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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA TUBERCULOSE E RISCOS PARA OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA ÁREA URBANA DE PORTO VELHO, RONDÔNIA. MARIA DO SOCORRO BANDEIRA DE JESUS Belém-Pará 2013
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA TUBERCULOSE E RISCOS PARA OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA ÁREA URBANA DE PORTO VELHO,
RONDÔNIA.
MARIA DO SOCORRO BANDEIRA DE JESUS
Belém-Pará 2013
MARIA DO SOCORRO BANDEIRA DE JESUS
DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA TUBERCULOSE E RISCOS PARA OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA ÁREA URBANA DE PORTO VELHO,
RONDÔNIA.
Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará como requisito para a obtenção do grau de Doutor em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários. Orientador: Prof. Dr. Juarez Antonio Simões Quaresma
Belém-Pará 2013
1
MARIA DO SOCORRO BANDEIRA DE JESUS
DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA TUBERCULOSE E RISCOS PARA OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA ÁREA URBANA DE PORTO VELHO, RONDÔNIA
Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários, do Centro de Ciências Biológicas da Universidade
Federal do Pará, como requisito para a obtenção do grau de Doutor em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Juarez Antônio Simões Quaresma
Departamento de Patologia, UFPA Banca Examinadora: Prof. Dra. Antônia Margareth Moita Sá
CCBS............................................,............,UEPA Profa. Dra. Clea Nazaré Carneiro Bichara CCBS ........................................................,UEPA Prof. Dra. Denise da Silva Pinto NMT...........................................................,UFPA
Prof. Dra. Tinara Leila de Souza Aarão NMT...........................................................,UFPA Profa. Dra. Ana Cecília Ribeiro Cruz (suplente) Seção de Virologia..........................................IEC
Belém, 01 de outubro de 2013.
2
(...) Ainda que eu tenha o dom de profetizar e conheça
todos os mistérios e toda a ciência; ainda que eu tenha
tamanha fé, a ponto de transportar montes, se não tiver
amor, nada serei (...).
(Paulo de Tarso)
3
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Francisco de Souza Bandeira e Eunice Umbelina de Souza - meus
primeiros educadores, e que me conduziram ao caminho da universidade. Eles são
grandes exemplos de estímulo, amor e perseverança, por esta razão, dedico a eles
esta minha conquista;
Ao meu esposo Eronides, aos meus filhos Antônio Veríssimo, Jair Claudio, Sara
Veríssimo, e meus demais familiares, pois tenho certeza que esta minha conquista é
o orgulho de todos.
4
AGRADECIMENTOS
Ao Programa de Pós Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários
PPG BAIP/UFPA, por ter possibilitado minha qualificação em nível stricto sensu;
Ao professor Doutor Ricardo Ishak, do PPG BAIP/UFPA, por sua luta e compromisso
com a formação de pesquisadores para a região Norte do Brasil. Sem ele não teria
sido possível a realização deste curso em Rondônia. Que Deus o ilumine sempre;
Ao Doutor Flávio Batista Simão professor do Departamento de Matemática da
Universidade Federal de Rondônia pelas suas orientações metodológicas e
disponibilidade sempre que precisei no decorrer do meu estudo;
Ao professor e orientador desta tese Doutor Juarez Antônio Simões Quaresma pela
compreensão e confiança depositada em minha pessoa;
A todos os docentes do Curso de Doutorado pelas contribuições em cada disciplina
ministrada no decorrer do curso;
A professora Doutora Marinete Marins Póvoa, professor Doutor Edvaldo Carlos Brito
Loureiro, professor Doutor Luiz Fernando Almeida Machado, Doutor Antônio Carlos
do Rosário Valinoto, pelas correções e sugestões feitas durante o exame de
qualificação;
Às minhas colegas de trabalho e de curso, Elaine, Jeanne, Lucinda, Soraya, Virgínia
(in memoriam) e Vivian, entre nós dividimos bons momentos e enfrentamos grandes
desafios durante o curso;
A colega professora Doutora Kátia Fernanda Alves Moreira coordenadora do Centro
de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva (CEPESCO), pela sua generosidade e
oportunidade de aprender com as experiências do grupo liderado por ela;
5
Aos profissionais de saúde participantes da pesquisa, pela disponibilidade e
interesse em contribuir com a ciência;
A Nilda de Oliveira Barros, Valmira Rocha de Souza e Helena Dias Moraes, colegas
enfermeiras - responsáveis pelos Programas de Controle da Tuberculose em
Rondônia, Porto Velho, e Centro de Medicina Tropical de Rondônia (CEMETRON),
respectivamente, pelo apoio e informações disponibilizadas para o estudo;
A Adinaci, Naíde, Terezinha e Marli, profissionais de enfermagem do CEMETRON
pela amizade, empenho e contribuição com competência na realização dos testes
tuberculínicos;
Ao Geógrafo Fagno Ventura pela revisão final dos mapas, colaboração na
formatação da tese, e amizade;
Enfim, agradeço a todos que de alguma forma, contribuíram para a realização deste
estudo.
6
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
RESUMO
ABSTRACT
8
10
13
14
1 INTRODUÇÃO.......................................................................... 15
1.1 ASPECTOS HISTÓRICOS DA TUBERCULOSE...................... 15
1.2 PATÓGENO.............................................................................. 18
1.2.1 Transmissão............................................................................. 20
1.3 PATOGÊNESE E IMUNIDADE.................................................. 22
1.4 ASPECTOS CLÍNICOS.............................................................. 25
1.5 DIAGNÓSTICO.......................................................................... 25
1.5.1 Diagnóstico da ILTB................................................................. 25
1.5.2 Diagnóstico de Tuberculose Ativa.......................................... 30
1.6 TRATAMENTO........................................................................... 32
1.7 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS............................................. 36
1.7.1 Prevenção e Controle............................................................... 40
1.7.2 O Risco de Tuberculose e Fatores Envolvidos no
Adoecimento dos Profissionais de Saúde.............................
41
1.7.3 O Controle da Tuberculose nos Serviços de Saúde............. 43
1.7.4 Estudos Realizados no Mundo............................................... 45
1.7.5 Estudos Realizados no Brasil................................................. 49
1.8 OBJETIVOS............................................................................... 54
1.8.1 Geral.......................................................................................... 54
1.8.2 Específicos............................................................................... 54
2 MATERIAL E MÉTODOS.......................................................... 55
2.1 ÁREA DE ESTUDO................................................................... 55
2.2 MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO E LOCAIS DE ESTUDO............ 58
2.3 POPULAÇÃO, AMOSTRA E SELEÇÃO.................................... 58
2.4 COLETA DE DADOS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS.......... 59
2.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS..................................................... 60
2.6 PROCEDIMENTOS TÉCNICOS PARA APLICAÇÃO DA PT.... 61
7
2.7 MÉTODOS ESTATÍSTICOS E ANÁLISE ESPACIAL..................... 61
3 RESULTADOS................................................................................ 63
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À
TUBERCULOSE..............................................................................
63
63
3.1.1 Serviços de Atenção Primária de Saúde..................................... 63
3.1.2 Unidade Terciária.......................................................................... 67
3.1.3 Laboratório Central de Saúde Pública........................................ 69
3.2 TUBERCULOSE NA ÁREA URBANA DE PORTO VELHO EM
2010.................................................................................................
69
3.2.1. Incidência de TB Ativa na População.......................................... 69
3.2.2 Tuberculose nos Profissionais de Saúde................................... 72
3.2.3 Positividade da Prova Tuberculínica nos Profissionais de
Saúde e Potenciais de Vulnerabilidades ao Agravo..................
76
4 DISCUSSÃO................................................................................... 90
5 CONCLUSÕES............................................................................... 102
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................... 103
ANEXOS
8
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1 – Coeficiente Médio de Incidência de TB por Grupo de 100.000 Habitantes, em Quatro Séries Históricas no Brasil 1992 – 2011........................... 37
Figura 2 – Coeficiente Médio de Incidência de TB por Grupo de 100.000 Habitantes por Regiões do Brasil 1992 – 2011...................................................... 37
Figura 3 – Coeficiente Médio de Incidência de TB por Grupo de 100.000 Habitantes por Municípios de Rondônia 2001 – 2010............................................ 38
Figura 4 – Coeficiente Anual de Incidência de TB por Grupo de 100.000 Habitantes em Porto Velho 2001 – 2010................................................................ 39
Figura 5 – Coinfecção TB/HIV em Porto Velho 2001 – 2010................................. 40
Figura 6 – Mapa do Brasil, em Destaque o Estado de Rondônia e o Município de Porto Velho-RO................................................................................................. 56
Figura 7 – Distribuição dos Bairros de Porto Velho-RO......................................... 57
Figura 8 – Distribuição das Unidades de Saúde com Atendimento em TB, em Porto Velho – RO................................................................................................... 58
Figura 9 – Distribuição dos Bairros de Porto Velho – RO, por Regiões de Acordo com a SEMUSA de Porto Velho–RO, Ano 2010........................................ 64
Figura 10 – Distribuição das Notificações de Tuberculose por Unidades de Saúde da Área Urbana de Porto Velho - RO......................................................... 71
Figura 11 – Distribuição do Risco de Tuberculose na População de Porto Velho – RO....................................................................................................................... 72
Figura 12 – Distribuição do Risco de Tuberculose nos Profissionais de Saúde das Unidades com Atendimento em TB................................................................. 74
Figura 13 – Distribuição do Risco de Positividade da PT nos Profissionais de Saúde, por Bairro de Domicílio............................................................................... 78
Figura 14 – Distribuição do Risco de Positividade da PT nos Profissionais de Saúde por Unidades com Atendimento em TB...................................................... 79
Figura 15 – Distribuição do Risco de Positividade da PT nos Profissionais de Saúde com Maior Tempo de Trabalho no Setor de Saúde.................................... 83
Figura 16 – Distribuição do Risco de Positividade da PT nos Profissionais de Saúde, com Histórico de Morbidades..................................................................... 84
Figura 17 – Distribuição do Risco de Positividade da PT nos Profissionais de Saúde, de Acordo com o Uso da Máscara N95..................................................... 85
9
Figura 18 – Distribuição do Risco de Positividade da PT nos Profissionais de Saúde, com Acidentes de Trabalho com Risco de TB........................................... 86
Figura 19 – Distribuição do Risco de Positividade da PT nos Profissionais de Saúde, com Acidentes de Trabalho por Contato com Aerossol............................. 87
Figura 20 – Distribuição do Risco de Positividade da PT nos Profissionais de Saúde, com Acidentes de Trabalho por Contato com Secreção............................ 88
Figura 21 – Distribuição do Risco de Positividade da PT nos Profissionais de Saúde, com Acidentes por Imunobiológicos.......................................................... 89
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
a.C. Antes de Cristo ACS Agente Comunitário de Saúde AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome APS Atenção Primária de Saúde ATA American Thoracic Association BAAR Bacilo Álcool-Ácido Resistente BCG Bacilo de Calmette-Guerin CAT Comunicação de Acidente de Trabalho CAADAB Coordenação de Acompanhamento e Avaliação da Atenção
Básica CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CDC CD
Centers for Disease Control Cluster of Differentiation
CIPA CLR
Comissão Interna de Prevenção de Doenças e Acidentes de Trabalho Receptor de Lecitina de Tipo C
CLT Consolidação das Leis Do Trabalho CTA Comitê Técnico Assessor CTL DATASUS
Linfócito T Citolítico Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
d.C. Depois de Cristo DOTS Directly Observed Treatment Schort Course DRT Delegacia Regional do Trabalho DST Doenças Sexualmente Transmissíveis E Etambutol EOT Etambutol, Ofloxacino, Terizidona EOZT Etambutol, Ofloxacino, Pirazinamida,Terizidona. EPC Equipamento de Proteção Coletiva EPI Equipamento de Proteção Individual ESF Estratégia Saúde da Família Et Etionamida EUA Estados Unidos da America GO Goiás H Isoniazida/Hidrazida HC Hospital das Clínicas HEPA High Eficiency Particulate Air HIV Human Imunodeficiency Virus IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ID Intradérmica IGRA Interferon Gama Release Assay ILTB Infecção Latente pelo Mycobacterium Tuberculosis IFN-γ INH IL
Interferon-Gamma Isoniazida Interleucina
Km Quilômetro Kg Quilograma
11
LACEN Laboratório Central de Saúde Pública Mg Miligrama Mm Milímetro Ml Mililitro MS Ministério da Saúde M. tuberculosis Mycobacterium tuberculosis MTE MyD88 NK
Ministério do Trabalho e Emprego Myelóide Differentiation Factor 88 Natual Killer
NR Norma Regulamentadora NR-32 Norma Regulamentadora de Segurança e Saúde no Trabalho
em Serviços de Saúde no Brasil NUSAU Núcleo de Saúde O Ofloxacino OMS Organização Mundial de Saúde PA Pronto Atendimento PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PAS Ácido P-aminossalicílico PCT Programa de Controle de Tuberculose Ph PMCT
Potencia Hidrogênico Programa Municipal de Controle de Tuberculose
PNCT Programa Nacional de Controle de Tuberculose PPG BAIP Programa de Pós Graduação em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários PPD Derivado Proteico Purificado (purified protein derivative) PT Prova Tuberculínica PO2
Pressão de Oxigênio nas Artérias R Rifampicina RH Rifampicina, Isoniazida RHZE Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol RMA Risco Médio Anual RMAc Risco médio Acumulado RNTA Royal Netherlands Tuberculosis Association RT 23 Resent Tuberculin, e 23 significa o número da partida S Estreptomicina SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia SINAN-NET Sistema de Informação de Agravos de Notificação SIM Sistema de Informação de Mortalidade SSI Statens Serum Institut STOP TB Departamento de Controle da Tuberculose da OMS SUS Sistema Único de Saúde T Terizidona TB Tuberculose TB/HIV Coinfecção por M. Tuberculosis e HIV TBMR Th TLR TNF-β
Tuberculose Multirresistente T Helper Toll-Like Receptors Fator de Necrose Tumoral-Beta
UBS Unidade Básica de Saúde UFF Universidade Fluminense
12
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro UICTB International Union Against Tuberculosis And Lung Disease UNIR Universidade Federal de Rondônia UT Unidade de Tuberculina WHO World Health Organization WB World Bank Z Pirazinamida
13
RESUMO
A tuberculose (TB) é um problema grave de saúde pública, e ainda impõe grandes desafios de controle. O estudo teve como objetivo descrever a distribuição espacial da tuberculose na área urbana de Porto Velho, Rondônia, Brasil, em 2010, e conhecer os riscos para os profissionais dos serviços de atenção à TB. Utilizaram-se dados do Sistema de Informações de Agravos de Notificações (SINAN) do ano de 2010, livros de controles de TB, e foi realizado inquérito de prova tuberculínica (PT) em 348 profissionais de saúde. Os dados foram analisados por meio do Programa BIOESTAT versão 5.0. O teste do qui-quadrado, com intervalo de confiança de 95% e nível de significância igual ou menor a 0,05 foi aplicado para comparação entre os grupos. Para elaboração dos mapas foram utilizados os programas Surfer 9 e Software Global Mapper 13. A incidência de TB na população em 2010 foi de 74,47/100.000 habitantes, com 22,0% dos bairros da cidade considerados com alto risco de tuberculose para a população; a proporção de profissionais com TB foi de 2,74%. As maiores frequências de TB foram encontradas no pessoal de enfermagem, com 37,5% e técnicos de laboratórios, 25,0%, os bairros com baixo risco da doença para os profissionais, na maioria, foram considerados de médio e alto risco para a população; a prevalência da prova tuberculínica positiva acima de 10 mm foi de 54,0% e taxa de efeito booster 36,6%. As maiores frequências de PT positivas foram encontradas entre os técnicos e/ou auxiliares de enfermagem com 23,9%, assistentes administrativos, 17,0%, trabalhadores da área de diagnóstico, 15,6%, enfermeiros 14,4% e agente comunitários de saúde 12,8%, Houve ampla distribuição de profissionais com PT positivas nas unidades de saúde, com tendência de alto risco do agravo em 47,6% delas; a vulnerabilidade dos profissionais mostrou-se agravada pelo contexto das condições de trabalho, pelo tempo de trabalho na saúde acima de três anos, pelos acidentes de trabalho com riscos para TB, e falta de uso do equipamento recomendado para proteção respiratória. As unidades terciária e secundária, os serviços de urgência e a região 1 se apresentaram com maiores potenciais de vulnerabilidades. Os resultados sugerem a necessidade de políticas públicas e de saúde capazes de promover mudanças do perfil epidemiológico da população; e reorganização dos processos de trabalho com um programa efetivo de biossegurança nas unidades de saúde para minimizar os riscos potenciais de TB. Torna-se importante a intensificação das ações preventivas na região 1 da cidade, a expansão do tratamento supervisionado em toda a atenção primária de saúde, maior atenção aos contatos, sintomáticos respiratórios e a busca ativa de casos na comunidade.
PALAVRAS-CHAVE: tuberculose Porto Velho (RO), pessoal da área médica, avaliação de riscos de saúde.
14
ABSTRACT
Tuberculosis (TB) is a serious public health problem, and still imposes great
challenges for control. The study aimed to describe the spatial distribution of
tuberculosis in the urban area of Porto Velho, Rondônia, Brazil, in 2010, and know
the risks for the professional services of TB care. We used data from the Information
System Diseases Notification (SINAN) of 2010, books of TB controls, survey and was
conducted tuberculin test (TT) in 348 health professionals. Data were analyzed using
the BioStat version 5.0. The chi -square test, with a confidence interval of 95% and a
significance level equal to or less than 0.05 was applied for comparison between
groups. To produce the maps were used programs Surfer 9 and Global Mapper 13
Software. The incidence of TB in the population in 2010 was 74.47/100 000
inhabitants, with 22.0% of the city districts considered at high risk of tuberculosis for
the population, the proportion of professionals with TB was 2.74%. The highest
frequencies were found in TB nursing staff, with 37.5% and laboratory technicians,
25.0%, neighborhoods with low-risk disease for practitioners mostly are medium and
high risk for population, the prevalence of tuberculin skin test positive above 10 mm
was 54.0% with a 36.6 % booster effect. The highest frequency of positive PT were
found between the technical and/or nursing assistants with 23.9 %, administrative
assistants, 17.0%, workers in the field of diagnosis, 15.6%, 14.4% nurses and Agent
Community health 12.8 %, there was a wide distribution of professionals with PT
positive health units, with a tendency for high-risk disease in 47.6% of them, the
vulnerability of professionals showed exacerbated by the context of working
conditions at working time in health over three years, for work accidents with TB
risks, and lack of use of the equipment recommended for respiratory protection. The
secondary and tertiary units, emergency services and the region 1 presented with
greater potential vulnerabilities. The results suggest the need for public policy and
health can promote changes in the epidemiological profile of the population, and the
reorganization of work processes with an effective program of biosecurity in health
facilities to minimize the potential risks of TB. It is important to intensify preventive
actions in one region of the city, the expansion of supervised treatment in all primary
health care, greater attention to contacts of TB, respiratory symptoms and search
active case in the community .
KEYWORDS: tuberculosis Porto Velho (RO), medical personnel, evaluation of health risks.
15
1. INTRODUÇÃO
1.1 ASPECTOS HISTÓRICOS DA TUBERCULOSE
A tuberculose (TB) é uma doença que acompanha a humanidade há milênios.
Existem evidências presuntivas da antiguidade da doença em ossos humanos pré-
históricos, assim como em múmias no antigo Egito (em torno de 5.000 a.C.) (Salo, et
al., 1994). A TB foi encontrada em indígena peruana (1.100 a.C.), por meio de
análise genética, confirmando a doença na América em era pré-colombiana
(Rosemberg, 1999). Três espécies animais perpetuaram a tuberculose através dos
séculos: o homem, o bovino e as aves em geral, contribuindo assim para a sua
manutenção na natureza (Abrahão, 1999).
Aristóteles descreveu o caráter contagioso da TB (350 a.C.). Hipócrates, o pai
da medicina (380 a.C.) descreveu a tuberculose como “tísica”, que significa o
enfraquecimento do corpo. Galeno, médico grego (Século II d.C.) desenvolveu um
esquema terapêutico para fortalecer o organismo e cura espontânea da doença. Tal
paradigma serviu por quase mil anos e era fundamentado na tríade: bom clima, ar
fresco e regime de vida saudável (Rosemberg & Tarantino, 2002).
Os efeitos benéficos do ar puro, higiene, e boa alimentação sobre a evolução
da tuberculose serviram de base para a instituição de dispensários e sanatórios no
mundo por volta de 1854 (Picon et al., 1993; Antunes, 2000). O dispensário se
dedicava à procura dos focos de contágio, à difusão de noções de higiene e à
prestação de assistência médica e social aos doentes inscritos. Ambas as
instituições tinham como finalidade controlar a disseminação da enfermidade por
meio do isolamento nosocomial. Os sanatórios perduraram até os anos 60, quando
começaram a ser superados pelos tratamentos ambulatoriais (Antunes et al., 2000).
No Brasil isso só ocorreu a partir da década de 80 (Oliveira et al., 2009).
O termo tuberculose foi empregado pela primeira vez por Johann Schönlein
em 1839 e deriva do latim tubercula, diminutivo de tuber, que significa pequeno nó
ou excrescência. Em 1865, Jean Villemin demonstrou o aparecimento de nódulos
em animais inoculados com produtos de supurações de cavidades pulmonares de
doentes, ressaltando a contagiosidade da doença. No ano de 1882, o médico
alemão Robert Koch anuncia o isolamento do patógeno causador da doença, o
bacilo de Koch, cientificamente denominado Mycobacterium tuberculosis (M.
16
tuberculosis). Todavia, somente na segunda metade do século XX, é que o
diagnóstico pôde ser feito por meio do isolamento deste microorganismo em cultura
(Rosemberg, 1999).
Trata-se de uma doença com características epidemiológicas sujeitas a
condicionantes sociais (Rouquayrol & Almeida Filho, 2003; Vendramini, et al., 2005).
Permaneceu sem importância durante o feudalismo, até sua explosão a partir do
século XIX, motivada pelo desenvolvimento industrial. Daí em diante, torna-se uma
epidemia, em consequência da transformação econômica, que provocou grandes
concentrações urbanas, com degradação das condições habitacionais das
populações, jornadas de trabalho extensas em locais insalubres, e assim a TB
disseminou-se pelo contato inter-humano na Europa e posteriormente nas Américas
e África (Barreira, 1996).
A mesma autora enfatiza que no Brasil a doença surgiu por volta da época do
descobrimento, trazida nos primórdios da colonização pelos portugueses,
especialmente pelos missionários jesuítas. A catequese indígena, nesse período, foi
o instrumento de propagação da doença. Os índios que em tempo algum haviam
entrado em contato com o bacilo e, portanto sem imunidade, contraiam a
tuberculose e assim eram dizimados sob a forma de epidemias. Face ao
crescimento urbano ocorrido posteriormente e a população vivendo em condições
sociais desfavoráveis, a doença foi se tornando cada vez mais difícil de ser
controlada, assumindo proporções endêmicas e firmando-se como doença social
(Barreira, 1996).
Nos países desenvolvidos o investimento na melhoria da qualidade de vida
das populações, permitiu o controle da tuberculose no período pós-guerra (Bagatin
et al., 2006). Entretanto, nos países pobres e/ou em desenvolvimento, a doença
permanece, como um problema relevante de saúde pública até os dias atuais (WHO,
2001; WHO, 2008).
Em que pese à introdução do tratamento quimioterápico a partir de 1940, que
provocou a redução nos coeficientes de mortalidade a partir de 1985, a despeito
deste avanço, observa-se o recrudescimento da TB (Campos, 2007). Alguns fatores
vêm contribuindo para que a TB torne-se uma ameaça significativa à saúde pública,
como a TB multirresistente (TBMR), a não aderência ao tratamento e outros que
prejudicam a defesa do hospedeiro e o torna suscetível à doença, a exemplo da
17
infecção pelo HIV, desnutrição, tabagismo, diabetes e abuso do álcool (Lönnroth et
al., 2009).
Acredita-se que o controle global da doença continuará a ser um enorme
desafio para as próximas décadas (Comas & Gagneux, 2009). Sendo que a adoção
de políticas públicas que possam efetivamente melhorar a qualidade de vida da
população terão influências positivas no controle do agravo (WHO, 2011).
A complexa situação epidemiológica de relevância internacional,
principalmente nas regiões mais pobres do mundo, resultou na declaração de
emergência sanitária mundial à situação da TB, pela Organização de Saúde (OMS)
em 1993 (Zellweger, 1996; WHO, 2001). Na ocasião, foi lançado um plano de
controle pautado em medidas políticas, organizacionais e de vigilância para deter o
avanço da doença.
Da mesma forma, em 1996 o Ministério da Saúde do Brasil (MS) por meio do
Programa Nacional de Controle da TB (PNCT), também lançou seu plano
emergencial para o país, recomendando aos 230 municípios com magnitude
epidemiológica, a intensificação das ações de controle por meio da instituição do
Tratamento Diretamente Observado (TDO) ou DOTS (da sigla em inglês Directly
Observed Treatment Short Course), abastecimento regular de medicação,
retaguarda laboratorial e sistema de informação eficiente (Brasil, 1999; Ruffino-
Netto, 2000).
Novos critérios foram estabelecidos pelo PNCT, para priorização de
municípios quanto ao controle da tuberculose. Atualmente são 181 municípios,
sendo priorizadas as capitais, os municípios com população igual ou maior a
100.000 habitantes, locais com incidência superior a 80% da taxa nacional (32 casos
novos por 100.000 habitantes) conforme os dados do Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (Sinan) em 2007, e taxa de mortalidade pela doença superior
à taxa nacional (2,5 óbitos por 100.000 habitantes) segundo dados do Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM) em 2007 (Brasil, 2011e).
Na perspectiva de reduzir em 50% a prevalência e as mortes decorrentes da
doença até 2015, e eliminá-la como problema de saúde pública até 2050, tendo
como parâmetros os valores de 1990, a OMS em 2006, instituiu um novo plano
mundial denominado Stop TB Portnership (STOP TB). A estratégia tem a frente à
própria OMS e parcerias de organismos como World Bank (WB) e Internacional
Union Against Tuberculosis the Lung Disease (UICTB); Center for Disease Control –
18
Atlanta (CDC); Royal Netherlands Tuberculosis Association (RNTA) e a American
Thoracic Association (ATA). Essas organizações formam uma frente de luta contra a
TB e empenham-se em prol de assegurar os meios para que o portador da doença
tenha acesso ao diagnóstico, tratamento e cura, e assim possam ser alcançadas as
metas previstas (WHO, 2008).
Apesar dos esforços institucionais e de profissionais de saúde empenhados
em modificar a evolução da tuberculose, o declínio da incidência da doença ainda é
lento para atingir as metas de impacto epidemiológico definidas pela OMS para
2015. De acordo com Lönnroth & Raviglione (2008), as perspectivas para alcançar a
meta de reduzir a incidência mundial de casos ativos de TB para menos de um caso
por um milhão de habitantes fixados para 2050 são ainda mais difíceis. Considera-se
que um dos principais obstáculos atualmente para o controle da doença, refere-se a
sua interação com o HIV (Onyebujoh et al., 2005), e o desenvolvimento de cepas
resistentes a terapia convencional, comprometendo a cura da doença (WHO, 2011).
1. 2 PATÓGENO
M. tuberculosis é o patógeno responsável pela tuberculose em seres
humanos. Pertence à ordem Actinomycetales, família Mycobacteriaceae e gênero
Mycobacterium. É considerado um parasito intracelular facultativo, devido a sua
capacidade de sobreviver e se multiplicar no interior dos macrófagos (Abbas &
Lichtman, 2012).
Trata-se de uma bactéria móvel, de virulência variável, aeróbia estrita, e
álcool-ácido-resistentes (Jawetz, et al., 2009), pois resiste à descoloração com
álcool etílico a 95% contendo 3% de ácido clorídrico, quando corado a quente com
fucsina fenicada e dessa forma apresenta coloração avermelhada (técnica de Ziehl-
Neelsen), quando observado em esfregaços ao microscópio óptico (Murray et al.,
2009).
Tal propriedade se deve ao alto conteúdo lipídico presente na parede celular
dessa bactéria (Abbas & Lichtman, 2012). E que também torna seu crescimento
lento e resistente a desinfetantes, detergentes e antibióticos antibacterianos comuns
(Murray et al., 2009).
19
Considera-se que M. tuberculosis constitui um complexo composto de
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum,
Mycobacterium bovis – BCG (usado na vacinação para a profilaxia da tuberculose) e
Mycobacterium microti. Considera-se M. tuberculosis como principal agente que
infecta seres humanos, responsável por cerca de 98% dos casos de TB no mundo
(Rosemberg & Tarantino, 2002; Melo, 2005).
Mycobacterium bovis já foi causa importante da doença, transmitida pelo leite
não pasteurizado e, atualmente, causa a tuberculose, especialmente a forma
extrapulmonar em uma pequena parcela de pessoas, mas também causa infecções
pulmonares por inalação de gotículas infectadas por meio de contato direto com
animais infectados; Mycobacterium microti é responsável por zoonoses - infecta as
ratazanas, as cobaias, coelhos e às vezes bovinos; Mycobacterium africanum é
responsável por 20 a 80% da tuberculose humana na África Subsaariana, e também
por alguns casos de tuberculose diagnosticados fora deste continente (Grange,
2005).
Outros tipos de micobactérias, a exemplo de Mycobacterium Kansasii,
Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium scrofulaceum e Mycobacterium avium
podem causar em humanos imunocomprometidos doença pulmonar semelhante à
causada pelo M. tuberculosis, sendo consideradas infecções micobacterianas
oportunistas não tuberculosas ou atípicas (Brahmer et al., 2004; Santoro & Ribeiro,
2006).
M. tuberculosis é uma bactéria que necessita de oxigênio, hidrogênio,
carbono, nitrogênio, fósforo, magnésio, enxofre e de outras substâncias em
proporções muito menores para seu desenvolvimento, tem forma de bastonete reto
e fino, ligeiramente curvo, de extremidades arredondadas, não forma esporos e
mede entre 1 a 4 por 0,3 a 0,6 μm (micrômetros) de espessura (Jawetz, et al., 2009).
Ao microscópio, após coloração, o bacilo se apresenta isolado ou em pares.
Cresce lentamente e possui uma cápsula que o protege dos agentes químicos, é
facilmente destruído por agentes físicos, como raios ultravioleta da luz solar,
radiações ionizantes e o calor. O tempo de duplicação em temperatura de 22 a 37ºC
em período de aproximadamente 14 a 15 horas, depende da maior ou menor oferta
de oxigênio, do pH do meio e facilidade de nutrientes (Koneman, 2001).
Fora do parasitismo, só consegue se desenvolver em meios de cultura que
reproduzam as condições ambientais do hospedeiro. O meio de cultura mais usado
20
é o Loewenstein-Jensen, que utiliza ovo, glicerina e asparagina, ou o meio sólido
Middlebrook (Rosemberg & Tarantino, 2002).
Além das características anteriormente descritas, o agrupamento dos bacilos
formando ramos longos e tortuosos, conhecidos como cordões, é peculiar da
espécie M. tuberculosis e está correlacionado com a virulência da micobactéria
(Jawetz et al., 2009).
O alto conteúdo lipídico presente na sua parede celular, além de outras
propriedades já citadas anteriormente, é capaz de induzir a formação de granulomas
(Kaufmann, 2005), barreira essencial para conter a infecção tuberculosa, no qual o
microrganismo pode persistir em estado latente, contido nos pulmões, por décadas,
sem desencadear a doença (Ahmad, 2010; 2011). Segundo esse mesmo autor, a
infecção latente tem grande importância na clínica médica, já que a TB ativa é
frequentemente desenvolvida por meio da reativação de uma infecção antiga,
subclínica, ocorrida há vários anos antes.
1.2.1 Transmissão
A transmissão do agente infeccioso é multifatorial e depende do tipo de
contato entre o doente e a pessoa exposta, da suscetibilidade da pessoa exposta, e
das atividades de controle da infecção (Pina, 2000).
O agente infeccioso dissemina-se facilmente em ambientes fechados, por
transmissão aérea de partículas de expectoração expelida de um doente com
tuberculose bacilífera pulmonar ou laríngea. Essas formas se revestem de
importância epidemiológica, pois propiciam a transmissão aos contatos e a
manutenção do ciclo de transmissão na comunidade (Silva e Boechat, 2004).
Os meios de disseminação do agente comumente se dão com o contato
íntimo pessoa a pessoa pela inalação de aerossóis infectantes emitidos com a tosse
do doente, espirro, fala, ou durante certos procedimentos profissionais como
aerossolização, aspiração, broncoscopia e preparação dos produtos na bacteriologia
ou na realização de autópsias (Bulhões, 1994; Rouquayrol & Almeida Filho, 2003;
Murray et al., 2009). Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e
outros objetos não desempenham papel importante na transmissão do agente
infeccioso (Barroso, 2001; Brasil, 2005a).
21
O tipo de contato e a forma da doença também têm papel importante na
transmissão. Os principais fatores de risco são o contato íntimo com alguém que tem
tuberculose ativa, estado imunossuprimido, distúrbios clínicos preexistentes como
diabetes e desnutrição ou tratamentos especiais que provoquem supressão
imunológica (Andrade, 2001; Smeltzer & Bare 2005).
Tuberculose extrapulmonar, teoricamente, não representa risco de
transmissão, porque os portadores não eliminam bacilos pela via respiratória
(Rosemberg & Tarantino, 2002).
Alguns animais em contato com as pessoas que sofrem de tuberculose são
capazes de desenvolver a doença e tornar-se uma fonte de infecção. Por isso, nos
casos suspeitos de tuberculose não se deve perder de vista a possibilidade de
infecção por espécies como o gado, bodes, cachorros e primatas. (Andrade et al.,
1991).
A descoberta precoce dos casos bacilíferos, e a introdução de tratamento
eficaz contribuem para a cura do doente, reduzem a capacidade de transmissão e
quebram a cadeia epidemiológica. Com o esquema terapêutico recomendado para
tratar a doença, a transmissão é reduzida pouco a pouco, alcançando níveis
insignificantes ao fim de poucos dias ou semanas (Melo, 2005; Brasil, 2005a).
No entanto, doentes com tuberculose resistentes a múltiplas drogas,
inadequadamente tratados podem permanecer infectantes por longos períodos.
Falhas no reconhecimento, no isolamento e no manejo desses indivíduos são
determinantes importantes de transmissão e surtos nosocomiais (CDC, 1994).
Nos serviços de saúde, a transmissão de M. tuberculosis pode ser minimizada
pelo desenvolvimento e implementação de um programa efetivo de biossegurança
baseado em controles administrativos, controle de engenharia, e proteção
respiratória para os profissionais (CDC, 1994; WHO, 1999; Gonçalves, 2001).
Com esta preocupação, o Brasil, a partir de 1992, determinou a
obrigatoriedade da implantação de comissões de controle de infecção hospitalar
(CCIH), atualmente regida pela portaria do 2616/98, do Ministério da Saúde (Brasil,
1998a). Contudo, apesar de implantadas nos serviços de saúde, muitas CCIH não
desenvolvem medidas efetivas para a prevenção de infecções que, sabidamente, se
transmitem em serviços de saúde.
22
1.3 PATOGÊNESE E IMUNIDADE
A TB é uma doença infecciosa que afeta principalmente os pulmões, é
causada pela infecção de várias estirpes de micobactérias (Li et al., 2012).
Clinicamente a TB é considerada sob dois aspectos: o da infecção latente (ILTB)
igualmente denominada de tuberculose latente; e tuberculose ativa, que se
desenvolve em um subgrupo dentre os que estão infectados com o M. tuberculosis
(Daniel, 2001; Brahmer & Sander, 2004).
Na ILTB os indivíduos têm histórico de contato com adulto doente de
tuberculose, a prova tuberculínica é positiva, e é caracterizada por ausência de
sinais clínicos e de sintomas. Já a tuberculose ativa, o portador apresenta sinais
e/ou sintomas clínicos da doença (Davi, 2006).
A imunidade inata desempenha um papel importante na defesa do hospedeiro
contra o M. tuberculosis, sendo que o primeiro passo deste processo é o
reconhecimento do bacilo por células do sistema imune inato (Kleinnijenhuis et al.,
2011). De acordo com esses autores vários receptores estão envolvidos no
reconhecimento de M. tuberculosis, incluindo os receptores do tipo Toll (TLR),
receptores de lectina de tipo C (CLR) e receptores Nod-like (NLR). Entre a família
TLR , TLR2 , TLR4 e TLR9 e sua molécula adaptadora MyD88 desempenham os
papéis mais importantes na iniciação da resposta imune contra a tuberculose.
A resposta imune inata ao M. tuberculosis consiste, mormente em fagócitos e
células NK (Natural Killer). Os fagócitos, inicialmente neutrófilos e mais tarde os
macrófagos, ingerem e tentam destruir esses microorganismos, mas em sendo uma
bactéria intracelular, é resistente à degradação dentro dos fagócitos. O M.
tuberculosis ativa as células NK indiretamente, e pela estimulação dos macrófagos
para a produção de Inteleucina-12 (IL-12). As células NK produzem IFN-γ que ativa
os macrófagos e promove a destruição dos bacilos fagocitados. A imunidade inata
pode limitar o crescimento do bacilo por algum tempo, mas não consegue erradicar
as infecções, pois para isso requer a imunidade adaptativa mediada por células
(Abbas & Lichtman, 2012)
A imunidade adaptativa para M. tuberculosis é principalmente mediada por
células, na qual as células T ativam os fagócitos para eliminarem os bacilos. Este
tipo de imunidade consiste em dois tipos de reações: ativação dos macrófagos pelos
sinais ligantes de CD40 e IFN-γ derivados de células T, que resulta na morte dos
23
microorganismos fagocitados e lise de células infectadas por meio de linfócitos T
citolíticos (CTL CD8+) (Abbas & Lichtman, 2012; Jawetz et al., 2009).
Os linfócitos T CD4+ e CD8+ desempenham um papel essencial na
imunidade protetora contra o M. tuberculosis. As células T CD4+ auxiliares secretam
citocinas necessárias para a eliminação do bacilo, enquanto as células T CD8+
citotóxicas têm um efeito citolítico direto contra o M. tuberculosis, por meio de
grânulos citotóxicos contendo perforina que, juntamente com a granzima, produzem
poros na membrana celular, além de também secretarem citocinas. As células T
CD4+ são divididas em vários tipos, de acordo com o padrão de citocinas que
secretam. As células Th1 secretam IL-2, IL-12, IL-18, TNF-α, TNF-β e IFN-γ. As
células Th2 secretam IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13, que induzem a
diferenciação de linfócitos B, responsáveis pela imunidade humoral, além de regular
negativamente a resposta Th1 (Lapa & Silva Junior, 2012).
A pessoa é infectada com M. tuberculosis ao inalar bacilos em núcleos de
perdigotos, cujas partículas infecciosas são retidas no pulmão alcançando o alvéolo
onde irão ativar o sistema imune (Brahmer & Sande, 2004).
Decorrida a infecção, depois de duas a três semanas de crescimento livre dos
bacilos, o organismo começa a reconhecer o agressor, estabelecendo-se a reação
de imunidade celular e hipersensibilidade, mensurável na ocasião da realização da
prova tuberculínica. Então, os linfócitos T reconhecem a proteína do M. tuberculosis
e comandam a ativação dos macrófagos. O aglomerado de linfócitos, macrófagos e
células epitelióides, na tentativa de bloqueio, formam o nódulo granulomatoso,
arredondado, de 1 a 2 mm, constituído, principalmente por material caseoso. Nesta
fase, alguns bacilos atingem os gânglios do mediastino, formando o complexo
primário, e disseminam-se por via linfática ou pelo sangue, atingindo outros órgãos
do indivíduo infectado (Melo & Afiune, 2005; Davi, 2006; Jawetz et al., 2009).
Nos indivíduos com imunidade celular íntegra, as células T ativadas e os
macrófagos formam granulomas que limitam a multiplicação e a disseminação do M.
tuberculosis e, a infecção é contida. Esta resposta à infecção parece prover proteção
parcial contra a reinfecção (Costa, 2005). Já Indivíduos que não mantêm
preservados seus mecanismos de defesa não são capazes de oferecer resposta
imune adequada ao bacilo da tuberculose e a infecção primária pode evoluir para
uma forma clássica contemporânea a primoinfecção (Capone et al., 2006).
24
Em uma infecção primária, os bacilos se multiplicam lentamente nos pulmões
e causam infecção moderada. A infecção é contida pelos macrófagos alveolares.
Mais de 90% dos indivíduos infectados permanecem assintomáticos, mas as
bactérias sobrevivem nos pulmões e podem ser reativadas. Aproximadamente de 6
a 8 semanas após a infecção, linfonodos regionais são envolvidos e as células T
CD4+ são ativadas, produzindo interferon gama (IFN-γ), que ativa macrófagos e
acentua sua capacidade de destruir os bacilos fagocitados. O fator de necrose
tumoral (TNF) produzido pelas células T e pelos macrófagos também desempenha
um papel na ativação do macrófago (Abbas & Lichtman, 2012).
Para o mesmo autor, a ativação continuada da célula T leva à formação de
granulomas, com necrose caseosa, fator este que participa na eliminação dos
macrófagos infectados. No entanto, os granulomas caseosos e a fibrose que
acompanha a infecção granulomatosa são as causas principais de lesão tecidual e
de doença clínica na tuberculose.
Na TB ativa há o envolvimento dos tecidos pelo M. tuberculosis, que progride
até produzir síndromes clínicas (Brahmer e Sande, 2004). A probabilidade de uma
pessoa adoecer no primeiro contato com o bacilo, ou seja, em uma primoinfecção,
depende da virulência do bacilo, da fonte infectante e das características genéticas
do indivíduo infectado (Brasil, 1998b; Barreto et., 2008).
Características da resposta imune de cada indivíduo indicarão se, após a
primoinfecção, o indivíduo permanece com a infecção bacteriana no seu estado
latente ou progride para a doença. Aproximadamente 5 a 10% dos indivíduos
infectados progridem para a TB primária entre dois e cinco anos, e 5% daqueles que
inicialmente suprimiram a primoinfecção podem reativá-la durante a vida (Raimundo
& Yang, 2005; Murray et al., 2009; WHO, 2011).
No Brasil, os limites da infecção e da doença têm a seguinte interpretação:
infectado é o indivíduo tuberculino-positivo, com presença ou não de alterações
radiológicas; não infectado é o tuberculino-negativo, sendo que as pessoas
enquadradas neste grupo devem ser cuidadosamente investigadas, considerando a
faixa etária e imunodeficiências, especialmente HIV, pois a anergia em doentes
imunocomprometidos pode resultar em diminuição da sensibilidade do teste; doente
é o sintomático ou até mesmo assintomático, com teste positivo ou não e presença
de lesões pulmonares compatíveis, ou com acometimentos extrapulmonares (Brasil
2004a; Brasil, 2005a).
25
1.4 ASPECTOS CLÍNICOS
Tanto na TB pulmonar como extrapulmonar, as manifestações clínicas são
variadas e vão desde as formas assintomáticas, até os quadros mais graves com
evolução para o óbito. Na forma pulmonar as lesões podem atingir uma área
extensa do pulmão, fazendo diminuir a troca de gases na respiração. As
manifestações clínicas geralmente são dor torácica, dispneia, tosse produtiva por
duas semanas ou mais, acompanhadas ou não de escarros hemoptoicos (Brasil,
2002).
Na forma extrapulmonar, a infecção pode se estender e afetar praticamente
todos os órgãos, sendo a tuberculose miliar e meningite tuberculosa as
complicações consideradas mais graves. A TB miliar é o resultado da disseminação
do bacilo pelos vasos linfáticos, pela corrente sanguínea ou por ambos, causando
lesões em múltiplos órgãos, com alta taxa de mortalidade. A meningite tuberculosa
ou meningoencefalite é de evolução rápida, altamente letal, e acarreta alterações do
sistema nervoso central (Rosemberg & Tarantino, 2002; Davi, 2006).
O quadro clínico na forma extrapulmonar é insidioso. Além das manifestações
específicas de acordo com a parte acometida do organismo, o indivíduo também
pode apresentar febre, sudorese noturna, fadiga, perda do apetite, emagrecimento e
astenia. Essa sintomatologia de comprometimento geral é comum na forma
pulmonar e extrapulmonar (Brasil, 2004b).
No Brasil, estudos sobre HIV e TB demonstram expressivo aumento das
formas extrapulmonares, atingindo em torno de 62% dos casos, tanto nas formas
isoladas como nas associadas à forma pulmonar (Capone et al., 2006). Segundo os
mesmos autores, antes da epidemia da aids esse percentual oscilava em torno de
10%.
1.5 DIAGNÓSTICO
1.5.1 Diagnóstico da ILTB
O diagnóstico da ILTB é feito pela positividade da prova tuberculínica (PT)
associado à exclusão de TB ativa (Brasil, 2011a). O diagnóstico acurado da ILTB é
um importante componente para qualquer programa que priorize a prevenção da
tuberculose ativa (Duarte, 2009).
26
A prova tuberculínica (PT) é também conhecida como teste tuberculínico,
teste de Mantoux, e PPD (da sigla em inglês Purified Protein Derivative). Este último
é obtido pelo fracionamento químico da tuberculina envelhecida (Jawetz et al.,
2009). A PT foi desenvolvida por Clemens Von Pirquet em 1907, três anos mais
tarde foi usada para demonstrar a infecção tuberculosa latente em crianças
assintomáticas (Sant’Anna, 2001; Daniel, 2006). É utilizada também em adultos para
o diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis, além de ser usada como
ferramenta para avaliar o risco ocupacional de ILTB entre profissionais de saúde
(Afiune & Ide Neto, 1993).
A PT torna-se positiva quatro a seis semanas após a infecção. Indivíduos
infectados correm risco de desenvolver TB ativa por reativação da infecção primária,
enquanto que as pessoas com PT negativa que não foram infectadas não estão
sujeitas a esse risco, embora possam ser infectadas a partir de uma fonte externa
(Jawetz et al., 2009).
A tuberculina componente da PT é produzida pelo M. tuberculosis e consiste
de uma mistura de proteínas de baixo peso molecular, responsável pelas reações de
sensibilidade na derme, reações sistêmicas e lesionais; e glicídios cujas reações só
são produzidas in vitro, diante do contato com soro de organismo infectado pelo M.
tuberculosis (Rosemberg & Tarantino, 2002).
A tuberculina aprovada pela OMS é a PPD RT 23 (RT leia-se Resent
Tuberculin, e 23 corresponde ao número da partida) produzida pelo Statens Serum
Institut (SSI) desde 1955 (Duarte, 2009). Quando conservada em temperatura entre
2ºC e 8°C, mantém-se ativa por seis meses. Não deve ser congelada nem exposta à
luz solar direta (Brasil, 2011a).
No Brasil vem sendo empregada desde 1961, sua importância em saúde
pública permite por meio da medida de prevalência da infecção latente, conhecer a
tendência e a magnitude do problema da tuberculose numa população (Dias &
Hayashi, 1978).
Um dos principais instrumentos utilizados na investigação ou avaliação da
transmissão do M. tuberculosis em nível institucional é o acompanhamento da
evolução tuberculínica em indivíduos a partir de sua admissão. Nos profissionais de
saúde a investigação deve ser realizada nos exames admissionais e periódicos,
independente do contato com doentes de tuberculose (Barroso, 2001; Brasil, 2005a).
27
A realização da PT deve ser sempre associada ao contexto clínico,
epidemiológico e imunológico do indivíduo. Assim sendo, pode-se inferir o risco de
desenvolvimento de tuberculose ativa. Constitui uma limitação desse exame a
indistinção entre infecção antiga e recente. É importante essa diferenciação, pois a
infecção recente leva a um risco maior de adoecimento (Kritski et al., 2005).
Outra limitação é o fato de produzir reações cruzadas com as micobactérias
não tuberculosas (Andersen et al., 2000). No entanto, essa reação à PPD
apresentada pelos infectados com micobactérias não tuberculosas é de fraca
intensidade (Rosemberg & Tarantino, 2002).
A prevalência da PT positiva esperada para os países da América, exceto
Estados Unidos da América (EUA) e Canadá, é de 25% (Soares et al., 2004). Em
áreas de alta prevalência de infecção latente pelo M. tuberculosis, a taxa de
positividade da PT pode variar entre 25% e 55% na população geral. Porém, nos
locais onde há incidências significativas de HIV aumenta a probabilidade de
resultados falso-negativos (Brasil, 2005a).
Basta & Camacho (2006) fizeram uma revisão da literatura sobre trabalhos
que utilizaram a PT para estimar a prevalência e o risco de infecção pelo M.
tuberculosis entre os povos indígenas do continente americano, para o período de
1974 a 2004. A prevalência oscilou de 0 a 93,4% e o risco de infecção de 0 a 35,4%.
Conforme refere Costa (2005), a PT se apresenta como o melhor método
para o reconhecimento da situação atual da infecção nos profissionais de saúde e
em instituição ou locais de risco onde a tuberculose latente possa ocorrer mais
frequentemente.
Apesar da boa sensibilidade, a especificidade de PPD é baixa, em torno de
7% (Laurens et al., 2000), sobretudo após vacinação recente com BCG (Sant’Anna,
2001), já que o antígeno utilizado neste teste, compartilha vários epítopos
antigênicos com o BCG, Mycobacterium avium e com a maioria das micobactérias
ambientais (Andersen et al., 2000).
Uma alternativa recente para o diagnóstico de ILTB surgiu com o Interferon
Gama Release Assay (IGRA) sob a forma de teste in vitro para dosar citocinas, o
qual pode ter vantagens sobre o teste tuberculínico, em termos de maior
especificidade, melhor correlação com a exposição ao M. tuberculosis e menor
reatividade cruzada devido à vacinação com o BCG e infecção por micobactérias
não tuberculosas (Brasil, 2011a). A determinação do IGRA tem boa evidência em
28
termos diagnóstico da infecção tuberculosa latente, mas seu custo é muito alto para
uso rotineiro (Pai et al., 2004; Kunst, 2006). O uso de IGRA não está validado para
uso de rotina no Brasil (SBPT, 2009).
Segundo Duarte (2009) os dois testes - IGRA e PT têm vantagens e
desvantagens. A prova tuberculínica é usada mundialmente há mais de uma
centena de anos e as suas características e limitações são bem conhecidas. Tem a
vantagem de ser fácil de executar, é economicamente viável e não exige qualquer
infraestrutura laboratorial. Já IGRA depende de infraestrutura laboratorial e
transporte rápido das amostras. A maior parte dos autores concorda com a utilização
dos dois testes, utilizando IGRA, sobretudo na confirmação da positividade do teste
tuberculínico, tirando proveito da sua maior especificidade.
O método da PT é baseado na reação celular desenvolvida na pele, 24 a 72
horas depois da inoculação intradérmica (ID) de PPD, na dose de 0,1 ml (American
Thoracic Society, 2001). A técnica de aplicação mais empregada é a de Mantoux, os
materiais utilizados são padronizados pela OMS, têm especificações semelhantes às
usadas para a vacinação BCG e deve ser realizada apenas por aqueles treinados
em sua administração e leitura (Smeltzer & Bare, 2005).
A injeção do líquido é aplicada por via intradérmica, no terço médio da face
anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2 UT (unidades de
tuberculina) e faz aparecer uma pequena área de limites precisos, pálida e de
aspecto pontilhado, como casca de laranja. A leitura da prova tuberculínica é
realizada de 72 a 96 horas após a aplicação, medindo- se com régua milimetrada o
maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável (Brasil, 2011a).
O resultado da PT deve ser descrito em milímetros e é considerado como
reator ou positivo, quando a enduração for maior ou igual a cinco milímetros em
contatos recentes de TB vacinados há mais de dois anos com BCG, em infectados
pelo HIV e/ou imunossuprimidos por outras razões (SBPT, 2009). Os infectados com
micobactérias não tuberculosas respondem a PPD sempre como reatores abaixo de
10 mm (Rosemberg & Tarantino, 2002).
A resposta positiva a PT traduzida às 48-72 horas, por uma enduração igual
ou superior a 10 mm, nos adultos imunocompetentes não vacinados com BCG,
significa infecção pelo M. tuberculosis (Pina, 2000; Rosemberg & Tarantino, 2002).
A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ressalta que reações
tuberculínicas superiores a 15 mm em regiões de alta prevalência de TB não são
29
decorrentes somente do BCG, mas também da infecção pelo M. tuberculosis,
independente da época da vacinação (SBPT, 2009). Naqueles vacinados há mais de
dois anos, uma reação de 10 mm é considerada forte, e, portanto, indicativa de
infecção prévia pelo M. tuberculosis (Ruffino-Neto, 1979).
Algumas circunstâncias podem interferir no resultado do teste. Podendo ser
negativo na presença de infecção tuberculosa, quando a pessoa desenvolve anergia
em consequência de desnutrição, sarampo, sarcoidose, neoplasias, doenças
linfoproliferativas, tratamentos com drogas imunodepressoras, gestação, vacinação
com vírus vivos, idade acima de 65 anos, AIDS ou imunossupressão (Jawetz et al.,
2009).
Todas as pessoas infectadas pelo HIV devem ser submetidas ao teste
tuberculínico. Para os não reatores e em uso de terapia antirretroviral, o MS
recomenda fazer o teste seis meses após o início da terapia, devido à possibilidade
de restauração da resposta tuberculínica (Brasil, 2011a).
Na triagem tuberculínica, indivíduos negativos a PT, devem repeti-la de uma a
duas semanas, pois um longo período de instalação da infecção em um indivíduo
pode levar a uma diminuição da resposta de hipersensibilidade tardia, traduzindo-se
em um resultado falso negativo. Neste sentido, uma segunda prova pode ser
positiva por fenômeno de reativação da memória, configurando-se, assim, o efeito
booster (Oliveira et al., 2008).
Pela razão exposta, se faz necessário testar o efeito booster e aceitar como
definitivo o resultado da segunda prova, evitando assim a obtenção de taxas
subestimadas de ILTB. Esta conduta é útil também no acompanhamento da infecção
recente e na avaliação segura da viragem tuberculínica, reduzindo a probabilidade
de falsos negativos, que erroneamente seriam interpretados como pessoas recém-
infectadas (Brasil, 2011a).
Um teste subsequente positivo, após duas testagens negativas, avaliado após
12 meses, será considerado viragem tuberculínica e o tratamento da ILTB poderá
ser recomendado (SBPT, 2009).
30
1.5.2 Diagnóstico da TB Ativa
O Ministério da Saúde do Brasil fixou como meta diagnosticar no mínimo 70%
dos casos estimados anualmente para TB e curar no mínimo 85% destes. O
diagnóstico deve estar embasado na epidemiologia, na avaliação clínica, nos
métodos bacteriológicos, histopatológicos, imunológicos, nas imagens, e quando
possível, utilizar como apoio, métodos baseados em testes moleculares (Brasil,
2012).
O suporte radiológico é utilizado para detectar imagens lesionais, mas por si
só não esclarece o diagnóstico de TB. Apesar da radiografia de tórax, na avaliação
inicial dos casos sintomáticos respiratórios, ter grande impacto na detecção precoce
da TB pulmonar (American Thoracic Society, 2005), a confirmação da doença pela
bacteriologia é necessária para a vigilância epidemiológica, porque identifica a fonte
que elimina bacilos e, ao mesmo tempo, permite que sejam tomadas medidas para
reduzir a transmissão o mais precocemente possível (Brasil, 2005a). Além de
contribuir também para o monitoramento, evolução do tratamento e a cura do doente
(Brasil, 2011a).
Como abordagem inicial para o diagnóstico de TB pulmonar, a OMS preceitua
o exame de espécimes respiratórios para a detecção de BAAR. A baciloscopia é o
método mais comum no mundo para diagnosticar a tuberculose, desenvolvido há
mais de 100 anos (WHO, 2011). As normas do MS também priorizam no diagnóstico
laboratorial a baciloscopia direta e a cultura para micobactérias. A baciloscopia tem
elevado valor preditivo positivo (superior a 95%), embora tenha baixa sensibilidade
(40-60%) (SBPT, 2009; Brasil, 2011a). Permite detectar de 70% a 80% dos casos de
tuberculose pulmonar em uma comunidade (Capone et al., 2006).
O MS recomenda coletar duas amostras de escarro espontâneo, sendo uma
no momento que o usuário sintomático respiratório comparecer ao serviço de saúde
e outra no dia seguinte pela manhã ao despertar e em jejum (Brasil, 2011a).
Amostras adicionais de baciloscopias devem ser solicitadas quando houver indícios
clínicos, radiológicos e baciloscopias anteriores negativas. Nos doentes sem
expectoração espontânea e radiografia sugestiva de TB, a indução de escarro com
solução salina hipertônica - 5 ml de soro fisiológico a 0,9% associado a 0,5ml de
Cloreto de Sódio a 20% durante quinze minutos, está indicada por ter rendimento
31
diagnóstico semelhante ao da broncoscopia com lavado bronco alveolar (Brasil,
2011a).
A cultura permite identificar o M. tuberculosis, além de aumentar o rendimento
diagnóstico em 20-40% (Kritski et al., 2005; Brasil, 2011a). Indica-se para suspeito
de tuberculose pulmonar negativo ao exame direto do escarro, espécimes
paucibacilares, suspeitos de TB extrapulmonares, portadores do HIV e retratamento
de TB (Capone et al., 2006; SBPT, 2009).
O meio de cultura mais utilizado no Brasil e aprovado pela OMS e MS para
diagnóstico de TB é o Löwenstein-Jensen em meio sólido à base de ovo, em que o
crescimento de colônias aparece em 3 a 8 semanas (Santoro & Ribeiro, 2006).
Quando possível, deve ser utilizado também o meio líquido através de sistemas
automatizados não radiométricos, com resultado em 10-40 dias (SBPT, 2009).
Concomitante à cultura, deve ser realizado o teste de sensibilidade aos
quimioterápicos antituberculosos, cujo método empregado é o das proporções em
meio de Löwenstein-Jensen (Santoro & Ribeiro, 2006).
A sorologia tem sido restrita a alguns centros de referência e pesquisa onde
podem ser utilizadas para casos que demandem diagnóstico rápido (Mello, 2001,
Brasil, 2005a). Esses métodos baseiam-se em reações do tipo antígeno-anticorpo,
mas no Brasil não estão padronizados ou validados para o diagnóstico de TB
pulmonar ou extrapulmonar e ainda carecem de sensibilidade e especificidade para
uso na rotina diagnóstica (SBPT, 2009).
A broncoscopia e os procedimentos a ela associados, a exemplo de lavado
brônquico, lavado bronco alveolar, escovado brônquico, biópsia brônquica, biópsia
transbrônquica e punção aspirativa com agulha, podem ser úteis no diagnóstico da
tuberculose nas formas negativas à baciloscopia, presença de doença que acomete
difusamente o parênquima pulmonar ou outra doença pulmonar, suspeita de
tuberculose endobrônquica ou em pacientes imunodeprimidos, particularmente os
infectados pelo HIV (Brasil, 2005a). Contudo, a natureza invasiva do procedimento e
seu maior custo levam os profissionais a avaliar seu rendimento no diagnóstico de
TB pulmonar.
Diante das dificuldades relatadas, métodos diagnósticos alternativos têm sido
intensamente estudados e desenvolvidos na tentativa de um diagnóstico rápido e
seguro. Dentre esses métodos, destacam-se os testes moleculares e os de
32
imunodiagnóstico baseados em antígenos recombinantes específicos do complexo
M. tuberculosis (Weldingh et al., 2005, Capone, 2006).
Em 2012 foi implantado pelo MS, o teste rápido recomendado pela OMS, para
diagnóstico de tuberculose e identificação da resistência à rifampicina. De acordo
com o MS, o teste rápido só deve ser utilizado como diagnóstico para casos novos
de TB que ainda não foram tratados, o teste exige um volume mínimo de 1 ml de
amostra para ser processada, se não houver esse volume, deve ser realizada a
baciloscopia. A tecnologia foi desenvolvida para ser utilizada em unidades de saúde,
mas os equipamentos estão sendo instalados apenas em unidades do SUS e que já
tenham laboratório.
1.6 TRATAMENTO
O controle eficiente da TB está centrado na descoberta precoce dos casos e
no tratamento, que promove à cura do doente em 100% dos casos novos,
respeitando a associação dos medicamentos adequados e doses corretas por tempo
suficiente (WHO, 2004; Santoro & Ribeiro, 2006; Brasil, 2011a).
Dentre as estratégias para o controle da doença, destaca-se o tratamento
com dose supervisionada, relatado como tendo maior eficácia, além de estabelecer
vínculos entre profissionais do serviço de saúde, doente e família (Ruffino Neto &
Villa, 2000; Albuquerque, 2001; Maciel et al., 2008a).
O PNCT recomenda que o tratamento seja supervisionado, desta forma, um
profissional preparado observa o doente ingerindo os remédios e o ajuda a
completar o tratamento de forma correta, seja no serviço de saúde, no domicílio, ou
onde mais for possível, assegurando-se que o doente tomou os medicamentos. Os
serviços de saúde devem se estruturar para que essa estratégia seja instituída nas
práticas das equipes de saúde da família (Brasil, 2011b).
A participação dos agentes comunitários de saúde (ACS) no combate a TB é
um reforço importante no controle da doença, mas para que esses profissionais
desempenhem suas atividades com o mínimo de risco para eles, e com êxito para
os programas de TB, tornam-se fundamentais os treinamentos, supervisão, e
medidas de biossegurança, considerando o alto risco de ILTB detectada entre eles,
33
como já demonstrou a literatura (Maciel et al., 2008b; Rodrigues, et al., 2009;
Moreira et al., 2010).
Em não sendo possível adotar a estratégia do tratamento supervisionado para
todos os doentes, que seja garantido aos grupos da população com maiores risco de
não aderência ao tratamento, como por exemplo, alcoolistas, usuários de drogas,
moradores de rua, presidiários e doentes institucionalizados (Davi, 2006; Brasil,
2011).
O PNCT padroniza o tratamento quimioterápico da tuberculose e proporciona
a distribuição dos medicamentos na rede de atenção do Sistema Único de Saúde
(SUS). A associação das drogas proporciona atividade bactericida, esterilizante e de
prevenção da resistência. Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão
é reduzida gradativamente ao fim de poucos dias ou semanas (Brasil, 2011a).
O MS preceitua que o tratamento pode ser feito em três níveis de atenção de
acordo com o quadro clínico do usuário. A atenção primária deve ser a porta de
entrada do SUS e neste nível são tratados os usuários com esquema básico e
efeitos adversos menores; na referência secundária devem ser tratados os usuários
com esquemas especiais, efeitos adversos maiores e comorbidades; e a referência
terciária deve atender os usuários com multirresistência aos fármacos, os casos
graves - como meningite tuberculosa, efeitos adversos graves aos medicamentos
utilizados e não controláveis em nível ambulatorial, comorbidades que justifiquem a
internação, hemoptise de repetição, ou para aqueles em que o risco de abandono do
tratamento é alto, devido condições sociais precárias (Brasil, 2005a; 2011a).
Em países desenvolvidos, a principal causa de internação é a falência do
tratamento ou a presença de efeitos adversos aos medicamentos, enquanto, em
países em desenvolvimento, os motivos de hospitalização são o acometimento do
estado geral e a caquexia, sinalizando as falhas no processo de busca do caso não
identificado nas fases iniciais da doença (Melo, et al., 2009; Oliveira et al., 2009).
A descoberta de um tratamento eficiente contra a tuberculose não foi tão
rápida. Somente nos anos 60 é que se desenvolveu um esquema eficaz
denominado esquema tríplice. Esse esquema foi instituído no Brasil pelo professor
Hélio Fraga e utilizava as drogas estreptomicina, isoniazida e ácido p-
aminossalicílico (PAS) com duração de 12 a 24 meses. Em 1979 foi modificado,
quando, então, se passou a utilizar as drogas rifampicina, isoniazida e pirazinamida
e o tempo de tratamento reduzido para seis meses.
34
Esse esquema de tratamento de curta duração recentemente passou por
mais uma modificação feita pelo Comitê Técnico Assessor (CTA) do PNCT/MS, com
base nas III Diretrizes para TB da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
(SBPT, 2009), exceto para crianças menores de dez anos de idade.
O novo tratamento instituído no ano de 2010 continua com duração de seis
meses, e utiliza o esquema básico para todos os casos novos de TB com formas
pulmonar e extrapulmonar, inclusive para recidiva e retorno por abandono, exceto
meningoencefalite. Para crianças menores de dez anos de idade, continua o
tratamento com os três medicamentos: rifampicina (R), hidrazida (H) e pirazinamida
(Z) (Brasil, 2011).
O esquema básico na primeira fase com duração de dois meses utiliza
comprimidos com quatro medicamentos combinados de rifampicina (R) 150mg,
isoniazida/hidrazida (H) 75mg, etambutol (E) 275mg, e pirazinamida (Z) 400mg, cuja
dose a ser administrada leva em conta o peso do doente. A segunda fase
correspondendo aos quatro meses restantes, utiliza os medicamentos (R) 150mg e
(H) 75mg, também combinados. No tratamento da meningoencefalite tuberculosa os
medicamentos são os mesmos, porém administrado durante nove meses. Neste
tratamento está indicada a associação de corticosteroides (SBPT, 2009, Brasil,
2011a).
A combinação dos medicamentos com doses fixas no mesmo comprimido tem
sido recomendada pela OMS e pela International Union Against Tuberculosis and
Lung Diseases (IUATLD), como uma medida adicional objetivando aumentar a
adesão dos doentes ao tratamento, pela diminuição do número de comprimidos a
serem ingeridos (WHO, 2003).
Novos esquemas de tratamento para a TBMR estão sendo disponibilizados
pelo MS. A definição internacional para TBMR é dada para casos que apresentem
cepas de M. tuberculosis resistentes a pelo menos rifampicina e isoniazida (Pablos-
Mendez, 1998; Barroso, 2003; Brasil, 2011a; WHO, 2012).
Ressalte-se que a TBMR é um problema grave, de difícil controle e vem
apresentando tendência crescente em todo o mundo em consequência dos
movimentos migratórios (WHO, 2011). Considera-se também como TBMR, a
resistência aos fármacos anteriormente citados e mais um dos medicamentos:
estreptomicina, pirazinamida ou etambutol (Siqueira et al., 2009). Em países
desenvolvidos, o aumento da resistência inicial e adquirida vem trazendo
35
preocupações, principalmente em grandes centros urbanos, sendo a maior parte dos
casos de resistência inicial relacionada à contaminação em ambientes fechados
como hospitais, prisões, albergues, e em situações de coinfecção pelo HIV (Brito et
al., 2004).
A OMS recomenda o tratamento da TBMR por 20 meses, com um regime que
inclui drogas de segunda linha (WHO, 2012). O PNCT/MS padroniza para o Brasil
cinco medicamentos: estreptomicina (S), etambutol (E), ofloxacino (O), pirazinamida
(Z), e terizidona (T). Estreptomicina deve ser utilizada cinco dias por semana nos
dois primeiros meses, seguido do uso três vezes por semana nos quatro meses
subsequentes. Essa é a fase intensiva. No restante do tratamento com duração de
doze meses (fase de manutenção) são usados os três medicamentos (EOT). O
regime de tratamento deve ser supervisionado e acompanhado em uma unidade de
referência terciária (SBPT, 2009; Brasil, 2011a).
Nos casos de super-resistência e/ou polirresistência há a necessidade de
esquemas individualizados com fármacos de reserva. São fornecidos pelo PNCT os
medicamentos capreomicina, moxifloxacino, ácido para-aminossalicílico (PAS) e
etionamida.
No que diz respeito a ILTB, o tratamento é uma das medidas terapêuticas
para evitar o desenvolvimento da TB ativa nas pessoas infectadas. O medicamento
de escolha é a isoniazida (H), tendo como única forma de apresentação o
comprimido. A dosagem é de 5-10 mg/kg/dia, com dose máxima de 300 mg/dia por
seis meses. Nas crianças até os quatro anos de idade não vacinadas com BCG, a
isoniazida é administrada durante três meses, após esse período, realiza-se a PT e
quando maior ou igual a 5 mm, mantém-se o tratamento por mais três meses,
conforme normatizado pelo PNCT, ou a critério médico (Maciel et al., 2009b; Brasil,
2011a).
A indicação de tratamento para ILTB requer avaliação criteriosa para exclusão
da tuberculose ativa e leva em conta a história de imunossupressão e contato com
TB, viragem tuberculínica em trabalhadores do sistema prisional, cuidadores de
idosos, profissionais de saúde, especialmente o pessoal de laboratório de
micobactérias, contatos recentes de TB pulmonar de qualquer idade; indivíduos com
teste tuberculínico com enduração maior ou igual a 10 mm; independente do teste
tuberculínico quando se tratar de usuários portadores de HIV com história de contato
36
com TB bacilífera há menos de dois anos, ou com imagem radiológica de sequela de
TB pulmonar (SBPT, 2009).
1.7 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Em muitas regiões do mundo, sobretudo nos países em desenvolvimento e
naqueles subdesenvolvidos, a TB é um problema crescente, em face de uma
combinação de fatores socioeconômicos, investimentos insuficientes em medidas de
controle, e a epidemia do HIV/AIDS. Mais da metade dos doentes com AIDS na
África, Índia, e na Tailândia estão coinfectados com tuberculose. Na América Latina,
México e Haiti esses números estão entre 23% e 28% (WHO, 2006).
As estimativas para a situação mundial da tuberculose no período entre 2002
e 2020 são da ordem de 150 milhões de doentes e 36 milhões de óbitos, ratificando
a TB como a principal causa de morte por doenças infecciosas em adultos nos
países em desenvolvimento (WHO, 2008).
Em 2010, a OMS contabilizou 8,8 milhões de pessoas acometidas pela
tuberculose no mundo, sendo que 22 países comportam 82% de todos os casos,
particularmente países do continente asiático e africano, como a Índia com um
quarto dos casos, China, África do Sul, Indonésia e Paquistão. O número de mortes
foi equivalente a 1,4 milhão, sendo este o menor valor da década (WHO, 2011).
O Brasil encontra-se em 17ª posição, apesar da incidência elevada, o declínio
vem ocorrendo nos últimos 20 anos. Como observado nas séries históricas abaixo
(Figuras 1) a TB tem evoluído com uma tendência a diminuição no período entre
1992 e 2011.
No entanto, nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste nos mesmos períodos os
coeficientes médios de incidência por grupo de 100.000 habitantes foram superiores
ao do Brasil (Figura 2).
37
38
No período compreendido entre 2001 e 2010, destacou-se o Rio de Janeiro
com a maior incidência da doença por grupo de 100.000 habitantes em todo o país
com 78,6 casos, na sequência, o Amazonas com 68,2 e Pernambuco com 49,2. Os
estados com menores incidências foram o Distrito Federal com 14,5, Goiás com 15,5
e Tocantins com 16,9 (Brasil, 2012). Rondônia ocupou o 5º lugar, com incidência
média anual de 34,4/100.000 habitantes, seguido de Roraima com 33,1 e Tocantins
com 16,9 (Brasil, 2012).
Os municípios de Rondônia com as maiores incidências no período entre
2001 e 2010 foram Urupá com 87,7/100.000 habitantes, seguido de Guajará Mirim
80,6/100.000 e Porto Velho com 64,3/100.000 habitantes (Figura 3).
De acordo com a Figura 4, Porto Velho no mesmo período notificou 2.712
casos novos, com coeficiente anual de incidência por grupo de 100.000 habitantes
de 55,6 (2001), 60,1 (2002), 65,8 (2003), 56,2 (2004), 52,4 (2005), 44,1 (2006), 48,0
(2007), 49,6 (2008), 69,2 (2009), 44,5 (2010) (SEMUSA, 2011).
39
No que diz respeito à coinfecção tuberculose/HIV (Figura 5), o município de
Porto Velho registrou no ano de 2001 (186/5 casos) com prevalência de 2,7%; em
2002 (211/11) 5,2%; 2003 (233/7) 3,0%; 2004 (214/7) 3,3%; 2005 (196/11) 5,6%;
2006 (168/7) 4,2%; 2007 (187/17) 10,0%; 2008 (188/7) 3,8%; 2009 (265/13) 5,0%;
2010 (174/12) 6,9% (SEMUSA, 2011).
No Brasil, entre 2001 e 2011 o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM)
registrou as maiores taxas de mortalidade por tuberculose por grupo de 100.000
habitantes na região Nordeste com 2,8, Sudeste 2,7, Norte com 2,2, Sul 1,7 e Centro
Oeste com 1,6.
Chamam atenção o Recife e Rio de Janeiro como as capitais com os maiores
coeficientes de mortalidade no período, com 8,1 e 5,2, respectivamente. A região
Norte registrou os maiores coeficientes no Amazonas com 3,0, Acre 2,9, Pará 2,1, e
Rondônia 1,9 (Brasil, 2012).
40
1.7.1 Prevenção e Controle
A estratégia de eliminação da tuberculose requer como medida adicional a
redução da prevalência de infecção pelo M. tuberculosis por meio do diagnóstico e
tratamento dos indivíduos com infecção latente, evitando que fiquem doentes no
futuro (Duarte, 2009).
A vacina Bacilo de Calmette Guérin intradérmica (BCG-ID) mantém-se como
importante instrumento no controle dos efeitos danosos da TB, sobretudo em países
com taxas de incidência médias e elevadas (Pereira et al., 2007). É prioritariamente
indicada em crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo que no Brasil é obrigatória para
menores de um ano e deve ser aplicada nos primeiros 30 dias de vida, conforme a
portaria 452 de 06 de dezembro de 1976.
Apesar de ser segura e benéfica, mas tratando-se de uma vacina derivada de
um agente vivo - estirpe atenuada de M. tuberculosis variedade bovis - está contra
indicada quando há evidência de imunodeficiência grave, tanto primária como
adquirida, face ao risco de complicações locais e disseminação do Bacilo de
Calmette-Guérin (Brasil, 2005a).
A vacina BCG foi desenvolvida na França entre 1808 e 1921 por Albert
Calmette e Camille Guérin (Vasconcelos-Junior, 2009), é utilizada desde 1927,
então usada por via oral e a partir de 1973, por determinação do MS, passou a ser
administrada por via intradérmica (Brasil, 2005a). Há consenso mundial quanto ao
41
seu papel protetor contra as formas mais graves da primoinfecção por M.
tuberculosis, como as disseminações hematogênicas e do sistema nervoso central
(American Thoracic Society, 2005). É efetiva em reduzir a incidência da doença
entre as crianças, mas não previne a ILTB, nem mesmo protege os adultos já
vacinados (Vasconcelos-Junior et al., 2009).
Para o MS (Brasil, 2011a), a investigação dos contatos é uma das estratégias
mais apropriadas de vigilância epidemiológica para prevenir o adoecimento e
diagnosticar precocemente casos de TB ativa nesta população, só perdendo em
efetividade para a busca ativa de sintomáticos respiratórios, cujo processo de busca
deve ser utilizado na demanda dos serviços de saúde, incluindo os de
urgência/emergência, hospitais de longa permanência, instituições fechadas, como
albergues, asilos, prisões, casas de apoio aos portadores do HIV, e na comunidade,
de modo geral.
Outras medidas importantes para a prevenção e o controle dessa doença são
a educação em saúde, saneamento de rebanhos bovinos infectados, ingestão de
leite fervido ou pasteurizado, e eliminação dos animais infectados (Rosemberg et al.,
2002).
1.7.2 O Risco de Tuberculose e Fatores Envolvidos no Adoecimento dos Profissionais de Saúde
O trabalho é uma atividade social que exerce um papel fundamental nas
condições de vida do ser humano. Produz efeito positivo, quando é capaz de
satisfazer as necessidades básicas de subsistência, de criação e de colaboração do
trabalhador. Por outro lado, o trabalhador expõe-se constantemente aos riscos
presentes no ambiente de trabalho, os quais podem interferir diretamente em sua
condição de saúde (Bálsamo & Felli, 2006; Almeida & Pires, 2007).
Com o surgimento da AIDS e a TB multirresistente, as demandas por
assistência, tornaram-se mais frequentes, resultando em um aumento na incidência
de doentes com TB em fase infectante nos serviços de saúde, propiciando o risco de
transmissão institucional, sugerindo, portanto, um maior risco de infecção
ocupacional por TB (Markowitz, 1994; Franco & Zaneta, 2004; Maciel et al., 2009c).
Conforme Franco & Zanetta (2004) e o disposto na Portaria nº 1.339/1999/MS
(Brasil, 2005c), a tuberculose pode ser considerada doença relacionada ao trabalho
42
para o segmento de trabalhadores em atividades que propiciam contato direto com
produtos contaminados ou com doentes bacilíferos. O risco de transmissão pode
está aumentado em serviços de saúde localizados em comunidades com altos
índices de HIV, e alta prevalência de infecção latente e TB ativa na população (CDC,
1994).
Já foi demonstrada a elevada taxa de transmissão de TB em ambientes
fechados tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. No
Brasil apesar do perfil da TB ser mais de transmissão comunitária, elevadas taxas de
transmissão foram observadas em escolas de formação médica, hospitais
universitários, serviços de emergência, prisões e casas de saúde psiquiátricas,
embora existam ainda lacunas de conhecimento e de ação prática sobre os
aspectos epidemiológicos do problema (Lorenzi & Oliveira, 2008).
Os fatores envolvidos na ocorrência da transmissão de tuberculose para
profissionais de saúde incluem riscos biológicos (Brasil, 2005b), aspectos das
características ambientais, podendo-se mencionar, principalmente a aeração
prejudicada nos locais de atendimento.
No tocante as atividades e abordagem do doente, destacam-se o
acompanhamento a indivíduos com formas altamente infectantes, a demora na
detecção de multirresistência, e o atraso no diagnóstico de tuberculose. Esses
fatores contribuem para aumentar o tempo de contato dos profissionais com os
doentes (Franco & Zaneta, 2006), configurado situações concretas de risco a saúde
dos profissionais e também dos usuários que buscam assistência nos serviços de
saúde (CDC, 1994; Oliveira et al., 2007).
Outros fatores importantes no aumento da transmissão nosocomial é o
despreparo dos profissionais em detectar sintomáticos respiratórios, a falta de
conhecimento sobre os princípios essenciais de prevenção e controle de infecção, e
não adesão às medidas de biossegurança (Souza, 2009). Além de, em muitas
situações, não haver uma adequada estrutura física para o isolamento respiratório
dos suspeitos de TB pulmonar em boa parte das unidades hospitalares (Miranda et
al., 2009).
Confirmando essas afirmações, estudo no Pronto Atendimento (PA) do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), no
período de 2002 a 2005 demostrou que a incidência de baciloscopia positiva e de
doentes com TB resistente atendidos naquele serviço foi elevada. O estudo apontou
43
para a necessidade urgente de implantação de estratégias para evitar a transmissão
da TB nesta modalidade de serviço (Miranda et al., 2009).
Nos países desenvolvidos, a tuberculose é menos generalizada, mas ainda é
considerada como uma fonte potencial de infecção (Zellweger, 1996). Os países que
demonstram o risco de TB entre trabalhadores de saúde ser o mesmo ou menor do
que na população geral, encontram razões em seus níveis elevados de saúde e
assistência.
É o caso da Finlândia, conforme demonstrou o estudo de Ratio & Tala (2000).
Neste país o risco de TB no pessoal de saúde é menor quando comparando o risco
na população geral. Na avaliação dos autores, trata-se de um país tecnicamente
avançado, com baixo número de imigrantes e a maioria deles procedente de países
de baixa incidência da doença, prevalência de HIV baixa, resistência a multidrogas
muito rara, e os fatores de risco praticamente inexistentes.
1.7.3 O Controle da Tuberculose nos Serviços de Saúde
As construções, instalações e organizações de serviços de saúde obedecem
às normas e padrões fixados pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 50 de
2002 (ANVISA, 2002; 2003), para desempenhar as funções que lhes foram
atribuídas com vistas à defesa da saúde e diminuição dos riscos às pessoas.
O aumento das internações de indivíduos com TB com quadro clínico grave
nos hospitais gerais requer uma maior atenção às normas de biossegurança na vida
profissional. Logo, a forma pela qual os profissionais se protegem em relação aos
riscos é de suma importância para a saúde do trabalhador com repercussões na
melhoria da assistência a população.
Como meios de reduzir a transmissão nosocomial da TB, o CDC, a OMS e o
MS recomendam medidas administrativas, ambientais e de proteção respiratória. O
conjunto dessas medidas compõe o plano para controle da tuberculose nas
instituições de saúde e deve considerar todas as atividades realizadas, desde a
entrada do doente até o momento da sua liberação ou alta (CDC, 1994; WHO, 1999;
Brasil, 2011a).
As medidas administrativas baseiam-se na busca e identificação precoce de
casos potencialmente infectantes, na rapidez em iniciar o tratamento efetivo e no
44
planejamento do fluxo dos doentes na instituição de saúde. Essas medidas são
extraordinárias no controle da transmissão nosocomial da tuberculose, não só pela
sua eficácia comprovada, mas pela relativa facilidade de implantação e o baixo custo
(WHO, 1999).
Ainda como medidas administrativas de baixo custo e alta efetividade podem-
se mencionar a realização de procedimentos de higienização e desinfecção do am-
biente, dos materiais e dos equipamentos, o treinamento dos funcionários para
detectar sintomáticos respiratórios, realização e entrega de exames de baciloscopia
pulmonar em tempo hábil, dispor de locais e normas de isolamento, organização do
atendimento com marcação de consultas por horários, e o monitoramento do
tratamento para evitar a consequente resistência medicamentosa (Gonçalves, 2001).
Concernente às medidas ambientais, recomendam-se os métodos de
engenharia que tenham por objetivo diluir o agente contaminante, o que é
conseguido por meio de medidas de ventilação geral diluidora, pois envolvem um
menor custo, tanto pelo baixo nível de investimento em equipamentos como na
instalação e manutenção destes (Brito, 2001). As providências incluem a aeração
natural, quando possível, quartos de isolamento para pacientes em fase infectante
com exaustão do ar contaminado, quartos com pressão negativa, usos de filtros
HEPA (high-efficiency particulate air), salas de espera arejadas e recinto arejado
para coleta de escarro.
O uso de proteção respiratória, luvas, protetores oculares, uniformes
especiais, e a adoção de medidas específicas de laboratório como cabines de
segurança biológica para os procedimentos laboratoriais, devem ser rigorosamente
adotados, objetivando minimizar a disseminação de microrganismos nos serviços de
saúde, e a proteção do trabalhador no que diz respeito às áreas do corpo expostas
ao material infectante (Bejgel et al., 2002).
É importante o uso de máscara cirúrgica pelos pacientes com TB
multirresistente, durante a espera pelas ações de saúde, no intuito de diminuir a
dispersão de gotículas infectantes; e de máscaras especiais pela equipe de saúde
(Brasil, 2005a). Os respiradores aprovados pelo CDC para proteção dos
profissionais TB são do tipo N95 (A letra N caracteriza as máscaras projetadas para
uso em ambientes sem partículas de óleo e o numero 95 significa o nível de
eficiência em percentual) (Vilte et al., 2005).
45
Para o controle da saúde dos profissionais potencialmente expostos, está
previsto na Norma Regulamentadora - NR 32 (Brasil, 2005b) e em Brasil (2001) o
exame periódico de saúde que deve incluir a anamnese clínica e ocupacional,
exame físico, pesquisa de BAAR em escarro e PT. Os profissionais com PT positivas
devem ser acompanhados semestral ou anualmente para controle clínico e
radiológico. Aqueles com PT negativas devem ser avaliados e orientados para a
repetição anual do teste com instituição de tratamento de ILTB para os que
apresentarem viragem tuberculínica (Kritski & Melo, 2004).
De acordo com Brasil (2001), se houver a suspeita ou confirmação da relação
da tuberculose com o trabalho devem-se examinar os expostos, visando à
identificação de outros casos. Notificar o caso ao setor de Segurança e Medicina do
Trabalho da Delegacia Regional do Trabalho (DRT), ao Ministério do Trabalho e
Emprego (MTE), ao sindicato da categoria e providenciar a emissão da comunicação
de acidente de trabalho (CAT).
De acordo com Bejjgel & Barroso, (2001), a tuberculose relacionada com
trabalho tem sido frequentemente observada em profissionais que exercem
atividades em laboratórios de bacteriologia, ou que propiciam contato direto com
produtos contaminados ou com doentes com exames bacteriológicos positivos.
Equipara-se ao acidente do trabalho, a doença profissional desencadeada
pelo exercício de trabalho, ou com ele tenha relação; doença proveniente de
contaminação acidental do empregado no exercício de sua atividade e no percurso
de casa para o trabalho e vice-versa.
1.7.4 Estudos Realizados no Mundo
Estudo sobre a prevalência de infecção por ILTB e tuberculose ativa entre
trabalhadores de saúde de países classificados pela renda, demonstrou uma
prevalência média de infecção de ILTB em trabalhadores de saúde de 63% em
países de renda baixa e média, e 24% em países de renda alta (Menzies et al.,
(2007).
De acordo com o mesmo autor, a prevalência média anual de infecção
tuberculosa atribuída ao trabalho em saúde foi de 5,8% em países de renda baixa e
média, e 1,1% em países de renda alta. As taxas de tuberculose ativa em
trabalhadores de saúde foram mais elevadas do que na população geral em todos
46
os países. Entre trabalhadores de países de renda baixa e média, a ILTB foi
associada com marcadores de exposição ocupacional, mas em países de renda alta
foi mais frequentemente associada a fatores não ocupacionais.
No Canadá, um estudo efetuado em 17 hospitais, investigou a associação da
viragem tuberculínica em profissional de saúde e a ventilação em ambiente
hospitalar. Os resultados obtidos mostraram: a viragem tuberculínica associada a
áreas com menos de duas trocas por hora; hospitais de risco moderado e alto;
trabalho em berçário e em fisioterapia. Não houve associação da viragem com
quartos de isolamento (Menzies et al., 2000).
Nos EUA, em uma unidade de terapia intensiva do Centro Médico da
Universidade de San Diego, em 1981, um paciente foi submetido à broncoscopia,
intubação e ventilação assistida. Dos 45 profissionais expostos ao paciente, 14
(31%) converteram suas provas tuberculínicas. O risco relativo mostrou uma
incidência de conversão de 6,15 vezes maior naqueles que presenciaram a
broncoscopia (Catanzaro, 1982).
Na Holanda, estudo com 101 trabalhadores de saúde durante cinco anos,
identificou 28 profissionais (42%) com TB contraída no local de trabalho. O
diagnóstico tardio da TB no paciente fonte, especialmente, no idoso foi a principal
causa de transmissão de TB; a demora no diagnóstico foi a principal causa da
transmissão do paciente ao profissional, medidas insuficientes de controle da
infecção também contribuíram para a transmissão. As categorias profissionais
envolvidas foram as de enfermeiras, médicos, auxiliares de enfermagem, assistentes
de broncoscopia e uma assistente de um ambulatório (Vries et al., 2006).
Em Ontário, Canadá, a taxa de TB entre enfermeiras no período de 1966-
1969 (33/100.000) foi ligeiramente superior a taxa geral na província (25/100.000).
Enfermeiras na Columbia Britânica de 1969 a 1979 tinham a mesma taxa
(26/100.000) como as outras mulheres da mesma idade (Thomas, 1997).
Na Sérvia em Belgrado, foi realizado um estudo retrospectivo do risco de
tuberculose nos profissionais de saúde durante 12 anos, no Instituto de Doenças
Pulmonares. No período registrou-se uma incidência acumulada de 3451/100.000
em comparação com 454/100.000 na população geral. O risco foi 7,6 vezes maior
que na população geral, sugerindo TB ocupacional. Os profissionais acometidos
foram enfermeiros e técnicos de laboratórios (Skodric et al., 2000).
47
Na Inglaterra e País de Gales, inquérito para determinar o risco de
tuberculose e analisar a frequência de resistência a medicamentos em profissionais
de saúde identificou 119 casos de tuberculose nessa população, incluindo 61
enfermeiros e 42 médicos. A taxa de notificação de TB nos trabalhadores da saúde
foi de 11,8 por 100.000 por ano em comparação com 3,3 por 100.000 por ano em
outros profissionais. O risco relativo ajustado foi ligeiramente superior para
profissionais de saúde. Nenhuma cepa de M. tuberculosis resistentes aos múltiplos
quimioterápicos utilizados no tratamento da tuberculose foi encontrada (Meredith et
al., 1996).
Na cidade de Nova York, em um estudo retrospectivo do período de 1991 a
1994, envolvendo registros de 1.303 trabalhadores de um hospital com alta taxa de
tuberculose foi encontrada significância estatística para a relação ocupação e risco
de conversão tuberculínica. O pessoal do serviço de limpeza, lavanderia, segurança
e enfermeiro tiveram as maiores taxas de conversão tuberculínica. Após a
implementação das diretrizes do CDC, houve uma melhora significativa na taxa de
conversão (Louther et al., 1997).
Outro estudo também na cidade de Nova York, entre 1999 e 2001, encontrou
prevalência da PT positiva de 57% entre 196 profissionais de saúde avaliados. A
incidência de conversão tuberculínica foi de 1% (1/108). Um só profissional de saúde
tinha sido tratado para a tuberculose ativa (Garber et al., 2003).
Na Coréia do Sul, entre 8433 profissionais de saúde de um hospital
universitário privado, foram encontrados 61 casos de TB em um período de seis
anos. A razão de prevalência de tuberculose entre todos os trabalhadores foi de
1,05. O risco relativo de desenvolver tuberculose pelos enfermeiros com trabalho
nos departamentos de TB foi de 3,4 vezes mais do que para os funcionários de
outros departamentos (Jo et al., 2008).
Estudo realizado em um hospital universitário de grande porte no Sudeste da
Turquia encontrou 22 trabalhadores com tuberculose pulmonar no período de 15
anos. A incidência média de TB em trabalhadores de saúde foi de 199,9/100.000
habitantes, enquanto que na população geral foi de 40,8/100.000 habitantes. Foi
elevada a incidência nas enfermeiras com trabalho nos departamentos de alto risco
(Hosoglu et al., 2005).
Estudo em Samara, na Rússia, comparou as taxas de tuberculose em
trabalhadores dos serviços especializados nesta patologia, serviços gerais de saúde
48
e a população geral no período 1994 a 2002. A incidência de TB entre pessoas
empregadas nos serviços de TB foi dez vezes maior do que entre a população. Tais
funcionários foram considerados de alto risco, com uma taxa de prevalência de
17,7% comparando com os demais trabalhadores (Dimitrova, et al., 2005).
Corbett et al. (2007) em Zimbábue na África, encontraram taxas elevadas de
conversão tuberculínica entre estudantes de enfermagem (19,3/100 pessoas/ ano).
Intensa exposição aos pacientes internados foi registrada durante os treinamentos
dos estudantes.
Em Marrocos, Laraqui, et al. (2001) demonstraram que houve risco muito
elevado de TB em profissional de saúde entre 1994 e 1997. No período foi detectado
130 novos casos da doença em profissional de saúde, com uma incidência
acumulativa de 85,3/100.000, sendo que em médicos especialistas chegou a
1094,8/100.000.
Em Velore na Índia, 125 profissionais de saúde de um hospital terciário
tiveram diagnóstico de tuberculose no período de janeiro de 1992 a dezembro de
2001. A forma extrapulmonar foi maior quando comparada com a população geral e
os enfermeiros foram os profissionais mais acometidos pela doença (Gopinath et al.,
2004).
Na Tailândia, estudo caso-controle realizado em hospital universitário,
mostrou que alguns locais de trabalho em serviços de saúde daquele país fizeram
aumentar os riscos de TB latente em profissionais de saúde (Sawanyawisuth et al.,
2009).
Estudo em Malawi – África mostrou uma alta taxa de tuberculose em
trabalhadores de saúde. Em 1996, 3042 profissionais de 40 hospitais foram
avaliados quanto à prevalência de tuberculose. Foram encontrados 108 casos da
doença, sendo 22 com baciloscopias pulmonares positivas, 40 com esfregaços
negativos e 46 com tuberculose extrapulmonar. Este estudo enfatiza a necessidade
de controle ambiental (Harries et al., 1999).
Na Bélgica, inquérito realizado em seis hospitais para levantamento de
práticas de prevenção de tuberculose nosocomial, concluiu sobre a existência de
risco de contrair tuberculose em tais hospitais e que as precauções tomadas para
prevenir a transmissão não eram suficientes. O isolamento para pacientes com TB
foi realizado em 96% e para os casos suspeitos correspondeu a 84%. O uso de
máscara ao entrar em quarto de paciente com TB correspondeu a 96%, sendo que
49
apenas 24% das máscaras utilizadas eram adequadas para filtrar partículas de 1
μm. As menores taxas de conversão entre os funcionários foram observadas no
hospital com menor número de internações por TB, mas as altas taxas foram
observadas em hospitais com muitas admissões de pacientes (Ronveaux et al.,
1997).
Bonifácio et al. (2002) observaram um risco elevado de conversão
tuberculínica e tuberculose ativa entre estagiários e residentes de medicina, de um
hospital de ensino em Lima no Peru. Os participantes do estudo apresentaram uma
taxa de conversão do teste tuberculínico de 17% (6/36), prevalência de TB de 2%
(2/98), e insuficiência das medidas de controle de infecção hospitalar.
Na Estônia, estudou-se o risco ocupacional em profissional de saúde de um
hospital geral e de um serviço de referência para TB. No hospital geral, a incidência
de casos nos profissionais foi de 1,5 a 3 vezes maior que na população geral. No
hospital de referência, o risco foi de 30 a 90 vezes maior que na população geral
(Kruuner et al., 2001).
Em um hospital de grande porte com atendimento em TB em uma cidade de
Chicago, um estudo retrospectivo analisou testes tuberculínicos dos profissionais do
serviço e as intervenções executadas para evitar infecção ocupacional por
tuberculose durante um período de 10 anos. O estudo concluiu que as conversões
tuberculínicas diminuíram acentuadamente após medidas administrativas e de
engenharia (Welbel et al., 2009).
Em Nova Iorque, no período de 1992 e 1994, 20 culturas de M. tuberculosis
realizadas em profissionais de saúde e 120 culturas em não profissionais,
procedentes de seis hospitais sem surtos de TB foram analisadas pela técnica de
RFLP (análise de polimorfismo de fragmentos de restrição do DNA). A taxa de
infecção recente foi mais alta (89%) em profissionais portadores de HIV (8/9), ao
passo que nos não profissionais soronegativos a taxa foi de 30% (8/27) (Sepkowitz
et al., 1995).
1.7.5 Estudos Realizados no Brasil
Em estudo multicêntrico com profissionais de quatro hospitais, a taxa de PT
positiva foi de 63,1% e a conversão da PT foi de 8,7% (10,7 por 1000 pessoas/mês).
Vacinação recente com BCG (últimos 2 anos), exposição nosocomial a TB e
50
trabalho como enfermeira foram fatores de risco associados à conversão do teste
tuberculínico. Os hospitais sem medidas de controle de infecção para TB
apresentaram maiores taxas de conversão do que aqueles com medidas de controle
(Roth et al., 2005).
Brito et al. (2004), estudaram pacientes atendidos em hospital geral de
referência para tratamento de AIDS no Rio de Janeiro e encontraram resistência de
cepas de M. tuberculosis em 18,4% dos pacientes que nunca tinham sido
submetidos ao tratamento de TB (26/141), com associação significativa com ser
profissional de saúde.
Estudo conduzido em seis hospitais do Rio de Janeiro, com diferentes perfis
de assistência entre 2004 e 2006, constatou elevados níveis de resistência aos
fármacos para tratamento de TB, corroborando a necessidade de incorporação de
medidas de controle da TB nestes estabelecimentos de saúde na prática clínica e na
vigilância epidemiológica (Brito, 2007).
Na cidade de São Paulo, Franco & Zanetta (2006), estudaram o risco de
infecção por M. tuberculosis, em um hospital universitário. A prevalência de PT
positiva foi de 59,7% no grupo de enfermeiras expostas e 53,7% no grupo controle.
Os resultados sugeriram que todos os profissionais de saúde fossem avaliados em
um programa institucional de prevenção de TB, porque a exposição da comunidade
a doença e vacinação BCG podem ter influenciado a positividade da PT na
população estudada.
Estudo para evidenciar vulnerabilidade à tuberculose nos profissionais de
enfermagem do hospital da universidade de São Paulo evidenciou auxiliares de
enfermagem com maior número de indicadores de vulnerabilidade, assim como os
trabalhadores do horário noturno em geral. Parcela expressiva dos trabalhadores
apresentou conhecimento equivocado sobre a enfermidade, apesar de prestarem
assistência a pacientes com tuberculose (Souza & Bertolozzi, 2007).
Lorenzi & Oliveira (2008), encontraram um risco maior de TB ativa entre
enfermeiros na faixa de 20 a 29 anos que o da população paulistana no ano de
2004. Entre auxiliares de enfermagem, observou-se risco aumentado na faixa de 15
a 19 anos. O estudo inferiu que o coletivo de enfermagem pode ser tomado como
categoria-índice da tuberculose nosocomial.
Em estudo transversal seguido de outro longitudinal, utilizando inquérito
tuberculínico em profissionais de saúde de um hospital geral, no Rio de Janeiro, foi
51
confirmado um elevado risco ocupacional de TB, onde 52% (649/1250) dos
profissionais apresentaram PT positiva e o efeito booster ocorreu em 7,8% (35/449).
No estudo longitudinal o maior risco foi relacionado às categorias de médico e
enfermeiro (Muzzy et al., 2002).
Estudo retrospectivo com funcionários da Universidade Federal Fluminense
(UFF) e do Hospital Universitário Antônio Pedro, entre 1997 e 2003, confirmou um
elevado risco ocupacional por TB, havendo necessidade urgente de implantação de
medidas de biossegurança. Os profissionais de saúde foram os mais atingidos pela
doença, 21 casos; dentre os quais sete médicos. Comorbidades como HIV e/ou
AIDS foram encontradas em dois casos, um deles evolui para óbito (Vilte et al.,
2005).
Soares et al. (2004), realizaram um estudo transversal em 2002 em um
hospital de referência para tratamento de doenças infectocontagiosas no interior do
Estado do Rio de Janeiro. Foi utilizado o teste tuberculínico em dois tempos entre
316 estudantes de medicina, sendo que a prevalência de PT positiva na primeira
testagem foi de 1,4% e após o segundo teste, passou a ser de 7,9%. Foi observada
uma maior taxa de positividade quanto maior o tempo de contato dos estudantes
com pacientes com TB ativa.
Em um hospital universitário do Rio de Janeiro, o número de conversões do
teste tuberculínico por 1000 pessoas-mês, durante e depois da implantação de
medidas de controle de infecção, como isolamento de pacientes suspeitos e/ou
confirmados de TB, exames de escarro e educação dos profissionais quanto ao uso
de máscaras de proteção, foi reduzido de 5,8/1000 para 3,7/1000 pessoas-mês.
Médicos e enfermeiros tiveram as maiores reduções (Costa et al., 2009).
Estudo com acadêmicos de medicina em diferentes níveis de ensino prático
da Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, identificou
prevalência crescente de positividade ao teste tuberculínico de acordo com o
progredir das atividades práticas acadêmicas com 4,6%, 7,8%, 16,2% nos níveis
básico, intermediários e internato, respectivamente. Os riscos foram maiores durante
os anos de treinamento clínico, quando os estudantes tiveram contato mais
frequente com pessoas doentes (Silva et al., 2001).
Uma coorte prospectiva com estudantes da Faculdade de Medicina, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), negativos ao teste tuberculínico
realizado em dois tempos, identificou incidência acumulada de conversão
52
tuberculínica de 3,9%. Os alunos dos períodos profissionais apresentaram um risco
quatro vezes maior de infecção pelo M. tuberculosis quando comparados com os
estudantes dos períodos básicos (Silva et al., 2004).
Dois estudos longitudinais com profissionais de saúde do Hospital da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, entre 1998 e 2003, identificou no primeiro
estudo: risco médio anual (RMA) de infecção por M. tuberculosis nos profissionais,
correspondendo a 8,67%; risco médio anual acumulado (RMAc) de 5,85%. No
segundo estudo, o RMA de infecção por M. tuberculosis foi de 7,14%; o RMAc foi de
4,24. A implantação de medidas administrativas pelo programa de controle de
tuberculose do hospital reduziu o RMAc em diversos setores do hospital,
principalmente no pessoal do centro de terapia intensiva (CTI), onde houve o melhor
cumprimento das normas de controle (Costa, 2005).
Estudo utilizando dados secundários em um hospital universitário em Vitória,
Espírito Santo (ES), encontrou 25 casos de tuberculose em profissionais de saúde
no período de 2002 a 2006 (2,53%). Foram 8 técnicos de enfermagem (32%); 4
médicos (16%); 3 enfermeiros (12%); 2 técnicos em radiologia (8%) e 8 profissionais
pertencentes a outras categorias (32%). Do total, 14 eram do sexo masculino (56%)
e a faixa etária com maior incidência foi a de 35-39 anos. Predominou a forma
clínica extrapulmonar (48%), seguida pela pulmonar com (44%), e 2 casos (8%)
apresentaram ambas as manifestações (Prado et al., 2008).
Em Cachoeiro de Itapemirim - ES, estudo com ACS acompanhando doentes
em tratamento de TB, constatou 26,7% de positividade da PT nos ACS e 3,3% nos
familiares desses profissionais (controles). Do total de ACS, 90% eram do sexo
feminino, e a idade média foi de 36,8 anos. Os ACS tiveram uma chance seis vezes
maior de serem infectados com o M. tuberculosis do que seus familiares (Rodrigues
et al., 2009).
Na cidade de Goiânia – GO, um inquérito tuberculínico utilizando a PT, em
acadêmicos de enfermagem, demonstrou 15,4% dos estudantes com PT positiva
(Moreira et al., 2007).
No interior de Goiás, Costa et al. (2006), encontraram uma taxa de ILTB de
42% (13/31) entre os profissionais de um hospital psiquiátrico, mesmo sem retestá-
los, superior aos pacientes internos. As maiores taxas de positividade foram
observadas entre os profissionais com maior tempo de trabalho. A profissão de
enfermeiro e auxiliar de cozinha apresentaram-se como sendo as variáveis de maior
53
risco (55,5% e 46%, respectivamente). Nos médicos e auxiliares administrativos foi
verificada taxa de infecção igual. Os resultados indicaram também uma elevada
ocorrência de tuberculose doença entre os pacientes, sugerindo os riscos
ocupacionais e a necessidade de uma política de biossegurança na instituição.
Em Campo Grande – Mato Grosso do Sul, estudo em um hospital
universitário analisou 194 profissionais de saúde, dos quais 65 (33,5%) tiveram PT
positivas na primeira testagem. Quando os negativos foram retestados observou-se
efeito booster em 10 (7,8%). A prevalência de ILTB nos dois tempos foi de 38,7%
(Oliveira, 2007).
Diante da relevância do assunto e dada à escassez na produção do
conhecimento sobre os riscos do agravo para os profissionais de saúde, o presente
estudo propôs descrever a distribuição espacial da TB na área urbana de Porto
Velho e conhecer o grau de risco para o pessoal de saúde, por meio de uma técnica
espacial de visualização dos riscos.
Estudos que busquem localizar as doenças, bem como entender sua relação
com o ambiente são necessários, pois possibilita detectar áreas vulneráveis, nas
quais os problemas possam ocorrer com maior frequência e gravidade (Chiesa &
Westphal, 2002), ajudando a identificar padrões epidemiológicos que auxiliem os
serviços de vigilância e controle, e possam ser utilizados também para a tomada de
decisões.
Ademais, ao se conhecer a distribuição espacial das doenças, podem-se
estabelecer relações causais com outros fatores, como situações socioeconômicas,
demográficas e ambientais presentes em cada área.
54
1.8 OBJETIVOS
1.8.1 Geral
Descrever a distribuição espacial da tuberculose na área urbana de Porto
Velho, Rondônia, e conhecer os níveis de riscos para os profissionais dos
serviços de atendimentos aos doentes de TB.
1.8.2 Específicos
Descrever as características dos serviços com atendimento em TB;
Determinar a incidência de tuberculose ativa na população geral e a
proporção da ocorrência nos profissionais de saúde;
Realizar inquérito tuberculínico entre os profissionais dos serviços com
atendimento em TB, e descrever a taxa de positividade da PT, assim como
identificar os potenciais de vulnerabilidades a saúde dos profissionais face ao
agravo;
Realizar mapeamento das áreas de risco de TB para a população e para os
profissionais de saúde.
55
2. MATERIAL E MÉTODOS
2.1. ÁREA DE ESTUDO – LOCALIZAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO
A área de estudo é a zona urbana de Porto Velho, capital do estado de
Rondônia (Figura 6), situa-se à margem direita do rio Madeira, abaixo sete
quilômetros da cachoeira de Santo Antônio do Alto Madeira, na altitude 90m, em
relação ao nível do mar na latitude Sul de 8º 45’00 e na longitude de 63º 58’00 a
Oeste do Meridiano de Greenwich. Distante 750 km, em linha reta de Manaus-AM
(IBGE, 2006).
De acordo com a última contagem realizada pela Fundação Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE, 2010), Porto Velho conta com uma população
urbana de 390.733 habitantes, e rural de 37.794 habitantes, com contingente
populacional feminino maior que o masculino.
O município possui uma área geográfica de 34.068,50 Km², limitada ao Norte,
Noroeste e Nordeste com o estado do Amazonas; Sudeste com os municípios de
Cujubim, Machadinho e Candeias do Jamari; Leste com os municípios de Candeias
do Jamari e Alto Paraíso; Sul com os municípios de Campo Novo, e Buritis; Oeste
pelo município de Nova Mamoré, estado do Acre e República da Bolívia.
O grau de urbanização é 64,1% e a taxa de urbanização é de 81,8%. São 68
bairros distribuídos no perímetro urbano (Figura 7) três reservas indígenas
(Karitiana, Kararaxi e Karipuna), além de 18 distritos na zona rural. O acesso para
três distritos se faz por via fluvial, e terrestre para os demais (SEMUSA, 2006).
O clima da região é o equatorial, e a topografia destaca relevos ondulados a
fortemente ondulados e acidentados. A bacia hidrográfica do Rio Madeira tem como
principais afluentes da sua margem direita os rios Mutum-Paraná, Jacy-Paraná,
Caracol, Jamari e Machado, destacando-se ainda outros importantes rios como
Candeias, Jacundá, Garças, Preto do Jacundá e muitos outros de menor porte. Pela
margem esquerda do rio Madeira afluem os rios: Abunã, Caripunas, Cuniã,
ocorrendo ainda outros importantes rios como o Marmelo e o São Sebastião. Todos
são rios com potencial para pesca, navegação e recreação.
56
Figura 6 - Mapa do Brasil, em Destaque o Estado de Rondônia e o Município de Porto Velho - RO. Figura adaptada de SEMUSA de Porto Velho-RO (2008).
A assistência em TB na área urbana de Porto Velho é prestada em 22
unidades de saúde (Figura 8), sendo 20 de atenção primária de saúde (APS), uma
de atenção secundária, pertencentes ao sistema municipal de saúde; e uma de
referência terciária, sob gestão estadual. Na ocasião da pesquisa, duas unidades de
APS estavam desativadas por motivo de reforma na estrutura física.
Existem três centros especializados de odontologia, um serviço de
fisioterapia, um serviço de referência à saúde da mulher, dois centros de
atendimento psicossocial (CAPS), uma maternidade para partos de baixo risco, duas
farmácias básicas e um serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU/192) de
nível pré-hospitalar. Em 2010 era oferecido atendimento de urgência emergência em
quatro unidades de saúde do município (SEMUSA, 2006; Moreira et al., 2008).
57
Figura 7 - Distribuição dos Bairros de Porto Velho-RO.
De acordo com a SEMUSA (2013), 17,14% da população no ano de 2002
tinha cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF), a partir de então, ocorreu a
expansão gradativa da ESF, sendo que no ano de 2012 alcançou 61,0% da
população.
Atualmente o município conta com 75 equipes de saúde da família para
assistência na zona urbana e rural. Cada equipe é composta de um médico, uma
enfermeira, um técnico de enfermagem, quatro a seis agentes comunitários de
saúde, um odontólogo e um auxiliar de consultório dentário (ACD) ou técnico de
higiene dental (THD).
58
Figura 8 – Distribuição das Unidades de Saúde com Atendimento em TB, Porto Velho-RO.
2.2 MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO E LOCAIS DE ESTUDO
Trata-se de estudo epidemiológico, descritivo, com delineamento transversal.
A pesquisa foi realizada nos serviços públicos de saúde da área urbana de Porto
Velho, RO, com assistência aos doentes de tuberculose, totalizando 19 unidades do
sistema municipal de saúde e 2 (dois) serviços de referências do estado - o Centro
de Medicina Tropical de Rondônia (CEMETRON) e o Laboratório Central de Saúde
Pública (LACEN).
2.3 POPULAÇÃO, AMOSTRA E SELEÇÃO
Para a investigação da tuberculose ativa, a população foi constituída pelos
casos novos de TB residentes na área urbana de Porto Velho, RO, notificados no
ano de 2010 na base de dados do Sistema de Informações de Agravos de
Notificações (SINAN-Net), da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Velho, RO, de
59
ambos os sexos, com qualquer forma clínica de tuberculose, e respectivas fichas de
notificação com registros completos. Foram excluídos os casos com duplo registro.
Quando necessário, para complementação das informações foram consultadas as
fichas de notificações, livros de registros e a coordenação municipal de tuberculose.
Desta forma, a população foi definida com 298 indivíduos, dentre os quais 8 (oito)
eram profissionais de saúde.
Para determinar a prevalência de positividade à PT, a população em estudo
foi formada pelas diferentes categorias profissionais dos serviços da APS da
Secretaria Municipal de Saúde de Porto Velho (SEMUSA), do Centro de Medicina
Tropical de Rondônia (CEMETRON), e do Laboratório Central de Saúde Pública
(LACEN), compondo um universo de 1.944 indivíduos.
Sendo assim, foi realizado inquérito de prova tuberculínica em uma amostra
aleatória simples, calculada por meio da fórmula n0 = 1/ E02. Sendo E0 o erro
amostral tolerável (Oliveira & Grácio, 2005). Em que E0 foi igual 0,0489 e n0 igual a
418 (Anexo 1). A amostra compreendeu 348 elementos, foi estratificada
proporcionalmente, correspondendo a 18% dos profissionais.
Para submissão às PT, os profissionais foram selecionados também
aleatoriamente, adotando-se como critérios de inclusão aqueles presentes nas
unidades de saúde nas segundas e terças feiras pela manhã e/ou a tarde, nos
meses de outubro, novembro e dezembro de 2010, sem antecedentes pessoais de
TB ativa. Foram excluídos os trabalhadores com prova tuberculínica positiva
realizada previamente, e os que se submeteram ao inquérito de PT e não se fizeram
presentes na ocasião da leitura do teste com 72 horas após a aplicação. Esta última
situação demandou a substituição por novos sujeitos na pesquisa também seguindo
os mesmos critérios da amostra.
2.4 COLETAS DE DADOS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Para colher informações sobre os casos notificados de TB no SINAN da
SEMUSA de Porto Velho, foi elaborado um formulário (Anexo 2) contendo questões
para nortear a investigação quanto às formas clínicas da tuberculose, resultados de
exames para diagnóstico, idade, sexo, situação de alta, bairro de residência,
unidade de saúde notificante e local de trabalho do notificado. As informações
60
relacionadas aos aspectos físicos e de organização dos serviços de atendimento de
TB, foram levantadas mediante visitas as unidades de saúde seguindo um roteiro
(Anexo 3) elaborado para observação do ambiente e obtenção de informações junto
aos gerentes e/ou profissionais responsáveis pelo atendimento aos doentes de TB.
Para o inquérito de PT, foi aplicado um questionário (Anexo 4) aos
profissionais para levantar dados sociodemográficos, tempo de trabalho na área de
saúde, setor de trabalho, condição vacinal, contato com tuberculose, antecedentes
pessoais mórbidos, uso de equipamentos de proteção individual (EPI) em serviço e
acidente/contaminação durante o trabalho.
Imediatamente após a aplicação do questionário, os profissionais eram
submetidos à PT nos seus locais de trabalho, no período de outubro a dezembro de
2010, nas segundas e terças feiras pela manhã e tarde, com respectivas leituras nas
quintas e sextas feiras pela manhã e tarde.
Os participantes da pesquisa com PT inferior a 10 mm e que concordaram,
foram submetidos à repetição do teste quatro semanas depois, para avaliar efeito
booster, também na segunda e terça feira e leitura com 72 horas.
2.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A coleta de dados ocorreu após autorização do gestor da SEMUSA, gestor da
Secretaria de Estado da Saúde de Rondônia (SESAU) (Anexo 5), e aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa do Núcleo de Saúde da Universidade Federal de
Rondônia (UNIR), protocolo sob o número 033/2010/CEP/NUSAU (Anexo 7).
Os profissionais foram devidamente informados quanto aos objetivos do
estudo, conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Aqueles
que aceitaram participar assinaram termo de consentimento livre e esclarecido
(Anexo 6). As pessoas com PT positivas foram orientadas sobre o significado da
ILTB e a dirigirem-se ao programa de controle de tuberculose da unidade de
referência terciária, para esclarecimentos, avaliação e/ou conduta. Os demais
participantes foram orientados sobre a importância do exame periódico anual, para
fins de vigilância e controle da tuberculose.
61
2.6. PROCEDIMENTOS TÉCNICOS PARA APLICAÇÃO DA PT
A PT foi aplicada, por meio da técnica de Mantoux, com seringa descartável
de 1 ml e agulhas 13x4,5mm. A tuberculina utilizada foi à derivada do PPD-RT23, e
fornecida pela SESAU/Rondônia. Era administrado 0,1 ml de PPD, via intradérmica
na face anterior do antebraço esquerdo do participante. A técnica era considerada
correta mediante a formação de pequena pápula pálida com aproximadamente 10
mm de largura, com aspecto de “casca de laranja”. Com 72 horas era procedida a
leitura e registrada a reação local de enduração – maior diâmetro transverso do
antebraço, com régua milimetrada transparente, conforme orientação do MS.
O material para a realização da PT era conduzido diariamente até a unidade
de saúde em que iria ser realizada a pesquisa, e o imunobiológico conservado em
recipiente hermeticamente fechado, em temperatura de 4ºC e 8ºC controlada por
termômetro de máxima e mínima. A base de estoque do imunobiológico ficava em
refrigerador no serviço terciário de referência para TB, em temperatura de 4ºC e 8ºC,
sob supervisão e controle da equipe de enfermagem do PCT local.
Foi considerada positiva a PT com enduração de 10 mm ou mais, e negativa,
a reação abaixo de 10 mm. Os profissionais com os testes negativos e que
aceitaram participaram da segunda PT tiveram o teste realizado duas semanas
depois, na face anterior do antebraço oposto, com o objetivo de verificar o efeito
booster. Foi considerado efeito booster, o teste com enduração acima de 10 mm
com aumento da enduração maior ou igual a 6 mm em relação ao teste anterior.
As provas tuberculínicas foram realizadas e procedidas à leitura pela
pesquisadora com auxílio de quatro técnicas de enfermagem capacitadas. Não
houve nenhuma intercorrência ou episódio de reação adversa quanto à
administração de PPD.
2.7 MÉTODOS ESTATÍSTICOS E ANÁLISE ESPACIAL
Os resultados obtidos das notificações de TB no SINAN (referentes à
população geral e profissionais de saúde), inquérito de PT e questionários aplicados
aos profissionais formaram o banco de dados organizado em 3 planilhas EXCEL. Os
dados foram analisados estatisticamente por meio do Programa BIOESTAT versão
5.0. O teste do qui-quadrado (2), com intervalo de confiança de 95% e p(valor)
62
menor ou igual a 0,05 foi aplicado para comparação entre os grupos (positivos e
negativos à PT).
Para análise do comportamento espacial da tuberculose, os dados das
planilhas EXCEL foram agrupados por unidades de saúde e/ou bairros e calculadas
as medianas. Para a espacialização das PT positivas, consideraram-se as variáveis:
sexo, faixa etária, escolaridade, renda familiar, tempo de trabalho no setor saúde,
morbidades, uso da máscara N95 e acidente de trabalho e foi gerada uma matriz de
informação, na sequência, calculou-se o cruzamento entre as variáveis por meio da
matriz de correlação.
A partir das correlações, retornou-se a matriz de informação e calcularam-se
as medidas de posição, escolhendo como elemento de interesse também a
mediana, pois esta fornece elementos abaixo e acima dela. Assim sendo, atribuiu-se
o valor zero (0) para aqueles acima da mediana e um (1) para valores abaixo da
mediana. Desta forma, considerou-se o nível zero (0) maior probabilidade de
ocorrência da TB ou positividade à PT, e o nível um (1) menor probabilidade para o
corte desejado. Na sequência identificaram-se as coordenadas geográficas de cada
unidade de saúde, atribuindo-se um centroide para cada uma.
No passo seguinte, utilizou-se o Software SULFER 9 importando-se a tabela
de matriz binária 0/1 com as coordenadas geográficas, interpolando-se os dados,
gerando a grade de interpolação. A partir da grade de interpolação atribuíram-se
cromos de amarelo para vermelho, onde o valor um (baixo risco) seria a cor amarela,
e o valor zero (alto risco) seria a cor vermelha.
Desta forma, gerou-se uma imagem georreferenciada que foi exportada para
o Software Global Mapper 13, onde se combinou com o perímetro urbano do
município de Porto Velho, a grade poligonal das unidades de saúde e/ou bairros e a
variável escolhida, gerando-se um produto matricial identificando-se setores com
baixa, média e alta probabilidade de ocorrência de TB e PT positivas.
Por fim, gerou-se o mapa contendo coordenadas geográficas, legendas,
escala geográfica, orientação e fonte dos dados.
63
3. RESULTADOS
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À TUBERCULOSE
3.1.1 Serviços de Atenção Primária de Saúde
A atenção primária de saúde (APS) de Porto Velho tem como característica
um modelo assistencial em transição, com quatro unidades funcionando como
centros de saúde tradicionais (CS), e as demais atuam por meio da estratégia saúde
da família (ESF). As unidades José Adelino, Hamilton Gondim, Manoel Amorim de
Matos, e Ana Adelaide atuam também com pronto atendimento (PA). Dentre os PA,
3 (três) funcionam concomitantemente com ESF.
As unidades de saúde e bairros de abrangências estão distribuídas em quatro
regiões geográficas da cidade, a saber: região 1, região 2, região 3 e região 4
(Figura 9 e Quadro 1).
A região 1 está situada na zona Leste da cidade e conta com 8 (oito) USF
para cobertura assistencial à população residente em 29 bairros do entorno. As USF
são: Aponiã, Agenor de Carvalho, Ernandes Índio, Socialista, Mariana, Pedacinho de
Chão, Policlínica Dr. José Adelino da Silva, e Policlínica Hamilton Gondim. Nesta
região também está localizada a referência terciária para TB.
A região 2 situa-se na zona Norte, nela inserem-se as USF Maurício Bustani,
São Sebastião, Ronaldo Aragão (na época do estudo estava desativada para
reforma) e Policlínica Dra. Ana Adelaide. A assistência prestada por tais unidades
abrange a população de 10 bairros circunvizinhos. Nesta região também encontra-se
localizado o LACEN.
A região 3 está situada na zona Oeste, conta com 4 (quatro) unidades de
saúde para assistência a população de 18 bairros adjacentes. As USF são Osvaldo
Piana, Nova Floresta, Santo Antônio e Policlínica Rafael Vaz e Silva (Referência
secundária para TB).
A região 4 situa-se na zona Sul, conta com as USF Renato Medeiros,
Caladinho, Areal da Floresta e Policlínica Manoel Amorim de Matos. A cobertura
assistencial abrange 9 (nove) bairros.
64
Figura 9 - Distribuição dos Bairros de Porto Velho - RO, por Regiões, de Acordo com a SEMUSA de Porto Velho – RO, Ano 2010.
À exceção de 3 (três) unidades construídas, reformadas e/ou ampliadas
recentemente, todo o restante necessita de readequação na estrutura física para
atender aos requisitos da legislação no que tange as edificações de serviços de
saúde, em particular, as normas de biossegurança de acordo com a Resolução 050
da ANVISA (Brasil, 1983; ANVISA, 2002).
Na arquitetura das unidades em geral predomina o modelo de atenção
ambulatorial com consultórios de atendimentos médicos/enfermagem/odontologia,
serviço de arquivo médico e estatística (SAME), sala administrativa e secretaria,
farmácia, sala de vacinação, sala de medicação compartilhada com curativos/
esterilização/nebulizações, copa, sanitários para funcionários e usuários. Espaços
para ações de prevenção e promoção à saúde foram observados nas unidades
Hamilton Gondim e Aponiã, localizadas na região 1.
65
Quadro 1 - Distribuição das Unidades de Saúde e seus Bairros de Abrangências por regiões em Porto Velho em 2010.
Reg
ião
1
UNIDADE DE SAÚDE BAIRROS ABRANGIDOS
Pedacinho de Chão Embratel, Industrial e Flodoaldo Pontes Pinto
Aponiã Rio Guajará, Crato, Ouro Preto e União da Vitória
Agenor de Carvalho Nova Porto Velho, Agenor de Carvalho, Lagoa e Lagoinha
Ernandes Índio Escola de Polícia, Igarapé, Cuniã, Planalto, Teixeirão
Hamilton Gondim Tancredo Neves, J.K, Tiradentes, Três Marias
Socialista Socialista, Jardim Santana
Mariana Ayrton Sena, Mariana, São Francisco, Flamboyant
José Adelino Ulisses Guimarães, Marcos Freire, Ronaldo Aragão
Reg
ião
2
Maurício Bustani Liberdade, São João Bosco, São Cristovão
Ana Adelaide Pedrinhas, Olaria, Panair e Arigolândia
São Sebastião São Sebastião I e II
Ronaldo Aragão Nacional
Reg
ião
3
Rafael Vaz e Silva Km 1, Nossa Sra. das Graças, Mato Grosso, Roque, Santa Bárbara, Mucambo
Oswaldo Piana Areal, Tucumanzal, Tupi, Baixa União, Caiari, Centro
Santo Antônio Triângulo, Candelária, Vila de Santo Antônio
Nova Floresta Areia Branca, Eletronorte, Nova Floresta
Reg
ião
4
Renato Medeiros Cidade do Lobo, Conceição, Cidade Nova e Novo Horizonte
Caladinho Caladinho, Cohab I
Manoel Amorim de Matos Cohab II, Eldorado
Areal da Floresta Floresta
Fonte: SEMUSA/Porto Velho – RO
A espera dos pacientes nas unidades ocorre em corredores pouco ventilados
e com baixa iluminação natural, a exceção da USF Pedacinho de Chão, Osvaldo
Piana, Nova Floresta, Santo Antônio e Aponiã que possuem área de espera ampla e
arejada. Nos consultórios e demais salas de atendimentos da rede, a opção dos
66
profissionais é pelo uso de ar refrigerado (aparelhos de janelas) com as salas o
tempo todo fechadas.
A unidade Rafael Vaz e Silva, funciona como referência secundária, possui
uma sala exclusiva para atendimento em TB, com aeração natural. No entanto, a
espera dos usuários ocorre em um corredor estreito com baixa ventilação e sem
iluminação natural, compartilhada por todos os usuários que buscam atendimentos
nas diversas especialidades. Ressalte-se que esta unidade funciona como
referência municipal para o atendimento em DST/HIV/AIDS.
Os serviços não dispõem de normas próprias de biossegurança para
prevenção e controle de TB. É comum a utilização de máscaras cirúrgicas pelos
profissionais, sendo que o uso da máscara N95 foi mencionado por alguns
profissionais das unidades Rafael Vaz e Silva, Cemetron, LACEN e laboratório da
USF Pedacinho de Chão.
O município possui na zona urbana 15 laboratórios para exames de rotina. A
rede laboratorial tem dificuldade operacional, tendo em vista a inexistência de
modernização tecnológica e falta de manutenção dos equipamentos existentes,
aliados a dificuldade de manutenção de insumos necessários.
Pelas razões expostas, à exceção da referência secundária, as baciloscopias
pulmonares são realizadas na USF Pedacinho de Chão (Região I). Os espécimes
são recebidos pela manhã nas unidades, exceto na USF Santo Antônio que
encaminha os usuários para a unidade Rafael Vaz e Silva. Em nenhum serviço há
recinto próprio para coleta de escarro, nem refrigeradores para que as amostras
possam ser conservadas por mais tempo e/ou recebidas em turnos diferentes.
O transporte dos espécimes para o laboratório é feito diariamente por um
profissional designado para esse fim. O prazo para entrega dos resultados das
baciloscopias aos usuários varia de acordo com a unidade de saúde, em geral, ficam
disponíveis em prazos indo de 24 horas até 15 ou 20 dias, segundo as informações
colhidas nos locais.
As unidades em que disseram entregar os resultados das baciloscopias
pulmonares em até 72 horas foram: Aponiã, Socialista, José Adelino, Pedacinho de
Chão, Osvaldo Piana, Rafael Vaz e Silva. As culturas são realizadas no LACEN com
resultados emitidos em torno de 45 dias.
No ano de 2010, a oferta de teste para diagnóstico de HIV aos usuários com
tuberculose, correspondeu a 18,7% e a cultura 22,9%. Nem todos os serviços
67
realizaram a baciloscopia em duas amostras para diagnóstico, nem as de controle,
conforme recomenda o PNCT.
As unidades de saúde não desenvolvem estratégias de busca ativa dos
sintomáticos respiratórios, ficando o seu papel restrito ao exame na demanda
espontânea. O percentual de exame dos contatos no período de estudo foi de
35,9%, sendo o recomendado pelo MS, no mínimo, 60%.
Observou-se a falta de uso adequado dos instrumentos padronizados de
registro em todas as unidades com atendimento em TB, como livro de laboratório,
livro de sintomático respiratório, livro de registro de acompanhamento, ficha de
tratamento diretamente observado, registro de contatos e de tratamento da infecção
latente da tuberculose.
O tratamento diretamente observado estava implantado em 30% das
unidades, no entanto, o PNCT/MS recomenda expandi-lo para, pelo menos, 80%
dos usuários de TB com, no mínimo, três supervisões semanais.
As ações educativas em tuberculose dirigidas à comunidade foram
observadas na forma de cartazes afixados as paredes, e estavam presentes em 11
unidades: Aponiã, Ernandes Índio, Hamilton Gondim, Socialista, Mariana, José
Adelino, Nova Floresta, Osvado Piana, Santo Antônio, Rafael Vaz e Silva, Renato
Medeiros. No que diz respeito aos profissionais, estes mencionaram a falta de
capacitação continuada sobre prevenção dos riscos de TB e outras ações
educativas em serviço com ênfase em planejamento, programação e registros como
forma de melhorar os indicadores locais de saúde, bem como o monitoramento e
avaliação do programa.
Na maioria das unidades adotam-se a limpeza básica diária do piso com
retirada do lixo. Observaram-se também falta de sabão líquido e papel toalha, assim
como torneiras inadequadas nos lavatórios para a lavagem correta das mãos.
Embora seja simples este procedimento é de suma importância quando realizado de
forma adequada, o que faz diminuir a quantidade de microorganismos.
3.1.2 Unidade Terciária
A unidade de referência terciária situa-se na região 1 da cidade, a margem da
BR 364, funciona ininterruptamente durante 24 horas, possui 86 leitos para
internação. Presta assistência à população em regime ambulatorial, internação e
68
serviços auxiliares de diagnose. No ano de 2010 o ambulatório desta unidade
notificou 103 casos novos de TB (Tabela 1) e no setor de internação foram admitidos
198 usuários com a doença.
O ambulatório presta assistência às pessoas com doenças
infectocontagiosas, conta com um PCT para atender usuários com TB
multirresistente, com intolerância medicamentosa grave e comorbidades como
HIV/AIDS, alcoolismo, diabetes, hepatopatias, entre outras situações graves
encaminhadas pela rede de APS para avaliação e conduta.
Os usuários aguardam o atendimento em um corredor pouco ventilado, com
baixa iluminação natural, ou em sala de observação, medindo 3,35 x 4,00 metros,
com baixa ventilação. Os usuários em fase infectante e/ou multirresistentes durante
o tempo que permanecem na unidade recebem máscaras cirúrgicas e máscaras
N95, respectivamente.
O PCT dispõe de um consultório de 2,25 x 4,00 metros, com janela, tipo
basculante, próxima ao teto, proporcionando baixas condições de ventilação ao
ambiente. Neste local, por não existir o recurso da pressão negativa, os profissionais
improvisam utilizando ventiladores de coluna para direcionar o ar para o meio
externo. O serviço conta com uma sala para as atividades administrativas nas
mesmas condições de aeração e iluminação citadas. O serviço não tem um local
específico para coleta de escarro. O laboratório local, entre outros exames, realiza a
baciloscopia pulmonar e emite resultado entre 12 e 24 horas.
Na parte de internações, o hospital dispõe de uma ala de isolamento com 12
leitos, distribuídos em 12 quartos, com equipamentos para pressão negativa ora
desativados, pois o sistema apresentou defeito logo que foi instalado e por não
haver recebido a manutenção prevista, encontra-se até então, sem funcionamento.
Os ambientes também não possuem exaustores de ar.
O serviço dispõe de máscaras N95, máscaras cirúrgicas, aventais
descartáveis e luvas em quantidades suficientes para utilização na assistência.
Existe rotina de limpeza concorrente e terminal em todos os setores assistenciais,
realizadas por uma empresa terceirizada; não faltam sabão líquido e papel toalha
para higiene das mãos dos profissionais, no entanto, as torneiras das pias não são
apropriadas para efetuar o procedimento corretamente.
69
3.1.3 Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN)
O LACEN é vinculado a SESAU/RO, foi fundado em 1977 e reestruturado em
suas instalações físicas e equipamentos no ano de 2002. É referência estadual e
responsável pela coordenação da rede de laboratórios públicos, privados e
conveniados. Trabalha em parceria com a vigilância epidemiológica, sanitária e
ambiental, com o objetivo de atender as demandas derivadas de doenças
infectocontagiosas e eventos sentinelas por meio do diagnóstico laboratorial de
média e alta complexidade. Sendo de sua competência o controle externo da
qualidade desses exames.
O laboratório de tuberculose não dispõe de sala de colheita, pois o serviço
recebe os materiais colhidos pelas unidades da rede de APS e demais serviços.
Existe uma sala para recepção dos materiais que tão logo são transportados para a
sala de processamento. Esta sala possui barreira física nível três de biossegurança
e cabine de proteção microbiológica classe II tipo B2.
Quando manipulam e processam as amostras, os profissionais usam aventais
sapatos fechados, gorro, luvas cirúrgicas, máscaras N95 e óculos protetores. Os
materiais de descarte produzidos pela manipulação são autoclavados e embalados
em sacos com sinal de material contaminado.
No ano de 2010 foram realizadas 974 baciloscopias, das quais 119 (12,2%)
tiveram resultados positivos. Foram realizadas 697 culturas, sendo 126 (18,1%)
positivas. Destas, 104 (82,5%) foram positivas para M. tuberculosis e 22 (17,4%)
positivas para micobactérias não tuberculosas (Brasil, 2010).
3.2 TUBERCULOSE NA ÁREA URBANA DE PORTO VELHO EM 2010
3.2.1 Incidência de TB Ativa na População
No SINAN da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Velho, no ano de 2010,
foram registrados 291 casos novos de TB ativa na população urbana de Porto Velho,
representando um coeficiente de incidência de 74,47/100.000 habitantes. Foram 54
casos na região I, 103 na unidade de referência terciária, 11 na região II, 114 na
região III, e 9 na região IV (Tabela 1 e Figura 10).
70
Com TB pulmonar foram encontrados 84,4% e TB extrapulmonar, 15,6%. As
comorbidades informadas foram TB/alcoolismo com 9,3%, TB/HIV 8,9%,
TB/diabetes 5,4%, TB/doença mental 2,9%, TB multirresistente 0,5%.
Tabela 1 - Notificações epidemiológicas de casos novos de TB na população geral, registradas no Sinan, segundo unidades de atenção à tuberculose por regiões de Porto Velho – RO em 2010.
NOTIFICAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS DE TUBERCULOSE/2010
Região/US Número
Região I 157
Aponiã 3
Agenor de carvalho 4
Ernandes Índio 11
Hamilton Gondim 5
Socialista 13
Mariana 6
José Adelino 6
Pedacinho de Chão 6
Cemetron (Referência Terciária) 103
Região II 11
Maurício Bustani 4
Ana Adelaide 2
São Sebastião 5
Região III 114
Rafael Vaz e Silva (Referencia Secundária) 102
Santo Antônio -
Osvaldo Piana 5
Nova Floresta 7
Região IV 9
Renato Medeiros 3
Caladinho 5
Manoel Amorim de Matos 1
Areal da Floresta -
Total 291
Fonte: SINAN/SEMUSA/ Porto Velho - RO.
71
Figura 10 – Distribuição das Notificações de Tuberculose por Unidades de Saúde com da Área Urbana de Porto Velho – RO.
Dentre os bairros do perímetro urbano de Porto Velho, 15/68 (22,0%) foram
considerados com alta tendência de risco para TB na população, dentre os quais, 6
estão localizados na região I. Os demais estão distribuídos nas demais regiões. Com
média tendência foram identificados 23/68 (34,0%) bairros; Com baixa tendência
30/68 (44,0%) bairros (Figura 11).
72
Figura 11 – Distribuição do Risco de Tuberculose notificada na População de Porto Velho – RO.
3.2.2 Tuberculose nos Profissionais de Saúde
Dentre as 291 notificações de tuberculose registradas no SINAN no ano de
2010, 8 (oito) eram de profissionais de saúde. Desta forma, a proporção de
profissionais com TB no período foi de 2,7%.
Conforme a Tabela 2, as atividades dos profissionais que adoeceram eram
exercidas pela equipe de enfermagem 3/8 (37,5%), técnico de laboratório 2/8 (25%),
médico 1/8 (12,5%), auxiliar de serviços gerais 1/8 (12,5%), técnico administrativo
1/8 (12,5%).
73
Tabela 2 - Distribuição segundo as atividades de trabalho dos profissionais de saúde acometidos por TB, na área urbana de Porto Velho – RO em 2010.
Atividade profissional Número Percentual
Profissionais de enfermagem 3 37,5
Técnicos de laboratório 2 25,0
Médico 1 12,5
Auxiliar de serviços gerais 1 12,5
Assistente administrativo 1 12,5
Total 8 100,0
Fonte: SINAN/SEMUSA/Porto Velho - RO, em 2010.
De acordo com o encontrado, 5/8 (62,5%) profissionais tinham vínculo
empregatício com hospital e atenção primária de saúde, 2/8 (25,0%) trabalhavam
somente na atenção primária, e em 1/8 (12,5%) dos casos não foi possível obter
informação sobre seu local de trabalho por falta de anotações (Tabela 3).
Tabela 3 - Distribuição dos locais de trabalho dos profissionais de Saúde acometidos por TB na área urbana de Porto Velho/RO em 2010.
Unidades de Saúde Nº %
Hospital e atenção primária de saúde 5 62,5
Atenção primária de saúde 2 25,0
Sem informações 1 12,5
Total 8 100,0
Fonte: SEMUSA/Porto Velho – RO
A figura 12 mostra a distribuição dos profissionais com tuberculose por bairros
de domicílio. Os bairros com alta tendência de risco da doença foram 2/68 (2,9%):
Tancredo Neves e Três Marias, ambos na região 1.
Com média tendência de risco de TB foram encontrados 6/68 bairros (8,8%),
3 (três) destes bairros estão localizados na região 1, os demais em diferentes
regiões; Com baixa tendência de risco, 60/68 (88,2%) bairros.
74
Figura 12 – Distribuição do Risco de Tuberculose Notificada nos Profissionais de Saúde de Porto Velho – RO, Ano 2010.
Conforme a Tabela 4, dentre os profissionais que ficaram doentes 6/8 (75,0%)
eram do sexo feminino e 2/8 (25,0%) do sexo masculino. A distribuição de idades
mostra que os doentes tinham entre 26 e 60 anos. Quanto à escolaridade, 2/8
(25,0%) tinham cursado o ensino fundamental, 4/8 (50,0%) tinham o ensino médio e
2/8 (25,0%) haviam cursado o ensino superior.
TB pulmonar foi a forma clínica prevalente da doença, compreendendo 6/8
(75,0%) casos. Os métodos utilizados para o diagnóstico foram baciloscopia,
solicitada em 7/8 profissionais, radiografia de tórax em 7/8 (87,5%), e cultura em 1/8
(12,5%). A baciloscopia de escarro foi positiva em 1/8 (12,5%), raios X com imagens
sugestivas de TB em 7/8 (87,5%), e a cultura foi negativa para M. tuberculosis. A
prova tuberculínica foi realizada em todos (100,0%), 7/8 (87,5%) com resultado
acima de 10 mm e uma negativa (14,3%).
Quanto ao tratamento, 4/8 (50,0%) receberam esquema I que corresponde
atualmente ao tratamento com esquema padrão, 3/8 (37,5) receberam esquema
reforçado com o medicamento etambutol e 1/8 (12,5%) recebeu esquema reforçado
com etionamida. O desfecho do tratamento foi favorável para todos.
75
Tabela 4 – Caracterização dos profissionais de saúde notificados com TB na área urbana de Porto Velho – RO em 2010.
Caracterização Número Percentual
Profissionais com TB 8 100,0
Sexo
Feminino 6 75,0
Masculino 2 25,0
Faixa etária
26 a 33 anos 1 12,5
34 a 41 anos 1 12,5
42 a 49 anos - -
50 a 57 anos 3 37,5
58 a 65 anos 3 37,5
Escolaridade
Ensino fundamental 2 25,0
Ensino médio 4 50,0
Ensino superior 2 25,0
Forma clínica
TB Pulmonar 6 75,0
TB Extrapulmonar 2 25,0
Exames para diagnóstico
Baciloscopia 7 87,5
Positiva 1 12,5
Negativa 6 75,0
Cultura 1 12,5
Rx de tórax 7 87,5
Prova tuberculínica
Positiva 7 87,0
Negativa
Situação de alta
Favorável
1
8
12,5
100,0
Fonte: SINAN/SEMUSA/Porto Velho – RO
76
3.2.3 Positividade da Prova Tuberculínica nos Profissionais de Saúde e Potenciais de Vulnerabilidades ao Agravo
O inquérito de PT revelou positividade em 162/348 (46,6%). Dentre 186/348
(53,4%) profissionais com PT negativas, 71/186 (38,2%) repetiram o teste, obtendo-
se taxa de efeito booster, 36,6% (26/71). Em dois tempos a prevalência de
positividade da PT foi de 54,0% (188/348).
Conforme a Tabela 5, as atividades desenvolvidas pelos profissionais eram
de técnicos e/ou auxiliares de enfermagem, 45/188 (23,9%), assistentes
administrativos 32/188 (17,2%), trabalhadores de laboratório/RX 30/188 (15,4%),
enfermeiros 27/188 (14,4), ACS 24/188 (12,8%), serviço de limpeza e manutenção
10/188 (5,3%), médicos 10/188 (5,3%), odontologia 7/188 (3,7%), outras atividades
3/188 (1,6%). Quando associada à atividade profissional e PT observou-se diferença
estatisticamente significante para os enfermeiros (2 = 4,30 e p(valor) = 0,03) e ACS
(2 = 8,78 e p(valor) = 0,03).
Tabela 5 - Distribuição segundo as atividades dos profissionais de saúde da área urbana de Porto Velho – RO, participantes do inquérito de PT em 2010.
Área de atuação PT positiva PT negativa
Nº % Nº % 2 P(valor)
Participantes 188 100,0 160 100,0
T/A de Enfermagem* 45 23,9 29 18,1 1 -
Administrativos** 32 17,0 20 12,5 0,07 0,93
Diagnóstico*** 30 15,6 24 15,0 0,39 0,53
Enfermeiros 27 14,4 8 5,0 4,30 0,03
ACS 24 12,8 29 18,1 8,78 0,03
Limpeza e manutenção 10 5,3 20 12,5 1,13 0,29
Médicos 10 5,3 20 18,5 0,00 1,00
Odontologia**** 7 3,7 8 5,0 0,76 0,59
Outros 3 1,6 2 1,3 - -
Fonte: Dados retirados do inquérito de PT realizado para esta pesquisa.
*Técnico ou Auxiliar de enfermagem; **Consideram-se neste estudo como Administrativos os assistentes administrativos, auxiliares de serviços de saúde, agentes de portaria, vigilantes e atendentes de farmácia; ***Técnico de laboratório, bioquímico, biomédico, técnico de raios x; ****Odontólogo, auxiliar de consultório de dentista/técnico de higiene dental; *****Assistente social, fisioterapeuta, psicólogo e nutricionista.
77
Com relação aos profissionais com PT positivas por unidades de saúde da
Região 1, 64/135 (34,0%) trabalhavam nas unidades: Aponiã, Agenor de Carvalho,
Ernandes Índio, Hamilton Gondim, Socialista, Mariana, José Adelino e Pedacinho de
Chão; Região 2, 20/39 (10,6%) trabalhavam nas unidades: Maurício Bustani, Ana
Adelaide, São Sebastião; Região 3, 18/43 (9,6%) trabalhavam nas unidades: Rafael
Vaz e Silva, Osvaldo Piana, Santo Antônio, Nova Floresta; Região 4, 26/50 (13,8%)
trabalhavam nas unidades: Renato Medeiros, Caladinho, Manoel Amorim de Matos,
Areal da Floresta; 54/70 (28,7%) trabalhavam na unidade terciária, situada na
Região 1 e 6/11 (3,2%) trabalhavam no LACEN que está localizado na Região 2
(Tabela 6).
Tabela 6 - Distribuição do número de profissionais examinados e com PT positivas, segundo unidades de saúde de atenção a TB, por regiões de Porto Velho – RO em 2010.
Unidades de Saúde (US)/Região Examinados PT positiva
Número Número %
US/ Região 1 135 64 47,4
Aponiã 10 4 40,0
Agenor de carvalho 10 4 40,0
Ernandes Índio 14 4 28,6
Hamilton Gondim 47 20 42,6
Socialista 14 5 35,7
Mariana 11 7 63,6
José Adelino 19 15 78,9
Pedacinho de Chão 10 5 50,0
US/Região 2 39 20 51,3
Maurício Bustani 6 3 50,0
Ana Adelaide 22 11 50,0
São Sebastião 11 6 54,6
US/Região 3 43 18 41,9
Rafael Vaz e Silva 19 8 42,1
Osvaldo Piana 12 4 33,3
Santo Antônio 4 2 50,0
Nova Floresta 8 4 50,0
78
Tabela 6 - Distribuição do número de profissionais examinados e com PT positivas, segundo unidades de saúde de atenção a TB, por regiões de Porto Velho – RO em 2010.(Continuação)
Unidades de Saúde (US)/Região
Examinados PT positiva
Número Número %
US/Região 4 50 26 52,0
Renato Medeiros 11 5 45,4
Caladinho 11 7 63,6
Manoel Amorim de Matos 26 13 50,0
Areal da Floresta 2 1 50,0
US Estaduais 81 60 74,1
Unidade Terciária 70 54 77,1
LACEN 11 6 54,6
Fonte: Dados retirados do inquérito de PT realizado para esta pesquisa.
Como se observa na Figura 13, de acordo com os locais de residências dos
profissionais com PT positivas, foram identificados 12/68 (17,6%) bairros com alta
tendência de risco de PT positivas; Com média tendência de risco 11/68 (16,2%)
bairros e com baixa tendência de risco 45/68 (66,2%) bairros.
Figura 13 – Distribuição do Risco de PT Positivas para os Profissionais de Saúde, Por Bairro de Domicílio.
79
Quando analisada as PT positivas por unidades de saúde, observou-se alta
tendência de risco do agravo em 10/21 (47,6%) unidades: Ana Adelaide, Caladinho,
Cemetron, Hamilton Gondim, José Adelino, Manoel Amorim de Matos, Mariana,
Rafael Vaz e Silva, São Sebastião e Socialista; com média tendência 2/21 (9,5%)
unidades: Pedacinho de Chão e LACEN; com baixa tendência 9/21 (42,9%)
unidades: Agenor de Carvalho, Areal da Floresta, Aponiã, Ernandes Índio, Maurício
Bustani, Nova Floresta, Osvaldo Piana, Renato Medeiros e Santo Antônio (Figura
14).
Figura 14 – Distribuição do Risco de PT Positivas para os Profissionais de Saúde por Unidades de Saúde com Atendimento em TB.
De acordo com a tabela 7, havia 140/188 profissionais (74,5%) do sexo
feminino e 48/188 (25,5%) do sexo masculino, sem variação estatisticamente
significante (2 = 0,17 e p(valor) = 0,68). As maiores frequências foram encontradas
nas faixas etárias de 26 a 33 anos, 48/188 (25,5%), 34 a 41 anos, 46/188 (24,5%),
42 a 49 anos, 49/188 (26,1%), 50 a 57 anos, 30/188 (16,0%). Houve diferença
80
estatisticamente significante na faixa etária de 42 a 49 anos (2 = 10,7 e p(valor) =
0,01).
O grau de escolaridade mais frequente entre os profissionais foi o de ensino
médio com 96/188 (51,0%), na sequência o ensino superior, 64/188 (34,0%) e
ensino fundamental, 28/188 (14,9%), sem diferença estatisticamente significante.
O rendimento familiar auferido pelos profissionais de 2 a 4 salários mínimos
(SM) foi o que predominou com 104/188 (55,3%) seguido das faixas de 5 a 9 SM,
32/188 (17,0%), 1 SM, 29/188 (15,4%) e 10 ou mais SM, 23/188 (12,2%). Houve
diferença estatisticamente significante na faixa de renda de 2 a 4 SM (2 = 4,56 e
p(valor) = 0,03), nas demais faixas salariais não houve diferenças estatisticamente
significantes.
Tabela 7 - Distribuição segundo as variáveis sociodemográficas dos profissionais de saúde da área urbana de Porto Velho – RO, participantes do inquérito de PT (2010).
Características
PT positiva
PT negativa
Nº % Nº % 2 P(valor)
Participantes 188 100,0 160 100,0 - -
Sexo
Feminino 140 74,5 116 72,5 1,00 -
Masculino 48 25,5 44 27,5 0,17 0,68
Faixa etária
18 a 25 anos 11 5,9 11 6,9 1,00 -
26 a 33 anos 48 25,5 58 36,2 0,16 0,69
34 a 41 anos 46 24,5 51 31,9 0,09 0,76
42 a 49 anos 49 26,1 18 11,3 10,7 0,01
50 a 57 anos 30 16,0 18 11,3 1,47 0,23
58 a 65 anos 3 1,6 4 2,5 0,99 0,56
66 > 1 0,5 - - - -
Escolaridade
Ensino fundamental 28 14,9 28 17,5 1,00 -
Ensino médio 96 51,1 77 48,1 0,51 0,47
Ensino superior 64 34,0 55 34,4 0,08 0,77
81
Tabela 7 - Distribuição segundo as variáveis sociodemográficas dos profissionais de saúde da área urbana de Porto Velho – RO, participantes do inquérito de PT (2010). (Continuação)
Características
PT positiva
PT negativa
Nº % Nº % 2 P(valor)
Renda familiar 1 SM* 29 15,4 35 21,9 1,00 -
2 a 4 SM 104 55,3 67 41,9 4,56 0,03
5 a 9 SM 32 17,0 31 19,4 1,90 0,17
10 SM 23 12,2 27 16,9 0,26 0,61
Fonte: Dados retirados do inquérito de PT realizado para esta pesquisa. *Salário Mínimo
Conforme a tabela 8, na variável tempo de trabalho foram encontrados 35/188
(18,6%) profissionais com PT positivas com até 3 anos de serviço na área de saúde,
e acima de 3 anos, 153/188 (81,4%) com diferença estatisticamente significante (2 =
8,3 e p(valor) = 0,00).
Com relação à vacina BCG, 4/188 (2,1%) profissionais com PT positivas
tinham sido vacinados há menos de 2 anos, 165/188 (87,8%) tinham histórico
vacinal superior a 2 anos e 19/188 (10,1%) não eram vacinados. A cicatriz vacinal
estava presente em 167/188 (88,8%), sem diferenças significativas.
Com relato de morbidades, 35/188 (18,6%) profissionais apresentaram PT
positivas e 25/160, PT negativas (2 = 0,54 e p(valor) = 0,46). Dentre as morbidades
relatadas destacaram-se: hipertensão arterial sistêmica com 14/35 (40,0%)
ocorrências, diabetes mellitus 5/35 (14,3%), alergia e uso de corticoides 4/35
(11,4%), hipotireoidismo 3/35 (8,6%), bronquite 3/35 (8,6%), hepatopatia 2/35
(5,7%), câncer de tireoide 1/35 (2,9%), HIV 1/35 (2,9%), hepatite B 1/35 (2,9%).
Fumantes com PT positivas foram encontrados 7/188 (3,7%).
Quanto à proteção respiratória durante o trabalho, 24/188 (12,8%)
profissionais referiram o uso de máscara N95, 91/188 (48,4%) disseram usar
máscara cirúrgica (2 = 2,56, e p(valor) = 0,11) e 73/188 (38,8%) não usavam
proteção respiratória (2 = 0,31 e p(valor) = 0,58).
Houve 51/188 (27,1%) relatos de acidentes de trabalho pelos profissionais
com PT positivas e 29/160 por aqueles com PT negativas, com diferença
estatisticamente significante (2 = 3,96 e p(valor) = 0,05). Destes, 17/80 (21,3%)
82
fizeram a comunicação do acidente de trabalho (CAT) à chefia imediata. As
situações que culminaram com os acidentes foram advindas do contato com
materiais biológicos e fluidos corpóreos de pacientes com TB, 8/51 (15,7%), contato
de pele e mucosas com imunobiológicos quando aplicavam vacina BCG ou PT, 6/51
(11,8%) (2 = 0,16 e p(valor) = 0,93), contato com aerossóis, 37/51 (72,5%) quando
realizavam nebulizações, manejo do coletor de escarro para preparo das lâminas, ou
ainda, aspiração traqueobrônquica de doentes (2 = 0,54 e p(valor) = 0,74).
Tabela 8 - Distribuição das características epidemiológicas dos profissionais de saúde da área urbana de Porto Velho – RO, participantes do inquérito de PT (2010).
Variáveis PT positiva PT negativa
N % N % 2 P(valor)
Participantes 188 100,0 160 100,0 - -
Tempo de trabalho
Até 3 anos 35 18,6 42 26,3 1 -
Acima de 3 anos 153 81,4 118 73,7 38,3 0,00
Vacina BCG
Menos de 2 anos 4 2,1 3 1,9 1 -
Mais de 2 anos 165 87,8 146 91,3 0,05 0,87
Não vacinado 19 10,1 11 6,9 1,16 0,38
Cicatriz vacinal 167 88,8 133 83,1 - -
Morbidades 35 18,6 25 15,6 0,54 0,46
Fumante 7 3,7 11 6,9 1,75 0,28
Proteção respiratória
Máscara N95 24 12,8 11 6,9 1 -
Máscara cirúrgica 91 48,4 78 48,7 2,56 0,11
Nenhuma 73 38,8 71 44,4 0,31 0,58
Acidente de trabalho 51 27,1 29 18,1 3,96 0,05
Situação de risco
Secreção 8 15,7 4 13,8 1 -
Imunobiológicos 6 11,8 2 6,9 0,16 0,92
Aerossóis 37 72,5 23 79,3 0,54 0,74
Comunicação do Acidente 10 19,6 7 24,1 - -
Fonte: Dados utilizados do inquérito de PT realizado para esta pesquisa.
83
Como se observa na Figura 15 foi alta a tendência de risco de PT positiva nos
profissionais com maior tempo de trabalho em 4/21 (19,0%) unidades de saúde,
sendo elas: Caladinho, Rafael Vaz e Silva, Lacen e Pedacinho de Chão;
independente do tempo de trabalho foi alta a tendência em 3/21 (14,3%): Referência
Terciária, Hamilton Gondim (Serviço de Urgência) e São Sebastião.
Média tendência de risco de PT positiva foi observada nos profissionais de
4/21 (19,0%) unidades: José Adelino, Agenor de Carvalho, Maurício Bustani e
Mariana; e com baixa tendência de risco em 10/21 (47,6%): Manoel Amorim de
Matos, Areal da Floresta, Renato Medeiros, Ana Adelaide, Osvaldo Piana,
Pedacinho de Chão, Aponiã, Mariana, Socialista e Ernandes Índio.
Figura 15 – Distribuição do Risco de PT Positiva para os Profissionais de Saúde com Maior Tempo de Trabalho no Setor de Saúde.
De acordo com a figura 16, foram encontradas 2/21 (9,5%) unidades de
saúde com alta tendência de positividade à PT nos profissionais com histórico de
morbidades, as unidades foram LACEN e Ana Adelaide, no entanto, independente
84
de morbidade foi alta a tendência de risco 5/21 (23,8%) nas unidades: Hamilton
Gondim, Referência Terciária, Manoel Amorim de Matos, Rafael Vaz e Silva e São
Sebastião.
A média tendência de risco foi observada em 5/21 (23,8%) unidades: José
Adelino, Socialista, Agenor de Carvalho, Caladinho e Maurício Bustani; e com baixa
tendência em 9/21 (42,9%) unidades: Mariana, Socialista, Aponiã, Pedacinho de
Chão, Osvaldo Piana, Areal da Floresta, Nova Floresta, Renato Medeiros e Santo
Antônio.
Figura 16 – Distribuição do Risco de PT Positivas para os Profissionais de Saúde, com Histórico de Morbidades.
Ao ser analisada a PT associada ao uso de máscara N95 de acordo com a
unidade de saúde, observou-se alta tendência de risco de PT positivas nos
profissionais de 5/21 (23,8%) unidades: José Adelino, Hamilton Gondim, Referência
Terciária, LACEN e Caladinho.
85
Com média tendência de risco em 5/21 (23,8%) unidades: Mariana, Socialista,
São Sebastião, Rafael Vaz e Silva e Santo Antônio; com baixa tendência em 11/21
(52,4%) unidades: Ernandes Índio, Aponiã, Pedacinho de Chão, Maurício Bustani,
Ana Adelaide, Osvaldo Piana, Nova Floresta, Renato Medeiros, Agenor de Carvalho,
Manoel Amorim de Matos e Areal da Floresta (Figura 17).
Figura 17 – Distribuição do Risco de PT Positivas para os profissionais de Saúde, de Acordo com o Uso da Máscara N95.
Quando analisados os profissionais com PT positivas, expostos aos acidentes
de trabalho nas unidades de saúde (Figura 18), observou-se alta tendência de risco
em 5/21 (23,8%) unidades: José Adelino, Ernandes Índio, Referência Terciária,
LACEN e Manoel Amorim de Mato.
Com média tendência 3/21 (14,3%) unidades: Socialista, Hamilton Gondim e
Ana Adelaide; e com baixa tendência, 13/21 (61,9) unidades, sendo: Mariana,
Aponiã, São Sebastião, Maurício Bustani, Pedacinho de Chão, Rafael Vaz e Silva,
86
Agenor de Carvalho, Osvaldo Piana, Areal da Floresta, Nova Floresta, Caladinho,
Renato Medeiros e Santo Antônio.
Figura 18 – Distribuição do Risco de PT Positivas para os Profissionais de Saúde, com Acidentes de Trabalho com Risco de TB.
Quando analisado o indicador acidente de trabalho envolvendo aerossóis
(Figura 19), observou-se alta tendência de risco em 4/21 (19,0%) unidades:
Referência Terciária, José Adelino, LACEN e Manoel Amorim de Matos.
Com média tendência de risco, 5/21 (23,8%) unidades: São Sebastião,
Caladinho, Hamilton Gondim, Osvaldo Piana e Rafael Vaz e Silva; com baixa
tendência 12/21 (57,1%) unidades: Agenor de Carvalho, Areal da Floresta, Aponiã,
Ernandes Índio, Mariana, Maurício Bustani, Nova Floresta, Pedacinho de Chão,
Renato Medeiros, Santo Antônio, São Sebastião e Socialista.
87
Figura 19 – Distribuição do Risco de TB Positivas para os Profissionais de Saúde, com Acidentes de Trabalho por Contato com Aerossol.
Ao verificar acidentes de trabalho nos profissionais com PT positivas,
envolvendo secreções de usuários com TB (Figura 20), observou-se alta tendência
de risco em 2/21 (9,5%) unidades: Ernandes Índio e LACEN; com média tendência
de risco, 5/21 (23,8%) unidades: Agenor de Carvalho, Cemetron, Hamilton Gondim,
José Adelino e Manoel Amorim de Matos.
Com baixa tendência, 14/21 (66,7%) unidades: Ana Adelaide, Aponiã, Areal
da Floresta, Caladinho, Mariana, Maurício Bustani, Nova Floresta, Osvaldo Piana,
Pedacinho de Chão, Rafael Vaz e Silva, Renato Medeiros, Santo Antônio, São
Sebastião e Socialista.
88
Figura 20 – Distribuição do Risco de PT Positivas para os Profissionais de Saúde, com Acidentes de Trabalho por Contato com Secreção.
Para os acidentes de trabalho com imunobiológicos por meio de aplicação de
vacina BCG e/ou PT (Figura 21) ficou demonstrada alta tendência de risco em 3/21
(14,4%) unidades: Areal da Floresta, Referência Terciária e Socialista; não houve
unidades com médio risco.
Com baixa tendência de risco, 18/21 (85,7%) unidades: Agenor de Carvalho,
Ana Adelaide, Aponiã, Caladinho, Ernandes Índio, Hamilton Gondim, José Adelino,
LACEN, Manoel Amorim de Matos, Mariana, Maurício Bustani, Nova Floresta,
Osvaldo Piana, Pedacinho de Chão, Rafael Vaz e Silva, Renato Medeiros, Santo
Antônio e São Sebastião.
89
Figura 21 – Distribuição do Risco de PT Positivas para os Profissionais de Saúde, com Acidentes por Imunobiológico.
90
4. DISCUSSÃO
Apesar dos avanços até então alcançados com a Estratégia Saúde da Família
(ESF) no município de Porto Velho, sobretudo com a expansão de cobertura de
serviços de atenção primária para a população, o sistema público de saúde ainda
tem muitos desafios, entre eles, o de estender a ESF para o restante das áreas
desassistidas, e ampliar o efetivo de profissionais para dar concretude ao acesso
equânime da população aos serviços básicos, assim como a integralidade da
assistência determinada pela legislação em vigor.
O esforço de reorganização do modelo de atenção à saúde no Brasil
apresentou novas perspectivas desde a proposição da ESF como eixo estruturante
da atenção básica, em substituição ao modelo tradicional de assistência à saúde
(Maciel et al., 2009a).
Da mesma forma, é absolutamente importante que os serviços em questão
promovam uma reorganização dos seus processos de trabalho, com ênfase na
expansão do tratamento supervisionado da tuberculose e maior atenção aos
sintomáticos respiratórios e exames dos contatos dos doentes de TB. Estas
estratégias têm sido recomendadas internacionalmente como medidas fundamentais
para a prevenção e o controle da tuberculose com resultados exitosos (AMERICAN
THORACIC SOCIETY, 2005; WHO, 2009; Moreira, 2010; Brasil, 2011), pois
eliminam as fontes de infecção nas comunidades (Moreira, Zandonade, Lacerda &
Maciel, 2010).
Adicionalmente, se faz necessário que sejam realizadas adequações nas
áreas físicas, na conformidade do que é previsto para as unidades de saúde, pelas
normativas e recomendações do CDC (1994), Brasil (1998a), WHO (1999), ANVISA
(2002), ANVISA (2003), Brasil (2005b), SBPT (2009), Brasil, (2011a), Brasil (2011d),
quais sejam de proporcionar ambientes favoráveis à prevenção da TB e manter a
segurança dos usuários, de suas famílias, e dos profissionais que atuam no setor
saúde.
Estudos epidemiológicos realizados em diversos países identificaram
prevalências consideráveis de TB ativa e ILTB em profissionais do setor saúde. Os
autores enfatizaram que após controle ambiental e implantação de medidas de
biossegurança nos serviços de saúde houve melhora nas taxas de conversão
91
tuberculínica (Louther, et al., 1997; Harries et al., 1999; Ronveaux et al., 1997;
Menzies, et al., 2000; Daniel, 2001; Bonifácio et al., 2002; Franco & Zaneta, 2004;
Kritski et al., 2005; Dimitrova, et al., 2005; Hosoglu, et al., 2005; Vilte et al., 2005;
Vries et al., 2006; Brito, 2007; Corbett et al., 2007; Moreira et al., 2007; Jo et al.,
2008; Prado et al., 2008; Maciel, et al., 2009c).
Assim como em outros estudos, também neste, foi observado uma elevada
proporção de notificações epidemiológicas de TB no serviço terciário de referência,
com 35,4% das notificações, e na referência secundária com 35,0%. Sabe-se que o
controle da TB envolve diversos graus de complexidade, no entanto, nos níveis de
atenção com maior poder de resolutividade, a prioridade é para os casos de TB com
quadros clínicos mais graves, como a multirresistência aos antibióticos usados no
tratamento da TB, comorbidades, tratamento com esquemas especiais e efeitos
adversos maiores no tratamento (Brasil, 2011a).
De acordo com as informações obtidas, fica evidente que a porta de entrada
do usuário com TB ainda tem sido pela média e alta complexidade, em
contraposição as recomendações das atuais políticas de saúde que consideram as
ações do programa de controle da tuberculose como competência da atenção
primária de saúde, com fácil acesso aos recursos de maior complexidade (Brasil,
2011c). A Portaria GM nº 2.488 GM/MS de 21 de outubro de 2011 (Brasil, 2011c),
preconiza que a atenção primária seja organizada e estruturada como primeiro ponto
de atenção à saúde, assegurando adequado acolhimento e responsabilização pelos
problemas de saúde das pessoas e das populações.
Porto Velho no ano de 2010 apresentou coeficiente de incidência de TB de
74,47/100.000 habitantes de acordo com os dados do SINAN/SEMUSA de 2010,
sendo desta forma, a nona capital do país em incidência de casos de acordo com os
dados do DATASUS (2011). Dentre as notificações do período, 53,9% foram
provenientes das unidades de saúde localizadas na região 1 da cidade.
A tendência de alto risco de tuberculose observada na população geral de
Porto Velho, no ano de estudo, se concentrou em 22,0% dos bairros da cidade.
Apesar de ter havido casos em áreas com padrão socioeconômico elevado, as
ocorrências nos bairros mais carentes predominaram, reforçando as concepções
sobre a tuberculose com uma doença eminentemente social, e que persiste e se
alastra particularmente entre as populações menos favorecidas (Rouquayrol &
Almeida Filho, 2003; WHO, 2012).
92
Um aspecto impeditivo a análise de uma série histórica foi à incompletude das
informações epidemiológicas. Por esta razão, este estudo foi restrito ao ano de
2010. No período, foi possível observar a distribuição da TB concentrada em uma
faixa da cidade, no entorno da BR 364, nos dois sentidos - Cuiabá e Acre, e
estendendo-se pelo trajeto da Avenida Jorge Teixeira, sentido aeroporto. Mesmo
com as dificuldades encontradas, considera-se que localizar o problema foi um
passo importantíssimo para comparações futuras, visto que até então não houve
estudos similares para conhecer o padrão de comportamento da TB no município
estudado.
A área mais afetada pelo agravo foi a região 1 da cidade. Trata-se da maior
região geográfica, com potencial de vulnerabilidade social e carência de políticas
públicas efetivas para atender as necessidades da população. Tal realidade carece
de um olhar atentivo dos gestores e formuladores de políticas, a fim de criar
condições que possam melhorar o perfil epidemiológico local.
Ressalte-se que em diferentes épocas, o município de Porto Velho obteve
incremento populacional, decorrente da estratégia de ocupação da Amazônia nos
anos 70. Foi assim nos vários ciclos econômicos, como o da construção da Estrada
de Ferro Madeira-Mamoré, exploração da borracha, da cassiterita, do ouro,
construção da BR 364, construção da usina hidrelétrica de Samuel, e nos últimos
seis anos, foram iniciadas as obras das hidrelétricas de Santo Antônio e Jirau, no
Rio Madeira, previstas pelo Plano de Aceleração do Crescimento (PAC), programa
do governo federal brasileiro, que engloba um conjunto de políticas econômicas.
Todos esses empreendimentos possibilitaram intenso fluxo migratório e
crescimento populacional rápido. De acordo com o IBGE (2010), em 1970, Rondônia
tinha uma população de 111.064 habitantes, enquanto que em 2010 passou para
1.562.409 habitantes. Sabe-se que, processos de ocupação desprovidos de políticas
sociais, para mitigar os impactos causados, podem expressar consequências
desfavoráveis à saúde coletiva, como é o caso da tuberculose, que vem
apresentando coeficientes relevantes de incidência na população de Porto Velho, de
acordo com as estatísticas dos últimos anos.
Estudo de Peiter (2005) revelou um crescimento da incidência de TB em
regiões de fronteiras do extremo sul do Brasil, destacando como fatores: a elevada
mobilidade populacional, as atividades de alto impacto ambiental, a ocupação
93
desordenada do espaço, a falta de acesso aos serviços de saúde, as condições de
vida dos grupos populacionais, entre outros.
É importante ressaltar, que praticamente todas as áreas de altas e médias
ocorrências de TB ativa observadas em nosso estudo, mostraram-se juntas e as
áreas de baixas ocorrências sempre mais distanciadas. Este formato remete a
maneira como o M. tuberculosis é transmitido, ou seja, pela proximidade aos
indivíduos bacilíferos.
Quando analisada a tuberculose segundo os locais de residências dos
indivíduos que adoeceram, comparando com as unidades de atenção primárias
notificadoras, observaram-se divergências acentuadas. Isto quer dizer que a unidade
de saúde mais próxima da residência do usuário, não foi a efetivamente procurada
pelo doente para o tratamento dele. Como exemplos, podem-se mencionar as
unidades da região 1 que notificaram 54 casos novos de TB no período, quando na
verdade, nas áreas de abrangência destas unidades, adoeceram 89 pessoas. Na
região 4, a unidade Areal da Floresta não notificou nenhum caso, sendo que no seu
entorno houve 8 casos da doença.
A decisão do usuário pelo tratamento em uma unidade pertencente à outra
área territorial distante de sua residência pode está relacionada com a oferta e
resolutividade de serviços não encontrados em sua unidade, ou mesmo com a forma
humanizada como são acolhidos pelos profissionais, ou ainda, com o estigma que
circunscreve a tuberculose, pois não se pode esquecer que o diagnóstico desta
doença, é permeado de preconceitos e de mitos. Isto muito provavelmente faz com
que pessoas procurem assistência em local onde não sejam reconhecidas, na
tentativa de ocultação do diagnóstico para evitar que se convertam em alvos de
discriminações.
Estudos de Clementino et al., (2011) apontaram barreiras representacionais
envoltas em atitudes e crenças relacionadas ao medo do estigma e de
discriminação referente à doença e ao doente de tuberculose. De acordo com o
estudo, enfrentar a verdade do diagnóstico significa estar diante de manifestações
preconceituosas e dos sentimentos de vergonha, medo e rejeição por parte de
familiares e amigos.
É possível que as implicações psicossociais possam contribuir ainda mais
com a propagação da doença, pois o doente ao invés de ser tratado no âmbito de
94
seu território, ele precisa se desdobrar para buscar a cura em outros espaços,
possibilitando desta feita a disseminação do problema para outras comunidades.
A proporção de profissionais de saúde com diagnóstico de tuberculose no ano
de 2010 equivalente a 2,7%, foi um pouco mais elevado ao descrito no estudo
brasileiro de Prado et al. (2008). Os mais afetados pela tuberculose ativa foram os
profissionais de enfermagem (técnicos de enfermagem e enfermeiros) com 37,5%,
resultado semelhante aos estudos de Souza & Bertolozzi, (2007); Prado et al. (2008)
e Lorenzi & Oliveira (2008).
É visível que os trabalhadores de enfermagem, pela essência do trabalho que
desenvolvem, estão sobremaneira expostos aos riscos do trabalho em saúde, como
os considerados na Norma Regulamentadora - NR 32 (Brasil, 2005b).
Ademais, tais profissionais representam um contingente significativo na força
de trabalho em saúde (Machado et al., 2012), permanecem em tempo continuo na
assistência, muitas vezes, em locais com medidas insuficientes de proteção, e com
carência de treinamentos continuados incluindo a biossegurança em TB (Roth et al.,
2005; Moreira et al., 2007; Oliveira et al., 2007, Mussi et al., 2012). Por estas razões,
tornam-se potencialmente vulneráveis ao maior risco de adoecimento, conforme já
foi relatado nos diversos estudos (Louther et al., 1997; Thomas, 1997; Skodric et al.,
2000; Gopinath et al., 2004; Vries et al., 2006; Lorenzi & Oliveira, 2008; Costa et al.,
2009).
Na sequência dos profissionais notificados com TB, foram destacados os
profissionais de laboratório de microbiologia na ordem de 25%, concordando com
estudos de Skodric et al. (2000), Bejgel & Barroso, (2001), Garber et al. (2003),
Costa, (2005) e muito próximo a Prado et al. (2008). Estudo de Joshi et al. (2006)
em Nova York, encontrou associação significativa quando relacionou o trabalho em
laboratório de microbiologia e tuberculose.
Durante a análise documental para o presente estudo, foram observados
registros vagos quanto à variável ocupação profissional. Esta falha dificultou a
percepção sobre a saúde do trabalhador, o que reforça a necessidade de
desagregação desta informação no instrumento de notificação do SINAN. A
produção de dados sobre os ramos de atividade econômica daqueles que adoecem,
pode contribuir de um modo mais preciso, para o aprofundamento na análise da
relação saúde e trabalho. Ter essa compreensão é passo necessário para a
organização dos processos de trabalho e vigilância à saúde do trabalhador. Estudos
95
de Vilte et al. (2005) e Lorenzi & Oliveira, (2008) também identificaram falhas desta
natureza.
Analisando a distribuição dos profissionais de saúde que adoeceram por TB,
segundo seus setores de trabalho, verificou-se neste estudo que 62,5% atuavam
concomitantemente na área hospitalar e atenção primária. Estudos desenvolvidos no
Brasil e em outros países demonstraram altos riscos de ILTB e de TB ativa em
trabalhadores de hospitais (Harries et al., 1999; Daniel, 2001; Bonifácio et al., 2002;
Vilte et al., 2005; Kritski et al., 2005; Hosoglu, et al., 2005; Dimitrova, et al., 2005;
Corbett et al., 2007; Jo et al., 2008; Prado et al., 2008).
Com o surgimento do HIV/AIDS e da TBMR, as demandas por internações
tornaram-se mais frequentes, resultando em um aumento na incidência de doentes
em fase infectante nos serviços hospitalares, favorecendo o risco de transmissão
institucional (Markowits, 1994; Skodric, et al., 2000; Kruuner, et al., 2001; Dimitrova,
et al., 2005). Por esta razão, em 2006, no plano STOP TB/OMS (WHO, 2006), foi
recomendada a implantação de ações de controle da TB no nível hospitalar, como
uma das estratégias de elevada prioridade para o controle da doença, sendo de
suma importância que as ações de controle sejam integradas nos níveis primário,
secundário e terciário da assistência.
O espaço onde ocorreu a alta tendência da doença nos profissionais, no caso,
o bairro Tancredo Neves, foi o mesmo para a população geral, sendo que no
restante das áreas onde houve médio risco para os profissionais foi alto risco para a
população.
A tuberculose foi diagnosticada com maior frequência nos profissionais de
saúde do sexo feminino com 75%. Não podendo ser desconsiderado o fato de que a
feminização é uma característica marcante no trabalho em saúde. De acordo com
Machado et al. (2012), o sexo feminino representa atualmente 70% de todo o
contingente de trabalhadores da área de saúde. O resultado do presente estudo foi
semelhante ao encontrado em Portugal por Saleiro et al. (2007) e diferente no Brasil
por Vilte et al. (2005), Prado et al. (2008) e Oliveira et al. (2009) que relataram
adoecimento em profissionais de saúde do sexo masculino em maior proporção que
as mulheres, seguindo a mesma tendência da TB na população geral.
Os indicadores de saúde têm mostrado uma diferença de morbidade e
mortalidade entre homens e mulheres, em que a sobremortalidade masculina
96
acontece em praticamente todas as idades e para quase a totalidade das causas
(Laurenti et al., 2005).
Para a OMS, a TB é a principal causa infecciosa de morte em mulheres em
idade reprodutiva no mundo. Todavia, a proporção de casos da doença, mortalidade
e letalidade são maiores nos homens (WHO, 2008). Fatores socioculturais e
econômicos podem determinar diferenças de gênero tanto ao risco de exposição à
infecção e de desenvolvimento da doença, como na busca e adesão ao tratamento
(Hudelson, 1996; Belo et al., 2010).
No tocante à idade, houve concordância com o relatado na literatura em que a
doença ocorre principalmente na idade economicamente produtiva (Prado et al.,
2008; Rodrigues et al., 2009). Segundo a OMS, cerca de dois terços dos casos são
estimados a ocorrer em pessoas entre 15 e 59 anos (WHO, 2003; WHO, 2011).
A tuberculose pulmonar prevaleceu em 75% dos profissionais notificados, não
diferindo de outros estudos (Vilte et al., 2005; Saleiro, 2007). Esta forma clínica
responde por 85-90% dos casos e se reveste de grande importância epidemiológica
e de saúde pública, pois propicia a transmissão aos contatos e a mantém o ciclo de
transmissão da doença (Silva & Boechat, 2004; Hijjar et al., 2008; Capone et al.,
2006; Brasil, 2011).
A forma extrapulmonar correspondeu a 25%, resultado aquém do encontrado
por Prado et al. (2008). Esta forma vem aumentando no Brasil, de acordo com
Capone et al. (2006) antes da epidemia da AIDS o percentual oscilava em torno de
10%. Em 2010 no Brasil esta forma respondeu por 12% Brasil (Brasil, 2012). Em
Porto Velho no mesmo período, esta forma clínica foi diagnosticada em 15,6% na
população geral (SINAN, 2010).
Entre os que tiveram TB pulmonar com baciloscopia realizada, a positividade
ocorreu em 12,5%. O rendimento da baciloscopia de escarro obtido na investigação
foi aquém dos resultados encontrados por Vilte et al. (2005) e Hijjar et al. (2008).
Uma cultura para micobactéria foi solicitada, com resultado negativo. Não
tendo sido possível saber os motivos que levaram a falta de solicitação deste exame
para outros profissionais. Também não havia registros sobre solicitação de sorologia
anti-HIV. Em 2010 a taxa mundial do teste HIV entre pessoas notificadas com TB
atingiu 34% (WHO, 2011) e no Brasil foi de 23%, com cerca de 10% apresentando
coinfecção TB/HIV (Brasil, 2012).
97
A associação entre HIV e TB vem ocasionando um impacto significante na
situação epidemiológica da TB no mundo, e tem provocado também uma
desorganização dos programas de controle da doença (WHO, 2011). Por estas
razões, a OMS e o MS recomendam para que seja oferecido o teste para HIV nos
pacientes com TB, pois o diagnóstico precoce do HIV e o devido acompanhamento
aumenta a chance de desfecho exitoso ao tratamento nesses casos.
O diagnóstico exclusivamente por meio da radiografia de tórax foi realizado
em 75%. O exame radiológico é um instrumento importante de triagem utilizado no
diagnóstico da tuberculose, mas tem baixa especificidade para confirmação dos
casos (American Thoracic Society, 2005; Capone et al., 2006).
Ressalte-se que no Brasil, em torno de 26,7% dos adultos são tratados como
casos de TB pulmonar, sem confirmação bacteriológica (Afiune & Ide Neto, 1993;
Mello, 2001). A baciloscopia é método prioritário, pois permite o diagnóstico de
certeza, pelo encontro do bacilo em amostras de tecidos ou nos líquidos biológicos
(Brasil, 2011; WHO, 2011).
A estratégia de eliminação da tuberculose sustenta-se, essencialmente no
tratamento bem sucedido dos doentes (WHO, 2003; SBPT, 2009; Brasil, 2011). O
êxito do tratamento em 100%, como observado neste estudo, superou as metas
estabelecidas pela OMS e pactuadas pelo governo brasileiro, em que se deve
buscar a cura de pelo menos 85% dos casos notificados de tuberculose. O resultado
nesta variável foi também superior ao estudo de Prado et. al (2008) em Hospital
Universitário de Vitória do Espírito Santo e corroborou com o encontrado por Vilte et
al. (2005) no estudo com profissionais de saúde da Universidade Federal
Fluminense. O PCT de Porto Velho no mesmo período alcançou uma taxa de 63,4%
de cura, envolvendo todos os casos novos (SEMUSA, 2010).
A prevalência de PT positivas no grupo estudado foi de 54%, obtendo-se uma
taxa de efeito booster de 36,6%. Vários estudos salientaram a importância de testar
o efeito booster, sob pena de obterem-se taxas subestimadas de infecção latente
pelo M. tuberculosis (Muzzy, et al., 2002; Soares et al., 2004; Costa, 2005; Roth et
al., 2005; Moreira et al., 2007; Oliveira et al., 2008).
Neste estudo a prevalência foi semelhante à encontrada por Muzzy et al.
(2002) em um hospital no Rio de Janeiro com 52%, próxima às encontradas em
outros quatro hospitais brasileiro por Roth et al. (2005) com 63,1%, em São Paulo
98
por Franco & Zaneta, (2006) com 59,7%, e em Goiás por Costa et al. (2006) com
42%.
Diversas investigações destacaram os profissionais de enfermagem com
maior risco de infecção latente por M. tuberculosis e TB ativa, comparados a outros
membros da equipe de saúde (Louther et al., 1997; Skodric et al., 2000; Gopinath et
al., 2004; Hosoglu et al., 2005; Roth et al., 2005; Costa et al., 2006; Franco &
Zaneta, 2006; Vries et al., 2006; Jo et al., 2008; Lorenzi & Oliveira, 2008; Prado et
al., 2008).
Assim auxiliares e/ou técnicos de enfermagem neste estudo, apresentaram a
maior proporção de PT positivas, com 23,9%, sem relação estatística. No entanto,
foi observada significância estatística quando relacionados os enfermeiros com os
profissionais da área de diagnóstico (laboratórios de microbiologia e Raios-X) e PT
positiva (2 = 4,30 P(valor) < 0,03). Semelhante aconteceu com os ACS, quando
relacionados com os enfermeiros (2 = 8,78 P(valor) < 0,03).
Estudos de Rodrigues et al. (2009) e Moreira, Zandonade & Maciel (2010)
concluíram que os ACS que acompanharam usuários com tuberculose em suas
rotinas de serviço, tiveram risco significativamente maior de PT positivas do que as
pessoas que não acompanharam doentes com TB. No presente estudo nenhum
ACS mencionou o uso de proteção respiratória quando acompanhava usuário com
TB, mesmo nos casos com TB multirresistente.
De acordo com os locais de trabalho, verificou-se ampla distribuição de PT
positivas nos profissionais das diferentes unidades de saúde, com alta tendência de
risco do agravo em 47,6% delas. As unidades da zona região 1 foram as que mais
concentraram o problema com 50,0%, envolvendo cinco unidades, entre elas a
referência terciária e dois serviços de pronto atendimento. Com baixa tendência
foram detectadas 42,9% e todas eram unidades de atenção primária de saúde.
Quanto aos bairros de residência dos profissionais com PT positivas,
observou-se alto risco em 12 (17,6%), sendo que um destes, o Igarapé, foi
considerado de baixo risco para a TB na população geral, as demais áreas
obtiveram alta e média probabilidade de risco para TB.
Entre as variáveis associadas a PT positiva não se observou associação
estatisticamente significante em relação ao sexo. Contudo, a positividade foi
consideravelmente baixa no sexo masculino, discordando do estudo de Prado et al.
(2008), Holmes et al. (1998), e corroborando com o encontrado por Rodrigues et al.
99
2009. Autores como Connolly & Nunn (1996) relataram que o aumento da
população, a pauperização, epidemia do HIV e o aparecimento das formas de TB
multirresistentes, fazem aumentar a carga desta doença na população feminina nos
países em desenvolvimento.
Observou-se associação significativa na faixa etária de 42 a 49 anos (2 =
10,7 e p(valor) = 0,01), resultado próximo ao encontrado por Prado et al. (2008) e
Sawanyawisuth (2009).
Diferença estatisticamente significante foi observada também na proporção
dos profissionais com renda familiar de 2 a 4 salários mínimos (2 = 4,56 e p(valor) =
0,03). Como nos estudos de Enarson et al. (1989) e de Severo et al. (2007) a baixa
renda observada, confirma a tendência da TB nos segmentos da população menos
favorecidos do ponto de vista socioeconômico.
Quanto ao tempo de trabalho, foram constatados 81,4%, de trabalhadores
com tempo de serviço, no setor saúde, acima de três anos, com diferença
estatisticamente significante (2 = 38,3 e p(valor) = 0,00). Costa et al. (2004) em um
hospital psiquiátrico no interior de Goiás, também encontraram as maiores taxas de
PT positivas entre os profissionais com maior tempo de trabalho. Diversos estudos
também observaram maior risco de infecção entre os profissionais e estudantes da
área de saúde com maior tempo de serviço, ou positividade crescente à PT,
conforme a intensidade do contato com TB (Silva et al., 2001; Soares et al., 2004;
Silva et al., 2004, Costa et al., 2006; Oliveira et al., 2007).
Do total de unidades de saúde pesquisadas, 19,0% foram consideradas com
alto potencial de risco para PT positivas nos profissionais com tempo de serviço
acima de três anos de trabalho na saúde. Dentre os serviços estavam à referência
secundária, o laboratório central e uma unidade de atenção primária.
No entanto, independente do tempo de trabalho dos profissionais, também foi
alta a tendência em 14,3% das unidades, envolvendo a referência terciária e uma
unidade de urgência. Outros estudos descreveram a transmissão da tuberculose em
hospitais, em serviços com incidência significativa de HIV, e naqueles com
atendimento de urgência e emergência (CDC, 1994; Brito, 2007; Lorenzi & Oliveira,
2008; Miranda et al., 2009).
Na análise de morbidade e PT positiva, duas (20%) unidades com tendência
de alto risco tinham profissionais com relato de morbidades, sendo um serviço de
100
urgência e o laboratório central. No entanto, independente de morbidade, foi alto o
risco de PT positivas em 23,8% das unidades, envolvendo os serviços de urgência,
referência secundária e terciária, localizados em regiões distintas.
As morbidades mais frequentes foram à hipertensão arterial sistêmica,
diabetes, tabagismo, e outras, sem diferenças estatísticas. O uso do tabaco vem
sendo amplamente aceito com um fator de risco para a TB, estando
significativamente associado à ILTB, recidiva de TB e mortalidade pela doença
(WHO, 2007). É o caso também de diabetes que eleva o risco anual de tuberculose
ativa em 2-4 vezes (Brasil, 2011).
Outro dado preocupante observado neste estudo foi o número baixo, 10,1%,
de profissionais que usavam a proteção respiratória recomendada, principalmente
trabalhando em unidades com baixa ventilação devido as estruturas arquitetônicas
desfavoráveis a biossegurança.
A proteção respiratória assim como as medidas administrativas e de controle
ambiental têm sido utilizadas como referências na maior parte dos países
desenvolvidos, cujas taxas de conversão tuberculínica vêm diminuindo com a
adoção destas medidas (Louther et al., 1997; Costa, 2005; Louther et al., 2007;
Welbel et al., 2009).
Dentre os que disseram usar a máscara N95, 12,8% apresentaram PT
positivas, sendo que 14,9% dos serviços foram considerados com médio e alto risco
para o problema. A região 1 contribuiu com 7,5% dessas unidades. Sabe-se que
para este tipo de respirador manter a capacidade de filtrar partículas de cinco
micrômetros de diâmetro, com eficiência de 95%, são necessários cuidados ao
acondicionar, colocar, ajustar e retirá-lo da face (CDC, 1994; Barroso, 2001; Brasil,
2011).
Os acidentes de trabalho representaram intercorrências significativas (2 =
3,96 e P (valor) = 0,05), ocorreram em 23,8% das unidades com alta tendência de
positividade à PT. Quando somadas às unidades com médio risco, esse percentual
sobe para 33,3%, o que faz inferir como um potencial de vulnerabilidade importante.
Vale salientar que os serviços mais afetados foram três de urgências, a referência
terciária, o laboratório central, e as duas unidades de APS com maior volume de
atendimento em TB. A maioria destes serviços estão situados na região 1.
Uma pesquisa realizada por Moreira e Jesus (2008), para o Ministério da
Saúde, sobre os municípios de fronteiras de Rondônia, verificou entre os anos de
101
2002 e 2005, um aumento da incidência de acidentes de trabalho em Porto Velho,
sendo que os maiores responsáveis por esse evento foram os acidentes
relacionados ao trajeto até o emprego e as doenças contraídas no trabalho.
O contato com aerossóis foi o mais frequente dentre os acidentes, com
72,5%, sem relação estatística. Todavia, não se pode esquecer que todo ambiente
onde circulem indivíduos que produzam aerossóis contendo M. tuberculosis oferece
algum risco de transmissão do bacilo (Brasil 2011a). As unidades com alto risco de
ocorrência desta modalidade de exposição corresponderam a 19,0%, duas eram de
urgência, a referência terciária e o laboratório central.
No Brasil, o registro de acidentes com fluidos corpóreos é garantido pela lei nº
8.213/1991 (Brasil, 1991) e pela portaria nº 777/2004 (Brasil, 2004a), com a
notificação por meio da comunicação de acidente de trabalho (CAT) para os
trabalhadores regidos pela Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT) e por meio do
SINAN para os demais trabalhadores.
Dentre os profissionais com PT positivas que se expuseram aos acidentes de
trabalho, 19,6% fizeram a comunicação do ocorrido no programa de tuberculose, ou
na comissão de controle de infecção de sua unidade, ou à chefia imediata. Este
percentual configura uma subnotificação dos acidentes, semelhante ao relatado nos
estudos de Benatti, (1997); Napoleão et al. (2000), Oliveira & Murofuse (2001) e
Campos et al. (2011). De acordo com os autores, a falta de comunicação dos
acidentes sugere a desinformação em relação aos riscos e aos aspectos jurídicos e
trabalhistas, tornando-se um fator limitante a real situação acidentária do Brasil.
Por derradeiro, a unidade secundária, terciária e os serviços de urgências
foram considerados com potenciais de vulnerabilidades ao agravo, face as suas
demandas de atendimentos a usuários com TB, e prevalências elevadas de
positividade à PT nos profissionais de saúde.
102
5. CONCLUSÕES
Foram constatadas necessidades de reorganização nos processos de
trabalho e de adequações nas áreas físicas para garantir aeração satisfatória
nos espaços de espera e de atendimentos das unidades estudadas;
A incidência de tuberculose na população geral de Porto Velho, RO, em 2010
foi de 74,47/100.000 habitantes. TB pulmonar 84,4% e TB extrapulmonar,
15,6%. Comorbidades: TB/alcoolismo com 9,3%, TB/HIV 8,9%, TB/diabetes
5,4%, TB/doença mental 2,9%, e TBMR 0,5%;
A alta tendência de risco de TB na população se concentrou em 22,0% dos
bairros da cidade;
A proporção de profissionais de saúde com tuberculose foi de 2,7%. Com as
maiores frequências nos profissionais da equipe de enfermagem e técnicos
de laboratórios;
A prevalência de PT positiva foi de 54,0% com taxa de efeito booster 36,6%;
Constituíram-se como potenciais de vulnerabilidades dos profissionais frente
a ILTB: as atividades de enfermeiro e ACS, faixa etária de 42 a 49 anos,
renda familiar de 2 a 4 SM, o tempo de trabalho no setor saúde acima de três
anos e acidentes de trabalho com risco de TB;
Houve tendência de alto risco de PT positivas em profissionais de 47,6%
unidades de saúde. A região 1, foi a que mais concentrou o problema,
envolvendo a referência terciária e os serviços de urgência;
As morbidades mais frequentes foram hipertensão arterial sistêmica e
diabetes. O HIV ficou entre as menores frequências;
Foi baixo o percentual de profissionais que usavam a proteção respiratória
recomendada, com 10,1%. Destes, 12,8% apresentaram PT positivas;
23,8% das unidades de saúde apresentaram tendência de alto risco de
acidente de trabalho. Foi baixa a comunicação dos acidentes de trabalho;
As unidades com alto risco de acidente de trabalho foram: duas de pronto
atendimento, a referência terciária, o laboratório central e duas de atenção
primária;
O contato com aerossóis foi a situação de risco mais frequente frente aos
acidentes de trabalho.
103
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121
ANEXO 1
AMOSTRA ESTRATIFICADA PROPORCIONAL
SERVIÇO DE
SAÚDE
POPULAÇÃO CÁLCULO
PROPORCIONAL
VALOR AMOSTRA
(18%)
CEMETRON 390 390 x 18% 70,2 70
LACEN 61 61 x 18% 10,98 11
SEMUSA 1486 1486 x 18% 267,48 267
TOTAL 1937 - 348
122
ANEXO 2
FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS DAS NOTIFICAÇÕES DE
TUBERCULOSE, NO SINAN
Ano de estudo: 2010
Unidade notificante:
1) Caso notificado de TB
2) Município e bairro de residência
3) Ocupação
4) Idade:
5) Sexo
6) Escolaridade
7) Tipo de entrada
8) Resultado de BK, material
9) Cultura, material
10) Histopatologia
11) Raios X do tórax
12) Teste tuberculínico
13) Forma clínica da doença
14) Agravos associados
15) Data de início e término do tratamento
16) Medicamentos utilizados no tratamento
17) Situação de alta
123
ANEXO 3
QUESTÕES PARA VERIFICAÇÃO DA ESTRUTURA FÍSICA E FUNCIONAL DAS UNIDADES DE SAÚDE/PROGRAMA DE TUBERCULOSE
1) Ventilação e circulação de ar nos locais de atendimento.
2) Dimensionamento dos locais de atendimentos a usuários com TB
(consultórios, quartos).
3) Existência de quartos privativos e com pressão negativa/ exaustor.
4) Trânsito/fluxo dos pacientes em tratamento de tuberculose dentro da unidade
de saúde.
5) Proteção individual dos pacientes.
6) Área de espera própria/ventilação.
7) Número de internação por tuberculose anualmente/Motivo da internação.
8) Número de leitos de internação no setor de isolamento.
9) Número de usuários com tuberculose atendidos no programa anualmente.
10) Tempo médio para entrega de baciloscopias.
11) Geração de aerossóis em procedimento realizados pelos profissionais no
serviço.
12) Número de profissionais que tiveram tuberculose ativa em 2010 (categoria
profissional, sexo, idade, escolaridade, exames solicitados, forma clínica,
esquema de tratamento, situação de encerramento do tratamento).
13) Equipamentos de proteção individual que a unidade dispõe para evitar a
tuberculose/treinamento relacionado ao uso de EPI antes do trabalhador assumir
suas atividades profissionais.
14) Equipamentos de proteção coletiva que a unidade dispõe para evitar a
disseminação da tuberculose?
15) Orientações ou treinamentos periódicos sobre a tuberculose?
16) A unidade de saúde solicita exames periódicos de saúde dos profissionais?
Se sim, quais? _________________________________________________
17) A unidade tem programa de controle de saúde
ocupacional/CIPA/CCIH/Ações específica no controle da TB.
124
ANEXO 4
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
CARACTERIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS
1) Data do Questionário: ____/_____/______ Nº do Questionário___________
2) Nome:____________________________________________
3) Bairro de residência
4) Sexo ( ) F ( ) M
5) Idade____________________
6) Profissão_______________________Função desempenhada_____________
7) Local de Trabalho_______________________________________________
8) Renda Familiar ( ) 1 SM ( ) 2 a 4 SM ( ) 5 a 9 SM ( ) acima de 10 SM
9) Escolaridade ( ) Ensino fundamental ( ) Ensino médio ( ) Ensino superior
10) Tempo de trabalho na área de saúde (em anos)________________________
11) Setor de trabalho atual___________________________________________
12) Possui mais de um vínculo empregatício na área ( ) Sim ( ) Não
13) Se sim, local e setor de trabalho_________________
14) Vacinação com BCG: Há mais de 2 anos Não vacinado ( )
15) Cicatriz de BCG ( ) Sim ( ) Não
16) Já fez PT ( ) Sim ( ) Não. Se sim, há quanto tempo__________________
17) Se sim, resultado ( ) Positiva ( ) Negativa ( ) ( ) IGN
18) Fez tratamento para ILTB ( ) Sim, quando____________ ( ) Não
19) Das patologias abaixo é portador de alguma?:
a) Diabetes Mellitus ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
b) Neoplasia maligna ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
c) Doença do colágeno ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
d) Hanseníase ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
e) HIV ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
f) Insuficiência renal crônica ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
g) Hepatopatia ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
h) Uso de imunossupressor ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
i) Alcoolismo ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex- alcoólico
j) Tabagismo ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex fumante
125
l) Outra_____________________
20) Faz algum tipo de tratamento especial? Se sim, qual?____________________
21) Faz uso de algum medicamento? Se sim, qual:___________________________
22) Dos protetores respiratórios existentes no seu serviço qual o que você usa para
a prevenção da TB? Máscaras N95 ( ) Máscaras Cirúrgica ( ) Nenhum
Outro__________________
23) Participa ou já participou em procedimento envolvendo aerossolização do
bacilo? ( ) Sim ( ) Não
24) Sua unidade de saúde tem Programa de Controle de Saúde
Ocupacional/CIPA/CCIH/Ações específica no controle da TB? ( ) Sim ( ) Não
( ) Não sabe
25) Já se acidentou se contaminou durante o trabalho? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não
lembra
26) O motivo do acidente foi: administrando vacina BCG ( ) administrando PT ( )
aspiração orotraqueal de usuário com TB ( ) realizando nebulização para induzir
escarro em paciente com TB ( ) abrindo recipiente com excretas de usuário com
TB ( ) outro__________________
27) Houve Comunicação de Acidente de Trabalho - CAT: ( ) Sim ( ) Não
28) A comunicação do acidente foi feita na chefia imediata ( ) na CCIH ( ) no
PCT ( ) Na DRT ( ) Outro local_______________________
29) Houve atendimento ao acidente: ( ) Sim ( ) Não
30) Se sim, qual o tipo de atendimento recebido__________________________
126
ANEXO 5
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DO DIRIGENTE DE SAÚDE (SEMUSA E SESAU)
Autorizo o acesso a esta instituição de saúde para realização da pesquisa:
“Distribuição espacial da tuberculose e riscos para os profissionais de saúde da área
urbana de Porto Velho, Rondônia no ano de 2010”. Será desenvolvida pela
professora Mestre Maria do Socorro Bandeira de Jesus da Universidade Federal de
Rondônia. A pesquisa será apresentada como tese de doutorado pelo Programa de
Pós Graduação Stricto Sensu em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários –
PPG BAIP, da Universidade Federal do Pará, sob a orientação do professor médico
doutor Juarez Antônio Simões Quaresma. Tem como objetivo geral descrever a
distribuição espacial da tuberculose e conhecer os riscos para os profissionais de
saúde da área urbana de Porto Velho, Rondônia no ano de 2010. Os objetivos
específicos são: Conhecer as características das unidades de saúde no que diz
respeito às condições de funcionamento dos serviços; Determinar a incidência de
tuberculose ativa na população e a proporção da ocorrência nos profissionais de
saúde; Realizar inquérito tuberculínico entre os profissionais dos serviços de
atendimento a doentes com TB, e descrever a taxa de prevalência da ILTB, bem
como identificar os potenciais de vulnerabilidades a saúde dos profissionais em
relação ao agravo; Realizar mapeamento das áreas de risco de TB para a população
e para os profissionais de saúde.
Os dados serão coletados por meio do SINAN, de questionário aplicado aos
profissionais e prova tuberculínica a ser realizada nos profissionais que aceitarem
participar do estudo. Ficaram claros para mim quais os propósitos da pesquisa, as
garantias de confidencialidade, anonimato dos profissionais e participação isenta de
despesas.
Entre os benefícios deste estudo pode-se destacar a ampliação do
conhecimento em tuberculose, visando à prevenção e o controle efetivo do agravo.
Os dados pessoais somente serão utilizados dentro das finalidades da pesquisa. Os
participantes do estudo possuem, a qualquer momento, liberdade de perguntar e de
questionar a pesquisadora sobre o andamento da pesquisa. Em caso de desistência
127
da participação do estudo, não haverá nenhuma penalidade, pois a participação é
totalmente voluntária.
Espera-se que o estudo possa interferir com eficácia na formulação de
programas voltados para prevenção e o controle da tuberculose.
Porto Velho, _____de________de 2010.
______________________________________________________
Secretário de Saúde
128
ANEXO 6
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esta pesquisa tem como objetivo descrever a distribuição espacial da
tuberculose e conhecer os riscos para os profissionais de saúde da área urbana de
Porto Velho, Rondônia no ano de 2010. Será desenvolvida pela professora mestre
enfermeira Maria do Socorro Bandeira de Jesus, da Universidade Federal de
Rondônia, doutoranda pelo Programa de Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários – PPG BAIP, da Universidade Federal do Pará.
Serão colhidos dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(SINAN) da SEMUSA de Porto Velho, será aplicado um questionário e realizado um
inquérito tuberculínico nos profissionais de saúde que aceitarem participar do
estudo. Ficaram claros quais os propósitos da pesquisa, a garantia de
confidencialidade, anonimato, e que minha participação é isenta de despesas.
Entre os benefícios deste estudo pode-se citar a ampliação do conhecimento
sobre a tuberculose, visando à prevenção e o controle efetivo da enfermidade.
Concordo voluntariamente em participar do estudo e poderei retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem penalidades ou prejuízos. Eu não serei
cobrado por qualquer procedimento realizado no estudo como também não serei
reembolsado pela minha participação.
Os dados somente serão utilizados dentro das finalidades da pesquisa. Os
participantes do estudo possuem, a qualquer momento, liberdade de perguntar e de
questionar a pesquisadora sobre o andamento da pesquisa, por meio dos telefones
(69) 2182 2115/2116. Em caso de desistência da participação no estudo, não
haverá nenhuma penalidade, pois é totalmente voluntária.
Assim sendo, eu,________________________________________________,
RG,_________________ após ter lido, recebido todas as explicações e esclarecidas
todas as dúvidas, concordo em participar desta pesquisa.
Porto Velho, _____de_________________de 2010.
__________________________________
Assinatura do participante
