Valoración clínica de los factores psicológicos que intervienen en el ...

R e v. Soc. Esp. Dolor8: Supl. II, 48-69, 2001

Valoración clínica de los factores psicológicosque intervienen en el dolor lumbar crónico

P. A. Bravo* y R. González-Durán*

4 8 R E V I S I Ó N

Bravo PA and González-Durán R. Clinical assessmentof psychological factors involved in chronic lumbarpain. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 48-69.

S U M M A RY

F rom the conceptual distinction between Specific andNon-Specific Low Back Pain (SLBP and NSLBP), and fro mAcute and Chronic low back pain (ALBP and CLBP), wep ropose a clinical assessment of psychological factors inlow back pain (LBP).

A revision is made of Risk Factors of Chronicity (RFC)in LBP and, of psychological and social assessment pro p o-sitions for chronical pain patients.

We discuss theoretical frameworks under RFC assess-ment and their instruments used in clinical practice.

We mention explanatory models in chronicity, speciallytheir relationship with LBP.

Relevant psychological variables in assessment of pa-tients with LBP are described and, we propose to cuantifysome of such variables.

Results obtained with our assessment pro c e d u res aredescribed, besides the posibilities of diagnostic, pro n o s t i cand therapeutic interpretation. © 2001 Sociedad Españoladel Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.

Key words: Psychology assessment. Chronic low backpain. Non specific low back pain. Risk factors of chro n i cp a i n .

R E S U M E N

Para proponer un procedimiento de valoración clínicade los factores psicológicos que intervienen en el dolorlumbar (DL), partimos de la diferenciación conceptual quese hace del DL específico e inespecífico, así como de ladistinción entre DL agudo y crónico. Se hace una re v i s i ó n

de aquellos Factores de Riesgo en la Cronificación (FRC)que se consideran relevantes en la literatura sobre DL, asícomo las propuestas de valoración psicológica y social, depacientes con dolor crónico en general. Se discuten losm a rcos teóricos que sustentan la valoración de FRC y suinstrumentalización en la práctica clínica. Se hace re f e re n-cia a los modelos explicativos de la cronificación, y en es-pecial la relación que éstos tienen con el DLC. Se discutend i f e rentes procedimientos clínicos de valoración psicológi-ca de los pacientes con DL.

Se describen las diferentes variables psicológicas queson relevantes en la valoración de pacientes con DLC, y sep roponen procedimientos de cuantificación de algunas deestas variables. Se discute la relevancia clínica, diagnóstica,teórica y terapéutica de los procedimientos de valoración.

Se describen los resultados que se obtienen al aplicar losp rocedimientos de valoración propuestos, así como las po-sibilidades de interpretación diagnóstica, pronóstica y tera-péutica que éstos tienen. © 2001 Sociedad Española delD o l o r. Publicado por Arán Ediciones, S. A.

Palabras clave: Evaluación psicológica. Dolor lumbarcrónico. Dolor lumbar inespecífico. Factores de riesgo dec ro n i f i c a c i ó n .

A b reviaturas utilizadas

D L Dolor lumbar.D L A Dolor lumbar agudo.D L C Dolor lumbar crónico.D L E Dolor lumbar específico.D L I Dolor lumbar inespecífico.D L C E Dolor lumbar crónico específico.D L C I Dolor lumbar crónico inespecífico.F R C Factores de riesgo de cronificación.S I A Síndrome de intolerancia a la actividad.E AV Escala analógico visual.C D M Cuestionario del dolor de McGuill.I D B Inventario de depresión de Beck.

*Unidad Multidisciplinaria de Tratamiento del DolorCentro Médico “La Zarzuela”. Aravaca. Madrid

E D H Escala de depresión de Hamilton.E M H Escala de melancolía de Hamilton.E A H Escala de ansiedad de Hamilton.I A E R Inventario de aniedad estado-rasgo.I M P M Inventario multifásico de la

personalidad de Minnessota.I C M M Inventario clínico multiaxial de Millon.E E N A S S P D Escala de evaluación numérica de

aspectos sensoriales y subjetivos de lapercepción del dolor.

D S M - I V Diagnóstico estadístico de los trastornos mentales (versión IV).

I A S P Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.

S N C Sistema nervioso central.

1. INTRODUCCIÓN

El Dolor Lumbar (DL) es uno de los síntomas máscomunes que se presenta en la consulta médica (1),ya que es la quinta causa de consulta en USA (2). Seestima que entre 50 y 70% de las personas presenta-

rán un episodio de Dolor Lumbar Agudo (DLA) a lol a rgo de su vida adulta (3). Afortunadamente para lamayoría de los pacientes el DL es un síntoma transi-torio, ya que alrededor de 80% retoman su funciónhabitual en aproximadamente dos semanas (4), por locual se considera que el DLA tiene un curso evoluti-vo autolimitado (5,6).

El riesgo de reincidencia del DLAa lo largo de la vi-da de los pacientes se calcula entre el 60 y el 85% (7,8).

Más importante que la incidencia y prevalencia delos síntomas en la población general, es el impactodel DL sobre la actividad de las personas, ya que éstees una de las principales causas de incapacidad, conlos consecuentes costes de compensación económicay gastos médicos que generan. Se ha producido unimportante incremento de pacientes que presentandiscapacidad por causa del DL, en los países desarro-llados (5,9,10). Por ejemplo en los Estados Unidos, laprevalencia del DL, se incrementó entre 1971 y 1981,en un 12,5% de la población general, lo que represen-ta un incremento del 168% como causa de incapaci-dad (11 , 1 2 ) .

El DL es la condición médica más cara y la prime-ra causa de discapacidad en personas menores de 45años en los países industrializados (13), y apróxima-damente la mitad de los pacientes que lo sufren sonsometidos a tratamientos quirúrg i c o s .

2. DOLOR LUMBAR CRÓNICO (DLC)

Entre el 30 y el 40% de los pacientes que sufrenDL, no se recuperan de forma adecuada, es decir, de-sarrollan un DLC (14,15). En general, este importan-te grupo de pacientes, es preocupante por las conse-cuencias económicas que tienen sobre los sistemasde salud, pero en pocas ocasiones se considera la re-levancia que tiene el DL sobre la calidad de vida ynivel de sufrimiento que genera en las personas quelo padecen (16).

Esta problemática es más grave, si tomamos encuenta que en aproximadamente el 85% de los episo-dios de DLA, la causa o etiología del dolor es pococlara, y sin embargo se observa una tendencia al in-cremento en el número de cirugías de columna lum-bar que se realizan (5,11 ) .

Una de las principales dificultades con las que seenfrentan los médicos al valorar a los pacientes conD L es que no siempre se encuentra relación entre pa-tologías establecidas y el grado de afectación que re-portan los pacientes (14). La problemática es de espe-cial relevancia sobre los procedimientos de valoraciónclínica, ya que la interpretación de los hallazgos bio-

VALORACIÓN CLÍNICA DE LOS FA C TORES PSICOLÓGICOSQUE INTERVIENEN EN EL DOLOR LUMBAR CRÓNICO 4 9

Í N D I C E

1. INTRODUCCIÓN

2. DOLOR LUMBAR CRÓNICO (DLC)

3. DOLOR LUMBAR ESPECÍFICO (DLE) Y D O-LOR LUMBAR INESPECÍFICO (DLI)

4. E VALUACIÓN PSICOLÓGICA DE LOS PA-CIENTES CON DLC

5. FRC EN EL D L

6. FRC Y DE FRACASO DE LA T E R A P É U T I C AM É D I C A

7. FRC CULTURALES Y S O C I A L E S

8. FRC DE ACTIVIDAD FÍSICAY L A B O R A L E S

9. FRC PSICOPATO L O G Í A Y C O N D I C I O N E SE M O C I O N A L E S

10. FRC COGNITIVOS

11 . MODELOS PSICOLÓGICOS QUE INTENTA NEXPLICAR EL PROCESO DE CRONIFICA-CIÓN DEL D O L O R

12. P R O P U E S TAS DE PROCEDIMIENTOS DE VA-L O R A C I Ó N

13. I N T E R P R E TACIÓN DE LOS RESULTADOS YCASOS DE EJEMPLO DE LA APLICACIÓN DEL A VALORACIÓN DE FRC EN DLC

médicos y los juicios clínicos que éstos generan, tie-nen bajos niveles de replicabilidad entre diferentesprofesionales que exploran a un paciente con DL ( 1 ) .

Más aún, se ha llegado a considerar que el poderdiscriminativo de los signos objetivos más comunesde patología, puede ser cuestionado. Esta variabili-dad en los resultados del examen físico de los pa-cientes, se ha asociado con el comportamiento de és-tos durante la valoración, ya que las medidas deflexibilidad, fuerza y tiempo de actividad, frecuente-mente reflejan un alto nivel de subjetividad, que seachaca a los niveles de motivación, esfuerzo, y esta-do psicológico del paciente (17).

Al respecto, se ha llegado a sugerir, que a la luz delos diferentes métodos para valorar el DL, especial-mente los estudios de imagen, neurofisiológicos, y delaboratorio, pueden estar generando un gran número deresultados falso positivos, si se les considera de formaúnica para explicar la etiología del DL ( 1 , 2 , 5 , 6 ) .

Las dificultades que presenta el diagnóstico delDL, conllevan la dificultad para proponer tratamien-tos efectivos para aliviar sus síntomas. Esto lo haconvertido en uno de los principales motivos por losque los pacientes buscan un tratamiento alternativo,que en la mayoría de los casos, no tiene relación conninguna de las hipótesis etiológicas. Por lo cual, siestos tratamientos tienen efectos benéficos, la hipó-tesis de la recuperación espontánea o evolución auto-limitada del DL, es más verosímil (2).

Una de las opciones terapéuticas para el DL q u ecabe destacar, es la opción quirúrgica; la cual a pesarde tener indicaciones muy claras y consensuadas, nosiempre es aplicada con el rigor que requeriría. Pordesgracia, pacientes que no reúnen los criterios paraeste tipo de tratamiento pasan por el quirófano, en-grosando la larga lista de fracasos de la cirugía de co-lumna lumbar (5), generando el llamado “Síndromede la Cirugía Fallida de Columna Lumbar” (18), en elque se incluye a un grupo de pacientes con DLC, queademás de presentar la dificultad para determinar laetiología del DL, agregan la dificultad de determinarlas consecuencias de la cirugía sobre el DLC.

Trabajos recientes, consideran que incluso los pa-cientes que presentan los criterios para ser tratados concirugía, por ejemplo con una hernia de disco, siguen laregla de presentar una recuperación espontánea, ya quealrededor del 90% de los pacientes experimenta unamejoría gradual en un plazo de seis semanas, y por lotanto sólo el 10% precisan de cirugía. Por ésto, sola-mente el 2% de los pacientes que presentan DL s e r í a ncandidatos al tratamiento quirúrgico (2).

Desde una aproximación diferente, los programasde tratamiento de tipo rehabilitador en cuanto a la

condición física, al esfuerzo físico y educativo decuidados de columna, reducen el DL, así como losriesgos de cronificación y recaídas (2).

La evolución autolimitada de la mayoría de lospacientes con DLA, la ambigüedad de los datos quepermiten determinar la etiología del DL, así como,la inconsistencia de los resultados de los tratamien-tos basados en hipótesis etiológicas de carácter ex-clusivamente orgánico, hacen suponer que en el de-sarrollo del DL pueden participar factores que noson específicamente de carácter orgánico. Por tanto,es necesario considerar el posible origen inespecífi-co del DL, especialmente cuando éste tiene una evo-lución crónica.

3. DOLOR LUMBAR ESPECÍFICO (DLE)Y DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO (DLI)

Fordyce (6) ha propuesto una distinción entre lospacientes con DLA que cumplen con los criterios es-pecíficos de etiología y aquellos que no los cumplen,y que se les clasifique como pacientes con DLE encontraste a pacientes con DLI. Esto permite recon-ceptualizar al DLC, especialmente cuando es un do-lor lumbar crónico inespecífico (DLCI), como un“Síndrome de Intolerancia a la Actividad” (SIA).

Otros autores como Waddell y Turk (1), proponenque uno de los principales fines en la exploración fí-sica y valoración psicológica de los pacientes conDL, es la de hacer un diagnóstico diferencial entreD L simple, dolor radicular y patología seria de la co-lumna, así como la valoración de la severidad del do-l o r, incapacidad y discapacidad, considerando dentrode un marco biopsicosocial, los factores cognitivos,de disturbios afectivos y de comportamientos de en-fermedad, que presentan los pacientes con DL.

La determinación de la existencia de un DLE, seadolor por afectación radicular, o por patología gravede la columna, puede ser fácilmente determinado sise siguen procedimientos de exploración y estudiosde los pacientes como los propuestos por Fordyce(6) o Waddell y Turk (1), en los que se pone énfasisen la congruencia que existe en los patrones de pre-sentación del DL, con los hallazgos clínicos y de es-tudios de cada uno de los pacientes, como puede serla presencia de dolor irradiado a los miembros infe-riores en correspondencia con la distribución dedermatomas o miotomas, así como con los síntomasy signos de afectación neurológica (parestesias, di-sestesias, pérdida de fuerza, etc.), que los acompa-ñan, junto con la evidencia congruente de estudiosde exploración radiológica o neurofisiológicos, ob-

5 0 P. A. BRAVO Y R. GONZÁLEZ-DURÁN R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001

teniendo de preferencia cuadros clínicos completosy congruentes.

El problema es que estos cuadros clínicos comple-tos y congruentes son poco frecuentes. Se pueden en-c o n t r a r, pero generalmente están acompañados deuna constelación de comportamientos de los pacien-tes que hacen muy difícil la valoración de la severi-dad del problema (1). Por otra parte, no son indica-dores fiables de la evolución que puede tener elcuadro de DLE, aunque se asume tácitamente que te-ner los factores orgánicos específicos predispone aresponder a los tratamientos basados en las hipótesise t i o l ó g i c a s .

En estas condiciones, la severidad del cuadro deDLE, puede ser definida a partir de parámetros comoel dolor, la incapacidad y la discapacidad que se pro-duce en cada paciente (1), y la posibilidad de prede-cir la evolución o resultados de un tratamiento, pasaa depender de la valoración de elementos subjetivoscomo el dolor o la incapacidad percibida por el pa-ciente. Estos, por definición son aspectos inespecífi-cos en referencia a las causas orgánicas del DL.

Por lo tanto, la denominación de un DLE tienesentido en referencia a la posibilidad de implantar untratamiento médico para los factores orgánicos quelo producen, pero sin que ésto elimine el riesgo deque el dolor evolucione a una forma crónica, ya queello depende de la forma en que se maneje la incapa-cidad y los factores que pueden influir sobre ésta.

Por lo tanto, se pueden considerar factores de ries-go de cronificación (FRC) aquellos que afectan a lapercepción del dolor e incapacidad. Y es necesariovalorarlos e incidir sobre ellos para un correcto trata-miento del DL ( 5 ) .

En otros trabajos nuestros (5,19), hemos hecho unanálisis de los FRC del DL que son referidos en la li-teratura, encontrando que un importante número deFRC son de carácter subjetivo, especialmente los re-ferentes al ámbito del funcionamiento psicológico delos pacientes.

En dichos trabajos, se hace una revisión de la li-teratura y se propone un modelo teórico de caráctercuantitativo-predictivo, en el que se destacan losFRC que se han considerado de relevancia para valo-rar el DLC, especialmente los referentes a la posibi-lidad de predecir el tipo de resultados que se puedenobtener con los diferentes tratamientos.

En la valoración de un paciente con DLC, es reco-mendable considerar de forma sistemática y lo másexhaustivamente posible, los FRC que puedan modi-ficar el diagnóstico etiológico y determinar la coe-xistencia de otros trastornos o factores que puedenafectar el resultado de un tratamiento.

Por estas razones, el tratamiento del DLC y la in-capacidad producida por él, especialmente el DLCI,no puede considerarse como un problema puramentemédico, y es necesario abordarlo multidisciplinaria-mente en cuanto a los factores físicos y psicosocialesque lo producen o lo mantienen (5,19-21).

4. EVALUACIÓN PSICOLÓGICADE LOS PACIENTES CON DLC

Es necesario señalar que el proceso de evaluaciónpsicológica de los pacientes que presentan DLC,puede ser realizado desde una perspectiva teórica ymetodológica congruente con los modelos de la psi-cología, y considerar solamente aquellas variablesque son relevantes dentro del modelo teórico que to-memos como marco de referencia. En los trabajosdel equipo de Ferrer-Pérez y González-Barron(22,23) se adapta la propuesta de Turk y Rudy (24-26), de la Valoración Multiaxial del Dolor (VMD),considerando tres ejes o dimensiones que hay quevalorar en todo dolor crónico:

—Eje I o Dimensión físico, médica, donde se in-cluye tanto el diagnóstico médico como los antece-dentes y características del dolor.

—Eje II o Dimensión psicosocial , referido a lascondiciones vitales actuales e interferencias del do-lor sobre ellas, junto con las creencias asociadas ycaracterísticas psicopatológicas.

—Eje III o Dimensión conductual, funcional, don-de se consideran las conductas asociadas al dolor ylos recursos del paciente para hacerle frente al dolor.

Esta propuesta presenta como ventaja adicionalque sus autores la relacionan de forma sistemáticacon diferentes instrumentos de valoración, diágnósti-co y cuantificación de factores relevantes en el dolorc r ó n i c o .

Dentro de los instrumentos con los que se cuentapara valorar el dolor crónico encontramos las Escalasde Evaluación de la Intensidad del Dolor (27), comola Escala Analógico Visual (EAV) (27-29), el Cuestio-nario del Dolor de McGuill (CDM) (30-32), el Inven-tario Multidimensional de West Haven Ya l e del Dolor(IMWHYD) (33,34), la Escala Multidimensional deLocus de Control de Salud (EMLCS) (35), el Inventa-rio de Creencias y Percepción del Dolor (ICPD) (36);y, más específicamente en pacientes con DL, el Cues-tionario de Creencias de Miedo Evitación (CCME)(1,37,38) y la prueba de Dibujo del Dolor (DD) (1).

A estos instrumentos específicos de valoración deld o l o r, podemos agregar aquellos instrumentos que


valoran sintomatología asociada, como el Inventariode Depresión de Beck (IDB) (39,40), las Escalas deDepresión y Melancolía de Hamilton (EDH y EMH)(41), el Inventario de Ansiedad de Estado-Rasgo (IA-ER) (42), la Escala de Ansiedad de Hamilton (EAH)(41), y en cuanto a la valoración de los factores depersonalidad, encontramos, instrumentos como elCuestionario de Estrategias de Afrontamiento (CEA)(43), y en dolor un amplio uso del Inventario Multi-fásico de la Personalidad de Minnessota (IMPM)(44-46) y más recientemente, la versión española delInventario Clínico Multiaxial de Millon (ICMM)(47-50) diseñado para determinar los trastornos de lapersonalidad conforme a los criterios del DSM-IV( 5 1 , 5 2 ) .

También se podría considerar desde una perspecti-va psicopatológica más general, valorar a los pacien-tes desde un punto de vista congruente con los crite-rios diagnósticos DSM-IV. Este es un sistema dediagnóstico multiaxial con un amplio consenso dentrode la comunidad psiquiátrica y de la psicología clíni-ca, para evaluar y clasificar los trastornos mentales( 5 1 , 5 2 ) .

En la propuesta multiaxial del DSM-IV, se propo-ne la valoración de cada paciente en 5 ejes:

—Eje I Trastornos clínicos o problemas que pue -den ser objeto de atención clínica, donde se incluirí-an diagnósticos como los trastornos del estado deánimo, trastornos somatomorfos incluido el trastornopor dolor, o problemas como el incumplimiento depautas terapéuticas.

—Eje II Trastornos de personalidad o de re t r a s om e n t a l , donde se incluirían todos aquellos trastornosde personalidad que definen la forma de afronta-miento que tiene un paciente frente al dolor.

—Eje III Enfermedades médicas, donde se incluyenaquellos aspectos relacionados con la enfermedad queocasiona el dolor o aquellas que coexisten con éste.

—Eje IV P roblemas psicosociales y ambientales,donde se incluyen las condiciones de relación delpaciente con su entorno familiar, social, físico y la-b o r a l .

—Eje V Evaluación de la actividad global del pa -c i e n t e , donde se incluye la valoración de la adapta-ción funcional del paciente a sus condiciones y en-t o r n o .

Actualmente se puede considerar la propuesta delD S M - I V para valorar pacientes con dolor crónico, yaque en esta versión se incluye por primera vez dentrode los trastornos somatomorfos, al trastorno por do-lor como un trastorno de relevancia psicológica. Sedistinguen tres tipos de trastornos por dolor: a) aso-ciado a factores psicológicos; b) asociado a factores

psicológicos y a enfermedad médica; y c) asociadosa enfermedad médica.

La utilización de cualquiera de estas dos propues-tas multiaxiales de valoración psicológica para pa-cientes con dolor crónico, presenta ventajas y desven-tajas desde el punto de vista de cuál es el grupo deconsenso para el que se elaboran, ya que la primerapropuesta es más congruente y consistente con loscriterios de los especialistas en tratamiento del dolor,y la segunda con los profesionales de la salud mental.

Para valorar el comportamiento de pacientes conDL, existen otras propuestas como la de Wadell (1),que consiste en sistemas organizados y congruentesde observaciones del comportamiento en la explora-ción clínica, que ponen énfasis en encontrar con-gruencia entre los diferentes síntomas, incapacidad yel comportamiento que presentan los pacientes conD L .

En este trabajo, es relevante hacer una revisión delos FRC que se han asociado al DLC, y de su rele-vancia dentro del ámbito de la valoración en la prác-tica clínica, sin que esto implique que los resultadosde la valoración de pacientes con DLC, sea incompa-tible con una presentación multiaxial o con la taxo-nomía de los trastornos mentales.

5. FRC EN EL D L

Consideramos como FRC todas aquellas variables,fenómenos, condiciones, interacciones y comporta-mientos que se han relacionado en la literatura con elDLC, como productoras, agravantes, predictoras oque tienen influencia sobre la presentación, el curso,evolución o respuesta al tratamiento (5,20,21).

6. FRC Y DE FRACASO DE LA T E R A P É U T I C AM É D I C A

En los sistemas de valoración clínica, se tomancomo indicadores de la evolución del paciente, losniveles de incapacidad física, como el tiempo que es-tá en la cama, el tiempo que tolera estar sentado, depie, caminando, viajando, afectación sobre el sueño,afectación sobre su vida sexual, capacidad para loscuidados personales y realización de otras activida-des (1).

Otro aspecto de la valoración clínica que puedeser de relevancia en la evolución del DL, es la apari-ción del dolor en condiciones de flexión, extensión,rotación, lateralización, carga, movimiento resistido,presión sobre zonas contracturadas y movimientos


activos como sentarse. Se pueden introducir manio-bras distractoras o simuladas, que dependiendo de larespuesta del paciente, nos sugieren un cuadro ines-pecífico, dada la imposibilidad anatómica funcionalde que produzcan dolor (1).

Otros indicadores de DLI, son algunos síntomasreportados por los pacientes, como la ausencia de va-riación en la intensidad dolor, la historia de intole-rancia o reacciones exacerbadas a tratamientos pre-vios, dolor muscular generalizado o en varias zonascorporales adicionales (1).

En estudios prospectivos (53) la historia de lostratamientos médicos proporcionados para el DL,son la única variable física predictora de la evolu-ción de éste, y por otra parte, encuentran variablescomo la satisfacción con el trabajo o el estrés psico-lógico que predicen la evolución del DL. En Españael 36% de los pacientes que solicitan servicios médi-cos de rehabilitación presentan DL (54). La condi-ción física actual es un mal predictor de la situaciónfutura de incapacidad por DL (55), el regreso al tra-bajo después de 6 meses a causa del DL, no se rela-ciona con los hallazgos físicos o biomecánicos en-contrados en los pacientes.

El 84,6% de los casos de DL de al menos 2 sema-nas de duración, consultan con algún profesional dela salud, el 30,9% tienen una admisión hospitalaria,y el 11,6% de los pacientes con DL son intervenidosq u i r ú rgicamente (56).

La eficacia de los tratamientos quirúrgicos apli-cados al DL, varía conforme a los siguientes por-centajes: del 70 al 86% libres de síntomas, del 9 al15% con DL persistente y del 2 al 6% con dolorpersistente y severo. Los resultados en pacientesque se someten a una reintervención reportan quedel 5 al 8% presentan mejoría o desaparición de sussíntomas (57). Se pueden considerar FRC el núme-ro de médicos consultados y de tratamientos pre-vios fallidos, el número de admisiones hospitala-rias, la solicitud de servicios de urgencia y elnúmero de cirugías previas a que se ha sometido alp a c i e n t e .

En un análisis de los factores que predicen el re-sultado de la estimulación espinal (58), se encuen-tran que la predicción de los cambios en la EAV, estádeterminada por la escala de depresión del IMPM yla escala evaluativa del McGuill.

El modelo de análisis de Ibáñez-Campos y cola-boradores (59), intenta ser predictivo de la evolu-ción y respuesta al tratamiento, y es uno de los po-cos en lengua española que considera variablessociodemográficas, clínicas, de actividad y situa-ción laboral, así como aspectos de tratamiento y

personalidad de los pacientes. Encuentran que laevolución del DLC mayor a 6 meses, la clínica co-herente, así como la etiopatología del DLC, distin-guen a los pacientes que tienen buenos y malos re-s u l t a d o s .

En el DLC, se pone énfasis crítico en el fallo delas intervenciones terapéuticas, cuando son relevan-tes por su impacto sobre el paciente, como la cirugía;por el costo que implica, como los programas rehabi-litadores; o cuando es necesario cubrir el costo de laincapacidad o discapacidad que producen el DLC. Apartir de estos análisis críticos se han propuesto cri-terios físicos de contraindicación o de riesgo de fra-caso en cirugías de columna lumbar (18): a) obesi-dad, b) múltiples cirugías previas, c) predominanciade DL sobre dolor ciático y d) evidencia de psicopa-t o l o g í a .

7. FRC CULTURALES Y S O C I A L E S

En estudios transculturales de DL los niveles deincapacidad en las diferentes áreas funcionales varí-an de un país a otro, indicando diferencias no atribui-bles a las condiciones ambientales, laborales o racia-les (60). Esto nos permite especular sobre factoresculturales que contribuyen a la diferencia encontradaen los informes individuales, por diferentes umbralespara referir sintomatología dolorosa (60). Se encuen-tran diferencias en los porcentajes de prevalencia delDL, relacionados con las políticas sociales de saludentre sistemas que diferencian a las incapacidadesque se consideran subsidiarias de recibir compensa-ción económica y los que no (61).

La familia puede ser una fuente potencial de FRC.Existe evidencia de que los miembros de la familiapueden servir como modelos para aprender estrategiasde afrontamiento ante el dolor, encontrándose fre-cuentemente que en la familia del paciente con DLC,existe algún otro miembro con un problema crónico desalud (62).

La familia también puede ser una fuente de bene-ficios secundarios para los comportamientos relacio-nados con el dolor que presenta el paciente, ya quese encuentran mayores niveles de dolor e incapaci-dad, cuando la pareja responde ante el dolor de for-ma demasiado solícita y cooperativa (63). Ta m b i é nse encuentra relación con antecedentes de abusos oabandonos por parte de la familia, con mayores nive-les de incapacidad, uso de servicios de salud y mayorgrado de inespecificidad orgánica del dolor (63).

Otros factores psicosociales que se han encontra-do en relacion al DL son: clima social, conflictos fa-


miliares, control familiar, estresores generales, nive-les de insatisfacción y presión en el trabajo (64).

8. FRC DE ACTIVIDAD FÍSICA Y L A B O R A L E S

Se encuentra como FRC la relación entre gravedaddel DL y el tipo de actividad previa más relevante(laboral v s deportiva) (65). El DL se asocia con fac-tores ambientales que incrementan su intensidad du-rante el trabajo doméstico.

El DL no puede ser asociado de forma causal amayor esfuerzo físico, ya que éste se presenta tan-to en trabajadores que requieren un esfuerzo físi-co alto para su actividad, así como en trabajadoresque su labor implica una actividad sedentaria( 6 6 ) .

Existen estudios, que han determinado riesgos deD L en algunas actividades laborales (uso de herra-mientas de peso, exposición a la vibración de vehícu-los, carga repetida de pesos, consumo de cigarrillos,actividades deportivas, uso de mobiliario inadecua-do, secuencias de actividad que impliquen posturas ymovimientos en diferentes planos), en cuanto a lapresentación y recurrencia del DL, pero que de nin-guna forma predicen la cronicidad del DL. El cursoevolutivo es más atribuible a factores psicológicos,como la naturaleza del estrés que puede producir laactividad laboral (67).

La presencia de estrés psicológico al inicio delDL, se relaciona con una duración prolongada delD L (68), y en la mayoría de las condiciones se en-cuentra que el DL está relacionado con la actividadocupacional, cuando ésta implica conductas de fle-xión anterior, hiperextensión, rotación, lateraliza-ción, fuerza muscular inapropiada para mantener elbalance postural, mantener durante largos periodosposturas de pie o sentado (66,69).

En pocos modelos que analicen la actividad se re-toma la diferenciación de DLE-DLI (70,71), encon-trando que los resultados pobres en tratamientos seasocian al DLI, y que en algunos casos éste se siguetomando como un DL simulado (71).

Los FRC de tipo laboral, que pueden participar enel DL, no determinan el nivel de ausentismo laboralque puede producir (72), en cambio la insatisfacción,las actitudes y creencias negativas en referencia altrabajo, sí se relacionan con el grado de ausentismolaboral (73).

Estas creencias y actitudes negativas ante el traba-jo más que estar relacionadas con la aparición o in-tensidad del DL o su cronificación, se relacionan conel grado de incapacidad que refiere el paciente y pue-

den relacionarse con las demandas de compensacióneconómica (66).

Resulta curioso que en pacientes con DL se han en-contrado correlaciones negativas entre los niveles dedepresión y los de presión laboral, o sea que a mayorpresión laboral menor depresión y menos dolor (64).

En general, todos estos factores no son predictoresdel curso evolutivo del DL, pero sí de la discapaci-dad por DLC y de altos costos de compensación eco-nómica (74).

Se considera que los factores asociados a un pobreresultado de los tratamientos para el DL son: la des-confianza del paciente, el incumplimiento de pautasterapéuticas, recompensas financieras, litigios, altoniveles de estrés psicosocial, y el funcionamiento in-hibido ya sea del ámbito psicológico o como resulta-do de discapacidad física (64).

Sin embargo, la incapacidad producida por DL ylos costos de compensación económica derivados,son problemas de tipo administrativo y legal, y lamodificación de estas condiciones no puede ser res-ponsabilidad médica o psicológica (1).

9. FRC PSICOPATO L O G Í A Y C O N D I C I O N E SE M O C I O N A L E S

El DL se acuna en las situaciones de tensión emo-cional o física. Se ha puesto de manifiesto la aso-ciación entre acontecimientos vitales que generantensión y episodios de dolor de espalda (2).

Los pacientes sin causa física que explique su DL,viven más tensos que un grupo control a los que sí seha detectado una lesión orgánica. Los estados de car-ga emocional no resuelta producen tensión física quea su vez provoca dolor. El dolor les permite desviarel estrés emocional potencial que supondría enfren-tarse a los conflictos psicológicos (2).

Si consideramos que los actuales sistemas diag-nósticos y de exploración en el DL, en pocos casosson concluyentes, podemos considerar que a la ma-yoría de los pacientes se les debe incluir en el grupoque viven más tensos emocionalmente.

En los pacientes con DL aparece un alto grado deevidencia de alteración psiquiátrica, encontrando queel 41% de los pacientes presentan una condición psi-quiátrica que se ha asociado al DL (75). Siendo ladepresión la alteración psiquiátrica más común, conun porcentaje de alrededor del 25% de los pacientes.

Los pacientes con desórdenes psiquiátricos sonaquellos que presentan mayor dificultad para referirde forma consistente la intensidad de su dolor en lasescalas de medición mas usuales.


En pacientes incluidos en programas de rehabilita-ción especializada, se encuentran porcentajes aúnmayores (69%) con evidencia de desórdenes psiquiá-tricos, de los cuales aproximadamente el 60% pre-sentan depresión y 12% presentan trastornos relacio-nados con el abuso de sustancias (76).

En el caso específico del DLC (77), encontramosque el 98% de los pacientes presenta algún diagnósti-co de síndrome clínico incluyendo la categoría dedolor somatoforme. Al eliminar esta categoría el77% presenta un diagnóstico, con una prevalenciasuperior a la que presenta la población general. Enesta muestra el 81% presenta 2 diagnósticos de sín-dromes clínicos; 37% presenta 3 diagnósticos. Encuanto al tipo de diagnóstico en el eje I (DSM-III), el64% presenta depresión mayor, el 36% presenta de-sórdenes por usos de sustancias psicoactivas, el 19%trastornos de ansiedad (78). En el eje II, el 51% pre-senta un trastorno clínico de personalidad, de loscuales el 30% tiene 2 o más trastornos de personali-dad, siendo los más importantes el trastorno paranoi-de de personalidad con 33%, trastorno límite de lapersonalidad con el 15%, trastorno de personalidadpor evitación con el 14 y el 12% con trastorno agre-sivo-pasivo. En algunos casos como los trastornospor ansiedad, se encuentran evidencias de que éstosestaban presentes previamente al inicio del DLC.

Frecuentemente la sintomatología depresiva ob-servada en pacientes con DLC, incluye sentimientosde pérdida, anhedonia, insomnio, disturbios en elapetito y anergia (66), así como síntomas de tipo an-sioso, siendo rara la presentación de depresiones detipo inhibido. La sintomatología depresiva se acom-paña de otros síntomas de alteración, como puede serla histeria, hipocondriasis, somatizaciones y abusode sustancias (66).

Algunos trabajos consideran que las alteracionesemocionales pueden predecir la aparición del DL c o-mo un síntoma dentro del dolor en Músculo-Esquelé-tico (79), demostrando el peso que tiene la sintoma-tología depresiva en la aparición del DL, así como elefecto potenciador de éste sobre los niveles de ansie-dad y depresión, como un sistema de potenciaciónr e c í p r o c a .

Estudios longitudinales han concluido que la psi-copatología, especialmente el grado de depresión ode abuso de substancias, no es antecedente del desa-rrollo del dolor crónico y su consecuente incapaci-dad, pero sí se ha visto que está asociado con el desa-rrollo de ésta (80).

En estas condiciones, la valoración de pacientesque presentan DL, debe incluir una valoración desíntomas de depresión. Esto estaría especialmente

recomendado, en pacientes que presentan solamenteevidencia de daño de tejidos blandos o DLI y quepueden estar evolucionando de forma lenta en com-paración con la mayoría de los pacientes (1).

Se puede considerar que los pacientes con DL, in-mediatamente después de la lesión aguda, presentanaltos niveles de estrés psicológico y confían fuerte-mente en estrategias de afrontamiento pasivas paralograr la mejoría de su DL, como son: incremento enla ingesta de medicación y la reducción de la activi-dad física (81). En los casos en los cuales continúael dolor los pacientes adoptan una de 2 estrategiasde afrontamiento: a) un grupo puede tolerar un cier-to nivel de dolor y usar estrategias de afrontamientomás activas y adaptativas con el correspondiente de-clive en el nivel de estrés emocional; b) un segundogrupos de pacientes se convierte en los clásicos pa-cientes con DLC, tendiendo a mostrar pensamientoscon mayor contenido catastrofista (por ejemplo,“Este dolor es terrible. No puedo estar así. Nuncapodré ser capaz de trabajar”), que comúnmente coin-ciden con la posibilidad de recibir compensacioneseconómicas y pertenecer a grupos socioeconómica-mente desfavorecidos (81). Por estas razones, esconveniente trabajar para refutar cualquier tipo depensamiento catastrofista que presenten los pacien-tes con DL ( 1 ) .

10. FRC COGNITIVO S

Las creencias, atribuciones y percepción del dolor,específicamente en aquellos pacientes que existencreencias de relación entre el dolor y la actividadpueden ser críticas para el tratamiento del DLC (82).

Se encuentra relación entre el resultado de los tra-tamientos para el DL y las dificultades que presentael paciente para comprender su problemática, porejemplo, dificultades en la comprensión lingüística ode lectura, ya que en estos casos el paciente se poneen situación de riesgo, al no comprender las instruc-ciones de cuidados que le proporciona el personal sa-nitario (83).

El control percibido sobre el dolor y el estrés psico-lógico son los mejores predictores de regreso al traba-jo de los pacientes, en un lapso de seis meses (84).

En general, se encuentran relaciones significativasentre DL y fenómenos psicológicos como la capaci-dad de afrontamiento (85), autopercepción de incapa-cidad (86), creencias y conductas de evitación (87),emociones de enfado y disgusto (88), significados dela enfermedad (89), capacidad de representación se-mántica y analógica del dolor (21), entre otros.


En síntesis, se pueden considerar FRC de carácterpsicosocial para cualquier tipo de intervención terapéu-tica en DL (57): a) evitación patológica al dolor, b) in-satisfacción laboral, c) actitudes negativas ante el tra-bajo, d) nivel socioeconómico bajo, e) sistema decompensación económica, rentismo, o beneficios se-cundarios económicos, f) miedo a que se repita la le-sión, y g) dinámicas familiares que favorecen el papelde enfermo.

11. MODELOS PSICOLÓGICOSQUE INTENTAN EXPLICAR EL P R O C E S ODE CRONIFICACIÓN DEL D O L O R

Algunos de los modelos teóricos más relevantesque intentan dar cuenta del proceso de cronifica-ción, se basan en una concepción conductista delaprendizaje. Consideran la transformación de unaprendizaje respondiente ante el dolor (en los que eldolor es un estímulo que genera una respuesta com-portamental), en uno de tipo operante, (en el que eldolor es mantenido por las consecuencias que tienesu presencia, sin necesidad de que exista el estímuloque lo produce) (90). Se considera que cuando lasconductas de dolor están mantenidas por un aprendi-zaje de tipo operante, es porque han encontrado estí-mulos sociales que refuerzan los comportamientosque se presentan en la incapacidad; en otras pala-bras, tienen beneficios secundarios, los cuales co-múnmente son identificados como la compensacióneconómica sin necesidad de trabajar o bien con loscuidados que proporcionan las personas que rodeanal paciente.

El comportamiento de un paciente que presentaDLC, comúnmente se identifica con un proceso deevitación de la actividad o SIA, que se asocia con elincremento del dolor, así como con la pérdida progre-siva del tono muscular y de activación del mismo (6).

Considerando el proceso de evitación como unode los factores más importantes en la evolución delDL; algunos autores como Waddell (1,37,38), handesarrollado cuestionarios para medir o valorar lascreencias de miedo-evitación que presentan los pa-cientes con DL, en referencia a su trabajo y activi-dad física. En ellos se asume que el proceso de mie-do-evitación está determinado por procesos derazonamiento o variables cognoscitivas, a través delas cuales el paciente hace una atribución de causa-lidad de su dolor, partiendo del supuesto de que laincapacidad y por lo tanto el proceso de cronifica-ción está relacionado con las creencias de causali-

dad del dolor en referencia solamente a estos dosá m b i t o s .

En esta aproximación, se considera que la evita-ción es una respuesta mediada por procesos de tipocognoscitivos, pero sin considerar que estas res-puestas están determinadas filogenéticamente, a tra-vés de mecanismos biológicos. Por lo tanto, es muyprobable que los comportamientos de evitación, nose limiten solamente al DL en referencia al trabajoo a la actividad cotidiana, ya que pueden estar pre-sentes ante cualquier tipo de emoción, comporta-miento, pensamiento, relación o responsabilidad delp a c i e n t e .

Esta explicación del proceso de cronificación,adolece por su simplicidad, de un mecanismo ex-plicativo del curso evolutivo autolimitado del DLque se presenta en la mayoría de los sujetos, yaque si esta explicación fuera general, la mayoríade los sujetos deberían desarrollar un síntoma cró-nico, al convertir su aprendizaje de respondiente ao p e r a n t e .

Si recordamos que la definición de dolor de laAsociación Internacional para el Estudio del Dolor( I . A . S . P., 1979), es: “una experiencia sensorial yemocional desagradable, asociada con una lesión hís-tica presente o potencial descrita en términos de lamisma”, y consideramos que la respuesta de los or-ganismos a un estímulo de este tipo es la huida o evi-tación, y sólo en contados casos el ataque o lucha,cuando el estímulo es inevitable. Entonces, la mane-ra de responder ante el estímulo doloroso tiene queser predominantemente el de la evitación del estímu-lo, por lo cual, la evolución más frecuente del DL s e-ría de carácter autolimitado, al producirse una res-puesta adaptativa de evitación. En los casos en losque el DL se cronifica, podemos considerar que larespuesta adaptativa al dolor es inadecuada, ya queno lo limita, elimina o reduce.

En los pacientes con DLC, el intento por mantenerlos niveles previos de actividad física comúnmenteproduce dolor, que a su vez genera ansiedad y máscomportamientos de evitación con la consecuente re-ducción de la actividad (91). Estos comportamientosde dolor-evitación, se pueden convertir en patológi-cos cuando persisten en el tiempo, incrementan laansiedad, generan hipervigilancia y cambios en elsistema nervioso autónomo (92).

En estas condiciones, se puede considerar que lasrespuestas inadecuadas de evitación serían todasaquellas que expongan al sujeto a los FRC que sehan descrito: esfuerzos inadecuados biomecáni-camente, posturas mantenidas, bajo nivel de activi-dad, evitación indiscriminada de la actividad, con-


diciones de actividad, estilo de vida o tratamientosque incrementen el estrés físico o emocional, entreo t r o s .

Una aproximación diferente al problema de la cro-nificación del dolor, se puede tener a partir de el mo-delo de las puertas de control (93), así como las suce-sivas aportaciones que han hecho otros autores(23,94). A partir de este modelo podemos suponer quelos factores que pueden participar en la cronificacióndel dolor, son aquellos que participan en la apertura delas compuertas. A nivel físico serían: el inapropiadonivel de actividad, los daños y cambios degenerativosdel sistema al nervioso central (SNC), los procesos defacilitación o sensibilización del SNC, los procesos decicatrización residual, y el mal funcionamiento de lossistemas musculares y arteriales. A nivel del estrésemocional: la depresión, ansiedad, preocupación, ten-sión, ira, miedo, etc. A nivel de procesos mentales seconsideran: la focalización de la tensión sobre el do-l o r, hastío por mínima actividad vital, creencias y acti-tudes no adaptativas sobre el dolor, y la falta de con-trol que tiene el paciente sobre su dolor.

En el caso del proceso de cronificación, la teoríade compuertas nos proporciona un marco generalpara comprender la agregación de factores en laconstrucción del dolor crónico, pero nos encontra-mos con que la distinción entre los diferentes nive-les es en muchos casos difícil e infructuosa, comoen el caso de la diatesis por estrés, que es un procesode facilitación o sensibilización del SNC y el siste-ma neuro-endocrino, producido por la historia de su-frimiento y estrés de cada persona, y que en la ac-tualidad, es una importante hipótesis explicativa dela existencia de riesgos de desarrollar trastornos de-presivos (95).

O bien, en un campo más cercano al del dolor, nosencontramos con patologías como la fibromialgia,cuya etiología se explica en actualidad como un tras-torno en la sensibilidad dolorosa del SNC, con laparticipación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal,que tiene como principal consecuencia una disminu-ción generalizada de los umbrales dolorosos, y pro-bablemente de los umbrales a los estímulos agresivospara el sujeto (96).

Es interesante señalar, que trastornos como la fi-bromialgia (que frecuentemente tiene como síntomael DLI) se pueden considerar como una forma extre-ma del continuo de la construcción del dolor crónico,ya que ésto nos permite suponer que en el caso delDLC, nos podemos estar enfrentando a una parte deese continuo (96).

Se puede considerar que los factores biológicosson aquellos que dan origen al DL, y los factores psi-

cológicos aparecen modificando la percepción y ex-periencia dolorosa, mediando la expresión de lasconductas que exhiben los sujetos y las consecuen-cias que el dolor tiene sobre su comportamiento, co-mo la inactividad que termina teniendo efectos sobreel sistema muscular, vascular y nervioso (66). A e s t esistema de retroalimentación, podemos agregar laamplificación de los efectos cuando las condicionessociales o emocionales refuerzan los beneficios se-c u n d a r i o s .

Un aspecto importante a tomar en cuenta en la va-loración del DLC, es considerar dentro del trata-miento, aquellos factores tanto físicos como psicoló-gicos que pueden ser de riesgo para la cronificación.Al respecto, han surgido propuestas que considerannecesario intervenir sobre los procesos de reforza-miento de las ganancias secundarias que pueden es-tar asociadas al dolor crónico. En especial, la inter-vención sobre este tipo de factores debe de serdiscriminativa desde el nivel de diagnóstico de laetiología y evolución del DL.

Algunos autores consideran que cuando la evolu-ción del DL pasa a una fase subaguda, por ejemplode más de cuatro semanas de evolución, el pacientedebe de ser valorado y tratado de forma multimodal,en programas de prevención secundaria (83). En su-ma, el DLC, especialmente el DLCI, responde a tra-tamientos de carácter multimodal, y es necesario in-tentarlos antes de iniciar tratamientos más agresivos,para evitar la inactividad el paciente así como la in-capacidad permanente (14).

12. PROPUESTAS DE PROCEDIMIENTO SDE VA L O R A C I Ó N

A continuación se describe el procedimiento queutilizamos para valorar aquellos factores psicoló-gicos que pueden estar interviniendo en el proceso decronificación del DL.

Este procedimiento de valoración está diseñadocon el fin de probar un modelo predictivo de la evo-lución y respuesta al tratamiento de los pacientes conDLC, que son atendidos en nuestra Unidad Multidis-ciplinaria de tratamiento del dolor.

La investigación para probar dicho modelo, seencuentra en fase de desarrollo, por lo cual, lo re-sultados que aquí se presentan son todavía provisio-nales, ya que el diseño de la investigación requiereel seguimiento de los pacientes a lo largo de cuatroa ñ o s .

Los procedimientos de valoración desde el punto devista médico y psicológico han sido diseñados de for-


ma específica para esta investigación, ya que nos en-contramos con que muchos de los instrumentos desa-rrollados para valorar pacientes con DLC, son limita-dos y sólo ponen énfasis en algunos de los FRC.Nuestros procedimientos de valoración no son necesa-riamente concordantes con las propuestas de valora-ción psicológica del dolor crónico a las que nos hemosr e f e r i d o .

El desarrollo específico de estos procedimientos,se realizó desde una necesidad clínica y de investiga-ción, más que de buscar el desarrollo de pruebas psi-cológicas de carácter general, construidas con crite-rios de confiabilidad y validez psicométricas.

Se busca recoger y cuantificar de forma más o me-nos exhaustiva, aquellos FRC que dentro de la litera-tura sobre DL se han considerado como determi-nantes en referencia a la evolución de los pacientes ylos resultados de los tratamientos. En los casos enque es posible, se utilizan pruebas con validez y con-fiabilidad comprobadas, así como procedimientos devaloración de uso frecuente, tanto en la práctica clí-nica como en la investigación.

Un problema de gran relevancia dentro de los di-ferentes modelos, es el de la definición operacionalde la variable que intentan predecir, ya que en mu-chos de ellos se intenta predecir eventos que no tie-nen por qué guardar una relación directa con el tipode valoraciones y de intervenciones que se hacen so-bre los grupos de pacientes.

A este respecto, es necesario recordar la propuestade Turk y colaboradores (97). Según estos autores, sepueden tomar las siguientes variables para valorarlos resultados en el tratamiento del dolor: a) valora-ción de la función física; b) índices de cuidados ge-nerales de salud; c) uso de servicios de salud paratratar el problema en estudio; d) vuelta al trabajo; e)reducción de las conductas de dolor; f) autoinformesde actividades; g) autoinformes de uso de medica-ción; h) autoinformes de intensidad de dolor; i) me-didas psicológicas o de psicopatología.

Cada una de estas variables puede medirse con dife-rente exactitud y pertinencia, dependiendo del procedi-miento que se use, pero es importante recalcar que lavaloración de resultados debe de estar en relación di-recta con el tipo de intervención que se ha hecho, por locual en nuestro procedimiento de valoración se tomanen cuenta múltiples indicadores de resultados (98).

El objetivo de un modelo predictivo, solo se puedealcanzar cuando se cuantifican los fenómenos y varia-bles que se consideran FRC. Se hace una distinciónprecisa entre DLI y el DLE, así como entre DLC yDLA. Ya que en el caso del DLA, especialmente cuan-do es DLE, las indicaciones terapéuticas están clara-

mente determinadas. En cambio, el DLI y particular-mente cuando éste es un DLC o puede llegar a serlo,requiere de una valoración exhaustiva de los FRC.

Para este fin se ha elaborado un protocolo de reco-gida y análisis de datos que se realiza desde el mo-mento en que se hace la historia clínica de cada pa-ciente con DLC, ya sea DLCI o DLCE. En larecogida de datos para cada paciente se incluyen lossiguientes factores:

1. M é d i c o s :—Diagnósticos previos.—Estudios objetivos de lesión.—Exploración de criterios diagnósticos de lum-

balgia, con un procedimiento semejante al descritopor Wadell (1) a través de un sistema de exploraciónestandarizado y cuantificable, donde se realizanpruebas de estiramiento ciático, dolor a la rotación ylateralización, etc. Adicionalmente se realiza la ob-servación de los comportamientos de dolor que pre-senta cada paciente durante la exploración. De estaexploración se tienen cuantificaciones que apoyan orechazan la congruencia clínica, tomando en cuentalas características del dolor para diferenciar entrecomponentes nocioceptivos, neuropáticos y simpáti-cos, así como su combinación, y por otra parte, loscriterios clínicos de etiopatología de lesión en co-lumna lumbar. En estas condiciones se logra un diag-nóstico diferencial entre DLCI y DLCE.

— Valoración clínica del dolor.— Tratamientos farmacológicos (previos).— Tratamientos de rehabilitación (previos).— Tratamientos quirúrgicos (previos).— Tratamientos con técnicas de dolor (previos).— Tratamientos alternativos (previos).2. P s i c o l ó g i c o s :—Medición del dolor con la EAV y con la Escala

de Evaluación Numérica de los Aspectos Sensorialesy Subjetivos en la Percepción del Dolor (EE-NASSPD) (20) que utiliza una valoración numéricadel 0 al 100 para las dimensiones de intensidad, mo-lestia y agudeza del dolor, se realiza una estimaciónpara la condición de máxima intensidad del dolor yotra estimación para la condición de intensidad mí-nima del dolor. Se toma como estimación de referen-cia el valor asignado a un dolor de cabeza leve. A d i-cionalmente, se le pide al paciente que estime cuálde las dos condiciones puede ser más frecuente en elcaso de su dolor. En el mismo cuestionario se valorala capacidad del paciente para representar o mante-ner en memoria las cualidades perceptuales del do-l o r, a través de la definición de los conceptos de sa-lud, enfermedad y su dolor, con una técnica de redessemánticas, y por otra parte se le pide que realice y


valore una tarea de imaginación de sensaciones pro-pioceptivas, con una modificación de la prueba deB e t s .

—Situación laboral, considerando la satisfaccióny situación de incertidumbre laboral.

—Actividades laborales de riesgo, considerandola frecuencia de movimientos y posturas de riesgopara la columna lumbar.

—Actividades de riesgo en el hogar, considerandola actividad física no laboral, de la misma forma quela anterior.

—Actividad psicosocial, considerando el entornosocial, separando los referentes a reforzadores de lasconductas de dolor del apoyo positivo y actividad so-cial del paciente.

—Antecedentes psiquiátricos o psicopatológicos, yactuales trastornos psiquiátricos y psicopatológicos,utilizando una historia clínica semiestructurada espe-cialmente diseñada para la valoración de pacientes condolor crónico. Esta historia incluye los criterios de lasescalas de valoración de Hamilton para la ansiedad(EAH) y la Depresión (EDH y EMH), en la que se va-loran síntomas psicológicos y contingencia de factoresestresantes para el paciente, y de la cual destacamos laestrategia utilizada para valorar las características depersonalidad de los pacientes (Fig. 1), y la valoraciónde antecedentes y síntomas somáticos actuales.

La valoración de las características de personali-dad que se presentan en la Figura 1, no tienen inten-ción de llegar a un diagnóstico definitivo, más bien,con ella se intenta determinar el patrón básico depersonalidad, cumpla o no los criterios DSM-IV p a r aconsiderarlo como un trastorno de personalidad. Estavaloración, se contrasta con la impresión clínica quese obtiene de la entrevista semiestructurada, y conlas pruebas estandarizadas de personalidad que utili-zamos en la actualidad.

También se puede señalar, que la valoración de an-tecedentes de síntomas somáticos, intenta manteneruna correspondencia con los síntoma somáticos deansiedad y depresión que se incluyen en las escalasde Hamilton, respetando su sistema de cuantifica-ción. Adicionalmente a los síntomas somáticos de di-cha escala, se han agregado aquellos que pueden serantecedentes de un trastorno por somatización y defibromialgia, ya que éste es un trastorno que fre-cuentemente puede ser considerado un DLI.

Para completar la valoración, se utilizan pruebasestandarizadas para los siguientes aspectos: Depre-sión usando el IDB y Ansiedad usando el EAER, yTrastornos de Personalidad usando el ICMM-II.

En general se adaptaron escalas existentes paramedir algunos de los factores de riesgo, y en otroscasos se elaboraron escalas específicas para explorarlos factores. Cada escala elaborada para los pacientescon DLC, varía en el número de datos investigados,con lo cual en cada una de ellas se obtiene un puntajemáximo posible. El procedimiento para estandarizarla cuantificación de cada factor, medido por cada unade las escalas es: (puntaje real del paciente) x100/(puntaje máximo de la sección). De esta formaobtenemos una puntuación que representa un porcen-taje de carga en cada uno de los factores, ya que enlas condiciones ideales de cuidados adaptativos ydiscriminativos, el paciente no debería obtener pun-taje en los FRC, obtenerlos muy bajos, o bien com-pensados con los de otras escalas.

Cabe señalar, que las escalas mencionadas en 1º,2º, 3º, 4º y 5º lugar le son explicadas al paciente paraque las conteste posteriormente junto con el IDB yIAER, pero posteriormente durante la entrevista clí-nica se retoman y comentan las respuestas que ha da-do cada sujeto, ya que en muchas ocasiones se en-cuentra que el paciente no considera que algunas desus actividades cotidianas impliquen los movimien-tos de riesgo que se describen en las escalas 3º y 4º;y, por otra parte, muchas veces tienen dificultadespara valorar los tiempos promedios que utilizan paralas actividades recreativas, deportivas, de actividadfuera de casa, de tiempo conduciendo, y de validez yfuncionalidad de la ayuda que reciben, entre otras.Por lo cual, estos cuestionarios se pueden considerarcomo parte de la entrevista semiestructurada. Estapeculiaridad no les hace perder la utilidad clínica ocuantitativa que cada uno de ellos tiene, ya que es undato clínicamente relevante el encontrar incongruen-cias en la conciencia que tiene el paciente sobre sua c t i v i d a d .

Asimismo el EENASSPD implica preguntar poste-riormente sobre la frecuencia y la intensidad del do-


Activo

Dependiente

Retraimiento

Yo

DolorSufrimiento

Pasivo

Independiente

Extroversión

OtrosAmbivalencia

Placer

Fig. 1.—Dimensiones básicas de la personalidad basa-das en el modelo de Millon, valoradas en una EscalaCrosmodal de 100 mm.

l o r, y valorar las cualidades sensoriales, evaluativaso afectivas con las que definen su dolor.

Un punto sobre el cual vale la pena hacer una re-flexión, es el de la valoración de la personalidad o delos posibles trastornos de ésta, ya que en este campose han producido cambios conceptuales y métodoló-gicos muy recientes.

Comúnmente el instrumento de valoración más uti-lizado en dolor para determinar características de per-sonalidad era el Inventario Multifásico de la Personali-dad de Minnessota (IMPM). En su versión anterior elIMPM no estaba enfocado al diagnóstico de los tras-tornos de personalidad según los criterios DSM, por loque para valorar dichos trastornos de personalidad, eranecesario hacer entrevistas clínicas de diferentes tipos.

En los estudios en que se utilizó el IMPM, se poneénfasis en los rasgos de personalidad como las carac-terísticas neuróticas, histeriformes o hipocondríacas,sin que éstas impliquen trastorno de personalidad.

En cambio en los estudios realizados con criteriosDSM, nos encontrábamos con el problema de la in-terpretación subjetiva que podían hacer diferentesentrevistadores, además de que en 1995, se ha pasa-do de la versión DSM-III-R a la DSM-IV, con algu-nos cambios importantes en la definición y criteriosdiagnósticos de los diferentes trastornos de persona-l i d a d .

TA B L A I . RELACIÓN ENTRE LOS T R A S TO R N O SDE PERSONALIDAD Y E L DOLOR CRÓNICO

P a t rones Básicos y Personalidades Patológicas Leves(A, B, C y D, de la Tipología de Millon)

1. (A) patrón básico de retraimiento-actividad1.1. Patrón pasivo-retraído, personalidad asocial,

cuando el patrón tiene Tendencia a ser un Patrónlímite retraído, se considera como un trastornoesquizoide de la personalidad (grupo A D S M - I VCódigo 301.20)

1.2. Patrón activo-retraído, personalidad fóbica, tras-torno de la personalidad por evitación (grupo CD S M - I V, Código 301.82)

Característica predominante ante el dolor: E v i t a c i ó nfóbica de eventos, emociones o situaciones que seasocian indiscriminadamente al dolor

2. (B) Patrón básico de dependencia-actividad2.1. Patrón pasivo-dependiente, personalidad depen-

diente o sumisa, trastorno de la personalidad pordependencia (grupo C DSM-IV, Código 301.60)

Característica predominante ante el dolor: D e p e n d e nde otros para generar comportamientos de salud, ha-cen una atribución de que otros tienen capacidad dec u r a c i ó n

(continuación Tabla I)

2.2. Patrón activo-dependiente, personalidad histrió-nica, trastorno histriónico de la personalidad(grupo B DSM-IV, Código 301.50)

Característica predominante ante el dolor: E v i t a c i ó nfóbica de acciones propias o emociones que conside-ran negativas, y dependen de otros para controlar és-tas y generar estados emocionales de bienestar, atribu-ción de que otros tienen capacidad de curación

3. (C) Patrón básico de independencia - actividad3.1. Patrón pasivo-independiente, trastorno narcisista de

la personalidad (grupo B DSM-IV, Código 301.81)Característica predominante ante el dolor: Ruptura in-

tolerable de la autoimágen, que genera comportamientosde riesgo al retomar lo que consideran su comportamien-to normal o habitual. Dificultades para buscar y pedira y u d a3.2. Patrón activo-independiente, trastorno antisocial de

la Personalidad (grupo B DSM-IV, Código 301.70)Característica predominante ante el dolor: D i f i c u l t a d e s

para buscar y pedir ayuda4. (D) Patrón básico de actividad-ambivalencia en re-t r a i m i e n t o / e x t r o v e r s i ó n

4.1. Patrón pasivo-ambivalente, personalidad rígida,trastorno obsesivo-compulsivo de la personali-dad (grupo C DSM-IV, Código 301.40)

Característica predominante ante el dolor: Ruptura deautoimágen, no abandona comportamientos de riesgo,ya que los considera como su actividad, normal o ha-bitual, o su deber4.2. Patrón activo-ambivalente, personalidad negati-

vista, trastorno pasivo/agresivo de la personalidad(Código 301.84, en investigación)

Característica predominante ante el dolor: D i f i c u l t a d e spara buscar y pedir ayuda; ambivalencia, impacienciay dificultad para seguir las relaciones e intervencionesterapéuticas (expectativas y desencantos)

5. (E) Patrones límite (personalidades patológicas pro-piamente dichas)5.1. Patrón límite dependiente-ambivalente, persona-

lidad cicloide, trastorno depresivo de la persona-lidad (Sin código, en investigación)

Característica predominante ante el dolor: P r o b a b l e-mente relacionados con dolor como equivalente de-p r e s i v o5.2. Patrón límite independiente-ambivalente, perso-

nalidad paranoide, trastorno paranoide de la per-sonalidad (grupo A D S M - I V, Código 301.0)

Característica predominante ante el dolor: R e a c c i o n e sde desconfianza, exigencia y litigantes con el terapeu-ta, con comportamientos de riesgo al no seguir las in-tervenciones terapéuticas5.3. Patrones básicos relacionados con un deterioro

en la dimensión independencia: el esquizoide oel de evitación. Personalidad esquizotípica (gru-po A D S M - I V, Código 301.22)


(continuación Tabla I)

5.4. Variante grave de los patrones básicos depen-diente y ambivalente. Personalidad borderline,trastorno límite de la personalidad (grupo BD S M - I V, Código 301.83)

Característica predominante ante el dolor: D i f i c u l t a d e spara buscar, pedir y mantener la ayuda, ambivalenciaemocional y dificultad para seguir las relaciones e in-tervenciones terapéuticas (altas expectativas y rotun-dos desencantos)

6. Patrón básico de ambivalencia dolor/placer - activi-d a d6.1. Patrón pasivo-discordante, personalidad maso-

quista o autodestructiva (Código 301.20, CódigoD S M - I V 301.90, en investigación)

Característica predominante ante el dolor: A u t o s a b o t e-adores de las intervenciones terapéuticas6.2. Patrón activo-discordante, personalidad agresivo-

sádica (Código DSM-IV 301.88, en investigación)Característica predominante ante el dolor: A u t o s a b o t e-

adores de las intervenciones terapéuticas, y uso de laenfermedad o dolor para mantener un control sádicode las relaciones interpersonales

Por otra parte, la versión española del ICMM-II(47), está a disposición de los profesionales a partirdel año 1998, por lo cual su utilización en el estudiode pacientes con dolor crónico no está del todo ex-tendida. Consideramos que la utilidad de este instru-mento radica en su especificidad para el diagnósticode los trastornos de la Personalidad y de cómo se handescrito las características de cada trastorno a partirde los criterios DSM-III y DSM-IV, junto con laspropuestas teóricas que ha realizado Millon (99-102), en referencia a los comportamientos y dimen-siones básicas que caracterizan a cada uno de estostrastornos. Esta utilidad queda de manifiesto en laTabla I, aunque hay que considerar que algunas delas características más relevantes frente al dolor queseñalamos para cada Trastorno, están basadas en pa-cientes que no necesariamente presentan DL (102) ennuestra experiencia clínica y los datos obtenidos apartir del procedimiento que se presenta en la Figura1. Cabe señalar que no en todos los casos se cumplenlos criterios para diagnosticar un trastorno de perso-n a l i d a d .

Siguiendo con nuestro procedimiento de valoración,hay que mencionar que la especificación de aumento oreducción que le asignamos a cada uno de los factoresse basa, tanto en nuestra experiencia clínica, como enlos resultados retrospectivos y prospectivos prelimi-nares que hemos obtenido al probar el modelo (19,20),al igual que las indicaciones de más peso como FRC.

El objetivo prescriptivo de los datos obtenidos conesta valoración, no tiene la intención de proponer unprocedimiento específico de tratamiento de cada uno delos FRC, ya que en la literatura se pueden encontrar di-ferentes tratamientos para un mismo FRC, que han de-mostrado eficacia y validez semejantes (98). Y al mismotiempo, conociendo las dificultades que acarrea la im-plantación de algunos procedimientos terapéuticos, con-sideramos que es preferible contar con un marco con-ceptual congruente y global, que permita un tratamientoacorde al paciente y a las características asistencialescon que cuentan los profesionales que tratan el DL.

Por esta razón, se discute en una sesión clínica elpeso que tienen cada uno de los FRC en cada pacien-te, con la finalidad de diseñar el tratamiento ideal pa-ra cada caso. Posteriormente se registran los resulta-do de cada tratamiento (implantados por la UnidadMultidisciplinaria de Tratamiento del Dolor o bienimplantados por otros profesionales a los cuales hasido derivado paciente). Finalmente se valora el re-sultado global de los tratamientos, con un índice demejoría subjetiva reportado por el paciente y en sucaso, pidiéndole que conteste de nuevo los cuestio-narios en los cuales presentó FRC.

13. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTA D O SY CASOS DE EJEMPLO DE LA A P L I C A C I Ó NDE LA VALORACIÓN DE FRC EN DLC

Presentamos la valoración de los FRC que hemosobtenido en cuatro pacientes, como ejemplo de losresultados que se obtienen con el procedimiento devaloración descrito, y la forma en la cual los cuanti-ficamos, para representar e interpretar los diferentesF R C .

Paciente 1: hombre de 25 años. A partir de los re-sultados de las pruebas, la valoración médica y la ex-ploración de este paciente, se considera que presentaun DLCI posquirúrgico, ya que no se encuentran sig-nos de afectación radicular, con predominancia deD L relacionado con la actividad y que no lo desenca-denó ninguna de las pruebas de exploración.

Paciente 2: mujer de 20 años. La paciente en lavaloración médica y la exploración presenta DLCE,con dolor lumbociático de carácter posquirúrg i c o ,con signos y síntomas de afectación radicular y datospositivos en exploración.

Paciente 3: hombre de 51 años. A partir de la va-loración médica y la exploración se determina que elpaciente presenta DLCE, con dolor lumbociáticop o s t q u i r ú rgico, con signos y síntomas de afectaciónradicular y datos positivos en la exploración.


Paciente 4: mujer de 50 años. Basados en los resul-tados de las pruebas, de la valoración médica y la ex-ploración, se considera que la paciente presenta un DL-CE, de carácter postquirúrgico, pero también presentasintomatología inespecífica, al referir dolor en variaszonas de la espalda. La paciente presenta DL, cervical,ciático en miembro inferior derecho, y dolor errático enmiembro inferior izquierdo, refiriendo dolor intenso ymuy incapacitante, pero que no se refleja en su compor-tamiento y en las manipulaciones de la exploración.

Los resultados de la EENASSPD, referentes a lavaloración del dolor se presentan en la Figura 2, don-de cabe destacar que el paciente 1 es el que presentauna estimación de intensidad de dolor de más baja,con una mayor frecuencia de la intensidad mínima.En contraste la paciente 4 es la que hace una sobres-timación de la intensidad su dolor, estima más alto lamolestia y agudeza. En cuanto a los factores, de re-presentación semántica a través de la definición desu dolor, que da cada paciente (dolor J%), la distri-bución emocional, sensorial y de valoración de lasdescripciones del dolor, se puede destacar que la pa-ciente 4 es la que da una definición más pobre y al

mismo tiempo solamente emocional de su dolor, encambio la paciente 2 es la que describe más ricamen-te su dolor y es la única que incluye definidoras sen-soriales, pero en todos los pacientes predominan losdefinidores emocionales. En cuanto al factor de re-presentación a través de imaginación y focalizaciónde la atención sobre el dolor (BETS%), encontramosque el paciente 1 que presenta DLCI, es el que tieneuna mayor capacidad de representación de este tipo.

En la Figura 3 se presentan los resultados de la ex-ploración de síntomas somáticos de depresión, ansie-dad y somatización, junto con los resultados porcen-tuales del IDB, EDH y EAH. También se presentanlo resultados de las dos subescalas del IAER en Per-centiles. Partimos de los criterios que en el IDB unapuntuación de 26 se considera como depresión mo-derada-grave con una puntuación de porcentaje del41,2698, tiene el EDH una puntuación de 16 se con-sidera de depresión mayor equivalente a una puntua-ción de porcentaje del 21,3333 y en el caso del EAHse considera como indicadora de ansiedad mayor unapuntuación de 15 equivalente a un porcentaje de3 3 , 3 3 3 3 .


Fig. 2.—Medición del dolor con la escala de evaluación numérica de los aspectos sensoriales y subjetivos del dolor( E E N A S S D ) .

Cabe destacar que los diagnósticos de presunciónde los pacientes en el eje I del DSM-IV, son los si-g u i e n t e s :

Paciente 1: trastorno por dolor asociado a factorespsicológicos y a enfermedad médica (307,89), con al-to peso de los factores psicológicos como cronifican-tes en el área comportamental, y cumple los criteriosde trastorno por ansiedad generalizada (300,02), coneventuales crisis nocturnas de ansiedad.

Paciente 2: trastorno por dolor asociado a factorespsicológicos y a enfermedad médica (307,89), croni-ficantes en el área emocional y comportamental. Lapaciente refiere estar en tratamiento psiquiátrico ypsicoterapéutico por un trastorno de la alimentacióncon características depresivas. Cumple criterios paraun trastorno depresivo mayor, en remisión parcial(296,24), en tratamiento farmacológico y psicotera-péutico. Con sintomatología significativa en la ac-tualidad. Adicionalmente cumple criterios para untrastorno por ansiedad generalizada (300,02).

Paciente 3: trastorno por dolor asociado a factorespsicológicos y a enfermedad médica (307,89), croni-ficantes y exacerbantes en el área emocional y de

comportamiento. Cumple criterios para trastorno de-presivo mayor, grave sin síntomas psicóticos(296,22), con riesgo de autolisis por impulsividad eintensidad de ideas suicidas, junto con una sintoma-tología ansiosa significativa.

Paciente 4: trastorno por dolor asociado a factorespsicológicos y a enfermedad médica (307,89), de ca-rácter crónico. Cumple criterios de trastorno por an-siedad generalizada (300,02), con sintomatologíasignificativa de trastorno depresivo mayor moderado(296,21), de aproximadamente un año de evolución.

En la figura 3, cabe destacar que todos los pacien-tes presentan sintomatología somática de depresión,ansiedad y trastorno por somatización. En en el casode la sintomatología depresiva, los valores porcen-tuales son más altos en las pacientes 2 y 4; en lasintomatología somática ansiosa encontramos valo-res mayores en los pacientes 3 y 4, igual que en losantecedentes y sintomatología de trastornos por so-matización. Aunque el paciente 1 presenta los por-centajes más bajos, ésto no implica que no tengasintomatología, y el puntaje más alto en ansiedad escongruente con el diagnóstico del paciente.


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FRC PSICOPATOLÓGICOS

PACIENTE 1 14,6341 19,6969 13,4453 14,28571429 20 48,88888889 75 60

PACIENTE 2 26,0162 21,1212 21,0084 52,38095238 36 68,88888889 99 99

PACIENTE 3 19,51 25,2525 30,2521 63,49206349 45,33333333 80 89 90

PACIENTE 4 36,58 27,27 31,93 30,15873016 48 88,88888889 95 80

DEPRESION SOMAT. ANSIEDAD SOMAT. SOMATIZACIÓN BECK% HDS% HAS% IAER-E CENT. IAER-R CENT.

Fig. 3.—Valoración de sintomatología somática y psicológica de depresión y ansiedad.

En cuanto a las puntuación es del IDB, nos encon-tramos que las más altas son las de los pacientes 2 y3, estando la primera en tratamiento por un trastornodepresivo y el segundo con un diagnóstico de depre-sión mayor con riesgo de autolisis. En contraste lapuntuación porcentual del EDH y del EAH son másalta en los pacientes 3 y 4, ya que esta última presen-ta poca conciencia del trastorno depresivo. En cuantoa los resultados del IAER-E las pacientes 2 y 4 sonlas que presentan un percentil mayor, y en los resul-tados del IAER-R los pacientes 2 y 3 obtienen lospercentiles más altos. En el caso del IAER la pacien-te 2, alcanza los niveles más altos de la prueba tantoen ansiedad estado, como en ansiedad rasgo.

Estos resultados referentes a la coexistencia depsicopatología en estos 4 pacientes (3 de los cualespresentan un DLCE), hace necesario considerar la re-lación de comorbilidad entre el dolor y los trastornosdel estado de ánimo, pues en el paciente 1 que pre-senta DLCI existe también un trastorno de ansiedad,en los pacientes 2 y 3, se encuentra un trastorno de-presivo con sintomatología somática a pesar de quepresentan un DLCE, y en la paciente 4 encontramosun trastorno ansioso con sintomatología depresiva y

un DLCE junto con características inespecíficas delD L .

Estas alteraciones del estado anímico, deben deconsiderarse junto con las características de persona-lidad de cada uno de estos pacientes. Los diagnósti-cos del eje II del DSM-IV de los pacientes son los si-g u i e n t e s :

Paciente 1: características obsesivo-compulsivasde la personalidad, sin cumplir los criterios paradiagnóstico de trastornos de la personalidad.

Paciente 2: probable trastorno de personalidad pordependencia (301,6), con características evitativas yezquizoides.

Paciente 3: probable trastorno narcisista de la per-sonalidad (301,81), con características de trastornoa u t o d e s t r u c t i v o .

Paciente 4: probable trastorno histriónico de la per-sonalidad (301,50), con características pasivo-agresivas.

Los diagnósticos de las pacientes 2 y 4, posterior-mente fueron confirmados por sus psicoterapeutas; yel diagnóstico del paciente 3, ha sido confirmado porel psiquiatra que lo ha tratado.

En la Figura 4 se presentan lo resultados de la pro-puesta de valoración presentada en la Figura 1 junto


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FRC PERSONALIDAD

PACIENTE 1 13 87 16 84 96 4 83 17 44 56 40 35 68 60

PACIENTE 2 47 53 90 10 92 8 90 10 43 57 92 83 60 60

PACIENTE 3 55 45 27 73 35 65 73 27 81 19 79 69 91 85

PACIENTE 4 88 12 79 21 50 50 84 16 92 8 95 83 71 72

PERSONALIDAD

ACTIVO

PERSONALIDAD

PASIVO

PERSONALIDAD

DEPENDIENTE

PERSONALIDAD

INDEPENDIENTE

PERSONALIDAD

RETRAIDO

PERSONALIDAD

EXTROVERTIDO

PERSONALIDAD

YO

PERSONALIDAD

OTROS

PERSONALIDAD

DOLOR

PERSONALIDAD

PLASER

MILLONPERSONALIDAD

1

MILLONPERSONALIDAD

2

MILLON

ESC.CLINICAS 1

MILLON

Fig. 4.—Valoración de las caracteristicas de personalidad y resultados del inventario de personalidad de Millón( I C M M - I I ) .

con los resultados obtenidos en el inventario de Per-sonalidad de Millon (ICMM), para las dos escalas depersonalidad más altas que presenta el perfil de cadapaciente, así como las dos escalas clínicas con pun-tuaciones más elevadas.

En la figura se observa que el paciente 1, se definea sí mismo como pasivo, independiente, retraído,más centrado en sí mismo (yo) y con una ambivalen-cia entre el dolor y el placer, obteniéndose en elICMM, la puntuación más alta en la escala 7 corres-pondiente al patrón obsesivo-compulsivo de la per-sonalidad (patrón pasivo-ambivalente, de la tabla I),seguida por la escala 1 correspondiente a el patrónesquizoide de la personalidad (patrón pasivo-retraí-do), sin que estas puntuaciones alcancen niveles designificancia clínica, pero en concordancia a la defi-nición que dio el paciente de sí mismo. Se encuen-tran puntajes más altos en las escalas clínicas H co-rrespondiente a histeriforme o tipo somatoforme, yen la escala A correspondiente a ansiedad, lo que nosseñala que el DLCI tiene características somatofor-mes, siendo todas estas características concordantescon el diagnóstico del eje I.

La paciente 2, se define a sí misma como leve-mente pasiva, dependiente, retraída, centrada en símisma y ambivalente en cuanto a dolor y placer, ha-biendo tenido las puntuaciones más altas y significa-tivas clínicamente del ICMM, en la escala 3 corres-pondiente al trastorno de personalidad pordependencia (patrón pasivo-dependiente), seguidapor la escala 2 correspondiente al trastorno de la per-sonalidad por evitación (patrón activo-retraído),siendo consistentes los resultados de la prueba con ladefinición de sí misma. En cuanto a las escalas clíni-cas las dos más altas son CC y PP correspondientes adepresión mayor y trastorno delirante respectiva-mente, sin alcanzar niveles de significación clínica.

El paciente 3, se define a sí mismo como modera-damente activo, independiente, extrovertido, centradoen sí mismo y con vivencia predominantemente dedolor y sufrimiento, obteniendo un puntaje clínica-mente significativo en la escala 5 correspondiente aun trastorno narcisista de la personalidad (patrón pa-sivo-independiente), y en segundo lugar, sin signifi-cancia clínica en la escala 8B correspondiente al pa-trón autodestructivo, encontrando en este caso noexiste una total correspondencia entre la forma de au-todefinirse y los resultados del ICMM, probablemen-te debidos a las características de distorsión en la au-topercepción de los pacientes narcisistas. En cambioen las escalas clínicas tiene puntuaciones clínicamen-te significativas en A y D, correspondientes a ansie-dad y depresión.

La paciente 4, se describe a sí misma como activa,dependiente, ambivalente en retraimiento-extrover-sión, centrada en sí misma, y con un alto nivel de do-lor y sufrimiento, obteniendo puntajes clínicamentesignificativos en las escalas 4 y 8A, correspondientesrespectivamente a un trastorno histriónico de la per-sonalidad (patrón activo-dependiente) y un trastornopasivo-agresivo de la personalidad (patrón activo-ambivalente), con una alta correspondencia entre losdos sistemas de valoración. En cuanto a las escalasclínicas no presenta puntajes significativos, pero lasmás altas son H y N correspondientes a histeriformeo tipo somatoforme, e hipomanía.

En la Figura 5 se observan los resultados de las va-loraciones de los FRC laborales, de actividad física deriesgo laboral y en el hogar, y del cuestionario de con-diciones psicosociales en cuanto a comportamientosde riesgo sobre el DL. Hay que aclarar que la paciente2 es estudiante y la 4 es ama de casa, pero percibe suactividad en el hogar como una responsabilidad, porlo cual contestó esa sección del cuestionario pero nola sección de actividades de riesgo laborales.

El nivel más alto de conflicto laboral lo presentael paciente 3, cuyo nivel laboral corresponde al de unejecutivo con varios subordinados y responsabilida-des que lo llevan a retomar el trabajo telefónicamen-te, a pesar de estar de baja laboral. En segundo lugarse encuentra la paciente 4, con una marcada insatis-facción sobre su actividad, y por último el paciente1, que presenta una situación laboral inestable y conaltos niveles de estrés, y gran número de actividadesde riesgo para la columna.

Es interesante observar que todos los pacientesmantienen importantes niveles de actividad física deriesgo para la columna dentro del hogar, con lo cualpodemos considerar que sus hábitos de cuidados decolumna, a pesar de ser pacientes posquirúrg i c o s ,son inadecuados y requieren entrenamiento para ha-cer evitaciones selectivas de actividades de riesgo.

Los pacientes, se diferencian en nivel de reposoentre los que tienen un DLCE y los que tienen unDLCI, ya que los pacientes 2 y 3, refieren menor re-poso que los pacientes 1 y 4, a pesar de ser éstos losque presentan menos características específicas.

En cuanto a las actividades de ocio los pacientes 1y 2, son los que mantienen más alto nivel posible-mente por la edad que tienen, en cambio los pacien-tes 3 y 4, refieren haber disminuido sus actividadesde ocio y placer.

En cuanto a los niveles de actividad física, encon-tramos que los pacientes 1 y 3 son los que mantienenmás alto nivel, con una diferencia muy notable la pa-ciente 4, casi no tiene actividad física.


En referencia a las relaciones sociales los pacien-tes 1 y 2 mantienen un mayor contacto social, llegan-do al extremo del paciente 1, de no modificar sus ac-tividades sociales a pesar de reportar incrementos deldolor después de éstas, con un promedio de 8 horasen cada ocasión. Al ser interrogado sobre las conse-cuencias de esta intensa actividad laboral, física ysocial, sobre el DL, el paciente señala que le duele,pero que no tiene intención de modificar los niveles.En este caso es necesario señalarle al paciente losriesgos que mantiene y las normas de cuidados decolumna, así como señalarle los riesgos de fracasoterapéutico que su comportamiento conlleva. En es-tas condiciones es frecuente que el paciente prefierano ser sometido a tratamiento, con lo que se limita elbeneficio secundario que el paciente obtiene delD L C .

En cuanto los comportamientos de incapacidad,encontramos que la paciente 4, es quien mantiene unnivel más alto de estos comportamientos. Posterior-mente en el tratamiento psicoterapéutico, se observóque el principal beneficio secundario en este caso,estaba relacionado con conflictos maritales en el ám-bito de la sexualidad, en concordancia con el diag-nóstico del eje II.

Finalmente, los hábitos de riesgo parecen estar enrelación con las características psicopatológicas decada paciente, ya que son más altos en los pacientescon trastornos depresivos.

En estas condiciones, la interpretación de los cua-dros de DLC en referencia a los FRC, debe de consi-derar a cada paciente desde una perspectiva integrado-ra e individualizada, ya que si no se incide sobre losFRC más relevantes en cada caso, el tratamiento mé-dico del dolor se ve comprometido al responder sola-mente a factores orgánicos. A pesar de encontrarnoscon un DLCE, en éste pueden existir factores inespe-cíficos que alteren la evolución y el resultado de untratamiento médico, a causa del comportamiento, esta-do anímico o una interacción de estos procesos del pa-ciente que lo recibe.

El tratamiento del DLI, DLC y DLCI requiere serajustado a los FRC que presenta cada paciente, y noajustar al paciente a un tratamiento estándar. Por elloes necesario determinar el peso, magnitud o grave-dad de cada uno de los FRC, para determinar la perti-nencia de implantar un tratamiento para cada uno.

Por ejemplo, si se tiene un DLC, asociado a unadepresión mayor y un riesgo laboral evidente, es ne-cesario tratar el DLC, considerando sus caracterís-


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FRC LABORAL-ACTIVIDAD-PSICOSOCIAL

PACIENTE 1 20 60,9375 40,625 80 50,2857 27,5862 100 46,6666 4,6511

PACIENTE 2 0 0 57,8125 60 48,5714 17,2413 75 80 34,88

PACIENTE 3 45,71 42,18 42,18 60 37,14 24,13 61,53 80 58,1395

PACIENTE 4 28,57 0 40,625 80 37,14 3,44 38,46 86,666 0

SITUACIÓN LABORAL RIESGOS LABORALES RIESGOS HOGAR REPOSO OCIO ACTIVIDAD FÍSICA RELACIONES SOCIALESCOMPORTAMIENTOS

INCAPACIDADHÁBITOS DE RIESGO

Fig. 5.—Valoración de factores de riesgo de cronificación por condiciones laborales, de actividad y psicosociales.

ticas etiopatológicas y los recursos terapéuticos, asícomo la depresión a través de los diferentes procedi-mientos que han mostrado su efectividad, y derivaral paciente a los servicios sociolaborales que puedenintervenir en el último factor.

Una alta puntuación en la valoración de cada unode estos FCR, puede participar aumentando el riesgode cronificación.

B I B L I O G R A F Í A

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Valoración clínica de los factores psicológicos que intervienen en el ...

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