Benign paroxysmal positional vertigo

INTRODUCCION nistagmus posicional central es esttico, solo persiste si la cabeza permanece en la posicin causante vertigo posicional por patologa perifrica vestibular es siempre transitorio observacin de direccin nistagmus, caractersticas de latencia y fatiga --> confirman localizacin perifrica nistagmus con caractersticas atpicas o de origen indeterminado --> examinar signos neurolgicos

EPIDEMIOLOGIA BPPV es forma mas comn de vertigo posicional --> 1/2 pacientes con disfuncin vestibular perifrica 18% pacientes en clnicas de mareo y 25% de pacientes con test vestibular tienen BPPV BPPV es 20% de referimeintos peditricos prevalencia es 2.4% prevalencia al ao aumenta con edad... 7 veces mayor en >60 aos, que 18-39 aos ms comn en mujeres

ETIOLOGIA Y PATOGENESIS Detritos Ca en canal semicircular posterior: Canalitiasis otolitos sueltos (cristales carbonato calcio) en utrculo canales semicirculares detectan aceleraciones angulares de cabeza detritos causan movimientos inapropiados endolinfa en aceleraciones y gravedad sensacin de girar al cambiar cabeza respecto gravedad menos comn en canales semicirculares anterior (sup) y horizont Posterior clsico: idioptico 35% trauma anterior cabeza (menor) o dao tipo latigazo en 15% efecto residual de patologas vestibulares: Meniere 30%, neuronitis vestibular, ciruga odo, herpes zoster oticus, isquemia odo interno/ perdida audicin neurosens sbita complicacin inusual de ciruga para elevar techo seno maxilar --> fuerzas percusin o vibracin raro por enfermedad de decompresin --> burbujas de nitrgeno en canal semicirc BPPV horizontal: idioptico o por trauma menor cabeza ocasional complicacin maniobras para tratar BPPV posterior mayor frecuencia pacientes arteritis clulas gigantes (GCA) --> complic isqumicas independ asociado a edad, migraa, HTA, hiperlipid, apopleja --> sugiere mecanismo vascular teora: perdida hueso es fuente de partculas carbonato Ca

SNTOMAS episodios recurrentes vertigo duran 1 min o menos recurren por semanas a meses sin terapia duracin media en un estudio: 2 sem provocado ciertos mov cabeza (mirar arriba mientras sentado, acostarse o levantarse cama, darse vueltas en cama) puede haber remisin espontanea y despus recurrir asociado a nausea y vomito no problemas neurolgicos --> diferente a causas centrales algunos evidencia dao odo interno anterior 1/2 desbalance entre ataques, hasta despus trat

Nistagmus durante maniobra causal provocado por maniobra Dix Hallpike o Barany paciente sentado: cuello extendido y virado a un lado: paciente se ubica supino rpidamente: cabeza cuelga al borde cama: mantiene x 30 seg si no ocurre nistagmus: maniobra repetir al otro lado 3 variantes de BPPV posterior: canal anterior, canal horizontal, torsional pura CANAL POSTERIOR: vertigo paroxstico y nistagmus por maniobra Dix Hallpike en odo que va hacia abajo Criterios diagnostico maniobra: sensibilidad 50-77% nistagmus y vertigo aparecen en pocos segundos y duran menos 30 seg trayectoria tpica, hacia arriba y torsional, con polos sup ojos yendo hacia el suelo cuando para y paciente se siente, recurre nistagmus en direccin opuesta maniobra repetida en mismo lado: intensidad y duracin va a disminuir vertigo perifrico: nistagmus latente, transitorio, fatigable con direccin hacia arriba torsional a veces sntomas tpicos pero si nistagmus: podran haber oscilaciones del tronco al sentarse --> Canalitiasis crnica brazo corto canal posterior CANAL ANTERIOR o BPPV superior: nistagmus es hacia abajo y torsional, parte sup del ojo alejndose de odo inferior (ageotropico) parecidas latencia, duracin y fatigabilidad raro: 1-2% --> posicin anatmica difcil pa detritus CANAL HORIZONTAL: provocado al girar la cabeza al estar acostado, a veces girar cabeza estando parado, pero no al salir/entrar cama o extender cuello geotrpico: nistagmus horizontal yendo hacia el piso inicia despus de 1-8 seg de virar hacia abajo odo afectado --> dura 1 min, pocos seg inactividad, nistagmus al revs x 1 min nistagmus menor en odo normal hacia abajo, yendo hacia el suelo 25% con Canalitiasis post detritus libres flotantes apogeotrpico: nistagmus inducido hacia odo superior x detritus en brazo anterior canal horiz o en cpula diagnstico por test bow and lean: nistagmus hacia derecha es x Canalitiasis derecha --> para lateralizar problema PURO TORSIONAL 1/2 de pacientes con historia de BPPV x Canalitiasis en canal post y ant tiempo de remisin con maniobras de reposicin es prolongado vs posterior BPPV (25 vs 2.5 das) SUBJETIVO no hay nistagmus falla de tratamiento marginalmente ms comunes

DIAGNOSTICO ELECRONISTAGMOGRAFIA ENG: examina respuesta calrica y graba mov ojo normal o refleja patol preexistente vetsib solo con enferm vestib preexist NEUROIMAGEN: solo si no es perfil clsico poster BPPV normal en ausencia de patologa central

diagnostico incierto si no hay nistagmus tratamiento emprico con maniobras liberatorias es efectivo neuroimagen pa los q no responde a trat

DIAGNOST DIFERENCIAL 4 principales HIPOTENSION POSTURAL: ambos causan marea x cambio posicional pre sincope ortostatico no por girar en cama o acostarme HIPOFUNCION VESTIBULAR UNILATERAL CRONICA Mareo transitorio despus giro cabeza rpido: solo duran 1-2 seg vertigo BPPV dura 30-60 seg mirar arriba o abajo, como en BPPV, no provoca vertigo aqu VERTIGO MIGRAOSO: BPPV aislado o pseudo BPPV difiere por: < duracin episodios recurrentes (en horas- das que en semanas-meses) mas recurrencias inicio edad temprana sntomas migraosos sutiles no nistagmus posicional NISTAGMUS Y VERTIGO POSICIONAL CENTRAL lesiones vestibulocerebelares signo ocular motor clsico: nistagmus hacia abajo a veces aumenta o se presenta solo acostarse VERTIGO POSICIONALE STATICO mientras se mantiene posicin tanto central como perifrico direccin nistagmus ayuda a distinguir central o perifrico PURO HACIA ABAJO x causa cerebelar: acentuado en posicin reclinacin y solo ah falta de componente torsional a diferencia de BPPV central hay falta latencia, fatigabilidad y no se suprime nistagmus con visin

pacientes con nistagmus posicional esttico sin evidencia anterior de BPPV --> investigar central lesiones vermis cerebelar malformacin chiari, degeneracin cerebelar idioptica, ataxia espinocerebelar tipo 6 alcohol induce vertigo esttico posicional con nistagmus horizontal nistag hacia el piso con cabeza supina y lateral a 30 min ingestin, especialmente 2 horas cae nivel alcohol en 4 horas: nistagmus en direccin opuesta y hasta 12 horas

TRATAMIENTO Maniobras de reposicionamiento ejercicios Brant- Daroff, maniobra Semont, maniobra Epley Drogas no tiles para episodios breves solo cuando frecuencia lata Supresores vestibulares: se pueden dar antes de maniobras Recurrencia es comn No es tratable en un nmero pequeo pacientes Maniobras ms tiles: Epley y Epley modificada Efectiva en 85% y slo 2% necesitan ms de 2 tratamientos Inspeccin del nistagmus durante 2da posicin direccin opuesta del nistagmus o ningn nistagmus maniobra no va a ser eficaz

Maniobra Semont y Semont modificada

Maniobras detritos migren hacia la corteza del canal anterior y posterior salgan pro cavidad utricular Efectivas si historia sugiere BPPV aun si no hay nistagmus Maniobra Semont y Epley son igual de efectivas Pueden ser repetidas en pacientes que no responden o recaen Despus de maniobra 37% pueden tener desbalance y mareo leve por 2-3 semanas Ms comn en mayores y los con BPPV por ms de 1 semana Puede entrar detritos en otro canal (horizontal) BPPV transitorio tratamiento con maniobras horizontales Recomendar restriccin postural con collar cervical y mantener posicin parada de cabeza x 2 das No se recomienda de rutina Auto tratamiento: ejercicios Brandt-Daroff, Epley modificada y Semont modificada Maniobra de Epley modificada es ms efectiva que Semont modificada Ms difcil de hacer la de Semont Terapia combinada de Epley y Epley modificada hay mas resolucin Brandt-Daroff es menos efectiva 6% migran detritos a canal anterior y horizontal Dejar de hacer las maniobras cuando ya solucionen sntomas

Variantes canales anterior y horizontal Mismas maniobras para canal posterior Muy pocos datos sobre maniobras anteriores porque es muy rara Maniobra mejor estudiada para posterior (Lempert roll): rotaciones graduales de cabeza no inclinada en posicin supina movindose 360 del odo afectado al no afectado 2-4 veces hasta que desaparece nistagmus Maniobra Gufoni (horizontal) 1era forma paciente sentado, se doble rpidamente para acostarse en odo no afectado rpidamente gire cabeza hacia abajo, estar ah 2 min, sentarse 2da forma acostarse en lado afectado y rpidamente virar cabeza cara hacia arrida Tratamiento efectivo a corto plazo Ms efectiva que Lempert? Medicamentos: Supresores vestibulares si no toleran las maniobras por las nauseas Betahistina 24 mg 2/da en un estudio

PRONSTICO: Episodios no tratados se resuelven espontneamente en das a semanas Isquemia, neuronitis vestibular y trauma asociado con curso ms prolongado Recurrencia es ms comn en >40 aos o con ms 3 aos de sntomas antes de tratamiento Mayor recurrencia BPPV horizontal que posterior BPPV posterior a trauma es mas refractario a tratamiento y ms recurrente Historia de neuropata vestibular en factor riesgo para recurrencia INTRATABLE oclusin quirrgica de canal posterior con tapones seos xito en 90% pacientes Canal posterior se vuelve no funcional de forma permanente Hay Prdida de audicin y mareos transitorios postoperatorios Persistente en < 5% Contraindicacin: dificultad audicin en otro odo Tambin se puede usar lser de argn para osificar canal posterior Otra ciruga transeccin de nervio posterior pabellonar 4-40% con prdida audicin neurosensorial