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UNIVERSITE D'ALGER 1

FACULTE DE MEDECINE D'ALGER

DEPARTEMENT DE MEDECINE

THESE

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

PREVALENCE ET FACTEURS DE RISQUE DE TRANSMISSION DES HEPATITES VIRALES B ET C

CHEZ LES COUPLES MARIES EN 2008 DANS LA WILAYA D’ALGER

Soutenue par le : Docteur Abdelkader NEBAB

Maitre Assistant en Epidémiologie et Médecine Préventive

Jury Président : - Pr. AMRANE Achour Rapporteur : - Pr. SOUKEHAL Abdelkrim

Membres : - Pr. FARES El Ghalia - Pr. NEKKAL Mohamed Salim - Pr. DJIDJIK Réda

Le 14 Octobre 2012

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JE DEDIE CE TRAVAIL A mes parents Pour tous les sacrifices consentis A mon épouse MOUNIA Pour ton soutien et ton implication. Ce travail est aussi le tien. Merci de m’avoir supporté et soutenu. Sans ton aide et tes encouragements ce travail n’aurait jamais vu le jour. A la joie de ma vie, mes enfants RANYME et MOHAMED NACIF A la mémoire de ma belle mère A la mémoire de mon beau père, il restera un modèle pour moi A toute ma famille A toute ma belle famille A mes amis

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REMERCIEMENTS Je remercie : Monsieur le Professeur Achour AMRANE. Il nous fait le grand honneur de présider le jury de notre thèse. Qu’il nous soit permis de lui exprimer ici notre très respectueuse gratitude et notre fidèle attachement. Monsieur le Professeur Abdelkrim SOUKEHAL Directeur de thèse Il nous a accueillis avec une extrême bienveillance et honorés en nous confiant ce travail .Je tiens à lui exprimer ma profonde gratitude pour sa disponibilité et pour m’avoir fait profiter de son enthousiasme. Vous nous avez initié à cette discipline nouvelle qui est l’épidémiologie depuis le résidanat, et fini par nous la faire apprécier. Nous vous devons presque tout, de la première interprétation d'un intervalle de confiance à la rigueur dans la réalisation d’une étude épidémiologique de terrain en plein désert du sud Algérien. A l'instar de mes collègues, nous ne cessons de profiter de votre précieuse expérience .Vous nous avez proposé ce sujet et soutenu durant sa concrétisation. Votre aide, la clairvoyance et la rigueur de votre jugement ont été d'un apport capital. Merci, de nous avoir dirigé durant toutes ces années de travail.

Madame le Professeur El Ghalia FARES, Nous avons apprécié la grande bienveillance qu’elle nous a témoignée, son soutien scientifique, sa disponibilité, ses qualités d’écoute et ses justes conseils. Elle nous fait l’honneur de juger ce travail. Qu’elle nous permette de lui exprimer ici notre vive reconnaissance

Monsieur le Professeur Mohamed Salim NEKKAL Il nous a témoigné sa confiance et son amitié depuis des années. Nous sommes heureux de le compter aujourd’hui parmi nos juges Monsieur le Professeur Réda DJIDJIK

Nous avons apprécié la qualité de son enseignement et de sa formation scientifique qu’il ne cesse de prodiguer chaque année avec autant d’enthousiasme.

Il nous fait l’honneur de juger notre travail. Nous tenons à lui exprimer ici toute notre reconnaissance

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Monsieur Abdelkrim TABABOUCHET, En tant que technicien supérieur en épidémiologie, votre apport a été capital pour le déroulement de cette étude Monsieur N.HAMMOUDA pour son apport dans le choix de l’échantillon de l’étude

Monsieur BENBELLA de l'office national des statistiques d’Alger Madame le Dr Aicha BENSALEM responsable du laboratoire des hépatites virales IPA Sidi Fredj

Tout au long de ce travail, nous avons pu compter sur ses conseils prodigués avec cordialité et bienveillance. Qu’elle soit assurée de notre vive reconnaissance. Mme MOKRI Fatma Zohra secrétaire médicale principale de l’IPA Sidi Fredj pour toute son aide.

Madame le Professeur Meriem BELHANI chef de service d’hématologie au CHU Beni Messous Monsieur le Professeur Hamid BOUKAIS, Madame le Pr Rachida AOUAMEUR, Madame le

Professeur MERAH, chef de service de médecine légale CHU Béni Messous en témoignage de notre reconnaissance

Monsieur le Dr Youcef TARFANI, Monsieur le Dr Djamel FOURAR et Monsieur le Dr Zoubir AJEB du MSPRH Mme le Dr AOUAMEUR et Mr le Dr RABIA de la DSP d’Alger Melle BAHLOUL Samia et Monsieur Abdenour Yazid MEZIANE de l’INSP d’alger

Mme Samira KARAMANE, Mme Naciba BOUALI, Mme Selma NACIRI, Mr Abderahmane BOUHALISSA et Mr

Abdelkader SMA du CTS CHU Béni Messous A Madame le Professeur Rosa BELKAID, à tous les maîtres assistants, à tous les médecins résidents ainsi

qu’à tout le personnel en fonction au service d’épidémiologie et médecine préventive du CHU Béni Messous A tous les collègues et à toutes les personnes qui m'ont directement ou indirectement aidé et en particulier à tous les nouveaux mariés en 2008 de la Wilaya d’Alger.

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LISTE DES ABREVIATIONS

Ac Anti HBc : Anticorps anti-protéine “ core ”

Ac Anti HBe : Anticorps anti-protéine “ precore ”

Ac Anti HBs : Anticorps anti-protéine de surface ADN : Acide désoxyribonucléique

AFSSAPS : Agence Française de Sécurite Sanitaire des Produits de Sante

Ag HBe : Protéine « pécore »

Ag HBs : Antigène de surface

ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé

ANS : Agence Nationale du Sang

APC : Assemblé Populaire et Communale

ARN : Acide Ribonucléique

CDC: Centers for Disease Control and prevention

CHC : Carcinome Hépatocellulaire

CHU : Centre Hospitalo- Universitaire

CIM : Classification Internationale des Maladies

CREAD : Centre de Recherche en Economie Appliquée et Développement

CTS : Centre de Transfusion Sanguine

DASRI : Déchets d'Activités de Soins à Risque Infectieux

DSP : Direction de la Santé et de la Population EIA : Enzyme ImmunoAssays ELISA : Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay GAVI : Alliance Mondiale pour les Vaccins et l’Immunisation

IAS : Infection Associée aux Soins

IEC : Information, Education, Communication

INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

INSP : Institut National de Sante Publique

INVS : Institut National de Veille Sanitaire

IPA : Institut Pasteur d’Algérie

IST : Infection Sexuellement Transmissible MEIA : Microparticle Enzyme Immunoassay MSPRH : Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière

NIH : National Institues of Health

OMS - WHO: Organisation Mondiale de la Santé - World Health Organization

RGPH : Recenssement Général de la Population et de l’Habitat

SEP : Sclérose en Plaques

VHB- VHC: Virus de l’hépatite B - Virus de l’hépatite C VIH : Virus de l’immunodéficience humaine

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GLOSSAIRE

Echantillon : Sélection d’un sous-ensemble de la population source, dont la taille est déterminée par l’expérimentateur. Cette taille est limitée d’un côté par les contraintes matérielles et de l’autre par la puissance statistique désirée. L’échantillon est sélectionné par des procédures de sondage dont le principe général est d’offrir a priori à tous les individus de la population source la même chance d’être choisis.

Foie : Organe situé en haut et à droite de l'abdomen et appartenant à l'appareil digestif. Il a de multiples fonctions nécessaires au maintien de la vie: il transforme les nutriments, produit des protéines, stocke du sucre ou des glycogènes. Il régule également les taux d'hormones, de glycémie, de cholestérol et la rétention des liquides du corps.

Hépatite : C’est une inflammation du foie entraînant une destruction plus ou moins importante des hépatocytes, principales cellules du foie. Lorsque cette inflammation est récente, on parle d’hépatite aiguë. Si elle persiste plus de six mois, on parle d’hépatite chronique.

Facteurs de risque d’hépatite : Il s'agit de l'ensemble des facteurs familiaux, personnels, médicaux et comportementaux qui augmentent de façon significative le risque de contracter une hépatite.

Imputabilité : Le facteur de risque est considéré comme probable pour la transmission du virus de l’hépatite B ou du virus de l’hépatite C, s’il y a coïncidence entre le facteur de risque et la date probable de la contamination.

Dépistage : C’est un examen dont l'objectif est d'identifier rapidement une maladie ou une anomalie et si possible, à un stade précoce.

Prévalence : C’est la proportion d’un nombre de cas d’une maladie observée à un instant donné rapporté à la population dont sont issus ces cas. C’est un indicateur statique de morbidité plus volontiers utilisé dans l’étude des maladies chroniques.

Incidence : C’est le nombre de nouveaux cas d'une pathologie, observés pendant une période, pour une population déterminée. C’est un des critères les plus importants pour évaluer la fréquence et la vitesse d'apparition d'une pathologie.

Hijama : méthode thérapeutique qui consiste à réaliser des incisions épidermiques superficielles à des points bien précis du corps humain et à y appliquer des ventouses afin d’aspirer le sang par l’intermédiaire d’un appareil faisant le vide, facilitant ainsi l’évacuation du sang.

DASRI : Déchets d'Activités de Soins à Risque Infectieux. Ces déchets contiennent ou peuvent contenir des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu'ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes vivants pouvant contaminer l’homme.

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SOMMAIRE I. INTRODUCTION…………………………………………………………………….…..…….………….…..17

1.PROBLEMATIQUE……………………………………………………………….……………...….....………..19

2. OBJECTIFS DU TRAVAIL ……………………………………………..………….…………..……….……21

II - REVUE DE LA LITTERATURE …………………………………………….………….……………22

1. L’HEPATITE VIRALE B …………………………………………………………………..……….…….…….23 - Le virus de l’hépatite B …………………………………………………………………………...……….….………23 - Historique …………………………………………………………………………………….………….…….……….24 1.1. TRANSMISSION ET POPULATIONS EXPOSEES ……………………………………….……………….…25 1.2. EPIDEMIOLOGIE DE L’HEPATITE B …………………………………….………………………………….…31 1.2.1. Dans le Monde ……………………………………………………………………………………………..…….31 1.2.2. Au Maghreb ………………………………………………………………………………………………….……34 1.2.3. En Algérie ………………………………………………………………………………………………....…….…35 1.3. PREVENTION DE L’HEPATITE B ……………………………………………………………………….…..…41

1.3.1 Les mesures non vaccinales ………………………………………………………………………….………….41

1.3.2 La vaccination contre l’hépatite B …………………………………………………………………….………….41

2. L’HEPATITE VIRALE C …………………………………………………………………….……………………49 - Le virus de l’hépatite C …………………………………………………………………………………………….…….50 - Historique …………………………………………………………………………………………………………………51 2.1. TRANSMISSION ET POPULATION EXPOSEES ………………………………………………………………51

2.2. EPIDEMIOLOGIE DE L’HEPATITE C ………………………………………………….…………………….…..51 2.2.1. Dans le Monde ……………………………………………………………………………………………..……….55 2.2.2. Au Maghreb ………………………………………………………………………………………………….…….57 2.2.3. En Algérie …………………………………………………………………………………………………….……..58

2.3. PREVENTION DE L’HEPATITE C …………………………………………………………………….………….62

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III - MATERIEL ET METHODE ………………………………………………………………….…..…..64

1. MATERIEL D’ETUDE ………………………………………………………………………………………65 1.1. CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUE DE LA WILAYA D’ALGER ………………………………...65 1.1.1. Situation matrimoniale dans la wilaya d’Alger …………………………………………………….…………70 1.1.2. Evolution des mariages dans la wilaya d’Alger ………………………………………………………….…..70 1.2. CHOIX DE L’ECHANTILLON ……………………………………………………………………..………..….71

1.3. TAILLE DE L’ECHANTILLON …………………………………………………………………….…………..72

2. METHODE ……………………………………………………………………………………...………………73 2.1. CRITERES D’INCLUSION DE L’ETUDE …………………………………………………….………………73 2.2. CRITERES D’EXCLUSION DE L’ETUDE ……………………………………………………..………….…73 2.3. PLANNING MENSUEL D’INCLUSION …………………………………………………………………….…73 2.4. AUTORISATION ET IMPLICATION DES INSTITUTIONS COMPETENTES ………………………………76 2.5. PREPARATION ET DEROULEMENT DE L'ETUDE …………………………………………………….……76 2.6. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE ………………………………………………………………………………....…78 2.7. TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES ………………………………………………………….……86 2.7.1. Vue d’ensemble ……………………………………………………………………………………………….…86 2.7.2. Préparation de la saisie des données ………………………………………………………………………...86 2.7.3. Traitement primaire des données ………………………………………………………………..……………86 2.7.4. Traitement secondaire des données et validation …………………………………………..……………..87

IV. RESULTATS ………………………………………………………………………………………….……..88 1. PROFIL DES PERSONNES EN INSTANCE DE MARIAGE DE LA WILAYA D’ALGER …89 1.1. POPULATION ETUDIEE PAR COMMUNE …………………………………………………..………………..90 1.2. ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES COUPLES …………………………………………………………………91

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1.3. DISTRIBUTION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LA PROFESSION ………………………….….93

1.4. DISTRIBUTION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LE NIVEAU D’INSTRUCTION …………….…94

1.4.1. Caractéristiques des femmes en instance de mariage …………………………..……………………….95 1.4.1.1. Âge des femmes en instance de mariage …………………………………………………………………….95 1.4.1.2. Profession des femmes en instance de mariage ……………………………………………………….……95 1.4.1.3. Niveau d’instruction des femmes sans profession …………………………………………….……….…….97 1.4.2. Caractéristiques des hommes en instance de mariage …………………………………………….……98 1.4.2.1. Âge des hommes en instance de mariage ……………………………………………………………….……98 1.4.2.2. Profession des hommes en instance de mariage …………………………………………….………..……99 1.4.2.3. Lien de parenté chez les couples en instance de mariage ……………………..…………………..……..100 1.4.2.3.1. Lien de parenté selon le niveau d’instruction ……………………………………….……………………..100 1.4.2.3.2. Lien de parenté selon la profession …………………………………………………………………...……101 1.4.3. Antécédents médico-chirurgicaux …………………………………………………………..………...……101 2.PREVALENCE DE L’HEPATITE VIRALE B ET L’HEPATITE VIRALE C DANS LA WILAYA D’ALGER 2.1. LE PORTAGE DES HEPATITES VIRALES DANS LA POPULATION EN INSTANCE DE MARIAGE 102 2.2. LE PORTAGE DU VIRUS DE L’HEPATITE B ……………………………………………………………….….103 2.2.1. Séropositivité à l’hépatite B ……………………………………………………..…………………………….…103 2.2.2. Profil des personnes porteuses du virus de l’hépatite B ……………………………………………….……..103 2.2.2.1. Profil immunologique des personnes porteuses du virus de l’hépatite B ………………………….…..…103 2.2.2.2. Distribution des sérologies positives selon l’âge ………………………………………………….…………104 2.2.2.3. Distribution des sérologies positives selon la profession ………………………………………………….104 2.2.2.4. Distribution des sérologies positives selon le niveau d'instruction …………………………………..…….104 2.2.2.5. Distribution des sérologies positives selon la wilaya d’origine ……………………………………….…….104 2.2.3. Les facteurs de risque connus de transmission de l’hépatite B déclarés par les personnes infectées …105

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2.3. LE PORTAGE DU VIRUS DE L’HEPATITE C ………………………………………………………………….106 2.3.1. Séropositivité à l’hépatite C ……………………………………………………………………………………..106 2.3.2. Profil des personnes porteuses du virus de l’hépatite C ……………………………………………….…..…106 2.3.2.1. Distribution des sérologies positives selon l’âge ……………………………………………………….…...106 2.3.2.2. Distribution des sérologies positives selon la profession …………………………………………….…….106 2.3.2.3. Distribution des sérologies positives selon le niveau d'instruction ………………………………….……107 2.3.2.4. Distribution des sérologies positives selon la wilaya d’origine ………………………………………….….107 2.3.3. Les facteurs de risque connus de transmission de l’hépatite C déclarés par les personnes infectées ….108 3. FACTEURS DE RISQUE LIES À L’INFECTION VIRALE B ET À L’INFECTION VIRALE C 3.1. LES ACTES TRADITIONNELS ………………………………………………………………………………….110 3.1.1 Pratique du piercing ……………………………………………………………………………………………….111 3.1.2 Pratique de la hijama ……………………………………………………………………………………………112 3.1.3. Pratique du tatouage …………………………………………………………………………………………..…112 3.1.4. Pratique de la scarification ……………………………………………………………………………….………113 3.1.5 Déclaration de rapports sexuels avec plus d’un partenaire …………………………………………….….…113 3.2. LES ACTES MEDICO-CHIRURGICAUX …………………………………………………………………………114 3.2.1. Soins dentaires ………………………………………………………………………………………….………...114 3.2.2. Lieu des soins dentaires ………………………………………………………………………………….…….…114 3.2.3. Examens invasifs …………………………………………………………………………………………….……115 3.2.4. Chirurgie ……….…………………………………………………………………………………………….….…115 3.2.5. Transfusion sanguine …………………………………………………………………………….……………….115 3.2.6. Nombre de facteurs de risque par personnes …………………………………………………..…………..…115

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4. LE RISQUE DE CONTRACTER L’HEPATITE B PAR ABSENCE D’IMMUNISATION …..…116 4.1. PROFIL DES PERSONNES EN INSTANCE DE MARIAGE ET VACCINATION CONTRE L’HEPATITE B 4.1.1. Statut vaccinal contre l’hépatite B ……………………………………………………………………………..116 4.1.2. Profil des personnes vaccinées contre l’hépatite B ………………………………………………………….116 4.2.ACCEPTABILITEDELAVACCINATIONCONTREL’HEPATITE B PAR LES PERSONNES NON IMMUNISEES V. DISCUSSION ………………………………………………………………………...…………………120 1. DISCUSSION DE LA METHODOLOGIE ………………………………………………………………121 2. DISCUSSION DES RESULTATS OBTENUS ……………………………………………………….122 3. LE PLAN NATIONAL DE LUTTE CONTRE L’HEPATITE VIRALE B ET C …………………….134

VI. CONCLUSION …………………………………………………………………………………………...137

VII. BIBLIOGRAPHIE ……………………………………………………………………………………...141

VIII. ANNEXES ……………………………………………………………………..……………………161

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LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Principaux profils sérologiques et leurs interprétations Tableau 2 : Synthèse des différentes études épidémiologiques Tableau 3 : Composition du vaccin recombinant contre l’hépatite B « Heberbiovac HB ». Tableau 4 : Prévalence du VHC selon divers groupes de population au Maroc en 1995

Tableau 5 : Répartition de la population de la wilaya d’Alger âgée de 15 ans et plus selon le sexe et la situation matrimoniale (RGPH-2008) Tableau 6 : Evolution du nombre des mariages en Algérie et la wilaya d’Alger (2001/2010) Tableau 7 : Planning mensuel des couples à examiner de la zone Alger Est – 2008 Tableau 8 : Planning mensuel des couples à examiner de la zone Alger Ouest - 2008 Tableau 9 : Répartition de la population étudiée selon le lien de parenté Tableau 10 : Prévalence globale des hépatites virales B et C chez les personnes en instance de mariage selon le sexe Tableau 11 : Répartition des personnes selon la sérologie de l’hépatite B et le sexe Tableau 12 : Profil sérologique de l’hépatite B chez les personnes en instance de mariage Tableau 13 : Répartition des personnes infectées par le virus de l’hépatite B selon la profession Tableau 14 : Répartition des personnes infectées par le virus de l’hépatite B selon le niveau d’instruction Tableau 15 : Répartition des personnes infectées par le virus de l’hépatite B selon la wilaya d’origine Tableau 16 : Répartition des facteurs de risque selon l’interrogatoire des personnes infectées Tableau 17 : Répartition des personnes selon la sérologie de l’hépatite C et selon le sexe Tableau 18 : Répartition des personnes infectées par le virus de l’hépatite C selon la profession Tableau 19 : Répartition des personnes infectées par le virus de l’hépatite C selon le niveau d'instruction Tableau 20 : Répartition des personnes infectées par le virus de l’hépatite C selon la wilaya d’origine Tableau 21 : Répartition des facteurs de risque des personnes infectés selon le sexe. Tableau 22 : Répartition des personnes répondant aux antécédents déclarés de rapports sexuels avec plus d’un partenaire Tableau 23 : Répartition de L'ensemble des facteurs de risque lies à l’infection virale B et à l’infection virale C Tableau 24 : Répartition des personnes ayant effectué un piercing selon le sexe Tableau 25 : Répartition de la pratique du piercing selon le niveau d’instruction et le sexe Tableau 26 : Répartition selon le sexe des personnes ayant effectuées une hijama Tableau 27 : Répartition selon le sexe des personnes ayant effectuées un tatouage Tableau 28 : Répartition selon le sexe des personnes en instance de mariage ayant effectuées une scarification Tableau 29 : Répartition des personnes répondant aux antécédents déclarés de rapports sexuels avec plus d’un partenaire Tableau 30 : Répartition des personnes selon les antécédents de relation sexuelle

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Tableau 31 : Répartition des personnes en instance de mariage selon le lieu de soins dentaires et le sexe Tableau 32 : Répartition selon le sexe des personnes déclarant être vaccinées contre l’hépatite B Tableau 33 : Distribution des personnes vaccinées contre l’hépatite B selon le sexe et selon le schéma vaccinal suivi Tableau 34 : Distribution des personnes correctement immunisées contre l’hépatite B selon la profession et selon le schéma vaccinal appliqué Tableau 35 : Répartition de personnes immunisées contre l’hépatite B selon le niveau d’instruction et selon le schéma vaccinal appliqué Tableau 36 : Distribution des personnes selon l’acceptation de la vaccination contre hépatite B et selon le sexe Tableau 37 : Distribution des personnes selon l’acceptabilité de la vaccination contre l’hépatite B et l’exercice d’une profession Tableau 38 : Distribution des personnes selon leur acceptabilité de la vaccination contre l’hépatite B et leur niveau d’instruction Tableau 39 : Répartition des facteurs de risque de VHB selon le mode de transmission et selon et la zone Tableau 40 : Proportion de l’hépatite B et C, enquête régionale de 6 wilayas de l’Est Algérien - 2005

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TABLES DES FIGURES Figure 1 : Composition du virus de l’hépatite B Figure 2 : Sérologie de l’hépatite B Figure 3 : Situation dans le monde de l’hépatite B (OMS-2008) Figure 4 : Prévalence de l’hépatite B (Maroc 1995-2005) Figure 5 : Répartition des cas incidents de l'hépatite B déclarés, réseau intranet MSPRH Algérie 2006-2010 Figure 6 : Répartition des cas incidents d'hépatite B déclarés selon les wilayas réseau intranet MSPRH Algérie 2006-2010 Figure 7 : Répartition par sexe des cas incidents des hépatites B réseau intranet MSPRH Algérie 2006- 2010 Figure 8 : Répartition par âge des cas incidents des hépatites B réseau Intranet MSPRH Algérie 2006-2010 Figure 9 : Composition du virus de l’hépatite C Figure 10 : Taux de prévalence de l’hépatite C dans le monde en 2003 Figure 11 : Hépatite C en Egypte - prévalence par zone géographique (2007) Figure 12 : Répartition des cas incidents de VHC déclarés, réseau intranet MSPRH Algérie (2006-2010) Figure 13 : Répartition des cas incidents de VHC déclarés selon les wilayas, réseau intranet MSPRH Algérie (2006-2010) Figure 14 : Répartition par sexe des cas incidents de VHC, réseau intranet MSPRH Algérie (2006 -2010) Figure 15 : Répartition par âge des cas incidents de VHC, réseau intranet MSPRH Algérie (2006-2010) Figure 16 : Répartition de la population Algérienne par wilaya comptant plus d’un million d’habitants (RGPH - 2008) Figure 17 : Densité de population dans les communes de la wilaya d’Alger (RGPH 2008) Figure 18 : Répartition de la population d’Alger par âge quinquennal (RGPH-2008) Figure 19 : Répartition des communes de la wilaya d’Alger (source : ONS) Figure 20 : Répartition de la population d’Alger selon les communes (RGPH-2008) Figure 21 : Algorithme utilisé par le CTS du CHU Béni messous Figure 22 : Algorithme utilisé par l’institut pasteur d’Algérie Figure 23 : Répartition trimestrielle des personnes dépistées de la wilaya d’Alger - 2008 Figure 24 : Effectifs des couples dépistés en provenance de communes de la wilaya d’Alger Figure 25 : Répartition des femmes en instance de mariage selon la wilaya d’origine Figure 26 : Répartition des hommes en instance de mariage selon la wilaya d’origine Figure 27 : Répartition de la population en instance de mariage selon la profession et selon le sexe Figure 28 : Répartition de la population en instance de mariage selon le niveau d’instruction et le sexe Figure 29 : Répartition des femmes en instance de mariage selon leur âge

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Figure 30 : Répartition des femmes en instance de mariage selon leur profession Figure 31: Répartition des femmes sans profession selon le niveau d’instruction Figure 32 : Répartition des hommes en instance de mariage selon l'âge Figure 33 : Répartition des hommes en instance de mariage selon leur profession Figure 34 : Répartition des personnes en instance de mariage ayant un lien de parenté selon le niveau d’instruction Figure 35 : Répartition des personnes en instance de mariage ayant un lien de parenté selon la profession Figure 36 : Répartition de l'ensemble des facteurs de risque lies à l’infection virale B et à l’infection virale C Figure 37 : Répartition des facteurs de risque « actes traditionnels » selon l’interrogatoire des personnes en instance de mariage Figure 38 : Répartition des facteurs de risque « actes médico-chirurgicaux » selon la déclaration des personnes Figure 39 : Répartition du nombre de facteurs de risque par personnes

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LISTE DES ANNEXES Annexe 1 : Instruction ministérielle N° 002 /MSPRH/DP du 21 mars 2006 relative à la prévention de la transmission du virus de l’hépatite virale B et C en milieu de soins

Annexe 2 : Textes réglementaires relatifs à l’hépatite B à l’hépatite C et à l’élimination des déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI)

Annexe 3 : Arrêté N°1423 /MSPRH/MIN du 25 mars 2007 portant création d’un comité national de lutte contre les hépatites virales

Annexe 4 : Ordonnance n°05-02 du 27 Février 2005 modifiant et complétant la loi N°84-11du 9 juin 1984 portant code de la famille Annexe 5 : Décret exécutif n° 06-154 du 11 Mai 2006 fixant les conditions et modalités d’application des dispositions de l’article 7bis de la loi N°84-11du 9 juin 1984 portant code de la famille.

Annexe 6 : Modèle officiel du certificat médical prénuptial Algérien

Annexe 7 : Population résidente des ménages ordinaires et collectifs selon la wilaya de résidence, le sexe et le taux d'accroissement (RGPH – Algérie- 2008)

Annexe 8-1 : Formulaire de consentement pour chacun des futurs conjoints

Annexe 8-2 : Identification du couple en vue de mariage

Annexe 9 : Fiche de recueil des données

Annexe 10-1 : Code wilaya

Annexe 10-2 : Code niveau d'instruction

Annexe 10-3 : Code groupage sanguin ABO

Annexe 11 : Code profession

Annexe 12 : Hépatite B et hépatite C selon la CIM 10

Annexe 13 : Les 21 chapitres de la classification internationale des maladies

Annexe 14 : Les antécédents médico-chirurgicaux par sexe selon la CIM 10

Annexe 15 : Modèle officiel du certificat médical prénuptial Maghrébin et Français

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I - INTRODUCTION

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INTRODUCTION

Les hépatites virales sont des maladies émergentes causées par un agent viral à tropisme hépatique. C’est un problème de santé publique à l’échelle mondiale. Nos connaissances sur les hépatites virales sont en permanente évolution et ont abouti à des progrès spectaculaires sur les plans diagnostic, thérapeutique et prophylactique. Actuellement sept (07) virus responsables des hépatites virales sont identifiés : il s’agit du virus de l’hépatite A (VHA) à transmission hydrique, du virus de l’hépatite B (VHB) à transmission sanguine et sexuelle, du virus de l’hépatite C (VHC) à transmission sanguine, du virus de l’hépatite D (VHD) à transmission sanguine, du virus de l’hépatite E (VHE) à transmission hydrique, du virus de l’hépatite G (VHG) à transmission sanguine et du virus TTV « le transfusion transmitted virus » à transmission sanguine.[1,2,3] Dès que les virus atteignent le foie, ils pénètrent dans les hépatocytes, et s'y multiplient. Le système immunitaire qui assure les défenses de l'organisme détruit alors les cellules infectées, ce qui provoque un syndrome inflammatoire du foie. Des symptômes caractéristiques de l'inflammation aiguë du foie sont parfois observés lors de la contamination par ces virus et peuvent persister pendant plusieurs semaines : jaunissement de la peau et des yeux (jaunisse ou ictère), urines foncées, selles décolorées, fatigue extrême, nausées, vomissements et douleurs abdominales. Il est impossible de distinguer les différentes formes d'hépatites sur la base des symptômes de la phase aiguë de la maladie. Les virus de l'hépatite B et de l'hépatite C peuvent conduire à un état de portage chronique, signifiant que le sujet ne se débarrasse pas du virus et peut développer de nombreuses années plus tard les complications graves d'une hépatite chronique : cirrhose et carcinome hépatocellulaire (CHC). [1,3] Les hépatites virales B et C sont les plus fréquentes et posent un problème de santé publique mondial en raison de leur gravité et de leur chronicité. Elles représentent les principales causes de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire avec tout ce que peuvent engendrer ces deux affections comme dépenses de santé. Au cours de ces dernières années, des progrès considérables ont été réalisés, non seulement dans le domaine de l’épidémiologie, avec une meilleure connaissance des génotypes et une performance croissante des outils permettant la quantification de la virémie, mais aussi dans le domaine du traitement qui est devenu plus efficace augmentant le pourcentage de malades susceptibles de guérir. En Algérie les hépatites virales constituent une préoccupation prioritaire du système national de santé depuis 2007, date de création du comité national de lutte contre les hépatites virales.

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1. PROBLEMATIQUE

Contexte législatif et scientifique Algérien des hépatites virales B et C

1.1. Contexte législatif

Par note ministérielle N° 1884 du 25 juillet 2005, il a été institué un comité Ad hoc sur les hépatites virales B et C sur proposition de la direction de la prévention. Ce comité, constitué de 3 groupes de travail, était chargé de l’élaboration d’un consensus pour le diagnostic clinique et la prise en charge thérapeutique, la confirmation des cas par le biais du laboratoire de l’Institut Pasteur d’Algérie, l’analyse épidémiologique et le diagnostic de situation des hépatites virales B et C. Durant cette période, huit centres de références ont été identifiés pour la prise en charge des malades : les services de gastro-entérologie des Centre Hospitalo-Universitaire de Mustapha et Bab El Oued, des secteurs sanitaires de Bologhine, de Sidi M’hamed, de l’hôpital central de l’armée, du CHU d’Oran, du CHU de Constantine et du service d’infectiologie du CHU de Batna. A cette période, la direction de la prévention a mis en place un programme de maîtrise de la transmission des hépatites virales B et C en milieu de soins avec élaboration et diffusion de l’instruction ministérielle N° 02 du 21 mars 2006 relative à la prévention de la transmission du virus de l’hépatite virale B et C en milieu de soins (Annexe1). Parmi les principales actions réalisées, il y a lieu de noter l’élaboration et la diffusion de l’arrêté N° 1423/MSPRH/MIN du 25 mars 2007 portant création d’un comité national de lutte contre les hépatites virales B et C (Annexe 3).

1.2. Prise en charge médicale des malades atteints d’hépatite B et C

Depuis 2006, il y a eu création de 6 centres nationaux de référence pour la prise en charge des malades atteints par les hépatites virales, et 11 centres d’hospitalisation et de prise en charge de malades au niveau national. La budgétisation de la prise en charge thérapeutique de ces malades s’élève à 3 milliards de dinars pour l’année 2007 et à 3,5 milliards de dinars pour l’année 2008. Pour l’année 2009, un montant global de 3,5 milliards de dinars à été dégagé. En Algérie, L’enjeu représenté par les hépatites virales B et C est maintenant bien perçu en termes de santé publique. La lutte contre ces maladies fait désormais partie des préoccupations du système de santé qui doit faire face à une augmentation continue et constante du nombre de nouveaux cas. Les conséquences humaines (morbidité, mortalité) et économiques de ces infections ont été largement décrites [1], mais il convient maintenant d’en faire prendre conscience à chacun des acteurs de notre système de santé. Seule l’approche préventive est actuellement préconisée, Ainsi il convient de vacciner contre l’hépatite B, d’entreprendre l’éducation des personnes et de généraliser les bonnes pratiques d’hygiène par l’application stricte des recommandations édictées. [4, 5, 6].

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L’Algérie est classée comme pays de moyenne endémicité avec un taux de prévalence de l’hépatite B qui varie entre 2 % et 8 %. [7] Les données épidémiologiques relatives à l’hépatite virale B et C semblent montrer une tendance à la hausse au cours de ces dernières années. S’agit-il d’une augmentation réelle ou le fruit d’une meilleure déclaration ? L’environnement préoccupant dans lequel exerce un certain nombre de praticiens de la santé comme la pratique de la saignée et son extension à travers le territoire national le recours à des pratiques traditionnelles non contrôlées (hijama), sont les facteurs de risque de l’infection. [8,9]. Les voies de transmission du VHB chez l’adulte sont actuellement bien connues. Il s’agit de la transmission par voie sanguine liée à des pratiques à risque, de la transmission sexuelle et de la transmission mère-enfant. La voie de transmission du VHC chez l’adulte est elle aussi bien connue. Il s’agit de la transmission par voie sanguine liée à des pratiques à risque, de la transmission verticale de la mère-enfant et de façon moindre, de la transmission sexuelle. [10] La vaccination contre l’hépatite B est rendue obligatoire en Algérie pour certaines catégories de la population. Elle a été introduite dans le calendrier vaccinal de l’enfant depuis le 1er janvier 2003, (Annexe 2). La vaccination doit être étendue à toutes les franges de la population. [11]

Depuis 2006, en application des dispositions de l’ordonnance 05-02 du 27 Février 2005 (Annexe 4) et du décret exécutif 06-154 du 11 Mai 2006 portant code de la famille (Annexe 5). Il a été institué un certificat médical prénuptial (Annexe 6) dans lequel le médecin est tenu d’informer les futurs mariés sur les examens cliniques et actions de nature à prévenir ou à réduire les risque de contamination pour lui (elle), son conjoint ou sa descendance. Le médecin est également tenu d’insister sur les facteurs de risque pour certaines maladies. La mise en application de cette disposition légale a été immédiate dans l’ensemble des communes malgré l’absence d’instructions claires et précises. Hormis le groupage sanguin avec détermination du Rhésus clairement défini, tous les autres examens biologiques demandés sont laissés à l’appréciation de chacun. Depuis l’institution du certificat prénuptial et en l’absence d’une législation complétée et actualisée, la véritable question qui se pose au plan médical est la suivante : faut-il rechercher systématiquement l’infection virale par le VHB et par le VHC lors de l’examen prénuptial et en rapporter les résultats aux futurs conjoints ?

La pertinence d’un tel dépistage permettra, avant le mariage, d’entreprendre une prévention de l’hépatite B, par vaccination, afin de bloquer la transmission sexuelle de l’hépatite B et d’éviter une contamination par le VHB des futurs enfants de ce couple. Ce dépistage systématique permettra également d’informer les futurs mariés sur les risque liés à la transmission de l’infection par le VHC pour les parents et l’enfant à naître et d’envisager la prise en charge thérapeutique immédiate de la personne atteinte. Faut-il donc actualiser la législation actuelle ?

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2. OBJECTIFS DU TRAVAIL

Objectif principal - Identifier la prévalence de l’hépatite B et de l’hépatite C ainsi que les facteurs de risque

de transmission chez les couples qui ont décidé de se marier dans la wilaya d’Alger durant l’année 2008.

Objectifs secondaires

- Décrire le profil des futurs mariés de la wilaya d’Alger et déterminer la prévalence du portage de l’infection VHB et VHC.

- Déterminer les facteurs de risque de transmission de l’hépatite B dans la population des futurs mariés.

- Déterminer les facteurs de risque de transmission de l’hépatite C dans la population des futurs mariés.

- Déterminer l’acceptabilité de la vaccination contre hépatite B qui sera proposée chez les personnes qui ont l’intention de se marier.

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II – REVUE DE LA LITTERATURE

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1. L’HEPATITE VIRALE B

L’infection aigue par le virus de l’hépatite B (VHB) est souvent asymptomatique, ou provoque des symptômes évoquant un syndrome grippal (perte d'appétit et troubles digestifs, nausées, vomissements, fatigue, fièvre). Une personne infectée sur trois présente les symptômes caractéristiques d'une inflammation aiguë du foie (jaunisse ou ictère, urines foncées, selles décolorées). La période d'incubation de l'hépatite B varie de 45 à 180 jours, avec une moyenne située entre 60 jours et 90 jours [1, 2]. Il est important de souligner que chez une personne sur dix et encore plus fréquemment chez le nourrisson et l'enfant en bas âge, l'hépatite B aiguë ne guérit pas et devient une infection chronique. La plupart de ces porteurs chroniques n'ont pas de symptômes apparents bien que leur foie présente des signes d'inflammation et qu'ils restent susceptibles de contaminer leur entourage. - Le virus de l’hépatite B

Le virus de l'hépatite B (VHB) est un virus à ADN appartenant à la famille des Hepadnaviridae [12]. La particule virale (virion) se compose d'une enveloppe extérieure lipidique et d’un noyau, un nucléocapside de forme icosaédrique composé de protéines. (Fig. 1) C’est un virus particulièrement résistant aux conditions de l’environnement. Il peut rester stable au moins sept jours sur des surfaces inertes. De ce fait, il constitue une source de contamination importante. Le risque de contamination par le virus de l’hépatite B est évalué à plus de 30%.[1,2]

Figure 1 : Composition du virus de l’hépatite B

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- Historique

La première épidémie enregistrée par le virus de l'hépatite B a été observée en 1885 en Allemagne par Lurman après qu’un foyer de variole ait été signalé à Brême. Plus de 1200 employés des chantiers navals avaient été immunisés avec la lymphe d'autres personnes. Plusieurs semaines après et jusqu'à huit mois plus tard, un effectif de 191 des travailleurs immunisés a présenté un ictère, ce qui a fait poser le diagnostic d’hépatite sérique. On a alors diagnostiqué une hépatite sérique. Le reste des employés à qui avait été inoculé des lots différents de lymphe sont restés en revanche en bonne santé. [3]

La publication de Lurman, aujourd'hui considérée comme un exemple classique d'étude épidémiologique, a prouvé que la contamination lymphatique était à l'origine de l’épidémie.

En 1909, de nombreux cas similaires ont été signalés suite à l'introduction des aiguilles hypodermiques qui auraient été utilisées et réutilisées de nombreuses fois pour l'administration de Salvarsan® pour le traitement de la syphilis. Dès 1920, Troisier et Clément ont émis une hypothèse virale.

Entre 1930 et 1950 des études épidémiologiques ont démontré la nature virale de la maladie et ont permis de distinguer 2 types d’hépatites virales : L’hépatite épidémique à incubation courte et transmission orale et l’hépatite sérique à incubation plus longue et transmission parentérale.

Entre 1950 et 1960, Kougman et Coll, découvrent que l’hépatite virale B peut être transmise par voie non parentérale. Bien que l’existence d’un virus ait été soupçonnée depuis les travaux de Mac Callum en 1947. [13,14]

Le virus a été découvert en 1963, quand Baruch Blumberg, un généticien travaillant alors au National Institutes of Health (NIH) aux États-Unis, a mis en évidence une réaction inhabituelle entre le sérum d’individus polytransfusés et celui d’un aborigène australien. Il pensait avoir découvert une nouvelle lipoprotéine dans la population autochtone qu’il désigna sous le nom d’antigène « Australia ». (Qui a été dénommé plus tard sous le nom d’antigène de surface de l'hépatite B, ou AgHBs).

En 1970,Dane et Coll découvrent les particules du virus au microscope électronique. Au début des années 1980 le génome du virus a été séquencé et les premiers vaccins expérimentés. [13]

Après plusieurs études, Blumberg publia en 1967 un article montrant la relation entre l’antigène Australia et l’hépatite. Le nom d’antigène HBs fut utilisé pour désigner cet antigène. Blumberg reçut le prix Nobel de médecine pour la découverte de cet antigène et pour la conception de la première génération de vaccins contre l’hépatite. [15]

En 1975, Le premier vaccin contre l’hépatite virale B est mis au point en France par Maupas. Il a été utilisé sous le nom de HEVAC B®.

En 1986, l’utilisation des techniques de génie génétique ont été utilisées pour le développement d’un vaccin recombinant contre l’hépatite B. [16]

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1.1. TRANSMISSION ET POPULATIONS EXPOSEES

1.1.1. Modes de transmission

La contagiosité du VHB est liée à sa présence dans la plupart des liquides biologiques des sujets infectés : le sang dans lequel la concentration peut atteindre 108 à 109 virions par millilitre, le sperme et les sécrétions vaginales où la concentration peut atteindre 106 à 107 virions par millilitre et la salive où la concentration peut atteindre également 105 à 107 virions par millilitre. Dans le lait maternel et les urines par contre, la concentration des virions est plus faible. Cette contagiosité est également liée à la résistance du virus dans le milieu extérieur et à sa capacité à garder son pouvoir infectieux pendant plus d’une semaine à température ambiante. Selon l’organisation mondiale de la santé, le virus de l’hépatite B est 50 à 100 fois plus contaminant que le VIH. [17, 18] Quatre modes de transmission sont classiquement identifiés : la voie parentérale, la voie sexuelle, la voie horizontale et la voie périnatale ou verticale. Il est important de préciser que dans 35 % des cas, la source de l’infection n’est pas identifiée. [19]

1.1.1.1. La transmission parentérale

Le VHB peut être transmis lors de soins, notamment par des injections administrées avec des aiguilles ou des seringues réutilisées sans stérilisation, lors du contact des muqueuses avec des dispositifs médicaux non stériles, lors de l’administration de produits sanguins non contrôlés, lors d’actes chirurgicaux, d’actes de dentisterie opératoire et lors de séances d’hémodialyse ou les règles de bonnes pratiques d’hygiène ne sont pas respectées. C’est le mode de transmission le plus courant. [20]. Les piercings, les tatouages, les scarifications et notamment la pratique de la hijama peuvent constituer un mode de transmission d’individu à individu. Le risque professionnel : ce mode de transmission peut toucher le personnel soignant quelque soit ses fonctions et son lieu d’exercice, lors d’accident d’exposition au sang. On estime le risque de contamination par piqûre souillée par du sang contaminé varie de 6 à 45 % en fonction de la présence ou non de l’Ag HBe dans le sang.

1.1.1.2. La transmission sexuelle

Le VHB se transmet très facilement lors de rapports sexuels non protégés avec une personne porteuse de l’Ag HBs. Le risque de contamination par voie sexuelle peut varier de 30 à 80 %. Le risque augmente avec le nombre de partenaires sexuels, les années d’activité sexuelle, les infections sexuellement transmissibles (IST) contractées et le type de rapports notamment les rapports anaux réceptifs. [20]

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1.1.1.3. La transmission horizontale

Elle se produit par le contact étroit avec des porteurs chroniques au sein d’une famille ou en collectivité. Elle résulte, le plus souvent, du contact de lésions cutanées ou muqueuses avec du sang contaminé, ou suite au partage d’objets tels que brosse à dents, rasoir, objets piquants, objets coupants ou tranchants contaminés par le VHB.

1.1.1.4. La transmission périnatale ou verticale

La transmission périnatale de la mère atteinte d’une infection chronique VHB à son nouveau-né se produit habituellement au moment de la naissance. La transmission in utéro est relativement rare et représente moins de 2 % des infections périnatales dans la plupart des études. Cependant, rien n’indique que le VHB se transmette par l’allaitement maternel. [21] Si une femme est porteuse de l’Ag HBe, il y a 90 % de risque que l’enfant soit infecté. Un enfant sur quatre décédera de maladie hépatique. Si la femme n’est pas porteuse de l’Ag Hbe, il y a 10 à 20 % de risque de transmission de l’hépatite. La prévalence de l’Ag HBe chez les mères porteuses d’Ag HBs est plus importante en Asie (40 %) qu’en Afrique (15 %). [17,22] Les enfants nés de mère Ag HBs positif qui n’ont pas été infectés pendant la période périnatale ont un haut risque d’infection durant l’enfance. Les études montrent que 40 à 60% des enfants nés d’une mère Ag HBs positif, Ag HBe négatif, ont été contaminés avant l’âge de 5 ans. [23,24]

1.1.2. Mode de transmission selon les zones géographiques

Les modes de transmissions prédominants sont variables d’une région à l’autre dans le monde en fonction de leur développement socioéconomique.

1.1.2.1. En zone de forte endémicité

La transmission est plutôt périnatale en Asie, et horizontale en Afrique. [17,22] La contamination par le VHB est acquise très précocement, par transmission périnatale ou horizontale dans l’enfance. [25,26] L’âge au moment de l’infection est le principal facteur qui détermine l’issue de la maladie. Ce sont 90 % des nouveau-nées, 30 % des enfants infectés entre 1 et 5 ans et 6 % de ceux contaminés entre 5 et 15 ans qui évolueront vers la chronicité, alors que l’infection par le VHB guérit dans plus de 95 % des cas chez les adultes immunocompétents. [20,22,27] Ces modes de contaminations majoritaires ont donc une conséquence importante sur la pérennisation du réservoir du VHB dans ces régions du monde. La transmission parentérale de l’infection associée aux soins (IAS) est un mode de contamination important. [20,28]

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1.1.2.2. En zone de moyenne endémicité

La transmission a lieu à tous les âges de la vie (prédominant chez les nourrissons et les enfants) par transmission périnatale, horizontale ou sexuelle. [29]

1.1.2.3. En zone de faible endémicité

La contamination survient surtout à l’âge adulte, après transmission par voie sexuelle, par utilisation de dispositifs médicaux non stérile, ou chez les usagers de drogue par voie parentérale. [28,29] En France, la transmission parentérale concernant le personnel soignant, après accident par exposition au sang, a été réduite depuis que la vaccination contre le VHB est devenue obligatoire en 1992 pour les professionnels de santé. Aucune contamination professionnelle n’a été recensée en France depuis 2005 début de la surveillance des contaminations professionnelles chez les personnels de santé. [30] La sélection et l’exclusion des donneurs de sang porteurs de marqueurs viraux notamment du VHB ont considérablement réduit la contamination par transfusion de sang et de produits sanguins. Il en est de même pour l’hémodialyse. Grâce à la stérilisation du matériel, à la vaccination des patients dialysés et l’introduction des bonnes pratiques en hygiène hospitalière, la prévalence ainsi que l’incidence de l’hépatite virale B a fortement diminué dans cette population.

1.1.3. Diagnostic biologique de l’hépatite B

1.1.3.1. Les outils du diagnostic

Le diagnostic d’hépatite est posé à partir d’un bilan de la fonction hépatique. Le bilan initial doit inclure la recherche et le dosage des transaminases (ASAT, ALAT), gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale, libre et conjuguée et taux de prothrombine. Le diagnostic d’hépatite virale B est confirmé par la recherche de certains antigènes, anticorps et par l’ADN du VHB. L’Ag HBs est l’antigène de surface du virus, il indique la présence du virus et donc la contagiosité. L’Ag HBe du virus montre une corrélation entre réplication virale et degré d’infection. L’Ac Anti HBs remplace l’Ag HBs lorsque l’hépatite B aiguë évolue vers la guérison. Il traduit également la réponse immunologique à la vaccination. L’Ac Anti HBc montre par sa présence un contact avec le VHB sans présager de l’évolution vers la chronicité ou la guérison. Les IgM témoignent d’une hépatite aiguë et les IgG persistent à vie après le contact. (Fig. 2) L’Ac Anti HBe permet par sa présence de différentier le VHB « sauvage » du mutant de la région pré-C, il indique un degré d’infection faible. L’ADN du VHB indique la présence du virus. Il traduit la multiplication virale. [19,31]

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Figure 2 : Evolution des différents marqueurs viraux au cours de l’hépatite chronique B

1.1.3.2. Evolution des marqueurs viraux au cours de l’hépatite B

1.1.3.2.1. Hépatite B aiguë Le diagnostic d’hépatite aiguë repose sur le dosage des transaminases qui sont habituellement très élevées (10 à 100 fois supérieure à la normale). Devant une suspicion d’hépatite virale B aiguë, il est recommandé de prescrire en première intention la recherche de l’Ag HBs, les Ac Anti HBc totaux, les IgM Anti HBc et les Ac Anti HBs. Le diagnostic d’hépatite aiguë virale B repose sur la présence simultanée de l’Ag HBs et des IgM Anti HBc. Toutefois, avec des tests sensibles, des IgM Anti HBc sont parfois décelables au cours de poussées aiguës chez des sujets ayant une infection chronique par le VHB. La surveillance d’une hépatite aiguë B repose sur le contrôle mensuel de l’Ag HBs. La disparition de l’Ag HBs est le critère sérologique de guérison d’une hépatite B aiguë. Elle est habituellement suivie, après 2 à 4 mois par l’apparition des Ac Anti HBs (séroconversion HBs). En cas de persistance de l’Ag HBs au-delà de 3 mois, la recherche de l’ADN du VHB et de l’Ag HBe est indiquée pour dépister un risque d’évolution chronique. [32,33]

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1.1.3.2.2. Hépatite B chronique

Plusieurs phases ont été décrites : [34]

La phase de tolérance immunitaire. La recherche de l’Ag HBe est positive, la réplication virale est importante (ADN VHB) et les lésions hépatiques sont minimes (transaminases normales). Pendant cette phase, le taux de séroconversion HBs est très faible. Cette phase est plus fréquente et plus longue chez les patients infectés pendant la période périnatale ou la première année de vie. La contagiosité est élevée.

La phase de clairance immunitaire. La recherche de l’Ag HBe est positive. Il y a diminution de la réplication virale et augmentation de la réponse immunitaire avec augmentation des transaminases et des lésions inflammatoires. Le taux de séroconversion Ag HBs-Ac Anti HBs augmente. Cette phase est plus fréquente chez les patients infectés à l’âge adulte.

La phase de portage inactif de l’Ag HBs suit la séroconversion Ag HBe-Ac Anti HBe. Elle se caractérise par un taux d’ADN VHB très faible ou indétectable et des transaminases normales. L’évolution est bonne avec un très faible risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire. Chaque année la négativation de l’Ag HBs survient spontanément chez 1 à 3 % des patients.

L’hépatite B chronique Ag HBe négative suit la séroconversion Ag HBe-Ac Anti HBe durant la phase de clairance immunitaire. Elle est caractérisée par des périodes de réactivation avec fluctuation du taux d’ADN VHB et des transaminases et un taux faible de rémission spontanée prolongée. Il y a un haut risque de progression vers la fibrose hépatique, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. Il est important, mais parfois difficile de distinguer les porteurs inactifs de l’Ag HBs des patients avec une hépatite B chronique active Ag HBe négative.

La phase Ag HBs négatif après la négativation de l’Ag HBs. En général L’ADN VHB est indétectable. Les Ac Anti HBc sont positifs, avec ou sans Ac anti HBs. Cette phase est associée à une amélioration de l’évolution clinique.

En cas de suspicion d’hépatite chronique B, il est recommandé de prescrire en première intention, la recherche de l’Ag HBs, des Ac Anti HBs et des Ac Anti HBc. En cas de découverte de l’Ag HBs, les IgM anti-HBc doivent être recherchés : leur absence affirme l’infection chronique. En revanche leur présence n’écarte pas totalement ce diagnostic.

C’est la persistance de l’Ag HBs au-delà de 6 mois qui définit l’hépatite B chronique. Ainsi une première découverte de sérologie Ag HBs positive doit être systématiquement contrôlée sur un second prélèvement.

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Du fait de certains modes de transmission communs, il est recommandé devant une sérologie positive pour l’Ag HBs, de rechercher une coïnfection en réalisant une sérologie VIH et VHC, ainsi que de rechercher d’autres infections sexuellement transmissibles (IST).

Infection par le VHB après guérison L’Ac Anti HBs et l’IgG Anti HBc sont positifs, l’Ag HBs est négatif (l’Ac Anti HBs devient parfois négatif après plusieurs années). S’il y a un antécédent de contact avec le VHB même si c’est une infection spontanément guérie, il faut faire un bilan des autres IST à fin de rechercher d’éventuelles coïnfections.

1.1.3.3. Interprétation des marqueurs viraux [1,13]

Les différents marqueurs standards permettent de différencier le stade de l’infection. L’interprétation des marqueurs viraux permet de déterminer les stades de l‘infection : début d’infection, fin d’infection, portage chronique et immunisé après vaccination anti hépatite B. (Tab. 1)

Tableau 1 : Principaux marqueurs viraux et leurs interprétations

Ag HBs

Ag Hbe

Anti-HBc

Anti-HBe

Anti-HBs

Interprétation

si antigènes présents depuis moins de 6 mois

positif positif positif négatif négatif Début de l'hépatite aigue

positif négatif positif positif négatif Fin de l'hépatite aigue

si antigénémie persistante au-delà de 6 mois

positif positif positif négatif négatif Porteur chronique (AgHBe+)

positif négatif positif positif négatif Porteur chronique (Ag HBe-)

si disparition AgHBs ou à long terme

négatif négatif positif positif positif Guérison / Immunité

négatif négatif positif négatif positif Post-infection (long terme)

négatif négatif négatif négatif positif Immunité post vaccinale

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1.2. EPIDEMIOLOGIE DE L’HEPATITE B

1.2.1. Dans le Monde

L’hépatite B chronique est une des affections les plus répandues dans le monde. Elle touche 5 % de la population mondiale soit 360 millions de personnes. La prévalence de l’infection est très inégale. Elle varie de 0,1 % à 20 % selon les 3 zones géographiques de l’organisation mondiale de la santé, avec des modes de transmission et des niveaux de risque différents. [19]

1.2.1.1. Dans les zones de forte endémie 8 à 20 % de la population présente une infection chronique. [19,35]. Ces zones sont : l’Afrique subsaharienne, la Chine, l’Asie du Sud-Est, la plupart des îles pacifiques (exceptés l’Australie, la Nouvelle-Zélande et le Japon), le bassin amazonien, l’Alaska, le nord du Canada et certaines parties du Groenland, certains pays du Moyen-Orient, certains pays d’Europe de l’Est. Dans ces zones 70 à 90 % de la population possède des marqueurs d’infection actuelle ou ancienne dûe à une infection par le VHB avant l’âge de 40 ans. [16,19,] Dans le monde, trois porteurs chroniques sur quatre résident en Asie soit environ 300 millions d’individus. [17,37] La prévalence du VHB est inégale sur le continent Asiatique: elle est supérieure à 8 % en Chine, Vietnam, Mongolie, Taïwan, Philippines ; elle se situe entre 2 à 8 % en Inde, Thaïlande, Indonésie, Corée du Sud et demeure inférieure à 2 % au Japon. [24]

En 2002, La Chine réunit, à elle seule, le tiers des porteurs chroniques mondiaux avec 120 millions de personnes soit 9,8 % de sa population et 60 % de la population chinoise à un antécédent d’hépatite B. [38] En 2007, on retrouve que 18 % des porteurs chroniques d’hépatite B dans le monde vivent en Afrique, soit environ 65 millions d’individus. On estime que 56 à 98 % de la population a été en contact avec le VHB. [23, 37, 39,40] La prévalence de l’Ag HBs en Afrique subsaharienne est supérieure à 8 % à l’exception du Kenya, Zambie, Côte d’Ivoire, Libéria, Sierra Léone et Sénégal où elle se situe entre 2 et 8 %. La prévalence de l’Ac Anti HBc est de 85 % en Afrique de l’Ouest et de 65 % à 85 % en Afrique de l’Est. [23]

1.2.1.2. Dans les zones de moyenne endémie, une proportion de 2 à 8 % de la population présente une infection chronique. Ces zones sont : l’Europe de l’Est, l’ex-URSS, Maghreb, le bassin méditerranéen, le Proche-Orient, l’Inde et certaines régions d’Amérique centrale et du sud. [21,41].Dans ces régions, le risque de contracter le VHB au cours de la vie se situe entre 20 et 60 %. [17]

1.2.1.3. Dans les zones de faible endémie représentées par l’Europe du Nord et de l’Ouest, l’Amérique du Nord, l’Australie, une partie de l’Amérique du Sud et le Japon. Dans ces régions moins de 2 % de la population présente une infection chronique. (Fig. 3).

32

Figure 3 : Situation dans le monde de l’hépatite B (OMS – 2008)

1.2.1.3.1. Incidence de l’hépatite virale B

L’OMS estime l’incidence de l’hépatite virale B aiguë à plus de 4 millions par an dans le monde [17].Les systèmes de surveillance ne recensent que les nouveaux cas d’hépatite aiguë symptomatique, qui ne représentent que 30 à 50 % des infections à VHB contractées par les adultes et seulement 5 à 15 % des infections contractées par les enfants [42]. Ces données permettent de faire des estimations sur l’incidence globale. Si Aux Etats-Unis, l’incidence de l’hépatite virale B a diminué de 78 % entre 1990 et 2005 passant ainsi de 8,5 pour 100 000 habitants à 1,9 pour 100 000 habitants [43], en Europe, l’incidence varie selon les zones géographiques. Dans sa partie occidentale, elle est estimée à 1 pour 100 000 habitants dans les pays scandinaves ainsi qu’au Royaume-Uni. En revanche, elle est de 6 pour 100 000 habitants dans les pays du sud de l’Europe.

33

En Europe centrale, l’incidence est d’environ 20 pour 100 000 habitants. La région Europe définie par l’OMS inclut aussi des pays d’Asie Centrale, dans lesquels l’incidence varie de 27 à 40 cas pour 100 000 habitants. [44]

En Afrique, les données sur l’incidence sont peu renseignées, faute d’études globales. En Chine entre 1990 et 2003, l’incidence est passée de 21,9 pour 100 000 habitants à 53,3 pour 100 000 habitants. [39]

1.2.1.3.2. Morbi-mortalité liée a l’infection par le VHB

L’infection par l’hépatite B se caractérise principalement par ces complications : Cirrhose du foie, hypertension portale, insuffisance hépatocellulaire et carcinome hépatocellulaire CHC Le risque d’hépatite B aiguë symptomatique est de 1 % durant la période périnatale, de 10 % entre 1 et 5 ans et de 30 % après 5 ans. La période d’incubation de l’hépatite B est de 60 jours à 150 jours. L’hépatite fulminante fait partie des complications de l’infection par le VHB. Elle est rare et représente 1 % des hépatites aiguës B symptomatiques. Toutefois, elle est fatale dans 80 % des cas en l’absence de transplantation du foie. [45]. Le risque d’atteinte d’hépatite B chronique est lié à l’âge : chez l’enfant le risque est de 90 % en cas d’infection périnatale, de 30 % entre 1 et 5 ans, de 6 % entre 5 et 15 ans. Il est de 1 à 5 % chez l’adulte. Le risque de passage à l’hépatite B chronique est le même que l’infection aiguë soit symptomatique ou non. [22, 37,47]

Environ 20 à 25 % des patients infectés chroniques développeront une cirrhose, progressant vers une insuffisance hépatique et/ou un CHC (5 à 10 % des patients infectés chroniques). [48] Chez les patients porteurs du VIH, le risque de cirrhose est plus élevé. [49] L’incidence du carcinome hépatocellulaire a augmenté dans le monde. Le CHC se situe au 5éme plan des cancers, provoquant 300 à 500 000 décès par an. Trois CHC sur quatre sont liés au VHB. Le virus de l’hépatite B est considéré comme le 2ème agent cancérigène après le tabac. [48, 50].En Asie 70 à 80 % des cas de CHC sont attribués au VHB. En Chine le CHC occupe le 2ème rang. [24]. En Europe, on estime que 20% des patients atteints de CHC sont infectés par le VHB. Sa répartition est inhomogène : En Italie elle est de 16 % alors qu’en Grèce elle est de 60 %. [51,52]. Le VHB représente la 10ème cause de mortalité dans le monde et une des trois premières causes de décès en Asie et en Afrique. Dans le monde, on enregistre 600 000 décès liés à l’hépatite B en 2002, selon l’OMS chaque année 263 000 personnes décèdent en Chine des suites du VHB ce qui représente 37 à 50 % des décès liés à l’hépatite B dans le monde. [38]. Certaines sources estiment le nombre de décès lié à l’hépatite B à 1,5 million chaque année, dont 255 000 en Afrique subsaharienne. [23, 40,53]

34

1.2.2. AU MAGHREB

1.2.2.1. Situation en Tunisie

En Tunisie, la prévalence du portage chronique du VHB est de 7,1 % dans la population générale. Chez les hémodialysés, la prévalence est de 3,7 % avec un gradient Nord-Sud. La prévalence du virus mutant est de 70 % et le génotype le plus fréquent est le génotype D rapporté chez 80 % des malades. Le portage du virus Delta par les porteurs de l’antigène HBs est de 2,15 %. L’Impact de l’infection par le virus de l’hépatite B peut être mesuré par l’estimation de la prévalence des complications hépatiques attendues pour les années et décennies à venir. On estime qu’il existe en Tunisie prés de 700.000 porteurs chroniques du VHB dont plus de 350.000 porteurs qui seraient évolutifs vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. Depuis Janvier 1995, le vaccin contre l’Hépatite B a été introduit dans le calendrier vaccinal Tunisien. Si en 1995 le portage du VHB était de 4,4 % dans la population générale, il n’est plus que de 2,7 % en 2005. [54, 55, 56,57].

1.2.2.2. Situation au Maroc

Au Maroc, on estime la prévalence de l’Ag HBs dans la population générale à 1,5 %. Les données du centre national de transfusion sanguine (Fig. 4), montre que la prévalence du portage de l’hépatite B a diminué durant ces dix dernières années. [58,59].

Figure 4 : Prévalence de l’hépatite B (Maroc 1995-2005)

3,2 %

2,8 %

2,4 %

1,5 %1,3 %

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

%

1995 1996 2002 2004 2005

35

Suite à l’étude prospective réalisée de juin 1993 à novembre 1995 et qui a concerné 503 personnes suivies en consultations externes et 280 personnes hospitalisés dans un service de médecine interne, la prévalence de l’hépatite B chez les patients consultants et hospitalisés en médecine interne est de 3,3 %. Chez les femmes enceintes, le risque de transmission du VHB est estimé à 2,7 %. Dans le cas de transmission mère-enfant et le risque est estimé à 36 %. [58, 59].

1.2.3. En Algérie

Jusqu’en 1998, seules des données d’études parcellaires étaient disponibles. Il s’agissait essentiellement d’études ciblant des populations bien déterminées à savoir les donneurs de sang, les hémodialysés et les femmes enceintes.

1.2.3.1. Etudes de prévalence de l’hépatite B

L’enquête nationale sérologique initiée par l’institut national de santé publique (INSP) et l’institut pasteur d’Algérie (IPA) en novembre 1998 sur un échantillon de 8126 personnes représentatif de la population Algérienne à retrouvé un taux de prévalence de 2,15 % [1,40 - 3,23] confirmant ainsi le classement de l’Algérie dans la catégorie des pays de moyenne endémicité (prévalence se situant entre 2 % et 8 %). [7]

En juin 2005, le ministère de la santé, de la population et réforme hospitalière (direction de la prévention) a entrepris une enquête séro épidémiologique régionale initiale en collaboration de l’institut pasteur d’Algérie afin de déterminer la proportion de personnes infectées par le virus des hépatites virales B et C dans la population générale de la région sanitaire Est et d’identifier les facteurs de risque en rapport avec ces affections virales. [60,61]. Cette étude épidémiologique de type descriptive, transversale s’est déroulée au niveau de 06 wilayas de l’Est Algérien (Batna, Tébessa, Khenchela, M’sila, Souk Ahras et Oum El Bouaghi). A été inclus dans cette étude un échantillon aléatoire des deux sexes, issu de la population générale, tous âges confondus, ayant consulté dans une structure de santé publique. N’a été pris en compte que les cas de personnes victimes d’un traumatisme (intentionnel ou non intentionnel) donc indépendants de la maladie considéré (VHB et VHC) et sans lien avec tout symptôme des hépatites. Le recrutement des patients s’est déroulé sur une période de 15 jours entre le 27 septembre et le 17 octobre 2005).

Les structures de santé d’accueil du secteur public des 25 secteurs sanitaires ayant participé à l’étude sont : les services urgences médico-chirurgicales, les services de médecine légale des hôpitaux, les polycliniques et centres de santé. L’échantillon calculé selon la méthode des quotas avec une prévalence supposée des hépatites situé entre 2 % et 3%, a déterminé un effectif de 1 000 personnes par wilaya à inclure dans l’enquête.

36

Les facteurs de risque étudiés, pour cette population sont : la transfusion sanguine, les antécédents chirurgicaux gynécologiques, digestifs, traumatologie, les examens endoscopiques, les soins dentaires, l’hémodialyse, les actes traditionnels, le tatouage, la scarification, le piercing, la saignée traditionnelle (hijama) ainsi que les rapports sexuels avec plus de un partenaire. L’effectif global de la population générale incluse dans l’enquête était de 6 027 personnes. Le sex ratio est de 1,7.

Le résultat obtenu montre que pour les hommes, c’est une population jeune qui s’est présenté pour traumatisme intentionnel ou non intentionnel dans les structures de santé relevant du secteur public. Prés de la moitié de la population incluse dans l’échantillon est représentée par la tranche d’âge 16-35 ans. Les enfants de moins de 15 ans représentent 10,7 % de l’échantillon. Pour l’ensemble des 06 wilayas de l’Est Algérien objet de l’étude, le portage du VHB a été de 1,4 % entre les six wilayas.

Une étude se rapportant à la prévalence de l’AgHBs chez les femmes enceintes, a été réalisée dans la ville d’Annaba en 2004. Elle a porté sur 3 044 femmes enceintes admises dans deux maternités régionales. L’étude s’est étalée sur 5 mois (Octobre 2003 - Février 2004) ; le test de confirmation de l’AgHBs par séro-neutralisation n’a pas été réalisé. La prévalence de l’AgHBs chez les femmes enceintes a été de 2,47 %. [62]

Une enquête rétrospective sur deux ans (Janvier 2007 - Décembre 2008) concernant la séroprévalence de l’AgHBs chez 3578 femmes enceintes dans la région d’Alger, a été réalisé par l’Institut Pasteur d’Algérie. L’étude retrouve une prévalence du portage du VHB de 1,06 %. [63]

En 2008, l’étude nationale séro-épidémiologique sur le portage des hépatites virales B et C chez les hémodialysés, entreprise par l’institut pasteur d’Algérie (laboratoire des hépatites virales) en partenariat avec la direction de la prévention du ministère de la santé, de la population et de la réforme hospitalière, a concernée 7 503 prélèvements effectués chez des hémodialysés. Il a été retrouvé une prévalence d’Ag HBs positif de 10,5 %. [64]

Une étude rétrospective a été réalisée de janvier 2008 à décembre 2010 au niveau du laboratoire des hépatites virales de l’IPA sur un échantillon de 438 sérums de personnes hémodialysés chroniques adressées pour sérologie de l’hépatite B. L’âge moyen des patients était de 45 ans. Une prédominance masculine est notée (sex ratio 1,94). La durée moyenne de dialyse est de 72 mois. La prévalence de l’hépatite B chez les hémodialysés est de 8,68 %. La cause retenue pour la séropositivité de l’hépatite B est fortement associée à l’ancienneté de la dialyse. (p= 0,0001) [65].

37

1.2.3.2. La situation épidémiologique de l’hépatite B en Algérie (2006-2010)

L’analyse des données sur la situation épidémiologique des hépatites virales B durant cinq années consécutives (2006 - 2010) réalisée à partir du système de déclaration des maladies à déclaration obligatoire (réseau intranet du ministère de la santé de la population et de la réforme hospitalière et du dépistage des hépatites B chez les donneurs de sang), apporte les informations suivantes : [10]. Durant les années 2006,2007 et 2008, il y a eu une augmentation de la déclaration de nouveaux cas d’hépatites B dans le réseau intranet (MSPRH). A partir de 2009, une légère diminution des déclarations est notée avec : 1791 cas incidents d’hépatite B en 2009 et 1443 cas incidents d’hépatite B pour l’année 2010. (Fig. 5)

Figure 5 : Répartition des cas incidents de l'hépatite B déclarés, réseau intranet MSPRH (Algérie 2006-2010)

1455 1489

19791791

1443

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000n

2006 2007 2008 2009 2010

38

Selon les wilayas, la répartition des cas déclarés d’hépatite B au niveau du réseau intranet, montre que la wilaya de Bechar occupe la première position durant ces 5 dernières années (2006-2010) avec un cumul de 748 cas, suivi de la wilaya de M’sila avec 501 cas déclarés d’hépatite B, la wilaya d’El Oued avec 485 cas déclarés, la wilaya d’Adrar avec 475 cas déclarés et la wilaya de Tébessa avec 471 cas déclarés. (Fig. 6)

Figure 6 : Répartition des cas incidents d'hépatite B déclarés selon les wilayas réseau intranet MSPRH - Algérie 2006-2010

748

501485

475 471

375

311 308 295251

0

100

200

300

400

500

600

700

800n

Bech

ar

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E l.O

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la

Tam

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B a tn a

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l S id

i .Bel

.Ab b

es

39

Dans le réseau intranet du MSPRH, la répartition des cas déclarés d’hépatite B selon le sexe, montre qu’il y a plus d’hommes que de femmes atteints d’hépatites B durant ces 5 dernières années (2006 - 2010). La différence est statistiquement très significative pour le sexe (p<10-6 ) . (Fig. 7)

Figure 7 : Répartition par sexe des cas incidents des hépatites B, réseau intranet MSPRH Algérie 2006- 2010

67,1

32,8

65,2

34,7

60,5

39,4

61,8

38,1

58,4

41,5

0

10

20

30

40

50

60

70

%

2006 2007 2008 2009 2010

Hommes

Femmes

40

La distribution selon l’âge des cas déclarés d’hépatite B dans le réseau intranet du MSPRH montre que ce sont les personnes jeunes âgées de moins de 32 ans qui sont les plus atteints par le VHB, durant ces 5 ans dernières années. (Fig. 8)

Figure 8 : Répartition par âge des cas incidents des hépatites B, réseau intranet MSPRH Algérie 2006-2010

Il est à noter cependant une sous déclaration des cas d’hépatites B pour l’ensemble des wilayas intégrées dans le réseau intranet. Si l’on se conforme à la législation actuelle relative à la déclaration obligatoire des cas d’hépatites (arrêté ministériel de septembre 1990), la déclaration doit regrouper, à l’échelle d’une wilaya tous les cas d’hépatite B diagnostiqués dans toutes les structures de santé du secteur public, parapublic et dans toutes les structures de soins du secteur privé. La déclaration concerne également tous les laboratoires d’analyses biomédicales du secteur public, parapublic et privé

53,8

46,2

53,5

46,7

52,9

47,151,6

48,4

57,7

42,3

0

10

20

30

40

50

60%

2006 2007 2008 2009 2010

Moins de 32 ans

ans > 32 ans

ans

41

1.3. PREVENTION DE L’HEPATITE B

1.3.1. Les mesures non vaccinales

Afin de prévenir et de lutter contre la transmission sanguine nosocomiale du VHB, le respect des bonnes pratiques d’hygiène, de la stérilisation des dispositifs médicaux utilisés lors d’actes médicaux invasifs, devra être institutionnalisé dans le cadre de la qualité et de la sécurité de soins conformément à L’instruction ministérielle N° 002 du 21 mars 2006 relative à la prévention de la transmission du virus de l’hépatite virale B et C en milieu de soins). (Annexe 1). La sélection et l’exclusion des donneurs de sang porteurs de marqueurs du VHB doit être strictement appliquée. La vaccination n’est pas le seul moyen de lutter contre l’infection par le VHB. Les mesures de prophylaxie sont d’autant plus importantes qu’elles préviennent également d’autres pathologies hématologiques et sexuelles, tel que le VIH, les IST et le VHC [29]. Il faut donc veiller à la promotion de l’usage du préservatif masculin et féminin et à l’ensemble des mesures de contrôle pour lutter contre les IST, en particulier contre la transmission sexuelle du VHB. Le dépistage est une étape nécessaire pour l’application de mesures préventives adaptées au statut sérologique des patients et pour l’application des mesures de prévention dans l’entourage du patient infecté.

1.3.2. La vaccination contre l’hépatite B

L’immunisation par la vaccination contre le VHB reste le moyen le plus efficace pour prévenir l’hépatite B et ses conséquences. [19]. Le mécanisme de la vaccination repose sur l’induction d’anticorps neutralisants, ayant pour but de bloquer la pénétration des Ag viraux dans l’organisme à la période initiale du cycle du VHB. On considère actuellement que le système immunitaire, dès lors qu’il est apte à produire des Ac protecteurs contre le VHB, sera capable d’induire une protection en cas de contamination, par un mécanisme de mémoire immunitaire. Il existe deux types de vaccin contre le VHB, mis au point en 1981 par une équipe française dirigée par le Docteur P.Maupas [46] Actuellement ce sont les vaccins recombinés, issus du génie génétique qui sont disponibles. Ils sont fabriqués en utilisant de l’Ag HBs synthétisé par des levures ou des cellules de mammifères dans lesquelles un gène codant pour l’Ag HBs a été introduit.

1.3.2.1. La réponse immunologique au vaccin

La séro-protection contre le VHB est définie par un titre d’Ac Anti HBs supérieur ou égal à 10mUI/ml déterminé 1 à 3 mois après un schéma complet de vaccination. Les personnes immunocompétentes connues pour avoir répondu à la vaccination contre l’hépatite B avec des concentrations d’Ac Anti HBs supérieures ou égales à 10mUI/mL (plus élevées de préférence) sont protégés pour au moins 20 ans (probablement pour toute la vie) [66, 67], même si le taux d’AC Anti HBs devient inférieur à 10mUI/ml. Cette protection à long terme repose sur la mémoire immunologique, qui permet une réponse protectrice en Ac après exposition au VHB. [68, 69,70].

42

Chez l’adulte âgé de moins de 40 ans, la réponse immunitaire en Ac Anti HBs après administration d’un vaccin contre l’hépatite B à t 0, t 1 mois et t 6 mois donne une réponse satisfaisante. Après la première dose, réponse positive chez les vaccinés comprise entre 30 à 55 %. Après la deuxième dose, la réponse est positive pour 75 % des vaccinés et après la troisième dose, ce sont 90 % des personnes vaccinés qui ont un taux protecteur d’anticorps. Chez les personnes âgées de plus de 40 ans, des taux protecteurs sont inférieurs à 90 % et chez les personnes âgées de plus de 60 ans, un taux protecteur n’apparait que pour 75 % des personnes complètement vaccinées.[53]. Chez les patients insuffisants rénaux incluant les patients hémodialysés de 16 ans et plus, avec le schéma vaccinal : 0, 1, 2, 6 mois (2 x 20 microgrammes), le taux de séro-protection au 3ème mois est de 55,4 % et au 7ème mois de 87,1 %. Une surveillance de la réponse immune post-vaccinale a permis de cerner des facteurs de moindre réponse à la vaccination. Ces facteurs sont : L’âge supérieur à 40 ans, l’immunodépression, le sexe masculin, l’obésité, la consommation excessive d’alcool, le tabagisme, certains groupes HLA et la maladie cœliaque. [66]

1.3.2.2. Le mode d’administration et schéma vaccinal

Les vaccins sont administrés par voie intramusculaire, dans la cuisse chez les nourrissons et dans le muscle deltoïde chez les adultes et les enfants. Un schéma vaccinal préférentiel en trois injections est recommandé. Il doit respecter un intervalle d’au moins 1 mois entre la première et la deuxième injection et un intervalle de 5 à 12 mois entre la deuxième et la troisième injection. Au-delà des injections du schéma vaccinal, les doses de rappel ne sont pas recommandées chez les personnes connues pour avoir répondu à la vaccination. [66] [71]. Cependant, pour les professionnels de santé les rappels sont recommandés si l’on ne peut être certain de leur immunité contre l’hépatite B.

1.3.2.3. Les effets indésirables

Les effets indésirables signalés sont habituellement bénins et temporaires, se limitant en général à une douleur, une rougeur ou un œdème au point d’injection et à une réaction fébrile ne dépassant pas 37,7°C dans la plupart des cas. Plus rarement, peuvent également survenir les réactions systémiques suivantes : fatigue, arthralgies, myalgies ou céphalées. Comme tous les vaccins, une réaction anaphylactique peut se produire, mais seulement dans de très rares cas (1 sur 600 000 cas). [20] Des atteintes neurologiques de type démyélinisantes, comme la sclérose en plaques (SEP) ont été signalées dans les semaines suivant la vaccination, sans qu’aucun lien de causalité n’ait pu être établi à ce jour. En revanche, il est établi que toute stimulation immunitaire comporte des risque d’induire une poussée chez les patients atteints de sclérose en plaques. Chez ces patients, le bénéfice individuel de cette vaccination doit être évalué en fonction du risque de contamination. [72]

1.3.2.4. Les contre-indications temporaires

La vaccination contre l’hépatite B doit être différée en cas d’affection fébrile aigue (si la température est supérieure à 38,5°C). En cas d’allergie connue à l’un des constituants du vaccin, d’antécédent de

43

réaction allergique grave (urticaire généralisé, difficultés respiratoires, œdème de Quincke et choc anaphylactique) apparue après une injection du vaccin. Le vaccin contre le VHB est contre-indiqué de manière temporaire ou différée. On réalise alors une immunisation contrôlée [71]

1.3.2.5. Conduite à tenir des enfants nés de mère Ag HBs positif

En cas de dépistage positif d’une mère Ag HBs positif, un suivi collectif associant obstétricien, sage-femme et pédiatre est nécessaire. La prévention repose sur l'immunisation passive et active du nouveau-né (efficace dans 92 % à 98 % des cas). La vaccination doit être pratiquée impérativement à la naissance dans les 24 premières heures, associée à l’administration d’immunoglobulines Anti HBs dans deux sites différents. Cette prévention doit être évaluée par un contrôle sérologique de l’Ag HBs et un titrage des Ac Anti HBs à partir de l’âge de 9 mois. Mesures en cas de séropositivité : L'allaitement maternel est à éviter autant que possible ; proposer la vaccination des sujets contacts (conjoint, enfants) s'ils n'ont ni antigène, ni anticorps anti-HBs, ou leur expliquer les mesures prophylactiques (préservatifs) ; proposer le dépistage du VIH chez toute patiente Ag HBs positif en raison de l'association fréquente et surveiller régulièrement les transaminases de la femme pendant et après la grossesse.

1.3.2.6. Histoire d’une polémique

En 1994 une association entre la vaccination contre l’hépatite B et la sclérose en plaques a été évoquée en France sans que les autres pays de la communauté européenne et du monde ne la signalent. En 2001, la direction générale de la santé du ministère de la santé, initie une mission d’expertise sur la politique Française de vaccination contre l’hépatite B. Cette mission a été finalisée par le rapport Dartigues en 2002. [73]. Ce rapport analyse six études concernant les associations entre la vaccination et la survenue d’épisode aigu de démyélinisation ou de sclérose en plaque (SEP) [74]. Le rapport Dartigues conclut : Aucune donnée ne permet d’affirmer que la vaccination contre l’hépatite B augmente le risque de sclérose en plaques. [75]. En novembre 2004, le rapport d’orientation de la commission d’audition publique (organisé par l’AFSSAPS, l’ANAES, et l’INSERM) donne son avis sur le risque possible de l’existence d’un lien potentiel entre la vaccination anti VHB et la sclérose en plaques.(Tab. 2), [76]. Chez les nouveau-nés et les nourrissons, en l’absence de risque d’affection démyélinisant centrale associé à la vaccination contre le VHB, la vaccination universelle de tous les nourrissons est fortement recommandée. Chez les enfants et les préadolescents, les cas d’atteinte démyélinisante centrale sont rares. Il n’existe pas d’argument en faveur de l’existence d’une association causale dans cette population. La vaccination des enfants et des préadolescents est fortement recommandée. Chez les adultes, il n’est pas possible d’exclure un risque d’affection démyélinisant associé à la vaccination, mais les éléments de preuve disponibles à ce jour sont insuffisants pour démontrer un lien de causalité. La vaccination contre le VHB est recommandée chez les adultes appartenant à un groupe à risque. Par ailleurs une estimation comparative des risque et des bénéfices de la vaccination contre l’hépatite B a été réalisée en 2002, dans l’hypothèse de l’existence d’une association entre SEP et vaccination. Sur une population de 800 000 préadolescents, le bénéfice de la vaccination a été estimé à

44

21 ou 31 hépatites fulminantes et de 49 à 195 cas de cirrhoses évitées contre une à deux premières atteintes démyélinisantes centrales induites par la vaccination. [77].

Tableau 2 : Synthèse des différentes études épidémiologiques

AUTEURS TYPE D’ETUDE RESULTAS

Touze et al. (1997) (RevNeurol 2000 ; 156 (3) : 242-46)

Etude cas-témoins « pilote » * 121 cas/121 témoins

1ères poussées d'atteintes démyélinisantes centrales

< 2 mois : OR = 1,7 [0,8 ; 3,7]

Fourrier et al, (1998)

(BrJ clin pham 2001 ; 51 : 489-90)

Comparaison cas observés/cas attendus *

1ères poussées d’atteintes démyélinisantes centrales

Excès faible non statistiquement significatif du nombre de cas observés (n=111) / aux cas attendus (n=102.7)

Costagliola (1998)

(non publiée)

Approche capture-recapture *

Atteintes démyélinisantes centrales (ADC)

Facteur de sous-notification compris entre é et 2,5compatible avec un excès statistiquement significatif de cas

Zipp et al. (1998) (nature Med 1999 ; 5(9) : 964-65)

Cohorte de 134 sujets

1ères poussées d’atteintes démyélinisantes centrales

1 an : RR = 1,0 [0,3 ; 3,0] 2 ans : RR = 1,0 [0,4 ; 2,4] 3 ans : RR = 0,9 [0,4 ; 2,1]

Touze et al. (1998) (Neuroepidem 2002 ; 21 : 180-86)

centrales402 cas / 722 témoins *

1ères poussées d’atteintes démyélinisantes centrales

0-2 mois : OR = 1,8 [0,7 ; 4,6] 2-12 mois : OR = 1,6 [0,4 ; 2,0]

Abenhaim et al. (1998) (Non publiée)

520 cas / 2 505 témoins *

ADC et Scléroses en plaques

>2mois : OR = 1,4 [0,8 ; 2,4] ≤ 12 mois : OR = 1,6 [0,6 ; 3,9]

Ascherio et al. (2000) (N Engl J Med 2001 ; 344 (5) : 327-32)

192 cas / 645 témoins

Scléroses en plaques

OR = 0,9 [0,5 ; 1 ;6] < 2 ans : OR = 0,7 [0,3 ; 1,8]

Confavreux et al. (2000)

(N Engl J Med 2001 ; 344(5) : 319-26)

643 patients Etude cas cross-over

Risque de poussée de sclérose en plaques

RR = 0,71 [0,4 ; 1,26]

Sadovnick et al. (2000) (the lancet 2000 ; 355 : 549-50)

Cohorte d’enfants

Scléroses en plaques

9 cas / 288 657 enfants versus 5 cas / 289 651 enfants après la campagne

De Stefano et al. (2003)

(ArchNeurol 2003 ; 60 : 504-9)

440 cas / 950 témoins

Scléroses en plaques

OR = 0,9 [0,6 ; 1,5] < 1 an : 0,8 [0,4 ; 1,8] 1-5 ans : 1,6 [0,8 ; 3,0] >5 ans : 0,6 [0,2 ; 1,4]

Hernan et al. (2004) (Neurology 2004 : 63 : 838-42)

163 cas / 1 604 témoins

Scléroses en plaques

OR = 3,1 [1,5 ; 6 ;3]

Source : résumé des débats de la commission nationale de pharmacovigilance du 21 septembre 2004, AFFSSAPS. Légendes : OR = Odds – ratio, RR = Risque relatif, [ ] = Intervalle de confiance *Etudes réalisées à la demande de l’AFSSAPS ou financées par elle.

45

En février 2008, une campagne médiatique sur les effets indésirables graves de la vaccination contre l’hépatite B s’est développée à nouveau en France à la suite de la mise en examen des laboratoires producteurs du vaccin pour « tromperies aggravées sur les contrôles, les risque et les qualités substantielles d’un produit ayant eu pour conséquence de le rendre dangereux pour l’homme ». Le haut conseil de santé publique rappelle que l’hépatite B reste un problème de santé publique en France. Il recommande le maintien de la politique vaccinale vis à vis de l’hépatite B chez l’enfant, telle qu’elle est définie dans le calendrier vaccinal ainsi que le renforcement de la mise en œuvre de cette politique, compte tenu des faibles couvertures vaccinales actuelles. [78]

1.3.2.7. Le rapport-bénéfices risque

Deux études réalisées, en France (préadolescents) et en Italie (préadolescent et jeunes adultes), ont montré un rapport positif en faveur de la vaccination. [77]

1.3.2.8. Les recommandations internationales

En 1992, l’OMS a recommandé d’introduire la vaccination universelle contre le VHB dans les programmes nationaux de vaccination. Ces objectifs ne sont pas encore atteints, même si le vaccin est intégré, à ce jour, dans le programme vaccinal de 177 pays parmi les 193 membres de l’OMS, soit 92 % des états membres. L’objectif global de l’OMS est qu’en 2010, tous les pays puissent avoir un taux de couverture vaccinale national de 90 % et au moins 80 % dans chaque région sanitaire. L’OMS considère que la vaccination universelle du nourrisson est de loin la mesure de prévention la plus efficace contre les pathologies dues au VHB. Les programmes de vaccination anti-hépatite B bien menés devraient progressivement entraîner une diminution des hépatites chroniques, des cirrhoses liées au VHB dans les zones d’endémie. Les protocoles vaccinaux doivent être adaptés à la situation épidémiologique des pays. [46]

1.3.2.9. Les campagnes de vaccination de masse

La vaccination de masse contre l’hépatite B a fait la preuve de son efficacité, tant dans les zones de forte que de faible endémicité. Le premier programme de vaccination universelle a été instauré en 1984 à Taiwan. Initialement, la vaccination systématique a été instaurée chez les nouveaux-nés de mère porteuse de l’Ag HBs, puis elle a été étendue à tous les nouveaux-nés, ensuite aux enfants avant la scolarité puis ceux en école élémentaire. Avant l’application de ce programme, la prévalence de l’Ag HBs dans la population générale était comprise entre 15 et 20 %. Chez les adolescents de 15 à 20 ans, la prévalence de l’Ag HBs est passée de 9,8 % à 0,7 % entre 1984 et 1999. [79] En 2004, chez les personnes nées après ce programme, le taux d’Ag HBs, d’Ac Anti HBs, et d’Ac Anti HBc est respectivement de 1,2 %, 50,5 %, et 3,7 %. [80] La mortalité par hépatite fulminante est passée de 5,3 pour 100.000 enfants entre 1975 et 1984, à 1,71 pour 100 000 enfants entre 1985 et 1998. [81]

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L’incidence du cancer hépatocellulaire a diminué passant de 0,5 pour 100 000 enfants à 0,2 pour 100 000 enfants entre 1981 et 2000. [82] L’exemple de l’Italie est également pertinent. La politique vaccinale incluant la vaccination des nouveau-nés et des adolescents, est devenue obligatoire et gratuite depuis 1991. La couverture vaccinale est estimée à 94 % chez les moins de 2 ans. Chez les adolescents, elle varie de 89 % à 100 % en fonction des zones géographiques. L’incidence des hépatites B aiguës est passée de 12 cas pour 100 000 habitants en 1985, à 1,3 cas pour 100 000 habitants en 2005. Cette chute de l’incidence est significative dans la population des 15-24 ans, où elle est passée de 17,3 cas à 2 cas pour 100 000 habitants, entre 1990 et 2000. [83]

1.3.2.10. L’efficacité de ces mesures et la couverture vaccinale

En 2007, L’OMS estime à 65 % le taux de couverture global des enfants, ayant reçu 3 doses de vaccins contre le VHB [84]. Des modèles mathématiques ont permis d’évaluer l’impact de la vaccination sur la mortalité liée au VHB et ont conclu que la vaccination systématique des enfants, avec une couverture vaccinale de 90 % et la première vaccination réalisée à la naissance permettrait d’éviter 84 % des décès liés au VHB. [52] La vaccination des nouveau-nés à la naissance éviterait plus de 90 % des cas de transmission périnatale. Le principal obstacle à la vaccination dans les régions de forte endémie reste la contrainte économique [24]. L’alliance mondiale pour la vaccination et l’immunisation (GAVI) a été créée en 1999. Elle est financée par des fonds publics et privés. Elle aide 74 pays à renforcer leur programme de vaccination et à introduire les vaccins contre l’hépatite B, la fièvre jaune et l’hemophilus influenzae de type B dans leurs programmes nationaux de vaccination. [85]

En Algérie, la Vaccination contre l’hépatite B est obligatoire dès la naissance (arrêté ministériel du 1er chaabane 1421 correspondant au 28 octobre 2000 fixant le calendrier de vaccination obligatoire contre certaines maladies transmissibles et instruction ministérielle N° 4074 MSPRH/DP du 03/12/2002), introduisant la vaccination contre l’hépatite B dans le programme élargie de vaccination. La vaccination contre le VHB est obligatoire pour le personnel de santé conformément à l’instruction ministérielle N° 14 du 10 septembre 2002, ainsi que pour les personnes exposées à la contamination sanguine (Instruction N° 573 du 13/12/2000 relative au protocole d’hygiène hospitalière pour la prévention des maladies virales dans les centres d’hémodialyse. (Annexe2). Chez le nouveau né, La primo-vaccination comprend 3 doses de vaccin anti hépatite B pédiatrique. La première dose est administrée à la naissance, la deuxième dose à 1 mois et la troisième dose au 5 éme mois. Une fois débutée, la primo-vaccination doit être poursuivie avec le même type de vaccin. [86, 87, 88]

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1.3.2.11. Le vaccin contre l’hépatite B actuellement proposé en Algérie

Le vaccin recombinant contre l’hépatite B proposé et qui est utilisé en Algérie depuis plus de dix ans est (Heberbiovac HB®) d’origine cubaine. La composition d’un flacon de 10µg/05 ml est la suivante : (Tab.3)

Tableau 3 : Composition du vaccin recombinant contre l’hépatite B (Heberbiovac HB®).

Composants Composition 0,5 ml/dose

Protéine antigénique de surface (≥95 % de pureté) 10µg

Hydroxyde d’aluminium (Al³+) 0,25 mg

Thiomersal 0,025mg Chlorure de sodium 4,0mg

Phosphate de sodium dibase anhydre 0,56mg

Phosphate de sodium monobase monohydraté 0,55mg

Eau pour injection CSP 0,5ml

Le vaccin recombinant l’hépatite B (Heberbiovac HB®), contient une préparation de la protéine antigénique de surface du virus de l’hépatite B (VHB). Cette protéine est obtenue avec des procédures de recombinaison de l’ADN, à partir de la culture d’une levure, transformé par l’insertion dans son génome du gène qui codifie pour l’antigène de surface virale. Le produit de l’expression de ce gène est extrait et purifié par une combinaison de méthodes physiques, chimiques et biochimiques. L’antigène de surface, purifié et obtenu sous forme d’un agrégat de particules de quelque 22 nm, est adsorbé finalement dans un gel d’hydroxide d’aluminium (0,5mg Al³/ dose de 20µg) auquel on a rajouté du thiomersal (0,05mg/dose de 20µg) comme élément de préservation.

Le produit final se montre comme un matériel qui repose sur le fond du flacon et qui donne lieu à deux phases : un liquide surnageant clair, essentiellement libre de protéine, constitué par la solution buffer de phosphate avec l’élément de préservation dissout plus un précipité sous forme de gel blanc grisâtre, composé par l’hydroxyde d’aluminium et 98 % de l’antigène adsorbé. Le flacon doit être agité avant emploi. Une suspension grisâtre opaque obtenue par agitation apparaît pendant quelques minutes. Le produit doit être administré dans cet état. Les procédures de fermentation et de purification ont été optimisées, échelonnés et standardisées jusqu’à atteindre et la reproductibilité d’un lot à l’autre.

L’utilisation du vaccin contre l’hépatite B est réalisé en vue d’une immunisation active contre l’infection provoquée par le VHB et la prévention de ses conséquences potentielles telles que l’hépatite aigue et l’hépatite chronique, la cirrhose hépatique et l’hépato carcinome primaire. On doit l’appliquer à tous les nouveaux-nés et aux enfants qui arrivent à l’adolescence et qui n’ont pas été vaccinés préalablement.

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Ce vaccin ne doit jamais être administré par voie intraveineuse, mais uniquement par voie intra-musculaire. Il ne devra pas s’administrer aux personnes présentant un état fébrile comme résultat d’infections sévères ni aux personnes allergiques à n’importe quel composant du vaccin. Le vaccin n’est pas recommandé pour les femmes en état de grossesse. Si une femme est vaccinée par hasard en état de grossesse, l’interruption de grossesse n’est pas nécessaire. De même que pour les autres vaccins, il faut avoir de l’adrénaline prête pour son utilisation immédiate en cas de réaction anaphylactique. Compte tenu de la longue période d’incubation de l’hépatite B (jusqu’à 6 mois ou plus), le vaccin ne peut prévenir la maladie si la période d’incubation est déjà commencée au moment de la vaccination. Le vaccin provoque très peu de réactions indésirables. Il s’agit généralement de réactions locales légères, à savoir : induration limitée, érythème et douleur à l’endroit de l’injection. Ces réactions sont liées probablement à l’adjuvant d’hydroxyde d’aluminium. Les réactions systémiques telles que la fièvre, les maux de tête et la faiblesse sont rares, et il est difficile de prouver ou de rejeter la possibilité qu’elles soient liées directement à l’action du vaccin.

Deux schémas de traitement sont conseillés : Deux doses séparées par un intervalle de 1 mois, suivi par une troisième dose six mois après la première dose (0-1-6). Trois doses séparées par des intervalles de 1 mois (0-1-2). Ce schéma est utilisé dans le cas de personnes qui ont de grandes possibilités de contracter l’infection. Le vaccin doit être administré par une injection intramusculaire profonde dans la région deltoïde ou dans la face antéro-latérale de la cuisse chez les nouveau-nés. D’autres formes d’administrations du vaccin ne sont pas recommandées. Dans le cas des patients immunodéprimés, il faut augmenter les doses (normalement c’est le double des doses pour adultes). Le suivi des groupes de personnes qui présentent une séroprotection pour plus de 5 ans après la vaccination, indique que la dose de renforcement n’est pas nécessaire, au moins dans cette période, dans le cas des personnes ayant été traitées avec les schémas d’administration du vaccin recommandés. Compte tenu de la période d’incubation de la maladie, ainsi que de l’immunoréponse rapide et efficace une fois administré le vaccin , rien ne prouve qu’une dose de renforcement soit nécessaire avant 5 ans dans le cas des personnes immunocompétentes ayant été correctement vaccinées. On estime actuellement que même les personnes vaccinées présentant un haut risque d’infection et ayant des titres inférieurs à 10UI/L ou ayant été traitées avec le schéma de 0-1-2 mois, n’ont pas besoin de la dose de renforcement normalement recommandée. Ce vaccin ne doit pas être congelé, ni être utilisé si il a été congelé auparavant. Le vaccin doit être entreposé à une température comprise entre +2 ºC et +8 °C de température. La date limite d’utilisation du produit conservé dans ces conditions est inscrite sur l’étiquette et l’emballage. Le vaccin est thermostable. Entreposé à +2 °C / + 8 °C de température pendant 48 mois, il conserve ses capacités immunogéniques. Entreposé à 37°C jusqu’à un mois et à 45°C pendant une semaine, le vaccin conserve sa puissance et sa qualité, même si ces conditions ne sont pas du tout recommandées pour son entreposage. Un devoir de précaution s’impose : Tout vaccin exposé à une rupture de la chaine du froid doit être contrôlé avant utilisation ou éliminé.

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Ce vaccin est particulièrement recommandé pour des groupes de population à haut risque, à savoir : Travailleurs du secteur de la santé qui sont en contact avec les patients (dentistes, médecins, chirurgiens et assistants chirurgicaux, employés des banques du sang et des laboratoires, pédicures, personnel des services d’urgence, des premiers soins et des services de nettoyage). Etudiants de médecine, infirmiers et élèves des écoles médico-technologiques qui sont en contact avec les patients. Personnel qui travaille avec du sang et des hémodérivés. Voyageurs qui se dirigent à ou qui proviennent des pays ou des régions à haut risque. Travailleurs des pompes funèbres et médecins légistes. Contacts familiaux avec des cas positifs. Personnes handicapées prise en charge par une institution sociale et d’autres personnes qui vivent dans des institutions, des maisons communales et des établissements pour personnes âgées ainsi que les employés de ces centres. Patients qui font ou feront l’objet de transfusions de sang ou de ses dérivés, d’hémodialyse, de plasmaphérèses, et les patients atteints de problèmes oncologiques, de néphropathies ou de cirrhose. Tous les nouveau-nés et en priorité ceux dont les mères sont infectées par le VHB. Patients de chirurgie élective disposant du temps suffisant pour la séroconversion. Récepteurs d’organes greffés. Militaires du service actif. Hémophiles et autres récepteurs systématiques de sang. Prisonniers et gardiens ainsi que les employés des services pénitentiaires. Personnes qui risquent de contracter l’infection par transmission sexuelle (personnes qui vivent dans la promiscuité, homosexuels masculins, prostituées et patients atteint d’une infection sexuellement transmissible). Personnes qui se droguent et personnes qui vont se faire tatouer.

2. L’HEPATITE VIRALE C

L’hépatite C aiguë survient après une période d'incubation moyenne de 6 à 10 semaines. Elle est majoritairement asymptomatique. Lorsqu’elle est symptomatique, les symptômes sont semblables à ceux observés au cours d'autres hépatites virales (fatigue, nausées, douleurs suivies par l'apparition d'urines foncées et d'un ictère). A ce stade, l’état général du foie, que l’on peut estimer en mesurant la concentration des transaminases dans le sang, est peu affecté. Dans de rares cas, l’infection par le VHC peut déclencher un dysfonctionnement grave du foie (hépatite fulminante).[3,89,90]. La guérison est affirmée par l’absence de détection du virus dans le sang au-delà de 6 mois après l’infection aiguë et la présence d’anticorps anti-VHC. Il est admis que seuls 15 à 35% des hépatites C aiguës, symptomatiques ou non, vont évoluer vers une guérison, alors que 65 à 85% des patients infectés vont développer une infection chronique. Celle-ci peut conduire à une dégradation progressive

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du foie, conduisant à une cirrhose. En Europe et en Amérique du Nord, le risque d’une telle évolution 10 à 20 ans après l’infection est évalué à 20%. Il serait plus élevé au Japon. Trois facteurs principaux participent au risque de cirrhose : la durée de l’infection virale chronique, l’âge au moment de la contamination et l’association d’une consommation importante d’alcool. [89, 91]

A partir du stade de cirrhose du foie, il existe un risque important de progression vers un carcinome hépatocellulaire (CHC) avec un taux de 1 à 4% par an. L’état de cirrhose liée à l'hépatite C représente une indication majeure de transplantation hépatique. [90,92]

Le développement de thérapies efficaces anti-VHC, actuellement en cours, permet d’inhiber la réinfection du greffon sain par le VHC du patient et donc d’augmenter la survie globale des transplantés pour cirrhose C (actuellement de l’ordre de 70% à 5 ans post-transplantation). [3, 89]

- Le virus de l’hépatite C

Il se présente sous forme d’un virus enveloppé de 55 à 65 nm de diamètre. Son génome est un ARN monocaténaire linéaire de polarité positive. Il est contenu dans une capside protéique, icosaédrique, elle même située à l’intérieur d’une enveloppe lipidique dans laquelle sont insérées 2 protéines d’enveloppe distinctes E1 et E2, organisées en complexes dimériques. (Fig. 9)

Ce virus est classé dans un genre à part (hepacivirus) au sein de la grande famille des Flaviviridae, qui comprend également de nombreux autres virus importants sur le plan médical ou vétérinaire, comme par exemple le virus de la fièvre jaune, celui de la dengue, du Nil occidental (genre flavivirus), ou encore le virus de la diarrhée bovine (genre pestivirus). L'homme et le chimpanzé sont apparemment les seules espèces sensibles à l'infection par le virus de l'hépatite C [93].

Figure 9 : Composition du virus de l’hépatite C

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Lors de la réplication du génome viral, des erreurs sont fréquentes et conduisent à la circulation d'un grand nombre d'espèces moléculaires virales dans la population humaine. On regroupe les variants viraux identifiés à ce jour en 7 génotypes qui présentent des susceptibilités variables aux traitements administrés.

- Historique

C’est au USA, Au milieu des années 1970 que Alter, responsable de la section des maladies infectieuses au département de médecine transfusionnelle du national institutes of health, a démontré avec son équipe que la plupart des cas d’hépatite post-transfusionnelles n’étaient pas dus au virus de l’hépatite A ni à celui de l’hépatite B. Malgré cette découverte, les efforts de recherche coordonnés au niveau international pour identifier le virus responsable de cette maladie, initialement baptisée hépatite non A non B (NANBH), sont restés sans résultat pendant une décennie. En 1987, Michael Houghton, Qui-Lim Choo, et George Kuo de la Chiron Corporation, en collaboration avec Bradley Dw du CDC, ont utilisé une nouvelle approche de clonage moléculaire pour identifier l'organisme inconnu.[92]

En 1988, l’existence du virus a été confirmée par Alter qui a vérifié sa présence chez un groupe de patients atteints d’hépatite non A non B. En avril 1989, la découverte du virus, connu maintenant sous le nouveau nom de virus de l'hépatite C (VHC), a fait l’objet d’une première publication.

En 1989, C’est la découverte du virus de l’hépatite C par Chiron, grâce aux techniques de biologie moléculaire et ce chercheur a déposé plusieurs brevets sur le virus et ses méthodes de diagnostic sérologiques.

Alter et Houghton ont reçu le prix Lasker pour leurs travaux novateurs qui ont abouti à la découverte du virus de l'hépatite C et au développement de méthodes de dépistage permettant de réduire les risque d’hépatite post-transfusionnelle aux États-Unis de 30 % dès 1970 puis de réduire à un niveau proche de zéro dans les années 2000.

2.1. TRANSMISSION ET POPULATION EXPOSEES

La transmission principale du virus de l'hépatite C (VHC) est parentérale, c'est-à-dire qu’il se transmet par voie sanguine, par contact de sang à sang. Dans les pays en développement, les principales sources d'infection par le VHC sont le matériel d'injection non stérilisé, la transfusion de sang ou les produits sanguins non testés. [94,95]

2.1.1. Exposition iatrogénique au cours de soins

Toutes les personnes peuvent être exposées au virus de l'hépatite C par l'intermédiaire d’instruments médicaux ou dentaires non stérilisés. Parmi le matériel qui peut être souillé par du sang contaminé on compte les aiguilles ou les seringues, le matériel d'hémodialyse, les instruments d’hygiène bucco-dentaire.

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Le respect des normes de stérilisation du matériel et l’élimination sécurisée des déchets dans la filière des déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI) peut réduire le risque d'exposition iatrogène au virus de l'hépatite C de façon drastique. [96]

2.1.2. Exposition professionnelle au sang

Tous les personnels de santé ainsi que tous les intervenants dans le cadre des premiers secours (tel que, les pompiers, les ambulanciers, le personnel des services médicaux d'urgence, les agents des services de police), peuvent être exposés au virus de l'hépatite C par le biais d’une exposition accidentelle au sang à l’occasion de piqûres accidentelles ou d’éclaboussures de sang sur les yeux ou des plaies ouvertes. Les mesures universelles de protection contre les risque de tels accidents permettent de réduire très sensiblement le risque d'exposition au VHC. [97, 98, 99]

2.1.3. Piercings et tatouages

Les tatouages à base de colorants ou d'encre, le port de stylets et de piercing peuvent transmettre l'hépatite C d'une personne à une autre par le sang infecté si les protocoles de stérilisation ne sont pas respectés. Les tatouages ou piercing réalisés avant le milieu des années 1980, ou non professionnels sont particulièrement préoccupantes, car les techniques de stérilisation dans de tels contextes peuvent avoir été insuffisantes pour prévenir la maladie. [100, 101, 102, 103,104]

2.1.4. Limites de la saignée ou hijama

La saignée, ou hijama en arabe, existe depuis la nuit des temps. Elle découle de la théorie des humeurs, l'une des bases de la théorie antique, mise au point par Hippocrate et Galien. Il y a 98 points précis de la hijama dont 55 points se situent sur le dos et 43 points sur le visage et le ventre. A chaque maladie ; il y a des points bien précis pour pratiquer la hijama. Le plus important de ces points se trouve au niveau de la 7e vertèbre cervicale. Il est aussi l’endroit commun de toutes les maladies et par lequel on commence toujours. Les positions de ces points ont été déterminées par un acupunctoscope. D’énormes risque de contamination, lors de la manipulation du sang, sont présents lors de la hijama chez le praticien traditionnel lorsqu’il exerce la hijama dans une pièce, sans aucune condition de stérilisation. En pratique commune, si l’hygiène des mains par désinfection avec une solution hydro-alcoolique est inexistante, les produits « désinfectants » sont présents (dakin, alcool) pour désinfecter l'endroit à saigner avant et après une hijama. La disponibilité de bistouris jetables ou de lames à raser à usage unique, ainsi que les ventouses en verre trempées dans de" l'eau de javel " pour stérilisation (?) est nullement réalisée. Un appareil de stérilisation de type autoclave n’est pas disponible. Le sang prélevé est jeté dans une poubelle sans respect de la filière déchets d'activités de soins à risque infectieux (DASRI), d’où les risque importants et les énormes conséquences qui concernent la transmission des maladies et la contamination de l'environnement.

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L’incisiothérapie n’est pas enseignée dans le cursus des études médicales en Algérie ni pratiquée dans les services publics de la santé. Mais est-ce la seule pratique médicale ou « traditionnelle » qui n’obéit pas à ces deux règles pour la qualifier non-conforme à la réglementation ? De ce fait, même l’acupuncture et la mésothérapie ne sont pas réglementaires, ne devrions-nous pas revoir cet aspect de la pratique paramédicale sous un autre angle ? La hijama avec des outils traditionnels utilise des verres, des lames, des moyens non désinfectés. Certains utilisent même une pelure d’oignon comme antiseptique. [1,89] 2.1.5. Partage d’articles de soins personnels

Les articles de soins et d’hygiène personnels tels que rasoirs, brosses à dents, ciseaux à ongles, et d'autres instruments de manucure ou pédicure peuvent être facilement contaminés par du sang infecté. Le partage de ces objets peut conduire potentiellement à une exposition au VHC. [89]

2.1.6. Transmission verticale (mère à enfant)

Le terme de transmission verticale désigne la transmission d'une maladie infectieuse de la mère à son enfant pendant l’accouchement. La transmission de l'hépatite C de la mère à l’enfant a bien été décrite, mais elle se produit relativement rarement et uniquement chez les femmes qui sont positives pour l’ARN du VHC au moment de la délivrance. Le risque de transmission dans ce contexte est estimé à 6 %. Il est directement proportionnel à la virémie (quantité de virus circulant). Parmi les femmes qui sont séropositives à la fois pour le VHC et pour le VIH au moment de l'accouchement, le risque de transmission au nouveau-né de l’hépatite C est d’environ 25 %. Ce type de transmission peut être considérablement diminué en respectant les bonnes pratiques d’hygiène et en appliquant les protocoles validés. [89]

2.1.7. Diagnostic biologique de l’hépatite C

Le diagnostic de l'hépatite C est rarement fait au cours de la phase aiguë de la maladie car la majorité des personnes infectées ne présentent aucun symptôme apparent au cours de cette phase de la maladie. Ceux qui présentent une phase aiguë symptomatique sont rarement suffisamment malades pour être amenés à consulter. Les signes sont par ailleurs très souvent non spécifiques.

L'hépatite C peut être suspectée sur la base des antécédents médicaux, de certains symptômes ou des anomalies des enzymes hépatiques ou de la fonction hépatique au cours des tests sanguins de routine. Parfois, l'hépatite C est diagnostiquée à l’occasion d’un dépistage ciblé pour le don de sang, la grossesse (les donneurs de sang font l’objet d’un dépistage pour de nombreuses maladies transmissibles par le sang y compris l'hépatite C) ou d’une enquête après un contact supposé avec le virus. [105]

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2.1.8. Diagnostic sérologique

Les tests pour l'hépatite C commencent par des tests sérologiques, des tests sanguins permettant de détecter les anticorps anti-VHC. Ces derniers apparaissent vers la sixième semaine après la contamination. Globalement, le dosage des anticorps anti-VHC possède une forte valeur prédictive positive pour caractériser l’exposition au virus de l'hépatite C, mais il peut laisser passer des patients qui n'ont pas encore développé d’anticorps (séroconversion), ou ont un niveau d'anticorps insuffisant pour pouvoir être détecté. [105]

En l’absence de signe cliniques ou de notion d’exposition à un risque, le diagnostic biologique d'hépatite C se limite à la mise en évidence des anticorps anti-HCV par un test de dépistage. Si ce test est négatif, le sujet n'a jamais été en contact avec le virus. Si ce test de dépistage est positif, il faudra le contrôler sur un second prélèvement sanguin et utiliser une autre technique de détection des anticorps. Lorsque les deux tests sont positifs, le sujet a été en contact avec le virus et possède des anticorps qui ne sont malheureusement pas protecteurs contre une éventuelle nouvelle infection. L'hépatite virale C a pu toutefois être guérie spontanément.

Le taux d'anticorps ne semble pas être corrélé avec les chances de guérison. Cet échec de l'immunité humorale naturelle peut être expliqué, au moins partiellement, par un taux de mutation important concernant les antigènes du virus. L'immunité cellulaire a un rôle au moins aussi important, dans la lutte de l'organisme contre le VHC.

En pratique, lors d'un tableau d'hépatite aiguë, idéalement, une première sérologie doit être faite rapidement, complétée par un second dosage quelques semaines plus tard : l'augmentation importante du taux d'anticorps anti VHC entre les deux dosages (séroconversion) permet de signer la contamination récente. Il est fait de même en cas de contamination possible, après accident exposant au sang.

2.1.9. Recherche du VHC

La présence d’anti-anticorps anti-VHC pour les sujets ayant deux tests de dépistage positifs (ou des tests discordants), révèle une exposition au virus, mais ne permet pas de déterminer s'il s’agit d’une infection en cours ou d’une infection ancienne qui a pu guérir spontanément. Toutes les personnes ayant des anti-anticorps anti-VHC positifs doivent faire l'objet de tests supplémentaires pour rechercher la présence du virus de l'hépatite C lui-même afin de déterminer si l'infection est en cours d’évolution. La présence du virus est recherchée par l'utilisation de méthodes de test des molécules d’acides nucléiques tels que la réaction en chaîne par polymérase (PCR), ou d’autres techniques d’amplification. Si cette recherche est positive, le sujet est infecté par le virus. Si cette recherche est négative, il a éliminé le virus (guérison spontanée) et n'est plus infecté. Ce dernier cas, représente un peu moins d'un tiers des cas. La majorité des sujets reste infectée de manière chronique par le virus (absence de guérison après six mois).

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Tous les tests moléculaires sur les acides nucléiques du virus de l'hépatite C ont la capacité de détecter non seulement la présence du virus, mais aussi de mesurer la quantité de virus présent dans le sang (charge virale du VHC). Cette dernière est un facteur important pour déterminer la probabilité de réponse au traitement, mais ne permet pas d’évaluer la gravité de la maladie, ni son risque d'aggravation. Le suivi de la charge virale HCV permet de contrôler l'efficacité du traitement conjointement avec le dosage des transaminases (ALAT). L'objectif est la guérison avec une charge virale HCV indétectable six mois après l'arrêt du traitement. [105]

Chez les personnes pour lesquelles l'infection par le VHC est confirmée, la détermination du génotype en cause est généralement recommandée. La connaissance de ce dernier sert à déterminer la durée requise du traitement et d’évaluer les chances de réponse au traitement.

2.2. EPIDEMIOLOGIE DE L’HEPATITE C

2.2.1 Dans le monde

L’hépatite C est une maladie fréquente dans le monde, elle sévit à l’état endémo- épidémique sans influence saisonnière. On estime que 3 % de la population est touchée, Le nombre de porteurs Chroniques du virus est estimé à 170 millions d’individus. En Europe, la proportion de sujets atteints varie de 0,5 % à 2 % en fonction des pays. En Europe de l’Est la prévalence est de 3 à 4 %. [89]

On distingue 3 zones de séro-prévalence : [106,107].

2.2.1.1. Zone de faible endémicité : La séro-prévalence se situe entre 0,5 % et 1 %. Ce sont les pays scandinaves, l’Australie, le Canada et la Suisse.

2.2.1.2. Zone d’endémicité moyenne : la séro-prévalence se situe entre 1% à 2 %. Ce sont l’Europe de l’ouest et les Etats Unis d’Amérique.

2.2.1.3. Zone de forte endémicité : Dans ces zones, la séro-prévalence est supérieure à 2 %. Ce sont les pays du reste du monde (Europe de l’est, Asie, Afrique, Amérique duSud). Dans certains pays en voie de développement la séro-prévalence peut atteindre un taux supérieur à 6 %. (Fig. 10)

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Figure 10 : Taux de prévalence de l’hépatite C dans le monde en 2003

2.2.1.4. Particularité de l'hépatite C en Egypte

La propagation de l’hépatite C en Egypte est liée aux campagnes nationales de lutte contre la schistosomiase du début des années 60 jusqu’au milieu des années 80. Près de 7 millions d’égyptiens vivants dans les régions du Delta du Nil et de la haute Egypte ont été traités par injection intraveineuse de sels d’antimoines avec du matériel à usage multiple. Une proportion très importante des enfants a été infectée par le VHC, virus non identifié à cette époque. Ce traitement a causé une première vague de contamination massive facilitant la dissémination de l’épidémie dans le reste de la population. [108] Il faudra attendre les années 90 avec l’identification moléculaire du VHC et la mise au point de tests de diagnostic pour se rendre compte de la grande disparité de répartition géographique de l’hépatite C dans le monde et c’est en Egypte qu’on a retrouvé la prévalence la plus élevée : 18 % de la population tout âge confondu, pouvant atteindre jusqu’à 50 % des adultes de plus de 40 ans dans les zones rurales. (Fig. 11)

57

Figure 11 : Hépatite C en Egypte - prévalence par zone géographique (2007)

2.2.2. Au MAGHREB

2.2.2.1. Situation en Tunisie

L’enquête nationale réalisée par l'institut national de nutrition de Tunis a montré une prévalence de l’hépatite C en Tunisie de 1,7 %, ce qui la placerait dans une zone de prévalence intermédiaire. Le Gradient Sud- Nord (0,26% au sud et de 2,9 % au nord ouest) est significatif. L’Enquête nationale chez les hémodialysés a montré que 72, 3 % d’entre eux étaient virémiques. Il existe 160.000 porteurs chroniques avec 48 000 hospitalisations pour cirrhose C par an et 1 000 hospitalisations pour CHC par an [109,110]. En 1997, deux populations ont été testées dans 2 gouvernorats différents. Béja dans le Nord-Ouest la prévalence était de 1,62 % et Tataouine dans le Sud Gouvernorat choisi pour sa forte prévalence en virus B. La prévalence de l'Ac HCV+ était de 0,12 %. Cette double enquête a mis en évidence un gradient Nord - Sud pour le portage chronique du VHC en Tunisie. [111,112, 113]

58

2.2.2.2. Situation au Maroc

La Prévalence de l’hépatite C au Maroc varie de 0,75 - 1,5 %. On estime le nombre d’infectés à environ 300.000 cas. Une étude prospective réalisée entre juin 1993 et novembre 1995 portant sur une population générale de 783 personnes (503 externes et 280 hospitalisés) à montré un taux de prévalence du VHC de 7,7 %. Le taux de coïnfection Hépatite B / Hépatite C est de 5 %. Les personnes appartenant à certaines catégories professionnelles pourraient être plus exposées au risque d’infection, ou risqueraient plus que d’autres de transmettre l’infection, en raison d’expositions aux liquides organiques. [114,115]. C’est le cas notamment des barbiers, un métier où la prévalence du VHC (5 %) apparaît cinq fois plus élevée que dans la population générale du Maroc. (Tab. 4).

Tableau 4 : La prévalence du VHC selon divers groupes de population au Maroc en 1995

Groupe de population Prévalence

Patients hémophiles 42,4 %

Patients sous hémodialyse 35,1 %

Barbiers, hommes 5 %

Donneurs de sang 1,1 %

Femmes enceintes 1 %

Patients du service prénatal et public 0,5 % 2.2.3. En Algérie

2.2.3.1. Etudes de prévalence de l’Hépatite C

L’enquête nationale réalisée par l’institut national de santé publique (INSP) et l’institut pasteur d’Algérie (IPA) en 1998 retrouve un taux de prévalence de l’hépatite C de 1 % dans la population générale, situant ainsi l’Algérie dans une zone de faible endémicité. [7]

Une étude effectuée durant toute l’année 2005, sur une population générale âgée de 18 à 60 ans représentée par les donneurs de sang du centre de transfusion d'Oran et portant sur 24 795 donneurs de sang ont été dépistés pour la recherche d'anticorps anti VHC dans le cadre de la qualification du don. Un effectif de 79 donneurs de sang a été retrouvé positif soit une prévalence de 0,32 %. [116]

La recherche de la prévalence chez les polytransfusés a donné les résultats suivants: Les hémodialysés (33 %), les hémopathies (9,64 %) et les hémoglobinopathies (5,12 %).

L’enquête de prévalence de l’infection à VHC réalisée dans 6 wilayas de l’Est Algérien (Batna, Khenchela, Tebessa, Oum el Bouaghi,Souk Ahras,M'Sila) auprès d’un échantillon de 6 027 personnes

59

issues de la population générale , a montré un taux de prévalence des AC anti-VHC très disparate, variant de 1,1 % ( Msila) à 6,9 % (Khenchela) [117,118].

Une étude nationale séro-épidémiologique sur le portage des hépatites virales B et C chez les hémodialysés réalisée en 2008 entreprise par l’institut pasteur d’Algérie (laboratoire des hépatites virales) et la direction de la prévention du ministère de la santé, de la population et de la réforme hospitalière a concerné 7 503 prélèvements sur 10 000 prélèvements prévus, répartis sur 270 centres d’hémodialyses publics et privés. L’étude a déterminé une prévalence d’Ac anti HCV positif de 23,88 % chez les hémodialysés avec un nombre de patients hémodialysés Co-infectes par le VHB et le VHC de 224 personnes , ce qui représente une prévalence de Co-infection du VHB et du VHC chez les hémodialysés de 2,98 %. [65]

2.2.3.2 Analyse de la situation épidémiologique de l’hépatite C en Algérie (2006-2010)

La réalisation de l’analyse de la situation épidémiologique de l’ hépatite virale C sur cinq années consécutives (2006-2010) à partir du système de déclaration des maladies à déclaration obligatoire du ministère de la santé de la population et de la réforme hospitalière (réseau intranet) ainsi que le dépistage des hépatites C dans le sang des donneurs de sang, apporte les informations suivantes [10] Durant les années 2006, 2007,2008 et 2009, il y a eu une stagnation de la déclaration des cas incidents de l’hépatite C. La sous déclaration des cas est noté également pour l’hépatite C en 2010. (Fig. 12).

Figure 12 : Répartition des cas incidents de VHC déclarés, réseau intranet MSPRH, Algérie (2006-2010)

11041027

11661082

554

0

200

400

600

800

1000

1200n

2006 2007 2008 2009 2010

60

C’est dans la région sanitaire Est d’Algérie que la notification des cas à été la plus importante durant ces 5 dernières années (2006-2010). Parmi les déclarations de cas incidents d'hépatite C, la wilaya de Tébessa a notifié le plus grand nombre (858 cas), suivie de la wilaya de Khenchela (824 cas), de la wilaya de Souk Ahras (554 cas), de la wilaya de Batna (294 cas) et de la wilaya de Sidi Bel Abbes (289 cas). (Fig. 13)

Figure 13 : Répartition des cas incidents de VHC déclarés selon les wilayas, réseau intranet MSPRH Algérie (2006-2010)

858824

554

294 289243

144 124 108 103

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

n

Teb

essa

Khe

nche

la

Sou

k.A

hras

Bat

na

Sid

i.Bel

.Abb

es

Oum

.El.B

ouag

hi

Jije

l

Tle

mce

n

Tia

ret

Oua

rgla

61

L’analyse des cas déclarés d’infection par le VHC selon le sexe montre qu’il y a plus de femmes que d’hommes atteints d’hépatite C déclarés pour ces 5 dernières années (2006-2010). Compte tenu des effectifs considérés, la différence est statistiquement significative selon le sexe (p<0,005) (Fig. 14) Figure 14 : Répartition par sexe des cas incidents de VHC, réseau intranet MSPRH, Algérie

(2006 -2010)

46,3

53,6

45,3

54,6

44,4

55,5

46,5

53,4

47,2

52,7

0

10

20

30

40

50

60

%

2006 2007 2008 2009 2010

Hommes

Femmes

62

Durant ces cinq dernières années, si l’on considère l’âge des personnes déclarées infectées par le VHC à partir du réseau intranet du MSPRH, il apparait que l’atteinte par le VHC est plus importante à partir de trente ans. Ce sont les personnes âgées de plus de trente ans qui sont les plus atteintes (Fig. 15)

Figure 15 : Répartition par âge des cas incidents de VHC, réseau intranet MSPRH, Algérie (2006-2010)

2.3. PREVENTION DE L’HEPATITE C

2.3.1. Prévention de la transmission de l’hépatite C

La prévention de la transmission sanguine et nosocomiale de l’hépatite C repose sur la mise en œuvre des bonnes pratiques d’hygiène en milieu de soins. Il n’existe aucun vaccin actif pour protection contre l'hépatite C. Des vaccins sont en cours de développement et certains ont donné des résultats encourageants. Actuellement, la recherche d'un vaccin avance avec la création de « pseudo-particules » virales (sans matériel génétique) chimériques (à partir de 2 virus, un rétrovirus de souris recouvert de protéines du VHC) utilisée dans une vaccination chez la souris et le macaque. La réaction a conduit, pour la première fois, à la production d'anticorps neutralisants le virus VHC. [105]

2.3.2. Dépistage du virus de l'hépatite C chez la mère

Pour le fœtus, le risque faible de transmission materno-fœtale est faible (<10%). Cependant il est accru dans trois circonstances : lorsque la primo-infection maternelle survient pendant le dernier trimestre de la grossesse, lorsque le titre d'HCV ARN est élevé chez la mère et enfin, en cas de co-infection par le VIH.

20,2

79, 8

20,4

79, 6

22,5

77, 5

21,7

78, 3

20,6

79, 4

0

10

20

30

40

50

60

70

80%

2006 2007 2008 2009 2010

Moins de 32 ans

> 32 ans

63

En cas d’infection de mère par le VHC, il n'existe ni traitement préventif ni traitement curatif efficace. L'interféron n'est pas utilisé en cours de grossesse. La notion d'hépatite C chez la mère n'entraîne actuellement aucune mesure particulière pour le nouveau né. Dans ces conditions, le dépistage doit être proposé chez les femmes à risque : antécédent de transfusion sanguine ou d'administration de produits sanguins; infection à VIH ; toxicomanie. En cas de séropositivité au VHC, la mère doit être suivie par un hépatologue et la contamination de l'enfant, par le pédiatre. Bien qu'on ait pu mettre en évidence dans le lait claustrale de l'ARN viral, en même temps que des anticorps, le risque de contamination de l'enfant par le lait de sa mère paraît pratiquement nul et l'allaitement n'est pas contre-indiqué, sauf en cas de co-infection par le VIH. En revanche, la contre-indication du don du lait dans le cadre d'un lactarium est formelle.

2.3.3 Le traitement

De nouvelles approches thérapeutiques ciblant spécifiquement le virus ont été développées au cours des dernières années, grâce à une meilleure connaissance de la structure et de la fonction des protéines virales. Ainsi, des essais cliniques récents associant l’interféron-alpha et la ribavirine à différentes petites molécules synthétisées chimiquement et destinées à bloquer spécifiquement une des enzymes du virus (notamment la protéase majeure) ont montré une augmentation très nette (20 %) du taux de guérison chez des patients infectés avec le VHC de génotype 1. la réponse virologique soutenue est d’environ 60-70 %. Une trithérapie anti-VHC associant l'interféron-alpha, la ribavirine et une anti-protéase devrait ainsi être incessamment disponible. Différentes autres molécules anti-VHC (ciblant la polymérase ou d'autres protéines non structurales du virus) font l’objet d’essais cliniques afin d’augmenter l'arsenal thérapeutique contre cette infection. [105]

64

III- MATERIEL ET METHODE

65

1. MATERIEL D’ETUDE

1.1. Caractéristiques démographiques de la wilaya d’Alger

Selon le recensement général de la population et de l’habitat (RGPH) de l’année 2008, la population de la wilaya d’Alger est estimée à 2.987.160 personnes dont 50,2 % de sexe masculin. La willaya d’Alger est la plus peuplée d’Algérie. Sa population représente 8,8 % de la population Algérienne qui totalise 34.074.911 personnes au RGPH de 2008. En termes de population globale, c’est la wilaya de Sétif qui est en deuxième position suivie de la wilaya d’Oran, de la wilaya de Tizi Ouzou et de la wilaya de Batna. La Wilaya d’Alger fait partie de ces huit wilayas comptant plus d’un million d’habitants chacune et totalisant 33 % de la population générale de l’Algérie. (Fig.16, Annexe 7)

Figure 16 : Répartition de la population Algérienne par wilaya comptant plus d’un million d’habitants (RGPH - 2008)

2987160

1489979 1453152

1127166 1119630 10905781002935 1002088

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000

ALGER SETIF ORAN TIZIOUZOU

BATNA DJELFA BLIDA CHLEF

66

C’est dans la zone Est de la wilaya d’Alger que la densité de population est la plus importante. (Fig.17)

Figure 17 : Densité de population dans les communes de la wilaya d’Alger (RGPH 2008)

67

La wilaya d’Alger se caractérise par une population jeune. Prés de 50 % de cette population à moins de 40 ans. Selon le RGPH de 2008, les enfants d’âge 0-4 ans de la population de la Wilaya d’Alger représentent 9,5 % de la population générale suivie de la tranche d’âge 25-29 ans (9,4 %) puis de la tranche d’âge 20-24 ans (9,2 %) et de la tranche d’âge 30-34 ans (8,7 %) (Fig.18).

Figure 18 : Répartition de la population d’Alger par âge quinquennal (RGPH-2008)

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

0-4

ans

5-9

10-

14

15-

19

20-

24

25-

29

30-

34

35-

39

40-

44

45-

49

50-

54

55-

59

60-

64

65-

69

70-

74

75-

79

80-

84

85

plus

68

Le découpage administratif de la wilaya d’Alger fait que cette wilaya est composée de cinquante sept (57) communes ou Assemblées Populaires Communales (APC). (Fig. 19)

Figure 19 : Répartition des communes de la wilaya d’Alger (source : ONS)

69

Dans la wilaya d’Alger, c’est la commune de Bordj El Kiffan qui est la plus peuplée avec 150.950 habitants (5,1 %) suivie de la commune de Jasr Kasentina « Gué de Constantine » avec 133.247 habitants (4,5 %), Baraki ; 116.375 habitants (3,9 %), Eucalyptus, 116.107 habitants (3,9 %), Kouba 104.708 habitants (3,5 %), Bab Ezzouar 96.597 habitants (3,2 %), Bachdjarah 92.304 habitants (3,1 %), Reghaia 85.452 habitants (2,9 %), Bouzareah 83.797 habitants (2,8 %) et Cheraga 80.824 habitants (2,7 %). (Fig.20).

Figure 20 : Répartition de la population d’Alger selon les communes (RGPH-2008)

151950

133247

116375 116107

10470896597

9230485452 83797 80824

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

Bor

dj E

l Kiff

an

Jasr

Kas

entin

a

Bar

aki

Euc

alyp

tus

Ko

uba

Bab

Ezz

ouar

Bac

hdja

rah

Reg

haia

Bo

uzar

eah

Ch

erag

a

70

1.1.1. Situation matrimoniale dans la wilaya d’Alger

La moitié de la population Algéroise est mariée (50,84 %). La population des célibataires représente 43,53 %, les veufs représentent une proportion de 4,13 % et les personnes divorcés de 1,46 %. Dans la wilaya d’Alger, la situation matrimoniale des hommes montre que 48 % d’entre eux sont célibataires. La situation matrimoniale des femmes montre que 50.97 % d’entre elles sont mariées et que 39,08 % des femmes sont célibataires. Les veuves et les divorcées représentent respectivement 7,48 % et 2,43 % de cette population. (Tab. 5). Tableau 5 : Répartition de la population de la wilaya d’Alger âgée de 15 ans et plus selon le sexe et la situation matrimoniale (RGPH-2008)

Sexe Etat matrimonial Hommes % Femmes % Ensemble %

Marié 564.021 50,72 569.984 50,97 1.134.005 50,84

Célibataire 533.828 48 437.028 39,08 970.856 43,53

Veuf 8.504 0,76 83.689 7,48 92.193 4,13

Divorcé 5.340 0,48 27.162 2,43 32.502 1,46

ND 450 0,04 418 0,04 867 0,04

Total 1.112.142 100 1.118.281 100 2.230.423 100 1.1.2. Evolution des mariages dans la wilaya d’Alger

L’évolution du nombre de mariages par année entre 2001et 2010 au niveau de la wilaya d’Alger et au niveau de l’Algérie montre une tendance à la hausse. Le nombre de mariage a enregistré une évolution de 50 % passant de 21.216 mariages en 2001 à 30.158 mariages en 2010 après avoir atteint un pic notable de 35.661 mariages en 2007. (Tab. 6). Globalement, on peut noter que dans la wilaya d’Alger, le nombre de mariage augmente sensiblement de 10 % environ par année.

71

Tableau 6 : Evolution du nombre des mariages en Algérie et la wilaya d’Alger (2001-2010)

Année Mariages en Algérie Mariages wilaya d’Alger %

2001 194.000 21.216 10,9

2002 219.000 22.033 10,1

2003 240.000 23.848 9,9

2004 268.000 28.158 10,5

2005 280.000 28.667 10,2

2006 296.000 30.171 10,2

2007 326.000 35.661 10,9

2008 331.000 33.504 10,1

2009 342.000 31.303 9,2

2010 345.000 30.158 8,7 Source – office national des statistiques (ONS) 2011

1.2. Choix de l’échantillon

Notre choix s’est porté sur les couples en instance de mariage en 2008 dans la Wilaya d’Alger. Ce choix raisonné a été motivé par le fait que ces personnes sont facilement identifiables et accessibles au niveau des services de l’assemblée populaire communale (APC) où ils doivent déposer leurs documents dont le certificat prénuptial, rendu obligatoire par la loi de 2005.

72

1.3. Taille de l’échantillon

Notre choix s’est porté sur les personnes adultes des deux sexes issues de la population générale, et qui vont contracter un mariage au niveau de la wilaya d’Alger durant l’année 2008. La taille de l’échantillon a été calculée selon la formule suivante:

4 Po Qo n =

i² n : Taille de l’échantillon Po : Prévalence estimée de l’hépatite B et C Qo : 1- Po i : Degré de précision : du 1/3 au 1/5 de Po

On estime à 2,15 % la prévalence de l’hépatite B et à 1% la prévalence de l’hépatite C Soit 3,15 % pour les deux affections virales avec un degré de précision de l’ordre du 1/5. La taille de notre échantillon est estimée à 3000 personnes soit 1500 couples qui seront inclus dans notre étude. Po=3,15 % (2,15+1) la prévalence de l’hépatite B + la prévalence de l’hépatite C. La précision (i) est située entre le tiers et l’un/cinquième (1/5) de Po. (3,15/3 - 3,15/5). Po=3,15=0,0315 et Qo=1-0,0315=0,9685 1er cas de figure : la précision i (le 1/3 de Po)= (0,0315/3=i=0,0105)= 0,122/(0,0105)²=1190 personnes 2éme cas de figure : la précision i (le 1/5 de Po)=(0,0315/5=i=0,0063)=0,122/(0,0063)²=3000 personnes Notre choix a porté sur le deuxième cas de figure soit un effectif estimé de 3000 personnes afin de donner une signification plus grande à l’échantillon choisi et une plus grande fiabilité statistique à notre étude. Ainsi, lorsque les couples vont se présenter à l’enregistrement de l’état civil de l’APC en vue de se marier pour retirer un certificat prénuptial conformément à la loi, ils pourront être facilement « captés » et orientés vers notre établissement de santé.

73

2. METHODE

Il s’agit d’une enquête descriptive, transversale de type prospectif qui porte sur un échantillon composé de couples résident dans la wilaya d’Alger et qui ont l’intention de se marier en 2008. Sur la base du nombre de mariages par commune et du nombre de mariage par mois dans la wilaya d'Alger, un échantillon représentatif a été établi par allocation proportionnelle. Le tirage au sort réalisé en coopération avec le centre de recherche en économie appliquée et développement (CREAD) d’Alger a permis de tirer un échantillon de 1500 couples répartis de façon proportionnelle par commune et par mois. En pratique, Il s'agit d'un tirage aléatoire qui respecte l’ordre d’arrivée des couples au niveau des différentes APC. Lors de l'établissement du livret de famille, il est proposé aux couples de se rapprocher du service d’épidémiologie et médecine préventive du CHU de Béni Messous suivant un calendrier préétabli. En cas de refus formel du couple, c’est le couple suivant qui se présente au service de l’APC qui est alors retenu. 2.1. Critères d’inclusion de l’étude

Tous les couples en instance de mariage au niveau d’une des 57 communes de la wilaya d’Alger durant l’année 2008 et qui ont accepté de participer. 2.2. Critères d’exclusion de l’étude

Les couples en instance de mariage au cours de l’année 2008 résidant hors de la wilaya d’Alger. Les couples ne désirant pas adhérer à l’étude. 2.3. Planning mensuel d’inclusion

Un planning mensuel des couples en instance de mariage invités à ce faire dépistés a été élaboré et validé de manière consensuelle pour l’ensemble des 57 communes de la wilaya d’Alger. C’est ainsi qu’un nombre minimum de couples invités à se faire dépistés, par commune, a été retenu afin d’atteindre l’effectif global. (Tab.7, 8).

74

Tableau 7 : Planning mensuel des couples invités à se faire dépistés de la zone Alger Est – 2008

Code Commune

MOIS APC EST jan fev mars avril mai juin juil aout sept oct nov déc Total

1 ALGER CENTRE 6 4 4 6 6 6 6 4 4 3 4 5 58 2 SIDI M'HAMED 7 6 6 6 3 4 4 3 3 4 4 4 54 3 EL MADANIA 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36 4 HAMMA ANASSERS 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 37 7 CASBAH 2 2 2 2 2 0 2 2 0 2 2 2 20

13 EL HARRACH 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36 14 BARAKI 2 3 2 3 2 2 4 2 2 3 3 2 30 15 OUED SMAR 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 16 BOUROUBA 3 4 3 3 4 3 3 3 4 3 3 0 36 17 HUSSEIN DEY 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 37 18 KOUBA 6 6 6 6 4 6 6 4 4 0 5 5 58 19 BACHEDJERAH 5 5 5 3 3 5 3 3 3 3 3 3 44 20 DAR EL BEIDA 1 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 24 21 BAB AZZOUAR 2 3 2 3 2 3 3 2 2 2 2 2 28 26 DJASR KASENTINA 3 3 5 3 6 3 3 3 3 3 5 2 42 29 MOHAMMADIA 2 0 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 23 30 BORDJ EL KIFFAN 5 4 4 2 4 4 4 3 4 7 4 4 49 31 EL MAGHARIA 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 19 33 33 LES EUCALYPTUS 4 3 0 1 2 2 4 4 4 5 2 2 33 37 SIDI MOUSSA 1 1 1 1 0 0 1 2 0 1 0 1 9 38 AIN TAYA 1 2 1 2 1 2 1 0 0 1 2 1 14 39 BORDJ EL BAHRI 0 0 2 1 1 2 1 1 0 1 1 1 11 41 HERRAOUA 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 5 42 ROUIBA 0 2 0 2 0 2 0 0 2 0 0 2 10 43 REGHAIA 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 3 2 27

Total 67 67 67 66 63 67 68 57 58 60 63 75 778

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Tableau 8 : Planning mensuel des couples invités à se faire dépistés de la zone Alger Ouest - 2008 Code Commune

MOIS APC OUEST jan fev mars avril mai juin juil aout sept oct nov déc Total

5 BAB EL OUED 6 5 5 5 5 3 5 5 5 5 8 6 63 6 BOLOGHINE 3 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 21 8 OUED KORICHE 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 28 9 BIR MOURAD RAIS 2 2 3 2 3 2 3 3 3 3 3 2 31 10 EL BIAR 3 3 3 3 3 3 3 4 4 2 3 3 37 11 BOUZAREAH 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 4 38 12 BIRKHADEM 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2 34 22 BEN AKNOUN 2 0 0 2 2 3 2 0 2 2 0 2 17 23 DELY IBRAHIM 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 25 24 BAINS ROMAINS 2 2 2 2 2 0 2 2 0 2 0 2 18 25 RAIS HAMIDOU 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 20 27 EL MOURADIA 0 0 2 3 2 2 2 2 2 3 0 2 20 28 HYDRA 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 2 28 32 BENI MESSOUS 2 2 2 2 3 3 2 3 2 2 2 0 25 34 BIRTOUTA 0 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 13 35 TESSALA MERDJA 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 3 36 OULED CHEBEL 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 3 40 EL MARSA 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 44 AIN BENIAN 3 3 4 2 3 3 3 3 3 3 2 2 34 45 STAOUALI 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 3 28 46 ZERALDA 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 4 2 27 47 MEHELMA 1 1 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 6 48 RAHMANIA 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 49 SOUIDANIA 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 1 0 5 50 CHERAGA 3 3 3 3 3 3 5 3 5 3 3 4 41 51 OULED FAYET 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 4 0 20 52 EL ACHOUR 2 2 2 2 2 3 0 2 2 3 2 0 22 53 DRARIA 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 3 26 54 DOUIRA 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 27 55 BABA HASSEN 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 22 56 KHERAISSIA 0 2 0 2 2 2 0 2 2 2 2 0 16 57 SAOULA 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 20 Total 58 58 58 59 62 58 57 68 67 65 62 50 722

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En préalable à la mise en place pratique de notre étude, les points de vue du législateur et du médecin légiste ont été sollicités. Le caractère imprécis du bilan prénuptial obligatoire à effectuer (Annexe4,5,6), nous permet de proposer aux couples les examens jugés nécessaires après un consentement éclairé. C'est l'attitude que nous avons retenue après le consentement des futurs époux. Chacun d’entre eux était tenu de signer personnellement le consentement. L’avis du médecin légiste a rejoint celui de l'expert en droit. Un formulaire autorisant le prélèvement est rédigé en collaboration avec les collègues légistes et permet d’identifier chacun des futurs époux. (Annexe 8-1,8-2)

2.4. Autorisation et implication des institutions compétentes

L'autorisation a été obtenue des institutions suivantes : le ministère de la santé et de la population et de la réforme hospitalière (MSPRH), la direction de la santé et de la population (DSP) de la wilaya d'Alger, les présidents des APC et les responsables de l'état civil des APC. Les présidents des APC de la wilaya d’Alger ou leurs représentants ainsi que les responsables de l’état civil ont été conviés à une réunion formelle au niveau du CHU de Béni Messous. Le directeur de la prévention de la DSP ainsi que les personnels de santé chargés de la captation des naissances au niveau des APC ont également participé au bon déroulement de l’étude. Une présentation du projet a été faite au niveau de l’amphithéâtre du CHU de Béni Messous et nous avons sollicité les collègues de la DSP afin de participer à l'enquête en orientant, le cas échéant, où en donnant des précisions aux couples qui le souhaitent. Un planning de l’étude où était mentionné le nombre de couples à dépister par APC et par mois a été remis à tous les représentants de toutes les APC de la wilaya d'Alger, afin de faciliter au mieux le recrutement de l’échantillon représentatif des futurs mariés de la wilaya d’Alger. 2.5. Préparation et déroulement de l'étude 2.5.1. Préparation de l’étude : Des cartes de visite ont été imprimées et distribuées, des certificats prénuptiaux ont été élaborés à ce effet et ouverture d’une consultation médicale prénuptiale. 2.5.2 Schéma de l’étude : Le schéma de l’étude comprend un questionnaire et un bilan sanguin pour le dépistage des hépatites B et C. 2.5.3. Déroulement de l’étude : les prélèvements sanguins sont effectués par un infirmier diplômé d’état au niveau de cette même consultation et acheminés au niveau des laboratoires d’analyse est réalisé dans les conditions requises au transport des échantillons sanguins. Chaque membre du couple pris en charge au niveau de la consultation médicale prénuptiale du service d’épidémiologie et médecine préventive a bénéficié de toutes les informations relatives aux bilans proposés. Cette entrevue initiale a également été mise à profit pour faire bénéficier les couples en instance de mariage, des conseils et d’une éducation sanitaire faisant ressortir les orientations instituées par la législation, informations sur la transmission de la rubéole de la mère à l’enfant mais également risque engendrés par la transmission des hépatites B et C.

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Au cours de cette consultation, chaque individu a été interrogé à l’aide d’un questionnaire élaboré à cet effet, (Annexe 9).

Cette fiche comporte les variables portants sur les aspects socio-économiques : Numéro d’identification Commune de résidence Date de l’interview Date de naissance et lieu Activité Professionnelle (Annexe 11), Niveau d’instruction (Annexe 10-2) Wilaya d’origine (Annexe 10-1) Antécédents médico-chirurgicaux selon la dixième édition de la classification internationale des maladies (CIM-10 : Annexe 12, Annexe 13 et Annexe 14) Lien de parenté des époux Résultat de la sérologie de l’hépatite B (Ag HBs), Résultat de la sérologie de l’hépatite C (anti-corps HCV). Groupage sanguin. (Annexe 10-3). [119] Les facteurs de risque reconnus susceptibles de transmettre les virus des hépatites ont été répertoriés et se déclinent à travers les actes traditionnels : Tatouage, scarification, piercing et saignée (hijama). Et les actes modernes : Chirurgie, examen invasif, soins dentaires, transfusion, hémodialyse et antécédents déclarés de rapports sexuels avec plus d’un partenaire non protégés. Une vaccination contre l’hépatite B a été proposée a chaque couple, soit en vaccination initiale ou en vaccination complémentaire si celle-ci a été entreprise. (Le schéma de vaccination proposé est à J0 pour la première injection à 1 mois pour la seconde et à 6 mois pour la troisième). Concernant les modalités de remise des résultats des sérologies VHB et VHC, les délais de rendu des résultats sont précisés aux futurs époux au moment du prélèvement, dans le cas d'un résultat douteux ou positif, la remise du résultat s’effectue individuellement et en main propre.

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2.6. Diagnostic Biologique

2.6.1. Prélèvements sanguins

Un prélèvement sanguin simple est effectué 02 deux tubes secs pour chaque élément du couple. Le prélèvement est réalisé par l’infirmier du service selon le protocole suivant : Après une hygiène des mains obligatoire, (lavage simple au savon doux à usage fréquent puis désinfection par friction avec une solution hydro alcoolique) pose du garrot (qui ne doit pas excéder plus de 3 minutes). Désinfection avec de l’alcool dénaturé à 60° et prélèvement de 10 ml de sang veineux dans un tube préalablement étiqueté. Les bonnes pratiques d’hygiène sont respectées pour le transport des prélèvements. On utilise un double emballage sachet- boite étiqueté. Il n’est pas permis d’encapuchonner les aiguilles après avoir fait le prélèvement. Après utilisation, le matériel (aiguille, verre, lame) est éliminé dans un collecteur sécurisé pour objets piquants coupants tranchants, à usage unique dédié aux déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI).

2.6.2. Techniques de dépistage : La technique utilisée au niveau du centre de transfusion sanguine / Hématologie / CHU Béni Messous (Pr.M. BELHANI) est soumise au contrôle de qualité proposé par le fournisseur de l’équipement ARCHITECT® d’ABOTT.

Le dépistage des hépatites B et C est réalisé par la pratique de deux tests sérologiques à savoir la recherche de l’Ag HBs (Australia) et des anticorps anti HCV (Fig. 21). En cas de sérologie d’Ag HBs ou d’anti HCV douteuse ou positive, un deuxième test est réalisé sur le même prélèvement afin de confirmer ou d’infirmer le résultat. Si le test est toujours positif ou douteux, un deuxième prélèvement est effectué chez la même personne. En cas de positivité ou de doute du second prélèvement, un test de confirmation est réalisé sur un troisième prélèvement qui est adressé au niveau de l’institut pasteur d’Algérie (IPA), siège des laboratoires nationaux de référence des hépatites B et C. Ce protocole est en conformité avec les recommandations de l’agence nationale du sang « ANS » (procédure fixée par les modes opératoires normalisés élaborés par l’ANS et diffusés en 2002 concernant la qualification sérologique des donneurs de sang). [120]

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Figure 21 : Algorithme utilisé par le CTS du CHU Béni messous [120]

Prélèvement 1

Résultat Positif/Douteux

Résultat :Négatif

2éme recherche sur le même prélèvement 1

Résultat Positif/DouteuxRésultat :Négatif

Convocation 1

Prélèvement 2

Résultat : NégatifRésultat : Positif/Douteux

Convocation 2 – prélèvement 3 pour confirmation à l’IPA

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2.6.2.1. Principe de la technique de dosage de l’antigène HBs

Le dosage de l’antigène HBs est réalisé sur automate ARCHITECT® d’ABOTT par technique chimiluminescence qui est un dosage immunologique en deux étapes, utilisant la technologie de dosage immunologique microparticulaire (CMIA) de 3éme génération. Dans un premier temps, l'échantillon et les microparticules paramagnétiques recouvertes d'anticorps anti-HBs sont mis en présence. L'AgHBs présent dans l'échantillon se lie aux microparticules recouvertes d'anticorps anti-HBs. Après lavage, le conjugué d'anticorps anti-HBs marqué à l'acridinium est ajouté. Après un autre cycle de lavage, les solutions de préactivation et d'activation sont ajoutées au mélange réactionnel. La réaction chimiluminescente résultante est mesurée en unités de lumière relatives (ULR). Il existe une relation directe entre la quantité d'AgHBs présente dans l'échantillon et les ULR détectées par le système optique ARCHITECT®. La concentration en antigène de surface du virus de l'hépatite B de l'échantillon est déterminée à l'aide d'une courbe de calibration ARCHITECT AgHBs préalablement établie. Si la concentration de l'échantillon est supérieure ou égale à 0,05 Ul/ml, l'échantillon est considéré comme positif pour l'AgHBs. [121,122,123,124].

2.6.2.2. Principe de la technique de dosage Antigène-Anticorps anti-HCV

Le dosage de l’anticorps anti-HCV est réalisé sur automate ARCHITECT® d’ABOTT par technique chimiluminescence qui est un dosage immunologique en deux étapes, utilisant la technologie de dosage immunologique microparticulaire (CMIA) pour la détection qualitative des anticorps anti-VHC dans le sérum ou le plasma humain. Dans une première étape, l'échantillon, les microparticules paramagnétiques recouvertes d'antigène VHC recombinant et le diluant de dosage sont mis en présence. Les anticorps anti-VHC présents dans l'échantillon se lient aux microparticules recouvertes de VHC. Après lavage, le conjugué d'immunoglobulines anti-humain marqué à l'acridinium est ajouté dans une deuxième étape. Après un autre cycle de lavage, les solutions de préactivation et d'activation sont ajoutées au mélange réactionnel. La réaction chimiluminescente résultante est mesurée en unités de lumière relatives (ULR). Il existe une relation directe entre la quantité d'anticorps anti-VHC présente dans l'échantillon et les ULR détectées par le système optique ARCHITECT®. La présence ou l'absence des anticorps anti-HCV dans l'échantillon est déterminée en comparant le signal chimiluminescent dans la réaction au signal de la valeur seuil déterminé lors d'une calibration ARCHITECT Anti- HCV précédente. Si le signal chimiluminescent de l'échantillon est supérieur ou égal au signal de la valeur seuil, l'échantillon est considéré comme positif pour les anticorps anti- HCV. [125,126,127,128,129].

2.6.3. Techniques de confirmation : Institut Pasteur d’Algérie La confirmation des résultats a été réalisée au laboratoire des hépatites virales, (Dr A. BENSALEM) du service de virologie humaine de l’institut pasteur d’Algérie, annexe de Sidi Fredj. Ce laboratoire confirme les sérologies des hépatites virales B et C, le sérotypage, le génotypage, la PCR qualitative et quantitative de l’hépatite virale C et la PCR quantitative de l’hépatite virale B. (Fig. 22)

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Figure 22 : Algorithme utilisé par l’institut pasteur d’Algérie

- Diagnostic (1)

D’emblée 2 marqueurs (techniques ELISA)

AgHBs Ac anti HBc (IgG)

Neg Neg

Absence d’infection

- Diagnostic (2)

AgHBs Ac anti HBc (IgG)

Neg Pos

Ac anti HBs

PositifInfection Résolue

(guérison)

NégatifAc anti HBc isolé

- Diagnostic (3)

AgHBs et Ac anti HBc (IgG) : Positifs

IgM anti HBc

Positif

Hépatite AiguëNégatif

Hépatite Chronique

> 6 mois

AgHBe + / anti-HBe -

Virus sauvage

AgHBe - / anti-HBe +

�Mutant Pré C-C�Portage inactif

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Le laboratoire des hépatites virales évalue les trousses de réactifs des hépatites virales B et C de la firme Bio-Rad selon les recommandations de l’OMS. Trousses évaluées : MonolisaTM HBs Ag ULTRA (96 tests) lot N°9F1041 MonolisaTM Ag-Ab HCV ULTRA (96 tests) lot N°9G0538. Les trousses de réactifs de la sérologie des hépatites B et C de chaque lot sont contrôlées au niveau du laboratoire des hépatites virales avant leur commercialisation. Le laboratoire des hépatites virales assure aussi le contrôle des dérivés sanguins stables adressés par l’agence nationale du sang. [130] 2.6.3.1 Hépatite virale B La confirmation concerne le dosage de l’antigène HBs ainsi que le dosage de quatre autres marqueurs sérologiques de l’infection par le HBV à savoir l’anticorps anti-HBs, l’antigène HBe, l’anticorps anti-HBe et l’anticorps anti-HBc. Cette stratégie permet d’évaluer le profil de la personne infectée. 2.6.3.1.1. Antigène HBs : L’antigène de surface du virus de l’hépatite B est réalisé par technique immunoenzymatique microparticulaire de troisième génération (MEIA) sur automate AxSYM® d’ABOTT pour la détection qualitative de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B (AgHBs) dans le sérum ou le plasma humain. L’échantillon, les microparticules recouvertes d’anticorps anti-HBs et l’anticorps anti-HBs marqué à la biotine se combinent dans un puits de la cartouche de réaction, lorsque l’AgHBs est présent dans l’échantillon, il se lie aux microparticules recouvertes d’anticorps anti-HBs et à l’anticorps anti-HBs marqué à la biotine pour former un complexe anticorps-antigène-anticorps dans le mélange réactionnel. Une fraction du mélange réactionnel est transférée sur la matrice. Les microparticules se lient irréversiblement sur la matrice en fibres de verre. Le conjugué d’anticorps anti-biotine : phosphatase alcaline est distribué sur la matrice et se lie à tout complexe anticorps -antigène lié aux microparticules La matrice est lavée afin d’éliminer le matériel non lié aux microparticules. [131,132,133,134]. Le substrat, phosphate de méthyl-4-ombelliféryl, est ajouté. Le conjugué marqué à la phosphatase alcaline catalyse la séparation d’un groupement phosphate du substrat, conduisant à l’obtention d’un produit fluorescent, le méthyl-4-ombelliférone. Ce produit fluorescent est mesuré par le système optique MEIA. La présence ou l’absence de l’AgHBs dans l’échantillon est déterminée en comparant le taux de formation du produit fluorescent à la valeur seuil calculée à partir d’une calibration indice AxSYM AgHBs précédente. Si le taux de formation du produit fluorescent au niveau de d’échantillon est supérieur ou égal à la valeur seuil, l’échantillon est considéré comme réactif pour l’AgHBs. [135,136,137,138,139].

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2.6.3.1.2. Anticorps Anti-HBc :

La détermination des anticorps anti-HBc peut servir à suivre l’évolution d’une infection par le virus de l’hépatite B. Les anticorps anti-HBc sont détectés dans le sérum peu de temps après l’apparition de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B (AgHBs) dans les infections aigues de l’hépatite B. Ces anticorps anti-HBc persistent après la disparition de l’AgHBs et avant l’apparition des anticorps dirigés contre l’AgHBs (anti-HBs). Faute d’information concernant d’autres marqueurs d’une infection par le virus de l’hépatite B (VHB), il faut considérer qu’un individu présentant une concentration détectable d’anticorps anti-HBc peut être activement infecté par le VHB ou guéri après une infection, et de ce fait, immunisé. Les anticorps anti-HBc constituent probablement le seul marqueur sérologique d’une infection par le virus de l’hépatite B et de sang potentiellement infectieux. [140,141,142,143] .

Principe : Le dosage de l’anticorps dirigés contre l’antigène core du virus de l’hépatite B (anti-HBs) est réalisé par technique immunoenzymatique microparticulaire (MEIA) pour la détection qualitative des anticorps dans le sérum ou le plasma humain sur automate AxSYM® d’ABOTT. Il constitue une aide pour le diagnostic d’une infection évolutive ou passée par le virus de l’hépatite B. La présence d’anticorps anti-HBs ne permet pas de différencier une infection aigue d’une infection chronique par le virus de l’hépatite B. On utilise des microparticules recouvertes de l’antigène core du virus l’hépatite B recombinant (AgHBc) pour la détection des anticorps anti-HBc. L’échantillon, le diluant pour échantillons et les microparticules recouvertes d’antigène core du virus de l’hépatite B recombinant (rAgHBc) sont mis en présence dans un puits de la cartouche de réaction. Lorsque l’anticorps anti-HBc est présent dans l’échantillon, il se lie aux microparticules recouvertes de rAgHBc pour former un complexe antigène-anticorps dans le mélange réactionnel. Une fraction du mélange réactionnel est transférée sur la matrice. Les microparticules se lien irréversiblement à la matrice en fibre de verre. Le conjugué d’anticorps dirigés contre l’antigène core du virus de l’hépatite B (humains) : phosphatase alcaline est distribué sur la matrice et se lie aux sites antigéniques du rAgHBc recouvrant les microparticules qui ne sont pas liées aux anticorps anti-HBc de l’échantillon. La matrice est lavée afin d’éliminer tout matériel non lié aux microparticules. Le substrat, phosphate de méthy-4-ombelliféryl, est ajouté. Le conjugué marqué à la phosphatase alcaline catalyse la séparation d’un groupe phosphate du substrat, conduisant à l’obtention d’un produit fluorescent, le méthyl-4-ombelliférone. Ce dernier est mesuré par le système optique MEIA. [144,145,146].

2.6.3.1.3. Anticorps Anti-HBs :

Ce test est conçu pour la mesure de l’anticorps anti-HBs suite à une infection par le virus de l’hépatite B (VHB) ou suite à une vaccination contre ce même virus. Le dosage des anticorps anti-HBs est souvent utilisé pour vérifier l’efficacité du vaccin contre l’hépatite B. Il a été démontré que la présence d’anticorps anti-corps anti-HBs est importante pour assurer la protection contre une infection par le VHB.

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De nombreuses études ont montré que la vaccination contre le virus de l’hépatite B est efficace pour produire des anticorps anti-HBs et pour éviter une infection par le VHB. Le dosage des anticorps anti-HBs est également utilisé pour le suivi de la convalescence et de la guérison suite à une infection par le virus de l’hépatite B. La présence d’anticorps anti-HBs après une infection aigue par le VHB et la disparition de l’AgHBs peuvent constituer des indicateurs utiles de guérison de la maladie. La détection des anticorps anti-HBs chez un patient asymptomatique peut indiquer qu’il a été en contact avec le VHB. [147,148].

Principe : Ce dosage est réalisé sur un automate AxSYM® d’ABOTT, le test AxSYM AUSAB est un dosage immunoenzymatique microparticulaire (MEIA) pour la détermination quantitative des anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B (anti-HBs) dans le sérum ou le plasma humain. L’échantillon et les microparticules recouvertes d’antigène de surface du virus de l’hépatite B recombinant (AgHBs recombinant) sont mis en présence dans un puits de la cartouche de réaction. Lorsque des anticorps anti-HBs sont présents dans l’échantillon, ils se lient aux microparticules recouvertes pour former un complexe anticorps-antigène dans le mélange réactionnel. Une fraction du mélange réactionnel est transférée sur la matrice. Les microparticules se lient irréversiblement à la matrice en fibres de verre. L’AgHBs recombinant marqué à la biotine est distribué sur la matrice et forme un complexe antigène-anticorps-antigène. Le conjugué d’anticorps anti-biotine : phosphatase alcaline est distribué sur la matrice et se lie à tout complexe antigène-anticorps-antigène lié aux microparticules. La matrice est lavée afin d’éliminer le matériel non lié aux microparticules. Le substrat, du phosphate de méthyl-4-ombelliféryl, est ajouté le conjugué marqué à la phosphatase alcaline catalyse la séparation d’un groupe phosphate du substrat, conduisant à l’obtention d’un produit fluorescent, le méthyl-4-ombelliférone. Ce produit fluorescent est mesuré par le système optique MEIA. La concentration en anticorps anti-HBs de l’échantillon est déterminée à l’aide d’une courbe de calibration préalablement établie. Si la concentration de l’échantillon est supérieure ou égale à 10,0 mUI/ml, l’échantillon est considéré comme réactif pour les anticorps anti-HBs. [149,150].

2.6.3.1.4. Anticorps Anti-HBe et antigène HBe :

Ces dosages sont réalisés également sur un automate AxSYM® d’ABOTT, selon le même principe que les autres marqueurs sérologique de l’hépatite B à savoir une réaction immunoenzymatique microparticulaire (MEIA) pour la détermination qualitative des anticorps (anti-HBe) et antigène HBe dans le sérum ou le plasma humain.

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2.6.3.2 Hépatite virale C :

Le VHC est un virus transmis par le sang étroitement associé aux transfusions sanguines. Des études sérologiques utilisant les méthodes EIA pour la détection des anticorps dirigés contre les antigènes recombinants du VHC (anti-VHC) ont établi que le VHC était la cause de la plupart des hépatites non A, non B (HNANB), qu’elles soient transmises par le sang ou acquises en collectivités. La présence de l’anticorps anti-VHC indique que l’individu peut avoir été infecté par le VHC ou qu’il peut être porteur du VHC. Bien que la majorité des individus infectés ne présente aucun symptôme, les complications liées à l’infection par le VHC peuvent inclure l’hépatite chronique, la cirrhose et / ou une augmentation des risque d’incidence du carcinome hépatocellulaire. [151,152,153,154].

Principe : Le dosage des anticorps anti-HCV est réalisé sur automate AxSYM® d’ABOTT par le test AxSYM HCV version 3.0 qui est un dosage immunoenzymatique microparticulaire (MEIA) pour la détection qualitative des anticorps dirigés contre le virus de l’hépatite C (anti-VHC) dans le sérum ou le plasma humain. Avant l’analyse de tubes primaires, tous les échantillons de patients doivent être centrifugés afin d’éliminer les globules rouges ou les particules en suspension. Tout échantillon nécessitant une réanalyse ou ayant été congelé puis décongelé doit être transvasé dans un tube pour centrifugeuse pour être centrifugé au minimum à 10 000 x g pendant 10 minutes. [155,156] L’échantillon est dilué avec le diluant pour échantillons 1 dans un puits de la cartouche de réaction puis dilué avec le diluant pour échantillons 2 dans un second puits de la cartouche de réaction. Les microparticules recouvertes d’antigènes recombinants sont ajoutées à l’échantillon dilué. La cartouche de réaction est immédiatement transférée dans l’unité de traitement. Le mélange réactionnel est incubé. L’anticorps anti-VHC présent dans l’échantillon se lie aux microparticules recouvertes d’antigènes pour former un complexe anticorps antigène. Une fraction du mélange réactionnel est transférée sur la matrice. Les microparticules se lient irréversiblement à la matrice en fibre de verre. La matrice est lavée afin d’éliminer le matériel non lié. Le substrat, du phosphate de méthyl-4-ombeilliféry, est ajouté. Le conjugué marqué à la phosphatase alcaline catalyse la séparation d’un groupement phosphate du substrat, conduisant à l’obtention d’un produit fluorescent, le méthyl-4- ombelliférone. Ce produit fluorescent est mesuré par le système optique MEIA. La présence ou l’absence d’anticorps anti-VHC est déterminée en comparant le taux de formation du produit fluorescent à une valeur seuil calculée à partir d’une calibration indice AxSYM HCV version 3.0 antérieure. Si le taux de formation du produit fluorescent est supérieur ou égal à la valeur seuil, l’échantillon est considéré comme réactif pour les anticorps anti-VHC. [157,158,159 ].

86

2.7. Traitement et analyse des données

2.7.1. Vue d’ensemble

Un système de traitement et d’analyse des données à été installé au niveau du service d’épidémiologie et de médecine préventive du CHU Béni messous, ce qui a permis de réduire les risque d’erreurs de transfert des données et de réaliser un gain de temps. Les données sont traitées en même temps que le début des activités de réception des couples en instance de mariage au niveau du service. Les données de chaque registre sont stockées dans un fichier de données séparé et sont traitées dès que les résultats de la sérologie HBV-HCV sont réceptionnés du laboratoire d’analyse. Cette approche subdivise l’opération de traitement et d’analyse des données en plusieurs étapes, lui permettant d’avancer parallèlement à l’évolution de la collecte des données sur le terrain. Ainsi, au moment où les derniers questionnaires sont achevés, la plupart des données sont déjà été traitées. Le traitement et l’analyse des données sur registre exigent une organisation très méticuleuse. Le système de traitement et d’analyse des données recueillies a été divisé en trois phases successives : la préparation, le traitement primaire des données puis le traitement secondaire des données.

2.7.2. Préparation de la saisie des données

La préparation de la saisie des données a pour finalité de permettre le démarrage effectif de la saisie quelque temps seulement après le début de la consultation prénuptiale. Les principales étapes de cette phase sont les suivantes : Acquisition de l’équipement informatique et préparation de l’espace pour le traitement des données; Identification et mise à niveau du personnel collaborateur en l’occurrence des médecins résidents en épidémiologie; Adaptation du programme informatique en fonction des spécificités de notre travail; Mise en place d’un système de gestion des questionnaires et des fichiers des données élaborés dans le cadre de ce travail.. 2.7.3. Traitement primaire des données

Le but du traitement primaire des données est de produire des fichiers de données propres et apurés. Le traitement primaire des données implique le suivi des étapes essentielles : Saisie de tous les questionnaires d’une grappe dans un fichier de données ; contrôle de la structure du fichier de données ; deuxième saisie des données et vérification du fichier de données; sauvegarde du fichier de données contrôlées et vérifiées ; apurement secondaire du fichier des données et sauvegarde du fichier de données apurées, ou fichier final.

87

2.7.4. Traitement secondaire des données et validation

Le but du traitement secondaire de nos données a été de produire des fichiers d’analyse de ces données et de créer les tableaux standards. Le traitement secondaire des données a impliqué les étapes suivantes: Concaténation de tous les fichiers de données en un fichier unique de données ; exportation des données vers le logiciel Excel pour la réalisation de la tabulation et le graphisme ; recodification des variables pour simplifier l’analyse (exemple de la CIM10); préparation et sortie des tableaux requis pour l’analyse des données selon les objectifs que nous avons formulés. Le traitement et l’exploitation de la base de données sont réalisés sur le logiciel EPIDATA. Entry, Epi info 6.04 dfr et le logiciel EPIDATA analysis version 2.2. La codification des maladies (antécédents médico-chirurgicaux) est réalisée selon la classification internationale des maladies (CIM -10, dixième révision). Une double saisie des données a été réalisée pour valider la saisie et faciliter l’interprétation des données. La première saisie a concerné 2 984 enregistrements par individu et la deuxième a concerné 1 492 enregistrements correspondant aux couples. Les tests statistiques réalisés ont un degré de signification α égal à 5 %. L’Intervalle de confiance est à 95 %, les moyennes et les pourcentages sont précisés.

Afin d’éviter tout aléas, l’archivage et la sauvegarde de nos fichiers de données à toujours été effectué sur trois supports distincts : registre de consultation, fiches de synthèse des données, gravage sur CD et sauvegarde électronique des données sur clé USB. Aucune perte de données n’a été enregistrée durant tout le déroulement de notre étude.

88

IV- RESULTATS

89

1. PROFIL DES PERSONNES EN INSTANCE DE MARIAGE DE LA WILAYA D’ALGER La population étudiée est composée de 2.984 personnes en instance de mariage soit 1.492 couples recrutés durant toute l’année 2008. L’évolution dans le temps de ce recrutement fait apparaître une recrudescence significative (p=0.01) durant le 2éme trimestre de l’année. (Fig.23).

Figure 23 : Répartition trimestrielle des personnes dépistées de la wilaya d’Alger - 2008 (n =2.984)

22 %

31 %

24 % 23 %

0

5

10

15

20

25

30

35

Trimestre T1 T2 T3 T4

%

90

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55

code commune

1.1. LA POPULATION ETUDIEE PAR COMMUNE Dans notre échantillon la moyenne des couples dépistés dans les 56 communes est de 24 ± 14 couples. Aucun couple n’a été recruté dans la commune de Hamma Anassers. (Fig. 24, Tab.7 et 8)

Figure 24 : Effectifs des couples dépistés selon les communes de la wilaya d’Alger (n=1 492)

91

1.2. ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES COUPLES Pour les femmes en instance de mariage, la majorité est originaire de la wilaya d’Alger (77,3 %). Une faible proportion est née hors de la wilaya d’Alger : de la wilaya de Tizi Ouzou (2,8 %), de Médéa (2,1%), de Bouira (2 %) et de Blida (1,7 %). La proportion des femmes étrangères est faible (1.5%) avec une différence statistiquement significative (p<10-6 ). (Fig. 25)

Figure 25 : Répartition des femmes en instance de mariage selon la wilaya d’origine (n=1 492)

77,3

2,8 2,1 2 1,7 1,5

12,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80%

Alger TiziOuzou

Médea Bouira Blida Etranger Autres

92

Comme pour les femmes, la majorité des hommes en instance de mariage de la wilaya d’Alger est originaire de la wilaya (78,9 %). Une faible proportion est originaire : de Médéa (3%), de Tizi Ouzou (2,1 %), de Sétif (1,7 %) et de Bouira (1,3 %). La proportion des hommes non Algériens est faible. Elle représente 1,9 % de notre échantillon avec une différence statistiquement significative. (p<10-6 ). (Fig. 26)

Figure 26 : Répartition des hommes en instance de mariage selon la wilaya d’origine (n=1 492)

78,9

3 2,1 1,7 1,3 1,9

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80%

Alger Médea TiziOuzou

Sétif Bouira Etranger Autres

93

1.3. DISTRIBUTION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON L’ACTIVITE PROFESSIONNELLE

Les femmes en instance de mariage n’exerçant aucune activité professionnelle sont majoritaires (55,2 %). Les étudiantes représentent 5,1 % de l’ensemble des femmes en instance de mariage et les cadres supérieurs femmes (15 %). La majorité des hommes (94 %) en instance de mariage ont un emploi. La proportion des hommes exerçant la fonction d’employés est de 23,1% et la proportion des hommes exerçant le métier de commerçant représente18, 4 %. La proportion d’hommes cadres supérieurs est de 17, 8 %. (Fig. 27) Figure 27 : Répartition de la population en instance de mariage selon la profession et selon le sexe

(n=2 984)

18,4

1,2

17,815

11,212,3

23,1

8,86,4

14,6

2,3 1,5

5,8

55,2

1,25,1

0

10

20

30

40

50

60%

Com

mer

çant

Cad

re S

up

Cad

re M

oyen

Empl

oyé

Ouv

rier

Agr

icul

teur

Ret

raité

San

s E

mpl

oi

Etu

dian

t

Hommes

Femmes

94

1.4. DISTRIBUTION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LE NIVEAU D’INSTRUCTION Dans notre échantillon, la plus grande proportion de personnes ayant un niveau d’instruction universitaire est représentée par les femmes (42,2 %) versus (23,9 %) pour les hommes, (p<10-6). En revanche la plus grande proportion de personnes ayant un niveau moyen est représentée par les hommes. (38,9 %) versus (23,1 %) pour les femmes. La différence est statistiquement significative (p<10-6). La proportion des personnes ayant un niveau d’instruction primaire est la plus faible (10,7 % pour les hommes versus 6,6 % pour les femmes). La proportion de personnes ayant un niveau d’instruction secondaire est équivalente selon le sexe. (28, 2 % pour les femmes et 26,5 % pour les hommes), la différence est non significative. (Fig. 28).

Figure 28 : Répartition de la population en instance de mariage selon le niveau d’instruction et le sexe (n=2 984)

0 0

10,7

6,6

38,9

23,126,5

28,2

23,9

42,2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45%

Analphabète Primaire Moyen Secondaire Universitaire

Hommes

Femmes

95

1.4.1. CARACTERISTIQUES DES FEMMES EN INSTANCE DE MARIAGE 1.4.1.1. Âge des femmes en instance de mariage L’âge moyen des femmes en instance de mariage incluses dans l'étude est de 27,2 ans ± 6 ans [26,92 - 27,53]. Les âges extrêmes sont de 17 ans et de 56 ans. Sept femmes sont âgées de plus de 50 ans. (Fig. 29). Parmi les 77 femmes âgées de moins de 20 ans on note que sept d’entre elles n’avaient pas atteint l’age légal au mariage (18 ans) et ont bénéficié d’un jugement pour contracter le mariage.

Figure 29 : Répartition des femmes en instance de mariage selon l’âge (n =1 492)

5,2

31,4

35,9

15,9

7,2

2,51,5

0,4 0,1 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

<20 ans

20-24 ans

25-29ans

30-34ans

35-39ans

40-44ans

45-49ans

50-54ans

55-59ans

96

1.4.1.2. Profession des femmes en instance de mariage

Les femmes en instance de mariage sans profession représentent 55,2 % de l’ensemble de l’effectif féminin. La proportion des femmes cadres supérieures est de 15 %, celle de cadre moyen de 12,3 %, celle d’employée de 8,8 %. Dans notre échantillon les étudiantes sont faiblement représentées (5,1 %) de même que les agricultrices (2,3 %) et les commerçantes (1,2 %) avec une différence statistiquement significative. (p<10-6 ), .(Fig.30).

Figure 30 : Répartition des femmes en instance de mariage selon la profession (n=1 492)

Commerçante 1,2 %

Cadre sup15 %

Cadre moyen 12,3 %

Employée 8,8 %

Agricultrice 2,3 %

Etudiante 5,1%

Sans emploi 55,2 %

97

1.4.1.3. Le niveau d’instruction des femmes sans profession

Dans notre échantillon, les femmes en instance de mariage et n’exerçant pas une activité professionnelle ont toutes un niveau d’instruction. Si un tiers d’entre elles (33,6 %) ont un niveau d’instruction moyen, prés du quart (24%) d’entre elles ont un niveau d’instruction universitaire. Une proportion de 31,7 % possède un niveau d’instruction secondaire et 10,7 % un niveau d’instruction primaire. La différence est statistiquement significative (p=0.000098). (Fig. 31)

Figure 31 : Répartition des femmes sans profession selon leur niveau d’instruction (n = 824)

10,7 %

33,6 %31,7 %

24 %

0

5

10

15

20

25

30

35%

Primaire Moyen Secondaire Universitaire

98

1.4.2. CARACTERISTIQUES DES HOMMES EN INSTANCE DE MARIAGE 1.4.2.1. Âge des hommes en instance de mariage

L’âge moyen des hommes en instance de mariage inclus dans l'étude est de 33,3 ans ± 7,7ans [32,95 - 33,73]. Les âges extrêmes sont 20 ans et 72 ans. Le mode est de 29 ans. La tranche d’âge 30-34 ans représente 30,4 %. Dans notre échantillon 55 hommes (3.7%) en instance de mariage sont âgés de plus de 50 ans. Contrairement aux femmes en instance de mariage, aucun homme en instance au mariage n’est âgé de moins de 20 ans. (Fig. 32). Figure 32 : Répartition des hommes en instance de mariage selon leur âge (n=1 492)

5,6

29,230,4

18,6

9,2

3,31 1,5

0,30,9

0

5

10

15

20

25

30

35%

20-24 ans

25-29ans

30-34ans

35-39ans

40-44ans

45-49ans

50-54ans

55-59ans

60-64ans

>65ans

99

1.4.2.2. Profession des hommes en instance de mariage

La majorité des hommes en instance de mariage (94.2%) occupe un emploi. La proportion d’hommes sans aucun emploi est de 5.8%. Parmi les hommes ayant un emploi, les employés représentent 23,1 %, les commerçants 18,4 %, les cadres supérieurs 17,8 %, les agriculteurs 14,6 %, les cadres moyens 11,2 % et les ouvriers 6,4 %. Les retraités et les étudiants ne représentent qu’une faible proportion (1,5 % et 1,2 %). La différence est statistiquement significative (p=0.000005). (Fig. 33).

Figure 33 : Répartition des hommes en instance de mariage selon leur profession (n = 1 492)

Retraité 1,5 %

Sans emploi 5,8 % Etudiant 1,2 %

Agriculteur 14,6 %

Ouvrier 6,4 %

Employé 23,1 %Cadre moyen 11,2 %

Cadre sup, 17,8 %

Commerçant 18,4 %

100

1.4.2.3. Lien de parenté chez les couples en instance de mariage Dans la wilaya d’Alger, les couples en instance de mariage ayant un lien de parenté représentent une proportion de 9,7 % (Tab. 9)

Tableau 9 : Répartition des couples étudiés selon le lien de parenté (n=1 492)

Lien de parenté Effectif Pourcentage Présence d’un lien de parenté 144 9,7 % Absence d’un lien de parenté 1 348 90,3 %

Total 1 492 100 % 1.4.2.3.1. Lien de parenté selon le niveau d’instruction

Au sein des 144 couples qui ont un lien de parenté, le niveau d’instruction moyen représente 37,5 %, suivi du niveau d’instruction universitaire avec 28,5 %, du niveau secondaire avec 22,2 % et du niveau primaire avec 11,8 %. La différence n’est pas significative. (Fig. 34)

Figure 34 : Répartition des personnes en instance de mariage ayant un lien de parenté selon le niveau d’instruction (n=144)

11,8

37,5

22,2

28,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40%

Primaire Moyen Secondaire Universitaire

101

1.4.2.3.2. Lien de parenté selon la profession Parmi les 144 couples qui ont un lien de parenté, les personnes sans profession représentent 35,1 %, suivies des employés 16,7 %, des cadres supérieurs 11,8 %, des cadres moyens 10,4 %, des agriculteurs 10,1 %, des commerçants 7,6 %, des étudiants 5,6 %, des ouvriers 2,4 % et des retraités 0,3 %. (Fig. 35).

Figure 35 : Répartition des personnes en instance de mariage ayant un lien de parenté selon la profession (n=144)

35,1

16,7

11,810,4 10,1

7,65,6

2,4

0,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40%

Sans

prof

essi

on

Empl

oyé

Cadre

sup

Cadre

moy

en

Agricu

lteur

Comm

erça

nt

étudi

ant

Ouvr ie

r

Retra

ite

1.4.3. ANTECEDENTS MEDICO-CHIRURGICAUX

Les informations concernant les antécédents médico-chirurgicaux déclarées par les personnes qui ont l’intention de se marier dans la wilaya d’Alger ont été codifiés selon la dixième classification internationale des maladies (CIM 10) et répartis selon le sexe. (Annexe 12,13,14).

102

2.PREVALENCE DE L’HEPATITE VIRALE B ET L’HEPATITE VIRALE C DANS LA WILAYA D’ALGER Pendant et jusqu'à la fin de notre étude, nous avons recensé 32 personnes devant faire l’objet d’un deuxième contrôle de sérologie pour confirmation ou infirmation du diagnostic. Parmi elles, 25 sérologies sont positives au VHC et VHB et 07 sérologies présentent des résultats douteux. Après vérification de l’enregistrement des résultats sur le registre du centre de transfusion sanguine du CHU Béni Messous, lieu de réalisation des sérologies, nous avons retrouvé une erreur de transcription d’un examen sérologique parmi les 07 sérologies aux résultats douteux. Cette sérologie s’est avérée négative après un prélèvement de confirmation au niveau du centre de transfusion sanguine du CHU Béni Messous et l’institut pasteur de d’Algérie Sidi Fredj. Pour les 31 sérologies restantes, chaque personne a été individuellement invitée à se présenter au niveau de la consultation prénuptiale du service d’épidémiologie et médecine préventive du CHU Béni Messous, après contact téléphonique direct et invitation par courrier recommandé, afin de réaliser une seconde sérologie de confirmation. Au final 16 cas ont été confirmés positifs par l’institut pasteur d’Algérie et ont été inclus dans l’étude (09 cas de sérologie positive au VHC et 07 cas de sérologie positive au VHB).

2.1. LE PORTAGE DES HEPATITES VIRALES B ET C DANS LA POPULATION EN INSTANCE DE MARIAGE

Un prélèvement avec recherche systématique d’une séropositivité a l’hépatite virale B et à l’hépatite virale C, réalisé chez 2984 personnes en instance de mariage a permis de dépister 16 personnes séropositives confirmées. La prévalence globale des hépatites B et C est de 0.5 %. Parmi les 16 personnes séropositives confirmées au VHB et au VHC, aucun couple n’est atteint par les deux virus et aucun cas de co-infection VHB-VHC n’a été retrouvé.

Le portage de l’infection virale est plus important chez l’homme (0.8 %) comparativement à celui de la femme (0.2 %). L’homme est plus infecté que la femme. La différence est statistiquement significative (p<0,004), compte tenu des effectifs considérés. (Tab.10) Tableau 10 : Prévalence globale des hépatites virales B et C chez les personnes en instance de mariage

selon le sexe (n=2 984)

Sexe Sérologie VHB-VHC

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Négative 1 480 99.2 1 488 99.8 2 968 99.5

Positive 12 0.8 4 0.2 16 0.5

Total 1 492 100 1492 100 2 984 100

103

2.2. LE PORTAGE DU VIRUS DE L’HEPATITE B 2.2.1. La Séropositivité à l’hépatite B La prévalence de l’hépatite B chez les personnes en instance de mariage dans la wilaya d’Alger durant l’année 2008 est de 0.2 %. Il n y a pas de différence significative entre hommes et femmes (p=0.7, Tab. 11). Tableau 11 : Répartition des personnes selon la sérologie de l’hépatite B et le sexe (n=2 984)

Sexe Sérologie VHB

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Négative 1 488 99,7 1 489 99.8 2 977 99.8

Positive 4 0.3 3 0,2 7 0.2

Total 1 492 100 1 492 100 2 984 100

2.2.2. Profil des personnes porteuses du virus de l’hépatite B

2.2.2.1. Profil immunologique des personnes porteuses du virus de l’hépatite B Toutes les personnes positives pour l’antigène HBs ont des anticorps anti-HBc et anti-HBe positifs alors que l’antigène HBe et l’anticorps anti-HBs sont négatifs (Tab.12). Ces résultats permettent de déterminer le stade de l’infection par l’HBV pour ces 07 personnes. Si l’antigène HBsl est présent depuis moins de six mois, ces personnes sont en fin d’hépatite aigue et s’il est présent plus de six mois, ces personnes sont des porteurs chroniques Ag HBe négatif.

Tableau 12 : Profil sérologique de l’hépatite B chez les personnes en instance de mariage

Marqueurs sérologiques de l’HBV Ag HBs Ag HB e Ac Anti HBc Ac Anti HBe Ac Anti HBs

01 + - + + - 02 + - + + - 03 + - + + - 04 + - + + - 05 + - + + - 06 + - + + - 07 + - + + -

104

2.2.2.2. Distribution des sérologies positives selon l’âge Au sein des personnes en instance de mariage, un effectif total de 7 cas porteur du VHB est retrouvé. (4 hommes et 3 femmes). L’âge moyen des personnes porteuses du virus de l’hépatite B est de 35,4 ans [27,06 – 43,80].

2.2.2.3. Distribution des sérologies positives selon la profession

Les personnes sans emploi porteuses du virus de l’hépatite B représentent 42.9 % de l’effectif global et les personnes exerçant un emploi représentent 57.1 % de l’effectif. (Tab.13).

Tableau 13 : Répartition des personnes infectées par le virus de l’hépatite B selon la profession (n=2 984)

Infection

Profession

Non infectés Infectés Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Avec emploi 2 069 69.4 4 57.1 2 073 69.5

Sans emploi 908 30.6 3 42.9 911 30.5

Total 2 977 100 7 100 2 984 100

2.2.2.4. Distribution des sérologies positives selon le niveau d'instruction

La proportion de personnes infectées par le virus de l’hépatite B et ayant un niveau d’instruction secondaire est de 71,5 %. La proportion de personnes infectées ayant un niveau d’instruction universitaire est de 28,5 %. La différence est statistiquement significative (p=0,02) compte tenu des effectifs considérés. (Tab. 14).

Tableau 14 : Répartition des personnes infectées par le virus de l’hépatite B selon le niveau d’instruction (n=2 984)

Infection

Niveau d'instruction

Non infectés Infectés Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Moyen 1 183 39,7 0 0 1 183 39,65

Secondaire 810 27,2 5 71,5 815 27,31

Universitaire 984 33,1 2 28,5 986 33,04

Total 2 977 100 7 100 2 984 100

105

2.2.2.5. Distribution des sérologies positives selon la wilaya d’origine

La proportion de personnes infectées par le virus de l’hépatite B nées dans la wilaya d’Alger est de 71,5 %. La proportion de personnes nées hors wilaya d’Alger est de 28,5 %. La différence est non significative (p=0,67). (Tab. 15). Tableau 15 : Répartition des personnes infectées par le virus de l’hépatite B selon la wilaya d’origine

(n=2 984)

Infection Wilaya

Non infectés Infectés Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Wilaya d'Alger 2 325 78 5 71,5 2 330 78

Hors wilaya d'Alger 652 22 2 28,5 654 22

Total 2 977 100 7 100 2 984 100

2.2.4. Facteurs de risque connus de transmission de l’hépatite B déclarés par les personnes infectées

Sur un effectif de 7 personnes atteint de VHB, l’interrogatoire a permis de révéler que tous les couples ont bénéficié de soins dentaires aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé. La hijama, le piercing et les actes chirurgicaux ont également été rapportés, (Tab. 16).

Tableau 16 : Répartition des facteurs de risque selon l’interrogatoire des personnes infectées (n=7)

Sexe Facteurs de risque

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Soins dentaires 4 100 3 100 7 100

Hijama 3 75 1 33,33 4 57,14

Piercing 0 0 3 100 3 42,86

Chirurgie 1 25 1 33,33 2 28,57

Rapports sexuels avec plus d'un partenaire 0

0 0

0 0

0

106

2.3. LE PORTAGE DU VIRUS DE L’HEPATITE C 2.3.1. Séropositivité à l’hépatite C

La prévalence de l’hépatite C dépisté chez les couples en instance de mariage dans la wilaya d’Alger durant l’année 2008 est de 0.3 %. (Tab. 17). Les hommes sont plus atteints que les femmes et la différence est statistiquement significative (p<0,019)

Tableau 17 : Répartition des personnes selon la sérologie de l’hépatite C et selon le sexe (n= 2 984)

Sexe Sérologie VHC

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Négative 1 484 99.5 1 491 99.9 2 975 99.7

Positive 8 0.5 1 0.1 9 0.3

Total 1 492 100 1 492 100 2 984 100

2.3.2. Profil des personnes porteuses du virus de l’hépatite C

2.3.2.1. Distribution des sérologies positives selon l’âge

Chez 9 personnes, une séropositivité confirmée au VHC a été dépistée à l’examen prénuptial. L’âge moyen des personnes porteuses du virus de l’hépatite C est de 32 ans [24,63 – 39,37]. Aucun lien de parenté n’a été retrouvé chez ces couples.

2.3.2.2. Distribution des sérologies positives selon la profession Les personnes sans emploi porteur du virus de l’hépatite C représentent 22,3 % et les personnes travailleuses porteuses du VHC représentent 77,7 %. La différence est non significative (p=0,58, Tab. 18). Tableau 18 : Répartition des personnes infectées par le virus de l’hépatite C selon la profession

(n = 2 984)

Infection Profession

Non infectés Infectés Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Avec emploi 2 066 69.4 7 77.7 2 073 69.5

Sans emploi 909 30.6 2 22.3 911 30.5

Total 2 975 100 9 100 2 984 100

107

2.3.2.3. Distribution des sérologies positives selon le niveau d'instruction La proportion des personnes infectées par le virus de l’hépatite C qui ont un niveau d’instruction moyen est de 44,4 %. La proportion de personnes qui ont un niveau d’instruction secondaire est de 22,2 %. Celle des universitaires représente 33,4 %. La différence est non significative (p=0,70, Tab. 19). Tableau 19 : Répartition des personnes infectées par le virus de l’hépatite C selon le niveau d'instruction

(n = 2 984)

Infection

Niveau d'instruction

Non infectés Infectés Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Moyen 1 179 39.6 4 44.4 1 183 39.6

Secondaire 813 27.3 2 22.2 815 27.3

Universitaire 983 33.1 3 33.4 986 33.1

Total 2 975 100 9 100 2 984 100 2.3.2.4. Distribution des sérologies positives selon la wilaya d’origine

Les personnes porteuses du virus de l’hépatite C, nées dans la wilaya d’Alger sont au nombre de cinq et toutes sont de sexe masculin. Elles représentent plus de la moitié (55,5 %) des personnes infectées. Les personnes porteuses du virus de l’hépatite C, nées hors la wilaya d’Alger sont au nombre de quatre : une femme originaire de la wilaya de Tizi Ouzou et trois hommes dont un est originaire de la wilaya de Jijel, un de la wilaya de Sétif et un étranger d’origine Africaine. La différence est non significative (p=0,10, Tab. 20). Tableau 20 : Répartition des personnes infectées par le virus de l’hépatite C selon la wilaya d’origine

(n=2 984)

Infection Wilaya

Non infectés Infectés Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Wilaya d'Alger 2 325 78 5 55,5 2 330 78

Hors wilaya d'Alger 650 22 4 45,5 654 22

Total 2 975 100 9 100 2 984 100

108

2.3.3. Les facteurs de risque connus de transmission de l’hépatite C déclarés par les personnes Infectées

Dans notre échantillon, la proportion de personnes infectées par le virus de l’hépatite C, qui ont eu recours aux soins dentaires représente 77,8 %. Ceux qui ont pratiqué la hijama représentent 55,6 %. Ceux qui ont subi un examen invasif, un tatouage et un piercing représentent 22,2 % de l’effectif pour chaque facteur de risque. Ceux qui ont pratiqué une scarification représentent une proportion de 11.1 %. La différence est statistiquement significative (p=0,041). Les répondants aux antécédents déclarés de rapports sexuels avec plus d’un partenaire sont tous des hommes (33,3 %). (Tab. 21).

Tableau 21 : Répartition des facteurs de risque des personnes infectées selon le sexe (n= 9)

Sexe Facteurs de risque

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Soins dentaires 6 75 1 100 7 77,8

Hijama 5 62,5 0 0 5 55,6

Examen invasif 2 25 0 0 2 22,2

Tatouage 2 25 0 0 2 22,2

Piercing 1 12,5 1 100 2 22,2

Scarification 1 12,5 0 0 1 11,1

Rapports sexuels avec plus d'un partenaire 3

37,5 0

0 3

33,3

Deux tiers des personnes infectées par le virus de l’hépatite C ont refusé de répondre à la question sur leur activité sexuelle(66,6%). La seule femme infectée par le virus de l’hépatite C a refusé également de répondre, (Tab. 22). Tableau 22 : Répartition des personnes répondant aux antécédents déclarés de rapports sexuels

avec plus d’un partenaire (n=9)

Sexe Réponse à la question

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Non répondants 5 62,5 1 100 6 66,6

Répondants 3 37,5 0 0 3 33,4

Total 8 100 1 100 9 100

109

3. FACTEURS DE RISQUE LIES À L’INFECTION VIRALE B ET À L’INFECTION VIRALE C

Les soins dentaires représentent 88.5 % parmi l’ensemble des facteurs de risque liés à l’infection virale B et l’infection virale C suivis, du piercing (50.8 %), de la hijama (19.5 %), des examens invasifs (9.8 %), de la chirurgie (9.7%), du tatouage (1.2 %), de la scarification (1.1 %), de la transfusion sanguine (0.1 %). Aucun cas de dialyse n’a été noté. La différence est statistiquement très significative (p<10-6 ,Tab. 23, Fig. 36).

Tableau 23 : Répartition de l'ensemble des facteurs de risque lies à l’infection virale B et à l’infection virale C (n=2 984)

Existence

Facteurs de risque Oui Non

Nombre % Nombre %

Soins dentaires 2 642 88,5 342 11,5

Piercing 1 516 50,8 1 468 49,2

Hijama 582 19,5 2 402 80,5

Examen invasif 291 9,8 2 693 90,2

Chirurgie 290 9,7 2 694 90,3

Tatouage 36 1,2 2 948 98,8

Scarification 32 1,1 2 952 98,9

Transfusion 2 0,1 2 982 99,9

Hémodialyse 0 0 2 984 100

110

Figure 36 : Répartition de l'ensemble des facteurs de risque lies à l’infection virale B et à l’infection virale C. (n=2 984)

88,5 %50,8 %

19,5 %

9,8 %

9,7 %

1,2 %

1,1 %

0,1 %

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Soins dentaires

Piercing

Hijama

Examen invasif

Chirurgie

Tatouage

Scarification

Transfusion

Hémodialyse

L’analyse de l’ensemble des facteurs de risque a été réalisée selon les actes (traditionnels et médico-chirurgicaux).

3.1. LES ACTES TRADITIONNELS Il apparaît nettement que le recours au piercing des personnes en instance de mariage est un acte traditionnel chez la femme. Le recours à la hijama semble devenir l’apanage de l’homme. La différence est très significative (p<10-6 ,Fig. 37).

111

Figure 37 : Répartition des facteurs de risque « actes traditionnels » selon l’interrogatoire des personnes en instance de mariage. (n = 2 984).

1,6

100

29

10

2,1 0,3 1,4 0,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Piercing Hidjama Tatouage Scarification

Hommes

Femmes

3.1.1 Pratique du piercing

Toutes les femmes portent des boucles d’oreilles après « piercing ». Une proportion infime d’hommes (1,6 %) a réalisé cette opération. La différence est très significative (p<10-6 ,Tab. 24).

Tableau 24 : Répartition des personnes ayant effectué un piercing selon le sexe (n = 2 984)

Sexe Piercing

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Non 1 468 98,4 0 0 1 468 49,20

Oui 24 1,6 1 492 100 1 516 50,80

Total 1 492 100 1 492 100 2 984 100

Parmi les 1516 personnes qui ont pratiqué le piercing, les personnes ayant un niveau d’instruction universitaire représentent 42 % dont 33.3 % de sexe masculin et 42.1 % de sexe féminin, suivie des personnes qui ont un niveau d’instruction secondaire avec 28.1% puis des personnes qui ont un niveau

112

d’instruction moyen avec 23.2 %. Les personnes qui ont un niveau primaire ne représentent que 6.7 %. La différence est statistiquement significative (p< 10-6,Tab 25)

Tableau 25 : Répartition de la pratique du piercing selon le niveau d’instruction et le sexe

Sexe

Niveau d’instruction Piercing H % Piercing F % Ensemble % Primaire 3 12,5 98 6,6 101 6,7 Moyen 6 25 345 23,1 351 23,2 Secondaire 7 29,2 420 28,2 427 28,1 Universitaire 8 33,3 629 42,1 637 42

Total 24 100 1 492 100 1 516 100

3.1.2 Pratique de la hijama

La pratique de la hijama est déclarée dans 19,5 % des cas. Les hommes déclarent s’être livrés à la pratique de la hijama trois fois plus que les femmes. (Tab. 26). La différence est statistiquement significative selon le sexe (p<3x10-6).

Tableau 26 : Répartition selon le sexe des personnes ayant effectués une hijama (n = 2 984)

Sexe Hijama

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Non 1 059 71 1 343 90 2 402 80,5

Oui 433 29 149 10 582 19,5

Total 1 492 100 1 492 100 2 984 100

3.1.3. Pratique du tatouage

Le tatouage est pratiqué beaucoup plus par les hommes dans 2,1 % des cas, par rapport aux femmes (0,3 %). La différence est statistiquement significative (p<0.005, Tab.27).

Tableau 27 : Répartition selon le sexe des personnes ayant effectués un tatouage (n = 2 984)

Sexe Tatouage

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Non 1 461 97,9 1 487 99,7 2 948 98,8

Oui 31 2,1 5 0,3 36 1,2

Total 1 492 100 1 492 100 2 984 100

113

3.1.4. Pratique de la scarification

La scarification est pratiquée beaucoup plus chez l’homme (1,4 %) par rapport à la femme (0,7 %). La différence est statistiquement significative p<0,002, Tab. 28).

Tableau 28 : Répartition selon le sexe des personnes en instance de mariage ayant effectués une scarification (n = 2 984)

Sexe Scarification

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Non 1 471 98,6 1 481 99,3 2 952 98,9

Oui 21 1,4 11 0,7 32 1,1

Total 1 492 100 1 492 100 2 984 100

3.1.5 Déclaration de rapports sexuels avec plus d’un partenaire

La majorité des personnes a refusé de répondre à cette question (88,8 %). Selon que l’on s’adresse aux hommes et aux femmes, la différence n’est pas significative (p=0,18). Ce refus de réponse ne peut donner lieu à une interprétation. (Tab. 29)

Tableau 29 : Répartition des personnes déclarant des rapports sexuels avec plus d’un partenaire

Sexe Réponse à la question

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Non répondants 1 313 88 1 336 89,50 2 649 88,80

Répondants 179 12 156 10,50 335 11,20

Total 1 492 100 1 492 100 2 984 100

Chez les répondants à la question, ce sont les hommes en instance de mariage qui déclarent avoir eu des rapports sexuels avec plus d’un partenaire (9,5 %) par rapport aux femmes (5,7 %). La différence n’est pas significative entre les sexes (p=0, 20, Tab. 30)

Tableau 30 : Répartition des personnes selon les antécédents de relation sexuelle (n= 335)

Sexe Antécédents de relation sexuelle

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Oui 17 9.5 9 5.7 26 7.8

Non 162 90.5 147 94.3 309 92.2

Total 179 100 156 100 335 100

114

3.2. LES ACTES MEDICO-CHIRURGICAUX La répartition des actes médico-chirurgicaux selon le sexe, ne révèle aucune différence significative (p=0, 18, Fig. 38).

Figure 38: Répartition des facteurs de risque « actes médico-chirurgicaux » selon la déclaration des

personnes (n = 2 984)

88,8 88,3

10,88,7

12,37,2

0,1 0,1 0 0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90%

Soinsdentaires

Exameninvasif

Chirurgie Transfusion Hémodialyse

Hommes

Femmes

3.2.1. Soins dentaires

Les personnes en instance de mariage ont eu recours à un chirurgien dentiste dans 88.5% des cas. La différence n’est pas statistiquement significative entre hommes et femmes (p=0.18, Fig.38). 3.2.2. Lieu des soins dentaires Les personnes en instance de mariage consultent pour des soins dentaires le secteur privé dans 81,7 % des cas et le secteur public dans 18.3 % des cas. Il n’ya pas de différence significative pour les hommes et pour les femmes selon les secteurs de prise en charge en stomatologie (p=0, 40, Tab. 31)

115

Tableau 31 : Répartition des personnes en instance de mariage selon le lieu de soins dentaires et le sexe (n = 2 642)

Lieu des soins dentaires Sexe

Structure publique Structure privée Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Hommes 251 51.9 1 074 49.8 1 325 50.2

Femmes 233 48.1 1 084 50.2 1 317 49.8

Total 484 100 2 158 100 2 642 100

3.2.3. Examens invasifs : Une personne sur dix déclare avoir bénéficié d’un examen de type invasif (9,8%) avec une prédominance masculine.

3.2.4. Chirurgie : Dans leurs antécédents chirurgicaux, une personne sur dix déclare avoir bénéficié d’un geste chirurgical (9,7%). La prédominance est masculine.

3.2.5. Transfusion sanguine : Dans notre échantillon, Il n’y a que deux cas de transfusion sanguine parmi les personnes en instance de mariage. Ces deux personnes (une femme et un homme) avaient été victimes d’un accident sur la voie publique. Pour la femme, il y a eu mise ne place d’une prothèse de la hanche.

3.2.6. Nombre de facteurs de risque par personne : presque la moitié des personnes qui ont l’intention de se marier (49.7%) présentent deux facteurs de risque, les personnes qui ne présentent aucun facteur de risque représentent 3.8 % et ceux qui présentent trois facteurs de risque et plus sont de l’ordre de 15.7 %. La différence est statistiquement significative (p=0.000001). (Fig.39).

Figure 39 : Répartition du nombre de facteurs de risque par personne (n=2984)

0,2 %

3,8 %

0,1%

2,9 %

12,5 %

49,7 %

30,8 %

0

10

20

30

40

50Aucun FR

Un seul FR

Deux FR

Trois FR Quatre FR

Cinq FR

Six FR

116

4. LE RISQUE DE CONTRACTER L’HEPATITE B PAR ABSENCE D’IMMUNISATION

4.1. Profil des personnes en instance de mariage et vaccination contre l’hépatite B

Une étude portant sur les connaissances, attitudes et pratiques de la vaccination contre l’hépatite B a été initiée auprès des couples en instance de mariage. Un effectif de 2 984 personnes a été inclus dans cette étude soit l’ensemble de l’échantillon représentatif.

4.1.1. Statut vaccinal contre l’hépatite B

Pour chaque membre du couple, la question portant sur son statut vaccinal contre l’hépatite B a été posée. En cas de non vaccination, la possibilité de bénéficier d’une vaccination a été proposée à chaque membre du couple. Il n’ya eu aucun refus de participation. Les personnes correctement vaccinées contre le virus de l’hépatite B représentent 6,1% de l’ensemble de notre échantillon, les hommes pour une proportion de 6.5% et les femmes de 5.8%. La différence n’est pas significative (p=0, 41, Tab. 32). Il apparait que la vaccination contre l’hépatite B est très peu connue et très peu réalisée.

Tableau 32 : Répartition selon le sexe des personnes déclarant être vaccinées contre l’hépatite B

Sexe Vaccination contre VHB

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Oui 97 6.5 86 5.8 183 6.1

Non 1 395 93.5 1 406 94.2 2 801 93.9

Total 1 492 100 1 492 100 2 984 100

4.1.2. Profil des personnes vaccinées contre l’hépatite B Un effectif global de 183 personnes déclare avoir bénéficié de la vaccination contre l’hépatite B. La proportion de personnes qui ont complété le schéma vaccinal (3 doses) contre l’hépatite B représente 62,3 % des vaccinés contre le VHB. Il n’existe pas de différence significative selon le sexe (p=0, 42, Tab. 33).

Tableau 33 : Distribution des personnes vaccinées contre l’hépatite B selon le sexe et selon le schéma vaccinal suivi (n=183)

Sexe

Statut vaccinal Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Complètement vaccinés 57 58.8 57 66.3 114 62.3

Incomplètement vaccinés 40 41.2 29 33.7 69 37.7

Total 97 100 86 100 183 100

117

Selon la profession exercée, la proportion de personnes qui ont un emploi et qui ont complété leur schéma vaccinal contre l’hépatite B représente 79,8 % et la proportion de ceux qui sont en cours d’immunisation représente 85,6 %. La différence n’est pas significative (p= 0, 22, Tab. 34)

Tableau 34 : Distribution des personnes correctement immunisées contre l’hépatite B selon la profession et selon le schéma vaccinal appliqué (n=183)

Statut vaccinal Profession

Complètement vaccinés Incomplètement vaccinés Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Emploi 91 79.8 59 85.6 150 81.9

Sans emploi 23 20.2 10 14.4 33 18.1

Total 114 100 69 100 183 100

Si l’on considère le niveau d’instruction, la proportion de personnes correctement vaccinées contre l’hépatite B avec un niveau d’instruction primaire est de 2,6 %. La proportion de personnes avec un niveau d’instruction moyen est de 18.4 %, la proportion de personnes qui ont un niveau d’instruction secondaire est de 29,8 % et celle des personnes ayant un niveau d’instruction universitaire est de 49,2 %. La différence est statistiquement non significative (p=0, 44, Tab. 35).

Tableau 35 : Répartition de personnes immunisées contre l’hépatite B selon le niveau d’instruction et selon le schéma vaccinal appliqué (n=183)

Niveau d'instruction Complètement vaccinés Incomplètement vaccinés Total Statut vaccinal Nombre % Nombre % Nombre %

Primaire 3 2,6 4 5,8 7 3,83

Moyen 21 18,4 15 21,7 36 19,67

Secondaire 34 29,8 17 24,6 51 27,87

Universitaire 56 49,2 33 47,9 89 48,63

Total 114 100 69 100 183 100

118

4.2. Acceptabilité de la vaccination contre l’hépatite B par les personnes non immunisées

L’acceptabilité d’une immunisation par vaccination contre l’hépatite B, pour les personnes qui ont l’intention de se marier est de 74,2 %. La différence n’est pas significative selon le sexe (p=0, 43, Tab. 6). Tableau 36 : Distribution des personnes selon l’acceptation de la vaccination contre hépatite B

et selon le sexe (n=2 801)

Sexe Acceptation de la vaccination contre l’hépatite B

Hommes Femmes Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Oui 1 050 75.3 1 029 73.2 2 079 74.2

Non 345 24.7 377 26.8 722 25.8

Total 1 395 100 1406 100 2 801 100

Selon la profession, la proportion des personnes exerçant une activité professionnelle et qui ont accepté de se faire immuniser contre l’hépatite B est de 69,3 %. La proportion des sans emplois est de 30,7 %. Il n’ ya pas de différence significative entre les deux groupes (p=0, 23, Tab. 37). Tableau 37 : Distribution des personnes selon l’acceptabilité de la vaccination contre l’hépatite B

et l’exercice d’une profession (n=2 801) Acceptation de la vaccination Profession

Acceptation de la vaccination contre

l’hépatite B

Non acceptation de la vaccination contre

l’hépatite B Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Emploi 1 441 69.3 482 66.8 1 923 68.65

Sans emploi 638 30.7 240 33.2 878 31.35

Total 2 079 100 722 100 2 801 100

119

Si l’on considère le niveau d’instruction par rapport à l’acceptabilité de la vaccination contre l’hépatite B, la proportion de personnes qui a un niveau d’instruction primaire est de 8,4 %, la proportion qui a un niveau d’instruction moyen est de 31,5 %, la proportion qui a un niveau secondaire est de 27.7 % et la proportion de celles qui a un niveau universitaire est de 32,4 %. La différence est statistiquement non significative (p=0, 13, Tab. 38). Tableau 38 : Distribution des personnes selon leur acceptabilité de la vaccination contre l’hépatite B

et leur niveau d’instruction (n=2 801) Acceptation de la vaccination Niveau d’instruction

Acceptation de la vaccination contre

l’hépatite B

Non acceptation de la vaccination contre

l’hépatite B Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Primaire 175 8.4 76 10.5 251 8.9

Moyen 655 31.5 234 32.4 889 31.7

Secondaire 576 27.7 188 26.1 764 27.3

Universitaire 673 32.4 224 31 897 32.1

Total 2 079 100 722 100 2 801 100

120

V- DISCUSSION

121

1. DISCUSSION DE LA METHODOLOGIE

1.1. CONTRAINTES DE TERRAIN

1.1.1. Echantillonnage et recrutement

Le recrutement des couples de notre échantillon représentatif de la wilaya d’Alger a porté sur 57 communes. Le quota alloué à chaque commune a été respecté à l’exception de la commune de Hamma Anassers (aucun couple de cette commune ne s’est présenté), le recrutement prévu des couples n’a pas eu de répercussion sur l’effectif de l’échantillon. Une difficulté de recrutement a surgi dés le début de l’étude, dans la commune d’El Biar, rapidement aplanie après notre déplacement auprès des services concernés. Par contre le recrutement des couples des communes de Bouzaréah, Chéraga et Kouba a dépassé l’effectif prévu par le protocole de travail. Les couples ont été pris en charge normalement mais non inclus dans l’étude.

1.1.2. Documentation

Pour certains couples, des précisions et des explications ont été faites en arabe dialectal lors de l’entretien individualisé. Le questionnaire nous a paru adapté à l’étude car la majorité des personnes interrogées maîtrisait le français et a répondu sans difficulté au questionnaire auto administré. A signaler que dans un couple les deux futurs époux étaient sourds muets et ont documenté le questionnaire sans difficulté apparente. Un des obstacles rencontrés, a porté sur l’exactitude des données (telle la date exacte de l’exposition au risque, les circonstances exactes de cette exposition). Dans quelques cas, il a été difficile de séparer le couple qui a documenté en commun le questionnaire de l’étude en symbiose.

1.1.3. Sérologie des hépatites

La période de contrôle de toutes les sérologies réalisées s’est étalée sur 06 mois. Au terme de ce contrôle, nous avons considéré 03 personnes comme « réfractaires ». Trois autres personnes ont changé d’adresse (retour du courrier adressé avec la mention inconnu à l’adresse indiquée). Les faux positifs au nombre de 09 (tous VHC) et les 06 cas douteux se sont avérés être des sérologies négatives après contrôle du deuxième prélèvement réalisé au CTS du CHU Béni Messous et à l’IPA. La pratique du dépistage est un moment privilégiée pour rappeler aux personnes en instance de mariage les précautions vis-à-vis des pratiques à risque et proposer une vaccination contre l’hépatite B. Au-delà du dépistage, le retour d’information vers les personnes en instance de mariage et une conduite adaptée au résultat des sérologies s’avèrent indispensables.

122

1.2. BIAIS IDENTIFIES ET INFORMATION DES PERSONNES EN INSTANCE DE MARIAGE

Un biais de recrutement a été identifié avant le début de l’étude. Il concerne 752 personnes qui se présentent seules au niveau de la consultation prénuptiale médicalisée du service d’épidémiologie et médecine préventive du CHU Béni Messous. Ces personnes en instance de mariage, n’ont pas été incluses dans l’étude mais ont été prises en charge (groupage, sérologie VHB – VHC et délivrance d’un certificat prénuptial). Un enregistrement a été dédié à ces personnes. Les 82 couples qui ne résident pas à Alger ont également été pris en charge sans être inclus dans l’étude.

2. DISCUSSION DES RESULTATS OBTENUS

Le contrôle des résultats sérologiques que nous avons obtenus ont été validés grâce à un contrôle de qualité et d’assurance rigoureux aussi bien au niveau du CTS / CHU Béni Messous (dépistage) qu’au niveau de la confirmation à l’IPA.

2.1. Évaluation des résultats de notre travail 2.1.1. Profil des personnes en instance de mariage

La population incluse dans notre échantillon est composée de 2 984 personnes en instance de mariage soit 1 492 couples provenait des 57 communes de la wilaya d’Alger et recrutées durant l’année 2008. L’évolution dans le temps de ce recrutement fait apparaître une recrudescence significative durant le deuxième trimestre de l’année, ce qui correspond à la saison estivale, période traditionnelle pour les mariages. La moyenne des mariages par commune est de 24 ± 14 couples. La majorité des femmes en instance de mariage dans la wilaya d’Alger (77,3 %) en est originaire. La proportion de femmes non Algériennes qui se marient dans la wilaya d’Alger est de 1,5 %. La majorité des hommes en instance de mariage dans la wilaya d’Alger (78,9 %) est originaire de cette wilaya. Dans notre échantillon, la proportion d’hommes non Algériens qui se marient dans la wilaya d’Alger est de 1,9 %.

En 2008, dans la wilaya d’Alger, l’âge moyen des femmes en instance de mariage est de 27,2 ans [26,92-27,53], celui des hommes en instance de mariage est de 33,3 ans [32,95-33,73]. Cet âge concorde parfaitement avec l’age moyen au mariage observé suite au recensement général de la population et de l’habitat de 2008. Les âges extrêmes des hommes en instance de mariage sont de 20 ans et 72 ans et celui des femmes de 17 ans et 56 ans. Sept femmes âgées de moins de 18 ans (âge légal au mariage en Algérie) ont bénéficié d'une dérogation par jugement pour leurs mariages. Ce type de mariage a comme pour toute l’Algérie, considérablement diminué en moins de 50 ans.

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Comme dans la population générale, les femmes en instance de mariage n’ayant pas d’activité professionnelle représentent 55,2 % de l’ensemble de l’effectif. La proportion de femmes cadres supérieures et moyens est respectivement de 15 % et 12.3 %. Il est à noter la faible proportion d’étudiantes (5.1%) et de commerçantes (1.2%), La différence est significative. Cette dispersion est retrouvée dans la population générale actuelle. Dans notre échantillon, en 2008. La majorité des hommes qui souhaitent contracter un mariage a un emploi (94.2 %). Ceci est conforme au comportement social actuel où l’homme désire fonder un foyer dés qu’il exerce un emploi. Si l’on se réfère au niveau d’instruction des personnes en instance de mariage, la plus grande proportion de personnes ayant un niveau d’instruction universitaire est représentée par les femmes (42,2 % versus 23,9 % pour les hommes). La plus grande proportion de personnes ayant un niveau moyen est représentée par les hommes. (38,9 % versus 23,1 % pour les femmes). La proportion des personnes ayant un niveau primaire est la plus faible (10,7 % pour les hommes versus 6,6 % pour les femmes). Les personnes ayant un niveau d’instruction secondaire est pratiquement équivalent. (28, 2 % pour les femmes et 26,5 % pour les hommes). On note donc que dans la wilaya d’Alger, les couples en instance de mariage ont tous suivi un cursus d’enseignement dans la wilaya. Nous n’avons pas enregistré de couples analphabètes. Les femmes en instance de mariage sans profession ont un niveau d’instruction moyen pour 33,6 % d’entre elles, un niveau secondaire pour 31,7 % d’entre elles et un niveau primaire pour 10,7 % d’entre elles. Près du quart des femmes sans profession en instance de mariage (24 %) ont un niveau d’instruction universitaire. Cette notion, permet donc un meilleur contact avec ce type de population dans le cadre de l’information, de l’éducation et de la communication. Leur niveau d’instruction leur permet lecture et écriture. Ce qui va faciliter grandement l’éducation pour la santé des couples. Dans la wilaya d’Alger, les personnes en instance de mariage ayant un lien de parenté représentent une proportion de 9,7 %. Ceci nous impose la mise en œuvre d’une consultation spécifique prénuptiale médicalisée afin de conseiller ces couples et de prévenir les pathologies liées aux unions consanguines.

2.1.2. Prévalence de l’hépatite virale B et l’hépatite virale C

Dans notre échantillon composé de 2 984 personnes en instance de mariage, le dépistage au niveau du centre de transfusion sanguine du service d’hématologie du CHU Béni Messous indique que 16 personnes présentent une séropositivité aux virus des hépatites B et C confirmée au niveau de l’institut pasteur d’Algérie de Sidi Frej (laboratoire des hépatites virales). Cela nous a permis de calculer une prévalence globale de 0,5 % des hépatites B et C. Parmi ces 16 personnes séropositives confirmées d’hépatites virales B et C, il n’a été retrouvé aucun couple dont les deux membres sont atteints en même temps par les virus VHB ou VHC, ainsi qu’aucun cas de co-infection VHB-VHC. Le portage de l’infection virale B et C est plus important chez l’homme (0,8 %) comparativement à celui de la femme (0,2 %). Dans la wilaya d’Alger, l’homme est plus infecté que la femme et la différence est significative (p<0,004), compte tenu des effectifs considérés.

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Notre étude a permis de déceler des couples à risque ou l’un des membres est atteint par le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C mettant ainsi en péril leur descendance future. A l’issue de l’entretien, tous les patients séropositifs ont été orientés et pris en charge par les consultations spécialisées d’Alger en fonction de leurs lieux de résidence.

2.1.3. LE PORTAGE DU VIRUS DE L’HEPATITE B

En 2008, dans la wilaya d’Alger, dans notre échantillon représentatif des couples en instance de mariage, sept cas d’infection confirmée au VHB (quatre hommes et trois femmes) ont été dépistés lors de l’établissement du certificat prénuptial. Aucune de ces personnes ne connaissait sa séropositivité au VHB. La prévalence de l’hépatite B chez les couples en instance de mariage est de 0.2 %. Il n’y a pas de différence significative selon le sexe (p=0,21). La moyenne d’âge des personnes porteuses du virus de l’hépatite est de 35,4 ans [27,06 - 43,80]. Parmi les sept personnes infectées, cinq d’entre elles sont originaires de la wilaya d’Alger, une de la wilaya de Boumerdes et une de la wilaya de Médéa. L’étude des facteurs de risque auxquels ont été exposés les couples montre que les soins dentaires aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé apparaissent en première position, suivis par la pratique de la hijama, par la pratique du piercing et enfin par les antécédents d’actes chirurgicaux. Il est à noter qu’aucune réponse n’a été apportée à la question relative aux comportements sexuels par l’ensemble des couples. La présence de personnes infectée par le VHB au sein d’un couple en instance de mariage va poser inévitablement le problème de la transmission croisée du virus au sein du couple ainsi que celle de la transmission verticale mère-enfant du VHB.

2.1.4. PORTAGE DU VIRUS DE L’HEPATITE C

En 2008, dans la wilaya d’Alger, dans notre échantillon représentatif des couples en instance de mariage. C’est un effectif total de neuf personnes porteur d’une sérologie positive au VHC qui a été dépisté (huit hommes et une femme). Parmi ces neuf personnes, seul un homme, connaissait sa séropositivité au VHC. La prévalence de l’hépatite C chez les couples qui ont décidé de se marier est de 0,3 %. La moyenne d’âge des personnes porteuses du virus de l’Hépatite C est de 32 ans [24,63 – 39,37]. Parmi les neuf personnes infectées, cinq d’entre elles sont originaires de la wilaya d’Alger tous de sexe masculin, celles qui sont nées hors la wilaya d’Alger sont au nombre de quatre. Une femme de la wilaya de Tizi Ouzou et trois hommes dont un est de la wilaya de Jijel, un de la wilaya de Sétif et un est originaire d’Afrique sub saharienne. L’étude des facteurs de risque auxquels ont été exposés les couples montre que les soins dentaires apparaissent en première position, suivis par la pratique de la hijama, les examens invasifs, la pratique du tatouage et en cinquième position, la pratique du piercing. Cette séropositivité au VHC à un âge précoce méconnue devrait inciter à une recherche du portage du VHC de manière systématique afin d’assurer un diagnostic précoce de l’infection. Dans la wilaya d’Alger, ce sont les hommes qui sont plus atteints que les femmes et la différence est statistiquement significative (p<0.019).

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Un programme coordonné d’éducation pour la santé doit être mis en œuvre, ciblant en particulier les jeunes sur les risque de transmission du VHC et ceci au moment privilégié, constitué par l’établissement du certificat prénuptial.

2.1.5. EXTRAPOLATION DES RESULTATS OBTENUS

La population de la wilaya d’Alger selon le RGPH de 2008 est de 2 987 160 personnes dont 1499 318 de sexe masculin et 1487 842 de sexe féminin. L’extrapolation des résultats sérologiques retrouvés par notre étude dans cette population doit tenir compte de l’âge moyen des hommes et des femmes de cette population qui est respectivement de 33.3± 7.7 ans et de 27.2 ± 6 ans. La population féminine de la wilaya d’Alger, concernée par notre étude, âgée de 20 à 34 ans est estimée à 410 255 femmes soit une proportion de 27.6% de l’ensemble de la population de la wilaya. La population masculine de la wilaya d’Alger âgée de 25 à 39 ans et estimée à 394 816 hommes et représente 26.3% de l’ensemble de la population exposée au risque de contracter une infection au VHB et au VHC. Compte tenu de ces paramètres et en extrapolant le résultat obtenu relatif à la prévalence de l’hépatite B chez les couples ayant l’intention de se marier (0.2 %), le nombre de cas annuel d’infections par le VHB attendu chez les hommes de la tranche d’âge 25-39 ans est de 908 cas. Chez la femme de la tranche d’âge 20-34 ans, le nombre de cas attendu annuellement est de 940 cas. Ainsi, c’est un total annuel de 1848 cas d’infection par le VHB qui est attendu dans la wilaya d’Alger parmi les personnes en instance de mariage. L’infection par le VHB étant une infection sexuellement transmissible (IST) en plus d’être une infection à transmission sanguine, une grande action d’information, d’éducation et de communication (IEC) doit être menée auprès de cette frange de la population afin de maîtriser la contamination hétérosexuelle liée à cette infection. La vaccination contre l’hépatite B s’impose dans cette tranche d’âge et à cette période de la vie de l’individu. Pour l’infection à VHC dans la wilaya d’Alger en extrapolant le résultat obtenu dans notre étude sur la prévalence de l’infection par le VHC (0,3 %) chez les couples qui ont l’intention de se marier et dépistés au cours de l’établissement du certificat prénuptial. Il apparait que le nombre de cas annuel attendu chez les hommes de la tranche d’âge 25-39 ans est de 1180 cas de VHC. Chez les femmes de la tranche d’âge 20-34 ans, le nombre de cas attendu annuellement est de 1230 cas de VHC. Dans la wilaya d’Alger, pour la population des deux sexes de la tranche d’âge 20-39 ans, c’est un total de 2410 cas annuel d’infection par le VHC qui est attendu. Compte tenu de la gravité de cette contamination, un plan de lutte et de prévention multisectoriel et pluridisciplinaire doit être mis en œuvre pour maîtriser les risque de transmission virale de cette infection au sein de la population générale, afin de maitriser les complications liées à cette infection (Cirrhose -Carcinome hépatocellulaire).

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2.1.6. LES FACTEURS DE RISQUE LIES A L’INFECTION VIRALE B ET A L’INFECTION VIRALE C

Dans notre étude, l’analyse des facteurs de risque liés à l’infection virale B et à l’infection virale C montre que, parmi tous les facteurs que nous avons recensés ; les soins dentaires occupent la première place (88.5%), le piercing intervient en seconde position (50.8%) suivi par la pratique de la hijama (19.8%) et la réalisation d’examens invasifs (9.8%). Les actes chirurgicaux viennent ensuite (9.7%) suivis par le tatouage (1.2%), la scarification (1.1%) et enfin la transfusion sanguine (0.1%).

Le secteur privé de la chirurgie dentaire représente 81.7% des consultations délivrées. Il n’y a pas de différence significative (p=0.1) entre les hommes et les femmes qui ont recours aux consultations de stomatologie de secteur privé et du secteur public. Les bonnes pratiques d’hygiène en chirurgie dentaire, aussi bien en secteur public qu’en secteur privé doivent être complètement et totalement reformulées compte tenu du risque important engendré dans la transmission de l’infection à VHB et de l’infection à VHC.

La notion de soins dentaires à risque qui apparaît dans notre étude est également retrouvée dans l’enquête nationale de l’INSP [167] et dans l’étude anatomo-clinique des hépatites chroniques de 2003 [3], dans une étude la notion de soins dentaires à risque est retrouvée en première position (63.5%) avec extraction dentaire (57.4%) suivie par les antécédents chirurgicaux (43%). C’est donc la notion de chirurgie dentaire qui apparaît comme élément important dans la transmission de l’infection par le VHB et par le VHC.

Face à l’hépatite B on ne nait pas tous égaux. Les facteurs de risque de VHB sont répartis selon le mode de transmission et selon et la zone. [160]

Dans les pays à faible endémicité, où les conditions socio-économiques et d’hygiène sont favorables et le dépistage des donneurs de sang systématique, la transmission sexuelle prédomine. Dans certains groupes à l’instar des adolescents, homosexuels et hétérosexuels à partenaires multiples le risque est particulièrement élevé. D’autre part, la voie parentérale est largement représentée, chez les toxicomanes par voie I.V et chez les sujets à risque professionnel manipulant du sang et des dérivés, susceptibles de se piquer accidentellement.

Dans les zones à forte endémicité, le mode de transmission majoritaire est celui de la mère à l’enfant, non pas pendant la grossesse mais lors de l’accouchement (contact avec le sang et les sécrétions vaginales), puis du maternage (l’exposition à la salive est probablement en cause, de même que l’exposition accidentelle au sang, tandis que l’allaitement semble hors de cause). Si la mère est porteuse chronique, le risque de transmission à l’enfant est ainsi de 80 %. Les études de suivi de ces nourrissons dans les pays à forte endémicité montrent que 65 à 90 % d’entre eux deviennent porteurs chroniques. [161].

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Enfin, dans les pays à endémicité moyenne, la situation est intermédiaire, la voie sanguine, sexuelle et verticale étant, selon les cas en cause. Le quatrième mode de contamination, horizontal, le moins bien documenté, parait rendre compte d’un nombre élevé de cas d’infections à V.H.B. notamment chez l’enfant et l’adulte jeune dans certaines zones d’Afrique (Maghreb, Afrique du Sud) d’Inde et du Moyen-Orient.[162,163,Tab.39]

Tableau 39 : Répartition des facteurs de risque de VHB selon le mode de transmission et selon et la

zone.

Mode de transmission Sujet à haut risque Importance /Zone Parentéral Transfusés Hémophiles Toutes zones Personnes de santé Toxicomanes Sexuel Adolescents Pays à faible et Homosexuels moyenne prévalence Sujets à partenaires multiples + et ++

Vertical Nouveau-nés de mères Pays à moyenne et à forte prévalence

AgHBs + ++ et +++ Horizontal Enfants Pays moyenne et Entourage familial d'un sujet à forte prévalence porteur ++ et +++ + Pays à faible prévalence, ++ Pays à moyenne prévalence, +++ Pays à forte prévalence

Dans notre étude, les personnes qui ont l’intention de se marier et qui présentent deux facteurs de risque sont de l’ordre de 49.7%, les personnes qui ne présentent aucun facteur de risque représentent 3.8 % et ceux qui présentent trois facteurs de risque représentent 12.5 % avec une différence statistiquement significative (p=0.000001).

Concernant la pratique des actes traditionnels, Il apparaît dans notre échantillon, que si le recours au piercing est un acte traditionnel chez la femme Algérienne, le recours à la hijama semble devenir de plus en plus l’apanage de l’homme. La différence est statistiquement significative (p<10-6). Les hommes déclarent se livrer à la pratique de la hijama beaucoup plus que les femmes. Pour certains hommes jeunes, cette pratique est même devenue habituelle (en moyenne une fois par an). Si les mesures d’asepsie et les règles de base universellement admises en hygiène ne sont pas respectées et mises effectivement en œuvre dans la pratique de l’ensemble des actes traditionnels, le risque de transmission du VHB et du VHC sera certain et l’incidence de ces infections ne fera qu’augmenter au fil des années.

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2.1.7. LE RISQUE DE CONTRACTER L’HEPATITE B PAR ABSENCE D’IMMUNISATION Dans notre étude, une proportion de 6.1% personnes qui ont l’intention de se marier sont correctement vaccinées contre l’hépatite B. Chez ces personnes il n’y a pas de différence significative pour toutes les variables considérées (sexe, profession, niveau d’instruction). Au regard de la gravité de cette infection quand elle passe à la chronicité et de son mode de transmission (sanguine, sexuelle, mère-enfant) ce taux de couverture vaccinal déclaré chez les personnes en instance de mariage, et qui vont être exposées au risque, apparaît extrêmement bas. La vaccination contre l’hépatite B est obligatoire en Algérie dès la naissance depuis 2003. Les personnes non vaccinées représentent 93.9% de notre échantillon. L’acceptabilité de la vaccination contre l’hépatite B proposée à la veille de leur mariage n’est que de 74.2%. Il n’y a pas de différence significative pour toutes les variables considérées (sexe, profession, niveau d’instruction). Plus inquiétant est le refus opposé à la vaccination contre l’hépatite B par 25.8% de personnes en instance de mariage. Le motif le plus souvent invoqué est représenté par les effets indésirables tels que la sclérose en plaque ou une peur inexpliquée liée à la vaccination. Dans ce domaine précis de l’immunisation contre l’hépatite B, une grande action de santé publique doit être entreprise en termes d’information d’éducation et de communication et de programme vaccinal. L’immunisation contre l’hépatite B doit trouver sa place dans le calendrier vaccinal de l’adulte Algérien et ne pas se retrouver restreinte à certaines catégories professionnelles (profession médicales) ou à certaines pathologies chroniques telles que l’insuffisance rénale chronique et les hémopathies. L’immunisation contre le VHB par vaccination doit se généraliser à toutes les strates de la population et en particulier aux jeunes. 2.2. COMPARAISON AVEC LES AUTRES ETUDES REALISEES EN ALGERIE

Notre étude a concerné une population cible au plan légal (les personnes ayant l’intention de se marier et se présentant à la consultation prénuptial) et présumée être en bonne santé. Les études publiées dans la littérature concernent seulement le dépistage chez des patients porteurs d’une pathologie ou des personnes ayant des profils particuliers (parturientes). En Algérie, aucun travail n’a concerné une population jeune censée être en bonne santé et chez laquelle on ne devrait pas trouver, à priori, une sérologie positive au VHB ou au VHC. Les facteurs d’exposition à la contamination au VHB et au VHC sont en théorie peu fréquents pour cette tranche d’âge de la population. Ceci valide l’originalité de notre travail. De nombreux travaux réalisés en Algérie ont permis de déterminer des taux de prévalence dans la population générale et dans des populations ciblées.

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En 1995, l’étude des marqueurs sériques de l’hépatite B et C chez 715 femmes enceintes a retrouvé une séroprévalence de l’AgHBs (1,6 %,164). En 1997, une enquête de prévalence de l’hépatite C chez 6500 femmes enceintes d’Alger réalisée par l’IPA retrouve une prévalence VHC de (0,3%,118). En 1998, une enquête nationale portant sur 8125 prélèvements à retrouvée une prévalence de l’AgHBs de 2,15 % [1,40-3,23] confirmant ainsi le classement de l’Algérie dans la catégorie des pays de moyenne endémicité pour l’hépatite B (2 % - 8 %) et retrouve un taux de prévalence de l’hépatite C de 1 % situant ainsi l’Algérie dans une zone de faible endémicité pour l’hépatite C. [7] En 2003, une enquête de prévalence chez 3044 femmes enceintes réalisée à Annaba à retrouvé un taux de prévalence de l’AgHBs à 2,47 %. [62] En 2005, une enquête régionale de dépistage des hépatites virales B et C dans la population générale, réalisée dans 6 wilaya de l’est du pays et portant sur 6 027 prélèvements a montré une prévalence de l’hépatite B de 1,4 % [0,70-2,68] avec des différences marquées entre les wilayas et une prévalence de l’hépatite C de 3,46 % très disparate, variant de 1,1 %( Msila) à 6,9 % (Khenchela, 61,117,118,Tab 40). Tableau 40 : Proportion de l’hépatite B et C, enquête régionale dans 6 wilayas de l’Est Algérien. 2005

Wilaya Proportion (HBs +) % Proportion (HCV +) %

M’sila 2,3 1,1

O.E.Bouaghi 2,1 3,6

Souk Ahras 1,7 3,6

Batna 1 1,9

Tébessa 1 3,7

Khenchela 0,6 6,9

Total 1,4 3,46

Une étude de l’infection à VHC effectuée durant toute l’année 2005 sur une population générale âgée de 18 à 60 ans, représentée par les donneurs de sang du centre de transfusion d'Oran, objective une prévalence de 0,32 %, [116].

Une étude rétrospective de 1996 à 2007 portants sur 81171 dons de sang homologues récoltés sur une période de 11 ans, montre que 757 dons positifs ont été dépistés pour les deux marqueurs par méthode ELISA de deuxième et de troisième génération au CHU Tlemcen. Les résultats sont les suivants : Taux de séroprévalence : HBs-Ag 0,52 % ; HCV-Ac 0,42 %. [166]

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En 2007, une enquête de prévalence portant sur 3578 sérums de femmes enceintes à Alger, réalisée par l’IPA a retrouvée une prévalence de l’AgHBs à 1,06 %. [63].

En 2008, l’enquête nationale réalisée par l’IPA sur un effectif global de 7 503 hémodialysés a montré un taux de Prévalence de 10,5 % pour le VHB, un taux de prévalence de 23,88 % pour le VHC et une proportion de Coïnfection B et C de 2.98%. [64].

En 2008, une étude sur a été réalisée sur 175 hémodialysés et 54 patients ayant eu une dialyse péritonéale sur une période de 2 ans (2007-2008) au CHU de Tlemcen. Le taux de HCV positif était de 52,1 % en 2007 et de 72,4 % en 2008 contre respectivement 4,2 % et 1,2 % de patients HBS positif toujours pour les années 2007 et 2008. [165].

En 2010, une étude rétrospective réalisée par l’IPA sur un échantillon de 438 sérums de personnes hémodialysés chroniques adressées pour sérologie de l’hépatite B. La prévalence de l’hépatite B est de 8,68 %. [65].

Les résultats de notre étude montrent que les taux de prévalences des hépatites B et C sont nettement inférieurs à ceux retrouvés dans les autres études réalisées sur des groupes à risque. Notre étude porte sur une population jeune, en bonne santé, en instance de mariage qui se rapproche de la population générale, ce qui peut expliquer ces chiffres de 0.2 % pour le VHB et 0.3% pour le VHC. Les résultats obtenus par ces différentes études dont la nôtre, montrent bien que l’Algérie est classée dans la zone d’endémicité moyenne pour les hépatites virales et un programme national de lutte et de prévention doit bien être mis en œuvre.

2.3. ETUDES SUR LES FACTEURS DE RISQUE EN ALGERIE

En 2003, une étude prospective sur les hépatites chroniques d’origines virale de l’adulte a fait ressortir les facteurs de risque prévalent chez des patients hospitalisés des 2 sexes, âges de 18 à 65 ans et porteurs d’une hépatite chronique prouvée histologiquement.

Les facteurs de risque probables retrouvés chez ces patients, pour l’infection par le VHC seraient, les soins dentaires (63,5 %), les actes chirurgicaux sur la sphère digestive, gynécologiques, orthopédique (41 %), les actes de tatouage (21 %) retrouvés essentiellement chez les femmes, la transfusion sanguine (18 %), une exposition professionnelle (7,5 %), des injections intramusculaires réalisées avec des seringues réutilisables (6 %). Une toxicomanie par voie intraveineuse est rapportée chez 6 % des patients et un portage familial par 4 % des patients.

Le mode de contamination probable chez les patients porteur d’une hépatite chronique B serait lié aux soins dentaires (52,3), aux actes chirurgicaux (19,8 %), aux injections intramusculaires réalisées avec

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des seringues réutilisables (15 %), la transfusion sanguine (15 %), un portage familial du VHB (8,4 %) une exposition professionnelle (5,5 %) et enfin la pratique du tatouage (3,9 %).

Ce travail a mis en évidence le problème du diagnostic de l’infection virale par le VHC et par le VHB à un stade avancé et préconise une campagne de dépistage ciblée au sein des populations, notamment pour l’hépatite C, afin d’entamer une thérapeutique et d’optimiser ses résultats avant la constitution de lésions irréversibles de la cirrhose puis du cancer hépatocellulaire. [3] Une étude rétrospective (2008-1995) anatomoclinique et thérapeutique des patients avec hépatites virales B et C hospitalisés au service de gastro-entérologie de Bologhine a été réalisée sur 1408 patients. Les facteurs les plus probables de transmission étaient représentés par : Les soins dentaires, la chirurgie, le tatouage et la transfusion sanguine. [168]

Durant l’année 2005, une étude épidémiologique de type descriptive, transversale portant sur les facteurs de risque connus de l’infection VHB et VHC s’est déroulée au niveau de 06 wilayas de l’Est Algérien (Batna, Tébessa, Khenchela, M’sila, Souk Ahras et Oum El Bouaghi) du 27 /09/2005 au 17/10/2005. Elle a visé la population générale ayant subi, durant cette période un traumatisme intentionnel ou non intentionnel, qui l’a amené à se présenter dans une structure de santé publique assurant des urgences. Les facteurs de risque étudiés sont: la transfusion sanguine, les antécédents chirurgicaux gynécologiques, digestifs, traumatologie, les examens endoscopiques, les soins dentaires, l’hémodialyse, les actes traditionnels, le tatouage, la scarification, le piercing, la saignée traditionnelle (hijama) ainsi que les rapports sexuels avec plus de un partenaire. Le pourcentage des facteurs de risque retrouvés dans cette étude sont représentés par : Les soins dentaires 61,1 % (64,2 % d’entre eux se soignent dans le secteur privé), les actes traditionnels 37,1 %, le piercing 25,2 %, la scarification traditionnelle (hijama) 8,7 %, le tatouage 8,6 %, les gestes invasifs digestifs 7,5 %, les examens endoscopiques 6 %, la traumatologie 3,8 %, la chirurgie gynécologique 1,6 %, l’hémodialyse 0,4 % et la déclaration de rapports sexuels avec plus d’un partenaire 3,3 %. Le constat fait dans cette enquête régionale est l’existence d’une forte liaison statistique entre un facteur connu d’exposition au sang contaminé (scarification traditionnelle= hijama) et l’existence de séropositifs aux marqueurs de l’infection par le VHC. La lutte contre cette pratique réalisée dans des conditions d’asepsie défectueuse constitue une première mesure de prévention efficace qui réduira la transmission des hépatites dans la population générale [61].

En 2007, une enquête nationale sur la santé bucco–dentaire réalisée par l’INSP auprès des personnels de santé exerçant en cabinet dentaire à mis en évidence des dysfonctionnements importants et sévères au plan des bonnes pratiques d’hygiène pouvant être à l’origine d’une transmission d’une infection associée au soins de l’hépatite B. [167]. Dans cette étude,parmi les facteurs de risque identifiés, il a été noté une absence d’eau courante dans la moitié des cabinets dentaires audités, une absence totale de l’hygiène des mains dans les cabinets dentaires, la non sécurisation de la filière d’élimination des DASRI, une absence de stérilisation de l’instrumentation des chirurgiens dentaires dont une majorité (92,8 %)

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utilisent encore des procédés de stérilisation à l’air chaud (Poupinel® ) inefficaces contre le VHB et le VHC et réutilisent sans stérilisation préalable l’instrumentation de chirurgie dentaire. Au plan préventif un tiers des personnels exerçant en cabinet dentaire, qu’il soit public au privé n’est pas immunisé contre le VHB malgré l’obligation légale datant de prés d’une vingtaine d’année. Suite à cette enquête nationale sur la santé bucco –dentaire, une instruction ministérielle N° 000009 du 04 avril 2012, impose à l’ensemble des cabinets dentaires, l’obligation de l’utilisation de l’appareil de stérilisation de type autoclave dans les cliniques et cabinets de chirurgie dentaire privés. Les contrôles dans les cabinets dentaires sont renforcés afin de faire appliquer les dispositions contenues dans les circulaires ministérielles N° 10 du 10 septembre 2002 et N° 19 du 19 novembre 2002 relative à l’obligation de la vaccination contre l’hépatite virale B et à la prévention des hépatites virales, du VIH et des accidents d’exposition au sang en pratique dentaire (Annexe 2). 2.4. COMPARAISON AVEC LES ETUDES REALISEES AU MAGHREB

2.4.1 En Tunisie

Chez les donneurs de sang, deux études réalisées en 1994 rapportent un taux de prévalence de 0,72 % parmi 29 296 donneurs de sang et un taux de prévalence 1,09 % parmi 2005 donneurs de sang situant ainsi la Tunisie dans la zone de prévalence moyenne (0,5 % - 1 %) de l’infection par le VHC au même titre que les pays situés dans le pourtour méditerranéen. [170]

En 1997, une étude a montré que dans le gouvernorat de Béja dans le Nord-Ouest la prévalence du VHC était de 1,62 % et à Tataouine dans le Sud, la prévalence est de 0,12 %. [112]. La prévalence de l’hépatite virale B dans des catégories de patients à risque notamment les hémodialysés est de 19,5 %, [169]. L’hépatite virale C est également moyennement endémique et le taux de prévalence dans la population générale est de 0,71 %. [170]

L’hépatite virale B est moyenne endémique. En 2008 le taux de portage chronique de l’Ag Hbs, dans la population générale est estimé à 4,7 %. Depuis Janvier 1995, le vaccin contre l’Hépatite B a été introduit dans le calendrier vaccinal Tunisien. Si en 1995 le portage était de 4,4 %, en 2005, il n’est plus que de 2,7 %. [54, 55, 56,57].

2.4.2 Au Maroc

L’étude de juin 1993 à novembre 1995 montre que la prévalence de l’hépatite B chez les patients consultants et hospitalisés en médecine interne est de 3,3 %. [58, 59].

En 1995 dans une étude chez les femmes enceintes, le risque de transmission est estimé à 2,7 % et dans le cas de transmission mère-enfant, le risque est estimé à 36 %. [58, 59].

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Aucune étude épidémiologique nationale pour le VHC n’est disponible. Cependant des fréquences de portage chronique du VHC sont rapportées dans des études de groupes particuliers. La fréquence du portage VHC est de 1 % chez les donneurs de sang, de 39 % chez les hémodialysés. [174], dans un échantillon de malades consultants à Rabat en 2001, le taux de prévalence pour le VHC est de 7,7 %. [171,172,175]

En 2001, pour l’hépatite B une étude épidémiologique retrouve un taux de prévalence de 3,6 % chez les donneurs de sang et un taux de prévalence de 3,1 % chez le personnel soignant. [171,172]

On estime la prévalence de l’Ag HBs dans la population générale à 1,5 %. Les données du centre national de transfusion sanguine montrent que la prévalence du portage de l’hépatite B a diminué durant ces dix dernières années. En 1995 la prévalence de l’Ag HBs était de 3.2% et dix ans après (2005) elle était de 1.3 % [58,59].

En 2010, la prévalence de VHB égale à 8,68 % a été retrouvée, celle retrouvée lors de l’enquête nationale réalisée à l’IPA chez les hémodialysés en 2008 était de 10,5 %. Par contre ce taux de prévalence de VHB est nettement supérieur à celui retrouvé au Maroc Casablanca au CHU Ibn Rochd (2%). 14,6% des hémodialysés en France, 20,6% au Japon, 9,1% aux Etats-Unis sont porteurs chroniques de l’AgHBs

En 2011, l’étude sur la prévalence de l’infection par le virus de l’hépatite B situe le Maroc comme pays à faible endémicité avec un taux de prévalence de la population générale du portage de l’Ag HBs estimé à 1,66 %. (2,16 % chez les hommes versus 0,90 % chez les femmes). [173].

La situation dans le Maghreb parait équivalente pour les trois pays. Les chiffres de prévalences relativement bas retrouvés dans notre étude peuvent s’expliquer par notre population d’étude, jeune relativement en bonne santé en instance de mariage. Si l’on compare ces données avec ceux de la France, on remarque qu’en France dans la population générale où une forte communauté Maghrébine existe, la prévalence du portage chronique de l’Ag HBs a été estimée à 0,65 % (IC95 % [0,45-0,93]) dans le cadre d’une étude réalisée en 2003-2004 par l’Institut de veille sanitaire (InVS), à partir d’un échantillon national de 14 416 assurés sociaux du régime général de l’Assurance maladie [176]. Une étude multicentrique réalisée en 1992 auprès de 21 476 femmes enceintes suivies dans 12 CHU répartis sur le territoire national Français a permis d’estimer la prévalence du portage de l’Ag HBs à 0,41 % [177]. Ces données classent donc la France dans la zone de faible endémicité.

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3. LE PLAN NATIONAL DE LUTTE CONTRE L’HEPATITE VIRALE B ET C

Les hépatites virales B et C (VHB et VHC) sont des infections virales fréquentes et souvent ignorées car elles évoluent longtemps de manière asymptomatique. Malgré l’obligation d’une déclaration obligatoire depuis 1990, elles demeurent totalement sous déclarées aussi bien par le corps médical que par les laboratoires d’analyses biomédicales. Ainsi un nouveau plan de relance doit viser à la mise en place d’un dispositif national de surveillance épidémiologique sur intranet afin de créer et mettre à la disposition des décideurs un outil d’information et de prévention. La poursuite du développement de la surveillance épidémiologique, de l’évaluation, de la recherche dans ce domaine est une nécessité, car la méconnaissance de ces infections demeure et retarde toute planification.

Le plan national de lutte contre l’hépatite B et C doit relever de nouveaux défis : Il devient nécessaire de relancer l’intérêt de la vaccination contre le virus de l’hépatite B pour les personnes les plus exposées afin de diminuer les nouveaux cas d’infections, en particulier chez les personnes à risque exposées au VHB. Nous préconisons d’augmenter la couverture vaccinale contre l’hépatite B en s’appuyant sur l’obligation vaccinale pour les nourrissons, les enfants et les personnes exposées mis en œuvre depuis 2003 lors de l’introduction du vaccin pédiatrique à la naissance dans le programme élargi des vaccinations (PEV) de l’enfant. Nous préconisons également, dans un cadre de prévention de la transmission mère-enfant, la vaccination précoce et systématique des femmes en instance de mariage, au moment de la délivrance du certificat prénuptial. Les femmes enceintes doivent également être vaccinées afin d’interrompre la transmission per et périnatale du VHB. La vaccination contre le VHB doit être généralisée pour les nourrissons et les enfants de moins de 5 ans chez lesquels le risque de portage chronique est élevé et qui renouvellent constamment le réservoir de virus. Nous Insistons sur la mise en œuvre de cette stratégie car la vaccination ciblée des populations à risque doit permettre de diminuer le taux de contamination et d’augmenter le taux d’immunisation.

Le programme d’immunisation contre le VHB, implique la mise en œuvre d’une évaluation permanente portant sur les taux de couverture vaccinale par tranche d’âge des populations, ainsi que sur la surveillance des effets indésirables tels que préconisés par l’OMS. Ce type de programme, de part sa complexité, devra être informatisé, afin de pouvoir entreprendre les évaluations nécessaires et s’assurer de la qualité et de la sécurité des injections liées à ce programme d’immunisation. Ce programme devra s’appuyer sur une révision complète des programmes de formation aussi bien initiale qu’en cours d’emploi dans un cadre médical et paramédical.

Sur un autre plan, il convient de renforcer le dépistage de l’hépatite B et de l’Hépatite C afin d’augmenter la proportion de personnes infectées connaissant leur statut sérologique ainsi que celle de leur entourage et les orienter vers une prise en charge médicale aussi précoce que possible d’autant qu’avec les traitements disponibles actuellement au niveau de la pharmacopée, il est possible de guérir 50% des

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hépatites C et de contrôler 80% des hépatites B, ce qui va permettre de réduire les complications gravissimes que sont les cirrhoses et les carcinomes hépatocellulaires. Ce dépistage doit être légalisé et rendu obligatoire lors de la consultation prénuptiale et lors de la consultation prénatale afin de maîtriser la transmission verticale du VHB et du VHC de la mère à l’enfant. L’orientation des personnes porteuses de virus B ou du virus de l’Hépatite C vers une prise en charge médicale adaptée doit être mieux assurée ainsi que la répartition de la prise en charge entre la région Nord et la région Sud du pays. Il s’agit enfin d’assurer la formation des professionnels de la santé et mettre à leur disposition l’ensemble des moyens leur permettant l’application rigoureuse des précautions standard tels que prévus par l’instruction ministérielle de Mars 2006 (Annexe 2) afin de limiter et maîtriser les infections associées aux soins (IAS) ainsi que les accidents d’exposition au sang (AES) en milieu de soins . Il faut donc actualiser et faire respecter les recommandations professionnelles pour la prévention de la transmission des hépatites B et C en développant un programme ciblé d’Information, d’éducation et de communication (IEC).

La stratégie nationale de lutte contre l’hépatite B et l’hépatite C doit s’orienter selon trois axes : Le premier axe vise à la réduction des risque de transmission du VHC et du VHB, Le deuxième axe doit permettre le renforcement des mesures de lutte contre l’hépatite B Le troisième axe doit permettre le développement de la lutte contre l’hépatite C, Toute cette stratégie doit atteindre les objectifs suivants : Améliorer les connaissances épidémiologiques relatives à la circulation du VHB et du VHC dans la population générale et de certaines populations exposées au risque Dépister l’ensemble des personnes atteintes par le VHB et par le VHC ; Réduire la transmission virale le l’hépatite B et de l’hépatite C dans les populations particulièrement exposées, notamment ; lors des soins ; lors des actes de modification corporelle (tatouage, perçage, hijama et autres actes avec effraction cutanée) afin de renforcer la prévention primaire de l’hépatite B ; Renforcer le dispositif de soins, notamment par la création de centres de référence et de recherche qui mobilisent le corps médical et paramédical de plusieurs disciplines impliquées dans la prise en charge des hépatites; Réaliser les combinaisons de tests biologiques de dépistage qui doivent être effectués. L’objectif de cette action est d’harmoniser et d’améliorer les pratiques de dépistage individualisé chez les personnes à risque.

Pour le dépistage du VHB, trois stratégies de dépistage biologique sont retenues : La première est la recherche d’emblée des trois marqueurs (Ac anti-HBc, Ag HBs et Ac anti-HBs) La seconde est la recherche des marqueurs Ac anti-HBc et Ac anti-HBs qui correspond au contrôle avant vaccination de la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) La troisième est la recherche de l’Ag HBs et des Ac anti-HBs.

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La première stratégie présente l’avantage de déterminer le statut immunitaire de la personne à risque en un seul temps mais son coût total est plus élevé que les deux autres. Celles-ci présentent d’autres inconvénients mais doivent être envisagées comme des alternatives possibles car elles permettraient des économies de ressources. Pour le dépistage du VHC, il est actuellement recommandé la détection des Ac anti-VHC chez les personnes à risque et ensuite adapter la conduite en fonction du résultat : Si la détection de l’Ac anti-VHC est négative, le dépistage s’arrête. Le résultat du dépistage est l’absence de contact avec le virus du VHC, sauf s’il y a eu une infection récente avant séroconversion ou en cas d’immunodépression sévère. Si la détection de l’Ac anti-VHC est positive : il est recommandé le contrôle de la sérologie par un deuxième prélèvement au moyen d’un nouveau test immuno-enzymatique (EIA) effectué avec un réactif différent du premier examen. En cas de sérologie de contrôle positive sur ce deuxième prélèvement, le résultat à annoncer est le contact avec le VHC. Dans cette situation, c’est la recherche de l’ARN du VHC par PCR sur ce même deuxième prélèvement qui est recommandé. Il est nécessaire de changer et d’adapter un arsenal juridique qui doit évoluer face aux améliorations techniques proposées dans le cadre d’une prévention primaire et secondaire actualisée.

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VI - CONCLUSION

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Les infections dues aux virus de l’hépatite B et C ont en commun le fait de se propager par voie sanguine, d’être responsables d’infections chroniques inapparentes, cliniquement latentes, ne pouvant être reconnues que grâce au dépistage. Après des dizaines d’années d’évolution, ces infections peuvent se compliquer de cirrhose et de cancer du foie. L’infection par le VHB et le VHC se distingue par leurs caractères sexuellement transmissibles ainsi que par leurs transmissions de la mère à l’enfant, plus souvent responsables d’infections chroniques qui évoluent de façon insidieuse. Les hépatites représentent un risque potentiel majeur chez l’enfant né de mère infectée car l’infection transmise peut devenir chronique, jusque dans 90% des cas, en l’absence de traitement préventif à la naissance.

Les complications apparaissent longtemps après la contamination. Le dépistage des hépatites virales est possible grâce à des tests performants.

L’objectif principal de notre travail est de dépister des adultes atteints d’hépatite virale, qui ignorent leur statut sérologique et qui sont susceptibles de transmettre le virus des hépatites à leur conjoint et à leur descendance. Nous avons réalisé une étude portant sur un échantillon représentatif de couples en instance de mariage, qui se sont présentés au service de l’état civil des 57 communes de la wilaya d’Alger en 2008, afin d’y déposer leur certificat de mariage légal. Avec leur consentement éclairé, nous avons déterminé leur statut sérologique afin d’évaluer la proportion de personnes porteuses d’une infection par le virus de l’hépatite B ou d’une infection par le virus de l’hépatite C.

Dans la wilaya d’Alger, l’âge moyen au mariage retrouvé dans notre échantillon, ne diffère pas de manière significative de celui de la population algérienne : 27,2 ans pour la femme et 33,3 ans pour l’homme. Dans cette population d’étude, le dépistage systématique du VHB et du VHC a fait ressortir une prévalence de l’infection par le virus de l’hépatite B de 0.2 % et une prévalence de l’infection par le virus de l’hépatite C de 0,3 %.

Les prévalences relativement faibles retrouvées dans notre étude, s’expliquent par le choix de notre population d’étude, qui est jeune, relativement en bonne santé et en instance de mariage. Elle se rapproche de la population générale chez qui les prévalences sont nettement moins élevées que les groupes à risque. Par extrapolation, dans la population de cette tranche d’âge de la wilaya d’Alger, le nombre annuel de cas attendus d’hépatite B chez les adultes en instance de mariage est de 1 848 cas et le nombre annuel de cas attendus d’hépatite C chez l’adulte en instance de mariage est de 2 410 cas. Ces données ne concernent que la wilaya d’Alger où vivent près de 3 millions de personnes soit le dixième de la population Algérienne. Il n’est pas permis d’extrapoler ces données aux autres wilayas en l’absence d’études similaires ciblées, répétitives pour ce faire une idée globale.

Parmi les facteurs de risque connus et recherchés dans notre échantillon représentatif, les soins dentaires réalisés aussi bien dans le secteur public que dans le secteur d’exercice privé sont les actes à risque prédominants. Il faut noter par ailleurs que le recours à la hijama non médicalisée devient

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l’apanage de l’homme qui déclare avoir recours à la pratique de la hijama beaucoup plus souvent que la femme et la différence est significative. Il en est de même du tatouage qui est beaucoup plus pratiqué par les hommes par rapport aux femmes. La réalisation de ces deux actes traditionnels à risque de transmission du VHB et du VHC n’est cadrée par aucune législation et n’est pas réalisée dans le respect des bonnes pratiques d’hygiène. Elles exposent donc ceux qui ont en bénéficient à un risque de contamination viral accru. Si toutes les femmes de notre échantillon portent des boucles d’oreilles après perçage réalisé dans des conditions acceptables, c’est une très faible proportion d’hommes qui réalise cette opération.

Le risque de contact avec le VHB et le VHC est réel et constant dans cette tranche d’âge de la population d’adulte et il est temps, voir urgent, d’énoncer une politique nationale claire et ciblée de la lutte et de la prévention des hépatites. Ainsi , la transmission du VHB et du VHC pourrait être diminuée par la mise en œuvre de programmes plurisectoriels et multidisciplinaires portant notamment sur la maîtrise du risque transfusionnel, la diminution du risque d’infections associés aux soins et en particulier aux soins en chirurgie dentaire, la réduction des risque associés à la pratique des actes traditionnels, l’augmentation significative des personnes dépistées selon une technique de laboratoire approuvée respectant’ l’assurance qualité et en priorité la généralisation de la vaccination contre l’hépatite B qui contribuera de manière certaine à faire diminuer significativement le nombre de cas d’hépatite B. Toutes ces actions ne trouverons leur pleine signification que si une règlementation spécifique et des textes adaptés sont rapidement élaborés et les ressources budgétaires y afférentes allouées

RECOMMANDATIONS A METTRE EN ŒUVRE DANS LE CADRE D’UN PLAN NATIONAL DE LUTTE ET DE PREVENTION DE L’INFECTION PAR LE VHB ET PAR LE VHC

Au plan épidémiologique, il s’agit de développer et d’améliorer la surveillance et les connaissances épidémiologiques par des enquêtes ciblées dans la population générale et dans les populations où groupes à risque (surveillance de l’incidence et surveillance de la prévalence de l’infection par le VHB et le VHC).

Au plan préventif, il y’a lieu de renforcer les actions de prévention afin de réduire, de façon significative, le nombre de nouvelles contaminations évitables. Pour l’hépatite B, l’action de prévention passe par la relance de la vaccination qui doit être mise en œuvre de manière prioritaire : vaccination précoce et systématique des couples en instance de mariage ainsi celles de femmes enceintes afin d’interrompre la transmission per et périnatale du VHB, vaccination généralisée des nourrissons et des enfants de moins de 5 ans chez lesquels le risque de portage chronique est élevé et le renouvellement du réservoir de virus constant, vaccination ciblée des populations à risque pour réduire le taux de contamination et augmenter le taux d’immunisation. Le cadre législatif doit évoluer et s’adapter.

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Au plan de la stratégie de lutte, il convient de développer une stratégie efficace de réduction des risque notamment celles en relation avec l’infection nosocomiale et l’infection associée aux soins.

Il s’agit d’élaborer et d’appliquer, sous forme de protocoles validés, les référentiels universellement admis, portant sur les bonnes pratiques de lutte et de prévention des infections liées aux soins, et sur le respect strict des précautions standard dans la pratique quotidienne des soins. La généralisation progressive de l’utilisation de l’usage unique (U.U) doit devenir réalité. Les protocoles de bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux doivent être appliqués partout et pour tous. Enfin les bonnes pratiques de stérilisation hospitalière doivent devenir une priorité du système de santé et doivent se généraliser dans tous les actes de soins. Actuellement, aucune réglementation n’encadre ces pratiques validées dans le cadre de la qualité et de la sécurité des soins.

Des actions de sensibilisation doivent être mise en œuvre très rapidement et de façon urgente pour permettre l’application effective de stratégies préventives adaptées à la lutte contre la transmission des hépatites virales aussi de renforcer le dépistage de l’infection par le VHB et le VHC a fin d’augmenter la proportion de personnes diagnostiquées. Ceci leur permettra un accès précoce aux soins adaptés et améliorera la réponse à la demande en soins en augmentant la qualité de vie.

Le dépistage des porteurs du virus B par la recherche systématique de l'Ag HBs seul, comme il est appliqué actuellement dans tous les CTS, reste insuffisant. Il est nécessaire d’y adjoindre la recherche systématique des Ac anti-HBc. telle que réalisé à l’institut pasteur d’Algérie.

Il est nécessaire d’améliorer la formation médicale et paramédicale, tenant compte des évolutions médicales en termes de bonnes pratiques de prévention, de connaissances récentes sur les thérapeutiques et l’évaluation de l’application des recommandations professionnelles. Il s’agit aussi de repréciser et de redéployer les pôles de références dédiés à la prise en charge de l’infection par le VHB et par le VHC. Enfin il s’agit de redéfinir les moyens à mettre à la disposition de ces pôles afin de permettre au patient de devenir un acteur dans la gestion de ses soins et de sa maladie en développant son éducation thérapeutique.

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VII – BIBLIOGRAPHIE

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161

VIII- ANNEXES

162

Annexe 1 : Instruction ministérielle N° 002 /MSPRH/DP du 21 mars 2006 relative à la prévention de la transmission du virus de l’hépatite virale B et C en milieu de soins

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169

Annexe 2 : Textes réglementaires relatifs à l’hépatite B, l’hépatite C et aux déchets d’activités de soins à risque infectieux

01- Instruction N° 000009/MSPRH/SG du 04 avril 2012 Obligation de l’utilisation de l’appareil de stérilisation de type autoclave dans les cliniques et cabinets de chirurgie dentaire privés

02- Instruction N° 00034/MSPRH/SG du 02 novembre 2010 relative à l’amélioration de la prise en charge des malades atteints d’hépatites virales chroniques B et C

03- Instruction N°001 MSPRH/MIN du 04 août 2008 relative à la gestion de la filière d’élimination des déchets d’activités de soins

04- Arrêté N° 2786 /MSPRH/DP du 11 février 2008 fixant les modalités d’organisation et de fonctionnement ainsi que les normes techniques et sanitaires des établissements de santé privé de type ambulatoire de chirurgie dentaire

05- Instruction N° 018 du 27 janvier 2007 relative à la prise en charge de l’association « femme rhésus négatif et grossesse »

06- Arrêté du 05 juillet 2007 fixant le calendrier de vaccination obligatoire contre certaines maladies transmissibles

07- Décision ministérielle N°1302 /MSPRH/MIN du 27 mai 2007 fixant la liste des membres du comité national de lutte contre les hépatites virales

08- Arrêté N°1423 /MSPRH/MIN du 25 mars 2007 portant création d’un comité national de lutte contre les hépatites virales

09- Circulaire ministérielle N°14 /SP/ministre/MSPRH du 27 janvier 2007 relative à l’exécution d’une étude nationale séro-épidémiologique sur le portage des hépatites virales B et C chez les hémodialysés

10- Direction de la pharmacie N° 532 /MSPRH/DP/2006 Assurer la prise en charge des malades atteints d’hépatite B et C

11- Instruction ministérielle N° 002 /MSPRH/DP du 21 mars 2006 relative à la prévention de la transmission du virus de l’hépatite virale B et C en milieu de soins

12- Note N° 1884/MSPRH/DP du 25 juillet 2005 Création et installation d’une commission ADHOC pour la lutte contre les hépatites B et C

13- Instruction N° 12 MSPRH/DSS/2005 : Prise en charge médicamenteuse de l’hépatite C

14- Instruction N° 1355 MSPRH/DP du 06 juin 2005 relative à la prévention des accidents avec exposition au sang (AES) en milieu de soins

170

15- Direction de la prévention N° 1797/MSPRH/DP/2005 : A/S plan d’intervention d’urgence de lutte contre les hépatites virales B et C

16- Instruction ministérielle N° 4074 MSPRH/DP du 03 décembre 2002 Introduction de la vaccination contre l’hépatite B dans le programme élargie de vaccination

17- Instruction ministérielle N°19 du 19 novembre 2002 relative à la prévention des hépatites virales, du VIH et des accidents d’exposition au sang en pratique dentaire

18- Instruction ministérielle N°14 du 10 septembre 2002 relative à l’obligation de la vaccination contre l’hépatite virale B

19 - Instruction ministérielle N° 932 MSPRH/DP du 10 aout 2002 : Remplacement de la vaccination antitétanique (VAT) par la vaccination antidiphtérique antitétanique(DT).

20 - Instruction N° 573 /MSP/DP du 13 décembre 2000 : Protocole d’hygiène hospitalière pour la prévention des maladies virales dans les centres d’hémodialyse. (Hépatites virales et HIV).

21- Arrêté ministériel du aouel chaabane 1421 correspondant au 28 octobre 2000 fixant le calendrier de vaccination obligatoire contre certaines maladies transmissibles

22- Journal officiel de la république Algérienne N°39 du 4 juillet 2000.

23- Instruction N° 06 /MSP/DSS du 14 avril 1997 relative au protocole d’hygiène hospitalière pour la prévention des maladies virales dans les centres d’hémodialyse. (Hépatite B, C et HIV)

24- Instruction N° 540 du 22 décembre 1987 relative à la prévention du risque d’hépatite virale en milieu hospitalier.

171

Annexe 3 : Arrêté N°1423 /MSPRH/MIN du 25 mars 2007 portant création d’un comité national de lutte contre les hépatites virales

172

173

174

175

Annexe 4 : Ordonnance n° 05-02

176

Annexe 5 : Décret exécutif n° 06-154

177

Annexe 6 : Certificat médical prénuptial Algérien

(Etabli en application des dispositions de l'ordonnance 05-02 du 27 février 2005 et du Décret exécutif n°06-154 du 11 mai 2006 portant code de la famille)

Je soussigné, Docteur :…………………………………………………………..….…….. Nom et Prénoms :………………………………………………………………..…………. Docteur en médecine :………………………………………………………..……….….... Exerçant à :…………………………………………………………………….………….… Adresse :……………………………………………………………………….……………. Certifie avoir examiné en vue du mariage :…………………………………………....... Né (e) le :……………………………………………………………………………………. Demeurant à :………………………………………………………………….…………… C.I.N. n° :……………………………………………………………………………………. Etablis le présent certificat après avoir procédé à un examen clinique complet et pris connaissance des résultats des examens suivants: Groupage ABO + Rhésus…………………………………………………………………. Déclare en outre, avoir :

• Informé l'intéressé(e) des résultats des examens cliniques et des actions de nature à prévenir ou à réduire le risque pour lui (elle) ,son conjoint ou sa descendance;

• Attiré l'attention de la future épouse des risque d'une éventuelle rubéole qui peut étre contractée au cours de la grossesse;

• Insisté sur les facteurs de risque pour certaines maladies. Ce certificat est délivré à l'intéressé (e), en mains propres, pour servir et valoir ce que de droit. Fait à :…………………le :………………….

178

Annexe 7 : Population résidente des ménages ordinaires et collectifs selon la wilaya de résidence, le sexe et le taux d'accroissement (RGPH – Algérie- 2008)

Wilaya / Sexe Masculin Féminin Total Taux d'accroissement

ADRAR 203836 195878 399714 2,6 CHLEF 502470 499618 1002088 1,6 LAGHOUAT 232658 223210 455868 3,8 OUM EL BOUAGHI 314084 307527 621612 1,9 BATNA 565241 554390 1119630 1,6 BEJAIA 465612 446965 912577 0,6 BISKRA 365040 356317 721356 2,3

BECHAR 135436 134626 270061 1,9 BLIDA 509601 493334 1002935 2,5 BOUIRA 353195 342387 695583 1 TAMANRASSET 90820 85816 176637 2,6 TEBESSA 326086 322617 648703 1,7 TLEMCEN 482364 466771 949135 1,2 TIARET 427207 419325 846532 1,6

TIZI OUZOU 564757 562409 1127166 0,2

ALGER 1499318 1487842 2987160 1,6

DJELFA 561332 529246 1090578 3,2 JIJEL 320820 316128 636948 1,1 SETIF 756434 733545 1489979 1,3

SAIDA 166717 163925 330641 1,7 SKIKDA 452392 446288 898680 1,4 SIDI BEL ABBES 305130 299614 604744 1,4 ANNABA 305030 304469 609499 0,9 GUELMA 242430 240001 482430 1,2

CONSTANTINE 470262 468213 938475 1,5 MEDEA 417559 402373 819932 0,2 MOSTAGANEM 370018 367100 737118 1,6 M SILA 504684 485907 990591 2,1 MASCARA 398767 385306 784073 1,5

OUARGLA 283392 275171 558563 2,3

ORAN 727765 725387 1453152 1,9 EL BAYADH 115449 113175 228624 3,1

ILLIZI 28244 24088 52333 4,5

B.B.ARRERIDJ 320786 307689 628475 1,3

BOUMERDES 411138 389925 801063 2,2 EL TARF 203948 204508 408457 1,5

TINDOUF 24996 24153 49149 6,3 TISSEMSILT 149434 145042 294476 1,1 EL OUED 329603 317944 647547 2,6

KHENCHELA 195502 191182 386683 1,7

SOUK AHRAS 218911 219216 438127 1,8

TIPAZA 298885 292125 591010 1,6 MILA 386591 380295 766886 1,3

AIN DEFLA 388776 377236 766013 1,5 NAAMA 98299 94592 192891 4,3 AIN TEMOUCHENT 187603 183636 371239 1,3

GHARDAIA 185209 178390 363598 2 RELIZANE 366301 359879 726180 1,3

Total 17230133 16844778 34074911 1,6

179

Annexe 8-1 : Formulaire de consentement pour chacun des futurs conjoints Je soussigné...................................... Certifie avoir pris connaissance des examens qui me sont proposés et autorise le Dr NEBAB à effectuer les prélèvements suivants Sérologie Hépatite B Sérologie Hépatite C Groupage Sanguin avec Rhésus Le .............................. Signature Annexe 8-2 : Identification du couple en vue de mariage EPOUX Nom ……………………………………….. Prénom ……………………………………. Né le ……………………………………….A ……………………………….. Demeurant à ………………………………………………………………….. CIN. (ou PC) n° ………………………………

EPOUSE Nom ……………………………………….. Prénom ……………………………………. Née le ……………………………………….A ……………………………….. Demeurant à …………………………………………………………………. CIN. (ou PC) n° ………………… ……

180

Annexe 9 : Fiche de recueil des données IDNUM ……………… Date / / APC …………………………..

EPOUX EPOUSE Nom I Nom Prénoms I Prénoms Date de naissance / / I Date de naissance / / Profession I Profession Niveau d'instruction / / I Niveau d'instruction / / Wilaya de naissance / / I Wilaya de naissance / / Lien de parenté oui non

Antécédents médico- chirurgicaux (code CIM10) ATCD1 …………………………………… I ATCD1 ……………. …………………… ATCD2…………………………………… I ATCD2 ……………. ……………………

Facteurs de risque Chirurgie oui non I Chirurgie oui non Examen invasif oui non I Examen invasif oui non Soins dentaires oui non I Soins dentaires oui non si oui /Publique ou privé I si oui /Publique ou privé Transfusion oui non I Transfusion oui non Hémodialyse oui non I Hémodialyse oui non

Actes traditionnels Tatouage oui non I Tatouage oui non

Hijama oui non I Hijama oui non Scarification (echlatt) oui non I Scarification (echlatt) oui non Piercing oui non I Piercing oui non Autres précisez : I Autres précisez : Antécédents déclarés de rapports sexuels avec I Antécédents déclarés de rapports sexuels avec plus plus d’un partenaire oui non Refus I d’un partenaire oui non Refus

Acceptation de la Vaccination

Ete vous correctement vacciné I Ete vous correctement vaccinée Contre l’hépatite B oui non I Contre l’hépatite B oui non Si oui, Schéma : 3 doses - 3 doses I Si oui, Schéma : 3 doses - 3 doses Si non, acceptation oui non I Si non, acceptation oui non I Rappel DT oui non I Rappel DT oui non Si non, acceptation DT oui non I Si non, acceptation DT oui non Observations : I Observations :

Résultats des prélèvements Groupage / / I Groupage / / Sérologie Hépatite B pos neg I Sérologie Hépatite B pos neg Sérologie Hépatite C pos neg I Sérologie Hépatite C pos neg

181

Annexe 10-1: Code wilaya

1 ADRAR 2 CHLEF 3 LAGHOUAT 4 OUM EL BOUAGHI 5 BATNA 6 BEJAIA 7 BISKRA 8 BECHAR 9 BLIDA 10 BOUIRA 11 TAMANRASSET 12 TEBESSA 13 TLEMCEN 14 TIARET 15 TIZI OUZOU 16 ALGER 17 DJELFA 18 JIJEL 19 SETIF 20 SAIDA 21 SKIKDA 22 SIDI BELABBES 23 ANNABA 24 GUELMA

25 CONSTANTINE 26 MEDEA 27 MOSTAGANEM 28 M'SILA 29 MASCARA 30 OUARGLA 31 ORAN 32 EL-BAYADH 33I LLIZI 34 B.B.ARRERIDJ 35 BOUMERDES 36 EL TARF 37 TINDOUF 38 TISSEMSILT 39 EL-OUED 40 KHENCHELA 41 SOUK-AHRAS 42 TIPAZA 43 MILA 44 AIN-DEFLA 45 NAAMA 46 AIN-TEMOUCHENT 47 GHARDAIA 48 RELIZANE

Annexe 10-2 : Code niveau d'instruction

0 Analphabète 1 Primaire 2 Moyen 3 Secondaire 4 Universitaire

Annexe 10-3 : Code groupage sanguin ABO

1 A 2 B 3 AB 4 O

182

Annexe 11 : Code profession

1. Industriel, gros commerçant, gros exploitant agricole, éleveur, patron pécheur, autre indépendant

2. Commerçant, propriétaire de taxi, artisan patron gérant

3. Cadre supérieur, enseignant du supérieur, avocat, médecin, ingénieur, architecte

4. Cadre moyen, personnel d'encadrement administratif, technicien supérieur, enseignant du secondaire, officié

5. Enseignant du fondamental, sous officier, technicien

6. Employé, travailleur de service, chauffeur

7. Ouvrier qualifié, ouvrier spécialisé

8. Ouvrier non agricole

9. Ouvrier agricole, manœuvre, agent de service, gardien

10. Retraité, pensionné

11. Sans profession

12. Jeunes non scolarises ou exclus de l'école

13. Femme au foyer s'adonnant à une activité secondaire source de revenu

14. Femme au foyer

15. Ecolier, lycéen, étudiant, apprenti, stagiaire

16. Enfant d'âge préscolaire

17. Indéterminée

SOURCE : enquête nationale santé 1992

Annexe 12 : Hépatite B et Hépatite C selon la CIM 10 Chapitre I Certaines maladies Infectieuses et parasitaires (A00 – B99) Hépatites virales (B15- B19) A l’exclusion de : hépatite (à) Cytomégalovirus (B25.1) Herpétique (B00.8) séquelles d’hépatites virale (B94.2)

B15 Hépatite aigue A

B15 .0 Hépatite A avec coma hépatique

B15.9 Hépatite A sans coma hépatite

Hépatite A (aigue) (virale) SAI

B16 Hépatite aigue B

B16.0 Hépatite aigue B avec agent delta, avec coma hépatique

B16.1 Hépatite aigue B avec agent delta, sans coma hépatique

B16.2 Hépatite aigue B sans agent delta, avec coma hépatique

B16.9 Hépatite aigue B sans agent delta et sans coma hépatique

Hépatite B (aigue) (virale) SAI

B17 Autres hépatites virales aigues

B17.0 (Sur) infection aigue par agent delta d’un sujet porteur de l’hépatite B

B17.1 Hépatite aigue C

B17.2 Hépatite aigue E

B 17.8 Autres hépatites virales aigues précisées

Hépatite non A non B (aigue) (virale) NCA

B18 Hépatite virale chronique

B18.0 Hépatite virale chronique B avec agent delta

B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta

Hépatite (virale) chronique B

B18.2 Hépatite virale chronique C

B18.8 Autres hépatites virales chroniques

B18.9 Hépatite virale chronique, sans précision

B19 Hépatite virale, sans précision

B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma

B19.9 Hépatite virale, sans précision, avec coma

Hépatite virale SAI

Annexe 13 : les 21 chapitres de la classification internationale des maladies Chapitre I Certaines maladies infectieuses et parasitaires (A00 - B99)

Chapitre II Tumeurs (C00- D48)

Chapitre III Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire

(D50 - D89)

Chapitre IV Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques (E00 - E90)

Chapitre V Troubles mentaux et du comportement (F00 - F99)

Chapitre VI Maladies du système nerveux (G00 - G99)

Chapitre VII Maladies de l'œil et de ses annexes (H00 - H59)

Chapitre VIII Maladies de l'oreille et de l'apophyse mastoïde (H60 - H95)

Chapitre IX Appareil circulatoire (I00 - I99)

Chapitre X Maladie de l'appareil respiratoire (J00 - J99)

Chapitre XI Maladies de l'appareil digestif (K00 - K93)

Chapitre XII Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané (L00 - L99)

Chapitre XIII Maladie du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif (M00 - M99)

Chapitre XIV Appareil génito-urinaire (N00 - N99)

Chapitre XV Grossesse, accouchement et puerpéralité (O00 - O99)

Chapitre XVI Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale (P00 - P96)

Chapitre XVII Malformations congénitales et anomalies chromosomiques (Q00 - Q99)

Chapitre XVIII Symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire, non classés

ailleurs (R00 - R99)

Chapitre XIX Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes

externes (S00 - T98)

Chapitre XX Causes externes de morbidité et de mortalité (V01 - Y98)

Chapitre XXI Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé

(Z00 - Z99)

Annexe 14 : les Antécédents médico-chirurgicaux par sexe selon la CIM10 Les Antécédents chirurgicaux par sexe

Les chapitres de la CIM 10 Hommes Femmes IV Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques (E00 - E90) E04.9 E04.9 VI Maladies du système nerveux (G00 - G99) / G07 IX Appareil circulatoire (I00 - I99) I83.9 I83.9 X Maladie de l'appareil respiratoire (J00 - J99) / J93.9 XI Maladies de l'appareil digestif (K00 - K93) K37, K46.9 K37, K25 K25, K82.9

XIII Maladie du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif (M00 - M99) M51.2 /

XIX Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines (S00 - T98) S22, S62, S72 autres conséquences de causes externes S72 XX Causes externes de morbidité et de mortalité (V01 - Y98) V01-Y98 / XXI Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs (Z00 - Z99) / Z90.4 de recours aux services de santé Les Antécédents médicaux par sexe

Les chapitres de la CIM 10 Hommes Femmes I Certaines maladies infectieuses et parasitaires (A00 - B99) A16.9, B15.9 / B17.1 II Tumeurs (C00- D48) / C50.5, D16 III Maladies du sang et des organes hématopoïétiques (D50 - D89) D37.6, D56.1 D64.9 et certains troubles du système immunitaire D58.9 IV Maladies endocriniennes, nutritionnelles (E00 - E90) E03.9, E10 E10 et métaboliques E78.0 VI Maladies du système nerveux (G00 - G99) / G40 VII Maladies de l'oeil et de ses annexes (H00 - H59) / H50.9 VIII Maladies de l'oreille et de l'apophyse mastoïde (H60 - H95) H60.9 / IX Appareil circulatoire (I00 - I99) I10, I51.9 I10, I51.9 X Maladie de l'appareil respiratoire (J00 - J99) J20, J30.4 J30.4, J45.9 J45.9 / XI Maladies de l'appareil digestif (K00 - K93) K29.7, K59 K59 XIII Maladie du système ostéo-articulaire, des muscles (M00 - M99) M45 M17.9, M19.9 et du tissu conjonctif XIV Appareil génito-urinaire (N00 - N99) N04.9 N60.0 XIX Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines (S00 - T98) S53 T78.4 autres conséquences de causes externes

Annexe 15 : Modèle officiel du certificat médical prénuptial Maghrébin et Français Maroc

Bulletin officiel n° 5358 du 2 ramadan 1426 (6 octobre 2005)

Arrêté conjoint du ministre de la justice et du ministre de la santé n° 347-04 du 10 moharrem 1425 (2/3/2004)fixant le contenu et les modalités de

délivrance du certificat médical prénuptial.

Le ministre de la justice, Le ministre de la santé,

Vu la loi n° 70-03 portant code de la famille, promulguée par le dahir n° 1-04-22 du 12

hija 1424 (3 février 2004), notamment son article 65,

Rabat, le 10 moharrem 1425 (2 mars 2004).

Le ministre de la justice, Mohamed Bouzoubaa.

Le ministre de la santé,

Mohamed Cheikh biadillah.

Certificat médical prénuptial Je soussigné, Dr............................................................................................. atteste avoir examiné le ………………… sur sa demande le (la) dénommé (e) . ……………………………………………………….. n° du C.I.N (le cas échéant) ........................................................... Après examen clinique, il s'avère que l'intéressé ne présente aucun signe de maladie contagieuse.

Les conclusions du médecin : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Le présent certificat est délivré aux fins de mariage.

Tunisie Arrêté du ministre de la santé publique du 16 décembre 1995, fixant le modArrêté du ministre de la santé publique du 16 décembre 1995, fixant le modArrêté du ministre de la santé publique du 16 décembre 1995, fixant le modArrêté du ministre de la santé publique du 16 décembre 1995, fixant le modèle du certificat médical èle du certificat médical èle du certificat médical èle du certificat médical

prénuptial et les mentions qu’il doit comporterprénuptial et les mentions qu’il doit comporterprénuptial et les mentions qu’il doit comporterprénuptial et les mentions qu’il doit comporter

Le Ministre de la santé publique ;

Vu la loi n° 64-46 du 3 novembre 1964, portant institution d’un certificat médical prénuptial et notamment son article 6,

Vu l’arrêté du 19 décembre 1985, relatif au certificat prénuptial,

Arrête :

Article premier.Article premier.Article premier.Article premier. - Le certificat médical prénuptial doit être établi conformément au modèle annexé au présent arrêté

ArticArticArticArticle 2.le 2.le 2.le 2. - Est abrogé l’arrêté du 19 décembre 1985.

Tunis, le 16 décembre 1995.

Le Ministre de la Santé Publique

Hédi MHENNI

Vu Le premier ministre

Hamed KAROUI

Certificat médical prénuptialCertificat médical prénuptialCertificat médical prénuptialCertificat médical prénuptial

Je soussigné, docteur : __________________________________

Nom et Prénom : _______________________________________

Docteur en médecine, spécialité : _________________________

N° d’inscription au Conseil de l’Ordre des médecins : _________

Exerçant à : ___________________________________________

Adresse : N°____ Rue / Ave. : ____________________________

Ville/localité/gouvernorat : _______________________________

Certifie avoir examiné en vue du mariage M : ________________

Né(e) le : ______________________________________________

Demeurant à : __________________________________________

C.I.N. n° : _______ délivrée à : __________ le : ______________

Etabli le présent certificat après avoir procédé à un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet et pris connaissance des résultats des

examens complémentaires suivants : (Mettre une croix (x) dans la case correspondante)

_ Groupe sanguin

_ Hépatite Virale B - Hépatite Virale C

_ Radiographie du thorax par rayon x

Autres

Déclare en outre avoir :

• informé l’intéressé(e) des résultats des examens cliniques et complémentaires et des actions de nature à prévenir ou à réduire le risque

pour lui (elle), son conjoint et sa descendance.

• attiré l’attention du futur épouse des risque d’une éventuelle Rubéole contractée au cours de la grossesse et l’avoir informé de

l’existence d’un vaccin.

• insisté sur les facteurs de risque propices pour quelques maladies (diabète, hypertension artérielle. etc).

• conseillé l’intéressé(e) de se faire vacciner contre l’hépatite B.

• avoir prodigué un conseil génétique y compris celui à la parenté entre les deux époux supposés et des conseils sur les méthodes de

planification des naissances et insisté sur la nécessité de la surveillance de grossesse.

En foi de quoi, délivré le présent certificat à l’intéressé(e) en mains propres pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à _________ le ________

Signature et cachet

France Le certificat prénuptial est un certificat médical pour le mariage civil, institué par le régime de Vichy (loi du 16 décembre 1942) et réglementé par les articles 63 du Code civil français et L153 du code de santé publique mais qui n'est plus obligatoire depuis janvier 2008. Il est rempli par un médecin, en deux exemplaires, après deux consultations médicales séparés et des examens biologiques. Son objectif est triple : un bilan médical, la prévention obstétricale et l'information des futurs époux (grossesse, contraception, maladies sexuellement transmissibles, hygiène de vie).

CERTIFICAT PRENUPTIAL (1) Etabli en application de l'article 63 du Code Civil,

Conformément aux dispositions de l'article L. 153 du Code De la santé publique et de l'article premier

Du décret n° 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens Obligatoires prénuptial, pré et postnatal

Je soussigné, Docteur en médecine, certifie avoir: - Procédé à un examen clinique de : _________________________________ NOM, Prénom : _________________________________________________ - Pris connaissance, s'il s'agit d'une femme de moins de 50 ans, des résultats : • des examens sérologiques respectifs de la rubéole et de la toxoplasmose (ces examens n'ont pas à être effectués si l'intéressée peut apporter la preuve écrite de son état d'immunité). • d'un examen de sang comportant la détermination des groupes sanguins A, B, O et Rhésus et, le cas échéant, la recherche d'anticorps irréguliers (si Le groupe sanguin ouvre une possibilité d'immunisation et dans le cas où il existe un risque d'allo-immunisation par suite d'une transfusion antérieure) - Faire part de mes constatations à l'intéressé(e) ainsi que les résultats des examens et l'avoir orienté(e), le cas échéant, vers une consultation spécialisée ou un dépistage particulier ; si la future conjointe est de groupe Rhésus négatif, je l'ai informée de la nécessité de recourir à une prévention d'immunisation Rhésus D par injection d'immunoglobulines anti-D dans les 72 heures qui suivent chaque accouchement d'un enfant Rhésus positif ou chaque interruption de grossesse. - Commenté la brochure d'information remise aux conjoints. A ________________ , le _____________________ (Cachet et signature) (1) Modèle suivant J.O. N° 124 du 28 mai 1992

RESUME

L’Algérie est classée comme pays de moyenne endémicité avec un taux de prévalence de l’hépatite B qui varie entre 2-8 %. Notre étude a pour objectif d’ identifier la prévalence de l’hépatite B et la prévalence de l’hépatite C ainsi que les facteurs de risque de transmission chez les couples qui ont décidé de se marier dans la wilaya d’Alger durant l’année 2008. Parmi les virus des hépatites, on a choisi de nous intéresser uniquement aux hépatites virales B et C, qui ont en commun les mêmes facteurs de risque de transmission et la propension à entraîner des infections persistantes, responsables d'hépatites chroniques évoluant vers la cirrhose et le cancer primitif du foie.

Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive, transversale de type prospectif, qui a porté sur un échantillon de 2984 personnes qui ont l’intention de se marier dans la wilaya d’Alger durant l’année 2008. Sur la base de deux éléments, le nombre de mariages par commune et par mois, un échantillon représentatif a été établi par allocation proportionnelle.

Résultats : Un prélèvement avec recherche systématique d’une séropositivité aux hépatites B et C a permis de dépister 16 personnes. La proportion des couples présentant une séropositivité aux virus des deux hépatites est de 0.5 %. La prévalence de l’hépatite B dépistée est de 0,2 % et la prévalence de l’hépatite C de 0,3 %. Parmi l’ensemble des facteurs de risque recherchés, les soins dentaires représentent 88.5 %, le piercing 50.8 % et la hijama 19.5 %.

Discussion : Notre étude a concerné une population jeune censée être en bonne santé et chez laquelle on ne devrait pas trouver, à priori, une sérologie positive au VHB ou au VHC, ce qui explique les chiffres peu élevés de prévalence de l’hépatite B (0,2%) et de l’hépatite C (0,3%). Ces données ne concernent que la wilaya d’Alger soit le dixième de la population algérienne et pour un groupe de population bien déterminée. Il n’est pas permis d’extrapoler ces résultats au reste de la population. Des études similaires doivent être entreprises dans les autres régions du pays où semblent dominer des comportements à risque de transmission du VHB et du VHC. Conclusion : L’opportunité instituée par la législation actuelle devrait être saisie juste avant la nuptialité. La consultation prénuptiale doit être institutionnalisée, Le dépistage de l’infection par le virus de l’hépatite B et de l’infection par le virus de l’hépatite C ainsi que celui des IST doivent impérativement faire partie du bilan prénuptial. Les textes actuels doivent être amendés et complétés. La vaccination contre l’hépatite B doit être fortement recommandée avant le mariage.

MOTS CLES : Dépistage hépatite B, dépistage hépatite C, prévalence, facteurs de risque, soins dentaires, hijama, piercing, tatouage, prévention, vaccination hépatite B, certificat prénuptial. DISCIPLINE : Epidémiologie et médecine préventive DIRECTEUR DE THESE : Professeur Abdelkrim SOUKEHAL Chef de service d’épidémiologie et de médecine préventive CHU Béni Messous - Alger ADRESSE DE L'AUTEUR : Service d’épidémiologie et de médecine préventive CHU Béni Messous- Alger, E-mail : nebabbm@yahoo.fr

Ac Anti HBc : Anticorps anti-protéine “ core ” Ac Anti HBe : Anticorps anti-protéine “ precore ” Ac Anti HBs : Anticorps anti-protéine de surface ADN : Acide désoxyribonucléique AFSSAPS : Agence Française de Sécurite Sanitaire des Produits de Sante Ag HBe : Protéine « pécore » Ag HBs : Antigène de surface ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé ANS : Agence Nationale du Sang APC : Assemblé Populaire et Communale ARN : Acide Ribonucléique CDC: Centers for Disease Control and prevention CHC : Carcinome Hépatocellulaire CHU : Centre Hospitalo- Universitaire CIM : Classification Internationale des Maladies CREAD : Centre de Recherche en Economie Appliquée et Développement CTS : Centre de Transfusion Sanguine DASRI : Déchets d'Activités de Soins à Risque Infectieux DSP : Direction de la Santé et de la Population EIA : Enzyme ImmunoAssays ELISA : Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay GAVI : Alliance Mondiale pour les Vaccins et l’Immunisation IAS : Infection Associée aux Soins IEC : Information, Education, Communication INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale INSP : Institut National de Sante Publique INVS : Institut National de Veille Sanitaire IPA : Institut Pasteur d’Algérie IST : Infection Sexuellement Transmissible MEIA : Microparticle Enzyme Immunoassay MSPRH : Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière NIH : National Institues of Health OMS : Organisation Mondiale de la Santé RGPH : Recenssement Général de la Population et de l’Habitat SEP : Sclérose en Plaques VHB : Virus de l’hépatite B VHC: Virus de l’hépatite C VHD: Virus de l’hépatite Delta VIH : Virus de l’immunodéficience humaine WHO : World Health Organization