UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA - TCC...
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA A IMPORTANCIA DO TESTE ISOCINETICO DURANTE 0 TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO NO POS-OPERA TO RIO DE LCA CURITIBA 2007 CONSULTA INTERNA
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA
A IMPORTANCIA DO TESTE ISOCINETICO DURANTE 0 TRATAMENTO
FISIOTERAPEUTICO NO POS-OPERA TORIO DE LCA
CURITIBA
2007
CONSULTAINTERNA
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA
ELVIS ARON GUEDES
A IMPORTANCIA DO TESTE ISOCINETICO DURANTE 0 TRATAMENTO
FISIOTERAPEUTICO NO POS-OPERA TORIO DE LCA
Monografia apresentada como requisito parcial
da obtengao da Graduagao,pelo curso de
Fisioterapia do Setor de Ciencias Biol6gicas e da
Saude - Departamento de Fisioterapia daUniversidade Tuiuti do Parana.
Orientadora: Prof. Eunice Tokars
/"\CURITIBA
2007
DEDICATORIA
Dedico a meu avo in memoriam por ser pega fundamental na minha vida.
A minha familia que tornou realidade 0 sonho da minha vida e que sempre me
incentivou nos momentos em que precisei.
A minha namorada Ana que esteve presente ao meu lado na realizagao desse
trabalho me dando nao s6 ajuda, mas amor, carinho e dedicagao.
iii
AGRADECIMENTOS
A Deus, acima de tudo, por permitir que eu chegasse ate aqui, e por ter me
dado forga para enfrentar todos os obstaculos que surgiram nesses quatro anos.
A minha familia, em especial aos meus pais que estiverem sempre presentes,
e que renunciaram de seus sonhos para que eu pudesse realizar os meus.
A minha namorada, pelo amor, carinho, paciencia, por estar sempre ao meu
lado e pela compreens80 nos dias de estresse, desespero e mau humor.
A minha orientadora, prof. Eunice Tokars exemplo de competencia
profissional, pela sua paciencia e dedicag80 a este trabalho.
A professora Regina Ferrari por ter aberto meu caminho na etapa final desse
curso.
Aos pacientes por terem sido fundamentais ma minha formag80.
MUlTO OBRIGADO!
iv
RESUMO
o LCA a considerado 0 principal estabilizador do joelho, e 0 ligamento mais
forte dessa articulac;ao, entretanto esta susceptfvel a uma maior e freqClente
incidencia de les6es ortopadicas. A causa mais comum dessa lesao pode ser
determinada com a aplicac;ao de uma forc;a traumatica quando ha uma rotac;aoda
articulac;ao do joelho. Esse tipo de lesao pode vir a acarretar uma sarie de
complicac;6escomo alterac;ao postural, dificuldade de extensao do joelho lesionado
e diminuic;ao do tonus muscular. Quando ha um rompimento do LCA 0 tratamento
aplicado para esse diagn6stico a a cirurgia seguida de reabilitac;ao com tratamento
fisioterapeutico no p6s-operat6rio. 0 objetivo desse trabalho foi, atravas da revisao
de literatura, verificar a necessidade dos testes isocinaticos associados ao
tratamento fisioterapeutico executados em pacientes p6s-cirurgicos de LCA levando
em conta a importancia dos mesmos. Observou-se nesse estudo que as adaptac;6es
p6s-cirurgicas, apesar de lentas, sao benaficas para 0 paciente com reconstruc;aode
LCA porque permitirao a realizac;aode atividades diarias com maior exito.
Palavras chaves: P6s-operat6rio, Ligamento Cruzado Anterior (LCA), isocinaticos.
v
ABSTRACT
The LCA is considered the main stabilizer of the knee, and the strongest
ligament of this joint, however is susceptible to a greater and more frequent
incidence of orthopedic injuries. The most common cause of this injury can be
determined with the application of a traumatic force when the knee joint suffers a
movement. This type of injury can cause a series of complications such as postural
alteration, difficulty in the extension of the injured knee and a reduction of muscular
mass. The treatment applied for a disruption of the LCA is surgery, followed of
physiotherapy. The objective of this work was, through the literature revision, to verify
the need of the isokinetic tests associated with physiotherapy applied to after-surgical
patients of LCA accounting the importance of each pacient. It was observed in this
study that the after-surgical adaptations, although slow, are beneficial for the patient
with LCA reconstruction because they will allow the accomplishment of daily activities
with bigger success.
KeyWords: After-surgical, Anterior Cruciate Ligament (ACL), isokinetics
vi
LlSTA DE SIGLAS
LCA - Ligamento Cruzado Anterior.
LCP - Ligamento Cruzado Posterior,
CCF - Cadeia Cinetica Fechada.
CCA - Cadeia Cinetica Aberta.
LCM - Ligamento Colateral Medial.
LCL - Ligamento Colateral Lateral.
BAM - Banda Antero-Medial.
BPL - Banda P6stero-Lateral.
I:Q - Isquiostibiais/Quadrlceps.
MPC - Mobilizag8o Passiva Continua.
VMO - Vasto Medial Obllquo.
vii
SUMARIO
DEDICATORIA.............................................................................................. iii
AGRADECIMENTOS.......... iv
RESUMO....................................................................................................... v
ABSTRACT................................................................................................... vi
LlSTA DE SIGLAS........................................................................................ VII
1. INTRODUCAo...................... 09
2. REVISAo DA LlTERATURA....................... 11
2.1 BIOMECANICA................................. 11
2.1.1 Cinetica.......................................................................................................... 11
2.1.2 Cinematica.................................... 12
2.2 ANATOMIA DO JOELHO.............................................................................. 15
2.2.1 Ossos........................... 15
2.2.2 Musculos....................................................................................................... 16
2.2.3 Meniscos....................................................................................................... 19
2.2.4 Ligamentos.................................................................................................... 20
2.2.5 Func;ao do Ligamento Cruzado Anterior........................................................ 22
2.2.6 Lesao do Ligamento Cruzado Anterior.......................................................... 22
2.3 TRATAMENTO CIRURGICO........................................................................ 23
2.4 PROTOCOLO DE REABILITACAo DO L1GAMENTO CRUZADO
ANTERIOR (Dejour)...................... 26
2.5 ISOCINETICO NA REABILITACAO.............................................................. 26
2.5.1 Principios Basicos do Teste Isocinetico........................................................ 28
2.5.2 Relac;ao Forc;a-Velocidade............................................................................ 28
2.5.3 Momento de Introduc;ao dos Testes Isocineticos.......................................... 29
2.5.4 Teste Isocinetico............................................................................................ 29
2.5.5 Comparac;ao Bilateral e Unilateral................................................................. 30
3. METODOLOGIA........................................................................................... 32
4. DISCUssAo................................................................................................. 33
5. CONSIDERACCES FINAIS.......................................................................... 38
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS............................................................. 39
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1. INTRODUC;Ao
A funC;80 dos ligamentos na estabilizaC;80 do joelho tem sido amplamente
discutida. Em 1938, Herzmark afirmou que os ligamentos cruzados eram estruturas
vestigiais sem importancia na estabilizac;80. Nas decadas seguintes, diferentes
autores atribuiram importancia maior ou menor aos diferentes ligamentos do joelho.
o ligamento cruzado anterior (LCA) em algumas pesquisas e considerado
principal estabilizador do joelho, ou ainda que este e 0 ligamento mais forte e menos
complacente dessa articulaC;80 (CASA JR, 2003).
A incidencia da les80 de joelho tem cresci do progressivamente ao longo dos
anos. Atualmente uma das lesoes ortopedicas mais freqOente (SNYDER, 1995).
o ligamento cruzado anterior e mais suscetivel a les80 vascular que 0
ligamento cruzado posterior em funC;80 do aporte menos generoso. 0 mecanismo
de les80 do LCA esta usual mente associ ado com a desaceleraC;80 ou mudanc;a
brusca de direC;80 do movimento da perna. A causa mais comum de les80 do LCA e
uma forc;a traumatica aplicada no joelho em momenta de rotaC;80 deste
(ELLENBECKER, 2002).
Esse tipo de les80 leva a uma alteraC;80 na biomecanica da articulaC;80 do
joelho acarretando outras disfunc;oes como, por exemplo: alteraC;80 postural, na
marcha seguido de dificuldade na extens80 do membro inferior lesado e diminuiC;80
do tonus muscular.
Para os pacientes que necessitam ser submetidos a reconstruC;80 do LCA,
po is e a forma que ha para se ter novamente um joelho estavel e em condic;oes
adequadas para realizar atividades diarias, 0 teste isocinetico e muito significativo e
podera servir como parametro pre-operatorio para a avaliaC;80 do equilibrio
muscular, bem como na sua evoluC;80 durante 0 periodo da reabilitaC;80 pos-
operatoria (MURRAY, 1994).
A avaliaC;80 isocinetica oferece subsidios aos fisioterapeutas na elaboraC;80
do plano de tratamento, bem como da evoluC;80 e prognostico de determinadas
lesoes do sistema musculoesqueletico.
Esta pesquisa tem como finalidade rever 0 tratamento cinesioterapeutico a
partir da incidemcia do desequilibrio muscular apresentado na avaliaC;80 isocinetica.
10
Sendo assim 0 fisioterapeuta podera ter resultados mais eficazes no pos-operatorio
de LCA e no paciente melhora a qualidade do movimento do joelho.
o objetivo do desenvolvimento desta pesquisa e demonstrar, a partir do
momenta em que e realizada a avaliagao isocinetica, nao so no pos-operatorio de
LCA como em qualquer outra lesao, qual (ais) deficit (s) apresentara a regiao em
que 0 isocinetico foi utilizado, levando 0 fisioterapeuta a determinar sua conduta de
reabilitagao.
11
2. REVISAo DA L1TERATURA
2.1 BIOMECANICA
A biomecanica do joelho e importante, pois os movimentos conjugados,
normais e anormais do joelho, determinam 0 estresse aplicado sobre a cartilagem
articular, os meniscos e os ligamentos. 0 joelho move-se com seis graus de
liberdade apresentando flexao e extensao, translagao (de anterior para posterior, de
medial para lateral e axial), rotagao, adugao e abdugao. Os ligamentos funcionam
melhor quando recebem carga na diregao de suas fibras. A arquitetura 6ssea e os
meniscos atuam em sintonia para colocar estresses ao longo das vias ligamentares
(GARDNER & GRAY & RAHILLY, 1996).
2.1.1 Cinetica
Os quadriceps, que tem uma area transversa de 148 cm2, encurta-se ate 8 cm
no comprimento durante uma contragao voluntaria maxima para gerar uma forga de
ate 42 kg vezes 0 peso do corpo, sendo tres vezes mais forte que a musculatura
Isquio tibial correspondente. Isometricamente, 0 quadriceps produz uma forga de
151Nm (limites de 120 e 291Nm) e e mais eficiente na posigao de 120° de flexao
com 0 joelho movendo-se em diregao da extensao. 0 quadriceps tambem produz
uma forga de cisalhamento maxima de 34,7kg na posigao de 15° de flexao de joelho
(CASA JR, 2003).
Em contraste 0 Isquio tibial como um grupo, tem 49cm2 de secgao transversal
gera forga numa contragao interna de ate 15 vezes 0 peso do corpo. Sao mais
eficientes na posigao de 30° de flexao, com 0 joelho movendo-se em diregao a maior
flexao, enquanto produz em media um rendimento isometrico de 93Nm (Iimites 39 e
157Nm). 0 fsquio tibial gera em media uma forga compressiva articular de 268kg em
extensao mais somente 10kg na posigao de 90° de flexao de joelho. A informagao
existente da musculatura rotat6ria tibial indica que a rotagao externa produz uma
forga contratil de 1,8kg vezes 0 peso do corpo e os rotadores tfbias internos geram
uma forga contratil interior de 2kg vezes 0 peso do corpo (TRIA,2002).
12
Com relagao as atuais forgas articulares, informagao e disponfvel no
carregamento tibiofemoral e patelofemoral. Durante atividades em Cadeia Cinetica
Fechada (CCF), a articulagao tibiofemoral e carregada em 3 vezes 0 peso do corpo
em ortostatismo e 4 vezes 0 peso corporal subindo escadas. A articula9ao
patelofemoral e carregada 0,5 vezes 0 peso do corpo durante 0 andar, 3,3 vezes 0
peso corporal durante subir degraus, e 7,6 vezes 0 peso do corpo durante 0
agachamento. 0 estresse de contado atual na articulagao patelofemoral varia de 1,3
a 12,6 Nm-2 durante atividades de deambulagao normal (ELLEMBECKER,2002).
Algumas informagoes cineticas tambem estao disponlveis quanto ao LCA e
tendao patelar. 0 LCA pode resistir a forgas tensivas de ate 1730N antes da ruptura;
a carga temsilmedia no LCA e de 454N durante atividades normais de vida diaria. 0
LCA pode tambem alongar-se 25% antes de falhar e a tensao e minima de 30 a 35°
de flexao do joelho e maxima em 0° (extensao maxima) e a 90° de flexao. Durante
condigoes maximas, voluntarias, de carregamento concentrico isocinetico, 0 tendao
patelar e submetido a uma forga de compressao de 9 vezes 0 peso corp6reo numa
velocidade de (180°) 1TTmin. Atividade concentrica isocinetica maxima tambem
provoca uma forga de cisalhamento de modulo igual ao peso corp6reo numa
velocidade de (30°) 1/6 e (60°) % TTmin (ELLENBECKER, 2002).
2.1.2 Cinematica
o joelho e composto por dois eixos bicondilianos, 0 transversal e 0
longitudinal. A amplitude de movimentagao normal pode ser de 10° de extensao a
145° de flexao enquanto 0 quadril esta flexionado; 0° a 120° de flexao enquanto 0
quadril esta estendido, secundario a influencia mecanica do Isquio tibial, com 45° de
rotagao tanto medial quanto lateral com 0 joelho posicionado 90° de flexao.
Mobilizagao passiva de joelho e posslvel de 15° extensao a 160° de flexao. Para
atividades normais, irrestritamente funcionais, um arco de flexao de 65° do
compleigao do joelho e necessario para caminhar, 83° para subir escadas, 93° para
sentar, 106° para colocar e retirar calgados (PLASTANGA, 2000).
A maior parte dessa movimentagao e superflua e nao funcional, uma situagao
favoravel quando 0 joelho lesado e restaurado a um nlvel funcional.
Biomecanicamente a movimentagao e 0 carregamento funcional do joelho devem ser
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avaliados constantemente segundo as inter-relagoes de suas complexidades
mecanicas. Por exemplo, 0 centro instantaneo de movimentagao do joelho, 0 ponto
em torno do qual 0 joelho esta rodando em um momento particular, pode ser afetado
por uma lesao no LCA. Isto pode afetar adversamente 0 cicio da marcha, resultando
em esforgos anormais diretamente no joelho ou por transferencia a outras
articulagoes da extremidade inferior. Similarmente, a interrupgao das relagoes
anatomicas normais alterara a inter-relagao do centro instantaneo e a transferencia
da carga. 0 sistema articular induz um movimento combinado de rolagem-
deslizamento relacionado a lei da cinematica (PLASTANGA, 2000).
Conforme Sapeaga (1990), 0 femur tem que rolar e deslizar sobre 0 plato
tibial. Mediante esta condigao mecanica, somente uma area articular de dois pontos
e posslvel. A cinematica do joelho e modulada pelos efeitos restritivos dos
ligamentos cruzados. 0 LCA fica tense durante a flexao do joelho e guia 0
movimento de deslizamento anterior dos condilos femorais nos meniscos e plato
tibial. 0 LCP fica esticado durante a extensao do joelho e tem 0 efeito oposto ao
LCA, guiando 0 deslizamento posterior dos condilos femorais. Entretanto, os
ligamentos cruzados providenciam a resistencia estatica primaria para estabilidade
anteposterior da articulagao tibiofemoral e permite a relagao biomecanica de
constante contato Intimo da superflcie articular tibial com os condilos femorais
durante os movimentos de flexao e extensao do complexo do joelho.
Os ligamentos cruzados controlam e estabilizam os joelhos, e com sua
elasticidade atenuam picos de forga de estresse locais para graus aceitaveis aos
tecidos envolvidos. Em adigao a este controle elastico e estabilizador do movimento,
ha ainda atividades de estruturas miotendinosas. 0 quadriceps como mecanisme
extensor e desacelerador, e os fsquios tibiais, cooperam agindo como elementos
ativos de sustentagao. Num sistema bem treinado estes musculos coordenam e
mantem 0 balago das forgas intrfnsecas e extrlnsecas. Tambem para este balango
dinamico, os previamente citados seis graus de liberdade de movimento, sao
necessarios (SAPEAGA, 1990).
Segundo Casa Jr (2003), a estabilidade estatica rotatoria e providenciada por
ambos os ligamentos cruzados. Durante a rotagao medial, os cruzados esticam-se
por enrolamento entre si fornecendo estabilidade rotatoria medial do joelho,
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enquanto os colaterais perdem tensao e ficam relativamente frouxos. Durante a
rotayao lateral ao complexo tibiofemoral, enquanto os cruzados nao se enrolam e
ficam relativamente descansados, os colaterais, entretanto, ficam frouxos na posiyao
90° de flexao; este estado de relaxamento relativo permite rotayao lateral e medial
da tfbia no femur em Cadeia Cinetica Aberta e do femur na tfbia em Cadeia CineticaFechada.
Para Tria (2002), 0 sistema articular juntamente com a curva de acoplamento
femoral demonstra que os ligamentos cruzados devem seguir princfpios isometricos.
Somente junto a esses princfpios as fibras colagenas dos ligamentos cruzados
podem ter um comportamento fisiol6gico de nao foryar acima de 5% a 7% durante 0
movimento de flexo - extensao, evitando distensao e danos com alongamento
cronico dos ligamentos, que conduzira a um joelho frouxo e com manifestayoes
clfnicas de instabilidade.
Os pr6prios ligamentos nao sao isometricos, mas anatomicos e fisiometricos,
sao elastico e adaptam-se a varios movimentos ao mesmo tempo. Tambem nao
podem permanecer numa posiyao nao-anatomica sem originar prejulzos, a si
pr6prios ou aos tecidos vizinhos; meniscos e cartilagem articulares. 0 princfpio de
colocayao dos ligamentos seguindo os princfpios isometricos possibilita a explicayao
do recrutamento progressiv~ de fibras. Na mecanica do LCA, de acordo com a
maioria dos feixes de fibras anteriores comporta-se quase isometricamente e sao
tencionados durante todo 0 movimento flexao-extensao (TRIA, 2002).
Na flexao maxima, todos os outros feixes de fibras anteriores comportam-se
frouxamente. 0 LCA e 0 principal brayo de alavanca na flexao para resistir atranslayao anterior tibial, entretanto, um pequeno numero de feixe de fibras e
necessario para resistir a esse movimento (DAVIES; ELLENBECKER, 1997).
Da flexao a extensao, este brayo de alavanca torna-se progressivamente
menor, mas concomitantemente, muitas fibras posteriores do LCA ficarao tensas na
extensao maxima. Esta ayao e chamada de recrutamento progressiv~ de fibras com
ganho de forya correspondente a demanda mecanica. Este sistema tambem esta
presente no LCP, no corno p6stero-lateral e esta incorporado no sistema ligamento
miotendio do lado medial do joelho (DAVIES; ELLENBECKER, 1997).
15
2.2. ANATOMIA DO JOELHO
2.2.10ssos
Segundo Ellenbecker (2002), 0 joelho e composto, dentre outros ossos, pelo
femur (pon;ao distal). Trata-se de um osso longo e de extrema resistencia. A
extremidade anterior do femur consiste em dois grandes condilos. Os dois condilos
sao separados posterior e inferiormente pela incisura intercondiliana, marcada na
sua parede lateral posteriormente pela fixa9ao do ligamento cruzado anterior (LCA) e
na sua parede medial anteriormente pela fixa9ao do ligamento cruzado posterior
(LCP). A superflcie lateral do condilo lateral e enrugada e marcada imediatamente
abaixo do seu centro pelo epicondilo lateral. A superflcie medial do condilo medial
tambem e enrugada e novamente marcada imediatamente abaixo pelo epicondilomedial.
Conforme Magee (2002), 0 condilo lateral do femur projeta-se mais
anteriormente ao condilo medial, com 0 objetivo de prevenir um deslocamento lateral
da patela, porem, favorecendo 0 contato do condilo femoral lateral eo bordo lateral
da patela. A patela caracteriza-se como um osso sesam6ide triangular, com cerca de
Scm de diametro. Anteriormente, a patela e minimamente convexa em todas as
dire90es. Distalmente, a patela tem forma de "V" e esta circundada pelo tendao
infrapatelar.
Segundo Gardner (1990), a patela apresenta duas faces, anterior e a
articular; tres bordas; superior, medial e lateral e um apice. A patela funciona como
um guia para 0 tendao do quadriceps, diminui 0 atrito do mecanismo,do quadriceps,
controla a tensao da capsula do joelho e funciona como um escudo protetor para a
cartilagem condilar do femur.
A base da patela e rugosa para a fixa9ao do reto femoral e do vasto
intermedio. Os bordos medial e lateral sao arredondados, mas tambem rugosos,
recebendo fixa90es dos vastos medial e lateral. A tfbia e um osso longo que
transmite 0 peso corporal dos condilos medial e lateral do femur para 0 pe, e
articula-se com a por9ao proximal do femur. A localiza9ao da tfbia e medial em
rela9ao a ffbula. Ela possui dois condilos, que possuem entre eles e anteriormente
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uma grande area truncada e alongada em seu eixo vertical, que se trata da
tuberosidade da tfbia, cuja area rugosa da fixag80 ao tend80 infrapatelar(PALASTANGA, 2000).
2.2.2 Musculos
• Semitendinoso
Origina-se na face lateral da tuberosidade isquiatica, dirigindo-se caudalmente
e tendo inserg80 no condilo medial da tfbia, imediatamente posterior a fixag80 do
musculo sartorio. 0 semitendinoso tem como suprimento nervoso, valores de rafzes
LS,S1 e S2 (CASA Jr, 2003).
Conforme Palastanga (2000), a contrag80 deste musculo gera extens80 da
articulag80 do quadril, flex80 da articulag80 do joelho, rotag80 medial do joelho e
rotag80 lateral do femur e da pelve sobre a tfbia, quando 0 pe apresenta-se fixo.
• Semimembranoso
Segundo Palastanga (2000), 0 semimembranoso situa-se na face postero-
medial da coxa, na sua parte inferior, profundo ao semitendfneo. Fixa-se na faceta
lateral do tuberculo pubico e segue inferior e medialmente, ate atingir a superffcie
postero-medial do condilo tibial medial. 0 suprimento nervoso da-se a partir da
divis80 tibial do nervo ciatico, com valores referentes a LS, S1 e S2. 0 dermatomo
esta relacionado a S2. Responsavel pelos mesmos movimentos descritos no
semitendinoso.
• Biceps Femoral
Encontra-se na porg80 postero-Iateral da coxa e sendo originado de duas
cabegas. Segundo Palastanga (2000), a cabega longa origina-se na tuberosidade
isquiatica, mas em trabalho realizado por Magee (2002), 0 ponto de fixag80 ocorre
na porg80 distal do ligamento sacrotuberositario. A cabega curta tem origem na
metade inferior do labio lateral do femur. A inserg80 destas duas cabegas ocorre na
cabega da fibula, porem em pontos distintos. Os miotomos referem-se a LS,S1 e S2.
A pele que recobre 0 musculo biceps femoral e suprida principalmente por S2.
17
• Adutor Magno
Conforme Palastanga (2000) a 0 maior e mais posterior musculo do grupo
adutor, poram, durante a palpaC;8o a de diffcil acesso. Origina-se no ramo
isquiopubico, seguindo em direC;80caudal e com suas fibras abrindo em forma de
leque, ata alcanc;ar 0 topo do c6ndilo medial do femur. Possui duplo suprimento
nervoso, referente a L2, L3 e L4.
• GracilSegundo Casa Jr. (2003), a urn musculo longo, fino e localizado medialmente
na coxa, com fixaC;8osuperior a frente do corpo e no ramo do pubis, e inserC;8ona
face medial e superior no corpo da tfbia. A inervaC;80a dada pelas ralzes de L2 e L3.
• Reto FemoralSegundo Palastanga (2000), trata-se de urn musculo que se salienta na frente
da coxa. Suas origens ocorrem na espinha iIIaca antero-inferior e em uma area
rugosa imediatamente acima do acetabulo. A partir desta origem em comum, as
duas porc;oes encontram-se e segue em sentido caudal, para fixar-se no bordo
superior da patela. Oaqui partem algumas fibras ajudando a formar 0 ligamento
patelar (tend80 infrapatelar).
• Vasto LateralSitua-se na face antero-Iateral da coxa, lateral ao reto femoral. Possui uma
extensa origem, que parte da linha intertrocanteriana (supero-Iateral) ata a diafise
femoral em sua porC;8olateral. A inserC;8odeste musculo ocorre no tend80 do reto
da coxa e bordo lateral da patela, sendo que algumas fibras passam para frente do
condilo lateral da tfbia, fundindo-se com 0 trato iliotibial (CASA Jr, 2003).
• Vasto MedialConforme Palastanga (2000) esta situado na face antero-medial da coxa, com
a maior parte de sua massa aparecendo no terc;o inferior. Possui extensa origem
linear a partir de uma linha que comec;a na extremidade Infero-medial da linha
intertrocanteriana e atinge a linha supracondiliana medial. A inserC;80do vasto
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medial ocorre no tend80 do reto femoral, no bordo medial da patela e na frente do
condilo medial da tfbia. As expans6es que passam atraves da articulag80 do joelhopara fixar-se na tfbia substituem a capsula articular nesta regi80.
• Vasto Intermedio
Jaz entre 0 vasto medial e 0 vasto lateral e profundo ao reto femoral. A
fixag80 proximal ocorre nos dois tergos superiores das superficies anterior e lateral
do femur e sua inserg80 se da na superffcie profunda dos tend6es do reto da coxa e
dos outros musculos vastos e na base da patela (CASA Jr, 2003).
• Vasto Medial Obllquo
Segundo Casa Jr (2003), 0 vasto medial obllquo tem sua origem na parte
inferior da linha aspera, no tergo distal do femur, passando sobre 0 decimo quinto
tuberculo dos adutores e inserindo-se no bordo interno e superior da patela,
formando uma angulag80 de aproximadamente 65 graus de suas fibras com 0 eixo
do tend80 do quadrfceps.
• Tensor da Fascia Lata
Conforme Palastanga (2000), 0 tensor da fascia lata esta situado na porg80
lateral do quadril e do joelho, tratando-se assim de um musculo biarticular. Origina-
se na area anterior ao labio externo da crista ilfaca, incluindo a espinha iHacaantero-
superior, e insere-se no condilo lateral da tfbia. 0 suprimento nervoso e dado, em
nlvel de pele, por valores de L1. Os mi6tomos correspondem aos valores de ralzes
de L4 e L5.
• PoplfteoLocalizado na profundidade da fossa poplltea, abaixo e lateral a articulag80
do joelho. Origina-se dentro da capsula articular, do condilo femoral lateral, do
epicondilo lateral e da fixag80 do ligamento colateral lateral. A fixag80 distal e mais
inferior e medial, ocorrendo na superflcie posterior da tibia, acima da linha solear e a
fascia que recobre 0 musculo. 0 musculo poplfteo e suprido pela raiz de L5, e a pele
que recobre a regi80 e suprida por S2 (CASA Jr, 2003).
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• Gastrocnemio
Conforme Casa Jr (2003), correspondem aos dois ventres carnudos,localizados na face posterior da perna. Juntamente com 0 musculo plantar e s6leo,
formam 0 grupamento triceps sural. As duas cabegas originam-se dos condilos
medial e lateral do femur, e em porgao mais inferior gradualmente se unem.
Seguindo em diregao caudal, ha formagao do tendao calcaneo, que se insere na
superffcie posterior do osso calcaneo.
2.2.3 Meniscos
o espago existente entre a tfbia e 0 femur e parcialmente preenchido por dois
meniscos que se encontram aderidos a tfbia, aumentando a congruencia articular.
Os meniscos desenvolvem diversas fungoes no joelho. Eles atuam na lubrificagao e
nutrigao da articulagao do joelho, na absorgao de choque, na melhor distribuigao do
estresse mecanico na cartilagem articular, reduzindo assim a possibilidade de
desgaste desta, visam 0 aumento da area de contato entre os condilos femorais e
tibiais, reduzem fricgao durante os movimentos e juntamente com os ligamentos e
capsula articular previnem a hiperextensao da articulagao do joelho (MAGEE, 2002).
Segundo Palastanga (2000), histologicamente, os meniscos sao descritos
como estruturas fibrocartilaginosas, compostos por uma substancia que esta entre a
cartilagem fibrosa densa e a cartilagem hialina, contendo grandes feixes
colagenosos em uma matriz.
o menisco medial tem forma de "C", sendo mais largo posteriormente do que
anteriormente. 0 corno posterior fixa-se a area intercondilar posterior da tibia. 0
corno anterior do menisco medial se compoe de dois segmentos distintos. Um
segmento estende-se anteriormente e inferiormente, fixando-se a area intercondiliar
anterior da tfbia. 0 segundo segmento situa-se mais posterior da origem ao
ligamento transverso (ELLENBECKER. 2002).
o ligamento transverso une os cornos anteriores de ambos os meniscos. As
margens extras do menisco medial estao presas aos condilos tibias via fibras
capsulares conhecidas como ligamentos coronarios. Fibras profundas do ligamento
medial ou colateral tibial e da capsula articular fixam adicionalmente a periferia do
20
treco medio do menisco (ELLENBECKER, 2002).
o menisco lateral e maior do que 0 medial e muito mais circular. 0 corno
posterior do menisco lateral esta fixado posteriormente a eminencia intercondiliar da
tibia, num local anterior a insergao central do corno posterior do menisco medial. 0
corno anterior esta fixado a tfbia anteriormente a eminencia intercondiliar. Os
ligamentos meniscofemorais estabilizam 0 corno posterior do menisco lateral. Os
ligamentos coronarios ligam a margem periferica do menisco lateral exceto no
aspecto postero-Iateral, onde 0 tendao do popllteo cruza obliquamente, lateralmente
e superiormente. (ELLENBECKER, 2002)
o menisco medial e lateral recebem vascularizagao das arterias geniculares e
os ramos dessas arterias formam um complexo capilar perimeniscal no interior dos
tecidos da capsula do joelho. Alguns autores demonstram que a penetragao vascular
pode ser de 10 a 30% da largura do menisco medial, e de 10 a 25% da largura do
menisco lateral. (MAGEE, 2002).
2.2.4 Ligamentos
Segundo Magee (2002), assim como muitas outras articulagoes do corpo, 0
joelho dispoe de ligamentos para manter sua integridade. Os ligamentos do joelho
atuam como estabilizadores primarios e guia para os movimentos osseos. Sao em
numero de quatro, os ligamentos principais do joelho: Os ligamentos cruzados sao
assim chamados em virtude do modo pelo qual eles cruzam um com 0 outro entre
suas fixagoes, sendo as denominagoes, anterior e posterior dadas de acordo com assuas fixagoes tibiais. 0 ligamento cruzado anterior (LCA) origina-se na tfbia
imediatamente antero-Iateral a espinha tibial anterior e se insere na parte posterior
da superffcie medial do c6ndilo femoral lateral. 0 ligamento cruzado posterior (LCP)
tem origem em uma depressao na area intercondiliana posterior da tfbia.
Segundo Tria (2002), 0 ligamento cruzado posterior e responsavel por cerca
de 94% da restrigao ao deslizamento posterior da tfbia sobre 0 femur, alem de 36%
da resistencia ao desvio lateral e 30% da resistencia ao desvio medial. Uma ruptura
do LCP provoca um arrasto posterior da tfbia, de ate 25mm.
Para Casa Jr. (2003), 0 ligamento colateral medial (LCM) estende-se do
21
epicondilo medial do femur passando para baixo e ligeiramente para frente, para se
inserir no condilo medial da tfbia e no lado medial de sua diafise.
o LCM apresenta como func;ao primaria a estabilizac;ao do joelho num
estresse valgizante e estabiliza secundariamente a rotac;ao externa da tfbia e a
translac;ao anterior da tfbia em relac;ao ao femur. 0 ligamento colateral lateral (LCL)
tem origem no epicondilo lateral do femur e inseri-se na superffcie lateral da cabec;a
da fibula. Este ligamento tem como func;ao primaria a restric;ao ao estresse em varo
do joelho e em segundo plano a rotac;ao externa da tfbia em relac;ao ao femur. 0
ligamento cruzado anterior, assim como 0 ligamento cruzado posterior, a composto
principal mente de fibras colagenas, com uma pequena porc;ao de fibras elasticas, 0
que confere aos ligamentos cruzados uma alta resistencia a tensao. 0 ligamento
cruzado anterior origina-se do aspecto posterior da superffcie medial do condilo
lateral do femur (CAMANHO, 1996).
Em seguida, 0 LCA avanc;a anteriormente, medialmente e distalmente ata se
inserir no plato tibial, anteriormente e lateral mente a espinha anterior da tfbia. A
inserc;ao tibial do LCA a geralmente mais larga que a inserc;ao femoral, porque 0
ligamento exibe uma tendencia a "alargasse" em seu avanc;o distal (ELLENBECKER,
2002).
Segundo Tria (2002), 0 LCA tem aproximadamente 8 a 12 mm de largura e
nao a um unico cordao, mas sim uma colec;ao de fasdculos que se estendem por
uma area bastante amp la, que cursa uma direc;ao anterior, medial e distal pela
articulac;ao femurotibial, do femur para a tfbia, por uma distancia de cerca de 38mm.
Os fascfculos foram divididos por Marzo e Warren em dois grupos principais: a
banda antero-medial (BAM), que se origina no aspecto proximal da inserc;ao femoral
e se insere no aspecto antero-medial da inserc;ao tibial; e a banda p6stero-lateral
(BPL), que se origina no aspecto distal da inserc;ao femoral e se insere no aspecto
p6stero-lateral da inserc;ao tibial. Durante 0 trajeto do ligamento, da sua fixac;ao distal
para a sua fixac;ao proximal, ele sofre uma espiral de aproximadamente 110 graus.
22
2.2.5 Fungao do Ligamento Cruzado Anterior
Conforme Ellenbecker (2002) e Tria (2002), a principal fungao do LCA
consiste em impedir a translagao anterior da trbia em relagao ao femur. Alem disso,
o LCA controla a rotagao externa da tfbia em flexao, auxiliando a controlar os
movimentos normais de deslizamento e rolamento do joelho.
Segundo Tria (2002), 0 LCA tem como fungao secundaria controlar a
estabilidade em varo/valgo e rotacional do joelho, a ausencia do LCA causa
instabilidade multiplanar do joelho, que se torna aparente durante atividades como:
corrida, saito, corrida com mudanga de diregao e manobras de desaceleragao.
2.2.6 Lesao do Ligamento Cruzado Anterior
o LCA e 0 ligamento mais acometido na articulagao do joelho, e 80% dos
joelhos acometidos por lesao do ligamento cruzado anterior ocorrem por contato
externo. A incidencia de deficiencia do ligamento cruzado anterior e relativamente
comum, com uma incidencia anual de 20 ruptura aguda estimada de 1 em 3000 mil
dentro da populagao geral dos Estados Unidos (TRIA, 2002).
No Brasil nao existem dados referentes a prevalencia e incidencia. 0
ligamento cruzado anterior e mais suscetfvel a lesao vascular que 0 ligamento
cruzado posterior em fungao do aporte menos generoso daquele. 0 mecanisme de
lesao do LCA esta usual mente associ ado com a desaceleragao ou mudanga brusca
de diregao do movimento da perna. A causa mais comum de lesao do LCA e uma
forga traumatica aplicada no joelho em momenta de rotagao deste (ELLENBECKER,
2002).
Segundo Tria (2002) 0 LCA auxilia diretamente no controle dos seis graus de
movimento do joelho, por isso, e mais vulneravel a lesao a partir de multiplos
mecanismos que envolvam forgas externas excessivas aplicadas ao joelho. Os
fatores que contribuem para a lesao do LCA podem ser classificados em intrinsecos
e extrinsecos. Fatores intrinsecos compreendem: alteragao do angulo Q, lassidao
articular, influencia hormonal e alteragao no tamanho do arco intercondiliar do femur.
Ja os fatores extrlnsecos incluem: fory8s biomecanicas anormais, padrao de
23
ativagao neuromuscular alterado e fraqueza muscular.
2.3 TRATAMENTO CIRURGICO
Conforme Nabarrete (2003), 0 enxerto do tendao patelar, possui propriedades
que indicam que seu tecido possui maiores propriedades biomecanicas, sendo
retirado do mesmo joelho a ser operado. Tal cirurgia consiste na retirada de um
fragmento osseo da patela, 0 tendao patelar e um fragmento osseo da tfbia. Este
tendao e resistente e as presengas de fragmentos osseas propiciam uma boa
fixagao do enxerto.
A cirurgia e realizada retirando-se primeiramente 0 enxerto do tendao patelar
em seguida e realizada a avaliagao artroscopica da articulagao atraves das vias
infrapatelares medial e lateral, tratando as lesoes artroscopicamente. Finalizada a
artroscopia e realizada a lavagem articular com soro fisiologico e iniciada a
reconstrugao ligamentar. Para isto se utiliza um fio guia que sera passado atraves da
cortical medial do tergo superior da trbia, direcionada para 0 ponto isometrico da
insergao do ligamento cruzado anterior, ao se direcionar 0 guia corretamente e feita
a perfuragao com uma broca formando um tUnel tibial, este mesmo processo se
realiza na perfuragao no femur. Nos fragmentos osseos sao colocadas amarras de
ago que servirao como sistema de fixagao do enxerto atraves dos tuneis perfurados
(NABARRETE, 2003).
Apos a colocagao do enxerto na posigao c~rreta e realizada a fixagao ao
femur e a tfbia com as amarras de ago e os parafusos. Dando a eles 0 maximo detensao posslvel com 0 joelho a 30 graus e a perna rodada externamente. Apesar de
suas desvantagens tais como: ruptura do tendao patelar; disfungao femuro-patelar;
alteragoes radiologicas e outras e atualmente a mais utilizada, podendo conter
algumas alteragoes no seu procedimento, mas acima de tudo com resultados
satisfatorios, e vantagens como: menor tempo para a recuperagao, retorno as
atividades flsicas mais rapido. Com diminuigao do tempo cirurgico e melhor aspecto
estetico, por sua incisao ser pequena. A recuperagao depende tambem de um
acompanhamento fisioterapico logo apos a cirurgia, para que nao se tenha nenhuma
seqOela(NABARRETE, 2003).
24
2.4 PROTOCOLO DE REABILlTAc;,Ao DO LlGAMENTO CRUZADO ANTERIOR(DEJOUR)
1 a 2 semanas
• Ganho de arco de movimento, ADM: extens80 passiva completa.
• Controle de dor e edema.
• Mobilizag80 de patel a.
• Estimulag80 eletrica de quadriceps.
• SLR sem carga.
• Exercfcios de tornozelo, dorso-flexao e flexao plantar com thera band.
• Muletas, carga parcial.
3 a 4 semanas
• Exercfcio de CCA 90 - 60 graus sem carga
• SLR com carga leve
• ADM ativa 0 - 1 15 graus
• Bicicleta sem carga
4 a 6 semanas
• Liberag80 de muletas quando estiver com extensao total ,sem edema
e flex80 minima de 90 a 100 graus.
• Exerclcio de CCF 0 - 45 graus.
• ADM 0 - 130 graus.
• Exercicio de eeA 90 - 60 com carga leve.
25
• Propriocepg8o bipodal: cama elastica (transferencia de peso), prancha de
equilibrio.
• Dirigir autom6veis.
6 a 9 semanas
• Aumentar gradualmente 0 peso nos Exercfcios de CCA -limite 4,5 Kg.
• Propriocepg8o unipodal quando tolerar carga sem dor, edema ou
instabilidade.
• Acrescentar exercfcios de perturbag8o.
• Step n80 deve ultrapassar a 20 cm.
• Exercfcios para musculatura estabilizadora dos MMII.
• Abdutores do quadril, isquiostibiais e panturrilha.
9 a 12 seman as
• Continuar Exercfcio de CCA podendo fazer mesa extensora entre 90 - 60
graus e flexora 0 - 90.
• Continuar Exercfcio de CCF : step, Leg-press, cadeira imaginaria.
• Bicicleta com carga.
• Caminhada na esteira.
• Leg-press unipodal.
3 a 4 meses
• Propriocepg8o com obstaculos.
• Intensificar reforgo muscular.
26
• Corrida na esteira (1,5 a 3Km) quando estiver com 70% da forga dequadriceps.
4 a 5 meses
• Iniciar exerclcios pliometricos.
• Corrida na pista quando estiver correndo na estereira sem dor,edema ou
instabilidade.
5 a 6 meses
• Pliometricos unipodal.
• Treino de agilidade: deslocamento lateral, corrida com paradas e mudanga de
diregao.
6 a 8 meses
• Treino espedfico para 0 esporte.
• Continuar progredindo a forga dos MMII.
• Intensificar treino de agilidade e corrida.
• Retomo ao esporte progressiv~.
2.5 ISOCINETICO NA REABILITACAO
A avaliagao isocinetica tem sido usada nas ultimas tres decadas como
metodo para se determinar 0 padrao funcional da forga e do equillbrio muscular. 0
aparelho isocinetico e um dinamometro eletromecanico com sistema servomotor,
que atualmente se apresenta todo computadorizado. 0 indivlduo realiza um esforgo
muscular maximo ou submaximo que se acomoda a resistencia do aparelho. Este se
caracteriza por possuir velocidade angular constante, permitindo realizar movimento
na sua amplitude articular (HANTEN, 1998).
27
A forga exercida pelos grupos musculares varia durante 0 arco de movimento,
devido ao seu brago de alavanca que se altera conforme a amplitude do movimento.
Tem-se, entao, 0 chamado momenta angular de forga ou torque. A resistencia
oferecida tambem e variavel conforme a forga realizada em cada ponto da amplitude
articular. Mas a velocidade angular e sempre constante, em graus por segundo
definida previamente pelo examinador (GREVE; TERRERI; PLAPLER, 1997).
As vantagens existentes com esse metodo referem-se a resistencia oferecida,
que favorece 0 paciente trabalhar num valor submaximo ao arco de movimento
doloroso e num valor maximo nas amplitudes nao dolorosas; nao ha carga externa
ao membro avaliado. E posslvel 0 desenvolvimento de velocidades de contragao
musculares mais rapidas semelhantes a algumas atividades esportivas (MAITLAND,
1990).
As desvantagens estao ainda no prego elevado. Outro aspecto esta no fato de
que 0 aparelho isocinetico nao realiza 0 gesto ou 0 movimento especffico de uma
determinada modalidade esportiva. Portanto, 0 esforgo realizado nao envolve a
energia cinetica nas varias articulagoes, e sim numa unica articulagao, estando 0
restante do corpo sem deslocamento. 0 indivlduo realiza um teste ou fisioterapia
monoarticular. Os movimentos sao realizados normalmente sob a forma de exerclcio
de cadeia cinetica aberta. As indicagoes para 0 exame referem-se ao estudo da
proporgao do equillbrio muscular agonistalantagonista e na diferenga entre os
grupos musculares agonistas de um lado comparado ao seu lado contralateral
(MAITLAND, 1990).
Nas contra-indicagoes para sua realizagao encontram-se os acometimentosdolorosos com ou sem processo inflamat6rio clfnico evidente, tempo insuficiente
para um processo de reparagao tecidual, e descompensagoes do sistema
cardiorespirat6rio, como hipertensao arterial nao controlada, angina, arritmia. A
limitagao da amplitude de movimento torna-se uma contra-indicagao relativa, pois
nao se obtem resultados ideais comparando-se lados com amplitudes de movimento
diferentes(HANTEN,1998).
28
2.5.1 Prindpios Basicos do Teste Isocinetico
A definigao de teste isocinetico, ou em velocidade constante, considera uma
velocidade fixa que e predeterminada e depende da tecnologia que gera uma
resistencia ao membro ou ao segmento que se ajusta na natureza. Tendo em vista
as mudangas na alavancagem muscoloesqueletica e a curva de comprimento-tensao
a resistencia incidente no membro ou no segmento com 0 exerdcio isocinetico
acomoda-se ao individuo em cada ponto da amplitude de movimento (MAITLAND,
1990).
2.5.2 Relagao Forga-Velocidade
Testes isocineticos excentricos confirmaram a curva de forca-velocidade
detectada em pesquisas anteriores que langaram mao de outros metodos com
relagao a presenga de maior forga muscular ou de geragao de torque a medida que
aumentava velocidade do alongamento com 0 trabalho muscular excentrico. Mas
testes isocineticos excentricos identificaram plato na curva de forga-velocidade, em
aproximadamente 1000 por segundo. Em velocidade de teste isocinetico ou de
treinamento de 1000 por segundo ou mais, nao e media in vivo qualquer aumento na
geragao de forga por unidade musculotendrnea. (HANTEN, 1998)
Esses achados tem implicagoes clinicas para a aplicagao de exerdcios
isocineticos a pacientes que foram submetidos a reabilitagao de ligamento de joelho.
A presenga de rendimentos mais baixos de forga diante de velocidades contrateis
mais elevadas e funcionais pode melhorar a tolerancia do paciente nesse grau de
forga, nessas velocidades. De acordo com 0 principio de Bernoulli, compressivas
entre duas superficies articulando-se num ambiente fluido sao inversamente
proporcionais a velocidades. 0 exerdcio isocinetico em alta velocidade tem
demonstrado resultados favoraveis em estudos experimentais (MAITLAND, 1990).
Varios autores orientaram um estudo de treinamento durante cinco semanas
de exerdcios de isocineticos de extensao-flexao do joelho a 1800 por segundo. Pre e
pos testes revelaram aumentos significativos da forga em todas as velocidades de
teste, que variaram entre 900 e 2400 por segundo, bem como aumentos nas areas
29
de secgao transversal do musculo e na atividade de ATPase das miofibrilas. Seus
achados demonstraram que mesmo 0 treinamento isocinetico a alta velocidade e em
curta duragao melhora a forga e as relagoes de forga-velocidade in vivo. Portanto,
fica indicado 0 uso de velocidade de treinamento isocinetico mais rapidas, quando
aplicada in vivo ao paciente que sofreu lesao a ligamento do joelho, por razoes
funcionais, biomecanicas e fisiol6gicas (MAITLAND, 1990).
2.5.3 Momento de Introdugao dos Testes Isocineticos
Embora devamos levar em consideragao as diferengas individuais em todos
os aspectos da reabilitagao humana, a aplicagao de exercfcios isocineticos em
seguida a reconstrugao de ligamento do joelho segue algumas diretrizes Upicas.
2.5.4 Teste Isocinetico
Para aumentar a confiabilidade da aquisigao de dados, deve-se seguir uma
abordagem padronizada a avaliagao isocinetica de qualquer paciente ou articulagao.
Um conceito adicional para aumentar a confiabilidade da aquisigao de dados ao usar
um aparelho isocinetico e a ordem da velocidade angular durante os testes
(DAVIES; ELLENBECKER, 1998).
Wilhite & Cohen (1990) variaram a ordem de teste das velocidades angulares
durante um teste isocinetico de extensao do joelho em varias ocasioes. Seus
achados indicaram diferengas significativas na confiabilidade de teste-reteste com
base na sequencia de velocidade de teste. Os pesquisadores obtiveram
confiabilidade de teste-reteste significativamente maior, ao seguirem uma sequencia
de testes comegados por velocidades angulares menores e avangando para
velocidades maiores. Ao comegarem com velocidades angulares de teste mais
rapidas, ficou comprometida a confiabilidade da aquisigao de dados, do mesmo
modo que na tentativa consequencia aleat6ria de velocidades.
30
2.5.5 Comparagao Bilateral e Unilateral
A comparagao do membro lesionado ou p6s-operat6rio com 0 membro contra
lateral consistiu uma das premissas basicas da atividade ortopedica da forga. Varios
autores tem recomendado que seja alcangada uma comparagao bilateral de 85% a
90%, antes que 0 paciente tenha alta do programa de exercfcio formais de
fortalecimento, e deixa de ser dada enfase unilateral no treinamento (ANDREWS;
HARRELSON; WILK, 1998).
Portanto, normalmente assume-se uma simetria bilateral da fungao muscular
da extremidade inferior, a menos que deparemos com excessivas demandas
muscoloesqueleticas esportivas unilaterais ou ergonomicas. Pico de torque que
representa 0 ponto mais elevado na curva de torque, independentemente do local
em que ocorre 0 pico na amplitude de movimento, sendo conhecido como medida
"pontual", visto que apenas indica forga num ponto da amplitude de movimento
(DAVIES, 1997).
Trabalho repetido simples representa a area abaixo da curva de torque,
indicando a capacidade do individuo em produzir forga ao longo de determinada de
amplitude de movimento. Trabalho total e forga sao conhecidos, sem excegao, como
medidas de "curva inteira", visto que sao indicativos de forga muscular ao longo de
toda amplitude de movimento (GREVE; TERRERI; PLAPLER, 1997).
Discrepancias na amplitude de movimento entre membros em teste podem,
falsamente, baixar ou aumentar os parametros isocineticos de curva inteira
provocando erro de interpretagao. Dinamometros isocineticos (avalia e trabalha
agonista e antagonista simultaneos) tambem sao utilizados na avaliagao da
resistencia muscular ou resistencia a fadiga. Normalmente, 0 teste para a resistencia
muscular ou para resistencia para fadiga e realizado usando desde um minimo de15
ate 50 ou mais repetigoes no teste (DAVIES; ELLENBECKER, 1998).
Recomendam-se medidas absolutas de resistencia para documentar e avaliar
os progressos na resistencia muscular em seguida a periodos de treinamento.
Indices de forga unilateral sao utilizados para avaliar 0 equilibrio de forgas entre as
musculaturas agonista e antagonista. Foi calculado 0 indice isquiostibiais/quadriceps
(I:Q) tendo sido demonstrado que esse indice depende da velocidade gragas a
31
diferente orientag8o dos tipos de fibras do isquiostibiais e do quadriceps (DAVIES;
ELLENBECKER, 1998).
32
3. METODO
Esse trabalho teve como metodologia a Revisao de Literatura, 0 qual foi
elaborado no perfodo de maio a junho de 2007. Foram utilizadas diversas
bibliografias referentes ao assunto discutidos nesse trabalho, pesquisadas por meio
dos livros dispostos no acervo da biblioteca da UTP entre outras, os quais
relacionassem 0 tratamento fisioterapeutico no p6s-operat6rio de LeA com 0 teste
isocinetico.
33
4. DISCUssAo
Segundo Tria (2002), a fisioterapia constitui-se num campo em franco
crescimento e renovagao. Os antigos programas de tratamento enfatizavam a
imobilizagao rigida, numa tentativa de manter a estabilidade, porem, a partir da
decada de 80, a mobilizag80 imediata revolucionou 0 campo de reabilitag80 e isto
ocorreu em fungao da maior compreensao dos efeitos do estresse aplicado no tecido
mole e no osso por intermedio dos avangos da pesquisas clinicas e cientificas.
Com 0 avango nas tecnicas cirurgicas 0, usa de orteses vem se tornado cada
vez menos importante na fase pos-operatoria imediata. A triagem de pacientes por
tolerancia a dor, cooperagao com 0 programa pode proporcionar melhor
compreensao de qual individuo ira necessitar de protegao pos-operatoria por ortese
(ELLENBECKER 2002).
Segundo Tria (2002), 0 movimento passiv~ continuo (MPC), deve ser
realizado ainda no primeiro dia pos-operatorio. No entanto, 0 MPC tambem produz
possiveis beneffcios para 0 paciente, tais como: maior nutrigao da cartilagem; maior
absorgao de hematose; redugao das aderencias; e ganho de amplitude de
movimento.
Segundo Tria (2002) e Ellenbecker (2002), a amplitude de movimento e
necessidade absoluta para se evitar complicagoes pos-operatorias.
o objetivo da primeira semana pos-operatoria em um programa de reabilitagao e a
obtengao de 0 a 90 graus de flexao. A amplitude de movimento de 0 a 110 graus e
esperada nas tres primeiras semanas, amplitude de 0 a 130 graus ate a sexta
semana e amplitude total de movimento na decima semana. A extensao passiva
completa deve ser conseguida imediatamente apos a cirurgia. A extensao ativa
completa deve ser atingida por volta da segunda a terceira semana do pos-
operatorio.
A mobilizagao patelar e um exercicio critico na promogao da completa
amplitude de movimento Os deslocamentos patelares sao efetuados em todos os
quatro pianos (cranio-caudal, latero-Iateral) com uma pressao continua aplicada amargem patelar apropriada, durante pelo menos 10 segundos. A perda dessa
mobilidade patelar esta associada a complica90es motoras do joelho. Justifica
34
algumas preocupagoes caso seja constado uma demora dos extensores do membro,
esse problema pode estar associado a deficiencia do deslocamento superior da
patela, indicando a necessidade de maior enfase nesse exercfcio. (ELLENBECKER,2002).
Para Tria (2002), a dor esta diretamente relacionada ao grau de edema e
aumento da temperatura. Estes sao mediados pela histamina, bradiquinina,
prostaglandina e leucotrienos, que se formam nos limites da membrana da calula e
unem os receptores dentro e ao redor do tecido lesionado. Alam de causar dor,
esses mediadores causam vasodilatagao e extravasamento de Ifquido nos tecidos
lesionados.
Segundo Ellenbecker (2002), a crioterapia a uma modalidade amplamente
utilizada em seguida a uma reconstrugao do LCA, tipicamente a crioterapia a
utilizada depois do exercfcio, ou quando se faz necessaria para controlar a dor e 0
edema, sendo mantida durante todo 0 protocolo de reabilitagao pos-operatorio. 0
uso de crioterapia a eficaz porque reduz a velocidade de condugao do nervo
aferente de via sensitiva da fibra delta relacionada com a dor.
Conforme Tria (2002), os beneficios da aplicagao do calor sao secundarios ao
aumento da extensibilidade do tecido colageno. 0 calor da mesma forma que a
terapia com frio, tem efeito direto nas fibras gama das calulas fusiformes dos
musculos. A atividade e a sensibilidade muscular ao alongamento sao reduzidas e,
em conseqOencia, ha alivio do espasmo muscular.
Os aspectos basicos de comparagao entre as modalidades do calor e frio sao:
o calor aumenta 0 fluxo de sangue, produz resposta inflamatoria, aumenta a
formagao de edema, resulta em aumento da hemorragia, apos trauma ou cirurgia, e
diminui a rigidez; 0 frio diminui 0 fluxo sangOineo, diminui a formagao de edema e
reduz 0 fluxo de sangue apos 0 trauma atravas da vasoconstrigao. Ambos reduzem
o espasmo muscular e a dor (TRIA, 2002).
Para Ellenbecker (2002), na fase de reabilitagao pos-operatoria aguda, 0
inicio de bons exercfcios de contragoes isomatricas do quadriceps estabelece 0
ritmo para a progressao do programa de fortalecimento. As contragoes isomatricas
do quadriceps sao realizadas de hora em hora, conforme as seguintes normas:
repetigao das contragoes durante 10 segundos, 10 repetigoes, 10 vezes por dia.
35
Para Tria (2002) 0 uso de estimula<;ao eletrica ap6s a cirurgia do joelho
somente pode ser justificado se 0 objetivo for a redu<;ao da atrofia ap6s um periodo
de imobiliza<;ao. A estimula<;ao eletrica traz como beneficio a contra<;ao do
quadriceps antes que 0 paciente consiga realizar a contra<;ao voluntaria ou co-
contra<;ao.
Segundo Ellenbecker (2002), eletroestimula<;ao neuromuscular para
facilita<;ao do quadriceps tambem se faz presente no tratamento da reconstrugao do
LCA e baseia-se na avalia<;ao do tonus muscular do quadriceps e vasto medial
obliquo (VMO).
Exercfcios de flexibilidade sao realizados antes e depois da reconstru<;ao
do LCA. Os alongamentos dos isquiostibiais e do gastrocnemio/solear sao indicados
no dia seguinte a cirurgia. 0 alongamento mais comum para os isquiostibiais e 0
alongamento para corredores de barreiras (modificado) e, os alongamentos ajudam
a controlar a dor que ocorre por causa da resposta reflexa criado nos isquiostibiais
quando 0 joelho e manti do na posi<;ao flexionada. 0 exercfcio de tragao com toalha
tambem pode ajudar a diminuir 0 desconforto na panturrilha, no tendao de calcaneo
e no tornozelo (ELLENBECKER, 2002; TRIA, 2002).
De acordo com Tria (2002), a propriocep<;ao e iniciada usando-se
agachamento suave, eleva<;oes dos calcanhares e prancha proprioceptiva
sinestesica ou prancha de equilibrio biomecanico para tornozelo.
Assim que se inicia a sustenta<;ao parcial do peso, sao iniciados os exercfcios
de cadeia cinetica fechada, que tem por objetivo facilitar um controle adequado do
quadriceps na marcha, durante a etapa de postura intermediaria da perna, para
evitar a ocorrencia de hiperextensao do joelho (ELLENBECKER, 2002).
Segundo Tria (2002), os exercfcios de cadeia cinetica fechada permitem uma
reabilita<;ao ideal do LCA reconstruido, minimizando for<;as potencial mente danosas
sobre 0 enxerto e a lesao da articulagao patelofemoral. Os exercfcios de cadeia
cinetica fechada resultam em cocontra<;ao do quadriceps e dos isquios, pois, como
esta sendo aplicada uma carga a tibia atraves do pe, sao produzidos momentos de
flexao do quadril e do joelho. 0 momenta de flexao do joelho e compensado pela
contra<;ao do quadriceps e 0 quadril e estabilizado pela contra<;ao dos isquios.
Os exercfcios pliometricos sao concebidos de modo a aumentar a for<;a
36
muscular atraves da contragao excentrica de um musculo previamente alongado. A
contragao excentrica inicial causa distensao muscular permitindo a contragao
concentrica mais vigorosa, 0 musculo e treinado para mudar de contragao excentrica
para concentrica rapidamente, teoricamente aumentando a propriocepgao devido as
contr9goes recfprocas do quadrfceps e dos fsquios (CAMANHO, 1996).
Segundo Ellenbecker (2002), quando 0 paciente progride para 50 a 75% da
descarga de peso, sao iniciadas elevagoes dos dedos do pe para fortalecimento do
gastrocnemio/solear, exercfcios isometricos com paciente sentado. 0 treino de
equillbrio e propriocepgao sao iniciados assim que 0 paciente comega a sustentar
parcialmente 0 peso. A progressao do treinamento para a aquisigao de equillbrio
leva ao uso de sistemas mais sofisticados.
o paciente pode comegar na bicicleta ergometrica assim que tem sustentagao
parcial de peso, e desde que a amplitude de movimento seja adequada para que
possa completar as repetigoes (TRIA,2002).
Um programa completo de exercfcios cardiovasculares e um componente
importante das fases mais avangadas da reabilitagao e deve enfatizar 0 sistema
cardiovascular sem comprometer a articulagao. A maioria dos pacientes comega
correndo em linha reta entre 0 4° e 6° mes pos-operatorio. Depois de ter retornado
as atividades diarias e/ou esportivas 0 paciente e encorajado a continuar com 0
programa de manutengao (ELLENBECKER, 2002).
o aparelho isocinetico e um recurso valioso, podendo ser indicado tanto para
a avaliagao do equillbrio funcional muscular, como tambem para a reabilitagao das
lesoes do aparelho locomotor (ELLENBECKER, 2002)
o teste nao tem como objetivo fornecer diagnostico etiologico, mas permite
adequada avaliagao funcional do aparelho locomotor. Util no estudo comparativo dos
microtraumas de repetigao e macrotraumas que ocasionaram lesoes, tais como
tendinopatias, entorses, rupturas musculotendfneas, contusoes, fraturas, sinovites,
miosites e sfndromes neurovasculares. Nas afecgoes do joelho tem-se como
interesse a avaliagao nas lesoes ligamentares. (HANTEN, 1998).
Alguns autores como Maitland aplicam teste isocineticos somente num
perfodo de 4 a 6 semanas depois da reconstrugao do LCA p~r enxerto autogeno.
Outros pesquisadores descreveram a ocorrencia de testes e treinamentos
37
isocineticos depois de 8 a 12 semanas (SHELBOURNE; KLOOTWYK, 1992).
Ja Maitland, 1990 verificou que a realizagao de teste de extensao isocinetica
do joelho em esforgo maximo nao aumentou a translagao tibial 6 meses depois de
reconstrugoes de LCA com enxerto aut6geno. A progressao de exercfcios resistidos,
bern como conhecimento dos tempos de cura fisiol6gica do enxerto, com base em
pesquisas feitas em animas, ajudam a orientar os clfnicos na aplicagao da tensao no
enxerto em processo de consolidagao, depois da cirurgia. Embora a
revascularizagao e a remodelagem completas do enxerto nao ocorra por ate 1 ana
depois da reconstrugao, a cuidadosa progressao dos exercfcios resistidos e do uso
de testes e treinamentos isocineticos pode vir a constituir-se parte segura integrante
do processo de reabilitagao.
Wilhite & Cohen (1990) realizaram urn estudo da co-contragao da musculatura
do quadriceps e dos fsquios tibiais utilizando eletromiografia. Esses autores
observaram aumento significativ~ tanto na co-contragao antagonica dos
isquiostibiais como no quadrfceps durante os 400 finais na amplitude de movimento,
com aplicagao de carga isocinetica em joelhos sadios. Conclufram que, a medida
que a velocidade do membro aumenta em fungao da carga isocinetica ocorre
substancial contribuigao reflexa ao aumento proporcionado pela musculatura
antagonista, 0 que aumenta a rigidez articular e reduz a frouxidao. Portanto
velocidades mais rapidas podem ter importancia adicional devido aos aspectos de
recrutamento muscular fisiol6gico intrfnseco discutidos nessa pesquisa.
5. CONSIDERACOES FINAlS
38
Essa pesquisa demonstrou que 0 tratamento fisioterapeutico paralelo as
avalia90es isocineticas trazem grande repercussoes para a reabilita980 do paciente
submetido a cirurgia de LCA
Com base nisto, sabe-se que a recupera980 do LCA e lenta, porem no
decorrer da reabilita980 podem-se introduzir 0 teste isocinetico para alcan9ar um
melhor resultado no tratamento.
Os testes isocineticos vem promovendo uma reabilita980 mais segura e
eficiente nas lesoes de LCA
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
39
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![Teste diagnã“stico do 8⺠ano[1]](https://static.fdocuments.in/doc/165x107/55b2e1a8bb61eb943d8b4663/teste-diagnastico-do-8ao-ano1.jpg)
