Taormina 15 Aprile 2011

Università degli studi di Messina DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA

U.O.C. di Terapia Subintensiva e Tecniche Dialitiche

Cattedra di Nefrologia

Prof. Michele Buemi

L’uomo è come “un acquario ambulante,

riempito di un mare interiore,

nel quale vivono le cellule.”

Quinton R.

Weissgerber TL

Appl. Physiol. Nutr. Metab. 2006

Chapman AB et all. Kidney Int. 1998

15%

Salas SP Hypertension 2004

Greenwood JP Circulation 2001

Weissgerber TL

Appl. Physiol. Nutr. Metab. 2006

Variazioni anatomiche

• La raccolta delle urine può

essere incorretta

• La stasi urinaria favorisce

l’insorgenza di pielonefrite

• Calici, pelvi ed ureteri si dilatano per meccanismo endocrino ed ostruttivo (dal secondo trimestre)

• Aumenta il diametro dei glomeruli

• Il volume aumenta del 30%

• Il diametro longitudinale del rene aumenta di circa 1 cm e ritorna ai valori pre-gravidicidopo circa sei mesi

Morgan TK

Kidney Int. 2006

“Io non conosco nessun altro modo

per aumentare il filtrato glomerulare

(GFR) del 50% o piu’ per un

periodo altrettanto prolungato.”Homer Smith

Chapman AB et al Kidney Int. 1998

+40-60%

Davison JM Am J Kidney Dis 1987

+80%

Davison JM

Am J Kidney Dis

1987

Hladunewich MA et all.

Am J Physiol renal

Physiol 2003

Schrier RW J Neuroendocrinology 2010

Pregnancy

Cadnapaphornchai MA et all. Am J Physiol Renal

Physiol 2001

Schrier RW et all. West J Med 1994

NOS

Xu DL et all. Am J Physiol 1996

Buemi et all. Cell Physiol Biochem 2001

Davison JM et all.

J Clin invest 1989 Durr et all.

N Engl J Med 1987Placenta

ANP

Apelina

Aldosterone

Circuiti

neuronali

ipotalamici

OSMOLARITA’

BILANCIO IDRO-SALINO

Mineral-

corticoidi

ADH o AVP

ACQUASALI E ALTRI

SOLUTI

Espressione del sistema Apelina-APJ

nell’encefalo Nucleo

para-

ventricolareNucleo

sopraottico

Colocalizzazione del

sistema Apelina-APJ

e dell’AVP e suoi

recettori (V1a e V1b).

Reaux-Le Goazigo A. et all. 2004

Schrier RW J Neuroendocrinology 2010

Pregnancy

Conrad KP Semin Nephrol 2011

Buemi M et all. Contrib Nephrol 1994

ET-1pg/ml

RELAXINAOrmone peptidico di 6 kDa secreto dal corpo

luteo e circolante nel sangue materno

durante la gravidanza

Azioni

endocrine

Azioni autocrine

e/o paracrine

+

Conrad KP. Semin Nephrol. 2011 Jan;31(1):15-32

Serum concentrations

of relaxin in the luteal

phase of the menstrual

cycle and during

pregnancy in human

beings.

Fase luteinica del

ciclo mestrualeCellule deciduali

dell’endometrio

gravidico

Citotrofoblasto e

Sinciziotrofoblasto

Vasi endometriali

(ANGIOGENESI)

RELAXINA e

GRAVIDANZA

Conrad KP. Semin Nephrol. 2011 Jan;31(1):15-32

RELAXINA Effetto vasodilatante

Adattamenti renali e

cardiovascolari della

gravidanza

La resistenza vascolare sistemica si riduce

La gittata cardiaca aumenta

La compliance arteriosa globale aumenta

(per mantenere l’omeostasi cardiovascolare)

La resistenza vascolare renale si riduce

Flusso plasmatico renale e GFR aumentano

Modificazioni emodinamiche

simili, ma di grado minore, si

verificano nella fase luteinica

del ciclo mestruale

Livelli di Relaxina

rilevabili in circolo

rispetto alla fase

follicolare

La somministrazione di

Ab neutralizzanti la

Relaxina in modelli di

ratto impedisce le

modificazioni

emodinamiche

sistemiche e renali

proprie della gravidanza

NO

NOS attivata

dall’endotelina

VEGF

PGF

“Con grande sopresa ho visto donne enormi che

presentavano tutti i sintomi della nefrite albuminurica

grave, non febbrile, molto caratteristica che si risolve in

qualche giorno dopo il parto su cui ancora si deve

condurre ricerca ed attenzione.

Quello che posso dire ora è che la nefrite albuminurica

che si manifesta negli ultimi mesi di gravidanza è

molto meno grave rispetto a quella che precede il

concepimento, o che si manifesta durante la gravidanza

o che si sviluppa nei primi mesi della gestazione.”

Olive Rayer PR 1840

Schrier RW Obstet Gynecol 1991

VASOCONSTRICTION

?

Libération d’une substance soluble responsable

du syndrome maternel

HTA et PROTEINURIE

PRE-ECLAMPSIE

Hypertension & Proteinuria

Adapted from Luttun A (JCI 2003) and Davison JM (JASN 2004)

Pathophysiology of preeclampsia

(maternal disease)

Implicazioni della biologia della Relaxina

nella Preeclampsia

Conrad KP. Semin Nephrol. 2011 Jan;31(1):15-32

DIVERSE LE IPOTESI…in caso di deficit

Deficit dei segnali molecolari per l’invasione trofoblastica

delle arterie spiraliformi uterine

Deficit di decidualizzazione ed invasione trofoblastica e deficit

di vasodilatazione nelle fasi precoci della gravidanza.

Riduzione del flusso ematico uterino.

Manifestazioni cliniche della Pre-eclampsia.

I stadio

II stadio

III stadio

Potenziale ruolo terapeutico della

Relaxina nella Preeclampsia

Lafayette R KI 2005

Belteki G Nucleic Acids Res 2005

Quaggin SE et all. JASN 2010

Li Z Hypertension 2007

VEGF 121,

sFlt1-SBP

and

proteinuria

Cornelis T et all. Semin Nephrol 2011

Hennessy AM

Nephrology 2011

Makris A et all. KI 2007

Hertig A et all.

Clin Chem 2004

Yoshimatsu J et all.

Eur J Obstet Gynecol

Reprod Biol 2006

Strevens H et all. BJOG 2003

Hertig A. 2010

PROTEINURIA

95% <500mg24h ????

Cheung CK et all. Clin Chem 1989

Tamm-Horsfall protein 20-200 mg

Uromodulin

Thangaratinam S BMC Med 2009

Irina A. Buhimschi

Am J Obstet Gynecol. 2008

• < 20 SA• Precedente Nefropatia

• Rischio di Pre-eclampsia

• Valutazione diagnostica

post partum precoce

- Proteinuria

- Sedimento urinario

+/- Biopsia Renale

POST PARTUM COURSE

“La proteinuria della pre-eclampsia si

risolve nel postpartum, spesso in

pochi giorni o spesso dopo poche

settimane.”Van Pampus MG et all. Clin. Obst. Gynec. 2005

...m a è p r o p r i o c o s ì ?

Edmund F. Funai et al Long-Term Mortality After

Preeclampsia Epidemiology 2005;16: 206–215

Long term follow-up after

Pre-eclampsia.

Vikse BE NEJM 2008

Verificare la normalizzazione della PAO e della

Proteinuria

Ricercare i fattori di Rischio Cardio-Vascolari

Spiegare le Regole Igienico-Dietetiche

Raccomandare un Controllo Annuale

della Proteinuria e della Pressione

Arteriosa

…….In ultima analisi ci vuole unNefrologo “Internista” !!!!

Luigi Condorelli