VIII Jornada Growing Up: Cáncer de Ovario

(SEDE SEVILLA)

Tipos Histológicos. Variables

pronóstico.

MARÍA MIRANDA SERRANO

R5 ONCOLOGÍA MÉDICA

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE BADAJOZ

27 DE MAYO DE 2014

CÁNCER DE OVARIO • La denominación de cáncer de ovario suele hacer

referencia al cáncer epitelial o carcinoma de

ovario.

• Otras dos entidades: carcinoma primario de

peritoneo y carcinoma de trompa. o Comparten características histológicas y biológicas, así como el

tratamiento quirúrgico y sistémico.

• Los tumores de ovario son un grupo

de neoplasias diversas por su

histogénesis, epidemiología e historia

natural.

Epidemiología • 5ª neoplasia por orden de frecuencia en la mujer.

• A nivel mundial, es el 3º tumor ginecológico más frecuente (tras cáncer de endometrio y cérvix). En los países desarrollados ha superado al cáncer de cérvix.

• Es la causa más importante de mortalidad por cáncer ginecológico y la 4ª causa de mortalidad por cáncer en la mujer.

• Mujeres postmenopáusicas. Mediana edad 63 años.

• Se presentan con mayor frecuencia (60-70%) en estadios avanzados (III y IV). o Localización intraperitoneal profunda, inespecificidad de sus síntomas

iniciales, ausencia de síntomas precoces y de pruebas de screening efectivas

Clasificación

• Grupo de neoplasias heterogéneo y de aspectos histológicos muy variables.

• La clasificación más utilizada es la realizada por la OMS en su revisión de 1995.

• Criterios utilizados para agrupar los tumores:

o Origen histogenético de las proliferaciones celulares.

o Grado de diferenciación microscópico.

o Existencia de cualquiera de los modificadores biológicos habituales (presencia de quistes o la existencia de elementos de diferenciación divergente).

Serosos De baja malignidad: -Quístico y quístico papilar -Tumor papilar superficial -Adenofibroma y cistoadenofibroma Malignos: -Adenocarcinoma y cistoadenofibroma -Adenocarcinoma papilar superficial -Adenocarcinofibroma. -Cistoadenocarcinofibroma Mucinosos De baja malignidad: -Tumor quístico -Adenofibroma y cistoadenofirboma Malignos: -Adenocarcinoma y cistoadenocarcinoma -Adenocarcinofibroma -Cistoadenocarcinofibroma

TUMORES DE LA SUPERFICIE EPITELIAL

Endometrioides Malignos: -Adenocarcinoma y cistoadenocarcinoma -Adenocarcinofibroma. Cistoadenocarcinofibroma -Müllerianos mixtos Tumor de células claras De baja malignidad: -Tumor quístico -Adenofibroma y cistoadenofibroma Malignos: -Adenocarcinoma -Adenocarcinofibroma. Cistoadenocarcinofibroma Tumor de células transicionales Tumor de Brenner proliferante -Tumor de Brenner maligno -Carcinoma de células transicionales (no Brenner) Tumor de células escamosas Tumores epiteliales mixtos Carcinomas indiferenciados Inclasificables

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL ESTROMA

Tumor de células de la granulosa -Adulto -Juvenil Tumor de células de Sertoli-Leydig Tumor de células lipoideas

TUMORES GERMINALES

Disgerminoma Tumor del saco vitelino Carcinoma embrionario Poliembrioma Coriocarcinoma Teratoma inmaduro

OTROS

Tumor mixto germinal y de los cordones Carcinoma de la rete ovarii Linfomas y leucemias Tumores metastásicos Miscelánea

• 3 grupos principales (cada uno de ellos histogenéticamente relacionado con uno de los compartimentos ováricos):

o TUMORES DEL EPITELIO SUPERFICIAL O TUMORES DEL EPITELIO MÜLLERIANO:

derivan del epitelio celómico de revestimiento ovárico. 90%

o TUMORES DEL ESTROMA Y DE LOS CORDONES SEXUALES: se relacionan con los elementos propios de la corteza y de la médula ovárica. 4%

o TUMORES GERMINALES: amplio y complejo grupo. 5%

o El resto de los grupos de la clasificación de la OMS corresponden a neoplasias infrecuentes, mayoritariamente benignas.

• Son extremadamente difíciles de clasificar sobre la base de los parámetros tradicionales de comportamiento benigno o maligno. En general, pueden ser: o Benignos.

o Borderline o de malignidad intermedia.

o Malignos.

Macroscópicamente • Hay 3 patrones predominantes de tumores

ováricos: sólidos, quísticos y mixtos.

• Necrosis o hemorragia: puede facilitar el

reconocimiento macroscópico de tumores

malignos ováricos.

• En el estudio macroscópico:

o Valorar la integridad de la cápsula: la ruptura capsular es un

dato directamente relacionado con el comportamiento

biológico de la neoformación.

o Estudiar la existencia de crecimiento del tumor en la superficie

capsular.

Tumores del epitelio superficial

• Son los más frecuentes (80-90%), y se denominan

comúnmente «epiteliales».

• Pueden ser subdivididos en cinco amplias

categorías tumorales teniendo en cuenta el tipo

celular predominante:

o Diferenciación serosa (40%).

o Mucinoso (15%).

o Endometrioide (15%).

o De células claras (5%).

o Transicional o de Brenner.

• Son frecuentes los patrones mixtos o intermedios (5%), y tampoco es insólita la presencia de elementos del estroma ovárico no especializado (indiferenciados, 20%), dando lugar a patrones de tipo adenofibroma o adenofibrocarcinomas, ya sean quísticos o sólidos.

• Todos ellos pueden ser agrupados en tres categorías dependiendo de su potencial maligno:

o Benignos, proliferantes atípicos (también llamados borderline) y malignos.

• Si un tumor cumple dos de las siguientes cuatro condiciones debe ser clasificado como proliferante atípico, borderline o de bajo potencial de malignidad:

o Proliferación papilar epitelial.

o Poliestratificación del epitelio.

o Actividad mitótica significativa.

o Atipia nuclear significativa.

• Infrecuentes: o Carcinomas con transformación maligna del estroma, también

llamados carcinosarcomas, o, por analogía a su homólogo

uterino, tumor mülleriano mixto.

o Una variante de tumor ovárico con estroma maligno y

componente epitelial mülleriano benigno llamada

adenosarcoma también se ha descrito.

Carcinoma papilar seroso de alto grado Carcinoma papilar seroso (H&E)

Las flechas muestran áreas con formación de cuerpos de psammoma

Adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado de ovario

Perfil inmunohistoquímico

Mutaciones genéticas

HIGH-GRADE SEROUS P53+ WT1+ Pax8+ High Ki67

TP53 BRCA 1, 2

LOW-GRADE SEROUS WT1+ Pax8+ P53 wild type Low Ki67

BRAF KRAS

ENDOMETRIOID Estrogen receptor (ER) + Pax8+ Vimentin+ WT1- P53 wild type

PTEN CTNNB-1 (beta-catenin)

CLEAR CELL HNF beta+ WT1- ER-

KRAS PTEN PIK3CA

MUCINOUS CK 20+ Cdx2+ CK7+ ER- WT1-

KRAS

Tumores del estroma y los cordones sexuales

• Es el grupo más complejo desde el punto de vista

histológico.

• La mayor parte de ellos están compuestos de

células derivadas de otras identificables como

propiamente ováricas.

• Sin embargo, algunos pueden contener

únicamente células de tipo testicular.

• Muchos de los tumores de este grupo:

o Tecoma

o Fibroma

o Tumor estromal esclerosante

Son prácticamente siempre benignos.

• Sin embargo, dos de los tumores más frecuentes

del grupo tienen capacidad potencial agresiva.

o Células de la granulosa.

o Tumor de las células de Sertoli-Leydig

• Tumor de células de la granulosa.

o Compuesto exclusivamente por tipos celulares ováricos.

o Muestra un patrón microscópico de crecimiento

extremadamente complejo.

o Característicamente, un porcentaje de tumores de células de la granulosa tienen potencial maligno, ya sea como

recurrentes locales o metástasis a distancia.

o Entre los datos morfológicos a tener en cuenta como

factores pronósticos el patólogo debe siempre:

• Valorar la integridad de la cápsula.

• El tamaño macroscópico del tumor.

o La correlación entre los patrones histológicos y el pronóstico ha sido muy debatida. Las series más recientes

únicamente establecen una correlación positiva entre el

grado de atipia citológica y el pronóstico.

• Tumor de las células de Sertoli-Leydig.

o Tumor compuesto por elementos testiculares.

o Su patrón histológico es mezcla de células de Sertoli,

células de Leydig y fibroblastos en cantidades variables.

o Pueden presentarse:

• Como exclusivamente compuestos por elementos de

Sertoli: son llamados tumores de células de Sertoli.

• Como combinación de elementos de Sertoli y de

Leydig: son llamados tumores de Sertoli-Leydig.

Tumores Germinales • Constituyen el segundo grupo más frecuente de

tumores malignos ováricos.

• Pueden presentarse como: o Patrones histológicos aislados:

• Disgerminoma

• Tumor del saco vitelino o seno endodérmico.

• Carcinoma embrionario.

• Coriocarcinoma.

• Teratomas malignos.

o Como una combinación de los patrones histológicos anteriores.

• Pueden ser exclusivamente malignos o asociarse a

tumores germinales benignos (teratoma).

• El más frecuente: DISGERMINOMA o 5% de los tumores ováricos malignos.

o Pueden asociarse a una disgenesia gonadal previa.

o Habitualmente se presentan como masa unilateral sólida,

aunque el 15% de ellos son de presentación bilateral.

o El patrón de crecimiento es poco variable, aunque pueden

exhibir signos de diferenciación precoz hacia otros tipos

germinales.

Disgerminoma

• TERATOMAS INMADUROS (mención especial): o Infrecuente presencia de elementos inmaduros.

o Están compuestos de tejidos adultos maduros.

o Su pronóstico depende de la cantidad de elementos inmaduros

presentes, por lo que un estudio anatomopatológico detallado

es esencial.

Teratoma inmaduro

Tumores ováricos metastásicos

• El ovario es un lugar común de afectación por

metástasis.

• Muchos de ellos (cerca del 50%) son bilaterales y la

mayoría sólidos.

• Los orígenes más frecuentes son: estómago,

intestino grueso, mama, pulmón y piel.

• TUMOR DE KRUKENBERG:

• Metástasis ováricas secundarias a carcinoma

gástrico (menos frecuente de carcinoma de colon,

mama o vía biliar).

o El tumor surge del estroma ovárico y está compuesto

típicamente por células en anillo de sello. Frecuentemente

es bilateral.

o En muchos casos el crecimiento tumoral ovárico

predomina clínicamente sobre la lesión primaria,

frecuentemente gástrica.

o Este tumor supone el 30-40% de los cánceres metastásicos

al ovario y el 1-2% de todos los tumores malignos del ovario.

o Su pronóstico es malo, con raras supervivencias más allá del año.

Conclusiones • Los tumores de ovario son un grupo de neoplasias

diversas por su histogénesis, epidemiología e historia natural.

• Grave problema de salud pública.

• Grupo de neoplasias heterogéneo y de aspectos histológicos muy variables.

• 3 grupos principales: o TUMORES DEL EPITELIO SUPERFICIAL O TUMORES DEL EPITELIO MÜLLERIANO.

o TUMORES DEL ESTROMA Y DE LOS CORDONES SEXUALES.

o TUMORES GERMINALES.

• Variables pronóstico: o Grado histológico.

o Tipo histológico.

o Presencia de necrosis o hemorragia.

o Integridad de la cápsula.

o Presencia/ausencia de invasión estromal.