*,F=."=".'*&)0&,="'$*P)%*'I'$%'('*'=.'ITF*(,*"8*e",F=%)0H.%)*+,$)*8T=)()*(,*C,$+B%*8)(%P%&'()7*&)8*("'F*I)$='F7* &)8*.,&".F)*G* Q0=,.0,=W:7*,*0"8'*'0H$%F,*(,='$B'('* P,%='*+).*=T&0%&)F*+,.%=)F*,8*F,/".'02'7*,0/,0B'.%'*(,*F%F=,8'F7*+)$>=%&'*('*F'6(,7*8,(%&%0'*,*(%.,%=)W\J**^* ,F=."=".'* &)0&,="'$* ('* OQ5C7* )F* Zh* &)0&,%=)F* &B'I,* ,* )F* =,.8)F* +.,P,.,0&%'%F* P).'8* ='8#T8*'I'$%'()F* ,8* =,.8)F* (,* '(,e"'23)* &"$=".'$* ,* $%0/">F=%&'* +).* +,.%=)F* =T&0%&)F* 0'=%I)F* P.'0&,F,F7*,F+'0BS%F7* c'+)0,F,F* ,* =T&0%&)F* e",* ()8%0'I'8* '* $>0/"'* &).,'0'JWZ7* W`7* W[*-F* +,.%=)F* =T&0%&)F* e",*+'.=%&%+'.'8*0'*I'$%('23)* ,*'I'$%'23)*&"$=".'$f$%0/">F=%&'*&)0&$">.'8*e",*'* ,F=."=".'*&)0&,="'$*('*OQ5C*era adequada à finalidade, com significado, útil e apropriada para classificar os dados e a informação sobre a segurança do doente.*
$*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,7*U'8%$j*)P*Q0=,.0'=%)0'$*O$'FF%P%&'=%)0F*-I,.I%,i*ac"0B)*(,*:;;ZbJ*B==+MffiiiJiB)J%0=f&$'FF%P%&'=%)0Ff,0f**%*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J*Q0=,.0'=%)0'$*5='=%F=%&'$*O$'FF%P%&'=%)0*)P*C%F,'F,F*'0(*R,$'=,(*A,'$=B*!.)#$,8FJW;m*R,I%F3)J*s,.F3)*+'.'*:;;[*aQOCDW;bJ*B==+MffiiiJiB)J%0=f&$'FF%P%&'=%)0Ff%&(f,0f%0(,YJB=8$**&*@).$(*A,'$=B*-./'0%1'=%)0*C."/*C%&=%)0'.j*a8'0=%()*+,$)*p++F'$'*4)0%=).%0/*O,0=.,b7*:;;ZJ*B==+MffiiiJiB)J%0=f8,(%&%0,FfF,.I%&,Ff8,(%&%0,Fk,=))$Ff,0f**' OB'0/7*^7*5&BjI,*!7*O.)=,'"*R7*-tu,'.j*C7*u),#*9J*KB,*9O^A-*+'=%,0=*F'P,=j*,I,0=*='Y)0)8jM*'*F='0('.(%1,(*=,.8%0)$)/j*'0(*&$'FF%P%&'=%)0*F&B,8'*P).*0,'.*8%FF,F*'0(*'(I,.F,*,I,0=FJ*Int J Qual Health Care*:;;`lWgM<`DW;`J*B==+MffiiiJiB)J%0=f+'=%,0=F'P,=jf='Y)0)8jfvVUk5='0('.(%1%0/k!'=%,0=k5'P,=jkK'Y)0)8jk9'0:;:;;[J+(P**(*KB,*v'=%)0'$*R,+).=%0/*'0(*u,'.0%0/*5jF=,87*v'=%)0'$*A,'$=B*5,.I%&,7*v'=%)0'$*!'=%,0=*5'P,=j*^/,0&jJ**B==+MffiiiJ0+F'J0BFJ"wf0.$Ff.,+).=%0/f*)*R"0&%8'0*@r7*@%$$%'8F)0*9^A7*C,'w%0*^7*r,0I,0%F=,*x^7*r'00)0*x7*A%##,.=*!CJ**^0*%0=,/.'=,(*P.'8,i).w*P).*F'P,=j7*e"'$%=j*'0(*.%Fw*8'0'/,8,0=M*'0*%0P).8'=%)0*'0(*%0&%(,0=*8'0'/,8,0=*FjF=,8*#'F,(*)0*'*"0%I,.F'$*+'=%,0=*F'P,=j*&$'FF%P%&'=%)0J*Quality & Safety in Health Care. :;;[lW`a5"+$*WbM%h:D<;J*B==+MffiiiJ'+FPJ0,=J'"f*!**KB,*N%0(B)I,0*O$'FF%P%&'=%)0*4)(,$*P).*5jF=,8*U'%$".,*aNO4b*'0(*KB,*!.,I,0=%)0*'0(*R,&)I,.j*Q0P).8'=%)0*5jF=,8*P).*4)0%=).%0/*'0(*^0'$jF%F*X*4,(%&'$*a!RQ54^bJ**A)$'0('M*N%0(B)I,0*p0%I,.F%=j*)P*K,&B0)$)/jJ*B==+MffiiiJiB)J%0=f+'=%,0=F'P,=jf='Y)0)8jf!RQ54^k4,(%&'$J+(P*!!*A%F=).j*)P*=B,*!.)c,&=*=)*C,I,$)+*=B,*Q0=,.0'=%)0'$*O$'FF%P%&'=%)0*P).*!'=%,0=*5'P,=j*X**B==+MffiiiJiB)J%0=f+'=%,0=F'P,=jf='Y)0)8jf,I)$"=%)0f,0f%0(,YJB=8$*!"*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,7*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j*a8'%)*(,*:;;gb*Report on the Results of the Web-Based Modified Delphi Survey of the International Classification for Patient SafetyJ*E,0,#.'7*5">2'J!#*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,7*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j*a'#.%$*(,*:;;hbJ**Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Challenge Group Meeting - Validity Testing of the Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, 11-12 de abril de 2008. Genebra.!$*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,7*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j*a)"="#.)*(,*:;;hbJ**Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with Francophone Technical Experts – Cultural and Linguistic Evaluation of the Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, 13 de outubro de 2008. Paris, França.!%*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,7*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j*a)"="#.)*(,*:;;hbJ**Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with Spanish and Latin American Technical Experts – Cultural and Linguistic Evaluation of the Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, 15 de outubro de 2008. Madrid, Espanha.!&*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,7*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j*a0)I,8#.)*(,*:;;gbJ*Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with Technical Experts from the South East Asian and Western Pacific Regions of the WHO, 26 de November de 2007, Tóquio, Japão.
D*[*D*
*Capítulo 2
Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente
*Introdução *NF=,* &'+>="$)* (,F&.,I,* 'F* W;* &$'FF,F* (,* '$=)* 0>I,$* e",* &)0F=%=",8* '* ,F=."=".'* &)0&,="'$* ('*O$'FF%P%&'23)* Q0=,.0'&%)0'$* F)#.,* 5,/".'02'* ()* C),0=,J* ^* ,F=."=".'* &)0&,="'$* +.,=,0(,* P).0,&,.*"8'*&)8+.,,0F3)*/$)#'$*()*()8>0%)*('*F,/".'02'*()*(),0=,J*K,8*&)8)*)#c,=%I)*.,+.,F,0='.*"8*&%&$)*(,*'+.,0(%1'/,8*,*(,*8,$B).%'* &)0=>0"'7* .,'$2'0()*'* %(,0=%P%&'23)*()* .%F&)7* '*+.,I,023)7* '*(,=,23)7*'*.,("23)*()*.%F&)7*'*.,&"+,.'23)*()*%0&%(,0=,*,*'*.,F%$%L0&%'*()*F%F=,8'l*'F*e"'%F*)&)..,8*,8*=)('F*'F*+'.=,F*,*,8*e"'$e",.*+)0=)*(,0=.)*('*,F=."=".'*&)0&,="'$J**^F*W;*&$'FF,F*F3)M**
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D*g*D*
A Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente**
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D*h*D*
*TIPO DE INCIDENTE E CONSEQUÊNCIAS PARA O DOENTE
*^*&$'FF,7*tipo de incidente7*T*"8*=,.8)*(,F&.%=%I)*+'.'*"8'*&'=,/).%'*e",*T*&)8+)F='*(,*%0&%(,0=,F*(,* 0'=".,1'* F,8,$B'0=,7* '/."+'('* (,I%()* '* &'.'&=,.>F=%&'F* &)8+'.=%$B'('F7* ,8* .,$'23)* GF* e"'%F*,Y%F=,*&)0F,0F)7*='%F*&)8)*%0&%(,0=,*()*n+.)&,FF)f+.)&,(%8,0=)*&$>0%&)o*)"*n8,(%&'23)fP$"%()*QsoJ*N8#).'*&'('*&)0&,%=)*(,* =%+)*(,* %0&%(,0=,*F,c'*(%F=%0=)7*"8*%0&%(,0=,*(,*F,/".'02'*(,*"8*(),0=,*+)(,*F,.*&$'FF%P%&'()*&)8)*8'%F*()*e",*"8*=%+)*(,*%0&%(,0=,J**
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D*<*D*
*CARACTERÍSTICAS DO DOENTE, CARACTERÍSTICAS DO INCIDENTE, FATORES/PERIGOS
CONTRIBUINTES, E CONSEQUÊNCIAS ORGANIZACIONAIS *^* %0P).8'23)* (,F&.%=%I'* +,.=%0,0=,7* e",* P).0,&,* )* &)0=,Y=)* ()* %0&%(,0=,* T* '+".'('* +).* e"'=.)*&$'FF,FM* características do doente7* características do incidente7* fatores/perigos contribuintes* ,*consequências organizacionaisJ**
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D*WW*D*
*DETEÇÃO, FATORES ATENUANTES, AÇÕES DE MELHORIA E AÇÕES EMPREENDIDAS
PARA REDUZIR O RISCO *^F*&$'FF,F*deteção7* fatores atenuantes7*ações de melhoria*,*ações empreendidas para reduzir o risco*.,&)$B,8*%0P).8'2_,F*.,$,I'0=,F*+'.'*'*+.,I,023)7*+'.'*'*.,&"+,.'23)*()*%0&%(,0=,7*,*+'.'*'*.,F%$%L0&%'*()*F%F=,8'J**
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D*W:*D*
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^*deteção*T*(,P%0%('*&)8)*"8'*'23)*)"*&%.&"0F=q0&%'*e",*.,F"$='*0'*(,F&)#,.='*(,*"8*%0&%(,0=,J*!).*,Y,8+$)7*"8*%0&%(,0=,*+)(,*F,.*(,F&)#,.=)*+).*"8'*'$=,.'23)*()*,F='()*()*(),0=,7*)"*'=.'ITF*(,*"8*8)0%=).7*'$'.8,7*'"(%=).%'7*.,I%F3)7*)"*'I'$%'23)*(,*.%F&)FJ*-F*8,&'0%F8)F*(,*(,=,23)*+)(,8*F,.* %0&).+).'()F* P).8'$8,0=,* )"* (,F,0I)$I%()F* %0P).8'$8,0=,* 0)* F%F=,8'* &)8)* #'..,%.'F*F%F=,8H=%&'FJ**
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Capítulo 3 Classificação Internacional de Segurança do Doente
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W;J CircunstânciaM*p8'*F%="'23)*)"*P'=).*$%/'()*e",*+)(,*%0P$",0&%'.*"8*evento7*agente*)"*+,FF)'J**
WWJ EventoM*)&)..L0&%'*e",*'&)0=,&,"*'*)"*e",*'P,='*"8*doenteJ**
W:J AgenteM*p8'*F"#F=q0&%'7*)#c,=)7*)"*F%F=,8'*e",*'="'*+'.'*+.)("1%.*"8'*'$=,.'23)J**
W\J Segurança do doenteM*^*.,("23)*()*.%F&)*(,*danos*(,F0,&,FFH.%)F*.,$'&%)0'()F*&)8*)F*cuidados de saúde7*+'.'*"8*8>0%8)*'&,%=HI,$J*
*WZJ Dano associado aos cuidados de saúdeM*Dano*.,F"$='0=,*)"*e",*,F=H*'FF)&%'()*'*+$'0)F*)"*'2_,F*
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W`J Incidente de segurança do doenteM*d*"8*evento*)"*circunstância*e",*+)(,.%'*.,F"$='.7*)"*.,F"$=)"7*,8*dano*(,F0,&,FFH.%)*+'.'*)*doenteJ*
*W[J ErroM*^*P'$B'*0'*,Y,&"23)*(,*"8'*'23)*+$'0,'('*(,*'&).()*&)8*)*(,F,c'()*)"*)*
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WgJ InfraçãoM*p8*(,FI%)*(,$%#,.'()*(,*"8*+.)&,(%8,0=)*)+,.'&%)0'$7*0).8'*)"*.,/.'J***
WhJ RiscoM*^*+.)#'#%$%('(,*(,*)&)..L0&%'*(,*"8*%0&%(,0=,J**
W<J Ocorrência comunicávelM*d*"8'*F%="'23)*&)8*+)=,0&%'$*F%/0%P%&'=%I)*+'.'*&'"F'.*('0)7*8'F*,8*e",*03)*)&)..,"*0,0B"8*%0&%(,0=,J*
*:;J Quase evento (near miss)M*"8*incidente*e",*03)*'$&'02)"*)*(),0=,J**
*:WJ Evento sem danoM*"8*incidente*,8*e",*"8*,I,0=)*&B,/)"*')*(),0=,*8'F*03)*.,F"$=)"*,8*('0)F*
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*:`J LesãoM*C'0)*()F*=,&%()F*&'"F'()*+).*"8*agente*)"*eventoJ*
*:[J SofrimentoM*^*,Y+,.%L0&%'*(,*e"'$e",.*(,F&)0P).=)*F"#c,=%I)J*
*:gJ IncapacidadeM*e"'$e",.*=%+)*(,*(%8%0"%23)*('*,F=."=".'*)"*P"023)*&).+).'$7*$%8%='23)*('*
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\;J Características do doenteM*(,=,.8%0'()F*atributos*(,*"8*doenteJ**
\WJ AtributosM*e"'$%('(,F7*+.)+.%,('(,F*)"*&'.'&=,.>F=%&'F*(,*'$/"T8*)"*'$/)J**
\:J Características do incidenteM*(,=,.8%0'()F*atributos*(,*"8*incidenteJ**
\\J Reação adversaM*"8*('0)*%0,F+,.'()*e",*.,F"$='*(,*"8'*'23)*)"*=.'='8,0=)*c"F=%P%&'()*,8*e",*)*+.)&,FF)*&)..,=)7*+'.'*)*&)0=,Y=)*,8*e",*)*,I,0=)*)&)..,"7*P)%*%8+$,8,0='()J*
*\ZJ Efeito secundárioM*"8*,P,%=)*&)0B,&%()7*+'.'*'$T8*()*+.%0&%+'$8,0=,*(,F,c'()7*.,$'&%)0'()*&)8*
'F*+.)+.%,('(,F*P'.8'&)$S/%&'F*(,*"8*8,(%&'8,0=)J**
\`J PrevenívelM*'&,%=,*+,$'*&)8"0%('(,*&)8)*,F&"FHI,$*0"8*(,=,.8%0'()*&)0c"0=)*(,*&%.&"0F=q0&%'FJ**
\[J DeteçãoM*p8'*'23)*)"*circunstância*e",*.,F"$='*0'*%(,0=%P%&'23)*(,*"8*incidenteJ**
\gJ Fatores atenuantes do danoM*p8'*'23)*)"*circunstância*e",*+.,I%0,*)"*8)(,.'*'*+.)/.,FF3)*(,*"8*incidente*e",*&'"F'.H*('0)*'*"8*doenteJ*
*\hJ Consequência para o doenteM*)*%8+'&=)*F)#.,*"8*(),0=,*e",*T*=)='$*)"*+'.&%'$8,0=,*'=.%#">I,$*'*
"8*incidenteJ**
\<J Grau de danoM*'*/.'I%('(,*,*(".'23)*(,*e"'$e",.*('0)7*,*'F*%8+$%&'2_,F*0)*=.'='8,0=)7*.,F"$='0=,F*(,*"8*incidenteJ*
*Z;J Consequência organizacionalM*)*%8+'&=)*F)#.,*"8'*)./'0%1'23)7*=)='$*)"*+'.&%'$8,0=,*'=.%#">()*
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ZWJ Ação de melhoriaM*p8'*'23)*,8+.,,0(%('*)"*circunstância*'$=,.'('*+'.'*8,$B).'.*)"*&)8+,0F'.*e"'$e",.*dano*(,+)%F*(,*"8*incidenteJ*
*Z:J Ações Empreendidas para Reduzir o RiscoM*^2_,F*+'.'*.,("1%.7*/,.%.*)"*&)0=.)$'.*e"'$e",.*
('0)*P"=".)7*)"*+.)#'#%$%('(,*(,*dano7*'FF)&%'()*'*"8*incidenteJ**
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Z\J ResiliênciaM*)*/.'"*&)8*e",*"8*F%F=,8'*&)0=%0"'8,0=,*%8+,(,7*(,=,='7*)"*.,("1*perigos*)"*incidentesJ*
*ZZJ ResponsávelM*=,.*(,*.,F+)0(,.*+).*'$/)*)"*F,.*.,F+)0F'#%$%1'()J*
*Z`J QualidadeM*)*/.'"*&)8*e",*)F*5,.I%2)F*(,*5'6(,*'"8,0='8*'*+.)#'#%$%('(,*(,*.,F"$='()F*(,*
F'6(,*(,F,c'()F*,*F3)*&)0F%F=,0=,F*&)8*)*&)0B,&%8,0=)*+.)P%FF%)0'$*'="'$J***
Z[J Falha do sistemaM*"8'*P'$B'7*'I'.%'*)"*(%FP"023)*0)*8T=)()*)+,.'&%)0'$7*0)F*+.)&,FF)F*)"*%0P.',F=."=".'F*('*)./'0%1'23)J*
*ZgJ Melhoria do sistemaM*)*.,F"$='()*)"*+.)("=)*('*&"$=".'7*+.)&,FF)F*,*,F=."=".'F*e",*F3)*(%.%/%()F*G*
+.,I,023)*('F*falhas do sistema*,*8,$B).%'*('*segurança*,*qualidadeJ**ZhJ Análise da causa raizM*"8*+.)&,FF)*F%F=,8H=%&)*%=,.'=%I)*+).*8,%)*()*e"'$*)F*P'=).,F*e",*
&)0=.%#",8*+'.'*"8*incidente*F3)*%(,0=%P%&'()F7*.,&)0F=."%0()*'*F,e"L0&%'*(,*'&)0=,&%8,0=)F*,*.,+,=%0()*n+).e"Lo*'=T*e",*F,c'8*,F&$'.,&%('F*'F*&'"F'F*.'%1*F"#c'&,0=,FJ*
*
D*:Z*D*
*Capítulo 4
Aplicações Práticas **-*/."+)*(,*=.'#'$B)*(,F,0B)"*'*,F=."=".'*&)0&,="'$*+'.'*'*O$'FF%P%&'23)*Q0=,.0'&%)0'$*+'.'*'*5,/".'02'*()*C),0=,*+'.'*+.)I%(,0&%'.*"8'*8"%=)*0,&,FFH.%'*8,=)()$)/%'*(,*)./'0%1'23)*()F*('()F*,*%0P).8'23)*+'.'*e",*,F=,F*('()F*,*%0P).8'2_,F*+)FF'8*F,.*'/.,/'()F*,*'0'$%F'()FJ**p8'*,F=."=".'*&)0&,="'$*#,8*(,F,0I)$I%('*+'.'*'*OQ5C*+)(,*=,.*"8*I'$).*8'%F*'8+$)*+'.'*'*F,/".'02'*()*(),0=,*'=.'ITF*(,M*
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*Capítulo 5
Agradecimentos *O grupo de trabalho para o projeto de desenvolvimento da Classificação Internacional para a Segurança do Doente *4'.=%0*U$,=&B,.*X*v'=%)0'$*!'=%,0=*5'P,=j*^/,0&j*aR,%0)*p0%()b7*,8*.,+.,F,0='23)*('*@).$(*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j7*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J**E,..j*O'F=.)*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**4'.=%0*A'=$%,*X*!'.=0,.FB%+*P).*!'=%,0=*5'P,=j*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**!,=,.*A%##,.=*X*v'=%)0'$*!'=%,0=*5'P,=j*^/,0&j*aR,%0)*p0%()bJ**R)#,.=*9'w)#*X*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J**R%&B'.(*x)FF*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**!%,..,*u,i'$$,*X*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J**9,.)(*u),#*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**KB)8'F*sJ*!,.0,/,.*X*E,0,I'*p0%I,.F%=j*A)F+%='$F*a5">2'bJ**@%$$%'8*R"0&%8'0*X*p0%I,.F%=j*)P*^(,$'%(,*'0(*9)'00'*r.%//F*Q0F=%="=,*'0(*R)j'$*^(,$'%(,*A)F+%='$*a^"F=.H$%'bJ**A,'=B,.*5B,.8'0*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**R%&B'.(*KB)8F)0*X*v,i&'F=$,*p0%I,.F%=j*4,(%&'$*5&B))$*aR,%0)*p0%()bJ**Kc,.w*I'0*(,.*5&B''P*X*N%0(B)I,0*p0%I,.F%=j*)P*K,&B0)$)/j*aA)$'0('b*'0(*A'FF,$=*p0%I,.F%=j*ar,$/%"8bJ**4'.==%*s%.='0,0*X*5K^xN5*av).(%&*O,0=.,*P).*O$'FF%P%&'=%)0F*%0*A,'$=B*O'.,bJ**4'.=%0*U$,=&B,.*X*v'=%)0'$*!'=%,0=*5'P,=j*^/,0&j*aR,%0)*p0%()b7*)0*#,B'$P*)P*=B,*@).$(*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j7*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J**E,..j*O'F=.)*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**4'.=%0*A'=$%,*X*!'.=0,.FB%+*P).*!'=%,0=*5'P,=j*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**!,=,.*A%##,.=*X*v'=%)0'$*!'=%,0=*5'P,=j*^/,0&j*aR,%0)*p0%()bJ**R)#,.=*9'w)#*X*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J**R%&B'.(*x)FF*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**!%,..,*u,i'$$,*X*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J**9,.)(*u),#*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ*
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D*:g*D*
O Grupo de Peritos Técnicos 11 e 12 de abril de 2008 ^B8,(*^$D4'0(B'.%*X*C,+"=j*C%.,&=).*E,0,.'$7*O$%0%&'$*^PP'%.F7*5"$='0*V'#))F*p0%I,.F%=j*A)F+%='$*a-8'0bJ**4'B%*^$DK,B,ij*X*!.)P,FF).*)P*!"#$%&*A,'$=B7*^%0*5B'8F*p0%I,.F%=j*aN/%=)bJ**R,0,*^8'$#,.=%*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=T*aU.'02'bJ**r.%'0*O'+F=%&w*X*5,0%).*!'.=0,.*N8,.%="F7*O'+F=%&wF*5)$%&%=).F*aR,%0)*p0%()bJ**4'.w*OB'FF%0*X*!.,F%(,0=7*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**!,=,.*E)$(F&B8%(=*X*@).$(*C,I,$)+8,0=*E.)"+*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**A'.)$(*x'+$'0*X*!.)P,FF).*)P*O$%0%&'$*!'=B)$)/j*|*C%.,&=).*)P*K.'0FP"F%)0*4,(%&%0,7*O)$"8#%'*p0%I,.F%=j*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**K,#)/)*x/)F%,=F%$,*u,=$'+,*X*Q88,(%'=,*!'F=D!.,F%(,0=7*@).$(*4,(%&'$*^FF)&%'=%)0*azP.%&'*()*5"$bJ**9'8,F*R,'F)0*X*!.)P,FF).*N8,.%="F7*p0%I,.F%=j*)P*4'0&B,F=,.*aR,%0)*p0%()bJ**!,(.)*5'=".0)*X*pC*4,(%&%0'*!.,I,0=%I'*j*5'$"(*!"#$%&'7*p0%I,.F%('(*(,*4".&%'*aNF+'0B'bJ**x,0%&B%.)*K'0,('*X*OB%,P7*C,+'.=8,0=*)P*A,'$=B*!)$%&j*5&%,0&,F7*v'=%)0'$*Q0F=%="=,*)P*!"#$%&*A,'$=B*a9'+3)bJ**4%w,$*K)..)0=,/"%*X*^I,(%F*C)0'#,(%'0*Q0F=%="=,*aNF+'0B'bJ**
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Peritos Técnicos Francófonos 13 de outubro de 2008 R,0,*^8'$#,.=%*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=TJ**9,'0*r'&)"*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=TJ**!'=.%&,*r$)0(,$*D*^FF)&%'=%)0*U.'02'%F,*(,F*E,F=%)00'%.,F*(,*R%Fe",F*5'0%='%.,FJ**OB'.$,F*r."0,'"*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=TJ**9,'0*O'.$,=*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=TJ**!B%$%++,*OB,I'$%,.*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=TJ**U.'0&)%F*O$,./",*X*A)F+%='$*p0%I,.F%='%.,F*(,*E,0,I,J**4'.%,*U.'0&)%F,*C"8'j*X*5)&%T=T*U.'0&'%F,*(,*E,F=%)0*(,F*R%Fe",F*,0*NF='#$%FF,8,0=*(,*5'0=TJ**9'&e",F*U'#.j*X*A}+%='$*A,0.j*E'#.%,$$,*X*AOuJ**4%&B',$*A"0=*X*O'0'(%'0*Q0F=%="=,*P).*A,'$=B*Q0P).8'=%)0J**!B%$%++,*4%&B,$*X*O)8%=T*(,*O)).(%0'=%)0*+)".*$~NI'$"'=%)0*O$%0%e",*,=*$'*V"'$%=T*,0*^e"%='%0,J**^00,D5)+B%,*vjFF,0*X*p0%I,.F%=j*)P*u%,/,J**K%"%*-c'F))*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=TJ**4%&B,$,*!,..%0*X*CA-5J**4%&B,$*5P,1*X*5)&%T=T*U.'0&'%F,*(,*E,F=%)0*(,F*R%Fe",F*,0*NF='#$%FF,8,0=*(,*5'0=TJ**4%&B,$%0,*5=,D4'.%,*X*A)F+%='$*C,*4)0=.,'$*!)".*N0P'0=FJ**
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Peritos Técnicos de Espanha e América Latina 15 de outubro de 2008 �)$'0('*^/.'*s'.,$'*X*^/,0&%'*(,*O'$%('(*(,$*5v57*4%0%F=,.%)*(,*5'0%('(*j*O)0F"8)J**O'.$)F*^%#'.*R,8S0*X*p0%I,.F%('(*(,*Ä'.'/)1'J**9)'e">0*z$I'.,1*R)(.>/",1*X*A)F+%='$*(,*U",0$'#.'('7*4'(.%(J**9)'e"%8*r'Å,.,F*^8,$$'*X*Q0F=%="=)*p0%I,.F%='.%)*^I,(%F*C)0'#,(%'0J**^0=)0%)*r'.=)$)8T*R"#%'$*X*A)F+%='$*(,*^$&).&S0J**C'I%(*O'0=,.)*E)01H$,1*X*5"#(%.,&&%S0*(,*O'$%('(7*-./'0%1'&%S0*O,0=.'$*(,*-F'w%(,=1'J**O'.$)F*O'8+%$$)*^.=,.)*X*5"#(%.,&=).*(,*NI'$"'&%S0*^F%F=,0&%'$7*(,*5,I,%*(,*5'$"=*(,*$,F*Q$$,F*r'$,'.FJ**^0'*O$'I,.>'*U)0=H0*X*Ç,P'*(,*5,.I%&%)*(,*O'$%('(,*,*!.)/.'8'F*^F%F=,0&%'%F7*5,./'FJ**-F&'.*O).&B)*X*p0%I,.F%('(*!)$%=T&0%&'*(,*4'(.%(J*O'8+"F*(,*4)0=,/'0&,()J*r)'(%$$'*(,*4)0=,J**4'.>'*(,$*4'.*U,.0H0(,1*4'>$$)*X*^/,0&%'*(,*O'$%('(*(,$*5v57*4%0%F=,.%)*(,*5'0%('(*j*O)0F"8)J**U.'0&%F&)*9'I%,.*E)F=*E'.(,*X*9,P,*(,*5,.I%&%)*(,*4,(%&%0'*!.,I,0=%I'7*A)F+%='$*(,*v'I'..'J**9"'0*z0/,$*9)I,.*9)I,.*X*A)F+%='$*p0%I,.F%='.%)*5'0*O'.$)F7*4'(.%(J**N(%=B*u,"=F&B,.*X*C%.,&&%S0*E,0,.'$*(,*O'$%('(*j*^=,0&%S0*'$*!'&%,0=,7*s'$,0&%'J**4'.%'0)*4'("./'*X*^/,0&%'*NF+'Å)$'*(,*4,(%&'8,0=)F*j*!.)("&=)F*5'0%='.%)FJ**R'P',$*4'0",$*-.=>*u"&'F*X*A)F+%='$*O$>0%&)*p0%I,.F%='.%)*(,*s'$,0&%'J**4'.>'*9)FT*-=,.)*X*Q54!*5'$'8'0&'*j*A)F+%='$*p0%I,.F%='.%)*(,*5'$'8'0&'J**4'.>'*9)FT*!T.,1*r)%$$)F*X*KT&0%&)*5,.I%&%)*(,*O'$%('(J*9"0='*O'F=%$$'*j*u,S0J**O,&%$%'*!$,F=,(*^$I,.,1*X*NF&",$'*(,*Q(%)8'F*p0%I,.F%('(*(,*^0=%)e"%'*4,(,$$%07*O)$)8#%'J**v,"F*R'8F*!$'*X*5,.I%&%)*(,*!$'0%P%&'&%S0*U'.8'&T"=%&'7*E,0,.'$%='=*(,*O'='$"0j'J**U.'0&%F&)*R'6$*R,F=.,+)*X*4%0%F=,.%)*(,*$'*!.)=,&&%S0*5)&%'$7*O)$)8#%'J**^.=".)*R)8,.)*E"=%T..,1*XQ0P).8'&%S0*j*()&"8,0='&%S0*&$>0%&'J**s%&,0=,*5'0='0'*uS+,1*X*^/,0&%'*(,*O'$%('(*5'0%='.%'*(,*^0('$"&>'J**!,(.)*9,F6F*5'=".0)*A,.0H0(,1*X*p0%I,.F%('(*(,*46.&%'J**4%w,$*K)..)0=,/"%*X*4%0%F=,.%)*(,*5'0%('(*j*O)0F"8)J**K.%0%('(*s'$$,*4'(.'1)*X*5"#(%.,&&%S0*(,*C,F'..)$$)*j*O'$%('(*^F%F=,0&%'$*(,$*5,.I%&%)*O'0='#.)*(,*5'$"(J**!'"$'*s'$$,c)*E"=%T..,1*X*Q0F=%="=)*p0%I,.F%='.%)*^I,(%F*C)0'#,(%'0J*
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D*\:*D*
**
Tipo de incidente ********************************************
Tipo de incidente
Administração clínica
Processo/procedimento clínico
Documentação
Infeção associada aos cuidados de saúde
Medicação/fluidos IV
Sangue/hemoderivados
Dieta/alimentação
Oxigénio/gás/vapor
Dispositivo/equipamento médico
Comportamento
Acidentes do doente
Infraestrutura/edifício/instalações
Recursos/Gestão organizacional
D*\\*D*
Tipo de incidente – Administração clínica ***********************************************
Tipo de incidente Administração clínica
Processo
Problema
Transferência de equipa assistencial
Marcação
Lista de espera
Recomendação/referenciação
Admissão
Alta
Transferência de cuidado
Identificação do doente
Consentimento informado
Divisão de tarefas
Resposta à emergência
Não efetuado quando indicado
Incompleto/inadequado
Indisponível
Doente errado
Processo/serviço errado
D*\Z*D*
**
Tipo de incidente – Processo/procedimento clínico *********************************************
Tipo de incidente Processo/ procedimento clínico
Problema
Não efetuado quando indicado
Incompleto/inadequado
Indisponível
Doente errado
Processo/tratamento/procedimento errado
Rastreio/prevenção/check-up
Diagnóstico/avaliação
Procedimento/tratamento/intervenção
Cuidado geral/gestão do caso
Meios complementares de diagnóstico
Amostras/resultados
Confinamento/contenção física
Processo
Membro/lado/região anatómica errada
D*\`*D*
**
Tipo de incidente – Documentação *****************************************
Tipo de incidente Documentação
Problema
Documento em falta ou indisponível
Atraso no acesso ao documento
Documento para o doente errado ou documento errado
Informação ambígua/ilegível/incompleta no documento
Requisições/pedidos
Tabelas/registos médicos/ avaliações/recomendações
Listas de verificação
Formulários/certificados
Instruções/informações/políticas/ procedimentos/linhas de orientação
Rótulos/etiquetas/pulseiras de identificação/cartões
Cartas/e-mails/registos de comunicações
Documento envolvido
Relatórios/resultados/imagens
D*\[*D*
**
Tipo de incidente – Infeção associada aos cuidados de saúde *******************************************
Tipo de incidente Infeção associada aos cuidados de
saúde
Tipo/local da infeção
Corrente sanguínea
Local cirúrgico ou incisão cirúrgica
Abcesso
Pneumonia
Cateter intravascular
Bactéria
Vírus
Fungo
Parasita
Protozoário
Riquétsia
Prião
Tipo de organismo
Prótese/local infetado
Organismo causador não identificado
Cateter urinário
Tecido mole
D*\g*D*
*
Tipo de incidente – Medicação/fluidos IV ***********************************************
Medicação/fluido IV envolvido
Tipo de incidente Medicação/ fluidos IV
Lista de medicamentos
Lista de fluidos IV
Medicação/ processo de utilização de
fluido IV
Problema
Prescrição
Preparação/dispensa
Apresentação/embalagem
Entrega
Administração
Fornecimento/requisição
Armazenamento
Monitorização
Doente errado
Medicamento errado
Dose/frequência errada
Forma farmacêutica ou apresentação errada
Via errada
Quantidade errada
Rótulo/Instrução de administração errada
Contraindicação
Armazenamento errado
Dose ou medicamento omitido
Medicamento fora da validade
Reação adversa medicamentosa
D*\h*D*
**
Tipo de incidente – Sangue/hemoderivados *************************************************
Problema
Tipo de incidente Sangue/
hemoderivados
Sangue/ Hemoderivado
envolvido
Processo de utilização do
sangue / hemoderivado
Produtos celulares
Fatores de coagulação
Albumina /proteínas do plasma
Imunoglobina
Testes pré-transfusionais
Prescrição
Preparação/dispensa
Entrega
Administração
Armazenamento
Monitorização
Apresentação / embalagem
Fornecimento / requisição
Doente errado
Sangue / hemoderivado errado
Dose/frequência errada
Quantidade errada
Rótulo/Instrução de administração errada
Contraindicação
Armazenamento errado
Dose ou hemoderivado omitido
Sangue / hemoderivado fora do prazo
Efeito adverso
D*\<*D*
**
Tipo de incidente – Dieta/alimentação *********************************************
Tipo de incidente Dieta/alimentação
Dieta/Alimentação envolvida
Circuito da dieta /alimentação
Problema
Dieta geral
Dieta específica
Prescrição/pedido
Preparação/confeção
Fornecimento/requisição
Apresentação
Distribuição/alocação
Entrega
Administração
Armazenamento
Doente errado
Dieta errada
Quantidade errada
Frequência errada
Consistência errada
Armazenamento errado
D*Z;*D*
**
Tipo de incidente – Oxigénio/gás/vapor *********************************************
Tipo de incidente Oxigénio/gás/vapor Processo de utilização de oxigénio/gás/
vapor
Oxigénio/gás/ vapor envolvido
Problema
Lista de oxigénio/gás/vapor
Rotulagem dos cilindros/código de cores/indexação por PIN
Prescrição
Administração
Entrega
Fornecimento / requisição
Armazenamento
Doente errado
Gás/vapor errado
Velocidade/fluxo/concentração erradas
Modo de administração errado
Contraindicação
Armazenamento errado
Não administração
Contaminação
D*ZW*D*
**
Tipo de incidente – Dispositivos/equipamentos médicos *****************************************
Tipo de incidente Dispositivos /
equipamentos médicos
Tipo de dispositivo / equipamento médico
Problema
Lista de dispositivos / equipamentos
Acondicionamento / embalagem deficiente
Rutura de stock
Sujo/não esterilizado
Falha/avaria
Deslocamento / perda de conexão / remoção
Erro do utilizador
Inapropriado para a função
D*Z:*D*
Tipo de incidente – Comportamento **************************************************
Tipo de incidente Comportamento
Pessoas
Doente
Não cumpridor/não cooperante/obstrutivo
Pouco atencioso/rude/hostil /inconveniente
Ousado / imprudente / perigoso
Problemas com uso/abuso de substâncias
Assédio
Discriminação / preconceito
Inconstante/ausente
Dano infligido a si próprio/suicídio
Agressão verbal
Agressão física
Agressão sexual
Dano contra bens
Ameaça de morte
Não cumpridor/não cooperante/obstrutivo
Pouco atencioso/rude/hostil /inconveniente
Ousado / imprudente / perigoso
Problemas com uso/abuso de substâncias
Assédio
Discriminação / preconceito
Inconstante/ausente
Dano infligido a si próprio/suicídio
Agressão verbal
Agressão física
Agressão sexual
Dano contra bens
Ameaça de morte
D*Z\*D*
**
Tipo de incidente – Acidentes do doente ************************************ ***************
Tipo de incidente
Acidentes do doente
Força contundente
Força perfurante/ penetrante
Outra força mecânica
Mecanismo térmico
Ameaça à respiração
Exposição a substância química ou
outra
Outro tipo de mecanismo de
lesão específico
Exposição a (efeito de) condição climatérica, desastres naturais ou outras forças da natureza
Quedas
Contacto com objeto ou animal
Contacto com pessoa
Esmagamento
Abrasão/fricção
Arranhão/corte/rutura/separação
Corto-perfurante
Mordedura/ferroada/inoculação de veneno
Outras forças perfurantes/penetrantes específicas
Atingido por onda de choque
Contacto com equipamento
Fogo/sobreaquecimento
Congelamento/frio excessivo
Ameaça mecânica à respiração
Afogamento/Quase afogamento
Confinamento a local com deficiência em O2
Envenenamento por substância química ou outra
Corrosão por substância química ou outra
Exposição à eletricidade/Radiação
Exposição ao ruído/vibrações
Exposição à pressão do ar
Exposição a baixa pressão
D*ZZ*D*
*Tipo de incidente – Acidentes do doente - Quedas
***********************************************
Tipo de incidente
Acidentes do doente Quedas
Tipo de queda
Queda envolvendo
Tropeçar
Escorregar
Desmaio
Perda de Equilíbrio
Berço
Cama
Cadeira
Maca
Casa de banho
Equipamento terapêutico
Escadas/degraus
Enquanto transportado/apoiado por outro indivíduo
D*Z`*D*
*Tipo de incidente – Infraestruturas/edifícios/instalações
****************************
Tipo de incidente Infraestruturas/
edifícios/ instalações
Estrutura/edifício/ Instalação envolvida
Problema
Lista de estruturas
Lista de edifícios
Lista de instalações
Inexistente/inadequado
Danificado/defeituoso/deteriorado
D*Z[*D*
*Tipo de incidente – Recursos/gestão organizacional
************************
Tipo de incidente Recursos / gestão organizacional
Gestão da carga de trabalho
Disponibilidade/adequação de camas/serviços
Disponibilidade/adequação de recursos humanos/pessoal
Organização de equipas/pessoas
Disponibilidade/adequação de protocolos/políticas/procedimentos/linhas
orientadoras
D*Zg*D*
*Consequências para o doente
*****************************************
Consequências para o doente
Outro
Tipo de dano
Fisiopatologia
Classificação Internacional de Doenças
Classificação Internacional de Cuidados Primários 2ª edição
LesãoClassificação Internacional de Doenças
Classificação Internacional de Causas Externas de Lesões
Severa/Grave
Morte
Moderada
Fraca
Gravidade do dano
Nenhuma
Impacto social e/ou económico
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
D*Zh*D*
*Características do doente
*********************************************
Motivo do contacto com o
serviço de saúde
Procedimento
Diagnóstico clínico principal
Outro diagnóstico/
procedimento
Classificação Internacional de Doenças
Classificação Internacional de Doenças –Adaptações específicas dos países
OPCS Classificação Internacional de Intervenções e Procedimentos (R. Unido)
Comité Médico Estatístico Nórdico Classificação de Procedimentos Cirúrgicos
Classificação Internacional de Doenças
Classificação Internacional de Doenças – adaptações específicas dos países
OPCS: Classificação Internacional de Intervenções e Procedimentos (R. Unido)
Comité Médico Estatístico Nórdico Classificação de Procedimentos Cirúrgicos
Características do doente
Demografia do doente
Idade
Género
Classificação Internacional de Doenças
Classificação Internacional de Doenças – adaptações específicas dos países
OPCS: Classificação Internacional de Intervenções e Procedimentos (R. Unido)
Comité Médico Estatístico Nórdico Classificação de Procedimentos Cirúrgicos
D*Z<*D*
*Características do incidente
***************
Características do incidente
Origem do incidente
Deteção do incidente
Notificação do incidente
D*`;*D*
*Características do incidente – Origem do incidente
*********************************************
Características do incidente
Origem do incidente
Pessoas envolvidas
Quando
Onde
Quem
Disciplina/especialidade
Profissional de cuidados de saúde
Funcionário de cuidados de saúde
Pessoas de emergência médica
Outro doente
Familiar
Voluntário
Tutor
Amigo/visitante
Cuidador no domicílio
Intérprete/tradutor
Pessoas de assistência espiritual
Estadio/fase do cuidado
Horas do incidente
Data do incidente
Local da prestação de cuidados
País
D*`W*D*
*Características do incidente – Origem do incidente – Quando – Estadio/fase do
cuidado ******************************
Características do incidente
Origem do incidente Quando
Estadio/fase do cuidado
Cuidado médico primário
Unidade de cuidados de saúde primários
Serviço de saúde mental
Unidade de cuidados a pessoas com deficiência
Centro de enfermagem
Hospital
Farmácia comunitária
Cuidados no domicílio
Serviços de transporte (incluindo as ambulâncias)
Clínica/consultório dentário
Outros
D*`:*D*
*Características do incidente – Origem do incidente – Quando – Estadio/fase do
cuidado *******************
Características do incidente
Origem do incidente Quando Estadio/fase
do cuidado Cuidado médico primário
Antes da consulta
Durante a consulta
Após a consulta
Referenciação/consulta
Transferência do cuidado
Seguimento
D*`\*D*
*Características do incidente – Origem do incidente – Quando – Estadio/fase do
cuidado **********************************
Serviços de internamento
Serviços de ambulatório
Características do incidente
Origem do
incidente Quando Estadio/fase
do cuidado
Unidade de cuidados de
saúde primários
Pré-admissão
Cuidado na admissão
Avaliação
Tratamento
Alta
Pós-alta
Transferência do cuidado
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação
Transferência do cuidado
D*`Z*D*
*Características do incidente – Origem do incidente – Quando – Estadio/fase do
cuidado *********************************************
Características do incidente
Origem do
incidente Quando Estadio/fase
do cuidado
Serviço de saúde mental
Avaliação
Tratamento
Alta
Transferência do cuidado
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação
Transferência do cuidado
Alta
Serviços de internamento
Serviços de ambulatório
Pré-admissão
Cuidado na admissão
Avaliação
Tratamento
Pós-alta
Transferência do cuidado
Serviços na comunidade
D*``*D*
*Características do incidente – Origem do incidente – Quando – Estadio/fase do
cuidado *******************************
Serviços de internamento
Alta
Pré-admissão
Cuidado na admissão
Avaliação
Tratamento
Pós-alta
Transferência do cuidado
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação
Transferência do cuidado
Serviços de ambulatório
Características do incidente
Origem do
incidente Quando Estadio/fase
do cuidado
Unidade de cuidados a
pessoas com
deficiência
D*`[*D*
*Características do incidente – Origem do incidente – Quando – Estadio/fase do
cuidado *****************************************
Pré-admissão
Cuidado na admissão
Avaliação
Tratamento
Alta
Pós-alta
Transferência do cuidado
Centro de enfermagem
Características do incidente
Origem do
incidente Quando
Estadio/fase do cuidado
D*`g*D*
*Características do incidente – Origem do incidente – Quando – Estadio/fase do
cuidado *********************************
Doente em ambulatório
Doente internado
Antes da consulta
Transferência do cuidado
Pós-consulta
Referenciação
Durante a consulta
Hospital Características do incidente
Origem do
incidente Quando
Estadio/fase do cuidado
Cuidado na admissão incluindo cuidado pré-
operatório
Transferência do cuidado
Cuidado durante os procedimentos
Cuidados pós-operatórios ou
intensivos/intermédios
Cuidados na enfermaria
Alta
Pós-alta
Pré-admissão
D*`h*D*
*Características do incidente – Origem do incidente – Quando – Estadio/fase do
cuidado *****************
Farmácia comunitária
Características do incidente
Origem do incidente
Quando Estadio/fase do cuidado
D*`<*D*
*Características do incidente – Origem do incidente – Quando – Estadio/fase do
cuidado ***************************
Avaliação
Prestação de cuidados/medicação
Tratamento
Aconselhamento
Monitorização do estado clínico
Gestão da rotina domiciliária
Seguimento
Transferência do cuidado
Cuidado no domicílio
Características do incidente
Origem do incidente Quando Estadio/fase
do cuidado
D*[;*D*
*Características do incidente – Origem do incidente – Quando – Estadio/fase do
cuidado **************************
Serviços de transporte (incluindo ambulâncias)
Caraterísticas do incidente
Origem do incidente Quando Estadio/fase do
cuidado
D*[W*D*
*Características do incidente – Origem do incidente – Quando – Estadio/fase do
cuidado ************
****
Caraterísticas do incidente
Origem do incidente Quando Estadio / fase
do cuidado
Clínica / consultório
dentário
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação/consulta
Transferência do cuidado
Seguimento
D*[:*D*
*Características do incidente – Origem do incidente – Onde – Cenário do
cuidado ****************************
Características do incidente
Origem do incidente Onde
Local de prestação
dos cuidados
Cuidado médico primário
Unidade de cuidados de saúde primários
Serviço de saúde mental
Unidade de cuidados a pessoas com deficiência
Centro de enfermagem
Hospital
Farmácia comunitária
Cuidados no domicílio
Serviços de transporte (incluindo as ambulâncias)
Clínica/consultório dentário
Outros
D*[\*D*
*Características do incidente – Deteção do incidente
*******************************************
Características do incidente
Deteção do incidente
Quando
Onde
Local de prestação de cuidados
País
Pessoa que notifica
Quem
Profissional de cuidados de saúde
Funcionário de cuidados de saúde
Pessoas de emergência médica
Outro doente
Familiar
Voluntário
Tutor
Amigo/visitante
Cuidador no domicílio
Intérprete/tradutor
Pessoas de assistência espiritual
Disciplina/especialidade
Estadio/fase do cuidado
Hora do incidente
Data do incidente
D*[Z*D*
*Características do incidente – Deteção do incidente – Quando – Estadio/fase
do cuidado **************************
**
Características do incidente
Deteção do incidente Quando Estadio/fase do
cuidado
Cuidados médicos primários
Unidade de cuidados de saúde primários
Serviços de saúde mental
Unidade de cuidados a pessoas com deficiência
Hospital
Farmácia comunitária
Cuidados no domicílio
Serviços de transporte (incluindo ambulâncias)
Clínica/consultório dentário
Outros
Centro de enfermagem
D*[`*D*
*Características do incidente – Deteção do incidente – Quando – Estadio/fase
do cuidado **************************
Características do incidente
Deteção do incidente Quando Estadio/fase
do cuidado
Cuidados médicos primários
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação/consulta
Transferência do cuidado
Seguimento
D*[[*D*
*Características do incidente – Deteção do incidente – Quando – Estadio/fase
do cuidado **************************************
Características do incidente
Deteção do
incidente Quando
Estadio/ fase do cuidado
Unidade de cuidados de
saúde primários
Pré-admissão
Cuidado na admissão
Avaliação
Tratamento
Alta
Pós-alta
Transferência do cuidado
Serviços de internamento
Serviços de ambulatório
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação
Transferência do cuidado
D*[g*D*
*Características do incidente – Deteção do incidente – Quando – Estadio/fase
do cuidado ***********************************************
Serviços na comunidade
Características do incidente
Deteção do
incidente Quando Estadio/fase
do incidente Serviço
de saúde mental
Pré-admissão
Cuidado na admissão
Avaliação
Tratamento
Alta
Pós-alta
Transferência do cuidado
Serviços de internamento
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação
Transferência do cuidado
Serviços de ambulatório
Avaliação
Tratamento
Alta
Transferência do cuidado
D*[h*D*
*Características do incidente – Deteção do incidente – Quando – Estadio/fase
do cuidado **************************************
Características do incidente
Deteção do
incidente Quando Estadio/fase
do incidente
Unidade de cuidados a
pessoas com
deficiência
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação
Transferência do cuidado
Serviços de ambulatório
Serviços de internamento
Pré-admissão
Cuidado na admissão
Avaliação
Tratamento
Alta
Pós-alta
Transferência do cuidado
D*[<*D*
*Características do incidente – Deteção do incidente – Quando – Estadio/fase
do cuidado ******************************
Características do incidente
Deteção do
incidenteQuando
Estadio / fase do cuidado
Centro de enfermagem
Pré-admissão
Cuidado na admissão
Avaliação
Tratamento
Alta
Pós-alta
Transferência do cuidado
D*g;*D*
*Características do incidente – Deteção do incidente – Quando – Estadio/fase
do cuidado *********************************************
Características do incidente
Deteção do
incidente Quando Estadio/fase
do cuidado Hospital
Pré-admissão
Cuidado na admissão,
incluindo cuidados pré-operatórios
Cuidados durante os procedimentos
Cuidados pós-operatórios ou
intensivos/ intermédios
Cuidados na enfermaria
Alta
Pós-alta
Doente internado
Doente em ambulatório
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação
Transferência do cuidado
Transferência do cuidado
D*gW*D*
*Características do incidente – Deteção do incidente – Quando – Estadio/fase
do cuidado *****************************
Farmácia comunitária
Características do incidente
Deteção do
incidenteQuando Estadio/fase
do cuidado
D*g:*D*
*Características do incidente – Deteção do incidente – Quando – Estadio/fase
do cuidado **********************************
Avaliação
Prestação de cuidados/medicação
Tratamento
Aconselhamento
Monitorização do estado clínico
Gestão da rotina domiciliária
Seguimento
Transferência do cuidado
Cuidado no domicílio
Características do incidente
Deteção do
incidente Quando
Estadio/fase do cuidado
D*g\*D*
*Características do incidente – Deteção do incidente – Quando – Estadio/fase
do cuidado *******************
Serviços de transporte (incluindo ambulâncias)
Características do incidente
Deteção do
incidente Quando Estadio/fase
do cuidado
D*gZ*D*
*Características do incidente – Deteção do incidente – Quando – Estadio/fase
do cuidado ************************
Características do incidente
Deteção do
incidente Quando
Estadio / fase do cuidado
Clínica/ consultório
dentário
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação/consulta
Transferência do cuidado
Seguimento
D*g`*D*
*Características do incidente – Deteção do incidente – Onde – Cenário do
cuidado *******************************
Cuidados médicos primários
Unidade de cuidados de saúde primários
Serviços de saúde mental
Unidade de cuidados a pessoas com deficiência
Centro de enfermagem
Hospital
Farmácia comunitária
Cuidados no domicílio
Serviços de transportes (incluindo ambulâncias)
Clínica/consultório dentário
Outros
Características do incidente
Deteção do
incidente Onde
Cenário do cuidado
D*g[*D*
*Características do incidente – Notificação do incidente
**********************************************
Características do incidente
Notificação do incidente
Quando
Pessoa que notifica
Quem
Profissional de cuidados de saúde
Funcionário de cuidados de saúde
Pessoas de emergência médica
Outro doente
Familiar
Voluntário
Tutor
Amigo/visitante
Cuidador no domicílio
Intérprete/tradutor
Pessoas de assistência espiritual
Disciplina/especialidade
Onde
Local de prestação do cuidado
País
Estadio/fase do cuidado
Hora do incidente
Data do incidente
D*gg*D*
*Características do incidente – Notificação do incidente – Quando –
Estadio/fase do cuidado ******************************
Cuidados médicos primários
Unidade de cuidados de saúde primários
Serviços de saúde mental
Unidade de cuidados a pessoas com deficiência
Centro de enfermagem
Hospital
Farmácia comunitária
Cuidados no domicílio
Serviços de transportes (incluindo ambulâncias)
Clínica/Consultório dentário
Outros
Características do incidente
Notificação do incidente Quando Estadio/fase
do cuidado
D*gh*D*
*Características do incidente – Notificação do incidente – Quando –
Estadio/fase do cuidado ************************
Características do incidente
Notificação do incidente
Quando Estágio / fase do
incidente
Cuidados médicos primários
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação/Consulta
Transferência do cuidado
Seguimento
D*g<*D*
*Características do incidente – Comunicação do incidente – Quando –
Estadio/fase do cuidado ***********************************
Características do incidente
Notificação do incidente Quando
Estadio/ fase do
incidente
Unidade de cuidados de
saúde primários
Serviços de internamento
Pré-admissão
Cuidado na admissão
Avaliação
Tratamento
Alta
Pós-alta
Transferência do cuidado
Pós-consulta
Antes da consulta
Durante a consulta
Referenciação
Transferência do cuidado
Serviços de ambulatório
D*h;*D*
*Características do incidente – Notificação do incidente – Quando –
Estadio/fase do cuidado ***********************************************
Notificação do incidente Quando
Estadio/ fase do
incidente
Serviço de saúde
mental
Característica do incidente
Serviços de internamento
Serviços de ambulatório
Avaliação
Tratamento
Alta
Transferência do cuidado
Serviços na comunidade
Pré-admissão
Cuidado na admissão
Avaliação
Tratamento
Alta
Pós-alta
Transferência do cuidado
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação
Transferência do cuidado
D*hW*D*
*Características do incidente – Notificação do incidente – Quando –
Estadio/fase do cuidado ******************************
Serviços de internamento
Pré-admissão
Cuidado na admissão
Avaliação
Tratamento
Alta
Transferência do Cuidado
Pós-alta
Características do incidente
Notificação do incidente Quando
Estadio/ fase do cuidado
Unidade de cuidados a
pessoas com
deficiência
Serviços de ambulatório
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação
Transferência do cuidado
D*h:*D*
*Características do incidente – Notificação do incidente – Quando –
Estadio/fase do cuidado *************************
Características do incidente
Notificação do incidente Quando
Estadio / fase do
incidente
Centro de enfermagem
Pré-admissão
Cuidado na admissão
Avaliação
Tratamento
Alta
Pós-alta
Transferência do cuidado
D*h\*D*
*Características do incidente – Notificação do incidente – Quando –
Estadio/fase do cuidado ***********************************
Características do incidente
Notificação do incidente
Quando Estadio/ fase do cuidado
Hospital
Doente em ambulatório
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação
Transferência do cuidado
Doente internado
Pré-admissão
Cuidado na admissão, incluindo
cuidados Pós-operatórios
Cuidado durante os procedimentos
Cuidados pós-operatórios ou
intensivos/ intermédios
Cuidados na enfermaria
Alta
Pós-alta
Transferência do cuidado
D*hZ*D*
*Características do incidente – Notificação do incidente – Quando –
Estadio/fase do cuidado *************
Características do incidente
Notificação do incidente Quando
Estadio / fase do cuidado
Farmácia comunitária
D*h`*D*
*Características do incidente – Notificação do incidente – Quando –
Estadio/fase do cuidado ******************************
Avaliação
Prestação de cuidados / medicação
Tratamento
Aconselhamento
Monitorização do estado clínico
Gestão da rotina domiciliária
Seguimento
Transferência do cuidado
Características do incidente
Notificação do incidente Quando
Estadio / fase do cuidado
Cuidados no domicílio
D*h[*D*
*Características do incidente – Notificação do incidente – Quando –
Estadio/fase do cuidado ***************
Características do incidente
Notificação do incidente Quando
Estadio / fase do cuidado
Serviços de transporte (incluindo
ambulâncias)
D*hg*D*
*Características do incidente – Notificação do incidente – Quando –
Estadio/fase do cuidado **********************
Características do incidente
Notificação do incidente Quando
Estadio / fase do
incidente
Clínica / consultório
dentário
Antes da consulta
Durante a consulta
Pós-consulta
Referenciação/consulta
Transferência do cuidado
Seguimento
D*hh*D*
*Características do incidente – Notificação do incidente – Onde – Local do
cuidado **********************************************
Cuidados médicos primários
Unidade de cuidados de saúde primários
Serviços de saúde mental
Unidade de cuidados a pessoas com deficiência
Centro de enfermagem
Hospital
Farmácia comunitária
Cuidados no domicilio
Serviços de transportes (incluindo ambulâncias)
Clínica/consultório dentário
Outros
Características do incidente
Notificação do incidente Quando Cenário do
cuidado
D*h<*D*
*Fatores/perigos contribuintes
********************
Fatores do pessoal
Fatores do doente
Fatores do trabalho/ambiente
Fatores organizacionais/do serviço
Fatores externos
Outros
Fatores contribuintes
D*<;*D*
Fatores/perigos contribuintes – Fatores do pessoal *************************************************
Fatores emocionais
Fatores sociais
Falha em sintetizar/atuar com base na informação disponível
Problemas de causalidade
Problemas de complexidade
Fatores relacionados com
doenças ou fisiopatológicos
Classificação Internacional de Doenças
Classificação Internacional de Cuidados Primários – 2ª Ed.
Problemas com uso/abuso de substâncias
Fatores cognitivos
Perceção/compreensão
Resolução de problemas baseada no conhecimento
Correlação Ilusória
Efeito de Halo
Comportamento
Problemas de atenção
Fadiga/exaustão
Excesso de confiança
Não cumprimento
Infrações sistemáticas
Comportamento de risco
Comportamento negligente
Ato de sabotagem/criminal
Distração/desatenção
Ausência/esquecimento
Excesso de atenção
Longe da vista, longe da mente
Fatores do desempenho
Lapso/erro/esquecimento
Má aplicação das boas práticas
Aplicação de más práticas
Revisão com parcialidade
Confirmação com parcialidade
Fatores da comunicação
Método de comunicação
Dificuldades linguísticas
Literacia em saúde
Com quemCom o doente
Com o pessoal
Erro técnico na execução (baseado na aptidão física)
Baseado em regras
Seletividade
Parcialidade
Em papel
Eletrónico
Verbal
Fatores contribuintes
Fatores do pessoal
D*<W*D*
**
Fatores/perigos contribuintes – Fatores do doente ******************************************** * **
Problemas de complexidade
Falha em sintetizar/atuar com base na informação disponível
Problemas de causalidade
Má aplicação das boas práticas
Aplicação de más práticas
Revisão com parcialidade
Confirmação com parcialidade
Lapso/Erro/Esquecimento
Fatores emocionais
Fatores sociais
Fatores relacionados com
doenças ou fisiopatológicos
Classificação Internacional de Doenças
Classificação Internacional de Cuidados Primários – 2ª Ed.
Problemas com uso/abuso de substâncias
Com quem
Fatores da comunicação
Método de comunicação
Dificuldades linguísticas
Literacia em saúde
Comportamento Fatores contribuintes
Fatores do doente
Fatores cognitivos
Fatores do desempenho
Problemas de atenção
Fadiga/exaustão
Excesso de confiança
Não cumprimento
Infrações sistemáticas
Comportamento de risco
Comportamento negligente
Ato de sabotagem/criminal
Erro técnico na execução (baseado na aptidão física)
Baseado em regras
Seletividade
Parcialidade
Em papel
Eletrónico
Verbal
Com o doente
Com o pessoal
Perceção/compreensão
Resolução de problemas baseada no conhecimento
Correlação Ilusória
Efeitos de Halo
Longe da vista, longe da mente
Distração/desatenção
Ausência/esquecimento
Excesso de atenção
D*<:*D*
**
Fatores/perigos contribuintes – Fatores do trabalho/ambiente ************************
Fatores contribuintes Fatores do trabalho/ ambiente
Infraestruturas / ambiente físico
Afastado ou a longa distância do serviço
Avaliação de risco ambiental / avaliação de segurança
Código / especificações / regulamentos
D*<\*D*
*Fatores/perigos contribuintes – Fatores organizacionais/dos serviços
*****************
Fatores contribuintes Fatores organizacionais/dos
serviços
Protocolos/políticas/procedimentos/processos
Decisões organizacionais/cultura
Organização das equipas
Recursos/carga de trabalho
D*<Z*D*
*Fatores/perigos contribuintes – Fatores externos
*********************
Fatores contribuintes Fatores externos
Ambiente natural
Produtos, tecnologia e infraestruturas
Serviços, sistemas e políticas
D*<`*D*
*Fatores atenuantes do dano
*********************************************
Outros
Dirigidos ao doente
Dirigidos ao pessoal
Dirigidos à organização
Dirigidos a um agente
Fatores atenuantes do
dano
Disponível protocolo eficaz
Produto/equipamento/gestão e disponibilidade de instrumento / acessibilidade
Corrigido erro de documentação
Medida de segurança/ambiente físico
Geridas/implementadas medidas de controlo de infeção
Corrigido o erro do agente terapêutico
Corrigido o erro de utilização do equipamento
Pedido de ajuda
Empreendidas medidas de gestão/tratamento/cuidado
Doente encaminhado
Explicação/informação do doente
Pedido de desculpas
Boa supervisão/liderança
Bom trabalho de equipa
Comunicação efetiva
Assistida(s) as pessoa(s) relevante(s)
Formada(s) as pessoa(s) relevante(s)
Boa sorte/casualidade
D*<[*D*
*Deteção
************************************************
Pessoas envolvidas
Processo
Deteção
Profissional de cuidados de saúde
Funcionário de cuidados de saúde
Pessoas de emergência médica
Outro doente
Familiar
Voluntário
Tutor
Amigo/visitante
Cuidador no domicílio
Intérprete/tradutor
Pessoas de assistência espiritual
Reconhecimento do erro
Por alteração do estado do doente
Através de máquina/sistema/alteração ambiental/alarme
Através de uma contagem/auditoria/revisão
Avaliação pró-ativa de riscos
D*<g*D*
*Consequências organizacionais
**************************************************
Consequências organizacionais
Dano na propriedade
Aumento dos recursos necessários para o
doente
Atenção dos média
Reclamação formal
Reputação denegrida
Implicações legais
Outras
Aumento do tempo de permanência
Admissão na área de cuidados especiais
Tratamento/exames adicionais
Perturbação do trabalho/atrasos para os outros doentes
Necessidade de pessoal adicional
Necessidade de equipamento adicional
D*<h*D*
*Ações de melhoria
**********************************************
Ações de melhoria
Relacionadas com o doente
Gestão da doença
Gestão da lesão
Gestão da incapacidade
Compensação
Revelação / desculpa pública
Relacionadas com a organização
Gestão dos media/relações públicas
Gestão de reclamações
Gestão de ação judicial/riscos
Gestão do stress / acompanhamento psicológico do pessoal
Notificação local e indemnização
Reconciliação/mediação
Mudança da cultura organizacional
Formação/treino
D*<<*D*
*Ações para reduzir o risco
*************************************************
Ações para reduzir o risco
Outras
Fatores do doente
Disponibilização de cuidados / apoio adequado
Disponibilização de instrução / formação para o doente
Disponibilização de protocolos de apoio à decisão
Disponibilização de equipamento de monitorização
Disponibilização de sistema de ajuda e dispensa da medicação
Fatores do pessoal
Fatores ambientais /organizacionais
Fatores de agentes / equipamento
Fornecimento de equipamento
Funções forçadas
Auditorias regulares
Formação
Orientação
Supervisão/assistência
Estratégias para gerir a fadiga
Disponibilidade de checklists/protocolos/políticas
Número adequado de pessoal / qualidade
Correspondência entre o ambiente físico e as necessidades
Providenciar acesso a um serviço
Efetuar avaliações de risco/análise da causa-raíz
Cumprir códigos/ especificações/regulamentos
Disponibilizar o rápido acesso a protocolos / políticas / apoio à decisão
Melhorada a liderança/orientação
Adequação do pessoal às tarefas / aptidões
Melhoria da cultura de segurança
D*W;;*D
Termo Definição
Abordagem de sistema Q0I,F=%/'23)*%8,(%'='*,*%0=,0F%I'*F,/"%('*(,*"8'*'0H$%F,*8"$=%(%F&%+$%0'.*(,*F%F=,8'F*+'.'*(,F&)#.%.*='0=)*'F*&'"F'F*+.SY%8'F*&)8)*'F*&'"F'F*F%F=,8H=%&'F*()F*,..)FJ*r'F,%'DF,*0)*&)0&,%=)*(,*e",*,8#).'*)F*%0(%I>(")F*&)8,='8*,..)F7*'F*&'.'&=,.>F=%&'F*()F*F%F=,8'F*(,0=.)*()F*e"'%F*,$,F*=.'#'$B'8*+)(,8*=).0'.*)F*,..)F*8'%F*+.)IHI,%F*,*='8#T8*8'%F*(%P>&,%F*(,*(,F&)#.%.*,*&)..%/%.J*^$T8*(%FF)7*%0="%*e",*,8#).'*)F*%0(%I>(")F*(,I'8*F,.*.,F+)0FHI,%F*+,$'*e"'$%('(,*()*F,"*=.'#'$B)7*)F*,..)F*F,.3)*8'%F*P'&%$8,0=,*,$%8%0'()F*F,*0)F*&)0&,0=.'.8)F*0)F*F%F=,8'F*,8*I,1*(,*0)F*%0(%I>(")FJ*5"#F=%="%*'*%0e"%.%23)*(,*&"$+'*,*&,0=.'DF,*0'F*&%.&"0F=q0&%'F*,*03)*0)*&'.H=,.JhZ*
Ação de melhoria p8'*'23)*,8+.,,0(%('*)"*&%.&"0F=q0&%'*'$=,.'('*+'.'*8,$B).'.*)"*&)8+,0F'.*e"'$e",.*('0)*(,+)%F*(,*"8*%0&%(,0=,JW;;*
Ações empreendidas para reduzir o danoNT1
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Acidente *Ver também evento adverso
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Acidentes individuais ^&%(,0=,F*0)F*e"'%F*"8*%0(%I>(")*)"*/."+)*,F+,&>P%&)*F3)7*8"%='F*I,1,F7*='0=)*'/,0=,F*&)8)*I>=%8'F*()*'&%(,0=,J*^F*&)0F,e"L0&%'F*+'.'*'F*+,FF)'F*,0I)$I%('F*+)(,8*F,.*/.'I,F7*8'F*'*F"'*,Y=,0F3)*T*$%8%='('Jg*
Atividades atenuantes do danoNT2
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Atos intencionalmente inseguros
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Adversidade *
Ver também evento adverso
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Agente WJ p8'*F"#F=q0&%'*e">8%&'*)"*F"#F=q0&%'*#%)$S/%&'*)"*"8*)./'0%F8)*&'+'1*(,*+.)("1%.*"8*,P,%=)J[**
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Termo Definição
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Ameaça à segurança do doente
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Análise da árvore de falhas
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Análise de barreiras (Sistemas de Segurança)
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Análise da Causa Raiz (ACR) (Root Cause Analysis) *
Ver também análise de investigação causal
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D*W;\*D
Análise de investigação causal *
Ver também análise de causa raiz
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Análise de modos e efeitos de falha (FMEA)
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Análise de sistema WJ ^*'I'$%'23)*P).8'$*(,*"8'*'=%I%('(,7*8T=)()7*+.)&,(%8,0=)*)"*=T&0%&'*0'*e"'$*)*+.)#$,8'*0)*F,"*=)()*T*,Y'8%0'()*0"8'*=,0='=%I'*(,*8,$B).'.*)*+.)&,FF)J\**
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Análise de vulnerabilidade ao perigo
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Áreas prioritárias -F*+.)&,FF)F7*)F*F%F=,8'F*)"*'F*,F=."=".'F*(,*"8'*)./'0%1'23)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*e",*F%/0%P%&'=%I'8,0=,*'P,='8*'*e"'$%('(,*,*'*F,/".'02'*()*&"%('()JWW*
Arquivo de dados clínicos r'F,*(,*('()F*&$>0%&)F*)=%8%1'('*+'.'*'.8'1,0'8,0=)*,*.,&"+,.'23)*(,*%0P).8'2_,F*F)#.,*(),0=,F*%0(%I%("'%F*,*"=%$%1'('*+'.'*'+)%'.*)F*&"%('()F*')*(),0=,*,*'2_,F*(%H.%'FJ\W*
Atributo V"'$%('(,F7*+.)+.%,('(,F*)"*&'.'&=,.>F=%&'F*(,*'$/"T8*)"*'$/)JW;;*
Auditoria clínica WJ p8*&%&$)*(,*'=%I%('(,F*e",*%8+$%&'8*'*8,(%23)*()F*&"%('()F7*'*&)8+'.'23)*&)8*"8*+'(.3)*a+.)&,FF)*)"*.,F"$='()b7*,*%(,'$8,0=,*%0=,.I,02_,F*+'.'*'*8,$B).%'*&)0=>0"'*('*e"'$%('(,J:<**
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D*W;Z*D
Avaliação de riscos WJ p8'*'I'$%'23)*e",*,Y'8%0'*(,='$B'('8,0=,*"8*+.)&,FF)7*%0&$"F%I,*'*F,e"L0&%'*(,*,I,0=)Fl*'I'$%'*)*.%F&)*.,'$*,*+)=,0&%'$7*'*P'$B'*)"*+)0=)F*(,*I"$0,.'#%$%('(,*,7*+).*"8*+.)&,FF)*$S/%&)7*(,P%0,*'F*H.,'F*+.%).%=H.%'F*+'.'*'*8,$B).%'*&)8*#'F,*0)*%8+'&=)*.,'$*)"*+)=,0&%'$*+'.'*)*&"%('()*')*(),0=,*a&.%=%&%('(,bJWW**
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Baseado em regras p8*&)8+)0,0=,*()*F%F=,8'*(,*+.)("23)*(,*.,/.'F*e",*.,+.,F,0='*)*&)0B,&%8,0=)*&)8)*.,/.'F*()*=%+)*ÑF,JJJ,0=3)ÑJ\W*
Benchmark (Modelo ou ponto de referência)
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Benchmarking (Estudo das qualidades dos líderes de mercado)
WJ p8*F%F=,8'*+,$)*e"'$*'*'I'$%'23)*()F*&"%('()F*(,*F'6(,*F,*+.)&,FF'*8,(%0()*)*F,"*(,F,8+,0B)*,8*.,$'23)*')F*8)(,$)F*(,*n8,$B).,F*+.H=%&'FoJ*-F*8,$B).,F*8)(,$)F*(,*+.H=%&'F*+)(,8*.,P$,=%.*aWb*+.H=%&'F*&$>0%&'F*#'F,'('F*,8*,I%(L0&%'F*a%F=)*T7*+.H=%&'F*'+)%'('F*+).*,F="()F*(,*%0I,F=%/'23)*'="'%F*,8*+)+"$'2_,F*F,8,$B'0=,Fb7*,*a:b*F%F=,8'F*#'F,'()F*0)*&)0B,&%8,0=)J*-*Benchmarking*=,8*%8+$>&%=)*e",*'*+.H=%&'*#'F,'('*0'*,Y+,.%L0&%'*(,*"8*60%&)*+.)P%FF%)0'$*(,*F'6(,*03)*T*'&,%=,*&)8)*8)(,$)J[**
:J p8*+.)&,FF)*&)0=>0")*e",*(,=,.8%0'*&)8)*)"=.'F*)./'0%1'2_,F*'=%0/%.'8*"8*(,F,8+,0B)*S=%8)JW:**
\J ^*8,(%23)*&)0=>0"'*(,*"8*+.)&,FF)7*+.)("=)*)"*F,.I%2)*.,$'=%I'8,0=,*')F*()*&)0&)..,0=,*8'%F*P).=,7*')F*&)0F%(,.'()F*$>(,.,F*)"*GF*'=%I%('(,F*F,8,$B'0=,F*0'*)./'0%1'23)7*+'.'*,0&)0=.'.*,*%8+$,8,0='.*P).8'F*+'.'*)F*8,$B).'.J*QF=)*T*"8'*('F*#'F,F*='0=)*('*/,F=3)*('*e"'$%('(,*=)='$*&)8)*('*8,$B).%'*('*e"'$%('(,*&)0=>0"'J*-*Benchmarking*interno*)&)..,*e"'0()*)F*+.)&,FF)F*F,8,$B'0=,F*(,0=.)*('*8,F8'*)./'0%1'23)*F3)*&)8+'.'()FJ*-*Benchmarking*competitivo*)&)..,*e"'0()*)F*+.)&,FF)F*(,*"8'*)./'0%1'23)*F3)*&)8+'.'()F*&)8*'F*8,$B).,F*+.H=%&'F*(,0=.)*(,*)"=.'F*)./'0%1'2_,F*('*H.,'*('*F'6(,J*-*Benchmarking*funcional*.,P,.,DF,*'*=,F='.*)*(,F,8+,0B)*(,*"8'*P"023)*F,8,$B'0=,*)"*+.)&,FF)*(,*"8'*)"=.'*H.,'*e",*03)*('*F'6(,Jh*
Medicamentos Biológicos
4,(%&'8,0=)F*P,%=)F*(,*)./'0%F8)F*I%I)F*,*F,"F*+.)("=)F*%0&$"%0()*F).)F7*I'&%0'F7*'0=%/T0%)F*,*'0=%=)Y%0'FJWW*
Boas práticas !.H=%&'F*&$>0%&'F7*&%,0=>P%&'F*)"*+.)P%FF%)0'%F*e",*F3)*.,&)0B,&%('F*+,$'*8'%).%'*()F*+.)P%FF%)0'%F*(,*"8'*(,=,.8%0'('*H.,'J*53)*=%+%&'8,0=,*#'F,'('F*0'*,I%(L0&%'*,*.,/%('F*+).*&)0F,0F)JWW*
Característica do doente C,=,.8%0'()F*'=.%#"=)F*(,*"8*(),0=,JW;;*Características do incidente
C,=,.8%0'()F*'=.%#"=)F*(,*"8*%0&%(,0=,JW;;*
D*W;`*D
Causa
Ver também fator causal, causalidade, causa direta, causa imediata, causa próxima, causa subjacente
WJ -*'=)*+,$)*e"'$*"8*,P,%=)*T*+.)("1%()Jh*:J p8*P'=).*'0=,&,(,0=,*e",*&)0=.%#"%*+'.'*"8*,I,0=)7*,P,%=)*)"*.,F"$='()J*p8'*&'"F'*+)(,*F,.*+.SY%8'*F,*%8,(%'='8,0=,*+.,&,(,*)*.,F"$='()]*p8'*&'"F'*='8#T8*+)(,*F,.*.,8)='7*]*&)0=.%#"%0()*'FF%8*+'.'*)*.,F"$='()J::*I,.*='8#T8*`*
Causa direta
Ver também fator causal, causalidade, causa, causa imediata, causa próxima, causa subjacente
p8'*&'"F'*e",*+_,*,8*8)I%8,0=)*"8'*&'(,%'*(,*,I,0=)F*,*).%/%0'*"8*.,F"$='()*F,8*'*%0=,.I,023)*(,*e"'$e",.*)"=.'*P)0=,*%0(,+,0(,0=,Jh*
Causa imediata *
Ver também fator causal, causalidade, causa, causa direta, causa próxima, causa subjacente
^*6$=%8'*(,*"8'*FT.%,*)"*&'(,%'*(,*&'"F'F*e",*=,0(,8*'*"8*('()*(,FP,&B)*,*F,8*'*%0=,.I,023)*(,*)"=.'F*&'"F'F7*+.)("1%0()*+)F=,.%).8,0=,*)*.,F"$='()*)"*,I,0=)J*v3)*T*0,&,FF'.%'8,0=,*'*&'"F'*(%.,='*)"*+.SY%8'Jh*
Causa interveniente ^$/)*e",*'&)0=,&,*(,+)%F*(,*"8*'=)*(,*0,/$%/L0&%'*,*e",*.,F"$='*,8*('0)J*5,*'*&'"F'*%0=,.I,0%,0=,*()*('0)*T*F%/0%P%&'=%I'7*+)(,*'#F)$I,.*(,*.,F+)0F'#%$%('(,*$,/'$*'*+,FF)'*e",*&)8,=,"*)*'=)*0,/$%/,0=,J*v,F=,*&'F)7*(,F%/0'DF,*+).*&'"F'*nF"+,.I,0%,0=,oJ[*
Causa próximaNT3 *
Ver também fator causal, causalidade, causa, causa direta, causa subjacente
WJ p8*'=)*)"*)8%FF3)*e",*0'=".'$8,0=,*,*(%.,='8,0=,*+.)("1*"8'*&)0F,e"L0&%'J*^*&'"F'*F"+,.P%&%'$*)"*S#I%'*(,*"8'*)&)..L0&%'J*K.'='.*FS*Ñ)F*F%0=)8'FÑ7*)"*'*&'"F'*,F+,&%'$*+.SY%8'7*+)(,*$,I'.*'*'$/"8'F*8,$B).'F*'*&".=)*+.'1)*8'F*03)*%8+,(%.H*'*I'.%'23)*(,*I)$='.*'*)&)..,.J*N8*'$/"8'F*c".%F(%2_,F*+'.'*"8*'=)*F,.*&)0F%(,.'()*'*&'"F'*+.SY%8'*(,*"8'*+,.('*)"*('0)*(,I,*F,.*&)8+.)I'()*e",7*F,8*)*'=)*)"*)8%FF3)7*)*('0)*)"*'*+,.('*03)*=,.%'*)&)..%()*a0,Y)*(,*&'"F'$%('(,bJh*:J p8*=,.8)*$,/'$*e",*(,F&.,I,*'*&'"F'*(%.,='*(,*"8*('0)J*d*'e",$'*e",*0"8'*F,e"L0&%'*0'=".'$7*03)*%0=,..)8+%('*+).*P'=).,F*%0=,.I,0%,0=,F7*+.)("1%"*)*('0)*,*F,8*'*e"'$*)*('0)*03)*=,.%'*'&)0=,&%()J[*
Causa raiz WJ ^*&'"F'*).%/%0'$*('*P'$B'*)"*P'$='*(,*,P%&%L0&%'*(,*"8*+.)&,FF)JWZ**
:J ^*.'13)*P"0('8,0='$*+'.'*'*)&)..L0&%'*(,*"8*,I,0=)J:<*I,.*='8#T8*:*
Causa subjacente *
Ver também causalidade, fator causal, causa, causa direta, causa imediata, causa próxima
^*&'"F'*()*+.)&,FF)*)"*F%F=,8'*e",*'#.,*&'8%0B)*+'.'*e",*'*&'"F'*+.SY%8'*(,*"8*,I,0=)*)&)..'J*^F*&'"F'F*F"#c'&,0=,F*+)(,8*,0I)$I,.*'*I'.%'23)*(,*&'"F'*,F+,&%'$vKZ7*I'.%'23)*(,*&'"F'*&)8"8*)"*'8#'FJh*
Causalidade Ver também fator causal, causa, causa direta, causa imediata, causa próxima, causa subjacente
\J -*,F='#,$,&%8,0=)*(,*"8'*.,$'23)*(,*&'"F'f,P,%=)*,0=.,*"8*'=)*'$,/'('8,0=,*0,/$%/,0=,*,*)F*F"+)F=)F*('0)FJ\**
ZJ -*'=)*+,$)*e"'$*"8*,P,%=)*T*+.)("1%()Jh*I,.*='8#T8*::*
Ciência cognitiva p8*&)0c"0=)*(,*(%F&%+$%0'F*%0&$"%0()*%0=,$%/L0&%'*'.=%P%&%'$7*0,".)&%L0&%'7*P%$)F)P%'7*,*+F%&)$)/%'J*C,0=.)*('*&%L0&%'*&)/0%=%I'7*'*+F%&)$)/%'*&)/0%=%I'*T*"8'*(%F&%+$%0'*/,0T.%&'*+'.'*)F*%0=,.,FF'()F*,8*'=%I%('(,F*&)/0%=%I'F*&)8)*+,.&,23)7*'+.,0(%1'/,87*8,8S.%'7*$%0/"'/,87*P).8'23)*(,*&)0&,%=)F7*.,F)$"23)*(,*+.)#$,8'F*,*+,0F'8,0=)JZW*
Cinco “certos” na administração de medicamentos
C),0=,*&,.=)7*8,(%&'8,0=)*&,.=)7*()F,*&,.='7*B).'*&,.='7*I%'*&,.='J`[*
Circunstância V"'$e",.*P'=).*$%/'()*&)8*)"*e",*%0P$"L0&%'*"8*,I,0=)7*'/,0=,*)"*+,FF)'aFbJW;;*
+,# v)*$TY%&)*c".>(%&)*+).="/"LF*=,8)F*)*=,.8)*nv,Y)*(,*&'"F'$%('(,*,0=.,*&'"F'*,*('0)oJ
+,$ -*()&"8,0=)*.,8,=,*+'.'*)*&)0&,%=)*(,*yO'"F'*NF+,&%'$t*8'F*T*)8%FF)*0'*F"'*(,F&.%23)J
D*W;[*D
Classe p8*/."+)*)"*&)0c"0=)*(,*,$,8,0=)F*F,8,$B'0=,FJW;;*Classificação
Ver também taxonomia
WJ p8'*='Y)0)8%'*e",*)./'0%1'*=,.8)F*F,8,$B'0=,F*)"*.,$'&%)0'()F*+'.'*&)0F"$='*PH&%$J:*I,.*='8#T8*\W**
:J ^*).(,0'23)*(,*,0=%('(,F*,8*/."+)F*)"*&$'FF,F*&)8*#'F,*0'*F"'*F,8,$B'02'J\<**
\J p8*'..'0c)*(,*&)0&,%=)F*,8*&$'FF,F*,*'*F"'*F"#(%I%F3)*+'.'*,Y+.%8%.*'F*.,$'2_,F*F,8q0=%&'F*,0=.,*,$,FJW;;*
Classificação padrão p8'*)./'0%1'23)*F%F=,8'=%1'('*)"*(%I%F3)*(,*8'=,.%'%F7*+.)("=)F7*F%F=,8'F*)"*F,.I%2)F*,8*/."+)F*&)8*#'F,*,8*&'.'&=,.>F=%&'F*F,8,$B'0=,FJW*I,.*='8#T8*:*
Códigos de gravidade de erro (CGE)
Não atingiu o doente, dano potencial -*NY,8+$)FM*P.'F&)*(,*&)8+.%8%()F*+.,F&.%=)*,*&)..,='8,0=,*,=%e",='()7*8'F*'*,0P,.8,%.'*(,=,='*e",*)F*&)8+.%8%()F*(,0=.)*()*P.'F&)*03)*F3)*)F*&)..,=)Fl*)*(),0=,*=,8*e",*(%1,.*')*=T&0%&)*(,*$'#).'=S.%)*+'.'*03)*&)$B,.*F'0/",*(,*"8*(,=,.8%0'()*#.'2)J**
Atingiu o doente, nenhum dano ou efeito no doente -*NY,8+$)FM*'0=%#%S=%&)F*,8*P'$='l*()F,*("+$'*(,*'0'$/TF%&)Fl*,Y,&"23)*(,*=,F=,F*(,*$'#).'=S.%)*%0&)..,=)Fl*.'(%)/.'P%'F*.,'$%1'('F*')*8,8#.)*,..'()J**
Dano emocional -*NY,8+$)FM*P"/'*)"*'$='*&)0=.'*+'.,&,.*8T(%&)l*'$=,.'23)*&)8+).='8,0='$*,0=.,*+'.,Fl*&)0P%0'8,0=)*%0'(,e"'()*'*"8*B)F+%='$*+F%e"%H=.%&)l*/.'I%(,1*%0(,F,c'('*a/.'I%(,1*(,+)%F*(,*I'F,&=)8%'7*,=&Jbl*8,()l*&)0("='*F,Y"'$*%0&)..,='*a=)e",*)"*&)8+).='8,0=)*F,Y"'$*%0'&,%=HI,$7*F,8*('0)*P>F%&)bl*"F)*(,*8,&'0%F8)F*(,*&)0=,023)J**
Mínimo temporário -*('0)*8>0%8)*0)*(),0=,7*%0=,0F%P%&'23)*('*8)0%=).%1'23)*()*(),0=,*)"*'$=,.'23)*()*+$'0)*(,*=.'='8,0=)*a&)8*)"*F,8*('0)bJ*!.)$)0/'8,0=)*('*,F='(%'*+).*8,0)F*(,*W*(%'J*NY,8+$)FM*,..)*0)*,F='#,$,&%8,0=)*)"*8)0%=).%1'23)*()F*0>I,%F*(,*B,+'.%0'*e",*.,e",.*"8*'"8,0=)*()*068,.)*(,*'0H$%F,F*$'#).'=).%'%Fl*()F,*(,*%0F"$%0'*,8*P'$='*e",*.,e",.*'c"F=,*('*()F'/,8*0'*=)8'*F,/"%0=,*,f)"*'"8,0=)*('F*(,=,.8%0'2_,F*(,*/$%&)F,l*O)0="F3)l*'#.'F_,Fl*'..'0B_,Fl*e",%Y'F*(,*().l*+,e",0)*068,.)*(,*F"=".'F*03)*P'&%'%Fl*-*('0)*'"=)%0P$%/%()*8>0%8)*a'..'0B_,F*)"*&).=,FbJ**
Máximo temporário -*"8*('0)*=,8+).H.%)*e",*,Y&,(,*)*8>0%8)*=,8+).H.%)*)"*+.)$)0/'*'*,F='(%'*+).*"8*(%'*)"*8'%FJ*NY,8+$)FM*F"=".'F*P'&%'%Fl*+,e",0'F*P.'=".'Fl*.,'23)*8,(%&'8,0=)F'*/.'I,J**
Mínimo permanente -*"8*('0)*+,.8'0,0=,*e",*03)*&)8+.)8,=,*P"02_,F*#HF%&'F*('*I%('*(%H.%'J*NY,8+$)FM*'*+,.('*(,*"8*(,()l*'*+,.('*(,*"8*=,F=>&"$)*)"*)IH.%)l*'*.,8)23)*()*%0=,F=%0)*(,I%()*'*&)8+.)8%FF)*&%.&"$'=S.%)l*+,.('*(,*(,0=,Fl*&)0("='*F,Y"'$*%0&)..,='*/.'I,*a&)0='&=)*F,Y"'$*P).2'()*'=.'ITF*(,*I%)$L0&%'*)"*'8,'2'*&)8*'.8'7*&)0='&=)*F,Y"'$*P).2'()*e",*+.)I)&'*('0)*)"*&)0='&=)*F,Y"'$*&)8*8,0).*&)8*%('(,*%0P,.%).*'*W[*'0)FbvK`l*,F+)0c'f'/"$B'*,Fe",&%('J**
Máximo permanente -*"8*('0)*+,.8'0,0=,*e",*'P,='*P"02_,F*#HF%&'F*('*I%('*(%H.%'J*NY,8+$)FM*P.'=".'*('*'0&'l*('0)*()*0,.I)*(,I%()*'*+)F%&%)0'8,0=)*&%.6./%&)*%0&)..,=)l*+,.('*(,*"8*8,8#.)l*('0)*'*S./3)*F,0F).%'$l*I%)$'23)*F,Y"'$*a+,0,=.'23)*F,Y"'$*P).2'('*'=.'ITF*(,*I%)$L0&%'*)"*'8,'2'*&)8*'.8'7*+,0,=.'23)*F,Y"'$*P).2'('*e",*+.)I)&'*('0)*)"*+,0,=.'23)*F,Y"'$*(,*8,0).*&)8*%('(,*%0P,.%).*'*W[*'0)FbvK`J**
Extremo -*NY,8+$)FM*$,F3)*&,.,#.'$l*+'.'$%F%'*F,I,.'l*8).=,J:*Comparabilidade O'+'&%('(,*(,*&)8+'.'.*('()F*F,8,$B'0=,F*8'0=%()F*,8*(%P,.,0=,F*F%F=,8'F*(,*
%0P).8'23)J*^*&)8+'.'#%$%('(,*0,&,FF%='*e",*)*F%/0%P%&'()*()F*('()F*F,c'*&)0F%F=,0=,*e"'0()*+'.=%$B'()F*,0=.,*'F*(%P,.,0=,F*+'.=,FJ\W*
+,% v)*&)0=,Y=)*+).="/"LF*&)0F%(,.'8)F*ns%)$'23)o7*0)F*=,.8)F*()*'.=JÜ*:;W*()*OS(%/)*!,0'$7*F,*B)"I,.*&S+"$'*)"*n^=,0='()*')*+"().o7*(,P%0%()*0)*'.=JÜ*:;`7*0JÜ*\*()*OS(%/)*!,0'$J
D*W;g*D
Competência WJ K,.*&'+'&%('(,*'(,e"'('*,*F,.*(,I%('8,0=,*e"'$%P%&'()JZ:**
:J ^F*'+=%(_,F*(,*"8*%0(%I>(")7*&)0B,&%8,0=)*,*&'+'&%('(,*]*F'=%FP'1,8*'F*,Y+,&='=%I'F*(,P%0%('FJWW*
Complexidade do sistema !.)&,FF)*&)8*86$=%+$)F*+'FF)F*,f)"*+)0=)F*(,*(,&%F3)J*a-F*F%F=,8'F*&)8+$,Y)F*0,&,FF%='8*('*8HY%8'*'=,023)*,*+)(,8*,F='.*+.)P"0('8,0=,*%0=,.D.,$'&%)0'()FJb*NY,8+$)FM*"8'*&'%Y'*&%.6./%&'*,0=.,/",*F,8*"8*%0F=."8,0=)*P"0('8,0='$*)"*"8*.,F"$='()*(,*$'#).'=S.%)*'=.'F'()*)"*,..'()l*F,*03)*BH*8,(%('F*(,*&)0=%0/L0&%'*+'.'*,F=,*=%+)*(,*,I,0=)F7*+)(,*B'I,.*&)0F,e"L0&%'F*F%/0%P%&'=%I'FJ:*
Complicação WJ p8'*&)0(%23)*+.,c"(%&%'$*+'.'*)*(),0=,*e",*F"./,*(".'0=,*'*+.,F='23)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,7*%0(,+,0(,0=,8,0=,*('F*&%.&"0F=q0&%'F*,8*e",*)*&"%('()*T*+.,F='()Jh*I,.*='8#T8*:**
:J p8*(%'/0SF=%&)*e",*)&)..,*(".'0=,*'*B)F+%='$%1'23)*,*+)(,*+.)$)0/'.*)*%0=,.0'8,0=)*0)*B)F+%='$*+,$)*8,0)F*"8*(%'7*+'.'*'+.)Y%8'('8,0=,*g`*á*()F*(),0=,F*)"*8'%FJ[**
\J p8'*(),02'*)"*('0)*e",*F"./,*'*F,/"%.*'*)"=.'*(),02'*,f)"*&"%('()F*(,*F'6(,J`*
Comportamento baseado em regras
WJ !.)&,(%8,0=)F*(,*.)=%0'*'+$%&'()F*0'F*F%="'2_,F*(,*=)8'('*(,*(,&%F_,F*8'%F*P.,e",0=,FJ\`**
:J ^*'+$%&'23)*(,*.,/.'F*)"*,Fe",8'F*,Y%F=,0=,F*G*/,F=3)*(,*F%="'2_,F*(,*.)=%0'JW;*
Comportamento baseado na aptidão
Ver também deslize
K'.,P'F*(,*.)=%0'*e",*0,&,FF%='8*(,*8"%=)*+)"&'*)"*0,0B"8'*'=,023)*&)0F&%,0=,*(".'0=,*'*F"'*,Y,&"23)J\`*I,.*='8#T8*W;*
Comunicação de eventos
Ver também comunicação de incidentes críticos, comunicação de incidentes
!.%0&%+'$*8,%)*'=.'ITF*()*e"'$*F3)*%(,0=%P%&'()F*,I,0=)F*'(I,.F)FJ*-F*)#c,=%I)F*('*&)8"0%&'23)*(,*,I,0=)F*F3)M*8,$B).'.*'*+.,F='23)*(,*&"%('()F*')*(),0=,7*%(,0=%P%&'.*,*&)..%/%.*P'$B'F*0)F*F%F=,8'F7*+.,I,0%.*,I,0=)F*.,&)..,0=,F7*'c"('.*'*'$%8,0='.*"8'*#'F,*(,*('()F*+'.'*/,F=3)*()F*.%F&)F*,*8,$B).%'*('*e"'$%('(,7*'+)%'.*0'*&)0F=."23)*(,*"8*'8#%,0=,*F,/".)*+'.'*&"%('.*()*(),0=,7*P'&"$='.*"8*.,/%F=)*()*,I,0=)*,*)#=,.*+'.,&,.*8T(%&)*,*$,/'$J`:*
Comunicação de incidentes
Ver também comunicação de eventos, comunicação de incidentes críticos
WJ p8*+.)&,FF)*"=%$%1'()*+'.'*()&"8,0='.*)&)..L0&%'F*e",*03)*F3)*&)0F%F=,0=,F*&)8*'*.)=%0'*B)F+%='$'.*)"*&)8*'*+.,F='23)*(,*&"%('()F*')*(),0=,J[<**
:J p8*F%F=,8'*+'.'*.,"0%.*,*&)8"0%&'.*)&)..L0&%'F*'(I,.F'F*.,$'&%)0'('F*&)8*(),0=,F7*&)8)*,..)F*(,*8,(%&'23)*)"*P'$B'F*()*,e"%+'8,0=)J*r'F,%'DF,*,8*.,$'=S.%)F*(,*%0&%(,0=,*%0(%I%("'%FJ*!).*IH.%'F*.'1_,F7*+).*,Y,8+$)*)*8,()*(,*'2_,F*(%F&%+$%0'.,F7*.,$"=q0&%'*,8*&)8"0%&'.*%0&%(,0=,F*e",*%8+$%&'8*8T(%&)F7*P'$='*(,*&)8+.,,0F3)*()*e",*T*"8*%0&%(,0=,*&)8"0%&HI,$*,*P'$='*(,*=,8+)*+'.'*)*+.,,0&B%8,0=)*(,*()&"8,0=)F7*'*,P%&H&%'*('*&)8"0%&'23)*(,*%0&%(,0=,F*T*$%8%='('Jh*
Comunicação de incidentes críticosNT6
Ver também comunicação de incidentes, comunicação de eventos
^*%(,0=%P%&'23)*(,*%0&%(,0=,F*,I%=HI,%F*a%F=)*T7*)&)..L0&%'F*e",*+)(%'8*=,.*&)0("1%()7*)"*.,'$8,0=,*&)0("1%.'87*'*"8*.,F"$='()*%0(,F,cHI,$b*&)8"0%&'()F*+,$)*+,FF)'$*(%.,='8,0=,*%8+$%&'()*0)*+.)&,FF)*,8*e",F=3)7*0'*'$=".'*,8*e",*)*,I,0=)*P)%*(,F&)#,.=)J*-F*.,$'=S.%)F*(,*%0&%(,0=,*+)(,8*I%F'.*,I,0=)F*(,*=.LF*&'=,/).%'F*#HF%&'FM*,I,0=)F*'(I,.F)F7*,I,0=)F*F,8*('0)*,*e"'F,D,I,0=)FJZZ*
Padrões para notificação ^F*(,P%0%2_,F*,*.,/.'F*P).8'$8,0=,*'&,%=,F*)"*=.'0F8%=%('F*,8*.,$'23)*')F*=%+)F*(,*,I,0=)F*&)8"0%&'()F*')F*F%F=,8'F*(,*0)=%P%&'23)*(,*F,/".'02'*()F*(),0=,F7*)F*('()F*,*'*%0P).8'23)*.,"0%()F*F)#.,*,FF,F*,I,0=)F7*,*)F*P).8'=)F*(,*&)8"0%&'23)*"=%$%1'()FJ\W*
Conceito V",*T*+).='().*)"*%0&).+).'()*(,*F%/0%P%&'()J*
+,& -*&)0&,%=)*P)%*8'0=%()*+).*"8'*e",F=3)*(,*%0=,/.%('(,*('*=.'("23)J*v,F='*(,F&.%23)*)*&)0&,%=)*(,*y%0&%(,0=,*&.>=%&)t*03)*&)..,F+)0(,*')*e",*F"./,*'(%'0=,*0'*(,P%0%23)*()*&)0&,%=)*(,*y%0&%(,0=,*&.>=%&)tJ
D*W;h*D
Condições perigosas
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Confiança na verificação humana baseada na memória
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Confiança na vigilância -*+.)&,FF)*(,+,0(,*('*)#F,.I'23)*P.,e",0=,*)"*&)0F='0=,*+'.'*'FF,/".'.*'*,Y'=%(3)J:*
Conhecimento empírico O)0B,&%8,0=)*+.%8H.%)*e",*03)*+)(,*F,.*(,P%0%()*'*+'.=%.*(,*)"=.)*&)0B,&%8,0=)J\W*
Consentimento informado WJ !.)&,FF)*'=.'ITF*()*e"'$*)*8T(%&)*%0P).8'*)*(),0=,*F)#.,*)F*.%F&)F*,*#,0,P>&%)F*()*=.'='8,0=)*+.)+)F=)*,*+,.8%=,*')*(),0=,*(,&%(%.*F,*'I'02'*)"*03)*&)8*)*8,F8)JgW**
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Consequência organizacional
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Consequência para o doente
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Contenção de riscos ^2_,F*%8,(%'='F*=)8'('F*+'.'*F'$I'/"'.('.*)F*(),0=,F*('*.,+,=%23)*(,*"8'*)&)..L0&%'*03)*(,F,c'('J*!).*,Y,8+$)7*'*.,8)23)*,*.,=,023)*(,*stocks*(,*8,(%&'8,0=)F*('*P'.8H&%'*,*I,.%P%&'23)*)"*F"#F=%="%23)*('F*P)0=,F*(,*)Y%/T0%)*)"*(%F+)F%=%I)F*8T(%&)F*,F+,&>P%&)FJh*I,.*='8#T8*:*
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Controlo de infeção WJ !)$>=%&'F*,*+.)&,(%8,0=)F*"F'()F*+'.'*+.,I,0%.*'*=.'0F8%FF3)*(,*%0P,23)J*-*=,.8)*,8+.,/'DF,*,8*.,$'23)*G*+.)=,23)*()F*+.)P%FF%)0'%F*,*)"=.)F*P"0&%)0H.%)F*e",*+)(,8*=,.*&)0='&=)*&)8*(),0=,F7*#,8*&)8)*,8*.,$'23)*G*+.)=,23)*(,*)"=.)F*(),0=,FJ*^F*8,(%('F*(,*&)0=.)$)*(,*%0P,23)*%0&$",8*)*"F)*(,*,e"%+'8,0=)*(,*+.)=,23)*%0(%I%("'$7*B%/%,0,*('F*83)F7*+.,&'"2_,F*&)8*&).=)D+,.P".'0=,F7*(,F&)0='8%0'23)*()*'8#%,0=,*()*(),0=,7*,$%8%0'23)*(,*.,F>(")F*,*=.'='8,0=)*'(,e"'()*(,*,F+T&%8,0,F*(,*$'#).'=S.%)J[**
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Controlo de qualidade p8*+.)&,FF)*e",*&)0F%F=,*,8*'I'$%'.*)*(,F,8+,0B)7*&)8+'.'0()D)*&)8*)#c,=%I)F7*,*'="'0()*0'F*(%P,.,02'F*e"'0()*)*(,F,8+,0B)*P%&'*'e"T8*()F*)#c,=%I)F*(,P%0%()FJWW*
Acreditação WJ -*+.)&,FF)*(,*)#=,023)7*I,.%P%&'23)*,*'I'$%'23)*('F*e"'$%P%&'2_,F*(,*"8*+.,F='().*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*+'.'*,Y,.&,.*P"02_,F*0"8'*)"*+'.'*"8'*)./'0%1'23)*(,*F'6(,J*NI%(L0&%'*()&"8,0='('*(,*B'#%$%='23)7*,("&'23)7*P).8'23)7*,Y+,.%L0&%'*)"*)"=.'F*e"'$%P%&'2_,FJWW**
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Critério padrão p8*8T=)()*e",*(,8)0F=.)"*"8'*,Y'=%(3)*'8+$'8,0=,*'&,%=,*)"*.,&)0B,&%('*+'.'*(,=,.8%0'.*"8*(%'/0SF=%&)7*P).0,&,*"8*8)(,$)*&)8*)*e"'$*0)I)F*=,F=,F*(,*(%'/0SF=%&)*+)(,8*F,.*&)8+'.'()FJ*-F*&.%=T.%)F*+'(.3)*='8#T8*+)(,8*F,.*"F'()F*,8*,F="()F*('*e"'$%('(,*()F*&"%('()F*+'.'*%0(%&'.*"8*0>I,$*(,*(,F,8+,0B)7*'&,%=,*+).*+,.%=)F*)"*+'.,F7*&)8*)F*e"'%F*)F*+.,F='().,F*%0(%I%("'%F*)"*'F*)./'0%1'2_,F*+)(,8*F,.*&)8+'.'()FJh*
Cuidado seguro O"%('()*F,/".)*%8+$%&'*'*=)8'('*(,*(,&%F_,F*&$>0%&'F*#'F,'('F*,8*,I%(L0&%'F*+'.'*8'Y%8%1'.*)F*.,F"$='()F*(,*F'6(,*()*%0(%I>(")*,*8%0%8%1'.*)*+)=,0&%'$*+'.'*)*('0)J\W*
Cuidados de saúde WJ -F*F,.I%2)F*+.,F='()*+,$)F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,*,*F,"F*'/,0=,F*e",*+.,=,0(,8*'M*aWb*+.)8)23)*('*F'6(,l*a:b*+.,I,023)*('*(),02'*,*('0)l*a\b*8)0%=).%1'23)*('*F'6(,l*aZb*8'0"=,023)*('*F'6(,l*,*a`b*=.'='8,0=)*(,*(),02'F7*(%FP"02_,F7*,*('0)F*+'.'*)#=,.*&".'*)"7*&'F)*='$*F,c'*%8+)FF>I,$7*&)0P).=)*,*P"0&%)0'$%('(,*ae"'$%('(,*(,*I%('bJ[**
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Cultura de segurança WJ p8'*&"$=".'*e",*'+.,F,0='*)F*&%0&)*'=.%#"=)F*(,*'$=)*0>I,$*e",*)F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,*F,*,8+,0B'8*,8*)+,.'&%)0'$%1'.*'=.'ITF*('*%8+$,8,0='23)*(,*F%F=,8'F*(,*/,F=3)*('*F,/".'02'*.)#"F=)FM*aWb*"8'*&"$=".'*)0(,*todos*)F*P"0&%)0H.%)F*'&,%='8*'*.,F+)0F'#%$%('(,*)"*'*F,/".'02'*(,$,F*+.S+.%)F7*()F*F,"F*&)$'#).'().,F7*(),0=,F7*,*I%F%='0=,Fl*a:b*"8'*&"$=".'*e",*+.%).%1'*'*F,/".'02'*.,$'=%I'8,0=,*'*P%0F*P%0'0&,%.)F*,*)+,.'&%)0'%Fl*a\b*"8'*&"$=".'*e",*,F=%8"$'*,*.,&)8+,0F'*'*%(,0=%P%&'23)7*'*&)8"0%&'23)*,*'*.,F)$"23)*(,*e",F=_,F*(,*F,/".'02'l*aZb*"8'*&"$=".'*e",*%0&,0=%I'*'*'+.,0(%1'/,8*)./'0%1'&%)0'$*&)8*)F*,I,0=)F*'(I,.F)Fl*a`b*"8'*&"$=".'*e",*P).0,&,*.,&".F)F7*,F=."=".'*,*.,F+)0F'#%$%('(,*'+.)+.%'()F*+'.'*8'0=,.*F%F=,8'F*(,*F,/".'02'*,P%&'1,FJ:**
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Cultura justa p8*'8#%,0=,*)./'0%1'&%)0'$*e",*I%F'*,e"%$%#.'.*'*0,&,FF%('(,*(,*'+.,0(,.*&)8*)F*,..)F*,*'*0,&,FF%('(,*(,*=)8'.*8,(%('F*(%F&%+$%0'.,FJ::*
Dados de segurança do doente
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Dano WJ !.,c">1)*=,8+).H.%)*)"*+,.8'0,0=,*('*P"023)*P>F%&'7*,8)&%)0'$7*+F%&)$S/%&'*)"*('*,F=."=".'*()*&).+)*,f)"*().*.,F"$='0=,*,*e",*&)0F,e",0=,8,0=,*.,e",.*%0=,.I,023)JWg*I,.*='8#T8*Wh7::**
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Dano associado aos cuidados de saúde
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Danos negligentes
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Desencadeadores de eventos adversos
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Desencadeadores locais p8*(,P,%=)*%0=.>0F,&)*)"*,F='()*'=>+%&)*e",*+)(,*).%/%0'.*P'$B'FJg[*
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Desenho do sistema WJ -*)#c,=%I)*+.%0&%+'$*()*(,F,0B)*()*F%F=,8'*F,/".)*T*=).0'.*(%P>&%$*e",*'F*+,FF)'F*,..,8J*v)*,0='0=)7*T*='8#T8*%8+).='0=,*.,&)0B,&,.*e",*)F*,..)F*)&)..,.3)*%0,I%='I,$8,0=,*,*+$'0,'.*'*F"'*.,&"+,.'23)J*Q(,'$8,0=,7*)*F%F=,8'*&)..%/%.H*'"=)8'=%&'8,0=,*)F*,..)F*'FF%8*e",*)&)..'8J*5,*='$*P).*%8+)FF>I,$7*(,I,8*,Y%F=%.*8,&'0%F8)F*+'.'*(,=,='.*,..)F*+,$)*8,0)F*'*=,8+)*(,*F,.,8*=)8'('F*'2_,F*&)..,=%I'FJ*!).*%FF)7*+'.'*'$T8*()*(,F,0B)*()*'8#%,0=,*(,*=.'#'$B)*(,*8)()*'*8%0%8%1'.*+.,&".F).,F*+F%&)$S/%&)F7*)F*+.)c,=%F='F*(,I,8*/'.'0=%.*feedback*'=.'ITF*(,*%0F=."8,0=)F*(,*8)0%=).%1'23)*(,*P"02_,F*,*%0&).+).'.*#$)e",'().,F*()*,..)*,*.,("0(q0&%'Jh;**
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Desinfeção !.)&,(%8,0=)*e">8%&)*e",*,$%8%0'*+.'=%&'8,0=,*=)()F*)F*8%&.)./'0%F8)F*+'=)/T0%&)F*&)0B,&%()F*8'F*03)*0,&,FF'.%'8,0=,*=)('F*'F*P).8'F*8%&.)#%'0'F*a+J*,YJ7*,0()F+).)F*#'&=,.%'0)Fb*,8*)#c,=)F*%0'0%8'()FJ\[*
Deteção p8'*'23)*)"*&%.&"0F=q0&%'*e",*.,F"$='*0'*%(,0=%P%&'23)*(,*"8*%0&%(,0=,JW;;*
Diagnóstico WJ p8*&)8+$,Y)*(,*ÑF%0=)8'FÑ*a+,.=".#'2_,F*P"0&%)0'%F*)"*F,0F).%'%F*('F*e"'%F*)*(),0=,*=,8*&)0F&%L0&%'b7*ÑF%0'%FÑ*a+,.=".#'2_,F*e",*)*8T(%&)*)"*)"=.)*%0(%I>(")*+)(,8*(,=,='.b*,*Ñ'&B'()FÑ*a+,.=".#'2_,F*(,=,='('F*0)*$'#).'=S.%)7*.'(%)$)/%'7*)"=.)F*+.)&,(%8,0=)F*(,*(%'/0SF=%&)*)"*,8*.,F+)F='*')*=.'='8,0=)bJ[**:J ^*(,=,.8%0'23)*('*0'=".,1'*(,*"8'*(),02'7*('0)*)"*(,P,%=)*&)0/T0%=)*]*'*+'.=%.*(,*"8*,F="()*()F*F%0'%F*,*F%0=)8'F*(,*"8'*(),02'J\\*
Doença WJ p8'*'$=,.'23)*)"*(%F=6.#%)*('*P"023)*&).+).'$*)"*(,*&,.=)F*=,&%()F7*S./3)F*)"*F%F=,8'FJ*^F*(),02'F*(%P,.,0&%'8DF,*()F*P,.%8,0=)F7*+)%F*,F=,F*F3)*)*.,F"$='()*(,*'/,0=,F*P>F%&)F*)"*e">8%&)F*,Y=,.0)FJ[**:J p8'*(%FP"023)*P%F%)$S/%&'*)"*+F%&)$S/%&'JW;;*
Doente
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Domínio O%.&"0F=q0&%'*,8*e",*)&)..,"*"8*,..)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*)"*P'$B'*(,*F%F=,8'F*,*)F*%0(%I>(")F*,0I)$I%()FJ*^F*F"#&'=,/).%'F*F3)M*&,0H.%)7*+,FF)'$7*(),0=,f&$%,0=,*,*'$I)J*p8'*(,*e"'=.)*F"#&$'FF%P%&'2_,F*%0=,.D.,$'&%)0'('F*()F*,$,8,0=)F*e",*&)8+.,,0(,8*,..)F*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*,*P'$B'F*(,*F%F=,8'FJZh*
Efetividade WJ -*/.'"*&)8*e",*)F*&"%('()F*F3)*+.,F='()F*('*P).8'*&)..,='7*&)0F%(,.'0()*)*,F='()*'="'$*(,*&)0B,&%8,0=)7*+'.'*'$&'02'.*)*.,F"$='()aFb*(,F,c'()aFb*)"*+.)c,='()aFb*+'.'*)*%0(%I>(")JWW**
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Efeito secundário p8*,P,%=)*&)0B,&%()7*+'.'*'$T8*()*+.%0&%+'$8,0=,*(,F,c'()7*.,$'&%)0'()*&)8*'F*+.)+.%,('(,F*P'.8'&)$S/%&'F*(,*"8*8,(%&'8,0=)JW;;*
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Eficácia WJ -*/.'"*&)8*e",*)F*&"%('()F*+.,F='()F*')*%0(%I>(")*8)F=.'.'8*'=%0/%.*)*.,F"$='()aFb*(,F,c'()aFb*)"*+.,I%F=)aFbJWW**
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Eficiência WJ ^*.,$'23)*,0=.,*)F*.,F"$='()F*a)F*.,F"$='()F*()F*&"%('()Fb*,*)F*.,&".F)F*"=%$%1'()F*+'.'*+.,F='.*)F*&"%('()FJWW**
:J ^*.,$'23)*,0=.,*)*I)$"8,*(,*=.'#'$B)*.,'$%1'()*+'.'*'*e"'0=%('(,*(,*,FP).2)*0,&,FFH.%)J[*
Elemento de dados (Por sugestão da informática)
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Elementos de desempenho -F*+'(._,F*(,*(,F,8+,0B)*,F+,&>P%&)F*,f)"*,F=."=".'F*)"*+.)&,FF)F*e",*(,I,8*,F='.*%8+$,8,0='()F*+'.'*"8'*)./'0%1'23)*+)(,.*+.,F='.*&"%('()F7*=.'='8,0=)F*,*F,.I%2)F*F,/".)F*,*(,*e"'$%('(,JWW*
Engano clínico *
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EnganoNT7 (Mistake) *
Ver também evento adverso, erro baseado no conhecimento, erro baseado em regras
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Engenharia de sistemas
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Erro *
Ver também evento adverso
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Ver também erro de procedimento, engano
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Erro baseado no conhecimento**
Ver também erro de competência, engano
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Erro clínico *
Ver também evento adverso
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Erro de comissão WJ p8*,..)*e",*)&)..,*,8*&)0F,e"L0&%'*(,*"8'*'23)*,8+.,,0(%('Jh*I,.*='8#T8*::**
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Erro de competência *
Ver também erro baseado no conhecimento
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Erro de comunicação ^"FL0&%'*(,*%0P).8'2_,F7*=.)&'*(,*%0P).8'2_,F*%0&)..,='7*%0=,.+.,='23)*,..S0,'*)"*,..)*(,*&)8+.,,0F3)J*:*
Erro de decisão p8'*(,&%F3)*e",*'"8,0='*(,F0,&,FF'.%'8,0=,*)*.%F&)JZ[*Erro de dispensa de medicamento
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Erro de execução p8'*'23)*&)..,='*e",*03)*(,&)..,*&)8)*+$'0,'()JW*Erro de infração WJ U'$B'*&)0F&%,0=,*0'*'(,F3)*'*+.)&,(%8,0=)F*)"*.,/"$'8,0=)FJ:*
*
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\J p8*(,FI%)*(,$%#,.'()*()F*+'(._,F7*.,/.'F*)"*+.)&,(%8,0=)F*F,/".)FJ`*Erro de Julgamento WJ p8*,..)*e",*,0I)$I,*'*'+$%&'23)*%0'(,e"'('*(,*&)0B,&%8,0=)F*+'.'*'*
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Erro de medicação *Ver também evento adverso com medicamentos
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Erro de monitorização WJ U'$B'*,8*.,&)0B,&,.*)"*'="'.*F)#.,*('()F*I%F>I,%F*e",*0,&,FF%='8*(,*"8'*.,F+)F='Jh\**
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Erro de negligência N..)*(,I%()*'*(,F'=,023)*)"*03)*.,'$%1'23)*(,*'23)*)#.%/'=S.%'J`W*
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Erro de omissão p8*,..)*e",*)&)..,*&)8)*&)0F,e"L0&%'*(,*"8'*'23)*03)*,8+.,,0(%('Jh*I,.*='8#T8J::**
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Erro de prescrição Ver também evento adverso
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Erro de procedimento *
Ver também erro baseado em regras
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Erro de raciocínio WJ N..)*.,$'&%)0'()*&)8*"8'*+)0(,.'23)*%8+,.P,%='J`W*
Erro do sistema WJ p8*,..)*e",*03)*T*+.)("=)*('F*'2_,F*(,*"8*%0(%I>(")7*8'F*)*.,F"$='()*+.,I%F>I,$*(,*"8'*FT.%,*(,*'2_,F*,*P'=).,F*'#.'0/%()F*0"8*(%'/0SF=%&)*)"*+.)&,FF)*(,*=.'='8,0=)J:7:h**
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Erro humano *
Ver também evento adverso
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Erro iminente
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Erro normativo p8*,..)*e",*%8+$%&'*03)*.,&)0B,&,.*'F*+.S+.%'F*$%8%='2_,F*)"*'F*(,*)"=.T8Jg\*
Erro persistente -*%0F"&,FF)*.,&)..,0=,*,8*.,I,.*"8*(%'/0SF=%&)*)"*+$'0)*G*$"1*(,*,I%(L0&%'F*(%F+)0>I,%F*e",*F"/,.,8*e",*T*0,&,FFH.%)*P'1,.*"8'*.,I%F3)J`g*
Erro potencial *
Ver também erro iminente, quase-evento, evento adverso potencial com medicamentos, evento adverso potencial, evento potencial
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Erro técnico p8*,..)*e",*%8+$%&'*e",F=_,F*.,$'&%)0'('F*&)8*(%F+)F%=%I)F*)"*,e"%+'8,0=)F*8T(%&)F*,*e",*=L8*'*I,.*&)8*&)0B,&%8,0=)*,*&'+'&%('(,Jg\*
Erros individuais N..)F*e",*(,.%I'8*+.%0&%+'$8,0=,*(,*P'$B'F*()*&)0B,&%8,0=)7*&'+'&%('(,*)"*'=,023)*()*=T&0%&)*(,*F'6(,Jg;*
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Erros latentes WJ N..)F*0'*&)0&,23)7*)./'0%1'23)7*P).8'23)*)"*8'0"=,023)*e",*$,I'8*'*,..)F*()*=T&0%&)*(,*F'6(,*,*&"c)F*,P,%=)F*/,.'$8,0=,*F,*,0&)0=.'8*%0'=%I)F*0)*F%F=,8'*+).*$)0/)F*+,.>)()F*(,*=,8+)JW**
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Especificação padrão p8'*'P%.8'23)*(,*"8*&)0c"0=)*(,*,Y%/L0&%'F*'*F,.,8*F'=%FP,%='F*,*)F*+.)&,(%8,0=)F*+'.'*(,=,.8%0'.*F,*&'('*"8*()F*.,e"%F%=)F*P)%*&"8+.%()JW*I,.*='8#T8*:*
Estado latente WJ -&)..,*e"'0()*%0(%I>(")F7*='%F*&)8)*/,F=).,F*)"*'(8%0%F=.'().,F*,8+.,,0(,8*'2_,F*,f)"*=)8'8*(,&%F_,F*e",*'P,='8*)F*+.%0&>+%)F*=T&0%&)F*)"*)./'0%1'&%)0'%F7*+.)&,(%8,0=)F*)"*)*'8#%,0=,*(,*=.'#'$B)J*^F*F"'F*'2_,F*,*(,&%F_,F*+)(,8*=,.*&)0F,e"L0&%'F*%0,F+,.'('F*0)*P"=".)7*e",*'P,='8*0,/'=%I'8,0=,*'*'FF%F=L0&%'*')*(),0=,JgZ**
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Estrutura -*e"'(.)*(,*'+)%)*)"*+'.=,F*,FF,0&%'%FJ*Q0&$"%*=)()F*)F*,$,8,0=)F*()*F%F=,8'*()*F,.I%2)*(,*F'6(,*e",*,Y%F=,8*'0=,F*('*.,'$%1'23)*(,*e"'%Fe",.*'2_,F*)"*'=%I%('(,FJ`*
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\J ^$/)*e",*'&)0=,&,*'*)"*%8+$%&'*"8*(),0=,JW;;*Evento Adverso *Ver também acidente, evento adverso com medicamentos, evento adverso com dispositivos médicosNT8, reação adversa a medicamentos, ocorrência adversa para o doente, reação adversa, evento adverso grave, mau resultado, incidente clínico, incidente iminente, incidente crítico, situação perigosa, incidente com drogas, erro, evento, dano, risco, iatrogénico, incidente, ferimento, experiência adversa com drogas com ameaça de vida, erro médico, adversidade médica, engano clínico, erro de medicação, adversidade, engano, quase-evento, evento sem dano, segurança do doente, incidente de segurança do doente (incidente), potencial evento adverso, potencial evento, erro de preparação, erro de prescrição, evento adverso com drogas evitável, evento adverso evitável, morte evitável, erro evitável, ocorrência comunicável, evento de vigilância, evento grave, resultado grave, equívoco, experiência adversa inesperada com drogas, evento adverso não evitável com drogas, evento adverso não evitável
WJ p8*('0)*e",*P)%*&'"F'()*+,$'*+.,F='23)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*)"*&)8+$%&'23)*,8*I,1*('*(),02'*F"#c'&,0=,7*.,F"$='0()*,8*%0=,.0'8,0=)*+.)$)0/'()*)"*%0&'+'&%('(,*0)*8)8,0=)*('*'$='*8T(%&'7*)"*'8#)FJ:\*I,.*='8#T8*:Z**
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W\J p8*%0&%(,0=,*e",*.,F"$='*,8*('0)*+'.'*)*(),0=,JW;;*
Evento Adverso com Dispositivo Médico *Ver também evento adverso
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+,( -*()&"8,0=)*.,8,=,*+'.'*,F=,*=,.8)*8'F*T*)8%FF)*0'*F"'*&)0&,="'$%1'23)J
D*WWh*D
Evento adverso com medicamentos (EAM) *Ver também evento adverso
WJ p8*('0)*0)*(),0=,*.,F"$='0=,*('*8,(%&'23)7*e",.*F,c'*(,I%()*'*"8'*.,'23)*P'.8'&)$S/%&'*'*"8'*()F,*0).8'$7*)"*(,I%()*'*"8'*.,'23)*'(I,.F'*,I%=HI,$*'*"8*8,(%&'8,0=)*.,F"$='0=,*(,*"8*,..)JWW**
:J V"'$e",.*%0&%(,0=,*0)*e"'$*)*"F)*(,*"8'*8,(%&'23)*ae">8%&'*)"*#%)$S/%&'b*,8*e"'$e",.*()F,7*"8*(%F+)F%=%I)*8T(%&)7*)"*"8*+.)("=)*(,*0"=.%23)*,F+,&%'$*a+J*,YJ7*F"+$,8,0=)*(%,=T=%&)7*$,%=,*+'.'*#,#T7*'$%8,0='23)*'.=%P%&%'$b*+)(,*=,.*.,F"$='()*,8*&)0F,e"L0&%'F*'(I,.F'F*+'.'*)*(),0=,J*h*ver também*:**
\J p8*=,.8)*/,0T.%&)*+'.'*e"'$e",.*.,F+)F='*%0(,F,c'('*)"*03)*%0=,0&%)0'$*'*"8*8,(%&'8,0=)7*e",*)&)..,*,8*()F,F*'+.)+.%'('F*')*,F='()*()*(),0=,*,*e",*+)(,*F,.*'=.%#">('*G*+.,F,02'*)"*'"FL0&%'*(,*"8*8,&'0%F8)*%8"0%=H.%)JJJ*-F*N^4F*F3)*.,'2_,F*=,.'+L"=%&'F*0)&%I'F7*03)*%0=,0&%)0'%F7*,*)&)..,8*,8*()F,F*"F'('F*+'.'*+.)P%$'Y%'7*(%'/0SF=%&)7*=.'='8,0=)*)"*'$=,.'23)*(,*P"02_,F*P%F%)$S/%&'Fl*'*(,P%0%23)*(,*N^4*,Y&$"%*'F*P'$B'F*=,.'+L"=%&'F7*,0I,0,0'8,0=)*)"*F)#.,()F'/,8*%0=,0&%)0'%FJ\**
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`J p8*('0)*e",*.,F"$='*(,*%0=,.I,023)*&$>0%&'*.,$'&%)0'('*&)8*"8*8,(%&'8,0=)J*W\*ver também 14**
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Evento adverso evitável *
Ver também evento adverso
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Evento adverso evitável com medicamentos *
Ver também evento adverso
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Evento adverso grave *Ver também evento adverso
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Evento adverso não prevenível *
Ver também evento adverso
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Evento adverso não prevenível com medicamentos *
Ver também evento adverso
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Evento adverso potencial *
Ver também erro iminente, quase-evento, evento potencial adverso com medicamentos, erro potencial, evento potencial
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Evento adverso potencial com medicamentos
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Evento grave *
Ver também evento adverso
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Evento potencial *
Ver também erro iminente, quase-evento, evento adverso potencial com medicamentos, evento adverso potencial, potencial erro
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Evento potencialmente compensável (EPC)
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Evento prevenível p8*,I,0=)*e",*+)(,.%'*=,.*F%()*'0=,&%+'()*,*'&'"=,$'()7*8'F*e",*)&)..,"*+).*&'"F'*(,*"8*,..)*)"*P'$B'*()*F%F=,8'J:g*
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Evento sentinela *
Ver também evento adverso
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Experiência medicamentosa adversa com ameaça de vida *
Ver também evento adverso
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Experiência medicamentosa adversa inesperada *
Ver também evento adverso
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Exploração de dados (Data minning)
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Fator causal Ver também causalidade, causa, causa direta, causa imediata, causa próxima, causa subjacente
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Fator contribuinte Ver também fator causal, causalidade, causa direta, causa imediata, causa próxima, causa subjacente
WJ U'=).*e",*'0=,&,(,*"8*,I,0=)7*,P,%=)7*.,F"$='()*)"*&)0F,e"L0&%'7*F,8,$B'0=,*'*"8'*&'"F'J*p8*P'=).*&)0=.%#"%0=,*+)(,*.,+.,F,0='.*"8'*P'$B'*'=%I'*)"*"8'*.'13)*+'.'*'*8,F8'*=,.*)&)..%()7*&)8)*"8*P'=).*F%="'&%)0'$*)"*"8'*&)0(%23)*$'=,0=,*e",*(,F,8+,0B)"*"8*+'+,$*0'*/T0,F,*()*.,F"$='()J::**
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Fatores atenuantes do dano *
Ver também recuperação
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D*W:W*D
Fatores humanos *
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Fatores relacionados com o doente
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Falha do sistema(s) WJ ^F*&'=,/).%'F*&)8"0F*%0&$",8*P'$B'F*()*+.)c,=)*a(,F,0B)*()*+.)&,FF)7*(,P%0%23)*('*='.,P'*,*(%F=.%#"%23)*()*,e"%+'8,0=)b*,*P'$B'F*(,*)./'0%1'23)*,*'8#%,0=,*a'*+.,F,02'*(,*+.,&".F).,F*+F%&)$S/%&)F*&)8)*'F*&)0(%2_,F*()*$)&'$*(,*=.'#'$B)7*B).H.%)F7*,=&Jl*&)0F=."23)*(,*,e"%+'F*%0'(,e"'('*,*$'&"0'F*(,*P).8'23)bJ<<**
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Falha latente WJ O)0F,e"L0&%'F*='.(%'F*('F*(,&%F_,F*=)8'('F*0)F*,F&'$_,F*F"+,.%).,F*('*)./'0%1'23)*()*F%F=,8'J*C%1,8*.,F+,%=)*G*&)0&,23)*,*&)0F=."23)*(,*%0F='$'2_,F*,*,e"%+'8,0=)F7*G*,F=."=".'*('*)./'0%1'23)7*')*+$'0,'8,0=)*,*+.)/.'8'23)7*G*P).8'23)*,*F,$,23)7*G*+.,I%F3)7*).2'8,0=)7*'$)&'23)*(,*.,&".F)F7*,*'FF%8*+).*(%'0=,J*-F*,P,%=)F*'(I,.F)F*+'.'*'*F,/".'02'*(,F='F*(,&%F_,F*+)(,8*+,.8'0,&,.*)&"$=)F*+).*$)0/)*=,8+)Jg`**
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Farmacovigilância ^*&%L0&%'*,*'=%I%('(,F*.,$'&%)0'('F*&)8*'*(,=,23)7*'I'$%'23)7*&)8+.,,0F3)*,*+.,I,023)*()F*,P,%=)F*'(I,.F)F*()F*+.)("=)F*P'.8'&L"=%&)FJ::*
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Fenótipo (do sistema) WJ !.)#$,8'F*(,*F,/".'02'7*P'$B'F*,8*H.,'F*(,*F'6(,*,F+,&>P%&'F7*%F=)*T7*'F*&'.'&=,.>F=%&'F*F"+,.P%&%'%F*()*F%F=,8'*,8*)+)F%23)*')F*8,&'0%F8)F*F"#c'&,0=,FM*+.,I'$L0&%'*,*&'"F'*(,*,..)F*(,*8,(%&'23)*+,$)F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,*,8*=)()F*)F*&,0H.%)Fl*&%."./%'*)"*+.)&,(%8,0=)*0"8'*+'.=,*()*&).+)*%0&)..,='l*,..)F*0'*,Y,&"23)*(,*'=%I%('(,F*+,.%/)F'F*a&%."./%'7*'0,F=,F%'7*.'(%)=,.'+%'7*,=&Jbl*(%'/0SF=%&)*%0&)..,=)7*F,$,23)*(,*=.'='8,0=)*%0'(,e"'()l*,*%0P,23)*0)F)&)8%'$Jh`**
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Gestão da segurança *
Ver também modelo organizacional, modelo pessoal
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Grau de dano ^*/.'I%('(,*,*'*(".'23)*()*('0)*,*'F*%8+$%&'2_,F*()*=.'='8,0=)*e",*.,F"$='8*(,*"8*%0&%(,0=,JW;;*
Guia-padrão p8'*FT.%,*(,*)+2_,F*)"*%0F=."2_,F*e",*03)*.,&)8,0('8*"8*&".F)*(,*'23)*,F+,&>P%&)JW*I,.*='8#T8*:*
Iatrogénico WJ p8'*(),02'*)"*('0)*e",*.,F"$='*(,*"8*+.)&,(%8,0=)*(,*(%'/0SF=%&)7*=.'='8,0=)*)"*)"=.)*,$,8,0=)*(,*&"%('()*(,*F'6(,J*p8'*(),02'*%'=.)/T0%&'*8"%='F*I,1,F*T*&)0P"0(%('*&)8*"8'*(),02'*n0)F)&)8%'$o7*e",*F%8+$,F8,0=,*F%/0%P%&'*"8'*(),02'*ne",*)&)..,*0"8*B)F+%='$Jo[**:J C'0)*).%/%0'()*)"*+.)I)&'()*+).*"8*&$>0%&)]7*%0&$"F%I,*('0)*)"*F)P.%8,0=)*03)*%0=,0&%)0'$*)"*(,F0,&,FFH.%)*.,F"$='0=,*(,*e"'$e",.*'F+,=)*('*/,F=3)*()F*&"%('()F*(,*F'6(,7*%0&$"%0()*+.)#$,8'F*e",*.,F"$='8*(,*'=)F*(,*&)8%FF3)*)"*)8%FF3)J\W**\J V"'$e",.*,F='()*%0(,F,cHI,$*()*(),0=,*e",*)&)..,*&)8)*&)0F,e"L0&%'*()*=.'='8,0=)*+).*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,]l*!,.=,0&,0=,*'*"8'*(),02'*)"*('0)*e",*.,F"$='*(,*"8*+.)&,(%8,0=)7*=.'='8,0=)*)"*)"=.)*,$,8,0=)*()F*&"%('()F*(,*F'6(,J::*
Impacto -*.,F"$='()*)"*,P,%=)*(,*"8*,..)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*)"*P'$B'*(,*F%F=,8'F7*/,.'$8,0=,*.,P,.%()*&)8)*('0)*+'.'*)*(),0=,J*-*('0)*+)(,*F,.*+F%&)$S/%&)7*P>F%&)*)"*03)*&$>0%&)J*p8'*(,*e"'=.)*F"#&$'FF%P%&'2_,F*.,$'&%)0'('F*()F*,$,8,0=)F*e",*&)8+.,,0(,8*)F*,..)F*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*,*P'$B'*(,*F%F=,8'FJZh*
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Incapacidade ocupacional O)0(%23)*0'*e"'$*"8*=.'#'$B'().*T*%0&'+'1*(,*,Y,&"='.*F'=%FP'=).%'8,0=,*'F*P"02_,F*.,e",.%('F*+'.'*'*&)0&$"F3)*('F*F"'F*='.,P'F*(,I%()*'*"8'*(),02'*)&"+'&%)0'$*)"*'*"8*'&%(,0=,*)&"+'&%)0'$Jh*
Incapacidade parcial p8'*(),02'*)"*$,F3)*e",*%8+,(,*)*%0(%I>(")*(,*,Y,&"='.*"8'*)"*IH.%'F*P"02_,F*('*F"'*)&"+'23)*)"*+.)P%FF3)Jh*
Incapacidade permanente p8*,F='()*(,P%0%=%I)*e",*.,F"$='*(,*(),02'*)"*('0)*e",*%8+,(,*"8*%0(%I>(")*(,*,Y,&"='.*'$/"8'F*)"*=)('F*'F*P"02_,F*('*F"'*)&"+'23)*)"*+.)P%FF3)Jh*
Incapacidade temporáriaNT9
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Incapacidade total p8'*(),02'*)"*('0)*e",*%8+,(,*"8*%0(%I>(")*(,*,Y,&"='.*e"'$e",.*(,I,.*e",*+,.=,0&,*G*F"'*)&"+'23)*)"*+.)P%FF3)*)"*(,*F,*)&"+'.*(,*e"'$e",.*)"=.)*=%+)*(,*=.'#'$B)*.,8"0,.'()Jh*
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Incidente
Ver também evento adverso
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Incidente clínico
Ver também evento adverso
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Incidente crítico* p8*%0&%(,0=,*e",*.,F"$='*,8*('0)*/.'I,*]*+'.'*)*(),0=,JJJ*V"'0()*BH*"8'*0,&,FF%('(,*,I%(,0=,*(,*%0I,F=%/'23)*,*.,F+)F='*%8,(%'='FJ`*
Incidente de segurança
Ver também evento adverso
p8*,I,0=)*e",7*,8*&%.&"0F=q0&%'F*$%/,%.'8,0=,*(%P,.,0=,F7*+)(,.%'*=,.*F%()*"8*'&%(,0=,J\W*
Incidente de segurança do doente
Ver também evento adverso
p8*,I,0=)*)"*&%.&"0F=q0&%'*e",*+)(%'*=,.*.,F"$='()7*)"*.,'$8,0=,*.,F"$=)"7*,8*('0)*(,F0,&,FFH.%)*'*"8*(),0=,JW;;*- referido como a um incidente
Incidente não clínico
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Incúria ^*'"FL0&%'*(,*F,.I%2)F*)"*.,&".F)F*8>0%8)F*+'.'*&)$8'='.*0,&,FF%('(,F*#HF%&'FJ*Q0&6.%'*+)(,*='8#T8*%0&$"%.*'*&)$)&'23)*()*%0(%I>(")*,8*&)0(%2_,F*%0F,/".'F*)"*03)*F"+,.I%F%)0'('FJWW*
Infeção
Ver também infeção adquirida no hospital, infeção nosocomial
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Infeção adquirida no hospitalNT10
Ver também infeção, infeção nosocomial
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Infeção nosocomialNT10
Ver também infeção, infeção adquirida no hospital
WJ p8'*%0P,23)*'(e"%.%('*0'*)./'0%1'23)*(,*&"%('()*(,*F'6(,7*'e"'0()*('*+.,F='23)*(,*&"%('()*)"*F,.I%2)FJh7WW**
:J v)*&)0=,Y=)*)"*&)8*).%/,8*0'*"0%('(,*(,*&"%('()F*(,*F'6(,J::*
Infração p8*(,FI%)*(,$%#,.'()*0"8*+.)&,(%8,0=)*)+,.'&%)0'$7*+'(.3)*)"*.,/.'FJW;;*
Inquérito ao doente -*+.)&,FF)*(,*'I'$%'23)*('*,Y+,.%L0&%'*=)='$*(,*"8*(),0=,*(,0=.)*("8'*)./'0%1'23)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,JWW*
Intercâmbio de dados-padrão
p8'*='Y)0)8%'*e",*'c"F='*)"*)./'0%1'*=,.8)F*F,8,$B'0=,F*)"*.,$'&%)0'()F*+'.'*.,&"+,.'23)*PH&%$J\W*
Interoperabilidade ^*&'+'&%('(,*+'.'*=.)&'.*('()F*,0=.,*F%F=,8'F*(,*%0P).8'23)*(,*='$*P).8'*e",7*0)*8>0%8)7*'*8,0F'/,8*()*F%F=,8'*,8%FF).*+)(,*F,.*&)$)&'('*,8*$)&'$*'+.)+.%'()*0)*F%F=,8'*.,&,=).J\W*
Intervenção WJ p8'*'23)*)"*'2_,F*(,F=%0'('F*'*%0=,..)8+,.*)*&".F)*()F*'&)0=,&%8,0=)F*e",*,F=3)*,8*'0('8,0=)J[**
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Interveniente (Stakeholders)
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Isolamento p8*8,%)*a0'*%0("F=.%'b*+'.'*F,+'.'.*"8*+.)&,FF)*&)8*,$,I'('*+.)#'#%$%('(,*(,*P'$B'*(,*)"=.)F*+.)&,FF)F7*+'.'*8%0%8%1'.*)*%8+'&=)*F)#.,*)F*+.)("=)F*,8*+.)("23)J`Z*
Deslize Ver também comportamento baseado na aptidão
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Lesão
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Ver também evento adverso
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D*W:g*D
Linhas orientadoras baseadas em evidências
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Má prática *Ver também má prática médica
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Má prática médica *Ver também má prática
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Má utilização V"'0()*P)%*%0F=%=">()*)*+.)&,(%8,0=)*'(,e"'()*8'F*'*)&)..L0&%'*(,*"8'*&)8+$%&'23)*,I%=HI,$*%8+,(,*e",*)*(),0=,*#,0,P%&%,*+$,0'8,0=,*(,FF,*+.)&,(%8,0=)JhW*
Mapeamento -*+.)&,FF)*(,*%0=,.$%/'23)*(,*=,.8)F*+.)I,0%,0=,F*(,*(%P,.,0=,F*=,.8%0)$)/%'F7*(,*8)()*'*+,.8%=%.*'*.,'$%1'23)*(,*&)8+'.'2_,F*,*'0H$%F,FJ\W*
Mau resultado U'$B'*,8*'=%0/%.*"8*.,F"$='()*(,F,c'()*0)F*&"%('()F*(,*F'6(,JW*Medicamentos de alerta máximo
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Medicamentos homófonos (sound-alike)
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D*W:h*D
Melhoria de desempenho -*,F="()*,*'('+='23)*&)0=>0"'*('F*P"02_,F*,*+.)&,FF)F*("8'*)./'0%1'23)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*+'.'*'"8,0='.*'*+.)#'#%$%('(,*(,*'=%0/%.*)F*.,F"$='()F*(,F,c'()F*,*(,*8,$B).*%.*')*,0&)0=.)*('F*0,&,FF%('(,F*()F*%0(%I>(")F*,*)"=.)F*"=%$%1'().,F*()F*F,"F*F,.I%2)FJWW*
Melhoria do sistema -*.,F"$='()*('*&"$=".'7*+.)&,FF)F*,*,F=."=".'F*e",*F3)*(%.%/%('F*G*+.,I,023)*('F*P'$B'F*()*F%F=,8'*,*8,$B).%'*('*F,/".'02'*,*e"'$%('(,JW;;*
Mensagem de alerta p8'*8,0F'/,8*/,.'('*+).*&)8+"='().*e",*T*).%/%0'('*e"'0()*"8*.,/%F=)*'=%0/,*&.%=T.%)F*+.TD,F+,&%P%&'()FJ\W*
Microssistema p0%('(,*)./'0%1'&%)0'$*&)0F=.">('*,8*I)$='*('*(,P%0%23)*(,*&)8+,=L0&%'F*0"&$,'.,F*.,+,=>I,%FJ*-F*,$,8,0=)F*(,*"8*8%&.)FF%F=,8'*%0&$",8*aWb*"8'*,e"%+'*0"&$,'.*(,*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,7*a:b*"8'*+)+"$'23)*(,P%0%('7*a\b*+.)&,FF)F*(,*=.'#'$B)*&"%('()F'8,0=,*+$'0,'()F*,*aZb*"8*'8#%,0=,*&'+'1*(,*$%/'.*'*%0P).8'23)*,8*=)()F*)F*'F+,=)F*()*=.'#'$B)*,*.,F"$='()F*()F*(),0=,F*)"*('*+)+"$'23)*+'.'*'+)%'.*'*'I'$%'23)*&)0=>0"'*()*(,F,8+,0B)JW*
Modelo concetual p8*8)(,$)*()F*+.%0&%+'%F*&)0&,%=)F*(,*"8*()8>0%)*,*'F*F"'F*.,$'2_,FJ\W*Modelo de pessoal *
Ver também modelo organizacional, gestão da segurança
^*'#).('/,8*=.'(%&%)0'$*G*F,/".'02'*)&"+'&%)0'$*aG*/,F=3)*('*F,/".'02'b*P)&'0()*+.%0&%+'$8,0=,*)F*,..)F7*)F*'=)F*+,.%/)F)F*,*)F*('0)F*+,FF)'%FJ*^*%(,%'*F"#c'&,0=,*T*e",*)F*%0(%I>(")F*F3)*$%I.,F*+'.'*,F&)$B,.*,0=.,*&)8+).='8,0=)F*F,/".)F*)"*%0F,/".)FJ*-F*,..)F*F3)*'=.%#">()F*+.%0&%+'$8,0=,*'*P'=).,F*+F%&)$S/%&)F*&)8)*(,F'=,023)7*(,F8)=%I'23)*)"*P'$='*(,*'+=%(3)J*-F*%0(%I>(")F*F3)7*+).*%FF)7*)*)#c,=)*(,*%0=,.I,02_,F*('*/,F=3)*('*F,/".'02'J[\*
Modelo de teste padrão WJ p8*+.)&,(%8,0=)*+'.'*'*%(,0=%P%&'23)7*8,(%23)*,*'I'$%'23)*(,*"8*8'=,.%'$7*+.)("=)*)"*F%F=,8'JW**
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Modelo organizacional *
Ver também modelo pessoal, gestão da segurança
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Modo de falha ^*8'0,%.'*+,$'*e"'$*"8*+.)&,FF)*P'$B)"*)"*+)(,*P'$B'.*)"*'*8'0,%.'*+,$'*e"'$*"8'*P'$B'*T*(,=,='('J*-*=,.8)*='8#T8*F,*+)(,*.,P,.%.*'*=%+)F*,F+,&>P%&)F*(,*P'$B'*a+).*,Y,8+$)7*P.'=".'F7*e",%8'(".'F7*(,FI%)F*(,*I'$).,F*,F+,.'()Fb*)"*'*/.'"F*(,*P'$B'*a+).*,Y,8+$)7*&'='F=.SP%&)7*+'.&%'$7*8>0%8)bJ`\*
Monitorizar WJ V"'$e",.*+'.q8,=.)*e",*T*.,/"$'.*,*&)0F='0=,8,0=,*"=%$%1'()*+'.'*'I'$%'.*'*e"'$%('(,*()F*&"%('()F*(,*F'6(,J\**
:J s%/%'.*F%F=,8'=%&'8,0=,7*&)8*'*%0=,023)*(,*.,"0%.*%0P).8'23)*,*1,$'.*+).*'$/)Jh**
\J -#F,.I'.*)"*.,/%F='.*F%0'%F*P%F%)$S/%&)F*)"*+F%&)$S/%&)F*.,$,I'0=,FJh:*Morte evitável p8'*8).=,*T*&)0F%(,.'('*,I%=HI,$*e"'0()*)*(),0=,*.,&,#,"*&"%('()F*%0F"P%&%,0=,F*
,*%F=)*+.)I'I,$8,0=,*.,F"$=)"*0'*F"'*8).=,JW*Na linha da frente WJ -F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,*n0'*$%0B'*('*P.,0=,o*%0=,.'/,8*(,*P'&=)*&)8*
+.)&,FF)F*(,*.%F&)*0)*(,F,8+,0B)*('F*F"'F*P"02_,FJg*I,.*='8#T8*:**
:J ^*%0=,.P'&,*%8,(%'='*B"8'0)*D*F%F=,8'*)"*8T(%&)*D*(),0=,J`;**
\J -0(,*)F*+.,F='().,F*(,*&"%('()F*%0=,.'/,8*(%.,='8,0=,*&)8*)F*+.)&,FF)F*(,*.%F&)*0)*(,F,8+,0B)*('F*F"'F*P"02_,F*]*&)8)*,0P,.8,%.)F7*8T(%&)F7*=T&0%&)F7*P'.8'&L"=%&)F*,*)"=.)FJ\g*
D*W:<*D
Negligência WJ U'$B'*0)*,Y,.&>&%)*(,*"8*+.)&,(%8,0=)*+).*P'$='*(,*+,.>&%'7*&"%('()*,*'+.,0(%1'/,8*,F+,.'('*(,*"8*+.,F='().*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*.'1)'I,$8,0=,*+."(,0=,JgZ**
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Negligência médica
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Negligência profissional ^*P'$B'*(,*"8*+.)P%FF%)0'$7*+).*,Y,8+$)*"8*8T(%&)7*,8*,Y,.&,.*)*/.'"*(,*&"%('()F*&)0F%(,.'()F*.'1)HI,%F*+'.'*'F*&%.&"0F=q0&%'F*,*('>*.,F"$='.*('0)*03)*%0=,0&%)0'$*'*)"=.,8J*^*0,/$%/L0&%'*+.)P%FF%)0'$*03)*T*F%0S0%8'*(,*.,F+)0F'#%$%('(,*+.)P%FF%)0'$Jh*
Nomenclatura p8*&)0c"0=)*(,*=,.8)F*,F+,&>P%&)F*e",*P'&%$%='8*'*&)8"0%&'23)*,Y'='*,$%8%0'0()*'8#%/"%('(,FJ\W*
Ocorrência adversa com o doente (OAD) *Ver também evento adverso
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Ocorrência comunicável p8*,I,0=)7*F%="'23)*)"*+.)&,FF)*e",*&)0=.%#"%7*)"*=,8*+)=,0&%'$*+'.'*&)0=.%#"%.7*+'.'*"8*('0)*0"8*I%F%='0=,*)"*(),0=,*)"*,8*(,/.'('.*'*&'+'&%('(,*a()F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,b*+'.'*+.,F='.*)*8,$B).*&"%('()*')*(),0=,J*^F*)&)..L0&%'F*&)8"0%&HI,%F*+)(,8*F,.*(%I%(%('F7*&)8*#'F,*0'*/.'I%('(,7*0)F*F,/"%0=,F*=%+)FM*,I,0=)F*F,0=%0,$'7*('0)F*+'.'*)*(),0=,*)"*I%F%='0=,*a,I,0=)F*'(I,.F)Fb7*e"'F,D,I,0=)*,*+.)#$,8'F*(,*F,/".'02'J:*
Organização de cuidados de saúde
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D*W\;*D
Organizações de elevada fiabilidade (OEF)
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Orientação concetual -F*,$,8,0=)F*('*=,.8%0)$)/%'*F3)*&)0&,%=)F*&)(%P%&'()F7*&)8*.,+.,F,0='2_,F*(,*=,Y=)*86$=%+$'F7*+)FF%I,$8,0=,*F%0S0%8'F7*,*&)8*.,$'2_,F*B%,.H.e"%&'F*)"*(,*.,P,.L0&%'*'*)"=.)F*&)0&,%=)F*&)(%P%&'()FJ*v3)*,Y%F=,8*&)0&,%=)F*.,("0('0=,F7*'8#>/")F*)"*I'/)FJ\W*
Padrão WJ p8*0>I,$*8>0%8)*(,*(,F,8+,0B)*)"*.,F"$='()*'&,%=HI,$7*)"*0>I,%F*,Y&,$,0=,F*(,*(,F,8+,0B)7*)"*'*I'.%,('(,*(,*(,F,8+,0B)F7*)"*.,F"$='()F*'&,%=HI,%FJW*I,.*='8#T8*:**
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Padrão de cuidados de saúde
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Padrão de excelência (Gold standard)
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+,!" v3)*'+$%&HI,$*0)*e"'(.)*c".>(%&)*+).="/"LFJ*^F*&)0F%(,.'2_,F*/,)/.HP%&'F*03)*F,*'+$%&'8J
D*W\W*D
Percalço médico *
Ver também evento adverso
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Perda aWb*p8'*(%8%0"%23)*('*e"'0=%('(,7*e"'$%('(,*)"*I'$).*('*+.)+.%,('(,*.,F"$='0=,*('*)&)..L0&%'*(,*'$/"8*,I,0=)*%0(,F,c'()J*a:b*v)F*F,/".)F7*'*#'F,*+'.'*"8'*.,&$'8'23)*')*'#.%/)*(,*"8'*'+S$%&,*(,*F,/".)Jh*
Perigo *Ver também situação perigosa
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[J p8'*&%.&"0F=q0&%'7*'/,0=,*)"*'23)*e",*+)(,*&)0("1%.*'7*)"*'"8,0='.*)*.%F&)JW;;*
Permanência do conceito v"8'*=,.8%0)$)/%'7*)*F%/0%P%&'()*(,*&'('*&)0&,%=)*&)(%P%&'()*+,.8'0,&,*+'.'*F,8+.,*%0'$=,.'()J*5,*)*F%/0%P%&'()*(,*"8*&)0&,%=)*=%I,.*(,*F,.*8)(%P%&'()*)"*.,P%0'()7*"8*0)I)*&)0&,%=)*&)(%P%&'()*T*%0=.)("1%()J*v,0B"8*&S(%/)*.,=%.'()*T*,$%8%0'()*)"*.,"=%$%1'()J\W*
Pontos de risco -F*+)0=)F*,F+,&>P%&)F*(,*"8*+.)&,FF)*e",*F3)*F"F&,=>I,%F*'*,..)F*)"*'*P'$B'F*()*F%F=,8'J*E,.'$8,0=,*.,F"$='8*(,*"8'*P'$B'*0)*+.)c,=)*%0%&%'$*(,*"8*+.)&,FF)7*"8*'$=)*/.'"*(,*(,+,0(L0&%'*0'*&)8"0%&'23)7*+.)&,FF)F*03)*+'(.)0%1'()F*,*P'$B'*)"*'"FL0&%'*(,*F"+).=,JW[*
Prática padrão p8*+.)&,(%8,0=)*+'.'*,Y,&"='.*"8'*)"*IH.%'F*)+,.'2_,F*,F+,&>P%&'FJW7:*Predisposição (efeito de)
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Pressuposto causal contínuo
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Prestação de contas (Accountability) *Ver também prestação pública de contas
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D*W\:*D
Prestação pública de contas *
Ver também prestação de contas
^*)#.%/'23)*)"*(,I,.*(,*%0(%I>(")F*,f)"*%0F=%="%2_,F*,F+,&>P%&'F*(,*(%F+)0%#%$%1'.*%0P).8'23)*F)#.,*'F*F"'F*'2_,F*)"*(,F,8+,0B)*')*+6#$%&)*)"*"8'*)./'0%1'23)*+6#$%&'*)"*'/L0&%'*a)"*"8*F,"*(,F%/0'()b*e",*=,8*'*F,"*&'./)*'*P%F&'$%1'23)*,*T*.,F+)0FHI,$*+,.'0=,*)*+6#$%&)*,8*/,.'$J:g*
Prevenção 4)(%P%&'23)*()*F%F=,8'*]*+'.'*.,("1%.*'*+.)#'#%$%('(,*('*)&)..L0&%'*(,*,I,0=)F*'(I,.F)F*,*I)$='.*'*"8*0>I,$*(,*.%F&)*'&,%=HI,$l*e"'$e",.*=)8'('*(,*8,(%('F*+'.'*.,("1%.*'*P.,e"L0&%'*,*/.'I%('(,*()*.%F&)J::*
Prevenível ^&,%=,*+,$'*&)8"0%('(,*&)8)*,I%=HI,$*0"8*(,=,.8%0'()*&)0c"0=)*(,*&%.&"0F=q0&%'FJW;;*
Prevenível WJ !.,FF"+_,*e",*)F*8T=)()F*+'.'*,I%='.*"8*(,=,.8%0'()*('0)*F3)*&)0B,&%()F*,*e",*"8*,I,0=)*'(I,.F)*.,F"$='*()*P.'&'FF)*,8*'+$%&'.*,FF,*&)0B,&%8,0=)JhZ*I,.*='8#T8*::**
:J p8*,..)*0'*+.,F='23)*(,*&"%('()F*(,I%()*G*P'$B'*0)*F,/"%8,0=)*('F*+.H=%&'F*%0F=%=">('F*'*0>I,$*%0(%I%("'$*)"*(,*F%F=,8'Jhg*I,.*='8#T8*`*
Problemas com medicamentos
Ver também evento adverso
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Problemas de segurança !.)=)&)$)F7*+.)&,(%8,0=)F7*+.)("=)F*)"*,e"%+'8,0=)F*e",*F3)*+.)+,0F)F*'*+.)#$,8'F*)"*+.)&,FF)F*e",*/,.'8*.%F&)F*,*+)(,8*(,/.'('.*'*&'+'&%('(,*a()F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,b*,8*P).0,&,.*)*8,$B).*&"%('()*')*(),0=,J:*
Procedimento invasivo p8*+.)&,(%8,0=)*e",*,0I)$I,*+,.P".'23)7*%0&%F3)*0'*+,$,*)"*'*%0F,.23)*(,*"8*%0F=."8,0=)*)"*8'=,.%'$*,F=.'0B)*0)*&).+)J\[*
Procedimentos de alto risco
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Processo WJ p8'*FT.%,*(,*'2_,F*.,$'&%)0'('F*+'.'*'=%0/%.*"8*(,=,.8%0'()*.,F"$='()J::**
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Processo clínico eletrónico p8*.,+)F%=S.%)*(,*%0P).8'23)*('*F'6(,*(,*"8*%0(%I>(")*,*.,F+,=%I)F*%0F=."8,0=)F*,$,=.S0%&)F*(,*/,F=3)*(,*%0P).8'23)*&$>0%&'7*e",*P).0,&,8*'$,.='F*,*$,8#.,=,F7*$%/'2_,F*'*P)0=,F*(,*&)0B,&%8,0=)*(,*F'6(,*,Y=,.0'F*,*%0F=."8,0=)F*+'.'*'0H$%F,*(,*('()FJ\W*
Processo de alto risco p8*+.)&,FF)*e",*F,*03)*P).*+$'0,'()*,f)"*%8+$,8,0='()*&)..,='8,0=,7*=,8*"8*+)=,0&%'$*F%/0%P%&'=%I)*+'.'*&)8+.)8,=,.*'*F,/".'02'*()*(),0=,J\[*
Qualidade -*/.'"*&)8*e",*)F*F,.I%2)F*(,*F'6(,*(%F+)0>I,%F*+'.'*)F*%0(%I>(")F*,*+)+"$'2_,F*'"8,0='8*'*+.)#'#%$%('(,*(,*.,F"$='()F*(,*F'6(,*(,F,c'()F*,*F3)*&)0F%F=,0=,F*&)8*)*&)0B,&%8,0=)*+.)P%FF%)0'$*'="'$JW;;*
Qualidade dos cuidados WJ E.'"*,8*e",*)F*F,.I%2)F*(,*F'6(,*(%F+)0>I,%F*+'.'*)F*%0(%I>(")F*,*+)+"$'2_,F*'"8,0='8*'*+.)#'#%$%('(,*(,*.,F"$='()F*(,*F'6(,*(,F,c'()F*,*F3)*&)0F%F=,0=,F*&)8*)*&)0B,&%8,0=)*+.)P%FF%)0'$*'="'$JW*I,.*='8#T8*:**
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D*W\\*D
Quase-evento (Near miss) *
Ver também erro iminente, evento adverso potencial com medicamentos, evento adverso potencial, erro potencial, evento potencial *
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Raciocínio baseado em casos
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Reação Adversa
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D*W\Z*D
Reação adversa a medicamentos (RAM) *Ver também evento adverso
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Recuperação *
Ver também fatores atenuantes do dano
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Relação semântica -*8)()*&)8)*'F*&)%F'F*a&)8)*&$'FF,F*)"*&)0&,%=)Fb*F,*'FF)&%'8*"8'F*&)8*'F*)"=.'F*&)8*#'F,*0)*F,"*F%/0%P%&'()JW;;*
Resiliência -*/.'"*&)8*e",*"8*F%F=,8'*&)0=%0"'8,0=,*+.,I%0,7*(,=,='7*'=,0"'*)"*8,$B).'*+,.%/)F*)"*%0&%(,0=,FJW;;*
Responsabilidade jurídica WJ p8*=,.8)*'8+$)*e",*F,*.,P,.,*'*e"'$e",.*)#.%/'23)7*F"c,%23)*,*,0&'./)*+,.'0=,*'*$,%*+).*"8*(,=,.8%0'()*'=)J\*
*
:J p8*=,.8)*c".>(%&)*'8+$)*e",*'#.'0/,*=)()*)*(,I,.Jh*
Responsabilidade profissional (Profissional, responsabilidade) NT14
WJ -#.%/'23)*$,/'$*e",*T*)*.,F"$='()*('*'23)*a)"*)8%FF3)b*(,*'$/)*e",*F,*P'1*a)"*(,I,.%'*F,.*P,%=)b*,0e"'0=)*+.)P%FF%)0'$J[**
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Responsável K,.*(,*.,F+)0(,.*+).*'$/)JW;;*Resultado *
Ver também resultado de saúde do doente, resultado para o doente
WJ -*+.)("=)*('*,Y,&"23)*a)"*03)*,Y,&"23)b*(,*"8'*P"023)a_,Fb*)"*+.)&,FF)aFbJh**
:J p8*+.)("=)7*&)0F,e"L0&%'*)"*,P,%=)*+.H=%&)J`*
Resultado adverso *
Ver também evento adverso
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D*W\`*D
Resultado de saúde do doente *
Ver também resultado
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Resultado grave 4).=,7*+,.%/)*(,*I%('7*B)F+%='$%1'23)*%0%&%'$*)"*+.)$)0/'('7*%0&'+'&%('(,7*'0)8'$%'*&)0/T0%='7*)"*e"'0()*P)%*0,&,FFH.%'*"8'*%0=,.I,023)*+'.'*+.,I,0%.*$,F3)*)"*('0)*+,.8'0,0=,J<\*
Retaguarda ^*.,='/"'.('*()*F%F=,8'*T*'*P)0=,*()F*.,&".F)F*,*&)0F=.'0/%8,0=)F*e",*P).8'8*)*'8#%,0=,*0)*e"'$*)F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,*=.'#'$B'8J*^*.,='/"'.('*T*='8#T8*'*P)0=,*('F*,Y%/L0&%'F*(,*+.)("23)7*e",*)F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,*('*$%0B'*('*P.,0=,*(,I,8*'=%0/%.J\`*
Risco *
Ver também risco tolerável
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'0,F=,F%'J*^F*(,&%F_,F*,8*+.)FF,/"%.*&)8*'*&%."./%'*F3)*#'F,'('F*,8*&)..,$'2_,F*(,*#,0,P>&%)*,*.%F&)*(,P%0%('F7*e",*FS*+)(,8*F,.*,Y'='F*e"'0()*F3)*'+$%&'('F*'*/."+)F*(,*(),0=,F*&)8+'.HI,%F*,*e",*F3)*F"#8,=%()F*'*+.)&,(%8,0=)F*F,8,$B'0=,FJ*-F*.%F&)F*+)(,8*F,.*&$'FF%P%&'()F*&)8)*,F='0()*.,$'&%)0'()F*&)8*)*(),0=,7*&)8*)*+.)&,(%8,0=)7*&)8*)*+.,F='().*(,*&"%('()F*,*&)8*)*'/,0=,*'0,F=TF%&)J*-*,F='()*/,.'$*()*(),0=,*+)(,*F,.*'I'$%'()*,*8,(%()*'=.'ITF*('*NF&'$'*(,*NF='()*U>F%&)*('*American Society of Anesthesiologists*a^5^*D*!55b7*e",*F,*(,F&)#.%"*,F='.*,8*&)..,$'23)*&)8*)*.,F"$='()*&%.6./%&)7*,8#).'*03)*=%I,FF,*F%()*(,F,0I)$I%('*).%/%0'$8,0=,*&)8)*"8*%0F=."8,0=)*(,*+.)/0SF=%&)*()*.%F&)Jh*
Risco tolerável *
Ver também risco
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Saúde WJ ^*F'6(,*T*"8*,F='()*&)8+$,=)*(,*#,8D,F='.*P>F%&)7*8,0='$*,*F)&%'$*,*03)*F%8+$,F8,0=,*'*'"FL0&%'*(,*(),02'*)"*,0P,.8%('(,J[;**
:J p8*,F='()*(,*&)8+$,=)*#,8D,F='.*P>F%&)7*8,0='$*,*F)&%'$*,*03)*'+,0'F*'*'"FL0&%'*(,*(),02'*)"*,0P,.8%('(,JW;;**
D*W\[*D
Segurança *
Ver também segurança do doente
WJ -*/.'"*(,*.,("23)*()*.%F&)*(,*"8'*%0=,.I,023)*]*,*()*.%F&)*0)*'8#%,0=,*(,*+.,F='23)*(,*&"%('()F*+'.'*)*(),0=,*,*)"=.'F*+,FF)'F7*%0&$"F%I,*=T&0%&)F*(,*F'6(,JWW**
:J ^*&)0(%23)*(,*,F='.*'*F'$I)*(,*F)P.,.*)"*&'"F'.*('0)7*$,F3)*)"*+,.('l*e"'$e",.*'=%I%('(,*)"*,$,8,0=)*()*'8#%,0=,*+'.'*'*e"'$*)F*.%F&)F*('*F"'*"=%$%1'23)*,*,$%8%0'23)*F3)*&)0F%(,.'()F*'&,%=HI,%F7*T*,0&'.'('*&)8)*F,/".'J\**
\J ^*%0,Y%F=L0&%'*(,*.%F&)F*%0'&,%=HI,%FJ`<**
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[J Q0,Y%F=L0&%'*(,*+,.%/)FJW;;*Segurança do doente *
Ver também segurança
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Segurança na medicação ^"FL0&%'*(,*$,F3)*'&%(,0='$*(".'0=,*)*"F)*(,*8,(%&'23)l*'=%I%('(,F*+'.'*,I%='.7*+.,I,0%.*)"*&)..%/%.*,I,0=)F*'(I,.F)F*e",*+)(,8*.,F"$='.*()*"F)*(,*8,(%&'8,0=)FJ::*
Sistema WJ p8*&)0c"0=)*(,*,$,8,0=)F*%0=,.(,+,0(,0=,F*a+,FF)'F7*+.)&,FF)F*,*,e"%+'8,0=)b*%0=,.'/%0()*+'.'*'=%0/%.*"8*)#c,=%I)*&)8"8JW*I,.*='8#T8*:7W<7::**
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Sistema de informação clínica
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Situação perigosa *
Ver também risco
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Sobreutilização V"'0()*F,*+.,F='*"8*F,.I%2)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*0"8'*F%="'23)*,8*e",*)*F,"*+)=,0&%'$*(,*('0)*,Y&,(,*)*#,0,P>&%)JhW*
Sofrimento ^*,Y+,.%L0&%'*(,*e"'$e",.*(,F&)0P).=)*F"#c,=%I)JW;;*Substância tóxica V">8%&)F*e",*,F=3)*+.,F,0=,F*,8*&)0&,0=.'2_,F*F"P%&%,0=,F*+'.'*F,.,8*"8*+,.%/)*
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Subutilização ^*P'$B'*,8*+.,F='.*"8*F,.I%2)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*e"'0()*,F=,*=,.%'*+.)("1%()*"8*.,F"$='()*P'I).HI,$*'*"8*(),0=,JhW*
Taxonomia *
Ver também classificação
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Técnicas dos incidentes críticos
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Tecnologia de saúde KT&0%&'F7*8,(%&'8,0=)F7*,e"%+'8,0=)F*,*+.)&,(%8,0=)F*"=%$%1'()F*+,$)F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,*0'*+.,F='23)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*,*)F*F%F=,8'F*,8*e",*='$*&"%('()*T*+.,F='()JW*
Terminologia de cuidados de saúde
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Terminologia de referência
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Terminologia padrão p8*()&"8,0=)*&)8+)F=)*+).*=,.8)F7*F"'F*(,P%0%2_,F*,*(,F&.%2_,F7*,Y+$%&'2_,F*(,*F>8#)$)F7*'#.,I%'=".'F*)"*'&.S0%8)FJ\W*
Terminologias ^F*=,.8%0)$)/%'F*(,P%0,87*&$'FF%P%&'8*,*,8*'$/"0F*&'F)F*&)(%P%&'8*)*&)0=,6()*(,*('()FJ\W*
Tipo (de erro) -*e",*T*,Y=,.0'8,0=,*+,.&,=>I,$*)"*I%F>I,$*0"8*+.)&,FF)*e",*F)P.,"*"8*,..)*)"*P'$B)"J*^F*F"#&'=,/).%'F*()*=%+)*F3)*'*&)8"0%&'23)7*'*/,F=3)*()*(),0=,*,*)*(,F,8+,0B)*&$>0%&)J*p8'*(,*e"'=.)*F"#&$'FF%P%&'2_,F*.,$'&%)0'('F*()F*,$,8,0=)F*e",*&)8+.,,0(,8*,..)F*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*,*P'$B'F*(,*F%F=,8'FJZh*
Tipo de incidente p8*=,.8)*(,F&.%=%I)*(,*"8'*&'=,/).%'*(,*%0&%(,0=,F*(,*0'=".,1'*&)8"8*'/."+'()F*(,*'&).()*&)8*&'.'&=,.>F=%&'F*&)8+'.=%$B'('F*,*'&,%=,FJW;;*
Tipologia p8'*&$'FF%P%&'23)*e",*T*8"$=%(%8,0F%)0'$*,*&)0&,="'$J*p8'*=%+)$)/%'*T*&'.'&=,.%1'('*+).*.S="$)F*)"*0)8,FJ\<*
Tropeção
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Variação ^F*(%P,.,02'F*0)F*.,F"$='()F*)#=%()F*0'*8,(%23)*()*8,F8)*P,0S8,0)*8'%F*()*e",*"8'*I,1J*^F*P)0=,F*(,*I'.%'23)*("8*+.)&,FF)*')*$)0/)*()*=,8+)*+)(,8*F,.*'/."+'('F*,8*("'F*&$'FF,F*+.%0&%+'%FM*&'"F'F*&)8"0F*,*&'"F'F*,F+,&%'%FJ*^*I'.%'23)*,Y&,FF%I'*P.,e",0=,8,0=,*$,I'*'*(,F+,.(>&%)F*,*+,.('F7*&)8)*'*)&)..L0&%'*(,*.,F"$='()F*(,*F'6(,*%0(,F,cHI,%F*+'.'*)*(),0=,*,*'"8,0=)*()*&"F=)*()F*F,.I%2)F*(,*F'6(,Jh*
Variação de causa comum *
Ver também variação de processo, variação de causa especial
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Variação de processo ^*(%F+,.F3)*(,*"8*+.)&,FF)*(".'0=,*'$/"8*=,8+)J*AH*I'.%'2_,F*,8*&'('*+.)&,FF)7*,*=)('*'*I'.%'23)*=,8*&'"F'FJ*^F*&'"F'F*F3)*(,*()%F*=%+)FM*,F+,&%'%F*)"*&)8"0FJ*p8*+.)&,FF)*+)(,*=,.*'8#)F*)F*=%+)F*(,*I'.%'23)*')*8,F8)*=,8+)*)"*FS*'*I'.%'23)*(,*&'"F'F*&)8"0FJ*^*'23)*(,*/,F=3)*0,&,FFH.%'*+'.'*8,$B).'.*)*+.)&,FF)*T*(%P,.,0=,*(,+,0(,0()*()*=%+)*(,*I'.%'23)*'*e",*F,*(%.%/,Jh*
Vigilância R,&)$B'*,*.,I%F3)*.)=%0,%.'*(,*('()F*+'.'*,Y'8%0'.*'*,Y=,0F3)*(,*"8'*(),02'7*+'.'*F,/"%.*=,0(L0&%'F*,*(,F&)#.%.*'$=,.'2_,F*0'*)&)..L0&%'*('*(),02'J\W*
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*Referências *WJ x)B0* u7* O)..%/'0* 97* C)0'$(F)0*47* ,(%=).FJ* Q0F=%="=,* )P*4,(%&%0,7* O)88%==,,* )0* V"'$%=j* )P* A,'$=B* O'.,* %0*
^8,.%&'J*K)*N..*%F*A"8'0M*r"%$(%0/*'*5'P,.*A,'$=B*5jF=,8J*@'FB%0/=)07*COM*v'=%)0'$*^&'(,8%,F*!.,FF7*:;;;J*:J U)."8* )P* N0(* 5='/,* R,0'$* C%F,'F,* v,=i).wF7* v'=%)0'$* !'=%,0=* 5'P,=j* U)"0('=%)07* R,0'$* !BjF%&%'0F*
^FF)&%'=%)07*R,0'$*!BjF%&%'0F*^FF)&%'=%)0J*v'=%)0'$*N5RC*!'=%,0=*5'P,=j*Q0%=%'=%I,M**!B'F,*QQ*R,+).=J**OB%&'/)M*v'=%)0'$*!'=%,0=*5'P,=j*U)"0('=%)07*:;;WJ*
\J 5,/,0* 9OJ*O"..,0=*4,(*K'$wM*^*C%&=%)0'.j* )P*4,(%&'$* K,.8F7* 5$'0/*|* 9'./)0J* 5='0P).(7*OKM*^++$,=)0* '0(*u'0/,7*W<<`J*
ZJ 5,0(,.F* 9@J* 4,(%&'$* (,I%&,F7* 8,(%&'$* ,..).F7* '0(* 8,(%&'$* '&&%(,0=FJ* Q0M* r)/0,.* 457* ,(J*Human Error in MedicineJ*A%$$F('$,7*v9M*u'i.,0&,*N.$#'"8*^FF)&%'=,F7*W<<ZJ*
`J C'I%,F* 97*A,#,.=* !7*A)PP8'0*O7* ,(%=).FJ* KB,*O'0'(%'0* !'=%,0=* 5'P,=j*C%&=%)0'.jJ*O'$/'.jM* R)j'$*O)$$,/,* )P*!BjF%&%'0F*'0(*5"./,)0F*)P*O'0'('*'0(*A,'$=B*O'0'('J*:;;\J*
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W[J p0%=,(*5='=,F*U))(* '0(*C."/*^(8%0%F=.'=%)0J*O)(,*)P*U,(,.'$*R,/"$'=%)0F7*K%=$,*:W7*s)$"8,*`J*@'FB%0/=)07*COM*p0%=,(*5='=,F*E)I,.08,0=*!.%0=%0/*-PP%&,J*:;;\J*
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:WJ ^8,.%&'0* 5)&%,=j* )P* A,'$=BD5jF=,8* !B'.8'&%F=FJ* ^5A!* /"%(,$%0,F* )0* '(I,.F,* (."/* .,'&=%)0*8)0%=).%0/* '0(*.,+).=%0/J*Am J Health-Syst Pharm*W<<`l`:MZWgXZW<J*
::J O)88%==,,*)P*NY+,.=F*)0*4'0'/,8,0=*)P*5'P,=j*'0(*V"'$%=j*%0*A,'$=B*O'.,7*E$)FF'.j*)P*=,.8F*.,$'=,(*=)*+'=%,0=*'0(*8,(%&'=%)0*F'P,=j*X*'++.)I,(*=,.8FJ*O)"0&%$*)P*N".)+,J*:;;`J*
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:`J KB)8'F*N97*r.,00'0*K^J*N..).F*'0(*'(I,.F,*,I,0=F*%0*8,(%&%0,M*^0*)I,.I%,iJ*Q0M*s%0&,0=*O7*,(J*O$%0%&'$*R%Fw*4'0'/,8,0=M*N0B'0&%0/*!'=%,0=*5'P,=jJ*u)0()0M*r49*!"#$%FB%0/7*:;;W7*++J*\WXZ\J*
:[J C,+'.=8,0=* )P* A,'$=BJ* r"%$(%0/* '* 5'P,.* vA5* P).* !'=%,0=FM* Q8+$,8,0=%0/* '0* -./'0%F'=%)0* i%=B* '* 4,8).jJ*u)0()0M*C-A7*:;;:J*
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:hJ V"'$%=j*Q0=,.'/,0&j*O)).(%0'=%)0*K'Fw*U).&,J*C)%0/*@B'=*O)"0=F*P).*!'=%,0=*5'P,=jM*U,(,.'$*^&=%)0F*=)*R,("&,*
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4,(%&'$*N..).F*'0(*KB,%.*Q8+'&=J*@'FB%0/=)07*COM*V"'$%=j*Q0=,.'/,0&j*O)).(%0'=%)0*K'Fw*U).&,7*:;;;J*:<J s,=,.'0F* A,'$=B* ^(8%0%F=.'=%)0* v'=%)0'$* O,0=,.* P).* !'=%,0=* 5'P,=jJ* E$)FF'.j* )P* !'=%,0=* 5'P,=j* K,.8FJ*
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5'P,=j* C'='M* O"..,0=* 5='="F* '0(* QFF",F* '.)"0(* E,0,.'$%1'#%$%=j* '0(* 5&'$'#%$%=jJ* J Am Med Inform Assoc*:;;ZlWWMZ[hDZghJ*
\WJ ^F+(,0*!7*O)..%/'0*97*@)$&)==*97*N.%&wF)0*57*,(%=).FJ*Q0F=%="=,*)P*4,(%&%0,7*O)88%==,,*)0*C'='*5='0('.(F*P).*!'=%,0=*5'P,=j7*r)'.(*)0*A,'$=B*O'.,*5,.I%&,FJ*!'=%,0=*5'P,=jM*^&B%,I%0/*'*v,i*5='0('.(*P).*O'.,J*@'FB%0/=)0*COM*v'=%)0'$*^&'(,8%,F*)P*5&%,0&,F7*:;;ZJ*
\:J 9)%0=* O)88%FF%)0* )0* ^&&.,(%='=%)0* )P* A,'$=B&'.,* -./'0%1'=%)0FJ* O)0("&=%0/* '* R))=* O'"F,* ^0'$jF%F* %0*R,F+)0F,* =)* '* 5,0=%0,$* NI,0=J* -'w#.))w* K,..'&,7* QuM* 9)%0=* O)88%FF%)0* )0* ^&&.,(%='=%)0* )P* A,'$=B&'.,*-./'0%1'=%)0F7*W<<[J*
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W;;J @).$(*A,'$=B*-./'0%1'=%)07*@).$(*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j*a:;;g7*9"0,b*Report on the Web-Based Modified Delphi Survey of the International Classification for Patient SafetyJ*E,0,I'7*5i%=1,.$'0(J*
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