Valvulopatias adquiridas. Aspectos históricos 1953 – Gibbon... Máquina de CEC 1953 – Gibbon......
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Valvulopatias Valvulopatias adquiridasadquiridas
Aspectos históricos Aspectos históricos 1953 – Gibbon ... Máquina de CEC1953 – Gibbon ... Máquina de CEC 1956 – Lillehei ... Comissurotomia aberta1956 – Lillehei ... Comissurotomia aberta 1957 – Lillehei ... Anuloplastia mitral 1957 – Lillehei ... Anuloplastia mitral
abertaaberta 1958 – Zerbine ... Comussurotomia 1958 – Zerbine ... Comussurotomia
aberta aberta 1960 – Starr ... Válvula de bola1960 – Starr ... Válvula de bola 1965 – Binet ... Válvulas heterólogas1965 – Binet ... Válvulas heterólogas 1970 – Braile ... Brasil ...pericárdio 1970 – Braile ... Brasil ...pericárdio
bovinobovino 1977 – Nicoloff ... Prótese duplo folheto1977 – Nicoloff ... Prótese duplo folheto
Estenose Mitral Definição
Condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar mitral,
levando a formação de um gradiente de pressão diastólico
entre o AE e o VE.
DIAGNÓSTICO DAS VALVOPATIAS DIAGNÓSTICO DAS VALVOPATIAS ADQUIRIDASADQUIRIDAS
1.2. História natural1.2. História natural
- 10 a 20 anos sem sintomas.10 a 20 anos sem sintomas.- Evolução da CF II p/ CF IV entre 5 e 10 Evolução da CF II p/ CF IV entre 5 e 10
anos.anos.- Olesen Olesen et al :et al : - sobrevida de 62 % em 5 anos, - sobrevida de 62 % em 5 anos, - 38 % em 10 anos em CF III e - 38 % em 10 anos em CF III e - apenas 15 % em 5 anos em CF - apenas 15 % em 5 anos em CF
IVIV
Estenose Mitral Definição
* Área valvar mitral (AVM) = 4-6 cm2
* Formação de gradiente pressórico quando AVM inferior a 2,5 cm2
* AVM entra 2,5 e 4 cm2 - gradiente pressórico não significativo – sem repercussão hemodinâmica
Estenose Mitral Etiologia e epidemiologia
Cardiopatia reumática representa 95% das causas de EM
Mas também : Congênita, endocardite infecciosa,
Diagnóstico geralmente entre 20 e 40 anos
Estenose Mitral Fisiopatologia
Obstrução ao fluxo entre AE e VEdurante a diástole
Formação de um gradiente de pressão transvalvar
Aumento da pressão no leito veno-capilar pulmonar
Congestão pulmonarTransmissão para o leito arterial
Hipertensão pulmonar
Baixo débito cardíaco
Estenose Mitral Manifestações
clínicas1° queixa = Dispnéia aos esforços
Ortopnéia
Fadiga e
Tosse com hemoptise – capilares ou pequenas veias brônquicas
Dor torácica – distensão do tronco da A. pulmonar
Rouquidão – Sd. Ortner (n. laringeo recorrente contra brônquio fonte)
Disfagia para sólidos
Eletrocardiograma:Eletrocardiograma: Aumento de AE – 90% dos pacientes: Aumento de AE – 90% dos pacientes:
onda P bífida em D2 e índice de Morris onda P bífida em D2 e índice de Morris em V1em V1
Fibrilação atrialFibrilação atrial Aumento de VD (hipertensão Aumento de VD (hipertensão
pulmonar): ondas S amplas em V5 e V6 pulmonar): ondas S amplas em V5 e V6 e ondas R amplas em V1 e V2e ondas R amplas em V1 e V2
Estenose Mitral Exames complementares
Raios X de tóraxRaios X de tórax Aumento de AE (sinal mais precoce):Aumento de AE (sinal mais precoce):
Perfil com esôfago contrastado – Perfil com esôfago contrastado – deslocamento posterior do esôfagodeslocamento posterior do esôfago
Estenose Mitral Exames complementares
Raios X de tóraxRaios X de tórax Alterações pulmonares:Alterações pulmonares:
Inversão do padrão vascularInversão do padrão vascular Linhas B de KerleyLinhas B de Kerley Pequenos nódulos intersticiais difusos Pequenos nódulos intersticiais difusos
(calcificados)(calcificados)
Estenose Mitral Exames complementares
Ecocardiograma convencional e Ecocardiograma convencional e DopplerDoppler Etiologia reumática – folheto posterior Etiologia reumática – folheto posterior
imóvel e espessadoimóvel e espessado Escore de BlockEscore de Block
Calcificação valvarCalcificação valvar Grau de espessamentoGrau de espessamento Mobilidade das cúspidesMobilidade das cúspides Acometimento do aparelho subvalvarAcometimento do aparelho subvalvar
Estenose Mitral Exames complementares
• Ecocardiograma convencional e DopplerAvalia também:• Área valvar mitral• Gradiente pressórico• Diâmetro do AE• Função do VE• Trombo intra-atrial (transesofágico – sensibilidade
95%)
Estenose Mitral Exames complementares
• Cateterismo cardíaco– Homens com idade >35 anos e mulheres >40
anos ou em pacientes com suspeita clínica ou fatores de risco para doença coronária
Estenose Mitral Exames complementares
• Medicamentoso– Profilaxia para endocardite infecciosa– Não interrompe a progressão da doença– Beta bloqueadores (aumenta tempo
diastólico)– Diuréticos
Estenose Mitral Tratamento
Classificação para as Classificação para as indicações de procedimentosindicações de procedimentos
Classe I (excelente): condições em que há evidências Classe I (excelente): condições em que há evidências
e/ou concordância geral de que um dado procedimento ou e/ou concordância geral de que um dado procedimento ou
tratamento é útil e eficaz.tratamento é útil e eficaz.
Classe II (aceitável): condições em que há evidência Classe II (aceitável): condições em que há evidência
coflitante e/ou divergência de opinião acerca da utilidade e coflitante e/ou divergência de opinião acerca da utilidade e
eficácia do procedimento ou tratamento.eficácia do procedimento ou tratamento.
Classe IIa (evidência muito boa): o peso da evidência e da Classe IIa (evidência muito boa): o peso da evidência e da
opinião está a favor da utilidade e eficácia.opinião está a favor da utilidade e eficácia.
Classificação para as Classificação para as indicações de procedimentosindicações de procedimentos
Classe IIb (evidência razoável): a utilidade e eficácia Classe IIb (evidência razoável): a utilidade e eficácia estão bem menos estabelecidas pela evidência e estão bem menos estabelecidas pela evidência e opinião.opinião.
Classe III (inaceitável): condições em que há evidências Classe III (inaceitável): condições em que há evidências e/ou concordância geral de que o procedimento ou e/ou concordância geral de que o procedimento ou tratamento não é útil e, em alguns casos, pode ser tratamento não é útil e, em alguns casos, pode ser danoso.danoso.
• Intervencionista– Valvotomia por cateter balão– Cirurgia: comissurotomia (aberta e fechada) substituição valvar
Estenose Mitral Tratamento
• Intervencionista– Indicação inquestionável (classe I de
evidência):• Pacientes sintomáticos (classe II-IV NYHA)
com EM moderada à grave (AVM <1,5cm2)- Opiniões favoráveis (classe IIa de evidência)• Pacientes assintomáticos com EM grave e
com HAP grave (PAP sistólica >50mmHg)
Estenose Mitral Tratamento
Estenose mitralEstenose mitral Indicação cirúrgicaIndicação cirúrgica
Sintomas CF III ou IVSintomas CF III ou IV Embolia sistêmicaEmbolia sistêmica CF II + FaCF II + Fa Independente de sintomas com área < 1 Independente de sintomas com área < 1
cmcm22
• Troca valvar– Escore de Block >11– Valva calcificada ou dupla lesão mitral– Pacientes classe funcional NYHA III ou IV ou
pacientes sintomáticos com HAP muito grave (PAP sistólica >60-80mmHg)
– Próteses biológicas ou mecânicas
Estenose Mitral Tratamento
Próteses Próteses Critérios para escolhaCritérios para escolha
Mecânicas Mecânicas Crianças e adultos jovensCrianças e adultos jovens Pacientes de risco p/ reoperaçõesPacientes de risco p/ reoperações Pacientes com indicação p/ anticoagulaçãoPacientes com indicação p/ anticoagulação Anéis valvares pequenosAnéis valvares pequenos
BiológicasBiológicas Mulheres em idade fértilMulheres em idade fértil Pacientes com mais de 70 anosPacientes com mais de 70 anos Pacientes com risco de tromboembolismoPacientes com risco de tromboembolismo Pacientes com contra-indicação à anticoagulaçãoPacientes com contra-indicação à anticoagulação
Próteses MecânicasPróteses Mecânicas
ConsideraçõesConsiderações Como resultados com a mesma prótese Como resultados com a mesma prótese
podem fornecer resultados tão diversospodem fornecer resultados tão diversos Como países com um sistema de saúde Como países com um sistema de saúde
bem desenvolvido podem relatar bem desenvolvido podem relatar resultados discordantes com a mesma resultados discordantes com a mesma próteseprótese
Tromboembolismo x sangramentoTromboembolismo x sangramento Melhor performance - MH, SJ, CbMcs, Melhor performance - MH, SJ, CbMcs,
S-E , OmnS-E , Omn
?
INSUFICIÊNCIA MITRALINSUFICIÊNCIA MITRAL
DefiniçãoDefinição
Patologia na qual o aparelho valvar mitral é incapaz de evitar a regurgitação de sangue do VE para o AE durante a sístole.
EtiologiaEtiologia Febre ReumáticaFebre Reumática Endocardite InfecciosaEndocardite Infecciosa IAM, IsquemiaIAM, Isquemia Degeneração mixomatosaDegeneração mixomatosa Congênita (rara)Congênita (rara) Calcificação mitralCalcificação mitral Dilatação de VEDilatação de VE Ruptura espontânea da cordoalhaRuptura espontânea da cordoalha
EpidemiologiaEpidemiologia
Degeneração mixomatosa - países Degeneração mixomatosa - países desenvolvidosdesenvolvidos
Doença reumática- BrasilDoença reumática- Brasil
FisiopatologiaFisiopatologia
Insuficiência Mitral Insuficiência Mitral AgudaAgudaContração VE Contração VE
Fração regurgitante Fração regurgitante >>que 50%que 50%
Sobrecarga Volume e Pressão no AE e VESobrecarga Volume e Pressão no AE e VE
↑↑Pressão de enchimento ventricularPressão de enchimento ventricular
↑ ↑ Pressão no AE Pressão no AE
↑↑Pr no leito venocapilar pulmonarPr no leito venocapilar pulmonar
Congestão PulmonarCongestão Pulmonar
Exames ComplementaresExames Complementares ECG: ECG: ↑AE, ↑VE (1/3 dos pacientes ↑AE, ↑VE (1/3 dos pacientes
com IM grave); FAcom IM grave); FA Radiografia de tórax:Radiografia de tórax: Cardiomegalia- ↑VE e Cardiomegalia- ↑VE e
↑AE(principalmente)↑AE(principalmente) Calcificação do anel mitralCalcificação do anel mitral Linhas B de KerleyLinhas B de Kerley
Exames ComplementaresExames Complementares Ecocardiografia com Doppler:Ecocardiografia com Doppler:
Útil para definir a etiologia e avaliar Útil para definir a etiologia e avaliar a função ventriculara função ventricularDoppler colorido:estima a gravidade Doppler colorido:estima a gravidade da insuficiência mitral pelo grau de da insuficiência mitral pelo grau de penetração do jato regurgitante no penetração do jato regurgitante no AEAE
Exames ComplementaresExames Complementares Ressonância magnética: método Ressonância magnética: método
mais acurado para avaliação não-mais acurado para avaliação não-invasiva do fluxo regurgitante;invasiva do fluxo regurgitante;
Cateterismo cardíaco: feito quando Cateterismo cardíaco: feito quando há dúvidas no grau de IM pelo Eco-há dúvidas no grau de IM pelo Eco-DopplerDoppler
Tratamento ClínicoTratamento ClínicoTratamento definitivo é cirúrgico
Assintomáticos: Não há terapia clínica
comprovadamente indicada Na ausência de HAS e com função
de VE preservada não há indicação para o uso de terapia vasodilatadora
Tratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoIndicaçõesIndicações
Pacientes sintomáticos com IM Pacientes sintomáticos com IM moderada ou grave;moderada ou grave;
Pacientes oligossintomáticos Pacientes oligossintomáticos quando:quando:
• FE < 60%FE < 60%• Diâmetro sistólico final VE >45 mmDiâmetro sistólico final VE >45 mm
Tratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoIndicaçõesIndicações
Quando possível a plastia mitral, Quando possível a plastia mitral, conservando a valva nativa, é conservando a valva nativa, é preferível à troca valvar;preferível à troca valvar;
Pacientes submetidos à plastia mitral Pacientes submetidos à plastia mitral não necessitam de coagulação oralnão necessitam de coagulação oral
Tratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoHá 3 modalidades possíveis de Há 3 modalidades possíveis de
cirurgia para correção da IM: cirurgia para correção da IM: Reparo da valva mitralReparo da valva mitral Troca valvar mitral com preservação Troca valvar mitral com preservação
de parte das estruturas subvalvaresde parte das estruturas subvalvares Troca valvar mitral sem preservação Troca valvar mitral sem preservação
das estruturas subvalvares.das estruturas subvalvares.