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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PATOLOGIA
CARACTERSTICAS DA MASTIGAO, FORA DE
MORDIDA E ATIVIDADE ELTRICA DOS MSCULOS
MASSETERES EM LARINGECTOMIZADOS
Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento
RECIFE
2011
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Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento
CARACTERSTICAS DA MASTIGAO, FORA DE
MORDIDA E ATIVIDADE ELTRICA DOS MSCULOS
MASSETERES EM LARINGECTOMIZADOS
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Patologia do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal de Pernambuco para obteno do ttulo de Mestre em Patologia.
Orientador: Prof Dr. Hilton Justino da Silva. Co-orientadora: Prof Dra. Daniele Andrade da Cunha.
RECIFE
2011
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Nascimento, Gerlane Karla Bezerra Oliveira Caractersticas da mastigao, fora de mordida e atividade eltrica dos msculos masseteres em laringectomizados / Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento . Recife: O Autor, 2011.
163 folhas: il., fig. ; 30 cm .
Orientador: Hilton Justino da Silva Dissertao (mestrado) Universidade Federal
de Pernambuco. CCS. Patologia, 2011.
Inclui bibliografia, apndices e anexos.
1. Laringectomia. 2. Eletromiografia. 3. Fora de mordida. 4. Mastigao. I. Silva, Hilton Justino da. II.Ttulo.
UFPE 616.994 CDD (20.ed.) CCS2011-059
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Aos meus pais,
Geraldo (in memoriam) e Graas,
por todo amor, carinho, apoio e dedicao
ofertados da forma mais singela e graciosa
em todos os momentos de minha vida.
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AGRADECIMENTOS
A DEUS, fonte de vida e esperana em cada amanhecer. Fortaleza e caminho que
busco sempre seguir.
Aos voluntrios do HCP que compuseram a populao de estudo, razo da realizao
dessa pesquisa, meu mais sincero agradecimento.
Aos meus orientadores, Prof Dr. Hilton Justino da Silva e Prof Dra. Daniele Andrade
da Cunha, por todo o apoio, conhecimentos passados, ateno dedicada e valiosas
contribuies cientficas em minha caminhada profissional desde a graduao.
Aos queridos integrantes do Grupo de Pesquisa Patofisiologia do Sistema
Estomatogntico, pelo companheirismo, amizade e amparo.
Aos professores do Programa de Ps-Graduao em Patologia da UFPE, por todo o
conhecimento compartilhado.
Aos colegas da turma do mestrado, pelas parcerias e experincias trocadas.
Aos funcionrios do Programa de Ps-Graduao em Patologia da UFPE, em especial
a Tati, por toda disponibilidade, eficincia e gentileza.
Aos queridos amigos do HAU, por todo o carinho, amizade e apoio de sempre.
A Witanag, meu namorado, por todo amor, companheirismo, compreenso e
incentivo.
Aos meus amados pais, Geraldo (in memoriam) e Graas, pelo amor incondicional em
todos os momentos de minha vida.
A todos que, direta ou indiretamente, contriburam para a realizao desse trabalho.
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RESUMO Introduo: O cncer de laringe um dos mais comuns a atingir a regio de cabea e pescoo, representando cerca de 25% dos tumores malignos que acometem esta rea e 2% de todas as doenas, estando associado ao tabagismo e/ou etilismo. O tratamento indicado nos casos mais avanados dessa patologia a laringectomia total, resultando na perda da voz larngea e modificaes anatmicas da regio cervical. A laringectomia total promove mutilaes que geram mudanas nos padres morfofisiolgicos, fazendo com que o laringectomizado seja submetido a adaptaes, acomodaes e compensaes da musculatura envolvida na fora de mordida, mastigao e amplitude de movimento do complexo articular da mandbula. Objetivo: Caracterizar o lado de preferncia mastigatria e fora de mordida em laringectomizados totais e observar se existe relao com a atividade eltrica do msculo masseter e a simetria facial. Mtodo: A coleta de dados foi realizada no setor de Fonoaudiologia do Hospital de Cncer de Pernambuco (HCP) entre fevereiro e junho de 2010, e contou com a participao de quinze voluntrios laringectomizados totais do gnero masculino com idade mdia de 64 anos. Para a verificao da fora de mordida solicitou-se a execuo da mxima intercuspidao habitual em clula de carga com durao de cinco segundos cada uma e intervalos de dez segundos entre elas para repouso. A clula esteve localizada entre os incisivos centrais e pr-molares dos lados direito e esquerdo das arcadas dentrias em momentos distintos para cada posio; a avaliao da mastigao constou da filmagem do ato mastigatrio de forma habitual, com finalidade de se identificar o lado de preferncia mastigatria; a avaliao da atividade eltrica foi realizada por meio de registros eletromiogrficos dos msculos masseteres direito e esquerdo, durante os momentos de contrao voluntria mxima e na funo de mastigao habitual e unilateral (direita e esquerda). Valores da antropometria facial foram averiguados para otimizar as correlaes das variveis. Com auxlio de um paqumetro digital as distncias entre os pontos ex (canto externo da fissura palpebral) e ch (cheilion) nas duas hemifaces foram obtidas. Resultados: Na anlise dos dados foram obtidas as medidas estatsticas: mdia, mediana e desvio padro e o coeficiente de correlao de Pearson. O programa utilizado para a digitao dos dados e obteno dos clculos estatsticos foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na verso 15. Em 46,7% dos voluntrios houve preferncia mastigatria no lado direito e em 53,3% deles a preferncia foi do lado esquerdo. As mdias das distncias entre os pontos ex e ch foram 68,48mm no lado direito e 68,93mm no lado esquerdo. Os valores de fora encontrados durante a inciso apresentaram mdia de 25,77 Kgf. Nas mordidas unilaterais direita e esquerda em regio de molares os valores mdios encontrados foram 23,53 Kgf e 30,54Kgf, respectivamente. O maior valor das correlaes entre a fora de mordida do lado direito e esquerdo e as atividades eltricas durante as etapas de mastigao foi igual a 0,207 (p= 0,459) e 0,362 (p= 0,185), respectivamente. Concluso: H diferena significativa entre os valores percentuais de atividade eltrica do masseter direito em relao ao esquerdo durante a mastigao unilateral direita. H relao estatisticamente comprovada entre o lado de preferncia mastigatria e o lado da face com menor medida antropomtrica. O lado de preferncia da mastigao parece no relacionar-se com o lado da maior atividade eltrica na mastigao. Ao associar os valores de atividade eltrica dos masseteres com a fora de mordida, no foram evidenciadas correlaes significativas. Descritores: Laringectomia; Eletromiografia; Fora de Mordida; Mastigao.
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ABSTRACT Introduction: Laryngeal cancer is one of the most common head and neck injuries and it represents approximately 25% of malignant tumors in this same area associated with smoking and/or alcoholism. The recommended treatment in advanced cases of this pathology is the total laryngectomy resulting in loss of laryngeal voice and anatomical changes of the cervical region. This surgery promotes mutilations that change the morphophysiological patterns. Laryngectomized are submitted to muscles adaptations, accommodations and compensation involved in the bite force, chewing and range of motion of the jaw joint complex. Objective: To characterize the chewing side preference and bite force in total laryngectomized and to observe if there is relation between electrical activity of masseter muscle and facial symmetry. Method: Data collection was performed in the Speech Therapy department at the Cancer Hospital of Pernambuco (HCP), February to June 2010. It included fifteen total laryngectomized male volunteers with an average age of 64 years. To check the bite force, the maximal intercuspal clenching on load cell was performed during five seconds and ten seconds intervals between them to rest. The cell was put between central incisors and premolars in right and left sides of dental arches for each position. During chewing, the filming took place to identify the chewing side preference. The evaluation of electrical activity was performed by EMG of right and left masseter muscles during maximum voluntary contraction and habitual and unilateral chewing (right and left). Values of facial anthropometry were investigated to optimize the correlations of variables. Distances between anthropometric points, such as ex (outer canthus) and ch (cheilion-labial commissure) in two hemifaces were obtained by a digital caliper. Results: In data analysis, statistical measures were obtained: average, median, standard deviation and Pearson correlation coefficient. The program used for data entry and submitted to statistical calculation was SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 15. In 46.7% of volunteers, the chewing side preference was the right and in 53.3% was the left. Average of distances between ex and ch points were 68.48mm on the right side and 68.93mm on the left. Strength values found during the incision had an average of 25.77Kgf. In unilateral bites of molar region, average values were 23.53Kgf to right and 30.54Kgf to left. The highest correlation value between bite force on the right and left sides was 0.207 (p=0.459) and electrical activity during the stages of chewing was 0.362 (p=0.185), respectively. Conclusion: There is significant difference between percentage values of electrical activity of right masseter and the left during right unilateral chewing. There is proven statistical correlation between the chewing side preference and side of the face with lower anthropometric measurement. The chewing side preference does not seem to relate the side of higher electrical activity in chewing. There was not significant correlation between values of electrical activity of masseter and bite force. Keywords: Laryngectomy, electromyography, bite force, chewing.
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LISTA DE ILUSTRAES
ARTIGO DE REVISO
FIGURA 1 - Nmero de artigos encontrados e selecionados aps aplicao dos critrios de incluso e excluso segundo descritores e bases de dados.
25
MTODOS
FIGURA 1 - Ilustrao dos pontos antropomtricos faciais ex e ch. 32
FIGURA 2 - Foto ilustrativa da marcao e medio dos pontos
antropomtricos (ex-ch) da face.
32
FIGURA 3 - Paqumetro digital utilizado para averiguao das medidas
antropomtricas da face.
33
FIGURA 4 - Foto ilustrativa da clula de carga utilizada na verificao da
fora de mordida. So Paulo, 2008.
34
FIGURA 5 - Foto ilustrativa dos diferentes posicionamentos da clula de
carga durante as mordidas entre incisivos e molares; aquisio
dos valores (em Kgf) de fora de mordida.
34
FIGURA 6 - Foto ilustrativa do momento da gravao dos processos
mastigatrios durante a mastigao habitual.
36
FIGURA 7 - Foto ilustrativa dos equipamentos utilizados para captao,
interpretao e armazenamento dos sinais eletromiogrficos dos
msculos masseteres.
37
FIGURA 8 - Foto ilustrativa da palpao e localizao do ponto mdio do
msculo masseter e limpeza da pele.
38
FIGURA 9 - Foto ilustrativa da colocao dos eletrodos e acoplamento dos
sensores.
39
FIGURA 10 - Foto ilustrativa da captao do sinal eletromiogrfico dos
msculos masseteres durante a contrao voluntria mxima.
39
FIGURA 11- Foto ilustrativa da captao do sinal eletromiogrfico dos
msculos masseteres durante a mastigao de po francs.
40
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ARTIGO ORIGINAL 1
FIGURA 1 - Distribuio dos pacientes segundo o lado do predomnio
mastigatrio. Recife, 2010.
68
ARTIGO ORIGINAL 2
FIGURA 1 - Foto ilustrativa dos diferentes posicionamentos da clula
de carga durante as mordidas entre incisivos e molares;
aquisio dos valores (em Kgf) de fora de mordida.
81
FIGURA 2 - Foto ilustrativa da captao do sinal eletromiogrfico dos
msculos masseteres durante a mastigao de po francs.
81
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LISTA DE TABELAS
ARTIGO DE REVISO
TABELA 1 - Estudos que analisam a atividade eltrica dos msculos
masseteres durante a mastigao publicados entre 1989 e 2009,
identificados por autor, ano de publicao, populao de
estudo, mtodo utilizado na eletromiografia e resultados.
26
ARTIGO ORIGINAL 1
TABELA 1 - Expresso das correlaes entre as medidas faciais e o lado de
predomnio mastigatrio
64
TABELA 2 - Relao entre atividade eletromiogrfica dos msculos
masseteres e mastigao
65
TABELA 3 - Relao entre atividade eltrica dos masseteres e as medidas
faciais
66
TABELA 4 - Relao entre atividade eltrica dos masseteres e lado de
preferncia da mastigao
67
ARTIGO ORIGINAL 2
TABELA 1 - Expresso dos valores (em Kgf) de mdia, mediana e desvio
padro encontrados durante a inciso e mordida entre os
molares de ambos os lados da arcada dentria.
79
TABELA 2 - Avaliao da atividade eltrica segundo o lado da maior fora
de mordida.
79
TABELA 3 - Coeficiente de correlao de Pearson entre a fora de mordida
no lado direito e as medidas da atividade eltrica do lado direito.
80
TABELA 4 - Coeficiente de correlao de Pearson entre a fora de mordida
no lado esquerdo e as medidas da atividade eltrica do
lado esquerdo.
80
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
EMGS: Eletromiografia de Superfcie
HCP: Hospital de Cncer de Pernambuco
Kgf: Quilograma-fora
MIH: Mxima Intercuspidao Habitual
mm: Milmetros
RMS: Root Mean Square (Valor mdio quadrtico)
SE: Sistema Estomatogntico
V: Microvolts
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SUMRIO
1 APRESENTAO ................................................................................................ 13
2 REVISO DA LITERATURA ............................................................................ 17
2.1 Artigo de Reviso ........................................................................................ 18
3 MTODOS ............................................................................................................ 29
3.1 rea de Estudo ............................................................................................ 30
3.2 Populao de Estudo e Seleo da Amostra ............................................. 30
3.3 Perodo de Referncia ................................................................................. 31
3.4 Delineamento da Pesquisa .......................................................................... 31
3.5 Definio de Variveis ................................................................................ 31
3.6 Mtodo de Coleta de Dados ........................................................................ 32
3.6.1 Obteno dos valores da antropometria facial ............................... 32
3.6.2 Verificao da fora de mordida .................................................... 34
3.6.3 Avaliao da mastigao ................................................................. 36
3.6.4 Avaliao eletromiogrfica ............................................................. 37
3.7 Mtodo de Anlise de Dados ...................................................................... 41
3.8 Consideraes ticas ................................................................................... 42
4 RESULTADOS ...................................................................................................... 43
4.1 Artigo Original 1 ......................................................................................... 44
4.2 Artigo Original 2 ......................................................................................... 70
5 CONSIDERAES FINAIS ............................................................................... 83
REFERNCIAS
APNDICES
ANEXOS
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APRESENTAO
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1 APRESENTAO
Cncer o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenas que tm em comum o
crescimento desordenado (maligno) de clulas que invadem os tecidos e rgos, podendo
espalhar-se (metstase) para outras regies do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas clulas
tendem a ser muito agressivas e incontrolveis, determinando a formao de tumores
(acmulo de clulas cancerosas) ou neoplasias malignas (NUSSBAUM; MCINNES;
WILLARD, 2002).
Muitos fatores contribuem para o aumento de casos de cncer em um pas. Um deles,
o envelhecimento da populao, um fenmeno decorrente, entre outros, do crescimento
industrial, da urbanizao, do desenvolvimento socioeconmico e da evoluo da medicina
(INCA, 2005). O Brasil reflete esse modelo em menor escala, sendo a representao
geogrfica do risco de cncer fator que evidencia as diferenas regionais. Quando comparado
com outros pases da Amrica Latina, o Brasil apresenta alta incidncia de neoplasias
malignas. Anualmente 8.000 novos casos e 3.000 mortes pela doena atingem a populao
desse pas (FILHO, 2004).
O cncer de laringe um dos mais comuns a atingir a regio de cabea e pescoo,
representando cerca de 25% dos tumores malignos que acometem esta rea e 2% de todas as
doenas, estando associado ao tabagismo e etilismo (INCA, 2007).
Nos casos mais avanados desse tipo de cncer, o tratamento indicado a
laringectomia total, resultando na perda da voz larngea e modificaes anatmicas da regio
cervical (BETINELLI; TOURINHO, 2000). O estudo dos cnceres que acometem cabea e
pescoo, em especial o cncer de laringe, aparece em destaque na Fonoaudiologia pela
seriedade das alteraes na comunicao e funes do Sistema Estomatogntico (SE). A
interveno fonoaudiolgica no tratamento de pacientes com resseco total da laringe visa
no s a adaptao das vias de comunicao, mas tambm, a reabilitao de funes do SE.
(NEMR, 2004).
Estudos que refiram como se comportam as funes estomatognticas aps
laringectomia total so escassos na literatura cientfica. Tendo em vista as alteraes
anatomofuncionais inerentes retirada total da laringe, mostra-se relevante ampliar os
conhecimentos acerca da caracterizao das funes estomatognticas de indivduos
submetidos a este procedimento cirrgico.
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O presente estudo objetivou, atravs da avaliao quantitativa da fora de mordida
entre incisivos e molares, do exame eletromiogrfico de superfcie dos masseteres e obteno
dos valores antropomtricos facial entre as comissuras bucais e cantos dos olhos; caracterizar
o ato mastigatrio de indivduos laringectomizados totais. Espera-se que nossos resultados
contribuam com clnica fonoaudiolgica ao apresentarem mtodos de investigao
quantitativa em Motricidade Orofacial e informaes sobre a funo de mastigao em
laringectomizados.
Um grupo de quinze voluntrios submetidos laringectomia total atendidos no setor
de Fonoaudiologia do Hospital de Cncer de Pernambuco (HCP) compuseram a amostra. Este
estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa em Seres Humanos do HCP (protocolo
n 42/2009) e teve como orientadores o Prof Dr. Hilton Justino da Silva e a Prof Dra.
Daniele Andrade da Cunha.
Com isso, o desenvolvimento dessa dissertao resultou na elaborao de trs artigos:
O primeiro intitulado Eletromiografia de superfcie do msculo masseter durante a
mastigao: uma reviso sistemtica, foi submetido na qualidade de artigo de reviso para
apreciao da Revista do CEFAC, estrato B4 na rea de MEDICINA II. Teve por principal
objetivo identificar na literatura estudos sobre eletromiografia de superfcie do msculo
masseter durante a mastigao atravs de uma reviso sistemtica em bases de dados
eletrnicos (Medline/PubMed, SciELO e LILACS).
O segundo artigo, Preferncia de lado mastigatrio e simetria facial em
laringectomizados totais: estudo clnico e eletromiogrfico, foi submetido como artigo
original para apreciao do Jornal da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, estrato B4 na
rea de MEDICINA II. Objetivou observar se existe relao entre a preferncia do lado
mastigatrio, antropometria facial e atividade eltrica do msculo masseter em
laringectomizados totais.
O terceiro artigo, intitulado Verificao da fora de mordida e da atividade
eltrica dos msculos masseteres durante a mastigao em laringectomizados totais,
submetido na qualidade de artigo original para apreciao da Revista Brasileira de
Odontologia, estrato B3 na rea de MEDICINA II. Props a verificao dos valores de fora
de mordida nos momentos de inciso, e mordida entre os pr-molares de voluntrios
submetidos laringectomia total, bem como a associao desses valores com os percentuais
de atividade eltrica dos msculos masseteres alcanados durante o ato mastigatrio.
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Os artigos foram elaborados de acordo com as normas para publicao especfica de
cada revista (ANEXOS C, D, E) e, posteriormente foram enviados para submisso via e-mail.
O tema desta dissertao tambm gerou 3 publicaes em anais do 18 Congresso
Brasileiro de Fonoaudiologia (ANEXO H). As publicaes foram: A mastigao do
laringectomizado: Estudo eletromiogrfico; Antropologia facial e lado de predomnio
mastigatrio em laringectomizados; Utilizao do Biofeedback como artifcio facilitador do
ensino-aprendizagem na graduao em Fonoaudiologia.
A presente dissertao possibilitou o desenvolvimento de atividades acadmicas junto
ao curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco. Foi elaborado um
projeto intitulado Uso da eletromiografia e novas tecnologias para aprimorar o ensino-
aprendizagem no curso de Fonoaudiologia (ANEXO F) tendo por objetivo contribuir para
a reestruturao do curso de graduao em Fonoaudiologia e possibilitar a criao e
consolidao de novas metodologias no ensino e aprendizagem. O referido projeto foi
contemplado com uma bolsa de auxlio ao mestrando no ano de 2009, conferida pelo
Programa de Apoio a Planos de Reestruturao e Expanso das Universidades Federais
REUNI. Houve a renovao do projeto no ano de 2010 (ANEXO G), visto que os resultados
provenientes da abordagem proposta pela mestranda atingiram as expectativas do programa.
Os elementos pr e ps-textuais desta dissertao seguem as normas de apresentao
do Programa de Ps Graduao em Patologia da Universidade Federal de Pernambuco
(ANEXO A).
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REVISO DA LITERATURA
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2 REVISO DA LITERATURA
2.1 Artigo de Reviso
ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFCIE DO MSCULO MASSETER DURANTE A MASTIGAO: UMA REVISO SISTEMTICA
SURFACE ELECTROMYOGRAPHY OF THE MASSETER MUSCLE DURING
CHEWING: A SYSTEMATIC REVIEW Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento (),Daniele Andrade da Cunha (2) Leilane
Maria de Lima (3), Klyvia Juliana Rocha de Moraes(4), Leandro de Arajo Pernambuco (5), Renata Milena Freire Lima Rgis (6), Hilton Justino da Silva (7)
() Fonoaudiloga; Fonoaudiloga da Secretaria de Sade do Estado da Paraba, Joo Pessoa, PB, Brasil; Mestranda em Patologia pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE. (2) Fonoaudiloga; Pesquisadora Institucional da Faculdade Estcio do Recife Estcio FIR; Doutora em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE. (3)Fonoaudiloga; Fonoaudiloga da Clnica CEFA, Recife, PE, Brasil; Especializanda em Motricidade Orofacial com enfoque em Disfagia FUNESO. (4) Fisioterapeuta; Preceptora de Estgio em Fisioterapia Crdio-respiratria na Universidade Salgado de Oliveira UNIVERSO, Recife, PE, Brasil; Mestranda em Patologia pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE. (5) Fonoaudilogo; Professor Assistente I do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN, Natal, RN, Brasil; Mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE. (6) Fonoaudiloga; Fonoaudiloga da clnica CEFA - Recife PE - Brasil; Especializao em Motricidade Orofacial pela Faculdade Integrada do Recife FIR. (7) Fonoaudilogo; Professor Adjunto I da Universidade Federal de Pernambuco UFPE, Recife, PE, Brasil; Doutor em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE. Endereo para correspondncia: Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento Avenida Fagundes Varela, 383 Apt.302 Jardim Atlntico- Olinda -PE CEP:53140-080. Brasil Telefones: (081) 9773-6066 / (081) 8798-3374 E-mail: [email protected] Instituio: Ps-graduao em Patologia Humana (Mestrado) - Universidade Federal de Pernambuco. rea: Motricidade Orofacial Tipo de manuscrito: Artigo de Reviso Fonte de auxlio: CNPq Conflito de interesse: Inexistente
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RESUMO Tema: Eletromiografia do msculo masseter durante a mastigao. Objetivo: Identificar na literatura estudos sobre eletromiografia de superfcie do msculo masseter durante a mastigao atravs de uma reviso sistemtica em bases de dados eletrnicos (Medline/PubMed, SciELO e LILACS). Foram includos os estudos de base populacional e excludos os estudos de reviso, sem definio metodolgica delineada e estudos realizados com crianas, adolescentes e idosos. Foram encontrados 657 artigos no cruzamento dos seguintes descritores e seus correspondentes em ingls: mastigao and eletromiografia and msculo masseter, dos quais 12 deles foram selecionados. Concluso: Os mtodos envolvidos na execuo da eletromiografia de superfcie do msculo masseter, durante a mastigao, apresentam variaes de acordo com cada autor, no havendo padronizao de um alimento especfico para execuo do exame. Descritores: Msculo masseter, eletromiografia e mastigao. ABSTRACT Background: Electromyography of the masseter muscle during mastication. Objective: To identify the literature studies on surface electromyography of the masseter muscle during chewing through a systematic review of electronic databases (Medline / PubMed, SciELO and LILACS). We included population-based studies and excluded studies for review, no clear methodological definition and studies in children, adolescents and elderly. 657 articles were found at the intersection of the following descriptors and their corresponding English: mastication and masseter muscle and electromyography, of which 12 have been selected. Conclusion: The methods involved in the implementation of surface electromyography of the masseter muscle during mastication, present variations according to each author, there is no standard for a particular food to perform the exam. Keywords: Masseter muscle, electromyography and chewing. INTRODUO A mastigao uma das funes mais importantes do Sistema Estomatogntico e por isso objeto de estudo de vrios autores. Este ato fisiolgico, cuja finalidade a de fragmentar o alimento em partculas menores, preparando-as para a deglutio e a digesto; uma funo aprendida, diferente da respirao, suco e deglutio, as quais so inatas e inicialmente controladas de forma reflexa. O processo de aprendizado desta funo iniciado a partir do momento em que surgem os primeiros dentes decduos, os incisivos inferiores e superiores1. A funo mastigatria depende de um complexo integrado por msculos, ligamentos, estruturas sseas e dentes, controlado pelo sistema nervoso central. Os
http://www.google.com.br/dictionary?source=translation&hl=pt-BR&q=&langpair=pt|en -
msculos envolvidos na mastigao realizam movimentos e posturas que ora aproximam, ora afastam os dentes, ou exacerbam a presso interoclusal2. A mandbula desenvolve vrios movimentos (elevao, abaixamento, protruso, retrao, lateralizao), influenciados pelos msculos responsveis pela mastigao. A elevao mandibular realizada pelo masseter, temporal anterior e pterigideo medial3. O masseter possui fibras musculares que ao sofrerem contrao projetam a mandbula para cima promovendo o contato entre as arcadas dentrias. A eficincia da mastigao garantida pela fora exercida na contrao desse msculo4. No final do sculo XVIII o engenheiro eltrico Luigi Galvani, pronunciou que um msculo esqueltico ao ser estimulado eletricamente sofre contrao e, por outro lado, produz corrente eltrica quando contrado voluntariamente; o francs Duchenne em meados do sculo passado foi o primeiro a aplicar eletricidade em msculos esquelticos intatos. Contudo o mrito pelo desenvolvimento da tcnica que promove a captao dos potenciais eltricos gerados no msculo, a eletromiografia, corresponde aos fisiologistas ingleses e norte-americanos Adrian e Bronk e D. Denny-Brown5. A Eletromiografia de Superfcie (EMGS) destina-se ao estudo dos fenmenos bioeltricos que ocorrem nas fibras musculares esquelticas durante o repouso, o esforo e a contrao mxima6. So colocados eletrodos sob a pele que recobre o msculo a ser avaliado, os quais captam a soma da atividade eltrica de todas as fibras musculares ativas. Caracteriza-se por ser um mtodo no invasivo e de fcil execuo. O registro eletromiogrfico permite observar o comportamento eletrofisiolgico de diversos msculos em diferentes condies fisiolgicas. A EMGS tem sido largamente usada por Mdicos, Fonoaudilogos, Fisioterapeutas e profissionais em Educao Fsica para o estudo do movimento humano7. Na clnica Fonoaudiolgica comum a avaliao da atividade muscular por meio do exame fsico atravs de observaes, filmagens ou/e palpaes. Esta metodologia necessria no processo de reabilitao orofacial, mas esses dados no so concisos, nem suscetveis de quantificao, por serem influenciados pela subjetividade do profissional, limitando um registro mais preciso. Com o desenvolvimento tecnolgico, o uso de instrumentos de medio de grande preciso cada vez mais comum na prtica clnica, dentre os quais a eletromiografia se destaca por ser um mtodo disponvel no mercado h mais de 40 anos e possuir maior objetividade e preciso para registrar a atividade eltrica de um msculo ou de um grupo muscular8 podendo auxiliar no diagnstico e teraputica dos distrbios motores orofaciais9. Os mtodos aplicados na execuo do exame eletromiogrfico podem variar de examinador para examinador. Posto isso, o presente estudo teve como objetivo revisar na literatura os mtodos e alimentos mais utilizados na EMGS do msculo masseter durante a mastigao. MTODOS Foi realizada uma busca eletrnica nas bases de dados SciELOBrasil, Lilacs e Medline/Pubmed no perodo de setembro a outubro de 2009. A pesquisa foi feita por dois autores/avaliadores que discutiram sobre o cruzamento dos seguintes descritores e seus correspondentes em ingls: mastigao and eletromiografia and msculo masseter, todos includos no Medical
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Subject Headings (MeSH). Outra estratgia utilizada foi a busca manual em listas de referncia dos artigos identificados e selecionados. As discrepncias apresentadas pelos autores foram esclarecidas por um terceiro autor/avaliador. A pesquisa no contou com restrio de idiomas. No foi considerado um limite em relao ao perodo de publicao, sendo os artigos selecionados posteriormente por critrios de incluso e excluso. Foram excludos artigos de reviso e com desenho do tipo longitudinal; estudos envolvendo animais; trabalhos cuja populao de estudo fosse composta por sujeitos com patologias; pesquisas que utilizassem eletromiografia invasiva; artigos envolvendo outros instrumentos de avaliao; estudos que simulassem situaes patolgicas ou no fisiolgicas; artigos que no avaliem a funo de mastigao; artigos estudando a eficcia de medicamentos; artigos estudando fisiologia de manobras teraputicas ou efeitos de terapias; artigos com a populao composta por crianas, adolescentes ou idosos. Os artigos que abordavam a atividade eltrica do msculo masseter durante a mastigao de alimentos em adultos jovens foram selecionados. A qualidade metodolgica de todos os estudos foi avaliada de forma independente por trs revisores. RESULTADOS
Foram encontrados um total de 657 artigos no cruzamento dos descritores mastigao and eletromiografia and msculo masseter nas bases de dados SciELOBrasil, Lilacs e Medline/Pubmed.
Seguindo os critrios de excluso e incluso definidos no mtodo e subtradas s referncias repetidas constantes em mais de uma base de dados, foi selecionado um total de 12 artigos (Figura 1).
Os artigos selecionados foram organizados quanto ao autor, local e ano de publicao; populao estudada; mtodos utilizados na avaliao eletromiogrfica do msculo masseter e resultados encontrados (Tabela 1). DISCUSSO O tratamento estatstico no foi aplicado ao presente estudo devido heterogeneidade encontrada nos artigos selecionados. O quantitativo de referncias encontradas e selecionadas nas bases de dados para este estudo mostra que 75% delas estavam contidas na Medline/Pubmed, 16,7% na base Lilacs e 8,3% na Scielo-Brasil. As datas de publicao variaram entre os anos de 1989 e 2009; 2 publicaes ocorreram no ano de 1999; entre os anos de 1992-1996 no foram encontradas publicaes que obedecessem aos critrios de incluso propostos nesta pesquisa, assim como nos anos 2007, 2005, 2001 e 1990. Este demonstrativo leva a inferir que no perodo de 1997 a 2004 ocorreu um aumento de publicaes que tratam do tema desse estudo. Este fato pode ter relao com o surgimento de novos equipamentos que possibilitam a realizao mais facilitada da eletromiografia. Durante a seleo dos artigos mediante os critrios de incluso e excluso, foi observado que a maioria das publicaes descartadas utilizava mastigao de substncias no alimentares para testar a funo mastigatria e a populao de
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estudo mais frequente foi composta por crianas, idosos ou grupos com patologias ou disfunes pr-existentes. Estes fatos podem ter relao com a necessidade cientfica de caracterizar melhor o desenvolvimento humano bem como as alteraes inerentes a determinadas patologias. A pesquisa das caractersticas de normalidade para determinadas funes ainda so pouco exploradas. Com relao s populaes que compuseram os estudos selecionados, houve disparidade no nmero de indivduos. As amostras variaram entre 10 e 50 sujeitos estudados (13, 17), sendo o nmero mdio de indivduos por pesquisa igual a 24. Quando nos referimos avaliao das caractersticas eltricas de um msculo devemos considerar certas peculiaridades que variam entre indivduos. Por este motivo, as comparaes dos padres musculares quando associadas aos achados encontrados em um mesmo indivduo em diferentes momentos e atividades, pode expressar melhor a realidade de potncia eltrica muscular. Acredita-se que esse fato tenha influenciado o nmero restrito de integrantes entre as amostras referenciadas, uma vez que as comparaes no so feitas entre os sujeitos e sim entre os pares de msculos de cada sujeito. Tambm foi observada a preferncia por estudos com indivduos do gnero masculino (11, 12, 15, 17, 18) em 42% dos estudos, enquanto que populaes constitudas por ambos os gneros foram eleitas por 58% dos autores. Nenhum artigo investigou isoladamente os eventos de seus objetivos em grupo de mulheres. O fato de se estudar mais a populao masculina pode estar relacionado quantidade de variveis hormonais que acometem as mulheres e tambm por ser bastante explorado na literatura que os nveis de atividade muscular femininos so mais baixos quando comparados aos masculinos (20, 21). Quanto ao local de publicao, verificou-se que 50% dos artigos foram publicados em peridicos Europeus (10, 11, 13, 14, 15, 18). As demais publicaes ocorreram em peridicos Americanos (EUA - 50%; Brasil 50%) (12, 16, 17, 19). Dos 12 artigos selecionados, 9 foram publicados em peridicos internacionais, esse fato nos leva a pensar que h uma preferncia por publicaes internacionais, possivelmente por existirem mais peridicos desse tipo que abordem com mais especificidade os temas desse estudo, bem como por atingirem maior nmero de leitores. Ao analisar os mtodos utilizados para avaliao eletromiogrfica, foi verificado que todas as referncias realizaram a captao do sinal eltrico dos masseteres direito e esquerdo simultaneamente. No se chegou a um consenso do melhor alimento para o estudo da mastigao. Carne (11), gelatina (12), amendoim (17)
e uva passa (19) foram eleitos por 4 artigos para a avaliao da mastigao, as demais pesquisas manipularam variadas consistncias alimentares em seus testes (10, 13, 14, 15, 16, 18, 23, 24). O estudo isolado da mastigao foi relatado em 58% das referncias (11, 12, 13, 14, 15, 17, 18). A mastigao associada observao de movimentos mandibulares isolados foi objeto de estudo em 25% dos artigos (10, 16, 19). A no padronizao do alimento a ser utilizado na pesquisa com mastigao e eletromiografia dificulta a reprodutibilidade fiel das metodologias referenciadas. Talvez por ser a consistncia alimentar uma propriedade ainda no controlada por sofrer inmeras variaes (temperatura, viscosidade, entre outros), os estudos citados procuraram categorizar os alimentos de acordo com uma escala de dureza (10, 13, 14, 15, 16, 18, 23, 24), quando testados mais de um tipo alimentar, ou uniformizaram uma consistncia para estudo isolado (11, 12, 17, 19). Quanto ao tempo de aquisio dos potenciais eltricos musculares durante a mastigao, houve variao de acordo com cada pesquisador. Mioche et al (1999)
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orientaram os sujeitos do estudo a mastigar carne macia e depois carne dura por um perodo constante de 7s (cada consistncia) ou at o bolo apresentar-se pronto para ser deglutido. Wilding e Shaikh (1997) estipularam a anlise eletromiogrfica de 15 golpes mastigatrios, enquanto Rahal (2009) observou os eventos eltricos dos masseteres durante 15 segundos de mastigao de uva passa. Outros autores avaliaram a mastigao em tempo livre (10, 11, 12, 15, 17, 18). Essa variao do tempo de execuo das aquisies eletromiogrficas contribuem para o impedimento de comparao entre os estudos. A diversidade nos tempos de mastigao analisados pode no representar fidedignamente a real demanda de atividade eltrica, sendo assim, acreditamos que os estudos envolvendo anlises de todo processo mastigatrio apresentam resultados mais prximos da real demanda de atividade eltrica muscular. Quanto aos principais resultados dispostos nas referncias, todos os trabalhos relatam que h maiores nveis de atividade eltrica dos masseteres durante a mastigao de alimentos mais duros, por tanto, quanto maior o nvel de dureza do alimento maior a atividade eltrica dos massetres no processo mastigatrio. O tempo de mastigao e o nmero de golpes mastigatrios mostraram-se aumentados quando o nvel de dureza do alimento aumentava (11, 12, 17, 18, 19). Tambm foi verificado que normalmente encontrado um msculo com maior atividade eltrica quando comparado ao seu par (13, 17, 19), isso implica dizer que no h equilbrio de atividade eltrica entre os masseteres direito e esquerdo durante a mastigao, ou seja, comum haver um lado de predomnio mastigatrio. Um artigo (19) analisou a atividade eltrica dos masseteres expressa em V. Esse tipo de anlise no apresenta normalizao do sinal eletrommiogrfico, uma vez que no se obtem um parmetro de comparao que possa confirmar a demanda estimada de atividade eltrica em uma dada atividade (22). Esse fato diminue a confiabilidade dos resultados e no possibilita estimar diferenas de potenciais na execuo de tarefas distintas. CONCLUSO Os resultados provenientes do presente estudo revelam que:
1. Os mtodos envolvidos na execuo da eletromiografia de superfcie do msculo masseter, durante a mastigao, apresentam variaes de acordo com cada autor, no havendo padronizao de um mtodo especfico para execuo do exame;
2. No h consenso sobre o melhor alimento a ser utilizado para mastigao durante a avaliao eletromiogrfica do masseter.
AGRADECIMENTOS Ao CNPq Edital MCT/CNPq 14/2009 - Universal - Faixa B
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FIGURA 1 - Nmero de artigos encontrados e selecionados aps aplicao dos critrios de incluso e excluso segundo descritores e bases de dados.
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29
MTODOS
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30
3 MTODOS
3.1 rea de Estudo
A coleta de dados foi realizada no setor de Fonoaudiologia do Hospital de Cncer de
Pernambuco (HCP), localizado na Avenida Cruz Cabug, n 1597, Bairro de Santo Amaro,
Recife.
O servio de Fonoaudiologia do Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo
(DCCP) do HCP composto por dois Fonoaudilogos que realizam atendimento ambulatorial
e em enfermaria. Em ambulatrio h uma mdia de 20 atendimentos dirios, sendo 40%
destes em laringectomizados totais, os quais recebem acompanhamento fonoaudiolgico para
readaptao das funes de mastigao, deglutio e voz.
O HCP foi eleito como rea de estudo por ser um hospital referncia no tratamento do
cncer no estado de Pernambuco.
3.2 Populao de Estudo e Seleo da Amostra
A populao de estudo foi composta por quinze voluntrios laringectomizados totais
do gnero masculino e idade mdia de 64 anos.
Os voluntrios foram selecionados mediante os seguintes critrios de incluso:
Submisso prvia laringectomia total com esvaziamento cervical; encontrar-se em
atendimento fonoaudiolgico no ambulatrio de Fonoaudiologia do HCP; possuir capacidade
para mastigar alimentos slidos. Os critrios de excluso foram: Presena de doenas
neuromusculares e/ou degenerativas associadas; edema acentuado em face acompanhado de
dor durante o ato mastigatrio; edentulismo sem uso de prtese e acometimento por disfuno
temporomandibular.
-
31
3.3 Perodo de Referncia
A coleta de dados foi realizada no perodo de Fevereiro Junho de 2010.
3.4 Delineamento da Pesquisa
Tratou-se de um estudo do tipo observacional, transversal, descritivo. Desenho do tipo
srie de casos.
3.5 Definio de Variveis
Lado de Preferncia Mastigatria: Preferncia por mastigar os alimentos com maior
freqncia (mais de 60% dos ciclos) no lado direito ou esquerdo da boca.
Atividade Eltrica Muscular: Fenmeno bioeltrico (medido em V) que ocorre nas
fibras musculares esquelticas durante a contrao mxima e funes musculares.
Fora de Mordida: Fora (em Kgf) empregada na mordida e medida com auxlio de
clulas de carga durante a contrao voluntria mxima em regio de incisivos
centrais e molares.
Antropometria Facial: Distncia registrada em milmetros entre os pontos
antropomtricos faciais do canto externo do olho (ex) at a comissura labial (ch).
-
32
3.6 Mtodo de Coleta de Dados
A coleta de dados foi realizada no Ambulatrio de Fonoaudiologia do HCP e teve
incio aps a aprovao do Comit de tica e Pesquisa em Seres Humanos do HCP (protocolo
n 42/2009). Todos os voluntrios foram informados sobre o objeto do estudo e assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido (Apndice A) ficando com uma cpia do
documento, conforme a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.
3.6.1 Obteno dos valores da antropometria facial
Foi solicitado que o voluntrio sentasse confortavelmente em uma cadeira com a
cabea e o tronco eretos e olhar dirigido para o horizonte, para que fosse iniciada a marcao
e medio dos pontos antropomtricos faciais (Figura 1). Feito isso, a localizao dos pontos
foi marcada na face do indivduo com auxlio de um lpis dermatogrfico (Figura 2).
Com auxlio de um paqumetro digital (JOMARCA Starnieless Hardened, acurcia de
0,01mm) (Figura 3) foi realizada a mensurao das distncias, em milmetros, entre os pontos
ex (canto externo do olho) e ch (cheilion-comissura labial) nas duas hemifaces (Figura 2),
cuidados foram tomados para que as extremidades pontiagudas do equipamento de
mensurao no pressionassem a face do voluntrio; cada medida foi verificada trs vezes e a
mdia entre os valores encontrados foi considerada como a medida estimada para a respectiva
distncia entre os pontos antropomtricos (CATTONI, 2003).
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33
Figura 1: Ilustrao dos pontos antropomtricos faciais ex e ch (CATTONI, 2003).
Figura 2: Foto ilustrativa da marcao (acima) e medio dos pontos antropomtricos (ex-ch) da face (abaixo).
-
34
Figura 3: Paqumetro digital utilizado para averiguao das medidas antropomtricas da face.
3.6.2 Verificao da fora de mordida
Ainda em posio sentada com iguais parmetros de postura da avaliao
antropomtrica, o voluntrio foi submetido verificao da fora de mordida.
Solicitou-se a execuo de trs mordidas com a mxima fora em clula de carga
(equipamento da marca Miotec apropriado para esta aferio) (Figura 4), envolvida em luva
descartvel de ltex para manuteno da higiene do equipamento, com durao de cinco
segundos cada uma e intervalos de trinta segundos entre elas para repouso.
A clula esteve localizada entre as arcadas dentrias em trs regies e momentos
distintos: no 1 momento entre os incisivos centrais, no 2 momento entre os molares do lado
direito da arcada dentria e no 3 momento entre os molares do lado esquerdo da arcada
dentria (Figura 5).
Nos 2 e 3 momentos as mordidas na clula de carga de captao da fora foram
realizadas com auxlio de uma segunda clula, idntica aquela utilizada para aquisio da
grandeza, a qual permaneceu desativada durante os procedimentos servindo apenas para
melhorar a estabilidade mandibular, minimizando desnveis e instabilidades durante os
apertamentos dentrios.
A clula de carga ativa permaneceu integrada ao sensor SDS 1000 conectado ao
mesmo eletromigrafo utilizado na obteno dos sinais eletromiogrficos da musculatura da
mastigao. Os valores encontrados nessas tarefas foram expressos pelo software Miograph
USB da Miotec.
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35
Figura 4: Foto ilustrativa da clula de carga utilizada na verificao da fora de mordida. So Paulo, 2008. FONTE: Miotec Equipamentos Biomdicos.
Figura 5: Foto ilustrativa dos diferentes posicionamentos da clula de carga durante as mordidas entre incisivos e molares (acima); aquisio dos valores (em Kgf) de fora de mordida (abaixo).
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36
3.6.3 Avaliao da Mastigao
O voluntrio permaneceu em postura sentada de forma confortvel em cadeira com
anteparo posterior para a coluna, os joelhos e quadris em 90 de flexo e os ps totalmente
apoiados no cho. Foi solicitado que ele mastigasse fragmentos de po francs durante trs
etapas: 1) O fragmento de po foi mastigado de forma habitual e a captao dos sinais
eltricos dos masseteres nesse processo ocorreu durante os primeiros trinta segundos do ato
mastigatrio;
2) O fragmento de po foi mastigado apenas do lado direito da boca e a aquisio dos
potencias eltricos dos masseteres nesse ato constou dos primeiros cinco ciclos mastigatrios;
3) O fragmento foi mastigado apenas do lado esquerdo da boca e a avaliao dos sinais
eltricos dos masseteres nesse ato constou dos primeiro cinco ciclos mastigatrios.
Cada fragmento de po francs foi de volume equivalente ao consumido em uma
mordida habitual de cada voluntrio para que no houvesse maiores interferncias no ato
mastigatrio.
Os participantes foram filmados durante estas etapas com o auxlio de uma filmadora
digital Sony Digital Hand Cam VCR TRV 130 NTSC, a qual permaneceu fixada um trip
com distncia de um metro e meio em relao cadeira onde estava o voluntrio e altura
proporcional ao nvel da face de cada participante (Figura 6); os dados foram gravados em um
carto de memria da prpria filmadora e depois passados para DVD.
Aps a anlise das gravaes, a mastigao habitual foi caracterizada segundo a
predominncia por lado de mastigao.
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37
Figura 6: Foto ilustrativa do momento da gravao dos processos mastigatrios durante a mastigao habitual.
3.6.4 Avaliao Eletromiogrfica
O sistema de aquisio de dados utilizado na captao dos potenciais eltricos
(registrados em microvolts - V) dos msculos masseteres, foi o MIOTOOL 200, ajustado em
ganho de 1000 e acoplado a 2 sensores SDS 500 mais 1 cabo de referncia (terra), todos
interligados ao Software Miograph 2.0 da MIOTEC. O eletromigrafo permaneceu acoplado
a um notebook de marca CCE com sistema operacional Windows Vista Premium, HD de
110GB, Processador Intel Dual-Core Inside 1.60 Ghz, memria RAM de 2 GB, 32 BITs
(Figura 7). Para a captao e conduo do sinal eletromiogrfico, foram utilizados
eletrodos descartveis de superfcie da marca MEDITRACE, constitudos de um material
composto por prata e cloreto de prata (Ag/AgCl), imerso em gel condutor e material
hipoalergeno.
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38
Figura 7: Foto ilustrativa dos equipamentos utilizados para captao, interpretao e armazenamento dos sinais eletromiogrficos dos msculos masseteres.
Os pontos mdios dos msculos masseteres foram identificados por meio de palpao
enquanto o voluntrio permanecia em ocluso centrica com esforo. Localizados os pontos
mdios dos masseteres, os voluntrios passaram por uma preparao da pele que recobre estes
msculos para que ocorresse melhor fixao dos eletrodos e atenuao da impedncia durante
a realizao do exame eletromiogrfico. A preparao constou de limpeza da pele com frico
de compressa de gaze embebida em lcool 70% para a retirada do excesso de oleosidade ou
qualquer material que promovesse aumento da impedncia durante a captao do sinal de
EMG (Figura 8).
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39
Figura 8: Foto ilustrativa da palpao e localizao do ponto mdio do msculo masseter (acima) e limpeza da pele (abaixo).
Aps a limpeza da pele os eletrodos foram afixados sobre a regio mdia dos ventres
dos msculos masseteres, bilateralmente, e foram acoplados aos sensores do eletromigrafo.
O eletrodo de referncia (terra) foi colocado na extremidade distal do mero direito do
voluntrio para evitar interferncias durante a captao dos sinais (Figura 9).
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Figura 9: Foto ilustrativa da colocao dos eletrodos (acima) e acoplamento dos sensores (abaixo).
A aquisio da atividade eltrica dos msculos masseteres direito e esquerdo, foi
realizada durante a contrao voluntria mxima (Figura 10) e na funo de mastigao de
po francs de forma habitual e unilateral direita e esquerda (Figura 11), etapas previstas no
item 4.6.3.
Figura 10: Foto ilustrativa da captao do sinal eletromiogrfico dos msculos masseteres durante a contrao voluntria mxima.
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41
Figura 11: Foto ilustrativa da captao do sinal eletromiogrfico dos msculos masseteres durante a mastigao de po francs.
No perodo de realizao do exame eletromiogrfico, foram tomados cuidados para
garantir condies adequadas de proporo sinal/rudo mediante controle de rudo ambiental
(fechadas portas e janelas, desligado o ar condicionado).
Para interpretao do sinal eletromoigrfico, utilizou-se o software Miografh que
forneceu dados numricos em RMS (Raiz quadrada da Mdia) do traado registrado, expresso
em V (RODRIGUES; BRZIN; SIQUEIRA, 2006).
Os dados obtidos nos itens 3.6.2, 3.6.3 e 3.6.4 foram registrados em protocolo de
avaliao baseado em WHITAKER (2005); RAHAL e GOFFI-GOMEZ (2009) (Anexo).
3.7 Anlise de Dados
Na anlise dos dados foram obtidas as medidas estatsticas: mdia, mediana e desvio
padro e as freqncias absolutas e percentuais e o coeficiente de correlao de Pearson
(Tcnicas de estatstica descritiva) e foi utilizado o teste t-Student pareado, teste F (ANOVA)
para medidas repetidas e teste t-Student para a hiptese de correlao nula (Tcnicas de
estatstica inferencial) (ALTMAN, 1991).
O programa utilizado para a digitao dos dados e obteno dos clculos estatsticos
foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na verso 15.
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42
3.8 Consideraes ticas
O presente estudo foi submetido apreciao do Comit de tica e Pesquisa em Seres
Humanos da Sociedade Pernambucana de Combate ao Cncer / Hospital de Cncer de
Pernambuco (HCP) e obteve aprovao em 14 de julho de 2009 para sua realizao
(documentada em protocolo de N 42/2009 emitido pelo HCP) (Anexo).
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43
RESULTADOS
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44
4 RESULTADOS 4.1 Artigo Original 1
PREFERNCIA DE LADO MASTIGATRIO E SIMETRIA FACIAL EM
LARINGECTOMIZADOS TOTAIS: ESTUDO CLNICO E ELETROMIOGRFICO /
PREFERENCE SIDE MASTICATORY AND FACIAL SYMMETRY
IN TOTAL LARYNGECTOMY: CLINICAL AND ELECTROMYOGRAPHIC STUDY
MASTIGAO EM LARINGECTOMIZADOS
Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento1, Leilane Maria de Lima2, Maria
Clara Rodrigues de Freitas3, Elthon Gomes Fernandes da Silva4, Patrcia Maria
Mendes Balata5, Daniele Andrade da Cunha6, Hilton Justino da Silva7
(1) Mestranda em Patologia Humana pela Universidade Federal de Pernambuco
UFPE; Fonoaudiloga da Secretaria de Sade do Estado da Paraba, Joo Pessoa
(PB), Brasil.
(2) Especializanda em Motricidade Orofacial com enfoque em Disfagia FUNESO,
Olinda (PE), Brasil.
(3) Especializanda em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz - Centro de
Pesquisa Aggeu Magalhes, Recife (PE), Brasil.
(4) Mestrando em Sade Humana e Meio Ambiente da Universidade Federal de
Pernambuco UFPE, Recife (PE), Brasil.
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45
(5) Doutoranda; Fonoaudiloga Clnica do Hospital dos Servidores do Estado de
Pernambuco/ Insitituto de Recursos Humanos, Recife (PE), Brasil.
(6) Doutora; Pesquisadora Institucional da Estcio FIR Faculdade Estcio do
Recife; Recife (PE), Brasil.
(7) Doutor; Professor Adjunto I da Universidade Federal de Pernambuco UFPE;
Recife (PE), Brasil.
Trabalho realizado no setor de Fonoaudiologia do Hospital de Cncer de
Pernambuco HCP Recife (PE), Brasil.
Endereo para correspondncia:
Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento
Avenida Fagundes Varela, 383 Apt.302 Jardim Atlntico- Olinda -PE
CEP:53140-080. Brasil
Telefones: (081) 9773-6066 / (081) 8798-3374
E-mail: [email protected]
Fonte de auxlio: CNPq - Edital MCT/CNPq 14/2009 - Universal - Faixa B; Edital
MCT/CNPq/CT-Sade/MS/SCTIE/DECIT n 67/2009.
Conflito de interesse: Inexistente
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46
RESUMO
Objetivo: Observar se existe relao entre a preferncia do lado mastigatrio,
antropometria facial e atividade eltrica do msculo masseter em laringectomizados
totais. Mtodos: A coleta de dados, realizada no setor de Fonoaudiologia do
Hospital de Cncer de Pernambuco (HCP), contou com a participao de quinze
voluntrios laringectomizados totais do gnero masculino e idade mdia de 64 anos.
Foi realizada aferio das distncias entre os pontos antropomtricos faciais ex e ch
nas hemifaces dos voluntrios e posteriormente executado exame eletromiogrfico
dos msculos masseteres, bilateralmente, nos momentos de mxima
intercuspidao habitual (MIH), mastigaes unilaterais direita e esquerda e durante
mastigao habitual. Realizou-se filmagem durante a mastigao habitual para
identificao do lado de preferncia mastigatria. Resultados: A medida do lado
esquerdo da face foi mais elevada entre os indivduos com preferncia mastigatria
do lado direito (p = 0,013); sendo a preferncia observada do lado direito, a medida
facial foi mais elevada no lado esquerdo (72,37mm x 68,05mm - p = 0,004) e quando
a preferncia foi do lado esquerdo a medida da face foi mais elevada no lado direito
(68,85mm x 65,91mm - p < 0,001); na mastigao unilateral direita a atividade
eltrica do masseter direito registrou mdia de 123,57% e o masseter esquerdo
84,85% em relao MIH (p = 0,016). Concluso: Em laringectomizados as
medidas antropomtricas faciais correlacionam-se com o lado de preferncia de
mastigao e os valores eletromiogrficos dos masseteres durante a mastigao.
Descritores: Antropometria facial; Mastigao; Eletromiografia; Laringectomia;
Neoplasias Larngeas.
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47
ABSTRACT
Purpose: To observe whether a relationship exists between the preference of
chewing side, facial anthropometry and electrical activity of masseter muscle in total
laryngectomy. Methods: Data collection, performed in the Speech Therapy Cancer
Hospital of Pernambuco (HCP), with the participation of fifteen volunteers
laryngectomized males and mean age of 64 years. We performed measurement of
distances between points and anthropometric facial ex ch in hemifaces of volunteers
and later executed EMG of the masseter muscles, bilaterally, in his habitual
intercuspal (MHI), unilateral right and left chewing and during mastication. Filming
took place during mastication to identify the side of the preference side. Results: A
measure of his left cheek was higher among individuals with preferred chewing side
(p = 0.013), the preference observed on the right side, the measure facial was higher
on the left side (72.37 mm x 68 , 05mm - p = 0.004) and when the preference was to
measure the left side of the face was higher on the right side (68.85 mm x 65.91 mm
- p
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48
INTRODUO
O cncer de laringe um dos tumores que mais acometem a regio de
cabea e pescoo representando aproximadamente 25% dos tumores malignos
nesta rea(1). O carcinoma espinocelular o tipo mais ocorrente, encontrando-se
com maior frequncia na regio gltica(2).
O tabagismo e o etilismo so as principais causas relacionadas ao surgimento
do cncer larngeo. No entanto, o contato com agentes cancergenos ocupacionais
(o amianto, os cidos inorgnicos fortes, a poeira de cimento e a slica cristalina
livre) e a ingesto de carne salgada e gorduras podem estar associados a um
considervel risco para o desencadeamento do cncer larngeo(3). Alm disso,
fatores genticos e endgenos tambm esto entre os fatores etiolgicos para este
tipo de cncer(4). O mau uso e o abuso vocal so fatores agravantes para o
desenvolvimento da patologia(5). Quanto a sua incidncia, indivduos do sexo
masculino entre os 50 e 60 anos de idade so os mais afetados(4).
Quanto ao tratamento, alguns autores mencionam que pode ser realizado
atravs de radioterapia, quimioterapia ou cirurgia(6). No entanto, a indicao do
tratamento adequado est relacionado com o tamanho da leso, localizao,
natureza e estadiamento(5). Em casos de tumores com estadiamento mais avanado
que comprometem mais de uma regio larngea, a teraputica mais indicada a
laringectomia total(7). Neste mtodo, as estruturas do esqueleto larngeo so
removidas (pregas vocais, epiglote e anexos)(7,8,9), dois ou trs anis traqueais(6) e
msculos adjacentes(10). Do ponto de vista anatmico e fisiolgico, as estruturas
remanescentes se adaptaro(8,10) promovendo interferncias nas funes do Sistema
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49
Estomatogntico (SE) e, consequentemente, ocasionando queixas relacionadas
mastigao(11).
A mastigao ideal aquela que acontece de forma bilateral alternada, sem
rudo ou participao exagerada da musculatura perioral(12). O corte do alimento
ocorre com os dentes incisivos e os lbios encontram-se fechados. No modo
bilateral alternado, a fora mastigatria distribuda intercalando momentos de
trabalho e de repouso gerando sincronia e equilbrio da musculatura do SE e suas
funes(13).
Quando a mastigao ocorre de forma unilateral, ou seja, quando h uma
preferncia por mastigar mais em um dos lados da boca, h comprometimento
funcional do SE gerando desequilbrio de foras envolvidas no ato mastigatrio e
alteraes nos sistemas dentrio, muscular e esqueltico que podem ocasionar
assimetrias faciais(14).
O padro de mastigao unilateral acarreta em modificaes musculares nas
quais so identificados maiores nveis de potncia no lado do processamento do
alimento (lado de trabalho), enquanto que a musculatura do lado sem o alimento
(lado de balanceio) encontra-se alongada e com menor tnus(13).
Um mtodo prtico e no invasivo para avaliar a mastigao no tocante
potncia dos msculos envolvidos nesse ato, a eletromiografia de superfcie.
Exame que apresenta resultado objetivo e representa uma importante ferramenta
auxiliar de diagnstico clnico quanto s funes musculares(15).
O objetivo desse estudo foi observar se existe relao entre a preferncia do
lado mastigatrio, simetria facial e atividade eltrica do msculo masseter em
laringectomizados totais.
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50
MTODOS
A coleta de dados foi realizada no setor de Fonoaudiologia do Hospital de
Cncer de Pernambuco (HCP) entre os meses de Fevereiro e Junho de 2010, aps
a aprovao do Comit de tica e Pesquisa em Seres Humanos do HCP com
registro em protocolo n 42/2009 emitido pelo HCP.
Participaram do estudo quinze voluntrios laringectomizados totais do gnero
masculino com idade mdia de 64 anos. Todos os voluntrios assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido conforme a resoluo 196/96 do Conselho
Nacional de Sade.
A seleo dos voluntrios obedeceu aos seguintes critrios de incluso:
laringectomia total prvia com esvaziamento cervical; encontrar-se em atendimento
fonoaudiolgico no ambulatrio de Fonoaudiologia do HCP; possuir capacidade para
mastigar/macerar alimentos slidos. Os critrios de excluso para a formao deste
grupo foram: Apresentar doenas neuromusculares e/ou degenerativas; edema
acentuado em face acompanhado de dor durante o ato mastigatrio; presena de
disfuno temporomandibular e edentulismo sem uso de prtese. Todos os
indivduos utilizavam prtese dentria superior removvel.
Para a coleta de dados foram estabelecidas trs etapas:
1) Averiguao das medidas antropomtricas faciais - Os voluntrios
foram convidados a sentar em uma cadeira de forma confortvel com a
cabea e o tronco eretos e olhar dirigido para o horizonte e foi realizada
marcao dos pontos antropomtricos nas hemifaces, ex (canto externo do
olho) e ch (cheilion-comissura labial)(16), com auxlio de um lpis
dermatogrfico. Posteriormente, utilizando-se de um paqumetro digital
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51
(JOMARCA Starnieless Hardened, acurcia de 0,01mm) foi realizada a
mensurao das distncias, em milmetros, entre os pontos marcados nas
duas hemifaces; cada medida foi verificada trs vezes e a mdia entre os
valores encontrados foi considerada como a medida estimada para a
respectiva distncia.
2) Exame eletromiogrfico dos msculos masseteres Com o voluntrio
mantido na postura descrita na primeira etapa da coleta, foi realizado exame
eletromiogrfico de superfcie com valores obtidos em microvolts (V) atravs
do aparelho MIOTOOL 200/400 - 4 canais (MIOTEC) com software Miograph
2.0, utilizando o ganho de 1000, 4 sensores SDS500, cabo de Referncia
(terra), calibrador e eletrodos descartveis de superfcie MEDITRACE. Os
eletrodos foram afixados sobre a pele que recobre o msculo masseter,
bilateralmente e dispostos longitudinalmente s fibras musculares aps
higienizao por frico local com compressa de gaze embebida em lcool a
70%, objetivando minimizar a impedncia. O eletrodo de referncia (terra) foi
colocado na extremidade distal do mero direito do voluntrio para evitar
interferncias durante a captao dos sinais. Os registros obtidos foram
gerados atravs da mxima intercuspidao habitual (MIH) mantida por 5
segundos e repetida por trs vezes contando com intervalos de um minuto
para repouso entre as aes; mastigaes unilaterais direita e esquerda com
durao de dez segundos cada uma e mastigao habitual de um fragmento
de po francs com durao de 15s e repouso de 60s. O valor mdio
encontrado nos trs registros da MIH foi utilizado para normalizao do sinal
eletromiogrfico, servindo como valor base (100%) para os demais clculos.
Dos tempos de captao do sinal durante as mastigaes, foram analisados
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52
os intervalos centrais excluindo-se sempre o incio e trmino de cada
atividade do registro e utilizando o valor mdio de amplitude, em V, no root
mean square (RMS) para transform-lo em valor percentual tomando por
base o valor referente mdia de MIH de cada msculo.
3) Identificao do lado de preferncia mastigatria - Os participantes
foram filmados durante a realizao do exame eletromiogrfico, no momento
da mastigao habitual, com o auxlio de uma filmadora digital Sony Digital
Hand Cam VCR TRV 130 NTSC, a qual permaneceu fixada um trip com
distncia de um metro e meio em relao cadeira onde estava o voluntrio e
altura proporcional ao nvel da face de cada participante. Aps a anlise das
gravaes, a mastigao habitual foi caracterizada segundo a preferncia por
lado de mastigao (direito ou esquerdo). Foi convencionado lado de
preferncia mastigatria aquele que apresentou mais de 60% dos ciclos
durante a mastigao habitual.
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53
RESULTADOS
Na anlise dos dados foram obtidas as medidas estatsticas: mdia, mediana
e desvio padro e o coeficiente de correlao de Pearson. O programa utilizado para
a digitao dos dados e obteno dos clculos estatsticos foi o SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences) na verso 15.
Ao analisar o lado de preferncia da mastigao foi verificado que 46,7% dos
laringectomizados apresentavam o lado esquerdo como predominante enquanto
53,3% apresentavam o lado direito como o de preferncia durante o ato mastigatrio
(Figura 1).
Na Tabela 1 so apresentadas as mdias das medidas antropomtricas da
face (ex ch) segundo o predomnio do lado mastigatrio. Verifica-se que: a mdia
da medida do lado direito da face foi aproximada entre os voluntrios que tinham
preferncia por mastigar do lado direito ou esquerdo (68,05mm x 58,85mm) e no se
comprova diferena significativa entre os dois subgrupos; a mdia da medida do
lado esquerdo da face foi mais elevada entre os pacientes com preferncia
mastigatria do lado direito quando comparado ao esquerdo (72,37mm x 65,91mm),
diferena esta que se revela significativa (p = 0,013). Quando se analisa no mesmo
paciente destaca-se que: quando a preferncia era do lado direito a mdia foi mais
elevada no lado esquerdo (72,37mm x 68,05mm - p = 0,004) e quando a preferncia
era do lado esquerdo a mdia foi mais elevada no lado direito (68,85mm x 65,91mm
- p < 0,001) e em ambas as situaes se comprova diferena significativa entre os
lados da medida.
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54
A mdia, mediana e desvio padro dos valores percentuais das atividades
eltricas dos msculos masseteres obtidos durante as mastigaes unilateral direita,
esquerda e habitual encontram-se descritos na tabela 2.
Na mastigao unilateral direita a atividade eltrica do masseter direito
registrou mdia de 123,57% e o masseter esquerdo 84,85% em relao MIH.
Estes dados revelaram uma diferena significativa entre os lados (p = 0,016).
Na mastigao unilateral esquerda a atividade eltrica do masseter direito
registrou mdia de 91,85% e o masseter esquerdo 88,83% em relao MIH (p =
0,816).
Durante a mastigao habitual a mdia da atividade eltrica dos masseteres
direito e esquerdo, respectivamente, foi de 82,11% e 25,77% (p = 0,104).
No foram identificadas diferenas estatsticas entre os masseteres direito e
esquerdo nas mastigaes unilateral esquerda e habitual.
Na Tabela 3 analisa-se a associao entre a atividade eltrica dos
masseteres durante a mastigao habitual e as medidas faciais. Desta tabela
verifica-se que o percentual de casos em que o lado da maior atividade eltrica o
direito foi mais elevado quando o lado da maior medida da face era o esquerdo
(66,7% x 44,4%), entretanto no se comprova associao significativa entre as duas
variveis em anlise (p > 0,05).
Ao correlacionar atividade eltrica dos masseteres e lado de preferncia
mastigatria (Tabela 4), associaes significativas no foram observadas, porm, os
resultados apontaram diferenas percentuais elevadas.
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DISCUSSO
O conhecimento anatomofisiolgico dos aspectos envolvidos na dinmica dos
msculos mastigatrios importante para a compreenso dos efeitos da
biomecnica mandibular(17) os quais refletem no desenvolvimento do complexo
craniofacial. Estes conhecimentos servem de base para o planejamento teraputico
e compreenso das variaes normais e patolgicas existentes nas funes do
Sistema Estomatogntico.
Em estudo(11) que teve por objetivo avaliar a qualidade de vida de pacientes
submetidos laringectomia total, foi questionado o desempenho de algumas
funes do SE. Baixo ndice de queixas em relao mastigao foi identificado
quando comparado a fatores envolvendo fala, olfato, paladar, salivao e ansiedade.
Mesmo os indicadores revelando baixo ndice de queixas na mastigao, este
parmetro esteve presente como empecilho para uma melhor qualidade de vida. Em
indivduos laringectomizados, cuja regio cervical encontra-se morfologicamente
alterada, as funes de biomecnica mandibular, como o caso da mastigao,
podem sofrer interferncias.
Em relao aos dados encontrados na presente pesquisa no tocante
mensuraes antropomtricas da face (canto externo do olho at comissura bucal)
observou-se que as medidas dos lados direito e esquerdo foram aproximadas na
populao de laringectomizados. O estudo no comprovou diferena significativa
entre as medidas faciais. Esse resultado pode ser justificado pelo fato do lado de
predomnio de mastigao apresentar-se equilibrado nessa amostra.
Quando a mastigao de um indivduo realizada de