UNIVERSIDAD SAN PABLO CEU FACULTAD DE MEDICINA CEINDO

1

UNIVERSIDADSANPABLOCEUFACULTADDEMEDICINA

CEINDO

PROGRAMADEDOCTORADOENMEDICINATRANSLACIONAL

Estudiofarmacogenéticodepolimorfismosdebaseúnicaasociadosalatoxicidadyeficaciadecabazitaxelenpacientesconcáncerde

célulasurotelialesavanzado.

Tesisdoctoral

CarlosHagen

3

Directoresdetesis:

Dr.IgnacioDuránMartinez

Dra.CristinaRodriguezdeAntona

4

Thefuturebelongstothosewhobelieveinthebeautyoftheirdreams.

E.Roosevelt

5

Agradecimientos

AOlgaporsubelleza.

ABrunoporsuinocencia.

Amimadreporsuapoyoincondicional.

Amipadreporserunejemplo.

Amiabuelaporsuamor.

AmiabueloyaKairoporquenoosolvidoniunsegundo.

Amitíaporsuentrega.

Amisamigosporhacerdelavidaunlugarmuchomejor.

Alacienciaporserunfaro.

Alavidaporserunmilagro.

Amisdirectoresporsermentoresyyaamigos.

Alosenfermosporquesonlarazónúltimadetodoesto.

Yamímismo,porquedecidícreerquesepodíayesolo

cambiótodoparasiempre.

CarlosHagen

Madrid,25deOctubrede2017

6

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………….8

1. CáncerdeVejiga………………………………………………………………………………..9

2. Taxanos…………………………………………………………………………………………...12

2.1.Mecanismodeacción……………………………………………………………………….12

2.2.Metabolismo……………………………………………………………………………………15

2.3.Limitacionesenelusodetaxanos…………………………………………………….16

2.3.1.Administración…………………………………………………………………………………………..16

2.3.2.Toxicidad…………………………………………………………………………………………………...17

2.3.3.Resistenciaataxanos………………………………………………………………………………….19

2.3.4.Usodetaxanoseneltratamientodelcáncerdevejigaavanzado…………………..20

2.4.Cabazitaxel…………………………………………………………………………………….21

3. Farmacogenética……………………………………………………………………………..23

3.1.Variacióninterindividualdelaeficaciaytoxicidaddefármacos……….23

3.2.Variacionesgenéticas………………………………………………...…………………..25

3.2.1.Variacióngenéticagerminal…………………………………………………………………..…...25

3.2.2.Variacióngenéticasomática………………………………………………………………………..26

3.3.Estrategiasdeestudioenfarmacogenética……………………………...………26

3.3.1.Estudiosdegenomacomplete(GWAS)……………………………………...………………...27

3.3.2.Estudiosdegenescandidatos………………………………………………...……………………28

3.4.Farmacogenéticadetaxanos…………………………………..………………………29

HIPÓTESISYOBJETIVOS…........................................................................................31

1. Hipótesis…………………………………………………………………………………………322. Objetivos…………………………………………………………………………………………32

7

MATERIALYMÉTODOS…………………………………………………………………………331. Pacientes……………………………………………………………………………………….34

2. Muestrasbiológicas……………………………………………………………………….35

3. Seleccióndegenes/SNPs…………………………………………………….…………36

4. ExtraccióndeADNygenotipadodeSNPs……………………………….……...36

5. Recogidadeparámetrosclínicos…………………………………………………...38

6. Diseñodelestudio…………………………………………………………………………41

6.1.Variablesindependientes……………………………………………………………..41

6.2.Variablesdependientes………………………………………………………………...41

6.2.1.Variablesdependientesrelacionadasconlatoxicidad………………………………….41

6.2.2.Variablesdependientesrelacionadasconlaeficacia…………………………………….42

7. Análisisestadístico………………………………………………………………………..44

RESULTADOS………………………………………………………………………………………..451. Descripcióndelaseriedeestudio…………………………………………………46

2. Genotiposasociadosalatoxicidaddelcabazitaxel………………………..50

3. Genotiposasociadosalaeficaciadelcabazitaxel…………………………..53

DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………561. Discusión………………………………………………………………………………………57

2. Limitaciones………………………………………………………………………………….65

CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………..67

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………..69

8

INTRODUCCIÓN

Introducción

9

1. Cáncer de Vejiga:

El cáncer de vejiga es el noveno tipo de cáncer más diagnosticado y la

decimorterceracausademuerteporcánceranivelmundial(1).Elcáncerdevejiga

estresvecesmásfrecuenteenhombresqueenmujeres,ymáscomúnenpersonas

de edad avanzada, con un edad media al diagnóstico de 73 años (2). La mayor

incidenciade laenfermedadsehaobservadoenEuropayEstadosUnidos, juntoa

Egipto. A pesar de ello se registran variaciones significativas, y mientras que la

incidenciay lamortalidadhandescendidoenEuropaoccidentalyseptentrional,el

númerodecasoshaaumentadoenotrospaíses, especialmenteenel sur, centroy

estedeEuropa(3).

Las variaciones en la frecuencia del cáncer de vejiga se han relacionado con

diferencias respecto a diversos factores de riesgo. Entre ellos se incluyen la

exposición ocupacional a aminas, hidrocarburos aromáticos e hidrocarburos

clorados,lacontaminaciónambiental, lapredisposicióngenéticay,comoprincipal

factorde riesgo, el consumode tabaco (4, 5). En el casode lamortalidad, esta se

relaciona,porun lado,conelestadío inicialy laeficaciadel tratamiento(4)y,por

otro, con diferencias en la detección, diagnóstico y posibilidades de tratamiento

segúneláreageográfica(6).

El cáncerde vejigaurotelial es el tipohistológicomás frecuente en lospaíses

desarrollados, representando un 90% de los casos (7). A su vez, dentro de los

carcinomasuroteliales,ydentrode los tumoresno invasivos,sepuedendistinguir

dos grandes categorías morfológicas: tumores papilares y lesiones planas

(carcinoma in situ). Sobre esta primera categorización habría que considerar el

gradohistológico,siendoloscarcinomasinsituconsideradossiempredealtogrado.

Enel casode los tumores invasivos, todosseconsiderandealtogrado,existiendo

además una mayor diversidad histológica que en el caso de los tumores no

invasivos,conunasignificativatendenciaa ladivergenciaensudiferenciación(8).

Por último, los tumores no uroteriales se refieren a un grupo heterogéneo de

tipologías con una incidencia notablemente inferior al del carcinoma urotelial.

Introducción

10

Dentrodelostumoresnourotelialesseincluyenelcarcinomadecélulasescamosas

(asociado o no a esquistosomiasis), el adenocarcinoma, el carcinoma de células

pequeñas así como el carcinoma de células claras (8). A su vez, existe una clara

tendencia a la clasificaciónde los tumores de vejiga en subtiposmoleculares, con

iniciativas a granescalaque correlacionan lapresenciade alteraciones enelADN

conlascaracterísticasbiológicasyclínicasdeltumor(9).

Lahematuriaeselsíntomainicialmáscomúndelcáncerdevejiga, tantoenel

casodelostumoresmúsculo‐invasivoscomonomúsculo‐invasivos.Lapresenciade

dolor y síntomas en el tracto urinario inferior es infrecuente, salvo en aquellos

tumoresmásavanzadosoenelcasodelcarcinomainsitu(10,11).Eldiagnósticode

laenfermedadsebasaenelestudiodelahistoriadelpaciente,examenfísicodesus

síntomas,asícomoenlarealizacióndecistoscopia,pruebasdeimagenybiopsiadel

tumor para su posterior evaluación histológica. La citología urinaria tienemayor

utilidadenelcarcinomainsituyenlostumoresdealtogrado(10).

Sibienel75%deloscasosdiagnosticadosdenovosontumoressuperficialesno

invasivos,un20‐30%deestoscasosprogresaránaformasmusculoinvasivas(12),

estoesespecialmenterelevanteenaquellostumoresdealtogrado.El25%restante

de los nuevos casos debutan con invasión de la musculatura y requieren cirugía

radical en combinación con quimioterapia perioperatoria, radioterapia sola o en

combinaciónconquimioterapiaradiosensibilizante,ounacombinaciónderesección

transuretralconradioquimioterapia(terapiatrimodal)(10,11).Apesardelmejor

tratamiento de la enfermedad musculoinvasiva (> pT2) hasta un 48% de los

pacientesrecaerányprecisarantratamientosistémico.

Adicionalmente,alrededordeun5%delospacientespresentaránenfermedad

metastásicaaldiagnóstico (13), siendo la terapiaconcisplatinomásgemcitabina

(GC) el actual estándar como primera línea de tratamiento de la enfermedad

avanzada. El régimenGC se convirtió en la alternativa al tratamiento conMVAC

(metrotexato,vinblastina,adriamicinaycisplatino)trassercomparadosambosen

un ensayo randomizado y demostrar GC una eficacia similar pero una menor

toxicidad (14). El tratamiento con cisplatino queda no obstante reservado para

aquellospacientesconfunciónrenal(aclaramientodecreatinina>60ml)yestatus

Introducción

11

funcional(ECOG<2)adecuados.LaquimioterapiaconGChamostradounamayor

actividad a nivel de los ganglios linfáticos en comparación con localizaciones

extranodales,estableciendounarelaciónentre lasupervivenciaa largoplazocon

lalocalizacióndelaenfermedad(15).Elusodecarboplatinoseestablececomouna

alternativaparaunnúmerosignificativodepacientesquenoreúnenloscriterios

parasertratadosconcisplatino(16).Noobstantelacombinaciónconcarboplatino

ha demostrado una menor eficacia, por lo que ambos tratamientos no pueden

considerarseequivalentes(17).

Si bien las terapias basadas en platinos se relacionan con altas tasas de

respuesta, una gran mayoría de pacientes sufrirá progresión de su enfermedad

tras el tratamiento. Un estatus funcional pobre y la presencia de metástasis

viscerales se han identificado como factores pronósticos negativos de

supervivencia durante el tratamiento en primera línea con MVAC y otros

regímenesdetratamientoincluyendoGC,olacombinacióndepaclitaxel,cisplatino

ygemcitabina(PCG)(18,19).

Hastalafechalosestudiosrealizadosensegundalíneanohangeneradodatos

queapoyendemaneraclaraelusodeuntratamientoenparticular.Lamayoríade

los ensayos realizados han sido estudios fase II con diversos agentes, tanto en

monoterapiacomoencombinación,obasadosenterapiasdirigidas,todoselloscon

resultadosdeeficacialimitados.Enelcasodelpaclitaxel,docetaxel,nab‐paclitaxel,

ifosfamida, pemetrexed, lapatinib, gefitinib y bortezomib, la respuesta fue de 0‐

28%(17).Enel casode la combinacióndepaclitaxel ygemcitabina la respuesta

alcanzó un 38‐60%, pero la falta de un estudio fase III randomizado con un

comparador adecuado ha supuesto una limitación a la hora de verificar estos

resultados (17). Una estrategia razonable es someter a retratamiento a aquellos

pacientesquehayanrespondidoalaterapiapreviaconcisplatinosilaprogresión

ocurrealmenos6‐12mesestraslaconclusióndelaprimeralíneadetratamiento

(20).Demodo semejante a lo que ocurre en primera línea, un estatus funcional

reducido, la presencia demetástasis viscerales (en concreto hepáticas) , junto a

nivelesdehemoglobinapordebajode10g/dL,sehanconsideradocomofactores

pronósticosnegativosdesupervivencia(21).

Introducción

12

Lavinfluninaeselúnico compuestoaprobadocomo tratamientode segunda

línea tras laprogresiónal tratamientobasadoenplatinos.Noobstante lapropia

EMA(del inglés,EuropeanMedicinesAgency) apesarde conceder suaprobación,

ha considerado los resultadosde la vinfluninamodestos. Las guíasamericanasy

canadiensesnoincluyenalavinflunina,yelNICE(delinglés,NationalInstitutefor

HealthandClinicalExcellence) ha rechazado recomendar la vinflunina aduciendo

quelapoblacióndeestudioerapocorepresentativa,quenosedetectóunaumento

delasupervivenciaglobalenelanálisisporintencióndetratar,niunamejoraenla

calidaddevidade lospacientes.Lapropiaguíade laESMO(del inglés,European

SocietyofMedicalOncology)admiteque,aunqueindicadoensegundalínea,noestá

claroquelavinfluninaseasuperioraotrasalternativasdisponibleshastalafecha.

Así pues, sigue existiendo una clara necesidad médica no cubierta para esta

poblacióndepacientes.

Actualmenteseestánllevandoacabodiversosestudiosensegundalíneacon

nuevos agentes quimioterápicos (cabazitaxel, larotaxel, lenalinomida), terapias

dirigidas (sunitinib, pazopanib, volasertib) y, de modo muy relevante, con

compuestos inmunoterápicos conocidos como inhibidores de puntos de control

(checkpoint inhibitors). A día de hoy hay hasta 5 de estos compuestos han sido

testados como tratamientos en segunda línea del cáncer de vejiga metastático

(avelumab, nivolumab, ipilimumab, pembrolizumab, y durvalumab) habiendo

recibido todos ellos la aprobación por parte de la FDA. Algunos de ellos, como

pembrolizumab, han recibido también la aprobación en primera línea para el

tratamientodepacientesseleccionados.

2. Taxanos

2.1 Mecanismo de acción.

Los taxanos sonuna familia de compuestos producidos en la naturaleza por

diversasespeciesdelgéneroTaxus.Suestructuraquímicaesladeterpenoscon20

átomos de carbono (diterpenos), de los cuales se han identificado más de 350

compuestosclasificadoscomodipertenoidestaxanos(22).

Introducción

13

A1A2

B

Figura1:Estructurasquímicasdeltaxol(A1)ydocetaxel(A2)ydelanillotaxadienocomúnatodoslostaxanos

(B).

El paclitaxel (taxol), presente de manera natural en la corteza del Tejo del

Pacífico (Taxusbrevifolia), fue descubierto en 1968, caracterizado en 1970 y se

convirtió en el primer taxano que alcanzó la comercialización en 1993 para el

tratamiento del cáncer de ovario. Otros compuestos, tanto naturales como

sintéticos,hansidodescubiertosy/odesarrolladoshasta formar laactual familia

delostaxanos,lacualconformaunodelosejesfundamentalesdeltratamientode

diversostumoressólidos incluyendoelcáncerdeovario,depróstata,demamay

depulmón.Losesfuerzoseninvestigaciónseestáncentrandoeneldesarrollode

compuestosquenorequieransolventes,conunaafinidadreducidaonulaparaP‐

gp, que muestren una mayor actividad y/o biodisponiblidad, y que permitan

nuevas formas de administración. Un resumen de los taxanos aprobados y de

nuevostaxanoseninvestigaciónpuedeverseenlaTabla1.

Introducción

14

Tabla1:Resumendetaxanosaprobadosydenuevoscompuestosenfasedeexperimentaciónclínica.

Compuesto Indicaciónaprobada CaracterísticasPaclitaxel ‐Cáncerdeovario.

‐Cáncerdemama‐Cáncerdepulmónnomicrocítico‐SarcomadeKaposi

Primer taxano aprobado para usoclínico.

Docetaxel ‐Cáncerdemama‐Cáncerdepulmónnomicrocítico‐Cáncerdepróstata‐Adenocarcinomagástrico‐Cáncerdecabezaycuello.

Primer derivado semisintético delpaclitaxel. Mayor afinidad por la β‐tubulina.Mayoreficacia.

Cabazitaxel ‐Cáncerdepróstata Derivadosemisintético.MenorafinidadporP‐gpasociadaaunmenorriesgodedesarrolloderesistencia.

Nab‐paclitaxel

‐Cáncerdemama‐Cáncerdepulmónnomicrocítico‐Cáncerdepáncreas

Paclitaxel unido a albúmina en formade nanopartículas. No requieresolventes. Liberación incrementada entejidostumorales.

Paclitaxelpoliglumex

‐Noaprobado Paclitaxel unido a polímero lo quereduce su toxicidad mientras aumentasusolubilidadyeficacia.

DHA‐paclitaxel

‐Noaprobado

Compuesto no tóxico en su formaconjugada. Acción citotóxica sólocuandoesmetabolizadoporeltumor.

Larotaxel ‐Noaprobado Derivado semisintético. No es sustratopara la P‐gp. Actividad en tumoresquimioresistentes. Capacidad paracruzarlabarrerahematoencefálica.

Ortotaxel ‐Noaprobado Derivado semisintético. No es sustratopara la P‐gp. Actividad en tumoresquimiorresistentes. Capacidad paracruzar la barrera hematoencefálica.Administraciónoral.

BMS‐184476 ‐Noaprobado Solubilidad incrementada. Mayorpotencia frente a tumoresquimiorresistentesoconmutacionesdelatubulina.

DJ‐927 ‐Noaprobado Mayor actividad que el docetaxel ypaclitaxel. Eficacia en tumoresquimiorresistentes. Administraciónoral.

Genexol‐PM ‐Noaprobado Paclitaxel en micelas poliméricas.Biodisponibilidad incrementada. Nonecesitasolventes

Introducción

15

Losmicrotúbulossonunodeloscomponentesprincipalesdelcitoesqueletode

las células eucariotas, siendo elementos clave en procesos celulares como la

movilidaddelacélula,eltransporteintracelularylamitosis.Launidadbásicadel

microtúbulo es la tubulina, un heterodímero constituido por una subunidad α

(tubulina‐α) y una subunidad β (tubulina‐β). Los heterodímeros de tubulina se

ensamblandetalmaneraquelatubulina‐βdeundímerocontactaconlatubulina‐α

del siguiente hasta formar un protofilamento. Interacciones laterales adicionales

α/α y β/β entre dímeros de protofilamentos independientes resulta en la

formación de una estructura cilíndrica y cerrada de 13 protofilamentos, siendo

esta la estructura básica del microtúbulo. Los microtúbulos son estructuras

altamentedinámicasquealternanperiodosdecrecimientoycontracciónatravés

delaadiciónoeliminacióndedímerosdetubulinaalfinaldecadaprotofilamento

(23). Este dinamismo estructural es necesario para poder cumplir con procesos

complejosduranteladivisióncelularcomoel anclajedeloscromosomasalhuso

mitótico,sualineamientodurante lametafaseysuseparacióndurante laanafase

(24).

En base a su rol fundamental durante la mitosis, los microtúbulos han sido

utilizados como diana molecular de diversos compuestos anticancerígenos.

Algunos de estos compuestos, como los alcaloides de la vinca (e.g. vinblastina,

vincristina y vinorelvina), promueven el desensamblaje del huso mitótico,

mientras que los taxanos (e.g. paclitaxel, docetaxel) producen una estabilización

afuncionaldelosmicrotúbulosdelhusomediantesuuniónalasubunidaddela

tubulina,causandoelbloqueodelamitosisylamuertecelular(25,26).

2.2 Metabolismo

Los taxanos actualmente aprobados para uso clínico requieren administración

parenteralendovenosa,aunquenuevas formulacionesestánsiendodesarrolladas

(27). La eliminación de taxanos está mediada casi exclusivamente por el

metabolismohepáticoylaactuacióndelsistemadelcitocromoP450(28),sibien

las enzimas involucradas varían en función del compuesto. Así, el paclitaxel es

hidroxilado principalmente por CYP2C8 (29), dando lugar a su principal

Introducción

16

metabolito, el 6‐α‐hidroxipaclitaxel, y por el CYP3A4, generando el 3′‐

hidroxipaclitaxel.Enelcasodeldocetaxel,tantoCYP3A4comoCYP3A5participan

en su metabolismo (30), aunque CYP3A4 muestra una afinidad superior por el

compuesto(30).Elprincipalmetabolitoresultantedelaoxidacióndeldocetaxeles

el hidroxidocetaxel, que es de nuevo oxidado y ciclado dando lugar a

oxazolodinonas. Tanto en el casodel paclitaxel (31, 32) comodel docetaxel (33,

34) se han identificado grandes variaciones en su farmacocinética a nivel

interindividual. Si bien esta variabilidad tiene probablemente un origen

multifactorial, existe evidencia de que variaciones genéticas en su metabolismo

y/o transporte podrían jugar tambiénunpapel relevante (35‐37). Por último, el

metabolismo tumoral, aunquepoco relevante anivel farmacocinético, podría ser

tambiénunfactoraconsiderarenrelaciónalaeficaciadelostaxanos.Noobstante

este es un aspecto sobre el que los resultados no han sido concluyentes y que

requieredenuevosestudios(38,39).

2.3 Limitaciones en el uso de taxanos.

Apesardesuampliousoeneltratamientodediversostumoressólidos,comoel

cáncer de ovario, cáncer demama, cáncer de pulmón nomicrocítico, cáncer de

próstata y adenocarcinoma gástrico, entre otros, los taxanos presentan

limitaciones importantes relacionadas con su administración, toxicidad y

desarrolloderesistencias.

2.3.1 Administración

Los taxanos presentan una solubilidad reducida debido a su carácter

marcadamente hidrofóbico, por lo que se requiere del uso de solventes en sus

formulaciones (40). En el caso del paclitaxel, el aceite de castor poliexitelado

(CremophorEL)eselprincipalsolubilizadorutilizado,mientrasqueenelcasode

taxanosligeramentemássolubles,comoeldocetaxel,seutilizanotroscompuestos,

como el polisorbato 80 (tween 80). No obstante, ambos solventes son

biologicamente y farmacológicamente activos, y se han descrito diversos efectos

adversos relacionados con su uso, incluyendo reacciones de hipersensibilidad,

Introducción

17

neuropatías periféricas y alteraciones en el perfil farmacocinético tanto de

paclitaxelcomodocetaxel.Estohallevadoalabúsquedadeestrategiasdirigidasa

aumentar la solubilidad de los taxanos y/o reducir las concentraciones de los

solventes en su formulación. Algunos ejemplos serían la unión del paclitaxel a

albúmina en forma de nanopartículas (abraxane), el desarrollo de derivados

semisintéticos (tesetaxel), o conjugados poliméricos con mayor solubilidad

(paclitaxelpoliglumex),asícomolaformulacióndepaclitaxeldentrodeliposomas

catiónicos(genexol‐pm).

2.3.2 Toxicidad

Lamielotoxicidadconstituyeunfactorlimitantecomúnparaunagranpartede

losagentescitotóxicosycuyoorigenresideenelpropiomecanismodeacciónde

estos compuestos, al ser especialmente activos en células con altas tasas de

proliferación.Estaesunacaracterísticacompartidaconeltejidohematopoyético,

cuyas células están en constante renovación, por lo que el uso de compuestos

quimioterápicosvafrecuentementeligadoaefectosadversossobrelamédulaósea.

Laclaseygravedaddelamielotoxicidadseclasificaenbasealtipocelularafectado

y el recuento final de células en sangre (Tabla 2). La neutropenia es el evento

hematológicomásfrecuenteyseveroasociadoataxanos.Sibienlamielosupresión

es un evento común a todos los taxanos, el docetaxel se ha relacionado conuna

mayorincidenciadeneutropenia,trombopenia,anemiayneutropeniafebrilfrente

a otros compuestos como el paclitaxel (41). Aunque la incidencia de lamielotoxicidad se ha visto significativamente reducidapor el uso regímenesque

contemplan tiempos de infusión más cortos y la co‐administración de factores

estimulantesdecoloniasdegranulocitosoG‐CSFs(del inglés,GranulocyteColony

Stimulating Factors), la mielotoxicidad sigue constituyendo el principal factor

limitantededosis(42,43).Otratoxicidaddeclasedenotableinterésenelcasode

lostaxanoseslarelacionadaconeldañoenlasterminacionesnerviosasperiféricas

(neuropatía periférica), siendo especialmente relevante en el caso del paclitaxel.

Entreun60‐80%de lospacientes tratadosconpaclitaxeldesarrollanneuropatía

periférica (44‐47), la cual no puede ser prevenida ni tratada, y que en casos

severos puede causar un daño permanente (48). En el caso de docetaxel, laneuropatíaperífericaaparececonmenorfrecuenciaentérminostotales,aunquela

Introducción

18

incidencia de eventos adversos severos parece similar para ambos compuestos

(48). Losmecanismos causales de esta toxicidad no han sido determinados con

precisión, si bien parece que la disrupción del transporte axonal mediado por

microtúbulospodríaestarimplicada(49‐51).Aunquesehanidentificadodiversos

factores clínicos relacionados con el desarrollo de neurotoxicidad inducida por

paclitaxel (e.g edad, raza, pauta de administración, diabetes, etc.) (52, 53) una

parte significativa de la variabilidad interindividual se debe a causas aún por

identificar.

EVENTOSADVERSOSHEMATOLÓGICOSGrado 1 2 3 4 5Anemia Hemoglobina (Hgb)

<LLN ‐ 10.0 g/dL;<LLN ‐ 6.2 mmol/L;<LLN‐100g/L

Hgb <10.0 ‐ 8.0g/dL; <6.2 ‐ 4.9mmol/L; <100 ‐80g/L

Hgb <8.0 g/dL; <4.9mmol/L; <80 g/L;transfusionindicada.

Consecuenciasamenazantes parala supervivenciadel paciente.Intervenciónurgenteindicada.

Muerte

Aplasiamedular

Ligerahipocelularidad oreducción <=25%respecto a valoresnormales ajustadosporedad

Hipocelularidadmoderada oreducción >25 ‐<50% respecto avalores normalesajustadosporedad.

Hipocelularidadsevera o reducción>50 ‐ <=75%respecto a valoresnormales ajustadosporedad

Aplasia persistentedurante más de 2semanas.

Muerte

NeutropeniaFebril

_ _ RAN<1000/mm3acompañado detemperatura únicade >38.3 Ctemperaturade>=38Cdurantemásdeunahora.


Muerte

Transtornosde la sangreydelsistemalinfático –Otros,especificar.

Sin síntomas osíntomas leves.Observaciónclínicaodiagnóstica.Intervención noindicada.

Indicadaintervenciónmínima, moderadao no‐invasiva.Actividadesinstrumentales dela vida diarialimitadas segúnedad.

Severidad clínica omédica, pero noinmediatamenteamenazante para lavida. Hospitalizacióno extensión de lahospitalizaciónnecesaria.Invalidante,actividadesinstrumentales deautocuidadolimitadas.


Muerte.

Tabla 2: Eventos adversos hematológicos por grado de severidad según CTCAE versión 4.0 (Common

TerminologyCriteriaforAdverseEvents).Loseventosdelatablasehanseleccionadoenfuncióndelperfil

detoxicidadhematológicacausadaportaxanos.

Introducción

19

2.3.3 Resistencia a taxanos.

Eldesarrolloderesistencias, innatasoadquiridas,alasterapiasantitumorales

sehaconvertidoenunodelosprincipalesproblemaseneltratamientodelcáncer.

Enelcasoconcretodelostaxanossehandescritovariosmecanismos.

1) Transportadores de membrana dependientes de ATP. La sobreexpresiónde la

glicoproteínaP(P‐gp)esunadelascausasprincipalesdeldesarrolloderesistencia

ataxanos(54).Estaproteína,localizadaenlamembranatumoralycodificadapor

elgenABCB1,actúamediandoeltransporteactivodeldocetaxelypaclitaxelfuera

de las células tumorales, reduciendo sus concentraciones intracelulares y, por

tanto, su actividad citotóxica.Ademásde laPg‐P, los taxanos son sustratode las

proteínasderesistenciamúltiplea fármacos(MRP,del inglésMultidrugResistant

Proteins). Así, en el caso del docetaxel, se ha encontrado una relación entre su

actividadclínicay laacciónde lasproteínasde resistenciaMRP1,MRP2yMRP7

(55‐57). No obstante, el papel central de Pg‐p en el desarrollo de resistencia a

taxanos(58‐60)hahechoquelainvestigaciónsehayacentradoenlabusquedade

compuestosconunaafinidadreducidaporestaproteína.

2) Alteraciones en los microtúbulos. Las distintas isoformas de β‐tubulina

contribuyen a la diversidad funcional de los microtúbulos, bien a traves de

diferencias en su polimerización omediante interacciónes específicas conMAPs

(del inglés, Microtubule Associated Proteins). Modelos celulares in vitro han

indicadoquemutaciones en laβ‐tubulina Ipodríanalterar la accióndediversos

fármacosdeuniónamicrotúbulos(61‐65),mientrasquecambiosenlospatrones

deexpresióndedeterminadosisotiposdeβ‐tubulinaeneltejidotumoralpodrían

estarinvolucradosenlaresistenciaadiversoscompuestos.Así,lasobreexpresión

delisotipoIIIdelaβ‐tubulinasehaasociadodemaneraconsistenteconunapeor

respuestaclínicaafármacosdeuniónamicrotúbulos,incluyendoalostaxanos(62,

66‐69). Por otro lado, y en el caso concreto del cáncer urotelial de vejiga, altos

niveles de β‐tubulina VI, II y III han sido asociados con características

clinicopatológicas desfavorables e identificados como factores pronósticos

independientesderecidivatumoral(70).Cabedestacarquelaβ‐tubulinaVIesuno

delosescasosisotiposdeβ‐tubulinaparaelcualsehaidentificadolaexistenciade

polimorfismosgenéticosensuregióncodificante(71).

Introducción

20

3) Deficiencias en la señalización apoptótica. Si bien la proteína supresora de

tumoresp53esunelemento claveen la apoptosis causadapor los taxanos (72),

existen datos que apuntan a una mayor actividad de docetaxel y paclitaxel en

células que han perdido la función de dicha proteína (73, 74). Estos resultados,

aparentemente paradójicos, podrían deberse al papel dual de p53 en vías

relacionadasnosóloconlaapoptosis,sinotambiénconlareparacióndelADNyla

supervivencia celular (75). Bcl‐2 es un elemento estrechamente relacionado con

p53yquetambiénsehaasociadoalmecanismodeactuacióndetaxanos.Demodo

general,Bcl‐2realizaunaacciónantiapoptóticayantagonistarespectoap53(76),

habiéndoseseñaladosufosforilacióncomounodelosmecanismosdeactuaciónde

paclitaxel(77).Aunquenoexisteconsensoalrespecto(78), lasobreexpresiónde

Bcl‐2 se ha asociado con una mejor respuesta al tratamiento con taxanos en

tumoressólidos,comoelcáncerdemama(79)ydepróstata(80).Laexplicación

pareceserlacapacidaddepaclitaxelparanosólobloquear,sinorevertirlaacción

de Bcl‐2 (81), lo que conduciría a un aumento de la permeabilidad de la

membranamitocondrialylaactivacióndecaspasas.

2.3.4 Uso de taxanos en el tratamiento del cáncer de vejiga

avanzado. Lostaxanoshansidoestudiadosdemodoextensivocomoagentesúnicosenel

tratamientodelcáncerdevejigaavanzado,conalgunosresultadospositivostanto

enelcasodelpaclitaxelcomodocetaxel (82,83).Estosresultadoshan llevadoal

estudio del uso de taxanos en dobletes y tripletes de tratamiento, tanto en

combinaciónconplatinoscomoconotroscompuestos,conresultadospositivosen

múltiplesestudiosfaseII.Losestudiosbasadosenlacombinacióndepaclitaxelcon

carboplatino mostraron hasta un 40% de respuestas completas, si bien un

posterior estudio fase III, que no llegó a completar el reclutamiento, no pudo

demostrar superioridad estadística frente al tratamiento con MVAC (84). La

adicióndetaxanosatratamientosbasadosencisplatinohasidotambiénobjetode

interés.ElestudiofaseIIIEORTC30987,enelcualsecomparabalacombinación

PCG frenteaGCenprimera línea,demostróuna tasaderespuestasuperioryun

aumento en la supervivencia en los pacientes tratados con PCG no

estadísticamentesignificativa(85).Enbaseaestosresultadoselpaclitaxelpuede

Introducción

21

ser considerado como una opción de tratamiento para algunos pacientes

seleccionados en este contexto (86). En el caso del docetaxel, y a pesar de los

buenosresultadosenlosestudiosfaseII,nosepudodemostrarlasuperioridadde

lacombinacióndedocetaxelygemcitabinafrenteaMVACenelposteriorestudio

faseIIIllevadoacaboporHeCOG(87),aunquelafaltadeestratificaciónrespectoal

estadofuncionalpodríahaberfavorecidolosresultadosenelbrazodeMVAC(88).

Lostaxanoshansidotambiéninvestigadosenotrostumoresgenitourinarios,como

el cáncer de testículos y el de próstata. En este último, docetaxel es una de las

opciones terapéuticas establecidas para el tratamiento del cáncer de prostata

metastático, bien en combinación con terapia antiandrogénica en enfermedad

hormonosensible (89), o bien en combinación con prednisona en el caso de la

enfermedadhormonoresistente(90)

2.4 Cabazitaxel.

Cabazitaxel(inicialmentedenominadoXRP‐6258)esunderivadosemisintético

deldocetaxel,alqueselehanañadidodosgruposmetiloenlasposiciones7y10.

La presencia de estos grupos metilo adicionales confieren dos características

clavesalcabazitaxel,yquelodiferenciandeotrostaxanos:unaafinidadreducida

porlaP‐gpylacapacidadparacruzarlabarrerahematoencefálica(91)(Figura2).

El cabazitaxel es metabolizado en un 90% a nivel hepático por CYP3A4 y

CYP3A5,mientrasqueCYP2C8juegaunpapelsignificativamentemenosrelevante

ensumetabolismo(92).Comoenelcasodelrestodetaxanos,laeliminaciónrenal

esmarginal,ylamayorpartedelosmetabolitosdelcabazitaxelsoneliminadospor

vía biliar a través de las heces. Algunos de estos metabolitos, entre los que se

incluye el docetaxel, son activos, pero aparecen en concentraciones mucho

menoresqueelcabazitaxel,porloquesuefectonoseconsiderasignificativo(93).

Demodo similar a otros taxanos, los estudios farmacocinéticos han demostrado

variaciones significativas entre grupos definidos de pacientes, lo que puede ser

atribuidoadistintosfactores,entreelloslavariabilidadgenética(94)

Introducción

22

Figura 2: Estructura química del cabazitaxel. El cabazitaxel es un derivado del docetaxel al que se le han

añadido dos grupos metilos adicionales en posición 7 y 10. Esto le confiere características diferenciales

respectoaotrostaxanos.

Cabazitaxelfueseleccionadoparasuposteriordesarrolloclínicoenbaseauna

extensa batería de estudios preclínicos, mediante el uso de líneas celulares y

xenoinjertos. Ya en esta fase temprana de su desarrollo se pudo constatar que

cabazitaxelmostraba actividad tanto invitro enmodelos celulares resistentes al

tratamiento con taxanos y que sobreexpresaban P‐gp (95), como in vivo,

incluyendo modelos animales resistentes a docetaxel (96). Esta evidencia de

actividad antitumoral fue confirmada en posteriores ensayos clínicos fase I y II,

quepermitieron establecer la farmacocinética, el perfil de toxicidad, así como la

dosisrecomendadaparalaposteriorrealizacióndelestudiofaseIIITROPIC‐1.En

dicho estudio se comparó el tratamiento con cabazitaxel y prednisona frente a

mitoxantrona y prednisona en pacientes con cáncer metastásico de próstata

resistente a la castración (CPRCm), y que habían progresado durante o tras el

tratamiento con docetaxel. El estudio TROPIC‐1 alcanzó el objetivo primario de

supervivenciaglobal,asícomolosobjetivossecundariosdesupervivencialibrede

progresión,tasaderespuestaporPSA,tasaderespuestatumoralytiempomedioa

la progresión (97).Demanera similar a los estudios fase I y II, la toxicidadmás

frecuentefuelaneutropenia(94%),mientrasqueladiarrea(47%),lafatiga(37%),

laastenia (20%)y laneuropatíaperiférica (14%) fueron losefectosadversosno

hematológicosmás comunes.Un8%de lospacientesenelbrazodel cabazitaxel

desarrollaronneutropenia febrilgrado3‐4 frenteaun1%de lospacientesenel

brazo control. En base a estos resultados la FDA (del inglés, Federal Drug

Introducción

23

Administration) concedió en2010 la aprobaciónal cabazitaxel como tratamiento

parapacientesconCPRCmquehubieranrecibidopreviamentedocetaxel.En2011

la EMA concedió también la aprobación de comercialización al cabazitaxel bajo

esta misma indicación. Recientemente se han publicado los resultados de dos

ensayosclínicosfaseIIIadicionales,demostrandoquecabazitaxelnoessuperiora

docetaxelcomotratamientodeprimeralíneadelCPRCm(estudioFIRSTANA)(98),

asícomolanoinferioridaddeladosisde20mg/m2decabazitaxelfrentealadosis

aprobadade25mg/m2(estudioPROSELICA)(99).

Actualmente existen distintos ensayos clínicos evaluando combinaciones de

cabazitaxel con otros compuestos para el tratamiento del cáncer de próstata

avanzado (e.g. gemcitabina, enzalutamida, abiraterona), así como el uso del

cabazitaxel enel tratamientodeotros tumores sólidos entre losque se incluyen

tumoresdelSNC,cáncerdepulmónnomicrocítico,liposarcoma,cáncerdeovario,

cáncercolorrectal,cáncergástrico,cáncerdemamaycáncerdecabezaycuello.En

elcasodelcáncerdecélulasuroteliales,existenalmenos5ensayosclínicosactivos

o recientemente completados investigando el papel del cabazitaxel tanto en

monoterapiacomoencombinación,enunampliorangodecontextosterapéuticos,

desdeenfermedadnoinvasivaaenfermedadlocalmenteavanzadaymetastásica.

3. Farmacogenética:

3.1 Variación interindividual de la eficacia y la toxicidad

de fármacos.

La frecuenciadepacientesno respondedores a fármacosdeuso comúnoscila

entreun20%yun75%(100),mientrasque las reaccionesadversasa fármacos

(ADRsdel inglés,AdverseDrugReactions)suponenalrededordel7%detodos los

ingresos hospitalarios en países occidentales (101‐103). Además, la toxicidadcausada por fármacos tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los

pacientesypuedellegaracomprometerlaeficaciadelostratamientos,alrequerir

reduccionesdedosiseinclusolasuspensióndelaterapia.

Introducción

24

Tal y como se muestra de modo esquemático en la Figura 3, los pacientes

podríanserdivididosen4subcategoríasenfuncióndesurespuestaaltratamiento

con un determinado fármaco: a) pacientes respondedores sin toxicidad, b)

pacientes no‐respondedores sin toxicidad, c) pacientes respondedores con

toxicidad,d)pacientesno‐respondedorescontoxicidad.

Figura3:Lospacientespuedenserclasificadosdemodogeneralencuatrosubpoblacionesenfunciónde

surespuestaaltratamientoconfármacos.

Lafaltadeeficaciaylastoxicidadesseverasson,especialmenteenelámbitode

laoncología,unodelosmayoresobstáculosalahoradeconseguirunincremento

delasupervivencia.Porello,yenbasealovistomásarriba,sepuedeconcluirque

laidentificaciónprospectivadeaquellospacientesquepuedanserrespondedores

subóptimos a una terapia o que puedan estar en riesgo de desarrollar efectos

adversos severos podría ser de gran utilidad para la personalización de los

tratamientosoncológicos.Sibienpartedelasvariacionesobservadasencuantoa

eficacia y toxicidadpueden ser explicadas por factoresno‐genéticos (edad, sexo,

comorbilidades, interacciones con otros compuestos, etc.), la importancia de la

variabilidadgenéticahasidoampliamentereconocidacomounfactorrelevantea

lahoradeexplicardichasdiferencias(104‐106).

Introducción

25

3.2 Variaciones genéticas.

3.2.1 Variación genética germinal. EstassonvariacionesheredablesenelADNcausadasporcambiosenelgenoma

delosindividuos.Sufrecuenciaenunapoblaciónesconsecuenciadelaselección

naturaly laderivagenética.Sehaestimadoque ladiferenciaen lasecuenciadel

genomadedos individuosescogidosalazaresdeaproximadamenteun0.1%de

media (107), debiéndose dicha diferencia principalmente a la presencia de

polimorfismosgenéticosdeunsolonucleótido(SNPs,del inglésSingleNucleotide

Polymorphism), los cuales son cambios que afectan a una sola base de una

determinadasecuenciadelgenoma.Endosterciosdelasocasionesdichoscambios

debasesecorrespondenconlasustitucióndeunacitosina(C)porunatimina(T).

Por otro lado, un polimorfismo genético se define comouna localización fija del

genoma(locus),enelcuallavariantemenosfrecuenteapareceenlapoblacióncon

unafrecuenciaalélicadealmenosun1%,mientrasquevariantesmenoscomunes

sedefinencomomutacionesovariantespocofrecuentes/raras(108).

LosSNPconstituyenhastaun90%detodaslasvariacionesgenéticashumanas

(109), seguidos por las inserciones y deleciones pequeñas (INDELs, del ingles

InsertionsandDeletions). Los SNPspueden localizarse en regiones codificantes o

nocodificantesdelosgenesyproducironocambiosenlacadenadeaminoácidos,

si bien la mayoría se localiza en regiones intergénicas. Los SNPs en región

codificante que producen cambios en la secuencia de la proteína se denominan

SNPs no‐sinónimos, mientras que aquellos que no producen cambios se

denominanSNPssinónimos.LosSNPssinónimos,aunquenocambienlasecuencia

de las proteínas, también pueden tener importantes efectos fenotípicos, por

ejemplo al afectar al procesamiento postranscripcional del ARN (o splicing), la

estabilidad del ARN mensajero (110), produciendo cambios en regiones de

regulación génica (promotores y amplificadores) o en ARNs no codificantes

(ncRNAs,delinglésnon‐codingRNA)(111). Otrasformasfrecuentesdevariación

genética son las repeticiones cortas en tandemo STRs (del inglés,ShortTandem

Repeats),STRsdenúmerovariable(vnSTRs)yvariacionesenelnúmerodecopias

o CNVs (del inglés, Copy Number Variants). En este último caso se producen

Introducción

26

pérdidasogananciasdesecuenciasdelgenomamayoresde1Kbque,aunqueno

suelen relacionarse con laalteraciónde la estructurade lasproteínas, sípueden

producir una disminución (deleciones) o aumento (ganancias) de la expresión

génica.

3.2.2 Variación genética somática.

En el caso de la oncología, la farmacogenética es particularmente compleja

debido a la existencia de dos genomas a estudio: el genoma heredable del

individuo,compartidoportodassuscélulas,yelgenoma(ogenomas)deltumor,

talycomosemuestrademodoesquemáticoenlaFigura4.Aunquelasvariaciones

genéticas tumorales (variaciones somáticas) han sidomenos estudiadas que las

germinales debido a la mayor dificultad metodológica, su estudio ha resultado

determinantedurantelosúltimostiempos,especialmenteenelcasodelasterapias

dirigidas,dondeeltratamientodeunpacienteconcretoquedacondicionadoporla

presencia de alteraciones genéticas al determinar la sensibilidad/resistencia del

tumor(112).

3.3 Estrategias de estudio en farmacogenética.

El término farmacogenética se refiere al estudio del efecto farmacológico de los

compuestosenbasealascaracterísticasgenéticasdelosindividuos.Elobjetivode

lafarmacogenéticaeseldeidentificarfactoresgenéticosasociadosalaeficacia,la

toxicidad y/o tolerabilidad de un determinado compuesto, así como la

determinacióndemarcadoresbiológicosconvalorpredictivo(113).Losestudios

farmacogenéticos requieren de la obtención de muestras biológicas de los

pacientes, homogeneidad de la población de estudio (e.g. pacientes tratados de

igual forma), así como de una recogida y análisis rigurosos de los datos

relacionadosconlaeficaciaylatoxicidaddelfármaco.

Introducción

27

Figura 4: Tanto las variaciónes genéticas germinales (genoma del paciente) como somáticas (genoma del

tumor) tienen influencia en los efectos de los fármacos. Las variaciones germinales se relacionan

principalmenteconlafarmacocinéticadelosfármacos,mientrasquelasvariacionessomáticaslohacenconsu

farmacodinámica.

3.3.1 Estudios de genoma completo (GWAS)

Losestudiosdegenomacompleto(GWAS,delinglésGenome–WideAssociation

Studies)sonunametodologíapotentebasadaenelanálisisdelgenomaenbuscade

SNPs relacionados con un determinado fenotipo o efecto. El número de SNPs

analizadospuede rondar elmillón,por loqueesnecesario elusode técnicasde

análisis bioinformático para determinar si existe una asociación con el efecto

observado.Suprincipalventajaeslaposibilidaddedescubrirgenesquenohabían

sidopreviamente relacionados conel fenotipodeestudio sin lanecesidaddeun

conocimientopreviosobrelafisiologíadelaenfermedadodelefectobiológicodel

fármaco,evitandoademáselsesgoquepuedesuponerlaformulacióndehipótesis

basadas endicho conocimiento.Noobstante, y apesarde supotencia, el usode

GWASpresentatambiénunaseriededesventajas,entrelascualesdestacaelalto

riesgodefalsospositivos,loqueconllevalanecesidaddeincluirmilesdepacientes

enelanálisis(114).

Concentracióndefármacoaccesiblealascélulastumorales.Sensibilidaddelascélulastumoralesalfármaco.Efectostóxicosdelfármacoencélulasnocancerosas.

CARGAGENÉTICA EFECTOSDELFÁRMACO

Introducción

28

3.3.2 Estudios de genes candidatos.

Demodo general, un gen candidato es aquel que se relaciona potencialmente

con un fenotipo o efecto concreto, siendo establecida dicha relación en base al

conocimiento previo disponible sobre su función. En el caso de los estudios

farmacogenéticos,losgenescandidatossongeneralmenteseleccionadosenbaseal

conocimiento a priori de su efecto biológico sobre la farmacocinética (PK) y/o

farmacodinámica (PD) de un determinado compuesto. La PK comprende los

procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de un fármaco,

describiendosu concentracióny lade susmetabolitosenelplasma, así comosu

tiempo de permanencia en el organismo (115). Entre los genes más relevantes

paralaPKestánaquellosquecodificanlasfamilias1‐3delcitocromoP450(CYP)

(116‐118)ylostransportadoresdemembranaqueregulanlaentradaysalidade

fármacosdelinteriorcelular,especialmentelostransportadoresconsitiodeunión

aATP(transportadoresABC,delinglésATPBindingCassette)yqueincluyenalaP‐

gpyMRPs(119).Porsuparte,laPDestudialosefectosbioquímicosyfisiológicos

de los fármacos y su mecanismo de acción, relacionándolos con su eficacia

terapéuticay/oefectostóxicos(115).Enelcasodelosestudiosenoncología,las

variaciones somáticas tumorales resultanespecialmente relevantes enel estudio

delaeficaciaterapéuticadelosfármacos.

Losestudiosactualesdegenescandidatossebasanenelanálisisdemúltiples

polimorfismos en uno omás genes, de lamisma o distintas rutas, junto con el

estudiodefactoresclínicosyfisiopatológicos,tratandodeestablecerunarelación

causalconlaeficaciaytoxicidadobservadas. Losestudiosdegenescandidatoshandemostrado ser una estrategia válida y eficaz para la identificación de variantes

genéticasasociadasalosefectosdelosfármacos.Noobstante,estetipodeestudios

presentan limitaciones derivadas de su dependencia del conocimiento previo

disponible sobreel fármaco, suPKyPD, así comopor el enfoqueenunnúmero

restringidodegenes/polimorfismos.Apesardeello,yadiferenciade losGWAS,

los estudios farmacogenéticos de genes candidatos permiten un mayor poder

estadísticoconunmenortamañomuestral,haciendodeestetipodeestudiosuna

herramientacosto‐efectiva(120).

Introducción

29

3.4 Farmacogenética de taxanos.

Laterapiacontaxanosseasociaaunagranvariabilidadencuantoasueficaciay

toxicidad.Estavariabilidad,pocopredecible,suponeunobstáculoparaelmanejo

clínicodelospacientesyseharelacionadoconvariacionesheredablesenelADN,

sobretodoconlaexistenciadediferentesSNPsquepodríanmodificarlaactividad

y biodisponibilidad del fármaco tanto en los tejidos sanos como en el

microambientetumoral(121).

Como se ha visto más arriba, los transportadores ABC juegan un papel

especialmenterelevanteeneldesarrolloderesistenciaataxanos,perotambiénen

su distribución y disponibilidad en el organismo (121). Así, ABCB1 (gen

codificante para P‐gp) y ABCC2, juegan un papel importante en el transporte

hepático (122), así como en la absorción intestinal y excreciónbiliar de taxanos

(123,124).Sibiennoexisteunaconsistenciageneraldelosresultadosobtenidos,

múltiplesestudioshanencontradounarelaciónsignificativaentrelapresenciade

SNPsdeABCB1 y losefectos tóxicoscausadospor taxanos (125‐131),por loque

cabeconsiderarsuutilidadcomopotencialbiomarcadorfarmacogenético.

OtrodeloselementosclavedelaPKdelostaxanossonlasenzimasdelsistema

del citocromo P450 (CYP), concretamente CYP2C8 y CYP3A4 en el caso de

paclitaxel, y CYP3A4 y CYP3A5 en el caso de docetaxel. Distintos estudios han

señaladounaasociaciónentrelaPKdelostaxanosysueficaciay/otoxicidad(132‐

136), por lo que es razonable pensar que SNPs en genes relacionados con su

metabolismopuedan teneruna influenciaen losresultadosclínicosderivadossu

uso.Así,lavariantepolimórficaCYP2C8*3sehaasociadotantoconunaumentode

la tasade respuesta (137) comoconunaumentode laneurotoxicidad (138)del

paclitaxel,mientrasqueelaleloCYP3A5*3,unSNPquecodificaparaunaformano

funcional de CYP3A5, se ha relacionado tanto con la aparición de fatiga en

pacientes tratados con docetaxel (139) como con un aumento de la toxicidad

hematológicacausadaporestefármaco(140).Porelcontrario,elaleloCYP3A5*1,

la variante funcional del gen, se ha relacionado con una exposición reducida al

docetaxel, lo que podría traducirse en unamenor toxicidad (141), pero también

condiferenciasenlaeficacia(142).Porúltimo,aquellospacientesconunamenor

Introducción

30

actividaddeCYP3A4puedenpresentarunmayorriesgodetoxicidad,mientrasque

aquellos con una actividad incrementada podrían recibir una dosis subóptima

(143). Es importante señalar que una mayoría de las variantes genéticas

codificantesdelgenCYP3A4sonpocofrecuentesenlapoblación,loquehacedificil

estudiarunaparterelevantedesuvariabilidadinterindividual(144).

Diferencias en la expresión de los distintos isotipos de las β‐tubulinas en

tumores(69,145,146),asícomomutacionesensusgenescodificantes,hansido

relacionadas con fenómenos de resistencia a diversos agentes de unión a

microtúbulos (63‐65). Debido a su papel clave en la fisiología celular, los genes

codificantesdelosdistintosisotiposdeβ‐tubulinaestánaltamenteconservadosy

noexistenvariacionescomunesenlapoblación(147).Noobstante,elisotipoVIde

la β‐tubulina parece ser una excepción, con diversos polimorfismos en su gen

codificante (TUBB1) con un potencial efecto fenotípico. Así, el cambio de

aminoácidoQ43Phasidoasociadoconalteracionesenlafunciónplaquetaria(148,

149), mientras que el cambio T274M ha sido relacionado con una menor

mielotoxicidad y un menor efecto del paclitaxel sobre la polimerización de los

microtúbulos (71). De modo semejante, diversos polimofismos en la región

promotoradelgenTUBB2A,quecodificaparalaβ‐tubulinaIIa,sehanrelacionado

con una menor neurotoxicidad durante el tratamiento con paclitaxel (150).

Adicionalmente, la β‐tubulina es un isotipo principalmente expresado en células

sanguíneas,sobretodoaquellasdeorigenmieloide(71),porloquecabríapensar

en su potencial influencia sobre la mielotoxicidad causada por taxanos. Es

importantemencionar además queTUBB1 ha sido identificado como uno de los

isotipos más frecuentemente sobreexpresados en tumores uroteliales de vejiga,

habiéndose relacionado su presencia con un peor pronóstico de la enfermedad

(70).

Respecto al cabazitaxel, aunque existen diversos estudios en marcha, no se

disponen de datos farmacogenéticos, siendo este el primer trabajo que ofrece

datossobrelapotencialrelaciónentrevariantesgenéticasylaeficaciaytoxicidad

delfármaco.

31

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

HipótesisyObjetivos

32

1. Hipótesis

La presencia de variantes genéticas germinales en genes involucrados en el

metabolismo, transporte y/o mecanismo de acción del cabazitaxel en pacientes

con cáncer urotelial avanzado puede contribuir a la variabilidad inter‐individual

enlatoxicidaddeestefármacoy/osueficacia.

2. Objetivos

LapresenteTesisDoctoralhatenidocomoobjetivoprincipallaidentificaciónde

variantes genéticas asociadas a la respuesta a cabazitaxel y que puedan ser

utilizadasparaeldesarrollodebiomarcadoresquepermitanuna farmacoterapia

individualizadaconestecompuesto.

Para ello se ha realizado el primer estudio farmacogenéticode cabazitaxel en

pacientesconcáncerurotelialdevejigaavanzado.Losobjetivosespecíficosdeesta

TesisDoctoralfueron:

1) La identificación de variantes genéticas asociadas a la toxicidad de

cabazitaxel mediante un estudio de genes candidatos relacionados con el

transporte,metabolismoomecanismodeaccióndelcompuesto.Paraello,se

comparó la frecuencia de SNPs clave en estos genes y las toxicidadesmás

relevantesdelfármaco.

2) Laidentificacióndevariantesgenéticasasociadasalaeficaciadecabazitaxel

mediante un estudio de genes candidatos relacionados con el transporte,

metabolismoomecanismodeaccióndelcompuesto.Paraello,secomparóla

frecuencia de SNPs clave en estos genes con la mejor respuesta obtenida

(BR), la supervivencia libre de progresión (PFS), asi como con la

supervivenciaglobal(OS)delospacientestratadosconcabazitaxel.

33

MATERIAL Y MÉTODOS

MaterialyMétodos

34

1. Pacientes.

Untotalde45pacientesparticipantesenelestudioSOGUG‐2011‐04formaron

partedelpresenteestudiofarmacogenético.Unresumendelascaracterísticasde

estospacientessemuestraenlaTabla3.ElestudioSOGUG‐2011‐04fueunensayo

clínicofaseIIqueserealizóentreelcuartotrimestrede2011yeltercertrimestre

de2014,conunperiododereclutamientode18meses.Fueunestudioabiertoy

multicéntrico en el que participaron 20 centros a nivel nacional. Los sujetos de

estudio fueron pacientes con cáncer avanzado o metastásico de células

transicionalesdeuroteliotratadosconcabazitaxeltrasunalíneapreviabasadaen

platinos y progresión confirmada en un intervalo inferior a 12 meses. Los

pacientes fueron divididos en tres subgrupos según el pronóstico (muy bueno;

bueno;malo‐muymalo) según los denominados criterios de Bellmunt (21). Los

pacientesencadaunodelostressubgruposfuerontratadosconcabazitaxelcada

21díasaunadosisde25mg/m2medianteperfusiónintravenosadeunahora.Los

pacientes permanecieron en el estudio hasta la progresión de la enfermedad o

desarrollo de toxicidad inaceptable. El uso de G‐CSFs, tanto con intención

profiláctica primaria como terapéutica durante el curso de neutropenia fue

permitido a lo largo del estudio. El objetivo principal del ensayo clínico fue la

evaluacióndelaeficaciadelcabazitaxelmedidacomolatasaderespuestaobjetiva

(ORR)encadaunodelostressubgrupospronósticodelestudio.

El protocolo fue aprobado por el cómite ético de todas las instituciones

participantes y cada uno de los sujetos participantes firmó un consentimiento

informado antes de su participación. Los datos demográficos y clínicos fueron

recogidos en cuadernos electrónicos de recogidadedatos (CRDe) especialmente

desarrollados para el estudio y revisados de manera periódica por un monitor

externo.

MaterialyMétodos

35

Características N %

Edad(años)

Media 67

RangoIntercuartílico(min–max) 63–72(37–87)

Sexo

Hombres 40 89

Mujeres 5 11

Hemoglobina

Hb<10g/dL 5 12

Hb>10g/dL 38 88

Nodisponible 2 ‐

Metástasishepáticas

Si 10 23

No 33 77

Nodisponible 2 ‐

ECOG

0 15 35

≥1 28 65

Nodisponible 2 ‐

Grupopronóstico

Muybueno 11 26

Bueno 24 56

Malo/Muymalo 8 19

Nodisponible 2 ‐

Tabla 3: Características clínicas de los pacientes incluidos en el análisis farmacogenético dentro del

estudio SOGUG‐2011‐04. Para dos de los pacientes los datos correspondientes a los factores de grupo

pronósticonofueronobtenidosporloquefueronexcluidosdeaquellosanálisisdondeestavariablefuera

utilizadacomoajuste.

2. Muestras biológicas.

Serecogieron2muestrasporpaciente(muestraprimariaydeback‐up)de5ml

de sangre periférica en tubos con EDTA. Las muestras se recogieron antes de

iniciar el tratamiento con cabazitaxel para facilitar el proceso de extracción y

aislamientodelADN.Comoalternativa,encasodequeyasehubieracomenzadoel

MaterialyMétodos

36

tratamientoconcabazitaxel,lasmuestrasseobtuvieronalfinaldelprimerciclode

tratamientode3semanaso, loquees lomismo,eldíaanterioral iniciodelciclo

siguiente.Cadaunodeloscentrosfueresponsabledelacorrectaidentificaciónde

lasmuestrasysuposterioralmacenamientoa‐20ºChastasuenvío.Lasmuestras

fueron anonimizadas por la CRO (del inglés, ClinicalResearchOrganization) del

estudio,demodoquesóloelcentrocorrespondientepudieraestablecerlarelación

entre el código asignado en el estudio y los datos de filiación del paciente. Las

muestras fueron enviadas al CNIO (Centro Nacional de Investigaciones

Oncológicas) para su genotipado una vez finalizado el reclutamiento y en el

momentodelcierredelabasededatos.

3. Selección de genes/ SNPs.

11 SNPs en 5 genes potencialmente relevantes para elmetabolismo (CYP3A4,

CYP3A5yCYP2C8), transporte(ABCB1)oelmecanismodeaccióndelcabazitaxel

(TUBB1)fueronseleccionados.UnresumendelosSNPsestudiadospuedeverseen

laTabla4.Lospolimorfismosanalizadosfueronelegidosenbasealainformación

disponiblerespectoasu funcionalidad,potencial influenciaen la farmacocinética

y/o farmacodinámica de cabazitaxel y su frecuencia alélica en la población

europea.

4. Extracción de ADN y genotipado de SNPs.

La extraccióndelADNgerminal se realizó utilizandounamuestrade 5ml de

sangreperiféricausandoelFlexiGeneADNkit(Qiagen,CA,USA),deacuerdoalas

protocolosrecomendadosporelfabricante.Elproceso,demodoresumido,sebasa

en el lisado y posterior centrifugado de la muestra con el fin de separar

mitocondrias y núcleos del resto de componentes celulares. Tras la adición de

proteasas, el ADN es precipitado y recuperadomediante centrifugación para ser

posteriormentelavadoenetanolyrehidratado

MaterialyMétodos

37

Para la detección y cuantificación del ADN se utilizó el Quant‐iT PicoGreen®

dsDNA Assay Kit (Thermo Fisher Scientific, MA, USA), de acuerdo a las

especificacionesyprotocolosdelfabricante.Esteesunmétodofluorométricoque

presenta ventajas sobre otros métodos basados en la absorbancia de luz

ultravioleta (260 nm). El fluorocrómo que utiliza el sistema Picogreen®

únicamenteemite fluorescencia (485nm)unavezunidoalADNdedoblehélice,

por lo que se elimina cualquier señal de fondo derivada de la presencia de

nucleótidos, proteínas y otros contaminantes. Otra ventaja adicional es la alta

sensibilidad de esta técnica, permitiendo detectar cantidades muy pequeñas de

ADN(hasta50pg).

Genes Función SNPs Nombre alelo

Cambio proteína

CYP3A4

Principal enzima implicada en elmetabolismo hepático delcabazitaxel.

rs35599367G>A CYP3A4*22 ‐

rs67666821‐>insA CYP3A4*20 P488Tfs*494

CYP3A5

Enzima implicada en elmetabolismo hepático decabazitaxeljuntoaCYP3A4.

rs776746G>A CYP3A5*3 defectodesplicing

CYP2C8

Enzima hepática con participaciónmenor en el metabolismo delcabazitaxel.

rs11572080C>T CYP2C8*3 R139K

rs1113129G>C CYP2C8‐HapC _

ABCB1

Transportador de membranaimplicado en el desarrollo demecanismos de resistencia ataxanos.

rs1128503C>T C1236T G412G

rs1045642T>C

T3435C I1145I

rs2032582G>T

G2677T A893S

TUBB1 Genpolimórficocodificantedelaβ‐tubulinaVI.

rs35565630C>T

‐ T274M

rs6070697G>A

‐ R307H

rs463312aA>Ca ‐ Q43P

Tabla4:GenesySNPsanalizadosenelpresenteestudio.

MaterialyMétodos

38

Elgenotipadode losSNPs se llevóa cabode formaciega respectoa losdatos

clínicos de los pacientes asociados a lasmuestras. Los SNPs fueron genotipados

medianteelsistemaKASParSNPgenotypingsystem(LGCGenomics,Teddington,

UK). Este sistema se basa en el diseño de cebadores complementarios de la

secuenciaen laqueseencuentreelalelode interés.Enel tubodereacciónde la

PCR se incluyen 2 cebadores alelo‐específicos más un cebador común. En una

primera fase la polimerasa amplificará el ADN utilizando los cebadores alelo‐

especificos.Enunasegundafaseseañadiránoligonucleótidosunidosamoléculas

fluorescentes(FAMoVIC)ycomplementariosdeloscebadoresalelo‐específicos,lo

que permitirá distinguir la presencia de uno u otro alelo ya que los fragmentos

amplificados (amplicones)derivadosdedistintos alelos emitirána longitudesde

onda diferentes. Estos oligonucleótidos se encuentran a su vez unidos a

desactivadores o quenchers que evitan la emisión de fluorescencia. Cuando el

oligonucleótido se une al ADN y se produce la elongación del amplicón el

desactivadorselibera,permitiendolaemisióndefluorescencia.Tras35ciclosde

PCR se detectará qué amplicón ha sido amplificadomientras que la emisión de

fluorescencia específica permitirá determinar el genotipo del individuo. Para la

deteccióndelafluorescenciaylaasignacióndealelosseutilizóuntermocicladora

tiemporeal7900HT(ThermoFisherScientific,MA,USA).Seutilizaronmuestrasde

ADN de genotipo conocido y controles negativos para asegurar la correcta

asignación de genotipos En la figura 5, semuestra un gráfico de discriminación

alélicaparalavarianteABCB1rs2032582amododeejemplo.

5. Recogida de parámetros clínicos. La recogida de los datos clínicos del estudio quedó a cargo del investigador

principal o un miembro de su equipo investigador en cada uno de los centros

participantes.Dicharecogidadedatos se realizómediante la complecióny firma

electrónica de un CRDe para cada uno de los sujetos participantes, incluyendo

aquellos que hubieran discontinuado el estudio demodoprematuro, o hubieran

resultadoenfallosdeselección.Larecogidaexactayfiabledelosdatosdelestudio

serealizómediantelarevisiónycomprobacióncruzadadelosdatoscontenidosen

MaterialyMétodos

39

el CRDe con los registros del investigador (datos fuente). Dicha verificación fue

realizada por un monitor independiente. Las tareas de creación del CRDe y de

monitorización de datos quedó asignada a la CRO contratada para el estudio

(PivotalS.L.).

Figura5:ResulltadosdelgenotipadoparaABCB1rs2032582.LosindividuoshomocigotosparaelaleloG

sondetectadosmediante laemisiónde fluoresccenciaporFAM(520nm),mientrasque loshomocigotos

para el alelo T son detectadosmediante la emisión de fluorescencia por VIC (554 nm). Los individuos

heterocigotosemitiranenambaslongitudesdeonda.

MaterialyMétodos

40

TalycomosepuedeverenlaTabla5,lainformaciónclínicarecogidaenelCRDe

seorganizóen4categoríasprincipales: i)Parámetrosbasalesydemográficosde

los pacientes, ii) Parámetros relacionados con la toxicidad, iii) Parámetros

relacionados con la eficacia, iv) Información relacionada con el tratamiento de

eventosneutropénicos (utilizacióndeG‐CSF tantode formaprofilácticaprimaria

comoparaeltratamientodeunevento).

DATOSDEMOGRÁFICOS/BASALES TOXICIDAD EFICACIA

TRATAMIENTONEUTROPENIA

‐Paciente‐ Fecha de consentimientoinformado‐Visita‐Fechadenacimiento‐Sexo‐Raza‐Pesoactual‐Talla‐Superficiecorporal‐Temperatura‐Presionsistolica‐Presiondiastolica‐Frecuenciacardiaca‐FEVI‐Fechadediagnostico‐Localizacion tumorprimario‐EstadioT‐EstadioN‐EstadioM‐Gradohistopatologico‐ Intervalo fin QT 1L hastaprogresión‐Estadofuncional(ECOG)‐ECOGMAYOR0(S/N)‐HbMENOR10g/l(S/N)‐Metástasishepáticas(S/N)‐Nºfactoresmalpronóstico‐FactorPronósticoGlobal

‐EventoAdverso‐Término‐LowLevelTerm‐PreferredTerm‐SOCterm‐Intensidad‐AEserio(S/N)‐Fechainicio‐Fechafin‐Evolucion‐Accióntomada‐ Relacion con elcompuesto(S/N)

‐Motivodefinalización‐Progresión(S/N)‐FechaProgresión‐Fechaéxitus‐Causaéxitus‐Últimafechacontacto‐Tiempodeseguimiento(días)‐Tiempodeseguimiento(meses)‐Perdidaseguimiento

‐G‐CSF(S/N)‐Nombrefármaco‐Compuesto‐Categoría‐Viadeadministración‐Dosis‐Unidades‐FechadeInicio‐FechaFin‐Indicacion

Tabla5:InformaciónrecogidaeneleCRDenformadedatosclínicosrelacionadosconlademografíayestado

basaldelpaciente,toxicidad,eficacia,asícomoconeltratamientodepotencialeseventosneutropénicos.

MaterialyMétodos

41

6. Diseño del estudio.

Elpresentetrabajoseplanteócomounestudioexploratorio,enelqueseanalizóla

asociación entre SNPs en genes relacionados con la farmacocinética o

farmacodinámica de cabazitaxel y la toxicidad del compuesto en pacientes con

mTCC. Comoobjetivosecundarioseanalizó laasociacionentreestosSNPsy los

datosdeeficaciadelospacientes.

Dicho análisis se realizómediante la comparacióndel genotipopara los SNPs

seleccionados (variable independiente) y las variables de eficacia y/o toxicidad

definidasparaelestudio(variablesdependientes).

6.1 Variables independientes.

Losdistintosgenotiposseestudiarondeacuerdoaunmodelogenéticoaditivo.

Laprincipalcaracterísticadeestemodeloyquelediferenciadeotrosmodelosde

herencia (p.ej.dominante, recesivo)es,demaneraresumida,que la contribución

decadaaleloal fenotipoesequivalente,dando lugaraunavariacióncuantitativa

del fenotipoenelqueelvalordelheterozigotoes intermedioentreelde losdos

homozigotos.LosSNPsyalelosseleccionadosaparecendetalladosenlaTabla4.

6.2 Variables dependientes

6.2.1 Variables dependientes relacionadas con la toxicidad. El estudiode la toxicidadde cabazitaxel se realizómediante la generaciónde

variables compuestas a partir de los AEs (eventos adversos) notificados por el

investigadory/olospropiossujetos.ElperiododenotificaciónyrecogidadeAEs

seestableciódesde la firmadelconsentimiento informadohasta30díasdespués

de la última dosis de cabazitaxel. La severidad de las reacciones adversas fue

determinada por cada investigador según criterios CTCAE v4.0 (del inglés,

CommonTerminologyCriteriaforAdverseCriteria),mientrasqueparasudefinición

MaterialyMétodos

42

y clasificación se utilizó el sistema MedDRA (del inglés, MedicalDictionary for

RegulatoryActivities).Para laselecciónyposterioranálisisdeAEssetuvieronen

cuentalasfrecuenciasobservadasysurelevanciaclínicaenbasealafichatécnica

delmedicamento.

‐Neutropenia(variablecuantitativadiscreta):Pacientesquemostraronalmenos

un evento de neutropenia, definiéndose la neutropenia como la reducción en al

menosun25%delosvaloresnormalesdeneutrófilosajustadosporlaedad.

‐Neutropeniafebril(variablecuantitativadiscreta):Pacientesquemostraronal

menosuneventodeneutropeniafebril,definiéndoselaneutropeniafebrilcomoun

recuentoabsolutodeneutrófilos<1000/mm3yunadeterminacióndetemperatura

de≥38Cºdurantemásdeunahoraounadeterminaciónaislada>38.5Cº.

‐ Toxicidad hematológica (variable cuantitativa discreta): Pacientes que

mostraron al menos un evento de toxicidad hematológica de cualquier grado,

definiéndoselatoxicidadhematológicacomolaaparicióndeanemia,neutropenia,

leucocitopeniaotrombocitopeniasegúncriteriosCTCAEvs.4.0.

‐ Toxicidad gastrointestinal (variable cuantitativa discreta): Pacientes que

mostraron almenos un evento de toxicidad gastrointestinal de cualquier grado,

definiéndose la toxicidadgastrointestinal como laaparicióndevómitos,náuseas,

dolor abdominal, estreñimiento o cualquier otro evento gastrointestinal adverso

segúncriteriosCTCAEvs.4.0.

‐Númerototaldeeventosadversos(variablecuantitativadiscreta):Númerode

AEsporpacientedecualquiertipoygrado.

‐ Número de eventos adversos de grado severo o superior (variable

cuantitativa discreta): Número AEs por paciente de grado ≥ 3 según criterios

CTCAEvs4.0.

6.2.2 Variables dependientes relacionadas con la eficacia. Paralaevaluacióndelaeficaciaysuposteriorcomparaciónconlosresultados

de genotipado se tuvieron en cuenta las siguientes variables compuestas

MaterialyMétodos

43

generadasapartirdelosdatosrecogidosenlapoblacióndeestudio.

‐ Supervivencia libre de progresión (PFS): Variable cuantitativa contínua.

Tiempotranscurridodesdelaprimeraadministracióndecabazitaxelhastalafecha

en que se documenta la progresión de la enfermedad o el fallecimiento del

pacienteporcualquiercausa.Lospacientessinprogresióndelaenfermedadenel

momentodelcierredelabasededatosfueroncensuradosutilizandolafechadela

últimavisitaocontactodocumentado.Ladeterminacióndeprogresiónserealizó

deacuerdoacriteriosRECIST1.1yenbasea losresultadosobtenidosmediante

tomografía axial computerizada (TAC) o resonancia magnética (RM) del área

toraco‐abdominal.Lasimágenesfueronobtenidascada9semanassegúnprotocolo

yenviadasaunrevisorcentralindependienteparalarealizacióndeevaluaciones

periódicas desde el momento basal hasta la progresión de la enfermedad. La

revisión central de imágenes sirvió como análisis de sensibilidad de las

valoracioneshechaslocalmenteporcadainvestigador.

‐Supervivenciaglobal(OS):Variablecuantitativacontinua.Tiempotranscurrido

desde la primera administracióndel tratamiento hasta elmomento en el que se

produce lamuerte por cualquier causa.Aquellos pacientes vivos en elmomento

del cierrede labasededatos fueron censuradosutilizando la fechade laúltima

visitaocontactodocumentado.Lospacientesparaloscualessehubieraperdidoel

contactoantesdelcierredelabasededatosfueroncensuradosutilizandotambién

elúltimocontactoregistrado.

‐Mejorrespuesta(BR):Variablecualitativa.Mejorrespuesta(RC,RPoEE)trasel

inicio del tratamiento y antes del desarrollo de progresion o recurrencia de la

enfermedad.Lospacientespara losque sehubieraperdidoel contactoantesdel

cierredelabasededatossecensuraronutilizandolaúltimavaloracióndisponible

antesdedichocierre.

MaterialyMétodos

44

7. Análisis estadístico.

SeinvestigólapotencialasociaciónentrelosdistintosSNPsseleccionadosylas

variablesclínicasdeeficaciaytoxicidaddefinidasparaelestudio,considerándose

aquellosp‐valoresmenoresde0.05comoestadisticamentesignificativos.

La asociación entre los SNPs seleccionados y las variables de toxicidad se

investigó mediante regresión logística. Aquellos SNPs que mostraron una

asociación con la variable de toxicidad definida se sometieron a un posterior

análisis multivariante utilizando el uso profiláctico de G‐CSFs o la duración del

tratamientocomocovariabledeajuste.

LaasociaciónentrelosdistintosSNPsylasvariablesdeeficaciadefinidaspara

el estudio se determinó mediante regresión de Cox univariante. Se realizó un

análisismultivariante posterior de aquellos SNPs quemostraron una asociación

conlavariabledependienteutilizandolacategoríapronósticasegúnBellmunt(21)

comocovariabledeajuste.

Todos losanálisisestadísticosdelpresente trabajoserealizaronhaciendouso

delprogramainformáticoSPSSv19(SPSS,Inc.,Chicago,IL).

45

RESULTADOS

Resultados

46

1. Descripción de la serie de estudio. LosAEsmáscomunesfueronlostrastornosgenerales(astenia,pirexiaydolor)

junto a los trastornos gastrointestinales (64% de los pacientes), seguidos de la

toxicidadhematológica(44%delospacientes).LosAEsdegrado3osuperiormás

comunesfueronlostrastornoshematológicos(33%delospacientes),seguidosde

lostrastornosgeneralesydellugardeadministración(20%delospacientes),las

infecciones y las infestaciones (18% de los pacientes) y los trastornos

gastrointestinales (13% de los pacientes). Las frecuencias del resto de AEs

aparecen agrupados por categoría SOC (del inglés, SystemOrganClass) según el

sístemaMedDRA,talycomosepuedeverenlaTabla6.

FrecuenciaAEsTipodeAE(SOCterm) N (pacientes) FrecuenciaTrastornosgeneralesy dellugardeadministración 29 64%Trastornosgastrointestinales 29 64%Trastornosdelasangreydelsistemalinfático 20 44%Trastornosdelmetabolismoylanutrición 14 31%Infeccioneseinfestaciones 14 31%Trastornosdelsistemanervioso 12 26%Trastornosrenalesyurinarios 11 24%Trastornosrespiratorios,torácicosymediastínicos. 9 20%Trastornosmusculoesqueléticosydeltejidoconectivo. 9 20%Trastornosvasculares 3 6%Trastornospsiquiátricos 3 6%Trastornosdeloídoydellaberinto 3 6%Trastornosdelsistemareproductorydelamama 2 4%Trastornoshepatobiliares 2 4%Exploracionescomplementarias 2 4%Neoplasiasmalignas,benignasynoespecificadas 2 4%Procedimientosmédicosyquirúrgicos 1 2%FrecuenciaAEsgrado≥3TipodeAE(SOCterm) N (pacientes) FrecuenciaTrastornosdelasangreydelsistemalinfático 15 33%Trastornosgeneralesydellugardeadministración 9 20%Infeccioneseinfestaciones 8 18%Trastornosgastrointestinales 6 13%Trastornosdelmetabolismoylanutrición 4 9%Trastornosmusculoesqueléticosydeltejidoconectivo 2 4%Trastornosrenalesyurinarios 3 6%Trastornosrespiratorios,torácicosymediastínicos 2 4%Neoplasiasbenignas,malignasynoespecificadas 2 4%Trastornosdelsistemanervioso 2 4%Exploracionescomplementarias 1 2%Procedimientosmédicosyquirúrgicos 1 2%Trastornosvasculares 1 2%Trastornodelsistemareproductorydelamama 1 2%

Tabla6:FrecuenciadeAEsdecualquiergradoygrado≥3agrupadosporcategoríaSoCsegúnelsistema

MedDRA.

Resultados

47

LamedianadePFSpara lapoblacióndeestudio fuede63días (95%CI57.0‐

69.0)mientrasquelaOSfuede162dias(95%CI126.6‐197.4).Losdatosde los

percentilesdeambasvariablessemuestranenlaTabla7.

Mediana Percentil25% Percentil75%

EstimaciónErrortípico 95% IC

(inf/sup) Estimación Errortípico Estimación Errortípico

PFS(días)

63 3,1 57,0‐69,0 132 7 56 2,2

OS(días)

162 18,1 126,6‐197,4 264

28,3 85 11,4

Tabla 7: Mediana y cuartiles para la PFS y OS con sus correspondientes errores típicos y/o intervalos de

confianza.

El uso de G‐CSF no se estandarizó para la subpoblación participante en el

presenteestudiofarmacogenéticoyfuepermitidotantoconintenciónprofiláctica

como terapéutica. Un 40% de los pacientes recibieron G‐CSFs, de acuerdo a las

guiasclínicasaprobadas(Tabla8).

LosresultadosdelgenotipadosemuestranenlaTabla9Lasfrecuenciasdelos

once polimorfismos analizados fueron similares a las descritas en poblaciones

caucásicas/ibéricas. No obstante dos SNPs, CYP3A4 rs67666821 y TUBB1

rs35565630, resultaron sermonomórficos en la subpoblación de estudio, por lo

que el análisis estadístico se realizó sobre los nueve SNPs que presentaron

variabilidad genética: CYP3A4 rs35599367, CYP3A5 rs776746, CYP2C8

rs11572080, rs1113129, ABCB1 rs1045642, rs1128503, rs2032582 y TUBB1

rs6070697,rs463312.

Resultados

48

Paciente G‐CSF CompuestoVia deadministración

DosisProfilaxis(P)vsTratamientoAE(T)

101 NO _ _ _ _102 SI Filgrastim SC 300mcg T/P103 SI Filgrastim SC 300mcg P104 NO _ _ _ _204 SI Filgrastim SC 300mcg P205 NO _ _ _ _301 NO _ _ _ _401 SI Filgrastim SC 300mcg T/P402 NO _ _ _ _403 NO _ _ _ _404 SI Filgrastim SC 300mcg T405 SI Filgrastim SC 300mcg P503 NO _ _ _ _803 NO _ _ _ _804 NO _ _ _ _901 SI Filgrastim PO 300mcg P902 SI Filgrastim SC 300mcg P903 SI Filgrastim SC 300mcg P904 NO _ _ _ _905 NO _ _ _ _1003 NO _ _ _ _1004 SI Nodisponible SC 263mcg T1201 NO _ _ _ _1301 NO _ _ _ _1304 SI Filgrastim PO 390mcg P1305 SI Filgrastim SC 335mcg P1307 NO _ _ _ _1402 NO _ _ _ _1404 NO _ _ _ _1405 NO _ _ _ _1501 SI Filgrastim PO 300mcg P1502 SI Filgrastim SC 300mcg P1602 NO _ _ _ _1801 SI Filgrastim SC 300mcg1802 NO _ _ _ _1803 NO _ _ _ _1804 SI Filgrastim SC 300mcg P2101 SI Filgrastim SC 480mcg P2202 NO _ _ _ _2401 NO _ _ _ _2402 NO _ _ _ _2403 NO _ _ _ _2404 NO _ _ _ _2405 SI Filgrastim SC ND T2406 NO _ _ _ _

Tabla8: UsodeG‐CSFen lospacientes incluidos en el estudio farmacogenético. Para cadapaciente se

muestrasirecibióG‐CSF,elcompuestorecibido,laviadeadministración,ladosisyeltipodetratamiento.

PO: Via Oral; SC: Vía subcutánea; mcg: Microgramos; internacionales; P: Profilaxis; T: Tratamiento AE

neutropénico.

Resultados

49

Gen SNPNombredelalelo

Cambioenlaproteína Genotipo N(%)

CYP3A4

rs35599367G>A CYP3A4*22 ‐

G/GG/AA/A

n=39(87%)n=6(13%)n=0(0%)

rs67666821‐>insA CYP3A4*20 p.P488Tfs*494

‐/‐‐/insAinsA/insA

n=45(100%)n=0(0%)n=0(0%)

CYP3A5 rs776746G>A CYP3A5*3 defectodesplicing

G/GG/AA/A

n=39(87%)n=6(13%)n=0(0%)

CYP2C8

rs11572080C>T CYP2C8*3 p.R139K

C/CC/TT/T

n=26(58%)n=17(38%)n=2(4%)

rs1113129G>C CYP2C8‐HapC _

G/GG/CC/C

n=24(53%)n=17(38%)n=4(9%)

ABCB1

rs1128503C>T C1236T p.G412G

C/CC/TT/T

n=19(42%)n=16(36%)n=10(22%)

rs1045642T>C T3435C p.I1145I

T/TT/CC/C

n=11(24%)n=20(44%)n=14(31%)

rs2032582G>T G2677T p.A893S

G/GG/TT/T

n=18(40%)n=17(37%)n=9(20%)

TUBB1

rs35565630C>T ‐ p.T274M

C/CC/TT/T

n=45(100%)n=0(0%)n=0(0%)

rs6070697G>A ‐ p.R307H

G/GG/AA/A

n=29(64%)n=15(33%)n=1(2%)

rs463312A>Ca ‐ p.Q43P

A/AC/AC/C

n=41(93%)n=3(7%)n=0(0%)

aLaasignacióndegenotipoparars463312nopudorealizarseparaunpacientedebidoadificultadestécnicas.InsA:Insercionadenina.Tabla9:Resultadosdelgenotipadoenlapoblacióndeestudio.

Resultados

50

2. Genotipos asociados a la toxicidad de cabazitaxel. En el análisis univariante cuatro de los SNPs estudiados mostraron una

asociaciónconalgunadelasvariablesdetoxicidaddefinidasenelestudioconun

p‐valor ≤ 0.15. La asociación de estos SNPs se analizó posteriormentemediante

análisis multivariante incluyendo como covariable de ajuste la duración del

tratamiento.

La varianters776746 en el gen CYP3A5se asoció de forma estadísticamente

significativa con unmenor riesgo de toxicidad gastrointestinal. La presencia del

alelo A (CYP3A5*1)mostró un efecto protectormientras que aquellos pacientes

portadores del alelo G (CYP3A5*3) mostraron una mayor toxicidad (p = 0.018;

análisis univariante; Tabla 10). Esta asociación se mantuvo estadísticamente

significativatraselanálisismultivariante(p=0.040;Figura6).

Toxicidad SNP Univariante Multivariante

OR 95%CI P‐valor OR95%CI p‐valor

Toxicidadgastrointestinal

CYP3A5_rs7767460.06

0.007‐0.63

0.018

0,09

0,009‐0,90

0,040

Nr.AEsgrado≥3

ABCB1_rs10456420.40

0.17‐0.96

0.012

0,38

0,15‐0,96

0,041

ABCB1_rs11285030.31

0.12‐0.77

0.045

0,27

0.10‐0.72

0,009

ABCB1_rs20325820.43

0.180‐1.05

0.063

0,39

0.15‐0.97

0,043

Tabla10:PolimorfismosasociadosconlatoxicidadgastrointestinalyconelnúmerodeAEsdegrado≥3enlos

análisisunivariantesymultivariantes.Laduracióndeltratamientoseutilizócomocovariabledeajusteenel

análisismultivariante

Resultados

51

Los polimorfismos rs1045642, rs1128503 y rs2032582 del gen ABCB1

mostraronuna asociación con el número deAEs de grado severo o superior. La

presenciadelaleloTdeestosSNPsseasocióconunefectoprotectorenelanálisis

univariante (p = 0.012, 0.045, 0.063, respectivamente; Tabla 10). El análisis

multivariante utilizando la duración del tratamiento como covariable de ajuste

mejoró lasasociacionespara los tresSNPs,alcanzándoseelniveldesignificación

estadísticaparalostrespolimorfismos(p=0.009,0.041,0.043,respectivamente;

Figura7,Figura8,Figura9).

Figura 6: Toxicidad gastrointestinal vs. genotipos para el SNP rs776746 del gen CYP3A5. El valor P

correspondealanálisisunivariante.LosresultadosdelanálisismultivariantesepuedenverenlaTabla10.

CYP3A5rs776746

0%

25%

50%

75%

100%

G/G A/G

P=0,018

Grado1‐3

Grado0

Resultados

52

Figura 7: Número de AE de grado ≥ 3 vs. genotipos para el SNP rs1045642 del gen ABCB1.El valor Pcorrespondealanálisisunivariante.LosresultadosdelanálisismultivariaantesepuedenverenlaTabla10.

Figura 8: Número de Aes de grado ≥ 3 vs. genotipos para el SNP rs1128503 del gen ABCB1. El valor Pcorrespondealanálisisunivariante.LosresultadosdelanálisismultivariantesepuedenverenlaTabla10.

0%

25%

50%

75%

100%

T/T C/T C/C

P=0,012

≥2AEs

0‐1AEs

0%

25%

50%

75%

100%

T/T C/T C/C

P=0,045

≥2AEs

0‐1AEs

ABCB1 rs1045642

NAEs≥Grado3

ABCB1rs1128503

NAEs≥Grado3

Resultados

53

Figura 9: Número de Aes de grado 3 vs. genotipos para el SNP rs2032582 del gen ABCB1. El valor Pcorrespondealanálisisunivariante.LosresultadosdelanálisismultivariantesepuedenverenlaTabla10.

3. Genotipos asociados a la eficacia de cabazitaxel. Demodosemejantealdelatoxicidad,dosdelosSNPsanalizadosmostraronuna

asociación significativa con alguna de las variables de eficacia definidas para el

estudio.

El aleloCYP3A5*3mostró una asociación estadísticamente significativa con la

PFS (p = 0.0032, análisis univariante; Tabla 11, Figura 10). Estos resultados no

cambiaronsustancialmentetraselajusteporelgrupopronósticodelospacientes

(p=0.0038;Tabla11).

Por otra parte, la presencia del polimorfismo no‐sinónimo TUBB1 Q43P se

asoció demanera estadísticamente significativa con unamenor OS (p = 0.0023,

análisis univariante; Tabla 11; Figura 11), si bien solo tres pacientes resultaron

portadoresdeestavariante.Enestecasoelajusteporelgrupopronósticotampoco

0%

25%

50%

75%

100%

G/G G/T T/T

P=0,063

≥2Aes

0‐1Aes

NAEs≥Grado3

ABCB1 rs2032582

Resultados

54

cambió de forma sustancial la asociación entre el polimorfismo y la variable

dependienteOS(p=0.001;Tabla11)

PFS

Univariante Multivariante

SNP HR 95%CI p‐valor HR 95%CI p‐valor

CYP3A5_ rs776746 4.38 1.64‐11.67 0,0032 5,06 1.69‐15.12 0,0038

OS

Univariante Multivariante

SNP HR 95%CI p‐valor HR 95%CI p‐valor

TUBB1 Q43P 7.54 2.06‐27.66 0,0023 9,52 2.45‐37.0 0,001

Tabla11:PolimorfismosasociadosconlaPFSyOSenlosanálisisunivarianteymultivariante.Enlatablase

incluyenlosresultadosdelanálisisunivariante.Elgrupopronósticoseutilizócomocovariabledeajusteenel

análisismultivariante.

Figura10:AnálisisKaplan‐MeierdePFSdelospacientesagrupadosdeacuerdoars776746delgenCYP3A5.El

valorPcorrespondealanálisisunivariante.LosresultadosdelanálisismultivariablesepuedenverenlaTabla

11.

CYP3A5_rs776746

PFS

Tiempo(días)

Resultados

55

Figura 11: Análisis Kaplan‐Meier de OS de acuerdo a TUBB1 Q43P . El valor P corresponde al análisis

univariante.LosresultadosdelanálisismultivariablesepuedenverenlaTabla11.

Los polimorfismos de CYP3A4, CYP2C8 y TUBB1 analizados no mostraron

asociación con ninguna de las variables de toxicidad. ABCB1rs1045642mostró

asociacióntantoconlaneutropenia(p=0.15),comoconlatoxicidadhematológica

(p=0.1)enelanálisisunivariante,aunqueelanálisismultivariantenoconsiguió

mejorar estos resultados. En cuanto a la eficacia, tampoco ninguno de los

polimorfismosparaCYP3A4,CYP2C8oABCB1consiguiódemostrarunaasociación

conlasvariablesdeeficaciadefinidas.EnelcasoconcretodeCYP3A4rs35599367,

lavariantemostróasociacióncon laBRenelanálisisunivariante (p=0.1),pero

esta asociación tampoco pudo ser mejorada mediante el ajuste por el grupo

pronóstico.

TUBB1_ rs463312(Q43P)

Tiempo(días)

OS

56

DISCUSIÓN

Discusión

57

1. Discusión.

A pesar de que los taxanos son agentes quimioterápicos ampliamente

utilizados, actualmente no existen métodos validados que permitan determinar

quépacientespuedenmostrarunmayor riesgode toxicidaduobtenerunmejor

beneficio del tratamiento. La dosis de tratamiento con taxanos se estima

unicamenteenbasea lasuperficiecorporal,sibien larespuestaal tratamientoy

los eventos adversos muestran una notable variación entre individuos. Las

variacionesgenéticasen la líneagerminalde lospacientespodrían serun factor

importante a la hora de explicar las notables diferencias interindividuales

observadas tanto en la farmacocinética, como en la toxicidad y eficacia del

tratamiento con taxanos, incluyendo el cabazitaxel (151). De este modo, el

descubrimiento y validación de marcadores farmacogenéticos asociados a la

toxicidad/eficacia de taxanos resultaría de gran utilidad para la selección del

compuestoy/odeladosismásadecuadaparacadapaciente.

Varios estudios han confirmado que el alelo CYP3A4*22 (rs35599367 G>A)

resulta enunadisminuciónmoderadade losnivelesde expresiónhepáticos y la

actividad de CYP3A4 (152), si bien tal y como ocurre con la mayoría de

polimorfismosparaCYP3A4,sufrecuenciadeapariciónalélicaesbaja(153),loque

concordaríaconlasfrecuenciasencontradasenelpresenteestudio.Enelcasodel

alelo CYP3A4*20 (rs67666821), este da lugar a una falta completa de actividad

enzimática, debido a la generación de una forma truncada de la proteína (154).

AunquelafrecuenciaalélicadeCYP3A4*20esextremedamentereducida(154),el

caso de la Península Ibérica parece ser una excepción, existiendo un 1% de la

población portadora de esta variante (155). No obstante, en la población de

estudioestepolimorfismoresultósermonomórfico.Alcontrarioqueenelcasode

CYP3A4, CYP3A5 presenta un alto grado de variabilidad genética, debido

fundamentalmentea lapresenciadelaleloGdeCYP3A5rs776746(CYP3A5*3),el

cual aparece con frecuencias alélicas de alrededor del 90% en poblaciones

caucásicas (156, 157). También en el caso de esta CYP3A5*1 se han descrito

frecuencias alélicas significativamente mayores en poblaciones ibéricas en

comparación con otras poblaciones europeas, con frecuencias de aparición en

Discusión

58

homozigosisdehastael2.8%(158),sibienennuestrapoblaciónnosedetectaron

pacientes homozigotos para este polimorfismo. Por último, para CYP2C8 se

seleccionaron2SNPs,CYP2C8*3(rs11572080)yCYP2C8haplotipoC(rs1113129),

existiendodatosquehanseñaladounaactividadmetabólicaalteradaasociadaala

presencia de estas variantes (36, 159‐163). La frecuencia alélica deCYP2C8*3

resultó superior en la población de estudio a la de otras poblaciones caucásicas

(23% vs 10%), lo cual concordaría con datos previos obtenidos en población

española (71). Por otro lado, la frecuencia alélica deCYP2C8haplotipoC resultó

ligeramenteinferioralapreviamentereportadaeneuropeos(16%vs20%)(36).

En el presente estudio se incluyeron tres polimorfismos de ABCB1:C1236T

(rs1128503), T3435C (rs1045642) y G2677T (rs2032582), al ser las variantes

más frecuentementeestudiadasy sobre lasquemás informaciónhaydisponible.

Lasfrecuenciasalélicasdelostrespolimorfismosestudiadosfueronsimilaresalas

encontradas en otras poblaciones europeas (164), habiéndose determinado

previamentelaexistenciadedesequilibriodeligamientoentreellos(165).

Por último, en el presente trabajo se incluyeron tres SNPs en TUBB1

rs35565630 (T274M), rs6070697 (R307H) y rs463312 (Q43P), siendo las

frecuencias alélicas de las tres variantes concordantes con lo reportado en

poblaciones caucásicas (71). La variante rs35565630 resultó ser monomórfica

paralapoblacióndeestudio,locualtambiénresultaríaconsistenteconsureducida

frecuenciadeaparición.

La fisiopatología de la toxicidad gastrointestinal causada por taxanos,

incluyendo cabazitaxel, no ha sido completamente definida, aunque parece

relacionarsedemodofundamentalconelarrestomitóticodelascélulasepiteliales

gastrointestinales(166),dando lugara laaparicióndemucositis,alteraciónde la

motilidad, desequilibrio entre los procesos de absorción y secreción (167), así

como con la liberación excesiva de radicales libres (168). En nuestro estudio el

alelo CYP3A5*3 se asoció significativamente con un aumento de la toxicidad

gastrointestinal (p = 0.018),manteniéndosedicha asociación significativa tras el

ajusteporladuracióndeltratamiento(p=0.040).

Distintos estudios han señalado una asociación entre la PK de taxanos y su

Discusión

59

toxicidad(133,135,136,169),porloqueesrazonablepensarqueSNPsengenes

involucradosensumetabolismopuedantenerinfluenciaenlosresultadosclínicos

derivados de su uso. La presencia del alelo funcionalCYP3A5*1se ha propuesto

comounfactorimportanteenladeterminacióndelcontenidohepáticodeenzimas

CYP3A,detalmodoque,enlospacientesportadoresdeestealelo,elcontenidode

CYP3A5puedellegararepresentar>50%deltotaldeproteínasCYP3A(170),con

independencia de la presencia de otros polimorfismos (171). Por otro lado, la

presencia del alelo CYP3A5*1 también se ha relacionado con diferencias en el

aclaramiento de docetaxel en pacientes caucásicos, con un incremento del

metabolismo de > 60% en aquellos pacientes portadores del haplotipo

CYP3A4*1B/CYP3A5*1 (33). En lo que se refiere a CYP3A5*3, este polimorfismo

introduce un cambio en el intron 3 del gen, resultando en un procesamiento

erróneo del transcrito primario (mRNA) y el truncamiento de la proteína (170,

172). Como resultado se produce la inactivación de CYP3A5 y una actividad

enzimática marcadamente reducida en los pacientes homozigotos para esta

variante (173). El alelo CYP3A5*3 se ha señalado como un elemento

potencialmente importante a la horade explicar la variabilidad interétnica en el

metabolismoylaPKdetaxanos(174).Finalmente,yapoyandolahipótesisdeuna

relaciónentrelapresenciadelaleloCYP3A5*3ylaPKytoxicidaddetaxanos,seha

señalado una asociación entre la presencia de este alelo y la aparición de

neutropenia(140),asícomodehipersensibilidad,fatiga,mialgiayneurotoxicidad

relacionadasconelusodedocetaxel(175).

En vista de todo esto, y a pesar de la ausencia de estudios previos para

cabazitaxel, parece razonable pensar que una reducción de la capacidad

metabolizadoradeestecompuestoenaquellospacienteshomozigotosparaelalelo

no funcional CYP3A5*3 podría relacionarse con un aumento de la exposición al

fármaco,conelconsiguienteaumentodelatoxicidadgastrointestinal.

Lostransportadoresdemembranasonelementosrelevantesenladistribución

ydisponibilidadde los taxanosen el organismo (121). En el presente trabajo se

analizaron tres polimorfismos del gen ABCB1 (rs1045642, rs1128503, y

rs2032582), encontrándose para todos ellos una asociación con el número de

eventosadversosdegradoseveroosuperior.Lasasociacionesalcanzaronelnivel

Discusión

60

designificaciónestadísticaenelanálisismultivariante(p=0.041,p=0.009,p=

0.043,respectivamente), relacionándoseelaleloTconunefectoprotectoren los

trescasos.

La presencia de variantes deABCB1 se ha relacionado con alteraciones en la

actividaddeP‐gpy/osusnivelesdeexpresión(129,176),asícomocondiferencias

en la PK de taxanos (177, 178). Aunque sin un consenso claro, existen datos

previos que apoyarían el efecto de las variantes de ABCB1 estudiadas sobre la

toxicidad de cabazitaxel. Así, rs1045642 se ha relacionado con el riesgo de

neutropenia, leucopenia,mucositisydiarreaenpacientes tratadosconpaclitaxel

y/odocetaxel(128,130,179,180).Enelcasoders2032582,variosestudioshan

encontrado una relación entre este polimorfismo y el grado de mielosupresión

(129)yelriesgodemucositisydiarrea(128)enpacientestratadosconpaclitaxel,

asícomoconlahematotoxicidadcausadapordocetaxel(126,180,181).Aunqueel

polimorfismors1128503hasidoescasamenteestudiadodemodoindividual,ysi

bienvariosestudiosnohanconseguidodemostrarunarelaciónconlatoxicidadde

paclitaxel o docetaxel, sí se ha señalado una tendencia a un mayor riesgo de

neutropeniaenpacientesportadoresdeestavariante(129).

Al analizar la posible influencia de los polimorfismos del genABCB1 sobre la

toxicidad de cabazitaxel, es necesario tener en cuenta la menor afinidad del

compuesto por P‐gp, siendo esta una de sus características principales frente a

otros taxanos. A pesar de ello, cabazitaxel ha mostrado su capacidad para

aumentar la actividad ATPasa de la proteína, demostrando que este compuesto

mantieneunainteracciónefectivaconelcentrodeunióndeltransportador(182).

PrecisamentelapresenciadedistintasvariantespolimórficasdeABCB1podríaser

unfactorclavealahoradedeterminarlaeficienciadedichainteracción(126).De

hecho,elhaplotipoABCB1*2(rs1045642;rs1128503;rs2032582)hademostrado

alterar la afinidad sustrato‐dependiente de P‐gp (183), asociándose dicha

modificaciónacambiosenlaestructuraterciariadelaproteína(183).

Porúltimo,esimportanteindicarqueP‐gphasidodetectadaendiversostipos

celulares relacionados con la toxicidad causada por cabazitaxel, como leucocitos

(184), célulasmadre hematopoiéticas (185) y especialmente enterocitos (186),

dóndepareceejercerunaimportantefuncióntantoenelmetabolismodefármacos

Discusión

61

como en el mantenimiento de la homeostasis intestinal (187). Así mismo, es

interesante señalar los resultados que apuntan a una reducción o ausencia de

expresión de P‐gp en tipos celulares vulnerables a la acción del cabazitaxel y/o

otros taxanos, como neutrófilos (188) y células del sistema nervioso periférico

(189).

El desequilibrio de ligamiento entre los polimorfismos de ABCB1estudiados

hacedifícil determinardemaneradefinitivaqué variante se asocia con el efecto

observado.Noobstante, y a la luzde los resultadosdel presente trabajo, parece

plausible sugerir que los polimorfismos analizados, bien demanera individual o

conjunta,podríanejercerunainfluenciasobrelatoxicidaddecabazitaxelalalterar

laafinidaddeP‐gpporelcompuesto.Esteefectosobrelatoxicidad,posiblemente

derivado de una reducción general de la capacidad de excreción del fármaco,

podría serespecialmente importante en tejidos comoel epitelio gastrointestinal,

debidoalapropianaturalezadeltejidoylaimportanciadelafuncióndeP‐gpenel

mismo.

En el presente estudiono se detectó una asociación entre el aleloCYP3A4*22

(rs35599367)conningunade las toxicidadesestudiadas.AunqueCYP3A4*22 ha

sido relacionado con un incremento del riesgo de neurotoxicidad causado por

paclitaxel (190), estos resultados no son plenamente extrapolables, debido a las

diferenciasenelmetabolismoyelperfildetoxicidaddepaclitaxelrespectoaotros

taxanos como cabazitaxel (191, 192). Por otro lado, cabe mencionar que la

regulaciónde laexpresióndelgenCYP3A4escomplejae incluyenosólofactores

de transcripción clave (193), sino también mediadores inflamatorios (194) y

factores epigenéticos (144). Esto podría explicar la falta de asociación entre el

alelo CYP3A4*22 y la toxicidad del cabazitaxel, si bien la influencia de este

polimorfismo no puede ser descartada completamente, especialmente al

considerareltamañomuestrallimitadodeesteestudio.

LapotencialasociacióndelospolimorfismosCYP2C8rs11572080(CYP2C8*3)y

CYP2C8 rs1113129 (CYP2C8‐HapC) con la toxicidad del cabazitaxel también fue

analizada. La inclusión de estas variantes en el presente trabajo tuvo como

objetivo explorar la influencia de otros genes potencialmente relevantes para el

Discusión

62

metabolismo del fármaco, de forma adicional a las dos principales enzimas

encargadasdesumetabolismo(CYP3A4yCYP3A5).Noobstante,ningunode los

dos SNPs estudiados se asoció con la toxicidadde cabazitaxel. Las discrepancias

con los resultados obtenidos en estudios previos con paclitaxel (138, 195‐197)

puedenserexplicadospor ladistintacontribucióndeCYP2C8enelmetabolismo

de ambos compuestos (92). En base a ello es razonable pensar que los

polimorfismos estudiados para este gen no tengan un efecto sobre el perfil de

toxicidaddecabazitaxel.

Porúltimo,elanálisisdelastresvariantescodificantesdelgenTUBB1tampoco

reveló una asociación con la toxicidad del cabazitaxel . Por una parte, el

polimorfismo rs35565630 (T274M) resultó ausente en la población de estudio,

habiendosidoprecisamenteestalaprincipalvarianteasociadaconeldesarrollode

eventos adversos hematológicos en estudios previos (71). Por otra parte, la

utilización de G‐CSFs de modo no estandarizado durante el estudio, tanto con

intención profiláctica como terapéutica, podría haber actuado como factor de

confusiónsobrelatoxicidadhematológica.

Demodosemejantealanálisisdetoxicidad,losresultadosdelpresentetrabajo

permitieron encontrar una asociación entre el alelo CYP3A5*3 y la eficacia de

cabazitaxel (p = 0.0032), con un aumento de la PFS en aquellos pacientes

portadores de la variante. Esta relación se mantuvo constante tras el análisis

multivariante utilizando el grupo pronóstico como covariable de ajuste (p =

0.0038).

La relación entre toxicidad y eficacia, aunque aún objeto de debate, ha sido

señalada previamente para diversos compuestos antitumorales tanto en el

contextodeltratamientoantitumoraladyuvantecomodelcánceravanzado(198‐

203), incluyendo el tratamiento con taxanos (204‐206). A este respecto, resulta

importanteseñalardenuevolaasociaciónentrelafarmacocinéticadetaxanosysu

toxicidad y/o eficacia (132‐136), lo que pondría de manifiesto la relevancia de

todosaquellos factoresconunpotencialefectosobresumetabolismo.Enelcaso

delaleloCYP3A5*3,supresenciahasidorelacionadaconunaumentodelaeficacia

Discusión

63

detaxanos,habiéndoseasociadoestepolimorfismoconincrementoenlatasade

respuesta patológica durante el tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama

(207), así como con un aumento de la OS en pacientes de cáncer de pulmón

avanzado(208).

Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito, así como la discusión en el

apartadoreferentealatoxicidad,parecetambiénrazonableexplicarlosresultados

deeficaciaenbaseaunmenormetabolismodelcabazitaxelasociadoalapresencia

del alelo CYP3A5*3. La presencia de este polimorfismo se relacionaría con una

mayor exposición al fármaco, lo que se traduciría en una mayor toxicidad del

compuesto,perotambiénconunamayoreficacia,expresadacomounaumentode

laPFS.

Lostaxanosejercensumecanismodeacciónatravésdelauniónirreversiblea

lasubunidaddeβ‐tubulinadelmicrotúbulo,por loqueresultarazonablepensar

quevariacionesensudianamolecularpodríanresultarendiferenciasrespectoa

su eficacia (209). La β‐tubulina VI, a pesar de ser un isotipo fundamentalmente

hematológico (71) parece ser uno de los isotipos más frecuentemente

sobreexpresados en tumores de celulas uroteliales (70), además de uno de los

pocos isotipos con polimorfismos genéticos en región codificante (71).

Precisamente, lapresenciaunadeestas variantespolimórficas enel genTUBB1,

rs463312(Q43P),serelacionóenelpresenteestudioconunareduccióndelaOS

tanto en el análisis univariante (p = 0.0023), como multivariante (p = 0.001).

Aunque sólo tres pacientes resultaron portadores de este SNP, estos resultados

podrían indicar una influencia del polimorfismo sobre la eficacia de cabazitaxel.

Estahipótesisseríaapoyadapordatosprevios,habiéndoseseñaladounarelación

entre la presencia de diferentes variantes polimórficas de los isotipos de β‐

tubulinayunmenorefectodelostaxanos(63)(209,210).Enelcasoconcretode

TUBB1Q43P,supresenciahasidoasociadaconmenoresnivelesdeβ‐tubulinaVI

(148,211),loquepodríaestarrelacionadoconlaresistenciaataxanos(212).Por

otro lado, y aunque el cambio de aminoácido producido por Q43P no parece

asociarseconunefectosobreelcentrodeunióndelaβ‐tubulina(213),sípodría

asociarseconunamenoreficienciadelprocesodepolimerizaciónyunaalteración

Discusión

64

de ladinámicademicrotúbulos(148), loqueasuvezseharelacionadoconuna

mayorsensibilidadaagentesdesestabilizantescomolavinblastina,perotambién

con una mayor resistencia al paclitaxel (214). Así pues, y aunque el reducido

númerodepacientesportadoreshacedíficil la obtenciónde conclusiones, existe

base biológica suficiente para proponer a TUBB1 Q43P como un factor

fisiopatológico potencialmente desfavorable en relación al tratamiento con

cabazitaxel. Futuros trabajos deberían centrarse en explorar en mayor

profundidadestaasociación.

De modo semejante a la toxicidad, se estudió la potencial asociación de las

variantes ABCB1 rs1045642, rs1128503 y rs2032582 con la eficacia del

tratamiento con cabazitaxel. En este caso no se encontró una asociación

significativa entre ninguno de estos polimorfismos con las variables de eficacia

definidasparaelestudio.AunquelapresenciadeABCB1rs1045642,rs1128503y

rs2032582 se ha relacionado con cambios en la expresión y estructura de P‐gp

(183),existeaúncontroversiasobresuimpactoenlaeficaciadelaquimioterapia,

incluyendo el tratamiento con taxanos (165, 215). Así, varios estudios han

señalado una mayor eficacia de taxanos asociada a la presencia de variantes

polimórficasdeABCB1,(128,216‐218),mientrasqueotrostrabajoshandescrito

elefectoopuestodeestasmismasvariantes(128,215,219). Porotro lado,para

explicar la ausencia de asociación en el presente trabajo se deben considerar

varios aspectos. En primer lugar, la resistencia a taxanos se asocia a la

sobreexpresión de P‐gp derivada de alteraciones somáticas en el tejido tumoral

(p.ej amplificación génica) (55, 220), por lo que las variantes germinales no

jugarían un papel central. Por otro lado, y como en el caso de la toxicidad, los

resultados previos obtenidos para otros taxanos no serían completamente

extrapolables debido a la menor afinidad de P‐gp por cabazitaxel. En cualquier

caso,lainfluenciadelacargagenéticatumoralesunaspectopocoestudiadoyque

requeririademayoratenciónensucesivosestudios.

El alelo CYP3A4*22 fue incluido en el estudio de eficacia con un objetivo

exploratoriodebidoasuefectosobrelaexpresióndelCYP3A4hepático(152).No

obstante,nosedetectóunaasociaciónentreelaleloCYP3A4*22ylasvariablesde

eficaciadefinidas.Comoenelcasodelatoxicidad, laausenciaderesultadospara

Discusión

65

estepolimorfismopodríadeberseaunaausenciarealdeefectoy/oalaacciónde

tercerasvariablesdeconfusión.

Porúltimo,enelpresentetrabajotampocoseencontróunaasociaciónentrelos

alelos CYP2C8*3 y CYP2C8‐HapC con la eficacia de cabazitaxel. En el caso de

CYP2C8*3sehaseñaladosuefectosobrelatasaderespuestaenpacientestratados

con paclitaxel (137), aunque no sobre la supervivencia global (179). Respecto a

CYP2C8‐HapC,yaunque lapresenciadeestepolimorfismoseha relacionadocon

una menor actividad metabólica (36, 165), no existen datos que apoyen su

influenciasobrelaeficaciadeltratamientocontaxanos.Alavistadelainformación

disponible,de losresultadosdelpresentetrabajo,yteniendoencuenta lamenor

participacióndeCYP2C8enelmetabolismodecabazitaxel,resultapocoprobable

que variantes polimórficas de este gen tengan un efecto sobre la eficacia del

compuesto.

2. Limitaciones

Elpresenteestudiopresentalimitacionesqueseríaimportantetenerencuenta

a lahorade interpretarsusresultadosyenelmomentodeconsiderar eldiseño

y/o realización de sucesivos trabajos. La primera de ellas es, que si bien este

estudio se diseñó con un objetivo exploratorio, el tamaño muestral resulta

insuficientepara laobtencióndeconclusionesdefinitivas, locualdebesertenido

en cuenta en futuros estudios confirmatorios de validación. Por otro lado, no se

consideró un uso estandarizado de G‐CSFs, lo que problabemente haya podido

actuarcomounfactordeconfusiónalexaminarlatoxicidadhematológica,siendo

estaunatoxicidadespecialmentesignificativaenelcasodelcabazitaxel.Además,y

tambiéndentrodelestudiodeeventosadversos,hubierasido interesante incluir

toxicidades no específicas del cabazitaxel pero que podrían ser clinicamente

relevantes, tanto por su frecuencia como por su severidad (p.ej. trastornos

generales).Adicionalmente, la realizacióndeunestudio farmacocinéticoparalelo

al análisis farmacogenético hubiera tenido una especial utilidad en el caso de

aquellospolimorfismosasociadosalmetabolismodecabazitaxel(p.ej.CYP3A5*3).

Porúltimo, y con respecto a la eficacia, la obtencióndebiopsiashubierapodido

Discusión

66

resultar de gran interés a la hora de valorar la influencia de las alteraciones

somáticastumoralessobrelosresultadosdesupervivencia.

67

CONCLUSIONES

Conclusiones

68

1. El alelo CYP3A5*3 (rs776746 G) se asoció tanto con un mayor riesgo de

toxicidadgastrointestinal(p=0.040)comoconunamayorsupervivencialibrede

progresión (p = 0.0038) en pacientes con cáncer urotelial de vejiga avanzado

tratadosconcabazitaxel.Estáasociación,tantoenelcasodelatoxicidadcomode

laeficacia,podríaserexplicadaporunamayorexposiciónalfármacoderivadade

una mayor actividad hepática de CYP3A5 en pacientes homozigotos para esta

variante.

2.Lasvariantesrs1045642;rs1128503yrs2032582delgenABCB1 seasociaron

conelnúmerodeAEsdegradoseveroduranteeltratamientoconcabazitaxel(p=

0.004,p=0.009,p=0.043;respectivamente).ElaleloTserelacionóconunefecto

protector para los tres polimorfismos, lo que podría tener origen en la acción

individualoconjuntadeestosSNPssobrelaestructuray/ofuncióndeP‐gp.

3. La variante rs463312 del genTUBB1 se asoció con unamenor supervivencia

global(p=0.001).Estaasociaciónpodríaindicarunadisminucióndelaeficaciade

cabazitaxel relacionada con una expresión o dinámica demicrotúbulos alterada.

Noobstantesólotrespacientesresultaronportadoresdeestavariante,señalando

lanecesidadderealizarestudiosadicionalesencohortesamplias.

4. Losresultadosdeeste trabajosugieren laexistenciademarcadoresgenéticos

relacionadosconlatoxicidadyeficaciadecabazitaxelyquepodríanserutilizados

en la optimización del tratamiento con este fármaco. No obstante, resultaría

necesario llevar a cabo estudios posteriores en cohortes independientes de

pacientes demayor tamañomuestral, homogéneas y que dispongan de extensas

basesdedatosclínicosasociadas.

69

BIBLIOGRAFÍA

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70

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