UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE MEDICINAHOSPITAL LUIS TISNÉ BROUSSESERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

GOBIERNO Y TRABAJO DE PARTO

Interno Pedro Claveria P.Profesor Dr. José Lattus O.

Santiago, Marzo 2003

INTRODUCCIÓN

El parto se define como el conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y acompañan la expulsión del feto y los anexos, desde la cavidad uterina al exterior a través del canal del parto. Este maravilloso evento es resultado de una compleja interacción entre factores fetales y maternos que se gesta desde muy temprano y que lleva finalmente al aumento de la eficiencia contráctil del útero, en forma paralela a los cambios del cuello uterino que permiten la expulsión del feto. Dentro de estos factores el aumento de la sensibilidad a la oxitocina y a las prostaglandinas parecen jugar un rol importante, aún cuando los mecanismos exactos que inician el trabajo de parto no se conocen en su totalidad.

Normalmente el parto ocurre cuando el producto de la concepción ha cumplido íntegramente con el ciclo de su desarrollo intrauterino y la madre ha llegado al término de su embarazo, lo que ocurre entre las 37 y 42 semanas de amenorrea. Esto corresponde a un parto de término. Si el parto ocurre en la semana 42 o más tarde se denomina parto de postérmino, y si se produce antes de las 37 semanas se denomina parto de pretérmino o prematuro. Se debe considerar además que el feto debe pesar por lo menos 500 gramos, lo que ocurre aproximadamente a las 20 semanas. Con menor edad gestacional se considera Aborto.

Si el parto se inicia sin mediar agente externo se denomina parto espontáneo, de lo contrario se denomina parto inducido.

FASES DEL PARTO

Para entender los mecanismos implicados en la génesis del parto es necesario conocer las cuatro etapas de éste:

Fase 0: Es el período que se extiende desde la fecundación hasta la semana 35. Se caracteriza por la relajación activa del útero (reposo uterino), producto de la eficiente acción de una bomba de calcio capaz de expulsar el calcio citoplasmático de las células del músculo liso uterino.

Los efectos de la Progesterona se encuentran por sobre los estrogénicos determinando que en el desbalance entre estas dos hormonas predomine la inhibición de la producción de uniones puente intercelulares, que facilitan la propagación de la contracción uterina, y se inhiba además la síntesis de receptores de Oxitocina (Ox) en los miocitos. Por otra parte, se estimula la síntesis de enzimas degradantes de Ox y Prostaglandinas (PGs), por lo tanto no hay contracción uterina y el cuello persiste cerrado y sin modificaciones.

Fase 1: Es la fase de Preparación para el parto, extendiéndose entre las 36 y 40 semanas y que se caracteriza por la progresiva disminución de los efectos de la progesterona y el aumento del efecto estrogénico, que determina un aumento de las PGs, de las uniones puente (gap junctions) y de los receptores de Ox. Ocurren contracciones uterinas aisladas, no dolorosas, que son más intensas en el cuerpo uterino que en el istmo, por lo que éste es traccionado pasivamente llevando a la formación del segmento inferior.

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Por efecto de las PGs se produce un aumento en el contenido de agua del tejido conectivo del cuello uterino, reblandeciéndolo.Fase 2: Es el Trabajo de parto, que comprende los períodos de dilatación, expulsión y alumbramiento. Ocurre normalmente durante la semana 40 y en ella las contracciones uterinas alcanzan su máxima intensidad y frecuencia en forma de una Triple Gradiente Descendente, iniciándose desde el fondo uterino (zona de marcapaso) con mayor intensidad y duración en dirección al cuello uterino, permitiendo una dilatación cervical progresiva, el descenso fetal y la expulsión del feto los anexos hacia el exterior.

Fase 3: Es la fase de Recuperación posparto o Puerperio, en donde se produce la involución uterina, el inicio de la lactancia y la recuperación de la fertilidad de la mujer. Esta fase tiene una duración de 42 días.

DETERMINISMO Y TEORIAS DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO

El mecanismo del inicio del trabajo de parto es un proceso complejo, en el que participan muchos sistemas y en el cual la madre, el feto y la placenta juegan un rol importante pero aún no esclarecido en su totalidad, existiendo sólo teorías que intentan explicarlo aunque de forma parcial e insatisfactoria.

El parto se inicia en la transición entre la fase 0 y la fase 1, por lo que los mecanismos de inicio serán aquellos que despiertan al útero, haciéndolo pasar de un estado de falta de respuesta o quietud miometrial a otro estado de activación miometrial. Este cambio estaría determinado por la aparición o aumento de agentes uterotónicos (uterotoninas) y la disminución de agentes relajantes uterinos entre otros.

1- Aumento de la producción de UterotoninasEsta teoría plantea que el inicio del parto es desencadenado por un aumento en la

producción de uterotoninas por parte de las membranas fetales y la placenta, las cuales al llegar al miometrio producirían contracciones uterinas que determinarían el inicio del parto. Se han postulado cuatro agentes uterotónicos principales: Oxitocina, Prostaglandinas, endotelina-1 y el factor agregador de plaquetas. Estos agentes se caracterizan por producir una intensa contracción en el músculo uterino aislado, ser producidos por la placenta y/o membranas fetales, y porque su concentración en el líquido amniótico y/o plasma materno es mayor en la fase 2 que en la fase 1. Sin embargo, no se ha encontrado ninguna evidencia que muestre que alguna de ellas aumenta entre las fases 0 y 1, por lo que no serían el elemento clave en el desencadenamiento del parto.

La Oxitocina es un nonapéptido que se diferencia de la vasopresina en 2 aa, por lo que tiene cierta acción antidiurética. Es sintetizada en el hipotálamo en los núcleos supraóptico y paraventricular, transportada a través de axones hasta la neurohipófisis en donde es almacenada. La liberación es mediada por el reflejo de Ferguson, en donde el estímulo se origina por la distensión del cuerpo uterino o del cuello, por succión del pezón, por estímulos osmóticos como la administración de SF o Ringer Lactato, por hemorragias, y por estímulos químicos como la nicotina y el dolor. Este reflejo se integra en la médula espinal y las aferencias llegan al hipotálamo, desde donde se envía una señal a la neurohipófisis para la descarga de Ox.

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Circula en el plasma como péptido libre, es inactivada por el hígado y el riñón por peptidasas específicas, y se excreta por la orina en forma inactiva. La oxitocinasa contenida por la placenta también la degrada durante la gestación y es el mecanismo mediante el cual el útero se mantiene en estado de reposo, pero al final de la gestación aumenta el número de receptores lo que la convierte en un potente estimulador uterino. Activa el músculo liso uterino provocando contracciones a través de la liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico mediado por la acción del inositol trifosfato.

Las Prostaglandinas son producidas por las membranas fetales y la decidua por lo cual su acción sería a nivel paracrino, estando éstas en alta concentración a nivel del líquido amniótico. Se sabe que las PGF2, PGE2 y los leucotrienos estimulan la actividad contráctil del miometrio mientras que la prostaciclina la inhibe. Recientemente se ha evidenciado que en la especie humana la PGE2 y F2 son producidas como consecuencia del TDP, pero no serían la causa de inicio del trabajo de parto. A pesar de los estudios realizados, aún existe la posibilidad que las PGs jueguen un rol paracrino en el inicio del trabajo del parto a través de la modulación de la secreción de otros mediadores o bien por un efecto directo sobre el miometrio.

La Endotelina-1 es producida por el amnios y corion. Es capaz de producir contracciones uterinas in vitro. En el corion la ET-1 podría estar relacionada con la regulación de la secreción de diferentes hormonas y/o crecimiento celular, también, podría regular el tono muscular de los vasos coriónicos, importantes en el control del flujo sanguíneo feto - placentario. Al igual que las otras úterotoninas podría estar implicada en la secreción de otros mediadores importantes en el inicio del TDP.

2- Disminución de los factores de relajación uterinaLa Progesterona actúa como bloqueador de la contractilidad uterina durante el

embarazo a través de la inhibición de la transcripción de genes como el de la endotelina 1 y el gen de la conexina, proteína que forma las uniones puente o gap junctions intercelulares. Hacia el final del embarazo, la decidua o el miometrio producen el factor de transformación del crecimiento -1 (FTC -1) que antagoniza a la Progesterona en sus efectos. La señal que la desencadena es desconocida, pero se plantea que podría ser una señal química enviada por el feto a través de la circulación feto-placentaria.

3- Rol del feto como iniciador del parto Su rol como gatillante de los eventos que llevan al parto no está claro en el ser

humano. El cortisol fetal no induce el parto, pero otros esteroides de la suprarrenal fetal podrían cumplir esta función.

PRODROMOS DEL TRABAJO DE PARTOCorresponde a una serie de eventos que preceden el inicio del trabajo de parto, es

decir, se presentan principalmente durante la Fase 1 de Preparación del parto. Se dividen en fenómenos activos y pasivos, estos últimos dependientes de la dinámica uterina.

FENÓMENOS ACTIVOS DEL PARTO- contracción uterina- contracción de la musculatura abdominal

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- contracción del diafragma- músculos del perinéLa musculatura estriada se contrae durante la etapa expulsiva del parto, tanto por

esfuerzo voluntario de la madre como por mecanismos reflejos.

FENOMENOS PASIVOS DEL PARTO Se definen como las modificaciones fisiológicas determinadas por la actividad

contráctil uterina, que se producen en las últimas semanas de la gestación y se intensifican durante el parto.

Para entender muchos de estos cambios es necesario conocer la fisiología de la contracción uterina.

En primer lugar considerar que desde el punto de vista funcional se pueden distinguir dos segmentos en el útero:

- El Cuerpo del útero, constituido un 80% por músculo liso y 20% tejido conectivo- El Cuello uterino, constituido un 15% por músculo liso y 85% tejido conectivo

Las células del músculo liso uterino están agrupadas en haces separados por delgadas capas de tejido conectivo que en conjunto forman un complejo sistema excito-conductor. La actividad eléctrica que precede a la actividad mecánica está determinada por eventos cíclicos de depolarización y repolarización que parten en aquellas células con actividad de marcapaso, ubicados en el fondo uterino difundiendo a través de puentes celulares o gap junctions formados por proteínas o conexones al resto de las células, en una triple gradiente descendente. La miosina del músculo liso a diferencia de la del estriado, requiere de la activación de una kinasa, cuya actividad es controlada por la concentración de calcio libre intracelular. Normalmente, una onda de contracción se origina en los marcapasos, de allí se propaga en sentido descendente. La concentración de fibras musculares es mayor en el fondo del útero que en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la fuerza contráctil siga un patrón descendente. La relajación de la musculatura uterina es prácticamente simultánea en todo el órgano, por lo tanto el acmé de la contracción se alcanza simultáneamente en todos los segmentos. Esto afecta a la duración, que es mayor en el fondo que en el segmento inferior. Esta coordinación se denomina triple gradiente descendente, triple porque toma en cuenta la propagación de la onda, la intensidad y la duración de la contracción en los distintos sectores del útero.Las contracciones uterinas de trabajo de parto se caracterizan por comenzar en el fondo uterino cercano a la unión uterotubárica, donde se encuentra el marcapaso, son involuntarias y son dolorosas debido a la hipoxia de las células del miometrio, a la compresión de ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior, a la distensión del cuello durante la dilatación y a la distensión del peritoneo suprayacente.

1- Formación del segmento inferiorLa formación del segmento inferior ocurre en forma gradual, iniciándose en las

últimas semanas de la gestación y termina de formarse durante el parto. Corresponde a la región ístmica del útero no grávido. En el útero, durante el período de preparto y parto se determinan dos regiones, una activa (cuerpo y fondo), productora de ondas contráctiles, generadora de la presión intrauterina y una región pasiva (istmo y cuello) que es modificada por la presión de la onda contráctil, En cada contracción se produce un estiramiento del

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segmento inferior y un adelgazamiento de la pared a ese nivel, ya que el fondo uterino tracciona hacia sí la parte superior del segmento, el cual se encuentra fijo a la pelvis, dando como resultado que este segmento se elongue, disminuya su espesor a milímetros y tome una forma redondeada que se corresponde con la cabeza fetal.

Dado que esta zona es poco vascularizada y fácil de suturar, es ideal para efectuar una histerotomía en la operación cesárea.

2- Borramiento y dilatación del cuello uterinoAl final de la gestación el cuello es un cilindro de 2.5 cm aprox. con OCE y OCI

cerrados y de orientación posterior. Debido a la actividad contráctil, este cilindro se transformará en un anillo virtual de 10 cm de diámetro, que es la máxima dilatación cervical antes de la expulsión fetal, lo que se denomina maduración del cuello, cuyas características son:

Posición: de posterior se hace anterior, centralizándose en la vagina. Borramiento: se inicia inmediatamente después que se ha centralizado. Se va

acortando hasta transformarse en un anillo de 10 cm. Dilatación: se produce por la tracción centrípeta sobre el anillo cervical, a lo cual

contribuye la presión ejercida por la bolsa de las aguas y el polo del ovoide fetal, los que actúan como cuña dilatante. Cuando se rompen las membranas, la acción de la cuña dilatante la ejerce solo el ovoide fetal. En las primíparas se borra primero y luego se dilata, mientras que en las multíparas ambos sucesos se producen a la vez. La velocidad de la dilatación se afecta con la paridad, edad de la gestante, presentación y tamaño fetales, dinámica uterina, integridad del cuello, asistencia obstétrica, estado general y psicológico de la paciente. Esta secuencia muchas veces se superpone debido a que es un proceso dinámico.

Ablandamiento: acumulación de agua en el tejido conectivo por acción de las PGs sintetizadas a nivel del cuello uterino las cuales:- atraen linfocitos los que secretan enzimas que degradan el colágeno- inhiben la síntesis de colágeno y aumentan su solubilización y degradación- estimulan la producción de colagenasa por macrófagos - estimulan la síntesis de ácido hialurónico por los fibroblastos

Modificaciones de su forma: estas dos últimas características dependen de acciones hormonales y enzimáticas.

3- Expulsión del tapón mucoso   Los cambios cervicales determinan que el moco cervical que tapona el cuello se

desprenda del canal cervical cayendo a la vagina y de allí al exterior. Este fenómeno ocurre 24 a 48 horas antes del comienzo del trabajo de parto.

4- Formación de la bolsa de las aguas  Las membranas ovulares, que constituyen el polo inferior del huevo, se desprenden

de su inserción en el segmento al cambiar las condiciones cervicales y tienden a protruir a través de canal cervical al producirse una contracción uterina. Su rol es actuar como cuña dilatante, lo normal es que se presente en forma convexa, pero en un oligohidroamnios es pequeña o ausente y en podálica adquiere forma de reloj de arena.

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5- Descenso y expulsión de fetoEl móvil es impulsado por el motor uterino, a través de un canal que se distiende y

que facilita su avance, desde su encajamiento en el estrecho superior hasta el exterior a nivel vulvar. A las contracciones uterinas generadas se agrega la fuerza del pujo materno provocado por la presencia de la cabeza fetal en el canal del parto que comprime las terminaciones nerviosas de la zona del recto, ano, vejiga y a nivel del periné. 6- Cambios adaptativos del feto

-Modificaciones plásticas de la cabeza fetal que se producen por el deslizamiento y el cabalgamiento de los huesos craneales del feto cuando este atraviesa el canal del parto. Esto ocurre de forma variable de acuerdo a la pelvis materna y al tamaño fetal, determinando que los parietales sean empujados hacia el centro para reducir el diámetro biparietal en 1 cm. Los huesos frontal y occipital se acomodan debajo de estos, lo que significa una disminución de la sutura sagital y disminución de las fontanelas anterior y posterior, dificultando el diagnóstico de posición en el expulsivo fetal. Es excepcional el cabalgamiento de la sutura longitudinal. Esta deformación puede producir un estiramiento de la hoz del cerebro y una distensión de la tienda del cerebelo, lo que provocaría hemorragias cerebrales, sobre todo en desproporciones céfalo-pélvicas no diagnosticadas.

-Bolsa serosanguínea o Caput Succedaneum, es el edema del cuero cabelludo, de superficie equimótica, que se produce cuando el parto ha evolucionado con membranas rotas y es la cabeza fetal la que actúa como polo dilatante. Se reabsorbe 24-48 horas después del parto en forma espontánea.

-Céfalo hematoma subperióstico, corresponde a una hemorragia subperióstica que afecta a los huesos craneanos, especialmente los parietales. Puede ser espontáneo provocado por la acción de los huesos de la pelvis materna durante el encajamiento, desprendiendo el periostio, o por acción forzada de los dedos de quien atiende el parto en su afán por rotar y cambiar una posición distócica del polo cefálico fetal. Se reabsorbe en 10-90 días, lo cual depende del tamaño y de la eventual calcificación (que retarda su absorción), constituyendo una verdadera exostosis.

-Máscara equimótica, que se produce por la presencia de circulares apretadas al cuello fetal impidiendo el retomo venoso. Se presenta como un color violáceo circunscrito a la cara (aspecto cianótico) que se acompaña de edema palpebral, petequias y que no responde a la administración de oxígeno. Se reabsorbe en 3-4 días sin requerir tratamiento.

-Deformación de la caja torácica producto del paso por el canal del parto, sufriendo el feto una compresión externa a nivel torácico, permitiendo la expulsión de secreciones contenidas dentro de las vías respiratorias fetales.

7- Fenómenos pasivos del canal del partoLa distensión del canal del parto se produce gracias a la fosa isquiorrectal, que actúa

como una almohadilla de grasa capaz de comprimirse contra las paredes de la pelvis permitiendo la distensión de músculos, vasos, nervios y linfáticos de la región. La compresión de los plexos nerviosos gatilla el reflejo del pujo involuntario. Además se produce gran distensión de la vagina, la cual es desplazada en forma centrífuga, ejerciendo

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presión y desplazando a los órganos pelvianos como vejiga, uréteres, uretra, recto, sigmoides, ano, vasos, nervios, linfáticos y tejido conectivo que acompaña a las estructuras anatómicas. La estructura ósea también sufre cambios durante el trabajo de parto, producto del movimiento de desplazamiento del cóccix hacia posterior por la cabeza fetal y luego pasivamente hacia anterior, conocido como nutación y contranutación respectivamente.

DIAGNÓSTICO DE TRABAJO DE PARTO

Definir el comienzo del trabajo de parto es difícil, por cuanto la madre durante las últimas semanas de gestación puede manifestar contracciones uterinas y otros fenómenos fisiológicos similares a los del parto pero de forma más atenuada sin estar en trabajo de parto verdadero. De esta manera parece más lógico pensar que se trata de un proceso continuo, de límites imprecisos, y para cuyo diagnóstico se ha convenido en lo siguiente:

Contracciones uterinas: Frecuencia de 2 o más contracciones en 10 min. Duración de 30 o más seg. Son dolorosas Período mínimo de una hora de monitorización

Cambios cervicales: Centrado, reblandecido Al menos un 50% de borramiento (2 cm) Dilatación de 2cm.

HOSPITALIZACIÓN

Toda embarazada en trabajo de parto debe hospitalizarse para vigilar y controlar el normal desarrollo del parto y permitir la pesquisa de cualquier alteración materna, fetal u ovular que obligue a un cambio en la conducta resolutiva del parto.

La ficha clínica de la madre debe considerar los siguientes aspectos:

A- Anamnesis-Del trabajo de parto actual: preguntar por inicio del dolor, tipo, duración y frecuencia de las contracciones y el tiempo de evolución de los síntomas. Pesquisar flujos vaginales, características y magnitud (diferenciar tapón mucoso de RPM) y confirmar presencia de movimientos fetales, intensidad y frecuencia.

Son síntomas frecuentes que inician el trabajo de parto:- RPM: el 10% de los partos se inicia con este fenómeno, la paciente refiere

pérdida abundante de líquido amniótico por la vagina antes de las contracciones, de aspecto claro y olor referido como a “cloro”.

- Expulsión del tapón mucoso, frecuentemente acompañado de estrías de sangre.- Contracciones uterinas - Sensación de peso pelviano

-Del embarazo actual: FUR, FUR operacional, edad gestacional, patologías del embarazo.

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-De embarazos y partos previos buscar el antecedente de patologías del embarazo y parto, desproporciones fetopélvicas, operación cesárea y sus causas, aplicación de fórceps, hemorragias, patologías del RN.

B- Examen Físico-General :signos vitales, presencia de edema, anemia u obesidad.-Segmentario :con énfasis en sistemas positivos según historia de la paciente.-Obstétrico :

Altura Uterina: embarazo de término ± 32-36 cm desde la sínfisis pubiana hasta el fondo uterino

Encajamiento de la presentación: es la entrada del diámetro mayor de la presentación al estrecho superior de la pelvis. En el abdomen se observa un leve descenso del fondo uterino. Esto ocurre 2 semanas antes del parto en primíparas y durante el trabajo de parto en multíparas.

Auscultación: de LCF con el estetoscopio de Pinard o por ultrasonido Maniobras de Leopold: permiten establecer situación, presentación y actitud del feto

-Examen pelviano: se realiza tacto vaginal que permite examinar la parte ósea y blanda del canal del parto y también el grado de descenso de la presentación fetal.

La parte blanda se refiere a las condiciones de la vulva, vagina y cuello uterino, además de constatar la existencia de la bolsa de las aguas o si hubo RPM. Para evaluar las condiciones obstétricas cervicales se considera el Indice de Bishop (ver más adelante).

La parte ósea evalúa, a través de la pelvimetría interna, el estrecho superior, el estrecho inferior y el canal del parto. Se mide la conjugada diagonal y luego se calcula la conjugada vera, que es el diámetro antero posterior menor del estrecho superior por el cual debe atravesar el feto, el cual mide 10,5 cm generalmente.

Es importante que se establezca el plano de Hodge en que se encuentra la presentación fetal, además de evaluar las espinas ciáticas y su relación con el ecuador cefálico fetal o DBP, y también definir la posición de la presentación fetal. Recordar los Planos de Hodge: 1° borde superior del pubis al promontorio, 2° borde inferior del pubis a la segunda vértebra sacra (línea paralela a la primera), 3° a nivel de espinas ciáticas y 4° a nivel del vértice del cóccix.

C- Laboratorio: Hematocrito, Recuento de blancos, Albuminuria y Glucosuria.

Se debe controlar los LCF y la dinámica uterina durante todo el período que la paciente permanezca en trabajo de parto.La madre debe ser preparada durante este período, donde se debe realizar:

Aseo de todo el cuerpo Enema intestinal evacuante Recorte con tijera del vello donde se podría practicar la episiotomía. El rasurado es

discutido por cuanto aumenta la incidencia de foliculitis. Aseptización de la zona abdomino-perineo-vaginal con solución antiséptica.

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ETAPAS DEL PARTOEl parto se divide en tres etapas:

Dilatación: Se extiende desde el inicio clínico del trabajo de parto hasta la dilatación completa del OCI del cuello uterino (10 cm). Es la etapa más prolongada del parto, dura aproximadamente 12 a 18 horas en primíparas y 6 a 8 horas en multíparas. Se describen 2 subfases: Fase latente y Fase tardía.

La fase latente comprende 2/3 de la etapa de dilatación. En primíparas suele durar entre 6-7 horas (máximo de 20 h.) con una velocidad de dilatación menor de 1 cm/h. En multíparas la duración promedio es de 5 horas (máximo de 14 h.) y la velocidad de dilatación es menor a 1,5 cm/h.. Esta fase concluye una vez que se ha alcanzado una dilatación de 4 cm con dinámica uterina coordinada.

La fase activa es una fase más rápida, que concluye con la completa dilatación cervical. Suele durar 4-5 horas en la primípara y 2-3 horas en la multípara. Las velocidades de dilatación son de 1,2 cm/h en primíparas y 1,5 cm/h en multíparas. Expulsivo: Se extiende desde la dilatación cervical completa hasta la expulsión del feto fuera de la vulva. Su duración promedio es de 15 a 20 min. en multíparas y 30 a 45 min. en primíparas. En este período a la fuerza de la contracción uterina se suma la fuerza de la prensa abdominal o pujo. Para la expulsión del feto los pujos deben ser intensos, mantenidos y generados junto con cada contracción.

Alumbramiento: Se extiende desde la salida del feto hasta la completa expulsión de la placenta y las membranas ovulares. Dura en promedio 10 a 20 min en multíparas y 20 a 40 min en primíparas.

GOBIERNO DEL PARTO

Es el manejo y vigilancia profesional del trabajo de parto, a través de métodos clínicos y farmacológicos, con una base racional y con el fin de obtener un recién nacido en óptimas condiciones, preservando la salud materna. Incluye procedimientos que inician, conducen, aceleran, frenan y coordinan el trabajo de parto hacia su resolución vía vaginal. Permite que el médico intervenga en caso que el trabajo de parto no siga la evolución esperada, o tomar la decisión de resolver por otra vía en el caso de aparecer alguna complicación que ponga en riesgo la condición materna o fetal.

Manejo general

La mujer en trabajo de parto debe ser controlada en una sala de Preparto, indicándose:-Alimentación: en régimen cero, con hidratación y aporte calórico vía ev con SG5%+ ELP-Diuresis: vaciamiento de la vejiga y medición de la diuresis. Prevenir globo vesical.-Control de signos vitales cada 2-3 horas.-Posición semisentada o en decúbito lateral, evitando la posición supina por la compresión que ejerce el útero sobre la vena cava inferior.

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-Monitorización de LCF cada 15 min. con ultrasonido o estetoscopio de Pinard. El rango normal va de 120 a 160 latidos por min.-Control de la dinámica uterina en forma manual cada 20-30 min. midiendo el número de contracciones en 10 min.. En embarazos de alto riesgo la monitorización debe ser continua.-Palpación abdominal con las maniobras de Leopold para evaluar presentación, grado de encajamiento, altura uterina, deflexión, etc.-Tactos vaginales restringidos al mínimo, sobretodo en caso de membranas rotas. Permite obtener las características cervicales, grado de descenso de la presentación, variedad de posición, indemnidad de las membranas y hacer una pelvimetría.

1- Conducción del trabajo de partoEs el manejo artificial del período de dilatación cuando el trabajo de parto se ha

iniciado espontáneamente, con el objeto de acortarlo y llegar a un parto vaginal. Los siguientes son los procedimientos que se pueden efectuar:

-Posición materna, ya se comentó al respecto la preferencia por la posición semisentada o el decúbito lateral, principalmente a izquierda en caso de hipodinamia (menos de 2 CUD/10 min.) e incoordinación. -Deambulación, que tiene por objeto acelerar el trabajo de parto y confortar a la madre.-Rotura artificial de membranas, para conducir, inducir y acelerar el trabajo de parto. Acortaría este período en 90 a 120 min. debido a la acción dilatante del polo cefálico en su descenso, además de estimular la liberación de PGs. generando contracciones uterinas de mayor frecuencia e intensidad. Otra ventaja es la apreciación directa del líquido amniótico.La desventaja es que facilita la compresión de la cabeza fetal y del cordón umbilical generando desaceleraciones precoces y variables. Condiciones para la RAM:

Presentación cefálica fija o encajada Dilatación igual o mayor de 4 cm (idealmente 6-7 cm.) Borramiento mayor que el 50%

-Aceleración ocitócica, que se indica en caso de dilatación estacionaria, esto es la falta de progresión de dilatación en un período de 2 horas o una velocidad de dilatación menor de 1 cm/h en fase activa. Otra indicación es la hipodinamia espontánea o asociada a la anestesia. La recomendación es iniciar una infusión de 1mU/min. de Ocitocina y doblar la dosis cada 20-30 min. descartando previamente alteraciones de los LCF, hiperdinamia y objetivando una dilatación sin cambios. La respuesta se obtiene en 3-5 min. y el máximo efecto a los 20-40 min. Se considera una respuesta adecuada la obtención de 3 a 4 contracciones en 10 min., sin sobrepasar la dosis máxima de 30 mU/min.

En caso de hiperdinamia (5 o más CUD/10 min.) se debe suspender de inmediato la infusión, lateralizar a la paciente, administrar Oxígeno y usar tocolíticos, descartando el sufrimiento fetal secundario a la hipoxia que puede generar la hiperdinamia. Otros riesgos son la rotura uterina, hiperbilirrubinemia neonatal (trabajo de parto prolongado más una acción hemolítica), DPPNI e intoxicación acuosa con el uso de dosis altas (40mU/min.).

-Anestesia de conducción epidural, cuya indicación fundamental es el dolor referido por la madre. Requiere que la madre se encuentre en fase activa del período de dilatación.

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2- InducciónEs la estimulación de contracciones uterinas en el II ó III trimestre de embarazo y

antes del inicio del trabajo de parto espontáneo, con el fin de obtener un parto vaginal. Se realiza toda vez que exista peligro para la madre o el feto que no permita esperar el término espontáneo del embarazo, por lo que requiere de un análisis de riesgo-beneficio considerando la edad gestacional, la madurez y viabilidad fetal. Además el feto debe encontrarse en presentación cefálica apoyada, con una adecuada proporción feto-pélvica, sin deterioro de la UFP y la madre presentar buenas condiciones obstétricas (índice de Bishop mayor a 6).

Para evaluar las condiciones obstétricas se considera el Índice de Bishop:

Puntaje 0 1 2 3-Dilatación cerrado 1-2 cm 3-4 cm. 5 o más cm-Borramiento 30% 40-50% 60-70% 80% y más-Consistencia Firme Mediana Blanda --Posición Posterior Intermedio Central --Grado de Alta Apoyada 1 plano 2 plano Descenso

Dependiendo del valor del puntaje serán las condiciones obstétricas:4 y menos: desfavorable. 6: favorable 9: éxito seguro 10: Máximo

Indicaciones de Inducción:

A- Inducción Electiva: Es el inicio directo del trabajo de parto por métodos mecánicos o farmacológicos, sin indicación médica u obstétrica. No es recomendada por la Asociación Americana de Gíneco-Obstetras.B- Inducción Médica:-Enfermedades maternas: SHIE, DM, CIE, embarazo prolongado, infecciones graves-Enfermedades fetales: hemolíticas, malformaciones, óbito, RCIU.-Ovulares: RPM después de las 34 semanas, corioamnionitis.

Contraindicaciones de Inducción:

-Cicatriz uterina.-Desproporción feto-pélvica: vicio pelviano (absoluta), macrosomía fetal (relativa)-Presentación distócica (tronco o podálica en primigesta)-Placenta previa y DPPNI.-Deterioro de la unidad feto placentaria-Sobredistensión uterina.-Gran multiparidad-TTC (+)-Embarazo de pretérmino.-Antecedente de rotura uterina.-Infección activa por virus Herpes

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Métodos utilizados para Inducción:

1- Divulsión de las membranas: tiene como objetivo despegar las membranas del polo inferior adheridas al OCI y al segmento uterino para fomentar la formación y protrusión de la bolsa de las aguas, lo que estimula el comienzo del trabajo de parto.

2- RAM: ya se comentaron algunos aspectos. Recordar que consiste en la rotura del corion y del amnios, que se contactan con el dedo con un elemento metálico con discreto filo, se realiza por detrás del labio anterior del cuello, bajo condiciones anteriormente señaladas. Esto produce un aumento de las contracciones tanto en intensidad como en frecuencia. Además se debe tener en cuenta la presentación y el grado de encajamiento de la cabeza fetal, por el peligro de prolapso del cordón. Considerar que la RAM limita la resolución del parto en 6 hrs. ya que después de ese tiempo se considera contaminado.

3- Otros: método de Aburel (inyección intramniótica de una solución hipertónica para producir distensión uterina y provocar contracciones), método de Krausse (utilizar sonda Nelaton o Foley entre la decidua y el corion), Laminarias (cilindros de 10 cms. que se dilatan en contacto con las secreciones)

4- Drogas:-Oxitocina: aumenta la frecuencia e intensidad de las contracciones además de coordinarlas.Indicaciones:

inducción del parto en embarazo prolongado hipodinamia uterina alumbramiento dirigido inercia uterina posparto TTC prueba de trabajo de parto

Administración: comentada anteriormente.

-Prostaglandinas: la más utilizada es el Misotrol, análogo de la PGE2, se encuentra encomprimidos de 200mcg., utilizándose 50 mcg. en el fondo de saco para fines inductores, también se puede indicar por vía oral (100 mcg).Se contraindican en asmáticas, cardiópatas, DM, Insuficiencia Renal, HTA, Placenta previa, PIP agudo y cicatriz uterina. 3- FrenaciónSe realiza a través de útero inhibidores que son fármacos Beta miméticos (Betafeniletilaminas), que se modifican para aumentar su actividad sobre adrenoreceptores. Se pueden indicar por vía oral o parenteral Ej: Ritodrina, Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol. Están indicados en amenaza de parto prematuro, hemorragias por placenta previa y extracción de nalgas. Pueden producir relajación uterina, taquicardia refleja por vasodilatación, hipotensión, náuseas y vómitos.

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Prueba de trabajo de parto:Procedimiento que consiste en observar el encajamiento y descenso de la presentación

determinados por la contracciones uterinas en un período de 2 horas, con dinámica uterina adecuada y monitorización estricta de la condición fetal. Se realiza ante en dos situaciones:

Sospecha de desproporción feto-pélvica. Antecedentes de cicatriz uterina.

El procedimiento requiere buena dinámica uterina (espontánea o inducida), cefálica apoyada, RAM, dilatación de 4 a 6 cm y anestesia de conducción. Se administra oxitocina y se observa el progreso de la dilatación durante 2 horas, que deberá ser de al menos 1 cm/hr y se decide:

- Continuar evolución del parto normal si la dilatación progresó al menos 1 cm/h y no existe sufrimiento fetal

- Transformar a cesárea si hay menos dilatación o aparece sufrimiento fetal.

Conducción en el expulsivoDurante esta etapa el feto debe tolerar mayor dificultad en su intercambio gaseoso

placentario y mayor compresión sobre su cabeza. Si no existe la posibilidad de monitorización del expulsivo, la paciente debe permanecer en la sala de prepartos monitorizada, hasta que la cabeza llegue al IV plano y se observe el caput succedáneum.

En este período, la contracción uterina se potencia por el pujo materno. Esto ocurre porque existe relación temporal entre el fin de la dilatación y el descenso del polo de presentación hasta el plano III o IV plano de Hodge.

Cuando observamos un período expulsivo que demora más de 1 hora, estamos frente a un expulsivo detenido, que puede deberse a una hipodinamia uterina (cuyo manejo recae en la administración de oxitocina), o a falta de cooperación de la madre (manejo a través de la maniobra de Kristeller , empujando el fondo uterino), o a una distocia de posición en la cual el médico puede introducir la mano y rotar la cabeza del feto.

Se debe ayudar a la madre indicándole que cuando sienta el pujo debe contraer los músculos abdominales y se le indica cómo respirar para que oxigene a su hijo. Cuando la presentación se insinúa en el exterior se debe proteger el periné y se puede practicar una perineotomía medio lateral oblicua desde la horquilla hacia fuera, 4 a 5 cm. Duele más y sangra más, pero no tiene secuelas de importancia.

La sección del cordón umbilical se debe efectuar antes de 30 seg después de la expulsión fetal. La sección precoz debe realizarse en fetos macrosómicos y en fetos con RCIU para evitar la poliglobulia, y en circulares del cordón irreductibles al cuello. Se coloca una pinza hemostática a 10 cm del abdomen del recién nacido y otra a 5 cm de la primera. Se corta entre ellas y se toma una muestra de 10 ml de sangre del cabo placentario para exámenes.

Atención del alumbramientoLa placenta se desprende sola en la mayoría de los casos en aproximadamente 10

min. por rotura de los vasos placentarios y formación del coágulo retroplacentario. El 80 % de las veces cae primero la cara fetal. Durante la espera se debe observar el ascenso del fondo uterino 1 a 2 cm debido a la caída de la placenta al segmento inferior uterino o vagina. Observar el descenso de la pinza que quedó colgando del cordón, cuando baja, es señal de desprendimiento. Debe salir en 10 min, pues de no hacerlo se exprime el útero.

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Se debe revisar la placenta extendiéndola sobre una superficie lisa. Debe estar completa con sus cotiledones, membranas íntegras y cordón umbilical con tres vasos. Si no sale en 30 min se extrae introduciendo una mano por la vagina, con la palma hacia arriba buscando el plano de clivaje y se desprende suavemente. Después se revisa instrumentalmente la cavidad uterina raspando los posibles restos con cucharilla. Se administra oxitocina para promover la contracción uterina que cerrará los vasos rotos por el desprendimiento placentario. Considerar el manejo de hemorragias ya sea por desgarros vaginales, vulvares o del periné. Revisión final y sutura de la perineotomía y posibles desgarros, respetando los planos para la reconstrucción.

PuerperioEste período dura 6 semanas y se inicia una vez expulsada la placenta y los anexos

ovulares. Corresponde a la involución del útero y todos los órganos comprometidos que presentaron cambios adaptativos durante el período de la gestación y que llevará a la recuperación de la fertilidad de la mujer. Al cabo de las primeras 6 horas el útero se contrae, lo que cede a los dos días, período en que empieza formarse el cuello nuevamente. Se reducen todos sus diámetros y adopta la posición inicial en su estado no grávido en un lapso de 42 días. El último órgano en involucionar es la mama debido a la lactancia. El útero en este período elimina los loquios rojos que es una hemorragia de regular cantidad proveniente de la zona de inserción placentaria, que contiene además productos de la limpieza de la cavidad uterina. Desde el cuarto día los loquios son oscuros o pardos, y al cabo de 2 semanas, amarillentos, el útero así inicia su involución. El color verdoso y de mal olor de los loquios indica que existe una infección que se debe tratar con antibióticos. La paciente debe levantarse precozmente, ya que tiene muchas ventajas desde el punto de vista fisiológico, psíquico y físico, siendo el ejercicio físico de gran utilidad para la rápida recuperación. Si existe una perineotomía o episiotomía, debe controlarse su cicatrización, y constatar la ausencia de infección, hematomas, equimosis, dehiscencia de la sutura.

CONCLUSIÓN Las formas de manejo del trabajo de parto han variado a lo largo de los años y han

sido tema de discusión permanentemente por parte de los especialistas. En un intento por acordar el manejo más apropiado para la madre y el hijo es que surgieron algunas recomendaciones, hacia las cuales se debería mirar, recordando que la mejor calidad de atención que uno puede dar es aquella que le brindaría a las personas que uno más quiere.

RECOMENDACIONES1.-La indicación de analgesia o anestesia durante el trabajo de parto depende sólo del dolor de las pacientes, DILATACIÓN > DE 5 cm.

2.-Evitar la rotura artificial de membranas precoz, salvo para evaluar características del líquido amniótico. De preferencia realizarla post epidural.

3.-Cumplir con protocolo de manejo de RPM y profilaxis antibiótica (normas).

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4.-Control ciclo vital materno cada 6 horas de rutina, vigilancia fetal a través de la auscultación frecuente en fase activa del trabajo de parto, especialmente cuando no se dispone de monitores suficientes. LCF: c/15 min. DU: c/30 min.

5.-En la embarazada durante el trabajo de parto, se preferirá la posición decúbito lateral izquierdo. Se debe estimular la deambulación. Cada mujer debe escoger libremente la posición a adoptar incluso durante el parto y respetar su derecho a la privacidad.

6.-Respetar la elección de la mujer sobre su acompañante durante el trabajo de parto y parto.

7.-Control cuidadoso del progreso del trabajo de parto, usar partograma, curva de Friedman.

8.-Innecesario rasurado pubiano de zona de sutura.

9.-Alimentar y administrar líquidos a las embarazadas durante el trabajo de parto (sopas- jaleas).

10.-Permeabilizar vía venosa a la madre, sólo con dilatación avanzada o en caso de ser necesaria anestesia o analgesia previa al parto. Se debe utilizar catéter mecánicamente estable, estéril, de un sólo uso, ideal Nº 16 y ubicado en antebrazo izquierdo, excepto que sea zurda.

11.-Imprescindible el parto personalizado e idealmente el parto natural (relación 1:1, profesional:madre).

12.-Necesario disponer de pisos en prepartos entre una cama y otra, a fin de que la matrona controle LCF y DU y que pueda conversar con la madre durante el trabajo de parto, educarla y establecer el “apego”.

13.-Imprescindible disponer de monitores de PA y oxímetros de pulso para mejor vigilancia y control anestésico.

14.-De acuerdo a los tiempos y en el inicio de un nuevo siglo, es absolutamente imprescindible un cambio en la metódica del gobierno y evaluación del trabajo de parto que realiza la matrona tradicionalmente por años. Es necesario destecnificar el proceso en forma paulatina y volver a lo natural, a lo cálido, a ser acogedores con las parturientas y sus familiares.15.-Es necesario ocupar más tiempo en el apego y en establecer un mejor contacto.

16.-Preparar a las pacientes a nivel primario, ojalá con su pareja, y recibirlas en la maternidad con calidez, para que ellas tengan confianza respecto de quienes van a estar con ellas.

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Bibliografía:

- Apuntes de Conducción del Parto para becados año 2000- Obstetricia.A.Pérez Sánchez, E.Donoso Siña. Segunda Edición.Ed. Mediterráneo- Lattus J. Seminario Humanización y Tecnología en la Asistencia Obstétrica

2000-2001- Lattus J. Trabajo de parto, conducción y gobierno. Clase V año Medicina 1999- Lattus J., Bonacic M. Seminario Trabajo y Conducción del Parto. Año 2001 - Clinical review ABC of labor care induction. BMJ 1999; 318: 995-998

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