UPDATE NURSING CARE PROCESS

For PRE ECLAMSIA

Dewi Andriani

PROFIL KESEHATAN PROV. JATIM 2018

JANGAN mengangap

preeklamsia : RINGAN

Preeklamsia dan preeklamsia berat

Diagnosis preeklamsia

tidak tergantung pada proteinuria

P e n g e r t i a n

1

• Pre eklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanitahamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema danprotein uria tetapi tidak menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuleratau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya munculsetelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih. (Nanda, 2012)

2• Eklampsia dalam bahasa Yunani berarti “Halilintar” karena

serangan kejang-kejang timbul tiba-tiba seperti petir. (Sinopsis obstetric )

3

• Eklamsia adalah Penyakit akut dengan kejang dan coma padawanita hamil dan dalam nifas dengan hipertensi, oedema danproteinuria ( Sulaeman Sastrowinata).

1. Eklampsia gravidarum

a. kejadian 150 % sampai 60 %

b. serangan terjadi dalam keadaan hamil.

2. Eklampsia parturientum

a. Kejadian sekitar 30 % sampai 35 %

b. Saat sedang inpartu

c. Batas dengan eklampsia gravidarum sukar

ditentukan terutama saat mulai inpartu.

3. Eklampsia puerperium

a. Kejadian jarang.

b. Terjadinya serangan kejang atau koma

setelah persalinan berakhir

Klasifikasi

• a.Tekanan darah 140/90 mmHg ( Diastolik ↑≥15 mmHg dan ↑sistolik ≥30 mmHg b. Edema dikaki, jari tangan, dan mukac. Kenaikan berat 1 kg/mgg.

• d. Proteinuria kwantitatif 0,3 gr/L

1. Preeklampsia Ringan

• a. Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg .

• b. Proteinuria ≥ 5 gr per liter. c. Oliguria, urin ≤ 500 cc / 24 jam

• d. Adanya gangguan serebral, gangguanvisus, dan rasa nyeri pada epigastrium.

• e. Terdapat edema paru dan sianosis.

• d. Dapat timbul sesak nafas e. sianosis pada ujung jari & kuku.

2. Preeklampsia Berat

Klasifikasi preeklampsia

Etiologi

Etiologi dan patogenesis belum diketahui pasti.

Zweifel : preeklampsia dan eklampsia sebagai “the disease of

theory”.

predisposisi :

Bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan

ganda,hidramnion, dan mola hidatidosa.

Bertambahnya frekuensi seiring makin tuanya kehamilan.

Dapat terjadinya perbaikan keadaan kliem dengan

kematian janin dalam uterus.

Timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan

koma.

Ischaemia uterus

Ischaemia plasenta

Dampak

TANDA DAN GEJALA

Manifestasi Eklamsi

Tanda – tanda :

• Terjadi pada kehamilan20 mgg atau lebih.

• Terjadi tanda – tandapreeklamsi (hipertensi, edema, proteinuria, sakit kepala yang berat, penglihatan kabur, nyeriulu hati, kegeliasaanatau hiperfleksi).

Gejala :

• Kejang atau koma.

• Kadang – kadangdisertai ganguan fungsiorgan.

Komplikasi

• Eklampsia

• Solusio plasenta

• Pendarahan subkapsula hepar

• Kelainan pembekuan darah ( DIC )

• Ablasio retina

• Gagal jantung hingga syok dan kematian

Pada Ibu

• Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus

• Prematur

• Asfiksia neonatorum

• Kematian dalam uterus

• Peningkatan angka kematian dankesakitan perinatal

Pada Janin

Tergantung derajat

preeklampsi :

PENANGANAN PRE EKLAMSI

PENANGANAN PREEKLAMSI

GAMBARAN UMUM PENANGAN

PREEKLAMSI

PER

• a. Istirahat ditempat tidur bisa Rajal

• b. Pemberiaan luminal 1 – 2x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur.

• c. Diet rendah garam

• d. Bila TD tidak turun dirawat dan diberi obat anti hipertensi.

• e. Bila rawat inap, menetap /memburuk kehamilandapat diakhiri pada usiakehamilan 37 minggu

• Persalinan dalam PER dapat dilakukan spt atau dengan bantuan ekstraksi

PEB

• a. Konservatif berarti : kehamilan dipertahankan bersamadengan pengobatan medistinal kehamilan >36 mgg.

• b.Aktif berarti : kehamilan diakhiri/diterminasi bersamadengan pengobatan medisinal.

PENATALAKSANAAN

Sindroma

HELLP.

• Kegagalan konservatif > 6 jam tidak terlihat tanda-tanda perbaikan penyakitEklamsi

• Secara prinsip kehamilan dengan eklamsia harus segeradilakukan terminasi (diakhiri)perawatan/pengobatan: stabilisasi kondisi klien dalam rangka terminasi kehamilan.

EKLAM

SI

• a. Penderita eklamsi harus dirawat

• b. Saat membawa ibu kerumah sakit, berikan penenang

• untuk mencegah kejang – kejang

• c. Tujuan perwatan di RS menghentikan konvulsi,

• Mengurangi vasospasmus,

• Meningkatkan diuresis

GAWAT JANIN

• Informasi pada paasien dan keluarga

• Penentuan tempat Rujukan

• Informasin Calon tempat rujukan

PRA Rujukan

• Stabilitas Pra Rujukan

• Transportasi cepat, tepat danpendampinga

RUJUKAN

• Rujukan balik

• Pencatatan dan pelaporan

PASCA Rujukan

1.Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal

2.Mencapai dan mempertahankan tekanan darah normal

3.Mencegah dan mengurangi retensi garam atau air

4.Mencapai keseimbangan nitrogen

5.Menjaga agar penambahan BB tdk melebih normal

6.Mengurangi /mencegah timbulnya faktor resiko lain atau enyakit baru pada

saat kehamilanatau setelah melahirkan

1.Energi & semua zat gizi cukup.Dalam keadaan berat : Porsi kecil sering sesuai

kemampuan klienPe+ energi ≠> 300Kkal dari makanan atau diet sebelum hamil.

2.Garam rendah sesuai retensi garam atau air yg dialamiPenambahan BB iusahakan

<3 kg/bulan atau <1 Kg/minggu.

3.Protein tinggi (1½ 2 g/kg berat badan).

4.Lemak sedang,berupa lemak tdk jenuh tunggal &lemak tdk jenuh ganda.

5.Vitamin cukup; vit C & B6 diberikan sedikit lbh tinggi.

6.Mineral cukup terutama kalsium dan kalium.

7.Bentuk makanan disesuaikan dg kemampuan pasien.

8.Cairan 2500 ml /hariPada oliguria, cairan dibatasi dan disesuaikan balans cairan

Tujuan

Diet

Syarat

Diet

DIET PREEKLAMSI

1.PENGKAJIAN

a.Riwayat kesehatan dahulu

Penyakit hipertensi sebelum hamil

Riwayat preeklampsia pada kehamilan terdahulu

Ibu dengan obesitas menimbulkan tekanan lebih besar di

dalam janin

Riwayat penyakit DM,ginjal kronis

Kehamilan ≥ di usia lebih dari 35 tahun meningkatkan resiko

eklampsia

Kehamilan usia < 20 tahun juga meningkatkan resiko

Kurang gizi

Riwayat keluargaRiwayat genetik dari keluarga

Asuhan Keperawatan Preeklamsi

Data Subyektif

b. Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan sakit kepala di daerah frontal

Nyeri nyeri epigastrium

Gangguan virus, penglihatan kabur, skotoma, dan diplopia

Mual dan muntah, tidak ada nafsu makan

Gangguan cerebral lainnya, refleks tinggi/ lemah

Edema pada ekstremitas

Tengkuk terasa berat

Kenaikan BB mencapai 1 kg seminggu

c. Riwayat kehamilan : Gemelli , riwayat hamilan dgn PE /

eklampsia

d. Pola nutrisi : Jenis makanan yang dikonsumsi.

e. Psiko sosial spiritual : Emosi tidak stabil Kecemasan

a. Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam 24 jam.

b. Palpasi : TFU, letak janin, lokasi edema.

c. Auskultasi : mendengarkan DJJ.

d. Perkusi : refleks patella syarat pemberian SM

(jika refleks +)

e. Pemeriksaan penunjang : TTV, Laboratorium, BB, USG,

NST

Data Obyektif

Diagnosis keperawatan

Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu b.d penurunan fungsi

organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah)

Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin b.d

perubahan pada plasenta

Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b.d kontraksi uterus dan

pembukaan jalan lahir.

Gangguan psikologis ( cemas ) b.d koping yang tidak efektif

terhadap proses persalinan.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b.d HCL meningkat peristaltic turun.

1.Gangguan Perfusi Jaringan b/dpenurunan Kardiak

Out Put SekunderTerhadapVasopasmePembuluh Darah

KelebihanVolum Cairan b/d Peningkatan Retensi

Urine Dan Edema Berkaitan Dengan Hipertensi Pada

Kehamilan

1. Gangguan Perfusi Jaringan b/d penurunan Kardiak

Out Put akibat Vasopasme Pembuluh Darah

3.INTERVENSI

Kemungkinan Etiologi:

(Terkait)/ berhubungan dengan

1. Vospasme arteri / penyempitan pembuluh darah

2. Menurunkan kadar prostaglandinSensitivitas toangiotensin II

3. Perf Perfusi glomerulus yang berpasangan

4. PerfMenurunkan perfusi komputeroplasental

5. Beban jantung meningkat

6. Damage Kerusakan pembuluh darah

7. Damage Kerusakan sel darah merah

8. Perubahan fungsi hati dalam beberapa kasus

9. Sensitivity Kepekaan yang tidak biasa terhadap kehilangan darah mungkin

karena kebocoran komponen darah ke ruang ekstravaskularis.

Intervensi Rasional

1. Monitor perubahan tiba-tiba atau gg mental

kontinu (cemas bingung, letargi, pingsan )

2. Obsevasi adanya pucat, sianosis, perfusi

dingin/ lembab, catat kekuatan nadi perifer

3. Pantau tanda Homan ( nyeri pada betis

dengan posisi dorsofleksi ) eritema, edema

4. Anjurkan latihan kaki aktif / pasif

5.Pantau pernafasan

6.Pantau fungsi GI, catat anoreksia, pe↓bising

usus,muntah/mual,distensi abdomen,kontipasi

7.Pantau masukan dan perubahan keluaran

1. Deteksi dini penurunan suplay O2 ke otak

2. Deteksi penurunan sirkulasi ke perifer

3. Mengetahui adanya tanda trombosis

4. Guna melancarkan sirkulasi

5. Mengetahui adanya hypoxia

6. Mengetahui perubahan fungsi GIT

7. Deteksi pemenuhan kebutuhan cairan

tubuh

Tujuan : Perfusi jaringan otak adekuat danTercapai secara optimal.

Kriteria :Systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan.

Menunjukkan fungsi sesori motori kranial yang utuh

Tingkat kesadaran membaik, tidak adagerakan involunter

2. Resti foetal distress pada janin b.d

perubahan pada plasenta

INTERVENSI

Intervensi Rasional

1. Monitor DJJ sesuai indikasi

2. Observasi tentang pertumbuhan janin

3. Jelaskan adanya tanda-tanda solutio

plasenta (nyeri perut, perdarahan,

Uterus tegang, aktifitas janin turun)

4. Monitor respon janin pada ibu yg

diberi SM

5. Kolaborasi dengan medis dalam

pemeriksaan USG dan NST

1. ↑ DJJ indikasi hipoxia, prematur dan

solusio plasenta

2.↓ fungsi plasenta diakibatkan HT

IUGR

3.Ibu mengetahui tanda gejala solutio plasenta

dan dampak hipoxia bagi janin

4. - Terapi dapat menurunkan RR janin dan

fungsi jantung serta aktifitas janin

- Anti HT menurunkan TD dan SM

mencegah kejang .

5. USG dan NST deteksi keadaan/

kesejahteraan janin

Tujuan : Tidak terjadi foetal distress pada janin.

Kriteria : DJJ, NST, USG

3.Resti kejang pd ibu b.d penurunan fungsi organ

(vasospasme & peningkatan tekanan darah)

INTERVENSI

Intervensi Rasional

1. Monitor tekanan darah tiap 4 jam.

2. Monitor tingkat kesadaran Klien.

3.Monitor tanda-tanda eklampsia

(hiperaktif, reflek patella dalam,

penurunan nadi & respirasi, nyeri

epigastrium dan oliguria).

4. Monitor tanda-tanda persalinan

(kontraksi uterus).

5.Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian anti hipertensi dan SM

Diastole > 110 mmHg dan Sistole

≥160 indikasi dari PIH

Penurunan kesadaran indikasi ↓

aliran darah otak

Manifestasi perubahan pada otak,

ginjal, jantung & paru yang

mendahului status kejang.

Kejang ↑ kepekaan uterus

Anti hipertensi ↓ TD dan SM untuk

mencegah terjadinya kejang

Tujuan : Tidak terjadi kejang pada ibu

Kriteria: Kesadaran CM,TD : 100-120/70-80 mmHg, S: 36-37 C,

N : 60-80 x/mnt, RR : 16-20 x/mnt.

1. PENGKAJIAN

a.Umur sering terjadi pada primi gravida, < 20 tahun atau > 35 tahun.

b. Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatanTD, oedema, pusing.

c. Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, hipertensi kronik, DM.

d. Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion

,riwayat kehamilan dengan eklamsia sebelumnya.

e. Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi (pokok /selingan).

f. Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabilkecemasan.

Asuhan Keperawatan Eklamsi

Data Subyektif

a.Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam waktu 24 jam.

b. Palpasi : mengetahuiTFU , letak janin, lokasi edema.

c. Auskultasi : mendengarkan DJJ .

d. Perkusi : refleks patella.

e. Pemeriksaan penunjang : Tanda vital.

f. Laboratorium : protein urin (↑ hingga 0,3 gr/lt atau +1hingga +2 ),

hematokrit ↓, Bj urine ↑, serum kreatini ↑.

g. Berat badan : ↑≥ 1 kg/minggu.

h. Tingkat kesadaran ; ↓ GCS tanda adanya kelainan pada otak.

i. USG ; NST

B. Data Obyektif :

2. Diagnosis keperawatan

Ketidak efektifnya kebersihan jalan nafas b.d kejang.

Kelebihan volume cairan b.d peningkatan retensi

urine dan edema.

Resiko cedera pada janin b.d tidak adekuatnya perfusi

darah ke placenta.

Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin

b.d perubahan pada plasenta.

Ketidak efektifnya kebersihan jalan nafas b.d

kejang

3.INTERVENSI

Intervensi Rasional

1. Kosongkan mulut pasien dari

benda atau zat tertentu atau alat

yang lain untu menghindari rahang

mengatup jika kejang terjadi

menurunkan risiko aspirasi atau

masuknya sesuatu benda asing ke faring

2. Atur posisi klien miring,

permukaan datar, miringkan kepala

selama serangan kejang

meningkatkan aliran secret, mencegah

lidah jatuh dan menyumbat jalan nafas

3. Renggangkan pakian didaerah

leher, dada, dan abdomen.

untuk memfasilitasi usaha bernafas atau

ekspansi dada

4. Lakukan penghisapan sesuai

indikasi

menurunkan risiko aspirasi atau aspiksia

5. Berikan tambahan oksigen atau

ventilasi manual sesuai kebutuhan

dapat menurunkan hipoksia cerebral

Tujuan : Bersihan jalan nafas Optimal.

Kriteria : Pasien dapat mempertahankan pola pernafasan efektif dengan jalan

nafas paten atau aspirasi dicegah.

Kelebihan volume cairan b.d peningkatan

retensi urine dan edema.

INTERVENSI

Intervensi Rasional

1. Observasi berat badan

pasien.

Untuk menentukan intervensi

lebih lanjut.

2. Pantau intake cairan. Membantu mengidentifikasi

kebutuhan.

3. Observasi hasil lab

protein urine.

Meminimalkan komplikasi.

4. Kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian

obat.

Agar tidak kesalahan dalam

pemberian obat.

Tujuan : Volume cairan normal

Kriteria : Volume cairan sesuai kebutuhan, edema minimal

IMPLEMENTASI

Implementasi dilakukan sesuai denganintervensi keperawatan

yang telah direncanakan

EvaluasiEvaluasi keperawatan merupakan kegiatan akhir dari

proses keperawatan, dimanaperawat menilai hasil

yang diharapkan terhadap perubahan diri ibu dan

menilaisejauh mana masalah ibu dapat di atasi.

KONTROL KEHAMLAN

TERATUR