8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
1/33
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KEKERASAN
RESIKO TINGGI TERHADAP ORANG LAIN
Pengertian
Amuk merupakan respon kemarahan yg paling maladaptif yg ditandai dengan
perasaan marah dan bermusuhan yg kuat disertai hilangnya kontrol,dimana individu dpt
merusak diri sendiri, orang lain maupun lingkungan (Keliat,1991).
Faktor-faktor yang memengar!"i am!k
Tingkah laku amuk dapat dipengaruhi oleh berbagai macam faktor.alam beberapa
teori,faktor ini dibagi ! pandangan yaitu "
#$%o&e' Teori Imortation (
Teori ini mencerminkan kedudukan klien dalam memba#a atau mengadopsi nilai$nilai
tertentu,sikap,pola tingkah laku kondusif terhadap amuk kedalam situasi pengobatan dan
pera#atan (Armstrong,19%& dalam #ilson,19&&).
'aktor faktor penyebabmempengaruhi tingkah laku amuk adalah sebagai berikut "
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
2/33
Pro*e* Ter,a&inya Am!k
Amuk adalah respon marah terhadap adanya stres,rasa cemas,harga diri rendah,rasa
bersalah,putus asa dan ketidak berdayaan.respon ini dpt diekspresikan secara internal
maupun eksternal. ecara internal dpt berperilaku yg tdk asertif / merusak diri,sedangkan
secara eksternal dpt berupa perilaku destruktif agresif. Adapun respon marah diungkapkan
melalui ! cara 2aitu " ecara verbal,-enekan dan menantang.
3agan 1. Konsep -arah (3eck,4a#lins,5illiams,19&6,hal 77% dikutif oleh Keliat, 1991).
Anaman ata! ke.!t!"an
↓
stress
↓
8emas
-arah
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
3/33
epresi psikomatik Agresif mengamuk
Pengka,ian
1. ;dentitas klien
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
4/33
16. -ekanisme koping adaptif atau tdk
1%. Apakah klien memiliki masalah psikososial atau lingkungan
1&. 3agaimana pengetahuan klien / klg ttg penyakit i#a.
iagnosa Kepera#atan
1. Kekerasan resiko tinggi b.d adanya gangguan proses pikir
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
5/33
Karena akan mengurangi kepercayaan / memunculkan konflik antar klien pera#at
yg dpt menghambat hubungan terapeutik
>).*ertahankan tingkat rangsang yg rendah pd lingkungan klien
4asional
Ansietas meningkat pd rangsangan yg tinggi.
6).ingkirkan obek yg berpotensi membahayakan
4asional
lm keadaan dissorientasi klien dpt menggunakan obek ini utindakan kekerasan
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
6/33
DAFTAR PUSTAKA
8arpenito, :ynda Buall, 3uku aku iagnosa Kepera#atan, Alih 3ahasa " 2asmin Asih,
0disi 6, 0@8, Bakarta, 199&
Keliat, 3. A., *roses Kepera#atan Kesehatan Bi#a, 0@8, Bakarta, 1999
4a#lins, 4.*. / *atricia 0vans =eacock, 8linical -anual of *sychiatric ?ursing, < nd
0dition, -osby 2ear 3ook, t. :ouis, 199!
tuart, @.5. / -ichele T. :araia, *rinciples and *ractice of *sychiatric ?ursing, 6 th
0dition, -osby 8ompany, t. :ouis, 199&
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
7/33
TIN/AUAN KASUS
A$ Pengka,ian
pada tahap pengkaian ini dilakukan #a#ancara langsung dengan klien, ibu klien
dan Ayah klien, serta menganalisa catatan medik dan catatan kepera#atan untuk
mendapatkan data, disamping mengobservasi langsung tehadap klien.
1. ;ndentitas
? a m a " Tn. A.4
m u r " 1% Tahun
Benis Kelamin " :aki$laki
*endidikan " Tdk tamat -K (=anya sampai Kls ;)
*ekeraan " Tdk bekera
Alamat " -ergoayu 4T. ?granggot,?ganuk
Tgl. -4 "
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
8/33
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
9/33
b. =arga diri " Klien sebelum mereka menilai dirinya
sebagai orang yang sehat,klien bingung mengapa ia diba#a ke
4
c. ;deal diri " Klien berkeinginan kalau sembuh klien ingin
mera#at dan membahagiakan kedua orang tuanya yang sakit.
d. @ambaran diri " Klien memandang dirinya tidak ada kalainan fisik
e. *eran " Klien berperan sebagai anak.
+$ H!.!ngan *o*ia'
-enurut klien orang yang berarti adalah kedua orang tuannya dan adik kandung
perempuannya, dirumah klien berperan serta dalam kegiatan kelompok siskamling
dan kadang G kadang dan klien merasa tidak ada hambatan dalam berhubunganberinteraksi dengan orang lain.tapi belakangan klien bergaul dng
teman yg tdk sekolahbekera yg memba#a pengaruh buruk bagi klien.Klien suka
menolong org lain terutama teman.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
10/33
%. *ersepsi
Terdapat halusinasi pendengaran, klien seolah G olah sedang diaak bercakap G
cakap / ditemui seseorg
&. *roses pikir
Klien mengalami perubahan proses pikir sirkumtansial pembicaraan klien berbelit
belit tapi tidak mencapai tuuan.
9. ;si pikir
Klien mengalami gangguan isi pikir (obsesi) pikiran yang selalu muncul, #alaupun
klien berusaha untuk menghilangkanna adanya halusinasi pendengaran. ;de pikir
tidak elas.
1. Tingkat kesadaran
Kesadaran klien berubah orientasi klien terhadap orang tempat dan #aktu baik 11. Tingkat konsentrasi
Klien mudah beralih berbicara dengan topik yang tidak menetap (berganti G ganti)
1
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
11/33
klein tampak kurang segar. Klien bangun terlalu pagi yang menolong untuk
tidur yaitu setelah klien minum obat.
!. Klien 3elum mempunyai kemampuan untuk memenuhi kebutuhannya sendiri
7. Klien memiliki sistim pendukung
istem pendukung klien yaitu keluarga, profesional terampil
3III$ %ekani*men Koing
*ertahanan diri (koping) yang digunakan dalam mengatasi masalah yaitu klien
berusaha mencederai diri / org lain
a4 %a*a'a" P*iko*o*ia' &an Lingk!ngan
Tidak ada masalah dengan dukungan kelompok, pendidikan, perumahan ekonomi dan
pekeraan, klien mempunyai masalah dengan pelayanan kesehatan klien tidak kontrol
karena malu dan putus obat, masalah lainnya klien bergaul dng org yg memberi efek negatif baginya spt" merokok,minum$minum keras,obat$obat terlarang serta kadang
main perempuan.
.4 A*ek %e&ik
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
12/33
ANALISA DATA
KLASIFIKASI DATA MASALAH
05 Desember 2001
•Klien marah-marah merebutbarang milik orang lain.
• Jika bicara mata sering melotot
• Sering tampak tegang
• Kurang bersahabat, curiga pada
klien lain
• Bicara kacau
• ada suara tinggi dan cepat
• !ena "ugularis menon"ol,saat
Marah yang tidak konstruktif.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
13/33
• *igi klien kuning.
• Kulit agak bersisik.
• +ambut kotor ban$ak ketombe.
• Klien tidak rapi sering duduk di
lantai.
• Klien men$atakan malas mandi.
• Setiap kali berinteraksi dengan
(ahasisa ,pk.10.00 B Klien
belum mandi.
Kurang "erminat dalam
ke"ersihan.
Tanggal #$%&%'$
• Klien cuti,pulang ke rumah.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
14/33
• Klien selalu "alan-"alan ke kamar
klien lain ,melihat-lihat tanpa
berinteraksi.
• #da klien ( $ang as$ik duduk
,tiba-tiba klien marah-marah dan
memukul klien (.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
15/33
REN5ANA KEPERAWATAN /IWA
NO6 Diagno*a Perenanaan
Tg' Keera7atan T!n,!an Kriteria E0a'!a*i Tim&akan Keera7atan Ra*iona'
05-12-01 +esikol melukai diri sendiri danorang lain/amuk s/d Ketidak
mampuan klien mengungkapkan
marah secara konstrukti.
◊ Klien mengatakan kesal sama
orang-orang ditumah karena
dia tidak pernah diberikan
ker"aan $ang enak
◊ Klien mengatakan kesal sama
orang-orang di +S. angn$a
hilang ada $ang mengambil.
◊ Klien mengatakan kesal,
orang-orang dirumah sakit
bik in kotor sa"a, habis
dibersihkan , kotor lagi.
D 3
◊ Jika bicara dengan orang lain
mata sering melotot.
◊ Kadang klien tampak tegang.
◊ Jalan tanpa tu"uan.
◊ Klien sering marah dengan
suara keras.
4upan 3 4idak melukai orang lain,d ir i sendi ri dan mampu
mengung-kapkan marah $ang
konstrukti.
4upen 3
1.Klien dapat membina hubu-
ngan saling perca$a dengan
peraat
1.1. Setellah dua kali pertemuan
klien mau berinteraksi dengan
peraat
◊ (embalas salam.
◊ Ber"abat tangan.
◊ Berkomunikasi erbal.
◊ Dapat men$ebutkan nama
peraat.
1.1.1. Sapa klien dengan ramah
baik secara erbal maupun non
erbal
◊ )erkenalkan diri.
◊ Jelaskan tu"uan pertemuan .
◊ 4erima klien apa adan$a.
◊ 6iptakan suasana tenang dan
relaks.
◊ 7argai priasi klien.
1.1.2. )ertahankan sikap pera-at
secara konsisten.
◊ (enepati "an"i.
◊ (empertahankan kontak mata
dan posisi $ang terbuka.
◊ 7ndari komunikasi $ang ber-
7ubungan saling perca$a
akan menurunkan rasa
keterancaman klien terhadap
stimulus $ang berasal dari
peraat , sehingga tercipta
hubungan terapeutik.
Sikap $ang konsisten akan
meningkatkan keperca$aan
klien terhadap peraat, dan
klien merasa baha peraat
tahu akan kebutuhann$a.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
16/33
◊ Bicara kacau 8 tdk "elas.
◊ Sering membentak orang.
siat rahasia didepan klien .
◊ )erhatikan kebutuhan klien .
2. Klien dapat mengidentiikasi
sumber marah dan mengenal
rasa marahn$a.
2.1. Setelah dua kali pertemuan
klien dapat mengungkapkan apa
$ang membuat dia marah.
◊ (engatakan dalam dalam
situasi apa klien marah.
◊ (engatakan pen$ebab klien
marah.
◊ Klien mengatakan dan
mengetahui baha dirin$a
sedang marah
2.1.1. Beri respon pd klien dgn
tenang dan tidak mengancam.
◊ Bicara perlahan dan "elas
◊ (enggunakan kalimat $ang
mudah dimengerti klien.
◊ Bersikap terbuka.
2.1.2. Dorong klien untuk meng-
ungkapkan hal-hal $ang men$e-
babkan marah.
◊ 4un"ukkan prilaku empati
Bicara mudah dimengerti
(emberi respon pd klien
menandakan peraat mene-
rima kehadiran klien secara
utuh, hal ini merupakan lang-
kah aal komunikasi $g
terapeutik dan mempermudah
interensi selan"utn$a.
Dengan bantuan peraat
diharapkan klien mampu
mengungkapkan pen$ebab
marahn$a dan klien dapatmengenal marahn$a.
9.Klien dapat mengidentiikasi
tanda-tanda marah.
9.1. Setelah Dua kali pertemuan
klien mampu men$ebutkan
minimal 9 tanda-tanda marah
dari tanda-tanda isik $ang biasa
ter"adi.
◊ a"ah merah.
◊ (ata melotot.
◊ 4ekanan darah meningkat.
◊ tot-otot tegang/ menggetar.
◊ 4angan dikepal.
9.1.1 Dorong klien untuk meng-
ungkapkan / mengenal tanda-
tanda saat klien marah $g
diketahui klien.
9.1.2. Diskusikan dgn klien tentang
tanda-tanda $ang biasa ter"adi pd
orang marah.
Dgn mampun$a mengemu-
kakan / mengenal tanda-tanda
saat klien marah, klien dapat
mengidentiikasi tanda ma-
rahn$a.
Dgn tahun$a tanda-tanda
marah bagi k lien dapat
mengidentiikasi diri sendiri
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
17/33
◊ (uka tegang.
◊ ada suara meninggi.
dan orang lain kalau kondisi
spt itu adalah sedang marah.
:.Klien dapat mendemontrasikan
koping $g biasa digunakan
apabila klien marah.
:.1. Setelah :; pertemuan klien
mampu mendemontrasikan
cara-cara klien dalam mengatasimarah $ang selama ini
dilakukan.
:.1.1 Dorong klien untuk menga-
takan cara-cara $ang dilakukan
bila klien marah.◊ Jangan men$inggung klien
◊ 4erima apapun $ang diungkap-
kan klien.
◊ atihan #serti? bagaimana diri
(embantu klien untuk mema-
hami atau meningkatkan
pengetahuan klien tentang
cara mengungkapkan marah
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
18/33
marah secara konstrukti '. ◊ 4idak men$inggung perasaan
orang lain.
◊ 4idak melukai orang lain.
◊ 4idak merusak.
◊ 4idak membuat takut suasa-
na.
sebagai orang $g mengalami
marah.(engekplorasi diri untuk
mengungkapkan pen$ebab ma-
rah.
◊ (en$alurkan energi kemarahan
secara kontrukti.
◊ 4ehnik relaksasi? (embaca,
menggambar, mendengar mu-
sik, nonton t dll.
◊ )en$elesaian masalah ?
(enceritakan pada peraat
atau orang lain $ang dapat
memberikan "alan keluar.
◊ #ktiitas isik ? olahraga,
peker"aan rumah tangga.
◊ Spiritual ? berdoa.
◊ Bermain peran.
$ang bisa diterima orang lain,
tidak merugikan diri sendiri
dan orang lain.
5.12. Dorong minat klien untuk
bela"ar mengungkapkan marah
secara konstrukti.
5.1,9. #n"urkan dan dorong klien
untuk memberi contoh marah $angkonstrukti
#dan$a motiasi akan
menimbulkan sikap $ang
konstrukti dlm mengeks
presikan marah.
(enun"ukkan realita marah
$ang konstrukti.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
19/33
=.Klien dapat memperlihatkan
prilaku $ang menun"ukkan cara-
cara mengekpresikan marah
$ang konstrukti.
=.1. Setelah =; pertemuan klien
dapat memperlihatkan prilaku
$ang menun"ukkan cara
pengungkapan marah $ang
konstrukti.
◊ %;presi a"ah t$idak tegang.
◊ ada suara tidak ringgi.
◊ (ata tidak melotot.
◊ aas tidak cepat.
◊ 4idak menggunakan kata-
kata kasar.
◊ )rilaku tidak agresi.
=.1.1.Diskusikan dgn klien tentang
upa$a untuk menciba menerapkan
cara-cara $ang telah dipela"ari
dalam berhubungan dengan orang
lain.
=.1.2. #n"urkan pd klien untuk
mengungkapkan marah secara
erbal $ang dapat diterima orang
lain.
=.1.9. ngatkan klien untuk berlatih
terus cara mengungkapkan marahsecara konstrukti.
(enerapkan hal $ang telah
dipela"ari berarti klien bela"ar
mengidentiikasikan dirin$a
sendiri sehubungan dgn
perkembangan di dalam
proses berubah.
4idak membuat orang lain
tersinggung berarti tidak
menambah konlik baru.
Dgn berlatih terus maka akan
terpola dalam perilakun$a.
@.Keluarga dapat memiliki sikap
$g mendukung atas keadaan
perkembangan kesehatan klien
@.1. Setelah satu kali pertemuan
dgn keluarga dpt mengidentii-
kasi sikap-sikap $ang membuat
klien marah.
@.1.1. #n"urkan keluarga untuk
mengidentiikasi sikap-sikap $ang
telah dilakukan terhadap klien
selama ini.
@.1.2. Beri kesempatan pada
Kemampuan keluarga dalam
mengidentiikasi sikap, me-
mungkinkan keluarga mampu
melakukan penilaian terhadap
perlakuan $ang membuat
klien marah.
)enilaian terhadap sikap
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
20/33
keluarga untuk menilai sikap $ang
telah dilakukan terhadap klien
selama ini.
sendiri akan meningkatkan
kesadaran keluarga.
0A-12-01 *angguan hubungan sosial 3
menarik diri s/d curiga.
DS 3
◊ Klien selalu mengatakan ,
klien $ang lain malas-malas.
◊ Klien mengatakan klien p
menge"ekn$al.
D 3
◊ Klien sering men$endiri di
tempat tidurn$a.
◊ Klien tidak berinteraksi dengan
klien lain.
◊ Klien sering melamun dilantai
disamping tempat tidurn$a.
4upan 3
Klien dapat berinteraksi dengan
orang lain.
4upen 3
1.Klien dapat mengungkapkan
perasaan dan persepsin$a
dengan rasa aman.
1.1. Setelah :; pertemuan klien
mau menceritakan perasaan
dan persepsin$a secara
spontan.
1.2. %kspresi a"ah klien
tampak tenang.
1.1.1. Bina hubungan saling perca-
$a 3
◊ 4epati "an"i.
◊ Jelaskan tu"uan intrensi.
◊ Berlaku konsisten.
◊ )erilaku bersahabat.
◊ %mpat$.
1.1.2. )elihara ketenangan ling-
kungan , suasana hangat dan ber-
sahabat.
1.2.1. Dorong dan beri
kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaann$a
&menggunakan perta-n$aan
terbuka'
1.1.2. Dengarkan klien dengan
4erbukan$a hubungan saling
perca$a antara klien dan
peraat akan mempermudah
klien untuk mengungkapkan
perasaann$a.
Suasana lingkungan tenangdan hangat , bersahabat akan
mendukung dalan komunikasi
terapeutik.
Dengan pertan$aan terbuka
memberikan kesempatan pd
klien untuk mengekspresikan
perasaann$a.
#kan meningkatkan hubungan
saling perca$a.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
21/33
penuh rasa empat$.2.Kl ien mengenal cur igan$a. 2.1. Setelah 5 - @ pertemuan
klien dapat mengenal perasaan
curigan$a.
2.1.1. #dakan kontak $ang sering
dan singkat
2.1.2. 4erima perasaan curiga
sebagai hal $ang n$ata bagi klien
tetapi tidak n$ata bagi peraat.
ntuk menstimulus hal-hal
$ang konstrukti dan menghin-
darkan persaan curiga
(enghargai pendapat klien
dan men"elaskan apa $ang
dirasakan dan dilihat, diharap-
kan hubungan saling perca$a
tetap terbina dan klien tidak
terlena dengan kecurigaan$a.
2.2. Klien dapat
mengungkapkan situasi apa
$ang membuat klien curiga
setelah 5-@; pertemuan.
2.2.1. Diskusikan dengan klien
tentang perasaan curiga.
(engetahui pen$ebab ter"adi-
n$a curiga, sebagai bahan
untuk interensi selan"utn$a.
2.9. Klien dapat men$ampaika n
pada peraat saat ter"adin$a
curiga.
2.9.1. 4an$akan pada klien, dalam
keadaan bagaimana curiga itu
timbul.
(enigkatkan ker"a sama klien
dan peraat dalam mengatasi
curigan$a.
9. Klien dapat mengontrol
curigan$a.
9.1. Setelah 5-@ kali pertemuan
meningkatkan perhatian klien pd
rangsangan realita.
9.1.1. 4ingkatkan respon klien pd
realita ? misaln$a a"ak klien untuk
berinteraksi di$akinkan baha ling-
kungann$a tidak mendukung tim-
buln$a curiga.
(eningkatkan ker"a sama
peraat- klien utk mengontrol
curigan$a dan lingkungan
terapeutik akan mengurangi
perasaan curiga klien.
9.2. Klien dapat menger"akan
aktiitas sehari-hari dan aktiitas$ang disenangi.
9 .2.1. Dorong k lien untuk
melakukan aktiitas sehari-haridan aktiitas $ang disenangi.
Dgn kegiatan sehari-hari
okus curigan$a akan ber-kurang.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
22/33
9.9. Klien dapat memulai dan
mempertahankan hubungan
dgn orang lain.
9.2.2. )u"i klien apabila klien
sudah mau ikut melakukan
kegiatan sehari-hari.
9.91. )erkenalkan klien dgn klien
lain dan mengikutsertakan dalam
kegiatan bersama seperti makan,
memelihara kebersihan.
9.9.2. Berikan stimulus $ang
konstrukti baha lingkungan cu-
kup bersahabat.
9.9.9. Dorong klien untuk ber-
komunikasi dengan lingkungan
secara bertahap.
9.9.:. >akukan terapi aktiitas
kelompok $g bertu"uan untuk
membina hubungan sosial dan
interaksi dgn lingkungan.
+einorcement positi sangat-
lah penting dalam dalam
meningkatkan keperca$aan
klien.
#pabila klien sudah bisa
berinteraksi dan mengenal
lingkungan $ang tidak mem-
buatn$a men"adi curiga, klien
akan terhindar dari perasaan
curiga.
7al ini akan mengurangi ke-
curigaan klien $ang sudah
terpola.
Secara bertahap disesuaikan
dgn kemampuan interaksi
klien.
4erapi aktiitas kelompok dgn
sosialisasi sangat berarti
sekali untuk klien $g menarik
diri.
:. Keluarga dapat berperan dalam :.1. Setelah satu kali home isit :.1.1. Diskusi dgn keluarga Dengan meningkatkan penge-
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
23/33
mengontrol perasaan curiga klien.
5. Klien dapat mengikuti program
pengobatan.
keluarga dapat 3
◊ (en"elaskan proses ter"adin$a
curiga.
◊ 4anda-tanda curiga.
◊ 6ara mengontrol curiga.
:.2. Keluarga dapat membantu
menurunkan perasaan curiga
klien.
5.1. Kolaborasi? pemberian obat
psikoarma.
tentang ?
◊ Kecurigaan $ang ter"adi pada
klien.
◊ 4anda-tanda curiga.
◊ 6ara mengontrol supa$a tidak
ter"adi curiga.
:.2.1. Berikan motiasi keluarga
agar bers ikap empati dan
bersahabat serta tidak membuat
klien tambah curiga.
5.1.1. (en"elaskan kepada klien
tu"uan pengobatan.
◊ #asi klien apakah obat dima-
kan.
◊ Jelaskan kepada klien tentang
reaksi obat.
◊ )erhatikan prinsip 5 benar pada
pemberian obat.
◊ bserasi reaksi setelah pem-
berian obat.
tahuan keluarga tentang
gangguan berhubungan curi-
ga $ang ter"adi pada klien
akan membantu keluarga
dalam memberi peraatan
kepada klien baik di rumah
atau di rumah sakit.
Dukungan keluarga sangat
dibutuhkan sekali pd klien
gangguan berhubungan dgn
perilaku curiga.
7al ini dilakukan untuk meng-
hindari kecurigaan klien.
Dengan perhatian peraat
dalam pengobatan maka
terapi akan lebih tepat guna
dan eekti sesuai sasaran.
9.
0A-12-01
)enampilan diri kurang adekuat
sehubungan dengan kurang
minat dalam kebersihan diri.
4upan 3
)enampilan klien rapih dan
bersih.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
24/33
D. 3
◊ )enampilan diri kurang rapih.
◊ Ba"u $ang dipakai itu-itu sa"a
tampak kotor.
◊ Kulit agak bersisik 8 kering
◊ +ambut kotor, ban$ak
ketombe.
◊ Setiap ber interaksi dgn
mahasisa klien belum mandi.
◊ Kuku pan"ang dan hitam.
D.S.
◊ Klien mengatakan malas
mandi.
◊ Klien mengatakan aktu
pulang malas mandi karenatakut menghabiskan air.
4upen 3
1. Klien mampu mengungkapkan
pentingn$a meraat kebersihan
diri sendiri.
2. Klien mampu meningkatkan
kemampuan dalam meraat diri
sendiri secara bertahap.
9. Keluarga dapat berperan dalam
1.1. Setelah di"elaskan tentang
pentingn$a peraatan diri
sendiri, klien dapat
men$ebutkan kembali tu"uan
dan pentingn$a meraat diri
sendiri, dan cara memelihara
kebersihan diri $ang benar.
2.1. Selama klien di raat.
◊ Klien dapat mandi sendiri
setiap hari dgn menggunakan
sabun mandi, gosok gigi pakai
odol, klien tampak bersih.
◊ Klien dapat mengganti ba"u
tiap hari dan pakai pakaian
bersih.
◊ Klien dapat memperlihatkan
kebersihan rambut, a"ah dan
kuku.
2.2. Setelah :; pertemuan klien
dapat melakukan point 2.1
dengan inisiati sendiri.
9.1. Setelah satu kali pertemuan
1.1.1. Diskusikan dengan klien
tentang tu"uan dan pentingn$a
meraat diri sendiri.
1.1.2. Berikan motiasi klien untuk
melakukan peraatan diri.
2.1.1. Dorong klien untuk mandi
sendiri 2; sehari, menggunakan
sabun mandi, ganti ba"u, dan
menggunakan $ang bersih, serta
memperhatikan kebersihan, badan
a"ah, dan kukun$a.
2.2. bserasi tingkat kema"uan
klien dalam meraat diri sendiri.
9.1.1. Diskusikan dengan keluarga
Denman mengetahui hal ini
klien akan kooperati dalam
meraat diri sendiri.
(otiasi sebagai stimulus
e;ternal $ang dapat meng-
gerakkan klien.
Dengan dorongan dan mem-
perhatikan kemampuan klien
secara bertahap klien dapat
mandiri dalam meraat diri
sendiri.
Klien merasa dihargai dari
apa $ang selama ini dila-
kukann$a.
Dukungan keluarga sangat
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
25/33
mengontrol dan memberikan
dukungan terhadap pereatan
kebersihan diri sendiri.
:. Klien dapat mengikuti kegiatan
4#K dengan tu"uan untuk
meningkatkan kebersihan, klien
termotiasi melakukan keber-
sihan.
home isit keluarga dapat
mengerti tentang, manaat
kebersihan bagi klien dapat
memberikan dorongan bagi klien
untuk melakukan peraatan
kebersihan diri.
:.1. Setelah :; pertemuan klien
dapat mengikuti 4#K . 6ara me-
raat kebersihan, memakai
ba"u, membersihkan tempat
tidur klien.
tentang konsep kebersihan/ sel
care pada klien
:.1.1. >akukan 4#K mengenai
meraat kebersihan diri, pakai
ba"u $ang rapih, membersihkan
tempat tidur.
diperlukan dalam rangka sel
care bagi klien.
7al ini dilakukan untuk
mengingatkan dan membi-
asakan klien dalam mela-
kukan peraatan kebersihan
diri.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
26/33
5ATATAN KEPERAWATAN
No Tangga' Diagno*a Im'ementa*i E0a'!a*i
Keera7atan Re**on K'ien 8S &an O4 %o&ifika*i1 05-12-01 +esiko melukai diri sendiri
atau orang lain /amuk s/d
ketidakmam puan klien
mengungkap kan marah
secara kons trukti.
1.1.1. membina hubungan saling perca$a dengan klien.
◊ (engucapkan salam.
◊ (emperkenalkan nama.
◊ Ber"abat tangan .
◊ Kontak mata.
◊ men$ampaikan tu"uan pertemuan.
Klien menerima perknalan dengan
mahasisa.
◊ (embalas salam.
◊ (embalas "abat tangan.
◊ Berrespon secara erbal.
nteraksi tetap
dipertahankan.
05-12-01 +esiko melukai diri sendiri
atau orang lain /amuk s/d
ketidakmam puan klienmengungka kan marah
secara kons trukti.
1.1.1. (embina hubungan saling perca$a dengan klien
&melan"utkan '.
1.1.1. (emelihara ketenangan lingkungan, suasana
hangat dan bersahabat.
7ubungan saling perca$a sudah
terbina selama 9-5; pertemuan.
Klien menerima kehadiran pera at.
Dipertahankan.
Dipertahankan.
1.1.2. (empertahankan sikap peraat secara konsisten.
Dalam setiap interaksi dengan klien peraat selalu
menepati "an"i dan berikan kontrak $ang "elas, time out,
serta memperhatikan kebutuhan klien.
. Klien tampak senang setelah
diberikan pu"ian terhadap apa $ang
sudah positi pada dirin$a.
S. aktu ditan$a mengenai man di
klien mengatakan sudah, dan ketika
ditaarkan untuk perte muan lagi
klien mengatakan $a.
Dipertahankan.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
27/33
2.1.2. (endorong klien untuk mengungkapkan hal-hal
$ang men$ebabkan klien marah dengan pertan$aan
terbuka, menan$akan pada klien apa $ang membuat
klien marah.
. Klien tampak cemberut, tegang,
matan$a datar, ena "ugularisn$a
tampak "elas, nada suara agak
tinggi pada saat mengungkapkan
perasaann$a.
S. Klien mengatakan habis orang
lain disini pada kotor, engga mau
bersih-bersih, ke marin a"a uang
sa$a hilang dicuri sama klien %.
Dilan"utkan dan
mengekplorasi lagi
perasaan klien.
0A-12 -01 +esikol melukai d iri s en d iri
atau orang lain/ amuk s/d.
Ketidak mampuan
mengungkapkan marah
secara konstrukti.
1.1.1. (embina hubungan saling perca$a, meng
ucapkan salam, menan$akan perasaann$a hari ini,
menan$akan tentang kabarn$a dirumah &karena klien
habis cuti ' apa $ang dilakukan klien di rumah, dan
menan$akan perasaan klien setelah pulang.
. Klien tampak senang diper
hatikan., dan menerima kehadir an
peraat.
S. Klien men"aab salam , C selamat
pagi C, baik-baik sa"a.
Dipertahankan.
1.1.2. (empertahankan sikap peraat $ang konsisten,
menepati "an"i, kontrak $ang "elas setiap pertemuan, dan
melakukan time out, serta mempertahankan kebutuhan
klien, dan memberikan pu"ian.
. Klien tampak senang, sen$um
-sen$um, apabila diberikan pu"i an.
Dipertahankan.
2.1.2. (endorong klien untuk mengungkapkan hal-hal
$ang men$ebabkan klien marah dengan pertan$aan
terbuka.
. Klien tampak serius, berapi-api
dalam mengungkapkan
perasaann$a.
S. Klien men"aab apa $ang
membuat klien marah $aitu C 7abis
orang-orang di sini & klien' malas-
Dipertahankan dan
dilan"utkan dgn
e;plorasi $g lain.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
28/33
malas tidak mau bantu ker"a C.
5.1.1. (enan$akan pada klien , apa $ang dilakukan klien
bila klien marah.
. 4ampak klien tidak terbuka dan
menutupi dan mengingkari apa
$ang sudah dilakukann$a.
Klien tampak cemberut dan
tertunduk.
S. Klien han$a mengatakan
Dipertahankan dan
perlu memo diikasi
dengan memcari
aktu $g tenang
bagi klien.
4idak tahu dan sa$a tidak ingin
membuat masalah.
*angguan hubungan sosial 3
menarik diri S/D curiga.
1.1.1. (embina hubungan saling perca$a, bersikap
konsisten, dan memelihara ketenangan lingkungan
seperti D; .
1.1.2. (endengarkan setiap klien bercerita dengan
empati.
. Klien tampak bersemangat
untuk bercerita, tapi kadang-kadang
melantur.
Dipertahankan
dengan memper
hatikan komu nikasi
dengan okusing.2.2.1. Bersama klien mendiskukan tentang curiga pada
klien.
. Klien tampak marah ketika
men"aab $ang membuat dia
"engkel.
S. Klien men"aab Crang-orang
bikin kesel, kagak mau ker"a,
bisan$a bikin kotor, habis klien (
sepertin$a menge"ek.
Dipertahankan
)enampilan diri kurang
adekuat s/d. kurang minat
dalam kebersihan diri.
1.1.1. (embina hubungan saling perca$a, bersikap
empati, konsisten serta memelihara ketenangan
lingkungan. & seperti D; $ang lain '.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
29/33
1.1.1. (endiskusikan dengan klien tentang 3
◊ (anaat kebersihan.
◊ 6ara memelihara kebersihan.
◊ 4anda-tanda badan $ang bersih.
◊ #kibat dari tidak terpeliharan$a kebersihan diri.
. Klien tampak tersen$um dan
garuk-garuk kepala
S. Klien mengatakan kalau mandi
satu hari sekali dan kadang-kadang
engga mandi. Dan klien
mengatakan alasan engga mau
mandi C habisn$a malas C.
Dipertahankan dan
terus diber i kan
stimulus.
10-12 -01 +esikol melukai d iri s endiri
atau orang lain /amuk s/d
ketidakmam-puan
mengungkapkan marah
secara konstrukti.
1.1.1. (embina hubungan saling perca$a sama seperti
hari-hari sebelumn$a.4etap bersikap konsisten.
@. (endiskusikan tentang keadaan keluargan$a.
◊ Bagaimana keadaan keluarga dalam menerima
keadaan klien.
. Klien tampak terdiam , perasaan
datar.
S. K lien bercerira tentang
keluargan$a, baha sebenarn$a
ingin pulang kerumah tapi keluarga
tidak mengi"inkan , han$a bilang
entar-entar a"a.
Diperthankan dan
direncanakan utk
melakukan kun"u
ngan rumah. tk
memalidasi data.
11-12 -01 *angguan hubungan sosial 3
menarik diri s/d curiga.
1.2.1. (endorong klien untuk mengungkapkan apa sa"a
$ang membuat klien curiga.
. 4ampak k lien menutupi
perasaann$a, dan ban$ak diam.
S. Klien han$a mengatakan tidak
apa-apa.
dipertahankan dan
perlu memo diikasi
dengan memberikan
sti mulus $g kons
trukti.9.1.1. (eningkatkan respon klien terhadap realita
dengan menginteraksikan klien dengan klien lain,
langsung pada saat klien sedang berkumpul,
memberikan pu"ian bila klien melakukan hal $ang positi.
Klien tampak ketaa, tampak
senang.
S. Klien han$a ketaa Che..he..
5.1.1. (emberikan obat dan mengaasi respon klien,
.Klien tampak memakan obat $ang
diberikan,
Dipertahankan.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
30/33
)enampilan diri kurang
adekuat s/d. kurang minat
dalam kebersihan diri.
serta men"elaskan kepada klien .
1.1.2. )ada saat mahasisa datang, tampak klien habis
ganti pakaian $ang bersih dan baru. langsung peraat
memberikan pu"ian dan langsung mendiskusikan tentang
pentingn$a kebersihan dan bagaimana caran$a
memelihara kebersihan , serta menun"ukkan kepada
klien tanda-tanda kalau badan bersih, dan penampilan
bersih.
1.1. (emperhatikan kebersihan klien setelah mandi dan
memberikan pu"ian, serta memberikan contoh langsung
kalau tanda badan bersih.
S. Klien mengatakan kalau selalu
minum obat, bahkan kalu cuti klien
selalu membaa obat.
. Dengan pu"ian klien tampak
senang, dan tersen$um-sen$um,
dan langsung mengambil alat-alat
mandi.
S. Klien mengatakan sa$a belum
mandi, kalau begitu mandi $ah.
. Klien tampak tersen$um, dan
merapihkan rambutn$a $ang masih
basah.
S. Klien mengatakan kalau habis
mandi seger dan engga gatal.
Dipertahankan.
Dipertahankan.
12-12 -01 +esikol melukai d iri s endiri
atau orang lain/amuk s/d
ketidakmampuan
mengungkapkan marah
secara konstrukti.
1.1.1 (enciptakan suasana menerima klien.
◊ (en"alin hubungan saling perca$a.
◊ Bersama klien menentukan tempat $ang n$aman
untuk melakukan interaksi.
. Klien tersen$um dan mem balas
salam dari peraat. K lien
menentukn sendiri tempat untuk
berkomunikasi, dan klien tampak
senang.
S. Klien mengatakan senang.
Dipertahankan.
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
31/33
9.1.2. (endiskusikan dengan klien tentang tanda-tanda
$ang biasa ter"adi pada orang $ang sedang marah.
:.1.1. (endorong klien untuk mengatakan cara-cara
$ang dilakukan bila klien marah.
◊ (enan$akan kepada klien bagaimana perasaan klien
setelah marah.
◊ (endiskusikan bersama klien tentang aspek negati
bila mengekpresikan marah cara tidak konstrukti dan
bagaimana cara-cara $ang baik.
5.1.1. (endiskusikan dengan klien cara meng-
ungkapkan marah $ang konstrukti $aitu melatih untuk
relaksasi, memberikan pu"ian kepada klien atas
keberhasilann$a.
@.1.1. )ada saat kun"ungan Jam 1A.00 B
. klien tampak berantusias untuk
men"aab
S. Dengan suara tegas klien
mengatakan kalau marah,
cemberut, muka merah, dada terasa
sesak, tubuh gemetar.
. Klien tampak tegang.
S. Klien mengatakan kalau marah,
ngamuk, kadang-kadang pengen
mukul orang, banting pintu dan
suara keras.Serta klien mengatakan
kalau marah engga enak cape.
. Klien mencontohkan tehnik
relaksasi dengan menarik napas
dalam, klien tersen$um, dan
menunduk.
S. Klien mengatakan enak habis
tarik napas.
. Keluarga tampak terbuka.
S. Keluarga mengatakan kalau klin
sedang marah keluarga diam.
Dipertahankan
Dipertahankan
Dipertahankan
Dipertahankan
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
32/33
(engan"urkan kepada keluarga untuk meng identiikasi
$ang sudah dilakukan keluarga pada saat klien marah.
Diskusikan dengan keluarga penanganan klien marah.
*angguan hubungan sosial 3
menarik diri s/d curiga.
)enampilan diri kurang
adekuat s/d kurang minat
dalam kebersihan diri
1.1.1 (embina hubungan saling perca$a seperti pada
D;. .
2.9.1. Bersama-sama klien mengidentiikasi situasi $ang
menimbulkan curiga.
9.1.1. (endiskusikan dengan klien tentang pen-tingn$a
kebersihan diri. (endorong klien untuk mau mengurus
kebersihan diri.(emberikan pu"ian pada klien dengan
niat untuk kebersihan diri.
. Klien tampak menun"ukkan
ketegangan.
S. Klien mengatakan merasa kesal
sama teman-teman klien lain karena
mereka malas-malas, k lien
mengatakan engga tahu.
. Klien tersen$um dan sambil
garok-garok kepala.
S. Klien mengatakan mau mandi.
klien mengatakan malas mandi.
Dipertahankan.
Dipertahankan.
19-12 -01 +esikol melukai d iri s endiri
dan orang lain/ amuk s/d
ketidak mam puan klien
mengung kapkan marah
secara konstrukti.
1.1.2. (enciptakan suasana menerima klien 3
◊ men"alin hubungan saling perca$a.
◊ bersama klien menentukan tempat $ang n$aman untuk
melakukan interaksi.
. Klien tampak tersen$um, senang.
S3 CSelamat pagi
Cgobrol disana sa"a
CEa, kita bcara cara marah
$ang baik
3 Klien ikut dalam kegiatan Klien
8/16/2019 Askep Kkrs Pd Orla
33/33
5.1.1.(endiskusikan dgn klien cara meng ungkapkan
marah secara konstrukti misaln$a dgn 3
◊ pen$aluran energi dengan memokuskan pada #D>
,brsih-bersih dll.
◊ 4eknik rrelaksasi
◊ kut dalam kegiatan bermain dalam kelompok
◊ )en$elesaian masalah dengan menceritakan kepada
peraat /orang ain $ang dapat diperca$a.
akti dalam kegiatan 4#K namun
suaran$a kadang masih keras.
4#K dalam rangka membuat
selingan aktiitas
S3 CKalau lgi marah sa$a ngamuk
*angguan hubungan sosial 3
menarik diri s/d curiga
1.1.1. (embina hubungan saling perca$a &sepert
diagnosa no.1'
1.1.2. (emelihara lingkungan $ang hangat dan
ersahabat
2.1.2. menerima curuga sebagai hal $ang n$ata pada
klien dan memberi penapat baha situasi $ang dilihat
tidak membua peraat curuigadan tak membaha$akan.
9.9.:. (engikut sertakan klien dalam 4#K CSosialisasi
dan menun"ukkan pada klien baha klien $ang lain
cukup bersahabat.
3 ada suara klien tidak tinggi S 3
CSa$a senang tempat $ang
tenangtidak ramai
S3 C(ereka malas semua ,tidak mau
ker"a
.
◊ 4ampak tegang,cemberut
◊ Klien mau memperkenalkan diri
dan mau menerima perkenalan
klien lain
. Klien dapat mengikuti 4#K
sosialisasi.
S. Klien mengatakan senang
mengikuti 4#K.
)ertahankan
)ertahankan