DRA. SARINA PORTILLO DE HERNANDEZ

MEDICO INTERNISTA

Es la obstrucción al llenado del ventrículo izquierdo que se produce como consecuencia de una alteración estructural de la válvula mitral

Origen reumático (40% pxs con FR)

Lesiones congénitas

Trombos valvulares

Tumores

Engrosamiento de valvas por fibrosis o calcificación.

Fusión de las comisuras.

Fusión y acortamiento de cuerdas tendinosas.

Hay estrechamiento en “boca de pez”.

En Adulto normal : 4 a 6 cm2

Superficie de 2 - 2,5 cm2 aparecen los síntomas ante el esfuerzo intenso

Cuando mide 1 cm2, surgen limitaciones ante el mínimo esfuerzo

Reducción del orificio mitral Aumento de la presión en AI Dilatación e hipertrofia de AI Transmite en sentido retrogrado al lecho

vascular pulmonar Aumento de presión venosa pulmonar Extravasación de líquidos hacia intersticio y

pulmones

Es mas común en el sexo femenino (66%)

Clima templado: latencia FR a EM 20 años. Comienzan a notar sx 4ta decada.

Climas tropicales: progresa mas rapido sx graves en menores de 20 años.

Estenosis valvular mitral

Estenosis valvular mitral

Estenosis valvular mitral

Mas frecuentes en: Fibrilación auricular Ancianos Pacientes con GC reducido

El latido apexiano aumento de la intensidad del 1er ruido

Fremito diastólico y/o presistolico En pacientes con hipertensión pulmonar,

puede palparse un segundo ruido aumentado de intensidad en el segundo espacio intercostal izq.

Facies mitral o de Corvisart: es una facies pálida con rubicundez y cianosis en los labios y mejillas

Pulso arterial: nl, pero puede disminuir la amplitud y es irregular en FA.

Pulso venoso: nl en forma leve.

Presion Arterial: nl o ligeramente baja

Signo de Evans

SIGNOS DE ESTENOSIS MITRAL

Soplo diastólico de baja frecuencia (largo e intenso) con acentuación en sístole auricular.

Se ausculta mejor en el apex con el px en DLI, se acentúa con ejercicio.

En pxs con EM pura hay soplos sistólicos suaves en el apex o LPEI que no significan IM.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVODIAGNÓSTICO DEFINITIVO

COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS MITRAL

Es la incompetencia de la válvula mitral,

que se produce por una alteración anatómica y/o funcional, sea aislada o combinada

La fiebre reumática (33%) Anomalía congénita (cojines AV) Isquemia (remodelación o fibrosis) Agrandamiento del VI Prolapso valvular mitral Calcificación del anillo mitral

(degenerativa) Endocarditis infecciosa Traumatismo

FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA MITRAL

Resistencia al vaciamiento del VI esta ↓ y hay reflujo hacia AI. (vol de reflujo depende de presión de VI y del tamaño del orificio).

Compensación inicial: vaciamiento mas completo.

Volumen del VI ↑ progresivamente y ↓ GC.

Aguda: Afecta a cavidades que no están preparadas para recibir incremento súbito de presiones

Distensibilidad normal o reducida de AI. Agrandamiento mínimo de AI Elevación marcada de presión en AI Congestión pulmonar y edema pulmonar. Se produce una sobrecarga de volumen Aumenta la precarga y Disminuye la

poscarga

IM Crónica: cambios lentos y progresivos Distensibilidad excesiva de AI Agrandamiento de AI Elevación moderada de presión en AI y

arteria pulmonar. Distensibilidad excesiva y disminucion de

contractilidad de VI.

Sintomas de fatiga por GC reducido y hay FA.

SÍNTOMATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL CRÓNICA

SÍNTOMATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL

CRÓNICA

Insuf Mitral + Enf Vascular + HT pulmonar:

Insuf cardiaca derecha Congestión hepática dolorosa Edema maleolar Dilatación venosa yugular Ascitis Insuficiencia tricuspidea

P/A: normal. Pulso arterial: ascenso y descenso rápido

Latido apical: desplazado hacia un lado y es de breve duración

Fremito sistólico ( formas graves) en apex

hay soplo diastólico o presistolico si hay EM asociada.

Soplo holosistolico, grado III/VI de timbre soplante.

Se ausculta sobre el apex y se irradia a axila, se ↑ con ejercicio isometrico y ↓ con Valsalva

Decreciente y cesa al final de la sístole en IM aguda grave.

Comienza en mesosistole si es por disfxn de músculo papilar o prolapso mitral.

INSUFICIENCIA MITRAL

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL

Es la obstrucción a la eyección ventricular izquierda.

Es la lesión valvular mas frecuente (25%) Mas frecuente en varones.

Calcificación degenerativa de las cúspides aorticas.(mas común).

Congénita: estenotica de nacimiento, se fibrosa y calcifica progresivamente.

Endocarditis reumática: fusión de las comisuras y origina una válvula de aspecto bicúspide.

A medida que el orificio↓ se produce ↑ de presión entre VI y aorta.

Hipertrofia concéntrica VI

En etapas terminales: GC y gradiente de presión VI y AD se eleva.

Aumenta el consumo de O2, dificultan el aporte miocárdico, generando isquemia.

Habitualmente asintomática durante periodos prolongados. (0.5 cm2/m2)

Angina de pecho

Sincope

Disnea

Pulso arterial de ascenso lento (tardus) y amplitud disminuida (parvus)

Presión arterial y presión de pulso disminuida (estados progresivos)

Choque de la punta: intenso y sostenido.

Fremito sistólico a nivel del 2do y 3er espacio intercostal derecho

Soplo sistólico Eyectivo Romboidal Raspante, y aspero Se localiza en el área aortica Se irradia al cuello y en ocasiones a todo el

precordio Desaparece cuando la valvula se calcifica

Electrocardiograma: HVI Sobrecarga sistólica Ausencia de R en precordiales derechas Q en DI, AVL, V5 y V6 Infradesnivel del ST y T negativas en

derivaciones izq.

Borde apexiano redondeado y prominente

Prominencia de la aorta ascendente, expresa dilatación postestenotica

Etiología: Fiebre Reumática, lúpica y ateroscleróticoEtiología: Fiebre Reumática, lúpica y ateroscleróticoSíntomas: disnea en esfuerzoSíntomas: disnea en esfuerzo

Inspección y Palpación: Signo de musset, baile arterial del cuello, Inspección y Palpación: Signo de musset, baile arterial del cuello, ápex desplazado e hiperdinámico, pulso celer.ápex desplazado e hiperdinámico, pulso celer.

Auscultación: Soplo protodiastólico irradiado a punta.Auscultación: Soplo protodiastólico irradiado a punta. Soplos agregados: Austin Flint (meso diastólico en Soplos agregados: Austin Flint (meso diastólico en

punta) punta) Sistólico (estenosis aórtica funcional)Sistólico (estenosis aórtica funcional) Soplo de duroziez (funcional) Soplo de duroziez (funcional) PAS: elevadaPAS: elevadaComplicaciones: endocarditisComplicaciones: endocarditis

. .

El VI, recibe un volumen extra de sangre que fluye desde la aorta en la diástole y debe ser eyectado en la próxima sístole.

Sobrecarga volumétrica, que dilata e hipertrofia el VI.

La aorta a recibir un volumen mayor produce incremento de la presión sistólica

Insuf. Aortica crónica: Asintoamticos en periodos prolongados Los primeros síntomas entre la 4ta y 5ta década Disnea de esfuerzos, que progresa a DPN, y EAP El sincope es muy raro La angina de pecho es infrecuente y tardía.

Insf. Aortica aguda: Los síntomas son súbitos con disnea, hipotension

arterial, EAP y colapso circulatorio

Insf. Aortica crónica:

Pulso arterial es amplio y de ascenso y desaparece rápido (pulso saltón o de Corrigan)

Pulso de Quincke (lecho ungeal) El latido cardiaco es claramente visible, Signo de Traube y Duroziez (femoral)

Presión arterial: aumenta la presión diferencial, por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastolica

Diferencia marcada de aprox. 30 mm Hg o mas entre MsIs y MsSs.

Latido apexiano es amplio intenso, desplazado hacia abajo y a la izquierda

Soplo diastólico De alta frecuencia, sibilante y decreciente Seguido del componente aortico del

segundo ruido 3er EIC en LPEI Timbre aspirativo Se ausculta mejor con el paciente

inclinado hacia adelante, con los miembros superiores elevados

En apnea espiratoria

Dilatación y agrandamiento de las cavidades izq.

Desplazamiento de la punta hacia la izq. En insf. aortica aguda, se observa signos de

congestión o edema pulmonar

Es la regurgitación de la sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha debida a incompetencia del aparato valvular tricuspideo

A semejanza que la válvula mitral el daño se puede localizar en:

1. las valvas, 2. el anillo, 3. las cuerdas tendinosas, 4. los músculos papilares o5. En la inserción de los músculos en la

pared VD.

La causa mas frecuente es la incompetencia funcional, provocada por dilatación del VD. Y del anillo tricuspideo

Hipertensión pulmonar Lesiones valvulares izq. Lesiones del VI. La fiebre reumática afecta en baja

frecuencia Endocarditis infecciosa El infarto del VD.

En ausencia de hipertensión pulmonar, la insuf. Tricuspidea es bien tolerada

En presencia de H. Pulmonar aparecen síntomas de Insf. Cardiaca derecha

Astenia, adinamia y fatigabilidad

Perdida de peso Caquexia cardiaca Ictericia Cianosis Las yugulares ingurgitadas Pulso hepático

Holosistolico de carácter regurgitante Comienza con el 1er ruido y termina con el

segundo Es suave Se percibe sobre el área tricuspidea Aumenta con la inspiración O con maniobras que incrementan el

retorno venoso

Electrocardiograma: FA, BRDHH y signos de crecimiento de VD.

Rx. Tórax: cardiomegalia secundaria ala dilatación de cavidades derechas, derrame pleural y signos de hipertensión pulmonar

Ecocardiograma: dilatación de cavidades derechas, motilidad valvular tricuspiea

Doppler: detecta flujo regurgitante, estima la gravedad de la insf. Valvular y el grado de hipertensión pulmonar

Es la dificultad para el paso de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho, causada por reducción del orificio de la válvula tricúspide.

Etiología: la causa mas frecuente es la fiebre reumática, por lo general asociada a valvulopatia mitral o aortica

Como consecuencia de la obstrucción parcial al flujo, aumenta la presión en la aurícula derecha

Este incremento se trasmite en sentido retrogrado al lecho venoso sistémico

Produciendo congestión venosa y derrames

Fatigabilidad (por caída del volumen minuto)

Hepatomegalia (por elevación de la presión venosa)

Distensión abdominal por ascitis Edemas Anorexia y adelgazamiento (caquexia)

Ingurgitación yugular Latido hepático presistolico Las características auscultatorias quedan

enmascaradas por las valvulopatias concomitantes

Chasquido de apertura Rolido mesodiastólico

Electrocardiograma: la onda P en DII y V1 esta aumentada de amplitud , eje eléctrico a la derecha

Rx. Tórax: borde derecho del corazón prominente, en presencia de estenosis mitral agrandamiento AI.

Ecocardiograma: evalúa engrosamiento valvular, calcificaciones, disminución de la motilidad y tamaño del orificio

Doppler: calculo del área y estima gradientes transvalvulares

Est. Hemodinámico: indicado cuando es necesaria la IQ. O para evaluar existencia de lesiones asociadas.

Es un impedimento a la eyección del ventrículo derecho, motivado por una reducción del orificio a nivel valvular, supravalvular o subvalvular

Congénita: es la forma mas habitual, los síntomas comienzan con la adolescencia o en la vida adulta temprana

Reumática: es muy poco comun Síndrome carcinoide: es muy rara Tumores cardiacos: estenosis por

compresión mecánica

Por lo general asintoamticos En ocasiones síntomas como: Palpitaciones Disnea eventualmente dolor precordial

Auscultación cardiaca: Soplo sistólico de tipo eyectivo Comienza luego del primer ruido y termina

antes del segundo ruido De forma romboidal El epicentro es el área pulmonar Se irradia a fosa supraclavicular y hombro

izq.

ECG: HVD. En relación a la severidad de la estenosis

Rx de tórax: dilatación de la arteria pulmonar postestenotica

Ecocardiografía y dopler: se puede determinar la gravedad de la estenosis y la eventual coexistencia de lesiones asociadas

Estudio hemodinámico: indicado cuando es necesario IQ. (Valvuloplastia)

Es la incompetencia de la válvula pulmonar, que permite el reflujo de sangre hacia el VD. en la diástole

Etiología: la causa mas frecuente es la dilatación de la arteria pulmonar, de origen idiopatica, o secundaria a afecciones de la arteria pulmonar o a hipertensión pulmonar

Endocarditis Lesión congénita

Puede palparse un impulso sitolico a nivel paraesternal izq.

Fremito en 2do espacio intercostal Izq. Soplo diastólico de baja intensidad A nivel del 3er y 4to espacio intercostal

izq. Decreciente De corta duración Aumenta con la inspiración

ECG: signos de sobrecarga VD. Con patrón rSr o asR de V1 a V3

Rx tórax: agrandamiento VD., elevación de la punta del corazón

Ecocardiograma y Doppler: permite observar hipertrofia de cavidades o sin ella y con el doppler puede calcularse la presión pulmonar y la gravedad del compromiso valvular.

Estudio hemodinámico: rara vez es necesario