UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO INTEGRANTES: …
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA
“HEMOGLOBINA GLUCOSILADA ≥ 7.5% COMO FACTOR DE RIESGO DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN PACIENTES
CON DIABETES MELLITUS TIPO 2”
INTEGRANTES:
ALIAGA VERA, Amalia
ALTAMIRANO VALLEJO, Enma
ARGOMEDO LLAPO, Juan Carlos
CANCHACHI ALFARO, Hector
CONTRERAS VELASQUEZ, Meliza
Flores Castañeda, Ana María
GAMBOA GRADOS, Ana Iris
GARCÍA COSTANTINO, David
LEÓN YNTI, Wiecer
LUJAN PARDO, Ricardo
DOCENTE: Dra. ROSA A. SALCEDO DÁVALOS
TRUJILLO- PERÚ
2010
TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE
BACHILLER EN MEDICINA
AUTOR: MAYCOL LEONARDO ABURTO MORENO
ASESOR: Dr. LUIS DAVID GONZALES NIEVES
CO - ASESOR: Dr. WILMAR EDY GUTIÉRREZ PORTILLA
TRUJILLO- PERÚ
2017
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DEDICATORIA
A mi madre, Lucila Moreno Mendieta por su
ejemplo diario e incansable de esfuerzo para
realizar bien las cosas pese a las complicaciones
que nos muestre el camino; a mi padre, Zenón
Aburto Campos por su apoyo innegable y
constante, así como por su ejemplo de ingenio ante
los problemas.
A mi hermana Lezzy Aburto Moreno quien a
su corta edad ha demostrado una gran
determinación y valentía ante las dificultades
y adversidades, pese ello nunca deja de
mostrar alegría y bondad.
A mi hermano Alí Aburto Moreno quien siempre
me sorprende porque tiene una solución alegre
hasta en los momentos más hostiles y enmarañados
que la vida nos presenta y por su ejemplo de
humildad y esfuerzo para conseguir valiosos
objetivos.
A mi hermano Marxzen Aburto Moreno (mi
mentor) quien siempre me ha sabido guiar
durante todo mi sendero académico, y que
con su sapiencia, en base al factor
dependencia, me enseñó el método para
mejorar cada día y encontrar la mejor
solución a todo problema.
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AGRADECIMIENTOS
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A mis amigos, Amar Aguilar Mantilla por haber
colaborado desde los inicios en los cimientos de este
trabajo, a Frank Chamaya León por mostrar
generosidad y apoyo siempre desinteresado.
A los doctores, William Aguilar Urbina, Félix
Evangelista Montoya y Milagros Trujillo Neciosup
por brindarme parte de su tiempo y conocimientos
durante la construcción de esta investigación.
Al Dr. Luis David Gonzales Nieves, con quién tuve el
honor de rotar y de ello aprendí a ver la medicina
desde un punto de vista holístico y quién sin su apoyo
no hubiera sido posible realizar esta investigación.
Del mismo modo al Dr. Wilmar Gutiérrez Portilla,
quien amablemente me brindó su apoyo para que este
trabajo se hiciera realidad.
A mi querida Facultad de Medicina donde cultivé el
pensar, aprendí la ciencia y las buenas prácticas.
Lugar en el que al pisar sus pasadizos y estar en su
biblioteca siempre seré feliz.
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ÍNDICE
1. RESUMEN iv
2. ABSTRACT v
3. INTRODUCCIÓN 01
4. MATERIALES Y MÉTODOS 05
5. RESULTADOS 12
6. DISCUSIÓN 15
7. CONCLUSIONES 18
8. RECOMENDACIONES 19
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 20
10. ANEXOS 24
iii
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1. RESUMEN
Introducción: se han realizado diversos estudios con el fin de establecer la relación de las
complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y el control glucémico,
viéndose que hasta la actualidad el valor de medición de los niveles de hemoglobina
glucosilada (HbA1c) para la predicción de los primeros eventos cardiovasculares es incierto
Objetivo: Determinar si la HbA1c ≥ 7.5% es factor de riesgo de Infarto Agudo de Miocardio
(IAM) en pacientes con DM2. Métodos: Se realizó un estudio de casos y controles con una
muestra aleatoria de 162 pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Cardiología
del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) y Hospital Belén e Trujillo (HBT) durante
el periodo 2012 - 2016 (81 casos y 81 controles) . Se utilizó un análisis de regresión logística
para estimar el Odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para la
relación entre HbA1c y riesgo de IAM. Resultados: La razón entre la presentación de IAM en
pacientes con DM2 fue 3.45 veces mayor en diabéticos con Hb1AC≥7.5% en comparación a
diabéticos con HbA1C <7.5% (OR= 3.45, IC 95%: 1.8 – 6.5 y un p<0.05). Además los
pacientes con DM2 que presentaron IAM con una HbAc1≥7.5% fue de 70.3% (razón de 2.375
a 1, de hombres versus mujeres); frente a un 40.7% en pacientes con DM2 que no presentaron
IAM con una HbAc1 ≥ 7.5%. Conclusión: La HbA1c ≥ 7.5% sí es factor de riesgo de IAM
en pacientes con DM2.
Palabras Claves: Hemoglobina glucosilada (HbAc1), Infarto Agudo de Miocardio (IAM),
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2).
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2. ABSTRACT
Introduction: There have been several studies in order to establish the relationship of chronic
complications of type 2 diabetes mellitus (DM2) and glycemic control, seeing that until now
the value of measuring the levels of Glycosylated hemoglobin (HbA1c) for predicting first
cardiovascular events are uncertain Objective: Determine whether HbA1c ≥ 7.5% is a risk
factor for acute myocardial infarction (AMI) in patients with Type 2 Diabetes Mellitus.
Methods: was used a study of cases and controls, was conducted with a random sample of 162
patients attended in the Internal Medicine and Cardiology service of the Regional Teaching
Hospital of Trujillo (HRDT) and Belen Hospital of Trujillo (HBT) (81 cases and 81 controls).
Logistic regression was used to estimate the odds ratio (OR) and confidence intervals 95%
(95% CI) for relationship between HbA1c and risk of AMI. Results: The ratio of the
presentation of AMI in patients with DM2 was 3.45 times greater in diabetics with
Hb1AC≥7.5% compared to diabetics with HbA1C <7.5% (OR= 3.45, IC 95%: 1.8 – 6.5 and p
<0.05). In addition, patients with DM2 who presented AMI with an HbAc1≥7.5% were 70.3%
(ratio of 2,375 to 1, men versus women); compared to 40.7% in patients with DM2 who did
not present AMI with HbAc1 ≥ 7.5%. Conclusion: HbA1c ≥ 7.5% itself is a risk factor for
AMI in patients with DM2.
Keywords: Glycosylated Hemoglobin (HbAc1), Acute Myocardial Infarction (AMI), type 2
Diabetes Mellitus (DM2).
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3. INTRODUCCIÓN
La prevalencia mundial de la Diabetes Mellitus (DM) ha aumentado de manera
impresionante en los últimos 20 años1. Con ajuste a las tendencias actuales, la
International Diabetes Federation estima que para el año 2030, 438 millones de
personas serán diagnosticadas de diabetes (tipos 1 y 2)2; por otra parte la
prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) aumenta con mayor rapidez con
importantes consecuencias a nivel sistémico, principalmente cardiovascular dado
que los estudios apuntan a que esta condición, es el factor de riesgo más
importante para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV) 3.
En el 2001, el estudio ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease)
4 que incluyó 11.140 pacientes con DM2, con riesgo elevado de enfermedad
cardiovascular, asignados aleatoriamente a recibir un control de glucemia
intensivo con glicazida modificada de liberación prolongada, aunado a otro
fármaco, para lograr valores de Hemoglobina glucosilada (HbA1c) igual o menor
de 6,5% frente a un control estándar (HbA1c igual a 7%). Después de 5 años de
seguimiento la concentración de HbA1c fue inferior en el grupo de control
intensivo con valores de 6,5% frente al 7,3% obtenido con el tratamiento estándar.
El control intensivo de las concentraciones de HbA1c se acompañó de una
reducción del 10% de la combinación de eventos micro y macrovasculares.
Mostrando que la HbA1c es uno de los determinantes más importantes para
complicaciones crónicas de DM2.
Luscher TF, et al.5 (2003) Mostraron que la relación entre la Hemoglobina
glucosilada Hb1Ac y la presentación de Infarto agudo de miocardio (IAM) en
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pacientes con DM2 sería sustentado por valores incrementados de hiperglucemia.
6.
Además Buell C. y colaboradores 7 (2007) sostuvieron que los niveles de HbA1c
parecen determinar más el incremento del riesgo cardiovascular a largo plazo que
la gravedad en la fase aguda de un IAM.
Kilpatrick ES, et al. 8 (2008) han sugerido que la variabilidad en las
concentraciones de HbA1c es la que podría explicar mejor las complicaciones
micro y macrovasculares como IAM.
De-Gea JH (2014) manifiesta que la elevación de la HbA1c está asociada con un
incremento del riesgo cardiovascular en pacientes con o sin DM. Recientemente
se ha demostrado que la alteración crónica de la glucemia, reflejada mediante los
niveles de HbA1c, es también un reflejo del pronóstico en los pacientes con IAM,
aunque dicho hallazgo no se ha puesto de manifiesto en todos los trabajos
realizados 9.
Una investigación más sistematizada de J. Danesh 10 en The Emerging Risk
Factors publicado en JAMA en el 2014, (n= 294 998), describió una asociación
entre los valores de HbA1c y el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV)
encontrándose: valores de HbA1c como factor de riesgo cardiovascular, con
categorías de riesgo baja (<5%), intermedio (5% a <7,5%), y alto riesgo ≥ 7.5%
(Hazard Ratio:1.5 para 10 años; IC: 95%); y que la mejora proporcionada por la
evaluación de HbA1c en la predicción de riesgo de ECV era igual o mejor que las
mejoras estimadas para la medición de los niveles de glucosa en ayunas, o al azar.
Muchos estudios muestran que aunque la mortalidad está relacionada con niveles
altos de HbA1c, esta condición no sería un factor independiente de riesgo
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cardiovascular. A pesar de ello, otros estudios sugieren que los niveles elevados
de HbA1c fueron un potente predictor de IAM y mortalidad a largo plazo, por lo
que parece que el valor pronóstico de la HbA1c no esté definitivamente aclarado 2,
11.
Por lo expuesto anteriormente y con el interés de determinar si la Hemoglobina
glucosilada (HbA1c) ≥ 7.5% es factor de riesgo de Infarto Agudo de Miocardio en
pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2; y con la finalidad de promover el uso de
dicha variable como un elemento predictor adicional a los ya existentes;
disminuyendo así: el número de casos de infarto agudo de miocardio, el período
de convalecencia (de no ser mortal), los costos y todas las complicaciones que ello
implica y porque los niveles de HbAc1 pueden variar con la raza / etnia de los
pacientes 12, 13 ; se realizó este trabajo de investigación buscando que esta
herramienta de análisis pueda optimizar el manejo preventivo de pacientes con
estas condiciones.
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3.1. PROBLEMA
¿La Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 7.5% es factor de riesgo de
Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2?
3.2. HIPÓTESIS
La Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 7.5% es factor de riesgo de
Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2
3.3. OBJETIVO GENERAL
Determinar si la Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 7.5% es factor de
riesgo de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con Diabetes Mellitus
tipo 2
3.4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la proporción de pacientes con DM2 y una (HbA1c) ≥
7.5% que hayan tenido IAM.
Determinar la proporción de pacientes con DM2 y una (HbA1c) <
7.5% que hayan tenido IAM.
Determinar la proporción de pacientes con DM2 y una (HbA1c) ≥
7.5% que no hayan tenido IAM.
Determinar la proporción de pacientes con DM2 y una (HbA1c) <
7.5% que no hayan tenido IAM.
Comparar la proporción de pacientes con DM2 que presentaron IAM
con una HbA1c ≥ 7.5% versus la proporción de pacientes con DM2
que presentaron IAM con una HbA1c < 7.5%
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4. MATERIALES Y MÉTODOS
4.1. MATERIAL
4.1.1. POBLACIÓN DE ESTUDIO
Se usaron historias clínicas de pacientes con diagnóstico Diabetes
Mellitus tipo 2, que estuvieron hospitalizados en los servicios de
Medicina Interna y Cardiología del Hospital Regional Docente de
Trujillo (HRDT) y del Hospital Belén de Trujillo (HBT) durante el
periodo 2012 - 2016.
4.1.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Para Casos
Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Infarto
Agudo de Miocardio y Diabetes Mellitus tipo 2 con un valor
de HbA1c ≥ 7.5% dentro de los 3 meses previos al evento
coronario 14.
Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Infarto
Agudo de Miocardio y Diabetes Mellitus tipo 2 con un valor
de HbA1c < 7.5% dentro de los 3 meses previos al evento
coronario 8,14.
Ambos sexos 3, 6.
Edad mayor o igual a 50 años 3, 15.
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Para Controles
Historias clínicas de pacientes sin diagnóstico de Infarto Agudo
de Miocardio y con Diabetes Mellitus tipo 2 con un valor de
HbA1c ≥ 7.5% 14.
Historias clínicas de pacientes sin diagnóstico de Infarto Agudo
de Miocardio y con Diabetes Mellitus tipo 2 con un valor de
HbA1c < 7.5% 8,14.
Ambos sexos 3, 6.
Edad mayor o igual a 50 años 3, 15.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Para casos
Historias clínicas de pacientes con otros tipos de diabetes
(Diferente a Diabetes Mellitus tipo 2) o con infarto de miocardio
debido a otras patologías (por ejemplo vasculitis e
hipertiroidismo) 6, 16, 17,18.
Historias clínicas de gestantes con diagnóstico de Diabetes
Mellitus tipo 2 6.
Historias clínicas ilegibles e incompletas 19.
Para controles
Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Diabetes
Mellitus tipo 2 sin diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio y
con otra patología causante del evento coronario (Por ejemplo
vasculitis e hipertiroidismo) 16, 17, 18.
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Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Diabetes
Mellitus tipo 2 sin diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio,
que no tuvieron registro de HbA1c 6.
Historias clínicas de gestantes con diagnóstico de Diabetes
Mellitus tipo 2 6.
Historias clínicas ilegibles e incompletas 19
4.1.3. DISEÑO MUESTRAL
Universo de estudio:
600 historias clínicas de pacientes con diagnóstico Diabetes
Mellitus tipo 2, que estuvieron hospitalizados en los servicios de
Medicina Interna y Cardiología del HRDT y HBT durante el
periodo 2012 - 2016 15.
Unidad de Análisis
Historias clínicas de pacientes con diagnóstico Diabetes Mellitus
tipo 2, que tuvieron registro del examen de HbA1c que
cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, que
estuvieron hospitalizados en los servicios de Medicina Interna y
Cardiología del HRDT y HBT durante el periodo 2012 - 2016 15.
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4.2. MÉTODOS
4.2.1. TAMAÑO MUESTRAL
Para el cálculo de la muestra se utilizó el programa de computador
Epidat: programa para análisis epidemiológico de datos versión 4.1
(Anexo N° 02), con una potencia del 80% y un nivel de confianza del
95% 19. En dónde el tamaño de la muestra fue de 162 (n= 162) con 81
casos (n1) y 81 controles (n2) 19, 20. Esta muestra representativa fue
seleccionada de forma aleatoria simple mediante el Software Microsoft
Excel 2010 (Anexo N°03)
4.2.2. DISEÑO DE ESTUDIO
Analítico - de Casos y Controles. Retrospectivo.
4.2.3. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS
VARIABLES
Diabetes Mellitus tipo 2
i) Definición conceptual: La diabetes es un grupo de
enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia
resultante de defectos en la secreción de insulina, la acción
de la insulina, o ambos. La tipo 2 es debido a un defecto
progresivo de secreción de insulina que se caracteriza por
grados variables de resistencia a la insulina 3, 6.
ii) Definición operacional: Historias clínicas con registro
de diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, según los
siguientes criterios: Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥
6.5% o Glucosa plasmática en ayunas (FPG) ≥ 126 mg/dL
(≥7.0 mmol/L) o Glucosa plasmática a las 2 horas después
de una prueba de Tolerancia oral a la glucosa de 75 g
(OGTT) ≥ 200 mg/dL (≥11.1 mmol/L) o Síntomas clásicos
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de Diabetes con una Glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg /
dL (≥11,1 mmol / L) 3, 6.
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 7.5%
i) Definición conceptual: Es una heteroproteína de
la sangre que resulta de la unión de la hemoglobina (Hb)
con glúcidos unidos a cadenas carbonadas con funciones
ácidas en el carbono 3 y 4. El valor registrado equivale al
promedio del nivel de glicemia en los últimos 3 meses 13,21.
ii) Definición operacional: registro de la Hemoglobina
glucosilada (HbA1c) ≥ 7.5% en las historias clínicas
analizadas 22.
Infarto Agudo de Miocardio
i) Definición conceptual: Es la necrosis o muerte de una
porción del músculo cardíaco que se produce cuando se
obstruye completamente el flujo sanguíneo en una de las
arterias coronarias 15,23.
ii) Definición operacional: Registro de diagnóstico de
infarto agudo de miocardio en las historias clínicas
analizadas, que incluyan criterios necesarios para el
diagnóstico de la misma, tales como son los niveles de
biomarcadores cardíacos (Troponina T o I, Creatin
Fosfocinasa (CPK)) y al menos uno de los siguientes
criterios: Síntomas de la isquemia, cambios significativos
de la onda ST del segmento ST (ST-T) y/o desarrollo de
ondas Q patológicas en el Electrocardiograma (ECG) 23.
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4.2.4. PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN
Se solicitó la autorización de la Oficina de Apoyo a la Docencia e
Investigación y del Director Ejecutivo del HRDT y HBT para la
revisión de historias clínicas.
Luego se acudió a la Oficina de Estadística de los mismos
hospitales donde se obtuvo la base de datos de los pacientes con
diagnóstico de DM2 que estuvieron hospitalizados en los Servicios
de Medicina Interna y Cardiología durante el periodo 2012-2016.
De esta base de datos se escogió aquellas historias clínicas que
cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión de pacientes
que presentaron IAM, registrando a la vez su nivel de Hemoglobina
glucosilada de por lo menos 3 meses previos al infarto.
Los datos se registraron en la ficha de recolección de datos (Anexo
N° 01).
4.2.5. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
Los datos se introdujeron en una hoja de cálculo con el Software
Microsoft Excel 2010, donde se tabularon y se procedió a su
organización y análisis.
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Para la organización se hizo uso de la tabla tetracórica, en donde
los casos correspondieron a los registros de pacientes con DM2
que presentaron IAM durante el periodo 2012-2016 y los
controles a los pacientes que no presentaron IAM durante el
mismo periodo.
Para el análisis se empleó la prueba Chi cuadrado para determinar
la asociación entre el nivel de Hemoglobina glucosilada y la
presentación de IAM. Además se midió la fuerza de asociación:
OR (odds rattio) con un intervalo de confianza de 95%.
4.2.6. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Se conservó la confidencialidad de los datos de acuerdo a la
declaración de Helsinski (Principio N°11) 24. Además se
protegió la privacidad de los participantes puesto que no se
consideraron los nombres de los mismos en la publicación de
la información y los resultados de la investigación no fueron
utilizados en perjuicio de los participantes.
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5. RESULTADOS
Se encontró que la edad media fue de 66 años. En cuanto al género: en los
pacientes con DM2 que tuvieron IAM, fue más frecuente en varones con 60.5%
(encontrándose una razón de mujeres versus hombres de 1 a 1.53); mientras que
en el grupo control predominaron las mujeres sobre los varones. (Ver Tabla 1).
Tabla1. Distribución del género y razón de mujeres vs hombres de pacientes
con diagnóstico de DM2 que presentaron IAM vs aquellos que no
presentaron IAM atendidos en el Servicio de Medicina Interna y Cardiología
del HRDT y HBT entre los años 2012 a 2016.
PRESENTA IAM NO PRESENTA IAM
Mujeres Hombres Mujeres Hombres TOTAL
Razón
32 (39,5%)
1
49 (60,5%)
1,53
52 (64,2%)
1,79
29 (35,8%)
1
TOTAL 81 (100%) 81 (100%) 162 (100%)
Fuente: Historias clínicas del archivo del Hospital Regional Docente de Trujillo y
Hospital Belén de Trujillo.
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En cuanto a la comparación con HbAc1, utilizando el cuadro de contingencia, se
halló que: Los pacientes con DM2 que presentaron IAM con una HbAc1≥7.5%
fue de 70.3% frente a un 40.7% en pacientes con DM2 que no presentaron IAM y
con una HbAc1 ≥ 7.5%. (Ver Tabla 2).
Tabla 2. Tabla tetracórica. Relación de IAM vs HbAc1 de pacientes con
diagnóstico de DM2 atendidos en el Servicio de Medicina Interna y
Cardiología del HRDT y HBT entre los años 2012 - 2016.
PRESENTA IAM NO PRESENTA IAM TOTAL
HbAC1 ≥ 7.5 % 57 (70.3%.) 33 (40.7%) 90
HbAC1 < 7.5 % 24 (29.7%.) 48 (59.3%.) 72
TOTAL 81 (100%) 81 (100%) 162
Fuente: Historias clínicas del archivo del Hospital Regional Docente de Trujillo y
Hospital Belén de Trujillo.
Se encontró un O.R. de 3.45 (IC95% 1,8-6,5), p<0.05. Y se interpreta: “La razón
entre ocurrencia versus no ocurrencia de IAM es 3,45 veces mayor en pacientes
diabéticos tipo 2 con Hb1AC≥7.5% en comparación a diabéticos con HbA1C
<7.5%. Esta asociación es estadísticamente significativa”.
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Como se muestra en la Figura 1. Los niveles de HbA1c influyeron en el riesgo de
IAM en comparación a los diabéticos que no tuvieron IAM (70.3 % frente a 29.7
%, (OR [IC 95%] = 3.45) (Figura 1A). A la vez se pudo ver que de los controles,
casi la mitad (40.7 %) registraba HbA1c≥7.5% (Figura 1B).
Figura 1. Pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 e Infarto Agudo de miocardio
(Fig. 1A. Gráfico superior) y sin Infarto agudo de miocardio (Fig. 1B. Gráfico
inferior) de acuerdo con los valores de la Hemoglobina glucosilada (HbA1c).
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DM
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(%)
HbA1c (%)
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< 7.5 ≥ 7.5
Pacie
nte
s con
DM
2 s
in I
AM
(%)
HbA1c (%)
B
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6. DISCUSIÓN
En el presente trabajo se logró demostrar la relación entre la Hemoglobina
glucosilada (Hb1Ac) ≥7.5% y la presentación de IAM en pacientes con DM2.
Resultados que se sustentan por valores incrementados de hiperglucemia, pues
esta condición produce daño de las células endoteliales incrementando la
permeabilidad, la adhesividad celular y la liberación de especies reactivas de
oxígeno (ROS) 5, 25 incrementando así la formación de lesiones lipídicas, mayor
síntesis de tejido conectivo en la pared arterial, proliferación de las células del
músculo liso y la inflamación crónica condicionando a la aceleración de la
formación del ateroma con el posterior IAM 9,26,27.
Nuestros resultados son similares a los del estudio de Juárez M, et al. Quienes
encontraron que la incidencia de IAM era 2.5 veces mayor en intolerantes a
glucosa que en personas sin esta alteración.19, 28, 29.
Sin embargo Brownlee M, encontró que la variabilidad de las concentraciones de
glucosa puede ser un factor independiente para la presencia o progresión de dichas
complicaciones, mediado a través de estrés oxidativo y producción de ROS, lo
que podía no verse reflejado en su totalidad con los niveles de HbA1c 30.
En contraste con la variabilidad de glucosa, Kilpatrick ES, et al. han sugerido que
la variabilidad en las concentraciones de HbA1c es la que podría explicar mejor
las complicaciones micro y macrovasculares como IAM, ya que reflejarían
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fluctuaciones sostenidas de la glucemia que influirían en mayor medida en el
desarrollo de complicaciones 8, resultados que también están a favor de este
trabajo.
Mientras que si analizamos los reportes de De-Gea JH y Kumler, encontraron que
la determinación de la HbA1c al ingreso por un IAM es una variable con
capacidad de predicción de DM. Además, plantea la reflexión de que los pacientes
que al ingreso por un IAM, presentan valores de HbA1c elevados, aún sin estar en
rango de DM, debieran ser tributarios de un seguimiento estrecho y/o “screening”
dado que con el paso del tiempo pueden desarrollar con una alta probabilidad una
alteración del metabolismo de la glucosa 3, 32.
Los niveles de HbA1c parecen determinar más el incremento del riesgo
cardiovascular a largo plazo que la gravedad en la fase aguda de un IAM 33. Así, J
Timmer, Et al. Encontraron que la HbA1c es un predictor independiente de la
mortalidad a largo plazo cuando se excluyeron del análisis a los pacientes que
fallecen en los 30 primeros días 16.
En cuanto a la comparación de las medidas de glucemia para predecir los
resultados de primera aparición de enfermedades cardiovasculares, nuestros
resultados nos sugieren que la mejora proporcionada por la evaluación de HbA1c
en la predicción de riesgo de enfermedades cardiovasculares es por lo menos igual
a mejoras estimadas para la evaluación de niveles de glucosa en plasma de ayuno,
al azar, o poscarga 10.
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Este hallazgo desafía las sugerencias de que los niveles de glucosa poscarga
predicen la incidencia de las enfermedades cardiovasculares con más fuerza que
otras medidas de glucemia 7, 24, 33; es así que de nuestros resultados se concluye
que alteraciones del metabolismo de la glucosa analizada mediante la
determinación de la HbA1c previo a un IAM, es un factor pronóstico, al mismo
nivel incluso que otros factores de riesgo cardiovascular establecidos clásicamente
y que la presencia de niveles de hemoglobina glucosilada elevada puede servir
como marcador temprano de IAM 24, 34 .
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7. CONCLUSIONES
La proporción de pacientes con DM2 y HbA1c ≥ 7.5% que presentan IAM es 7
de 10
La proporción de pacientes con DM2 y HbA1c < 7.5% que presentan IAM es
2.9 de 10
La proporción de pacientes con DM2 y HbA1c ≥ 7.5% que no presentan IAM
es 4.1 de 10
La proporción de pacientes con DM2 y HbA1c < 7.5% que no presentan IAM
es 5.9 de 10
La razón entre ocurrencia versus no ocurrencia de IAM es 3,45 veces mayor en
pacientes diabéticos tipo 2 con Hb1AC≥7.5% en comparación a diabéticos con
HbA1C <7.5%
La HbA1c ≥ 7.5% sí es factor de riesgo de IAM en pacientes con DM2
hospitalizados en los servicios de Medicina Interna y Cardiología del HRDT y
HBT durante el periodo 2012 -2016.
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8. RECOMENDACIONES
Realizar estudios de cohortes de HbA1c y la presentación de IAM con una
mayor muestra a nivel local (Hospital Regional Docente de Trujillo, Hospital
Belén de Trujillo y Hospital Víctor Lazarte Echegaray).
Realizar estudios de casos y controles y/o cohortes de HbA1c y la presentación
de IAM en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 en otros grupos etarios (< 50
años).
Realizar estudios de casos y controles y/o cohortes de HbA1c y la presentación
de complicaciones macrovasculares diferentes a IAM (Enfermedad vascular
cerebral, Enfermedad vascular periférica) en pacientes con Diabetes Mellitus
tipo 2.
Promover el uso de HbA1C como un elemento predictor adicional a los ya
existentes; para disminuir así: el número de casos de IAM, el período de
convalecencia (de no ser mortal), los costos y todas las complicaciones
macrovasculares de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2.
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9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Infarto Agudo de Miocardio. Valor Pronóstico de la Hemoglobina Glicosilada
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10. ANEXOS
ANEXO N° 01
Hoja de Recolección de datos de pacientes con diagnóstico de Diabetes
mellitus tipo 2 atendidos en el Servicio de Medicina Interna y Cardiología del
Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo durante el
periodo 2012-2016.
N° N° de
Historia
clínica
Sexo
(M/F)
Edad
(años)
Hemoglobina
Glucosilada
(Valor en %)
Infarto
Agudo de
Miocardio
(Sí/No)
Comorbolidad
(es)
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ANEXO N° 02
Cálculo de la muestra usando el programa informático
Epidat: programa para análisis epidemiológico de datos versión 4.1
Programa dónde se calculó, para éste estudio, una muestra de n=162, con 81
casos y 81 controles.
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ANEXO N° 03
Selección de la muestra aleatoria simple usando el Software
Microsoft Excel 2010
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ANEXO N° 04
Recolección de datos de la muestra de las historias clínicas
del Hospital Regional Docente de Trujillo
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ANEXO N° 05
Recolección de datos de la muestra de las historias clínicas
del Hospital Belén de Trujillo
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ANEXO N° 06
Historia clínica de paciente mujer de 60 años que cumple los criterios de
inclusión y exclusión
(Diabetes Mellitus tipo 2 e Infarto Agudo de Miocardio)
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ANEXO N° 07
Examen de Hemoglobina glucosilada de la historia clínica de la paciente
mujer de 60 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 e Infarto Agudo
de Miocardio
(HbA1C ≥ 7.5)
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ANEXO N° 08: CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS
TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntajes
1.TITULO
a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince
palabras. 1
b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de 15 palabras
0.5
c. El título no refleja el contenido del trabajo. 0.1
2. RESUMEN
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. 0.5
b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. 0.3
c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 0.1
3. ABSTRACT
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma
inglés. 0.5
b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés. 0.3
c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso
incorrecto del idioma inglés.
0.1
4. INTRODUCCIÓN
a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con
sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos.
3.5
b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no está bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/o objetivos.
2
c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u objetivos.
1
5. MATERIAL Y MÉTODO
a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño
experimental apropiado a la solución del problema.
3
b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño experimental apropiado a la solución del problema.
2
c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 1
6. RESULTADOS
a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del
problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.
4
b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las
normas internacionales.
2
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c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema.
1
7. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con las
pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.
4
b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.
2
c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las
pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca generalizaciones.
1
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra.
Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables.
2
b. Replantea sumariamente el problema y las características de la
muestra. No formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables.
1
c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra. 0.5
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente
1
b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente
0.5
c. Presenta citas que no se justifican o usa más de un sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente
0.2
10. APÉNDICE Y ANEXOS.
a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales.
0.5
b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas internacionales. 0.3
c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas internacionales
0.1
CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL
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ANEXO N° 09: CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA
TESIS EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntajes
1. EXPOSICIÓN
a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso adecuado de medios
audio/visuales
5
b. Exposición con formalidad lógica lingüística y metodológica pero no hace uso adecuado de los medios audiovisuales
3
c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso inadecuado de medios audiovisuales.
1
2. CONOCIMIENTO DEL TEMA
a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder preguntas 5
b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las respuestas 3
c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no responde 1
3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud. 4
b. Relevancia parcial. 2
c. Ninguna relevancia 1
4. ORIGINALIDAD
a. Original. 4
b. Repetitivo en nuevo ámbito 2
c. Repetitivo 1
5. FORMALIDAD
a. Presentación personal formal acorde con el acto académico. 2
b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico. 1
c. Presentación informal 0.5
CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS
CALIFICACION DEL INFORME FINAL (A): x 3 =
CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS (B): x 1 =
SUBTOTAL(A+B)/4 = NOTA
NOTA:
Jurado:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________
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IDENTIFICACIÓN DE LA TESIS:
Nombre:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________
Autor:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
CALIFICACIÓN FINAL:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
JURADO: Nombre Código Firma
Docente
Presidente: Dr.……………………........ …………… ……………
Grado Académico: ……………………………………………………
Secretario: Dr.…………………………. .…………… ....………….
Grado Académico: ……………………………………………………
Miembro: Dr…………………….......... …………… ..…………..
Grado Académico: …………………………………………………….
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ANEXO N° 10: OBSERVACIONES DE LA TESIS
El Jurado deberá consignar las observaciones y objeciones pertinentes, si los hay,
relacionados a los siguientes ítems:
TESIS:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
TÍTULO:…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
RESUMEN:………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
ABSTRACT:………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………
INTRODUCCIÓN:………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
MATERIAL Y MÉTODOS:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
RESULTADOS:…………………..………………………………………………
….…………………………………………..………………………………………
……….…………………………………………..…………………………………
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES:…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………..
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
ANEXOS:…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………........
Nombre
Firma
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ANEXO N° 11: RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL
JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a
manuscrito en el espacio correspondiente:
a) Fundamentando su discrepancia.
b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla.
c) Firmar.
TESIS:……………………………………………………………………………
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FUNDAMENTACIÓN:
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Nombre
Firma
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