UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO...

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

COMPARACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA BUPIVACAINA ISOBARA Vs. BUPIVACAINA HIPERBARA EN PACIENTES SOMETIDOS A

CIRUGIA POR FRACTURA DE HUESOS LARGOS DE MIEMBROS INFERIORES DEL SERVICIO DE

TRAUMATOLOGÍA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. “ANTONIO MARIA

PINEDA” BARQUISIMETO ESTADO LARA

YELIZ AGREDA YÉPEZ

Barquisimeto, 2008

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO EN ANESTESIOLOGIA





Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Anestesiología

Por: YELIZ AGREDA YEPEZ

Barquisimeto, 2008

APROBACION DE TUTORIA

En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: COMPARACION DE LA

EFECTIVIDAD DE LA BUPIVACAINA ISOBARA Vs. BUPIVACAINA

HIPERBARA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA POR FRACTURAS

DE HUESOS LARGOS DE MEIEMBROS INFERIORES DEL SERVICIO DE

TRAUMATOLOGIA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR

ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA, presentado

por la ciudadana Yeliz Agreda Y. C.I. Nº 10843731, para optar al grado de

Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y

méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte

del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto a los 06 días del mes de Febrero de 2008.

______________________________

Dr. Rafael Eloy Agüero Peña

Tutor





Por: YELIZ AGREDA YEPEZ

Trabajo de grado aprobado

__________________________ __________________________ Dr. Rafael Eloy Agüero Peña Dr. Jorge Nacero Tutor

______________________

Dr. Gian Carlo Guidice

Barquisimeto, ____ de _____________ de 2008

DEDICATORIA

Especialmente dedicado a los seres más importantes e imprescindibles en mi

vida, fuente principal e incondicional de amor fortaleza, apoyo, continuo ejemplo de

lucha e inspiración para guiarme: mis padres.

A mi hijo Diego Andrés: por ti y para ti son mis éxitos, por ser quien día a día

alegra mi existencia y llena todos mis espacios. Te amo.

A Leonardo por estar presente en todo momento y por tu amor incondicional.

A mis hermanos Freddy, Larry y Javier fuente de orgullo, admiración y

solidaridad.

AGRADECIMIENTO

A mi Dios todo poderoso que junto con sus Arcángeles iluminan, guían y protegen el

camino de mi vida.

A todos los pacientes del Hospital Universitario Antonio María Pineda,

especialmente las embarazadas; gracias a ustedes por ser parte de mi aprendizaje.

Al Dr. Mauro Dal mas, mil gracias por sus concejos y por estar presente cuando lo

necesitamos.

Al Dr. Rafael Agüero, por su valiosa colaboración.

Al Hospital Universitario Antonio María Pineda y Universidad Centrooccidental

Lisandro Alvarado decanato de medicina, por darme la oportunidad de formarme y

crecer profesionalmente.

A mis compañeros: Yelitza, Keyla, Jorge y Maritza, por compartir gran parte de este

largo y hermoso camino.

A Blanca, María Inés, Fraima, Arfel, Heylin, Josibel, y José Eduardo, de ustedes he

aprendido mucho. Son excelentes.

Al Dr. Quiñones por su orientación y gran ayuda.

Al personal de enfermería, gracias, de ustedes también he aprendido mucho.

Al Dr. Gian Carlo Guidice por brindarme su apoyo y conocimientos.

Dilcia, gracia por ser tan especial, brindando tanto amor, haciendo que el camino

fuese más bonito.

Al Sr José Cardozo por su incondicional apoyo.

Nidia, mil gracias por tu ayuda y paciencia.

Gracias…

INDICE

pp. DEDICATORIA…………………………………………………………………... AGRADECIMIENTO…………………………………………………………….

v vi

INDICE DE GRÁFICOS……………………………………………………….. INDICE DE CUADROS………………………………………………………..

ix xi

RESUMEN……………………………………………………………………….. xii INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….. 01 CAPITULO

I. EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema………………………….…………………… 03 Objetivos de la Investigación……………………………………..……….. 07 Objetivo General…………………………………………………….…….. 07 Objetivos Específicos……………………………………………………… 07 Justificación de la Investigación…………………………..………………. 08

II. MARCO TEORICO

Antecedentes de la Investigación………………………………..………… 09 Bases Teóricas…………………………………………………………… 12 Bases Legales………………………………………………………………. 16 Sistema de Hipótesis…………………………………………..…………… 18 Operacionalización de las Variables………………………………………. 19

III. MARCO METODOLÓGICO

Tipos de Investigación……..…………………………………….………… 20 Población y Muestra……………………….………………………..……. . 20 Procedimientos…………………………………………………………….. 21 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos………………………. 22

IV. RESULTADOS…………………………………………………………. 25

V. DISCUSIÓN…………………………………………………….………. 44

VI. CONCLUSIONES……………………………………………………….. 48

VII. RECOMENDACIONES………………………………………………… 49

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………… 50 ANEXOS………………………………………………………………..………..

53

A Currículo del Autor………………………………………….…..………. 54 B Clases de Estado Físico de la Sociedad Americana de Anestesiología

(ASA)………………………………………………………….…..……….

55 C Permiso……………………………………………………………………. 56 D Consentimiento del Paciente………………………………………………. 57 E Técnica de Anestesia de Subaracnoidea………………………………… 60 F Escala de Bromage………………………………………………………. 61 G Escala Análoga Visual…………………………………………..………. 62 H Ficha de recolección de Datos……………………………………..…….. 63

INDICE DE GRÁFICOS

Pág. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN EDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………

26

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN PESO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO………………………………………………………………..

27

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO……………………………………………

28 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN SEXO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………

29 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN ESTADO FÍSICO (ASA). HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………….

30 TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO………………………………………………………………..

31 TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………

32 TENSIÓN ARTERIAL MEDIA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………

33 FRECUENCIA CARDIACA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………

34 APARICIÓN DE BLOQUEO MOTOR EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO……………………………………...........................................

35 BLOQUEO MOTOR ALCANZADO EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO………………………………………………………………….

36 APARICIÓN DE BLOQUEO SENSITIVO EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………

37 MÁXIMO BLOQUEO SENSITIVO ALCANZADO EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO……………………………………………………..

38 DESAPARICIÓN DEL BLOQUEO MOTOR EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO……………………………………..........................

39

DESAPARICIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO……………………………………………………..

40 DURACIÓN DE LA ANALGESIA EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO…………………………………………………………………

41 APARICIÓN DE EFECTOS SECUNDARIOS EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO……………………………………………………..

42 USO DE EFEDRINA EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………

43

INDICE DE CUADROS

Pág. CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. EDO LARA.………………………………….

25

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO EN INVESTIGACION





Autora: Yeliz Agreda Tutor: Rafael E. Agüero

RESUMEN

Se realizó un estudio Experimental clínico controlado ciego simple y se

determinó la efectividad anestésica producida por la bupivacaína isobara vs. bupivacaína hiperbara sobre el bloqueo sensitivo, motor y analgesia postoperatoria, al ser administrada por vía subaracnoidea en 60 pacientes ASA I-ASA II programados para cirugía por fractura de huesos largos de miembros inferiores, dividiéndose en forma aleatoria en 2 grupos de 30 pacientes cada uno: a) Bupivacaína 0.5, isobara 12.5 mg, b) Bupivacaína 0.5% hiperbara 12.5 mg. El bloqueo sensitivo se evaluó por el método del pinchazo con aguja, el bloqueo motor con la escala de Bromage, la analgesia postoperatoria con la escala análoga visual y parámetros hemodinámicos con monitorización continua. Resultados: Con relación al inicio, nivel metamérico alcanzado y desaparición tanto del bloqueo motor como sensitivo se obtuvo diferencia estadísticamente significativa a favor de la bupivacaína hiperbara; de igual modo sucedió con los parámetros hemodinámicos a excepción de la tensión arterial diastólica que no mostró diferencia significativa, pero desde el punto de vista clínico si se evidenció diferencia a favor de la bupivacaína hiperbara, la cual demostró tener mejor estabilidad hemodinámica. Conclusión: los datos de este estudio reportan que la bupivacaína hiperbara es un excelente anestésico local para cirugía de miembros inferiores, que brinda estabilidad hemodinámica, poco bloqueo motor y buena analgesia postoperatoria. Palabras claves: bupivacaína hiperbara e Isobara, bloqueo motor, bloqueo sensitivo, parámetros hemodinámicos, analgésica postoperatoria, efectividad.

INTRODUCCIÓN

La anestesia subaracnoidea ha sido siempre un procedimiento importante en la

práctica anestesiologica, de hecho hay muchas situaciones clínicas en las cuales la

anestesia regional es la mejor opción inicial. Los grandes avances farmacológicos en

materia de anestésicos locales hacen de esta una elección apropiada en muchos

procedimientos quirúrgicos ofreciendo mayor seguridad, la opción de mayor contacto

entre el médico y el paciente, facilita la recuperación de la anestesia con menos

riesgos de náuseas y dolor post operatorio en la unidad de cuidados postanestésicos.

Los anestésicos locales de uso habitual en la práctica clínica presentan un

amplio rango de eficacia, desde los agentes de baja potencia hasta los de alta potencia

como la bupivacaína, además se busca con ellos la máxima seguridad y estabilidad

hemodinámica para el paciente.

Con base a lo expuesto y en harás de los nuevos avances científicos, se planteó

realizar un estudio comparando la efectividad de la bupivacaína isobara, con la de un

nuevo anestésico local como lo es la bupivacaína hiperbara, con mayor duración de

acción y menor toxicidad para así brindar mayor seguridad y analgesia al paciente

sometido a cirugías de miembro inferior.

En tal sentido se realizó un estudio Experimental clínico controlado ciego

simple y se determinó la efectividad anestésica producida por la bupivacaína isobara

Vs la bupivacaína hiperbara sobre el bloqueo sensitivo, motor y analgesia

postoperatoria, al ser administrada por vía subaracnoidea en 60 pacientes ASA I-

ASAII programados para cirugía por fractura de huesos largos de miembros

inferiores, dividiéndose en forma aleatoria en 2 grupos de 30 pacientes cada uno: a)

Bupivacaína 0.5% hiperbara 12.5 mgs. b) Bupivacaína 0.5% isobara 12.5 mgs. El

bloqueo sensitivo se evaluó por el método del pinchazo con aguja, el bloqueo motor

con escala de Bromage, la analgesia postoperatoria con la escala análoga visual y

parámetros hemodinámicos con monitorización continua.

El proyecto se encuentra desarrollado en 7 capítulos. El capitulo I, donde se

expone el problema y los objetivos del estudio. El capitulo II, esta compuesto por el

marco teórico que contiene los antecedentes que sustentan la investigación. El

capitulo III, presenta el marco metodológico donde se caracteriza la investigación, el

capitulo IV, se exponen los resultados de la investigación, el capitulo V, se encuentra

la discusión, en el capitulo VI, se reflejan las conclusiones y por último en el capitulo

VII, se escriben las recomendaciones del estudio.

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

Desde que el hombre hizo su aparición sobre la tierra ha percibido el dolor

como una experiencia desagradable, por lo que se han creado distintas técnicas

anestésicas para bloquearlo o eliminarlo.

En los casos de cirugías traumatológicas de miembro inferior específicamente

tobillo y rodilla, se pueden aplicar diversas técnicas anestésicas, entre las cuales se

encuentra la anestesia conductiva, la cual comprende la Anestesia Epidural y la

Anestesia Subaracnoidea.

La Anestesia Subaracnoidea ha sido utilizada por más de cien años, esto por su

alto grado de popularidad, facilidad de realización de la técnica y la obtención de un

bloqueo motor y sensitivo, rápido y profundo.

En tal sentido, la Anestesia Subaracnoidea según Goodman, (1999), consiste en

inyectar un anestésico local en el espacio subaracnoideo, el cual se mezcla con el

líquido cefalorraquídeo, produciéndose un bloqueo de conducción en los nervios

raquídeos; por lo que el bloqueo resultante proporciona anestesia quirúrgica.

La Anestesia Subaracnoidea produce, bloqueo simpático, analgesia sensitiva y

bloqueo motor (según la dosis, concentración y/o el volumen de anestésico local) tras

la inserción de una aguja en el plano del neuroeje. (Miller, 1998).

El objetivo de la anestesia subaracnoidea es el bloqueo de las fibras sensitivas y

motoras somáticas. Sin embargo, la denervación simpática acompañante altera las

respuestas fisiológicas. (Goodman 1999).

El efecto fisiológico más importante de la anestesia subaracnoidea depende del

grado de simpactectomía conseguido, y por lo tanto del nivel de bloqueo metamérico;

como lo es en el caso de la alteración de la función cardiovascular. Las arterias y

arteriolas se dilatan en las zonas con denervación simpática, lo que lleva a que la

resistencia vascular periférica total y la presión arterial media disminuyan. Sin

embargo, esta disminución no es proporcional al grado de bloqueo simpático.

Los mecanismos autorreguladores cerebrovasculares mantienen la circulación

cerebral en niveles normales; incluso a pesar de desarrollarse hipotensión arterial

durante la anestesia; sólo cuando la presión aórtica media disminuye hasta el límite

55-66 mm Hg., el flujo sanguíneo cerebral comienza a disminuir. La autorregulación

renovascular también presenta mecanismo de compensación, los cuales se ven

alterados ante valores extremos (hipo e hipertensión) conllevando a cambios

suficientemente graves capaces de disminuir el flujo sanguíneo renal, filtrado

glomerular y el volumen urinario; pudiendo aparecer oliguria transitoria y desaparece

cuando los efectos del anestésico y la presión arterial retorna a la normalidad.

La ventilación pulmonar se afecta poco por la anestesia subaracnoidea,

dependiendo esto del nivel de bloqueo motor alcanzado y la constitución física del

paciente (Obesidad). La función hepática no es afectada mayormente por esta técnica

anestésica, incluso en presencia de hipotensión, (Miller, 1998).

Al realizarse este procedimiento anestésico se pueden presentar complicaciones

agudas tales como: hipotensión, parestesia, punción traumática con hemorragia

subaracnoidea, disnea, apnea, nauseas y vómitos; y postoperatorias cefalea

postpunción dural, dolor de espalda, retención urinaria, deterioro neurológico e

infección, (Hurdford, 1999).

La anestesia raquídea exitosa, requiere un bloqueo con la altura suficiente para

inhibir la sensibilidad en el sitio quirúrgico y una duración semejante al

procedimiento planeado. (Barash, 1999).

La anestesia subaracnoidea se indica cuando la intervención quirúrgica puede

practicarse con el nivel sensitivo de anestesia que no produzca resultados adversos en

el paciente y en donde se asegure una sedación y ansíolisis efectiva.

Todas las técnicas anestésicas requieren de un buen conocimiento en lo que

aspecto técnico se refiere, además deben hacerse combinaciones de fármacos o

anestésicos locales que brinden menores complicaciones y mayor estabilidad

hemodinámica al paciente.

La mayor parte de las fibras simpáticas dejan la médula espinal entre T1 y L2.

Aunque el anestésico local se inyecta por debajo de estos niveles en la porción

lumbar del saco dural se observa difusión del anestésico local en sentido cefálico, con

todos los volúmenes inyectados, salvo los más pequeños. Esta difusión tiene

importancia considerable en el campo de la anestesia raquídea y se encuentra

potencialmente bajo el control de un gran número de variables, de las cuales la

posición del paciente y la baricidad son las más importantes. (Greene, 1985).

Con respecto a los diversos anestésicos locales que se utilizan en la anestesia

subaracnoidea, estos se pueden clasificar según su densidad en comparación a la del

líquido cefalorraquídeo en:

- Hipobáricas: Poseen densidad inferior a las del LCR.

- Isobáricas: Soluciones con la misma densidad del LCR.

- Hiperbárica: Poseen mayor densidad que la del LCR.

Por lo general se utilizan tres fármacos para producir la anestesia

subaracnoidea: lidocaína, tetracaína y bupivacaína. La lidocaína proporciona un

bloqueo de duración corta e intermedia, mientras que la tetracaína y la bupivacaína

producen un bloqueo de duración intermedia o larga.

La bupivacaína es un anestésico local del tipo aminoamida estable, que sufre

una degradación enzimática en el hígado; no se metaboliza a ácido p-aminobenzoico,

el cual es un metabolito que provoca reacciones alérgicas en un pequeño porcentaje

de pacientes, por lo que los informes de reacciones alérgicas a estas sustancias son

sumamente raros, (Miller, 1998).

Este tipo de anestésico local está indicado en procedimientos quirúrgicos que

tienen una duración promedio de 4 horas, en el caso de las soluciones hiperbáricas.

Las soluciones anestésicas hiperbáricas casi siempre generan bloqueos largos,

libre de efectos adversos si se administran en la dosis adecuada y en el lugar

anatómico correcto. (Torres, 2000).

En tal sentido (Valero R, 2003), realizó en Barcelona un estudio donde obtuvo

que la bupivacaína al 0,5% isobara inyectada en el espacio subaracnoideo,

proporcionó un bloqueo anestésico predecible y con mayor estabilidad hemodinámica

para los pacientes.

Ante lo anteriormente expuesto y en base a resultados aún no concluyentes se

propuso evaluar los efectos locales, cambios hemodinámicos de dosis semejantes de

Bupivacaína tanto isobara como hiperbára por vía subaracnoidea y así determinar

cual proporciona mejores condiciones anestésicas y menor número y severidad de

efectos adversos para el paciente.

Objetivos de la Investigación

Objetivo General:

Evaluar la efectividad de la bupivacaína isobara vs. la

bupivacaína hiperbara en el espacio subaracnoideo de pacientes

sometidos a cirugía de miembros inferiores del Servicio de

Traumatología en el Hospital Central Universitario “Antonio María

Pineda”. Barquisimeto. Edo. Lara.

Objetivos Específicos:

1. Determinar el período de latencia para bloqueo sensitivo y motor

producido por el uso de bupivacaína isobara e hiperbara a iguales

dosis en anestesia subaracnoidea.

2. Determinar la duración del bloqueo motor después de emplear dosis

iguales de bupivacaína isobara e hiperbara en la anestesia

subaracnoidea.

3. Determinar la duración del bloqueo sensitivo después de emplear

dosis iguales de bupivacaína isobara e hiperbara en la anestesia

subaracnoidea.

4. Medir cambios hemodinámicos como FC, TA, que se presentan en el

transoperatorio cuando se utiliza bupivacaína isobara y bupivacaína

hiperbara en anestesia subaracnoidea.

5. Determinar el grado y tiempo de analgesia postoperatoria con el uso

de bupivacaína isobara vs. hiperbara en anestesia subaracnoidea.

6. Evaluar presencia de efectos secundarios: hipotensión, náuseas y

vómitos.

Justificación e Importancia

No existen suficientes estudios experimentales a nivel nacional que demuestren

la efectividad de la bupivacaína hiperbara 0.5% (Clorhidrato de bupivacaína)

utilizada en el espacio subaracnoideo de niños, ancianos, en anestesia obstétrica y

pacientes adultos, donde se requiere de un bloqueo de larga duración sin efectos

adversos y mayor seguridad hemodinámica para el paciente. Es por ello que el

presente ensayo clínico buscó comparar el efecto anestésico de la bupivacaína

hiperbárica con la isobárica en pacientes sometidos a cirugía de miembro inferior del

Servicio de Traumatología del Hospital Universitario Dr. “Antonio María Pineda”, y

así mejorar la calidad de la anestesia.

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

Desde mediado del siglo XIX, se observó el interés en producir pérdida de la

sensibilidad por vía local en una región específica del cuerpo. En la búsqueda para

lograr este objetivo se perfeccionaron varias técnicas, entre ellas: la anestesia

regional, la cual se caracteriza por un bloqueo reversible de la conducción nerviosa

producida por medio físico (frío, presión) o químico. (Miller, 1998).

Es así como la anestesia subaracnoidea fue introducida en la práctica clínica en

1898 por Bier, en estos primeros años, la atención estaba centrada en los avances de

la anestesia espinal al menos por tres razones. Primero, porque el único anestésico

local disponible hasta 1904 era la cocaína. En segundo lugar los equipos disponibles

para el bloqueo del neuroeje favorecían a la anestesia espinal. En tercer lugar, la

anestesia espinal producía una intensa relajación de la musculatura esquelética que

facilitaba la exposición quirúrgica. Miller, (1998).

En tal sentido, la anestesia espinal conduce a un bloqueo sensitivo, motor y

simpático reversible, que resulta de la acción de un anestésico local administrado

dentro del espacio subaracnoideo, en las raíces, ganglios y cordón espinal, es decir,

ocurre anestesia subaracnoidea o raquídea después de la inyección de un anestésico

local en el líquido cefalorraquídeo del espacio lumbar. Barash, (1999).

Es así como los anestésicos locales previenen o alivian el dolor al interrumpir la

conducción nerviosa; se fijan en algún receptor específico dentro del poro de los

canales de sodio en los nervios e impide el paso de este ión a través del mismo, en

general su acción se restringe al sitio de aplicación, y se revierte con rapidez al

difundirse desde el sitio de acción en el nervio. Goodman, (1999).

Los bloqueos neuraxiales conllevan a una pérdida de la eferencia simpática,

analgesia sensorial y compromiso de la actividad motora, dependiendo de la dosis,

concentración y volumen de anestésicos locales a utilizar. Muchos estudios muestran,

además de lo anterior, que la variabilidad interindividual en cuanto a volumen de

líquido cefalorraquídeo, histología de las raíces nerviosas y ultraestructura de las

meninges juegan un papel importante en la comprensión y uso de esta técnica.

Hodgson, (2000).

En otro estudio doble ciego, Sarvela P (2000), seleccionó al azar 76 mujeres

embarazadas y comparó 9 mg de bupivacaína hiperbárica con isobara intratecal y

dosis de 20 mcg de fentanyl en ambos casos, para cesáreas, obteniendo como

resultado que no existía diferencia significativa entre los grupos, en cuanto al inicio,

duración de la anestesia, bloqueo motor y sensitivo de los anestésicos.

Por su parte Veering, (2001), estudió los efectos que se producían en la

posición sentada al administrarse bupivacaína hiperbara 0,5% por vía espinal. Tomó 4

grupos de pacientes a los cuales le administró 3 ml de bupivacaína 0,5% en 8%

glucosa, dejándolos sentados por dos, cinco, diez y veinte minutos respectivamente y

concluyó que el período de estar sentado bajo la administración de bupivacaína

hiperbara no tuvo influencias significativas sobre los niveles finales de analgesia y los

cambios hemodinámicos de los pacientes.

Reyes R, (2002) en su estudio, evaluó 33 mujeres gestantes intervenidas

quirúrgicamente por cesárea, asignadas aleatoriamente en dos grupos: a 16 pacientes

se les aplicó anestesia espinal con 7 mg. de bupivacaína hiperbárica al 0.5% más 20

mcg de fentanil, y a las otras 17 pacientes se les aplicó 9 mg de bupivacaína

hiperbárica al 0.5%, y los resultados obtenidos fueron que no hubo diferencias

hemodinámicas ni diferencias a la respuesta anestésica. Los únicos comportamientos

anestésicos que mostraron diferencias significativas entre los dos grupos fueron el

dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación, el tiempo promedio de recuperación

en el grupo que recibió bupivacaína 7 mg + fentanil, fue de 87 minutos mucho menor

que el tiempo de recuperación en el grupo que recibió bupivacaína 9 mg (130

minutos).

Estudios similares realizaron McNamee, (2002), en donde tomaron 66 pacientes

ASA I o ASA II, de los cuales un grupo recibió intratecalmente 5 mg., de ropivacaína

y el otro grupo 5 mg., de bupivacaína, todos estos para cirugía ortopédica mayor y

llegaron a la conclusión de que la ropivacaína alcanzó en un tiempo más corto con

respecto a la bupivacaína, el bloqueo motor y que los pacientes lograban en el

postoperatorio una recuperación más rápida.

En un ensayo clínico controlado simple ciego, Escalona I (2003), tomó como

muestra 60 pacientes traumatológicos al azar y los dividió en tres grupos de 20, a los

cuales administró respectivamente 10, 12.5 y 15 mgs. de bupivacaína isobara,

demostrando que la dosis ideal de este fármaco por vía subaracnoidea es de 12.5 mgs.

Brindando adecuada anestesia quirúrgica, menor bloqueo motor, mínimos cambios

hemodinámicos y adecuada analgesia postoperatoria.

Valero (2003), evaluó la eficacia y el bloqueo anestésico de la bupivacaína al

0,5% y de la lidocaína al 5% isobaras en anestesia subaracnoidea. Seleccionó al azar

paciente ortopédicos ASA I, programados para cirugía de miembro inferior. Un grupo

recibió bupivacaína al 0,5% y otro grupo lidocaína al 5% Isobaras. El autor concluyó

que la bupivacaína al 0,5% proporciona un bloqueo anestésico más predecible, una

mayor estabilidad hemodinámica y menos incidencia de dificultad que la lidocaína al

5%.

Así mismo Casati A y colaboradores, (2004) en 60 pacientes sometidos a

herniorrafia inguinal, compararon el perfil clínico de la anestesia espinal unilateral

obtenida con 8 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5% (n = 20), 8 mg de

levobupivacaína hiperbárica 0.5% (n = 20) y 12 mg de ropivacaína hiperbárica 0.5%

(n = 20). El tiempo del inicio y la eficacia intraoperatoria fueron similares en los tres

grupos. Además el nivel máximo del bloqueo sensorial alcanzado en los lados

operatorios fueron T6 y L3 con bupivacaína, T8 y L3 con levobupivacaína, T5 y

T11 con ropivacaína. Concluyeron que el bloqueo espinal obtenido con 8 mg de

bupivacaína hiperbárica 0.5%, 8 mg de levobupivacaína hiperbárica 0.5% y 12 mg de

ropivacaína hiperbárica 0.5%, en este estudio prospectivo, aleatorio, a doble ciego

tienen perfiles clínicos similares.

Por su parte Guasch E, (2005) realizó un estudio prospectivo aleatorizado y

doble ciego, en 2 grupos de pacientes sometidas a cesárea electiva, con pautas

diferentes de bupivacaína hiperbárica por vía espinal; el grupo 1: con 11 mg de

bupivacaína hiperbárica y el grupo 2: con 6.5 mg de bupivacaína hiperbárica ,

obteniendo como resultados que el perfil hemodinámico en ambos grupos es similar

al igual que el nivel sensitivo máximo alcanzado y respecto al bloqueo motor este fue

menor en las pacientes del grupo 2 .

Finalmente, Gogarten W (2005) indica que para obtener una anestesia raquídea

o epidural exitosa, se requiere de un bloqueo, con la altura suficiente para inhibir la

sensibilidad en el sitio quirúrgico y una duración semejante al procedimiento

planeado.

Respecto a la bupivacaína hiperbara, se puede decir, que son muy pocos los

estudios realizados con este tipo de anestésicos a nivel nacional, posiblemente por su

poco tiempo en el mercado farmacológico.

Bases Teóricas La anestesia subaracnoidea es un tipo de anestesia regional que consiste en la administración de un anestésico local en el espacio subaracnoideo

La anestesia espinal o subaracnoidea tiene puntos de referencias, uno de los

más útiles y de uso frecuente, es la línea de Tuffier, que esta conformada por la unión

de las partes superiores de las crestas ilíacas. Esta línea por lo general cruza la

columna vertebral en las apófisis espinosas L4. Dada que la médula espinal en la

mayoría de los adultos termina en el disco intervertebral de L1 a L2 o por arriba del

mismo, el bloqueo neuroaxial lumbar se efectúa no más de dos espacios

intervertebrales por arriba de la línea de Tuffier, para evitar posibles traumatismos de

la médula. (Miller, 1998).

La realización de ésta técnica anestésica se caracteriza por una fácil ejecución,

rápida inducción y excelentes condiciones operativas.

Se han descrito diferentes posibilidades para abordar el espacio subaracnoideo:

Vía media, lateral y la vía de Taylor; siendo las más frecuentemente utilizadas la vía

media, y se realiza habitualmente a nivel de L2 – L3 ó L3 – L4, posteriormente a la

infiltración de la piel en el centro del espacio interespinoso elegido, se coloca un

introductor aproximadamente 3 a 4 cm., en ángulo de 90º en relación con la espalda.

(Torres, 2000)

Consecutivamente la aguja seleccionada se desliza a través del introductor y se

avanza cautelosamente; cuando se siente claramente la resistencia del ligamento

amarillo, se retira el estilete y se avanza 0,8 a 1,2 mm lentamente hasta que se

produce la salida libre del LCR indicando que se ha perforado duramadre. (Miller,

1998).

Esta técnica de punción de la duramadre (punción subaracnoidea) se suele

realizar bien sea con pacientes sentados o en decúbito lateral. La posición sentada es

ideal cuando se quiere realizar una anestesia de las raíces sacras y en determinadas

intervenciones ginecológicas y urológicas. En la posición decúbito lateral, el paciente

adquiere una buena colocación cuando se les indica que intente arquear la espalda y

es ideal en pacientes vagotónicos, hipotensos o bradicardicos (Torres, 2000).

Una vez que se ha administrado el anestésico local en el espacio subaracnoideo,

este se va a localizar tanto en las raíces nerviosas como dentro de la médula; sin

embargo, la localización principal que induce al bloqueo sensitivo y motor son las

raíces nerviosas y los ganglios de las raíces posteriores (Aldrette, 1986).

Antes de realizarse los procedimientos de la técnica anestésica previamente

mencionada, se debe considerar como un procedimiento aséptico, en donde el

anestesiólogo debe efectuar el lavado quirúrgico de manos, colocación de batas y

guantes estériles, preparando el campo con gasas estériles y soluciones antisépticas.

Es así como los anestésicos locales son fármacos que, aplicados en

concentraciones suficientes en su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos

eléctricos por las membranas del nervio y el músculo en forma transitoria y

predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo. Esta acción

se verá influenciadas por: a). el tamaño de la fibra sobre la que actúan (fibra Aα y B,

motricidad y tacto, menos afectadas que las γ y C) b). La cantidad de anestésico local

disponible en el lugar de acción. c). las características farmacológicas del producto.

Esto explica el “bloqueo diferencial” (bloqueo de fibras sensitivas de dolor y

temperaturas sin bloqueo de fibras motoras), y también nos determinará la llamada

“concentración mínima inhibitoria”, que es la mínima concentración del anestésico

local necesario para bloquear una determinada fibra nerviosa. De Carlos, (2003).

La molécula típica del anestésico local está formada por tres componentes: un

anillo insaturado aromático lipofílico generalmente bencémico, una amina terciaria

hidrofílica que actúa como base aceptadora de protones, confiriéndole esta la

característica en su comportamiento clínico de base débil y una cadena intermedia

que une a la aminobásica con el anillo aromático, existiendo además un enlace que

puede ser de tipo éster, derivado del ácido benzoico o amina homóloga de la amina,

entre esta cadena intermedias y el anillo aromático Tetzlaff,(2000).

De acuerdo al tipo de unión entre el núcleo aromático y la cadena

hidrocarbonada se clasifican en dos tipos:

- Aminoésteres: Cocaína, procaína, tetracaína.

- Aminoamidas: Lidocaína, bupivacaína, ropivacaína Osses, (2003).

La unión ester es desdoblada fácilmente por la colinesterasa plasmática, la vida

media en la circulación es muy breve (alrededor de un minuto). Las amidas

(lidocaína, bupivacaína, propivacaína) son desdoblados a través de una N –

desaquilación inicial seguida de hidrólisis que ocurre principalmente en el hígado, su

vida media es de unas pocas horas Hurford, (1999).

Según Hurford, (1999), los factores que afectan el inicio, intensidad y duración

del bloqueo neural son:

1. Liposolubilidad del agente, lo que incrementa la potencia, por cruzar más

facilmente las membranas nerviosas.

2. Agentes con un grado elevado de unión a proteínas tienen un efecto mayor de

duración.

3. El Pka determina la velocidad de inicio del bloqueo neural. El Pka es el pH al cual

el 50% del anestésico local se encuentra en su forma con carga. Los agentes con

Pk, más bajo tendrán un inicio de acción más rápido debido a que existe en forma

sin carga una mayor fracción de la molécula, y por esta razón difunde más

fácilmente a través de las membranas nerviosas.

4. Disminuyendo el pH tisular, a la disminución la proporción de moléculas en la

forma sin cargas, dando lugar a un enlentecimiento del tiempo de inicio de la

anestesia.

5. El aumento de la dosis aumenta la duración del bloqueo.

Es así como la selección del anestésico local se asentará sobre el análisis de

varias circunstancias que incluyen: tipo de cirugía y su duración, nivel del bloqueo

sensitivo deseado y el grado de bloqueo motor requerido.

La bupivacaína es de los anestésicos locales más ampliamente utilizados en

anestesia subaracnoidea, desarrollada en 1957, es un anestésico racémico que

contiene dos ésteres y someros S- y R+, siendo este último el de mayor potencial de

toxicidad. Se utiliza de forma isobárica al 0,5 y 0,75% y con la adicción de glucosa al

8,5% en presentación hiperbárica. La bupivacaína hiperbárica produce un excelente

bloqueo motor y sensitivo con una duración media de 120 minutos tras la

administración de 15 mg., y con la administración de 20 mg., proporcionan un

bloqueo eficaz a nivel de T4 con 150 minutos de duración. Este anestésico produce

vasoconstricción a nivel de la médula espinal y el bloqueo se prolonga hasta las

metámeras sacras y lumbares.

Las soluciones isobáricas producen un bloqueo motor más profundo y con una

duración más larga comprendida entre 180 – 240 minutos Torres, (2000).

El mecanismo de acción de la bupivacaína es exactamente igual a la de todos

los anestésicos locales; una vez alcanzada la concentración analgésica local mínima

(MALAC) en la cercanía de las membrana de las axones, este fármaco produce un

bloqueo de los canales de sodio en posición de reposo, de manera que no se produce

transmisión del impulso nervioso.

El efecto adverso más común es la hipotensión debido a la pérdida del tono

simpático y la depresión respiratoria o hipoventilación, debido a la extensión del nivel

de la anestesia en sentido cefálico. Dosis elevadas o la inyección intravascular

inadvertida pueden lograr alcanzar niveles plasmáticos elevados y se relacionan con

depresión del miocardio.

Bases Legales

En la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela en el Capitulo V

de los Derechos Sociales y las Familias, específicamente en los Art.83, 84, 85 y 86,

hablan de que “la salud es un derecho social, fundamental, obligación del Estado,

que lo garantizará como parte del derecho a la vida.” Igualmente especifica la forma

de garantizar dicho derecho, el financiamiento del mismo así como el derecho de toda

persona a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo…

Según la Ley Orgánica de Salud en su Cáp. II del Saneamiento Ambiental en el

Art. 27 especifica que “Los servicios de Saneamiento Ambiental realizarán las

acciones destinadas al logro, conservación y recuperación de las condiciones

saludables del ambiente.” En el Cáp. III De La Atención Médica en su Art. 28

especifica que “La atención integral de la salud de las personas (…) comprende

actividades de prevención, promoción, restitución y rehabilitación serán prestados en

establecimientos que cuenten con los servicios de atención correspondientes.”

Según la Ley de Ejercicio de la Medicina en el Titulo III. Cáp. II, de la

Investigación en Seres Humanos, Art. 103 al 112, especifica que la investigación

clínica debe inspirarse en los más elementales principios éticos científicos, y no debe

realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del

correspondiente ensayo en animales de experimentación, debe ser realizada por

personas científicamente calificadas, no debe proporcionar riesgos a las personas

expuestas, informar a la persona expuesta acerca de la finalidad del experimento, de

sus riesgos y de dar su libre consentimiento.

En el Código de Deontología Medica en el Cáp. II de Los Deberes de los

Médicos hacia los Enfermos en su Art. 45 se especifica que “el médico debe prestar

debida atención a la elaboración del diagnóstico, consagrándole el tiempo requerido

utilizando los procedimientos científicos a su alcance y solicitando además la

colaboración de otros colegas cuando lo considere necesario, procurando que las

indicaciones terapéuticas se cumplan.” En el Cáp. IV de la Investigación en los

Seres Humanos en sus Art. 191 al 206 especifica lo antes expuesto en la Ley de

Ejercicio de la Medicina.

Según el código de ética en medicina en el capitulo cuatro “de la investigación

de los seres humanos y los animales” Art. 204 -230. Señala que “la

investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y

científicos, no debe realizarse sino está precedida de suficientes pruebas de

laboratorio y del correspondiente ensayo animal de experimentación”, (...) “el

paciente debe informársele de la finalidad del experimento y de sus riesgos, este debe

dar su libre consentimiento por escrito. En caso de incapacidad legal o escrita

el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del sujeto y a

falta de este, de su familiar mas cercano y responsable”, de igual manera en el Art.

212 se refiere al hecho de que los niños no deben ser sometidos a investigación que

puedan igualmente ser realizadas en personas, los padres o representantes legales

deben dar un consentimiento por escrito.

Sistema de Hipótesis

Hipótesis de Investigación:

El uso de bupivacaína hiperbara es más efectiva que la bupivacaína isobara en

el logro de una anestesia subaracnoidea óptima cuando es utilizada en pacientes

sometidos a cirugía por fractura de huesos largos de miembros inferiores.

Hipótesis Nula:

Estadísticamente no existe diferencia en la probabilidad de obtener una óptima

anestesia cuando se administra por vía subaracnoidea bupivacaína hiperbara que

cuando se realiza el mismo procedimiento con bupivacaína isobara en pacientes


Hipótesis Alternativa:

La bupivacaína isobara es más efectiva que la bupivacaína hiperbara en el

logro de una anestesia subaracnoidea óptima cuando es utilizada en pacientes


Operacionalización de las Variables

Variable Definición Dimensión Indicador

- Efectividad.

Capacidad de lograr el efecto deseado, engloba efectos beneficiosos y colaterales.

- Período de

latencia: inicio

de acción.

Bloqueo motor.

Bloqueo

sensitivo.

Nivel anestésico.

Parámetros

hemodinámicos.

Efectos

secundarios

3-5 min.

-Escala de bromage

- Prueba del

pinchazo.

- Dermatoma.

FC y P.A.

Hipotensión, náuseas y vómitos

Miembro inferior

Conjunto de músculos y huesos que se extiende desde la cresta ilíaca y crural hasta las primeras falanges de los dedos del pie.

Examen físico y

radiológico.

Hueso largos: tibia y peroné

(porción proximal, media y

distal)

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación:

Se realizó un estudio Experimental tipo ensayo clínico controlado simple ciego,

que según (Dawson, 2001), son estudios experimentales en los que el medicamento o

procedimiento experimental se compara con otro, a veces un placebo y en ocasiones

con el tratamiento conocido. Para disminuir la posibilidad de que los individuos que

participa en el estudio vean lo que es esperado, se realizan estudios simple, luego

estudios donde solo el paciente desconoce a que grupo de investigación pertenece.

Población y Muestra

La población es definida por Hernández (1991) como un conjunto de

elementos o individuos que concuerdan con una serie de especificaciones. La muestra

fue definida igualmente por Hernández (1991) como un subgrupo representativo de la

población.

En tal sentido la presente investigación cuenta con una muestra de tipo no

probabilística intencional, constituida por pacientes del Servicio de Traumatología

quienes fueron sometidos a intervención quirúrgica por fractura de huesos largos de

miembro inferior.

Esta selección de la muestra cumplió los siguientes criterios de inclusión:

Pacientes ASAI – ASAII (Anexo B), edades comprendidas entre 20 y 50 años y

tomando en cuenta los criterios de exclusión:

- Contraindicación absoluta o relativa para técnica conductiva subaracnoidea.

- Antecedentes de alergia a los fármacos a utilizar.

Procedimientos

1. Se obtuvo la aprobación de la comisión de bioética e investigación del servicio de

anestesiología y traumatología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio

María Pineda y de la comisión de estudios de postgrado de la Universidad

Centroccidental Lisandro Alvarado. Decanato de Medicina. (Anexo C).

2. Al ser ingresados los pacientes a las respectivas salas de hospitalización, a través

del interrogatorio, revisión de historia clínica y examen físico, se verificó que

cumplieran con los criterios establecidos para ingresar a la investigación.

Una vez seleccionados para participar en el estudio se les solicitó el

consentimiento informado de participación voluntaria en el estudio. (Anexo D)

La muestra en estudio estuvo distribuida al azar en 2 grupos de pacientes:

- Grupo A: pacientes a los cuales se les administró bupivacaína 0,5% hiperbara a

dosis de 12,5 mg en el espacio subaracnoideo.

- Grupo B: pacientes a los cuales se les administró en el espacio subaracnoideo

bupivacaína al 0,5% isobara a dosis de 12,5 mg.

En ambos grupos se siguieron los siguientes pasos:

- Medicación preanestésica con midazolan 7,5 mg vía oral, 12 horas antes de la

cirugía.

- Cateterización de vía venosa periférica con yelco Nº 18 ó 16, para administración

de 1000 ml., de ringer lactato antes de iniciar técnica anestésica

- Técnica anestésica conductiva subaracnoidea. (Anexo E).

Monitoreo transoperatorio realizado con:

- Monitoreo cardiovascular no invasivo: Medición de presión arterial automático

intermitente y electrocardiógrafo continuo.

- Monitoreo respiratorio: Vigilancia clínica y oximetría de pulso.

Mediante la técnica del pinchazo se determinó:

- Tiempo de inicio del bloqueo sensitivo: Probando sensibilidad al pinchazo cada

minuto hasta obtener el bloqueo metamérico L2

- Duración máxima del bloqueo sensitivo: Prueba del pinchazo cada 10 minutos la

primera hora y luego cada hora las primeras 6 horas del postoperatorio.

- Mediante la Escala de Bromage (Anexo F), se valoró la aparición del bloqueo

motor a partir de los primeros 5 minutos, luego cada 15 minutos de haber

realizado la técnica anestésica.

- Posterior a la intervención quirúrgica el paciente fue trasladado a la unidad de

cuidados post anestésicos para la valoración de:

- Analgésia postoperatoria por escala análoga visual (Anexo G). La evaluación se

efectuó cada 15 minutos durante la primera hora, después cada hora por 5 horas,

tomándose como final de la analgesia el momento en que el paciente requiera

medicación por vía intravenosa (Ketoprofeno 100 Mg).

- Desaparición del bloqueo motor por Escala de Bromage.

Para cada paciente se realizó un registro de los valores básales y posterior al

procedimiento anestésico cada minuto durante 5 minutos; y luego cada 15 minutos

durante todo el acto quirúrgico. En este monitoreo, se pudo haber registrado

particularmente dos alteraciones: bradicardia e hipotensión.

Técnica e Instrumento de Recolección de Datos

Se usó una ficha de recolección de datos, el cual se llevó por escrito y aplicado

a cada uno de los pacientes que conformaron la muestra, registrándose tanto los datos

obtenidos del interrogatorio como aquellos obtenidos del monitoreo

transoperatorio(Anexo H ).

Atendiendo a los criterios de inclusión establecidos se seleccionaron los

pacientes, quienes fueron distribuidos al azar en ambos grupos, intentando así

asegurar que las características básicas de ambos grupos fueran similares y, por ende,

las diferencias obedecieran a las variables en estudio. Aún así se realizaron análisis

comparativos de las características básicas de la muestra, para asegurar la

comparabilidad.

Fueron analizados la edad, el sexo, duración de la intervención, clases del

estado físico (ASA) y los parámetros hemodinámicos iniciales (tensión arterial

sistólica, diastólica y media; frecuencia cardiaca). En el caso del sexo y del estado

físico se aplicó el Test Exacto de Fisher, para contrastar el resto de las variables

mencionadas se utilizó la prueba t de Student.

La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las

variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) o Porcentajes, según el

caso. Las variables se llevaron a gráficos, según las características presentes.

Para analizar los parámetros hemodinámicos desde el inicio de la intervención

hasta el final de la misma, se utilizó el análisis de Varianza de Dos Vías (two-way

ANOVA), conocido también como análisis de dos factores, correspondiendo los dos

factores en este caso al Grupo (Fármaco Utilizado) y al Tiempo. En relación con el

tiempo se tomaron nueve ( 9) momentos, a saber: valor basal (Inicial), 1, 2, 3, 4, 5,

15, 30, 45 minutos y Final (al terminar la intervención).

En el caso del bloqueo sensitivo se evaluó el nivel metamérico alcanzado por

cada paciente de cada grupo, y se compararon estos valores haciendo uso de la prueba

Chi-cuadrado.

En el caso del bloqueo motor se evaluó el tiempo que tarda el paciente en

alcanzar un grado de bloqueo de al menos 2 en la Escala de Bromage. Estos valores

fueron comparados a través de la prueba t de Student y presentados gráficamente a

través de una curva de supervivencia en la que puede notarse claramente la

proporción de pacientes que alcanzaban el bloqueo a lo largo del tiempo (en

minutos).

En forma similar se monitorearon los pacientes en el postoperatorio con el fin

de constatar cuando desaparecía tanto el bloqueo motor como el bloqueo sensitivo.

Para la evaluación de ambas se aplicó la prueba t de Student, sin embargo,

nuevamente se elige Curva de Supervivencia para presentarlos, dada la característica

que posee de mostrar las proporciones a lo largo del tiempo (en horas) estudiado.

Para analizar el máximo bloqueo sensitivo alcanzado se utilizó el test de

Willcoxon, dado que en uno de los grupos, todos los valores correspondían a T10.

Con respecto a la aparición del dolor haciendo uso de la Escala Análoga Visual,

se monitorearon las primeras 6 horas del postoperatorio. Se clasificaron los pacientes

según hubieran presentado o no dolor moderado o intenso, es decir, por una parte los

pacientes con EAV ≤ 3, y por la otra los pacientes con EAV ≥ 4. Una vez clasificados

se procedió a aplicar el análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-

cuadrado); incluyendo, cuando sea posible, el cálculo de la mediana del tiempo de

aparición del dolor moderado o intenso.

Complementario a esto se analizó la aparición de efectos colaterales,

específicamente Náuseas y vómitos, a través del Test Exacto de Fisher.

Así mismo se analizó la necesidad de utilizar Efedrina en los pacientes

haciendo uso una vez más del Test Exacto de Fisher.

Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft ® Excel

2003 para los cálculos.

Se acepta significancia estadística ante valores de p menor o igual a 0,05.

CAPITULO IV

RESULTADOS

En primer lugar, se muestran todos aquellos análisis que fueron realizados para determinar la comparabilidad de los grupos de estudio.

Cuadro 1. CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO.

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.

BARQUISIMETO. EDO LARA.

GRUPO

Bupivacaína Hiperbara

Bupivacaína Isobara

P

Promedio ± DE Promedio ± DE

Tensión Arterial

Sistólica 120,43 ± 10,07 121,43 ± 12,58 0,7352

Diastólica 70,16 ± 9,07 71,8 ± 10,1 0,5138

Media 86,92 ± 8,49 88,34 ± 10,0 0,5554

Frecuencia Cardiaca 74,17 ± 12,60 76,36 ± 13,45 0,5210

DE: Desviación Estándar

B.Hiperbara B.Isobara0

4

8

12

16

20

24

28

32

36

Grupo

Ed

ad

(añ

os)

Gráfico 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN EDAD.


BARQUISIMETO.

Con respecto a la Edad, los pacientes del Grupo Bupivacaína Hiperbara (Grupo

B. Hiperbara) tienen en promedio 34,33 ± 8,90 años y los del grupo Bupivacaína

Isobara (Grupo B. Isobara) 32,27 ± 7,99 años. Al practicar la prueba t de Student

para compararlos no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p =

0,3437).


10

20

30

40

50

60

70

80

Grupo

Peso

(kg

)

Gráfico 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN PESO.


BARQUISIMETO. LARA

Con respecto al Peso, los pacientes del Grupo B. Hiperbara tienen en promedio

74,10 ± 12,07 kilogramos, mientras los del Grupo B. Isobara tienen en promedio

72,63 ± 8,76 kilogramos. Al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia

estadísticamente significativa (p = 0,5921)


10

20

30

40

50

60

70

Grupo

Du

ració

n d

e l

a I

nte

rven

ció

n(m

inu

tos)

Gráfico 3. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN

DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

“ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO.LARA

Con respecto a la Duración de la Intervención quirúrgica, los pacientes del

Grupo B. Hiperbara tuvo una duración promedio de 65,50 ± 14,46 minutos, mientras

la intervención de los pacientes del Grupo B. Isobara duró en promedio 68,50 ± 13,46

minutos. Al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia

estadísticamente significativa (p = 0,4091)


2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

Femenino

Masculino

Grupo

Pacientes (n)

Gráfico 4. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN SEXO.


BARQUISIMETO. LARA

En relación con el Sexo el Grupo B. Hiperbara estuvo conformado por 21

pacientes del sexo masculino (70,00 %) y 9 pacientes de sexo femenino (30,00 %),

mientras el Grupo B. Isobara estuvo conformado por 22 pacientes del sexo masculino

(73,33 %) y 8 pacientes de sexo femenino (26,67 %). Al aplicar el Test Exacto de

Fisher no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 1,0).


2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

ASA IASA II

Grupo

Pacientes (n)

Gráfico 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN

CLASIFICACION ESTADO FÍSICO (ASA). HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. LARA

En relación con el Estado Físico el Grupo B. Hiperbara estuvo conformado por

20 pacientes ASA I (66,67 %) y 10 pacientes ASA II (33,33 %), mientras el Grupo B.

Isobara estuvo conformado por 25 pacientes ASA I (83,33 %) y 5 ASA II (16,67 %).

Al aplicar el Test Exacto de Fisher no se encontró diferencia estadísticamente

significativa (p = 0,2326).

Inicial 1' 2' 3' 4' 5'

0

B.Hiperbara

B.Isobara100

105

110

115

120

125

15' 30' 45' Final

Tiempo

Tensión Arterial Sistólica (mmHg)

Gráfico 6. TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA DE LOS PACIENTES EN

ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA

PINEDA”. BARQUISIMETO. LARA

En relación con la Tensión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza

de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente

significativa respecto al Grupo (p < 0,0001) y respecto al Tiempo (p < 0,0001). En

inspección gráfica puede notarse como en los primeros minutos la TAS desciende en

ambos grupos, pero en el Grupo B. Isobara el descenso es más marcado. Luego de los

primeros 15 minutos en el Grupo B. Isobara sube, mientras en el Grupo B. Hiperbara

se mantienen valores más homogéneos.

Inicial 1' 2' 3' 4' 5'0

B.Hiperbara

B.Isobara60

62

64

66

68

70

72

74

15' 30' 45' Final

Tiempo

Tensión Arterial Diastólica (mmHg)

Gráfico 7. TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA DE LOS PACIENTES EN


PINEDA”. BARQUISIMETO.

En relación con la Tensión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza

de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente

significativa respecto al Grupo (p = 0,1095) ni respecto al Tiempo (p = 0,0791).

Aunque en los primeros minutos la TAD desciende de manera más marcada en el

grupo B. Isobara, como puede observarse en el gráfico. Así mismo puede notarse que

el comportamiento de la TAD se estabiliza a lo largo del tiempo en ambos grupos,

luego de los primeros 15 minutos de intervención, registrándose variaciones casi

nulas.

Inicial 1' 2' 3' 4' 5'

0

B.Hiperbara

B.Isobara72

76

80

84

88

92

15' 30' 45' Final

Tiempo

Tensión Arterial Media (mmHg)

Gráfico 8. TENSIÓN ARTERIAL MEDIA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO.


BARQUISIMETO.

En relación con la Tensión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de

dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente

significativa respecto al Grupo (p = 0,0007) y respecto al Tiempo (p = 0,0012).

Similar al caso de la TAS, el descenso de la TAM es mayor para el grupo B. Isobara,

como puede observarse en el gráfico, mientras en el grupo B. Hiperbara el descenso

es muy pequeño y se mantienen valores muy similares a lo largo de toda la

intervención.

Inicial 1' 2' 3' 4' 5'

0

B.Hiperbara

B.Isobara

66

70

74

78

82

86

90

94

15' 30' 45' Final

Tiempo

Frecuencia Cardiaca (x')

Gráfico 9. FRECUENCIA CARDIACA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO.


BARQUISIMETO.

Con respecto a la Frecuencia Cardiaca al realizar el análisis de varianza de dos

vías (two-way ANOVA), no se constató diferencia estadísticamente significativa

respecto al Tiempo (p = 0,2171) pero si respecto al Grupo (p < 0,0001). En

inspección gráfica puede observarse un aumento considerable en la frecuencia

cardiaca del grupo B. Isobara, mientras el grupo B. Hiperbara mantiene una

frecuencia cardiaca con variaciones muy ligeras. Cabe destacar que a pesar de las

variaciones intermedias, el Grupo B. Isobara comienza y finaliza con una Frecuencia

Cardiaca promedio casi igual (Inicial = 76, 37; Final = 77,53).

0 1 2 3 4 5 60

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

B.Hiperbara

B.Isobara

Tiempo (minutos)

Pacientes Sin

Bloqueo Motor (%)

Gráfico 10. APARICIÓN DE BLOQUEO MOTOR EN LOS PACIENTES EN


PINEDA”. BARQUISIMETO.LARA

Con respecto a la Aparición de Bloqueo Motor se registraron los valores

tomando como Bloqueo a partir de valor 2 en la Escala de Bromage. Al realizar el

Análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-Cuadrado), se determinó

que la Mediana del Tiempo de Aparición del Bloqueo Motor (al menos Grado 2) en el

Grupo B. Hiperbara fue de 3,5 minutos, mientras en el Grupo B. Isobara fue de 5

minutos. Hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de

estudio (p < 0,0001).


2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

Nivel 3

Nivel 2

Grupo

Pacientes (n)

Gráfico 11. MAXIMO BLOQUEO MOTOR ALCANZADO EN LOS PACIENTES

EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA

PINEDA”. BARQUISIMETO.LARA

Tomando en cuenta la importancia, en muchos casos, de contar con un Bloque

Motor total (Grado 3, Escala de Bromage), se realizó una comparación adicional, a

través del Test Exacto de Fisher, tomando en cuenta la cantidad de pacientes que

llegaron a Grado 3. En relación con lo planteado se observó que en el grupo B.

Hiperbara los 30 pacientes (100,00%) alcanzaron sólo el bloqueo Grado 2, mientras

en el grupo B. Isobara, la totalidad del grupo (30 pacientes; 100,00%) alcanzó

bloqueo Grado 3. Cabe señalar que esto constituye una diferencia muy significativa

(p < 0,0001).


1

2

3

4

Grupo

Tie

mp

o d

e A

pari

ció

n d

el

Blo

qu

eo

Sen

sit

ivo

(m

inu

tos)

Gráfico 12. APARICIÓN DE BLOQUEO SENSITIVO EN LOS PACIENTES EN



En relación con la aparición del Bloqueo Sensitivo se observó que el grupo A.

Hiperbara tuvo un tiempo promedio de 2 minutos y el grupo B. Isobara un tiempo

promedio de 4 minutos. El Test de Wilcoxon arrojó una diferencia estadísticamente

significativa (p < 0,0001). Nótese en inspección gráfica que el primer grupo alcanzó

bloqueo sensitivo en la mitad del tiempo.

T8 T10 T120

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30B.HiperbaraB.Isobara

Bloqueo Sensitivo Alcanzado (Nivel T)

Pacientes (n)

Gráfico 13. MÁXIMO BLOQUEO SENSITIVO ALCANZADO EN LOS

PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

“ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. LARA

En relación con el nivel metamérico alcanzado tenemos que todos los pacientes

del Grupo B. Hiperbara (30 pacientes; 100,00 %) alcanzaron nivel metamérico de

T10, mientras en el Grupo B. Isobara, 14 pacientes (46,67 %) alcanzaron T8, 7

pacientes (23,33 %) T10 y los restantes 9 pacientes (30,00 %) T12. Al aplicar la

prueba Chi-cuadrado se evidenció diferencia estadísticamente significativa (p <

0,0001).

0 1 2 3 4 5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

B.Hiperbara

B.Isobara

Tiempo

Pacientes Con

Bloqueo Motor (%)

Gráfico 14. DESAPARICIÓN DEL BLOQUEO MOTOR EN LOS PACIENTES EN



Con respecto a la Desaparición de Bloqueo Motor se registró el tiempo para

cada paciente y se compararon los valores de ambos grupos a través de la prueba t de

Student la cual arrojó diferencia altamente significativa (p < 0,001). El tiempo

promedio del Grupo A. Hiperbara fue 3,06 ± 0,43 horas, mientras en el del Grupo B.

Isobara fue de 3,83 ± 0,62 horas. Se presenta el gráfico de la Curva de Supervivencia

por ser mucho más descriptivo. Puede notarse, por ejemplo, que a las 3 horas el 80 %

de los pacientes del Grupo B. Hiperbara ya habían recuperado la movilidad.

0 1 2 3 4 5 6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

B.Hiperbara

B.Isobara

Tiempo (horas)

Pacientes Con

Bloqueo Sensitivo (%)

Gráfico 15. DESAPARICIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO EN LOS PACIENTES



Con respecto a la Desaparición del Bloqueo Sensitivo, se registró el tiempo

para cada paciente y se compararon los valores de ambos grupos a través de la prueba

t de Student la cual arrojó diferencia altamente significativa (p < 0,001). El tiempo

promedio del GrupoB. Hiperbara fue 5,00 ± 0,98 horas, mientras en l del Grupo B.

Isobara fue de 3,75 ± 0,49 horas. Igualmente se presenta el gráfico de la Curva de

Supervivencia por ser mucho más descriptivo. Nótese que a las 4 horas, más del 95%

de los pacientes del Grupo B. Isobara ya no tenían Bloqueo Sensitivo.

0 1 2 3 4 5 6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

B.Hiperbara

B.Isobara

Tiempo (horas)

Pacientes sin Dolor (%)

Gráfico 16. DURACIÓN DE LA ANALGESIA EN LOS PACIENTES EN



En relación con la aparición del dolor en el postoperatorio, haciendo uso de la

Escala Análoga Visual, se monitorearon las 6 primeras horas. Clasificados los

pacientes de acuerdo a la presencia o no de Dolor Moderado o Superior se procedió a

efectuar el análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-Cuadrado). Se

determinó que la Mediana del Tiempo de Aparición del Dolor (EAV ≥ 4) en el Grupo

B. Isobara fue de 4 horas, mientras en el Grupo B. Hiperbara no pudo determinarse.

Esto quiere decir que a las 6 horas más de la mitad de los pacientes del grupo A.

Hiperbara aún no había manifestado dolor. Hubo diferencia estadísticamente

significativa entre los dos grupos de estudio (p < 0,0001).


2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30Presencia

Ausencia

Grupo

Pacientes (n)

Gráfico 17. APARICIÓN DE EFECTOS SECUNDARIOS EN LOS PACIENTES



En relación con la presencia o ausencia de efectos colaterales tenemos que en el

Grupo B. Hiperbara ningún paciente manifestó efectos secundarios adversos (0,00%),

mientras en el Grupo B. Isobara 10 pacientes (33,33%) presentaron efectos adversos

nauseas e hipotensión. Se realizó la comparación a través del Test Exacto de Fisher

encontrándose una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0008).


2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30Presencia

Ausencia

Grupo

Pacientes (n)

Gráfico 18. USO DE EFEDRINA EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL

CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO.

LARA

En relación con la necesidad de utilizar Efedrina en los pacientes en estudio

tenemos que en el Grupo B. Hiperbara no fue necesario para ninguno de los pacientes

(0,00 %), mientras en el Grupo B. Isobara 10 pacientes (33,33%) presentaron efectos

adversos (hipotensión y náusea), ameritando el uso de efedrina. Se realizó la

comparación a través del Test Exacto de Fisher encontrándose una diferencia

estadísticamente significativa (p = 0,0008).

CAPITULO V

DISCUSIÓN

El bloqueo subaracnoideo es una alternativa anestésica para el manejo de

intervenciones quirúrgicas, usándose con frecuencia en cirugías del abdomen bajo y

extremidades inferiores, por lo que en este estudio se comparó la efectividad de la

bupivacaína hiperbara con la bupivacaína isobara en pacientes sometidos a cirugía de

huesos largos de miembro inferior.

Los parámetros utilizados para determinar la efectividad de la anestesia

subaracnoidea empleando bupivacaína hiperbara vs la bupivacaína isobara fueron:

inicio del bloqueo sensitivo y motor, duración de los bloqueos, parámetros

hemodinámicos, efectos secundarios y analgesia postoperatoria.

Las cifras de promedios de peso, edad y clasificación ASA en cada grupo,

permitieron deducir que existe uniformidad en los grupos comparados.

Con respecto a los fármacos, existen anestésicos locales con capacidad de

producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectación

motora, como es el caso de la bupivacaína, que utilizada a bajas concentraciones (<

0.25%) lo produce, mientras que a concentraciones del 0.5% pierde esta

característica. (M. Paladino 2006).

En este estudio se observó que hubo diferencia significativa (p < 0,0001) entre

la bupivacaína hiperbara y la isobara en lo que respecta a su a inicio de acción y nivel

sensitivo alcanzado, siendo para el grupo B. hiperbara 2 minutos y para el grupo B

isobara un promedio de 4 minutos, el nivel sensitivo alcanzado por la totalidad del

grupo B hiperbara fue T10, mientras que el grupo B. isobara en su mayoría

alcanzaron un nivel T8. Resultados semejantes fueron obtenidos por Medina y Col

(2000) en un estudio prospectivo, rabdomizado y doble ciego, fueron incluidos en el

estudio 256 pacientes adultos, ASA I - III, a los que se les sometió a una intervención

quirúrgica para la que estaba indicada la realización de un bloqueo subaracnoideo y

compararon bupivacaína hiperbara con isobara. El nivel del bloqueo obtenido fue de

T10 sin que se apreciaran diferencias estadísticamente significativas .

En tal sentido la bupivacaína hiperbara a pesar de ser más pesada, tiene la

capacidad de tener un inicio rápido de la aparición del bloqueo sensitivo, con un buen

nivel sensitivo para cirugía de miembros inferiores.

En lo que respecta a bloqueo motor se obtuvo diferencia significativa

(p<0,0001) en la aparición del Bloqueo Motor y el máximo nivel del bloqueo motor

alcanzado entre el Grupo B. Hiperbara que fue de 3,5 minutos, mientras en el Grupo

B. Isobara fue de 5 minutos y el máximo nivel de bloqueo motor alcanzado por escala

de Bromage fue en el grupo B. Hiperbara grado II, mientras en el grupo B. Isobara, la

totalidad del grupo alcanzó un Bromage grado III. Resultados similares reportó E.

Aquino (2002) cuando comparó el uso de bupivacaína con glucosa al 5% y

bupivacaína isobara por vía subaracnoidea para cirugía transuretral de próstata o de

Tu de vejiga.

De igual manera Escalona I (2003) al determinar la dosis ideal de bupivacaína

isobara por vía subaracnoidea en pacientes traumatológicos, obtuvo que la mayoría de

los pacientes presentaron bloqueo motor grado 3 por Escala de Bromage.

Ahora cuando se habla de la desaparición del bloqueo motor, en este estudio se

observó que para el grupo de B. hiperbara la desaparición del bloqueo motor tuvo un

promedio de tiempo de 3.06 horas y para B. isobara de 3.86 horas, es decir que no

hubo diferencia significativa con respecto a la recuperación de la movilidad de los

miembros inferiores para los dos grupos. Por su parte Guasch E, (2005) realizó un

estudio prospectivo aleatorizado y doble ciego con bupivacaína hiperbara a dosis

más bajas por vía espinal y determinó la duración del bloqueo motor en pacientes

cesáreadas, siendo este de 2 a 2.5 horas.

En cuanto a la recuperación de la sensibilidad se obtuvo un tiempo promedio de

5 horas para el grupo de B hiperbara y para B isobara 3.5 horas, presentando

diferencia estadísticamente significativa a favor de la bupivacaína hiperbara,

similares resultados fueron presentados por Greene J (2001).

Los resultados obtenidos respecto a la analgesia postoperatoria fueron por

EAV de 4 horas como promedio para el grupo de B isobara y a de 6 horas para B

hiperbara, presentando diferencia estadísticamente significativa (p<0,0001), similares

resultados obtuvo Escalona I (2003).

Con respecto a los parámetros hemodinámicos, hubo diferencia significativa los

primeros 5 minutos de haberse colocado la anestesia subaracnoidea, entre la

bupivacaína hiperbara y la bupivacaína isobara, se evidenció que la tensión arterial

sistólica, diatólica y tensión arterial media, tuvieron un marcado descenso sobre todo

para el grupo de B. isobara y no siendo así para el grupo B hiperbara. En el caso de la

frecuencia cardiaca los valores durante los primeros minutos aumentaron

considerablemente con el grupo B isobara (presumiblemente por el uso de

vasoactivos), mientras que con B hiperbara los valores se mantuvieron con

variaciones ligeras. Similares resultados reportó (Fernández y Col 2005) en un

estudio donde comparó el bloqueo simpático entre bupivacaína hiperbara y la isobara

por vía subaracnoidea obtuvieron descensos tensiónales que consideraron asumibles,

por cuanto no originaron compromiso en la evolución de los pacientes, que

respondieron bien al tratamiento.

El principal factor causante de hipotensión es la denervación funcional

simpática que ocasiona vasodilatación venosa y arterial. La venodilatación puede

aumentar la capacitancia venosa y ocasionar un descenso del retorno venoso y del

gasto cardíaco y por ende un descenso en las cifras tensiónales. (J, Crew 2000)

Fernández y col (2005) evidenciaron en su investigación que los efectos

secundarios por bloqueo simpático fueron hipotensión, nauseas y la bradicardia,

utilizando para esto efedrina un bolo de 5 mg, estos resultados son muy similares a

los que se presentaron en este estudio cuyos efectos secundarios más frecuentes

fueron la hipotensión y náuseas en los pacientes del grupo B isobara,( en el momento

de máxima hipotensión), lo que ameritó la administración de efedrina, como

vasopresor, con dosis única de 10mg, mientras que con el grupo de B hiperbara no se

presentó ningún efecto secundario.

Durante toda la investigación no se reportaron casos de cefalea post punción,

síndrome neurológico transitorio, neuroinfecciones u otras complicaciones.

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

Tomando en consideración todo lo expuesto tanto la bupivacaína hiperbara

como la isobara son anestésicos locales que brindan un buen bloqueo motor y

sensitivo para cirugía de miembros inferiores. Un aspecto que se considera

importante es que, si bien los efectos adversos observados son importantes en

número, la gravedad de los mismos es mínima y no contraindica su empleo por su

escasa repercusión.

Para obtener una anestesia subaracnoidea óptima, el fármaco o anestésico local

que resultó favorecido en este estudio, por su mayor efectividad fue la bupivacaína

hiperbara; El empleo de este anestésico local es más adecuado para las cirugías de

mediana duración y cuando la movilización temprana es deseable, además ofrece al

paciente estabilidad hemodinámica durante todo el acto anestésico, poco bloqueo

motor y mayor analgesia postoperatoria.

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

Considerando los aportes de este estudio, puede determinarse la necesidad de

establecer ciertas acciones de las cuales las más relevantes serían la realización de

nuevas investigaciones, cuyos diseños deben estar dirigidos a: ampliarse los estudios

utilizando diferentes concentraciones y dosis de estos anestésicos locales con el fin de

ganar más experiencia al respecto.

Igualmente, utilizar estos anestésicos para el manejo de diversos tipos de

cirugías de abdomen bajo y miembro inferior.

REFERENCIAS Aquino, Edgar, (2002). Anestesia subaracnoidea con bupivacaína en

glucosa al 5% para cirugía transuretral. Rev Argentina vol. 8 Nº 2 Aldrette, A., (1986). Anestesiología técnico – Prácticas Segunda

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anestesia espinal unilateral con bupivacaína hiperbárica, ropivacaína o levobupivacaína para herniorrafía inguinal. Anesth Analg 2004. 99; 1387-1392

Crews, J . (2000) Innovaciones en Anestesia y Analgesia Epidural

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http://www.cfnavarra.es/salud/aneaes/texto/index. 22-2 html. (Consulta: febrero 15, 2006).

Escalona I, (2003) Dosis ideal de bupivacaína isobara en anestesia

conductiva subaracnoidea en pacientes traumatológicos del Hospital Central Dr . Antonio María Pineda. Barquisimeto –Edo Lara. Trabajo de grado Aprobado.

Fernández A, (2005). Bloqueo Simpático comparación entre

bupivacaína isobárica y bupivacaína hiperbárica en anestesia locorregional subaracnoidea. Rev Soc. Esp del Dolor vol 6 Nº 4 Julio-Agosto 2005.

Gogarten W. Spinal anaethesia for obstetrics Best Pract and Res clin

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Nueva Edición. Editorial Médica, Panamericana. Greene, J . (2001) Distribution of local anesthetics solution withn the

subaracnoid space. Anesth Analg V.64 p 715 (2001)

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Guasch, E (2005). Estudio comparativo de dosis bajas de bupivacaína

hiperbárica versus convencional para cesárea programada. Rev Española de Anestesiología. Vol 52 nº 2.

Hernández- Sampieri , R y col (1998). Metodología de la Investigación.

México: Mc Graw- Hill Interamericana Editores, S.A. Hodgson PS. New developments in spinal anesthesia. Anesthesiol Clin North

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5 mg ml -1 with bupivacaine 5 mg ml -1 for major orthopaedic surgery. British journald of anaesthesia. Vol 5; 702 – 705.

Medina J. (2000) Comparación entre bupivacaína isobárica y bupivacaína

hiperbárica en anestesia locorregional subaracnoidea. Rev Sociedad Española del Dolor . Vol 6 ; 263-268

Miller, R., (1998). Anestesiología. 4 t a Edición. Barcelona. Ediciones

Doyma. Osses, H., otros. (2003). Uso de Anestésicos locales y aditivos en

bloques regionales neuronales. Rev. Chilena de anestesiología. Vol. 32. Junio. Nº 1

Paladino M – Aldrette J . (2006). Farmacología. 1era Edición.

Argentina. Editorial Corpus. Reyes, R, (2002). Anestesia espinal para cesáreas con bupivacaína

0.5% 7mg más fentanil 20 mcg Vs bupivacaína 0.5 % 9 mg. Rev Colombiana de Anestesiología. Vol 3.

Sarvela J. (2000) Comparación de bupivacaína hiperbárica con

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Torres, M. (2000). Tratado de Anestesia y Reanimación. 6ta Edición.

España – Madrid. Ediciones Aran.

Tetazlaff., J . (2000). Farmacología de los anestésicos locales. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. Vol. Nº 2 McGraw Hill Interamericana. México.

Valero, R, (2003). Eficacia de la bupivacaína al 0,5% y lidocaína al

5% isobaras en anestesia subaracnoidea continua con microcatéteres. Rev. Española de anestesiología. Vol. 33. Febrero 2003.

Whizar., E. , (2004). Punción lumbar. Raquianalgesia. Editorial “El

Ateneo”. Buenos Aires.

A N E X O S

ANEXO A

CURRICULUM VITAE DEL AUTOR DATOS PERSONALES Apellidos: Agreda Yépez

Nombres: Yeliz Carolina

Teléfono: (0251) 2614595 y 04145566165

ESTUDIOS REALIZADOS

EDUCACION SECUNDARIA:

Instituto: Colegio San Pedro

Titulo obtenido: Bachiller en Ciencias.

EDUCACIÓN UNIVERSITARIA:

Instituto: Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”

Barquisimeto – Estado Lara.

Titulo obtenido: Médico Cirujano.

Instituto. Instituto pedagógico Libertador Dr. Uslar Pietro.

Titulo obtenido: Magíster en Educación, Mención Educación Superior.

Instituto: Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”

Barquisimeto – Estado Lara

Titulo a obtener Médico Anestesiólogo.

ANEXO B

CLASES DEL ESTADO FISICO DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA (ASA)

ASA I Paciente sano

ASA II Paciente con un proceso sistémico leve

ASA III Paciente con un proceso sistémico grave que l imita su

actividad, pero no es incapacitante

ASA IV Paciente con un proceso sistémico incapacitante que es una

amenaza constante para su vida

ASA V Paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no

supere las 24 hrs, con o sin intervención

ASA VI Un donador de órganos

NOTA: Si el procedimiento se lleva a acabo como una urgencia se le

añade la letra “U” de urgencia al estado físico ASA definido

previamente.

Fuente: Massachusse ts, General Hospi tal , Procedimiento en Anestesia

ANEXOC

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”

DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA BARQUISIMETO ESTADO LARA

Departamento: Cirugía y Traumatología Jefes de Departamento

Me Dirijo a ustedes en la oportunidad de solicitarles permiso para realizar mi

trabajo de investigación en los pacientes hospitalizados para cirugía de miembros

inferiores por fracturas del huesos largos

Atentamente,

Dra. Yeliz Agreda Residente de Anestesiología

ANEXO D

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”

DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA BARQUISIMETO ESTADO LARA

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres:..............................................................................No.

HC:.....................

C. I...................................Sexo........... Sala...........Cama………....

Diagnóstico.............................................

Técnica anestésica.................................

¿EN QUE CONSISTE LA ANESTESIA?

La anestesia es un procedimiento cuya finalidad es realizar una operación sin dolor.

Para anestesiarle preciso pinchar una vena por la que se le administrarán los sueros y

medicamentos necesarios según su situación y el tipo de cirugía prevista. Cuando

entre en el quirófano se le colocarán una serie de cables y aparatos en su cuerpo cuya

finalidad es controlar sus funciones básicas.

El médico anestesiólogo es el encargado de controlar todo el proceso de la anestesia

de principio a fin y tratar las complicaciones no quirúrgicas que pudieran tener lugar.

RIESGO DE CUALQUIER ANESTESIA

El riesgo no es el mismo para todos los pacientes. Así, el riesgo de la anestesia

aumenta con la edad y depende además del estado psíquico y físico antes de la

intervención. También depende mucho de las enfermedades del paciente, aumentando

cuando se padece diabetes, hipertensión, enfermedades cardiacas, respiratorias, etc.,

sobre todo si se toman muchos medicamentos para controlarlas. Es también mayor a

medida que la intervención es más complicada, más larga o se realiza sobre órganos

más importantes. Si tiene dudas sobre su riesgo personal, en la visita de anestesia se

lo pueden explicar con detalle. También puede solicitar esta información en cualquier

momento de su estancia en el hospital.

EN CASO DE ANESTESIA REGIONAL (subarcnoidea o peridural)

En ocasiones excepcionales , como consecuencia de la dificultad que plantea el

acceso a un punto anestésico concreto, la anestesia administrada pasa rápidamente a

la sangre o a las estructuras nerviosas, produciendo los efectos de la anestesia general,

que se puede acompañar de complicaciones graves, como bajada de tensión arterial,

convulsiones, etc.

Generalmente esas complicaciones se solucionan pero requieren llevar a cabo la

intervención prevista con anestesia general. En caso de que la anestesia conductiva

subaracnoidea no sea posible o no se consiga por razones técnicas, pueden surgir

molestias, tales como dolor de cabeza o de espalda, que desaparecerán en los días

posteriores. Es posible, después de este tipo de anestesia, que queden molestias en la

zona, con la sensación de adormecimiento u hormigueo, generalmente pasajeras.

También he sido informado que para mantener un mejor control de mis funciones

vitales, seré sometido a procedimientos de monitoreo según sea el caso, no invasivos

o invasivos y que el personal está ampliamente capacitado para su uso; su empleo

puede generar riesgos adicionales inherentes, sin embargo es necesario que se efectúe

el monitoreo, aún el invasivo (PVC, línea arterial, catéter de flotación, etc.) Conforme

a lo señalado en los actuales protocolos médicos vigentes, de igual forma reconozco

la libertad prescriptiva que le asiste al anestesiólogo.

Que existe la posibilidad de que por causas propias de la dinámica en el quirófano y/o

causas de fuerza mayor, la intervención programada se retrase o se difiera, por lo que

queda sujeto a una nueva programación conforme al tiempo de que se disponga para

tal fin.

La realización del procedimiento puede ser filmada o fotografiada con fines

científicos o didácticos.

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna

explicación puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy satisfecho(a) con la información y que comprendo el

alcance y los riesgos del tratamiento.

CONSIENTO:

Que se me realice tratamiento quirúrgico bajo ANESTESIA SUBARACNOIDEA

para comparar la efectividad de la bupivacaína hiperbára con la isobara a través de

esta técnica anestésica, con las variantes que el Anestesiólogo considere oportunas.

Dado en..............................a los.......días del mes de.........................del año...........

Firmado:

ANEXO E

TECNICA DE ANESTESIA. SUBARACNORDEA

1. Explicar a paciente técnica anestésica a realizar

2. Para realizar el procedimiento anestésico, el anestesiólogo o residente de

anestesiología, además de portar la vestimenta adecuada para entrar al quirófano,

deberá colocarse guantes y bata estéril, posterior al lavado de manos y brazos.

3. Posición del paciente: se colocará en decúbito lateral izquierdo o derecho, con

los muslos flexionados sobre el abdomen.

4. Previas medidas de asepsia y antisepsia, se ubicará el espacio interespinoso

donde se realizará la función lumbar, la cual será para todos los pacientes en L3

– L4 y posteriormente se colocaran campos estériles. Se infiltrará la piel con

lidocaína al 2%, administrándose 3cc, la punción se realizará con aguja pitkin Nº

22, se verificará la salida de líquido cefalorraquídeo, y posteriormente se

inyectará el anestésico local o la mezcla anestésica, en el espacio subaranoideo.

5. Posteriormente la extracción de la aguja de pitkin y la colocación de una gasa en

el sitio de punción, el paciente será colocado en posición de cubito supino,

iniciándose la intervención al alcanzar el nivel T10.

ANEXO F

ESCALA DE BROMAGE

GRADO 0: Ausente

GRADO I: Posibilidad de flexionar la piernas

GRADO II: Imposibilidad de flexionar las piernas, con capacidad de mover los

pies

GRADO III: Incapacidad de realizar cualquier movimiento

Fuente: Cousing neural blackade: lippnin coltraven interactive anestesic library oncd-rdm version 2.0

ANEXO G

ESCALA ANALOGA VISUAL

0 Nada de Dolor

1-3 Malestar Tolerable

4-7 Moderado Dolor

8-10 Dolor Intenso

Fuente: Rubén Darío Herrera. Analgésica Postoperatoria

ANEXO H

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

1. DATOS PERSONALES Nombre del Paciente: Fecha:

Edad: Sexo: Dirección:

Nro de Historia: Peso: II. ANTECEDENTES PERSONALES ASA: Dr:

Servicio:

III. MEDICAMENTO _____________________DOSIS__________________ TA Básales 1 min 2min 3 min 5 min PS PD PM FC V ESCALA DE BROMAGE

Tiempo Niveles 30´ 0 1 2 3 60` 0 1 2 3 90´ 0 1 2 3

VI ESCALA ANALOGA VISUAL Tiempo Niveles

15´ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 30` 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 45´ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 60´ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tiempo Quirurgico:___________ Duración de la Analgesia:___________ Observaciones:

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO...

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