Wendy S Atkin & al Lancet 08/05/2010
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Transcript of Wendy S Atkin & al Lancet 08/05/2010
Once-only flexible sigmoidoscopy screening in
prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised
controlled trial
Wendy S Atkin & al
Lancet 08/05/2010
Introduction
• Cancer colorectal (CCR): 3e K le + diagnostiqué– 1 million de cas, 600 000 décès / an
• Survie fortement liée au stade lors du Dg– formes localisées: 90 %
• Recherche de sang occulte dans les selles– détection des cas précoces– biennal => réduction mortalité: 25%
Introduction
• Dépistage: prévention potentielle CCR– Adénomes
• origine de la majorité des CCR
• croissance asymptomatique
• fréquents: 20-30% population
– 2/3 adénomes et CCR: rectum et colon sigmoïde• accessible à la sigmoïdoscopie souple (SS)
– SS: bien acceptée, peu dangereuse, rapide
Introduction
• Observations:– Majorité des patients avec CCR: adénome à 60
ans– Exérèse des adénomes per-endoscopique:
prévention du CCR à long terme
Objectif
Dépistage par seulement une SS
entre 55-64 ans:
méthode coût-efficace et acceptable
pour réduire l’incidence et la mortalité du
CCR???
Méthodes
• Essai randomisé
• Recrutement: Novembre 1994 - Mars 1999
• 14 centres au RU (11 Angleterre, 2 P.Galles, 1 Ecosse)
Méthodes
• Patients– 55-64 ans
– enregistrés auprès d’un MG
• Critères d’exclusion (MG)– consentement impossible
– ATCD adénome ou CCR ou MICI
– pathologie sévère ou terminale
– espérance de vie < 5 ans
– colo- ou sigmoïdoscopie dans les 3 dernières années
Méthodes
• Patients éligibles– information écrite: CCR, dépistage– questionnaire
• dont « si vous étiez invités au dépistage du CCR, y participeriez-vous? »
• Exclusion si– nbx ATCD familiaux CCR (2 ou +)– symptomes de CCR
Méthodes
• Randomisation centralisée des patients « intéressés »(blocs de 12)– groupe intervention (SS): rdv– groupe contrôle: pas de contact– ratio 1:2– stratification
• centre
• MG
• type de ménage: nb de patients « intéressés »
Méthodes• Dépistage endoscopique: hospitalier
– sigmoïdoscopie + polypectomie: petite taille– + coloscopie: si critères de haut risque
• ≥≥1cm
• ≥≥3 adénomes
• histologie: tubulovilleux, villeux
• dysplasie sévère ou malignité
• ≥≥20 adénomes hyperplasiques au delà du colon distal
– RAD: pas de polype ou polypes à faible risque
Méthodes
• Surveillance– EI physiques et psychologiques– qualité des examens
• Suivi: médiane 11 ans– Registre central du service de santé nationale
(NHSCR): changement de nom, émigration, date DC
– Registres des cancers: Dg CCR– Bureau des Statistiques nationales: causes DC
Méthodes
• Fin du suivi– décès– émigration– perdu de vue– 31 dec 2008
Méthodes
• Siège du CCR: CIM-10– proximal: colon proximal au sigmoïde (C18.0-C18.6)
– distal: sigmoïde et rectum (C18.7, C19, C20)
– non spécifié (C18, C18.9)
• Morphologie: CIM-02
Méthodes
• Nb de sujets nécessaires: – puissance 90% – différence de 20% entre les groupes à 10 ans
pour l’incidence et à 15 ans pour la mortalité– pour un taux de participation de 55%
Méthodes
• Critères de jugement– principaux: incidence et mortalité CCR– secondaires:
• incidence K distal et proximal
• mortalité toutes-causes
• mortalité non due au CCR
Méthodes
• Analyse– Incidence: /100 000 personnes/an– Intention de traiter: modèle de Cox univarié– Per-protocole: méthode de Cuzick (ajustement
sur la non-compliance)– Survie: Kaplan-Meier
Résultats
• 375 744 sujets de 55-64 ans– 7602 exclus par MG (n=2102, 506 cabinets)
• 368 142 éligibles: questionaires– 173 416 exclus:
• 91 421 pas de réponse
• 65 473 « non »
• 2642 incertain
• 13 880 non réceptioné
• 194 726 réponses « intéressé » (53%)– 24 294 exclus
Résultats
• 170 432 randomisation– groupe contrôle: 113 195 >>> 112 939– groupe intervention: 57 237 >>> 57 099
Résultats
• Groupe intervention (n=57 237)– 71% participation (n=40 674)
• Après dépistage (SS)– 95% RAD (n=38 525)– 5% coloscopie conseillée (n=2131)
• 2051 réalisées (96%)
• 1745 programme de surveillance
Résultats
• Dans chaque groupe– Femmes: 51%– Age moyen: 60ans– Perdus de vue: < 1%
• Durée du suivi: 11,2 ans (10,7 - 11,9)
Résultats
• Cohorte analysée: 2674 CCR– 97% confirmation histologique (n= 2588)– 3% Dg clinique (n=68)– 1% certificat DC (n=18)– exclusion des types histologiques atypiques
• >>2617 CCR inclus– chez 2524 sujets (86: 2 ou +)
Résultats
Contrôle Intervention
Dont lors dépistage
CCR inclus
1818 706 2524
K distal 1192 386 126 1578
K prox 628 311 14 939
Résultats
Décès Contrôle Intervention
ttes causes 13 768 6 775
CCR 538 189
ØCCR 13 230 6 586
Expert indépendant: + 132 décès probablement attribuables au CCR
Résultats
Intention de traiter
Contrôle Intervention HR (IC95%)
I vs C p
ts sites 149 114 0.77 (0.70-0.84) <0.0001
dist 98 62 0.64 (0.57-0.72) <0.0001
Inci dence (/1000 pers/an)
prox 51 50 0.98 (0.85-1.12) 0.75
ttes causes
1124 1093 0.97 (0.94-1.00) 0.0519
CCR 44 30 0.69 (0.59-0.82) <0.0001
mortalité (/1000 pers/an)
ØCCR 1080 1062 0.98 (0.95-1.01) 0.25
Résultats (int ttt)
Résultats
Résultats
• Analyse per-protocole– non-observants: similaires au groupe contrôle
• Ajustement sur la non-observance– incidence CCR
• tous sites: -33%
• distal: -50% proximal: -3%
– mortalité par CCR: -43%
Résultats (perprotocole)
Résultats
Résultats
• Nb de personnes à dépister pour prévenir– 1 Dg CCR: 191 (IC95%=145-277)– 1 décès par CCR: 489 (IC=343-852)
Discussion
• Etude NORCCAP: pas d’effet sur l’incidence à 7 ans de suivi– Résultats d’autres études à venir
• Autres études C/T: réduction incidence et mortalité de 70% >>> ici 50%
• Recrutement: – puissance augmentée: étude efficacité– surestimation de la compliance
Discussion
• Sous-estimation possible des décès dus au CCR: pas de DS après ajustement
• Pas d’effet sur le CCR distal: risque prédictible?
• Recherche de sang occulte dans les selles– depuis 07/2006 au RU– 59 Dg (45 / 14) >>> analyse de Se: ØDS
Discussion
• Analyses économiques– diminution potentielle des coûts– par diminution de l’incidence– >>> à répéter avec les données de l ’étude
• Mortalité toutes causes sauf CCR: diminution (non signif) >>> pas d’EI inattendus (graves)
Discussion
• En Europe– 1/2 pays: recommandations– 44%: règles pratiques
• 62% Recherche de sang occulte dans les selles (Hemoccult)
• 38% Choix entre coloscopie et Hemoccult +/- coloscopie
Conclusion
• Efficace: incidence -1/3, mortalité >-40% (surtout pour le CCR distal)
• Sure, réalisable, acceptable
• Protection notable et à long terme contre CCR
• Méthode à comparer avec le dépistage actuel