Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre...

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Índice Geral

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Capítulo 1 Contexto

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*Como foi desenvolvida a estrutura concetual e identificados e definidos os conceitos chave? *-*E."+)*(,*!.)c,=)*(,F,0I)$I,"*'*,F=."=".'*&)0&,="'$*('*OQ5C*')*$)0/)*(,*=.LF*'0)FJWW*A)"I,*"8*P%.8,* &)8+.)8%FF)* +'.'* /'.'0=%.* e",* '* ,F=."=".'* &)0&,="'$* ('* OQ5C* P)FF,* "8'* &)0I,./L0&%'*/,0">0'* ('* +,.&,23)* %0=,.0'&%)0'$* ()F* +.%0&%+'%F* +.)#$,8'F* .,$'&%)0'()F* &)8* '* F,/".'02'* ()*(),0=,J*^*I'$%('(,*('*,F=."=".'*&)0&,="'$*P)%*'I'$%'('*'=.'ITF*(,*"8*e",F=%)0H.%)*+,$)*8T=)()*(,*C,$+B%*8)(%P%&'()7*&)8*("'F*I)$='F7* &)8*.,&".F)*G* Q0=,.0,=W:7*,*0"8'*'0H$%F,*(,='$B'('* P,%='*+).*=T&0%&)F*+,.%=)F*,8*F,/".'02'7*,0/,0B'.%'*(,*F%F=,8'F7*+)$>=%&'*('*F'6(,7*8,(%&%0'*,*(%.,%=)W\J**^* ,F=."=".'* &)0&,="'$* ('* OQ5C7* )F* Zh* &)0&,%=)F* &B'I,* ,* )F* =,.8)F* +.,P,.,0&%'%F* P).'8* ='8#T8*'I'$%'()F* ,8* =,.8)F* (,* '(,e"'23)* &"$=".'$* ,* $%0/">F=%&'* +).* +,.%=)F* =T&0%&)F* 0'=%I)F* P.'0&,F,F7*,F+'0BS%F7* c'+)0,F,F* ,* =T&0%&)F* e",* ()8%0'I'8* '* $>0/"'* &).,'0'JWZ7* W`7* W[*-F* +,.%=)F* =T&0%&)F* e",*+'.=%&%+'.'8*0'*I'$%('23)* ,*'I'$%'23)*&"$=".'$f$%0/">F=%&'*&)0&$">.'8*e",*'* ,F=."=".'*&)0&,="'$*('*OQ5C*era adequada à finalidade, com significado, útil e apropriada para classificar os dados e a informação sobre a segurança do doente.*

$*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,7*U'8%$j*)P*Q0=,.0'=%)0'$*O$'FF%P%&'=%)0F*-I,.I%,i*ac"0B)*(,*:;;ZbJ*B==+MffiiiJiB)J%0=f&$'FF%P%&'=%)0Ff,0f**%*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J*Q0=,.0'=%)0'$*5='=%F=%&'$*O$'FF%P%&'=%)0*)P*C%F,'F,F*'0(*R,$'=,(*A,'$=B*!.)#$,8FJW;m*R,I%F3)J*s,.F3)*+'.'*:;;[*aQOCDW;bJ*B==+MffiiiJiB)J%0=f&$'FF%P%&'=%)0Ff%&(f,0f%0(,YJB=8$**&*@).$(*A,'$=B*-./'0%1'=%)0*C."/*C%&=%)0'.j*a8'0=%()*+,$)*p++F'$'*4)0%=).%0/*O,0=.,b7*:;;ZJ*B==+MffiiiJiB)J%0=f8,(%&%0,FfF,.I%&,Ff8,(%&%0,Fk,=))$Ff,0f**' OB'0/7*^7*5&BjI,*!7*O.)=,'"*R7*-tu,'.j*C7*u),#*9J*KB,*9OÂ-*+'=%,0=*F'P,=j*,I,0=*='Y)0)8jM*'*F='0('.(%1,(*=,.8%0)$)/j*'0(*&$'FF%P%&'=%)0*F&B,8'*P).*0,'.*8%FF,F*'0(*'(I,.F,*,I,0=FJ*Int J Qual Health Care*:;;`lWgM<`DW;`J*B==+MffiiiJiB)J%0=f+'=%,0=F'P,=jf='Y)0)8jfvVUk5='0('.(%1%0/k!'=%,0=k5'P,=jkK'Y)0)8jk9'0:;:;;[J+(P**(*KB,*v'=%)0'$*R,+).=%0/*'0(*u,'.0%0/*5jF=,87*v'=%)0'$*A,'$=B*5,.I%&,7*v'=%)0'$*!'=%,0=*5'P,=j*^/,0&jJ**B==+MffiiiJ0+F'J0BFJ"wf0.$Ff.,+).=%0/f*)*R"0&%8'0*@r7*@%$$%'8F)0*9Â7*C,'w%0*^7*r,0I,0%F=,*x^7*r'00)0*x7*A%##,.=*!CJ**^0*%0=,/.'=,(*P.'8,i).w*P).*F'P,=j7*e"'$%=j*'0(*.%Fw*8'0'/,8,0=M*'0*%0P).8'=%)0*'0(*%0&%(,0=*8'0'/,8,0=*FjF=,8*#'F,(*)0*'*"0%I,.F'$*+'=%,0=*F'P,=j*&$'FF%P%&'=%)0J*Quality & Safety in Health Care. :;;[lWà5"+$*WbM%h:D<;J*B==+MffiiiJ'+FPJ0,=J'"f*!**KB,*N%0(B)I,0*O$'FF%P%&'=%)0*4)(,$*P).*5jF=,8*U'%$".,*aNO4b*'0(*KB,*!.,I,0=%)0*'0(*R,&)I,.j*Q0P).8'=%)0*5jF=,8*P).*4)0%=).%0/*'0(*^0'$jF%F*X*4,(%&'$*a!RQ54^bJ**A)$'0('M*N%0(B)I,0*p0%I,.F%=j*)P*K,&B0)$)/jJ*B==+MffiiiJiB)J%0=f+'=%,0=F'P,=jf='Y)0)8jf!RQ54^k4,(%&'$J+(P*!!*A%F=).j*)P*=B,*!.)c,&=*=)*C,I,$)+*=B,*Q0=,.0'=%)0'$*O$'FF%P%&'=%)0*P).*!'=%,0=*5'P,=j*X**B==+MffiiiJiB)J%0=f+'=%,0=F'P,=jf='Y)0)8jf,I)$"=%)0f,0f%0(,YJB=8$*!"*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,7*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j*a8'%)*(,*:;;gb*Report on the Results of the Web-Based Modified Delphi Survey of the International Classification for Patient SafetyJ*E,0,#.'7*5">2'J!#*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,7*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j*a'#.%$*(,*:;;hbJ**Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Challenge Group Meeting - Validity Testing of the Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, 11-12 de abril de 2008. Genebra.!$*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,7*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j*a)"="#.)*(,*:;;hbJ**Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with Francophone Technical Experts – Cultural and Linguistic Evaluation of the Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, 13 de outubro de 2008. Paris, França.!%*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,7*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j*a)"="#.)*(,*:;;hbJ**Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with Spanish and Latin American Technical Experts – Cultural and Linguistic Evaluation of the Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, 15 de outubro de 2008. Madrid, Espanha.!&*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,7*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j*a0)I,8#.)*(,*:;;gbJ*Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with Technical Experts from the South East Asian and Western Pacific Regions of the WHO, 26 de November de 2007, Tóquio, Japão.

D*[*D*

*Capítulo 2

Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente

*Introdução *NF=,* &'+>="$)* (,F&.,I,* 'F* W;* &$'FF,F* (,* '$=)* 0>I,$* e",* &)0F=%=",8* '* ,F=."=".'* &)0&,="'$* ('*O$'FF%P%&'23)* Q0=,.0'&%)0'$* F)#.,* 5,/".'02'* ()* C),0=,J* ^* ,F=."=".'* &)0&,="'$* +.,=,0(,* P).0,&,.*"8'*&)8+.,,0F3)*/$)#'$*()*()8>0%)*('*F,/".'02'*()*(),0=,J*K,8*&)8)*)#c,=%I)*.,+.,F,0='.*"8*&%&$)*(,*'+.,0(%1'/,8*,*(,*8,$B).%'* &)0=>0"'7* .,'$2'0()*'* %(,0=%P%&'23)*()* .%F&)7* '*+.,I,023)7* '*(,=,23)7*'*.,("23)*()*.%F&)7*'*.,&"+,.'23)*()*%0&%(,0=,*,*'*.,F%$%L0&%'*()*F%F=,8'l*'F*e"'%F*)&)..,8*,8*=)('F*'F*+'.=,F*,*,8*e"'$e",.*+)0=)*(,0=.)*('*,F=."=".'*&)0&,="'$J**^F*W;*&$'FF,F*F3)M**

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D*g*D*

A Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente**

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D*h*D*

*TIPO DE INCIDENTE E CONSEQUÊNCIAS PARA O DOENTE

*^*&$'FF,7*tipo de incidente7*T*"8*=,.8)*(,F&.%=%I)*+'.'*"8'*&'=,/).%'*e",*T*&)8+)F='*(,*%0&%(,0=,F*(,* 0'=".,1'* F,8,$B'0=,7* '/."+'('* (,I%()* '* &'.'&=,.>F=%&'F* &)8+'.=%$B'('F7* ,8* .,$'23)* GF* e"'%F*,Y%F=,*&)0F,0F)7*='%F*&)8)*%0&%(,0=,*()*n+.)&,FF)f+.)&,(%8,0=)*&$>0%&)o*)"*n8,(%&'23)fP$"%()*QsoJ*N8#).'*&'('*&)0&,%=)*(,* =%+)*(,* %0&%(,0=,*F,c'*(%F=%0=)7*"8*%0&%(,0=,*(,*F,/".'02'*(,*"8*(),0=,*+)(,*F,.*&$'FF%P%&'()*&)8)*8'%F*()*e",*"8*=%+)*(,*%0&%(,0=,J**

^*&$'FF,7*consequências para o doente7*&)0=T8*)F*&)0&,%=)F*e",*(%1,8*.,F+,%=)*')*%8+'&=)*F)#.,*)*(),0=,* ,* e",* T* %0=,%.'8,0=,* )"* +'.&%'$8,0=,* '=.%#">I,$* '* "8* %0&%(,0=,J*^F* &)0F,e"L0&%'F* +'.'* )*(),0=,*+)(,8*F,.*&$'FF%P%&'('F*(,*'&).()*&)8*)*=%+)*(,*('0)7*)*/.'"*(,*('0)7*,*e"'$e",.*%8+'&=)*F)&%'$*,f)"*,&)0S8%&)J**N8*&)0c"0=)7*'F*&$'FF,F*tipo de incidente*,*consequências para o doente*(,F=%0'8DF,*'*'/."+'.*)F*%0&%(,0=,F*(,*F,/".'02'*()*(),0=,*,8*&'=,/).%'F*&)8*F%/0%P%&'()*&$>0%&)J*

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D*<*D*

*CARACTERÍSTICAS DO DOENTE, CARACTERÍSTICAS DO INCIDENTE, FATORES/PERIGOS

CONTRIBUINTES, E CONSEQUÊNCIAS ORGANIZACIONAIS *^* %0P).8'23)* (,F&.%=%I'* +,.=%0,0=,7* e",* P).0,&,* )* &)0=,Y=)* ()* %0&%(,0=,* T* '+".'('* +).* e"'=.)*&$'FF,FM* características do doente7* características do incidente7* fatores/perigos contribuintes* ,*consequências organizacionaisJ**

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^F*características do incidente*&$'FF%P%&'8*'* %0P).8'23)*'&,.&'*('F*&%.&"0F=q0&%'F*e",*.)(,%'8*)*%0&%(,0=,7*)*&)8)7*)*)0(,*,*)*e"'0()7*)* =.'c,=)*()*(),0=,*+,$)*F%F=,8'*(,*F'6(,7*)* %0&%(,0=,*e",*)&)..,"7*e",8*,F=,I,*,0I)$I%()*,*e",8*)*&)8"0%&)"J**-F*Fatores/Perigos Contribuintes* F3)*'F*&%.&"0F=q0&%'F7* '2_,F*)"* %0P$"L0&%'F*e",*F,*+,0F'* =,.,8*&)0=.%#">()* +'.'* '* ).%/,87* )* (,F,0I)$I%8,0=)* )"* )* '"8,0=)* ()* .%F&)* (,* "8* %0&%(,0=,J* 53)*,Y,8+$)F*)F*P'=).,F*B"8'0)F*&)8)*)*&)8+).='8,0=)7*)*(,F,8+,0B)*)"*'*&)8"0%&'23)l*P'=).,F*()*F%F=,8'* &)8)* )* '8#%,0=,* (,* =.'#'$B)7* ,* P'=).,F* ,Y=,.0)F* +'.'* '$T8* ()* &)0=.)$)* ('* )./'0%1'23)7*&)8)* )* '8#%,0=,* 0'=".'$* )"* '* $,/%F$'23)J* p8* 60%&)* %0&%(,0=,* (,* F,/".'02'* ()* (),0=,* ,0I)$I,*0).8'$8,0=,*8'%F*()*e",*"8*P'=).*,f)"*+,.%/)*&)0=.%#"%0=,J**

^F*Consequências organizacionais* .,P,.,8DF,* ')* %8+'&=)* F)#.,* '* )./'0%1'23)* e",* T* %0=,%.'* )"*+'.&%'$8,0=,* '=.%#">I,$* '* "8* %0&%(,0=,J* ^F* &)0F,e"L0&%'F* )./'0%1'&%)0'%F* %0(%&'8* )F* .,F"$='()F*(%.,=)F* +'.'* '* )./'0%1'23)7* &)8)* )* '"8,0=)* ('* "=%$%1'23)* (,* .,&".F)F* +'.'* &"%('.* ()* (),0=,7* '*(%I"$/'23)*0'*&)8"0%&'23)*F)&%'$*)"*&)0F,e"L0&%'F*$,/'%F*,8*)+)F%23)*GF*&)0F,e"L0&%'F*&$>0%&'F*)"*=,.'+L"=%&'F7*e",*F3)*&)0F%(,.'('F*&)8)*&)0F,e"L0&%'F*+'.'*)*(),0=,J**

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D*WW*D*

*DETEÇÃO, FATORES ATENUANTES, AÇÕES DE MELHORIA E AÇÕES EMPREENDIDAS

PARA REDUZIR O RISCO *^F*&$'FF,F*deteção7* fatores atenuantes7*ações de melhoria*,*ações empreendidas para reduzir o risco*.,&)$B,8*%0P).8'2_,F*.,$,I'0=,F*+'.'*'*+.,I,023)7*+'.'*'*.,&"+,.'23)*()*%0&%(,0=,7*,*+'.'*'*.,F%$%L0&%'*()*F%F=,8'J**

***

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D*W:*D*

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^*deteção*T*(,P%0%('*&)8)*"8'*'23)*)"*&%.&"0F=q0&%'*e",*.,F"$='*0'*(,F&)#,.='*(,*"8*%0&%(,0=,J*!).*,Y,8+$)7*"8*%0&%(,0=,*+)(,*F,.*(,F&)#,.=)*+).*"8'*'$=,.'23)*()*,F='()*()*(),0=,7*)"*'=.'ITF*(,*"8*8)0%=).7*'$'.8,7*'"(%=).%'7*.,I%F3)7*)"*'I'$%'23)*(,*.%F&)FJ*-F*8,&'0%F8)F*(,*(,=,23)*+)(,8*F,.* %0&).+).'()F* P).8'$8,0=,* )"* (,F,0I)$I%()F* %0P).8'$8,0=,* 0)* F%F=,8'* &)8)* #'..,%.'F*F%F=,8H=%&'FJ**

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Capítulo 3 Classificação Internacional de Segurança do Doente

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*\J ClasseM*p8*/."+)*)"*&)0c"0=)*(,*,$,8,0=)F*F,8,$B'0=,FJ*

*ZJ Relação SemânticaM*-*8)()*&)8)*'F*&)%F'F*a&)8)*classes*)"*conceitosb*F,*'FF)&%'8*"8'F*&)8*

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<J PerigoM*p8'*&%.&"0F=q0&%'7*'/,0=,*)"*'23)*&)8*+)=,0&%'$*+'.'*&'"F'.*('0)J**

W;J CircunstânciaM*p8'*F%="'23)*)"*P'=).*$%/'()*e",*+)(,*%0P$",0&%'.*"8*evento7*agente*)"*+,FF)'J**

WWJ EventoM*)&)..L0&%'*e",*'&)0=,&,"*'*)"*e",*'P,='*"8*doenteJ**

W:J AgenteM*p8'*F"#F=q0&%'7*)#c,=)7*)"*F%F=,8'*e",*'="'*+'.'*+.)("1%.*"8'*'$=,.'23)J**

W\J Segurança do doenteM*^*.,("23)*()*.%F&)*(,*danos*(,F0,&,FFH.%)F*.,$'&%)0'()F*&)8*)F*cuidados de saúde7*+'.'*"8*8>0%8)*'&,%=HI,$J*

*WZJ Dano associado aos cuidados de saúdeM*Dano*.,F"$='0=,*)"*e",*,F=H*'FF)&%'()*'*+$'0)F*)"*'2_,F*

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W`J Incidente de segurança do doenteM*d*"8*evento*)"*circunstância*e",*+)(,.%'*.,F"$='.7*)"*.,F"$=)"7*,8*dano*(,F0,&,FFH.%)*+'.'*)*doenteJ*

*W[J ErroM*^*P'$B'*0'*,Y,&"23)*(,*"8'*'23)*+$'0,'('*(,*'&).()*&)8*)*(,F,c'()*)"*)*

(,F,0I)$I%8,0=)*%0&)..,=)*(,*"8*+$'0)J**

WgJ InfraçãoM*p8*(,FI%)*(,$%#,.'()*(,*"8*+.)&,(%8,0=)*)+,.'&%)0'$7*0).8'*)"*.,/.'J***

WhJ RiscoM*^*+.)#'#%$%('(,*(,*)&)..L0&%'*(,*"8*%0&%(,0=,J**

W<J Ocorrência comunicávelM*d*"8'*F%="'23)*&)8*+)=,0&%'$*F%/0%P%&'=%I)*+'.'*&'"F'.*('0)7*8'F*,8*e",*03)*)&)..,"*0,0B"8*%0&%(,0=,J*

*:;J Quase evento (near miss)M*"8*incidente*e",*03)*'$&'02)"*)*(),0=,J**

*:WJ Evento sem danoM*"8*incidente*,8*e",*"8*,I,0=)*&B,/)"*')*(),0=,*8'F*03)*.,F"$=)"*,8*('0)F*

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D*::*D*

::J Incidente com dano (evento adverso)M*"8*incidente*e",*.,F"$='*,8*dano*+'.'*)*(),0=,J**

:\J DanoM*!.,c">1)*0'*,F=."=".'*)"*P"02_,F*()*&).+)*,f)"*e"'$e",.*,P,%=)*+,.0%&%)F)*('>*.,F"$='0=,J*Q0&$"%*doença7*lesão7*sofrimento7*incapacidade*)"*8).=,J*

*:ZJ DoençaM*p8'*(%FP"023)*P%F%)$S/%&'*)"*+F%&)$S/%&'J*

*:`J LesãoM*C'0)*()F*=,&%()F*&'"F'()*+).*"8*agente*)"*eventoJ*

*:[J SofrimentoM*^*,Y+,.%L0&%'*(,*e"'$e",.*(,F&)0P).=)*F"#c,=%I)J*

*:gJ IncapacidadeM*e"'$e",.*=%+)*(,*(%8%0"%23)*('*,F=."=".'*)"*P"023)*&).+).'$7*$%8%='23)*('*

'=%I%('(,*,f)"*.,F=.%23)*('*+'.=%&%+'23)*0'*F)&%,('(,7*'FF)&%'('*'*dano*+'FF'()*)"*+.,F,0=,J**

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*:<J Tipo de incidenteM*p8*=,.8)*(,F&.%=%I)*(,*"8'*&'=,/).%'*&)8+)F='*+).*%0&%(,0=,F*(,*0'=".,1'*

&)8"87*'/."+'()F*+).*=,.,8*&'.'&=,.>F=%&'F*&)8"0F*,*'&,%=,FJ**

\;J Características do doenteM*(,=,.8%0'()F*atributos*(,*"8*doenteJ**

\WJ AtributosM*e"'$%('(,F7*+.)+.%,('(,F*)"*&'.'&=,.>F=%&'F*(,*'$/"T8*)"*'$/)J**

\:J Características do incidenteM*(,=,.8%0'()F*atributos*(,*"8*incidenteJ**

\\J Reação adversaM*"8*('0)*%0,F+,.'()*e",*.,F"$='*(,*"8'*'23)*)"*=.'='8,0=)*c"F=%P%&'()*,8*e",*)*+.)&,FF)*&)..,=)7*+'.'*)*&)0=,Y=)*,8*e",*)*,I,0=)*)&)..,"7*P)%*%8+$,8,0='()J*

*\ZJ Efeito secundárioM*"8*,P,%=)*&)0B,&%()7*+'.'*'$T8*()*+.%0&%+'$8,0=,*(,F,c'()7*.,$'&%)0'()*&)8*

'F*+.)+.%,('(,F*P'.8'&)$S/%&'F*(,*"8*8,(%&'8,0=)J**

\`J PrevenívelM*'&,%=,*+,$'*&)8"0%('(,*&)8)*,F&"FHI,$*0"8*(,=,.8%0'()*&)0c"0=)*(,*&%.&"0F=q0&%'FJ**

\[J DeteçãoM*p8'*'23)*)"*circunstância*e",*.,F"$='*0'*%(,0=%P%&'23)*(,*"8*incidenteJ**

\gJ Fatores atenuantes do danoM*p8'*'23)*)"*circunstância*e",*+.,I%0,*)"*8)(,.'*'*+.)/.,FF3)*(,*"8*incidente*e",*&'"F'.H*('0)*'*"8*doenteJ*

*\hJ Consequência para o doenteM*)*%8+'&=)*F)#.,*"8*(),0=,*e",*T*=)='$*)"*+'.&%'$8,0=,*'=.%#">I,$*'*

"8*incidenteJ**

\<J Grau de danoM*'*/.'I%('(,*,*(".'23)*(,*e"'$e",.*('0)7*,*'F*%8+$%&'2_,F*0)*=.'='8,0=)7*.,F"$='0=,F*(,*"8*incidenteJ*

*Z;J Consequência organizacionalM*)*%8+'&=)*F)#.,*"8'*)./'0%1'23)7*=)='$*)"*+'.&%'$8,0=,*'=.%#">()*

'*"8*incidenteJ**

ZWJ Ação de melhoriaM*p8'*'23)*,8+.,,0(%('*)"*circunstância*'$=,.'('*+'.'*8,$B).'.*)"*&)8+,0F'.*e"'$e",.*dano*(,+)%F*(,*"8*incidenteJ*

*Z:J Ações Empreendidas para Reduzir o RiscoM*^2_,F*+'.'*.,("1%.7*/,.%.*)"*&)0=.)$'.*e"'$e",.*

('0)*P"=".)7*)"*+.)#'#%$%('(,*(,*dano7*'FF)&%'()*'*"8*incidenteJ**

D*:\*D*

Z\J ResiliênciaM*)*/.'"*&)8*e",*"8*F%F=,8'*&)0=%0"'8,0=,*%8+,(,7*(,=,='7*)"*.,("1*perigos*)"*incidentesJ*

*ZZJ ResponsávelM*=,.*(,*.,F+)0(,.*+).*'$/)*)"*F,.*.,F+)0F'#%$%1'()J*

*Z`J QualidadeM*)*/.'"*&)8*e",*)F*5,.I%2)F*(,*5'6(,*'"8,0='8*'*+.)#'#%$%('(,*(,*.,F"$='()F*(,*

F'6(,*(,F,c'()F*,*F3)*&)0F%F=,0=,F*&)8*)*&)0B,&%8,0=)*+.)P%FF%)0'$*'="'$J***

Z[J Falha do sistemaM*"8'*P'$B'7*'I'.%'*)"*(%FP"023)*0)*8T=)()*)+,.'&%)0'$7*0)F*+.)&,FF)F*)"*%0P.',F=."=".'F*('*)./'0%1'23)J*

*ZgJ Melhoria do sistemaM*)*.,F"$='()*)"*+.)("=)*('*&"$=".'7*+.)&,FF)F*,*,F=."=".'F*e",*F3)*(%.%/%()F*G*

+.,I,023)*('F*falhas do sistema*,*8,$B).%'*('*segurança*,*qualidadeJ**ZhJ Análise da causa raizM*"8*+.)&,FF)*F%F=,8H=%&)*%=,.'=%I)*+).*8,%)*()*e"'$*)F*P'=).,F*e",*

&)0=.%#",8*+'.'*"8*incidente*F3)*%(,0=%P%&'()F7*.,&)0F=."%0()*'*F,e"L0&%'*(,*'&)0=,&%8,0=)F*,*.,+,=%0()*n+).e"Lo*'=T*e",*F,c'8*,F&$'.,&%('F*'F*&'"F'F*.'%1*F"#c'&,0=,FJ*

*

D*:Z*D*

*Capítulo 4

Aplicações Práticas **-*/."+)*(,*=.'#'$B)*(,F,0B)"*'*,F=."=".'*&)0&,="'$*+'.'*'*O$'FF%P%&'23)*Q0=,.0'&%)0'$*+'.'*'*5,/".'02'*()*C),0=,*+'.'*+.)I%(,0&%'.*"8'*8"%=)*0,&,FFH.%'*8,=)()$)/%'*(,*)./'0%1'23)*()F*('()F*,*%0P).8'23)*+'.'*e",*,F=,F*('()F*,*%0P).8'2_,F*+)FF'8*F,.*'/.,/'()F*,*'0'$%F'()FJ**p8'*,F=."=".'*&)0&,="'$*#,8*(,F,0I)$I%('*+'.'*'*OQ5C*+)(,*=,.*"8*I'$).*8'%F*'8+$)*+'.'*'*F,/".'02'*()*(),0=,*'=.'ITF*(,M*

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*Capítulo 5

Agradecimentos *O grupo de trabalho para o projeto de desenvolvimento da Classificação Internacional para a Segurança do Doente *4'.=%0*U$,=&B,.*X*v'=%)0'$*!'=%,0=*5'P,=j*^/,0&j*aR,%0)*p0%()b7*,8*.,+.,F,0='23)*('*@).$(*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j7*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J**E,..j*O'F=.)*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**4'.=%0*A'=$%,*X*!'.=0,.FB%+*P).*!'=%,0=*5'P,=j*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**!,=,.*A%##,.=*X*v'=%)0'$*!'=%,0=*5'P,=j*^/,0&j*aR,%0)*p0%()bJ**R)#,.=*9'w)#*X*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J**R%&B'.(*x)FF*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**!%,..,*u,i'$$,*X*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J**9,.)(*u),#*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**KB)8'F*sJ*!,.0,/,.*X*E,0,I'*p0%I,.F%=j*A)F+%='$F*a5">2'bJ**@%$$%'8*R"0&%8'0*X*p0%I,.F%=j*)P*^(,$'%(,*'0(*9)'00'*r.%//F*Q0F=%="=,*'0(*R)j'$*^(,$'%(,*A)F+%='$*a^"F=.H$%'bJ**A,'=B,.*5B,.8'0*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**R%&B'.(*KB)8F)0*X*v,i&'F=$,*p0%I,.F%=j*4,(%&'$*5&B))$*aR,%0)*p0%()bJ**Kc,.w*I'0*(,.*5&B''P*X*N%0(B)I,0*p0%I,.F%=j*)P*K,&B0)$)/j*aA)$'0('b*'0(*A'FF,$=*p0%I,.F%=j*ar,$/%"8bJ**4'.==%*s%.='0,0*X*5K^xN5*av).(%&*O,0=.,*P).*O$'FF%P%&'=%)0F*%0*A,'$=B*O'.,bJ**4'.=%0*U$,=&B,.*X*v'=%)0'$*!'=%,0=*5'P,=j*^/,0&j*aR,%0)*p0%()b7*)0*#,B'$P*)P*=B,*@).$(*^$$%'0&,*P).*!'=%,0=*5'P,=j7*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J**E,..j*O'F=.)*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**4'.=%0*A'=$%,*X*!'.=0,.FB%+*P).*!'=%,0=*5'P,=j*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**!,=,.*A%##,.=*X*v'=%)0'$*!'=%,0=*5'P,=j*^/,0&j*aR,%0)*p0%()bJ**R)#,.=*9'w)#*X*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J**R%&B'.(*x)FF*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**!%,..,*u,i'$$,*X*-./'0%1'23)*4"0(%'$*(,*5'6(,J**9,.)(*u),#*X*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ*

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O Grupo de Peritos Técnicos 11 e 12 de abril de 2008 ^B8,(*^$D4'0(B'.%*X*C,+"=j*C%.,&=).*E,0,.'$7*O$%0%&'$*^PP'%.F7*5"$='0*V'#))F*p0%I,.F%=j*A)F+%='$*a-8'0bJ**4'B%*^$DK,B,ij*X*!.)P,FF).*)P*!"#$%&*A,'$=B7*^%0*5B'8F*p0%I,.F%=j*aN/%=)bJ**R,0,*^8'$#,.=%*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=T*aU.'02'bJ**r.%'0*O'+F=%&w*X*5,0%).*!'.=0,.*N8,.%="F7*O'+F=%&wF*5)$%&%=).F*aR,%0)*p0%()bJ**4'.w*OB'FF%0*X*!.,F%(,0=7*KB,*9)%0=*O)88%FF%)0*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**!,=,.*E)$(F&B8%(=*X*@).$(*C,I,$)+8,0=*E.)"+*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**A'.)$(*x'+$'0*X*!.)P,FF).*)P*O$%0%&'$*!'=B)$)/j*|*C%.,&=).*)P*K.'0FP"F%)0*4,(%&%0,7*O)$"8#%'*p0%I,.F%=j*aNF='()F*p0%()F*('*^8T.%&'bJ**K,#)/)*x/)F%,=F%$,*u,=$'+,*X*Q88,(%'=,*!'F=D!.,F%(,0=7*@).$(*4,(%&'$*^FF)&%'=%)0*azP.%&'*()*5"$bJ**9'8,F*R,'F)0*X*!.)P,FF).*N8,.%="F7*p0%I,.F%=j*)P*4'0&B,F=,.*aR,%0)*p0%()bJ**!,(.)*5'=".0)*X*pC*4,(%&%0'*!.,I,0=%I'*j*5'$"(*!"#$%&'7*p0%I,.F%('(*(,*4".&%'*aNF+'0B'bJ**x,0%&B%.)*K'0,('*X*OB%,P7*C,+'.=8,0=*)P*A,'$=B*!)$%&j*5&%,0&,F7*v'=%)0'$*Q0F=%="=,*)P*!"#$%&*A,'$=B*a9'+3)bJ**4%w,$*K)..)0=,/"%*X*^I,(%F*C)0'#,(%'0*Q0F=%="=,*aNF+'0B'bJ**

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Peritos Técnicos Francófonos 13 de outubro de 2008 R,0,*^8'$#,.=%*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=TJ**9,'0*r'&)"*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=TJ**!'=.%&,*r$)0(,$*D*^FF)&%'=%)0*U.'02'%F,*(,F*E,F=%)00'%.,F*(,*R%Fe",F*5'0%='%.,FJ**OB'.$,F*r."0,'"*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=TJ**9,'0*O'.$,=*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=TJ**!B%$%++,*OB,I'$%,.*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=TJ**U.'0&)%F*O$,./",*X*A)F+%='$*p0%I,.F%='%.,F*(,*E,0,I,J**4'.%,*U.'0&)%F,*C"8'j*X*5)&%T=T*U.'0&'%F,*(,*E,F=%)0*(,F*R%Fe",F*,0*NF='#$%FF,8,0=*(,*5'0=TJ**9'&e",F*U'#.j*X*A}+%='$*A,0.j*E'#.%,$$,*X*AOuJ**4%&B',$*A"0=*X*O'0'(%'0*Q0F=%="=,*P).*A,'$=B*Q0P).8'=%)0J**!B%$%++,*4%&B,$*X*O)8%=T*(,*O)).(%0'=%)0*+)".*$~NI'$"'=%)0*O$%0%e",*,=*$'*V"'$%=T*,0*^e"%='%0,J**^00,D5)+B%,*vjFF,0*X*p0%I,.F%=j*)P*u%,/,J**K%"%*-c'F))*X*A'"=,*^"=).%=T*(,*5'0=TJ**4%&B,$,*!,..%0*X*CA-5J**4%&B,$*5P,1*X*5)&%T=T*U.'0&'%F,*(,*E,F=%)0*(,F*R%Fe",F*,0*NF='#$%FF,8,0=*(,*5'0=TJ**4%&B,$%0,*5=,D4'.%,*X*A)F+%='$*C,*4)0=.,'$*!)".*N0P'0=FJ**

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Peritos Técnicos de Espanha e América Latina 15 de outubro de 2008 �)$'0('*^/.'*s'.,$'*X*^/,0&%'*(,*O'$%('(*(,$*5v57*4%0%F=,.%)*(,*5'0%('(*j*O)0F"8)J**O'.$)F*^%#'.*R,8S0*X*p0%I,.F%('(*(,*Ä'.'/)1'J**9)'e">0*z$I'.,1*R)(.>/",1*X*A)F+%='$*(,*U",0$'#.'('7*4'(.%(J**9)'e"%8*r'Å,.,F*^8,$$'*X*Q0F=%="=)*p0%I,.F%='.%)*^I,(%F*C)0'#,(%'0J**^0=)0%)*r'.=)$)8T*R"#%'$*X*A)F+%='$*(,*^$&).&S0J**C'I%(*O'0=,.)*E)01H$,1*X*5"#(%.,&&%S0*(,*O'$%('(7*-./'0%1'&%S0*O,0=.'$*(,*-F'w%(,=1'J**O'.$)F*O'8+%$$)*^.=,.)*X*5"#(%.,&=).*(,*NI'$"'&%S0*^F%F=,0&%'$7*(,*5,I,%*(,*5'$"=*(,*$,F*Q$$,F*r'$,'.FJ**^0'*O$'I,.>'*U)0=H0*X*Ç,P'*(,*5,.I%&%)*(,*O'$%('(,*,*!.)/.'8'F*^F%F=,0&%'%F7*5,./'FJ**-F&'.*O).&B)*X*p0%I,.F%('(*!)$%=T&0%&'*(,*4'(.%(J*O'8+"F*(,*4)0=,/'0&,()J*r)'(%$$'*(,*4)0=,J**4'.>'*(,$*4'.*U,.0H0(,1*4'>$$)*X*^/,0&%'*(,*O'$%('(*(,$*5v57*4%0%F=,.%)*(,*5'0%('(*j*O)0F"8)J**U.'0&%F&)*9'I%,.*E)F=*E'.(,*X*9,P,*(,*5,.I%&%)*(,*4,(%&%0'*!.,I,0=%I'7*A)F+%='$*(,*v'I'..'J**9"'0*z0/,$*9)I,.*9)I,.*X*A)F+%='$*p0%I,.F%='.%)*5'0*O'.$)F7*4'(.%(J**N(%=B*u,"=F&B,.*X*C%.,&&%S0*E,0,.'$*(,*O'$%('(*j*^=,0&%S0*'$*!'&%,0=,7*s'$,0&%'J**4'.%'0)*4'("./'*X*^/,0&%'*NF+'Å)$'*(,*4,(%&'8,0=)F*j*!.)("&=)F*5'0%='.%)FJ**R'P',$*4'0",$*-.=>*u"&'F*X*A)F+%='$*O$>0%&)*p0%I,.F%='.%)*(,*s'$,0&%'J**4'.>'*9)FT*-=,.)*X*Q54!*5'$'8'0&'*j*A)F+%='$*p0%I,.F%='.%)*(,*5'$'8'0&'J**4'.>'*9)FT*!T.,1*r)%$$)F*X*KT&0%&)*5,.I%&%)*(,*O'$%('(J*9"0='*O'F=%$$'*j*u,S0J**O,&%$%'*!$,F=,(*^$I,.,1*X*NF&",$'*(,*Q(%)8'F*p0%I,.F%('(*(,*^0=%)e"%'*4,(,$$%07*O)$)8#%'J**v,"F*R'8F*!$'*X*5,.I%&%)*(,*!$'0%P%&'&%S0*U'.8'&T"=%&'7*E,0,.'$%='=*(,*O'='$"0j'J**U.'0&%F&)*R'6$*R,F=.,+)*X*4%0%F=,.%)*(,*$'*!.)=,&&%S0*5)&%'$7*O)$)8#%'J**^.=".)*R)8,.)*E"=%T..,1*XQ0P).8'&%S0*j*()&"8,0='&%S0*&$>0%&'J**s%&,0=,*5'0='0'*uS+,1*X*^/,0&%'*(,*O'$%('(*5'0%='.%'*(,*^0('$"&>'J**!,(.)*9,F6F*5'=".0)*A,.0H0(,1*X*p0%I,.F%('(*(,*46.&%'J**4%w,$*K)..)0=,/"%*X*4%0%F=,.%)*(,*5'0%('(*j*O)0F"8)J**K.%0%('(*s'$$,*4'(.'1)*X*5"#(%.,&&%S0*(,*C,F'..)$$)*j*O'$%('(*^F%F=,0&%'$*(,$*5,.I%&%)*O'0='#.)*(,*5'$"(J**!'"$'*s'$$,c)*E"=%T..,1*X*Q0F=%="=)*p0%I,.F%='.%)*^I,(%F*C)0'#,(%'0J*

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**

Tipo de incidente ********************************************

Tipo de incidente

Administração clínica

Processo/procedimento clínico

Documentação

Infeção associada aos cuidados de saúde

Medicação/fluidos IV

Sangue/hemoderivados

Dieta/alimentação

Oxigénio/gás/vapor

Dispositivo/equipamento médico

Comportamento

Acidentes do doente

Infraestrutura/edifício/instalações

Recursos/Gestão organizacional

D*\\*D*

Tipo de incidente – Administração clínica ***********************************************

Tipo de incidente Administração clínica

Processo

Problema

Transferência de equipa assistencial

Marcação

Lista de espera

Recomendação/referenciação

Admissão

Alta

Transferência de cuidado

Identificação do doente

Consentimento informado

Divisão de tarefas

Resposta à emergência

Não efetuado quando indicado

Incompleto/inadequado

Indisponível

Doente errado

Processo/serviço errado

D*\Z*D*

**

Tipo de incidente – Processo/procedimento clínico *********************************************

Tipo de incidente Processo/ procedimento clínico

Problema

Não efetuado quando indicado

Incompleto/inadequado

Indisponível

Doente errado

Processo/tratamento/procedimento errado

Rastreio/prevenção/check-up

Diagnóstico/avaliação

Procedimento/tratamento/intervenção

Cuidado geral/gestão do caso

Meios complementares de diagnóstico

Amostras/resultados

Confinamento/contenção física

Processo

Membro/lado/região anatómica errada

D*\`*D*

**

Tipo de incidente – Documentação *****************************************

Tipo de incidente Documentação

Problema

Documento em falta ou indisponível

Atraso no acesso ao documento

Documento para o doente errado ou documento errado

Informação ambígua/ilegível/incompleta no documento

Requisições/pedidos

Tabelas/registos médicos/ avaliações/recomendações

Listas de verificação

Formulários/certificados

Instruções/informações/políticas/ procedimentos/linhas de orientação

Rótulos/etiquetas/pulseiras de identificação/cartões

Cartas/e-mails/registos de comunicações

Documento envolvido

Relatórios/resultados/imagens

D*\[*D*

**

Tipo de incidente – Infeção associada aos cuidados de saúde *******************************************

Tipo de incidente Infeção associada aos cuidados de

saúde

Tipo/local da infeção

Corrente sanguínea

Local cirúrgico ou incisão cirúrgica

Abcesso

Pneumonia

Cateter intravascular

Bactéria

Vírus

Fungo

Parasita

Protozoário

Riquétsia

Prião

Tipo de organismo

Prótese/local infetado

Organismo causador não identificado

Cateter urinário

Tecido mole

D*\g*D*

*

Tipo de incidente – Medicação/fluidos IV ***********************************************

Medicação/fluido IV envolvido

Tipo de incidente Medicação/ fluidos IV

Lista de medicamentos

Lista de fluidos IV

Medicação/ processo de utilização de

fluido IV

Problema

Prescrição

Preparação/dispensa

Apresentação/embalagem

Entrega

Administração

Fornecimento/requisição

Armazenamento

Monitorização

Doente errado

Medicamento errado

Dose/frequência errada

Forma farmacêutica ou apresentação errada

Via errada

Quantidade errada

Rótulo/Instrução de administração errada

Contraindicação

Armazenamento errado

Dose ou medicamento omitido

Medicamento fora da validade

Reação adversa medicamentosa

D*\h*D*

**

Tipo de incidente – Sangue/hemoderivados *************************************************

Problema

Tipo de incidente Sangue/

hemoderivados

Sangue/ Hemoderivado

envolvido

Processo de utilização do

sangue / hemoderivado

Produtos celulares

Fatores de coagulação

Albumina /proteínas do plasma

Imunoglobina

Testes pré-transfusionais

Prescrição

Preparação/dispensa

Entrega

Administração

Armazenamento

Monitorização

Apresentação / embalagem

Fornecimento / requisição

Doente errado

Sangue / hemoderivado errado

Dose/frequência errada

Quantidade errada

Rótulo/Instrução de administração errada

Contraindicação


Dose ou hemoderivado omitido

Sangue / hemoderivado fora do prazo

Efeito adverso

D*\<*D*

**

Tipo de incidente – Dieta/alimentação *********************************************

Tipo de incidente Dieta/alimentação

Dieta/Alimentação envolvida

Circuito da dieta /alimentação

Problema

Dieta geral

Dieta específica

Prescrição/pedido

Preparação/confeção

Fornecimento/requisição

Apresentação

Distribuição/alocação

Entrega

Administração

Armazenamento

Doente errado

Dieta errada

Quantidade errada

Frequência errada

Consistência errada


D*Z;*D*

**

Tipo de incidente – Oxigénio/gás/vapor *********************************************

Tipo de incidente Oxigénio/gás/vapor Processo de utilização de oxigénio/gás/

vapor

Oxigénio/gás/ vapor envolvido

Problema

Lista de oxigénio/gás/vapor

Rotulagem dos cilindros/código de cores/indexação por PIN

Prescrição

Administração

Entrega

Fornecimento / requisição

Armazenamento

Doente errado

Gás/vapor errado

Velocidade/fluxo/concentração erradas

Modo de administração errado

Contraindicação


Não administração

Contaminação

D*ZW*D*

**

Tipo de incidente – Dispositivos/equipamentos médicos *****************************************

Tipo de incidente Dispositivos /

equipamentos médicos

Tipo de dispositivo / equipamento médico

Problema

Lista de dispositivos / equipamentos

Acondicionamento / embalagem deficiente

Rutura de stock

Sujo/não esterilizado

Falha/avaria

Deslocamento / perda de conexão / remoção

Erro do utilizador

Inapropriado para a função

D*Z:*D*

Tipo de incidente – Comportamento **************************************************

Tipo de incidente Comportamento

Pessoas

Doente

Não cumpridor/não cooperante/obstrutivo

Pouco atencioso/rude/hostil /inconveniente

Ousado / imprudente / perigoso

Problemas com uso/abuso de substâncias

Assédio

Discriminação / preconceito

Inconstante/ausente

Dano infligido a si próprio/suicídio

Agressão verbal

Agressão física

Agressão sexual

Dano contra bens

Ameaça de morte

Não cumpridor/não cooperante/obstrutivo

Pouco atencioso/rude/hostil /inconveniente

Ousado / imprudente / perigoso


Assédio

Discriminação / preconceito

Inconstante/ausente

Dano infligido a si próprio/suicídio

Agressão verbal

Agressão física

Agressão sexual

Dano contra bens

Ameaça de morte

D*Z\*D*

**

Tipo de incidente – Acidentes do doente ************************************ ***************

Tipo de incidente

Acidentes do doente

Força contundente

Força perfurante/ penetrante

Outra força mecânica

Mecanismo térmico

Ameaça à respiração

Exposição a substância química ou

outra

Outro tipo de mecanismo de

lesão específico

Exposição a (efeito de) condição climatérica, desastres naturais ou outras forças da natureza

Quedas

Contacto com objeto ou animal

Contacto com pessoa

Esmagamento

Abrasão/fricção

Arranhão/corte/rutura/separação

Corto-perfurante

Mordedura/ferroada/inoculação de veneno

Outras forças perfurantes/penetrantes específicas

Atingido por onda de choque

Contacto com equipamento

Fogo/sobreaquecimento

Congelamento/frio excessivo

Ameaça mecânica à respiração

Afogamento/Quase afogamento

Confinamento a local com deficiência em O2

Envenenamento por substância química ou outra

Corrosão por substância química ou outra

Exposição à eletricidade/Radiação

Exposição ao ruído/vibrações

Exposição à pressão do ar

Exposição a baixa pressão

D*ZZ*D*

*Tipo de incidente – Acidentes do doente - Quedas

***********************************************

Tipo de incidente

Acidentes do doente Quedas

Tipo de queda

Queda envolvendo

Tropeçar

Escorregar

Desmaio

Perda de Equilíbrio

Berço

Cama

Cadeira

Maca

Casa de banho

Equipamento terapêutico

Escadas/degraus

Enquanto transportado/apoiado por outro indivíduo

D*Z`*D*

*Tipo de incidente – Infraestruturas/edifícios/instalações

****************************

Tipo de incidente Infraestruturas/

edifícios/ instalações

Estrutura/edifício/ Instalação envolvida

Problema

Lista de estruturas

Lista de edifícios

Lista de instalações

Inexistente/inadequado

Danificado/defeituoso/deteriorado

D*Z[*D*

*Tipo de incidente – Recursos/gestão organizacional

************************

Tipo de incidente Recursos / gestão organizacional

Gestão da carga de trabalho

Disponibilidade/adequação de camas/serviços

Disponibilidade/adequação de recursos humanos/pessoal

Organização de equipas/pessoas

Disponibilidade/adequação de protocolos/políticas/procedimentos/linhas

orientadoras

D*Zg*D*

*Consequências para o doente

*****************************************

Consequências para o doente

Outro

Tipo de dano

Fisiopatologia

Classificação Internacional de Doenças

Classificação Internacional de Cuidados Primários 2ª edição

LesãoClassificação Internacional de Doenças

Classificação Internacional de Causas Externas de Lesões

Severa/Grave

Morte

Moderada

Fraca

Gravidade do dano

Nenhuma

Impacto social e/ou económico

Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

D*Zh*D*

*Características do doente

*********************************************

Motivo do contacto com o

serviço de saúde

Procedimento

Diagnóstico clínico principal

Outro diagnóstico/

procedimento


Classificação Internacional de Doenças –Adaptações específicas dos países

OPCS Classificação Internacional de Intervenções e Procedimentos (R. Unido)

Comité Médico Estatístico Nórdico Classificação de Procedimentos Cirúrgicos


Classificação Internacional de Doenças – adaptações específicas dos países

OPCS: Classificação Internacional de Intervenções e Procedimentos (R. Unido)


Características do doente

Demografia do doente

Idade

Género


Classificação Internacional de Doenças – adaptações específicas dos países

OPCS: Classificação Internacional de Intervenções e Procedimentos (R. Unido)


D*Z<*D*

*Características do incidente

***************

Características do incidente

Origem do incidente

Deteção do incidente

Notificação do incidente

D*`;*D*

*Características do incidente – Origem do incidente

*********************************************


Origem do incidente

Pessoas envolvidas

Quando

Onde

Quem

Disciplina/especialidade

Profissional de cuidados de saúde

Funcionário de cuidados de saúde

Pessoas de emergência médica

Outro doente

Familiar

Voluntário

Tutor

Amigo/visitante

Cuidador no domicílio

Intérprete/tradutor

Pessoas de assistência espiritual

Estadio/fase do cuidado

Horas do incidente

Data do incidente

Local da prestação de cuidados

País

D*`W*D*

*Características do incidente – Origem do incidente – Quando – Estadio/fase do

cuidado ******************************


Origem do incidente Quando


Cuidado médico primário

Unidade de cuidados de saúde primários

Serviço de saúde mental

Unidade de cuidados a pessoas com deficiência

Centro de enfermagem

Hospital

Farmácia comunitária

Cuidados no domicílio

Serviços de transporte (incluindo as ambulâncias)

Clínica/consultório dentário

Outros

D*`:*D*


cuidado *******************


Origem do incidente Quando Estadio/fase

do cuidado Cuidado médico primário

Antes da consulta

Durante a consulta

Após a consulta

Referenciação/consulta

Transferência do cuidado

Seguimento

D*`\*D*


cuidado **********************************

Serviços de internamento

Serviços de ambulatório


Origem do

incidente Quando Estadio/fase

do cuidado

Unidade de cuidados de

saúde primários

Pré-admissão

Cuidado na admissão

Avaliação

Tratamento

Alta

Pós-alta


Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta

Referenciação


D*`Z*D*


cuidado *********************************************


Origem do


do cuidado


Avaliação

Tratamento

Alta


Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta

Referenciação


Alta



Pré-admissão


Avaliação

Tratamento

Pós-alta


Serviços na comunidade

D*``*D*


cuidado *******************************


Alta

Pré-admissão


Avaliação

Tratamento

Pós-alta


Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta

Referenciação




Origem do


do cuidado

Unidade de cuidados a

pessoas com

deficiência

D*`[*D*


cuidado *****************************************

Pré-admissão


Avaliação

Tratamento

Alta

Pós-alta




Origem do

incidente Quando


D*`g*D*


cuidado *********************************

Doente em ambulatório

Doente internado

Antes da consulta


Pós-consulta

Referenciação

Durante a consulta

Hospital Características do incidente

Origem do

incidente Quando


Cuidado na admissão incluindo cuidado pré-

operatório


Cuidado durante os procedimentos

Cuidados pós-operatórios ou

intensivos/intermédios

Cuidados na enfermaria

Alta

Pós-alta

Pré-admissão

D*`h*D*


cuidado *****************



Origem do incidente

Quando Estadio/fase do cuidado

D*`<*D*


cuidado ***************************

Avaliação

Prestação de cuidados/medicação

Tratamento

Aconselhamento

Monitorização do estado clínico

Gestão da rotina domiciliária

Seguimento


Cuidado no domicílio


Origem do incidente Quando Estadio/fase

do cuidado

D*[;*D*


cuidado **************************

Serviços de transporte (incluindo ambulâncias)

Caraterísticas do incidente

Origem do incidente Quando Estadio/fase do

cuidado

D*[W*D*


cuidado ************

****

Caraterísticas do incidente

Origem do incidente Quando Estadio / fase

do cuidado

Clínica / consultório

dentário

Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta



Seguimento

D*[:*D*

*Características do incidente – Origem do incidente – Onde – Cenário do

cuidado ****************************


Origem do incidente Onde

Local de prestação

dos cuidados

Cuidado médico primário





Hospital



Serviços de transporte (incluindo as ambulâncias)


Outros

D*[\*D*

*Características do incidente – Deteção do incidente

*******************************************


Deteção do incidente

Quando

Onde

Local de prestação de cuidados

País

Pessoa que notifica

Quem




Outro doente

Familiar

Voluntário

Tutor

Amigo/visitante






Hora do incidente

Data do incidente

D*[Z*D*

*Características do incidente – Deteção do incidente – Quando – Estadio/fase

do cuidado **************************

**


Deteção do incidente Quando Estadio/fase do

cuidado

Cuidados médicos primários


Serviços de saúde mental


Hospital





Outros


D*[`*D*


do cuidado **************************


Deteção do incidente Quando Estadio/fase

do cuidado


Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta



Seguimento

D*[[*D*


do cuidado **************************************


Deteção do

incidente Quando

Estadio/ fase do cuidado


saúde primários

Pré-admissão


Avaliação

Tratamento

Alta

Pós-alta




Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta

Referenciação


D*[g*D*


do cuidado ***********************************************



Deteção do


do incidente Serviço

de saúde mental

Pré-admissão


Avaliação

Tratamento

Alta

Pós-alta



Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta

Referenciação



Avaliação

Tratamento

Alta


D*[h*D*


do cuidado **************************************


Deteção do


do incidente


pessoas com

deficiência

Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta

Referenciação




Pré-admissão


Avaliação

Tratamento

Alta

Pós-alta


D*[<*D*


do cuidado ******************************


Deteção do

incidenteQuando

Estadio / fase do cuidado


Pré-admissão


Avaliação

Tratamento

Alta

Pós-alta


D*g;*D*


do cuidado *********************************************


Deteção do


do cuidado Hospital

Pré-admissão

Cuidado na admissão,

incluindo cuidados pré-operatórios

Cuidados durante os procedimentos


intensivos/ intermédios


Alta

Pós-alta

Doente internado


Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta

Referenciação



D*gW*D*


do cuidado *****************************



Deteção do

incidenteQuando Estadio/fase

do cuidado

D*g:*D*


do cuidado **********************************

Avaliação

Prestação de cuidados/medicação

Tratamento

Aconselhamento



Seguimento


Cuidado no domicílio


Deteção do

incidente Quando


D*g\*D*


do cuidado *******************



Deteção do


do cuidado

D*gZ*D*


do cuidado ************************


Deteção do

incidente Quando


Clínica/ consultório

dentário

Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta



Seguimento

D*g`*D*

*Características do incidente – Deteção do incidente – Onde – Cenário do

cuidado *******************************






Hospital



Serviços de transportes (incluindo ambulâncias)


Outros


Deteção do

incidente Onde

Cenário do cuidado

D*g[*D*

*Características do incidente – Notificação do incidente

**********************************************



Quando

Pessoa que notifica

Quem




Outro doente

Familiar

Voluntário

Tutor

Amigo/visitante





Onde

Local de prestação do cuidado

País


Hora do incidente

Data do incidente

D*gg*D*

*Características do incidente – Notificação do incidente – Quando –

Estadio/fase do cuidado ******************************






Hospital




Clínica/Consultório dentário

Outros


Notificação do incidente Quando Estadio/fase

do cuidado

D*gh*D*


Estadio/fase do cuidado ************************



Quando Estágio / fase do

incidente


Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta

Referenciação/Consulta


Seguimento

D*g<*D*

*Características do incidente – Comunicação do incidente – Quando –

Estadio/fase do cuidado ***********************************


Notificação do incidente Quando

Estadio/ fase do

incidente


saúde primários


Pré-admissão


Avaliação

Tratamento

Alta

Pós-alta


Pós-consulta

Antes da consulta

Durante a consulta

Referenciação



D*h;*D*


Estadio/fase do cuidado ***********************************************


Estadio/ fase do

incidente

Serviço de saúde

mental

Característica do incidente



Avaliação

Tratamento

Alta



Pré-admissão


Avaliação

Tratamento

Alta

Pós-alta


Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta

Referenciação


D*hW*D*




Pré-admissão


Avaliação

Tratamento

Alta

Transferência do Cuidado

Pós-alta



Estadio/ fase do cuidado


pessoas com

deficiência


Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta

Referenciação


D*h:*D*


Estadio/fase do cuidado *************************



Estadio / fase do

incidente


Pré-admissão


Avaliação

Tratamento

Alta

Pós-alta


D*h\*D*


Estadio/fase do cuidado ***********************************



Quando Estadio/ fase do cuidado

Hospital


Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta

Referenciação


Doente internado

Pré-admissão

Cuidado na admissão, incluindo

cuidados Pós-operatórios

Cuidado durante os procedimentos


intensivos/ intermédios


Alta

Pós-alta


D*hZ*D*


Estadio/fase do cuidado *************





D*h`*D*



Avaliação

Prestação de cuidados / medicação

Tratamento

Aconselhamento



Seguimento






D*h[*D*


Estadio/fase do cuidado ***************




Serviços de transporte (incluindo

ambulâncias)

D*hg*D*


Estadio/fase do cuidado **********************



Estadio / fase do

incidente

Clínica / consultório

dentário

Antes da consulta

Durante a consulta

Pós-consulta



Seguimento

D*hh*D*

*Características do incidente – Notificação do incidente – Onde – Local do

cuidado **********************************************






Hospital


Cuidados no domicilio



Outros


Notificação do incidente Quando Cenário do

cuidado

D*h<*D*

*Fatores/perigos contribuintes

********************

Fatores do pessoal

Fatores do doente

Fatores do trabalho/ambiente

Fatores organizacionais/do serviço

Fatores externos

Outros

Fatores contribuintes

D*<;*D*

Fatores/perigos contribuintes – Fatores do pessoal *************************************************

Fatores emocionais

Fatores sociais

Falha em sintetizar/atuar com base na informação disponível

Problemas de causalidade

Problemas de complexidade

Fatores relacionados com

doenças ou fisiopatológicos


Classificação Internacional de Cuidados Primários – 2ª Ed.


Fatores cognitivos

Perceção/compreensão

Resolução de problemas baseada no conhecimento

Correlação Ilusória

Efeito de Halo

Comportamento

Problemas de atenção

Fadiga/exaustão

Excesso de confiança

Não cumprimento

Infrações sistemáticas

Comportamento de risco

Comportamento negligente

Ato de sabotagem/criminal

Distração/desatenção

Ausência/esquecimento

Excesso de atenção

Longe da vista, longe da mente

Fatores do desempenho

Lapso/erro/esquecimento

Má aplicação das boas práticas

Aplicação de más práticas

Revisão com parcialidade

Confirmação com parcialidade

Fatores da comunicação

Método de comunicação

Dificuldades linguísticas

Literacia em saúde

Com quemCom o doente

Com o pessoal

Erro técnico na execução (baseado na aptidão física)

Baseado em regras

Seletividade

Parcialidade

Em papel

Eletrónico

Verbal

Fatores contribuintes

Fatores do pessoal

D*<W*D*

**

Fatores/perigos contribuintes – Fatores do doente ******************************************** * **

Problemas de complexidade

Falha em sintetizar/atuar com base na informação disponível

Problemas de causalidade

Má aplicação das boas práticas

Aplicação de más práticas

Revisão com parcialidade

Confirmação com parcialidade

Lapso/Erro/Esquecimento

Fatores emocionais

Fatores sociais

Fatores relacionados com

doenças ou fisiopatológicos


Classificação Internacional de Cuidados Primários – 2ª Ed.


Com quem

Fatores da comunicação

Método de comunicação

Dificuldades linguísticas

Literacia em saúde

Comportamento Fatores contribuintes

Fatores do doente

Fatores cognitivos

Fatores do desempenho

Problemas de atenção

Fadiga/exaustão

Excesso de confiança

Não cumprimento

Infrações sistemáticas

Comportamento de risco

Comportamento negligente

Ato de sabotagem/criminal

Erro técnico na execução (baseado na aptidão física)

Baseado em regras

Seletividade

Parcialidade

Em papel

Eletrónico

Verbal

Com o doente

Com o pessoal

Perceção/compreensão

Resolução de problemas baseada no conhecimento

Correlação Ilusória

Efeitos de Halo

Longe da vista, longe da mente

Distração/desatenção

Ausência/esquecimento

Excesso de atenção

D*<:*D*

**

Fatores/perigos contribuintes – Fatores do trabalho/ambiente ************************

Fatores contribuintes Fatores do trabalho/ ambiente

Infraestruturas / ambiente físico

Afastado ou a longa distância do serviço

Avaliação de risco ambiental / avaliação de segurança

Código / especificações / regulamentos

D*<\*D*

*Fatores/perigos contribuintes – Fatores organizacionais/dos serviços

*****************

Fatores contribuintes Fatores organizacionais/dos

serviços

Protocolos/políticas/procedimentos/processos

Decisões organizacionais/cultura

Organização das equipas

Recursos/carga de trabalho

D*<Z*D*

*Fatores/perigos contribuintes – Fatores externos

*********************

Fatores contribuintes Fatores externos

Ambiente natural

Produtos, tecnologia e infraestruturas

Serviços, sistemas e políticas

D*<`*D*

*Fatores atenuantes do dano

*********************************************

Outros

Dirigidos ao doente

Dirigidos ao pessoal

Dirigidos à organização

Dirigidos a um agente

Fatores atenuantes do

dano

Disponível protocolo eficaz

Produto/equipamento/gestão e disponibilidade de instrumento / acessibilidade

Corrigido erro de documentação

Medida de segurança/ambiente físico

Geridas/implementadas medidas de controlo de infeção

Corrigido o erro do agente terapêutico

Corrigido o erro de utilização do equipamento

Pedido de ajuda

Empreendidas medidas de gestão/tratamento/cuidado

Doente encaminhado

Explicação/informação do doente

Pedido de desculpas

Boa supervisão/liderança

Bom trabalho de equipa

Comunicação efetiva

Assistida(s) as pessoa(s) relevante(s)

Formada(s) as pessoa(s) relevante(s)

Boa sorte/casualidade

D*<[*D*

*Deteção

************************************************

Pessoas envolvidas

Processo

Deteção




Outro doente

Familiar

Voluntário

Tutor

Amigo/visitante




Reconhecimento do erro

Por alteração do estado do doente

Através de máquina/sistema/alteração ambiental/alarme

Através de uma contagem/auditoria/revisão

Avaliação pró-ativa de riscos

D*<g*D*

*Consequências organizacionais

**************************************************

Consequências organizacionais

Dano na propriedade

Aumento dos recursos necessários para o

doente

Atenção dos média

Reclamação formal

Reputação denegrida

Implicações legais

Outras

Aumento do tempo de permanência

Admissão na área de cuidados especiais

Tratamento/exames adicionais

Perturbação do trabalho/atrasos para os outros doentes

Necessidade de pessoal adicional

Necessidade de equipamento adicional

D*<h*D*

*Ações de melhoria

**********************************************

Ações de melhoria

Relacionadas com o doente

Gestão da doença

Gestão da lesão

Gestão da incapacidade

Compensação

Revelação / desculpa pública

Relacionadas com a organização

Gestão dos media/relações públicas

Gestão de reclamações

Gestão de ação judicial/riscos

Gestão do stress / acompanhamento psicológico do pessoal

Notificação local e indemnização

Reconciliação/mediação

Mudança da cultura organizacional

Formação/treino

D*<<*D*

*Ações para reduzir o risco

*************************************************

Ações para reduzir o risco

Outras

Fatores do doente

Disponibilização de cuidados / apoio adequado

Disponibilização de instrução / formação para o doente

Disponibilização de protocolos de apoio à decisão

Disponibilização de equipamento de monitorização

Disponibilização de sistema de ajuda e dispensa da medicação

Fatores do pessoal

Fatores ambientais /organizacionais

Fatores de agentes / equipamento

Fornecimento de equipamento

Funções forçadas

Auditorias regulares

Formação

Orientação

Supervisão/assistência

Estratégias para gerir a fadiga

Disponibilidade de checklists/protocolos/políticas

Número adequado de pessoal / qualidade

Correspondência entre o ambiente físico e as necessidades

Providenciar acesso a um serviço

Efetuar avaliações de risco/análise da causa-raíz

Cumprir códigos/ especificações/regulamentos

Disponibilizar o rápido acesso a protocolos / políticas / apoio à decisão

Melhorada a liderança/orientação

Adequação do pessoal às tarefas / aptidões

Melhoria da cultura de segurança

D*W;;*D

Termo Definição

Abordagem de sistema Q0I,F=%/'23)*%8,(%'='*,*%0=,0F%I'*F,/"%('*(,*"8'*'0H$%F,*8"$=%(%F&%+$%0'.*(,*F%F=,8'F*+'.'*(,F&)#.%.*='0=)*'F*&'"F'F*+.SY%8'F*&)8)*'F*&'"F'F*F%F=,8H=%&'F*()F*,..)FJ*r'F,%'DF,*0)*&)0&,%=)*(,*e",*,8#).'*)F*%0(%I>(")F*&)8,='8*,..)F7*'F*&'.'&=,.>F=%&'F*()F*F%F=,8'F*(,0=.)*()F*e"'%F*,$,F*=.'#'$B'8*+)(,8*=).0'.*)F*,..)F*8'%F*+.)IHI,%F*,*='8#T8*8'%F*(%P>&,%F*(,*(,F&)#.%.*,*&)..%/%.J*^$T8*(%FF)7*%0="%*e",*,8#).'*)F*%0(%I>(")F*(,I'8*F,.*.,F+)0FHI,%F*+,$'*e"'$%('(,*()*F,"*=.'#'$B)7*)F*,..)F*F,.3)*8'%F*P'&%$8,0=,*,$%8%0'()F*F,*0)F*&)0&,0=.'.8)F*0)F*F%F=,8'F*,8*I,1*(,*0)F*%0(%I>(")FJ*5"#F=%="%*'*%0e"%.%23)*(,*&"$+'*,*&,0=.'DF,*0'F*&%.&"0F=q0&%'F*,*03)*0)*&'.H=,.JhZ*

Ação de melhoria p8'*'23)*,8+.,,0(%('*)"*&%.&"0F=q0&%'*'$=,.'('*+'.'*8,$B).'.*)"*&)8+,0F'.*e"'$e",.*('0)*(,+)%F*(,*"8*%0&%(,0=,JW;;*

Ações empreendidas para reduzir o danoNT1

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Acidente *Ver também evento adverso

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Acidente organizacional NI,0=)F*e",*)&)..,8*(,I%()*GF*&)8+$,Y'F*=,&0)$)/%'F*8)(,.0'F*,*e",*F3)*.'.)F7*8'F*8"%='F*I,1,F*&'='F=.SP%&)FJ*-F*'&%(,0=,F*)./'0%1'&%)0'%F*=L8*86$=%+$'F*&'"F'F*e",*,0I)$I,8*8"%='F*+,FF)'F*(,*(%P,.,0=,F*0>I,%F*0'F*.,F+,=%I'F*,8+.,F'FJg*

Acidentes individuais ^&%(,0=,F*0)F*e"'%F*"8*%0(%I>(")*)"*/."+)*,F+,&>P%&)*F3)7*8"%='F*I,1,F7*='0=)*'/,0=,F*&)8)*I>=%8'F*()*'&%(,0=,J*^F*&)0F,e"L0&%'F*+'.'*'F*+,FF)'F*,0I)$I%('F*+)(,8*F,.*/.'I,F7*8'F*'*F"'*,Y=,0F3)*T*$%8%='('Jg*

Atividades atenuantes do danoNT2

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Atos intencionalmente inseguros

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Adversidade *

Ver também evento adverso

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Agente WJ p8'*F"#F=q0&%'*e">8%&'*)"*F"#F=q0&%'*#%)$S/%&'*)"*"8*)./'0%F8)*&'+'1*(,*+.)("1%.*"8*,P,%=)J[**

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Termo Definição

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Ameaça à segurança do doente

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Análise da árvore de falhas

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Análise de barreiras (Sistemas de Segurança)

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Análise da Causa Raiz (ACR) (Root Cause Analysis) *

Ver também análise de investigação causal

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Análise de investigação causal *

Ver também análise de causa raiz

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Análise de modos e efeitos de falha (FMEA)

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Análise de sistema WJ ^*'I'$%'23)*P).8'$*(,*"8'*'=%I%('(,7*8T=)()7*+.)&,(%8,0=)*)"*=T&0%&'*0'*e"'$*)*+.)#$,8'*0)*F,"*=)()*T*,Y'8%0'()*0"8'*=,0='=%I'*(,*8,$B).'.*)*+.)&,FF)J\**

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Análise de vulnerabilidade ao perigo

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Áreas prioritárias -F*+.)&,FF)F7*)F*F%F=,8'F*)"*'F*,F=."=".'F*(,*"8'*)./'0%1'23)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*e",*F%/0%P%&'=%I'8,0=,*'P,='8*'*e"'$%('(,*,*'*F,/".'02'*()*&"%('()JWW*

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Auditoria clínica WJ p8*&%&$)*(,*'=%I%('(,F*e",*%8+$%&'8*'*8,(%23)*()F*&"%('()F7*'*&)8+'.'23)*&)8*"8*+'(.3)*a+.)&,FF)*)"*.,F"$='()b7*,*%(,'$8,0=,*%0=,.I,02_,F*+'.'*'*8,$B).%'*&)0=>0"'*('*e"'$%('(,J:<**

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Avaliação de riscos WJ p8'*'I'$%'23)*e",*,Y'8%0'*(,='$B'('8,0=,*"8*+.)&,FF)7*%0&$"F%I,*'*F,e"L0&%'*(,*,I,0=)Fl*'I'$%'*)*.%F&)*.,'$*,*+)=,0&%'$7*'*P'$B'*)"*+)0=)F*(,*I"$0,.'#%$%('(,*,7*+).*"8*+.)&,FF)*$S/%&)7*(,P%0,*'F*H.,'F*+.%).%=H.%'F*+'.'*'*8,$B).%'*&)8*#'F,*0)*%8+'&=)*.,'$*)"*+)=,0&%'$*+'.'*)*&"%('()*')*(),0=,*a&.%=%&%('(,bJWW**

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Baseado em regras p8*&)8+)0,0=,*()*F%F=,8'*(,*+.)("23)*(,*.,/.'F*e",*.,+.,F,0='*)*&)0B,&%8,0=)*&)8)*.,/.'F*()*=%+)*ÑF,JJJ,0=3)ÑJ\W*

Benchmark (Modelo ou ponto de referência)

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Benchmarking (Estudo das qualidades dos líderes de mercado)

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Medicamentos Biológicos

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Boas práticas !.H=%&'F*&$>0%&'F7*&%,0=>P%&'F*)"*+.)P%FF%)0'%F*e",*F3)*.,&)0B,&%('F*+,$'*8'%).%'*()F*+.)P%FF%)0'%F*(,*"8'*(,=,.8%0'('*H.,'J*53)*=%+%&'8,0=,*#'F,'('F*0'*,I%(L0&%'*,*.,/%('F*+).*&)0F,0F)JWW*

Característica do doente C,=,.8%0'()F*'=.%#"=)F*(,*"8*(),0=,JW;;*Características do incidente

C,=,.8%0'()F*'=.%#"=)F*(,*"8*%0&%(,0=,JW;;*

D*W;`*D

Causa

Ver também fator causal, causalidade, causa direta, causa imediata, causa próxima, causa subjacente

WJ -*'=)*+,$)*e"'$*"8*,P,%=)*T*+.)("1%()Jh*:J p8*P'=).*'0=,&,(,0=,*e",*&)0=.%#"%*+'.'*"8*,I,0=)7*,P,%=)*)"*.,F"$='()J*p8'*&'"F'*+)(,*F,.*+.SY%8'*F,*%8,(%'='8,0=,*+.,&,(,*)*.,F"$='()]*p8'*&'"F'*='8#T8*+)(,*F,.*.,8)='7*]*&)0=.%#"%0()*'FF%8*+'.'*)*.,F"$='()J::*I,.*='8#T8*`*

Causa direta

Ver também fator causal, causalidade, causa, causa imediata, causa próxima, causa subjacente

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Causa imediata *

Ver também fator causal, causalidade, causa, causa direta, causa próxima, causa subjacente

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Causa interveniente ^$/)*e",*'&)0=,&,*(,+)%F*(,*"8*'=)*(,*0,/$%/L0&%'*,*e",*.,F"$='*,8*('0)J*5,*'*&'"F'*%0=,.I,0%,0=,*()*('0)*T*F%/0%P%&'=%I'7*+)(,*'#F)$I,.*(,*.,F+)0F'#%$%('(,*$,/'$*'*+,FF)'*e",*&)8,=,"*)*'=)*0,/$%/,0=,J*v,F=,*&'F)7*(,F%/0'DF,*+).*&'"F'*nF"+,.I,0%,0=,oJ[*

Causa próximaNT3 *

Ver também fator causal, causalidade, causa, causa direta, causa subjacente

WJ p8*'=)*)"*)8%FF3)*e",*0'=".'$8,0=,*,*(%.,='8,0=,*+.)("1*"8'*&)0F,e"L0&%'J*^*&'"F'*F"+,.P%&%'$*)"*S#I%'*(,*"8'*)&)..L0&%'J*K.'='.*FS*Ñ)F*F%0=)8'FÑ7*)"*'*&'"F'*,F+,&%'$*+.SY%8'7*+)(,*$,I'.*'*'$/"8'F*8,$B).'F*'*&".=)*+.'1)*8'F*03)*%8+,(%.H*'*I'.%'23)*(,*I)$='.*'*)&)..,.J*N8*'$/"8'F*c".%F(%2_,F*+'.'*"8*'=)*F,.*&)0F%(,.'()*'*&'"F'*+.SY%8'*(,*"8'*+,.('*)"*('0)*(,I,*F,.*&)8+.)I'()*e",7*F,8*)*'=)*)"*)8%FF3)7*)*('0)*)"*'*+,.('*03)*=,.%'*)&)..%()*a0,Y)*(,*&'"F'$%('(,bJh*:J p8*=,.8)*$,/'$*e",*(,F&.,I,*'*&'"F'*(%.,='*(,*"8*('0)J*d*'e",$'*e",*0"8'*F,e"L0&%'*0'=".'$7*03)*%0=,..)8+%('*+).*P'=).,F*%0=,.I,0%,0=,F7*+.)("1%"*)*('0)*,*F,8*'*e"'$*)*('0)*03)*=,.%'*'&)0=,&%()J[*

Causa raiz WJ ^*&'"F'*).%/%0'$*('*P'$B'*)"*P'$='*(,*,P%&%L0&%'*(,*"8*+.)&,FF)JWZ**

:J ^*.'13)*P"0('8,0='$*+'.'*'*)&)..L0&%'*(,*"8*,I,0=)J:<*I,.*='8#T8*:*

Causa subjacente *

Ver também causalidade, fator causal, causa, causa direta, causa imediata, causa próxima

^*&'"F'*()*+.)&,FF)*)"*F%F=,8'*e",*'#.,*&'8%0B)*+'.'*e",*'*&'"F'*+.SY%8'*(,*"8*,I,0=)*)&)..'J*^F*&'"F'F*F"#c'&,0=,F*+)(,8*,0I)$I,.*'*I'.%'23)*(,*&'"F'*,F+,&%'$vKZ7*I'.%'23)*(,*&'"F'*&)8"8*)"*'8#'FJh*

Causalidade Ver também fator causal, causa, causa direta, causa imediata, causa próxima, causa subjacente

\J -*,F='#,$,&%8,0=)*(,*"8'*.,$'23)*(,*&'"F'f,P,%=)*,0=.,*"8*'=)*'$,/'('8,0=,*0,/$%/,0=,*,*)F*F"+)F=)F*('0)FJ\**

ZJ -*'=)*+,$)*e"'$*"8*,P,%=)*T*+.)("1%()Jh*I,.*='8#T8*::*

Ciência cognitiva p8*&)0c"0=)*(,*(%F&%+$%0'F*%0&$"%0()*%0=,$%/L0&%'*'.=%P%&%'$7*0,".)&%L0&%'7*P%$)F)P%'7*,*+F%&)$)/%'J*C,0=.)*('*&%L0&%'*&)/0%=%I'7*'*+F%&)$)/%'*&)/0%=%I'*T*"8'*(%F&%+$%0'*/,0T.%&'*+'.'*)F*%0=,.,FF'()F*,8*'=%I%('(,F*&)/0%=%I'F*&)8)*+,.&,23)7*'+.,0(%1'/,87*8,8S.%'7*$%0/"'/,87*P).8'23)*(,*&)0&,%=)F7*.,F)$"23)*(,*+.)#$,8'F*,*+,0F'8,0=)JZW*

Cinco “certos” na administração de medicamentos

C),0=,*&,.=)7*8,(%&'8,0=)*&,.=)7*()F,*&,.='7*B).'*&,.='7*I%'*&,.='J`[*

Circunstância V"'$e",.*P'=).*$%/'()*&)8*)"*e",*%0P$"L0&%'*"8*,I,0=)7*'/,0=,*)"*+,FF)'aFbJW;;*

+,# v)*$TY%&)*c".>(%&)*+).="/"LF*=,8)F*)*=,.8)*nv,Y)*(,*&'"F'$%('(,*,0=.,*&'"F'*,*('0)oJ

+,$ -*()&"8,0=)*.,8,=,*+'.'*)*&)0&,%=)*(,*yO'"F'*NF+,&%'$t*8'F*T*)8%FF)*0'*F"'*(,F&.%23)J

D*W;[*D

Classe p8*/."+)*)"*&)0c"0=)*(,*,$,8,0=)F*F,8,$B'0=,FJW;;*Classificação

Ver também taxonomia

WJ p8'*='Y)0)8%'*e",*)./'0%1'*=,.8)F*F,8,$B'0=,F*)"*.,$'&%)0'()F*+'.'*&)0F"$='*PH&%$J:*I,.*='8#T8*\W**

:J ^*).(,0'23)*(,*,0=%('(,F*,8*/."+)F*)"*&$'FF,F*&)8*#'F,*0'*F"'*F,8,$B'02'J\<**

\J p8*'..'0c)*(,*&)0&,%=)F*,8*&$'FF,F*,*'*F"'*F"#(%I%F3)*+'.'*,Y+.%8%.*'F*.,$'2_,F*F,8q0=%&'F*,0=.,*,$,FJW;;*

Classificação padrão p8'*)./'0%1'23)*F%F=,8'=%1'('*)"*(%I%F3)*(,*8'=,.%'%F7*+.)("=)F7*F%F=,8'F*)"*F,.I%2)F*,8*/."+)F*&)8*#'F,*,8*&'.'&=,.>F=%&'F*F,8,$B'0=,FJW*I,.*='8#T8*:*

Códigos de gravidade de erro (CGE)

Não atingiu o doente, dano potencial -*NY,8+$)FM*P.'F&)*(,*&)8+.%8%()F*+.,F&.%=)*,*&)..,='8,0=,*,=%e",='()7*8'F*'*,0P,.8,%.'*(,=,='*e",*)F*&)8+.%8%()F*(,0=.)*()*P.'F&)*03)*F3)*)F*&)..,=)Fl*)*(),0=,*=,8*e",*(%1,.*')*=T&0%&)*(,*$'#).'=S.%)*+'.'*03)*&)$B,.*F'0/",*(,*"8*(,=,.8%0'()*#.'2)J**

Atingiu o doente, nenhum dano ou efeito no doente -*NY,8+$)FM*'0=%#%S=%&)F*,8*P'$='l*()F,*("+$'*(,*'0'$/TF%&)Fl*,Y,&"23)*(,*=,F=,F*(,*$'#).'=S.%)*%0&)..,=)Fl*.'(%)/.'P%'F*.,'$%1'('F*')*8,8#.)*,..'()J**

Dano emocional -*NY,8+$)FM*P"/'*)"*'$='*&)0=.'*+'.,&,.*8T(%&)l*'$=,.'23)*&)8+).='8,0='$*,0=.,*+'.,Fl*&)0P%0'8,0=)*%0'(,e"'()*'*"8*B)F+%='$*+F%e"%H=.%&)l*/.'I%(,1*%0(,F,c'('*a/.'I%(,1*(,+)%F*(,*I'F,&=)8%'7*,=&Jbl*8,()l*&)0("='*F,Y"'$*%0&)..,='*a=)e",*)"*&)8+).='8,0=)*F,Y"'$*%0'&,%=HI,$7*F,8*('0)*P>F%&)bl*"F)*(,*8,&'0%F8)F*(,*&)0=,023)J**

Mínimo temporário -*('0)*8>0%8)*0)*(),0=,7*%0=,0F%P%&'23)*('*8)0%=).%1'23)*()*(),0=,*)"*'$=,.'23)*()*+$'0)*(,*=.'='8,0=)*a&)8*)"*F,8*('0)bJ*!.)$)0/'8,0=)*('*,F='(%'*+).*8,0)F*(,*W*(%'J*NY,8+$)FM*,..)*0)*,F='#,$,&%8,0=)*)"*8)0%=).%1'23)*()F*0>I,%F*(,*B,+'.%0'*e",*.,e",.*"8*'"8,0=)*()*068,.)*(,*'0H$%F,F*$'#).'=).%'%Fl*()F,*(,*%0F"$%0'*,8*P'$='*e",*.,e",.*'c"F=,*('*()F'/,8*0'*=)8'*F,/"%0=,*,f)"*'"8,0=)*('F*(,=,.8%0'2_,F*(,*/$%&)F,l*O)0="F3)l*'#.'F_,Fl*'..'0B_,Fl*e",%Y'F*(,*().l*+,e",0)*068,.)*(,*F"=".'F*03)*P'&%'%Fl*-*('0)*'"=)%0P$%/%()*8>0%8)*a'..'0B_,F*)"*&).=,FbJ**

Máximo temporário -*"8*('0)*=,8+).H.%)*e",*,Y&,(,*)*8>0%8)*=,8+).H.%)*)"*+.)$)0/'*'*,F='(%'*+).*"8*(%'*)"*8'%FJ*NY,8+$)FM*F"=".'F*P'&%'%Fl*+,e",0'F*P.'=".'Fl*.,'23)*8,(%&'8,0=)F'*/.'I,J**

Mínimo permanente -*"8*('0)*+,.8'0,0=,*e",*03)*&)8+.)8,=,*P"02_,F*#HF%&'F*('*I%('*(%H.%'J*NY,8+$)FM*'*+,.('*(,*"8*(,()l*'*+,.('*(,*"8*=,F=>&"$)*)"*)IH.%)l*'*.,8)23)*()*%0=,F=%0)*(,I%()*'*&)8+.)8%FF)*&%.&"$'=S.%)l*+,.('*(,*(,0=,Fl*&)0("='*F,Y"'$*%0&)..,='*/.'I,*a&)0='&=)*F,Y"'$*P).2'()*'=.'ITF*(,*I%)$L0&%'*)"*'8,'2'*&)8*'.8'7*&)0='&=)*F,Y"'$*P).2'()*e",*+.)I)&'*('0)*)"*&)0='&=)*F,Y"'$*&)8*8,0).*&)8*%('(,*%0P,.%).*'*W[*'0)FbvK`l*,F+)0c'f'/"$B'*,Fe",&%('J**

Máximo permanente -*"8*('0)*+,.8'0,0=,*e",*'P,='*P"02_,F*#HF%&'F*('*I%('*(%H.%'J*NY,8+$)FM*P.'=".'*('*'0&'l*('0)*()*0,.I)*(,I%()*'*+)F%&%)0'8,0=)*&%.6./%&)*%0&)..,=)l*+,.('*(,*"8*8,8#.)l*('0)*'*S./3)*F,0F).%'$l*I%)$'23)*F,Y"'$*a+,0,=.'23)*F,Y"'$*P).2'('*'=.'ITF*(,*I%)$L0&%'*)"*'8,'2'*&)8*'.8'7*+,0,=.'23)*F,Y"'$*P).2'('*e",*+.)I)&'*('0)*)"*+,0,=.'23)*F,Y"'$*(,*8,0).*&)8*%('(,*%0P,.%).*'*W[*'0)FbvK`J**

Extremo -*NY,8+$)FM*$,F3)*&,.,#.'$l*+'.'$%F%'*F,I,.'l*8).=,J:*Comparabilidade O'+'&%('(,*(,*&)8+'.'.*('()F*F,8,$B'0=,F*8'0=%()F*,8*(%P,.,0=,F*F%F=,8'F*(,*

%0P).8'23)J*^*&)8+'.'#%$%('(,*0,&,FF%='*e",*)*F%/0%P%&'()*()F*('()F*F,c'*&)0F%F=,0=,*e"'0()*+'.=%$B'()F*,0=.,*'F*(%P,.,0=,F*+'.=,FJ\W*

+,% v)*&)0=,Y=)*+).="/"LF*&)0F%(,.'8)F*ns%)$'23)o7*0)F*=,.8)F*()*'.=JÜ*:;W*()*OS(%/)*!,0'$7*F,*B)"I,.*&S+"$'*)"*n^=,0='()*')*+"().o7*(,P%0%()*0)*'.=JÜ*:;`7*0JÜ*\*()*OS(%/)*!,0'$J

D*W;g*D

Competência WJ K,.*&'+'&%('(,*'(,e"'('*,*F,.*(,I%('8,0=,*e"'$%P%&'()JZ:**

:J ^F*'+=%(_,F*(,*"8*%0(%I>(")7*&)0B,&%8,0=)*,*&'+'&%('(,*]*F'=%FP'1,8*'F*,Y+,&='=%I'F*(,P%0%('FJWW*

Complexidade do sistema !.)&,FF)*&)8*86$=%+$)F*+'FF)F*,f)"*+)0=)F*(,*(,&%F3)J*a-F*F%F=,8'F*&)8+$,Y)F*0,&,FF%='8*('*8HY%8'*'=,023)*,*+)(,8*,F='.*+.)P"0('8,0=,*%0=,.D.,$'&%)0'()FJb*NY,8+$)FM*"8'*&'%Y'*&%.6./%&'*,0=.,/",*F,8*"8*%0F=."8,0=)*P"0('8,0='$*)"*"8*.,F"$='()*(,*$'#).'=S.%)*'=.'F'()*)"*,..'()l*F,*03)*BH*8,(%('F*(,*&)0=%0/L0&%'*+'.'*,F=,*=%+)*(,*,I,0=)F7*+)(,*B'I,.*&)0F,e"L0&%'F*F%/0%P%&'=%I'FJ:*

Complicação WJ p8'*&)0(%23)*+.,c"(%&%'$*+'.'*)*(),0=,*e",*F"./,*(".'0=,*'*+.,F='23)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,7*%0(,+,0(,0=,8,0=,*('F*&%.&"0F=q0&%'F*,8*e",*)*&"%('()*T*+.,F='()Jh*I,.*='8#T8*:**

:J p8*(%'/0SF=%&)*e",*)&)..,*(".'0=,*'*B)F+%='$%1'23)*,*+)(,*+.)$)0/'.*)*%0=,.0'8,0=)*0)*B)F+%='$*+,$)*8,0)F*"8*(%'7*+'.'*'+.)Y%8'('8,0=,*g`*á*()F*(),0=,F*)"*8'%FJ[**

\J p8'*(),02'*)"*('0)*e",*F"./,*'*F,/"%.*'*)"=.'*(),02'*,f)"*&"%('()F*(,*F'6(,J`*

Comportamento baseado em regras

WJ !.)&,(%8,0=)F*(,*.)=%0'*'+$%&'()F*0'F*F%="'2_,F*(,*=)8'('*(,*(,&%F_,F*8'%F*P.,e",0=,FJ\`**

:J ^*'+$%&'23)*(,*.,/.'F*)"*,Fe",8'F*,Y%F=,0=,F*G*/,F=3)*(,*F%="'2_,F*(,*.)=%0'JW;*

Comportamento baseado na aptidão

Ver também deslize

K'.,P'F*(,*.)=%0'*e",*0,&,FF%='8*(,*8"%=)*+)"&'*)"*0,0B"8'*'=,023)*&)0F&%,0=,*(".'0=,*'*F"'*,Y,&"23)J\`*I,.*='8#T8*W;*

Comunicação de eventos

Ver também comunicação de incidentes críticos, comunicação de incidentes

!.%0&%+'$*8,%)*'=.'ITF*()*e"'$*F3)*%(,0=%P%&'()F*,I,0=)F*'(I,.F)FJ*-F*)#c,=%I)F*('*&)8"0%&'23)*(,*,I,0=)F*F3)M*8,$B).'.*'*+.,F='23)*(,*&"%('()F*')*(),0=,7*%(,0=%P%&'.*,*&)..%/%.*P'$B'F*0)F*F%F=,8'F7*+.,I,0%.*,I,0=)F*.,&)..,0=,F7*'c"('.*'*'$%8,0='.*"8'*#'F,*(,*('()F*+'.'*/,F=3)*()F*.%F&)F*,*8,$B).%'*('*e"'$%('(,7*'+)%'.*0'*&)0F=."23)*(,*"8*'8#%,0=,*F,/".)*+'.'*&"%('.*()*(),0=,7*P'&"$='.*"8*.,/%F=)*()*,I,0=)*,*)#=,.*+'.,&,.*8T(%&)*,*$,/'$J`:*

Comunicação de incidentes

Ver também comunicação de eventos, comunicação de incidentes críticos

WJ p8*+.)&,FF)*"=%$%1'()*+'.'*()&"8,0='.*)&)..L0&%'F*e",*03)*F3)*&)0F%F=,0=,F*&)8*'*.)=%0'*B)F+%='$'.*)"*&)8*'*+.,F='23)*(,*&"%('()F*')*(),0=,J[<**

:J p8*F%F=,8'*+'.'*.,"0%.*,*&)8"0%&'.*)&)..L0&%'F*'(I,.F'F*.,$'&%)0'('F*&)8*(),0=,F7*&)8)*,..)F*(,*8,(%&'23)*)"*P'$B'F*()*,e"%+'8,0=)J*r'F,%'DF,*,8*.,$'=S.%)F*(,*%0&%(,0=,*%0(%I%("'%FJ*!).*IH.%'F*.'1_,F7*+).*,Y,8+$)*)*8,()*(,*'2_,F*(%F&%+$%0'.,F7*.,$"=q0&%'*,8*&)8"0%&'.*%0&%(,0=,F*e",*%8+$%&'8*8T(%&)F7*P'$='*(,*&)8+.,,0F3)*()*e",*T*"8*%0&%(,0=,*&)8"0%&HI,$*,*P'$='*(,*=,8+)*+'.'*)*+.,,0&B%8,0=)*(,*()&"8,0=)F7*'*,P%&H&%'*('*&)8"0%&'23)*(,*%0&%(,0=,F*T*$%8%='('Jh*

Comunicação de incidentes críticosNT6

Ver também comunicação de incidentes, comunicação de eventos

^*%(,0=%P%&'23)*(,*%0&%(,0=,F*,I%=HI,%F*a%F=)*T7*)&)..L0&%'F*e",*+)(%'8*=,.*&)0("1%()7*)"*.,'$8,0=,*&)0("1%.'87*'*"8*.,F"$='()*%0(,F,cHI,$b*&)8"0%&'()F*+,$)*+,FF)'$*(%.,='8,0=,*%8+$%&'()*0)*+.)&,FF)*,8*e",F=3)7*0'*'$=".'*,8*e",*)*,I,0=)*P)%*(,F&)#,.=)J*-F*.,$'=S.%)F*(,*%0&%(,0=,*+)(,8*I%F'.*,I,0=)F*(,*=.LF*&'=,/).%'F*#HF%&'FM*,I,0=)F*'(I,.F)F7*,I,0=)F*F,8*('0)*,*e"'F,D,I,0=)FJZZ*

Padrões para notificação ^F*(,P%0%2_,F*,*.,/.'F*P).8'$8,0=,*'&,%=,F*)"*=.'0F8%=%('F*,8*.,$'23)*')F*=%+)F*(,*,I,0=)F*&)8"0%&'()F*')F*F%F=,8'F*(,*0)=%P%&'23)*(,*F,/".'02'*()F*(),0=,F7*)F*('()F*,*'*%0P).8'23)*.,"0%()F*F)#.,*,FF,F*,I,0=)F7*,*)F*P).8'=)F*(,*&)8"0%&'23)*"=%$%1'()FJ\W*

Conceito V",*T*+).='().*)"*%0&).+).'()*(,*F%/0%P%&'()J*

+,& -*&)0&,%=)*P)%*8'0=%()*+).*"8'*e",F=3)*(,*%0=,/.%('(,*('*=.'("23)J*v,F='*(,F&.%23)*)*&)0&,%=)*(,*y%0&%(,0=,*&.>=%&)t*03)*&)..,F+)0(,*')*e",*F"./,*'(%'0=,*0'*(,P%0%23)*()*&)0&,%=)*(,*y%0&%(,0=,*&.>=%&)tJ

D*W;h*D

Condições perigosas

O)0c"0=)*(,*&%.&"0F=q0&%'F*a,Y&$"%0()*'*(),02'7*(%FP"023)*)"*&)0(%23)*+'.'*'*e"'$*)*(),0=,*,F=H*'*.,&,#,.*&"%('()F7*=.'='8,0=)*,*F,.I%2)Fb*(,P%0%('F*+,$'*)./'0%1'23)*,*e",*'"8,0='*F%/0%P%&'=%I'8,0=,*'*+.)#'#%$%('(,*(,*"8*.,F"$='()*'(I,.F)*/.'I,JWW*

Confiança na verificação humana baseada na memória

^*03)*"=%$%1'23)*(,*P,..'8,0='F*)"*n'"Y%$%'.,F*(,*8,8S.%'o*,8*+.)&,FF)F*(,*=.'#'$B)*8'F*'0=,F*+.)&,(,.*&)8*#'F,*0'*8,8S.%'J*a^*8,8S.%'*B"8'0'*(,/.'('DF,*&)8*)*+'FF'.*()*=,8+)J*^*&)0P%'02'*0'*8,8S.%'*(".'0=,*'*.,'$%1'23)*F%8"$=q0,'*(,*86$=%+$'F*='.,P'F*T*'$='8,0=,*+.)+,0F'*'*,..)FbJ:*

Confiança na vigilância -*+.)&,FF)*(,+,0(,*('*)#F,.I'23)*P.,e",0=,*)"*&)0F='0=,*+'.'*'FF,/".'.*'*,Y'=%(3)J:*

Conhecimento empírico O)0B,&%8,0=)*+.%8H.%)*e",*03)*+)(,*F,.*(,P%0%()*'*+'.=%.*(,*)"=.)*&)0B,&%8,0=)J\W*

Consentimento informado WJ !.)&,FF)*'=.'ITF*()*e"'$*)*8T(%&)*%0P).8'*)*(),0=,*F)#.,*)F*.%F&)F*,*#,0,P>&%)F*()*=.'='8,0=)*+.)+)F=)*,*+,.8%=,*')*(),0=,*(,&%(%.*F,*'I'02'*)"*03)*&)8*)*8,F8)JgW**

:J ^"=).%1'23)*()&"8,0='('*$,/'$*,*I)$"0='.%'8,0=,*)#=%('*()*(),0=,*+'.'*+,.8%=%.*'*,Y,&"23)*(,*"8*(,=,.8%0'()*8,%)*(,*(%'/0SF=%&)7*+.)&,FF)*=,.'+L"=%&)*)"*+.)&,(%8,0=)J\**

\J p8*=,.8)*c".>(%&)*.,P,.,0=,*')*(%.,%=)*e",*)*(),0=,*=,8*(,*=)8'.*'F*F"'F*+.S+.%'F*(,&%F_,F*(,*=.'='8,0=)7*#'F,'('F*0)*&)0B,&%8,0=)*('F*'$=,.0'=%I'F*.,$,I'0=,F7*()F*.%F&)F*,*#,0,P>&%)F*(,*&'('*=.'='8,0=)J*p8*Ñ&)0F,0=%8,0=)*%0P).8'()Ñ*T*'*&)0&).(q0&%'*()*(),0=,*'+SF*=,.*F%()*(,I%('8,0=,*%0P).8'()7*+,$)*8T(%&)*e",*+.)+_,*)*=.'='8,0=)*)"*+.)&,(%8,0=)7*()F*.%F&)F7*#,0,P>&%)F*,*'$=,.0'=%I'FJ*^*P'$='*()*&)0F,0=%8,0=)*%0P).8'()*'0=,F*('*&%."./%'*)"*=.'='8,0=)*+)(,*.,F"$='.*,8*.,F+)0F'#%$%('(,*$,/'$J[**

ZJ !).*)#.%/'23)*$,/'$7*)*8T(%&)*=,8*)*(,I,.*(,*.,I,$'.*')F*F,"F*(),0=,F*)F*.%F&)F*(,*$,F3)*e",*+)(,8*'(I%.*(,*"8*=.'='8,0=)7*'0H$%F,*)"*%0I,F=%/'23)*+.)+)F=)FJ*-*(),0=,7*e"'0()*&)0P.)0='()*&)8*'*B%+S=,F,*(,*F,*F"#8,=,.*'*"8*(,=,.8%0'()*=.'='8,0=)7*=,F=,7*'0H$%F,7*)"*03)*,P,="'.*e"'$e",.*=.'='8,0=)7*+)(,*,0=3)7*&)0F&%,0=,8,0=,7*,Y,.&,.*c">1)*&)0=.'#'$'02'0()*)F*.%F&)F*,*#,0,P>&%)F*+.)IHI,%FJh**

`J ^&).()*)"*+,.8%FF3)*&)8*+,.P,%=)*&)0B,&%8,0=)*F)#.,*)*e",*F,*,F=H*'*&)0F,0=%.J*-*(),0=,*(,I,*F,.*%0P).8'()*('*0'=".,1'7*.%F&)F*,*'$=,.0'=%I'F*(,*"8*+.)&,(%8,0=)*8T(%&)*)"*=.'='8,0=)*'0=,F*e",*)*8T(%&)*)"*)"=.)*+.)P%FF%)0'$*(,*F'6(,*)*%0%&%,J*C,+)%F*(,*.,&,#,.*,F='*%0P).8'23)7*)*(),0=,*+)(,*,0=3)*&)0F,0=%.*)"*.,&"F'.*='$*+.)&,(%8,0=)*)"*=.'='8,0=)JWW**

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Consequência organizacional

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Consequência para o doente

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Contenção de riscos ^2_,F*%8,(%'='F*=)8'('F*+'.'*F'$I'/"'.('.*)F*(),0=,F*('*.,+,=%23)*(,*"8'*)&)..L0&%'*03)*(,F,c'('J*!).*,Y,8+$)7*'*.,8)23)*,*.,=,023)*(,*stocks*(,*8,(%&'8,0=)F*('*P'.8H&%'*,*I,.%P%&'23)*)"*F"#F=%="%23)*('F*P)0=,F*(,*)Y%/T0%)*)"*(%F+)F%=%I)F*8T(%&)F*,F+,&>P%&)FJh*I,.*='8#T8*:*

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Controlo de infeção WJ !)$>=%&'F*,*+.)&,(%8,0=)F*"F'()F*+'.'*+.,I,0%.*'*=.'0F8%FF3)*(,*%0P,23)J*-*=,.8)*,8+.,/'DF,*,8*.,$'23)*G*+.)=,23)*()F*+.)P%FF%)0'%F*,*)"=.)F*P"0&%)0H.%)F*e",*+)(,8*=,.*&)0='&=)*&)8*(),0=,F7*#,8*&)8)*,8*.,$'23)*G*+.)=,23)*(,*)"=.)F*(),0=,FJ*^F*8,(%('F*(,*&)0=.)$)*(,*%0P,23)*%0&$",8*)*"F)*(,*,e"%+'8,0=)*(,*+.)=,23)*%0(%I%("'$7*B%/%,0,*('F*83)F7*+.,&'"2_,F*&)8*&).=)D+,.P".'0=,F7*(,F&)0='8%0'23)*()*'8#%,0=,*()*(),0=,7*,$%8%0'23)*(,*.,F>(")F*,*=.'='8,0=)*'(,e"'()*(,*,F+T&%8,0,F*(,*$'#).'=S.%)J[**

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Controlo de qualidade p8*+.)&,FF)*e",*&)0F%F=,*,8*'I'$%'.*)*(,F,8+,0B)7*&)8+'.'0()D)*&)8*)#c,=%I)F7*,*'="'0()*0'F*(%P,.,02'F*e"'0()*)*(,F,8+,0B)*P%&'*'e"T8*()F*)#c,=%I)F*(,P%0%()FJWW*

Acreditação WJ -*+.)&,FF)*(,*)#=,023)7*I,.%P%&'23)*,*'I'$%'23)*('F*e"'$%P%&'2_,F*(,*"8*+.,F='().*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*+'.'*,Y,.&,.*P"02_,F*0"8'*)"*+'.'*"8'*)./'0%1'23)*(,*F'6(,J*NI%(L0&%'*()&"8,0='('*(,*B'#%$%='23)7*,("&'23)7*P).8'23)7*,Y+,.%L0&%'*)"*)"=.'F*e"'$%P%&'2_,FJWW**

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Critério padrão p8*8T=)()*e",*(,8)0F=.)"*"8'*,Y'=%(3)*'8+$'8,0=,*'&,%=,*)"*.,&)0B,&%('*+'.'*(,=,.8%0'.*"8*(%'/0SF=%&)7*P).0,&,*"8*8)(,$)*&)8*)*e"'$*0)I)F*=,F=,F*(,*(%'/0SF=%&)*+)(,8*F,.*&)8+'.'()FJ*-F*&.%=T.%)F*+'(.3)*='8#T8*+)(,8*F,.*"F'()F*,8*,F="()F*('*e"'$%('(,*()F*&"%('()F*+'.'*%0(%&'.*"8*0>I,$*(,*(,F,8+,0B)7*'&,%=,*+).*+,.%=)F*)"*+'.,F7*&)8*)F*e"'%F*)F*+.,F='().,F*%0(%I%("'%F*)"*'F*)./'0%1'2_,F*+)(,8*F,.*&)8+'.'()FJh*

Cuidado seguro O"%('()*F,/".)*%8+$%&'*'*=)8'('*(,*(,&%F_,F*&$>0%&'F*#'F,'('F*,8*,I%(L0&%'F*+'.'*8'Y%8%1'.*)F*.,F"$='()F*(,*F'6(,*()*%0(%I>(")*,*8%0%8%1'.*)*+)=,0&%'$*+'.'*)*('0)J\W*

Cuidados de saúde WJ -F*F,.I%2)F*+.,F='()*+,$)F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,*,*F,"F*'/,0=,F*e",*+.,=,0(,8*'M*aWb*+.)8)23)*('*F'6(,l*a:b*+.,I,023)*('*(),02'*,*('0)l*a\b*8)0%=).%1'23)*('*F'6(,l*aZb*8'0"=,023)*('*F'6(,l*,*a`b*=.'='8,0=)*(,*(),02'F7*(%FP"02_,F7*,*('0)F*+'.'*)#=,.*&".'*)"7*&'F)*='$*F,c'*%8+)FF>I,$7*&)0P).=)*,*P"0&%)0'$%('(,*ae"'$%('(,*(,*I%('bJ[**

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Cultura de segurança WJ p8'*&"$=".'*e",*'+.,F,0='*)F*&%0&)*'=.%#"=)F*(,*'$=)*0>I,$*e",*)F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,*F,*,8+,0B'8*,8*)+,.'&%)0'$%1'.*'=.'ITF*('*%8+$,8,0='23)*(,*F%F=,8'F*(,*/,F=3)*('*F,/".'02'*.)#"F=)FM*aWb*"8'*&"$=".'*)0(,*todos*)F*P"0&%)0H.%)F*'&,%='8*'*.,F+)0F'#%$%('(,*)"*'*F,/".'02'*(,$,F*+.S+.%)F7*()F*F,"F*&)$'#).'().,F7*(),0=,F7*,*I%F%='0=,Fl*a:b*"8'*&"$=".'*e",*+.%).%1'*'*F,/".'02'*.,$'=%I'8,0=,*'*P%0F*P%0'0&,%.)F*,*)+,.'&%)0'%Fl*a\b*"8'*&"$=".'*e",*,F=%8"$'*,*.,&)8+,0F'*'*%(,0=%P%&'23)7*'*&)8"0%&'23)*,*'*.,F)$"23)*(,*e",F=_,F*(,*F,/".'02'l*aZb*"8'*&"$=".'*e",*%0&,0=%I'*'*'+.,0(%1'/,8*)./'0%1'&%)0'$*&)8*)F*,I,0=)F*'(I,.F)Fl*a`b*"8'*&"$=".'*e",*P).0,&,*.,&".F)F7*,F=."=".'*,*.,F+)0F'#%$%('(,*'+.)+.%'()F*+'.'*8'0=,.*F%F=,8'F*(,*F,/".'02'*,P%&'1,FJ:**

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ZJ p8*8)(,$)*%0=,/.'()*(,*&)8+).='8,0=)*%0(%I%("'$*,*)./'0%1'&%)0'$7*#'F,'()*,8*&)0I%&2_,F*,*I'$).,F*+'.=%$B'()F*e",*+.)&".'*&)0=%0"'8,0=,*8%0%8%1'.*)*('0)*')*(),0=,*e",*+)(,*.,F"$='.*()F*+.)&,FF)F*(,*+.,F='23)*(,*&"%('()FJ::*

Cultura justa p8*'8#%,0=,*)./'0%1'&%)0'$*e",*I%F'*,e"%$%#.'.*'*0,&,FF%('(,*(,*'+.,0(,.*&)8*)F*,..)F*,*'*0,&,FF%('(,*(,*=)8'.*8,(%('F*(%F&%+$%0'.,FJ::*

Dados de segurança do doente

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Dano WJ !.,c">1)*=,8+).H.%)*)"*+,.8'0,0=,*('*P"023)*P>F%&'7*,8)&%)0'$7*+F%&)$S/%&'*)"*('*,F=."=".'*()*&).+)*,f)"*().*.,F"$='0=,*,*e",*&)0F,e",0=,8,0=,*.,e",.*%0=,.I,023)JWg*I,.*='8#T8*Wh7::**

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`J !.,c">1)*0'*,F=."=".'*)"*P"023)*&).+).'$*,f)"*e"'$e",.*,P,%=)*+,.0%&%)F)*('>*.,F"$='0=,JW;;*

Dano associado aos cuidados de saúde

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Danos negligentes

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Desencadeadores de eventos adversos

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Desencadeadores locais p8*(,P,%=)*%0=.>0F,&)*)"*,F='()*'=>+%&)*e",*+)(,*).%/%0'.*P'$B'FJg[*

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Desenho do sistema WJ -*)#c,=%I)*+.%0&%+'$*()*(,F,0B)*()*F%F=,8'*F,/".)*T*=).0'.*(%P>&%$*e",*'F*+,FF)'F*,..,8J*v)*,0='0=)7*T*='8#T8*%8+).='0=,*.,&)0B,&,.*e",*)F*,..)F*)&)..,.3)*%0,I%='I,$8,0=,*,*+$'0,'.*'*F"'*.,&"+,.'23)J*Q(,'$8,0=,7*)*F%F=,8'*&)..%/%.H*'"=)8'=%&'8,0=,*)F*,..)F*'FF%8*e",*)&)..'8J*5,*='$*P).*%8+)FF>I,$7*(,I,8*,Y%F=%.*8,&'0%F8)F*+'.'*(,=,='.*,..)F*+,$)*8,0)F*'*=,8+)*(,*F,.,8*=)8'('F*'2_,F*&)..,=%I'FJ*!).*%FF)7*+'.'*'$T8*()*(,F,0B)*()*'8#%,0=,*(,*=.'#'$B)*(,*8)()*'*8%0%8%1'.*+.,&".F).,F*+F%&)$S/%&)F7*)F*+.)c,=%F='F*(,I,8*/'.'0=%.*feedback*'=.'ITF*(,*%0F=."8,0=)F*(,*8)0%=).%1'23)*(,*P"02_,F*,*%0&).+).'.*#$)e",'().,F*()*,..)*,*.,("0(q0&%'Jh;**

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Desinfeção !.)&,(%8,0=)*e">8%&)*e",*,$%8%0'*+.'=%&'8,0=,*=)()F*)F*8%&.)./'0%F8)F*+'=)/T0%&)F*&)0B,&%()F*8'F*03)*0,&,FF'.%'8,0=,*=)('F*'F*P).8'F*8%&.)#%'0'F*a+J*,YJ7*,0()F+).)F*#'&=,.%'0)Fb*,8*)#c,=)F*%0'0%8'()FJ\[*

Deteção p8'*'23)*)"*&%.&"0F=q0&%'*e",*.,F"$='*0'*%(,0=%P%&'23)*(,*"8*%0&%(,0=,JW;;*

Diagnóstico WJ p8*&)8+$,Y)*(,*ÑF%0=)8'FÑ*a+,.=".#'2_,F*P"0&%)0'%F*)"*F,0F).%'%F*('F*e"'%F*)*(),0=,*=,8*&)0F&%L0&%'b7*ÑF%0'%FÑ*a+,.=".#'2_,F*e",*)*8T(%&)*)"*)"=.)*%0(%I>(")*+)(,8*(,=,='.b*,*Ñ'&B'()FÑ*a+,.=".#'2_,F*(,=,='('F*0)*$'#).'=S.%)7*.'(%)$)/%'7*)"=.)F*+.)&,(%8,0=)F*(,*(%'/0SF=%&)*)"*,8*.,F+)F='*')*=.'='8,0=)bJ[**:J ^*(,=,.8%0'23)*('*0'=".,1'*(,*"8'*(),02'7*('0)*)"*(,P,%=)*&)0/T0%=)*]*'*+'.=%.*(,*"8*,F="()*()F*F%0'%F*,*F%0=)8'F*(,*"8'*(),02'J\\*

Doença WJ p8'*'$=,.'23)*)"*(%F=6.#%)*('*P"023)*&).+).'$*)"*(,*&,.=)F*=,&%()F7*S./3)F*)"*F%F=,8'FJ*^F*(),02'F*(%P,.,0&%'8DF,*()F*P,.%8,0=)F7*+)%F*,F=,F*F3)*)*.,F"$='()*(,*'/,0=,F*P>F%&)F*)"*e">8%&)F*,Y=,.0)FJ[**:J p8'*(%FP"023)*P%F%)$S/%&'*)"*+F%&)$S/%&'JW;;*

Doente

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Domínio O%.&"0F=q0&%'*,8*e",*)&)..,"*"8*,..)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*)"*P'$B'*(,*F%F=,8'F*,*)F*%0(%I>(")F*,0I)$I%()FJ*^F*F"#&'=,/).%'F*F3)M*&,0H.%)7*+,FF)'$7*(),0=,f&$%,0=,*,*'$I)J*p8'*(,*e"'=.)*F"#&$'FF%P%&'2_,F*%0=,.D.,$'&%)0'('F*()F*,$,8,0=)F*e",*&)8+.,,0(,8*,..)F*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*,*P'$B'F*(,*F%F=,8'FJZh*

Efetividade WJ -*/.'"*&)8*e",*)F*&"%('()F*F3)*+.,F='()F*('*P).8'*&)..,='7*&)0F%(,.'0()*)*,F='()*'="'$*(,*&)0B,&%8,0=)7*+'.'*'$&'02'.*)*.,F"$='()aFb*(,F,c'()aFb*)"*+.)c,='()aFb*+'.'*)*%0(%I>(")JWW**

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Efeito secundário p8*,P,%=)*&)0B,&%()7*+'.'*'$T8*()*+.%0&%+'$8,0=,*(,F,c'()7*.,$'&%)0'()*&)8*'F*+.)+.%,('(,F*P'.8'&)$S/%&'F*(,*"8*8,(%&'8,0=)JW;;*

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Eficácia WJ -*/.'"*&)8*e",*)F*&"%('()F*+.,F='()F*')*%0(%I>(")*8)F=.'.'8*'=%0/%.*)*.,F"$='()aFb*(,F,c'()aFb*)"*+.,I%F=)aFbJWW**

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Eficiência WJ ^*.,$'23)*,0=.,*)F*.,F"$='()F*a)F*.,F"$='()F*()F*&"%('()Fb*,*)F*.,&".F)F*"=%$%1'()F*+'.'*+.,F='.*)F*&"%('()FJWW**

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Elemento de dados (Por sugestão da informática)

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Elementos de desempenho -F*+'(._,F*(,*(,F,8+,0B)*,F+,&>P%&)F*,f)"*,F=."=".'F*)"*+.)&,FF)F*e",*(,I,8*,F='.*%8+$,8,0='()F*+'.'*"8'*)./'0%1'23)*+)(,.*+.,F='.*&"%('()F7*=.'='8,0=)F*,*F,.I%2)F*F,/".)F*,*(,*e"'$%('(,JWW*

Engano clínico *

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EnganoNT7 (Mistake) *

Ver também evento adverso, erro baseado no conhecimento, erro baseado em regras

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Engenharia de sistemas

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Erro *


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Erro ativo p8*,..)*e",*)&)..,*')*0>I,$*('*+.,F='23)*(,*&"%('()F*(%.,=)F*,*&"c)F*,P,%=)F*F3)*F,0=%()F*e"'F,*%8,(%'='8,0=,JW*

Erro baseado em regras**

Ver também erro de procedimento, engano

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Erro baseado no conhecimento**

Ver também erro de competência, engano

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:J ^*'+$%&'23)*&)0F&%,0=,*()*&)0B,&%8,0=)*,Y%F=,0=,*+'.'*'*/,F=3)*(,*F%="'2_,F*0)I'FJW;*

Erro benigno -*,I,0=)*e",*03)*&'"F'*('0)*)"*03)*=,8*.,F"$='()F*'(I,.F)FJ\`*

Erro clínico *


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Erro de comissão WJ p8*,..)*e",*)&)..,*,8*&)0F,e"L0&%'*(,*"8'*'23)*,8+.,,0(%('Jh*I,.*='8#T8*::**

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Erro de competência *

Ver também erro baseado no conhecimento

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Erro de comunicação ^"FL0&%'*(,*%0P).8'2_,F7*=.)&'*(,*%0P).8'2_,F*%0&)..,='7*%0=,.+.,='23)*,..S0,'*)"*,..)*(,*&)8+.,,0F3)J*:*

Erro de decisão p8'*(,&%F3)*e",*'"8,0='*(,F0,&,FF'.%'8,0=,*)*.%F&)JZ[*Erro de dispensa de medicamento

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Erro de execução p8'*'23)*&)..,='*e",*03)*(,&)..,*&)8)*+$'0,'()JW*Erro de infração WJ U'$B'*&)0F&%,0=,*0'*'(,F3)*'*+.)&,(%8,0=)F*)"*.,/"$'8,0=)FJ:*

*

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\J p8*(,FI%)*(,$%#,.'()*()F*+'(._,F7*.,/.'F*)"*+.)&,(%8,0=)F*F,/".)FJ`*Erro de Julgamento WJ p8*,..)*e",*,0I)$I,*'*'+$%&'23)*%0'(,e"'('*(,*&)0B,&%8,0=)F*+'.'*'*

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D*WWZ*D

Erro de medicação *Ver também evento adverso com medicamentos

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:J p8*(,FI%)*,8*.,$'23)*G*.,&,%='*8'0"F&.%='*)"*%8+.,FF'*)"*('*.,&,%='*e",*)*8T(%&)*,P,="'*0)*F%F=,8'*%0P).8H=%&)J*N..)F*(,*8,(%&'23)*F3)*/,.'$8,0=,*I%F=)F*&)8)*,F='0()*.,$'&%)0'()F*&)8*'*'(8%0%F=.'23)*(,*"8*8,(%&'8,0=)7*8'F*='8#T8*+)(,8*%0&$"%.*,..)F*0'*+.,F&.%23)*)"*0'*(%F+,0F'*(,*8,(%&'8,0=)FJZg**

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ZJ p8*,..)*0)F*+.)&,FF)F*(,*+.,F&.%23)7*=.'0F&.%23)7*(%F+,0F'7*'(8%0%F=.'23)*)"*8)0%=).%1'23)*('*8,(%&'23)7*%0(,+,0(,0=,8,0=,*()*.,F"$='()*a)"*F,c'7*+.,c">1)*+'.'*)*(),0=,bJW`**

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<J V"'$e",.*,I,0=)*,I%=HI,$*e",*+)(,*&'"F'.*)"*&)0("1%.*')*"F)*%0'(,e"'()*(,*8,(%&'23)*)"*('0)*+'.'*)*(),0=,*,0e"'0=)*'*8,(%&'23)*,F=H*F)#*)*&)0=.)$)*()*+.)P%FF%)0'$*(,*F'6(,7*(),0=,*)"*&)0F"8%().J*K'%F*,I,0=)F*+)(,8*,F='.*.,$'&%)0'()F*&)8*'*+.H=%&'*+.)P%FF%)0'$7*&)8*+.)("=)F*+'.'*&"%('()F*(,*F'6(,7*+.)&,(%8,0=)F*,*F%F=,8'F7*%0&$"%0()*+.,F&.%23)7*&)8"0%&'23)*('*+.,F&.%23)l*.)="$'/,8*()*+.)("=)7*,8#'$'/,8*,*0)8,0&$'=".'l*&)8+)F%23)7*(%F+,0F'7*'(8%0%F=.'23)7*,("&'23)7*8)0%=).%1'23)*,*"=%$%1'23)J::*

Erro de monitorização WJ U'$B'*,8*.,&)0B,&,.*)"*'="'.*F)#.,*('()F*I%F>I,%F*e",*0,&,FF%='8*(,*"8'*.,F+)F='Jh\**

:J U'$B'*,8*'I'$%'.*'*'(,e"'#%$%('(,*,*&'+'&%('(,*+'.'*(,=,='.*+.)#$,8'F*&)8*"8*=.'='8,0=)*+.,F&.%=)7*)"*P'$B'*,8*"=%$%1'.*)F*('()F*&$>0%&)F*)"*(,*8,%)F*&)8+$,8,0='.,F*(,*(%'/0SF=%&)*'+.)+.%'()F*+'.'*'*'I'$%'23)*'(,e"'('*('*.,F+)F='*()*(),0=,*')*=.'='8,0=)*+.,F&.%=)J::*

Erro de negligência N..)*(,I%()*'*(,F'=,023)*)"*03)*.,'$%1'23)*(,*'23)*)#.%/'=S.%'J`W*

D*WW`*D

Erro de omissão p8*,..)*e",*)&)..,*&)8)*&)0F,e"L0&%'*(,*"8'*'23)*03)*,8+.,,0(%('Jh*I,.*='8#T8J::**

^*03)*,Y,&"23)*(,*"8'*%0=,.I,023)*&$>0%&'*('*e"'$*)*(),0=,*=,.%'*+.)I'I,$8,0=,*#,0,P%&%'()J\W**

U'$B'*,8*,Y,&"='.*'$/"8'F*'2_,F*0,&,FFH.%'F*+'.'*'$&'02'.*"8*)#c,=%I)*(,F,c'()J:*Erro de planeamento ^*'23)*).%/%0'$*+.,=,0(%('*03)*T*'*&)..,='JW*Erro de preparação K)()*)*=%+)*(,*,..)*(,*8,(%&'23)7*F,c'*(,*)8%FF3)*)"*&)8%FF3)7*e",*)&)..,*0'*

,='+'*(,*+.,+'.'23)*(,*"8*8,(%&'8,0=)7*e"'0()*'*8,(%&'23)*T*+.,+'.'('*+).*"8*P'.8'&L"=%&)7*"8*,0P,.8,%.)7*)*+.S+.%)*(),0=,7*)"*"8*+.,F='().*(,*&"%('()FJ::*

Erro de prescrição Ver também evento adverso

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:J p8*,..)*(,*8,(%&'23)*e",*)&)..,*(".'0=,*'*+.,F&.%23)*(,*"8*8,(%&'8,0=)*e",.*F,c'*0'*+.,F&.%23)*)"*0'*(,&%F3)*=,.'+L"=%&'7*+).*"8*(,FI%)*%0I)$"0=H.%)*')*+'(.3)*(,*.,P,.L0&%'*&)8)M*)*&)0B,&%8,0=)*&%,0=>P%&)7*'F*+.H=%&'F*'+.)+.%'('F*0).8'$8,0=,*'&,%=,F7*'F*&'.'&=,.>F=%&'F*()*8,(%&'8,0=)7*)"*'F*%0(%&'2_,F*F,/"0()*)F*.,/"$'8,0=)FJ*p8*,..)*(,*+.,F&.%23)*+)(,*.,P,.%.DF,M*G*,F&)$B'*()*8,(%&'8,0=)*aF,/"0()*'F*%0(%&'2_,F7*'F*&)0=.'%0(%&'2_,F7*'F*'$,./%'F*&)0B,&%('F*,*'F*&'.'&=,.>F=%&'F*()*(),0=,7*%0=,.'2_,F*&)8*'*=,.'+L"=%&'*,Y%F=,0=,*(,*e"'$e",.*0'=".,1'*,*)"=.)F*P'=).,Fb7*G*()F,7*G*&)0&,0=.'23)7*')*.,/%8,*(,*'(8%0%F=.'23)7*G*P).8'*P'.8'&L"=%&'7*G*I%'*(,*'(8%0%F=.'23)7*G*(".'23)*()*=.'='8,0=)*,*GF*%0F=."2_,F*(,*'(8%0%F=.'23)l*8'F*='8#T8*G*P'$B'*0'*+.,F&.%23)*(,*"8*8,(%&'8,0=)*+'.'*=.'='.*"8'*+'=)$)/%'*cH*(%'/0)F=%&'('7*)"*+.,I,0%.*)*,P,%=)*'(I,.F)*(,*)"=.)F*8,(%&'8,0=)FJ::*

Erro de procedimento *

Ver também erro baseado em regras

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Erro de raciocínio WJ N..)*.,$'&%)0'()*&)8*"8'*+)0(,.'23)*%8+,.P,%='J`W*

Erro do sistema WJ p8*,..)*e",*03)*T*+.)("=)*('F*'2_,F*(,*"8*%0(%I>(")7*8'F*)*.,F"$='()*+.,I%F>I,$*(,*"8'*FT.%,*(,*'2_,F*,*P'=).,F*'#.'0/%()F*0"8*(%'/0SF=%&)*)"*+.)&,FF)*(,*=.'='8,0=)J:7:h**

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Erro humano *


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Erro iminente

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Erro normativo p8*,..)*e",*%8+$%&'*03)*.,&)0B,&,.*'F*+.S+.%'F*$%8%='2_,F*)"*'F*(,*)"=.T8Jg\*

Erro persistente -*%0F"&,FF)*.,&)..,0=,*,8*.,I,.*"8*(%'/0SF=%&)*)"*+$'0)*G*$"1*(,*,I%(L0&%'F*(%F+)0>I,%F*e",*F"/,.,8*e",*T*0,&,FFH.%)*P'1,.*"8'*.,I%F3)J`g*

Erro potencial *

Ver também erro iminente, quase-evento, evento adverso potencial com medicamentos, evento adverso potencial, evento potencial

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Erro técnico p8*,..)*e",*%8+$%&'*e",F=_,F*.,$'&%)0'('F*&)8*(%F+)F%=%I)F*)"*,e"%+'8,0=)F*8T(%&)F*,*e",*=L8*'*I,.*&)8*&)0B,&%8,0=)*,*&'+'&%('(,Jg\*

Erros individuais N..)F*e",*(,.%I'8*+.%0&%+'$8,0=,*(,*P'$B'F*()*&)0B,&%8,0=)7*&'+'&%('(,*)"*'=,023)*()*=T&0%&)*(,*F'6(,Jg;*

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Erros latentes WJ N..)F*0'*&)0&,23)7*)./'0%1'23)7*P).8'23)*)"*8'0"=,023)*e",*$,I'8*'*,..)F*()*=T&0%&)*(,*F'6(,*,*&"c)F*,P,%=)F*/,.'$8,0=,*F,*,0&)0=.'8*%0'=%I)F*0)*F%F=,8'*+).*$)0/)F*+,.>)()F*(,*=,8+)JW**

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Estado latente WJ -&)..,*e"'0()*%0(%I>(")F7*='%F*&)8)*/,F=).,F*)"*'(8%0%F=.'().,F*,8+.,,0(,8*'2_,F*,f)"*=)8'8*(,&%F_,F*e",*'P,='8*)F*+.%0&>+%)F*=T&0%&)F*)"*)./'0%1'&%)0'%F7*+.)&,(%8,0=)F*)"*)*'8#%,0=,*(,*=.'#'$B)J*^F*F"'F*'2_,F*,*(,&%F_,F*+)(,8*=,.*&)0F,e"L0&%'F*%0,F+,.'('F*0)*P"=".)7*e",*'P,='8*0,/'=%I'8,0=,*'*'FF%F=L0&%'*')*(),0=,JgZ**

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Estrutura -*e"'(.)*(,*'+)%)*)"*+'.=,F*,FF,0&%'%FJ*Q0&$"%*=)()F*)F*,$,8,0=)F*()*F%F=,8'*()*F,.I%2)*(,*F'6(,*e",*,Y%F=,8*'0=,F*('*.,'$%1'23)*(,*e"'%Fe",.*'2_,F*)"*'=%I%('(,FJ`*

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Evento WJ p8'*)&)..L0&%'*(,$%8%='('7*'"(%=HI,$*,*&$'.'8,0=,*(,P%0%('J:g**

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\J ^$/)*e",*'&)0=,&,*'*)"*%8+$%&'*"8*(),0=,JW;;*Evento Adverso *Ver também acidente, evento adverso com medicamentos, evento adverso com dispositivos médicosNT8, reação adversa a medicamentos, ocorrência adversa para o doente, reação adversa, evento adverso grave, mau resultado, incidente clínico, incidente iminente, incidente crítico, situação perigosa, incidente com drogas, erro, evento, dano, risco, iatrogénico, incidente, ferimento, experiência adversa com drogas com ameaça de vida, erro médico, adversidade médica, engano clínico, erro de medicação, adversidade, engano, quase-evento, evento sem dano, segurança do doente, incidente de segurança do doente (incidente), potencial evento adverso, potencial evento, erro de preparação, erro de prescrição, evento adverso com drogas evitável, evento adverso evitável, morte evitável, erro evitável, ocorrência comunicável, evento de vigilância, evento grave, resultado grave, equívoco, experiência adversa inesperada com drogas, evento adverso não evitável com drogas, evento adverso não evitável

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Evento Adverso com Dispositivo Médico *Ver também evento adverso

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Evento adverso com medicamentos (EAM) *Ver também evento adverso

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Evento adverso evitável *


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Evento adverso evitável com medicamentos *


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Evento adverso grave *Ver também evento adverso

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Evento adverso não prevenível *


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Evento adverso não prevenível com medicamentos *


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Evento adverso potencial *

Ver também erro iminente, quase-evento, evento potencial adverso com medicamentos, erro potencial, evento potencial

WJ p8*,..)*/.'I,*)"*'(I,.F%('(,*e",*=,8*+)=,0&%'$*+'.'*&'"F'.*"8*,I,0=)*'(I,.F)*8'F*='$*03)*'&)0=,&,*+).*'&'F)*)"*+).e",*T*%0=,.&,='()JW<**

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Evento adverso potencial com medicamentos

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Evento grave *


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Evento potencial *

Ver também erro iminente, quase-evento, evento adverso potencial com medicamentos, evento adverso potencial, potencial erro

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Evento potencialmente compensável (EPC)

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Evento prevenível p8*,I,0=)*e",*+)(,.%'*=,.*F%()*'0=,&%+'()*,*'&'"=,$'()7*8'F*e",*)&)..,"*+).*&'"F'*(,*"8*,..)*)"*P'$B'*()*F%F=,8'J:g*

Evento sem dano WJ V"'0()*"8*,..)*03)*.,F"$='*0"8*,I,0=)*'(I,.F)*+'.'*)*(),0=,*,*'*'"FL0&%'*(,*('0)*T*(,I%('*')*'&'F)J*C%P,.,*()*e"'F,D,I,0=)7*0'*8,(%('*,8*e",*)*('0)*03)*,Y%F=,*+).e",*)*,..)*P)%*Ñ(,=,='()ÑJZZ**

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D*W:;*D

Evento sentinela *


WJ p8'*)&)..L0&%'*%0,F+,.'('*e",*%8+$%&'*8).=,7*('0)*/.'I,*P>F%&)*)"*+F%&)$S/%&)7*)"*.%F&)*(%FF)J*C'0)*/.'I,*%0&$"%7*,F+,&%P%&'8,0=,7*+,.('*(,*"8*8,8#.)*)"*P"023)J*^*,Y+.,FF3)*n)"*.%F&)*(%FF)o*%0&$"%*e"'$e",.*I'.%'23)*(,*+.)&,FF)*+'.'*'*e"'$*"8'*.,+,=%23)*'&'..,='.%'*"8'*P).=,*+)FF%#%$%('(,*(,*"8*.,F"$='()*'(I,.F)*/.'I,J*K'%F*,I,0=)F*F3)*&B'8'()F*nF,0=%0,$'o*+).e",*'FF%0'$'8*'*0,&,FF%('(,*(,*%0I,F=%/'23)*%8,(%'='*,*.,F+)F='JWW*I,.*='8#T8*:7Wh7::**

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Experiência medicamentosa adversa com ameaça de vida *


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Experiência medicamentosa adversa inesperada *


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Exploração de dados (Data minning)

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Fator causal Ver também causalidade, causa, causa direta, causa imediata, causa próxima, causa subjacente

p8*P'=).*e",*8)$()"*)*.,F"$='()*('*F%="'23)J\h*

Fator contribuinte Ver também fator causal, causalidade, causa direta, causa imediata, causa próxima, causa subjacente

WJ U'=).*e",*'0=,&,(,*"8*,I,0=)7*,P,%=)7*.,F"$='()*)"*&)0F,e"L0&%'7*F,8,$B'0=,*'*"8'*&'"F'J*p8*P'=).*&)0=.%#"%0=,*+)(,*.,+.,F,0='.*"8'*P'$B'*'=%I'*)"*"8'*.'13)*+'.'*'*8,F8'*=,.*)&)..%()7*&)8)*"8*P'=).*F%="'&%)0'$*)"*"8'*&)0(%23)*$'=,0=,*e",*(,F,8+,0B)"*"8*+'+,$*0'*/T0,F,*()*.,F"$='()J::**

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ZJ p8'*&%.&"0F=q0&%'7*'23)*)"*%0P$"L0&%'*e",*F,*+,0F'*=,.*(,F,8+,0B'()*"8*+'+,$*0'*).%/,87*0)*(,F,0I)$I%8,0=)*(,*"8*%0&%(,0=,7*)"*(,*=,.*'"8,0='()*)*.%F&)*(,*'&)0=,&,.*"8*%0&%(,0=,JW;;**

Fatores atenuantes do dano *

Ver também recuperação

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:J p8'*'23)*)"*&%.&"0F=q0&%'*e",*+.,I%0,*)"*8)(,.'*'*+.)/.,FF3)*(,*"8*%0&%(,0=,*e",*&'"F'.H*('0)*'*"8*(),0=,JW;;*

D*W:W*D

Fatores humanos *

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Fatores relacionados com o doente

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Falha do sistema(s) WJ ^F*&'=,/).%'F*&)8"0F*%0&$",8*P'$B'F*()*+.)c,=)*a(,F,0B)*()*+.)&,FF)7*(,P%0%23)*('*='.,P'*,*(%F=.%#"%23)*()*,e"%+'8,0=)b*,*P'$B'F*(,*)./'0%1'23)*,*'8#%,0=,*a'*+.,F,02'*(,*+.,&".F).,F*+F%&)$S/%&)F*&)8)*'F*&)0(%2_,F*()*$)&'$*(,*=.'#'$B)7*B).H.%)F7*,=&Jl*&)0F=."23)*(,*,e"%+'F*%0'(,e"'('*,*$'&"0'F*(,*P).8'23)bJ<<**

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Falha latente WJ O)0F,e"L0&%'F*='.(%'F*('F*(,&%F_,F*=)8'('F*0)F*,F&'$_,F*F"+,.%).,F*('*)./'0%1'23)*()*F%F=,8'J*C%1,8*.,F+,%=)*G*&)0&,23)*,*&)0F=."23)*(,*%0F='$'2_,F*,*,e"%+'8,0=)F7*G*,F=."=".'*('*)./'0%1'23)7*')*+$'0,'8,0=)*,*+.)/.'8'23)7*G*P).8'23)*,*F,$,23)7*G*+.,I%F3)7*).2'8,0=)7*'$)&'23)*(,*.,&".F)F7*,*'FF%8*+).*(%'0=,J*-F*,P,%=)F*'(I,.F)F*+'.'*'*F,/".'02'*(,F='F*(,&%F_,F*+)(,8*+,.8'0,&,.*)&"$=)F*+).*$)0/)*=,8+)Jg`**

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Falhas ativas WJ N..)F*,*%0P.'2_,F*&)8,=%('F*0'*n$%0B'*('*P.,0=,o*()*F%F=,8'JJJ*K'%F*'=)F*+,.%/)F)F*=,.3)7*+.)I'I,$8,0=,7*"8*%8+'&=)*(%.,=)*0'*F,/".'02'*()*F%F=,8'7*,*+).*&'"F'*()*%8,(%'=%F8)*()F*F,"F*,P,%=)F*'(I,.F)F7*,FF,F*'=)F*F3)*(,0)8%0'()F*falhas ativasJg**

:J p8'*P'$B'*e",*T*+.,&%+%='('*+,$'*)&)..L0&%'*(,*,..)F*,*%0P.'2_,FJ*53)*(%P>&,%F*(,*'0=,&%+'.*,*=L8*"8*%8+'&=)*'(I,.F)*%8,(%'=)*0'*F,/".'02'7*.)8+,0()7*"$=.'+'FF'0()*)"*%0"=%$%1'0()*'F*(,P,F'F*,Y%F=,0=,FJh**

\J ^F*P'$B'F*'=%I'F*F3)*'=)F*+,.%/)F)F*a,..)F*,*%0P.'2_,Fb*&)8,=%()F*+).*'e",$,F*e",*,F=3)*n0'*+.%8,%.'*$%0B'o*()*F%F=,8'*a&%."./%_,F7*'0,F=,F%F='F7*,0P,.8,%.)F7*8T(%&)F7*,=&JbJ*N$,F*F3)*'F*+,FF)'F*0'*%0=,.P'&,*B)8,8DF%F=,8'*&"c'F*'2_,F*+)(,87*,*8"%='F*I,1,F*=L87*&)0F,e"L0&%'F*'(I,.F'F*%8,(%'='FJ<**

ZJ -F*'=)F*+,.%/)F)F*&)8,=%()F*+,$'F*+,FF)'F*e",*,F=3)*,8*&)0='&=)*(%.,=)*&)8*)*(),0=,*)"*F%F=,8'J*^F*F"'F*'2_,F*,*(,&%F_,F*+)(,8*.,F"$='.*,8*,..)F*e",*+)(,8*&)8+.)8,=,.*%8,(%'='8,0=,*'*F,/".'02'JW;**

`J p8*,I,0=)f'23)f+.)&,FF)*e",*T*,8+.,,0(%()*)"*e",*)&)..,*(".'0=,*'*+.,F='23)*(,*&"%('()F*(%.,=)F*')*(),0=,*,*03)*'=%0/,*)F*)#c,=%I)F*,F+,.'()FJ`*

Farmacovigilância ^*&%L0&%'*,*'=%I%('(,F*.,$'&%)0'('F*&)8*'*(,=,23)7*'I'$%'23)7*&)8+.,,0F3)*,*+.,I,023)*()F*,P,%=)F*'(I,.F)F*()F*+.)("=)F*P'.8'&L"=%&)FJ::*

D*W::*D

Fenótipo (do sistema) WJ !.)#$,8'F*(,*F,/".'02'7*P'$B'F*,8*H.,'F*(,*F'6(,*,F+,&>P%&'F7*%F=)*T7*'F*&'.'&=,.>F=%&'F*F"+,.P%&%'%F*()*F%F=,8'*,8*)+)F%23)*')F*8,&'0%F8)F*F"#c'&,0=,FM*+.,I'$L0&%'*,*&'"F'*(,*,..)F*(,*8,(%&'23)*+,$)F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,*,8*=)()F*)F*&,0H.%)Fl*&%."./%'*)"*+.)&,(%8,0=)*0"8'*+'.=,*()*&).+)*%0&)..,='l*,..)F*0'*,Y,&"23)*(,*'=%I%('(,F*+,.%/)F'F*a&%."./%'7*'0,F=,F%'7*.'(%)=,.'+%'7*,=&Jbl*(%'/0SF=%&)*%0&)..,=)7*F,$,23)*(,*=.'='8,0=)*%0'(,e"'()l*,*%0P,23)*0)F)&)8%'$Jh`**

:J -*e",*'&)0=,&,7*)*e",*'F*+,FF)'F*(,*P'&=)*P'1,8*)"*)*e",*P'1,8*8'$7*)*e",*+)(,*F,.*)#F,.I'()J*-F*P,0S=%+)F*F3)*,F+,&>P%&)F*+'.'*'*F%="'23)*$)&'$*,*&)0=,Y=)*ä*'*'+'.L0&%'*F"+,.P%&%'$*(,*"8*%0&%(,0=,J\g*

Funções de bloqueio ^$/)*e",*%8+,(,*'*&)0=%0"'23)*()*&)8+).='8,0=)*'=T*e",*)*+.)#$,8'*F,c'*&)..%/%()J:*

Genótipo (do sistema) !'(._,F*F)#.,*&)8)*'F*+,FF)'F7*,e"%+'F*,*)./'0%1'2_,F*&)).(,0'8*'F*'=%I%('(,F7*%0P).8'23)*,*F)$"2_,F*+'.'*,0P.,0='.*'F*&)8+$,Y%('(,F*(,*+.)#$,8'F*e",*F"./,8J*^F*&'.'&=,.>F=%&'F*F"+,.P%&%'%F*aP,0S=%+)b*(,*"8*e"'F,D,I,0=)*)"*,I,0=)*'(I,.F)*F3)*,F+,&>P%&'F*(,*"8*(,=,.8%0'()*&,0H.%)*,*,e"%+'J*-F*+'(._,F*E,0S=%+)*.,'+'.,&,8*,8*8"%='F*F%="'2_,F*,F+,&>P%&'FJ`h*

Gestão da segurança *

Ver também modelo organizacional, modelo pessoal

WJ ^*F,/".'02'*T*/,.%('*'=.'ITF*(,*=.LF*,F=.'=T/%'F*(,*&)0=.)$)*(%P,.,0=,FM* p8'*,F=.'=T/%'*(,*feedback*"=%$%1'('*+'.'*F%="'2_,F*(,*#'%Y)*.%F&)7*e",*I%F'*&)0=.)$'.*'*F,/".'02'*,8+%.%&'8,0=,*'=.'ITF*(,*8,(%2_,F*&)0=>0"'F*(,*'&).()*&)8*"8*(,=,.8%0'()*0>I,$*'&,%=HI,$*(,*F,/".'02'*,*)+,.'&%)0'$%1'('*'=.'ITF*(,*='Y'F*(,*('0)*)"*'&%(,0=,JJJ*-F*8T=)()F*F3)*).%,0='()F*+'.'*,I,0=)F*+'FF'()FJ*

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*

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D*W:\*D

Gestão do risco WJ v"8*&)0=,Y=)*('*'=%I%('(,*B)F+%='$'.*]7*'F*'=%I%('(,F*'"=)*+.)=,=).'F*&)8*)*)#c,=%I)*(,*+.,I,0%.*'8,'2'F*.,'%F*)"*+)=,0&%'%F*(,*+,.('F*P%0'0&,%.'F*(,I%()*'*'&%(,0=,7*('0)*)"*8H*+.H=%&'*&$>0%&'Jh<**

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\J ^F*'=%I%('(,F*&$>0%&'F7*'(8%0%F=.'=%I'F*,*(,*+.)("23)*e",*'F*)./'0%1'2_,F*,8+.,,0(,8*+'.'*%(,0=%P%&'.7*'I'$%'.*,*.,("1%.*)*.%F&)*(,*('0)*+'.'*)*(),0=,7*P"0&%)0H.%)F*,*I%F%='0=,F*,*)*.%F&)*(,*+,.('*+'.'*'*+.S+.%'*)./'0%1'23)JWW*I,.*='8#T8*:7::**

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Grau de dano ^*/.'I%('(,*,*'*(".'23)*()*('0)*,*'F*%8+$%&'2_,F*()*=.'='8,0=)*e",*.,F"$='8*(,*"8*%0&%(,0=,JW;;*

Guia-padrão p8'*FT.%,*(,*)+2_,F*)"*%0F=."2_,F*e",*03)*.,&)8,0('8*"8*&".F)*(,*'23)*,F+,&>P%&)JW*I,.*='8#T8*:*

Iatrogénico WJ p8'*(),02'*)"*('0)*e",*.,F"$='*(,*"8*+.)&,(%8,0=)*(,*(%'/0SF=%&)7*=.'='8,0=)*)"*)"=.)*,$,8,0=)*(,*&"%('()*(,*F'6(,J*p8'*(),02'*%'=.)/T0%&'*8"%='F*I,1,F*T*&)0P"0(%('*&)8*"8'*(),02'*n0)F)&)8%'$o7*e",*F%8+$,F8,0=,*F%/0%P%&'*"8'*(),02'*ne",*)&)..,*0"8*B)F+%='$Jo[**:J C'0)*).%/%0'()*)"*+.)I)&'()*+).*"8*&$>0%&)]7*%0&$"F%I,*('0)*)"*F)P.%8,0=)*03)*%0=,0&%)0'$*)"*(,F0,&,FFH.%)*.,F"$='0=,*(,*e"'$e",.*'F+,=)*('*/,F=3)*()F*&"%('()F*(,*F'6(,7*%0&$"%0()*+.)#$,8'F*e",*.,F"$='8*(,*'=)F*(,*&)8%FF3)*)"*)8%FF3)J\W**\J V"'$e",.*,F='()*%0(,F,cHI,$*()*(),0=,*e",*)&)..,*&)8)*&)0F,e"L0&%'*()*=.'='8,0=)*+).*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,]l*!,.=,0&,0=,*'*"8'*(),02'*)"*('0)*e",*.,F"$='*(,*"8*+.)&,(%8,0=)7*=.'='8,0=)*)"*)"=.)*,$,8,0=)*()F*&"%('()F*(,*F'6(,J::*

Impacto -*.,F"$='()*)"*,P,%=)*(,*"8*,..)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*)"*P'$B'*(,*F%F=,8'F7*/,.'$8,0=,*.,P,.%()*&)8)*('0)*+'.'*)*(),0=,J*-*('0)*+)(,*F,.*+F%&)$S/%&)7*P>F%&)*)"*03)*&$>0%&)J*p8'*(,*e"'=.)*F"#&$'FF%P%&'2_,F*.,$'&%)0'('F*()F*,$,8,0=)F*e",*&)8+.,,0(,8*)F*,..)F*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*,*P'$B'*(,*F%F=,8'FJZh*

D*W:Z*D

Imprudência -*%0(%I>(")*F'#,*e",*BH*"8*.%F&)7*,F=H*(%F+)F=)*'*&)..,.*,FF,*.%F&)*,*+.'=%&'D)*(,$%#,.'('8,0=,JJJ*-*%0(%I>(")*+.'=%&'*"8*'=)*e",*&.%'*"8*.%F&)*S#I%)*,*')*+.'=%&HD$)*03)*+,0F)"*0'*+)FF%#%$%('(,*(,*='$*.%F&)*)"*F'#,0()*('*F"'*,Y%F=L0&%'*(,&%(,*&)..,.*,FF,*.%F&)J::*

Incapacidade WJ p8'*+,.=".#'23)*F"#F='0&%'$*('*&'+'&%('(,*(,*"8'*+,FF)'*&)0("1%.*'F*F"'F*'=%I%('(,F*(,*I%('*0).8'%FJW[**

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Incapacidade ocupacional O)0(%23)*0'*e"'$*"8*=.'#'$B'().*T*%0&'+'1*(,*,Y,&"='.*F'=%FP'=).%'8,0=,*'F*P"02_,F*.,e",.%('F*+'.'*'*&)0&$"F3)*('F*F"'F*='.,P'F*(,I%()*'*"8'*(),02'*)&"+'&%)0'$*)"*'*"8*'&%(,0=,*)&"+'&%)0'$Jh*

Incapacidade parcial p8'*(),02'*)"*$,F3)*e",*%8+,(,*)*%0(%I>(")*(,*,Y,&"='.*"8'*)"*IH.%'F*P"02_,F*('*F"'*)&"+'23)*)"*+.)P%FF3)Jh*

Incapacidade permanente p8*,F='()*(,P%0%=%I)*e",*.,F"$='*(,*(),02'*)"*('0)*e",*%8+,(,*"8*%0(%I>(")*(,*,Y,&"='.*'$/"8'F*)"*=)('F*'F*P"02_,F*('*F"'*)&"+'23)*)"*+.)P%FF3)Jh*

Incapacidade temporáriaNT9

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Incapacidade total p8'*(),02'*)"*('0)*e",*%8+,(,*"8*%0(%I>(")*(,*,Y,&"='.*e"'$e",.*(,I,.*e",*+,.=,0&,*G*F"'*)&"+'23)*)"*+.)P%FF3)*)"*(,*F,*)&"+'.*(,*e"'$e",.*)"=.)*=%+)*(,*=.'#'$B)*.,8"0,.'()Jh*

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Incidente


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Incidente clínico


Q0&%(,0=,F*e",*)&)..,8*0"8'*"0%('(,*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*+.)I)&'()F*+).*+.)&,(%8,0=)F*&$>0%&)F*e",*.,F"$='.'87*)"*+)(%'8*=,.*.,F"$='()7*,8*('0)*%0,F+,.'()*+'.'*)*(),0=,JWZ*

Incidente crítico* p8*%0&%(,0=,*e",*.,F"$='*,8*('0)*/.'I,*]*+'.'*)*(),0=,JJJ*V"'0()*BH*"8'*0,&,FF%('(,*,I%(,0=,*(,*%0I,F=%/'23)*,*.,F+)F='*%8,(%'='FJ`*

Incidente de segurança


p8*,I,0=)*e",7*,8*&%.&"0F=q0&%'F*$%/,%.'8,0=,*(%P,.,0=,F7*+)(,.%'*=,.*F%()*"8*'&%(,0=,J\W*

Incidente de segurança do doente


p8*,I,0=)*)"*&%.&"0F=q0&%'*e",*+)(%'*=,.*.,F"$='()7*)"*.,'$8,0=,*.,F"$=)"7*,8*('0)*(,F0,&,FFH.%)*'*"8*(),0=,JW;;*- referido como a um incidente

Incidente não clínico

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Incúria ^*'"FL0&%'*(,*F,.I%2)F*)"*.,&".F)F*8>0%8)F*+'.'*&)$8'='.*0,&,FF%('(,F*#HF%&'FJ*Q0&6.%'*+)(,*='8#T8*%0&$"%.*'*&)$)&'23)*()*%0(%I>(")*,8*&)0(%2_,F*%0F,/".'F*)"*03)*F"+,.I%F%)0'('FJWW*

Infeção

Ver também infeção adquirida no hospital, infeção nosocomial

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Infeção adquirida no hospitalNT10

Ver também infeção, infeção nosocomial

p8'*%0P,23)*e",*03)*,F='I'*+.,F,0=,*0,8*,8*%0&"#'23)*0)*8)8,0=)*('*'(8%FF3)*()*(),0=,7*,*e",*0).8'$8,0=,*F,*8'0%P,F='*8'%F*()*e",*=.LF*0)%=,F*(,+)%F*('*'(8%FF3)*')*B)F+%='$JWZ*

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D*W:[*D

Infeção nosocomialNT10

Ver também infeção, infeção adquirida no hospital

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Infração p8*(,FI%)*(,$%#,.'()*0"8*+.)&,(%8,0=)*)+,.'&%)0'$7*+'(.3)*)"*.,/.'FJW;;*

Inquérito ao doente -*+.)&,FF)*(,*'I'$%'23)*('*,Y+,.%L0&%'*=)='$*(,*"8*(),0=,*(,0=.)*("8'*)./'0%1'23)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,JWW*

Intercâmbio de dados-padrão

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Interoperabilidade ^*&'+'&%('(,*+'.'*=.)&'.*('()F*,0=.,*F%F=,8'F*(,*%0P).8'23)*(,*='$*P).8'*e",7*0)*8>0%8)7*'*8,0F'/,8*()*F%F=,8'*,8%FF).*+)(,*F,.*&)$)&'('*,8*$)&'$*'+.)+.%'()*0)*F%F=,8'*.,&,=).J\W*

Intervenção WJ p8'*'23)*)"*'2_,F*(,F=%0'('F*'*%0=,..)8+,.*)*&".F)*()F*'&)0=,&%8,0=)F*e",*,F=3)*,8*'0('8,0=)J[**

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Interveniente (Stakeholders)

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Isolamento p8*8,%)*a0'*%0("F=.%'b*+'.'*F,+'.'.*"8*+.)&,FF)*&)8*,$,I'('*+.)#'#%$%('(,*(,*P'$B'*(,*)"=.)F*+.)&,FF)F7*+'.'*8%0%8%1'.*)*%8+'&=)*F)#.,*)F*+.)("=)F*,8*+.)("23)J`Z*

Deslize Ver também comportamento baseado na aptidão

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\J p8*=%+)*(,*,..)*e",*.,F"$='*()*&)8+).='8,0=)*'"=)8H=%&)7*e"'0()*'2_,F*F"#&)0F&%,0=,F*e",*F,*(,F=%0'8*'*F'=%FP'1,.*(,=,.8%0'()F*)#c,=%I)F*F3)*'("$=,.'('F*(".'0=,*)*F,"*(,F,0I)$I%8,0=)J<`**

ZJ U'$B'*0'*,Y,&"23)*(,*&)8+,=L0&%'F*8"%=)*(%P,.,0&%'('FJ<[*I,.*='8#T8*W;**

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Lapso WJ -F*,I,0=)F*%0=,.0)F*e",*/,.'$8,0=,*,0I)$I,8*P'$B'F*(,*8,8S.%'Jg**

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Lesão

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:J C'0)*&'"F'()*')F*=,&%()F*+).*"8*'/,0=,*)"*&%.&"0F=q0&%'JW;;*Lesão clínica *


p8'*)&)..L0&%'*'(I,.F'*&)8*"8*(),0=,*e",*+)(%'*)"*03)*=,.*F%()*,I%='('Jh*

D*W:g*D

Linhas orientadoras baseadas em evidências

WJ ^#).('/,0F*(,*&)0F,0F)*+'.'*=.'='.*+.)#$,8'F*.,&)..,0=,F*(,*/,F=3)*,8*F'6(,*0)*F,0=%()*('*.,("23)*('*I'.%'#%$%('(,*(,*+.H=%&'F*,*8,$B).%'*()F*.,F"$='()F*(,*F'6(,J*-*(,F,0I)$I%8,0=)*(,*$%0B'F*).%,0='().'F*F'$%,0='*'*"=%$%1'23)*(,*,I%(L0&%'*&$'.'*('*$%=,.'=".'*,Y%F=,0=,*,8*I,1*(,7*'+,0'F7*0'*)+%0%3)*(,*+,.%=)F*&)8)*#'F,*+'.'*%0F=."8,0=)F*(,*).%,0='23)J::7\W**

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Má prática *Ver também má prática médica

WJ U'$='*(,*&"%('()*)"*(,F=.,1'*+).*+'.=,*("8*+.)P%FF%)0'$*e",*&'"F,*+,.('*)"*('0)*,*.,F"$=,*,8*.,F+)0F'#%$%('(,*$,/'$J*NF='*(,P%0%23)*8'%F*.,F=.%='*F%/0%P%&'*)*8,F8)*e",*Ñ0,/$%/L0&%'*+.)P%FF%)0'$ÑJ*^$/"0F*"F'8*)*=,.8)*8H*+.H=%&'*8'%F*'8+$'8,0=,*+'.'*(,F&.,I,.*=)()F*)F*'=)F*&)8,=%()F*+).*"8*+.)P%FF%)0'$*(,*F'6(,*0)*q8#%=)*('*+.,F='23)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,7*%0&$"%0()*)*%0&"8+.%8,0=)*(,*&)0=.'=)7*()F*e"'%F*+)(,*.,F"$='.*.,F+)0F'#%$%('(,*$,/'$J[**

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Má prática médica *Ver também má prática

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Má utilização V"'0()*P)%*%0F=%=">()*)*+.)&,(%8,0=)*'(,e"'()*8'F*'*)&)..L0&%'*(,*"8'*&)8+$%&'23)*,I%=HI,$*%8+,(,*e",*)*(),0=,*#,0,P%&%,*+$,0'8,0=,*(,FF,*+.)&,(%8,0=)JhW*

Mapeamento -*+.)&,FF)*(,*%0=,.$%/'23)*(,*=,.8)F*+.)I,0%,0=,F*(,*(%P,.,0=,F*=,.8%0)$)/%'F7*(,*8)()*'*+,.8%=%.*'*.,'$%1'23)*(,*&)8+'.'2_,F*,*'0H$%F,FJ\W*

Mau resultado U'$B'*,8*'=%0/%.*"8*.,F"$='()*(,F,c'()*0)F*&"%('()F*(,*F'6(,JW*Medicamentos de alerta máximo

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Medicamentos homófonos (sound-alike)

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Melhoria de desempenho -*,F="()*,*'('+='23)*&)0=>0"'*('F*P"02_,F*,*+.)&,FF)F*("8'*)./'0%1'23)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*+'.'*'"8,0='.*'*+.)#'#%$%('(,*(,*'=%0/%.*)F*.,F"$='()F*(,F,c'()F*,*(,*8,$B).*%.*')*,0&)0=.)*('F*0,&,FF%('(,F*()F*%0(%I>(")F*,*)"=.)F*"=%$%1'().,F*()F*F,"F*F,.I%2)FJWW*

Melhoria do sistema -*.,F"$='()*('*&"$=".'7*+.)&,FF)F*,*,F=."=".'F*e",*F3)*(%.%/%('F*G*+.,I,023)*('F*P'$B'F*()*F%F=,8'*,*8,$B).%'*('*F,/".'02'*,*e"'$%('(,JW;;*

Mensagem de alerta p8'*8,0F'/,8*/,.'('*+).*&)8+"='().*e",*T*).%/%0'('*e"'0()*"8*.,/%F=)*'=%0/,*&.%=T.%)F*+.TD,F+,&%P%&'()FJ\W*

Microssistema p0%('(,*)./'0%1'&%)0'$*&)0F=.">('*,8*I)$='*('*(,P%0%23)*(,*&)8+,=L0&%'F*0"&$,'.,F*.,+,=>I,%FJ*-F*,$,8,0=)F*(,*"8*8%&.)FF%F=,8'*%0&$",8*aWb*"8'*,e"%+'*0"&$,'.*(,*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,7*a:b*"8'*+)+"$'23)*(,P%0%('7*a\b*+.)&,FF)F*(,*=.'#'$B)*&"%('()F'8,0=,*+$'0,'()F*,*aZb*"8*'8#%,0=,*&'+'1*(,*$%/'.*'*%0P).8'23)*,8*=)()F*)F*'F+,=)F*()*=.'#'$B)*,*.,F"$='()F*()F*(),0=,F*)"*('*+)+"$'23)*+'.'*'+)%'.*'*'I'$%'23)*&)0=>0"'*()*(,F,8+,0B)JW*

Modelo concetual p8*8)(,$)*()F*+.%0&%+'%F*&)0&,%=)F*(,*"8*()8>0%)*,*'F*F"'F*.,$'2_,FJ\W*Modelo de pessoal *

Ver também modelo organizacional, gestão da segurança

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Modelo de teste padrão WJ p8*+.)&,(%8,0=)*+'.'*'*%(,0=%P%&'23)7*8,(%23)*,*'I'$%'23)*(,*"8*8'=,.%'$7*+.)("=)*)"*F%F=,8'JW**

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Modelo organizacional *

Ver também modelo pessoal, gestão da segurança

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Modo de falha ^*8'0,%.'*+,$'*e"'$*"8*+.)&,FF)*P'$B)"*)"*+)(,*P'$B'.*)"*'*8'0,%.'*+,$'*e"'$*"8'*P'$B'*T*(,=,='('J*-*=,.8)*='8#T8*F,*+)(,*.,P,.%.*'*=%+)F*,F+,&>P%&)F*(,*P'$B'*a+).*,Y,8+$)7*P.'=".'F7*e",%8'(".'F7*(,FI%)F*(,*I'$).,F*,F+,.'()Fb*)"*'*/.'"F*(,*P'$B'*a+).*,Y,8+$)7*&'='F=.SP%&)7*+'.&%'$7*8>0%8)bJ`\*

Monitorizar WJ V"'$e",.*+'.q8,=.)*e",*T*.,/"$'.*,*&)0F='0=,8,0=,*"=%$%1'()*+'.'*'I'$%'.*'*e"'$%('(,*()F*&"%('()F*(,*F'6(,J\**

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Negligência WJ U'$B'*0)*,Y,.&>&%)*(,*"8*+.)&,(%8,0=)*+).*P'$='*(,*+,.>&%'7*&"%('()*,*'+.,0(%1'/,8*,F+,.'('*(,*"8*+.,F='().*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*.'1)'I,$8,0=,*+."(,0=,JgZ**

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Negligência médica

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Negligência profissional ^*P'$B'*(,*"8*+.)P%FF%)0'$7*+).*,Y,8+$)*"8*8T(%&)7*,8*,Y,.&,.*)*/.'"*(,*&"%('()F*&)0F%(,.'()F*.'1)HI,%F*+'.'*'F*&%.&"0F=q0&%'F*,*('>*.,F"$='.*('0)*03)*%0=,0&%)0'$*'*)"=.,8J*^*0,/$%/L0&%'*+.)P%FF%)0'$*03)*T*F%0S0%8'*(,*.,F+)0F'#%$%('(,*+.)P%FF%)0'$Jh*

Nomenclatura p8*&)0c"0=)*(,*=,.8)F*,F+,&>P%&)F*e",*P'&%$%='8*'*&)8"0%&'23)*,Y'='*,$%8%0'0()*'8#%/"%('(,FJ\W*

Ocorrência adversa com o doente (OAD) *Ver também evento adverso

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Ocorrência comunicável p8*,I,0=)7*F%="'23)*)"*+.)&,FF)*e",*&)0=.%#"%7*)"*=,8*+)=,0&%'$*+'.'*&)0=.%#"%.7*+'.'*"8*('0)*0"8*I%F%='0=,*)"*(),0=,*)"*,8*(,/.'('.*'*&'+'&%('(,*a()F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,b*+'.'*+.,F='.*)*8,$B).*&"%('()*')*(),0=,J*^F*)&)..L0&%'F*&)8"0%&HI,%F*+)(,8*F,.*(%I%(%('F7*&)8*#'F,*0'*/.'I%('(,7*0)F*F,/"%0=,F*=%+)FM*,I,0=)F*F,0=%0,$'7*('0)F*+'.'*)*(),0=,*)"*I%F%='0=,*a,I,0=)F*'(I,.F)Fb7*e"'F,D,I,0=)*,*+.)#$,8'F*(,*F,/".'02'J:*

Organização de cuidados de saúde

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Organizações de elevada fiabilidade (OEF)

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Orientação concetual -F*,$,8,0=)F*('*=,.8%0)$)/%'*F3)*&)0&,%=)F*&)(%P%&'()F7*&)8*.,+.,F,0='2_,F*(,*=,Y=)*86$=%+$'F7*+)FF%I,$8,0=,*F%0S0%8'F7*,*&)8*.,$'2_,F*B%,.H.e"%&'F*)"*(,*.,P,.L0&%'*'*)"=.)F*&)0&,%=)F*&)(%P%&'()FJ*v3)*,Y%F=,8*&)0&,%=)F*.,("0('0=,F7*'8#>/")F*)"*I'/)FJ\W*

Padrão WJ p8*0>I,$*8>0%8)*(,*(,F,8+,0B)*)"*.,F"$='()*'&,%=HI,$7*)"*0>I,%F*,Y&,$,0=,F*(,*(,F,8+,0B)7*)"*'*I'.%,('(,*(,*(,F,8+,0B)F7*)"*.,F"$='()F*'&,%=HI,%FJW*I,.*='8#T8*:**

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Padrão de cuidados de saúde

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Padrão de excelência (Gold standard)

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D*W\W*D

Percalço médico *


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Perda aWb*p8'*(%8%0"%23)*('*e"'0=%('(,7*e"'$%('(,*)"*I'$).*('*+.)+.%,('(,*.,F"$='0=,*('*)&)..L0&%'*(,*'$/"8*,I,0=)*%0(,F,c'()J*a:b*v)F*F,/".)F7*'*#'F,*+'.'*"8'*.,&$'8'23)*')*'#.%/)*(,*"8'*'+S$%&,*(,*F,/".)Jh*

Perigo *Ver também situação perigosa

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Permanência do conceito v"8'*=,.8%0)$)/%'7*)*F%/0%P%&'()*(,*&'('*&)0&,%=)*&)(%P%&'()*+,.8'0,&,*+'.'*F,8+.,*%0'$=,.'()J*5,*)*F%/0%P%&'()*(,*"8*&)0&,%=)*=%I,.*(,*F,.*8)(%P%&'()*)"*.,P%0'()7*"8*0)I)*&)0&,%=)*&)(%P%&'()*T*%0=.)("1%()J*v,0B"8*&S(%/)*.,=%.'()*T*,$%8%0'()*)"*.,"=%$%1'()J\W*

Pontos de risco -F*+)0=)F*,F+,&>P%&)F*(,*"8*+.)&,FF)*e",*F3)*F"F&,=>I,%F*'*,..)F*)"*'*P'$B'F*()*F%F=,8'J*E,.'$8,0=,*.,F"$='8*(,*"8'*P'$B'*0)*+.)c,=)*%0%&%'$*(,*"8*+.)&,FF)7*"8*'$=)*/.'"*(,*(,+,0(L0&%'*0'*&)8"0%&'23)7*+.)&,FF)F*03)*+'(.)0%1'()F*,*P'$B'*)"*'"FL0&%'*(,*F"+).=,JW[*

Prática padrão p8*+.)&,(%8,0=)*+'.'*,Y,&"='.*"8'*)"*IH.%'F*)+,.'2_,F*,F+,&>P%&'FJW7:*Predisposição (efeito de)

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Pressuposto causal contínuo

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Prestação de contas (Accountability) *Ver também prestação pública de contas

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D*W\:*D

Prestação pública de contas *

Ver também prestação de contas

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Prevenção 4)(%P%&'23)*()*F%F=,8'*]*+'.'*.,("1%.*'*+.)#'#%$%('(,*('*)&)..L0&%'*(,*,I,0=)F*'(I,.F)F*,*I)$='.*'*"8*0>I,$*(,*.%F&)*'&,%=HI,$l*e"'$e",.*=)8'('*(,*8,(%('F*+'.'*.,("1%.*'*P.,e"L0&%'*,*/.'I%('(,*()*.%F&)J::*

Prevenível ^&,%=,*+,$'*&)8"0%('(,*&)8)*,I%=HI,$*0"8*(,=,.8%0'()*&)0c"0=)*(,*&%.&"0F=q0&%'FJW;;*

Prevenível WJ !.,FF"+_,*e",*)F*8T=)()F*+'.'*,I%='.*"8*(,=,.8%0'()*('0)*F3)*&)0B,&%()F*,*e",*"8*,I,0=)*'(I,.F)*.,F"$='*()*P.'&'FF)*,8*'+$%&'.*,FF,*&)0B,&%8,0=)JhZ*I,.*='8#T8*::**

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Problemas com medicamentos


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Problemas de segurança !.)=)&)$)F7*+.)&,(%8,0=)F7*+.)("=)F*)"*,e"%+'8,0=)F*e",*F3)*+.)+,0F)F*'*+.)#$,8'F*)"*+.)&,FF)F*e",*/,.'8*.%F&)F*,*+)(,8*(,/.'('.*'*&'+'&%('(,*a()F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,b*,8*P).0,&,.*)*8,$B).*&"%('()*')*(),0=,J:*

Procedimento invasivo p8*+.)&,(%8,0=)*e",*,0I)$I,*+,.P".'23)7*%0&%F3)*0'*+,$,*)"*'*%0F,.23)*(,*"8*%0F=."8,0=)*)"*8'=,.%'$*,F=.'0B)*0)*&).+)J\[*

Procedimentos de alto risco

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Processo WJ p8'*FT.%,*(,*'2_,F*.,$'&%)0'('F*+'.'*'=%0/%.*"8*(,=,.8%0'()*.,F"$='()J::**

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Processo clínico eletrónico p8*.,+)F%=S.%)*(,*%0P).8'23)*('*F'6(,*(,*"8*%0(%I>(")*,*.,F+,=%I)F*%0F=."8,0=)F*,$,=.S0%&)F*(,*/,F=3)*(,*%0P).8'23)*&$>0%&'7*e",*P).0,&,8*'$,.='F*,*$,8#.,=,F7*$%/'2_,F*'*P)0=,F*(,*&)0B,&%8,0=)*(,*F'6(,*,Y=,.0'F*,*%0F=."8,0=)F*+'.'*'0H$%F,*(,*('()FJ\W*

Processo de alto risco p8*+.)&,FF)*e",*F,*03)*P).*+$'0,'()*,f)"*%8+$,8,0='()*&)..,='8,0=,7*=,8*"8*+)=,0&%'$*F%/0%P%&'=%I)*+'.'*&)8+.)8,=,.*'*F,/".'02'*()*(),0=,J\[*

Qualidade -*/.'"*&)8*e",*)F*F,.I%2)F*(,*F'6(,*(%F+)0>I,%F*+'.'*)F*%0(%I>(")F*,*+)+"$'2_,F*'"8,0='8*'*+.)#'#%$%('(,*(,*.,F"$='()F*(,*F'6(,*(,F,c'()F*,*F3)*&)0F%F=,0=,F*&)8*)*&)0B,&%8,0=)*+.)P%FF%)0'$*'="'$JW;;*

Qualidade dos cuidados WJ E.'"*,8*e",*)F*F,.I%2)F*(,*F'6(,*(%F+)0>I,%F*+'.'*)F*%0(%I>(")F*,*+)+"$'2_,F*'"8,0='8*'*+.)#'#%$%('(,*(,*.,F"$='()F*(,*F'6(,*(,F,c'()F*,*F3)*&)0F%F=,0=,F*&)8*)*&)0B,&%8,0=)*+.)P%FF%)0'$*'="'$JW*I,.*='8#T8*:**

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D*W\\*D

Quase-evento (Near miss) *

Ver também erro iminente, evento adverso potencial com medicamentos, evento adverso potencial, erro potencial, evento potencial *

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\J p8*,I,0=)*)"*F%="'23)*e",*+)(,.%'*=,.*.,F"$='()*0"8*'&%(,0=,7*('0)*)"*(),02'7*8'F*='$*03)*'&)0=,&,"7*+).*'&'F)*)"*+).*%0=,.I,023)*'=,8+'('J:*I,.*='8#T8*:<**

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`J p8'*F%="'23)*0'*e"'$*"8*,..)*,8*8,(%&%0'*+)(,.%'*=,.*.,F"$='()*,8*'&%(,0=,7*('0)*)"*(),02'7*8'F*='$*03)*'&)0=,&,"7*+).*'&'F)*)"*+).*%0=,.I,023)*'=,8+'('J\;**

[J p8*,..)*(,*&)8%FF3)*)"*)8%FF3)*e",*+)(,.%'*=,.*+.,c"(%&'()*)*(),0=,7*8'F*='$*03)*)&)..,"*,8*&)0F,e"L0&%'*()*'&'F)]7*+.,I,023)]*)"*'=,0"'23)J\W**

gJ p8*,I,0=)*e",*+)(,.%'*=,.*=%()*&)0F,e"L0&%'F*03)*(,F,c'('F7*8'F*='$*03)*'&)0=,&,"*+).e",7*+).*'&'F)*)"*+).*%0=,.I,023)*'=,8+'('7*)*,I,0=)*03)*'=%0/%"*)*(),0=,JWh**

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<J p8*%0&%(,0=,*e",*03)*&'"F)"*('0)JW;;*Queixa WJ K,.8)*/,0T.%&)*+'.'*"8*F%0=)8'*()*e"'$*)*%0(%I>(")*T*&)0F&%,0=,*)"*e",*

&'"F'*(,F&)0P).=)J\**:J p8'*,Y+.,FF3)*(,*(,F&)0=,0='8,0=)*('*+'.=,*(,*"8*(),0=,*)"*+.,F='().*(,*&"%('()F*]7*e",*.,+.,F,0='*"8'*(,=,.8%0'('*+,.&,23)*()F*,I,0=)FJ*p8'*e",%Y'*+)(,*)"*03)*.,I,$'.*e",*"8*,0/'0)*)"*,..)*)&)..,"JZ\*

Raciocínio baseado em casos

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Reação Adversa

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D*W\Z*D

Reação adversa a medicamentos (RAM) *Ver também evento adverso

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Recuperação *

Ver também fatores atenuantes do dano

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Relação semântica -*8)()*&)8)*'F*&)%F'F*a&)8)*&$'FF,F*)"*&)0&,%=)Fb*F,*'FF)&%'8*"8'F*&)8*'F*)"=.'F*&)8*#'F,*0)*F,"*F%/0%P%&'()JW;;*

Resiliência -*/.'"*&)8*e",*"8*F%F=,8'*&)0=%0"'8,0=,*+.,I%0,7*(,=,='7*'=,0"'*)"*8,$B).'*+,.%/)F*)"*%0&%(,0=,FJW;;*

Responsabilidade jurídica WJ p8*=,.8)*'8+$)*e",*F,*.,P,.,*'*e"'$e",.*)#.%/'23)7*F"c,%23)*,*,0&'./)*+,.'0=,*'*$,%*+).*"8*(,=,.8%0'()*'=)J\*

*

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Responsabilidade profissional (Profissional, responsabilidade) NT14

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Responsável K,.*(,*.,F+)0(,.*+).*'$/)JW;;*Resultado *

Ver também resultado de saúde do doente, resultado para o doente

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Resultado adverso *


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D*W\`*D

Resultado de saúde do doente *

Ver também resultado

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Resultado grave 4).=,7*+,.%/)*(,*I%('7*B)F+%='$%1'23)*%0%&%'$*)"*+.)$)0/'('7*%0&'+'&%('(,7*'0)8'$%'*&)0/T0%='7*)"*e"'0()*P)%*0,&,FFH.%'*"8'*%0=,.I,023)*+'.'*+.,I,0%.*$,F3)*)"*('0)*+,.8'0,0=,J<\*

Retaguarda ^*.,='/"'.('*()*F%F=,8'*T*'*P)0=,*()F*.,&".F)F*,*&)0F=.'0/%8,0=)F*e",*P).8'8*)*'8#%,0=,*0)*e"'$*)F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,*=.'#'$B'8J*^*.,='/"'.('*T*='8#T8*'*P)0=,*('F*,Y%/L0&%'F*(,*+.)("23)7*e",*)F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,*('*$%0B'*('*P.,0=,*(,I,8*'=%0/%.J\`*

Risco *

Ver também risco tolerável

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Risco tolerável *

Ver também risco

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Saúde WJ ^*F'6(,*T*"8*,F='()*&)8+$,=)*(,*#,8D,F='.*P>F%&)7*8,0='$*,*F)&%'$*,*03)*F%8+$,F8,0=,*'*'"FL0&%'*(,*(),02'*)"*,0P,.8%('(,J[;**

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D*W\[*D

Segurança *

Ver também segurança do doente

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Ver também segurança

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Segurança na medicação ^"FL0&%'*(,*$,F3)*'&%(,0='$*(".'0=,*)*"F)*(,*8,(%&'23)l*'=%I%('(,F*+'.'*,I%='.7*+.,I,0%.*)"*&)..%/%.*,I,0=)F*'(I,.F)F*e",*+)(,8*.,F"$='.*()*"F)*(,*8,(%&'8,0=)FJ::*

Sistema WJ p8*&)0c"0=)*(,*,$,8,0=)F*%0=,.(,+,0(,0=,F*a+,FF)'F7*+.)&,FF)F*,*,e"%+'8,0=)b*%0=,.'/%0()*+'.'*'=%0/%.*"8*)#c,=%I)*&)8"8JW*I,.*='8#T8*:7W<7::**

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D*W\g*D

Sistema de informação clínica

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Situação perigosa *

Ver também risco

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Sobreutilização V"'0()*F,*+.,F='*"8*F,.I%2)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*0"8'*F%="'23)*,8*e",*)*F,"*+)=,0&%'$*(,*('0)*,Y&,(,*)*#,0,P>&%)JhW*

Sofrimento ^*,Y+,.%L0&%'*(,*e"'$e",.*(,F&)0P).=)*F"#c,=%I)JW;;*Substância tóxica V">8%&)F*e",*,F=3)*+.,F,0=,F*,8*&)0&,0=.'2_,F*F"P%&%,0=,F*+'.'*F,.,8*"8*+,.%/)*

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Subutilização ^*P'$B'*,8*+.,F='.*"8*F,.I%2)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*e"'0()*,F=,*=,.%'*+.)("1%()*"8*.,F"$='()*P'I).HI,$*'*"8*(),0=,JhW*

Taxonomia *

Ver também classificação

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Técnicas dos incidentes críticos

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Tecnologia de saúde KT&0%&'F7*8,(%&'8,0=)F7*,e"%+'8,0=)F*,*+.)&,(%8,0=)F*"=%$%1'()F*+,$)F*+.)P%FF%)0'%F*(,*F'6(,*0'*+.,F='23)*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*,*)F*F%F=,8'F*,8*e",*='$*&"%('()*T*+.,F='()JW*

Terminologia de cuidados de saúde

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Terminologia de referência

K,.8%0)$)/%'F*).%,0='('F*+).*&)0&,%=)F*e",*+)FF",8*&'.'&=,.>F=%&'F*='%F*&)8)*"8'*/.'8H=%&'*e",*(,P%0,*'F*.,/.'F*(,*&.%'23)*,*&$'FF%P%&'23)*'"=)8'=%1'('*(,*0)I)F*&)0&,%=)F7*#,8*&)8)*'*&)8#%0'23)*(,*&)0&,%=)F*'=S8%&)F*+'.'*P).8'.*,Y+.,FF_,F*8)$,&"$'.,FJ\W*

Terminologia padrão p8*()&"8,0=)*&)8+)F=)*+).*=,.8)F7*F"'F*(,P%0%2_,F*,*(,F&.%2_,F7*,Y+$%&'2_,F*(,*F>8#)$)F7*'#.,I%'=".'F*)"*'&.S0%8)FJ\W*

Terminologias ^F*=,.8%0)$)/%'F*(,P%0,87*&$'FF%P%&'8*,*,8*'$/"0F*&'F)F*&)(%P%&'8*)*&)0=,6()*(,*('()FJ\W*

Tipo (de erro) -*e",*T*,Y=,.0'8,0=,*+,.&,=>I,$*)"*I%F>I,$*0"8*+.)&,FF)*e",*F)P.,"*"8*,..)*)"*P'$B)"J*^F*F"#&'=,/).%'F*()*=%+)*F3)*'*&)8"0%&'23)7*'*/,F=3)*()*(),0=,*,*)*(,F,8+,0B)*&$>0%&)J*p8'*(,*e"'=.)*F"#&$'FF%P%&'2_,F*.,$'&%)0'('F*()F*,$,8,0=)F*e",*&)8+.,,0(,8*,..)F*(,*&"%('()F*(,*F'6(,*,*P'$B'F*(,*F%F=,8'FJZh*

Tipo de incidente p8*=,.8)*(,F&.%=%I)*(,*"8'*&'=,/).%'*(,*%0&%(,0=,F*(,*0'=".,1'*&)8"8*'/."+'()F*(,*'&).()*&)8*&'.'&=,.>F=%&'F*&)8+'.=%$B'('F*,*'&,%=,FJW;;*

Tipologia p8'*&$'FF%P%&'23)*e",*T*8"$=%(%8,0F%)0'$*,*&)0&,="'$J*p8'*=%+)$)/%'*T*&'.'&=,.%1'('*+).*.S="$)F*)"*0)8,FJ\<*

Tropeção

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Variação de causa comum *

Ver também variação de processo, variação de causa especial

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