Valvulopatias Valvulopatias adquiridasadquiridas

Aspectos históricos Aspectos históricos 1953 – Gibbon ... Máquina de CEC1953 – Gibbon ... Máquina de CEC 1956 – Lillehei ... Comissurotomia aberta1956 – Lillehei ... Comissurotomia aberta 1957 – Lillehei ... Anuloplastia mitral 1957 – Lillehei ... Anuloplastia mitral

abertaaberta 1958 – Zerbine ... Comussurotomia 1958 – Zerbine ... Comussurotomia

aberta aberta 1960 – Starr ... Válvula de bola1960 – Starr ... Válvula de bola 1965 – Binet ... Válvulas heterólogas1965 – Binet ... Válvulas heterólogas 1970 – Braile ... Brasil ...pericárdio 1970 – Braile ... Brasil ...pericárdio

bovinobovino 1977 – Nicoloff ... Prótese duplo folheto1977 – Nicoloff ... Prótese duplo folheto

Estenose Mitral Definição

Condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar mitral,

levando a formação de um gradiente de pressão diastólico

entre o AE e o VE.

DIAGNÓSTICO DAS VALVOPATIAS DIAGNÓSTICO DAS VALVOPATIAS ADQUIRIDASADQUIRIDAS

1.2. História natural1.2. História natural

- 10 a 20 anos sem sintomas.10 a 20 anos sem sintomas.- Evolução da CF II p/ CF IV entre 5 e 10 Evolução da CF II p/ CF IV entre 5 e 10

anos.anos.- Olesen Olesen et al :et al : - sobrevida de 62 % em 5 anos, - sobrevida de 62 % em 5 anos, - 38 % em 10 anos em CF III e - 38 % em 10 anos em CF III e - apenas 15 % em 5 anos em CF - apenas 15 % em 5 anos em CF

IVIV

Estenose Mitral Definição

* Área valvar mitral (AVM) = 4-6 cm2

* Formação de gradiente pressórico quando AVM inferior a 2,5 cm2

* AVM entra 2,5 e 4 cm2 - gradiente pressórico não significativo – sem repercussão hemodinâmica

Estenose Mitral Etiologia e epidemiologia

Cardiopatia reumática representa 95% das causas de EM

Mas também : Congênita, endocardite infecciosa,

Diagnóstico geralmente entre 20 e 40 anos

Estenose Mitral Fisiopatologia

Obstrução ao fluxo entre AE e VEdurante a diástole

Formação de um gradiente de pressão transvalvar

Aumento da pressão no leito veno-capilar pulmonar

Congestão pulmonarTransmissão para o leito arterial

Hipertensão pulmonar

Baixo débito cardíaco

Estenose Mitral Manifestações

clínicas1° queixa = Dispnéia aos esforços

Ortopnéia

Fadiga e

Tosse com hemoptise – capilares ou pequenas veias brônquicas

Dor torácica – distensão do tronco da A. pulmonar

Rouquidão – Sd. Ortner (n. laringeo recorrente contra brônquio fonte)

Disfagia para sólidos

Eletrocardiograma:Eletrocardiograma: Aumento de AE – 90% dos pacientes: Aumento de AE – 90% dos pacientes:

onda P bífida em D2 e índice de Morris onda P bífida em D2 e índice de Morris em V1em V1

Fibrilação atrialFibrilação atrial Aumento de VD (hipertensão Aumento de VD (hipertensão

pulmonar): ondas S amplas em V5 e V6 pulmonar): ondas S amplas em V5 e V6 e ondas R amplas em V1 e V2e ondas R amplas em V1 e V2

Estenose Mitral Exames complementares

Raios X de tóraxRaios X de tórax Aumento de AE (sinal mais precoce):Aumento de AE (sinal mais precoce):

Perfil com esôfago contrastado – Perfil com esôfago contrastado – deslocamento posterior do esôfagodeslocamento posterior do esôfago

Estenose Mitral Exames complementares

Raios X de tóraxRaios X de tórax Alterações pulmonares:Alterações pulmonares:

Inversão do padrão vascularInversão do padrão vascular Linhas B de KerleyLinhas B de Kerley Pequenos nódulos intersticiais difusos Pequenos nódulos intersticiais difusos

(calcificados)(calcificados)

Estenose Mitral Exames complementares

Ecocardiograma convencional e Ecocardiograma convencional e DopplerDoppler Etiologia reumática – folheto posterior Etiologia reumática – folheto posterior

imóvel e espessadoimóvel e espessado Escore de BlockEscore de Block

Calcificação valvarCalcificação valvar Grau de espessamentoGrau de espessamento Mobilidade das cúspidesMobilidade das cúspides Acometimento do aparelho subvalvarAcometimento do aparelho subvalvar

Estenose Mitral Exames complementares

• Ecocardiograma convencional e DopplerAvalia também:• Área valvar mitral• Gradiente pressórico• Diâmetro do AE• Função do VE• Trombo intra-atrial (transesofágico – sensibilidade

95%)

Estenose Mitral Exames complementares

• Cateterismo cardíaco– Homens com idade >35 anos e mulheres >40

anos ou em pacientes com suspeita clínica ou fatores de risco para doença coronária

Estenose Mitral Exames complementares

• Medicamentoso– Profilaxia para endocardite infecciosa– Não interrompe a progressão da doença– Beta bloqueadores (aumenta tempo

diastólico)– Diuréticos

Estenose Mitral Tratamento

Classificação para as Classificação para as indicações de procedimentosindicações de procedimentos

Classe I (excelente): condições em que há evidências Classe I (excelente): condições em que há evidências

e/ou concordância geral de que um dado procedimento ou e/ou concordância geral de que um dado procedimento ou

tratamento é útil e eficaz.tratamento é útil e eficaz.

Classe II (aceitável): condições em que há evidência Classe II (aceitável): condições em que há evidência

coflitante e/ou divergência de opinião acerca da utilidade e coflitante e/ou divergência de opinião acerca da utilidade e

eficácia do procedimento ou tratamento.eficácia do procedimento ou tratamento.

Classe IIa (evidência muito boa): o peso da evidência e da Classe IIa (evidência muito boa): o peso da evidência e da

opinião está a favor da utilidade e eficácia.opinião está a favor da utilidade e eficácia.

Classificação para as Classificação para as indicações de procedimentosindicações de procedimentos

Classe IIb (evidência razoável): a utilidade e eficácia Classe IIb (evidência razoável): a utilidade e eficácia estão bem menos estabelecidas pela evidência e estão bem menos estabelecidas pela evidência e opinião.opinião.

Classe III (inaceitável): condições em que há evidências Classe III (inaceitável): condições em que há evidências e/ou concordância geral de que o procedimento ou e/ou concordância geral de que o procedimento ou tratamento não é útil e, em alguns casos, pode ser tratamento não é útil e, em alguns casos, pode ser danoso.danoso.

• Intervencionista– Valvotomia por cateter balão– Cirurgia: comissurotomia (aberta e fechada) substituição valvar

Estenose Mitral Tratamento

• Intervencionista– Indicação inquestionável (classe I de

evidência):• Pacientes sintomáticos (classe II-IV NYHA)

com EM moderada à grave (AVM <1,5cm2)- Opiniões favoráveis (classe IIa de evidência)• Pacientes assintomáticos com EM grave e

com HAP grave (PAP sistólica >50mmHg)

Estenose Mitral Tratamento

Estenose mitralEstenose mitral Indicação cirúrgicaIndicação cirúrgica

Sintomas CF III ou IVSintomas CF III ou IV Embolia sistêmicaEmbolia sistêmica CF II + FaCF II + Fa Independente de sintomas com área < 1 Independente de sintomas com área < 1

cmcm22

• Troca valvar– Escore de Block >11– Valva calcificada ou dupla lesão mitral– Pacientes classe funcional NYHA III ou IV ou

pacientes sintomáticos com HAP muito grave (PAP sistólica >60-80mmHg)

– Próteses biológicas ou mecânicas

Estenose Mitral Tratamento

Próteses Próteses Critérios para escolhaCritérios para escolha

Mecânicas Mecânicas Crianças e adultos jovensCrianças e adultos jovens Pacientes de risco p/ reoperaçõesPacientes de risco p/ reoperações Pacientes com indicação p/ anticoagulaçãoPacientes com indicação p/ anticoagulação Anéis valvares pequenosAnéis valvares pequenos

BiológicasBiológicas Mulheres em idade fértilMulheres em idade fértil Pacientes com mais de 70 anosPacientes com mais de 70 anos Pacientes com risco de tromboembolismoPacientes com risco de tromboembolismo Pacientes com contra-indicação à anticoagulaçãoPacientes com contra-indicação à anticoagulação

Próteses MecânicasPróteses Mecânicas

ConsideraçõesConsiderações Como resultados com a mesma prótese Como resultados com a mesma prótese

podem fornecer resultados tão diversospodem fornecer resultados tão diversos Como países com um sistema de saúde Como países com um sistema de saúde

bem desenvolvido podem relatar bem desenvolvido podem relatar resultados discordantes com a mesma resultados discordantes com a mesma próteseprótese

Tromboembolismo x sangramentoTromboembolismo x sangramento Melhor performance - MH, SJ, CbMcs, Melhor performance - MH, SJ, CbMcs,

S-E , OmnS-E , Omn

?

INSUFICIÊNCIA MITRALINSUFICIÊNCIA MITRAL

DefiniçãoDefinição

Patologia na qual o aparelho valvar mitral é incapaz de evitar a regurgitação de sangue do VE para o AE durante a sístole.

EtiologiaEtiologia Febre ReumáticaFebre Reumática Endocardite InfecciosaEndocardite Infecciosa IAM, IsquemiaIAM, Isquemia Degeneração mixomatosaDegeneração mixomatosa Congênita (rara)Congênita (rara) Calcificação mitralCalcificação mitral Dilatação de VEDilatação de VE Ruptura espontânea da cordoalhaRuptura espontânea da cordoalha

EpidemiologiaEpidemiologia

Degeneração mixomatosa - países Degeneração mixomatosa - países desenvolvidosdesenvolvidos

Doença reumática- BrasilDoença reumática- Brasil

FisiopatologiaFisiopatologia

Insuficiência Mitral Insuficiência Mitral AgudaAgudaContração VE Contração VE

Fração regurgitante Fração regurgitante >>que 50%que 50%

Sobrecarga Volume e Pressão no AE e VESobrecarga Volume e Pressão no AE e VE

↑↑Pressão de enchimento ventricularPressão de enchimento ventricular

↑ ↑ Pressão no AE Pressão no AE

↑↑Pr no leito venocapilar pulmonarPr no leito venocapilar pulmonar

Congestão PulmonarCongestão Pulmonar

Exames ComplementaresExames Complementares ECG: ECG: ↑AE, ↑VE (1/3 dos pacientes ↑AE, ↑VE (1/3 dos pacientes

com IM grave); FAcom IM grave); FA Radiografia de tórax:Radiografia de tórax: Cardiomegalia- ↑VE e Cardiomegalia- ↑VE e

↑AE(principalmente)↑AE(principalmente) Calcificação do anel mitralCalcificação do anel mitral Linhas B de KerleyLinhas B de Kerley

Exames ComplementaresExames Complementares Ecocardiografia com Doppler:Ecocardiografia com Doppler:

Útil para definir a etiologia e avaliar Útil para definir a etiologia e avaliar a função ventriculara função ventricularDoppler colorido:estima a gravidade Doppler colorido:estima a gravidade da insuficiência mitral pelo grau de da insuficiência mitral pelo grau de penetração do jato regurgitante no penetração do jato regurgitante no AEAE

Exames ComplementaresExames Complementares Ressonância magnética: método Ressonância magnética: método

mais acurado para avaliação não-mais acurado para avaliação não-invasiva do fluxo regurgitante;invasiva do fluxo regurgitante;

Cateterismo cardíaco: feito quando Cateterismo cardíaco: feito quando há dúvidas no grau de IM pelo Eco-há dúvidas no grau de IM pelo Eco-DopplerDoppler

Tratamento ClínicoTratamento ClínicoTratamento definitivo é cirúrgico

Assintomáticos: Não há terapia clínica

comprovadamente indicada Na ausência de HAS e com função

de VE preservada não há indicação para o uso de terapia vasodilatadora

Tratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoIndicaçõesIndicações

Pacientes sintomáticos com IM Pacientes sintomáticos com IM moderada ou grave;moderada ou grave;

Pacientes oligossintomáticos Pacientes oligossintomáticos quando:quando:

• FE < 60%FE < 60%• Diâmetro sistólico final VE >45 mmDiâmetro sistólico final VE >45 mm

Tratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoIndicaçõesIndicações

Quando possível a plastia mitral, Quando possível a plastia mitral, conservando a valva nativa, é conservando a valva nativa, é preferível à troca valvar;preferível à troca valvar;

Pacientes submetidos à plastia mitral Pacientes submetidos à plastia mitral não necessitam de coagulação oralnão necessitam de coagulação oral

Tratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoHá 3 modalidades possíveis de Há 3 modalidades possíveis de

cirurgia para correção da IM: cirurgia para correção da IM: Reparo da valva mitralReparo da valva mitral Troca valvar mitral com preservação Troca valvar mitral com preservação

de parte das estruturas subvalvaresde parte das estruturas subvalvares Troca valvar mitral sem preservação Troca valvar mitral sem preservação

das estruturas subvalvares.das estruturas subvalvares.