valoracion preanestesica

Dr Luis Eduardo CARRETO NARVAEZ.

Course : 5

Year : 2009

Language : Spanish

Country : Mexico

City : Xalapa-Veracruz

Weight : 556 kb

Related text : nohttp://www.euroviane.net

VALORACION PREOPERATORIA

INTEGRAL

OBJETIVOS DE LA SESION

Identificar las finalidades de la valoración preoperatoria.

Establecer la importancia de los médicos involucrados en realizarla

Revisar las principales escalas de valoración preoperatoria, así como su utilidad practica en la clínica

Conclusiones.


OBJETIVOS DE UNA VALORACION:

Aspecto medico legal

Establecer los riesgos anestésicos y quirúrgicos

Optimizar los riesgos establecidos:Terapias Peri operatorias Medicas o Quirúrgicas.

Modificación de técnicas quirúrgicas

Modificación de monitores intraoperatorios

Dar luz verde o roja para el procedimiento


QUIEN DEBE REALIZARLA ?

A) ANESTESIOLOGO.

B) MEDICO INTERNISTA.

C) CIRUJANO.

D) CARDIOLOGO.

NOM 170-SSA1-1998,PROY-NOM-006-SSA3-2006

4.4 . Consulta o valoración pre-anestésica, protocolo de estudio que permite elaborar la historia médica que conlleva a la evaluación del estado físico y riesgo, para establecer un plan anestésico de acuerdo con su análisis.

5.4. La valoración pre-anestésica no deberá exceder de 5 días previos a la cirugía .

8.1. El anestesiólogo deberá determinar el estado físico del paciente y evaluar el riesgo del mismo, para establecer el plan de cuidados anestésicos particularizado, pudiendo para ello interconsultar a otros especialistas.

ANESTESIOLOGIA MEDICINA PERIOPERATORIA.

Determinar pruebas diagnósticas e interconsultas.

CIRUJANO INTERNISTA NEUMOLOGO

NEFROLOGO ANESTESIOLOGO CARDIOLOGO

CLINICA DOLOR LABORATORIO UTI

ANESTESIA-MEDICINA PERIOPERATORIA.Anesthesiology 1996 Vol. 85 No 1 pp 196-202

72

96

25

6 3 0

0

20

40

60

80

100

% PACIENTES (n=

3576)

Cirujano. Anestesiologo

ANTES DE MED. PERIOPERATORIA

CONSULTAS PREOPERATORIAS POR CIRUJANO Y ANESTESIOLGO

Cardiología

Med. Interna

Neumología

MEDICINA PERIOPERATORIA.Anesthesiology 1996 Vol. 85 No 1 pp 196-202

13

21

2

107

10

5

10

15

20

25

% PACIENTES (

n = 4,313)

Cirujano. Anestesiologo

POSTERIOR AL PROGRAMA DE

MEDICINA POSTOPERATORIA

CONSULTAS PREOPERATORIAS POR CIRUJANO Y

ANESTESIOLOGO.

Cardiología

Med. Interna

Neumología


RIESGO

Probabilidad de sufrir algún daño o hecho funesto, que puede en muchos casos ser desconocido

De los riesgos mas mórbidos a prevenir en una valoración preoperatoria es el cardiovascular

ESTADISTICAS

En los Estados Unidos de Norteamérica, de los 25 millones de pacientes que estarán bajo cirugía no cardiaca, cerca de 50 mil presentan infarto al miocardio peri operatorio (0.2%).

La mortalidad después de un infarto al miocardio en el peri operatorio es de un 26% a un 70%

Mangano DT: Assessment of risk for cardiac and noncardiac surgical procedures. Anesthesiol Clin North Am 9:521, 1991.

VALORACION GENERAL

ESTADO FISICO ASA ASA I SANO

ASA II CONTROLADO

ASA III INCAPACITADO

ASA IV AMENAZADO

ASA V MORIBUNDO

ASA VI DONANTE

VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR POR CAPACIDAD FUNCIONAL

NEW YORK HEART ASSOCIATION

CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY

Clase 1

Asintomático con actividad física normal

Clase 2

Síntomas con actividad normal; poca limitación de actividades

Clase 3

Síntomas con algunas actividades de rutina; limitación de actividades

Clase 4

Síntomas con cualquier actividad; incluso en reposo.

Clase I

Las actividades de rutina no causan angina de pecho

Clase II

Poca limitación con actividades de rutina

Clase III

Marcada limitación de las actividades de rutina

Reposo.

Clase IV

Incapacidad para desarrollar cualquier actividad sin presentar molestia

ESCALAS DE VALORACION CARDIOVASCULAR.

ANTECEDENTES

Goldman 1977. Destky 1986. Parsonnet 1989.

Finalidad: modificar, mejorar y optimizar la condición cardiológica previo a cirugía.

¿CUAL INDICE O ESCALA ES MAS PRACTICA Y UTIL?

ESCALA DE RIESGO DE GOLDMAN (1977).

Puntos

1. Distensión yugular o tercer ruido cardiaco. 11

2. Infarto del miocardio (< 6 meses). 10

3. Ritmo distinto al sinusal o extras auriculares por ECG. 7

4. Más de 5 extras ventriculares. 7

5. Edad mayor de 70 años. 5

6. Operaciones de urgencia. 4

7. Cirugía intraperitoneal, torácica, aórtica. 3

8.Estenosis aórtica severa. 3

9. Condición médica deteriorada. 3

Complicaciones cardiacas: 0-5 puntos= 1%, 6-12= 7%, 13-25=14%

> 26= 78%.

NEJM 1977; 297: pp 855-850

INDICE DE RIESGO DETSKY (1986)

Puntos

1. Clase IV angina. 202. Estenosis Aórtica crítica. 203. Infarto del miocardio dentro de los 6 meses. 104. Edema pulmonar dentro de 1 semana. 105. Angina inestable dentro de los 3 meses. 10 6. Angina clase III. 107. Cirugía de Urgencia. 108. Infarto del miocardio > 6 meses a la cirugía. 59. Edema pulmonar resuelto > 1 semana. 510. Ritmo no sinusal o extras auriculares por EC 5 11. Más de 5 extras ventriculares antes de cirugía. 512. Condición médica pobre. 513. Edad mayor a 70 años. 5

5-10 = Riesgo Bajo 11-15 = Moderado ,> 15 = AltoArch Intern Med 1986; 146: 2131-2134

FACTORES DE RIESGO DE LEE Y EL USO DE BETA-BLOQUEADORES PERIOPERATORIO (1999).

Puntos. Cardiopatía Isquémica. 1 Insuficiencia Cardiaca Congestiva. 1 Enfermedad Vascular Cerebral. 1

Cirugía de alto riesgo. 1 Tratamiento con insulina preoperatoria. 1 Creatinina preoperatoria de > 2 mg/dl. 1

1 factor 0.9 % eventos cardiacos.2 factores 7 % eventos cardiacos.Más de 3 factores, 11% eventos cardiacos.

Circulation 1999; 100: pp1043-1049

FACTORES DE RIESGO DE EAGLE (1989)

Puntos Edad > 70 años. 1 Diabetes. 1 Angina. 1 Ondas Q en ECG. 1

Arritmias Ventriculares. 1

< 1, No pruebas diagnósticas para evaluación cardiaca.

1-2, Enviar para pruebas diagnósticas.

> 3, Enviar angiografías.

Ann Intern Med 1989; 110:859-866

PROBLEMAS Y PRACTICA CLINICA

Variables similares y valores diferentes.

Género, Edad, Infarto reciente (<6 meses),

Función ventricular, tipo de cirugía.

Variables distintas al comparar índices y

escalas

Presión Arterial Pulmonar, Enfermedad Cerebro vascular, Insuficiencia Renal, Padecimientos del parénquima pulmonar.

PROBLEMAS Y PRACTICA CLINICA DE ESCALAS DE VALORACION CARDIOVASCULAR PREOPERATORIA

Poder discriminativo pobre.

Calibración regular a mala.

Demasiadas variables que las hacen poco prácticas en su uso.

Valor predictivo positivo ( 75-85%).

Valor predictivo negativo (60-80%).

Cardiovascular Surgery 2003; 11:4;295-8

VALORACION PREOPERATORIA PREDICTORES QUIRURGICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR

PERIOPERATORIO

AHA/ACC 1996

ALTO (Riesgo cardiaco mayor 5%)

Cirugía urgente

Cirugía Aortica y Vascular

Cirugía Vascular Periférica

Cirugía anticipada mayor

INTERMEDIO ( Riesgo cardiaco menor 5%)

Endarterectomia carotidea

Cirugía de cabeza y cuello

Cirugía intraperitoneal e intratoracica

Ortopédica

Prostática

BAJO (Riesgo cardiaco menor a 1%)

Procedimientos Endoscópicos

Catarata

Mama

VALORACION PREOPERATORIA INTEGRAL

PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO

AHA/ACC 1996 . 2006

MAYORES

Síndromes Coronarios Inestables

IM Agudo o Reciente

Angina Inestable (III IV)

Insuficiencia Cardiaca no compensada

Arritmias graves

Valvulopatias Severas

INTERMEDIOS

Angina Moderada (I o II)

Infarto Previo

Insuficiencia Cardiaca Compensada

DM, Insuficiencia Renal

MENORES

Edad Avanzada

ECG con anormalidades ( bloqueos aciculares, Baja reserva funcional)

Historia de EVC

Hipertensión Sistémica no Controlada

CAPACIDAD FUNCIONAL

Met o Equivalentes Metabólicos = Consumo de

O2en reposo de un adulto de 3,5 mg/kg/min

1 Comer y vestirse Disnea 2 Bañarse, descender escalones MALA NYHA IV Grandes3 Caminar plano dos cuadras NYHA III Esfuerzos4 Barrer5 Caminar cincuenta cuadras Tratamiento6 Caminar 100 cuadras REGULAR NYHA II Controlado8 Mover muebles pesados Asintomático

10 Nadar fuerte11 Jugar partido de baloncesto BUENA NYHA I Asintomático12 Correr a 10 Km/h sin patología13 Remar

Circulation 1996: 93: 1278-1317

Algoritmo en la evaluación del paciente con cardiopatía sometido a

cirugía electiva no cardiaca

HISTORIA CLINICA, EXAMEN FISICO Y ECG

PREDICTORES PREDICTORES PREDICTORES POSPONER CIRUGIA Y

CLINICOS MENORES MEDIOS MAYORES DISMINUIR RIESGOS

> 4 METS < 4 METS > 4 METS < 4 METS

Cirugia riesgo bajo Cirugia riesgo alto Cirugia riesgo alto

Predictores Clinicos

Medios

Cirugia Estudios no invasivos

Considerar Angiografia Coronaria

Resultado bajo riesgo Resultado alto riesgo

Modificado ACC/AHA Circulation 1996 : 93

VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALEVALUACION PULMONAR

FACTORES DE RIESGO DE PACIENTE

Tabaquismo .

• Riesgo relativo de 4.3 de sufrir

complicaciones pulmonares

• Evitar 8 semanas previas a cirugía

EPOC.

• Riesgo de 2.7 a 4.7 de

complicaciones

Evaluar el uso de B2 agonistas,

corticoides inhalatorios, teofilina y

antibióticos.

OBESIDAD Y EDAD (?)

VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALEVALUACION PULMONAR

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO

Cirugías abdominales altas

Capacidad vital cercana al 50% a 60%

Disfunción diafragmática

Reflejo inhibitorio del nervio frénico

Riesgo de complicaciones 10 al 40%.

Más de 3 a 4 horas tienen un mayor

riesgo de complicaciones

Técnica Anestésica Smetana G W, “Preoperative pulmonary evaluation”, N. Engl. J. Med. (1999) 340: pp. 937–944.

INDICES DE RIESGO PULMONAR

ESCALA DE TORRINGTON Y HENDERSON

Espirómetro O a 4 puntos

CVF < 50% 1

VEF

65- 75% 1

50-65% 2

< 50% 3

Edad > 65 1

Obesidad Morbida IMC >45 1

Cirugia Toracica 2

Abdomen Alto 2

Otra 1

Historia Pulmonar Neumopatía 1

Fuma (últimos 2 meses) 1

Síntomas Respiratorios 1

Antecedentes neuropatía 1

Puntos

0 a 3 Riesgo Bajo

4 a 6 Riesgo Moderado

>7 Riesgo Alto

Los pacientes con riesgos bajo tiene un

6% de presentar CP, los riesgos

moderados 23% y los con riesgos altos

35%.

VALORACION DE RIESGO PULMONAR

Clasificación del deterioro respiratorio por laAsociación Médica Americana

Clase 1 (CVF y FEV1 mayores 80%, > 7 mets )

Clase 2 ( CVF 60 a 79% , FEV 60 a 79% , 5 a 7 mets)

Clase 3 (CVF 51 a 59%, ,FEV 41 a 59%, 4 a 5 mets)

Clase 4 (CVF <50% , FEV < 40% < 4 MET )

FACTORES A MODIFICAR

TABAQUISMO

TERAPIA RESPIRATORIA PREVIA

(Inspirometrias Incentivas, CPAP etc)

TIEMPO QUIRURGICO

TECNICA ANESTESICA

VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALRIESGO TROMBOEMBOLICO

FACTORES DE RIESGO QUE DEPENDEN DEL PACIENTE

Anticonceptivos

Enfermedad Embólicas: Vasculitis, Cáncer

Embarazo

Enfermedades Cardiovasculares: Aterosclerosis,

Arritmias, Valvulopatias.

EPOC

RIESGO ALTO DE INCIDENCIA EMBOLICA


FACTORES DE RIESGO QUE DEPENDEN DE CIRUGIA

CIRUGIAS DE ALTO RIESGO

Cirugía de Próstata (Abierta y RTU)

Cirugía Ortopédica RR 2 a 5%

Cirugía Vascular Periférica RR 3 a 8%

Cirugía Cardiotorácica

Cirugía Oncológica RR 5 a 8 %

Liposucción RR 13%

Cirugía Bar iátrica RR 7%


Factores a modificar:

Uso de medias elásticas y compresión neumáticas transoperatorias.

Profilaxis farmacológica peroperatoria

Limitar en la medida posible duración y extensión de cirugía.

Evaluación preoperatoria de la hemostasia

ANAMNESIS CIRUGÍA ANÁLISIS HEMOSTASIA

Negativa Menor Ninguno

Negativa Mayor aPTT, plaquetas

Positiva Cualquiera PTT, TP, TS (?), TT (?)

Muy positiva Cualquiera Añadir factores de coagulación

- la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja- la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios

Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA. 2000

CONCLUSIONES

L a valoración preoperatoria es un protocolo que debe iniciar el anestesiólogo y acompañarse de la asesoría de otras especialidades.

La valoración preoperatoria debe hacerse en todo paciente con el fin de optimizar su estado peri operatorio

Las herramientas que tenemos para estratificar los riesgos anestésicos –quirúrgicos son diversas, sin embargo la integridad de estas nos dan un mejor conocimiento de los posibles riesgos

GRACIAS ANESTESIOLOGOS.

valoracion preanestesica

Documents

Transcript of valoracion preanestesica