Urinario Superior
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Elio Alves Moreira JuniorResidente em Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais
Princípos Gerais das Cirurgias do TUAvaliação do paciente;Atenção com emergências;Estabilização do paciente
- Hidratação;- Desobstrução- Diurese- Desvio urinário temporário
- Cistostomia, drenagem abdominal
Princípos Gerais das Cirurgias do TUManejo meticuloso dos tecidos
Usar sutura para suspender as estruturas
Evitar trauma ao suprimento sanguíneoEvitar trauma aos tecidos
Estenose, deiscência
Hemostasia acuradaFios adequados
DefiniçõesNefrectomia;Nefrotomia;Ureterotomia;Pielolitotomia;Uroabdômen;
Sinais Clínicos•Hematúria•Piúria•Disúria•Estrangúria•Polaquiúria•“Constipação”•Dor à palpação
•Uremia- Anorexia-- Letargia-- vômito-- desidratação•Distenção abdominal•Incontinência urinária•Anúria
Métodos de DiagnósticoResenha e anamnese;Exame físico;Exame neurológico (incontinência não
neurológica)Urinálise e uroculturaExames laboratoriais
Obstrução: azotemia, acidose, hipercalemia
Métodos de DiagnósticoRadiografia abdominal;
Urografia excretora, cistografia, uretrocistografia;
Radiografia torácica (estadiamento clínico);US (cálculos, massas)Análise da composição do urólito e cultura;Abdominocentese;Passagem de sonda;Cito e histopatologia
Uroabdomên• Acúmulo de urina na cavidade, vinda da bexiga,
uretra, rins ou ureteres;• Emergência médica;
– Urina na cavidade• Uremia, hipovolemia, hipercalemia, morte
• Em todo animal atropelado deve-se suspeitar de trauma ao sistema urinário;
– Impacto, fraturas de pelve, fratura de osso peniano• Incidência: bexiga>uretra>rim>ureter
UroabdomênBexiga: Espontâneo (neoplasias, cistite severa,
obstrução), trauma, iatrogênico (cistocentese);Uretra: trauma, mordida, iatrogênico (sondagem
uretral)Rim: trauma, mordida (pequena hemorragia
subcapsular ou morte por choque hipovolêmico);Ureter: raro (protegido pela musculatura lombar
e coluna), iatrogênico (esmagamento ou ligadura – OSH), cálculos;
Uroabdomên - Diagnóstico• Anamnese
– Trauma, anorexia, letargia, vômitos– Anúria, disúria, hematúria– Sinais vagos e mascarados por outros sinais de
trauma
• Exame Físico– ABC – Trauma– Hematoma, dor abdominal, distenção abdominal,
uremia, bexiga não palpável– Ureter: Urina estéril no retroperitônio não causa
sinais clínicos imediatos (3 a 5 dias)
Uroabdomên - Diagnóstico
RadiografiaSimples e contrastada
LaboratorialAbdominocentese(creatinina do líquido)Azotemia, hipercalemia
Tratamento - MédicoAnimal não azotêmico(uroabdômen 12-18 horas)HidrataçãoCirurgia imediata, a não ser que hajam outras lesões (contusão pulmonar)Drenagem abdominalAntibióticos
Corrigir as alterações hidroeletrolíticas antes da cirurgia !!!
Tratamento - CirúrgicoBexiga – excisão do tecido necrótico e sutura em
1 ou 2 camadasManter animal sondado; monitorar produção de urina;
observar sinais de obstrução ou peritonite por deiscência; cateterização intermitente ou massagem cuidadosa
Uretra – pequenas lesões ( sonda uretral por 10-14 dias; grandes lesões (anastomose uretral e sonda ou uretrostomia)
Tratamento - CirúrgicoRim – controlar hemorragia; retirar tecido
desvitalizado; reparar estruturas; nefrectomia parcial ou total
Ureter – fechamento primário, nefroureterectomia, ureteroplastia
Anastomose ureteralSuturar o ureter diretamenteou cortá-lo em direção diagonal nos lados opostos de cada extremidadeColocar suturas absorvíveis noápice das incisões diagonais(espatuladas)Alinhar as extremidadesFechar o restante comsuturas interrompidas
Nefro e Uretero LitíaseIncidência
5 a 10% dos urólitosRim mais acometido, ureter é mais raro
EtiologiaEstruvita, oxalato de cálcioUrato, cistina, silicatoInfecção, alterações metabólicas
Nefro e Uretero LitíaseDiagnóstico
Resenha: raça, idadeHistórico: obstrução ou infecção, letargia,
anorexia, vômito, disúria, dor
Sinais clínicos Muitas vezes são achados acidentais (cálculo renal) Hematúria, dor, renomegalia, sinais de uremia,
disúria, estrangúria, ITU crônica
Nefro e Uretero LitíaseDiagnóstico
Radiografias Cálculo, aumento do rim
US Sombra acústica, dilatação do ureter
LaboratorialInfecção, insuficiência renal, alterações
hepáticas (urato)
Nefro e Uretero LitíaseTratamento Médico
Corrigir causas primárias; dieta; hidratação; antibióticoterapia, avaliação da função renal; avaliar todo o trato urinário
Tratamento CirúrgicoUreter: ureterotomia, monitorar o
deslocamento do cálculoRim: Nefrotomia, pielolitotomia, nefrectomia
(rim afuncional)
Cálculo UreteralUreterotomia
Evitar a ruptura da vascularizaçãoureteralAposição precisaEvitar tensão no local da incisão
Complicações Uroabdômen – deiscência Peritonite Estenose
NefrotomiaOclusão temporária da artéria (pinça vascular, torniquete,
dedo do auxiliar) Incisão na superfície convexaDissecção cega do parênquimaRemoção dos cálculosReaproximação do tecidoDesfazer a oclusão vascularPressão digital até cessar sangramento e coágulo selar a
superfícieSutura da cápsula
Complicações da NefrotomiaPerda da função renal devido às lesões no
parênquima (até 50%)HemorragiaExtravazamento de urinaFalha na remoção de todos os cálculos
PielolitotomiaIncisão na pelve renal para remover os cálculos;Realizado se ureter proximal e pelve renal
estiverem dilatadosNão é necessário a oclusão da irrigaçãoSutura cuidadosa
NefrectomiaIndicações (condições unilaterais)
Hidronefrose;Neoplasia;Destruição traumática de grande parte do
parênquima;Pielonefrite resistente a tratamento médico;Avulsão do pedículo renal ou hemorragia
incontrolável;Rim anormal devido a ureter ectópico;D. renale
Nefrectomia Total e Parcial
Ureter EctópicoDefinição
Anomalia congênita (diferenciação anormal dos dutos mesonefrênicos)
1 ou ambos os ureteres desembocam fora da bexiga Vagina Uretra Colo da bexiga Útero
Extraluminal – ultrapassa totalmente a bexiga (1/3)
Intraluminal – percorre a submucosa da parede vesical antes de abrir fora da bexiga (2/3)
Ureter EctópicoFisiopatologia
Outras anormalidadesPielonefriteCistiteHidronefrose, hidroureterUreteroceleHipoplasia de bexigaAbertura ureteral dupla
Ureter Ectópico
A- Ureter normalB- ExtraluminalC- Intraluminal
Ureter EctópicoDiagnóstico
Resenha Fêmeas>machos (25:1) Machos são subdiagnosticados
Uretra mais longa Evita gotejamento
Raças: Husky, Labrador, Golden Retriever, Poodle miniatura Gatos - raro
Ureter EctópicoHistórico
Incontinência urinária após o desmame Pode ser intermitente (1 ureter ectópico e outro
normal)Região perivulvar molhada e inflamada
(gotejamento de urina)ITU
Ureter EctópicoDiagnóstico
Rx/US Urografia excretora – ideal, mas não tem 100% de sucesso Cistografia Hidronefrose, hidroureter
Laboratorial ITU
TratamentoEscolha do procedimento
Depende da capacidade funcional dos rins (rim com hidronefrose não adianta corrigir ureter)
Presença de infecçãoOutras alterações patológicas em qualquer
po~ção do trato urinário
TratamentoAnastomose ureterovesical
Rim normal drenado por ureter ectópicoEctopia ureteral bilateralHipofunção de ambos os rins
UreteronefrectomiaSe o rim drenado pelo ureter ectópico for
afuncionalInfecção intratável e rim contralateral normal
Ureter Ectópico Tratamento CirúrgicoNeoureterostomia
Nova abertura para os ureteres ectópicosintraluminais
Cistotomia ventral Pressão sobre a uretrapara identificar o ureter (se eleva) Incisão longitudinal de 3 a 5 mmna mucosa da bexiga Sutura absorvível
Ureter Ectópico Tratamento Cirúrgico
Ureteroneocistostomia Reconexão dos ureteresectópicos na bexiga Ureter é ressecado e reimplantado no lúmen vesical Cistotomia ventral Incisão na mucosa da bexiga Criação de um túnel oblíquosubmucoso Tração do ureter para olúmen Espatular o ureter Suturar com pontos simplese fio absorvível
Ureter EctópicoPós-operatório
Observar sinais de obstrução Colocar sonda por 3 a 4 dias
Se os dois ureteres forem operados na mesma cirurgia – observar siansi de IR (edema e obstrução)
Prognóstico30 a 55% com algum grau de incontinência
Disfunção do esfíncter uretral
Terapia framacológica – pseudoefedrina para a contração do esfíncter