8/13/2019 Askep Adrs Lee
1/26
ASKEP PADA KLIENDENGAN
KEGAWATDARURATAN
RESPIRASI
RULLY HADI PRABOWO, SST
8/13/2019 Askep Adrs Lee
2/26
RESPIRATORY EMERGENCY
ACUTE RESPIRATORY DISTRESSSYNDROME
Merupakan suatu bentuk edema pulmonalnoncardiogenik
Suatu sindrom dimana membran kapiler
mengalami penebalan dinding alveoli &menyebabkan cairan dan protein masukke dinding alveoli dan pada akhir menghasilkan collaps alveoli
8/13/2019 Askep Adrs Lee
3/26
Kejadian pencetus dapat langsung
berdampak ke paru-paru (aspirasi, inhalasiasap rokok) atau injury tdk langsung daripenyakit sistemik
Atelektasis progresive meningkatkanedema intersisial dan alveolar danabnormal ventilasi-perfusi yang significant
yang mengakibatkan hipoksemiaprogresive dan penurunan complienceparu yang berat
8/13/2019 Askep Adrs Lee
4/26
Kondisi Pencetus ARDS Penyebab Infeksi : Pneunmonia bakteri,
pneumonia viral, pneumonia tuberculosis
ASpirasi : gastric, cairan hidrocarbon,ethilen glicol
Shock : Sepsis, traumatik, hemorragik
Trauma : emboli lemak secara umum,
contusio paru, multiple fraktur mayor,injury kepala, luka bakar
8/13/2019 Askep Adrs Lee
5/26
Gangguan metabolik : pancreatitis,
ketoacidosis diabetikum, toxic ageninhalasi : oksigen, gas, rokok Gangguan hematologik : transfusi darah
masssive, reaksi transfusi, post bypasscardiopulmonal, resusitasi
Reaksi imunologik : alergi obat,anaphilaksis
Faktor lainnuya : Radiasi Pneumonitis,emboli cairan amniotik, PTIK, overloadcairan, overdosis obat, eclampsia
8/13/2019 Askep Adrs Lee
6/26
Faktor RisikoPneumonia
Sepsis
AspirasiInhalasi KimiaMultiple Trauma
Ketergantungan alkohol
Transfusi massive
8/13/2019 Askep Adrs Lee
7/26
Tanda dan Gejala Dyspnea
Tachypnea
Tachycardia Cyanosis
Hipoksemia refrakter
Anxietas, restlessness, agitasi Penggunaan otot bantu asessori
8/13/2019 Askep Adrs Lee
8/26
Patofisiologi1,. Destruksi Kapiler
SepsisPancreatitisUremiaPneumoniaInhalasi Asap
TraumaTenggelam
Kerusakan kapiler
Pergerakan Plasma
dan sel darah merahke ruang interstinum
Pertukaran gas (difusi O2dan CO 2) lambat
Penumpukancairan padaruanginterstinum
Alveolus
Mengencerkan surfaktan dan
meningkatkan teg.Permukaan
Atelektasiskompresiygluas
Penurunan
Complience
8/13/2019 Askep Adrs Lee
9/26
2. Destruksi Alveolus
Kerusakanpada alveoli
Luaspermukaanparuberkurang
Kecepatanpertukarangasberkurang
Hipoxia
jaringanvaskuler dan
paru
Cedera dankematian selalveolus dan
kapiler
Reaksiperadangan :edema
interstinum
PembentukanMembran HialinFibrosis
8/13/2019 Askep Adrs Lee
10/26
Komplikasi
Kegagalan nafas dapat timbul seiring denganperkembangan penyakit dan individu haruslebih keras untuk mengatasi penurunankomplain paru ventilasi melambat asidosis respiartorik. Penurunan pH arteri kegagalan pernafasan dan mungkin kematian
Pneumonia dapat timbul setelah ARDS
Akibat hipoksia dapat terjadi gagal ginjal dan
tukak saluran cerna karena stress (stressulcer)
Koagulasi Intravascular Diseminata akibatbanyak jaringan kapiler yang rusak
8/13/2019 Askep Adrs Lee
11/26
Penatalaksanaan
Pengobatan ARDS yang pertama-tama adalah
pencegahan, karena ARDS tidak pernah merupakanpenyakit primer tetapi timbul setelah penyakit lain yangparah.
Apabila ARDS timbul :
1. Diuresis mengurangi beban cairan dan obatperansang kontraksi jantung dan volume sekuncupcairan di paru berkurang
2. Terapi O2 dan ventilasi mekanis sering diberikan
3. Kadang digunakan obat anti inflamasimenurunkan efek merusak peradangan efektifitasnya masih dipertanyakan
8/13/2019 Askep Adrs Lee
12/26
Intervensi Teraupetik
Monitor dan pelihara airway,breathing dan circulatory status
Pasien membutuhkan intubasiendotracheal tube dan unit perawatankritis
Berikan ventilasi mekanik dengan dan
positif end expiratyory pressure(PEEP)
Berikan dan pelihara vaskularisasi
Waspada pemberian hidrasi.
8/13/2019 Askep Adrs Lee
13/26
Pemeriksaan Diagnostik Analisa Gas Darah arteri melihat penurunan
konsentrasi O2 arteri. Terapi O2 karena difusigas terbatas. Hipoksemia menjadi lebih beratPaO2 < 50 mm.
Sinar X dada tdk terlihat pada tahap awal atau
dapat sedikit normal, infiltrasi jaringan parutlokasi terpusat pada regioperihialin paru. Padatahap lanjut intersisial bilateral difus dan alveolarinfiltrat semua paru terlibat. Ukuran jantung
normal berbeda
edema dan paru kardiogenik Tes Fungsi Paru : komplain paru dan volume
paru menurun. Khususnya Kapasitas residufungsional
8/13/2019 Askep Adrs Lee
14/26
8/13/2019 Askep Adrs Lee
15/26
Pengkajian
Pada awal penderita biasanya diikuti denganperiode laten bila fungsi paru tampak normal(contoh 12-24 jam setelah trauma/shock atau5-10 hari setelah timbul sepsis ) tetapi secara
bertahap memburuk dengan tahap gagalnafas. Pemeriksaan fisik bermacam-macamtergantung pada tahap mana doagnosisdibuat. Tanda dini sering dilewatkan karena
banyak pemeriksaan tdk normal tidak terbuktisampai tahap lanjut
8/13/2019 Askep Adrs Lee
16/26
Airway (jalan nafas)
Adanya sumbatan jalan nafas oleh penumpukan secret , terdengar
suara gurgling.
Pada kasus inhalasi gas/asap dapat terjadi edema laring sehinggaterdengar suara stridor
PernafasanAdanya aspirasi, tenggelam, inhalasi gas,asap, infeksi difus paru
Timbul tiba-tiba, atau bertahap, kesulitan bernafas, lapar udaraPernafasan : cepat, mendekur, dangkalPeningkatan kerja nafas : penggunaan otot assesori, mis. Retraksiintercostal atau sub sternal, pelebaran nasal, memerlukan O2konsentrasi tinggi
Bunyi nafas : pada awal : krekels, ronchi, dan dapat terjadi bunyinafas bronchialPerkusi dada : bunyi pekak diatas area konsolidasiEkspansi dada menurun atau tdk samaPeningkatan fremitus : getar vibrasi pada dinding dada
8/13/2019 Askep Adrs Lee
17/26
Sirkulasi
Riwayat bedah jantung, bypass jtg, fenomena
embolik (darah, arteri dan lemak).
Tanda : TD (normal/meningkat thp awal,
hipotensi pd thp lanjut atau dpt faktor pencetus
spt eklampsia, tachicardia, bunyi jantungnormal, disritmia, tetapi EKG sering normal, kulit
dan membran mukosa : pucat, dingin, cyanosis
biasanya tahap lanjut
Disability
Terjadi penurunan status mental
8/13/2019 Askep Adrs Lee
18/26
DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Tidak Efektif Bersihan Jalan Nafas bd kehilangan fx
silia, peningkatan jumlah dan viscositas sekret paru,meningkat tahanan jalan nafas ( edema intersisial)
Intervensi
a. catat adanya perubahan upaya dan pola nafas
b. Obs. Penurunan ekspansi dada dan adanyaeningkatan fremitus
c. Catat karakteristik bunyi nafas tiap 2-4 jam danbila perlu
d. Pertahankan posisi tepat pada trakeostomi dan
selang endotrakeale. Hisap trakeostomi /selang endotrakeal , rongga
mulut /nasal dengan teknik steril. Catat jumlah,warna dan konsistensi sekret
8/13/2019 Askep Adrs Lee
19/26
Drainage postural dan perkusi dada/vibrasi bila tepatuntuk mengeluarkan sekret
Posisi untuk mempermudah pertukaran gas baik tiap 2jam
Monitor tanda distress pernafasan
Pertahankan tekanan manset adekuat /teknik
kebocoran minimal untuk menghindari aspirasi sekresidan nekrosis jaringan
Tinggikan kepala tempat tidur selama memberi makanlewat selang
Berikan O2 lembab, cairan IV, kelembaban ruangan
Berikan terapi aerosol, nebuliser
Berikan bronchodilator
Awasi efek samping obat
8/13/2019 Askep Adrs Lee
20/26
2. Gangguan Pertukaran Gas bd Akumulasi protein dan cairandalam cairan intersisial area alveoli, hipoventilasi alveoli dan
kehilangan surfaktan menyebabkan kollap alveoli
Intervensi
a. Kaji status pernafasan tiap 2-4 jam , catat peningkatan
frekuensi, upaya pernafasan atau perubahan polanafas
b. Kaji bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan :krekels, mengi
c. Kaji adanya sianosisd. Kaji kesimetrian dada
e. Kaji tanda distress pernafasan : HR meningkat,agitasi, berkeringat, sianosis
8/13/2019 Askep Adrs Lee
21/26
Obs. Haluaran dan masukan , efek diuretik, danpemberian cairan
Kaji irama dan disritmia dengan EKG
Berikan periode istirahat dan lingkungan tenang
Penggunaan nafas bibir bila indikasi
Berikan O2 lembab Bantu dengan atau Pertahankan ventilasi mekanik
Lakukan foto dada serial
Awasi serial analisa gas darah / oksimetri nadi
Berikan obat sesuai indikasi : steroid, antibiotik,bronchodilator, ekspektoran
8/13/2019 Askep Adrs Lee
22/26
3. Gg. Perfusi Jaringanbdpenurunan aliran darah balikvena dan penurunan curah jantung, edema karena kelebihan
cairan, hipotensi karena shock dan kebocoran
ventilasi/perfusi meyebabkan hipoksemia
Kaji status mental
Berikan pasien membuat bbrp keputusan perawatan
Kaji penurunan perfusi jaringan kulit
Kaji status hemodinamik : CVP
Kaji irama EKG
Kaji sistem GI : bunyi usus, mual, muntah, nyeri tekan
Kaji status nutrisi
Kaji nadi dorsalis pedis, tibia postrior, radialis : kualitas setiap4 jam
Evaluasi CRT
Monitor timbulnya tanda distress pernafasan
8/13/2019 Askep Adrs Lee
23/26
4. Perubahan:Kelebihan /Kekurangan Volume Cairan bdedema pulmonal, penurunan aliran darah balik vena/ Curahjantung
Timbang pasien setiap hariAwasi tanda vital : TD, HR, nadi Catat masukan dan haluaran total tiap jam Kaji tanda dan gejala penurunan CO, nadi meningkat,
penurunan tekanan darah , penurunan PCO2 Kaji tanda kelebihan cairan : edema, peningkatan BB,
ronchi, distress pernafasan, peningkatan CVP Monitor hemodinamik dan curah jantung Berikan dan monitor cairan IV dan terapi elektrolit
sesuai indikasi Laporkan haluaran urine tiap jam (< 30 ml/jam ).
Segera lapor dokter Evaluasi BUN dan kreatinin serum sesuai indikasi
8/13/2019 Askep Adrs Lee
24/26
5. Pola Nafas tidak efektif bd pertukaran gas tdk adekuat,peningkatan sekret, penurunan kemampuan untuk
oksigenisasi dengan adekuat, takut dan kelelahan,
Monitor timbulnya / berlanjutnya tanda distresspernafasan
Beri posisi untuk memudahkan pernafasan Kaji laporan hasil radiologi Monitor AGD serial Pemberian O2 sesuai indikasi Gunakan alat oksimetri untuk evaluasi saturasi O2
selama aktifitas Ubah posisi, batuk efektif, nafas dalam tiap 2 jam Berikan analgetik sesuai indikasi Berikan sedasi sesuai indikasi
8/13/2019 Askep Adrs Lee
25/26
6. Kecemasan bd penyakit kritis, takut kematian,perubahan peran, dan kecacatan permanen
Komunikasi efektif dengan pemasanganventilator
Berikan lingkungan yang tenang
mendukung diskusi terbuka Libatkan keluarga
Sediakan waktu untuk ekspresi feeling
Komunikasi perawat
pasienValidasi pengetahuan dasar dan keluarga
Libatkan sumber religius yang tepat
8/13/2019 Askep Adrs Lee
26/26
Keberhasilan adalah tetesan dari kerja keras,penderitaan, pengorbanan dan kecemasan., Dan kegagalan
adalah tetesan dari kemalasan, perasaan minder,tidak ada gairah /semangat(Aidhal Qarni)