Urininkontinens hos kvinnan - Lärplattform Moodle · Terapi: Antikolinergika, KAD, elektrisk...
Transcript of Urininkontinens hos kvinnan - Lärplattform Moodle · Terapi: Antikolinergika, KAD, elektrisk...
ICS (International Continence Society):
ofrivillig urinläckage oavsett dess bakgrund
Dept of Obstetrics & Gynecology
Skane University Hospital Lund 2011
Claudia Bruss MD PhD
Urininkontinens hos kvinnan
Varför skall man bry sig?
”Urinary incontinence doesn´t kill you; it
just ruins your life”
1/3 män
500 000 1/3 kvinnor< 65 år
1/3kvinnor > 65 år
WHILA (Lund): 32 % av kvinnorna mellan 50-59 år lidar av mild-severe inkontinens
PREVALENCE I SVERIGE
Kostnader Sverige miljoner kr SBU 2000 (1998)
Behandling 42-126 Läkemedel 100 Kirurgisk behandling 55
Hjälpmedel (pads) 1060
Extrakostnader inom äldrevården 1511-3021 Summa 2,8-4,4 miljarder kr
Skåne: ca 120 milj Kr/år
197-281 treatment
The prevalence of female urinary incontinence
increases with age
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Total 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 85-89
ÅlderN=27 936 Hannestad YS och medarbetare. J Clin Epidemiol 53(11); 1150-1157, 2000
Miktionsfysiologi
Ground rule of continence
Urethral
pressure Bladder
pressure
Abdominal
pressure Physical exertion,
cough, sneeze,
postural change,
obesity
Detrusor activity
Miction, uti,
cystitis,
neurological
disease,
fast bladder filling
Urethral muscles,
pelvic floor muscles,
mucosa, venous plexus
Kontinens = urethra tryck > tryck i urinblåsa
1. Bäckenbotten
2. Urethrafunktion
3. Neurofysiologi vid miktion
1. Bäckenbotten
Levator ani
Endopelvin fascia Pubocervical fascia
Rectovaginal fascia
Diaphragma urogenitale
Levator ani
Endopelvina fascia
Bilder återgivna med tillstånd från Ethicon Inc.
Diaphragma urogenitalia
2. Uretrafunktion
Mucosa
Cavernous venous plexus
Glatt och tvärstrimmad uretra muskulatur-urethra sfinkter
From KB Thor: J Urol Vol 172(1) July 2004 p 27-33
Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4
Fyllnadsfas
A ) Aktivering av sympatiska
kärnor och nerver
B)Inhibering av parasympatiska
nerver till detrusor
C) Stimulering av uretrala
tvärstrimmiga sfinktern via n.
pudendus
PMC pontina miktions centre
From Altman, Falconer, Zetterström (2010): Urogynekologi , studentlitteratur AB Lund
Tömningsfas
A) Inhibering av sympatiska
kärnor minskad frisättning
av NAminskad hämning av
detrusorn, utebliven aktivering
av glatt muskulatur
B) Stimulering av detrusor
genom parasympatikus
C) Inhibieringav n. pudendus
From Altman, Falconer, Zetterström (2010): Urogynekologi , studentlitteratur AB Lund
Vad är normalt????
Normalt är:
Att inte ha symptom från nedre urinvägarna
Att miktera 4-8 ggr/dygn
Att inte behöva gå upp på natten för att tömma blåsan
Blåskapacitet 3-5 dl
Miktionsvolym 2-4 dl
Dygnsmängd 1,5-2 l
Klassifikation
A. Functional
Stressinkontinens
Trängningsinkontinens
Neurogen inkontinens
Mixed
B. Structurell
Fistel postoperativ, efter radiologisk behandling
traumatisk efter vaginal förlossning
Missbildningar
C. Annat
Kognitiva problem
Farmakologisk (antidepressiva, neuroleptika, diuretika)
Metabolisk (diabetes mellitus/insipidus)
Handikap
Utredning
Anamnes Miktionslista Urinprov anamnes
miktionslistaurinprovanamnesmiktionslista
Urinprovanamnesmiktionslistaurinprov
Anamnesmiktionslistaurinprovanamnes
Miktionslistauringprovanamnesmiktions
listaurinprovanamnesmiktionslistaurinprov
A.Anamnes! Frågeformulär
B. Gynekologisk undersökning
Prolaps?
Ökad rörlighet i blåshalsen?
Lokal atrofi? (Östrogenbrist?)
Bäckentumör? (ovarian, uterine)
Bäckenbotten funktion
Cystocele
Bladder neck
urethrocele
C.Miktions/dryckeslista, läckagetest
D. Urinprov
Glukos
Blod
Bakteriemia
E. Residualurin? (kateter, bladder scan, ultraljud)
Miktionslista
F. Neurologisk undersökning
G. Cystoskopi
H. Urodynamisk undersökning
Oklar diagnos
Recidivinkontinens
Blandinkontinens
Neurologisk sjukdom
Cleaning the windows before you change them...
behandling
Minska trycket uppifrån
Anpassa vätskeintag så att dygnsmiktionsvolym < 2 l
Anpassa/Byt behandling med diuretika
Behandla UVI och förhindra upprepade UVI (lokal
östrogen)
Behandla kronisk hosta
Viktreduktion
Ökar möjlighet att sluta nerifrån
= ökar uretra tryck
Bäckenbottentraining
Vaginal östrogen till postmenopausala kvinnor
Kontinensbåge (Contrelle)
Behandla obstipation/IBS
Contrelle- båge
Optimera miktionsfysiologi
Byt vissa mediciner t.ex psykofarmaka
Möjlighet att gå till toaleten
Blåstraining
Stressinkontinens
Urinläckage i samband med fysisk ansträngning, hosta, skratt eller nysning
Graduation
1: Läckage vid hopp, springa, hosta, nysa
2: roterande rörelse, trappgång
3: ändrad kroppsläge, t.ex. att resa sig
A. Överrörlighet (Hypermobility)
Sänkning av främre vaginalvägg
Hypermobil blåshals
Normal stängningstryck i uretra
B. Sfinkterinsufficiens
Fixerad, fibrös/ärrig främre vaginal vägg
Non-mobile uretra
Låg stängningstryck i uretra
Etiologi
Huvudriskfaktor: graviditet och vaginal förlossning
Åldrandet, övervikt
genetisk predisposition/ hereditet (etnicitet)
Abnorm bindväv – orsak eller resultat av
bäckenbottenproblem
Höga östradiol nivåer
multifaktoriell
BEHANDLING
(lokalt östrogen hos postmenopausala kvinnor)
Bäckenbottentraining
Kontinensbåge?
Kirurgi
(Farmakologisk; duloxetine=Yentreve®)
Kirurgisk behandling
Kolposuspension (Burch)
-abdominal
- laparoscopisk
Colposuspension
Kirurgisk behandling
Kolposuspension (Burch)
-abdominal
- laparoscopisk
Mitturetraslyngoperation
- (Goretex, fascia, mersilene etc)
- TVT (tension-free vaginal tape): polypropylene nät
- obturator techniques (TVT-O, TOT)
Adapted from Jan Persson kvinnokliniken
Lund Sept 2004
Suburethral sling plasty
Alternate routes
Retropubic
Through foramen obturatorius
Sling procedures..
Dagkirurgi
Sjukskrivning 3-10 d, 2 veckor vid tunga lyft
Antiobiotikaprofylax (metronidazole)
Undvik ökad fysisk training, samlag, bad och
bäckenbottentraining 4 veckor postoperativt
Kirurgisk behandling - komplikationer
Blåsperforation 2(-25%)
Hematom/blödning
Infektion (sårinfektion, uvi, osteitis)
Slyngerosion
Urinretention
Kirurgisk behandling - resultat
80-90% fullständig bot efter 1år med korrekt indikation och
opererad av erfaren kirurg.
Mindre bra resultat hos äldre kvinnor, överviktiga kvinnor och
vid förekommst av låg uretratryck.
Effekten angående trängningskomponenten är svår
förutsägbar: kan blir bättre, oförändrad eller försämrad.
Kirurgisk behandling
Kolposuspension (Burch)
-abdominal
- laparoscopisk
Mitturetraslyngoperation
- (Goretex, fascia, mersilene etc)
- TVT (tension-free vaginal tape): polypropylene nät
- obturator techniques (TVT-O, TOT)
Transuretral injektionsbehandling
Adapted from Jan Persson kvinnokliniken
Lund Sept 2004
Paraurethral injection - indikation
Recurrence after surgery
impaired internal uretral
function
Primary treatment? NO!
” Trängning: plötsligt och okontrollerbart behov av
blåstömning” (ICS 2009)
Trängningsinkontinens
Överactiv blåsa (OAB): Trängningar med eller utan urinläckage, ökad miktionsfrekvens och nocturi. Symptomatisk diagnos
Detrusor överaktivitet: instabil detrusorkontraktioner i fyllnandsfasen. Idiopatisk eller neurogen. Urodynamisk diagnos
OAB
Ökad frekvens
trängningar
nocturi
Miktionsvolym ↓
urinläckage
Etiologi (1)
Infektion (uretrit, cystit)
Främmande kropp (t.ex. Blåssten)
Idiopatisk (ökad vätsekintag)
Olika mediciner (t.ex. psykofarmaka,
vattendrivande)
Etiologi (2)
•Framfall
•Cancersjukdomar (blåsacancer,
ovarialcancer)
•Skador efter strålbehandling
•Neurologiska sjukdomar (MS,
Parkinson)
Multifaktoriell
Men ofta saknas tydlig orsak
Utredning
Enligt tidigare. Miktionslista!
- Cystoskopi om symtom uppkommit rask!
Never fail to perform a gynaecological examination on a woman with urgency/urge incontinence who never has any bacterias in urine samples. Urgency is the most common primary symptom in ovarian cancer!!
behandling
Konservativ terapi = Uroterapi
Medicinsk behandling
Neuromodulation
TENS – PTNS – SNS – Botulinumtoxin
Rekonstruktion (Neoblåsa)
Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4
Neuromodulation
Fyllnadsfas Tömmningsfas
Farmakologisk behandling
Antikolinerg behandling: oxybutynin (Ditropan,
Kentera), tolterodin (Detrusitol), solifenacin (Vesicare),
darifenacin (Emselex), fesoterodin (Toviaz)
Beta-3-agonist (Betmiga)
Vasopressin (Minirin) mot nocturia/polyuria
NB 5-10% riskför vätskeretention/hyponatremia
Uppföljning efter 4-6 veckor
PTNS – Perkutan Tibialis
NervStimulation
SNS – Sakral NervStimulation
Steg 1 implantat Perkutan
nervevaluering
1-4 veckor 3-7 dagar
> 50% förbättring av symtomen
Steg 2 implantat Kombinerad steg 1
& 2 implantat
Intermittent stimulering (veckovis)
Utförs på mottagning
Varaktig hämmande effekt
trots allt olika verkningsmekanismer
Samma effekt som antimuskarina
läkemedel, men mindre biverkningar
Bra resultat vid kronisk bäckensmärta;
blåssmärta (Tirlapur et al Nerve stimulation for chronic pelvic
pain and bladder pain syndrom: a systematic review. Acta Obstet
Gynecol Scand 2013; 92:881-887)
Mindre kostsamt
Kontinuerlig stimulering
Dagkirurgi
Reoperationsfrekvens (33%;
smärta, infektion, dislokation av
elektroden)
Övergående klinisk effekt
Inga randomiserade studier
De som få permanent elektrod: 80
– 90% förbättring
Kostsamt (batteribyte var 3-5 år)
PTNS SNS
Staskin et al, PTNS: a clinically and cost effevtive addition to OAB algorithm of care; Curr Urol Rep (2012) 13:327-334
SNS Botulinumtoxin
Mekanism Återfå ”normal” funktion Hämning av blåsmuskeln
Urinretention behandlas Risk för … efter
behandling
GI symtom förbättras Ingen effekt
Reversibel Ja Efter 6-9 månader
Långtidseffekt Ja (batteribyte var 3-5 år) Behöver upprepas frekvent
Oklara långtids-
biverkningar
MRI Kontraindikation Ok
Kostnader ? ?
Occhino, Siegel Sacral Nerve Modulation in Overactive baldder Curr Urol Rep (2010) 11:348-352
Behandling av blandinkontinens
Behandla den dominerande inkontinensen!
Glöm ej den andra delen!
Neurogen inkontinens
Atonisk blåsa
Reflexblåsa
Cerebral dysfunktion
Atonisk blåsa Skada mot blåsväggen eller blåsinnervation
Etiologi: blåsretention (medvetslös, anestesi, postpartum) diabetisk neuropati, extensiv kirurgi i lilla bäckenet, bäckentrauma
Symtom: känner inte när man behöver gå och kissa, resturin/urinretention, överflödesinkontinens, uvi
Terapi: RIK (ren intermittent kateterisierng, kissa efter klockan, sacral nervstimulation
Refelxblåsa
Infrapontin lesion orsakad av skada/sjukdom i ryggmärgen
Etiologi: Multipel skleros, spinalstenose, trauma, diskbråk
Symtom: reflektorisk utlösta miktioner, ofta dyssynergi mellan sfinkter och detrusor (– livsfarligt!), inkontinens med eller utan trängningar
Terapi: Antikolinergika, KAD, elektrisk stimulation, botulinumtoxin i blåsväggen
Cerebral dysfunktion
Suprapontin lesion: ofrivilliga detrusorkontraktioner
med uretrarelaxation = ohämmad blåsa
Lesion i högre corticala centrum: olika effekt
Etiologi: MS, Parkinson, Demens, hjärntumör
prolapskirurgi
Från: fertilityandbirthnetwork.co.uk
Cystocele
Native repair (NR) vs polypropylene mesh repair (MR)
- MR minskar återfall i cystocele; minskad upplevelse av cystocele
- Reoperationsfrekvens liknande (NR 3%; MR 1,3%)
- Ingen skillnad i livskvalitet och de novo dyspareuni
- Transobturator MR
- Mera blödning (MD 64ml, 95%CI 48 – 81)
- Längre operationstid (MD 19min, 95%CI 16 – 21)
- Högre risk för ny prolaps i annan kompartment (RR 1.9, 95%CI 1.0 – 3.4)
- Högre risk för de novo stressinkontinens (RR 1.8, 95%CI 1.0 – 3.1)
- Mesh erosion reported 11,4% och kirurgisk åtgärd 6,8%
Rectocele
Posterior vaginal repair vs transanal repair
- Vaginal repair
- Mindre prolaps återfall symtomatisk (RR0.4, 95%CI 0.2 – 1.0)
- Även vid klinisk undersökning (RR 0.2, 95%CI 0.1 – 0.6) och
defäkografi (MD -1.2cm, 95%CI -2.0 - -0.3)
Vaginaltopsprolaps
Abdominal sacrokolpopexi vs
vaginal sacrospinosusfixation
- Sacrokolpopexi ger mindre risk för recidiv och mindre risk
för dyspareuni
- Men
- Längre operationstid
- Längre rekonvalescenstid
- Högre kostnad
- Samma outcome öppen vs laparoskopisk sacrokolpopexi (A
randomised controlled trial of abdominal vs laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of post-hysterectomy vaginal vault prolapse: LAS study
Freeman et al Int Urogynecol J (2013) 24:377-384)
Uterus descensus (kurs citat)
Golden standard:
vag hysterektomi +/- repair
Varför hysteropexi?
- Fertilitet
- Patientens önskemål
- Löser inte underliggande pathologie
Doktors eller patientens preferens??
Men många frågor återstår
Prolaps och blåsfunktion
Samtidig inkontinenskirurgi av fördel
Om patienten redan har SUI (RR 7.4, 95%CI 4.0 – 14)
Vid occult SUI (RR 3.5, 95%CI 1.9 – 6.6)
Efter prolapskirurgi får
12% de novo OAB symtom
9% de novo miktionsdysfunktion
Thank you!