What should you know about ENT

Pennapa Saiyasombat, MD

ENT department, Queen Sirikit Naval Hospital

27-09-2017

• H&N – UAO

– Deep neck infection

– FB in airway& esophagous

– Laryngeal injury

• Rhinology – Complication of sinusitis

– Epistaxis

– FB in nasal cavity

– Septal hematoma

• Otology

– FB in ear canal

– Infection : Perichondritis, OE, OM with complication, HZV infection

– Bell’s palsy

– Trauma : Temporal bone fracture, Barotrauma

– Vertigo

Emergency in ENT

• Upper airway obstruction (UAO)

• Severe epistaxis

Upper airway obstruction (UAO) Hx FB aspiration: stridor, cyanosis Hx infection: fever, sorethroat with Intraoral bulging, trismus, neck

swelling, odynophagia, dysphagia Hx previous prolonged endotracheal intubation (subglottic stenosis)

Hx heavy smoking + hoarseness with stridor (suspected laryngeal carcinoma)

Upper airway obstruction (UAO)

Clinical : Stridor : Inspiratory phase Flaring of nasal ala Retraction : suprasternal – intercostal - subcostal

Level Voice Stridor Feeding Mouth cough

Nose & nasopharynx

hyponasal inspiratory difficult, cyanosis open None

Oropharynx

Supraglottic

muffled

(hot potato)

inspiratory Difficult, drooling,

dysphagia

open None

Glottic hoarseness inspiratory normal closed None

Subglottic normal to husky (แหบ)

to and fro normal closed Barking

Tracheo-bronchial

normal expiratory wheezing

normal,

difficult if esophageal involvement

closed yes

Radiography :

film lateral neck (soft tissue technique) Normal prevertebral soft tissue thickening : level C2 = 4mm. (>7mm.abnormal) = 1/3 width of vertebral body (adult) = width of vertebral body (child) level C6 = <14mm. (child) = <21mm. (adult) Chest X-rays --> mediastinitis?

Foreign body in airway

• ไอส าลก (choking, gagging)

• เสยงแหบ (hoarseness)

• ทางเดนหายใจอดกน (airway obstruction)

• ตวเขยว (cyanosis)

• อาจมไอเปนเลอด หรอ มาดวยภาวะปอดอกเสบ

Foreign body in airway

Radiologic evaluation: when Airway stable

- lateral neck (soft tissue technique): opaque, non-opaque

- CXR-PA (inspiration & expiration): unilateral hyperaeration, air trapping

uncooperative child:

lateral decubitus lung Rt. and Lt. to compare

- dependent lung remain inflated in bronchial obstruction (dependent lung should collapse in normally)

Management Foreign body in airway : Complete airway obstruction : airway distress, cyanosis, unconscious - age<1year: back blows-chest thrust - age>1year: abdominal thrust while supine - older children and adults: Heimlich maneuver Not recommended in partial obstruction ‘cause it will turn to be

completely obstruction !!! Incomplete (partial) airway obstruction : cough, gagging, conscious

Foreign body

• Emergency condition:

Severe airway obstruction large FB obstruct at glottis or subglottis

large FB at upper part esophagous with posterior compression of airway

Disc battery (corrosive injury: base)

liquefaction

FB that absorb water : Nuts mucosal reaction, edema, UAO

Foreign body in Esophagous

• suspected in children who present with choking, refusal to eat, vomiting, drooling, may be UAO (posterior compression airway if large FB)

• Film lateral neck (soft tissue technique): opaque, non-opaque air in cervical esophagous or prevertebral soft tissue swelling

• disc battery

Foreign body in esophagous

Foreign body in esophagous

Foreign body in esophagous

Foreign body in bowel

Acute infection of larynx Epiglottitis : Rapid onset high fever, 2-6hrs.progress stridor, muffled voice,

dysphagia, odynophagia, drooling Film lateral neck (soft tissue technique) Dx --> Thumb signs of epiglottis

Supraglottitis/ Acute Epiglottitis

Px: admit observe airway Airways assess, intubation in OR (standby rigid bronchoscope)

Antibiotic : 2nd-3rd generation cephalosporin against Beta-lactamase- positive H.influenza

Steroid: controversy

Deep Neck Infection Evaluation of patient

• History sorethroat, odynophagia ,dysphagia

• PE. Evaluate airways first ( UAO, stridor?), V/S (high fever, sepsis)

Affected site: Intraoral bulging (anterior pillar, tonsillar area, lateral or posterior pharyngeal wall),

trismus,

palpate neck (swelling, tender)

Deep Neck Infection

Management - secure airway first : ETT +/- tracheostomy

- fluid resuscitation

- antibiotic cover Streptococci & anaerobe (เชอในปาก)

If immunocompromise ATB cover gram neg.bacilli & Staph.

- surgical drainage indication: deep abscess, no response to antibiotic within 24-48hrs., sepsis, mediastinitis, neuro.deficit

Peritonsillar abscess (Quinsy)

Tonsil Peritonsillar area

Peritonsillar abscess (Quinsy)

Px: peritonsillar cellulitis--> antibiotic peritonsillar abscess(Quinsy) --> needle aspiration and/or I&D (can Px as out-patient care) Indication admit: dehydrate, immunocompromise host, unstable airway, sepsis

Deep Neck Infection

Ludwig’s angina Definition: rapid progressive cellulitis, not abscess direct extension, involve both sublingual and

submaxilllary space, bilaterally (abscess form called --> pseudo-Ludwig’s angina) 70% dental source ( immunocompromise host)

Ludwig’s angina Clinical: trismus, floor of mouth massive swelling, tongue and base of tongue was push

superior and posterior cause --> upper airways obstruction progress within 12-24hrs.

Px: airway manage (intubation or tracheostomy) Resuscitation IV antibiotic Indication surgical drainage: UAO, turn to abscess, fail ATB use

Deep Neck Infection

Retropharyngeal space abscess Clinical: (child) fever, poor appetite, neck rigidity-swelling-tenderness,

muffled cry(hot-potato voice), drooling, resp.compromise

(adult) fever, sorethroat, odynophagia ( +/- Hx FB )

PE: abscess form lateral to midline of posterior pharyngeal wall,

tilt head to uninvolved side(child)

Film: lateral neck (soft tissue technique)

Retropharyngeal space abscess

Px: secure airway fluid resuscitation ATB cover Strep.& anaerobe consider surgical drainage

Laryngeal injury

Blunt laryngeal injury :

Assessment ---> 1.concern C-spine injury (lateral neck film)

2.airway compromise : tracheostomy prefer

3.neuro.deficit

Blunt laryngeal injury :

Signs and symptoms ---> voice change (hoarseness to aphonia), UAO,

subcutaneous emphysema, hemoptysis, dysphagia,

hematoma on neck, loss of thyroid or cricoid prominence

เนองอกกลองเสยง (laryngeal tumor)

• Benign (eg.papilloma, hemangioma)

• Malignant (heavy smoking, hoarseness, stridor)

Upper airway obstruction (UAO) Management: Immediate Px: Aim --> bypass obstructive area Aware vital signs (sepsis) , C-spine injury conservative Px: oxygen,+/- steroid, antibiotic endotracheal intubation Tracheostomy Specific Px : vary as cause of UAO

Indication: • Upper airway obstruction eg. CA laynx, subglottic stenosis, Ludwig’s angina with airway obstruction, severe OSA

• Prolonged respiratory support • Pulmonary hygiene eg. bedridden with chronic lung disease • Prevent aspiration to lower airway eg. Patients with severe

maxillofacial trauma who cannot intubation

Tracheostomy

Advantage-disadvantage

When to use

How to care

พฝาก กอนconsult เจาะคอ (tracheostomy) 1. Diagnosis (underlying)+ Indication

2. V/S, anterior neck exam: mass?, trachea in midline?, pulsatile?

3. Lab: CBC, coagulogram, anti-HIV, CXR , อนๆท abn.significant

4. Culture (H/C, MUC, sputum) ถาม : ดเชอดอยา MDR เชน MRSA, Pseudo.,

acinetobacter

5. Anticoagulant drug eg. ASA, Plavix ควรoff 7 วนกอน 6. please do not extubate before tracheostomy

พฝาก กอนD/C คนไขเจาะคอ 1. deflate cuff if no ventilator need

2. stitches off silk at Sx site

3. change shiley’s tube to silver tube if no ventilator need 4. home care : suction, dressing trach. wound

Postoperative complications • Hemorrhage : from Sx site or bloody sputum or erosion of

innominate artery (sentinel bleed) • Pneumothorax, subcutaneous emphysema

• secretion obstruction (tube blockage) • tube displacement (false tract) คอหนา • signs of infection around tracheostomy site • cough after swallowing (aspiration, tracheoesophageal

fistula)

Nose and PNS disease

เลอดก าเดาไหล (Epistaxis)

ประเมนความรนแรงของภาวะเลอดออก

• Condition ผ ปวย : รสกตว, ซมลง

• Vital signs : stable or not

• ENT exam, Systemic exam

• Ix: พจารณาเปนกรณ ตามสาเหตทสงสย CBC, platelet count

Coagulogram LFT, Bun, creatinine film PNS, CT/MRI, angiogram

Causes of epistaxis

Local Systemic

1. Trauma :

- direct - maxillofacial trauma

1. Hypertension

2. Infection and inflammation :

- rhinosinusitis

2. Bleeding disorder : leukemia,

ITP, coagulopathy, hereditary hemorrhagic telangiectasia

3. Neoplasm :

- Angiofibroma

- CA nasopharynx - CA nose&PNS

3. Systemic disease eg. Liver cirrhosis

Severe epistaxis (vital signs ไม stable, massive bleeding)

ใหoxygen รวมกบให 0.9%NSS 1000ml load 100-200ml จากนนวดความดนโลหตซ า

Monitor BP, pulse, oxygen saturation

สงเลอดตรวจ CBC, coagulogram, cross match PRC (+/- LFT, BUN,

Creatinine )

เตรยมอปกรณ packingใหพรอม Stop bleeding : anterior +/- posterior

nasal packing

nasal balloon packing

ไมหยด bleed พจารณา angiogram – embolization or surgery

(arterial ligation)

อปกรณทใช Nasal speculum (ทถางจมก)

Bayonet forceps

Ivalon nasal packing

Nasal balloon

Moderate epistaxis (หามเลอดดวยวธเบองตน เลอดไมหยด)

- วด BP,pulse ทก 3-5นาท

- ใช local vasoconstrictor eg. Ephedine, dilute adrenaline pack จมก

- anterior nasal packing with vaseline gauze, gelfoam

- nasal balloon packing

ประเมน blood loss หาสาเหตและรกษา ในรายสงสยวาเกดจาก bleeding disorder ควร pack with gelfoam

• กอนใส nasal packing ผ ปวยควรไดรบการอธบายถงความจ าเปนในการใส ความปวด และความไมสบายในการหายใจ (หายใจทางปาก) และกนอาหารล าบาก และควรเตรยมอปกรณใหพรอม

• ขณะใส nasal packing ควรสงเกตการหายใจของผ ปวย รวมไปกบการให cold pack,

ยาแกปวดและantibiotic, นอนหวสง ,mouth care

• หลงเอา nasal packing ออก ควรแนะน าผ ปวย ดงน

- อยาแคะ แกะ เกา ขยจมก หรอ งดสงน ามกแรงๆ ประมาณ 2 สปดาห - งดบหร เหลา เพราะท าใหเยอบโพรงจมกแหงและหายชา - อยายกของหนกหรอออกก าลงกายหนกๆ 2 สปดาห - นอนศรษะสง - ถาจะจามหรอไอ อยาลมอาปาก!

Mild epistaxis สวนใหญออกจากผนงกนจมกดานหนา จากการแคะจมกหรอไหลออกเอง การหามเลอดเบองตน - ใหผ ปวยกมหนาอาปากหายใจ ใชนวชและนวหวแมมอบบจมกใหแนนประมาณ10-15นาท - cold pack ทบรเวณดงจมกและหนาผาก

ทาบงคบ “Epistaxis”

FB in nasal cavity 1. Aware aspiration when trying to remove UAO 2. Disc battery

Nose and paranasal sinus disease

ไซนสและจมกอกเสบเฉยบพลน (acute rhinosinusitis)

Sinusitis with orbital complication: Periorbital swelling

Orbital cellulitis

Subperiosteal abscess

Sinusitis with orbital complication:

Orbital abscess

Cavernous sinus thrombosis

ภาวะเลอดคงทผนงกนจมก (Septal hematoma)

จาก trauma ทบรเวณจมก ผนงกนจมกจะบวมนนแดงหรอแดงคล า อดตนในชองจมกขางเดยวหรอทงสองขาง

Px: ATB

aspiration or I&D remove blood clot anterior nasal packing

Clinical signs and symptoms of ear diseases

• ปวดห (otalgia)

• มน าไหลออกจากห (เลอด, หนอง, น าใส) (discharge)

• หออ (hearing loss)

• เสยงในห (tinnitus)

• เวยนศรษะ (vertigo)

• สงแปลกปลอมในห (foreign body)

• การบาดเจบทห (trauma)

External ear disease

First exam.: Better ear ( compare with disease ear)

Perichondritis of ear pinna

secondary to trauma laceration or hematoma or infection Pain, tender, swelling, redness of ear pinna (spare ear lobule) Px: antipseudomonas antibiotic, aspiration+/- I&D, pressure dressing Complication: cartilage ischemiainfectionCauliflower ear

หชนนอกอกเสบ (Otitis externa)

Swimmer’s ear Pain, discharge, hearing loss Px: ear wick (ชองหตบตน) antibiotic (oral+ ear drop)

Otomycosis

Malignant otitis externa

Immunocompromise host eg. DM, post chemo., SLE Severe otalgia, otorrhea, facial nerve palsy Px: treat underlying disease(esp.DM) , prolonged antipseudomonas antibiotic 6weeks surgical debridement

Foreign bodies in external ear

ชนดFB

• vegetable eg. เมลดถว เมลดผลไม(สม) จะพองตวถาโดนน า remove ยากขน • non-vegetable eg. ลกปด ยางลบ เมดพลาสตก • แมลง ควรท าใหตายกอน หยอดหดวยยาทเปนน ามน เชน chloram ear drop, Dewax หรอใช olive oil

Abrasion of ear canal

Post-traumatic or iatrogenic

เครองมอ Alligator forceps: แมลง ส าล เศษกระดาษ Suction: ใชดดFBขนาดเลก ขอบไมเรยบ Hook: เมดพลาสตก ยางลบ ลกปด เมลดผลไม

Ear Wax, Impact cerumens Ear suction, ear drop, irrigation

Normal Tympanic membrane

Middle ear disease

URI น ามากอน ปวดหมาก หออ Bleb ท tympanic membranes ,TM แดง Px: oral antibiotic, ATB ear drop analgesic drug,

เยอแกวหอกเสบเฉยบพลน Acute bullous myringitis

Middle ear disease

หชนกลางอกเสบเฉยบพลน Acute otitis media

Common ในเดก หลง URI

ไข ปวดห หออ ชอบจบดงห

Middle ear disease Acute otitis media with complications

acute mastoiditis postauricular abscess

Px: Ear suction, IV antibiotic, surgical drainage pus discharge

Middle ear disease

Intracranial complication : Meningitis

Epidural, subdural, brain abscess

ไข ปวดศรษะรนแรง คลนไส อาเจยน ซมลง Px: IV antibiotic, consult neuro.med, neuro.surg. for drainage

drain pus in ear after patient stable

Middle ear disease

หชนกลางอกเสบเรอรง (chronic suppurative otitis media)

มหนองไหลจากห หออ คนห Px: ear suction, ATB (oral-eardrop)

Plan: หลกเลยงไมใหน าเขาห และผาตดปะแกวห (tympanoplasty)

Middle ear disease

หชนกลางอกเสบชนดมน าเหลองหรอมกขง (otitis media with effusion)

Eustachian obstruction: adenoid hypertrophy, allergy, CA nasopharynx, post H&N

radiation หรอ เกดตามหลงโรคหชนกลางอกเสบเฉยบพลนทหายไมสนท หออ ไมปวด เสยงดงในหเวลากลน เดกอาจพดไดชา หรอเรยกไมไดยน Px: valsava, decongestant, ATB, +/- myringotomy +ventilation tube

Middle ear disease

Px: หลกเลยงน าเขาห หามปนห analgesic drug , ไมตองใหยาหยอดห สวนใหญหายไดเองภายใน 1 - 3 เดอน

Middle ear disease

middle ear barotrauma

ปรบความดนในทอeustachian : กลน,หาว,ท า valsava, decongestant ในคนทเปนหวด งดด าน าถาclearหไมได ควรสงเกตอาการเวยนศรษะและหดบ อาจมการรวของน าในหชนในตองรบรกษา

Middle ear disease

temporal bone fracture

Post – trauma อาการขนกบ fracture site

Bleeding from EAC or CSF otorrhea, facial palsy, hearing loss, ear fullness, vertigo

middle ear barotrauma temporal bone fracture #

Hemotympanum

Tympanosclerosis

Post AOM, white deposit of calcium

Bell’s palsy

sudden onset, idiopathic unilateral facial paralysis

no neurological deficit (แยกจาก central cause spare upper facial

muscle groups)

absence of previous ear diseases

Etiology: unknown

maybe viral infection (HSV or VZV)

microcirculation failure or ischemic neuropathy

autoimmune reactions

Px: corticosteroid high dose (1mg/kg/day) if no contraindication

antiviral controversy

Prognosis: full recovery ~ 80-90%

Herpes Zoster Oticus (Ramsay-Hunt syndrome)

severe otalgia with group of vesicles at pinna and EAC (Herpes

Zoster) + sensorineural hearing loss, vertigo + acute facial nerve palsy(LMN type)

Etiology: VZV

Px: antiviral(early)

corticosteroid(early,maximal dose),

analgesics

EYE-CARE

Prognosis: แปรตาม duration of Px and severity

most full recover ~20%

Inner ear diseases

• sensorineural hearing loss

• vertigo (BPPV, Menierre’s)

หชนใน

การสญเสยการไดยนอยางฉบพลน (Sudden sensorineural hearing loss)

หออทนท most ภายในสามวน normal ears exam – no neuro.deficit , Rinne & Weber test : SNHL, confirm with

audiogram

อาจมเสยงในหหรอเวยนศรษะรวมดวย โดยมากไมทราบสาเหต เชอวาเกดจาก 1. Viral infection (post-URI) 2. Cardiovascular cause

3. Perilymphatic fistula จากการไอ จาม เบง ท าvalsava หรอด าน า Ix: CBC, FBS, Chol., TG, Bun, Cr. ,ESR, uric acid, VDRL, anti-HIV (+/- TFT)

Px: steroid (1mg/kg/day) if no contraindication

Early Dx , early Px , increase chance of recovery

Vertigo

ASSESSMENT OF THE DIZZY PATIENT

Dizziness

organic Psychogenic (anxiety relate,

panic attacks)

Vertigo (hallucination

of movement) Non vestibular

Vestibular cause Cardiovascular

cause (orthostatic

hypotension, CHD)

Neurologic cause

(epilepsy,

neuropathy, etc.)

Iatrogenic cause eg.

induced by medication

(antihypertensives,

anxiolytics, etc.)

Localized to inner ears

(i.e. Meniere’s disease, BPPV)

Localized to central nervous system/brainstem

(i.e. VBI, cerebellar hemorrhage/infarction,

multiple sclerosis)

Vestibular Vs Non vestibular

• True Vertigo (hallucination of movement relative to self) Vs Non specific Dizziness

• patient with non specific dizziness : Ix for cardiac and neurological causes. ,visual, proprioceptive

Peripheral Vs Central

• Ask for associated symptoms i.e. discharge, tinnitus, aural fullness and hearing loss

• Ask for focal neurological complaints i.e. diplopia, dysphagia, dysarthria, paresis, paresthesia ,imbalance .

Inner ear disorders should never be associated

with a loss of consciousness

Peripheral cause (inner ear)

Central cause

อาการ เวยนศรษะบานหมน โคลงเคลง มนศรษะ หนกๆ ตอๆ

เวลาทมอาการ เปนๆหายๆ เปนตลอดเวลา

ปจจยกระตน การเคลอนไหวศรษะ เปลยนทาทาง

ความดนโลหตสงหรอต าเกน หวใจเตนผดจงหวะ ความเครยด กงวล

อาการรวม คลนไสอาเจยน หออ เสยงในห อาจมเดนโคลงเคลงชวงมอาการ

ปวดศรษะ เหงอแตก ใจสน ตาพรามว เจบหนาอก หนามด จะเปนลม เดนเซไปขางเดยว

อาการทางระบบประสาท

ไมพบ พบรวมดวย

การปรบตวของรางกาย

เรว ชา

Examination Steps

Otological examination

Otoscopy

Hearing assessment : Weber and Rinne tests, audiogram

Neurological examination

• conscious, pupils

• Cranial Nerves tests

• Cerebellar Tests : finger to nose test, dysdidochokinesia

• Oculomotor Tests : EOM, nystagmus

• Balance Tests : Romberg’s and tandem gait tests (both eyes open and closed).

General Characteristics of Central and Peripheral

Positioning Nystagmus

Central Peripheral

Latency None 2-15s

Duration 30->120s 5-30s

Fatigability +/- +

Vertigo Absent Present

Fixation No suppression Suppression

Direction Vertical, Horizontal Horizontal,Rotatory

Characteristic Direction changing Direction Fixed

การรกษา peripheral vertigo

1. รกษาตามอาการ เปนการรกษาเรมตน

• ใหยากลมกดการรบรทางการทรงตว (vestibular suppressants)

• ยาแกอาเจยน antiemetic เชน motilium, plasil

• ยากลม H3 receptor antagonist eg. betahistine

• ยากลม antianxiety eg. diazepam, antidepressant eg. Amitryp,

Nortrip. จะใหในกรณทอาการวตกกงวลหรอซมเศราเปนสาเหตกระตนใหเกดอาการเวยนศรษะ

2. รกษาตามสาเหตของโรค

ยากลมกดการรบรทางการทรงตว (vestibular suppressants)

• ยากลม H1 receptor antagonist eg. Dramamine เพอบรรเทาอาการเวยนศรษะ คลนไสอาเจยนในชวงแรก หรอกลม calcium

channel inhibitor eg. Cinnarizine, flunarizine เพอลดการกระตนระบบการทรงตว

• ยากลมนเมอพนระยะเวยนศรษะรนแรง แลวตองหยดยากลมนใหเรว เพอใหกลไกการปรบตวเกดขน (central compensation) ถาปรบไมไดจะเวยนศรษะเรอรง

ยากลม H3 receptor antagonist eg. betahistine

local vasodilation dilate blood vessels within inner ear (H1 agonist effect) increase blood flow to labyrinth and brainstem

Accelerate central compensation process

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

• เชอวาตะกอนหนปนซงเปน calcium ในหชนในสวนการทรงตวเคลอนท

• เวยนศรษะบานหมน relate change

head position เชน ลมตวลงนอน เงยหรอแหงนหนา

• มอาการบานหมนชวงสนๆเปนวนาท

• การทดสอบ Hallpike maneuver ด nystagmus (vestibulo-ocular reflex)

Meniere’s disease

• Endolymphatic hydrops

• ควรจะมอาการรวมกนคอ หออ เสยงในห เวยนศรษะบานหมนเปนนาท

• audiogram: fluctuate sensorineural hearing loss

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

การรกษา

• ขณะมอาการใหหลกเลยงทาทางทจะกระตนใหเกดอาการ

• รกษา acute symptoms • ใหยากลมกดการรบรทางการทรงตว

(vestibular suppressants)

• ยาแกอาเจยน antiemetic เชน motilium, plasil

• canal repositioning vertigo

Meniere’s disease

การรกษา

low salt diet

• ยาบรรเทาอาการเวยนศรษะ กนคลนไสอาเจยน

• ยาขยายหลอดเลอดในหชนใน

• พกผอน ลดความเครยด

• CATS avoidance : caffeine, alcohol, tea, stress

Question