UNIVERSIDAD DE HUANUCO FACULTAD CIENCIAS DE LA … · exodoncia de terceros molares mandibulares,...

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UNIVERSIDAD DE HUANUCO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. ODONTOLOGÍA

“Evaluación clínica de la terapia con dexametasona y ketorolaco en la eficacia del control del edema, dolor y trismus en la

exodoncia de terceros molares mandibulares, en pacientes de 18 a 25 años. Clínica odontológica UDH. Huánuco.

Marzo 2009 – Agosto 2010”

Presentado por: Bastiand Solis, Luiggi Stamitz Junior.

Asesor: C.D Wilbert, Manazanedo Carvajal.

HUÁNUCO – PERÚ

2010

“Año de la consolidación Económica y Social del Perú

2

DEDICATORIA:

“Este trabajo no habría nacido sin el alentador

apoyo y sabios consejos de mis padres José

Luís Bastiand Valverde y María luz Solís

Costas, gracias”.

3

AGRADECIMIENTO

A todos mis amigos que hicieron posible el feliz término de este trabajo, asimismo a todos

los encargados de la universidad, personal docente, administrativos que colaboraron en

mil maneras para el logro de esta empresa.

A los alumnos de los distintos ciclos en el curso de Cirugía Oral III que permitieron

aprovechar sus casos como unidades de muestra para este estudio.

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INDICE

DATOS GENERALES DE LA TESIS

Pág.

Titulo. Autor………………………………………………………………………..….. 04

Asesor…………………………………………………………………………….…… 04

Resumen………………………………………………………………………………. 05

Summary………………………………………………………………………………. 00

Introducción………………………………………………………………………….… 08

CAPITULO I

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACION

1.1 Fundamentación del Problema ………………………………………………. 10

1.2 Formulación del Problema………………...……………………….……….….. 13

1.3 Justificación………………………………………………………….….……….. 15

1.4 Objetivos. ……………………………………………………………….….…….. 16

Objetivo General………………………………………………….…….….…. 16

Objetivos Específicos………………………………...……………………... 16

1.5 Limitaciones o Dificultades………………………………………………..…..…. 16

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

5

2.1 Antecedentes…………………………………………….……………………...... 18

2.2 Base Teóricas y Científicas……………………………………………….…….. 21

2.3 Definición de Términos…………………………………………….…………….. 52

2.4 Hipótesis………………………………………………………….……………….. 59

2.5 Identificación de variables………………………………………….………….... 59

2.6 Operacionalización de Variables………….……………….….......…..……… 59

CAPITULO III

3. DISEÑO METODOLOGÍCO

3.1 Tipo de Investigación……………………………………………………………. 61

3.2 Método de la Investigación…………………………………………………. 61

3.3 Diseño de la Investigación……………………………………………………. 62

3.4 Población y Muestra …………………………………………………………… 63

3.5 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos………………………... 64

CAPITULO IV

4. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

4.1 Presupuesto y Financiamiento……………………………………………………. 67

4.2 Cronograma de Actividades………………………………………………………. 68

CAPÍTULO V

Resultados………………………………………………………………………………. 69

6

CAPÍTULO VI

Discusión………………………………………………………………………………… 118

CAPÍTULO VII

Conclusiones…………………………………………………………………………….. 121

CAPÍTULO VIII

Recomendación…………………………………………………………………………. 123

Anexos……………………………………………………………………………… 125

BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………… 152

7

DATOS GENERALES DE LA TESIS DE INVESTIGACION

TITULO: “Evaluación clínica de la terapia con dexametasona y ketorolaco en la eficacia

del control del edema, dolor y trismus en la exodoncia de terceros molares mandibulares,

en pacientes de 18 a 25 años. Clínica odontológica Universidad de Huanuco. Marzo

2009 – Agosto 2010 - Huánuco.

RESPONSABLE:

Bachiller en odontología: Bastiand Solís, Luiggi Stamitz Junior.

ASESOR:

C.D. Manzanedo Carbajal, Wilbert.

DURACIÓN DEL PROYECTO:

MARZO 2009 - AGOSTO 2010

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RESUMEN

La necesidad de brindar un tratamiento adecuado en la práctica odontológica

conlleva a la búsqueda de mejoras en las técnicas terapéuticas; objetivos que ayudarán a

los pacientes a disminuir su temor a las secuelas de un tratamiento quirúrgico en la

odontología. Es así que en la búsqueda de lograr mejoras en los tratamientos de cirugía

bucal surge ante los efectos desencadenantes la posibilidad de usar fármacos que

controlen o disminuyan dichos efectos que suelen ser incómodos para los pacientes.

En este estudio se buscó comparar la eficacia en los tratamientos de la exodoncia

de terceros molares mandibulares de dos protocolos farmacológicos, el primero utilizó 8

mg de dexametasona doce horas antes por vía intramuscular, 4 mg de dexametasona

una hora antes también por vía intramuscular y ademas 30 mg de ketorolaco por via.IM

inmediatamente después del procedimiento quirúrgico.; y en el segundo protocolo se

utilizó solo 30 mg de ketorolaco por vía intramuscular inmediatamente después del

procedimiento quirúrgico.

El estudio de investigación afirmo la hipótesis planteada:

Existen diferencias significativas en el control del edema, dolor y trismus posterior a la

exodoncia de terceros molares mandibulares cuando se administra dexametasona

intramuscular 8 mg 12 horas antes , 4 mg una hora antes y ademas 30 mg de ketorolaco

por via.IM inmediatamente después del procedimiento quirúrgico; que con el ketorolaco

dosis sugerida por la bibliografía inmediatamente después del acto quirúrgico.

Siendo más eficaz el protocolo A que el protocolo B, para el control del edema, dolor y

trismus a las 24 horas 48 horas, 72 horas y a la semana; en la evaluación ausencia y

leve edema; también es más eficaz en los que lo recibieron para el control del trismus a

las 24 horas leve, 36 horas leve y 48 horas leve.

Existen diferencias significativas si se comparan los resultados observados en la

evaluación clínica del dolor post exodoncia de terceros molares mandibulares con

tratamiento previo usando dexametasona y aines. Observándose que a las 24 horas, en

la evaluación del dolor este es soportable y en algunos casos ausente, pero todos

usaron aines en alguna ocasión, para mantener la analgesia.

9

La intervención quirúrgica consiste en la realización de una serie de fases siguiendo

protocolos bien definidos y aplicando una secuencia de acciones manuales adecuadas,

para así conseguir los fines u objetivos quirúrgicos preestablecidos.

Todo plan de tratamiento debe cubrir las necesidades dentales médicas, sociales y

económicas particulares del paciente, en odontología siempre debe tener presente que

se atiende personas y no solo cavidades cariosas, bolsas periodontales, u otros, sino que

se utilizan los métodos que se consideren más apropiados en circunstancias particulares.

Dentro de las fases de tratamiento, es posible, controlar en cada una de ellas, un acto

quirúrgico que llegue a un buen término que sean placenteros, tanto para el paciente

como para el operador, aunque Waite en 1984 nos recuerda que la fase operatoria o

quirúrgica debe considerarse como sobresaliente solo en algunos casos.

Esto, debido a que, comúnmente, representa el menor de los problemas dentro de la

atención y cuidados integrales que deben proporcionarse a los pacientes; pues solo en el

acto operatorio uno puede individualizar los procedimientos, mientras que en las fases

preoperatorias y postoperatorias hay que considerar las particularidades de cada

paciente.

El procedimiento preoperatorio es el tiempo transcurrido entre el momento en el que se

establece la indicación quirúrgica y aquel en el que se practica la intervención; éste debe

ser el más corto posible, y servirá para realizar una serie de actos destinados a prevenir

la aparición de complicaciones intra y post operatorios.

Es así que el preoperatorio persigue objetivos muy relacionados entre si: las actitudes y

prescripciones postoperatorias de carácter general van orientados a minimizar los efectos

o reacciones de los tejidos intervenidos como son el edema y la aparición del dolor, o de

infección en la zona operatoria, las cuales pueden ser tan o más molestas que la propia

intervención.

Estos efectos o reacciones tisulares posteriores al acto quirúrgico, son fisiológicos y

beneficiosos para el huésped de varios modos, por ejemplo existe aumento del riego

sanguíneo bucal, y es que ayuda a mejorar la entrega de oxígeno, plaquetas y actores de

coagulación a tejido lesionado facilitando la cicatrización.

Además, el líquido vascular que escapa al interior de los tejidos puede diluir o disolver

sustancias perjudiciales en los tejidos y lleva consigo muchas de las proteínas

10

antimicrobianas del suero, todo lo cual ayuda a entregar con rapidez factores definitivos

inespecíficos innatos al sitio e que son necesarios usarlos.

Sin embargo, muchos de los procedimientos quirúrgicos en cirugía bucal como en

extracción de dientes retenidos, apicectomías; están asociadas con dolor tan grave que la

mayoría de los pacientes pide analgésicos después de la cirugía bucal. Mucho de este

dolor que viene de la respuesta inflamatoria del cuerpo, se puede evitar.

Se han revisado algunos trabajos de investigación con relación a la actividad de los

corticoides y sus ventajas en el control del dolor, trismus y edema, entre estos podemos

mencionar:

Holey y Francis en 1969 administraron betametasona por via oral, después de la

extracción de los terceros molares mandibulares, logrando un decrecimiento del edema,

dolor y trismus. Así también Keller y Messer inyectaron 4 mg de dexametasona en el

músculo masetero después de la extracción de terceros molares impactados logrando un

decrecimiento significativo en la reducción del edema, dolor y trismus.

Geral Huffman utilizó el succinato sódico de metilprednisolona en una dosis de 40 mg y

otra de 125 mg por via endovenosa minutos antes de la cirugía en la extracción de

terceros molares impactados.

Por otro lado el comentario de Liza Gersema que aun no se ha podido determinar la dosis

mínima para controlar el edema en cuanto al uso de metilprednisolona.

Entonces existe la posibilidad de usar glucocorticoides en la minimización de la elección

inflamatoria. Pero cuando analizamos los esteroides tenemos dos clases de estos

fármacos: los llamados glucocorticoides y mineralcorticoides. Ambos tienen especificidad

en sus acciones y cada uno de ellos tiene efectos que son importantes conocer.

EL AUTOR.

11

SUMMARY

The need to provide adequate treatment in the dental practice leads to the search

for improvements in the therapeutic techniques; goals that will help patients to

diminish his fear about the aftermath of a surgical treatment in the dentistry. Thus,

in the search for improvements in treatment of oral surgery comes before the

effects triggers the possibility of using drugs that control or diminish those effects

that tend to be uncomfortable for patients.

This study sought to compare the effectiveness in the treatment of oral surgery

less than two protocols pharmacological, the first used 8 mg dexamethasone 12

hours before intramuscular, 4 mg dexamethasone one hour before also

intramuscular and In addition 30 mg ketorolac via.IM immediately after the surgical

procedure; and in the second protocol was used only 30 mg ketorolac

intramuscular immediately after the surgical procedure.

The study of investigation say the hypothesis raised: There are significant

differences in the control of swelling, pain and trismus later to oral surgery less

when given dexamethasone intramuscular 8 mg 12 hours before and 4 mg one hour

before and In addition 30 mg ketorolac via.IM immediately after the surgical

procedure; that with the ketorolac dose suggested by the bibliography immediately

after the surgical act.

Being more effective the protocol to the protocol B, for the control of swelling, pain

and trismus to 24 hours 48 hours, 72 hours and a week; the assessment absence

and mild swelling; it is also more effective in which they received for the control of

trismus to 24 hours mild 36 hours mild and 48 hours mild.

There are significant differences when comparing the results observed in the

clinical evaluation of the pain post oral surgery less with pre-treatment using

12

dexamethasone and nsaids. Noting that the 24 hours, in the pain assessment this is

bearable and in some cases absent, but all used nsaids on occasion, to maintain

the analgesia.

The surgical intervention is the realization of a series of stages following protocols

well defined and applying a sequence of actions manuals appropriate, to achieve

the goals or objectives surgical pre-established.

All treatment plan should cover the needs dental medical, social and economic

individuals of the patient, in dentistry must always bear in mind that serves

individuals and not only cavities cariosas, periodontal pockets, or other, but is

used the methods to be deemed most appropriate in particular circumstances.

Within the phases of treatment, it is possible, control in each of them, a surgical act

to reach a successful conclusion that are pleasant, both for the patient as the

operator, although Waite in 1984 reminds us that the phase opertoria or surgical

treatment should be regarded as outstanding only in some cases.

This, because, commonly, represents the smaller of the problems within the

attention and care that should be provided to patients; because only in the event

testing one can identify the procedures, while in the stages preoperative and

postoperative must be considered the particularities of each patient.

The procedure preoperative is the time elapsed between the time in which

establishes the indication for surgery and that in which practiced the intervention;

this must be the short as possible, and will serve to carry out a series of acts

intended to prevent the emergence of complications intra- and post-operative.

It is so that the preoperative aims very interrelated if: the attitudes and

prescriptions postoperative character general van designed to minimize the effects

13

or reactions of the tissues tapped as are the swelling and the emergence of pain, or

infection in the area operations, which can be as or more annoying that the own

intervention.

These effects or tissue reactions after surgical act, are physiological and beneficial

to the guest of several ways, for example, there increased blood flow mouth, and is

to help improve the delivery of oxygen, platelets and actors clotting to damaged

tissue facilitating the scarring.

In addition, the liquid vascular that escapes the interior of the tissues may dilute or

dissolve harmful substances in the tissues and carries a lot of the antimicrobial

proteins of the serum, all of which helps deliver quickly factors definitive

nonspecific birthright to the site and that are necessary use them.

However, many of the surgical procedures in oral surgery and extraction of teeth,

apicectomías; are associated with pain so severe that most of the patients calls

painkillers after the oral surgery. Much of this pain that comes from the

inflammatory response of the body, can be avoided.

Have been revised some research in relation to the activity of the corticoids and

their advantages in the pain control, trismus and edema, between these we can

mention:

Holey and Francis in 1969 administered betamethasone by via oral, after the

extraction of the third molars jaw, achieving a decrease of swelling, pain and

trismus. It also Keller injected Messer and 4 mg dexamethasone in muscle

masetero after extraction of third molars impacted achieved a significant decline in

the reduction in the swelling, pain and trismus.

14

Geral Huffman used the methylprednisolone sodium succinate in a dose of 40 mg

and another 125 mg per via endovenosa minutes before the surgery in the

extraction of molars impacted.

On the other hand the opinion of Liza Gersema that has not yet been able to

determine the minimum dose to control the swelling in the use of

methylprednisolone.

Then there is the ability to use glucocorticoids in the minimization of the election

inflammatory. But when we analyze the steroids we have two classes of these

drugs: the so-called glucocorticoids and mineralcorticoides. Both have specificity

in their actions and each of them has effects that are important.

THE AUTHOR

15

INTRODUCCION

Con el avance del tiempo, continúan los cambios en la práctica odontológica, debido a los

nuevos conocimientos y a tecnología empleada. Los implantes, láseres, microscopios

quirúrgicos, ultrasonido, resonancia magnética, nuevas membranas para la regeneración

ósea y otros; tienen gran impacto en la aplicación de la cirugía bucal.

Sin embargo, hay otros procedimientos que parecen cambiar poco con el tiempo. Dentro

de estos se consideran la cirugía bucal. Pues tanto la cirugía bucal como otras prácticas

cubren las necesidades básicas de los seres humanos, como la idoneidad del tratamiento

al cual estos se entregan.

Un denominador común es prevenir o tratar las secuelas que suceden posteriormente a

un acto quirúrgico, entre ellas el dolor, el edema y la infección, sin importar en que parte

del mundo se encuentre el odontólogo, el tratamiento de las personas, el problema y

cuidado necesario serán en mucho los mismos. A pesar de la frecuencia del tratamiento

indicado, los procedimientos se realizan con grados variables de la habilidad, según la

capacidad, experiencia y sensibilidad del odontólogo, en algunos casos la cura será peor

que la enfermedad por la cual se realiza la cirugía

En el presente estudio se compara dos protocolos de atención conformados, el primero

por dos dosis preoperatorio de dexametasona y una de aines postoperatoria; y el

segundo solo por aines postoperatorios, representados por ketorolaco; en la prevención

del edema, trismus y dolor post tratamiento quirúrgico.

Los pacientes fueron atendidos en forma ambulatoria, el protocolo A se administraron

por vía IM en dos dosis previa y una dosis posterior a la Cirugía bucal, y el protocolo B

solo una dosis posterior a la cirugía bucal; en el marco de un estudio retrospectivo,

comparativo, longitudinal, experimental grupo que uso Dexametasona mas ketorolaco y el

otro grupo que utilizó ketorolaco .

Existen diferencias significativas entre los grados de eficacia para controlar la resolución

del edema y el tipo de medicamento administrado en la exodoncia de terceros molares

mandibulares. Observándose que el 75% de casos analizados fueron eficaces;

correspondiendo de ellos el 100% de casos para aquellos que recibieron el protocolo A.

Entre los grados de eficacia para controlar el trismus y el tipo de medicamento

administrado en la cirugía bucal menor. Observándose que el 75% de casos analizados

16

fueron menos eficaces, correspondiendo de ellos el 100% de casos a aquellos que

recibieron el protocolo B.

Existe diferencias significativas entre los grados de eficacia para controlar la resolución

del proceso inflamatorio y el tipo de medicamento administrativo a la cirugía bucal menor.

Observándose que el 75% del total de casos analizado fueron menos eficaces;

correspondiendo de ellos el 87.5% de casos a aquellos que recibieron el protocolo B.

En cuanto a los grados de eficacia para controlar el dolor y el tipo de medicamento

administrado en la cirugía bucal menor observándose que el 62.5% de casos analizados

fueron eficaces. En caso de los menos eficaces mostraron 87.5% de casos a aquellos

que recibieron el protocolo B.

No existe diferencias significativas entre los grados de eficacia para controlar el dolor y el

tipo de medicamento administrativo a la cirugía bucal menor.

17

CAPITULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 FUNDAMENTACION DEL PROBLEMA

Los traumas en los tejidos del cuerpo ocasionan una serie de eventos en el contexto

fisiológico, como son los cuadros inflamatorios y dolorosos posteriores al acto

traumático. Los estudios informan que el cuerpo humano experimenta una serie de

fenómenos producto de la agresión, desde cambios vasculares, metabólicos y por último

cambios psicológicos. (2)

El cuerpo humano mantiene una constante de respuestas a las injurias producidas,

estas injurias también son producidas por atenciones médicas, incluso ante el uso de

fármacos, el cuerpo producirá una serie de cambios celulares, ocasionando una

respuesta; un aspecto que interesa conocer es que estas respuestas no produzcan

limitaciones marcadas en el individuo. (1)

Considerando las atenciones médicas los cambios metabólicos que se presentan en

forma secundaria a casi todos los tipos de lesión son considerados en conjunto como la

respuesta metabólica al trauma. Los cambios en el organismo después de una lesión se

pueden dividir grosso modo en: cambios del metabolismo de energía y sustratos,

18

cambios del metabolismo de agua y electrolitos y cambios en el metabolismo local de la

herida. (2)

En su mayor parte, los dos primeros son consecuencia de la actividad neuroendocrina

sistémica, en tanto que el tercero es independiente del medio neuroendocrino sistémico.

Las lesiones mayores, las cirugías o los accidentes, provocan respuestas metabólicas,

hormonales y hemodinámicas. Estas respuestas están caracterizadas por alteración en el

metabolismo de proteínas con balance nitrogenado negativo, hiperglucemia, retención de

sodio y agua y un incremento en la lipólisis. (3)

Además hay liberación de hormonas contrarreguladoras, síntesis hepática de

numerosos factores de fase aguda y fiebre. Esta respuesta es activada por varios tipos

de estímulos nocioceptivos, por lesión de tejidos, por isquemia tisular y por la reperfusión,

así como por las alteraciones hemodinámicas que se presentan comúnmente en estos

pacientes. En este sentido cabe mencionar que el aporte de oxígeno a las células,

movilizar sustratos de energía, mejorar el aporte de sustratos de importancia extrema al

sitio de lesión (en especial glucosa, para cicatrización) y minimizar el dolor. (4)

En el SNC dichos impulsos se integran con otros y se genera un grupo de impulsos

eferentes; a su vez, éstos estimulan o inhiben la liberación de innumerables efectores

neuroendocrinos, que producen cambios fisiológicos orientados a corregir las

alteraciones de la homeostasis. Diversos factores como enfermedades coexistentes,

calidad y volumen de los líquidos repuestos, medicamentos que se usen

simultáneamente, consumo de etanol u otra droga de las que se abuse y la edad del

individuo, pueden modular la respuesta a estos estímulos. (5)

Los fenómenos que ocurren después de la lesión suelen ser respuestas graduadas;

esto es, entre más intenso sea el daño, más intensa será la respuesta. Las reacciones

por lo regular se intensifican hasta alcanzar un nivel máximo; la gravedad del daño por

arriba y por abajo de este nivel simplemente ocasiona una respuesta máxima. Las

enfermedades críticas también ocasionan diversas respuestas homeostáticas

interrelacionadas y complejas. Los signos clínicos que se observan son la suma de las

modificaciones que se sabe ocurren como consecuencia de perturbaciones aisladas.(4)

La cirugía bucal como medida terapéutica experimenta estos eventos metabólicos, los

resultados muestran pacientes con signos clínicos tipificados desde la antigüedad como

la tetra de Celso que incluye: calor, rubor, tumor, y dolor; tiempo después se incluye el

19

término función lesae, para describir la limitación funcional que esto produce. Eventos

que el paciente manifiesta y que consigo trae algunos problemas. (1)

Intentar reducir al máximo los síntomas secundarios a cualquier intervención quirúrgica

bucal, sin interferir el proceso fisiológico de la inflamación que sigue al trauma quirúrgico,

debe ser un objetivo primordial para cualquier cirujano. Tras cualquier acto de cirugía

bucal, se pone en marcha el proceso inflamatorio que tiene como síntomas

fundamentales un cuadro doloroso de la zona intervenida, la tumefacción de partes

blandas con la consiguiente deformidad facial, y a veces un cierto grado de trismo

asociado. (1)

Estos síntomas son terriblemente molestos para el paciente, dependiendo su

intensidad de múltiples factores como la complejidad del acto quirúrgico, la duración del

mismo, la pericia del cirujano, la existencia o no de yatrogenias, la idiosincrasia del

paciente, etc. La minimización de tales manifestaciones incide directamente en la mejora

de la calidad de vida de nuestros pacientes, en el grado de satisfacción por el

tratamiento, y en la reducción del miedo a este tipo de intervenciones. (6)

Para conseguir el objetivo marcado, disponemos de un enorme arsenal farmacológico y

de numerosas medidas terapéuticas, si bien echamos en falta la existencia de protocolos

consensuados que nos ayuden a unificar criterios y que sirvan de guía para tratar a

nuestros pacientes desde una perspectiva racional basada en la evidencia científica, y en

la experiencia clínica. (4)

Una de las razones para esta situación puede ser la enorme cantidad de estudios y

publicaciones, muchos de ellos contradictorios, que generan enorme controversia y por

tanto confusión al profesional, no siendo raro encontrar que cada cirujano disponga de su

propia pauta de control de los síntomas postquirúrgicos. (1)

Los conceptos sobre el control de los síntomas postoperatorios han sufrido importantes

modificaciones a lo largo de los últimos años, conforme ha avanzado el conocimiento de

las bases fisiopatológicas del dolor y la inflamación así como el mecanismo de acción y la

farmacodinámica de los analgésicos y antiinflamatorios utilizados en su tratamiento. (6)

Actualmente se hace cada vez más hincapié en la importancia de la prevención del

dolor y la inflamación como estrategia, mediante la administración preoperatoria de

fármacos que, junto con la medicación postoperatoria clásica permite controlar de manera

más eficaz los síntomas postquirúrgicos. (7)

20

Sin embargo, y a pesar de existir suficiente evidencia en la literatura, el uso de la

analgesia preoperatoria aún no está extendido de manera que sigue siendo práctica

habitual en muchos profesionales la pauta de prescribir tras la intervención algún fármaco

analgésico para ser ingerido por el paciente a demanda en caso de sentir molestias,

práctica ésta que debe quedar proscrita a raíz de la información científica publicada. (12)

En la actualidad se acepta que los síntomas postoperatorios dependen no sólo del

trauma quirúrgico en sí, sino que en su aparición e intensidad influyen otros factores,

muchos de los cuales pueden ser controlados tanto antes como durante la intervención.

Del control de los mismos, así como de un manejo racional de los fármacos disponibles

dependerá en gran medida la minimización de los síntomas y por tanto la existencia de

un buen postoperatorio. (1)

El objetivo de este proyecto es el de analizar de la manera más racional posible, cómo

hacer frente al dolor y la inflamación postoperatoria que tienen lugar cada vez que

intervenimos quirúrgicamente a un paciente, desde la evidencia científica y con un

enfoque eminentemente preventivo. (6)

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA

Evaluación clínica de la terapia con dexametasona y ketorolaco en la eficacia del

control del edema, dolor y trismus en la exodoncia de terceros molares mandibulares, en

pacientes de 18 a 25 años. Clínica odontológica UDH. Marzo 2009 – Agosto 2010 -

Huánuco.

Para este estudio se elabora la siguiente pregunta:

GENERAL

¿Cuál es la eficacia clínica de la terapia con dexametasona y ketorolaco en el control del

dolor, edema y trismus post cirugía de terceros molares mandibulares, en pacientes de

18 a 25 años en la clínica odontológica de la UDH?

ESPECIFICA

¿Es eficaz de dexametasona y ketorolaco en el control del dolor, edema y trismos?

¿Es eficaz de ketorolaco en el control dolor, edema y trismos?

¿Existe diferencias de la eficacia de la dexametasona y keterolaco según el sexo?

21

¿Existe diferencias de la eficacia de la dexametasona y keterolaco según la edad?

¿Hubo diferencias al Evaluar los niveles de dolor, edema y trismus en la población de

estudio?

¿Se encontraron diferencias al Comparar la eficacia de la dexametasona y el ketorolaco

en el control de los efectos inflamatorios?

¿Se encontraron diferencias al Evaluar clínicamente el dolor, trismus y edema y su

relación con el uso de corticoides y aines?

DELIMITACION DEL PROBLEMA

En la actualidad el conocimiento en el uso de medicamentos y la comprensión de la

fisiopatología de la inflamación hacen que los manejos de casos en la cual los criterios

indiquen control de los efectos del trauma, sean mejor fundamentados y con mejores

logros.

Es así que la farmacología para controlar los efectos inflamatorios data desde 1969

cuando Hooley y Francis administraron betametasona por vía oral después de la

extracción de terceros molares. En la actualidad los múltiples estudios arrojan datos de

confiabilidad en el uso de corticoides, y la gran cantidad de trabajos publicados aseguran

los beneficios de estos medicamentos.

Las informaciones actuales recomienda el uso de corticoides y aines para controlar el

dolor, edema y trismus que ocurren como resultado del trauma quirúrgico, ambos grupos

de fármacos forman un conglomerado de sustancias que se usan con criterio y

responsabilidad; según Markiewicz en el 2008 indica que los corticoides reducen la

morbilidad de los procedimientos en cirugía oral.

En la actualidad los ensayos clínicos se analizan con una perspectiva del meta análisis,

esto integrado a la medicina basada en la evidencia; de tal manera que el presente

estudio se encuentra enmarcado en un estudio que utiliza medicamentos para controlar

un efecto.

El estudio se realizo en la clínica odontológica de la Universidad de Huánuco, en el curso

de cirugía oral III, práctica desarrollada con el objeto de realizar asistencia médica

odontológica y quirúrgica. En dicha clínica se atienden casos de cirugía oral con

indicaciones específicas con aproximadamente 102 exodoncias de terceros molares

22

mandibulares anuales, dado para este estudio se realizo en 3 ciclos semestrales teniendo

una buena cantidad de pacientes muestra para ello.

1.3 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION

En la actualidad existe una gran demanda de atenciones en cirugía oral especialmente en

la exodoncia de terceros molares mandibulares, con la realización de este procedimiento,

trae consigo las ya conocidas repercusiones del trauma, como son el dolor, edema y

trismus; otro aspecto importante es el aspecto psicológico que forma parte inherente de la

limitación funcional. Todo profesional que realiza cirugía oral sabe de antemano que un

paciente que es sometido a terapia con procedimientos quirúrgicos experimenta algún

grado de dolor, edema y trismus; y lograr un control de estos eventos es el objetivo

primordial, que se persigue en todo acto quirúrgico.

Justificación teórica

En vista de la gran variedad de alternativas que se cuenta hoy en día para manejar este

tipo de situaciones, el profesional busca mejorar los tratamientos en los cuales es

indispensable el uso de la cirugía, así como disminuir la morbilidad de los procedimientos;

el uso de medicamentos como los corticoides y los aines han sido tema de múltiples

investigaciones, y su uso asegura un postoperatorio más llevadero.

A pesar de la existencia de medicamentos que ayudan a controlar los efectos de la

cirugía oral, se requieren más trabajos de investigación que justifiquen el uso de estos

medicamentos y de esta manera manejar adecuadamente los efectos del trauma

quirúrgico. El trabajo trata de aumentar conocimientos teóricos científicos para el uso

adecuado de los fármacos en la cirugía menor más común en Estomatología.

Justificación social

Las alternativas desde el punto de vista fisiopatológico incluyen modular la respuesta

inflamatoria anticipándose a su inicio, controlándolas, mediante el uso de fármacos que

actúen a distintos niveles de la respuesta inflamatoria; utilizándolos con criterio y basados

en los estudios previos. En la investigación se utilizaron medicamentos pre y

postquirurguicos, así queriendo implantar un protocolo farmacológico de atención para la

extracción de este tipo de retenciones dentales que beneficie a la población en general

que se vaya someter a este tipo de acto quirúrgico, modulando así los fenómenos

postraumaticos tras una cirugía de este tipo.

23

Justificación metodológica

En la investigación queremos generan nuevos conocimientos sobre los que ya se conoce,

así también implantando un protocolo farmacológico, entonces posee utilidad

metodológica.

1.4 OBJETIVOS

GENERALES

Determinar la Eficacia de la dexametasona y ketorolaco en el control del edema, dolor y

trismus en la exodoncia de terceros molares mandibulares en pacientes de 18 a 25 años.

Clínica odontológica UDH. Marzo 2009 – Agosto 2010 - Huánuco

ESPECIFICOS

Identificar la eficacia de la dexametasona y ketorolaco en el control del dolor, edema y

trismus

Identificar la eficacia del ketorolaco en el control dolor, edema y trismus.

Comparar la eficacia de la dexametasona y keterolaco según el sexo.

Comparar la eficacia de la dexametasona y keterolaco según la edad.

Evaluar los niveles de dolor, edema y trismus en la población de estudio.

Comparar la eficacia de la dexametasona y el ketorolaco en el control de los efectos

inflamatorios.

Evaluar clínicamente el dolor, trismus y edema y su relación con el uso de corticoides y

aines.

1.5 LIMITACIONES O DIFICULTADES

1. Controles estrictos de las variables a medir.

2. Evaluación de los efectos individuales de los fármacos.

3. Controles de las variantes biológicas individuales en la respuesta al trauma

quirúrgico.

4. Control de la destreza del facultativo.

24

5. El presente estudio solo analiza los efectos de la dexametasona y del ketorolaco,

de modo individual expresados en signos y síntomas mas no evalúa reacciones

adversas y respuestas ajenas al estudio

6. Todos los individuos firmarán un consentimiento informado sobre el tratamiento

que se les brindará, y serán completamente informados sobre su tratamiento.

7. En cuanto a la valoración ética del estudio, éste cuenta con aceptación de los

pacientes y más aun la información previa suministrada a cada uno de ellos a fin

de que ellos sepan lo importante que es para su salud dicho manejo.

8. Se ha tratado en lo posible de controlar variables intervinientes a fin de que no

produzca modificaciones trascendentales en el presente estudio.

25

CAPITULO II

2. MARCO TEORICO

2.1 ANTECEDENTES

José Rodrigues Laureano Filho.(31) Publicó en febrero del 2008 un ensayo clínico

aleatorio compuesto por treinta pacientes adultos de ambos sexos sin problemas locales

o sistémicos, con problemas de terceros molares impactados bilaterales de posición

similar, donde se había indicado la extracción quirúrgica. El objetivo de este estudio fue

evaluar el efecto de dos concentraciones diferentes (4 y 8mg) de dexametasona, para

disminuir la hinchazón y trismus después de la extracción quirúrgica de los terceros

molares inferiores impactados. Los resultados mostraron una diferencia significativa en

las mediciones del grado de inflamación y trismus de la muestra tratada. 8mg de

dexametasona produjo una mayor reducción de los síntomas que de 4mg de

dexametasona. La administración de 8mg de dexametasona fue más eficaz que 4mg de

dexametasona para reducir el grado de inflamación y trismus. Sin embargo, no tuvo

efecto sobre el control del dolor.

26

Carmen López Carriches, José maría Martínez González (32), realzaron un estudio en

el 2005, en el cual compararon un corticoide como la metilprednisolona con un AINE, el

diclofenaco en el control de la inflamación y el trismo tras la cirugía del tercer molar. El

grupo A constituído por 36 pacientes que tomaron diclofenaco sódico (Voltarén®), por vía

oral a dosis de 50 mg cada 8 horas durante los primeros tres días del periodo

postoperatorio y el grupo B formado por 37 pacientes que tomaron metilprednisolona

(Urbasón®) tres días, también por vía oral a dosis de 4 mg cada 8 horas. Todos los

pacientes recibieron tratamiento antibiótico con amoxicilina por vía oral. Se prescribieron

dosis de 750 mg cada 8 horas durante los 7 días siguientes al tratamiento quirúrgico. No

hubo diferencias significativas en el trismo, pero en cuanto a la inflamación fue algo

menor en el grupo tratado con el corticoide.

Según José Rodrigues Laureano FILHO (33) en el 2009, evaluó la influencia de la

crioterapia sobre la reducción de hinchazón, dolor y trismus después de la extracción del

tercer molar inferior, en 14 pacientes, 11 de ellos mujeres y 3 varones, se observaron

diferencias significativas en la reducción de la inflamación y el dolor.

Prieto I, Prieto-Fechech A, Bascones Martínez A (34), realizaron el 2005, una revisión

exhaustiva sobre la evidencia disponible con respecto al uso, justificación, efectos

secundarios y eficacia de corticosteroides para reducir el dolor e inflamación

postoperatorios en la extracción quirúrgica de terceros molares. Queremos saber si en

pacientes adultos, es la prescripción de antiinflamatorios esteroideos además de los

antiinflamatorios no esteroideos (AINES), en comparación con la administración única de

AINES, más efectiva para mejorar, aliviar o eliminar los síntomas de inflamación y dolor

después de la extracción quirúrgica de terceros molares inferiores. La conclusión que

podemos extraer de este trabajo de revisión señala que los corticoides son más efectivos

para eliminar los síntomas de inflamación y trismus y los AINES son más bien efectivos

como analgésicos. La dexametasona y la metilprednisolona son los corticoides más

utilizados. Ahora bien, la combinación de corticoides con AINES, según la bibliografía

revisada, mejora significativamente las secuelas postoperatorias en la exodoncia

quirúrgica de terceros molares. No obstante, son medicamentos con efectos secundarios

a tener en cuenta y contraindicaciones que el clínico debe conocer. Teniendo en cuenta

las características individuales de cada paciente y de cada cordal, no parece conveniente

establecer unas recomendaciones rígidas, pero es esperable mas inflamación, dolor y

trismus cuanto más despegamiento, mas osteotomía, mas manipulación, mas intentos de

avulsión, y en general mas duración de la operación. Por lo tanto, se impone un

27

tratamiento adecuado a cada situación. Además parece que no hay relación entre el

volumen de la inflamación y la cantidad de dolor.

Alejandra Orellana, Esmeralda Salazar realizaron el 2007 (35). Un estudio a doble

ciego donde evaluaron y compararon un glucocorticoide como lo es la dexametasona en

combinación con ibuprofeno y placebo para el control de la inflamación debida a la cirugía

de los terceros molares. Así como también dilucidar su verdadero potencial tóxico. Se

seleccionaron al azar 30 pacientes (9 de sexo masculino y 21 de sexo femenino) de 15 a

35 años, divididos en dos grupos: el primero recibió 8 mg de Dexametasona (Decalona®)

y el segundo placebo, una hora antes de la cirugía por vía intramuscular. Ambos grupos

recibieron 400 mg de Ibuprofeno (Brugesic®) por vía oral cada 6 horas durante dos días y

500 mg de amoxicilina (Trimoxal®) cada 8 horas por 7 días. El efecto antiinflamatorio del

tratamiento fue evaluado por tres métodos: subjetivo, medición de referencias anatómicas

y por un método computarizado de fotografías digitales. Mientras que el dolor fue

evaluado mediante la Escala Visual Análoga. Resultados: los resultados obtenidos

demostraron la superioridad de la terapia con dexametasona e ibuprofeno para el control

del edema postoperatorio sobre la terapia con ibuprofeno exclusivamente. No se

encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor. También se

demostró la ausencia de complicaciones postoperatorias y reacciones adversas al

administrar dexametasona con la posología indicada.

Olmedo MV, Gálvez R y Vallecillo M realizaron el 2002 (36). Un estudio doble ciego y

randomizado de dosis múltiples analgésicas para comparar ketorolaco 10 y 20 mg,

ketoprofeno 50 mg y placebo. En dicho estudio participaron 150 pacientes con dolor

después de la extracción de un tercer molar impactado. Los pacientes evaluaron la

medicación del estudio durante un periodo de 48 horas. El análisis bivariante y

multivariante reveló diferencias estadísticamente significativas entre las distintas

medicaciones estudiadas, evaluadas por el consumo de medicación de recate (50,4–

80,4% del grupo placebo necesitó rescate frente a 17,0–47,6% del grupo de ketoprofeno,

5,7–31,9% del grupo de ketoro l a c o 10 mg y 1,8–22,5% del grupo de ketorolaco 20 mg),

el alivio del dolor experimentado por el paciente (p < 0,05) y la eficacia global de la

medicación (p < 0,05). La eficacia de ketorolaco 10 mg no difirió de la de ketorolaco 20

mg, siendo ambos más eficaces que ketoprofeno 50 mg, que a su vez fue más eficaz que

el placebo. Un tercio del grupo de placebo no necesitó medicación de rescate. Los

factores que más influyeron en el consumo de medicación de rescate fueron el

28

analgésico tomado por el paciente y la presencia o no de inflamación postoperatoria.

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.

2.2 BASES TEORICAS Y CIENTIFICAS

Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia se hallan incluidos,

constituyen un apartado importante de la patología odontológica, no solo por su

frecuencia y variedad de presentación, sino también por la patología y accidentes que

frecuentemente desencadenan, lo que explica que su extracción sea la intervención que

se realiza más comúnmente los cirujanos orales y maxilofaciales (8)

El tercer molar presenta su erupción a una edad media de 19.5 a 20.5 años, es por tanto

el ultimo diente en erupcionar, por lo que fácilmente puede quedar impactado o sufrir

desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria, no evolucionaran

hacia una situación correcta, pudiendo generar patología.

Para comprender esto debemos conocer las condiciones embriológicas y anatómicas de

estos dientes.

CONDICIONES EMBRIOLOGICAS DEL TERCER MOLAR

Embriológicamente, es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando aparecen los

gérmenes de los terceros molares en los extremos dístales de la lamina dentaria. Estos

aparecen a partir de los gérmenes de los segundos molares, de modo que podemos

considerar al tercer molar como diente de reemplazo del segundo.

La calcificación de este diente comienza a los 8 – 10 años, pero su corona no termina de

calcificación hasta los 15 -16 años, la calcificación completa de sus raíces no sucede

hasta los 25 años de edad, y va realizarse en un espacio muy limitado. El hueso, en su

crecimiento, tiene tendencia a tira hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar.

Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara

distal del segundo molar.

En un estudio longitudinal realizado por Venta cols. en personas de 20 años, la mitad de

los dientes erupcionados parcialmente a esta edad , estaban totalmente erupcionados a

los 26 años , lo que indica el largo periodo de erupción.

Existe una reducción progresiva a lo largo de la filogenia humana respecto al número, el

volumen y la forma de los dientes; así el tercer molar cada vez presenta una erupción

29

mas retrasada e incluso puede estar ausente aproximadamente el 10% de la población.

Otros autores encuentran una agenesia en un rango del 5 al 30 %en función a la raza del

paciente. (8)

CONDICIONES ANATOMICAS DEL TERCER MOLAR

La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones

anatómicas; así debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que ha ido

disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a lo largo de la evolución

filogenètica produciendo la inclusión del tercer molar inferior. (8)

El germen de tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. Esta región del

ángulo mandibular llamado “zona fértil mandibular” , en donde el crecimiento se realiza en

sentido posterior , obligando al tercer molar inferior a efectuar una curva de

enderezamiento cóncava hacia atrás y hacia arriba para alcanzar su lugar normal en la

arcada.

La evolución de este diente se efecto en un espacio muy limitado:

-Hacia delante: El segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar y puede

lesionarse a diferente altura.

-Hacia abajo: Esta en relación más o menos intima con el paquete vasculonervioso

dentario inferior, que puede atravesar a veces entre sus raíces.

-Hacia atrás. Se encuentra con el borde anterior de la rama ascendente, que impide una

buena posición del diente en la arcada.

-Hacia arriba: cubierta por una mucosa laxa, movible extensible, que no desempaña su

papel habitual en la erupción dentaria como lo hace la fibromucosa existente en el resto

de los dientes. (8)

-Hacia fuera: Se encuentra la cortical externa, lámina ósea espesa y compacta. Sin

estructuras vasculonerviosas.

-Hacia dentro: Se relaciona con la cortical interna, lámina ósea delgada que separa el

diente de la región sublingual y el nervio lingual.

El tercer molar esta situada en una zona estratégica – encrucijada o “carrefour” que hace

comunicar entre ellos los espacios celulares vecinos. Por fuera: Las regiones maseterina,

30

geniana y vestibular. Por detrás: Espacio temporal, región pterio-maxilar, pilar anterior del

velo del paladar, el espacio periamigdaliano y el velo del paladar. La comunicación de

todos estos espacios es importante para comprender alguna de las complicaciones

infecciosas que analizaremos mas adelante,

ACCIDENTES CLINICO – PATOLOGICOS PRODUCIODOS POR EL TERCERMOLAR INFERIOR.

Son características anatómicas y embriológicas las que determinan la retención o el

grado de erupción del tercer molar. Los terceros molares inferiores incluidos pueden

permanecer asintomáticos toda la vida, pero en ocasiones pueden desarrollar distintos

accidentes clínicos – patológicos o complicaciones que podemos calcificar: (8)

a. Accidentes Infecciosos.

Son los más importantes y están centrados por a pericoronaritis. En un estudio se

encontró que el 64% de los terceros molares con patología presentaban esta

complicación infecciosa, en particular los que se presentaban en posición distoangular y

mesioangular. (8)

El termino pericoronaritis designa un proceso infeccioso agudo que afecta a los tejidos

blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado, fundamentalmente

de los terceros molares, se observa en pacientes jóvenes (entre la segunda y tercera

década de vida) y por igual en los dos sexos. Las formas de manifestación clínica son

muy variadas en función de los factores locales y generales, y del equilibrio entre el

sistema defensivo orgánico y la actividad bacteriana, así cuando la infección afecta el

colgajo gingival que lo cubre, se denomina operculitis.

La etiología de la pericoronaritis esta en función de dos factores:

El crecimiento bacteriano activo en un medio ideal que es el espacio de tejido blando que

cubre la corona del molar.

La irritación traumática de la mucosa que cubre el molar inferior.

Se cree que entre los estados que predisponen a la pericoronaritis están las infecciones

de vías respiratorias altas, el estrés emocional y el embarazo (en el segundo trimestre).

Los agentes infecciosos bucales se desarrollan en el espacio pericoronario, en uno de

sus recesos, la mucosa adyacente opone a la infección sus reacciones de defensa

31

habituales, cuando el proceso defensivo no es capaz de controlar la agresión se

exacerba la pericoronaritis, presentándose de diferentes formas:

Pericoronaritis aguda congestiva o serosa.

Pericoronaritis aguda supurativa.

Pericoronaritis crónica.

b. Accidentes Tumorales

Las lesiones quísticas constituyen una de las afecciones patológicas mas frecuentes

asociadas a los dientes retenidos o impactados. (8)

A partir de los diversos procesos infecciosos, periodontales o disgenèticos… que pueden

tener lugar en torno a un tercer molar, se origina a veces lesiones de tipo tumoral que

complican y agravan el pronóstico de un simple tercer molar incluido.

Analizaremos a continuación las complicaciones tumorales mas frecuentes en los

terceros molares.

Granuloma marginales.

Quistes lateroradiculares o paradentales.

Quistes radiculares , Quistes foliculares o dentigeros y queratoquistes.

Ameloblastomas y tumores malignos.

Osteítis hiperplasica.

c. Accidentes Mecánicos

Están originados por el conflicto de espacio de la región del ángulo mandibular durante la

erupción del tercer molar inferior. Clínicamente, se manifiesta a nivel dentario, en la

mucosa, en el hueso maxilar, en la articulación temporomandibular o a través de la

prótesis que pueda portar el paciente.

Dentarios

El principal problema mecanismo que provocan los terceros molares ocurre a nivel de los

segundos molares (10), normalmente ocurre e aquellos terceros molares que se

32

presentan en mesioversion, estando enclavados sus cúspides mesiales contra la porción

distal del segundo molar. Es relativamente frecuente, observar que la presión de erupción

del tercer molar provoca a veces una lisis en la raíz distal del segundo molar capaz de

producir la desaparición completa de la misma. La frecuencia con la que se presentan

este tipo de lesiones varia en funciona los autores; así Nitzan encontró un 2%, Stanley un

3.05% y Nordenram revelo un 4.7%, sin embargo, hay estudios que no encuentran

ningún caso o que muestren una incidencia inferior al 1%. Las lesionas en el cuello o

corona dentaria pueden conducir a una caries con afectación dentaria e incluso pulpar

con las complicaciones habituales que esto puede implicar.

Podemos encontrar también lesión periodontal distal al segundo molar, en aquellos casos

de inclinación mesioangular u horizontal del tercer molar semierupcionado, en que se

produce la impactacion de alimentos generándose unos fondos de saco que favorecen

por una lado la pericoronaritis y por otro la perdidas ósea del tabique que separa el tercer

molar del segundo, facilitando la aparición de bolsas y provocando una enfermedad

periodontal a ese nivel.

Otros dientes que pueden verse afectados son los del frente anterior, incisivos y caninos.

La presión que ejerce el tercer molar inferior, según algunos autores darían lugar a

apiñamiento anterior. Actualmente se considera el apiñamiento anterior tardío como un

proceso multifactorial dentro del cual el papel de la erupción del tercer molar inferior es

secundario, lo que justificaría en muchos casos su extracción por causas ortodòncica.

Podemos considerar accidentes mecánicos la marcada inclinación hacia lingual de la

corona de los segundos molares mandibulares, debido a que el tercer molar mandibular

ejerce un obstáculo al enderezamiento fisiológico que se produce en los segundos

molares tras su erupción. (10)

Mucosos.

Son las ulceraciones y lesiones hiperqueratosicas producidas por los decúbitos

provocados por la corona del diente enclavado sobre la mucosa lingual o vestibular.

Estas ulceras, generalmente crónicas, generadas por el microtrauma repetido, puede ser

origen de displasias epiteliales de mayor o menor gravedad que pueden degenerar en un

carcinoma “in situ”. Este hecho es muy raro y discutido pero no es aconsejable esa

irritación constante, además de que, normalmente, esta ulceración es motivo de

33

preocupación por parte del paciente y pude ocasionar sintomatología: dolor,

quemazón..(8)

Óseos.

La erupción del tercer molar, al igual que produce lisis radicular o coronaria de los dientes

adyacente, puede originar lisis ósea en la región alveolar distal del segundo molar. (8)

Los terceros molares mandibulares incluidos condicionan una zona de debilidad ósea a

nivel del ángulo mandibular, lo que para algunos autores aumenta la posibilidad de

fracturas yatrògénicas o traumáticas.

Articulares

La erupción parcial de una tercer molar mandibular (en mesioversion) Induce una

modificación relativamente rápida de la oclusión, con la aparición de interferencias que

llevan a una situación de sobrecarga a los músculos y ligamentos de la articulación

temporomandibular, con la consiguiente aparición del dolor, sobre todo de tipo muscular y

chasquidos al obligar al complejo còndilo – menisco en una mala situación mecánica. (10)

Raustia y Oikarinen afirman que la erupción del tercer molar puede simular los signos y

síntomas de una disfunción de la articulación temporomandibular y en un estudio

realizado comprueban que la exodoncia de los terceros molares provoca un incremento

en el rango de los movimientos de máxima apertura y lateralidades en los pacientes

intervenidos.

Protésicos.

Como accidentes mecánicos se puede considerar el desplazamiento o la rotura de una

prótesis removible a causa de la desinclusiòn de un tercer molar en un sujeto desdentado

total o parcial. Hay que tener en cuenta que la prótesis en funcionamiento provoca

reabsorción de la cresta ósea y sirve de estimulo para la erupción del molar retenido. (8)

d. Accidente Nerviosos.

Los terceros molares inferiores se encuentran inmersos en una autentica zona de

encrucijada anatómica, en intima relación con importantes plexos vasculares y nerviosos,

y con una destacada presencia de terminaciones del sistema nervioso vegetativo

autónomo, lo que justifica que pueden observarse fenómenos nerviosos vasomotores en

relación con el proceso eruptivo de estos dientes. Su aparición, se produce de manera

34

mas marcada en sujetos distonicos vegetativos con un proceso irritativo de evolución

lente y difícil como una pericoronaritis crónica o un granuloma marginal. (10)

Pueden aparecer en forma de alteraciones sensitivas (algias, cefaleas) o motoras

(parálisis faciales). Otros síntomas de etiología poco clara relacionados con la

disodontiasis del tercer molar inferior son alteraciones sensoriales como acùferos,

disminución de la agudeza auditiva, trastornos secretores como hipersialorrea o asiala y

alteraciones del volumen de la paròtida o tumefacciones pasajeros de esa glándula o la

submaxilar. Pueden presentarse también trastornos tròficos con zonas eritematosas de

hipertermia cutánea y sobre todo placas de pelada del cuero cabelludo y barba.

INDICACIONES DE EXODONCIA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

Con frecuencia, los terceros molares inferiores retenidos no evolucionan a la posición

adecuada en la arcada, provocando, en ocasiones, anomalías de localización y dirección

que pueden obligar al cirujano bucal a plantearse una actitud intervencionista realizando

la exodoncia quirúrgica. Es imprescindible, el conocimiento de los anteriores accidentes

clínicos – patológicos para establecer unas adecuadas indicaciones de los terceros

molares inferior.

A lo largo de la historia, esta intervención ha ido evolucionando (8). Históricamente, la

práctica de exodoncia profiláctica de los terceros molares estaba ampliamente aceptada,

especialmente previa a la era de los antibióticos. En la primera mitad del siglo XX, la

extracción quirúrgica de los terceros molares impactados eran competencia de unos

pocos especialistas y se realizaba generalmente en casos de síntomas evidentes. El

proceso tecnológico en el campo medico desemboco en una marcada mejoría de las

técnicas quirúrgicas, con la introducción de micromotores quirúrgicos, ortopantomografos

y anestésicos locales ,as efectivos y la sedaciòn farmacológica; de este modo en las

décadas de los 50 y 60, la cirugía del tercer molar estaba muy extendida. Durante el

mismo periodo, apareció el primer esquema de seguro medico y dental. En los años

siguientes, el número de cirujanos orales aumenta considerablemente, y también el

número de operaciones de remoción de terceros molares con motivos profilácticos.

En 1979 el Instituto Nacional de Investigación Dental, una división del US Instituto

Nacional de la Salud (NIH), patrocino la “conferencia de desarrollo de consenso” sobre la

extracción de terceros molares. Desde 1980, varios estudios han buscado identificar las

decisiones de tratamiento para la cirugía del tercer molar a la luz de la conferencia de

35

consenso (8). En los 90 la racionalización de la salud pública incluyo cirugía oral. En 1993

la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales organizo un taller sobre el

manejo de pacientes con terceros molares. Del que resulto un protocolo de indicaciones.

En 1997, la Facultad de Cirugía Dental del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra,

publico una guía para el manejo de los terceros molares impactados (11). Las ultimas

tendencias buscan racionalización de esta intervención, siendo múltiples los estudios

que tratan de asentar una uniformidad con respecto al diagnostico y terapia de la

exodoncia de terceros molares. Recientemente, Adeyemo en 2006, realizo una revisión

de la literatura, donde recomienda la reducción de la exodoncia profiláctica

estandarizada.

Así, sugiere que todos los pacientes con terceros molares impactados deberán ser

evaluados individualmente con un plan de tratamiento individual, no sujeto a un protocolo

estandarizado. Finalmente, concluyo que la extracción de estos terceros molares debería

tener unas indicaciones médicas, quirúrgicas o patológicas bien definidas.

El extraer o no un tercer molar mandibular, es probable una de las decisiones de

tratamiento a las que se enfrenta la profesión dental con mas frecuencia. Mientras que

diagnosticar la exodoncia de terceros molares asintomáticos es mucho más conflictivo.

Así Lysell y Rohlin (1988), en un estudio basado en un cuestionario, identificaron que el

27% de los terceros molares inferiores eran extraídos por razones profilácticas. Más

recientemente, Brickley, Shepherd y Manzini (1993), en un estudio realizado en Cardiff,

concluyeron que el 23% de los dientes programados para extracción no tenían una

indicación valida para cirugía. Además, dos tercios de los terceros molares si problemas

habían sido recomendados para exodoncia. Un estudio posterior (33) demostró que solo

el 59% de los terceros molares programas para cirugía tenían indicaciones validas. En

1995 en el Eastman Dental Hospital se realizo un estudio que indicaba que mas de la

mitad de los pacientes que se sometían a exodoncia de terceros molares inferiores no

tenían indicaciones adecuadas para dicho tratamiento. Juntos a este estudio otros dos

trabajos de 1996 y 1999 cifran entre el 18 y el 50% las exodoncias de terceros molares

sin justificación aparente (14,15). También era una practica recomendada la de extraer

todos los terceros molares en caso de que uno de ellos produjera patología. El argumento

para esto, es evitar el riesgo de morbilidad aumentada que puede acompañar futuras

anestesias si los dientes retenidos desarrollan indicaciones patologías de extracción.

36

Actualmente, la literatura sugiere que la exodoncia profiláctica de terceras molares

continua siendo universalmente practicada, especialmente en Europa y estados unidos.

Por tanto, vemos que se producen un elevado volumen de extracciones de terceros

molares sin justificación aparente. La exodoncia de terceros molares presenta una serie

de compilaciones postoperatorias, algunas de las cuales puede constituir un riesgo

importante para el paciente y que podrían ser eliminadas en aquellos casos en los que la

extracción no esta indicada.

La importancia de realizar una adecuada planificación para estas intervenciones tiene

relevancia también en el plano económico, sobre todo en los casos en los que se realiza

la extracción con anestesia general.

Clásicamente las indicaciones de exodoncia de terceros molares inferiores se clasifican

del siguiente modo:

Exodoncia preventiva o profiláctica.

La justificación de la exodoncia profiláctica de terceros molares ha sido debatida durante

muchos años.

Son varias las razones que se dan para la remoción temprana de terceros molares

asintomàticas o sin patologías, la mayoría de las cuales no están basadas en evidencia

fiable (8): no tienen un papel útil en la boca, aumenta el riesgo de cambios patológicos y

síntomas, y puede que el paciente ya sea mayor cuando aparece la patología con lo que

se aumentan y son mas serias las complicaciones. El momento ideal para la exodoncia

es cuando el tercer molar ha alcanzado los dos tercios de su desarrollo, lo que coincide

generalmente entre los 16 y 18 años.

Por otra parte, la posibilidad de que los terceros molares causen cambios patológicos en

el futuro ha sido exagerada. Muchos terceros molares impactados o sin erupcionar

pueden, ocasionalmente, erupcionar de manera normal y, en ocasiones, muchos terceros

molares impactados nunca causan problemas clínicamente importantes. Además,

estudios longitudinales sugieren que la prevalencia de nueva patología asociada con

terceros molares que permanecen retenidos disminuye con la edad. De hecho varios

estudios, han demostrado que la mayoría de los pacientes no desarrollan patología

asociada con dientes sin erupcionar. Los beneficios de dejar incluidos los terceros

37

molares no han sido valorados lo suficiente en el pasado, en ocasiones, pueden constituir

una solución protésica. (8)

Pero no todos los autores están de acuerdo con estas afirmaciones, así Leornard (44),

opina que los terceros molares inferiores son “bombas de efecto retardado”, que pueden

causar dolor e infecciones, y si no se tratan, pueden amenazar la vida del paciente.

En una comparación del riesgo de cambios patológicos en terceros molares incluidos y

complicaciones después de la cirugía del tercer molar, la tasa de complicaciones después

de sacar el molar fue de 11.8% en jóvenes (12 – 29 años) y de 21.5% en adultos (25 – 81

años) frente a los resultados de varios estudios que muestran que el riesgo de cambios

patológicos en la población adulta varia del 0 al 12%. Para obtener la tasa riesgo –

beneficio más favorable en la exodoncia profiláctica, ha de realizarse en pacientes entre

los 14 y 22 años que tengan buena higiene. (8)

Debido a que no existen evaluaciones experimentales de la exodoncia profiláctica a largo

plazo, una anestesia general para extraer un tercer molar inferior sintomática no es

suficiente justificación para exodonciar al mismo tiempo los oros terceros molares libres

de patología.

En resumen podemos definir 2 grupos: los que defienden la exodoncia profiláctica y sus

detractores.

Los que están a favor de la exodoncia profiláctica afirman (16):

Todos los terceros molares son potencialmente patológicos, por tanto, su exodoncia

profiláctica reduce o elimina los riesgos de futura enfermedad.

La presencia de terceros molares puede causar apiñamiento.

La exodoncia durante la adolescencia y en jóvenes adultos reduce los riesgos de

complicaciones intra y postoperatorias, con respecto a los pacientes adultos.

Las alegaciones de los que no apoyan la exodoncia profiláctica son las siguientes (46):

Aunque los terceros molares suponen un riesgo de condición patológica, el riesgo es

relativamente pequeño en comparación con los riesgos de las complicaciones intra y

postoperatorias, y el coste innecesario de la extracción.

38

Aunque algunas investigaciones han demostrado asociación estadística de los terceros

molares y el apiñamiento anterior tardío, la asociación no es lo suficientemente fuerte

como para que corran ese riesgo los pacientes.

Aunque estudios han demostrado que la morbilidad es reducida cuando los terceros

molares impactados asintomáticos son extraídos durante la adolescencia o en adultos

jóvenes, el coste- riesgo-beneficio no justifica su exodoncia rutinaria.

La decisión de extraer terceros molares inferiores profilácticamente, depende del balance

entre la posibilidad de los terceros molares de generar patología en el futuro, las ventajas

de la cirugía a edades más tempranas y el riesgo en aquellos casos que necesiten

exodoncia.

Exodoncia por infección.

La pericoronaritis es la indicación mas común para cirugía el tercer molar y

principalmente, ocurre en adolescentes y adultos jóvenes, y menos frecuente en

personas mayores. En un estudio realizado sobre 1000 pacientes divididos en 3

categorías según la edad (menores de 25 años, 25 – 35 años y mas de 35 años), se

obtuvo que la pericoronaritis fue la principal causa de exodoncia de terceros molares con

los siguientes porcentajes: 32.7%, 46.1% y 40.6% respectivamente.

Leone y Cols, indicaron que los terceros molares mandibulares verticales cubiertos por

tejido blando son más susceptibles de infección.

Existe consenso acerca de la indicación de exodoncia de terceros molares en caso de

pericoronaritis recurrentes. Sin embargo, aparece controversia sobre el protocolo de

actuación cuándo un tercer molar inferior ha presentado un único episodio de infección

pericoronal. Las tendencias actuales siguieren un tratamiento conservador, considerando

mas adecuado sustituir el tratamiento quirúrgico por un seguimiento adecuado del

proceso agudo. (12)

Motivos Ortodònticos.

Desde el comienzo de la especialidad de ortodoncia (46), la presencia de los terceros

molares se pensó responsable de apiñamiento tardío de los dientes antero inferiores,

porque con frecuencia se observaba que coincidía con el momento de la erupción de los

terceros molares y se intento concluir una relación causa - efecto entre estos dos

fenómenos. Se pensaba que el vector de fuerzas de la erupción de los terceros molares

39

empujaba contra los segundos molares, causando la migración mesial de los dientes

posteriores. El resultado era la perdida de espacio y el apiñamiento. Numerosos estudios

que pretendían probar esta hipótesis no encontraron asociación entre ambos

acontecimientos. Aunque sigue siendo motivo de controversia, el consenso actual indica

que la exodoncia profiláctica de los terceros molares para estabilizar el tratamiento

ortodòncico esta injustificada. (16)

Para algunos autores, el tercer molar mandibular constituye un factor determinante en el

desarrollo del apiñamiento incisivo, concluyendo que la extracción de los mismos resulta

beneficiosa en casos de apiñamiento incisal severo. Sin embargo otros autores se sitúan

en el extremo opuesto, y consideran, de forma categórica, que los terceros molares no

juegan un papel importante ni decisivo en la aparición de estas anomalías. Entre los

postulados de unos y otros se sitúa un grupo, quizás el mas numeroso, que opina que los

terceros molares inferiores en combinación con otros factores pueden contribuir al

desarrollo del apiñamiento.

Por tanto, será indicada la exodoncia de terceros molares por motivos Ortodònticos en

discrepancias oseodentarias, como ayuda en el tratamiento o retención de los resultados

obtenidos con tratamientos Ortodònticos u ortopédicos, o bien cuando el ortodoncista

necesita distal izar los sectores posteriores de la arcada dentaria. (8)

Motivos Prostodoncicos y Restaurativos.

La presencia de prótesis con bases mucosoportadas puede estimular la erupción de

dientes en áreas aparentemente edèntulas, debido al estimulo propiceptivo que provoca

la prótesis, en estas situaciones la sintomatología mas habitual suele ser dolor

persistente en la encía y el tratamiento indicado es la exodoncia del tercer molar incluido.

(10)

Estará indicada también la exodoncia de terceros molares inferiores sea necesario el

acceso al margen disto – gingival del segundo molar para realizar una obturación o

colocar una prótesis. (8)

La idea de mantener los terceros molares, en caso de pérdida de los molares anteriores a

él, para ser utilizados como pilar de prótesis fija contraindica la exodoncia, salvo que los

terceros molares hayan sufrido proceso infecciosos de repetición. (10)

40

Bruce y Cols , encontraron que la frecuencia de indicaciones por motivos prostodòncicos

salta de 0.3% en pacientes menores de 25 años, a 10.3% en los mayores de 35 años.

Motivos Periodontales.

La infección crónica destruye el hueso y a menudo, esta destrucción afecta también a la

zona adyacente del segundo molar, la cual no regenera después de la exodoncia del

tercer molar, con lo que en muchas ocasiones se produce una bolsa periodontal severa

con un defecto infraòseo, que en ocasiones puede llegar a provocar la perdida del

segundo molar. (10)

Hay estudios que revelan una incidencia de alrededor del 1% de periodontitis o de

marcada reducción de hueso alveolar en la superficie distal del segundo molar entre

jóvenes adultos. En la amplia encuesta radiográfica realizada por Stanley, la incidencia

de periodontitis fue del 4.49%. Asimismo, se ha descrito una mayor presencia de perdida

de hueso alveolar alrededor del tercer molar retenido, y del segundo molar adyacente en

pacientes mayores de 30 años, así como una mayor frecuencia y severidad de la perdida

de soporte periodontal cuando el tercer molar retenido se aproxima al segundo molar.

Estos resultados, coinciden con otro estudio que encuentra escasa periodontitis en

inclinaciones axiales de dientes incluidos, especialmente en la inclinación vertical y distal

(en esta totalmente ausente). Esto lo explica porque el 60% de los individuos de este

estudio son menores de 25 años y sus terceras molares acaban de erupcionar.

Es difícil de comparar la incidencia de tasas de enfermedad en diferentes estudios que no

usan las mismas definiciones para una misma condición, o en los que los grupos de

edad estudiados son diferentes. En cualquier caso, es de esperar un aumento de

profundidad de las bolsas periodontales a medida que aumenta la edad y en caso de

higiene oral pobre.

Cuando el control de una periodontitis no puede ser el correcto en la cara distal del

segundo molar inferior, bien sea porque el paciente no puede realizar una buena higiene

de esta zona o porque el tercer molar inferior tiene bolsas profundas, entonces estará

indicada la exodoncia del mismo. En casos de mesoversion o posición horizontal del

tercer molar inferior, la exodoncia deberá efectuarse lo antes posible y en todo caso,

antes de los 25 años. De esta forma se produce la regeneración espontánea, en la

mayoría de los casos, si necesidad de emplear técnicas de regeneración tisular. (8)

41

Presencia de Otra Patología asociada.

Estará indicada la extracción de el tercer molar inferior en casos en los que presente

patología asociada, como quistes o tumores o incluso en ocasiones lesiones malignas.

La asociación de patologías quísticas y tumorales con dientes incluidos es bien conocida.

La sintomatología va ser tardía, por lo que presencia de radiolucidez compatible con

lesión quística va a constituir motivo para su exodoncia.

Aunque los que proponen la exodoncia profiláctica han basado sus argumentos en la

posibilidad de que se desarrolle un quiste o un tumor en estos molares, si están

retenidos, un repaso minucioso a la literatura muestra que la incidencia de quistes y

tumores en terceros molares impactados es aparentemente baja. (8)

CONTRADICCIONES PARA RETIRO DIENTES IMPACTADOS

La decisión de extraer un diente impactado debe estar basada en una evaluación

cuidadosa de las ventajas contra los riesgos potenciales. (9)

En situaciones en las cuales la patología existe, la decisión de quitar el diente es sencilla

porque es necesario tratar el proceso de enfermedad. De la misma manera, hay

situaciones en la cual la extracción de dientes impactados esta contraindicado porque las

complicaciones y secuelas quirúrgicas que pesan más que las ventajas potenciales. Las

contraindicaciones generales para la extraccion de dientes impactados pueden ser

agrupadas en tres áreas primarias: edad avanzada paciente, salud pobre, y daño

quirúrgico a estructuras adyacentes.

Edades extremas

La curación generalmente ocurre más rápidamente y más completamente en pacientes

jóvenes; sin embargo, la extracción quirúrgica de terceras molares no erupcionadas en

los mismos pacientes jóvenes esta contraindicado. (9)

Aunque algunos clínicos relaten que el retiro del germen dental en desarrollo del tercer

molar a la edad de 8 años o 9 años puede ser logrado con una morbilidad mínima

quirúrgica, el consenso general sobre esto no es un acercamiento prudente. La vision

original estaba basada en la creencia de predicciones exactas de crecimiento que

podrían ser hechas y, por tanto, que una correcta predicción se podía establecer con

respecto a si un diente determinado estaría impactado o no. Si tal determinación fuera el

42

caso, entonces el germen dental puede ser removido en forma relativamente atraumática

en pacientes muy jóvenes. La evidencia de esto, sin embargo, es contradictoria a este

dictamen, y el consenso general es que la eliminación del germen dental en esta etapa,

de hecho, puede ser innecesaria porque el tercer molar involucrado puede erupcionar en

una posición correcta.

Cuando un paciente empieza ha envejecer la respuesta de curación disminuye (61) ,con

lo que da como resultado un defecto óseo mayor después de la cirugía que se efectúo a

causa de un diente impactado. Además, el procedimiento quirúrgico se hace más y más

difícil en los pacientes de edad debido a la mayor densidad hueso calcificado, que es

menos flexible y más propenso a fracturarse. Con las pacientes de edad, la respuesta a

la cirugia injuriante se tolera con menos facilidad y el período de recuperación se hace

más largo. Ahí esta las evidencias clínicas son abrumadoras para apoyar el hecho de

que el número de días perdidos de trabajo y otra actividad normal tras el tercer extracción

molar es mucho mayor en el pacientes mayores de 40 años en comparación con

pacientes menores de 18 años.

Por regla general, si un paciente tiene un tercer molar totalmente impactado que esta

cubierta del hueso completamente, no tiene ninguna fuente obvia potencial de

comunicación con la cavidad bucal, y no tiene ningunos signos de patología como un

saco ampliado folicular, y si el paciente es sobre la edad de 40, el diente probablemente

no deberá ser extraído. El seguimiento del paciente a largo plazo por del dentista debería

realizarse periódicamente, se debe evaluar con radiografías por varios años para

asegurar que ninguna fenómeno adverso ocurra. Si los signos de patología se

desarrollan, el diente debería ser extraído. Si el hueso que cubre es muy delgado y una

dentadura removible debe ser colocada sobre aquel diente, el diente probablemente

debería ser extraído antes de que la prótesis final sea construida. (9)

Estado Médico Comprometido

Los pacientes que tienen dientes impactados pueden presentar algún compromiso en su

estado de salud, sobre todo si ellos son ancianos. Como aumenta la edad del paciente,

entonces se hace la incidencia de moderado a severo en la enfermedad cardiovascular,

la enfermedad pulmonar, y otros problemas de salud. Así, la combinación de una edad

avanzada y el estado de salud comprometido puede contraindicase la extracción de los

dientes impactados que no tienen ningunos procesos de patológico.

43

Otros factores que pueden comprometer el estado de salud de la gente joven, tales

como coagulopatias congénito, asma, epilepsia. En este grupo de pacientes, puede ser

necesario extraer los dientes impactados antes que el proceso de patológico incipiente se

haga fulminante. Así, no sólo en el paciente viejo comprometido sino también el paciente

joven comprometido, el cirujano de vez en cuando tiene que extraer terceras molares

sintomáticas así como asintomáticas. El estado de salud comprometido se hace una

contraindicación relativa y puede requerir que el cirujano trabaje estrechamente con el

médico del paciente para manejar los problemas médicos del paciente. (9)

DAÑO QUIRÚRGICO A ESTRUCTURAS ADYACENTES

Ocasionalmente un diente impactado esta posicionado de tal forma que su extracción

puede comprometer seriamente nervios, dientes adyacentes y otras estructuras vitales

(ej, el seno), haciéndolo prudente dejar el diente impactado in situ. Las complicaciones

potenciales deben ser pesadas contra los beneficios potenciales de extracción quirúrgica

del diente. Cuando se ha desarrollado completamente, las terceras molares que están

totalmente impactadas (hueso) están presentes alrededor del nervio dentario inferior;

puede ser lo mejor dejar el diente impactado en el lugar y no arriesga la anestesia

permanente del nervio dentario inferior. En tales situaciones el riesgo potencial de

desarrollar problemas patológicos sería relativamente pequeño, y, por lo tanto, la ventaja

de la extracción de tal diente no pesaría más que los riesgos potenciales que pudiera

ver. (9)

La extracción quirúrgica del tercer molar impactado pueden causar defectos significativos

en el hueso que no pueden repararse adecuadamente en pacientes mayores y, de

hecho, pueden causar la pérdida de dientes adyacentes más que mejorar o preservar la

salud periodontal. Esto también sería visto como una contraindicación a extracción del

diente impactado.

CIRUGÍA Y CUIDADO DE PERIOPERATORIO

Determinación de Dificultad Quirúrgica

La evaluación preoperatoria del tercer molar, tanto clínica como radiológicamente, es un

paso crítico en el procedimiento quirúrgico para extracción de dientes impactados. El

cirujano presta especial atención a la variedad de factores que se conocen que hace que

la cirugía de dientes impactados sea más o menos difícil. Una variedad de sistemas de

clasificación han sido desarrollados para ayudar en la determinación de dificultades. (9)

44

Los tres más utilizados son la angulación del diente impactado, la relación del diente

impactado con el borde anterior de la rama y el segundo molar, y la profundidad de la

impactacion y en el tipo de tejido que recubre el diente impactado.

En general se reconoce que la impactación mesioangular, que representa

aproximadamente el 45% de todos los terceros molares inferiores afectados, es el menos

difícil quitar. La impactacion vertical (40% de todas las retenciones) y la impactación

horizontal (10%) son intermedios en dificultad, mientras que el distoangular la

impactación (5%) es la más difícil.

La relación del diente impactado con el borde anterior de la rama es un reflejo de la

cantidad de espacio disponible para la erupción del diente, así como la extracción

planificada. Si la longitud desde la cara distal del 2º M I al borde anterior de la rama es

suficiente para permitir la erupción del diente, en general el diente es menos difícil de

eliminar. A la inversa, los dientes que están completamente enterrados en la rama de la

mandíbula son más difíciles de quitar.

La profundidad de la impactación en los tejidos duros y blandos es también una

consideración importante para determinar el grado de dificultad. El sistema más usado

para determinar la dificultad consiste en el examen de los tejidos blandos y parciales o

completos del hueso impactado. Es ampliamente utilizado en parte porque es el indicador

más útil para determinar el tiempo requerido para la cirugía y, quizás aun más importante,

porque es el sistema requerido para clasificar y la codificar las impactaciones para el

trámite a todas las compañías de seguros comerciales. Sorprendentemente, los factores

tales como la angulación de la impactacion, la relación de los dientes con el borde

anterior de la rama, y la morfología de la raíz puede tener poca influencia sobre el tiempo

que requiere la cirugía.

Otros factores han sido implicados dentro de la estructura del proceso de extracción sea

más dificultoso. Las raíces pueden ser cónicas y fusionadas o separadas y divergentes,

siendo estos últimos los más difíciles de manejar. Un gran saco folicular alrededor de la

corona del diente proporciona más espacio para el acceso al diente, lo que hace menos

difícil de extraer que uno que no tenga espacio suficiente alrededor de la corona del

diente.

Otro determinante importante de la dificultad de la extracción, es la edad del paciente.

Cuando los dientes impactados son extraídos antes de los 20 años, la cirugía casi

45

siempre es menos difícil de realizar. Las raíces generalmente son incompletas y por

tanto, la necesidad de eliminar hueso es menor para la extracción del diente. Hay

usualmente un espacio más amplio pericoronario formado por el folículo del diente, lo que

proporciona acceso adicional para la extracción sin la eliminación de hueso. Porque las

raíces de los dientes impactados son incompletamente todavía, ellos están usualmente

separados del nervio dentario inferior. (9)

En contraposición, la extracción de dientes retenidos en grupos de pacientes de edad

avanzada casi siempre es más difícil. Las raíces generalmente están totalmente

formadas y por tanto son más largas, que se requerirá eliminar más hueso, y están más

cerca del canal dentario inferior, lo que aumenta el riesgo del postoperatorio, anestesia y

parestesia. El saco folicular casi siempre se degenera con edad, lo que hace que el

espacio pericoronal adelgacé, como resultado, más hueso deberá ser eliminado para el

acceso a la corona del diente. Por ultimo, existe un aumento de la densidad y disminución

de la elasticidad en el hueso, necesitando una mayor eliminación de hueso para extraer

el diente de su alveolo.

En resumen, el grado de dificultad de la cirugía para la extracción de un diente impactado

esta determinado principalmente por dos factores: (1) la profundidad de la impactaciòn y

el tipo de tejido que lo cubre y (2) la edad del paciente. Las Retenciones óseas completas

son siempre más difíciles de eliminar que las de tejidos blandos y, dadas dos

impactaciones de la misma profundidad, la impactaciòn en el paciente viejo es siempre

más difícil de lo que es en un paciente joven.

Un coronario de dificultad quirúrgica es la dificultad de recuperación de la cirugía. Como

una regla general, los procedimientos quirúrgicos que resultan ser más difíciles y

laboriosos tienen una penosa y prolongada recuperación postoperatoria. Es más difícil

llevar a cabo cirugía en una persona de edad, y es más difícil para estos pacientes

recuperarse del procedimiento quirúrgico. (9)

TÉCNICA QUIRURGUICA

La técnica para la extracción de terceros molares impactados es una, que debe ser

aprendido de forma teórica y luego realizaron varias veces para ganar experiencia

adecuada. Hay más variedad en la presentación de la situación quirúrgica de los terceros

molares retenidos que en cualquier otro procedimiento quirúrgico dental. Por tanto, se

requiere una amplia experiencia para dominar estas extracciones. Una variedad de libros

46

que están disponibles que describen en detalle la técnica para la remoción de los

diferentes tipos de impactaciones. (17,18)

En general, el enfoque del cirujano debe ser un acceso adecuado al hueso subyacente y

el diente a través de un diseño adecuado y replegado del colgajo de tejido blando. El

hueso debe ser removido con una técnica atraumática, aséptico y no productora de calor,

con ello, poco hueso será eliminado y el daño como sea posible. El diente se divide en

secciones y se libera con elevadores, usando cantidades fuerzas controladas para

prevenir complicaciones. Por último, la herida debe ser completamente curetiada en

forma mecánica e irrigada para proporcionar el mejor ambiente posible para la

cicatrización en el período postoperatorio.

El paso inicial en la extracción de los dientes impactados es el replegamiento de un

colgajo mucoperiostico, que sea adecuada, para permitir el acceso. El colgajo más

utilizado es la solapa de sobre o envolvente, que se extiende desde la parte posterior de

la ubicación del diente impactado hasta aproximadamente el nivel del primer molar

(Figura A y B). Si el cirujano requiere un mayor acceso para extraer un diente impactado

profundamente, la solapa de sobre no puede ser suficiente. En ese caso, una incisión

liberadora se realiza en la cara anterior de la incisión inicial, la creación de un colgajo de

tres puntas (Figura C y D). La incisión de sobre se asocia generalmente con menos

complicaciones y tiende a sanar más rápidamente y con menos dolor que el colgajo de

tres puntas. La arteria bucal a veces se encuentra al crear la incisión de descarga, y esto

puede ser molesto durante la parte temprana de la cirugía.

47

La extensión posterior de la incisión debe extenderse a la cara lateral del

el borde anterior de la rama mandibular. La incisión no debe continuar posteriormente en

una línea recta debido a que la rama de la mandíbula diverge o se separa lateralmente.

Si la incisión se va a se rectamente, la hoja puede dañar el nervio lingual. (17,18)

Imágenes de resonancia magnética de alta resolución ha demostrado que el nervio

lingual puede estar íntimamente asociados con la placa cortical lingual en la zona del

tercer molare en el 25% de los casos y por encima de la cresta lingual en el 10%(65). El

colgajo mucoperiostico se replega o debrida lateralmente al reborde oblicuo externo con

un perióstotico y se mantiene en esta posición con un separador como un Austin o

Minnesota.

La incisión más comúnmente utilizada para el tercer molar superior es también una

incisión en sobre (envolvente) (Figura.A y B). Se extiende posteriormente desde el ángulo

distovestibular del segundo molar y anterior a la del primer molar. Una incisión de

descarga rara vez es necesario para el tercer molar superior (Figura.C y D), aunque

puede ser útil cuando la superficie oclusal del tercer molar es igual o superior a la porción

media de la raíz del segundo molar.

48

El segundo paso importante es la eliminación de hueso alrededor del diente impactado.

La mayoría de los cirujanos utilizan una pieza de mano de aire impulsado de alta

velocidad y de bajo torque, aunque hay pocos cirujanos que siguen optando por utilizar

un cincel para la eliminación de hueso. El avance más reciente es pieza de mano de alta

velocidad y de alto torque, que tiene ventajas significativas en la reducción del tiempo

necesario para la remoción de hueso y el seccionamiento del diente. Es esencial que la

pieza de mano que deje escapar la presión del aire fuera del sitio quirúrgico para prevenir

el enfisema de tejidos o émbolos gaseosos, y que la pieza de mano puede ser

esterilizada por completo, por lo general en una autoclave de vapor. (17,18)

El hueso de la cara oclusal, bucal, y con cuidado en los aspectos distales del diente

impactado se quita hasta la línea cervical. La cantidad de hueso que se debe quitar varía

con la profundidad de la impactación. Es aconsejable no eliminar cualquier hueso en la

cara lingual debido a la probabilidad de daño al nervio lingual (Figura A y B seguiente).

Una variedad de fresas se pueden utilizar para la remoción de hueso, pero los más

comúnmente utilizados son la fresa redonda Nº 8 y la fresa de fisura 703.

Para los dientes del maxilar, la eliminación de hueso se realiza principalmente en la cara

lateral del diente hasta la línea del cuello para exponer toda la corona clínica. Con

frecuencia, el hueso de la cara vestibular es lo suficientemente delgado que se puede

quitar con un elevador perióstico o un cincel con la presión digital manual.

Una vez que el diente ha sido expuesto lo suficiente, es seccionado en trozos adecuados

para que pueda ser liberado del anclaje. La dirección en que se divide el diente

impactado depende de la angulación de la impactación. Seccionamiento del diente se

realiza ya sea con una fresa o un cincel, pero con la llegada de las piezas de alta

velocidad, la fresa es utilizada más comúnmente, ya que proporciona un plano más

predecible de seccionamiento. Generalmente el diente se divide su 3/4 partes con

49

dirección hacia la cara lingual y luego dividir el resto de la trayectoria con un elevador

recto o un instrumento similar. Esto evita un perjuicio a la cortical lingual y reduce la

posibilidad de dañar el nervio lingual. (17,18)

La impactación mesioangular suele ser el menos difícil de extraer. Después de eliminar el

hueso necesario, la mitad de la parte distal de la corona es seccionada por la ranura

vestibular, hasta justo debajo de la línea cervical en la cara distal del diente. Esta porción

del diente es liberada, y el resto del diente se extrae con un pequeño elevador recto

colocado en el punto de palanca en la cara mesial de la línea cervical (Figura). Una

alternativa es preparar un punto de palanca en el diente con la pieza de mano y luego

usando un elevador de Winter en el punto de palanca para liberar el diente.

La impactación horizontal por lo general requiere la eliminación de más hueso que la

impactación mesioangular. La corona del diente suele ser separada de las raíces y se

libera con un elevador de Winter. Las raíces se desplazan dentro del espacio que antes

estaba ocupada por la corona y se libera al medio oral. De vez en cuando, es posible que

necesite ser seccionado en partes separadas y liberadas estas de forma independiente

(Figura). (17,18)

50

La impactación vertical es una de las más difíciles de extraer, sobre todo si está

profundamente impactado. El procedimiento de eliminación de hueso y odontoseccion es

similar a la de la impactación mesioangular en la cara oclusal, bucal, y se debe eliminar

primero en forma racional el hueso de la parte distal. La mitad distal de la corona se

secciona y se elimina, y el diente se eleva mediante la aplicación de un elevador recto

pequeño en la cara mesial de la línea cervical (Figura). La opción de preparar un punto

de palanca en el diente también se utiliza frecuentemente, como con la impactación

mesioangular.

El diente más difícil de extraer es uno con impactacion distoangular. Después de eliminar

hueso, generalmente la corona es separada de las raíces justo por encima de la línea

cervical y liberada con un elevador Winter. Un punto de palanca es preparado en el

diente, y las raíces se liberan juntas o seccionadas y extraídas de manera independiente

con un elevador Winter (Figura). La extracción de esta impactacion es más difícil porque

51

más hueso distal debe ser removido y el diente tiende a ser elevada en la parte posterior

dentro de la rama de la mandíbula. (17,18)

Los terceros molares superiores impactados son rara vez se secciona porque el hueso

que cubre es relativamente delgado y elástico. En pacientes con tablas óseas mas

gruesas, la extracción es usualmente se acompaña de una eliminación de hueso

adicional en lugar de la sección de el diente. El diente no debe ser seccionado con un

cincel, ya que puede ser desplazado hacia el seno maxilar o fosa infratemporal cuando se

golpea con el cincel (Figura).

Una vez que el diente impactado es extraído de su alveolo, el cirujano debe prestar una

atención estricta al lecho de la herida en particular a todas las astillas de hueso y otros

desechos que se puedan presentar. El mejor método para lograr esto es desbridar o

curetiar mecánicamente el lecho y el área debajo del colgajo con una cureta. Una lima de

hueso debe ser utilizado para alisar los bordes ásperos y afilados del hueso. Un pinza

mosquito suele utilizarse cuidadosamente para eliminar cualquier resto del folículo dental.

Por último, la herida quirúrgica debe ser irrigada a fondo con solución salina o agua

estéril (30 a 50 mL es óptimo).Dentro de ciertas limitaciones, la mayor irrigación que se

52

utilice es menos probable que el paciente tenga una alveolitis, retraso de la cicatrización,

u otras complicaciones. (17,18)

La incisión generalmente debe cerrar por primera intención. El colgajo se vuelve a su

posición original, la sutura inicial reabsorbible se coloca en la cara posterior del segundo

molar. Suturas adicionales se colocan en caso necesario.

EL USO DE ANTIBIÓTICOS PERIOPERATORIOS SISTÉMICOS.

Uno de los objetivos principales del cirujano en realizar cualquier procedimiento

quirúrgico es prevenir la infección postoperatoria, como resultado de la cirugía. Para

lograr este objetivo, los antibióticos profilácticos son necesarios en algunos

procedimientos quirúrgicos. La mayoría de estos procedimientos caen dentro de la

categoría de la cirugía limpieza - contaminada o contaminada. La incidencia de

infecciones postoperatorias en cirugías limpias se relaciona más con la técnica del

operador que con el uso de antibióticos profilácticos. (9)

La cirugía de extracción de terceros molares impactados se inscribe claramente en la

categoría de la cirugía limpia-contaminada, sin embargo, la incidencia exacta de infección

postoperatoria es desconocida. En el sentido usual de la palabra, la infección probable es

un hecho raro después de la cirugía del tercer molar. Esto significa que es raro ver dolor,

la hinchazón, y producción de pus que requiere incisión y drenaje o la terapia con

antibióticos. La incidencia de estas infecciones es muy baja para la mayoría de los

cirujanos. En general, un cirujano con experiencia competente se espera tener una tasa

de infección en el rango de 1 a 5% para todos los procedimientos de terceros molares

(67). Es difícil y probablemente imposible, reducir las tasas de infección por debajo del

5% con el uso de antibióticos profilácticos. Por lo tanto, es innecesario el uso de

antibióticos profilácticos en la cirugía del tercer molar para prevenir la infección

postoperatoria en el paciente sano normal. Aunque la literatura contiene muchos artículos

que discuten el uso de antibióticos profilácticos preoperatorios, esencialmente no hay

informe de su utilidad en la prevención de la infección después de la cirugía de tercer

molar. (19)

Un tipo más sutil de problema de cicatrización de la herida que ocurre después de la

extracción quirúrgica del tercer molar inferior impactado es la osteítis alveolar llamada

alveolitis. Esta alteración en la cicatrización de herida es causada muy probablemente por

la combinación de saliva y bacterias anaeróbicas. El uso de antibióticos profilácticos en la

53

cirugía del tercer molar, de hecho, reducir la incidencia de alveolitis. Otra técnica que

reduce la contaminación bacteriana del alveolo, como una abundante irrigación,

enjuagues preoperatorios con clorhexidina, y la colocación de los antibióticos dentro del

alveolo, también son eficaces. Una vez más, la controversia de los riesgos versus los

beneficios se vuelve importante. Aunque los antibióticos sistémicos son eficaces en la

reducción de la alveolitis post-operatorio, no son más eficaces que las medidas locales.

El aumento de las complicaciones relacionadas con antibióticos, como las alergias, las

bacterias resistentes, efectos secundarios gastrointestinales y las infecciones

secundarias, no se ve compensado con los beneficios. Por tanto, el uso de antibióticos

preoperatorios sistémicos no parece ser válida. (9)

EL USO PERIOPERATORIO DE ESTEROIDES

Así como el cirujano oral y maxilofacial desea reducir al mínimo la incidencia de infección

después de la cirugía del tercer molar, él o ella también tienen un gran interés en la

reducción de la morbilidad perioperatoria. El uso de corticosteroides para ayudar a

minimizar la inflamación, trismo, y el dolor se ha ganado una amplia aceptación en la

comunidad de cirugía oral y maxilofacial. El método de uso, sin embargo, es

extremadamente variable, y el régimen terapéutico más eficaz aún no ha sido claramente

definido. (9)

No cabe duda de que una dosis intravenosa inicial de esteroides en el momento de la

cirugía tiene un gran impacto clínico sobre la inflamación y el trismo en el principio del

período postoperatorio. Sin embargo, si la dosis intravenosa inicial no es seguida de

dosis adicionales de esteroides, esta ventaja inicial desaparece al segundo o tercer día

postoperatorio. El control máximo sobre la inflamación requiere la administrarle de

esteroides adicionales por 1 o 2 días después de la cirugía. Los dos esteroides más

utilizados son la dexametasona y metilprednisolona. Ambos son los glucocorticoides casi

puro, con poco efecto mineralocorticoides. Además, estos dos parecen tener el menor

efecto depresor sobre la quimotaxis de los leucocitos. Las dosis comunes de

dexametasona son de 4 a 12 mg IV en el momento de la cirugía. La dosis adicional oral

es de 4 a 8 mg en el día de la cirugía y por dos días más después da lugar al máximo

alivio de la inflamación, trismus y del dolor.

La metilprednisolona se administra comúnmente de 125 mg IV en el momento de la

cirugía seguida de dosis significativamente más bajas, normalmente de 40 mg PO tres

veces o cuatro veces al día, luego de la cirugía y durante dos días después de la cirugía.

54

El uso de dosis altas de esteroides a corto plazo esta asociado efectos secundarios

mínimos. Está contraindicado en el paciente con úlcera gástrica, infección activa, y

ciertos tipos de psicosis. La administración perioperatorio de esteroides puede

incrementar la incidencia de osteítis alveolar después de la cirugía de tercer molar, pero

los datos son escasos como para precisar el grado de incremento. (20-27)

EL CURSO ESPERADO POSTOPERATORIO.

La extirpación quirúrgica de cordales se asocia con una incidencia moderada de

complicaciones, en torno al 10% (83,84). Estas complicaciones van desde los resultados

esperados y previsibles, tales como hinchazón, dolor, rigidez y sangrado leve, a otras

más graves y permanentes, como la anestesia del nervio dentario inferior y fractura de la

mandíbula. La incidencia global de complicaciones y la gravedad de estas, se asocian

más directamente con la profundidad de la impactacion, es decir, si se trata de una

inclusión ósea completa, y con la edad de los pacientes. Debido a los factores ya

discutidos, la extracción de dientes impactados en el paciente de edad avanzada se

asocia con una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias, especialmente

osteítis alveolar, las infecciones, la fractura de mandíbula, y la anestesia del nervio

dentario inferior. La remoción de retenciones óseas completa es también asociada con un

aumento de dolor postoperatorio y la morbilidad y un incremento de la incidencia de

anestesiar del nervio dentario inferior.

Otro factor determinante de la incidencia de complicaciones de la cirugía del tercer molar

es la relativa experiencia y la formación del cirujano. El cirujano con menos experiencia

tendrá una incidencia significativamente mayor de complicaciones que el entrenado y

experimentado cirujano. Después de la extirpación quirúrgica de un tercer molar, ciertas

respuestas fisiológicas normales se presentan. Estos incluyen cosas tales como

sangrado leve, hinchazón, rigidez y dolor. Todos estos son interpretados por el paciente

como experiencias desagradables y, por tanto, minimizar todo lo posible que podamos

estos fenómenos.

Con la experiencia, la mayoría de los cirujanos orales y maxilofaciales desarrollar una

clara comprensión de la cirugía del tercer molar impactado sobre sus pacientes. Sin

embargo, a pesar de su extrema importancia, este tema ha tenido pocos estudios

significativos. Varias autoridades han publicado datos sobre el impacto que tiene a corto

plazo de la extracción del tercer molar en la calidad de vida. Como era de esperar, la

remoción del tercer molar a menudo tiene un impacto profundamente negativo para los

55

primeros 4 a 7 días después de la cirugía, pero un seguimiento más largo revela una

mejor calidad de vida, principalmente como resultado de la eliminación del dolor crónica y

de la inflamación (por lo general pericoronaritis). Un largo estudio prospectivo

multicéntrico, el proyecto del Tercer Molar, ha publicado recientemente los datos

detallados sobre la calidad de vida postoperatoria en pacientes que se someten a la

extracción de los terceros molares. El cirujano que realiza este tipo de cirugías debe estar

íntimamente familiarizado con esta información para cuando él o ella proporcionen

asesoramiento adecuado preoperatorio. (9)

Sangrado

El sangrado puede ser minimizado mediante el uso de una buena técnica quirúrgica y

evitando el desgarro del colgajo o el trauma excesivo del tejido blando. Cuando un vaso

es cortado, el sangrado debe ser detenido para prevenir una hemorragia secundaria a la

cirugía. La manera más eficaz para conseguir la hemostasia después de la cirugía es

colocar un paquete de gasa húmeda directamente sobre el sitio de la cirugía con una

presión adecuada. Esto se hace generalmente haciendo que el paciente muerda una

gasa húmeda. En algunos pacientes, la hemostasia postoperatoria inmediata es difícil. En

tales situaciones puede ser una variedad de técnicas empleadas para ayudar a asegurar

la hemostasia local, incluyendo sobresutura y la aplicación de la trombina tópica en un

pequeño trozo de esponja de gelatina absorbible en el sitio de la extracción.

La cavidad también puede estar llena de celulosa oxigenada. A diferencia de la esponja

de gelatina , la celulosa oxigenada puede ser colocada dentro de la cavidad bajo presión.

En algunas situaciones las microfibrillas de colágenos se puede utilizar para promover la

formación del tapón plaquetario. Los pacientes que se sabe que han adquirido o

congénitamente tienen una coagulopatias requieren una preparación y planificación

preoperatoria (por ejemplo, la determinación de la proporción normalizada Internacional,

el factor restitución, y la consulta a hematología) antes de la extracción quirúrgica de los

terceros molares. (9)

Hinchazón El edema o inflamación postquirúrgica es una secuela que se espera de la cirugía de

tercer molar. Como se señaló anteriormente, la administración parenteral de los

corticosteroides se emplea con frecuencia para ayudar a minimizar la inflamación que se

produce. La aplicación de compresas de hielo en la cara puede hacer que el paciente se

sienta más cómodo, pero no tiene ningún efecto sobre la magnitud del edema pero existe

56

controversia. La hinchazón generalmente alcanza su punto máximo a finales del segundo

día del postoperatorio y suele aminorar por el quinto al séptimo día. (9)

Rigidez El Trismo es un evento normal y esperable después de la cirugía del tercer molar. Los

pacientes que se administren esteroides para el control del edema también tienden a

tener menos trismo. Al igual que el edema, la rigidez de la mandíbula por lo general

alcanza su punto máximo en el segundo día y finaliza antes de la primera semana.

Dolor Otra morbilidad postquirúrgica esperada después de la cirugía del tercer molar es el

dolor. El dolor postoperatorio empieza cuando los efectos de la anestesia local se disipan

y alcanza su máxima intensidad durante las primeras 12 horas postoperatorias (92). Una

gran variedad de analgésicos están disponibles para el tratamiento del dolor

postquirúrgico. Los más comunes son combinaciones de ácido acetilsalicílico o

paracetamol con codeína y sus congéneres, y AINES. Las mujeres pueden ser más

sensibles al dolor postoperatorio que los hombres, por lo que requieren más analgésicos.

Los Analgésicos se deben administrar antes de que el efecto de la anestesia local

disminuya. De esta manera, el dolor suele ser más fácil de controlar, requiere menos

medicamentos, y podrá requerir un analgésico menos potente. La administración de los

analgésicos no esteroides antes de la cirugía puede ser beneficiosa en favor del control

del dolor postoperatorio.

El determinante más importante de la cantidad de dolor postoperatorio es el tiempo que

tome la operación. Ni el trismo, ni la inflamación se correlacionan con el tiempo que dure

la cirugía. Hay, sin embargo, una fuerte correlación entre el dolor postoperatorio y el

trismo, lo que indica que el dolor puede ser una de las principales razones para la

limitación de la apertura después de la extracción de los terceros afectados molares. (9)

SALUD PERIODONTAL DESPUÉS DE LA CIRUGÍA DE TERCER MOLAR Dos de las razones importantes para la eliminación de los terceros molares retenidos es

preservar la salud periodontal o, en algunas situaciones, para tratar una periodontitis que

ya existe. Una contraindicación relativa para la extracción del tercer molar impactado es

cuando hay una buena salud periodontal y una impactacion óseo completo en un

paciente de edad avanzada. La extracción es contraindicada debido a que la respuesta

de cicatrización en los pacientes mayores podría producir un gran defecto persistente

postquirúrgico. (9)

57

Después de la cirugía del tercer molar, la altura del hueso distal del segundo molar por lo

general se mantiene en el nivel preoperatorio, aunque algunos estudios han indicado una

ganancia neta en el nivel de hueso después de cirugía. Si el nivel del hueso en las zonas

distales del segundo molar inferior se ve comprometida por la presencia del tercer molar,

por lo general se mantiene en ese nivel después de la cicatrización ósea. Existe un

acuerdo universal de que la cicatrización ósea es mejor si la cirugía se realiza antes del

tercer molar reabsorba el hueso de la cara distal del segundo molar y mientras el

paciente sea joven. (28-30)

El mayor defecto óseo se produce en situaciones en las que el tercer molar ha

reabsorbido grandes cantidades de hueso del segundo molar en un paciente de edad

avanzada, el que comprometerá la reparación ósea y la cicatrización ósea.

El otro parámetro periodontal de importancia es el nivel de inserción o con menor

exactitud, el surco o la profundidad de la bolsa. Al igual que con los niveles óseos, si la

profundidad de las bolsas preoperatoria es grande, la profundidad de las bolsas

postoperatorio es probable que sean similares. En la mayoría de estudios el nivel de

inserción que se encuentro es completamente el mismo nivel como en el preoperatorio.

En pacientes mayores con retenciones óseas completa, bolsas profundas y niveles de

inserción puede ser significativamente menores que los niveles preoperatorios. Sin

embargo, en pacientes menores de 19 años, la eliminación de retenciones óseas

completas da como resultado ningún compromiso en el nivel de inserción o profundidad

de la bolsa. La cicatrización inicial después de la cirugía del tercer molar suele dar lugar a

una reducción de la profundidad de las bolsas en pacientes jóvenes. La reparación es a

largo plazo en este grupo que continúa durante un máximo de 4 años después de la

cirugía, con una reducción continua probable de la profundidad de la bolsa .Sin embargo,

el seguimiento a largo plazo de pacientes de mayor edad demuestra claramente que esta

reparación a largo plazo no ocurre (115). Por lo general, el cirujano hace un intento de

curetiar mecánicamente la parte distal de la zona de la raíz del segundo molar con una

cureta para fomentar la mejor regeneración ósea después la extracción del tercer molar.

En resumen, la salud periodontal después de la cirugía del tercer molar es claramente

mejor cuando el diente impactado se remueve antes de que este sea expuesto en boca,

antes que este reabsorba el hueso en la parte distal del segundo molar, y cuando el

paciente es tan joven como sea posible (115). Si el tercer molar está parcialmente

impactado y es parcialmente expuesto en la boca, debe ser eliminada tan pronto como

58

sea posible. La razón de esto es que ya hay una profunda y potencial lesión periodontal

destructiva que es difícil para el paciente mantener la higiene. Incluso si el paciente está

asintomático, el diente impactado debe ser eliminado lo antes posible, para permitir tener

la mejor salud periodontal después de la cirugía. En estas situaciones la salud periodontal

se ve comprometida por el hecho que ya existía una lesión destructiva causada por la

presencia de los terceros molares impactados parcialmente. El tercer molar

completamente impactado en un paciente mayor de 35 años de edad se debe dejar allí a

menos que alguna patología se desarrolle. La eliminación de terceros molares

completamente retenidos asintomáticos en pacientes mayores da como resultados bolsas

significativamente profundas y la posible pérdida de hueso alveolar en la cara posterior

del segundo molar. (9)

RESUMEN La cuestión si hay que extraer los terceros molares retenidos ha generado mucha

controversia en los últimos tres décadas. La razón de esta controversia ha sido la falta de

estudios prospectivos a largo plazo que tengan el seguimiento a grandes grupos de

pacientes con dientes impactados para determinar el eventual resultado de las

retenciones dejadas in situ. Recientemente habido un gran interés en el establecimiento

de una evidencia científicamente clara válida sobre el rol de la remoción del tercer molar

en el cuidado de la salud del paciente, especialmente con respecto a la predicción de la

probabilidad de la erupción o el riesgo de patología futuras en pacientes asintomáticos.

Los estudios mas recientes ya están mejorando en gran medida nuestro conocimiento en

esta área, y los avances significativos sobre esto, cabe esperar que aparezca en la

literatura científica para los próximos años. Es evidente que los terceros molares

retenidos asociados con o que contribuyen a patologías adyacentes requerir la

extirpación tan pronto como sea posible. La gran controversia con respecto a los medios

adecuado de cuidado en torno a los terceros molares asintomáticos sin erupcionar. Es

evidente si bien la erupción de los terceros molares inferiores es incompleta continuará

en erupción después de los 18 o 20 años de edad, en la gran mayoría de estas

situaciones, habrá un colgajo de tejido blando o tejido óseo en la porción distal de la

erupción del tercer molar, que potencialmente puede causar pericoronitis recurrente. De

hecho, el diente que es más probablemente que este involucrado en las pericoronaritis es

la erupción del tercer molar en posición vertical con un capuchón de tejido blando

(opérculo) sobre la cara distal del diente. Aunque la mayoría de intentos de predicción

temprana de impactacion dental y la extracción de los gérmenes dentales a los 8 o 9

59

años de edad han sido generalmente abandonado, esto es razonable a los 17 o 18 años

de edad el odontólogo y el cirujano podrán predecir si habrá suficiente espacio para la

erupción del diente con suficiente espacio libre en la rama anterior para prevenir el

crecimiento excesivo de tejidos blandos (como en pacientes con una gran longitud del

arco y dientes relativamente pequeños).

La curación de los tejidos blandos y duros ocurrirá a un nivel máximo si la cirugía de

extracción de los terceros molares impactados se realiza lo más antes posible. A la edad

de 17 años, si el diagnóstico del espacio es inadecuado para la erupción fisiológica,

entonces el tercer molar asintomático debe ser extraído. A pesar de que el diente puede

estar completamente cubierto con tejido blando y duro, la extracción del tercer molar a

esa edad eliminará el futuro potencial patológico y maximizar la salud periodontal del

segundo molar, que son objetivos importantes del cirujano oral y maxilofacial. (9)

2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Corticoides: Los corticosteroides o corticoides son una variedad de hormonas del grupo

de los esteroides (producida por la corteza de las glándulas suprarrenales) y sus

derivados. Los corticosteroides están implicados en una variedad de mecanismos

fisiológicos, incluyendo aquellos que regulan la inflamación, el sistema inmunitario, el

metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de proteínas, los niveles

electrolíticos en plasma y, por último, los que caracterizan la respuesta frente al estrés.

Estas sustancias pueden sintetizarse artificialmente y tienen aplicaciones terapéuticas,

utilizándose principalmente debido a sus propiedades antiinflamatorias e

inmunosupresoras y a sus efectos sobre el metabolismo. (38)

Dexametasona: La dexametasona y sus derivados, dexametasona fosfato sódico y

dexametasona acetato son glucocorticoides sintéticos utilizados como antiinflammatorios

e inmunosupresores. La dexametasona no tiene prácticamente actividad

mineralcorticoide y por lo tanto no puede ser usada en el tratamiento de la insuficiencia

adrenal. La dexametasona es considerada el corticoide de elección para tratar el edema

cerebral ya que es el que mejor penetra en el sistema nervioso central. Como

glucocorticoide, la dexametasona es unas 20 veces más potente que la hidrocortisona y 5

a 7 veces más potente que la prednisona. Además es uno de los corticoides de acción

más prolongada.(37)

60

Mecanismo de acción: Los corticosteróides ejercen efectos sobre casi todas las células,

influenciando el metabolismo proteico, lipídico y glucídico, el balance hidroelectrolítico, las

funciones cardiovascular, renal, de la musculatura esquelética, del sistema nervioso y de

prácticamente todos los tejidos y órganos. Desempeñan un papel importante en la

homeostasia de los estímulos nócivos internos y externos.

Los corticosteroides se quedan con proteínas receptoras citosólicas y, a continuación,

ese complejo se conecta a la cromatina en el núcleo de la célula. Las RNA polimerases

son activadas, y ocurre transcricion de mRNA específicos, resultando en la síntesis de

proteínas en los ribosomas. Muchas de las acciones de los glucocorticoides dependen de

la síntesis de proteínas, y se debe pressupor que esas proteínas sean ellas enzimas o

factores reguladores, controlan las funciones celulares apropiadas que determinan los

efectos farmacológicos anteriormente descritos.

Algunas de las acciones antiinflamatórias de los corticosteroides pueden resultar de sus

efectos inhibitorios sobre la síntesis de prostaglandinas. Ese efecto también es medido

por la síntesis de proteínas, visto que los corticosteroides inducen la síntesis de proteínas

que inhiben la síntesis de prostaglandinas a través de la inhibición de la fosfolipasa A2.

Los glucocorticoides son hormonas naturales que previenen o suprimen las respuestas

inmunes e inflamatorias cuando se administran en dosis farmacológicas. Los

glucocorticoides libres cruzan fácilmente las membranas de las células y se unen a unos

receptores citoplasmáticos específicos, induciendo una serie de respuestas que

modifican la transcripción y, por tanto, la síntesis de proteínas. Estas respuestas son la

inhibición de la infiltración leucocitaria en el lugar de la inflamación, la interferencia con

los mediadores de la inflamación y la supresión de las respuestas inmunológicas. La

acción antiinflamatoria de los glucocorticoides implica proteínas inhibidoras de la

fosfolipasa A2 (transcortina y macrocortina), las llamadas lipocortinas. A su vez, las

lipocortinas controlan la biosíntesis de una serie de potentes mediadores de la

inflamación como son las prostaglandinas y los leucotrienos. Algunas de las respuestas

de los glucocorticoides son la reducción del edema y una supresión general de la

respuesta inmunológica. Los glucocorticoides inhalados disminuyen la síntesis de la IgE,

aumentan el número de receptores b adrenérgicos en los leucocitos y disminuyen la

síntesis del ácido araquidónico. En consecuencia, son eficaces en el tratamiento del

asma bronquial crónica y las reacciones alérgicas. (37)

61

Las respuestas mediadas por células pueden ser inhibidas indirectamente por la

inhibición de la producción de determinadas citocinas, incluyendo el factor de necrosis

tumoral y las interleucinas. Los glucocorticóides ejercen efectos imunosupresores.

Inhiben las funciones de los linfocitos: las respuestas de las células B y de las células T la

antigénios son suprimidas, con consecuente comprometiendo de la inmunidad tanto

humoral como celular.

Farmacocinética: la dexametasona se absorbe rápidamente después de una dosis oral.

Las máximas concentraciones plasmáticas se obtienen al cabo de 1-2 horas. La duración

de la acción de la dexametasona inyectada depende del modo de la inyección

(intravenosa, intramuscular o intraarticular) y de la irrigación del sitio inyectado. Después

de una administración sobre la piel, el grado de absorción del producto depende de la

integridad de la mismal. Aumenta en las zonas lesionadas y es particularmente intensa

en los lugares en los que el estrato córneo es más delgado. Después de la administración

oftálmica de dexametasona, sólo se produce una mínima absorción sistémica.

En la circulación sistémica, la dexametasona se une débilmente a las proteínas

plasmáticas, siendo activa la porción no fijada a las proteínas. El fármaco se distribuye

rápidamente en los riñones, intestinos, hígado, piel y músculos. Los corticoides cruzan la

barrera placentaria y se excretan en la lecha materna. La dexametasona es metabolizada

en el hígado originando productos inactivos que son eliminados en la orina. La semivida

de eliminación es de 1.8 a 3.5 horas y la semivida biológica de 36 a 54 horas. (37)

Farmacodinamica: Uso terapéutico, Es utilizado en patológicas cómo:

Isquemia cerebral

Tratamiento del choque por insuficiencia adrenocortical y como coadjuvante del choque

asociado con reacciones anafiláticas

Tratamiento de procesos alérgicos e inflamatórios graves

Aines: Los antiinflamatorios no esteroideos (abreviado AINE) son un grupo variado y

químicamente heterogéneos de fármacos principalmente antiinflamatorios, analgésicos,

antipiréticos y adicionalmente es antiagregante plaquetario y inhibidor vasomotriz. Todos

ejercen sus efectos por acción de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa. Los

antiinflamatorios naturales, segregados por el propio organismo, son los derivados de los

corticoides, sustancias de origen esteroideo de potente acción antiinflamatoria, pero que

62

cursan con importantes efectos secundarios. En oposición a los corticoides, el término

"no esteroideo" se aplica a los AINE para recalcar su estructura química no esteroidea y

la menor cantidad de efectos secundarios. Como analgésicos se caracterizan por no

pertenecer a la clase de los narcóticos y actuar bloqueando la síntesis de

prostaglandinas. (38)

Los antiinflamatorios no esteroideos disponibles en el mercado inhiben la actividad tanto

de la ciclooxigenasa-1 (COX-1) como a la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y recientemente se

sabe que la ciclooxigenasa-3 (COX-3) que se encuentra en el cerebro (en mayor cantidad

en los plexos coroideos), podría estar relacionada con el efecto antipirético de muchos

AINEs (paracetamol), por lo tanto, la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Se

piensa que es la inhibición de la COX-2 la que en parte conlleva a la acción

antiinflamatoria, analgésica y antipirética de los AINEs, sin embargo, aquellos que

simultáneamente inhiben a la COX-1 tienen la capacidad de causar hemorragias

digestivas y úlceras, en especial la aspirina. Por lo tanto, se enfatizan las ventajas de

inhibidores selectivos para la COX-2.

El AINE prototipo es la aspirina y le acompañan una gran variedad de ácidos orgánicos,

incluyendo derivados del ácido propílico (como el ibuprofeno y naproxen), derivados del

ácido acético (como la indometacina) y ácidos enólicos (como el piroxicam), todos

competidores con el ácido araquidónico por el sitio activo de la ciclooxigenasa. El

acetaminofen se incluye entre los AINEs, a pesar de su poca acción antiinflamatoria. (38)

Ketorolaco: El ketorolaco trometamina es un antiinflamatorio no esteroide (AINE) que

pertenece a la familia de los pirrolopirroles. Su nombre químico es el ácido (+)-5benzoil-

2.3-dihidro-1H-pirrolizina-1-carboxílico, 2-amino-2-(hidroximetil)-1.3, propanodiol. La

estructura del ketorolaco es única, ya que el anillo al que está unido el ácido carboxílico

representa en realidad al ácido propiónico cíclico. Por lo tanto, la parte ácida está más

limitada y la molécula es más plana que la de otros agentes similares que tienen las

funciones del ácido propiónico. La elección de la sal fue crítica, ya que era necesario dar

a la molécula una gran solubilidad para que las soluciones para administración vía

intramuscular y las tabletas para administración bucal se disolvieran con mayor rapidez.

La sal de trometamina se eligió en específico para este fin. La gran mayoría de los

productos comerciales son una mezcla racémica de R-(+) y S-(-) ketorolaco trometamina.

El ketorolaco es un analgésico potente que también ejerce efectos antiinflamatorios y es

ligeramente antipirético. Los AINE analgésicos de acción periférica inhiben la enzima

63

sintetasa de las prostaglandinas (ciclooxigenasa). Estas prostaglandinas se generan a

raíz de un traumatismo tisular y se consideran eficaces mediadores del dolor por sus

efectos sobre los receptores del dolor de los nervios periféricos, los cuales se ejercen en

forma sinérgica con los de la bradiquinina, la serotonina y la histamina. Al reducir los

niveles tisulares de prostaglandinas, los inhibidores de la sintetasa de las prostaglandinas

suprimen dicha sinergia y atenúan los efectos de los transmisores tisulares cuando se

encuentran en las terminaciones nerviosas. Al disminuir los niveles de prostaglandina, se

reduce de manera importante la sensibilidad de los receptores aferentes a los efectos de

la bradiquinina, la histamina y la serotonina, por lo que el dolor mengua o incluso

desaparece por completo. (39)

El ketorolaco trometamol es un AINE de uso ampliamente extendido. Analgésico no

narcótico inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. La formulación galénica de su

presentación oral en comprimidos contiene 10 mg de ketorolaco, lactosa y celulosa y en

su presentación parenteral de 10 y 30 mg junto con etanol e hidróxido sódico al 0,5%

para ajustar su pH a 7,4±0,4.

Su absorción es rápida y total. Su estado de equilibrio se alcanza tras una dosis y una

vez alcanzado, los niveles plasmáticos no se modifican con el tiempo, no existiendo

alteraciones en el aclaramiento plasmático ni hay acumulación en tratamientos

prolongados. Tras su administración oral se alcanza el pico plasmático máximo a los 35

min, 1-2 h. tras su administración IM. y 5,4 min si se administra IV. Su vida media de

eliminación es de 5 h. y sus metabolitos se eliminan en 7 h por la orina (91,4%) y el resto

por heces, junto con pequeñas dosis de fármaco. (39)

Como efectos secundarios aparecen: (3-9%) gastrointestinales: náuseas, dolor

abdominal. Neurológicos: somnolencia (1-3%), disnea, vértigos, cefaleas, sudoración

(<1%) astenia, prurito, nerviosismo, ulcus péptico.

En su prescripción, hay que hacer consideraciones especiales en la afectación renal pues

su uso prolongado se ha correlacionado con un aumento de urea y creatinina, y produce

retención hídrica por disminución del flujo renal. Afectación cardiaca: por la producción de

edemas en insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión arterial por la retención de

agua.

Hematológicas: aumenta el tiempo de sangría, inhibe la agregación plaquetaria, efecto

que, a diferencia del ácido acetilsalicílico desaparece a las 48 h, no afectando al recuento

64

de plaquetas, al tiempo de protombina y al del tiempo parcial de tromboplastina activado.

A nivel hepático produce un aumento transitorio de transaminasas. En ancianos debe

disminuirse la dosis por tener enlentecida la excreción del fármaco.

Debe vigilarse también su administración IV por su componente en etanol, sobre todo, en

enfermedades hepáticas, alcohol y epilepsias. Tampoco debe utilizarse en embarazo,

lactancia ni en el parto.

A diferencia de otros AINEs, el ketorolaco es un analgésico potente con una excelente

solubilidad acuosa, no irrita los tejidos característica útil para su administración por las

diferentes vías convencionales: IV,IM, oral, tópica y rectal, pero que al mismo tiempo abre

nuevas posibilidades terapéuticas, de amplia difusión y estudio en la literatura, que

utilizan el ketorolaco por otras vías alternativas.

El ketorolaco está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al

ketorolaco o con antecedentes de asma, úlcera péptica activa, disfunción renal (creatinina

sérica mayor de 430 uM/1), insuficiencia cardiaca, hipertensión o desórdenes de la

coagulación y la función plaquetaria.

Su uso durante el embarazo puede retardar el inicio y progresión del trabajo de parto. La

transferencia placentaria de ketorolaco podría inducir el cierre prematuro del conducto

arterioso. No se recomienda su uso en madres que amamantan. (39)

Edema: El edema (o hidropesía) es la acumulación de líquido en el espacio tisular

intercelular o intersticial y también en las cavidades del organismo. (38)

Dolor: El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva),

generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que

disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o

expresada como si ésta existiera. (38)

El dolor y la inflamación son dos signos clínicos que se manifiestan de forma paralela,

íntimamente relacionados y que obedecen a una misma fisiopatología. Se trata de un

dolor postquirúrgico de tipo agudo, consecuencia de la estimulación nociceptiva

resultante de la agresión quirúrgica, la distensión ligamentosa, los espasmos musculares,

las lesiones nerviosas y en general, todas las situaciones que tienen que ver con

maniobras realizadas durante el acto operatorio. Se caracteriza por estar asociado a una

tensión psíquica, tener unas connotaciones psicológicas importantes y ser autolimitado.

65

Esta sensación va a tener una duración en el tiempo, no superando, por lo general, una

semana y decayendo con el paso de los días hasta su desaparición.(8)

Tres son los niveles de integración del dolor posquirúrgico: nivel periférico, representando

por la lesión tisular, nivel medular, representado por la recogida de la sensibilidad

nociceptiva y transmisión y nivel central que constituye la percepción a nivel del corteza

cerebral de la sensación dolorosa.

El dolor postquirúrgico comienza inmediatamente tras cesar el efecto del anestésico y se

estabiliza al alza durante el primer día. En función del grado de inflamación, el segundo y

tercer día pueden ser los de mayor dolor. Cuando este aparecen tras las primeras 24

horas, o aumenta en los días siguientes, podemos hablar de dolor tardío, secundario

siempre a alguna de las complicaciones habituales: infección, alveolitis, hemorragia o

lesión neural. (8)

Trismus: contracción tónica de los músculos masticatorios que produce la oclusión

forzosa de la boca. (38)

Los procesos que pueden desencadenar esta constricción mandibular temporal son

varios y suelen ser agrupados en causas genérales y locales. Entre las genérales

encontrados entidades como el tétano, rabia, encefalitis, alteraciones cerebrales de tipo

neoplásico o degenerativos e intoxicaciones alimentarías. Entre las causas locales del

trismo tenemos los traumatismos, infecciones y tumores a nivel del ATM o su vecindad,

además su aparición prácticamente constante en el postoperatorio de la exodoncia

quirúrgica del tercer molar. Sin embargo, para explicar la patogénesis del trismus, la

etiología puede ser debida a problemas orgánicos neurogenos. La etiopatogenesis

orgánica incluye alteraciones o patologías localizadas en el ATM y sus vecindades:

fractura óseas a ese nivel, hematomas, abscesos y tumores y la anquilosis fibrosa u ósea

de la ATM consecuencia de un traumatismo, inflamación o inmovilización prolongada. La

etiopatogenia neurogena incluyendo aquellos estados patológicos con un incremento del

tono muscular o espasmo de los músculos de la masticación. (8)

La etiolopatogenia del trismus no ha sido definitivamente establecida, a pesar que puede

ser explicada parcialmente por un mecanismo reflejo. Algunos autores consideran la

percepción del dolor esencial en la patogénesis del trismus, considerando al trismus

únicamente como un reflejo antialgico. Sin embargo, el mecanismo etiopatogenico del

trismus es probablemente más complejo, pues el trismus no siempre se asocia a dolor.

66

También puede desencadenar un trismus iatrogénico durante la anestesia troncular del

nervio dentario inferior. Otra causa, probamente mas frecuente es la disostosis del tercer

molar o el trismus posquirúrgico tras la exodoncia de los terceros molares.

De acuerdo con la mayoría de los autores, el trismus o disminución de la apertura bucal

aparece entre las 24-48 horas después de la intervención quirúrgica. Sin embrago, otros

trabajos indican que es a partir del tercer día cuando el trismus comienza a recuperarse.

Existe consenso al afirmar que el restablecimiento del trismus continua después de la

retirada de los puntos. (8)

2.4 HIPOTESIS

HIPOTESIS:

HI: Existen diferencias significativas en el control del edema, dolor y trismus posterior a la

exodoncia de terceros molares mandibulares cuando se administra dexametasona,

ketorolaco que el ketorolaco en pacientes de 18 a 25 años. Clínica Odontológica UDH.

HO: No existen diferencias significativas en el control del edema, dolor y trismus posterior

a la exodoncia de terceros molares mandibulares cuando se administra dexametasona,

ketorolaco que el ketorolaco en pacientes de 18 a 25 años. Clínica Odontológica UDH.

2.5 IDENTIFICACION DE VARIABLES

2.5.1 Variables Independiente

Control del edema, dolor y trismus

2.5.2 Variable Dependiente

Eficacia de la dexametasona y el ketorolaco.

2.6 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

67

VARIABLES DEFINICIÓN DIMENSIÒN INDICADOR

ES SUB INDICADORES INSTRUMENTOS

TÉCNICAS

ESCALA DE MEDI

DA

VALORES DE INDICADORES

Variable Independiente


Manifestaciones clínicas de la inflamación.

Diagnostico clínico

Dolor

Edema

Trismus

EAV

Historia Clínica

Examen clínico

Ordinal

0:Ausente 1-3:soportable

4-5:insoportable

Volumen Leve : 1 – 8 mm. Moderado: 8- 16mm Severo:16-mas mm.

Apertura bucal Max. 45 mm

Posología

Cantidad

Protocolo A: Dexametasona: 8mg 12 horas antes, 4mg 1 hora antes y 30 mg postoperatorio inmediato.

Protocolo B Ketorolaco: 30 mg postoperatorio inmediato

Hoja de prescripción Aplicativo

Nominal

Tiempo 12 horas antes , 1 hora antes y

postoperatorio inmediato

Vía de administraci

ón Intramuscular, m. glúteo mediano

Variable Dependiente

Eficacia de la dexametasona y el

ketorolaco

Capacidad de los fármacos para

controlar o disminuir las manifestaciones

típicas de la inflamación

Acción antiinflamatoria

Edema

Dolor

Trismus

Bueno Ficha de registro de la eficacia

en el control edema, dolor y trismus.

Observación

Ordinal

En el límite.

Pasa del límite.

Regular

Malo Excede del límite.

68

CAPITULO III

3. METODOLOGIA

3.1 Tipo de investigación:

Este estudio está enmarcado en el tipo de investigación aplicada.

Según su propósito: Aplicada

Según la ocurrencia de los hechos: Retrospectiva

Según el periodo y secuencia de estudio: Longitudinal.

3.2 Método:

Este trabajo fue un ensayo clínico y randomizado. El estudio aplica el estudio

experimental de investigación aplicativa porque al comparar la eficacia de la medicación

con dexametasona, con aines postoperatorio contra solamente aines postoperatorio para

resolver el edema, dolor y trismus post cirugía bucal solo se controlaron algunas variables

intervinientes (cuasi – experimental). Como método auxiliar se uso la estadística para la

presentación de los datos y las pruebas estadísticas no paramétricas de Chi cuadrada y

69

la paramétrica de comparación de proporciones de Z. Asimismo el análisis lógico y

teórico para la discusión y elaboración de conclusiones.

3.3 Diseño:

Para el desarrollo de la investigación se uso el diseño cuasi - experimental de evaluación

comparativa de dos grupos experimentales en series de tiempo, cuyo esquema es el

siguiente:

Grupos Tiempos de evaluación

Inicial 24 48 72 semana

PROTOCOLO A 01XYZ O2XYZ O3XYZ O4XYZ O5XYZ

PROTOCOLO B O8XYZ O9XYZ O10XYZ O11XYZ O12XYZ

Comparación entre PROTOCOLO A = PROTOCOLO B

Donde:

PROTOCOLO A Pacientes que recibieron dexametasona 12 horas antes y

una hora antes. Además ketorolaco inmediato al acto quirúrgico

PROTOCOLO B Pacientes que recibieron solo ketorolaco postquirúrgico.

OX Observación evaluativa del edema

OY Observación evaluativa del dolor

OZ Observación evaluativa del trismus

T1…T2 Tiempos de Observación en los Grupos Comparados

3.4 Población y Muestra

Población universo:

Todo paciente de 18 a 25 años de edad, de sexo masculino o femenino, que ingresa por

consulta externa a consulta ambulatoria, de un establecimiento odontológico docente y

público de salud que requiera intervención de cirugía bucal menor sin riesgo sistémico

(ASA 1) y que experimentan un aumento de volumen en la zona intervenida.

70

Muestra:

Por tratarse de un trabajo cuasi experimental aplicativo comparativo randomizado se

seleccionó a 32 sujetos de 18 a 25 años de edad correspondiendo 16 sujetos con las

características de la muestra al primer grupo que recibió previamente 12 horas antes 8

mg de dexametasona , una hora antes de la intervención dexametasona de 4 mg y

ketorolaco post exodoncia 30 mg stat; y el otro también conformado por 16 sujetos pero

que recibieron solo ketorolaco post exodoncia 30 mg stat ; y después se uso 10 mg de

ketorolaco solo condicional al dolor en ambos grupos dependiendo la necesidad.

CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

Criterios de inclusión de la muestra:

• Pacientes con indicaciones de exodoncia del tercer molar mandibular en posición

mesio angular y se utilizó la clasificación según Pell y Gregory.

• Pacientes sin antecedentes de síndrome andrenocortical, insuficiencia suprarrenal

o alguna patología que contra indique el uso de corticoides.

• Pacientes comprendidos en un rango de edad de 18 a 25 años.

Criterios de exclusión de la muestra:

• Aquellos que recibían tratamiento con cortoides por un tiempo prolongado.

• Pacientes mayores de 25 años.

• Aquellos que estén usando ciclosporina, fenobarbital, fenitoina y rifampima.

• Aquellos inmunodeprimidos.

• Aquellos con antecedentes de reacción anafiláctica.

• Aquellos hayan consumido algún antinflamatorio tipo AINES 48 horas antes de la

intervención.

71

3.5 Técnicas de Recolección de Datos

1. Observación directa:

Examen clínico

Medición del edema

Los pacientes fueron divididos en dos grupos el grupo de protocolo farmacológico A

recibieron una dosis de 8 mg de Dexametasona doce horas antes y después una dosis

de 4mg una hora antes de la intervención y una dosis ketorolaco de 30 mg vía

intramuscular postoperatorio.. Luego se evaluó el grado de edema inicial luego a las

primeras, 24 horas, 48 horas, 72 horas y a la semana y el otro grupo recibió una dosis

ketorolaco de 30 mg vía intramuscular postoperatorio.

Se evaluó el edema de acuerdo a la zona anatómica se realizó las mediciones

estipuladas con una regla flexible milimetrada para determinar los grados de edema con

una escala categórica de edema leve, moderado y severo. Para las zonas posteriores las

referencias fue el tragus y del ángulo mandibular y la zona anterior es la comisura labial.

Medición del dolor

Se evaluó de dos formas, el grado de dolor con la una representación grafica que es una

escala visual analógica (EVA) con términos descriptivos expresados en intervalos a lo

largo de una línea. Presenta mayor sensibilidad que una escala descriptiva simple, es la

escala que se emplea más comúnmente, porque resulta un método sensible y fiable para

valorar el dolor tras la cirugía. Representando al paciente una representación pictórica del

dolor. Se evaluó el control del dolor con la ficha de registro de observación como el

paciente reacciona a la cirugía si el paciente no tuvo dolor después del acto quirurguico,

si mejoraba solo con un analgésico adicional por V.O y solo mejoraba con un analgésico

por vía parenteral que se representaba con los terminos ausente, soportable e

insoportable respectivamente.

Medición del trismus

Se evaluó empleando el registro de la máxima apertura interincisal. Se empleara una

regla milimetrada para registrar el valor de la máxima apertura bucal en intervalos de

tiempo determinados.

72

Observación

Técnica de recopilación por la cual el investigador actúa sobre los hechos y no cuando

estos ya pasaron, es importante que se observe el comportamiento de los pacientes

posteriormente a la cirugía bucal y también posterior a la administración del fármaco, así

poder controlarlos en la escala de actitudes. La participación del observador, es decir el

investigador, requiere de el un esfuerzo considerable para lograr la obtención de la

información, teniendo en cuenta los objetivos a conseguir.

La entrevista

Esta técnica permite obtener respuestas del entrevistado, con la ventaja que el

investigador dirige el logro de la información. El investigador adecua su lenguaje y su

técnica de acuerdo a las circunstancias y esta centrado a los signos y síntomas de dolor

edema y trismus inflamatorio post cirugía bucal.

INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

a) Historia clínica. Se usó para el registro de datos que el paciente refiera de los

resultados del uso de los fármacos en cuestión, las reacciones adversas y

secundarias, de cada fármaco.

b) Reporte operatorio. Registro de las características del trauma producido post

exodoncia, con el objetivo de uniformizar las variables.

c) Consentimiento informado. Todo paciente es informado del procedimiento que va

a ser realizado y si acepta, firma el documento.

d) Guía de entrevista. Para seleccionar los elementos de la muestra por criterios de

inclusión y exclusión.

e) Ficha de evaluación clínica. Para el control del edema, donde el clínico reportará

los cambios en el aumento del volumen a consecuencia del trauma sucedido

posterior a la cirugía bucal. Todo esto dentro de la escala de valores para los

niveles de edema síntoma y signos más destacados del estudio.

f) Guía de observación. Para detallar los signos y síntomas del paciente bajo la

inspección clínica sobre el dolor y el trismus inflamatorio post cirugía y durante la

recuperación.

g) Una regla milimetrada plastificada muy flexible para medir el aumento del volumen

de los tejidos periorales posteriormente en los parámetros definitivos.

h) Protocolo de trabajo quirúrgico.

i) Guía de clasificación del tipo de inclusión dentaria según el grado de dificultad

73

PRUBAS ESTADISTICAS PARA EL ANALISIS DE RESULTADOS.

Para la actual investigación se utilizara como método auxiliar se uso la estadística para la

presentación de los datos y las pruebas estadísticas no paramétricas de Chi cuadrada y

la paramétrica de comparación de proporciones de Z. Asimismo el análisis lógico y

teórico para la discusión y elaboración de conclusiones.

74

CAPITULO IV

4. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

4.1 PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO

a. Recursos Humanos:

1 Cirujano dentista y 1 Bachiller de odontología de la UDH.

b. Recursos Financieros:

Apoyo financiero: Autofinanciados por los pacientes y alumnos.

c. Recursos Materiales: describir c/unidad cost o total en soles

CODIGO SUBCODIGO PARTIDA PARCIAL TOTAL

01.00

01.00

BIENES

Instrumentos

quirúrgicos y

fármacos de uso de

c/operador.

s/2000.00

s/2000.00

02.00

02.00

SERVICIOS

Impresión del trabajo

Encuadernación

s/200.00

s/100.00

s/200.00

s/100.00

03.00 IMPREVISTOS s/100.00 s/100.00

TOTAL s/2400.00 s/2400.00

75

4.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Elaboración del anteproyecto

de investigación.

Elaboración del proyecto de

investigación

Aprobación del proyecto de

investigación

Ejecución del proyecto de

investigación

Análisis e interpretación datos

(estadísticos, tablas y

gráficos).

Presentación del informe final.

Sustentación de la tesis

Maro

09 Abril 09

Mayo

09

Junio

09 Julio 09

Agosto

09

Septie

mbre

09

Octubr

e 09

Noviem

bre 09

Diciem

bre 09

Junio

10 Julio 10

Agosto

10

Septie

mbre

10

Octubr

e

10

Noviem

bre

10

X x x x x x x x x x x x x

x

x x

x

x x

x

X

76

CAPITULO V

RESULTADOS

77

CUADRO Nº 1

GRADOS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DE EDEMA POSTERIOR A LA EXODONCIA

DE TERCEROS MOLARES MANDIBULARES EN PACIENTES DE 18 A 25 AÑOS

SEGÚN SEXO CLÍNICA ODONTOLÓGICA UDH. HUANUCO 2009 - 2010.

GRADOS CLÍNICOS DE EDEMA

SEXO TOTAL

Masculino Femenino

Nº % Nº % Nº %

Leve

Moderado

Severo

6

4

-

18.8

12.4

-

16

4

2

50.0

12.5

6.3

22

8

2

68.8

25.0

6.2

TOTAL 10 31.2 22 68.8 32 100.0

FUENTE: Ficha Registro Del Control Del Edema, Dolor y Trismus

78

GRAFICO Nº 1

GRADOS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DE EDEMA POSTERIOR A LA EXODONCIA

DE TERCEROS MOLARES MANDIBULARES EN PACIRINTES DE 1 8 A 30 AÑOS.

SEGÚN SEXO

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Masc Fem

Leve

Moderado

Severo

79

COMENTARIO

En el cuadro se presenta los grados de presentación clínica de edema después de la

extracción de terceros molares mandibulares en pacientes de 18 a 25 años según sexo

de la Clínica odontológica de la UDH, Huánuco 2009 - 2010.

Analizando se aprecia que en el edema leve el 50% corresponde al sexo femenino y el

18.8% corresponde al sexo masculino; dentro del edema moderado se presentó el 12.5%

en el sexo femenino, y 12.4% en el sexo masculino.

Al aplicar la prueba de la Chi cuadrada se puede encontrar relación estadística

significativa entre ambas variables para un margen de confiabilidad del 95% y error del

5%.

X2C = 53.71 > X2 T (5% &,2GL) = 5.991 se rechaza Ho

COMENTARIO ESTADÍSTICO

Existe relación estadística significativa entre los grados clínicos de edema y el sexo del

paciente intervenido en la cirugía de terceros molares mandibulares. Observándose que

el 68.8% de los pacientes intervenidos presentaron edema leve correspondiendo de ellos

al sexo femenino el 50%.

80

CUADRO Nº 2

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE EDEMA POSTERIOR A LA EXTRAC CION DE

TERCEROS MOLARES MANDIBULARES EN PACIENTES DE 18 A 25 AÑOS.

SEGÚN EDAD.

GRADOS CLÍNICOS DE

EDEMA

EDAD EN AÑOS TOTAL

18-19 20-21 22-23 24-25

Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

Leve

Moderado

Severo

6

2

-

18.8

6.2

-

2

4

2

6.3

12.5

6.2

14

-

-

43.8

-

-

2

-

-

6.2

-

-

24

6

2

75.0

18.8

6.2

TOTAL 8 25.0 8 25.0 14 43.8 2 6.2 32 100.0

FUENTE: Ficha Registro Del Control Del Edema, Dolor y Trismus

PRESENTACION CLÍNICA DE EDEMA POSTERIOR A LA EXTRAC CION


0

2

4

6

8

10

12

14

18-19

GRAFICO Nº 2

PRESENTACION CLÍNICA DE EDEMA POSTERIOR A LA EXTRAC CION


SEGÚN EDAD

20-21 22-23 24-25

Leve

Moderado

Severo

81

PRESENTACION CLÍNICA DE EDEMA POSTERIOR A LA EXTRAC CION DE


Leve

Moderado

Severo

82

COMENTARIO

En el cuadro se muestra la presentación clínica de edema después de la extracción de

terceros molares mandibulares en pacientes de 18 a 25 según edad.

Analizando se aprecia que el mayor porcentaje se presentó en el edema leve entre 22 y

23 años de edad con un 43.8%.

Así mismo el edema severo corresponde al grupo entre 20 y 21 años de edad con un

6.2%.

El menor porcentaje de edema leve corresponde al grupo de 24 a 25 años de edema con

un 6.2%.

Aplicándose la prueba de Chi cuadrada se puede encontrar relación estadística


5%.

X2C = 15.98 > X2 T (5%&,6.GL) = 12.592 = Se rechaza Ho.

COMENTARIO ESTADÍSTICO.

Existe relación estadística significativa entre los grados clínicos de edema y la edad del

paciente intervenido en cirugía de terceros molares mandibulares. Observándose que el

75.0% de pacientes presentaron edema leve y de ellos 43.8% corresponden a pacientes

que tienen entre 22 a 23 años.

83

CUADRO Nº 3

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR POSTERIOR A LA EXTR ACCIÓN DE

TERCEROS MOLARES MANDIBULARES EN PACIENTES DE 18 A 25 AÑOS SEGÚN

SEXO.

GRADOS CLÍNICOS DE DOLOR

SEXO TOTAL

Masculino Femenino

Nº % Nº % Nº %

Ausente

Soportable

-

10

-

31.2

4

18

12.5

56.3

4

28

12.5

87.5

TOTAL 10 31.2 22 68.8 32 100.0

FUENTE: Guía de entrevista para el dolor y el trismus.

AUSENTE: Se define para el estudio a aquellos pacientes que no utilizaron aines o

medicación de rescate para el dolor, solo lo prescrito para el estudio, esto es una ampolla

de ketorolaco de 30 mg vía intramuscular inmediatamente después de la cirugía.

SOPORTABLE: Que ultilizaron aines o medicación de rescate, esto es medicación

analgésica adicional. Representado por ketorolaco en tabletas vía oral 10mg cada 8

horas solo condicional al dolor.

PRESENTACION CLÍNICA DEL DOLOR POSTERIOR A LA

TERCERAS MOLARES MANDIBULARES EN PACIENTES DE 18 A 25 AÑOS.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Masc

10

20

30

40

50

60

70

80

90

GRAFICO Nº 3

PRESENTACION CLÍNICA DEL DOLOR POSTERIOR A LA EXTRACCIÓN DE


SEGÚN SEXO.

Fem

Ausente

Soportable

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1er trim. 2do trim.3er trim. 4to trim.

Este

Oeste

Norte

84

EXTRACCIÓN DE


Ausente

Soportable

85

COMENTARIO

En el cuadro se muestra la presentación clínica del dolor después de la extracción de

terceros molares mandibulares en pacientes de 18 a 25 años según sexo.

Analizando se puede observar que el 100%, el 12.5% presentaron ausencia de dolor y

este grupo corresponde al sexo femenino.

El 56.3% de los pacientes intervenidos presentaron dolor soportable que corresponde al

sexo femenino y el 31.2% presentaron dolor soportable que corresponde al sexo

masculino.

Aplicándose la prueba de la Chi cuadrada se puede encontrar relación estadística


5%.

X2C = 17.02 > X2 T (5%&,1.GL) = 3.81 → Se rechaza Ho.


Existe relación estadística significativa entre los grados clínicos de dolor y el sexo del

paciente intervenido en cirugía de extracción de terceros molares mandibulares.

Observándose que el 87.5% de pacientes presentaron dolor soportable y de ellos el

56.3% corresponden a pacientes del sexo femenino.

86

CUADRO Nº 4

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR POSTERIOR A LA EXTRA CCION DE

TERCERAS MOLARES MANDUBILARES EN PACIENTES DE 18 A 25 AÑOS.

SEGÚN EDAD.

GRADOS CLÍNICOS DE

DOLOR

EDAD EN AÑOS TOTAL

18-19 20-21 22-23 24-25


Ausente

Soportable

-

8

-

25.0

-

8

-

25.0

4

10

12.5

31.3

-

2

-

6.2

4

28

12.5

87.5

TOTAL 8 25.0 8 25.0 14 43.8 2 6.2 32 100.0

FUENTE: Guía de entrevista para el dolor y el trismus

AUSENTE: Se define para el estudio a aquellos pacientes que no utilizaron aines o

medicación de rescate para el dolor, solo lo prescrito para el estudio, esto es una ampolla

de ketorolaco de 30 mg vía intramuscular inmediatamente después de la cirugía.

SOPORTABLE: Que utilizaron aines o medicación de rescate, esto es medicación

analgésica adicional. Representado por ketorolaco en tabletas vía oral 10mg cada 8

horas solo condicional al dolor.

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR POSTERIOR A LA EXODO NCIA DE


0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

18 - 19

GRAFICO Nº 4



SEGÚN EDAD

20 - 21 22 - 23 24 - 25

AUSENTE

SOPORTABLE

87



AUSENTE

SOPORTABLE

88

COMENTARIO

En el cuadro se muestra la presentación clínica de edema posterior a la extracción de

terceros molares mandibulares en pacientes de 18 a 25 según edad.

Analizando el presente cuadro se puede observar que el 100%, el 12.5% corresponden a

ausencia de dolor y el 87.5% corresponden a dolor soportable.

Así mismo el 12.5% de pacientes manifiestan dolor ausente dentro del intervalo de edad

entre 22 a 23 años.

El dolor fue soportable en mayor porcentaje en el grupo de edad de 22 a 23 años con un

31.3%.


significativa entre ambas variables para un margen de confiabilidad del 95% y error 5%.



Existe relación estadística significativa entre los grados clínicos de dolor y la edad del

paciente intervenido en cirugía de extracción de terceros molares mandibulares.

Observándose que el 87.5% de pacientes presentaron dolor soportable y de ellos el 50%

corresponden a pacientes que tienen entre 18 a 21 años.

89

CUADRO Nº 5

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL TRISMUS POSTERIOR A LA E XTRACCIÓN DE


SEGÚN SEXO.

GRADOS CLÍNICOS DE TRISMUS

SEXO TOTAL

Masculino Femenino

Nº % Nº % Nº %

Ausente

Limitación moderada

-

10

-

31.2

8

14

25.0

43.8

8

24

25.0

75.0

TOTAL 10 31.2 22 68.8 32 100.0

FUENTE: Guía de entrevista para el dolor y el trismus.

AUSENTE: Apertura bucal de 45 mm

LIMITACION MODERADA: Mayor de 10 mm.

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL TRISMUS POSTRIOR A LA EXT RACCIÓN DE


0

2

4

6

8

10

12

14

Masc

GRAFICO Nº 5



SEGÚN SEXO

Fem

90



Ausente

Limitacion

moderada

91

COMENTARIO

En el cuadro se muestra la presentación clínica del trismus posterior a la extracción de

terceros molares mandibulares en pacientes de 18 a 25 años según sexo.

Analizando se puede observar que el 100%, el 25% manifestaron trismus ausente y el

75% manifestaron limitación moderada.

De estos el 25% manifestaron trismus ausente que corresponden al sexo femenino. El

43.8% de los pacientes manifestaron limitación moderada que corresponde al sexo

femenino.

El 31.2% manifestaron limitación moderada y corresponden al sexo masculino.

Aplicándose la prueba de la Chi cuadrada se puede encontrar relación estadística


5%.



Existe relación estadística significativa entre los grados clínicos de trismus y el sexo del

paciente intervenido en la cirugía de extracción de terceros molares mandibulares.

Observándose que el 75.0% de pacientes presentaron limitación moderada y de ellos

43.8% corresponden a pacientes del sexo femenino.

92

CUADRO Nº 6

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL TRISMUS POSTERIOR A LA EXT RACCIÓN DE


EDAD.

GRADOS CLÍNICOS DE

TRISMUS

EDAD EN AÑOS TOTAL

18-19 20-21 22-23 24-25


Ausente

Limitación

moderada

2

6

6.2

18.8

-

8

-

25.0

6

8

18.8

25.0

-

2

-

6.2

8

24

25.0

75.0

TOTAL 8 25.0 8 25.0 14 43.8 2 6.2 32 100.0

FUENTE: Guía de entrevista para el dolor y el trismus

AUSENTE: Apertura bucal de 45 mm

LIMITACION MODERADA: Mayor de 10 mm

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL TRISMUS POSTERIOR A


0

1

2

3

4

5

6

7

8

18-19

GRAFICO Nº 6

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL TRISMUS POSTERIOR A LA EXTRACCION DE


SEGÚN EDAD

20-21 22-23 24-25

93

LA EXTRACCION DE


Ausente

Limitacion

moderada

94

COMENTARIO

En el cuadro se muestra la presentación clínica del trismus posterior a la extracción de

terceras molares mandibulares en pacientes de 18 a 25 según edad.

Analizando se puede observar que del 100%, el 18.8% manifestaron trismus ausente y

estos corresponden a pacientes entre 22 a 23 años de edad, así mismo el 25% de

pacientes manifestaron limitación moderada y estos también corresponden al grupo entre

20 y 21 años de edad.

También se observa que el 25% de pacientes manifestaron limitación moderada estos

corresponden al grupo de edades comprendida entre los 22 a 23 años de edad.


significativa entre ambas variables para un margen de confiabilidad del 95% y error 5%.



Existe relación estadística significativa entre los grados clínicos de trismus y la edad del

paciente intervenido en la cirugía de extracción de terceras molares mandibulares.

Observándose que el 75.0% de pacientes presentaron limitación moderada y de ellos el

50% corresponden a pacientes que tienen entre 20 a 23 años.

95

CUADRO Nº 7

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL EDEMA POST EXODONCIA DE TERC EROS MOLARES

MANDIBULARES SEGÚN TIEMPOS DE EVALUACIÓN EN PACIENT ES DE 18 A 25

AÑOS QUE RECIBIERON PROTOCOLO A.

EVALUACIÓN

CLÍNICOS DE

EDEMA

TIEMPOS DE EVALUACIÓN EN HORAS DESPUÉS TRATAMIENTO

INICIO 24 48 72 SEMANA


Ausente

Leve

Moderado

12

4

-

75.0

25.0

-

14

2

-

87.5

12.5

-

10

6

-

62.5

37.5

-

10

6

-

62.5

37.5

-

14

2

-

87.5

12.5

-

TOTAL 16 100.0 16 100.00 16 100.00 16 100.00 16 100.00

FUENTE: Ficha Registro del Control del Edema, Dolor y Trismus

EDEMA:

Aumento de volumen en la región geniana. Desde el tragus hasta comisura labial, y

desde el ángulo mandibular hasta la comisura labial. Con ambas medidas se calcula el

promedio.

Mínimo: 0 Máximo: 24 mm

AUSENTE: 0 mm.

LEVE: 1 a 8 mm.

MODERADO: 9 a 16 mm.

SEVERO: 16 a más.



AÑOS QUE RECIBIERON PROTOCOLO A

0

2

4

6

8

10

12

14

Inicio

GRAFICO Nº 7



AÑOS QUE RECIBIERON PROTOCOLO A

Inicio 24 h 48 h 72 h semana

96



Ausente

Leve

Moderado

97

CUADRO Nº 8



AÑOS QUE RECIBIERON PROTOCOLO B

EVALUACIÓN

CLÍNICOS DE

EDEMA

TIEMPOS DE EVALUACIÓN EN HORAS DESPUÉS TRATAMIENTO



Ausente

Leve

Moderado

Severo

-

12

4

-

-

75.0

25.0

-

-

8

6

2

-

50.0

37.5

12.5

-

6

8

2

-

37.5

50.0

12.5

-

10

4

2

-

62.5

25.0

12.5

4

8

2

2

25.0

50.0

12.5

12.5

TOTAL 16 100.0 16 100.00 16 100.00 16 100.00 16 100.00

FUENTE: Ficha Registro del Control del Edema, Dolor y Trismus.




0

2

4

6

8

10

12

INICIO

GRAFICO Nº 8




48 SEMANA

AUSENTE

LEVE

MODERADO

SEVERO

98



AUSENTE

LEVE

MODERADO

SEVERO

99

CUADRO COMPARATIVO DEL EDEMA AUSENTE ENTRE PROTOCOL O A Y

PROTOCOLO B A LAS 24, 48 Y 72 HORAS

AUSENTE

24 48 72

Nº % Nº % N %

PROTOCOLO A 14 87.5 10 62.5 10 62.5

PROTOCOLO B - - - - - -

GRAFICO COMPARATIVO DE LOS PROTOCOLOS UTILIZADOS EN FUNCION DE LO

TIEMPOS DE OBSERVACION Y RESULTADO,

AUSENCIA DE EDEMA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

PROTOCOLO A

PROTOCOLO B

100

CUADRO COMPARATIVO DEL EDEMA LEVE ENTRE PROTOCOLO A Y

PROTOCOLO B A LAS 24, 48 Y 72 HORAS

LEVE

24 48 72

Nº % Nº % N %

PROTOCOLO A 2 12.5 6 37.5 6 37.5

PROTOCOLO B 8 50 6 37.5 10 62.5

GRAFICO COMPARATIVO DE LOS PROTOCOLOS UTILIZADOS EN FUNCION DE

LOS TIEMPOS DE OBSERVACION, Y RESULTADO AUSENCIA DE EDEMA

0

2

4

6

8

10

12

24 48 72

PROTOCOLO A

PROTOCOLO B

101

COMENTARIO

En el cuadro se muestra la presentación clínica del edema post extracción de terceros

molares mandibulares según tiempos de evaluación en pacientes de 18 a 25 años que

recibieron el protocolo A y el protocolo B.

Analizando de acuerdo a los resultados obtenidos se pueden apreciar en estos dos

cuadros que del 100% en el grupo que recibieron el protocolo farmacológico A si hubo

ausencia de edema durante el inicio del control, después a las 24, 48, 72 horas y a la

semana.

Por el contrario en el grupo que recibieron protocolo B no hubo pacientes que

manifestaron ausencia de edema en todos los momentos de medición del cuadro

comparativo, con excepción a la semana con un 25%.

De acuerdo a la clasificación para lograr una mayor comprensión de la eficacia de uno y

otro fármaco se aprecia los resultados obtenidos en el marco de catalogar la ausencia-

leve a las 24 horas y ausencia-leve mayor a las 24 horas se aprecian que en el grupo de

pacientes que recibieron el protocolo B a las 24 horas mostraron ausencia-leve en un

50%; pero en el grupo de pacientes que recibieron el protocolo A mostraron ausencia-

leve en un 100% lo cual muestra su mayor eficacia.

Después de la 24 horas se aprecia que los pacientes quienes recibieron Protocolo B

mostraron ausencia leve en un 37.5% mientras que los que recibieron Protocolo A

mostraron solo ausencia (62.5%) dando un 100% en ausencia leve de edema.

24 horas ausente-leve por medicamentos previos.

ZC = 2.91 > Z T (5%&) = 1.96 → Se rechaza Ho.



evolución clínica del edema de los pacientes sometidos a exodoncia de terceros molares

mandibulares con tratamiento con Protocolo A y otro con Protocolo B observándose que

a las 24 horas en la evaluación Ausencia y leve de edema es más eficaz en proporción

mayor los que recibieron el protocolo A que los que recibieron Protocolo B (100% y 50%

respectivamente).

102

48 Horas ausente-leve por medicamentos previos.





mandibulares con el protocolo A y el protocolo B observándose que a las 48 horas en la

evaluación Ausencia y leve edema es más eficaz en proporción mayor los que recibieron

protocolo A que los que recibieron Protocolo B (100% y 37.5% respectivamente).

72 Horas ausente-leve por medicamentos previos.





mandibulares con tratamiento con el protocolo A y Protocolo B observándose que a las

72 horas en la evaluación Ausencia y leve edema es más eficaz los que recibieron

Protocolo A que los que recibieron Protocolo B 100% y 62.5%.

103

CUADRO Nº 9

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR POST EXTRACCIÓN DE TER CEROS MOLARES


AÑOS QUE RECIBIERON EL PROTOCOLO A

EVALUACIÓN

CLÍNICA DEL

DOLOR

TIEMPOS DE EVALUACIÓN EN HORAS DESPUÉS DEL TRATAMIENTO



Ausente

Soportable

8

8

50.0

50.0

8

8

50.0

50.0

10

6

62.5

37.5

14

2

87.5

12.5

16

-

100.0

-

TOTAL 16 100.0 16 100.00 16 100.00 16 100.00 16 100.00

FUENTE: Ficha Registro del Control del Edema, Dolor y Trismus y Guía de Entrevista

para el dolor y el trismus.




0

2

4

6

8

10

12

14

16

INICIO

GRAFICO N° 9




48 SEMANA

AUSENTE

SOPORTABLE

104



AUSENTE

SOPORTABLE

105

CUADRO Nº 10



AÑOS QUE RECIBIERON PREVIAMENTE PROTOCOLO B

EVALUACIÓN

CLÍNICA DEL

DOLOR

TIEMPOS DE EVALUACIÓN EN HORAS DESPUÉS DEL TRATAMIENTO



Ausente

Soportable

2

14

12.5

87.5

4

12

25.0

75.0

8

8

50.0

50.0

14

2

87.5

12.5

14

2

87.5

12.5

TOTAL 16 100.0 16 100.00 16 100.00 16 100.00 16 100.00



EVALUACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR POSTERIOR A

MOLAR MANDIBULAR SEGÚN TIEMPOS DE EVALUACIÓN EN PAC IENTES DE 18 A

25 AÑOS QUE RECIBIERON EL PROTOCOLO B

0

2

4

6

8

10

12

14

INICIO

GRAFICO N° 10

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR POSTERIOR A LA EXODONCIA DEL TERCER


25 AÑOS QUE RECIBIERON EL PROTOCOLO B

48 SEMANA

AUSENTE

SOPORTABLE

106

EXODONCIA DEL TERCER


AUSENTE

SOPORTABLE

107

CUADRO COMPARATIVO DEL DOLOR SOPORTABLE Y AUSENTE ENTRE

PROTOCOLO A Y PROTOCOLO B A LAS PRIMERAS 24 HORAS ( INICIO)

DOLOR

24 HORAS

PROTOCOLO A PROTOCOLO B

Nº % Nº %

SOPORTABLE 8 50.0 14 87.5

AUSENTE 8 50.0 2 12.5



108

COMENTARIO

En el cuadro se presenta la evaluación clínica del dolor post extracción de terceros

molares mandibulares según tiempos de evaluación en pacientes de 18 a 25 años que

recibieron Protocolo A y en aquellos que recibieron Protocolo B.


cuadros que el 100% en el grupo que recibieron el Protocolo A hubo ausencia de dolor

durante las 24 horas con un 50% (8), a las 48 horas con un 62.5%(10), a las 72 horas con

un 87.5%(14) , por el contrario en el grupo que recibieron Protocolo B hubo pacientes que

manifestaron ausencia de dolor pero manifestaron ausencia en un 25% (4) a las 24

horas, en un 50%(8) a las 48 horas, en un 87.5%(14) a las 72 horas y 87.5%(14) a la

semana.

En cuanto a los pacientes que manifestaron dolor aunque este fue soportable se aprecia

que mayor fue el grupo que recibió el Protocolo A , es así, que a las 24 horas ellos

manifestaron un dolor soportable en un 50% comparados al 75% de los que recibieron el

Protocolo B. A las 48 horas también se aprecia una diferencia, los pacientes que fueron

tratados con el Protocolo A manifestaron dolor soportable en un 37.5% frente al 50% de

aquellos que fueron tratados con el Protocolo B.

A las primeras 24 horas dolor - soportable




evaluación clínica del dolor post extracción de terceros molares mandibulares con

tratamiento con el Protocolo A y el protocolo B. Observándose que a las primeras 24

horas en la evaluación del dolor es Soportable mayormente más en el segundo que en el

primero (87.5% y 50.0%).

109

CUADRO Nº 11

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL TRISMUS POST EXTRACCIÓN DE T ERCERAS

MOLARES MANDIBULARES EN PACIENTES DE 18 A 25 AÑOS Q UE RECIBIERON

EL PROTOCOLO A.

EVALUACIÓN

CLÍNICA DEL

TRISMUS

TIEMPOS DE EVALUACIÓN EN HORAS DESPUÉS DEL

TRATAMIENTO



Ausente

Limitación

moderada

8

8

50.0

50.0

8

8

50.0

50.0

10

6

62.5

37.5

10

6

62.5

37.5

16

-

100.0

-

TOTAL 16 100.0 16 100.00 16 100.00 16 100.00 16 100.00



110

CUADRO Nº 12

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL TRISMUS POST EXTRACCIÓN DE T ERCEROS

MOLARES MANDIBULARES EN PACIENTES DE 18 A 25 AÑOS Q UE RECIBIERON

EL PROTOCOLO B

EVALUACIÓN

CLÍNICA DEL

TRISMUS

TIEMPOS DE EVALUACIÓN EN HORAS DESPUÉS DEL

TRATAMIENTO



Ausente

Limitación

moderada

-

16

-

100.0

-

16

-

100.0

8

8

50.0

50.0

10

6

62.5

37.5

14

2

87.5

12.5

TOTAL 16 100.0 16 100.00 16 100.00 16 100.00 16 100.00



111

CUADRO COMPARATIVO DEL TRISMUS AUSENTE Y LIMITACIÓN MODERADA

ENTRE PROTOCOLO A Y EL PROTOCOLO B

A LAS 24 Y 48 HORAS

TRISMUS

24 48

PROTOCOLO A PROTOCOLO B PROTOCOLO

A

PROTOCOLO

B

Nº % Nº % Nº % Nº %

AUSENTE 8 50.0 - - 10 62.5 8 50.0

LIMITACIÓN

MODERADA

8 50.0 16 100.0 6 37.5

8 50.0

112

COMENTARIO

En el cuadro se presenta la evaluación clínica del trismus después de la exodoncia de

terceros molares mandibulares en pacientes de 18 a 25 años que recibieron el protocolo

A y en aquellos que recibieron el protocolo B


cuadros que el 100% en el grupo que recibieron Protocolo A hubo ausencia de trismus

durante las 24 y 48 horas; por el contrario en el grupo que recibieron el Protocolo B no

hubo paciente que manifestaron ausencia a las 24 horas el 100% manifestaron limitación

moderada, a las 48 horas un 50%, a las 72 horas 62.5%, y a la semana manifestaron

limitación moderada un 12 .5%.

24 horas – limitación moderada




evaluación clínica del trismus post exodoncia de terceros molares mandibulares con

tratamiento con el Protocolo A y el Protocolo B. Observándose que a las 24 horas en la

evaluación del trismus, existe ausencia en un 50% (8) con el protocolo A; en cambio con

el protocolo B, la limitación es moderada en un 100%(16).

113

CUADRO Nº 13

GRADOS DE EFICACIA EN EL CONTROL DEL EDEMA POST EXT RACCIÓN DE


TIPO DE PROTOCOLO FARMACOLOGICO ADMINISTRADO.

GRADOS DE

EFICACIA

TIPO DE MEDICAMENTO ADMINISTRADO TOTAL

Protocolo A Protocolo B

Nº % Nº % Nº %

Eficaz

Menos eficaz

16

100.0

-

8

8

50.0

50.0

24

8

75.0

25.0

TOTAL 16 100.0 16 100.0 32 100.0

FUENTE: Cuadros 7 y 8, y grados de categorización de la eficacia.

GRADOS DE EFICACIA EN EL CONTROL


TIPO DE PROTOCOLO FARMACOLOGICO ADMINISTRADO

0

2

4

6

8

10

12

14

16

PROT A PROT B

OS DE EFICACIA EN EL CONTROL DEL EDEMA POST EXTRACCIÓN DE


TIPO DE PROTOCOLO FARMACOLOGICO ADMINISTRADO

PROT B

EFICAZ

MENOS EFICAZ

114

DEL EDEMA POST EXTRACCIÓN DE


TIPO DE PROTOCOLO FARMACOLOGICO ADMINISTRADO .

EFICAZ

MENOS EFICAZ

115

COMENTARIO

En el cuadro se presenta los grados de eficacia en el control de resolución del edema

posterior a exodoncia de terceros molares mandibulares en pacientes de 18 a 25 años

según tipo de protocolo farmacológico administrado.

Analizando los resultados obtenidos, se puede apreciar que del 100% de pacientes

tratados con el Protocolo A, un 100% manifestaron eficacia, mientras que del 100% de

los pacientes tratados con el Protocolo B manifestaron solo eficacia en un 50%.




del edema y el tipo de medicamento administrado posterior a la exodoncia de terceros

molares mandibulares. Observándose que el 100% de casos analizados manifestaron

75% de eficacia; correspondiendo de ellos el 100% de casos para aquellos que recibieron

el protocolo A.

116

CUADRO Nº 14

GRADOS DE EFICACIA EN EL CONTROL DEL DOLOR POST EXT RACCIÓN DE


TIPO DE MEDICAMENTO ADMINISTRADO.

GRADOS DE

EFICACIA



Nº % Nº % Nº %

Eficaz

Menos eficaz

8

8

50.0

50.0

2

14

12.5

87.5

10

22

31.3

68.7

TOTAL 16 100.0 16 100.0 32 100.0


GRADOS DE EFICACIA EN EL CONTROL DEL DOLOR POSTERIO R A LA

EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES MANDIBULARES EN PACIE NTES DE 18 A

25 AÑOS SEGÚN TIPO DE MEDICAMENTO ADMINISTRADO

0

2

4

6

8

10

12

14

PROT A PROT B




PROT B

EFICAZ

MENOS EFICAZ

117




EFICAZ

MENOS EFICAZ

118

COMENTARIO

En el cuadro se presenta los grados de eficacia en el control de dolor posterior a

exodoncia de terceros molares mandibulares en pacientes de 18 a 25 años según tipo de

medicamento administrado.


tratados con el Protocolo A, demostraron eficacia un 50% (8) en contraste con el

protocolo B que manifestaron eficacia en 12.5% (2).

También fue evaluada la escala de menos eficaz, esta arroja que del 100% de pacientes

tratados con el protocolo A, el 50% (8), de estos manifestaron ser menos eficaces;

mientras que el 87.5% (14) del grupo tratado con el Protocolo B manifestaron ser menos

eficaces.



Existen diferencias significativas entre los grados de eficacia para controlar el dolor y el

tipo de medicamento administrado posterior a exodoncia de terceros molares

mandibulares observándose que el 62.5% de casos analizados fueron eficaces. En caso

de los menos eficaces mostraron 87.5% de casos a aquellos que recibieron el protocolo

B.

.

119

CUADRO Nº 15

GRADOS DE EFICACIA EN EL CONTROL DEL TRISMUS POSTER IOR A LA


25 AÑOS SEGÚN TIPO DE MEDICAMENTO ADMINISTRADO.

GRADOS DE

EFICACIA



Nº % Nº % Nº %

Eficaz 8 50.0 - - 8 25.0

Menos eficaz 8 50.0 16 100.0 24 75.0

TOTAL 16 100.0 16 100.0 32 100.0


GRADOS DE EFICACIA EN EL CONTROL DEL TRISMUS POST E XTRACCIÓN DE


TIPO DE MEDICAMENTO ADMINISTRADO

0

2

4

6

8

10

12

14

16

PROT A PROT B



TIPO DE MEDICAMENTO ADMINISTRADO

PROT B

EFICAZ

MENOS EFICAZ

120



EFICAZ

MENOS EFICAZ

121

COMENTARIO

En el cuadro se presenta los grados de eficacia en el control del trismus post extracción

de terceros molares mandibulares en pacientes de 18 a 25 años según tipo de

medicamento administrado.


tratados con el protocolo A, hubo eficacia en un 50%; mientras que el 100% de los

pacientes tratados con el Protocolo B no hubo eficacia.


tratados con el Protocolo A, el 50%, de estos manifestaron ser menos eficaces; mientras

que el grupo tratado con el Protocolo B manifestó un 100% de menos eficacia.



Existen diferencias significativas entre los grados de eficacia para controlar el trismus y el

tipo de medicamento administrado post extracción de terceros molares mandibulares.

Observándose que el 75% de casos analizados fueron menos eficaces mostraron el

100% de casos a aquellos que recibieron el protocolo B.

122

CUADRO Nº 16

GRADOS DE EFICACIA EN EL CONTROL DE PROCESO INFLAMA TORIO POST

EXTRACCIÓN DE TERCEROS MOLARES MANDIBULARES EN PACI ENTES DE 18 A

25 AÑOS SEGÚN TIPO DE MEDICAMENTO ADMINISTRADO.

GRADOS DE

EFICACIA



Nº % Nº % Nº %

Eficaz

Menos eficaz

10

6

62.5

37.5

2

14

12.5

87.5

12

20

37.5

62.5

TOTAL 16 100.0 16 100.0 32 100.0

FUENTE: Cuadros 13 al 15, y grados de categorización de la eficacia.




0

2

4

6

8

10

12

14

PROT A PROT B




PROT B

123




EFICAZ

MENOS EFICAZ

124

COMENTARIO

En el cuadro se presenta los grados de eficacia en el control del proceso inflamatorio

posterior a exodoncia de terceros molares mandibulares en pacientes de 18 a 25 años

según tipo de medicamento administrado.


tratados con el protocolo A, el 62.5% fueron evaluados en la escala de eficaz; mientras

que un 12.5% del protocolo B fueron evaluados en la escala de eficaz.


tratados con el protocolo A, el 37.5%, de pacientes corresponden a esta escala, mientras

que del 100% del grupo tratado con el protocolo B manifestaron un 87.5% corresponden

a dicha escala.




del proceso inflamatorio y el tipo de protocolo administrado posterior a la cirugía de

terceros molares mandibulares. Observándose que el 62.5% de casos analizados

demuestra la eficacia del protocolo A a diferencia de su correspondiente protocolo B el

12.5%.

125

CAPITULO VI

DISCUSION

126

1. El presente estudio utilizo dos protocolos farmacológicos, de los cuales el

protocolo considerado como A estuvo representado por dos dosis de

dexametasona de 8 mg doce horas antes y 4 mg una hora antes y una dosis de

30 mg de ketorolaco inmeditamente después de la cirugía; este fue comparado

con otro protocolo llamado B, el cual utilizó solo ketorolaco inmediatamente

después de la cirugía oral. Jose Rodrigues Laureano Filho, publicó en febrero del

2008 un ensayo clínico similar, en el cual utilizó 8 mg de dexametasona. Los

resultados muestran que en este estudio que el protocolo A fue más eficaz que el

protocolo B similar resultado al estudio en referencia tomado.

2. El edema resultado del trauma producido durante el acto quirúrgico fue evaluado y

los resultados muestran que con el protocolo A fue más eficaz el tratamiento

farmacológico que con el protocolo B. En este protocolo se usó dexametasona en

una dosis de 8 mg fundamentando este principio por el tiempo de acción que toma

la dexametasona después de las 12 horas de inyectado. En el estudio se

evidencia su efecto a las 24 horas donde solo mostraron edema leve un 12.5%

mientras que el grupo del protocolo B mostró edema leve en un 50%. Los

resultados en el estudio donde se comparó dexametasona / ibuprofeno con

ibuprofeno realizado en la Universidad Central de Venezuela dada por Alejandra

Orellana, Esmeralda Salazar (2007) se utilizó 8 mg de dicho corticoide una hora

antes, el resultado mostro que el grupo tratado con dexametasona mostro edema

leve a las 24 horas en un 36.6% en comparación con el grupo de ibuprofeno

solamente, notemos que en este estudio se administró una hora antes del acto

operatorio. Es evidente los efectos administrados doce horas antes.

3. El dolor fue evaluado y el resultado evidencia que entre ambos, el protocolo A

evidenció que en el 50% del grupo tratado con este protocolo mostró eficacia

mientras que el grupo tratado con el protocolo B mostraron eficacia solo el 12.5%.

El estudio realizado en la Universidad de Granada sobre dosis de ketorolaco y

comparado con ketoprofeno. Lo interesante de este estudio es mostrar la cantidad

de pacientes que utilizaron medicamento de rescate oscila entre un 50% a 80.4%

para aquellos que solo usaron el placebo, en aquellos que usaron ketorolaco solo

usaron medicamento de rescate entre 5.7% a 31.9%. En nuestro estudio los

hemos denominado como “pacientes con dolor soportable” a aquellos que a pesar

de la dosis homogénea en ambos grupos empleado de 30 mg de ketorolaco en

ampolla, necesitaron para aliviar el dolor un fármaco “de rescate” al uso de

127

ketorolaco en una dosis de 10 mg solo condicional al dolor; en nuestro estudio los

pacientes que necesitaron fármaco de rescate fueron ligeramente mayor en el

grupo tratado con el protocolo B en un 87.5%, mientras que en el grupo tratado

con el protocolo A solo fue 50%.Similar resultado al estudio comparado.

4. El trismus como fenómeno incapacitante para abrir la boca también fue evaluado

en nuestro estudio la ausencia se consideró eficaz porque un 50% de los

pacientes tratados con el protocolo A tenían apertura bucal conservada a las 24

horas mientras que en el grupo tratado con el protocolo B horas todos

manifestaron algún grado de limitación a la apertura a las 24 horas. Los estudios

demuestran que los corticoides influencian en los efectos que disminuyen el

trismus. Carmen López Carriches realizó un estudio en el cual compara un

corticoide como la metilprednisolona con el diclofenaco, no encuentra diferencias

significativas entre ambos fármacos, pero lo interesante es que ambos fármacos

redujeron el trismus no de forma considerable pero si hubo reducción del trismus

cuantificable.

5. Todo el proceso inflamatorio fue evaluado para determinar la eficacia de ambos

protocolos el resultado muestra una diferencia entre el protocolo A y el protocolo

B, mostrando un 62.5% catalogado como eficaz mientras que el protocolo B solo

un 12.5%. Los estudios respaldan la actividad antiinflamatoria de los corticoides,

las revisones en retrospectiva 20 años atrás indican varios estudios de apoyo al

uso de corticoides en dosis controladas y mínimas todos mejoran

considerablemente reduciendo el efecto inflamatorio tras el trauma. Nuestro

estudio también evidencia una reducción considerable de la inflamación.

128

CAPITULO VII

CONCLUSION

129

1. Los efectos de los corticoides quedan una vez más demostrados que son capaces

de reducir considerablemente los efectos inflamatorios. La dosis establecida de

los dos protocolos muestran dicha afirmación; pero el uso de dos dosis de

dexametasona previo a la cirugía oral ratifica un efecto de depósito de dicho

fármaco. Pues la dexametasona tiene un periodo de inicio de acción lento.

2. El llamado protocolo A muestra refuerzo en la actividad antiinflamatoria con la

acción del ketorolaco cuyo efecto analgésico es comparado a analgésicos

opioides, éste protocolo es el resultado más eficaz que otros que se han aplicado

hasta el momento.

3. La actividad del ketorolaco es beneficiada si se aplica dexametasona

previamente, las razones se deban probablemente a la no excitación nerviosa

típica de fenómeno inflamatorio. Notándose mejora en la respuesta analgésica por

parte del grupo del protocolo A.

4. Existen diferencias significativas en el control del edema cuando se administra el

protocolo A . siendo éste más eficaz, mostrando que en las primeras 24 y 48

horas el edema fue evaluado como ausente, a las 24 horas en un 87.5% y a las

72 horas en un 62.5%.

5. Existen diferencias significativas en el control del dolor en comparación el

protocolo A con el protocolo B, mostrando el protocolo A que en pacientes

muestra ausencia del dolor en un 50%, mientras que el protocolo B solo ausencia

del dolor en 12.5% de los pacientes tratados.

6. Existen diferencias significativas en cuanto el control del trismus mostrándose en

las primeras 24 horas como limitación moderada. En un 50% de los pacientes del

grupo tratado con el protocolo A, mientras que el grupo tratado con el protocolo B

muestra limitación moderada en un 100%.

7. En cuanto al fenómeno inflamatorio en su conjunto resulta ser más eficaz el

protocolo A que el protocolo B de tal manera que el protocolo A mostró eficacia en

un 62.5% ante 12.5% del protocolo B.

130

CAPITULO VII

RECOMENDACION

131

1.- Se debe elegir en forma racional los fármacos prescindiendo de los mismos en

situaciones en las que el organismo puede responder en forma autónoma el problema de

salud.

2.- Realizar más estudios sobre el tema mediante el uso de nuevas alternativas de

tratamiento a fin de lograr que los resultados sean más concluyentes.

3.- Realizar estudios de los factores intervinientes que puedan interferir con los resultados

encontrados.

4.- En situaciones quirúrgicas que involucren la estructura ósea la administración de

corticoides debe realizarse previa valoración del riesgo-beneficio del paciente.

5.- Actualizar la información más reciente relacionado con la administración de

corticoides y su implicancia en la fisiología humana.

132

ANEXOS

ANEXO Nª01

GUIA DE ENTREVISTA

Objetivo: Es obtener datos sobre el paciente de su estado de salud en general y regional,

darmos datos sobre el lugar donde vamos a intervenir.

135

FUENTE: Instrumento de Aplicación en la Clinica Estomatologica de Universidad de

Huanuco Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Academica Profesional de

odontologia - Cirugia III.

136

ANEXO Nº 02


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

AREA DE MEDICINA, PATOLOGIA, CIRUGIA Y RADIOLOGIA O RAL.

PROTOCOLO CIRUGÍA AMBULATORIA EN CIRUGÍA ORAL

OBJETIVOS:

1. Asumir en la consulta de Atención Primaria los procedimientos sencillos, realizados

sobre, mucosa oral, piel o tejido celular subcutáneo, tejido óseo con anestesia local y en

los que no se esperan complicaciones postquirúrgicas importantes.

2. Mejorar la accesibilidad del paciente a los procedimientos de cirugía menor y al mismo

tiempo su satisfacción al ser realizados por su médico en su centro de salud evitando

esperas de citas y desplazamientos innecesarios.

3. Manejo adecuado de pacientes en el área de cirugía oral.

4. Control en los riesgos de contaminación.

5. Aplicación de los principios de bioseguridad.

6. Desarrollar una historia clínica aplicada al área de cirugía oral: Esta debe incluir, La

historia abierta rellenada adecuadamente, radiografías, hoja de de consentimiento

informado, reporte operatorio y notas evolutivas.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

La inclusión de un paciente en el programa de cirugía menor siempre dependerá del nivel

de conocimientos quirúrgicos del cirujano oral que va a asumir la intervención, así como

de la disponibilidad de material e instrumental suficiente.

Siempre en caso de duda, no intervenir y derivar.

137

PATOLOGÍA SUSCEPTIBLE DE CIRUGÍA AMBULATORIA.

Exodoncias simples

Exodoncias complejas

Cirugía oral de corta duración (45 minutos).

Manejo de heridas intraorales.

Abscesos intraorales.

Lesiones cutáneas (nevus, fibromas, queratosis actínicas, queratosis seborreicas,

verrugas,)

Lesiones subcutáneas (lipomas, quistes sebáceos.)

biopsias intraorales y cutáneas.

CONTRAINDICACIONES GENERALES:

Antecedentes de alergia a anestésicos locales.

Alteraciones de la coagulación patológicas o por uso de fármacos

(anticoagulantes o antiagregantes).

Diabetes mellitus con afectación vascular (defectos en la cicatrización) o mal

control metabólico.

Vasculopatía periférica grave. Que involucrela

Fallo orgánico hepático, renal, pulmonar o endocrino grave.

Situaciones de atrofia cutánea o patología que interfiera en la cicatrización normal.

Déficit inmunitario que aumente el riesgo de infección.

CONTRAINDICACIONES LOCALES:

Sospecha de lesión maligna.

Antecedente de cicatrización hipertrófica o queloide.

Si la lesión asienta en zonas de riesgo anatómico con posibilidad de lesionar

estructuras nobles.

CAPTACIÓN:

Se realizará en la clínica odontológica de la UDH bajo programación de los responsables,

ya sea por record académico, demanda del paciente o por ser un hallazgo casual al

realizar la exploración física.

ACTIVIDADES:

138

Tras la captación, el odontólogo junto con el alumno deben informar adecuadamente al

paciente sobre la intervención propuesta, sobre sus alternativas, de las molestias y

posibles complicaciones, de los cuidados postoperatorios y si hubiera lugar, los días de

baja laboral o escolar previstos.

Se le entregará al paciente la hoja de consentimiento informado para que la firme él, o el

responsable del mismo, siendo recomendable la presencia de un testigo. Es

recomendable que toda persona que acepte la intervención, se le realice un interrogatorio

rutinario preoperatorio, sobre: alergias, alteraciones de la coagulación, si se trabaja en

piel cuestionar antecedentes de cicatrización queloide o de alteraciones cutáneas que

interfieran con la cicatrización o antecedentes patológicos graves que contraindiquen la

intervención en la Atención Primaria y que deba derivarse a nivel especializado.

La intervención se realizará en las horas de cada curso práctico. Sería ideal la existencia

de una sala dedicada exclusivamente a la realización de la cirugía ambulatoria, con todo

el material necesario para realizar las intervenciones. Para un uso racional de la sala,

será preciso centralizar la citación para la cirugía no urgente y repartir la sala entre los

odontólogos que lleven a cabo el programa.

TÉCNICAS BÁSICAS DE CIRUGÍA AMBULATORIA.

Biopsia-punch

Curetaje.

Reducción de luxación mandibular

Extirpación de lesiones.

Reparación y sutura de heridas.

Incisión y drenaje de abscesos.

Cauterización

Es conveniente la presencia de otro profesional odontólogo durante la intervención, por

su valor como testigo y como asistencia técnica imprescindible para ciertos

procedimientos.

139

Se dispondrá de formol al 10% para envío al laboratorio de referencia de la pieza para su

estudio histológico.

COMPLICACIONES.

El cuidado y vigilancia de la herida quirúrgica dependerá del procedimiento realizado,

pero en general se revisará en 36-48 horas y se valorará su evolución y cuidados a

seguir, así como, cuando se retirarán los puntos en promedio por una semana.

El número de complicaciones suele ser mínimo y normalmente resueltas en la atención

primaria:

Sangrado de la herida.

Hematomas.

Enfisemas.

Trismus.

Infección.

Dehiscencia de la sutura.

Secuelas.

DERIVACIÓN A NIVEL ESPECIALIZADO.

Si el diagnóstico no es claro o si no se tiene el conocimiento o material necesario para

realizar la intervención.

Si tras recibir el resultado histológico resulta una lesión maligna.

Si se presenta alguna complicación no asumible por Atención Primaria.

SISTEMA DE REGISTRO.

En la sala de cirugía existirá un libro de registro donde se recojan los datos mínimos de la

intervención (fecha, paciente, intervención, lesión, complicaciones, ayudante, médico,

resultado de anatomía patológica y evolución de la intervención), Este documento es el

Reporte Operatorio.

140

Sería ideal el registro en otro libro del material utilizado a fin de realizar un análisis de

costos del programa.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN (indicadores):

Número de intervenciones realizadas

Nº intervenciones con buena evolución/Nº de intervenciones.

Complicaciones/Nº de intervenciones.

Adecuación del diagnóstico clínico versus diagnóstico histológico.

Nº de lesiones malignas/ Nº de intervenciones.

Nº de diagnósticos histológicos/ Nº de intervenciones.

Tiempo de demora

Encuesta de satisfacción.

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Clínica Odontológica de la UDH

Nombre y Apellidos del Paciente.

Tipo de intervención para la que se solicita el consentimiento.

Sr. (a)

Paciente/Pariente/Tutor.

1. Por favor, lea atentamente este documento, después de leer la hoja informativa

adjunta.

2. Si tiene alguna duda o quiere más información, puede preguntarle al médico ahora.

3. Por favor, compruebe que toda la información de este documento es correcta y si es

así, firme en el lugar indicado.

Soy el paciente/pariente/padre/tutor (táchese lo que no proceda)

Estoy de acuerdo en:

141

- Que esta propuesta de intervención se me ha explicado correctamente por el médico

firmante.

- El tipo de anestesia que se va a utilizar.

- He entendido que cualquier procedimiento añadido necesario al descrito, sólo si es por

mi bien e interés, si está justificado por razones médicas, previa autorización verbal por

mi parte.

- Autorizo la toma de fotografías de la zona con fines clínicos o docentes, garantizando

adecuadamente mi anonimato.

_________________

Firma

Fecha:

Nombre y Firma del Testigo

Médico

- He explicado el tipo de intervención y las complicaciones más frecuentes posibles con

palabras y términos comprensibles para el paciente y/o su pariente o tutor.

- Considero que el paciente ha sido adecuadamente informado y ha aceptado.

___________________

Firma

Fecha:

RECORDATORIO DE RUTINA PREOPERATORIO.

Descartar las siguientes situaciones:

Alergia a anestésicos locales, preguntar por tolerancia en exposición previa; por ejemplo

en intervención dental, infiltraciones u otra cirugía menor.

142

Otras alergias de interés; medicamentos (antibióticos, AINES, AAS); antisépticos con

yodo, cremas o pomadas; apósitos o esparadrapos.

Alteraciones de la coagulación: enfermedad conocida (hepatopatía, discrasias

sanguíneas, etc); ingesta de anticoagulantes, antiagregantes, ¿toma de aspirina en los

últimos 15 días?

Antecedentos patológicos: diabetes, cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular

periférica, anemia severa, inmunosupresión, patología psiquiátrica grave.

Problemas para garantizar cuidados postoperatorios (social, viajes, falta de cuidadores,

etc.)

SECUENCIA DE TRABAJO QUIRURGICO:

1.- Preparación del ambiente quirúrgico:

Adecuación de la unidad dental: Limpieza con alcohol yodado de las zonas de posible

contaminación como son la salida de las piezas de mano, lámpara sialítica, suctor.

Ubicación de receptáculos para desechos.

Designación de la ubicación de cada participante en el acto operatorio, Cirujano

lado derecho del paciente, ayudante lado izquierdo.

Ubicación de la mesa operatoria, delante y hacia la derecha del paciente, delante

del operador. Ubicación de mesa accesoria al lado derecho del operador.

Posición adecuada de los operadores siguiendo como regla las agujas del reloj;

así como el ángulo de inclinación del sillón dental.

2.- Preparación del paciente:

Vestimenta: El paciente debe estar vestido lo más cómodo posible, ropa holgada que no

haga presión sobre la superficie corporal. debe tener el brazo izquierdo, de preferencia lo

más accesible posible para poder colocar un mango de esfigmomanómetro, en caso de

control de la presión arterial.

El paciente debe tener puesto un gorro que le cubra el cabello y las orejas, con la

finalidad que el cabello no interfiera en el área de trabajo.

143

El paciente debe estar en una posición adecuada que le permita una adecuada

ventilación, confort y tranquilidad.

3.- Preparación del cirujano:

Vestimenta: Para los procedimiento ambulatorios o de cirugía menor se indica ropa

holgada de preferencia chaqueta manga corta de color verde. Pantalones holgados.

Gorro, mascarilla, gafas y guantes.

Manejo adecuado de las áreas quirúrgicas, asepsia, antisepsia, lavado de manos y

preparación de la mesa quirúrgica.

4.- Técnica de asepsia y antisepsia:

El paciente: debe enjuagarse la boca con una solución recomendable como agua

oxigenada mezclada con agua destilada, o mezclada con solución salina al 0.09%; la

proporción estará en función del compromiso de focos infecciosos presentes en la boca.

La preparación adecuada del paciente incluye limpieza del área perioral,

aproximadamente 10 a 15 cm alrededor de los labios, se indica el uso de yodo-povidona

en espuma, después se elimina la espuma con alcohol yodado o yodo-povidona en

solución.

Inmediatamente el odontólogo realiza el lavado de manos con espuma de yodo-povidona,

cuidando que la sustancia cubra toda el área cutánea. Para las uñas se recomienda usar

una escobilla pequeña, o de lo contrario tener las uñas bien recortadas. No debe usar la

escobilla para la piel.

Debe secarse adecuadamente con papel toalla que también debe estar esterilizado.

Debe colocarse los guantes debidamente estériles.

Después debe colocar los campos quirúrgicos que también deben estar estériles. Se

recomienda tener 3 campos quirúrgicos. 2 de 50 x 50 cm y uno de 90 x 90 cm, el de 90 x

90 cm debe tener una perforación en la mitad de 15 cm de diámetro en forma de rombo.

5.- Esterilización:

Se debe aplicar los principios de esterilización del instrumental y materiales que están

indicados para su uso intraoperatorio. Los instrumentales deben estar en cajas metálicas

144

y con marcadores de esterilización dentro de las mismas, estas cajas deben estar

envueltas en papel graff.

Deben ser abiertos adecuadamente sin contaminar el contenido.

El contenido de cada caja será especificado en las clases teóricas.

6. Instrumental:

Instrumental de examen clínico: Dos espejos bucales, pinza de algodón, explorador y

sonda periodontal.

Instrumental de diéresis: Mango de bisturí, hoja de bisturí Nros. 12, 15; tijeras recta o

curva.

Instrumental de exéresis: Fórceps, elevadores, curetas de alveolo, curetas de dentina,

pinzas gubia o alveolótomos, lima para hueso pinzas rectas y curvas.

Instrumental para separar tejidos: Separador de Farabeuf, separador de Minesota, legras

o periostotomos.

Instrumental de sintesis de tejidos: Portaagujas, pinza de Addson, tijera curva y recta.

Instrumental adicional: Carpule, riñonera, retractores de labios, cuñas de goma, fresa

quirúrgica para alta velocidad conocidas como fresas sekria, pieza de mano de alta

velocidad.

7.- Materiales:

- Del paciente: Gorro descartable, campo plastificado, vasos descartable, papel

toalla, cánula de succión.

Del operador: Gorro, gafas, mascarilla, guantes descartable, guantes quirúrgicos.

En general: Solución salina o cloruro de sodio al 0.09%, alcohol, agua oxigenada, alcohol

yodado, yodo povidona en espuma, gasas estériles, jeringas de 20cc. Hilo de sutura 3/0

puede ser seda negra o acido poliglicolico con aguja atraumatica, de punta redonda.




CONSENTIMIENTO INFORMADO

Objetivo: El darnos el consentimiento del paciente para proceder en la cirugía, y sabiendo

este de posibles riesgos, complicaciones y beneficios que se pudiera ocurrir.

FACULTAD CIENCI

ESCUELA ACADEMICA DE ODONTOLOGIA

CLINICA ESTOMATOLOGICA UNIVERSIRTARIA

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

FECHA……………………………..

Yo………………………………………………..….identificado con el DNI ……………… he

asistido a esta clínica estomatológica de la

atendido previamente se me a informado ampliamente sobre mi enfermedad, los estudios

tratamientos y riesgos de los procedimientos a realizarse, asi como las ventajas y

beneficios que voy a obtener, también me han

tratamiento alternativos y se han referido a las consecuencias del no realizarse los

tratamientos.

Por lo tanto en forma conciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me

realice los tratamientos odontológicos q

Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos complicaciones y beneficios que

podría desprenderse de dicho actos odontológicos

……………………………………………….

FIRMA DEL PACIENTE O REPONSABLE

DNI Nº………………………………………

(otros)……………………………………...

. .………………………………

FIRMA DEL ALUMNO

ANEXO Nª03

CONSENTIMIENTO INFORMADO

El darnos el consentimiento del paciente para proceder en la cirugía, y sabiendo



FACULTAD CIENCIAS DE A SALUD

ESCUELA ACADEMICA DE ODONTOLOGIA

CLINICA ESTOMATOLOGICA UNIVERSIRTARIA

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

FECHA…………………………….. HC……...


asistido a esta clínica estomatológica de la Universidad de Huànuco, de donde voy a ser



beneficios que voy a obtener, también me han informado sobre la posibilidad de



realice los tratamientos odontológicos que requiera.


podría desprenderse de dicho actos odontológicos

……………………………………………….

FIRMA DEL PACIENTE O REPONSABLE

DNI Nº………………………………………

(otros)……………………………………... HUELLA DIGITAL

. .……………………………… ………………………………..

FIRMA DEL ALUMNO FIRMA DEL DOCENTE

145

El darnos el consentimiento del paciente para proceder en la cirugía, y sabiendo


HC……...


Universidad de Huànuco, de donde voy a ser



informado sobre la posibilidad de




HUELLA DIGITAL

………………………………..

FIRMA DEL DOCENTE

146

ANEXO Nª04

GUIA DE ENTREVISTA

Objetivo: Seleccionar los elementos de la muestra, por criterios de inclusión.

1.- Rellene la respuesta que corresponda.

Edad:

Sexo:

2.- ¿Está recibiendo o siendo tratado con algún medicamento ahora?

SI NO

Si su respuesta es afirmativa podría mencionar el nombre del fármaco

3.- ¿Podría decirnos a que intervención quirúrgica será sometido en la clínica universitaria?

4.- ¿Ha tenido alguna experiencia desagradable después que se le administró un fármaco?

5.- ¿Sufre usted de hipertensión arterial?

SI NO

Si su respuesta es afirmativa, podría indicarnos si está siendo tratado por algún medico

6.- ¿Se automedica después de una extracción dental?

SI NO

7.- ¿Está embaraza




147

ANEXO Nª05

FICHA RADIOLÓGICA

Objetivo: Seleccionar las terceras molares incluidas desacuerdo a su posición y grado de

dificultad para el tratamiento quirúrgico.

Apellidos y Nombres……………………………………………………………………

Edad…………………………………………… Sexo…………………………………

Radiografía Panorámica:

Observaciones:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Clasificación de las piezas impactadas dentro de la clasificación de pell y Gregory:

148

Resultados:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………




EVALUACION VISUAL ANALOGICA

Objetivo: Seleccionar una imagen y un numero que exprese el dolor que esta sintiendo el paciente para poder cuantificarlo y clasificarlo.

0: AUSENTE 1

Escala numérica del dolor

0 1 2 3

Nada de dolor

Instrucciones: a la persona se le pide que seleccione un número entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar qué tanto dolor está sintiendo.

0: AUSENTE


Huanuco Facultad de Ciencias de la Salud Escuela


ANEXO Nª06

EVALUACION VISUAL ANALOGICA

Seleccionar una imagen y un numero que exprese el dolor que esta sintiendo el paciente para poder cuantificarlo y clasificarlo.

1 – 2 – 3: SOPORTABLE 4 – 5: INSOPORTABLE

4 5 6 7 8 9

Instrucciones: a la persona se le pide que seleccione un número entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar qué tanto dolor está sintiendo.

1 – 5: SOPORTABLE 6 – 10: INSOPORTABLE



149

Seleccionar una imagen y un numero que exprese el dolor que esta sintiendo el

5: INSOPORTABLE

10

Instrucciones: a la persona se le pide que seleccione un número entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable)

El peor dolor imaginable

10: INSOPORTABLE


Academica Profesional de

150

ANEXO Nº 07

FICHA DE REGISTRO DEL CONTROL DEL EDEMA, DOLOR Y TR ISMUS

Objetivo: Recoleta datos sobre el grado de edema, dolor y trismus que experimente el paciente para medirlo.

PACIENTE Nº…………… SEXO:……………………………………..

EDAD:…………………… FARMACO USADO:…………………….

EDEMA

AUSENTE: 0 mm.

LEVE: 1 – 8 mm.

MODERADO: 8 - 16 mm.

SEVERO: 16 - más mm.

DOLOR

AUSENTE: No hubo dolor después del acto quirúrgico.

SOPORTABLE: Paciente logro mejoría al ingerir un analgésico por vía oral.

INSOPORETABLE: Paciente logro mejoría solo con aplicación de un analgésico por vía parenteral.

TRISMUS

AUSENTE: No hubo dolor limitaciones para hablar o comer.

LIMITACION MODERADA: Se alimento con cierta dificultad pero era soportable

INSOPORETABLE: Paciente solo ingerir alimento semi liquida y no tolera alimentos sólidos.

PACIENTES REGISTRADOS EN EL CONTROL DEL EDEMA

P.O 12 24 36 48 60 72 TOTAL

AUSENTE

LEVE

MODERADO

SEVERO

TOTAL

151

PACIENTES REGISTRADOS EN EL CONTROL DEL DOLOR

P.O 12 24 36 48 60 72 TOTAL

AUSENTE

SOPORTABLE

INSOPORTABLE

TOTAL

PACIENTES REGISTRADOS EN EL CONTROL DEL TRISMUS

P.O 12 24 36 48 60 72 TOTAL

AUSENTE

LIMITACION

MODERADA

LIMITACION

NOTABLE

TOTAL

Leyenda del trismus:

Limitación notable: Menor de 10 mm

Limitación moderada: 11 a 25 mm

Ausencia de trismus.

Grafico de puntos de referencia para la medición del edema :

FUENTE: Instrumento de Aplicación en la Clinica Estomatologica de Universidad de Huanuco Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Academica Profesional de odontologia - Cirugia III.

152

MATRIZ DE CONSISTENCIA

HIPOTESIS VARIABLES

HI: Existen diferencias significativas en el

control del edema, dolor y trismus posterior a

la exodoncia de terceros molares

mandibulares cuando se administra

dexametasona, ketorolaco que el ketorolaco

en pacientes de 18 a 25 años. Clínica

Odontológica UDH.

HO: No existen diferencias significativas en

el control del edema, dolor y trismus

posterior a la exodoncia de terceros molares

mandibulares cuando se administra

dexametasona, ketorolaco que el ketorolaco

en pacientes de 18 a 25 años. Clínica

Odontológica UDH.

VARIABLE INDEPEDENDIENTE (VI)


DIMENSIONES INDICADORES

Diagnostico clínico Dolor / Edema / Trismus

Posología Cantidad / Tiempo / Vía de administración

VARIABLE DEPENDIENTE (VD)

Eficacia de la dexametasona,y el ketorolaco

DIMENSIONES INDICADORES

Edema

Dolor

Trismus

153

METODO, DISEÑO, POLACION Y MUESTRA TECNICAS E INSTRUMENTOS

Método: Ensayo clínico, Randomizado y Experimental

Técnicas de recolección de datos. Instrumentos de recolección de datos.

Tipo de investigación: Aplicada - Longitudinal.

Retrospectivo, porque vamos a evaluar los resultados ya acontecidos.

1. Observación directa:

Examen clínico

Medición del edema

Los pacientes fueron divididos en dos grupos el grupo de protocolo farmacológico A recibieron una dosis de 8 mg de Dexametasona doce horas antes y después una dosis de 4mg una hora antes de la intervención y una dosis ketorolaco de 30 mg vía intramuscular postoperatorio.. Luego se evaluó el grado de edema inicial luego a las primeras, 24 horas, 48 horas, 72 horas y a la semana y el otro grupo recibió una dosis ketorolaco de 30 mg vía intramuscular postoperatorio.

Se evaluó el edema de acuerdo a la zona anatómica se realizó las mediciones estipuladas con una regla flexible milimetrada para determinar los grados de edema con una escala categórica de edema leve, moderado y severo. Para las zonas posteriores las referencias fue el tragus y del ángulo mandibular y la zona anterior es la

j) Historia clínica. Se usó para el registro de datos que el paciente refiera de los resultados del uso de los fármacos en cuestión, las reacciones adversas y secundarias, de cada fármaco.

k) Reporte operatorio. Registro de las características del trauma producido post exodoncia, con el objetivo de uniformizar las variables.

l) Consentimiento informado. Todo paciente es informado del procedimiento que va a ser realizado y si acepta, firma el documento.

m) Guía de entrevista. Para seleccionar los

Diseño: El diseño cuasi - experimental de evaluación comparativa.

Población:

Todo paciente de 18 a 25 años de edad, de sexo

masculino o femenino, que ingresa por consulta

externa a consulta ambulatoria, de un

establecimiento odontológico docente y público de

salud que requiera intervención de cirugía bucal

menor sin riesgo sistémico (ASA 1) y que

experimentan un aumento de volumen en la zona

intervenida.

154

Muestra:

Por tratarse de un trabajo cuasi experimental aplicativo comparativo randomizado se seleccionó a 32 sujetos de 18 a 25 años de edad correspondiendo 16 sujetos con las características de la muestra al primer grupo que recibió previamente 12 horas antes 8 mg de dexametasona , una hora antes de la intervención dexametasona de 4 mg y ketorolaco post exodoncia 30 mg stat; y el otro también conformado por 16 sujetos pero que recibieron solo ketorolaco post exodoncia 30 mg stat ; y después se uso 10 mg de ketorolaco solo condicional al dolor en ambos grupos dependiendo la necesidad.

CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

Criterios de inclusión de la muestra:

Pacientes con indicaciones de exodoncia del tercer molar mandibular en posición mesio angular y se utilizó la clasificación según Pell y Gregory. Pacientes sin antecedentes de síndrome andrenocortical, insuficiencia suprarrenal o alguna patología que contra indique el uso de corticoides. Pacientes comprendidos en un rango de edad de 18 a 25 años.

Criterios de exclusión de la muestra:

Aquellos que recibían tratamiento con cortoides por un tiempo prolongado. Mujeres mayores de 25 años. Aquellos que estén usando ciclosporina,

comisura labial.

Medición del dolor

Se evaluó de dos formas, el grado de dolor con la una representación grafica que es una escala visual analógica (EVA) con términos descriptivos expresados en intervalos a lo largo de una línea. Presenta mayor sensibilidad que una escala descriptiva simple, es la escala que se emplea más comúnmente, porque resulta un método sensible y fiable para valorar el dolor tras la cirugía. Representando al paciente una representación pictórica del dolor. Se evaluó el control del dolor con la ficha de registro de observación como el paciente reacciona a la cirugía si el paciente no tuvo dolor después del acto quirurguico, si mejoraba solo con un analgésico adicional por V.O y solo mejoraba con un analgésico por vía parenteral que se representaba con los terminos ausente, soportable e insoportable respectivamente.

Medición del trismus

Se evaluó empleando el registro de la máxima apertura interincisal. Se empleara una regla milimetrada para registrar el valor de la máxima apertura bucal en intervalos de tiempo determinados.

elementos de la muestra por criterios de inclusión y exclusión.

n) Ficha de evaluación clínica. Para el control del edema, donde el clínico reportará los cambios en el aumento del volumen a consecuencia del trauma sucedido posterior a la cirugía bucal. Todo esto dentro de la escala de valores para los niveles de edema síntoma y signos más destacados del estudio.

o) Guía de observación. Para detallar los signos y síntomas del paciente bajo la inspección clínica sobre el dolor y el trismus inflamatorio post cirugía y durante la recuperación.

p) Una regla milimetrada plastificada muy flexible para medir el aumento del volumen de los tejidos periorales posteriormente en los parámetros definitivos.

q) Protocolo de trabajo

155

fenobarbital, fenitoina y rifampima. Aquellos inmunodeprimidos. Aquellos con antecedentes de reacción anafiláctica. Aquellos hayan consumido algún antinflamatorio tipo AINES 48 horas antes de la intervención.

quirúrgico. r) Guía de clasificación del

tipo de inclusión dentaria según el grado de dificultad

PRUBAS ESTADISTICAS PARA E ANALISIS DE RESULTADOS.

Para la actual investigación se utilizara como método auxiliar se uso la estadística para la presentación de los datos y las pruebas estadísticas no paramétricas de Chi cuadrada y la paramétrica de comparación de proporciones de Z. Asimismo el análisis lógico y teórico para la discusión y elaboración de conclusiones.

8.PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO

Recursos Humanos: 1 Cirujano Dentista y 1 Bachiller de Odontología de la Universidad de Huanuco.

Recursos Financieros:

Apoyo financiero: Autofinanciados por los pacientes y alumnos de la Clinica Estomatologica de Universidad de Huanuco Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Academica Profesional de odontologia del curso de pregrado de Cirugia III.

Recursos Materiales: describir c/unidad costo total en soles:

156

VARIABLES

DEFINICIÓN DIMENSIÒN INDICADORES SUB INDICADORES INSTRUME

NTOS TÉCNIC

AS

ESCALA DE MEDI

DA

VALORES DE INDICADORES

Variable Independiente


Manifestaciones clínicas de la inflamación.

Diagnostico clínico

Dolor

Edema

Trismus

EAV

Historia Clínica

Examen clínico

Ordinal

0:Ausente 1-3:soportable

4-5:insoportable

Volumen Leve : 1 – 8 mm. Moderado: 8- 16mm Severo:16-mas mm.

Apertura bucal Max. 45 mm

Posología

Cantidad

Protocolo A: Dexametasona: 8mg 12 horas antes, 4mg 1 hora antes y 30 mg postoperatorio inmediato.

Protocolo B Ketorolaco: 30 mg postoperatorio inmediato

Hoja de prescripción Aplicativo Nomin

al Tiempo 12 horas antes , 1 hora antes y

postoperatorio inmediato

Vía de administraci

ón Intramuscular, m. glúteo mediano

Variable Dependiente

Eficacia de la dexametasona y el

ketorolaco

Capacidad de los fármacos para

controlar o disminuir las manifestaciones

típicas de la inflamación

Acción antiinflamatoria

Edema

Dolor

Trismus

Bueno Ficha de registro de la eficacia

en el control edema, dolor y trismus.

Observación

Ordinal

En el límite.

Pasa del límite.

Regular

Malo Excede del límite.

157

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Elaboración del anteproyecto

de investigación.

Elaboración del proyecto de

investigación

Aprobación del proyecto de

investigación

Ejecución del proyecto de

investigación

Análisis e interpretación datos

(estadísticos, tablas y

gráficos).

Presentación del informe final.

Sustentación de la tesis

Maro

09 Abril 09

Mayo

09

Junio

09 Julio 09

Agosto

09

Septie

mbre

09

Octubr

e 09

Noviem

bre 09

Diciem

bre 09

Junio

10 Julio 10

Agosto

10

Septie

mbre

10

Octubr

e

10

Noviem

bre

10

X x x x x x x x x x x x x

x

x x

x

x x

x

X

158

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