VIRUS DE LA HEPATITIS C

Alain Cervantes Zolis

VIROLOGIA

Virus de RNA de cadena +Estructura y Mecanismo de replicación incompleto50 nm diámetroProteínas del CORE y envoltura(E1 y E2) granularesCadena – “MARCADORA DE REPLICACION VIRAL EN CURSO

ORGANIZACIÓN GENOMICA

FlavivirusCodifica un solo péptido largo5´NT síntesis de proteínas viralesNS5a mutaciones dan sensibilidad al TX

ORGANIZACIÓN GENOMICA

Funciones de la cadena +molde para síntesis de cadena –molde para traducción de prot. ViralesRNA para ser ensamblado en nuevos

viriones

Replicación

Receptores celulares

LDL

CD814 cadenas (2 intracel y 2 extracel)Expresión en cel´s humanas excepto eritros y plaquetasUnión con E2

El RNA del VHC se detecta a los 3 días de la infección y persiste con la ALTAparición de Ag. virales en HepatocitosRecambio del virus rápido con producción alta de virus (1010-1013

Diversidad viral en Px´s con infección crónica Persistencia después de infección aguda

5´UT SEIR Traducción e inducción de tasa baja de síntesis de prot. virales

Persistencia viral

VHCMecanismos

secretorios del huésped

Infección de Hepatocitos adyacentes Ingreso a circulación sanguínea

Infección de nuevo huésped

GENOTIPOS Y CUASIESPECIES

Tasa intrínseca elevada de mutaciones (E1 y E2)

Carece exonucleasa 3´

y 5´

Mala eliminación de nucleótidos mal

apareados

Tipos: 6 (#´s arábigos), 1 +prevalente

Subtipos: 50(letras minúsculas)

Aceleración C/Interferón

Genotipo: heterogeneidad genética del virus entre los pacientes

Hepatotropicos Patogénicos

Cuasiespecie:heterogeneidad genética de la población de VHC dentro de un Px

Persistencia viral

Parámetro Asociación

GENOTIPOS

Severidad de la Enfermedad Genotipo 1b Enf. Hepática Grave

Respuesta al Tx Genotipo 1 y 4 Mala respuesta al Tx

Transmisión Viral Genotipo 3a drogadicción IVGenotipo 1b transfusión sanguínea

CUASIESPECIES

Presencia de VHC Variabilidad HVR1

Evolución después de hepatitis Ag

Aparición homogénea viral Evolución genética temprana

Transmisión Viral Anticuerpos contra HVR1

QUIMERAS, REPLICONES Y TRANSCRIPTOS

Replicones:Amplifican RNA s/producción de virus maduros

Quimeras:Aumentan comprensión de replicación del VHC y su expresión genética

Transcriptos:Sirven para estudiar transcripción y patogenia del VHC

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia:

30-49 añosHombresAfroamericanos y MexicanosJóvenes x drogas IV

170 millones de personas infectadas

VHC + Hepatitis Crónica Cirrosis o Ca Hepatocelular

TRANSMISION

Percutánea:• Transfusión de sangre• Drogas IV• Hemodiálisis

No percutánea:• Contacto sexual• Exposición perinatal (no

recomendadas pruebas en busca de antiVHC en <18 meses)

Esporádica:• Tatuajes c/ahujas contaminadas

PATOGENIA

La Persistencia viral y lesión Hepática depende de:

1.- respuesta inmune congénita inadecuada

2.- mantenimiento insuficiente de la respuesta adaptativa

3.- evasión del virus a la respuesta inmune

4.- inducción de tolerancia inmunológica

MECANISMOS VIRALES

Lesión directa Acumulación de virus y proteínas virales

intracelular

Lesión indirecta Respuesta inmune con una cepa pero no con

otra

MECANISMOS MEDIADOS POR EL SISTEMA INMUNE

Infección x VHC

Respuesta de Anticuerpos especifica

TCD8, CD4 y NK

Detectables hasta 20 años en px´s c/hepatitis C

resuelta

No detectables en px´s c/infección persistente

Determina evolución benigna

Th1: IL-2 Interferón gamma

Respuesta inmune antiviral

Th2: IL4 y 10

Aumenta produccionde AcRegula respuesta de Th1

TCD4

Elimina vire mía en infección aguda

Predominancia en sangre periférica

Detectable entre 18 y 20 años después de la infección

La perdida se asocia con reactivación de VHC

Los TCD4 y TCD8 :

Principales responsables de la lesión hepatocelularCitolisis de cel´s infectadasInhiben replicación viral x citocinas antivirales secretadas

VIREMIA

TCD´s intrahepaticos bajos

Valores de ALT altos

Anticuerpos neutralizantes: detectables 7-31 semanas después de la

infección

La Ineficacia de Ac´s se debe a las mutaciones virales

MANIFESTACIONES CLÍNICASVHC : responsable del 20% de Hepatitis Agudala mayoría no presenta síntomas 25% desarrolla ictericia10-20% fatiga, nauseas, vomitoAumento sérico de Amiotransferasas 1000U/L 2 sem. DespuésAumento de bilirrubinas séricas 12mg/dl

85% no eliminan virus: Hepatitis crónicaNiveles altos de ALTFatiga, depresión, nauseas, anorexia, malestar abd., dificultad para la concentración

Cirrosis hepáticaHT portal: ascitis, sangrado gastrointestinal, encefalopatíaDisminución: albumina séricaaumento de bilirrubina sérica y tiempo de protrombina

MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS

Eritema Palmar Contractura de

DupuytrenAsterixisClubbing

Esclerótica ictéricaDesgaste muscular

temporalFetor hepáticasParótida ampliadaCianosis

Ginecomastia

Hernia de paraumbilical AscitisCaput medusaeHepatoesplenomega

liaSoplo abdominal

Edema de tobillo

MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS

GMN menbranoproliferativa Crioglobulinemia mixta Porfiria cutánea Vasculitis leucocitoclasica Ulceras corneanas de Mooren Artritis reumatoide Linfoma No Hodkin Diabetes Mellitus

Anticuerpos no específicos:

Ac antinucleares >1:40

Ac antimusculo liso >1:40

Ac microsomicos contra hígado y riñón

HISTORIA NATURAL DEL VHC

DIAGNOSTICO

Detección de Alanina Aminotransferasa

Pruebas inmunológicas o serológicas

Ensayos moleculares o virológicos

ALANINA AMINOTRANSFERASA

útil para supervisar la efectividad del tratamiento

el rango de referencia no descarta infección activa

ALT de normalización con la terapia no es prueba de cura

PRUEBAS SEROLÓGICAS

Indican exposición al virus sin determinar infección aguda, crónica o resuelta

Detectan Ac´s contra diferentes Antígenos

1.- EIA: enzimoinmuno ensayo

screening, mayor sensibilidad

EIA1 1ª gen. emplea antígeno c100-3

EIA2 2ª gen utilizan antígenos c22-3

EIA3 3ª gen utiliza antígeno recombinante NS5

2.- ERIB: ensayo recombinante inmunoblot

confirmatorios

Mayor especificidad

ENSAYOS VIROLÓGICOS

1.- DETECCION DE RNA DE VHC

PCR: muy sensible

Detecta 100 copias virales/ml a la semana de exposición

Detecta hepatitis aguda o crónica seronegativa de causa desconocida

Detecta enfermedad hepática crónica con diferentes causas

rDNA:

Mide la carga viral(RNA de VHC en suero)

Determina la eficacia del Tx antiviral

Detecta 1000 copias virales/ml o 600UI/ml

PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA HEPATITIS C1.- ENSAYOS SEROLOGICOS

A)Ensayos de screeningEIA1EIA2EIA3

B)Ensayos confirmatorios (ERIB)

2.- ENSAYOS VIROLOGICOS

A)Detección de RNA de VHCCualitativoCuantitativo

B)GenotipoAnálisis de secuenciasPCR con cebadoresPolimorfismo de longitud de fragmentos de restricciónEnsayos de hibridación de sonda linealSerotipificacionCon anticuerpos específicos contra genotipo

C)Análisis de cuasiespeciesClonación molecular de amplicones de RT-PCRPolimorfismo de conformación de cadena únicaElectroforesis en gel con gradiente de temperaturaEnsayo de movilidad heteroduplex

ALGORITMO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS SUGERIDAS EN PX´S CON AC´S + CONTRA VHC (EIA II O III)

Grupo de alto riesgo Niveles altos de ALT

Grupo de bajo

riesgo

RNA de VHC por PCR

positivo negativo

Niveles altos de ALT

ALT normal

Candidato al Tx

si no

Biopsia hepática Genotipo

Carga viral

Control clínicoLab. Seriados c/6-12 meses

Considerar tx con protocolo

de investigación

EIA falso positivo

ANATOMIA PATOLOGICA

Infección crónica:Inflamación linfocitaria periportalHepatitis activa con fibrosisNecrosis hepatocitariaCirrosisEsteatosisLesión de conductos biliares

Índice de Actividad Histológica:Cuantifica grado de lesión hepática

Inflamación 0-4Fibrosis 0-4

Progresión a cirrosis

BIOPSIA HEPÁTICA

Hepatitis C Crónica Niveles elevados de Amiotransferasas Para evaluar la actividad y la gravedad

algunos expertos recomiendan biopsia sólo en las siguientes situaciones: Diagnóstico incierto. Otras co-infecciones Niveles de enzimas hepáticas normales y sin

manifestaciones extra hepáticas. El paciente es inmunocomprometido.

Graduación y estadificación

EVOLUCIÓN NATURAL Esencial para brindar asesoramiento del pronostico y

necesidad de intervención terapéutica

Estrategias para evaluar la evolución

1.- estudios transversales:Evalúa px´s con enfermedad en estado terminal

2.- estudios retrospectivos/prospectivos:Evalúa px´s con hepatopatía establecida

3.- estudios prospectivos:Evalúa px´s al inicio de la enfermedad

4.- estudios de cohorte:Exposición parenteral definida

FACTORES ASOCIADOS A PROGRESIÓN DE LA

ENFERMEDAD

Edad > 40años

Sexo masculino

Ingesta excesiva de alcohol > 50g/día

Inmunosupresión

Modo de transmisión

Coinfección con VHB

PREVENCIÓN

Medidas generalesEsterilización del equipo QxPracticas sexuales segurasEvaluar personas con alto riesgo de infección

Inmunoprofilaxis pasiva

Inmunoprofilaxis activa

TRATAMIENTO

Objetivo:

Erradicar la infección Evitar la progresión Reducir diseminación secundaria Erradicación de Viremia

CRITERIOS PARA TRATAMIENTO

Perdida de RNA de VHC

Normalización de ALT sérica

Respuesta de fin de tratamiento

Respuesta sostenida (6 meses después de suspender el Tx

FARMACOS DISPONIBLES

Interferón α

Ribavirina

Proteínas naturales Amplio espectro:

AntiviralAntiproliferativoInmunomodulador

Interferones PegiladosInterferon + polietilenglicol

Vida ½Volumen de distribución Niveles plasmáticos uniformes Supresión viral

Vía IV

INTERFERON - α

RIBAVIRINA

Actividad contra virus de ADN y ARN Vía Oral Mejora niveles séricos de ALT

Desventajas:HemolisisTeratogenicaNo se elimina x diálisis

ContraindicacionesInfarto al miocardioArritmias Embarazo

EFICACIA

Estándar:

Interferón α (3UM, 3 x semana) + Ribavirina (1000-1200 mg/día)

Indicaciones:

Inmunocompetentes

Sexo femenino

Ausencia de consumo de alcohol

Mínima inflamación y fibrosis histológica

MONITOREO DEL TRATAMIENTO

Antes del Tx

BH

Hemograma

TSH

Prueba de embarazo

Primeros meses :

Hemograma (semanal)

Primer mes:

ALT

Hemograma (1 x mes)

TSH (c/3meses)

A los 3 meses:

RNA de VHC

Anual x 2 años

RNA de VHC

SLEISENGER&FORTRAN. Enfermedades Gastrointestinales Y Hepáticas Fisiopatología , Diagnostico Y Tratamiento, Ed. Panamericana

http://emedicine.medscape.medscape.com/article/226645-overview

gracias