UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA

Luciano Novello

RELA<;OES DO PERFIL LlPiDICO EM INDIViDUOS DIABETICOSE NAO DIABETICOS NO MUNiCiPIO DE JOA<;ABA - SC.

Monografia apresentada ao Curs~ de PasGraduac;c3o de Analises Clinicas eToxicologicas da Universidade Tuiuti doParana, como requisite parcial para aobtenC;80 do titulo de Especialista.

Orientador: Prof!. Dr'. Patricia Maria StuelpCampelo

Curitiba

2005

SUMARIO

LIST A DE ABREVIATURAS E SIGLAS ..

LIST A DE GRAFICOS .

LIST A DE QUADROS ...

RESUMO ..

ABSTRACT ..

INTRODUc;:AO ..

FUNDAMENTAc;:Ao TEORICA ...

2.1 DIABETES ..

2.1.1 Epidemiologia.

2.1.2 Classificac;ao ..

2.1.2.1 Diabeles Mellilus Tipo I..

2.1.2.2 Diabetes Mellitus Tipo II ..

............... V

. VI

............ VII

. VIII

. IX

. 1

. 4

........... 4

. 6

. 7

. 7

...................82.1.2.3 Diabetes Mellitus Gestacional.. . 9

2.1.2.4 Outros tipos espedficos.. . 9

2.1.3 Diagnostico.. . 11

2.1.4 Manifestavoes Cllnicas ..

2.1.5 Complicac;oes Cr6nicas ..

2.1.6 Tratamento ..

2.2 COLESTEROL ..

2.2.1 Valores de Referencia .

2.2.2 Diagn6stico ..

2.2.3 Dislipidemias: Tipos e Correlac;5es ..

ANALISES E RESULTADOS ..

3.1 Materiais e Metodos ..

3.2 RESULTADOS E DISCUssAo ....

3.3 ANALISE DAS CORRELAc;:OES DOS PERFIS ..

4 CONSIDERAC;:OES FINAlS ..

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..

. 13

. 14

..................................................... 15

ANEXOS.

. 16

. 17

. 18

. 19

. 22

. 22

. 23

. 27

. 29. 31

. 34

iv

RESUMO

o diabetes mellitus e urna doenc;a multo antiga e primeiras descric;:Oes (oramdocumentadas pelos Egipcios em papiros, ha muito5 seculos. Sua principalcaracteristica e a presen'Ya aumentada de glicose no sangue, chamadahiperglicemia. As propor90es do Diabetes Mellitus ja sao epidemicas. As vitimasdesta doenC;8 ja passam de 170 mil hoes de pessoas, sendo que muitas delas 56 sedesGobrem doentes quando as problemas associados ao OM ja se tornaramcronicos. 0 diabetes esta comumente acompanhado de valor de LDL elevado,podendo 0 aumento da LDL estar associ ado a resistencia insulinica. Esse LDLelevado pade acarretar em deene; coranariana par deposito nas paredes dasarterias, ternando a perfil lipidico Dutro dado importante na manutenc;ao da qualidadede vida do diabetico. Mais de 30% dos brasileiros tem altos niveis de colesterol,sendo que 80% dessas pessoas nao sabem. Dessa forma, um contrale constante eindispensavel, especial mente em diabeticos. A presente pesquisa teve p~r objetivoavaliar 0 perfil lipidico de uma popula~ao diabetica e nao diabetica do municipio deJoa~aba-SC, visando um estudo epidemiol6gico local. A amostra foi composta p~r200 entrevistados e foram realizados exames laboratoriais de glicemia de jejum eperfil lipidico (triglicerideos, colesterol total, LDL-colesterol e HDL-colesterol). Osentrevistados foram classificados como diabeticos e nao-diabeticos, a fim de severificar se havia diferen~as entre a popula~ao amostral, e estabelecer um padraocomparativo entre os dois grupos.

Palavras-chaves: diabetes mellitus, LDL-colesterol, HDL-colesterol, doen~acoronariana.

viii

ABSTRACT

Diabetes mellitus is a very old illness and first descriptions had been registered bythe Egyptians in papyruses, have many centuries. Its main characteristic is theincreased glucose presence in the blood, hyperglycemias call. The ratios of theDiabetes Mellitus already are epidemic. The victims of diabetes mellitus pass of 170million. The present research was carried through in the city of Joa~aba-SC, thesample composed for 200 was interviewed and laboratories examinations of lipidicoprofile. The classification of the interviewed ones was in diabetic and not-diabetic,objectifying to determine the lipidico profile of the sample population, and to establishdiabetic and not diabetic comparative degree enters the lipidico profile of. Diabetes incommon way is folloied of raised value of LDL, being able the increase of the LDL tobe associated the insulin resistance. Becoming the lipidico profile another importantelement in the quality of life of the diabetic one. More than 30% of the Brazilians havehigh cholesterol levels. However, 80% of these people do not know. A constantcontrol is indispensable, especially in diabetic, is essential intent verification of theglycaemia levels and cholesterol regularly. The data of the lipidico profile of apopulation-sample associates to the inquiries epidemiologists determine thenecessity of bigger attention, therefore the correlations between diverse pathologies,the lipidico profile are evidenced diabetes.

Key-words: diabetes mellitus, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, coronary desease.

ix

INTRODUt;:AO

As propon;:6es do Diabetes Mellitus jil. sao epidemicas. Em 1985, as vitimas

do diabeles somavam 30 milhOes em todo 0 mundo. Hoje, sao mais de 170 milhOes.

Nos pr6ximos 25 anas, a numero de diabeticos pode chegar perto do dobro em todo

o mundo. Serao 300 milh6es de pacientes.

No Brasil, pelo menos 14,7% da popula,ao com mais de 40 anos pode ser

composta per diabeticos. IS50 signifiea que 3 milh6es, dos quase 20 milh6es de

brasileiros testados nos centros de saude de todo 0 Pais no ana de 2001,

apresentam niveis de glicose no sangue aeima do recomendavel, sendo que 90%

sao portadores do diabetes tipo 2, versao da doenc;a muito associada aos maus

habitas da vida moderna. Estima-se que mais cinco milh6es de brasileiros estao nurn

estagio conhecido como pre diabetes, au seja, se naD cuidarem, poderao

desenvolver a doen,a (CREMESP, 2001).

Quanta a existencia comprovada, urn levantamento do Ministerio da Saude

mostra a existencia de 7 milhOes de pessoas com Diabetes Mellitus, ocorrendo em

quase 8% da populaC;ao. A doenc;a concentra-se na faixa etaria entre 30 e 69 anos,

ainda segundo 0 mesmo levantamento, 50% das pessoas acometidas pela diabetes

desconhecem a existencia da mesma. Sua participaC;ao nos indices sao expressivos,

visto que tem um peso importante na maior causa de 6bitos por doenc;a no pais, os

disturbios cardiovasculares (CREMESP, 2001).

o Diabetes Mellitus e uma altera<;ao metab6lica na qual ocorrem varias

alterac;oes devidas a ausencia de produc;ao de insulina e/ou a uma resistencia a sua

aC;ao. Destas alterac;oes, a mais evidente e a elevac;ao da glicemia ou "ac;ucar no

sangue", em bora 0 metabolismo das proteinas e das gorduras tambem esteja

comprometido. 0 diabetes e urna doenya cronica, e ainda nao tern cura, mas pode

ser bern control ado, evitando complicac;oes que acabam p~r dirninuir a qualidade de

vida dos pacientes.

A Americam Diabetes Associations (ADA) recomenda que 0 diabetes seja

classificado em 4 categorias (SSD, 2003): Diabetes Tipo 1 (DM1 - Diabetes

insulinopenica - carencia total de insulina); Diabetes Tipo 2 (DM2 - resistencia

insulinica e relativa carencia de insulin a): outros tipos especificos de diabetes

(decorrentes de defeitos geneticos, endocrinopatias, doenya pancreatica, farmaco

ou quimica induzida, infecc;:oes); e por fim Diabetes Mellitus Gestacional (DMG -

detectada durante a gesta,aa, que pade au naa persistir apos a parta).Em se tratando de uma doenc;:a cronica e evolutiva, com 0 passar dos anos,

vai promovendo uma reac;:ao bioqufmica de glicosilac;:ao das protefnas organicas,

acarretando lesOes irreversfveis na micro e macrocircula~ao sangOinea, tendo como

consequencias a deficiencia visual, que pode levar a cegueira: a deficiemcia renal,

que pode levar a hemodialise; a deficiencia vascular, que pode levar a gang rena dos

membros inferiores e tambem facilitar em muito 0 infarto do miocardio e 0 derrame

cerebral.

Na maio ria das vezes, 0 diabetes mellitus tipo 2 e assintomatico, portanto e

muito freqOente 0 diabetico passar muitos anos sem saber do proprio diagnostico,

permanecendo por um perfodo elevado de tempo sem tratamento, facilitando a

evoluc;:ao das complicac;:Oes.

Independente de tratar-se de um mal incuravel, as pesquisas medicas

brasileiras e mundiais tern proporcionado grandes descobertas para 0 controle dos

niveis gllcemicos. Atualmente, a longevidade e qualidade de vida sao conquistas

certas para aqueles que seguem 0 tratamento correto. Os objetivos gerais do

tratamento do diabetes sao: evitar as complicac;:oes agudas, prevenir ou retardar 0

aparecimento das complicac;:oes tardias da enfermidade, diminuir a mortalidade e

manter uma boa qualidade de vida.

Contudo, nao raramente as pessoas com diabetes costumam ter lipfdeos no

sangue em patamares elevados, e ;sso tambem esta relacionado com a diabetes

descontrolado, mas as vezes, independe da glicose. 0 diabetes esta comumente

acompanhado de valor de LDL elevado, podendo este aumento estar associado a

resistencia insulinica.

Dessa forma, a verificac;:ao constante do perfil lipidico dos individuos e outro

elemento importante na manutenc;:ao de uma melhor qualidade de vida,

principalmente dos diabeticos. Mais de 30% da populac;:ao brasileira tern altos niveis

de colesterol. Entretanto, aproximadamente 80% dessas pessoas nao sabem. Nao

ha sintomas tipicos e poucas pessoas fazem exames para detectar 0 problema.

Sendo assim, 0 contexto apresentado na atualidade justifica a realiz8c;:ao

desta pesquisa sob inumeros aspectos.

Com a visao direcionada para os aspectos sociais, os estudos do perfil

lipfdico fornecem subsidios relevantes para a aplica~ao de medidas preventivas de

doen9as. Os dados do perfil lipfdico de uma popula98o e/ou amostra associ ados as

investiga90es epidemiol6gicas determinam se hi! a necessidade de uma maior

aten980, pois de forma crescente e consistente, sao evidenciadas as correla90es

entre diversas patologias e altera90es do perfil lipidico elou existemcia de diabetes

mellitus.

Quando se enfoca a aspecto economico como fator limitante para pesquisas

que envolvam determina980 do perfil lipidico e diabetes mellitus, as custos com as

exames se justificam porque pode resultar em detec980 precoce de enfermidades e

par conseqOencia diminuir os custos diretos e indiretos de seu tratamento.

Visto que, tanto 0 diabetes mellitus quanto 0 nivel elevado de LDL-colesterol

no organismo sao problemas de saude publica, pois assumiram progressoes

relevantes, que existe associa980 entre os dais males e que fatores ambientais

influenciam muito estes dais parc1metros, foi realizado urn estudo comparativo

avaliando a perfil lipidico em indivfduos saudaveis e sabidamente diabeticos do

municipio de Joa9aba e arredores, no estado de Santa Catarina.

FUNDAMENTAl;AO TEORICA

2.1 DIABETES

o diabetes e considerado urna enfermidade de grande impacto sabre a

sociedade, e por consequencia apresenta urna hist6ria bastante extensa.

Em 1873, George Ebers encontrou urn papiro com origem anterior a era

Crista, atribufdo a urn sacerdote egipcio, com descri90es sabre as sintomas

cli3ssicos e urna suposta indicayao de tratamento de diabetes mellitus tipo 1

(BERNARDI, 2001, p. 7). Existem referencias sabre sintomas relativQs ao diabetes

na India e na China e em ambos as casas ja era informada a caracteristica de urina

adocicada, disfun90es alimentares e hereditariedade, determinando sintomatologia

do diabetes mellitus tipo 2.

No seculo II, 0 termo "diabetes" fai usado pela primeira vez, traduzindo urn de

seus sintomas, que e a excessiva emissao de urina, achado freqOente na doenva.

Porem, nesta epoca sua prevah§ncia foi apresentada como rara, mas ja

demonstrando que a diagn6stico precoce poderia determinar urn melhcr tratamento

da enfermidade, instituindo uma maior sobrevida ao seu portador (ESTEVES, 2001).

Ainda neste seculo, Galena tambem se referiu ao diabetes. Nos seculos

posteriores nao se encontram nos escritos medicos referencias a esta enfermidade,

pais na ldade Media ocorria repressao quase que total, de estudos medicos.

No seculo XI, Avicena fala com clara precisao desta afecvao em seu famoso

Canon da Medicina, sendo atribuido ao diabetes efeitos que causam impotencia

sexual. Ap6s um longo intervalo, foi Thomas Willis quem, em 1679, fez uma

descrivao detalhada do diabetes, ficando desde entao reconhecida par sua

sintomatologia como enfermidade clinica. Fa; ele quem, referindo-se ao sabor dace

da urina, Ihe deu a nome de diabetes mellitus (sa bar de mel). A relavao do diabetes

a problemas pancreaticos foi descrita par Thomas Cawlay em 1788 ap6s autopsia

onde fcram encontrados urn pancreas atrofiado e impregnado de calculos

(BERNARDI, 2001, p. 9).

A partir desse ponto, aconteceram inumeros estudos e experimentos ate que

a insulina entra no processo com a descoberta das ilhotas de Langerhans

produtoras da ~isletina" au ~insulina~. Minkowski e von Mehring em 1889

investigavam 0 que poderia alterar a digestao de gordura. Efetuaram a retirada do

pancreas de um cao para verificar se ali haveria um indlcio. Observaram que a urina

do animal passou a ter maior consistencia, e que continha grande quantidade de

a9ucar. Chegando a conclusao de que 0 pancreas tinha efeito sobre a diminui9ao

das taxas de glicose no sangue. Por meio de estudos mais aprofundados,

descobriram que 0 pancreas produzia uma secre9aO indispensavel a abson~:;Elodo

a,llcar - a insulina (AROUINO, 1980, p. 21).

o grande marco na historia do diabetes fcram as descobertas de Banting e

Best, que em 1921 conseguiram isolar a insulina e sua posterior aplicaC;Elo em

individuos diabeticos proporcionando-Ihes uma sobrevida antes impensada. A partir

dai, os estudos passam por pontes de intensa pesquisa e fases de suspensao em

decorrencia de varios acontecimentos, tais como as guerras (BERNARDI, 2001, p.

10).

o diabetes recebeu inurn eras definic;oes e conceitos como: diabetes infanto-

juvenil, diabetes do adulto, diabetes primario e secundario. Apresentaram-se, ainda,

estudos de suas fases como descrevem Steiner e Laurence (1982, p. 20) citando

Conn e Fajans em seus relatos sobre a historia natural do diabetes, onde descrevem

suas fases: pre-diabetes, diabetes sub-clinica, diabetes latente e diabetes clinica.

Tais fases foram postericrmente descartadas, pois se verificou que nao

correspondiam as diversas realidades da enfermidade. Estes dados, porem abriram

o campo de estudos das complicac;6es decorrentes do diabetes.

Seguindo a linha atual, 0 diabetes mellitus pode ser conceituado como uma

slndrome de etiologia multipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade

da insulin a de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por

hiperglicemia croniea eom disturbios do metabolismo dos earboidratos, lipidios e

proteinas (BRASIL, MINISTERIO OA SAUOE, 2001, p. 14).

As disfun,oes geradas pelo Diabetes Melitto (OM), principalmente a

concentraC;Elo elevada de glicose no sangue, podem causar complicac;6es cronicas

macrovasculares (angina e infarte), microvasculares (retinopatia e nefropatia) e

neurol6gicas (neuropatia), sendo estas patologias responsaveis pela alta taxa de

morbidade e mortalidade nos individuos com esta doen,a (CAMARGO, 1999).

As altera96es metab6licas e estruturais vasculares causadas pelo OM

propiciam 0 acumulo de LDL-colesterol na cam ada intima das arterias, levando a

arteriosclerose, hipertensao arterial, isquemia e infarto. 0 risco de um paciente

diabetico tipo 2 apresentar doenya cardiovascular e de 2 a 4 vezes maior do que um

individuo normal. 0 perfil lipidio mais comumente encontrado em diabetes e a taxa

de trigliceridios e LDL-colesterol elevadas e diminuic;:ao da concentrac;:ao de HDL-

colesterol (FERNANDES ef al., 2000).

Devido a isso, diabeticos adultos devem ser avaliados anualmente em relayao

ao seu colesterol total, triglicerides, HOL-colesterol e LDL-colesteroL Em caso de

elevayao do colesterol, causas secunde.rias, como par exemplo, ° hipotireoidismo,

devem ser afastadas. Crianyas diabeticas tambem devem ser avaliadas logo ap6s 0

diagn6stico monitoradas anualmente em caso de anormalidades

(SALGADO,2005).

2.1.1 Epidemiologia

De acardo com a classificayao da Asociaci6n Latinoamericana de Diabetes

(ALAD, 1995) 0 diabetes e a terceira principal causa de morte no mundo, sendo

ultrapassado apenas pelos problemas cardiovasculares (10) e cancer (2°).

De acordo com dados do ana de 2000 da Organizac;:ao Mundial de Saude

(OMS), 0 Brasil possuia cerea de 4,6 milhoes de pessoas com diabetes. Em dados

levantados mais recentemente, 0 Ministerio da Saude mostra a existencia de 7

milhoes de pessoas com OM, ocorrendo em quase 8% da populayao, ocupando a

quarta causa de morte no Brasil com alta taxa de morbidade, alem da mortalidade.

Em linhas gerais, no Brasil, a doenya concentra-se na faixa eta ria entre 30 e

69 anos, e he. uma tend€mcia para 0 aumento a medida que se muda as faixas

etarias devido ao aumento na longevidade da populac;ao brasileira. As cidades

brasileiras que apresentam maior prevalencia sao as localizadas nas regioes Sui e

Sudeste, consideradas de maior desenvolvimento econ6mico do pais. A doenc;a

possui aliados poderosos como a alimentac;ao desequilibrada e 0 sedentarismo

tipicos da vida moderna. as numeros relativos a hospitalizayoes tendo como causa

a diabetes segue uma crescente e se evidencia em proporc;oes superiores as

hospitalizac;6es por todas as causas, corroborando com os dados ja citados

referentes ao aumento de sua prevalencia. A mortalidade proporcional por OM tem

mostrado urn irnportante crescimento quando cornparada a outras afecc;6es.

Contudo, essa mensurac;a.o ainda nao e a real, pois se observa que 0 diabetes como

causa de morte tem sido sub-notificado, pois os diabeticos geralmente morrem

devido as complicatr0es cronicas secundarias a doenc;a, sendo estas que figuram

como causa do 6bito. Os custos economicos diretos e indiretos decorrentes dos

gastos com a doentra representam de 5 a 14% dos gastos em saude no Brasil, enos

Estados Unidos as gastos representam cerea de US$ 138 bilhOes/ano

(FERNANDES et al., 2000).

2.1.2 Classifiea~ao

Faz-se necessario classificar 0 diabetes para que sejam adotadas medidas

terapeuticas adequadas ao tratamento a cada tipo. A classificaC;ao do diabetes,

como demonstrada no quadro 1, e baseada nas classes ou estagi05 clinicos da

res posta a aC;ao da insulina. A utilizavao de urn s6 criterio para classificavao desta

doenc;a nao se mostra viavel, pois sao muitas as variaveis possiveis de agrupar as

manifestac;oes fisiopatol6gicas. Em virtude disto, a classificaC;ao de tipo 1 e 2, bern

como gestacional e especificas, e a mais amplarnente utilizada.

QUADRD 1 - CLASSIFICACAo DO DIABETES MELLITUS

Diabetes gestacional

Tipo 1:destruir;ao da celula beta, geralmente ocasionando deficiencia absoluta de insulina, denatureza auto-imune ou idiopatica.Tipo 2:• varia de uma predominancia de resistencia insulinica com relativa deficiencia de

insutina, a urn defeito predominantemente secret6rio, com ou ssm resistencia insulinica.Outros tipos especificos:

Diabetes Secundario ao Aumento de Funr;ao das Glimdulas Endocrinas;Diabetes Secunda rio a Doenyas Pancreatic;Resistencia Congenita au Adquirida a InsulinaDiabetes Associada a Paliendacrinopatias Auto-ImunesDiabetes Associado a Desnutrir;aa e Fibroclacu!osoDiabetes Relacionados a.Anormalidade da Insulina (lnsulinopalias)

FONTE. SBD, 2003

2.1.2.1 Diabetes Mellitus Tipo 1

Neste tipo de diabetes 0 pancreas nao produz insulina ou produz muito pouco

devido a destruic;ao das celulas beta-pancreaticas. Essa destruic;ao e urn processo

que ocorre em fases, sendo necessaria haver susceptibilidade genetica ou urna

passive I a~ao viral nestas celulas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003,

p. 5), dessa forma as celulas nao conseguem absorver a glicose do sangue e 0

organismo passa a apresentar um estado de hiperglicemia constante.

Este tipo geralmente aparece em crian9as sendo 0 pico maximo de incidemcia

na puberdade, entretanto pode ter inicio em qualquer idade (FERNANDES et al.,

2000).

o diabetes tipo 1, de acordo com Flumignan (2000, p. 8), tambem ja foi

chamada de insulino-dependente ou de infanto-juvenil. Este tipo pode se

desenvolver em qualquer idade e a caracteristica principal e que 0 corpo nao

consegue mais produzir insulina, ou produz tao pouco que se torna necessario

complementa-Ia com insulina atraves de injeyoes. Estima-se que no Estados Unidos

haja 1 milhao de diabeticos Tipo 1, e no Brasil estima-se em 500 mil.

2.1.2.2 Diabetes Mellitus Tipo 2

Flumignan (2000, p. 8) descreve que este tipo de OM tambem ja foi chamada

de nao insulino-dependente ou da maturidade e diferente do tipo 1, nesse caso a

insulina produzida e suficiente e de produyao continua, porem 0 organismo nao e

capaz de utiliza-Ia adequadamente resultando em niveis de glicose anormais. Para

Santos (2000), 0 principal motivo que faz com que os niveis de glicose no sangue

permaneyam altos nesta forma da doenya, e a incapacidade das celulas musculares

e adiposas usarem toda a insulina secreta pe\o pancreas por um defeito nos

receptores celulares. Assim, muito pouco da glicose presente no sangue e

aproveitada p~r essas celulas. Essa ayao reduzida da insulin a e chamada de

"resist~ncia a insulina" Neste caso a tratamento visa a melhorar a sensibilidade

destes receptores atraves de medicayoes orais. Mesmo nestes casas, as vezes enecessario injetar insulina por injeyOes para aurnentar a cornpetitividade da insulina

aos receptores disponiveis, ativando mais sua a980.

Sabe-se que neste tipo 0 fator hereditario tern uma importancia bem maior do

que no Diabetes Tipo 1, existindo uma conexae entre a ebesidade e 0 diabetes Tipe

2, embora nao seja a obesidade que leve necessariamente ao diabetes. Mas ocorre

a duplicayao de chances de urn individuo apresentar diabetes se 0 mesmo

apresentar 20% de excesso de peso (SANTOS, 2000).

2.1.2.3 Diabetes Mellitus Gestacional

Caracteriza-se por sua manifestac;ao durante a gravidez e desaparecimento

ap6s 0 parto. As constantes alterac;6es hormonais durante a gravidez fazem com

que 0 pancreas nao seja capaz de produzir insulina na quantidade suficiente para 0

organismo. Historicamente este tipo de diabetes tende a passar despercebido,

exigindo uma maior atenc;ao por parte dos profissionais de saude quanto asolicitac;ao dos exames.

o diabetes gestacional refere-se a intolerancia aos carboidratos que resulta

em hiperglicemia de gravidade variavel e que tem inicio ou e reconhecida durante a

gravidez. Nao se exclui a possibilidade da intolerancia a glicose anteceder a

gestac;i!lo e de nao ter sid a previamente reconhetida. Sua definiC;ao aplica-se

independentemente de ser necessaria ou nao a utilizac;ao de insulina para a

tratamento ou de 0 problema persistir ap6s a gravidez. Nas mulheres com diabetes

mellitus previa a gestac;ao, quando engravidam nao tem diabetes gestacional mas

slm "diabetes mellitus e gravidez" devendo ser tratadas de acordo com isto, antes,

durante e depois da gravidez. Apesar da afirmac;ao de que normalmente este tipo de

diabetes desaparece ap6s 0 parto, a efeito contrario tambem pode acontecer e a

patologia pode passar a fazer parte da vida das pacientes (CAMARGO,1999).

De acordo com Reichelt (2002), os genes do diabetes gestacional e do

diabetes tipo 2 sao semelhantes. Nas duas situac;Oes nao acorre a deficientia

acentuada na produc;ao da insulina, mas uma resistencia a ac;ao dessa substancia.

Alem disso, 0 diabetes gestational aumenta as chances de a mulher desenvolver 0

diabetes tipo 2 no futuro. Portanto, outra observac;ao importante esta relacionada

aos objetivos glicernicos. No diabetes gestational e recomendado urn controle mais

estreito das taxas de glicose.

2.1.2.4 Qutros tipos especificos

Qutros tipos de diabetes especificos incluem varias formas de OM,

decorrentes de defeitos geneticos associ ados com outras doenc;as au com usa de

farmacos diabetogE!nicos. Sua prevalencia e extremamente men or que 0 diabetes

dos tipos 1 e 2, e com causas mais variadas e sintomatologias pr6prias. As

definil'oes sao (CONGET, 2002, p. 528-531):

10

a) Diabetes Secundario ao Aumento de Fun9ao das Glandulas End6crinas:

Em determinadas doenc;as glandulares, quando ocorre aumento de

func;ao, a ac;ao da insu1ina e de alguma maneira dificultada au prejudicada,

aparecendo diabetes em pessoas de alguma maneira predispostas. E 0

que pode ocorrer, por exemplo, com doenc;as da tire6ide (hipertiroidismo).

da supra-renal (doenc;a de Cushing) au da hip6fise (acromegalia au

gigantism 0); tambem pode aparecer associada a presenc;a de tumores do

sistema nervoso simpatico, feocromocitoma (tumor geralmente benigno da

medula supra-renal) e celulas alfa do pancreas (glucagonoma);

b) Diabetes Secunda rio a Doenc;as Pancreatica: Nesse grupo, 0 diabetes

ocorre mais frequentemente naqueles com antecedentes familia res do OM

Tipe 2. Seu surgimento aparece asseciado a algumas situat;:6es, tais como

retirada cirurgica de 75% do pancreas, pancreatite cranica (inflamat;:ao

geralmente causada pelo alcoolismo cranico), destruit;:ao pancreatica par

dep6sito de ferro denominado hemocromatose (extremamente rara);

c) Resistencia CongEmita ou Adquirida a Insulina: A produt;:ao de insulina

esta aumentada, porem com aryao ineficaz por causa da diminuit;:ao ou

defeito de receptores celulares, em tecida gorduroso e muscular. Essas

anormalidades, quando congEmitas, podem ser defeito dos receptores de

insulina par sintese alterada desses receptares ou devido a presenrya de

anticorpos anti-receptares;

d) Diabetes Associado a Po1iendocrinopatias Auto-Imunes: Casos onde

existem anticorpos anticelulas de ilhotas pancreatica produtaras de

insulina (Tipo 1). Destes, 20% apresentam anticarpos contra tire6ide e

(menos freqOentemente) anticorpos contra supra-renal, mucosa do

est6mago, musculo e glimdulas saliva res, alem da ocorrencia de vitiligo,

alopecia, hepatite cranica, candidiase. etc;

e) Diabetes Associada a Desnutrit;:aa. Ocorre em jovens geralmente de

paises tropicais com baixa ingestao proteica, freqOentemente associ ado a

alimentos que contem cianetos, como a mandioca amarga. Esta

associat;:ao pede causar dano pancreatico. com destruit;:ao das ilhotas e

diminuil'ao da produl'iio de insulina (SBD, 2003);

II

f) Diabetes Relacionados a Anormalidade da Insulina (Insulinopatias): A

produyao da insulina esta aumentada, porem com alterayao de sua

estrutura molecular, naa senda assim eficaz (SBD, 2003).

2.1.3 Diagn6stico

o exame mais comum para medir 0 nivel de glicose no sangue e a glicemia

de jejum. E urn teste feito atraves do sangue venoso obtido de urn doader ap6s 0

minima de 8 horas de jejum. Ate 0 ana de 2002, era considerado como normal a

resultado da taxa de g1icose variando de 70 ate 110 mg/dL Quando em torna de 110

a 125 mg/dl, 0 individua era tido como portador de glicemia em jejum inapropriada,

tornanda-se necessaria a realizay<3o do exame conhecido como UTeste Oral de

Tolerancia a Glicose", Ocorrendo urn resultado igual au acima de 126 mg/dl em pelo

menes dais exames consecutivos, fica entao confirmado 0 diagn6stico de Diabetes

Mellitus. Ja com uma glicemia superior a 140 mg/dl, mesmo sendo recolhida a

qualquer hora do dia, ja se confirma 0 diagn6stico do diabetes. Tais valores seguem

as recomenda~Oes do Consenso Brasileiro sabre Diabetes de 2002 que concordam

com as recomenda~6es da Associar;:ao Americana de Diabetes de 1997. As

recomendar;:Oes sao reavaliadas a cada ano, tendo 0 aval tambem do National

Institute of Health (NIH) e do Center for Disease Control (CDC), entidades narte-

americanas, assim como da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2003).

Segundo Vieira (2003), recentemente a ADA (American Diabetes

Associations) sugeriu novo valor para 0 limite maximo de normalidade para a

glicemia de jejum, sugerindo que 0 valor de normalidade seja reduzido para no

maximo 99 mg/dl. Desta forma, modifica-se a classificar;:ao anterior, proposta em

1997 pela mesma associar;:ao e amplamente empregada, onde os valores de

glicemia de jejum inapropriada (intolera.ncia a glicose) estavam entre 110 e 125

mg/dL. Pelo novo consenso, ampliou-se a categoria de pre-diabetes para valores

entre 100 ate 125 mg/dl. Nesses individuos, deve-se realizar 0 teste oral de

tolerancia a glicose (com medidas no jejum e duas horas apos a sobrecarga), cujos

para metros ante rio res de classificar;:ao e interpretar;:ao sao mantidos.

Segundo Albuquerque (2003), 0 novo criterio para 0 diagn6stico para 0

diabetes nao tem como objetivo principal aumentar 0 numero de pacientes

12

diabeticos, mas sim iniciar 0 tratamento e seguimento dos pacientes com graus mais

elevados de hiperg1icemia e com isso reduzir as complicagao cronicas da doenga e

melhorar a qualidade e esperan9a de vida dos diabeticos.

Sendo assim, os criterios podem ser resumidos no quadro 2.

QUADRO 2 - VALORES E CRITERIOS DE CONDUTA D1AGNOSTICA PARA DIABETESMELLITUS

Exame laboratorial Valores de Interpreta~ao Conduta Diagn6sticaGlicemia

Glicemia de jejum 75 a gg mgldl Glicemia de jejumnormal

2: 100 mg/dl e Glicemia de jejumRealizar teste de

Glicemia de jejum tolerancia a glicose oral< 120 mg/dl inapropriadacom 75 Q de Qlicose

Hiperg1icemia de Repetir glicemia de jejumGlicemia de jejum '126 mgldl jejum (DiabetesMellilus) em dia subsequente

Glicemia duas horas ap6ssobrecarga oral com 75 9 ~ 200 mg/dl Diabetes Mellitus

de alicoseGlicemia ap6s 120 ~ 140 mg/dl e Tolerancia a glicoseminutos de sObrecarga

oral com 75 a de qlicose < 200 mg/dl diminufda

Glicemia em amostracolhida a qualquer hora ~ 200 mg/dl Diabetes Mellitusdo dia com sintomas

caracteristicosFONTE. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (2003)

Para 0 diagn6stico do Diabetes Gestacional, 0 teste deve ser efetuado entre a

24a e 28a semana de gesta9ao em todas as mulheres gravidas, a exce9ao das com

menos de 25 anos, nao obesas e sem hist6ria famitiar (VIEIRA, 2003)

A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) sugere que 0 rastreamento deva

ser feito ou com 0 teste de gllcemia de jejum ou medida da glicemia uma hera ap6s

a ingestao de 50g de glicose Uejum dispensado). Sao considerados testes positiv~s

uma glicemia de jejum ;?: 85 mg/dl ou glicemia uma hora apes 50g ;?: 140 mg/dl.

Somente nos casos considerados positiv~s e aplicado 0 teste de sobrecarga oral

com 75g de glicose. Os criterios diagn6sticos para diabetes gestacional baseados na

sobrecarga com 75g compreendem: glicemia de jejum ;?: 126 mg/dl e/ou glicemia de

duas horas apos 75g > 140 mg/dl.

13

Ainda segundo a SBD, no rastreamento com 0 teste de 50g de glicose,

valores de glicose plasmatica de uma hora muito elevados, como 2185 mgldl, podem

ser considerados diagn6sticos de diabetes gestacional.

Urn teste positiv~, indica a realiz89ao de urn teste completo de Curva

Glicemica, avaliado segundo 0 quadro 3.

QUADRO 3 - CURVA GLiCEMICA

Exame Valores de Interpretacao Conduta Diagn6sticalaboratorial Glicemia

basal ate 95 mgldlTeste de

Diabetes Mellitus: Peto men os 2Tolerelncia a 1 hora ate 180 mgldldas quatro glicemias apresentemGlicose 75g ~valores ;guais au superiores aosCurva- 2 horas ate 155 mgldl

limites descritos.(mg/dW3 horas ate 140 mg/dl

FONTE. SOC1EDADE BRAS1LElRA DE DIABETES (2003)": Administrayao de 75g de glicose via oral e dosagens antes de 1,2 e 3 horas apes.

Para se submeter ao teste glicemia, e preciso permanecer em estado de

jejum p~r pelo menos 8h., exceto no teste aleat6rio. No entanto, para se preparar a

curva glicemica, outros cuidados serao necessaries: manter uma dieta habitual sem

restriyao de carboidratos (massas, ayucar, deces) nos tres dias antecedentes ao

exame, realizar 0 exame em periede matutino; interromper qualquer medicayao que

possa interferir no metabolismo des carbeidratos; manter repouse e jamais fumar

antes do teste (FERRAZ, 2005).

2.1.4 Manifestayoes Clinicas

Os sintomas classicos do Diabetes Mellitus correspondem as suas

manifestayoes clinicas. E apesar dos sintomas, muitas pessoas adu\tas tern diabetes

e nao sabem.

No Diabetes Mellitus Tipe 1, os principais sinais e sintomas sao:

a) aumento da frequemcia urinaria e seu volume - poliuria, causada pela

diurese osm6tica;

b) sede excessiva - polidipsia, para contrabalanyar a perda de agua e a

hiperosmolaridade sanguinea;

14

c) excesso de fome - polifagia, para equ11ibrar 0 estado metabolico normal

com a estado catab6lico ocasionado per falta de insulina;

d) outras manifestac;:6es: irritabilidade, infeq:Oes frequentes (pela relativa

imunossupressao causada pelo hipercatabolismo), fadiga (causada pel a

falta de energia devido a falta de glicose intracelular), perda de

sensibilidade de extremidades (pel a neuropatia), visao embac;:ada (pela

retinopatia au alterac;:ao do cristalino), alterac;:6es de coagulac;:ao e da

cicatriz8r;:ao dos ferimentos, perda de peso, nauseas e v6mitos, sendo

esses ultimos geralmente ocasionados pel a cetoacidose.

No Diabetes Mellitus Tipo 2, 0 paciente pade apresentar:

a) as mesmas sintomas classicos que 0 Diabetes Tipo 1, apenas com menor

intensidade:

b) Infec~iles frequentes.

c) altera~ao visual (visao emba~ada):

d) dificuldade na cicatriza~ao de feridas;

e) formigamento nos pes;

f) furunculose;

g) as sintomas podem se confundir com as dos evento precipitante, como

infarto do miocardia, pneumonia, queimaduras au pancreatite aguda, a

paciente pode apresentar-se desidratado, com hipotensao, hipotermia,

confusao, convuls6es e coma, aiE3mde uma extrema hiperglicemia.

2.1.5 Complica~6es Cronicas

o aparecimento das complica~6es esta diretamente relacionado ao grau de

controle metab6lico, ou seja, os pacientes com glicemia bern control ada evoluem

com uma incidelncia menor de complica~oes em rela~ao aqueles pacientes mal

controlados. Medidas de preven~ao, de detec~ao e de tratamento adequado nos

varios niveis de aten~ao a saude sao extremamente importantes, uma vez que

podem contribuir para a redu~ao da mortalidade, das diversas complica~6es

observadas no OM e das morbidades associ adas a condi<;:ao (MONTENEGRO Jr.,

2003).

As compl;ca~Oes do OM compreendem principalmente aquelas:

IS

a) microvasculares: perda de visao, insuficiencia renal (que pade levar a

necessidade de hemodialise), necrose de extremidades, neuropatia

auton6mica central, gastroparesia, neuropatia delarosa, etc;

b) macrovasculares au cardiovasculares: infarto de miocardia, acidente

vascular e doens;a vascular periferica, podendo ocorrer a formac;ao de

ateromas, que acarretam riscos para doenc;as vasculares e insuficiencia

coronariana;c) .dislipidemias.

2.1.6 Tratamento

Tendo em vista a repentina e traumatica modific8c;ao de seu cotidiano, as

individuos diabeticos carecem de estimulo e autocontrole. Citando Arduino (1980,

p.129), Bernardi (2001, p. 22) descreve que 0 tratamento do diabetes requer urn

equilibrio entre a alimentac;ao, a administrac;ao de insulina e a atividade fisica. As

modificar.;:oes au trocas em um das aspectos citados resultam em modificar.;:6es nos

outros dois. 0 tratamento do OM e urn bam controle da enfermidade inclui as

seguintes estrategias: educar;:aa e modificar;:Oes do estilo de vida que incluem a

suspensao do furno, aumento da atividade fisica e reorganizar.;:ao dos habitos

alimentares e, se necessaria, usa de medicamentos, sem esquecer a educar.;:ao e 0

suparte psicol6gico que a enferma tern que receber. A crenr.;:a de que 0 tratamento

do diabetes e efetivo, rnelhora a aceitar;:ao do sujeito a respeita do tratarnento, das

irnplicar.;:6es e Iimitar.;:6esderivadas do regime alimentar.

No Diabetes Tipo 1, a tratamento medicamentoso consiste no uso de insulina,

que possui ar.;:aorapida e e usada freqOentemente antes das refeir.;:6es para diminuir

o pico de glicemia p6s-prandial (MAYAL, 1994, p. 173).

Para a Diabetes Tipo 2, alem de dieta e exercicios, podem ser usados as

antidiabeticos orais, como: SulfonilurE3ias, Biguanidas, lnibidores de alfaMglicosidase

e insulina, caso os antidiabeticos orais tenham falhado (MAYAL, 1994, p. 175).

Mesmo que a cura definitiva nao esteja determinada, novos estudos e

investigac;Oes demonstram uma melhoria na qualidade de vida, e em solur.;:oes que

podem vir a apontar sua cura.

16

2.2 COLESTEROL

o nome colesterol e derivado do grego e significa "calculo biHar", Esse nome

fo; dado em 1815 pelo qui mica frances Michel Eugene Chevreul em virtude de 5er a

principal componente destes calculos. Na verdade, Chevreul chamou esta

sUbstemcia de "colesterine", mas outro quimico frances, Pierre Berthelot modificou

para colesterol, par 5er uma substancia com radical alcool (SALGADO, 2005).

o colesterol e urn alcool monoidrico nao-saturado da classe dos ester6ides,

de alta massa molecular com esqueleto tetraciclico denominado

ciclopentanoperidrofenantreno. E classificado como urn lipid eo, presente em alguns

alimentos de origem animal ta;5 como gema do ovo e nas carnes vermelhas,

podendo tambem 5er produzido pelas celulas humanas a partir da ingestao de

gorduras saturadas de origem animal e excesso de glicose (EDLIN & GOLANTY,

1992, p. 77). Essa molecula e fundamental para as processas narmais de atividade

celular, send a essencial na canstitui9aa da membrana celular e urn precursor para

biassintese de vitamina 0, hormonias ester6ides e acidas biliares. Esta presente nos

tecidos e no sangue, sendo transportado pelas lipoproteinas plasmaticas LOL e

HOL, na sua forma livre au combinado com acid as graxos de cadeia longa coma

esteres de colesterol (BACHORICK et al., 1995; RIFAI et.al., 1999).

o canceito de colesterol bam e ruim surgiu como urn marco no consum~ de

gorduras. Os niveis sanguineos altos de HDL~colesterol (0 chamado ~colesterol born"

- lipoproteina de alta densidade - em ingles High Density Lipoprotein) indicam

prote9ao contra doen9a das coronarias e a sua diminui9ao indica risco aumentado

para as coronariopatias. 0 inverso e verdadeiro para 0 chamado Ucolesterol ruim" au

lipoproteina de baixa densidade (em ingles Law Density Lipoprotein - LDL): niveis

elevados de LOL estao relacionados a doen9as cardiovasculares (MAYAL, 1994, p.

169).

Na especie humana, a desregula9ao dos nlveis de colesterol pode levar a

serios problemas. Quando a soma das quantidades do colesterol sintetizado pelo

corpo e aquele obtido na dieta excedem a quantidade necessaria para satisfazer as

necessidades organicas, pod em desenvolver-se aeumulos patol6gicos de colesterol

nas paredes dos vasos sangOineos formando as chamadas placas ateroscler6ticas,

resultando em ebstrut;ao desses vases (aterosclerose).

17

2.2.1 Valores de Referencia

De acordo com a III Oiretrizes Brasileiras Sobre Oislipidemias e Oiretriz de

Preven9aO da Aterosclerose do Departamento de Aterosc[erose da Sociedade

Brasileira de Card;ologia (2001). as valores de referencia dcs lipideos podem ser

verificados no quadro 4.

QUADRD 4 - VALORES DE REFERENCIA DOS LlPiDEOS

LipideoValores de referencia Avalia~ao

(mgfdl)<200 Otimo

Colesterol Total (CT) 200-239 Umitrofe, 240 Alto<100 ~timo100-129 Desejiwel

Col-LDL (LDL-C) 130-159 Limitrofe160-189 Alto,190 Muito Alto

Col-HDL (HDL-C) <40 Baixo>60 Alto<150 Otimo

Triglicerideos (TG) 150-200 Umitrofe201-499 Alto, 500 Muito Alto

FONTE. 111D.relnzes Bras,Ie,ras Sabre Olshpldemlas e Dlretnz de Preven~o daAterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sodedade Brasileira deCardiologia (2001)

As comparacoes e interpretacoes dcs valores considerados de risco para as

lipideos variam conforme as autores. Segundo MCardle & Katch (1998), niveis de

colesterol per volta de 230 mg/dl aumentam 0 risco de ataque cardiaco em duas

vezes, enquanto niveis de colesterol total pr6ximo a 300 mg/dl aumentam esse risco

em quatro vezes, se comparado com pessoas com nlveis de colesterol total igual a

180 mgfdl. Ja para Guyton & Hall (1994), se as valores estiverem entre 200 e 239

mg/dl, significa um risco para urn ataque no cora9aO, ou um derrame. Ja os nlveis de

240 mg/dl ou superiores significam 0 aumento de risco de doenya cardiaca.

as niveis das I;poproteinas (HDL e LDL) sao tambem importantes. Urn nivel

de LDL-colesterol de 160 mg/dl ou maior, bem como, HDL-colesterol menor que 35

mg/dl aumentam 0 risco de doenyas cardiacas, enquanto urn nivel de HDL de 60

18

mg/dl au acima ou urna relat;(ao de 3,5 ou menos entre LDL e HOL, reduz esse risco

(GUYTON & HALL, 1994).

2.2.2 Diagnostico

Muita atenc;:ao tern sido dada ao controle do n[vel de colesterol, porque seu

aumento esta forte mente associado com 0 risco de doenc;:as coronarianas. 0

aumento do nivel de colesterol e considerado urn fater causador na etiolog;a da

Ooenc;:a Arterial Coronariana (DAC), e sua associac;:ao com Qutros fatores de risco esinergica (VALE ef al., 1996).

De acordo com 0 National Cholesterol Education Program (NeEP, 1993) e

com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 1996), alem da dosagem do

colesterol total fazem parte do perfil Ifpidico as dosagens de triglicerides, as frac;Oes

HDL·colesterol e LDL-colesterol, calculado a partir dos outros fatores, utilizancto a

f6rmula de Friedwald: [LDL-colesterol] = [colesterol total] - ]HDL-colesterol] -

[lriglicerides/5] (ANDRIOLO e RABELO, 2004).

A maioria dos aumentos das concentra90es de triglicerideos e de colesterol

total e temporaria, sendo decorrente principalmente do consumo de gorduras. Um

individuo pode consumir grandes quantidades de gorduras animais e nunca

apresentar uma concentra9aO de colesterol total superior a 200 mg/dl, enquanto urn

outr~ pode seguir uma dieta hipogordurosa e jamais apresentar uma concentra9aO

de colesterol total inferior a 260 mg/dl. Essa diferent;;a parece ser parcialmente

determinada geneticamente e esta em grande parte relacionada com as diferentes

velocidades com que as lipoproteinas entram e sao removidas da corrente

sanguinea (MERCK, 2005, p. 147).

Os laborat6rios de analises clinicas geralmente se utilizam de metodos

enzimaticos colorimetricos para efetuar a realiza980 dos exames referentes ao perfil

lipidico. Em qualquer momenta do dia, pode ser coletada uma amostra de sangue

para se mensurar a concentra9ao de colesterol total. No entanto, as amostras de

sangue para se mensurar as concentra90es de HDL-colesterol, de LDL-colesterol e

de triglicerideos sao mais confiaveis quando coletadas ap6s um jejum de no minimo

12 horas (ANDRIOLO e RABELO, 2004).

Normalmente, as concentrat;;oes elevadas de Iipideos no sangue nao

produzem sintomas. Ocasionalmente, quando as concentrat;;oes de colesterol

19

encontram-se particularmente alta5, pade haver dep6sitos nos tendOes e na pele

denominados xantomas (SSC, 2001). As concentra90es extremamente elevadas de

triglicerideos (de 800 mg/dl ou superiores) podem provocar hepatoesplenomegalia e

podem produzir sintomas de pancreatite (p.ex., dar abdomnal intensa).

Em sintese (quadro 5), as niveis ideais de lipideos correspondentes aos

exames laboratoriais sao:

QUADRD 5 EXAMES LABDRATORtAIS DO PERFIL LlPiDICO NivEIS IDEAlS- -Exame Laboratorial Faixa Ideal

Colesterol total 120 a 200 mgldl

Quilomicrons Nenhum (apas 12 haras de jejum)

Lipoproleinas de densidade muito baixa (VLDL) 1 a 30 mg/dl

Lipoproteinas de baixa densidade (LOL) 60 a 160 mg/dl

Lipoproteinas de alta densidade (HDL) 35 a 65 mgldl

Relacao LDL:HDL < au = 3,5

Triglicerideos 10 a 160 mgldl

FONTE. MANUAL MERCK (2005)

2.2.3 Dislipidemias: Tipos e Correla90es

A classifica9ao de Fredrickson enfatiza os achados bioquimicos das

concentra90es de IIpides e lipoproteinas plasmaticas como um ponto de partida para

o diagn6stico das dislipidemias. Estas desordens tambem podem ser classificadas

como primarias ou secundarias. As desordens primarias sao geneticas (familiar) ou

nao-geneticas (esporadicas). As desordens secundarias surgem de alguma

altera9ao de base como dieta, usa de alcool ou drogas, ou doen9a de etiologia

hormonal, infecciosa ou maligna. As dislipidemias estao entre os mais importantes

fatores de risco da doen9a cardiovascular ateroscrer6tica, integrando 0 conjunto das

doen9as cr6nico-degenerativas com hist6ria natural prolong ada, tais como a

hipertensao, a obesidade e 0 diabetes mellitus, cuja influencia e maior que os

demais. Estas doen9as guardam uma complexa rela9ao entre si, tendo em comum

em suas etiologias fatores como modos de viver - estilos de vida - e a heranya

genetica (SHAPER, 1981 apud MARTINS et al. 1996, p. 78-79).

20

As altera90es lipidicas mais freqOentes na populac;c3.o diabetica sao a

hipertrigliceridemia, HOL-colesterol baixo e alterac;:oes qualitativas nas lipoprotefnas,

tais como a formar.;:ao de particulas de LDL-colesterol pequenas e densas. 0 LDL

denso e mais freqOente na circulac;ao quanta mais elevados forem as nlveis de

triglicerides, sendo mais aterogenico do que as demais particulas lipidicas que saomaiores e menas densas (LEHTO ef a11997 apud SBD, 2003).

Embora nao especificamente enderec;ados a populac;ao diabetica, tresestudos epidemiol6gicos mostraram que a correc;ao do perfil lipidico reduz

significativamente a mortalidade cardiovascular em subgrupos de pacientes

diabeticas (SBD, 2003).

A analise do perfil lipidico nos permite diferenciar as seguintes tipos de

dislipidemias: hipercolesterolemia isolada, hipertrig1iceridemia isoiada, dislipidemia

mista e hipoalfalipoproteinemia. Os niveis baixos de HOL-colesterol

(hipoalfalipoproteinemia) podem estar associados a qualquer tipe de dislipidemia. As

anorrnalidades lipidicas em portadores de OM tipo 2 talvez sejarn conseqOentes a

resistencia a insulina e caracterizadas por hipertrigliceridemia moderada e baixos

niveis de HDL (SBG, 2001).

Ainda citando as 111Oiretrizes da sse (2001), a elevavEio dos n[veis de

triglicerides neste case resulta tanto do aumento da disponibilidade de substrato

(glicose e acid os graxos livres) como do decrescimo da lip61ise dos triglicerides nas

particulas de VLDL.

A presenva de OM e particularmente prejudicial nas mulheres, especialmente

na presenva de baixos nfveis de HOL, que constituem urn risco

desproporcionalmente maior de doenva arterial coronariana em comparavEio a

mesma candi,aa no sexa masculina (BRASIL, MS, 2001).

Segundo Bertalami (2004, p. 556),

a dislipidemia e achado frequente nos portadores de sindrome metab6lica, fazendo parte comdois dos cinco criterios diagn6sticos dessa sindrome: triglice-rides aumentados e HDL-colesterol diminuldo. Em geral, na sindrome metab61ica observa-se aumento dos !riglice-rides,reduyao do HDL-cotesteroi e presen~a de LDL-colesterol dentro das faixas consideradasdesejaveis para a popula~ao, entretanlo com perfil diferen!e do encontrado em pessoasnormais, ocorrendo actimul0 das particulas menores e mais densas de LDL, sabidamentemais aterog~nicas. Desse modo, 0 perfil lipidico do portador da sindrome metab61ica esemelhante ao que se costuma observar em diabeticos do tipo II, em obesos e em portadoresde hiperlipidemia combinada familial, situa~Oes em que a resistencia a insulina parece serdenominador comum.

21

Tern side demonstrado que 0 controle da dislipidemia e eficaz no sentido de

diminuir eventos, inclusive 6bitos, tanto na preven9ao primiuia quanta na secundaria

da diabetes mellitus. Apesar da importancia do colesterol como fatar de risco, no

Brasi! as estudos vern foeanda grupos especificos de pacientes, como par exemplo,

individuos trabalhadores em saude, servidores publicos, advogados, metalurgicos,

medicos (GIANNINI et at, 1988, p, 127), muito pouco existindo em termos

populacionais, com ausencia de dados sobre a evolUf;ao do perfil lipidico ao longo

do tempo.

As prevalt§ncias de dislipidemias sao geograficamente variaveis, dependendo

dos habitos dieteticos culturais au adquiridos e do estilo de vida das diferentes

popula,oes, ate mesmo em crian,as (MUSCAT, 1994 apud LESSA, 1997, p. 396).

A presenya de hipercolesterolemia acentuada acompanha-se do LDL tambem

anormal, visto ser esta a principal frat;:ao do colesterol total. Alem disso, pacientes

diabeticos sem infarto do miocardio previo tem 0 mesmo risco de apresentarem um

evento cardiovascular do que os pacientes nao-diabeticos com diagn6stico anterior

de infarto. Portanto, deve-se adotar para os pacientes diabeticos, mesmo sem

presenc;a documentada de cardiopatia isquemica, os mesmos criterios utilizados

para a prevenyao secundaria de pacientes nao-diabeticos.

Quanta ao controle glicemico, deve-se procurar atingir valores os mais

pr6ximos do normal. Como muitas vezes nao e possivel, aceita-se, nestes casos,

valores de glicose plasmatica em jejum ate 126 mg/dl e de duas horas p6s-prandial

ate 160 mg/dl e niveis de hemoglobina glicosilada ate um ponto percentual acima do

limite superior do metodo utilizado. Acima destes valores, e sempre necessario

realizar intervent;:80 para melhorar 0 controle metab61ico (SBD, 2003).

A insulina tern sempre urn efeito corretor da dislipidernia, especialrnente

diminuindo a trigliceridernia e aumentando 0 HDL; os rnedicamentos

hipoglicemiantes orais (sulfonilureias, metformina, acarbose, troglitazona,

rosiglitazona e pioglitazona) melhoram 0 perfil lipidico, em funyao do controle

glicemico. Mais especificamente, a acarbose pode melhorar a hipertrigliceridemia;

tanto a rnetformina como a acarbose tem a vantagem adicional de nao favorecer 0

ganho de peso; e a troglitazona e a rosiglitazona, diminuem as niveis de triglicerides,

mas podem causar elevac;ao de 10% a 15% dos niveis de LDL (SBD. 2003).

22

3 ANALISES E RESULTADOS

3.1 MATERIAlS E Mt:TODOS

Todo pesquisa deve seguir parametres especfficos para sua maior

compreensao. documentac;:ao e validac;:ao.

"A pesquisa e uma atividade voltada para a soluyM de problemas, atraves de processoscientfficos (...J documento e toda base de conhecimento fixado materialmente e suscetlvel deser atualizado para consulta, estudo ou proll8 (...) deve-se indicar sempre, com metoda eprecisao, toda documentayao que serve de base para a pesquisa, assim como ide-ias esugestOes alheias inseridas no trabalho" (CERVO; BERVIAN. 1993, p. 52-97).

o presente trabalho pode ser, quanta a sua natureza, classificado como

pesquisa aplicada, pais objetiva gerar conhecimento para aplicac;:ao pratica. Traz

abordagens quantitativa e qualitativa sobre os aspectos referentes ao perfil lipidico

de pacientes diabeticos e nao diabeticos, objetivando, atraves de pesquisa

exploratoria, deixar a leitor familiarizado ao problema (SILVA; MENEZES, 2001, p.

20-21). Para tanto, a Pesquisa Bibliografica, por ser ~meio de formaC;ao p~r

excelencia." (CERVO; BERVIAN, 1993, p. 55), foi utilizada como procedimento

tecnico.

Como base para a pesquisa foram utilizados questionarios compostos com 10

perguntas abertas e fechadas, e exames laboratoriais de glicemia e perfillipidico.

Os ex ames e questionarios foram obtidos nas unidades do Laborat6rio de

Analises Clinicas Dr. Jose Bernardi dos municipios de Joac;aba e Ibicare - SC, 0

periodo de realizar;ao compreendeu os meses de outubro a dezembro do ana de

2004

A amostra foi composta por 200 individuos que realizaram seus exames

laboratoriais para medida de seus niveis de glicemia e perfil lipidico. A coleta dos

dados deu-se de forma aleat6ria buscando maior diversidade de situac;6es

individuals.

Posteriormente, os dados foram analisados e compilados de modo a gerar

tres situac;6es distintas - diabeticos, nao diabeticos e individuos que desconheciam

a existencia ou nao do diabetes mellitus em seus organismos. Tal classificar;ao

permitiu atingir 0 objetivo da pesquisa de evidenciar as comparac;6es entre os perfis

lipidicos entre individuos diaooticos e nao diabeticos.

23

3.2 RESULTADOS E DISCUssAo

Para determinar as perfis dos pesquisados foram observadas as

caracteristicas como segue:

GRAFICO 1 - CLASSIFICACAo OA AMOSTRA POR SEXO

48%

52%

II

II

DFEMININO IIOlMASCULINO

Dos 200 entrevistados, 96 sao do sexo masculino e 104 do seXQ feminino

determinando homogeneidade da amostra estudada.

A amostra foi analisada, em seu primeiro momento, de acordo com a auto-

declarayao dos entrevistados com relayao a existencia do diabetes mellitus.

GRAFICO 2 - AUTO-DECLARACAO DO DIABETES MELLITUS

10%

o DIABETICOS

DNAo DIABET1COS

ONAO SABIAM

24

Pode ser determinado que 66% dos entrevistados se auto-declara como naD

diabeticos, 24% como diabeticos e somente 10% naD sabiam de sua condi~ao.

Tais dados possibilitaram a afirmag80 de que a maiaria dos entrevistados

detem conhecimento quanta ao seu estado fisico com relagao ao diabetes melittus.

GRAFICO 3 - DECLARANTES QUE NAO SABIAM SUA CONDICAOCLiNICA QUANTO AO DIABETES MELLITUS

42%

DFEMININODMASCULINO

Par esta analise, observou-se que entre as individuos que se naD sabiam se

erarn portadores do diabetes mellitus, a publico feminino e 0 de maior incid€mcia,

respondendo par 58% dos entrevistados em contra ponto aos 42% do sexo

masculino.

Quando se adentra aos objetivos da presente pesquisa, foi realizada a

segmentag80 do publico entrevistado e seus exames laboratoriais analisados de

forma individual.

As faixas determinadas para analise compreenderam: auto~declarados nao

diabeticos p~r sexo; auto-declarados diabeticos p~r sexo; tipos de diabetes mellitus

(tipo 1 e tipo 2) em auto~declarados diabeticos; auto~declarados diabeticos tipo 1 e

tipo 2 por sexo.

Tais faixas possibilitaram a visualizayao dos quadros de incidemcia de modo

mais especifico e esc1arecedor.

25

GRAFICO 4 - INDIViDUOS DECLARADOS NAO DIABETICOS POR SEXO

DFEMININODMASCULINO

48%

52%

Os valores percentuais de 48% do sexo masculino e 52% do sexa feminine no

grupo dos individuos auto-declarados nao diabeticos estabelece equidade de

indecencia quando observado a criterio sexo.

GRAFICO 5 - TIPO DE DIABETES EM DECLARADOS DlABETICOS

o DIABETES TIPO 1

oorABETES TIPO 2

Entre as individuos pesquisados que se encontram dentro do grupo de

individuos diabeticos, detectou-se que a maior incidencia e de diabetes mellitus do

tipo 2, 0 que esta de acordo com as valores de incidencia caracterizados em estudos

de maior amplitude realizados par diversos autores.

26

GRAFICO 6 - DISTRIBUICAo DOS D1ABETICOS TIPO 1 POR SEXO

JJFEMININODMASCULiNO

Os portadores do diabetes mellitus tipo 1 apresentam-se em maior incide!ncia

em individuos do sexo feminino com urn valor percentual de 60% contra 40 % do

sexo masculino.

GRAFICO 7 - DISTRIBUICAo DOS DIABETIC OS TIPO 2 POR SEXO

j I46%

54%

DFEMININODMASCULiNO

Quando observados e analisado5 as exames laboratoriais dos individuos

portadores do diabetes mellitus tipo 2, as valores percentuais se invertem quando

relacionados aos valores obtidos nos portadores do diabetes mellitus do tipo 1,

determinando maior incidencia em individuos do sexo masculino.

Em uma analise sintetica pade ser definido que ha equivalencia no volume de

portadores de diabetes mellitus entre as entrevistados, porem foram observados

saltes percentuais de incidencia diferenciados entre as portadores do diabetes

27

mellitus tipo 1 e tipo 2 no tocante ao sexo que apresenta maior numero de

portadores identificados.

3.3 ANALISE DAS CORRELACOES DOS PERFIS LlPiDICOS

Para efeitos da presente pesquisa fcram obtidos dados relevantes atraves da

analise individual de exames laboratoriais de 200 entrevistados. Os indices

selecionados foram: g1icose, colesterol, HDL, LDL e triglicerideos.

Dos 200 entrevistados foram desprezados 19 questionarios para a

apresentag2lo do perfil lipidico, pais estes individuos auto-declararam nao saber a

existencia ou naa do diabetes mellitus em seu quadro pessoal. Dos dad os validos,

134 indivfduos se auto-declararam naD diabeticos e 47 diabeticos.

Para efeitos de compara.;ao do perfil lipidico entre as individuos da amostra

que apresentam um quadro de diabetes mellitus e os individuos nao diabeticos foi

obtida media entre os indices apresentados conforme quadro 6.

QUADRO 6 - MEDIA DOS EXAMES LABORATORIAIS ESPECiFICOS

EXAME INDIVIDUOS INDIVIDUOS

LABORATORIAL DIABETIC OS NAO DIABETICOS

GLiCOSE 127.2 mgfdl 89.9 mgfdl

COLESTEROL 199.3 mgfdl 192.8 mgfdl

COL HDL 54.3 mgfdl 57.4 mgfdl

COL LDL 94.3 mgfdl 92.4 mgfdl

TRIGLICERIDEOS 195.9 mgfdl 178.2 mgfdl

28

GRAFICO B - COMPARACAo DOS PERFIS L1PiDICOS

--.--• ••• .•.

••

200

Quando as dados sao transportados para urn grafiee e seus resultados sao

comparactos, pode ser observado que: ha. coincid€mcia de valores tanto na

verificac;ao do colesterol total quanta LDL e triglicerfdeos entre as duas populac;6es

amostral; sendo que as maiores diferenc;as ocorreram com relac;ao aos valores de

triglicerideos.e glicose, como era de se esperar e Goncordando com as dad os de

literatura. 0 mesma nao acorre com 05 valores de LOL, que para ambos as grupos

encontram-se na classificac;ao de niveis ctimos. De acordo com a 1iteratura, seria de

se esperar valores aumentados para a popular.;:ao diabetica, a que neste estudo,

felizmente, nao se confirmou. E relevante destacar que para uma analise mais

concreta 0 tamanho da amostra deveria ser aumentado, mas os dados obtidos neste

trabalho sao um bom indicio para um estudo regional mais aprofundado.

29

4 CONSIDERACOES FINAlS

o diabetes do tipo 2 e urn problema de saude publica grave, com

caracteristicas epidemicas. Esta epidemia em eclosao se reveste de importancia,

vista que a diabetes e uma enfermidade cronica associada a graves complicac;:Oes

micro e macrovasculares. 0 controle e5trito da glicemia em jejum, hemoglobina

glicada e da hiperglicemia pes-prandial sao fundamentais na prevent;(ao das

complicac;:oes cr6nicas microvasGulares. Para reduzir as complica90es

macrovasculares e fundamental que nao 56 a glicemia seja control ada, mas tambem

as fatores que cantribuem para a aterosclerose, como a hipertensao arterial,

tabagismo, dislipidemia, sedentarismo e a obesidade.

A natureza progressiva do OM tipo 2, caracterizada pela piora gradual da

glicemia de jejum ao longo do tempo como urn processo da historia natural da

doenc;:a, faz com que haja necessidade de aumentos progressivos nas doses dos

medicamentos antihiperglicemiantes e uso de associac;:oes no cursa da daenc;:a. A

inevitavel deteriarac;:ao do controle metabolico requer freqOentemente 0 usa de

varios medicamentos e, em ultima instancia, 0 tratamento insulinico. Apesar dos

avanc;:os na terapeutica do diabetes, 0 contrale glicemico e das complicac;:oes

cronicas ainda nao sao satisfat6rios. 0 estudo e a caracterizac;:ao dos genes

envolvidos no diabetes tipo 2 contribuirao para urn melhor conhecimento da base

molecular desta patologia permitindo no futuro urna terapia mais racional e

especifica.

Alterac;:oes lipidicas estao freqOentemente relacionadas com 0 diabetes,

par1icularmente nos pacientes com 0 tipo 2 da doenc;:a.

As alterac;:oes rnais comuns incluem hiper1rigliceridemia e nlveis reduzidos da

frac;:ao HDL do colesteral. Embora esses valores sejam parcialmente corrigidos com

a normalizac;:ao dos niveis glicemicos, valores norma is geralmente nao sao obtidos.

Tendo em vista a correlac;:ao entre todas as formas e doenc;:a vascular ern

pacientes com diabetes tipo 2 e a hiperlipidemia, e fundamental identificar e tratar

essas alterac;:6es. Estudos recentes relacionados a avaliac;:ao e abordagem desse

problema recomendam 0 rastreamento anual de alterac;:6es lipidicas em pacientes

adultos com diabetes. Os exames devem incluir a dosagem de colesterol total, HDl,

lDl e triglicerideos.

30

Os valores aceitaveis de LDL sao <130 mg/dL, enquanto as niveis de

triglicerideos devem estar abaixo de 200 mg/dL

Em pacientes com evidemcias clinicas de doem;:a vascular, as niveis de LDL e

triglicerideos devem ser <100 mg/dL e 150 mg/dL, respectivamente. Se esses

valores devem au nao ser apticados a todes as pacientes com diabetes,

independente de evidencias de doen9a vascular, ainda e motivQ de discussao.

Niveis de HDL acima de 45 mg/dL sao recomendados.

A abordagem de pacientes com hiperlipidemia deve comegar com 0 centrale

glicemico e a perda de peso. A pratica regular de atividade fi5ica deve ser

incorporada ao programa, permitindo emagrecer e controlar a peso. Com a perda de

peso, e passivel reduzir as niveis de triglicerideos e aumentar 0 HDL.

Caso os niveis lipidicos desejados nao tenham sido alcanvados ap6s 3 a 6

meses de dieta, exercicios e controle glicemico, deve-se iniciar 0 tratamento

farmacol6gico.

o tratamento inicial de pacientes com hipertrigliceridemia grave (niveis de

triglicerideos> 1.000 mg/dL) tambem deve incluir medicamentos.

A classe de droga uti1izada deve levar em considerac;ao a alteravao lipidica

observada. Em pacientes com hipercolesterolemia sem hipertrigliceridemia, deve-se

utilizar os inibidores da HMG-CoA redutase; naqueles com hipercolesterolemia e

hipertrig1iceri-demia, pode-se empregar um inibidor da HMG-CoA redutase au 0

genfibrizol; nos pacientes com hipertrigliceridemia, a genfibrizol e uma boa opc;ao.

Os pacientes com niveis reduzidos de HDL podem se beneficiar do uso de

inibidores da HMG-CoA redutase ou da niacina.

A associaC;ao de inibidores da HMG-CoA redutase e fibratos au niacina esta

relacionada com urn risco elevado de miopatia. Embora nao seja contra-indicada,

essa combinavao deve ser usada com cautela.

Os autores concluem que a hiperlipidemia e uma das responsaveis pela

prevalemcia de doenc;a vascular encontrada em pacientes com diabetes. Nesses

pacientes, a hipertrigliceridemia e a reduc;ao dos niveis de HDL devem ser tratadas

agressivamente.

o tratamento adequado exige uma associayao de medidas farmacol6gicas e

nao-farmacoI6gicas. Todos os pacientes adultos com diabetes devem realizar um

perfillipidico anualmente.

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ANEXOS

QUESTIONARIO

1 - " portador de DIBETES MELLITUS?

()Sim ()Nao ()Naosei

Nome: ,Sexo: _

Data nascimento _,_,_ Peso: Profissao: _

2 - Se e portador, QUE TIPO?

) Tipo I, Insulino Dependente

) Tipo II, Nao Insulino Dependente

) Diabetes Gestacional

NlvEIS DE:GlicoseColesterolCol HDLCol LDLTrigticerideos

3 - Se Diabelico, faz usa de algum tipo de medicamento via oral?( ) Sim ) Nao

4 - t usuario de insulina? ( ) Nac ( ) Sim.

FREQU~NCIA? _

Com que

6 - E onde faz esse contrale? ( ) Em casa (dii.lfio)

5 - Faz centrale de glicose ou cotesterol? ( ) Sim ) NaQ

) Laboratorio

7 - Se faz contrale em laboratoria, de quanta em quanta tempo?

( ) Semanal ( )6em6meses

8 - Com Que freqOencia vai ao medico?

( ) Mensalmente ) 6 em 6 meses

9 - Voce e fumanle? ( ) Sim ( ) Nao

( ) Mensal ( ) Anual

( ) Anualmente

10 - Toma algum tipo de bebida alco6lica?

( ) Nao () Cerveja ( ) Whisky ) Vinho () Cachaya ( )Outro

( )Sim ( ) Nao

11 - Pratica exercfcio fisico? ( ) 8im ( ) Nao Com que FREQU~NCIA? _

12 - Possu; hist6rico familiar de Diabetes?

Qual GRAU DE PARENTESCO? _

14 - 8ente muita sede? ( )Sim

13 - 8e trabalha, qual 0 horario de trabalho? _

) Nao

15 - Va; ao banheiro frequentemente? )8im ( ) Noo