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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO

POSGRADO MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA

Estudio multicéntrico sobre los cambios circulatorios a nivel

cerebral en pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos

ingresados en las unidades de cuidados intensivos de los Hospitales

Eugenio Espejo, Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez, San Francisco

(IESS), Nova Clínica Santa Cecilia de la ciudad de Quito; mediante la

realización de Eco Doppler Transcraneal, durante el período abril a

septiembre de 2016.

Proyecto de Titulación previo a la obtención del Título de Especialista en

Medicina Crítica y Terapia Intensiva

Autor: Mendoza Guamán Jorge Junior.

Tutor: MD, PhD, Fabricio González Andrade

Quito, Marzo 2017

ii

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Mendoza Guamán Jorge Junior en calidad de autor(es) del trabajo de

investigación: “ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE LOS CAMBIOS

CIRCULATORIOS A NIVEL CEREBRAL EN PACIENTES SÉPTICOS

CON Y SIN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS INGRESADOS EN LAS

UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LOS HOSPITALES

EUGENIO ESPEJO, ENRIQUE GARCÉS, PABLO ARTURO SUÁREZ,

SAN FRANCISCO (IESS), NOVA CLÍNICA SANTA CECILIA DE LA

CIUDAD DE QUITO; MEDIANTE LA REALIZACIÓN DE ECO DOPPLER

TRANSCRANEAL”, durante el período abril a septiembre de 2016,

autorizo a la Universidad Central del Ecuador, hacer uso de todos los

contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con

fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo

establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de

Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el

repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley

Orgánica de Educación Superior.

Firma

--------------------------------------------------

Mendoza Guamán Jorge Junior C.C.n°: 1104187354.

Teléfono: 0987614261

E-mail: [email protected]

iii

APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL

(LOS) TUTOR(ES)

Yo, Fabricio González Andrade en calidad de Tutor del Trabajo de

Titulación elaborado por : JORGE JUNIOR MENDOZA GUAMÁN, cuyo

título es: “ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE LOS CAMBIOS

CIRCULATORIOS A NIVEL CEREBRAL EN PACIENTES SÉPTICOS

CON Y SIN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS INGRESADOS EN LAS

UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LOS HOSPITALES

EUGENIO ESPEJO, ENRIQUE GARCÉS, PABLO ARTURO SUÁREZ,

SAN FRANCISCO (IESS), NOVA CLÍNICA SANTA CECILIA DE LA

CIUDAD DE QUITO; MEDIANTE LA REALIZACIÓN DE ECO DOPPLER

TRANSCRANEAL, DURANTE EL PERÍODO ABRIL A SEPTIEMBRE DE

2016”, previo a la obtención de Grado de Especialista en Medicina

Crítica y Terapia Intensiva; considero que el mismo reúne los requisitos y

méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser

sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se

designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado

para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad

Central del Ecuador.

Dado en la ciudad de Quito a los 26 días del mes de Abril de 2016.

iv

DEDICATORIA

A Dios.

Por sobre todas las cosas.

A mis Padres.

Por darme la vida.

Katyta, Dayrita y Xiara.

La razón de mi existir.

Fernanda.

Por su amor y apoyo incondicional.

Sra. Miriam.

Por ser como una madre, su gran aprecio y estima.

Juan Carlos, Luis Miguel, Stalin, David, Andrea, Gardenia.

Hermanos del alma.

Y a todas aquellas personas que de alguna u otra manera hicieron posible

la realización de este trabajo. Gracias por su confianza y creer en mí.

Jorge Junior Mendoza Guamán.

v

AGRADECIMIENTOS

Agradezco al Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito por la beca otorgada para

poder realizar la especialización, y permitirme realizar las rotaciones y prácticas en las

unidades de cuidados intensivos de los hospitales: “Pablo Arturo Suarez”, “Hospital de

Clínicas Pichincha“, “Hospital de Especialidades Eugenio Espejo”, “Hospital Carlos

Andrade Marín”, “Hospital Enrique Garcés”, “Hospital San Francisco de Quito”.

A la Universidad Central del Ecuador y a todos sus directivos, al decano de la facultad,

Dr. Ramiro López Pulles, y al director del Instituto de Postgrado, Dr. Hernán Ramírez, por

su apertura, permitiendo la elaboración del presente trabajo.

A mi asesor metodológico, Dr. Fabricio González Andrade, por guiarme en la realización

de este trabajo.

A nuestros coordinadores de postgrado Dr. Leonardo Pazmiño y Dr. Jean Raad por su

apoyo en nuestra formación como intensivistas.

A los Drs. Manuel Jibaja, Gustavo Paredes, Mijail Jativa, Myriam Montalvo, Ramiro

Bucheli, jefes de los servicios de terapia intensiva de los hospitales en los que se realizó

el estudio, por su amistad y apoyo.

A mis Profesores: Dr. Franklin Villegas Dr. Milton Tobar, Dr. Álvaro Villacrés, Dr. Gustavo

Paredes, Dr. Galo Idrovo, Dr. Jorge Vélez, Dr. Diego Barahona, Dr. Cristian Yugcha, Dra.

Myriam Montalvo, Dr. Fernando Arroyo, Dr. Luis Unigarro, Dr. Edgar Espinosa, Dr. José

Luis Ortega, Dr. Fabricio Picoita, y a todos aquellos médicos intensivistas que han sabido

guiarnos en estos 4 años de estudio.

Al Dr. Braulio Martínez Médico especialista en Neurología del Hospital Carlos Andrade

Marín por su colaboración en la revisión de los 104 estudios de eco doppler transcraneal.

A mis compañeros: Edison, Leticia, Esteban, Jocelyn, Andrea, Javier, Carlos Juanito,

Johnny y Pedro, por compartir buenos y malos momentos, gracias por el apoyo y

aprecio.

vi

ÍNDICE GENERAL

© DERECHOS DE AUTOR ii

APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL

(LOS) TUTOR(ES) iii

DEDICATORIA iv

AGRADECIMIENTOS v

ÍNDICE GENERAL vi

LISTA DE TABLAS viii

LISTA DE ANEXOS ix

RESUMEN x

ABSTRACT xi

1 INTRODUCCIÓN 1

1.1 Planteamiento del Problema 2

1.2 Marco teórico 4

1.3 Justificación 20

1.4 Pregunta clínica de investigación 22

1.5 Hipótesis 23

1.6 Objetivo General 24

1.7 Objetivos Específicos 24

1.8 Operacionalización de las variables 25

1.9 Matriz de correlación de variables 28

2 MATERIAL Y MÉTODOS 29

2.1 Diseño de la investigación 30

2.2 Proceso de selección de la muestra 30

2.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación 31

2.4 Métodos específicos, técnicas e instrumentos de recolección de la información. 32

2.5. Consideraciones éticas 32

2.6 Recolección análisis y valoración de datos 33

3 RESULTADOS 35

4 DISCUSIÓN 47

vii

4.1 Sobre el perfil demográfico de los pacientes sépticos con y sin trastornos

neurológicos 48

4.2 Sobre el origen primario de la sepsis de los pacientes sépticos con y sin trastornos

neurológicos 50

4.3 Sobre el promedio de variables fisiológicas encontradas en pacientes sépticos con

y sin trastornos neurológicos. 51

4.4 Sobre el tipo alteración neurológica en pacientes sépticos con trastornos

neurológicos. 53

4.5 Sobre el uso de drogas vasoactivas, sedo-analgesia, antipsicóticos y ventilación

mecánica en pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos. 55

4.6 Sobre la realización de marcadores inflamatorios en pacientes sépticos con y sin

trastornos neurológicos. 57

5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 61

5.1 CONCLUSIONES 62

5.2 RECOMENDACIONES 63

5.3 Correlación científica y metodológica 64

REFERENCIAS 67

ANEXOS 74

viii

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de pacientes sépticos con y sin trastornos

neurológicos por hospital, grupo de edad, sexo, etnia, lugar de nacimiento

y residencia. 36


neurológicos. De acuerdo al origen primario de la sepsis. 38


neurológicos. Promedio de variables fisiológicas y valor de (p): Tensión

arterial media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura,

saturación de oxígeno y escala SOFA. 39

Tabla 4. Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos. Tipo de

alteración neurológica. 40


neurológicos. Por uso de drogas vasoactivas, sedoanalgesia,

antipsicóticos y ventilación mecánica. 42


neurológicos. Realización de marcadores inflamatorios según grupo de

estudio. 44

Tabla 7. Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos. Resultado

Eco Doppler Transcraneal hemisferio derecho e izquierdo según grupo de

estudio. 45

ix

LISTA DE ANEXOS

Anexo N 1. Formulario de recolección de datos demográficos 75

Anexo N 2. Datos fisiológicos al momento del estudio 75

Anexo N 3. Cambios conductuales al momento del estudio 76

Anexo N 4. Escala de Coma de Glasgow 76

Anexo N 5. Escala Rass de Sedación y Agitación 77

Anexo N 6. Escala de Evaluación de Confusión en la UCI (CAM-ICU) 77

Anexo N 7. Escala de Valoración de la Disfunción Orgánica SOFA(30) 78

Anexo N 8. Valores de Referencia Para Medir Velocidades e Índices de

impedancia en las Principales Arterias Cerebrales Por Medio del DTC 78

Anexo N 9. Diagrama de Correlación de los Patrones Ecográficos y los

Estados Hemodinámicos Subyacentes 79

Anexo N 10. Consentimiento Informado 81

Anexo N 11. Certificado de Aprobación de Protocolo por el Instituto

Superior de Posgrados de la Facultad de Ciencias Médicas 82

Anexo N 12. Autorización Hospital Eugenio Espejo 83

Anexo N 13. Autorización Hospital Enrique Garcés 84

Anexo N 14. Autorización Hospital Pablo Arturo Suárez 85

Anexo N 15. Autorización Hospital San Francisco de Quito (IESS) 86

Anexo N 16. Autorización Hospital Nova Clínica Santa Cecilia 88

Anexo N 17. Lista de abreviaturas utilizada en la investigación 89

Anexo N 18. Glosario 90

x

TEMA: Estudio multicéntrico sobre los cambios circulatorios a nivel

cerebral en pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos

ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos de los Hospitales

Eugenio Espejo, Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez, San Francisco

(IESS), Nova Clínica Santa Cecilia de la ciudad de Quito; mediante la

realización de Eco Doppler Transcraneal, durante el período abril a

septiembre de 2016.

Autor: Jorge Junior Mendoza Guamán, MD Tutor: Fabricio González Andrade, MD, PhD

Fecha: Marzo 2017

RESUMEN

Objetivo: Comparar los cambios circulatorios cerebrales en pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos conductuales utilizando Eco Doppler Transcraneal. Diseño y lugar: Estudio multicéntrico, prospectivo, de 104 pacientes con 2 cohortes seleccionados entre las UCI de los hospitales HEE, HEG, HSFQ, HPAS, NOVA de la ciudad de Quito. Resultados: Los trastornos neurológicos más frecuentes: agitación y delirio. Conclusión: En los pacientes sépticos con y sin cambios neurológicos predominó el FSC normal bilateral, se destaca estos resultados al mayor número de pacientes sépticos sin trastornos neurológicos con FSC normal con un porcentaje de 36,5% para el hemisferio derecho y 42,3% para el hemisferio izquierdo, permitiendo corroborar que la autorregulación cerebral vascular se ve afectada en los pacientes con sepsis y delirio, pero no en aquellos con sólo sepsis. PALABRAS CLAVE: ENCEFALOPATÍA SÉPTICA/ECOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL/VELOCIDAD DE FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL/HIPOPERFUSIÓN CEREBRAL/HIPERPERFUSIÓN CEREBRAL.

xi

THEME: A multicenter study of circulatory changes at brain level in septic patients with and without neurological disorders admitted to hospital intensive care units Eugenio Espejo, Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez, San Francisco (IESS), Nova Clínica Santa Cecilia in the city of Quito; by means of transcraneal eco doppler, during the period from april to september 2016.

Author: Mendoza Jorge, MD

Advisor: Fabricio González Andrade, MD, PhD Date: March 2017

ABSTRACT

Objective: To compare cerebral circulatory changes in septic patients with and without neurological behavioral disorders using Transcranial Doppler echocardiography. Design and location: A multicenter, prospective study of 104 patients with 2 cohorts selected from the ICUs of HEE, HEG, HSFQ, HPAS, NOVA hospitals in the city of Quito. Results: The most common neurological disorders: agitation and delirium. CONCLUSIONS: Bilateral normal FSC predominated in septic patients with and without neurological changes. These results were the highest number of septic patients without neurological disorders with normal FSC, with a percentage of 36.5% for the right hemisphere and 42.3% For the left hemisphere, allowing corroboration that vascular cerebral autoregulation is affected in patients with sepsis and delirium, but not in those with only sepsis.

KEYWORDS: SEPTIC ENCEPHALOPATHY/TRANSCRANIAL DOPPLER ULTRASOUND/CEREBRAL BLOOD FLOW VELOCITY/CEREBRAL HYPO PERFUSION/CEREBRAL HYPER PERFUSION

*Yo, Lcdo. Jaime Brito Cortez (No. Reg. SENESCYT 1031-10-1021031, c.c. 1704430642) certifico que esta es una traducción correcta, exacta y completa al idioma inglés del documento original presentado ante mí el 06.03.2017

1

1 INTRODUCCIÓN

2

1.1 Planteamiento del Problema

Cada año, más casos de sepsis aparecen en las UCI. La complicación

más frecuente de sepsis es la encefalopatía séptica (ES)1, determinante

esencial de mortalidad. A pesar de muchos años de investigación, todavía

no se sabe en qué etapa de la sepsis aparecen los primeros signos de la

ES2.

Los pacientes tienen a veces disfunción de las capacidades cognitivas, de

la conciencia y convulsiones epilépticas54. A pesar del tratamiento

intensivo, los efectos de la (ES) se mantienen durante muchos años y

constituyen un importante problema social3.

Estudios indican que los cambios en el cerebro implican radicales libres,

óxido nítrico, aumento de la síntesis de factores inflamatorios, trastornos

de la circulación cerebral, micro trombosis e isquemia, que causan

destrucción neuronal considerable en diferentes áreas del cerebro4. Para

determinar en qué momento de la sepsis aparecen los primeros signos de

la ES, se necesitan diferentes modelos experimentales para detectar los

cambios y seleccionar la terapia adecuada para este síndrome5.

Un problema importante es la incapacidad para reconocer correctamente

los signos de ES, ya que los pacientes sépticos suelen estar sedados y en

ventilación mecánica cuyas perturbaciones neurológicas suelen estar

enmascaradas. 60

El diagnóstico de la ES requiere el reconocimiento clínico de la disfunción

cerebral, electrofisiológico y criterios bioquímicos59. Las herramientas de

diagnóstico utilizadas para determinar el estado mental y la predicción de

la ES en curso, son escalas clínicas como: Escala de coma de Glasgow50

(Anexo 4) útil en Trauma Cráneo Encefálico, otro método es el de

evaluación de Confusión de la UCI (Anexo 6) en pacientes no sedados,

3

que utiliza los síntomas agudos de cambios mentales, falta de atención y

el pensamiento desorganizado para indicar encefalopatía o delirium.

La escala de adaptación del Medio Ambiente de Cuidados Intensivos se

basa en la reacción visual de un paciente para diferentes estimulantes,

permitiendo estimar el grado de conciencia o comprensión del paciente.

La Escala Richmond de Agitación-Sedación en los pacientes sedados6,7.

(Anexo 5). Y la Escala de SOFA58 (Anexo 7) que permite evaluar

secuencialmente la falla orgánica en pacientes de UCI.

Otros métodos utilizados para obtener información importante sobre el

estado mental de un paciente es la electroencefalografía; herramienta de

diagnóstico más sensible que se correlacionan bien con la gravedad de la

ES. Estudios de neuroimagen son útiles en la detección de ES, debido a

su facilidad y conveniencia, la tomografía computarizada del cerebro es la

más utilizada, aunque más información se obtiene por resonancia

magnética craneal (MRI).

Los cambios significativos aparecen en la circulación cerebral en

pacientes con ES, y la Ecografía Doppler Transcraneal (DTC) podría ser

empleada para determinar la reactividad vasomotora cerebral en

pacientes sépticos8. La ecografía DTC hace que sea posible el estudio de

la reactividad cerebral vascular arterial a nivel de las principales arterias

cerebrales, evitando de esta manera el trasporte innecesario para

completar un estudio de imagen9.

El presente estudio busca conocer mediante DTC los diferentes cambios

circulatorios a nivel cerebral que se producen en los pacientes sépticos

con y sin trastornos neurológicos conductuales en las Unidades de

Cuidados Intensivos de los hospitales de la ciudad de Quito.

4

1.2 Marco teórico

Definición:

La sepsis se define ahora como una disfunción orgánica potencialmente

mortal causada por una respuesta del huésped desregulada a la

infección. El shock séptico es un subconjunto de la sepsis con disfunción

circulatoria y celular / metabólica asociada con un mayor riesgo de

mortalidad10.

La sepsis y el síndrome de disfunción multiorgánica con mayor

prevalencia en las UCI producen más del 60% de las muertes en los

pacientes críticos, a pesar de las mejoras introducidas en la asistencia a

estos pacientes11.

Perfil demográfico de los pacientes sépticos:

Tomando en cuenta estudios poblacionales y estudios de UCI, hay

aproximadamente 10 casos de sepsis severa por cada 100 ingresos UCI

en los EE.UU12. Pero como los pacientes sépticos tienden a permanecer

por más tiempo en UCI, más del 50% de las camas de UCI de una

institución pueden estar ocupadas por pacientes sépticos en algún

momento determinado13.

Hay pocos datos sobre la incidencia de sepsis en América Latina. Solo se

han publicado estudios que reportan tasas de ocurrencia de sepsis severa

en UCI. El BASES13 fue el primer estudio epidemiológico conducido en

Brasil, y evaluó a 1.383 pacientes ingresados consecutivamente en cinco

UCI mayores de dos regiones diferentes del país.

Para toda la cohorte, la edad mediana fue 65,2 años y la mortalidad total

a los 28 días fue del 21,8%. La principal fuente de infección fue el

pulmón/tracto respiratorio.

5

Muchos factores pueden contribuir con este escenario, incluyendo el

envejecimiento de la población, que frecuentemente vive con

comorbilidades crónicas, la creciente sobrevida en la UCI de pacientes

con trauma severo o infarto agudo al miocardio, solo para quedar

predispuesto a infecciones durante su convalecencia, el incremento en la

dependencia de procedimientos invasivos para el diagnóstico y

tratamiento de una gran gama de condiciones médicas tratadas con

drogas inmunosupresoras y el incremento de resistencia bacteriana a

antibióticos14.

Algunos estudios han evaluado la relación entre etnicidad y sepsis

(Dombrovskyi y otros15, encontraron que la raza negra tenía un riesgo

incrementado de sepsis comparado con la blanca especialmente entre

adultos. Los pacientes de raza negra con sepsis además eran más

jóvenes 61,6 años y de 72,8 años para raza blanca, tenían mayor

probabilidad de ingresar a UCI y mayor tiempo de estadía en UCI (17,9 vs

15,2). Los autores han vinculado esta disparidad a la mayor incidencia de

hipertensión y diabetes entre los pacientes negros y a la menor cobertura

de los seguros en este grupo.

Muchas variables independientes se asocian con la mortalidad de la

sepsis (Barnato y cols)16, encontrando que los siguientes factores del

paciente se relacionan con peor pronóstico: Edad mayor a 34 años,

mayores de 85 años, pobreza, urbanidad, raza negra, sexo masculino.

(Cheng y otros)17, describen que la severidad de la enfermedad influye en

el pronóstico, con los siguientes predictores: Neoplasia maligna,

infecciones fúngicas, puntaje fisiológico agudo, Score cardiovascular

SOFA.

6

Origen primario de la sepsis:

Las enfermedades crónicas o la inmunosupresión están entre las

comorbilidades más prevalentes, incluyendo enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC),

enfermedad maligna y Diabetes mellitus (DM)18. La distribución de otras

enfermedades podría estar influenciado por la raza, los pacientes sépticos

de raza negra tienen mayor probabilidad de tener HIV, obesidad y

enfermedad renal crónica, pero menor probabilidad de tener cáncer,

trauma o infección del tracto urinario3.

Otro aspecto interesante es que los sitios de infección cambian

dependiendo de si se adquirió en el hospital o en la comunidad. Esteban y

otros19, informaron que los pulmones (56%), los órganos genitourinarios

(20%) y el tracto digestivo (13,5%) eran los sitios más comunes de

infecciones entre pacientes con sepsis adquirida en la comunidad. Este

perfil cambia para infecciones adquiridas en el hospital (27%)

gastrointestinal, pulmonar 26% y 24% genitourinario y para infecciones

adquiridas en la UCI (55% pulmonar, 18% genitourinario y 18% asociado

a catéter).

Variables Fisiológicas:

Taquicardia, taquipnea, hipotensión y, aunque está presente en menos

del 50% en los pacientes encontrados, fueron las anomalías clínicas más

comunes20. Uno de los principios más importantes a entender en el

manejo de estos pacientes es la necesidad de una evaluación inicial

detallada y una reevaluación continua de la respuesta al tratamiento. Esta

evaluación debe comenzar con un examen clínico exhaustivo y una

evaluación de las variables fisiológicas disponibles que pueden describir

el estado clínico del paciente55 (frecuencia cardíaca, presión sanguínea,

saturación arterial de oxígeno, frecuencia respiratoria, temperatura,

producción de orina y otros disponibles)20.

7

Medicamentos vasoactivos:

La noradrenalina aumenta la TAM debido a sus efectos vasoconstrictores,

con pocos cambios en la frecuencia cardíaca y menor aumento del

volumen sistólico en comparación con la dopamina. La dopamina

aumenta la TAM y el gasto cardíaco, principalmente debido al aumento

del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. La noradrenalina es más

potente que la dopamina y puede ser más eficaz para revertir la

hipotensión en pacientes con shock séptico.

La dopamina puede ser particularmente útil en pacientes con función

sistólica comprometida, pero causa más taquicardia y puede ser más

arritmogénica que la norepinefrina. También puede influir en la respuesta

endocrina a través del eje hipotálamo pituitario y puede tener efectos

inmunosupresores.

Sin embargo, una revisión sistemática reciente y un metanálisis que

incluyeron 11 ensayos aleatorios (n = 1.710) que compararon la

noradrenalina con la dopamina no apoyan el uso rutinario de dopamina en

el manejo del shock séptico. De hecho, el uso de norepinefrina resultó en

una menor mortalidad (RR, 0,89, IC del 95%, 0,81-0,98, evidencia de alta

calidad) y menor riesgo de arritmias (RR, 0,48; IC del 95%: 0,40-0,58; en

comparación con dopamina.

Sedación y analgesia:

La limitación del uso de la sedación en pacientes críticos ventilados

reduce la duración de la ventilación mecánica y la estancia hospitalaria en

UCI, y permite una movilización más temprana. Aunque estos datos

surgen de estudios realizados en una amplia gama de pacientes

críticamente enfermos, hay pocas razones para creer que los pacientes

sépticos no obtendrán los mismos beneficios de la minimización de la

sedación21.

8

Se han demostrado varias estrategias para reducir el uso de sedantes y la

duración de la ventilación mecánica. Los protocolos dirigidos por

enfermeras que incorporan una escala de sedación probablemente

resulten en mejores resultados; Sin embargo, el beneficio depende de la

cultura y práctica locales existentes. Otra opción para limitar

sistemáticamente el uso de sedación es la administración de sedación

intermitente en lugar de sedación continua, sin embargo, en un ECA

multicéntrico no hubo ventaja para la interrupción diaria de la sedación21.

Otra estrategia es el uso primario de los opiáceos solos y la evitación de

los sedantes, que se demostró que era factible en la mayoría de los

pacientes ventilados en un ensayo individual, y se asoció con una

liberación más rápida de la ventilación mecánica. Por último, el uso de

fármacos de acción corta como propofol y dexmedetomidina puede

resultar en mejores resultados que el uso de benzodiazepinas. Las pautas

recientes de dolor, agitación y delirio proporcionan detalles adicionales

sobre la implementación del manejo de la sedación, incluyendo enfoques

no farmacológicos para el manejo del dolor, la agitación y el delirio22.

Tratamiento y control del delirio:

Aún no existe un tratamiento específico para el DAS, por lo que se debe

enfocarse en la estabilización del paciente y el control de la sepsis, en el

manejo de las disfunciones orgánicas, de las alteraciones metabólicas y

en la eliminación de drogas neurotóxicas. 61,62

El manejo sintomático de los pacientes con DAS hiperactivo se puede

realizar mediante la administración de antipsicóticos típicos (Haloperidol,

Clorpromazina, Levomepromazina) o atípicos (Clozapina, Olanzapina,

Risperidona, Quetiapina)23,24. Una opción alternativa o complementaria es

el uso de agonistas a-2, (Dexmedetomidina) particularmente en pacientes

intubados y en proceso de liberación de la ventilación mecánica. 53

9

Ventilación mecánica:

La sepsis es la principal causa del SDRA, y contribuye en forma directa o

como coadyuvante en más de la mitad de los casos66. Pese a que existen

diversos grados de aumento del agua pulmonar, la mayoría de los

pacientes con sepsis no desarrolla el SDRA. Esto fundamentalmente

gracias al uso de la ventilación mecánica con presión positiva. La sepsis

induce un aumento en la permeabilidad vascular a nivel capilar pulmonar,

lo que conduce a inundación y colapso alveolar. En la clínica esto se

traduce en un aumento en el shunt pulmonar y del trabajo ventilatorio25.

Se deben evitar volúmenes altos, junto con altas presiones de meseta en

SDRA. Los clínicos deben utilizar como punto de partida el objetivo de

reducir el volumen tidal durante 1 a 2 horas desde su valor inicial hacia el

objetivo de un volumen corriente "bajo" (≈ 6mL / kg PBW) logrado junto

con una presión de meseta inspiratoria final ≤ 30 cm de H2O. Si la presión

de meseta permanece > 30 cm H2O después de la reducción del volumen

corriente a 6 ml / kg PBW, el volumen corriente puede reducirse a 4 ml /

kg PBW. La frecuencia respiratoria debe aumentarse hasta un máximo de

35 respiraciones / minuto durante la reducción del volumen de corriente

para mantener una ventilación minuciosa26.

La Ventilación no invasiva (VNI) puede tener beneficios teóricos en

pacientes con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis, como mejor

capacidad de comunicación, menor necesidad de sedación y evitar la

intubación. Sin embargo, la VNI puede excluir el uso de ventilación de

bajo volumen tidal o el logro de niveles adecuados de PEEP, dos

estrategias de ventilación que han mostrado beneficios en el SDRA

moderado27,28.

10

Marcadores inflamatorios en pacientes sépticos:

La necesidad imperiosa de diagnosticar la sepsis oportunamente, o de

determinar la presencia de infección en un paciente previamente

inflamado, es uno de los desafíos que a diario debe interpretar el clínico29.

La diversidad clínica de estos enfermos, con estudios de imágenes

difíciles de interpretar, y la baja sensibilidad de los cultivos, ha conducido

a la búsqueda del Biomarcador ideal, que es aquel que demuestre una

alta sensibilidad y especificidad, que permita correlacionar

adecuadamente su perfil con la evolución de la sepsis y que prediga la

gravedad de la situación.

Análisis de estudios anteriormente descritos permite afirmar que hasta el

momento los mejores marcadores de infección con la PCT y PCR, ya que

tienen una buena capacidad de apoyar la existencia de sepsis, aun

cuando los valores de cohorte no están bien definidos y no se sabe con

certeza cuál de ellos es el mejor. Todo esto ha motivado a una nueva

reunión de consenso donde se congrego una serie de destacados

especialistas con el propósitos de reevaluar las definiciones de SIRS y

sepsis, llegando al consenso de mantener los criterios y terminología,

pero agregando al concepto de sepsis algunos criterios clínicos y valores

de PCR y PCT de dos desviaciones estándar sobre lo normal. 28

Alteraciones neurológica en pacientes sépticos:

Una forma frecuente de la disfunción del sistema nervioso central es la

sepsis asociada a delirio que puede ser observado en pacientes sépticos

denominándosela también como encefalopatía séptica (ES). De acuerdo

con el diagnóstico de la American Psychiatric Association and Statistical

Manual, cuarta edición (DSM-IV), el delirio puede ser definido como una

condición médica de evolución rápida causada por una combinación de

alteración de la conciencia y el cambio en la cognición o la confusión30.

11

Los pacientes sépticos que han recibido dosis altas de sedantes,

opiáceos y bloqueantes neuromusculares, pueden presentar fallos

renales, respiratorios, cardiovasculares y/o hepáticos, sumado a esto la

existencia de comorbilidades previas (edad, demencia previa, enfermedad

vascular, consumo de sustancias con potencial adictivo como alcohol73,

tabaco o benzodiacepinas) de manera que pueden transcurrir varios días

hasta que se sospeche la presencia de ES31.

Factores que contribuyen a la disminución del flujo sanguíneo cerebral:

La compleja fisiopatología de la ES ha sido revisada recientemente,

incluyendo distintos mecanismos: Alteraciones metabólicas sistémicas

inducidas por el estado catabólico, que resultan en un aumento en la

concentración plasmática de aminoácidos aromáticos y una reducción de

la concentración de aminoácidos ramificados, en ausencia de afectación

hepática32.

El compromiso del estado de conciencia y la aparición del delirium en un

paciente séptico es el resultado individual o en conjunto de una serie de

eventos que conducen a un funcionamiento neuronal inadecuado63. Las

principales causas a nivel celular son alteración de la barrera

hematoencefálica, alteración en los neurotransmisores, disminución del

flujo sanguíneo cerebral, estrés oxidativo y edema cerebral32.

Los cambios hemodinámicos cerebrales presentes durante la sepsis se

atribuyen a una disminución del 38% del flujo sanguíneo cerebral (FSC).

Se requiere que el FSC presente una disminución > 55% para generar

cambios en el electroencefalograma (EEG), y que disminuya en un 67%

para presentar despolarizaciones anóxicas neuronales33.

El paciente con sepsis presenta un aumento en la concentración de

mediadores inflamatorios como: FNT a, IFN y las interleuquinas. Estas

citoquinas producen una inhibición del óxido nítrico sintetasa52 (ONS) a

12

nivel endotelial, lo cual lleva a una disminución en la producción de óxido

nítrico (ON) causando vasoconstricción cerebral y disminución del FSC33.

El cerebro requiere un sistema circulatorio para mantener un flujo

sanguíneo cerebral (FSC) óptimo para diversas necesidades del cerebro

humano64. En un adulto, el FSC es de 750 mililitros por minuto, aunque no

es uniforme en todo el cerebro, pues en función de sus diversas

actividades existen zonas donde su volumen varía, dándose el llamado

flujo sanguíneo cerebral local (FSCL). 51

Mientras que el oxígeno y nutrientes son en parte dependientes de la

bomba de suministro del corazón, el sistema circulatorio también ha

desarrollado mecanismos para garantizar el control preciso del FSC57. Los

vasos cerebrales tienen la notable capacidad de adaptarse y reaccionar a

ambientes químicos del cerebro, a las señales neuronales, y a la presión

dentro de los vasos cerebrales34.

Exploraciones complementarias:

Las pruebas de imagen no son de utilidad en la ES, salvo para descartar

lesiones estructurales del SNC en casos dudosos65,68. La TAC no muestra

alteraciones, y mediante RMN se han descrito casos con algunos

hallazgos focales difícilmente extrapolables a otros pacientes con ES. La

punción lumbar no está indicada si no hay sospecha de meningitis,

encefalitis o infecciones parameníngeas. Típicamente el LCR muestra una

proteinorraquia discreta con celularidad escasa o ausente. 58

Las alteraciones del EEG son también inespecíficas, mostrando cambios

graduales que van paralelos a la gravedad de la ES, desde un trazado

normal hasta un patrón de supresión, pasando por los más habituales

excesos de ondas theta, y predominio de ondas delta o aparición de

ondas trifásicas35.

13

En la actualidad, la evaluación de la circulación cerebral se utiliza

principalmente como una herramienta de investigación para dilucidar la

fisiopatología o el pronóstico56. Sin embargo, cuando se combina con

otras señales fisiológicas y técnicas de análisis no invasivas, la vigilancia

de la circulación cerebral tiene el potencial atractivo no sólo para

pronosticar los pacientes, sino también dirigir el manejo de cuidados

críticos34.

Con la introducción de la teoría del efecto Doppler, postulada por el físico

austríaco Christian Doppler en 1842, 69,70 que indicó que cuando una onda

ultrasónica determinada choca contra los glóbulos rojos en movimiento,

se refleja en éstos provocando un cambio en su longitud de onda, que se

reduce si el hematíe se acerca al emisor (flujo positivo) o aumenta si el

hematíe se aleja de éste (flujo negativo)36. En la figura 1 se ilustra la onda

de la dinámica del flujo cerebral normal obtenida por DTC.

Fuente: Autor Elaboración.

Posteriormente fue llevado a la práctica clínica por Aaslid y

colaboradores, quienes introdujeron el Doppler transcraneal (DTC) en el

año de 1982, para evaluar la hemodinámica cerebral37.

El Doppler Transcraneal es una técnica no invasiva, que emplea ondas

sonoras de baja frecuencia (2 MHz) que atraviesan la barrera craneal.

14

La evaluación se basa en la interpretación de la medición de velocidad de

flujo en las principales arterias cerebrales dentro del polígono de Willis y

el sistema vertebro basilar, que guarda relación directa con el flujo

cerebral y es inversamente proporcional al calibre del vaso estudiado11.

Aspectos a considerar en la realización del estudio:

Técnica: En el Doppler Transcraneal (DTC), se utilizan «ventanas

acústicas», que corresponden a las zonas anatómicas con menor espesor

óseo, o a los orificios naturales del cráneo. 67

Ventana craneal: porción de la bóveda ósea craneal que ofrece una

menor resistencia al acceso de la señal emitida por el transductor de

doppler pulsado con transductores de baja frecuencia (2–2.5 MHz).

Existen 4 ventanas acústicas. Cada una posibilita abordar un grupo

vascular específico: Ventana transtemporal, transorbitaria, transforaminal

(suboccipital) y submandibular.

La ventana transtemporal descrita por Aaslid, permite captar los

segmentos proximales de las arterias cerebrales anterior, media y

posterior; por la ventana transorbitaria utilizada por primera vez por

Spencer y Whisler en 1983, se accede a la arteria oftálmica y al sifón

carotídeo; y con la ventana suboccipital descrita por Arnolds y van

Reutern en 1986 11, se estudian las arterias basilar y vertebral37.

Dirección del flujo sanguíneo: permite conocer si la dirección del flujo

sanguíneo en el vaso que se está estudiando se acerca o se aleja del

transductor, información de gran valor en casos de estenosis severa u

oclusión arterial.

Velocidad del flujo sanguíneo: para su determinación es necesario que el

ángulo de insonación sea perpendicular al trayecto vascular explorado.

15

Cuando el ángulo de insonación no es el óptimo existe una fuente de error

que usualmente provoca sobreestimación de la velocidad del flujo38.

Velocidades Obtenidas con la Medición de DTC:

La onda obtenida es similar a la registrada en otras arterias periféricas,

existe un pico sistólico (VS) seguido de una depresión diastólica (VD)39.

Velocidad Sistólica (VS): es la máxima velocidad que alcanza la onda

durante la sístole cardíaca y se mide en cms/seg. Las velocidades

dependerán del estado hemodinámico, la edad (a menor edad mayor

velocidad), y las resistencias periféricas. Existen tablas estandarizadas

con valores para las diferentes arterias intracraneales y ajustadas a la

edad. Anexo 8.

Velocidad Diastólica (VD): es la velocidad mínima antes de iniciarse la

fase de aceleración sistólica (final de la diástole).

Velocidad Media (VM): Es el parámetro más utilizado en la práctica

clínica, se mide en cms/seg y se calcula mediante la siguiente fórmula:

VM = (VS - VD) / 3 + VD39.

Al igual que con la VS, existen tablas con las Vm´s de las diferentes

arterias del polígono y sistema vertebro basilar ajustadas a la edad.

Siempre se evaluará la simetría con el segmento de la arteria homóloga

contralateral para poder establecer si existen diferencias. En términos

generales, una asimetría de velocidades de al menos un 30% se puede

considerar como una diferencia significativa.

A partir del cálculo de las velocidades se deducen dos índices:

Índice de pulsatilidad o de Gosling (IP): parámetro utilizado en el análisis

de las ondas del flujo vascular que evalúa la relación entre el

16

funcionamiento cardiaco y la resistencia periférica. El IP, tiene un valor

normal entre 0,6 y 1,239.

El IP se incrementa cuando existe una menor distensibilidad de la pared

arterial (en estados de hipertensión arterial crónica, arterioesclerosis,

calcificaciones vasculares, etc.), o cuando aumenta la presión intracraneal

(hematomas intra cerebrales, hidrocefalia, traumatismo craneoencefálico,

edema cerebral y muerte cerebral), y disminuye en estados de hiperemia,

hipervolemia, vasodilatación excesiva, malformaciones arteriovenosas,

hipotensión, entre otros71.

Se calcula mediante la siguiente fórmula: I.P. = (VS - VD) / VM (69) Índice

de Resistencia o de Pourcelot: Uno de los valores más difundidos de la

Ecografía Doppler vascular es el índice de resistencia desarrollado por

Léandre Pourcelot el cual refleja la resistencia al flujo arterial originado

por el lecho microvascular distal al sitio de la medición. Se emplea en

arterias que no tienen flujo reverso, el valor máximo que puede

alcanzarse es igual a uno. El Índice de resistencia o de Pourcelot se

obtiene por la siguiente Fórmula: I.R. = (VS - VD) / VS39.

La monitorización arterial puede hacerse en periodos aislados de tiempo o

de manera continuada con el empleo de un sistema de fijación craneal.

En este caso se utiliza la arteria cerebral media por tratarse de una arteria

de grueso calibre, de identificación fácil y al ser la rama más importante

de la carótida interna ofrece la información más detallada de la situación

vascular cerebral33.

Variaciones fisiológicas cerebrales vasculares:

Existen diferencias tanto diarias como en ambos hemisferios en la

velocidad registrada en la ACM, de hasta un 20%. En personas sanas de

edad media se consideran normales en la ACM valores de 55±12 cm/seg,

cifras ligeramente superiores a las velocidades obtenidas en otras

17

arterias. 49 Además de las variaciones descritas en relación a la edad,

existen otros factores como el hematocrito, el sexo, las alteraciones

metabólicas y el gasto cardiaco, que van a influir de manera importante en

las velocidades obtenidas en el registro. 472

Diagrama de Correlación entre Patrones Ecográficos y Hemodinámicos

Cerebrales:

La revista de neurología del año 2004 según M.A. Muñoz-Sánchez, del

Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias de Cayuela-Domínguez de la

Unidad de Investigación del Hospital Universitario Virgen del Rocío40.

Sevilla, España, muestra que estos investigadores consideraron un

sencillo diagrama que relaciona patrones ecográficos y situaciones

hemodinámicas cerebrales y facilita la interpretación correcta de los

hallazgos del EDTC en situaciones críticas.

Sobre un sistema de coordenadas se procedió a representar las dos

variables de mayor interés obtenidas mediante EDTC: la velocidad media

(VM), en el eje de abscisas, y el índice de pulsatilidad (IP), en el eje de

ordenadas.

La VM se graduó en: valor promedio, ±1 desviación estándar (DE) y ±2

DE. Para efectos de interpretación, se consideró normales los valores de

VM contenidos dentro de ±1 DE, para una determinada edad y vaso

isonado. En este estudio se utilizó como valores normales de referencia

los publicados por Ringelstein8. Las cifras de VM superiores a ±1 DE se

catalogaron de patrón de alta velocidad (PAV), mientras que las inferiores

se consideraron como patrón de baja velocidad (PBV). 48

Con respecto al IP, y dado que su DE41,42 es pequeña (< 0,2), sus valores

poco influenciados por la edad42,47, y los medios normales de los

diferentes territorios vasculares muy similares, se tomaron los intervalos

medios superiores (1,1) e inferiores (0,7) considerados normales41,42,43,44,

18

aunque hay autores 57 que elevan el umbral para alta pulsatilidad a 1,2, y

el de baja pulsatilidad a 0,8. 48

Resulta un total de 18 cuadrículas con cinco patrones básicos:

Patrón de normalidad: (VM e IP normal para su edad y vaso isonado).

Patrón de baja velocidad: PBV: 58 (VM inferior a –1 DE, para su edad y el

vaso isonado). Hemodinámicamente, siempre implica una reducción del

flujo sanguíneo cerebral (FSC), acoplada o no al metabolismo45,46. La

disminución del FSC puede depender de múltiples factores, ya sean

sistémicos (hipotensión, hipotermia, etc.) o intracraneales, hipertensión

intracraneal (HIC), etc. 48

Patrón de alta velocidad: PAV: (VM superior a +1 DE, para su edad y el

vaso isonado). No siempre implica un aumento del FSC. Puede

distinguirse dos situaciones hemodinámicas: la hiperemia, por un

incremento real del FSC, y el vasoespasmo (VE), por aumento de las

resistencias cerebrovasculares (RCV) en el punto isonado48.

Patrón de alta pulsatilidad: (IP elevado): Lo provoca el incremento de las

RCV distales al punto isonado. El aumento de las RCV puede ser activo

(vasoconstricción por hipocapnia, fármacos, etc.) o pasivo (compresión

del lecho vascular por HIC). Su máxima y paradigmática expresión es el

patrón de paro circulatorio48.

Patrón de baja pulsatilidad: (IP reducido): Hemodinámicamente, implica

una disminución de las RCV distales al punto isonado. La reducción de

las RCV puede relacionarse con un lecho vascular de escasa resistencia

anatómica, malformaciones arteriovenosas (MAV), o con una situación de

vasodilatación inducida por diferentes etiologías (isquemia, fármacos,

hipercapnia, etc.).

19

En el diagrama cada cuadrante corresponde a las situaciones

hemodinámicas cerebrales más frecuentemente asociadas a cada patrón

ecográfico, así como las etiologías más relevantes en los pacientes

críticos47. Se tomó en cuenta los factores que con mayor frecuencia

dificultan la interpretación, por ‘normalizar’ falsamente los valores altos de

VM y los bajos de IP, como la HIC. Los patrones detallados se

consideraron como simétricos, o asimétricos, según se detectara el mismo

patrón bilateral o unilateralmente. 48

Este método de diagnóstico descrito en este estudio nos permitirá

conocer, comparar los cambios circulatorios cerebrales en pacientes

sépticos y establecer su relación con la presencia de cambios

neurológicos conductuales debidos a la alteración del flujo sanguíneo

cerebral.

20

1.3 Justificación

Esta investigación se realiza debido a que existe un porcentaje

considerable de pacientes con diagnóstico de sepsis de diferente origen,

que representan un alto porcentaje de todas las enfermedades tratadas

en UCI, que ha pesar del progreso considerable en el diagnóstico y

tratamiento, se observa todavía un alto grado de mortalidad persistiendo

secuelas a largo plazo incluso después de salir de UCI.

Entre las complicaciones de la sepsis, la encefalopatía séptica (ES) o el

delirio asociado a la sepsis como sugieren denominarlo algunos autores,

es la más frecuente considerando que los pacientes con diagnóstico de

sepsis pueden presentar encefalopatía durante el curso de su

enfermedad.

Se conoce aún muy poco sobre las causas de los cambios que afectan al

cerebro y que dan lugar a la disminución de la consciencia y a los

síntomas conductuales a medida que avanza la sepsis, que si no es

controlada progresa a choque séptico y falla orgánica incluido el sistema

nervioso central, cuyos síntomas podrían estar enmascarados

especialmente en aquellos pacientes con sedación y ventilación

mecánica.

Además la falta de estandarización de protocolos de sedación y la

aplicación de predictores de delirio o de alteraciones del comportamiento

en UCI, que permitan identificar de manera oportuna algún grado de

alteración conductual en este tipo de pacientes, retrasa la identificación y

la aplicación de un tratamiento temprano.

En relación al tratamiento de los pacientes sépticos y con choque séptico

ciertas unidades hace uso de algunos aspectos relevantes a las guías de

la campaña de sobrevida de la sepsis que enfocan su manejo en la

reanimación hídrica y necesidad de soporte vasoactivo, evaluando el

21

estado cardiovascular mediante ecocardiografía, sin embargo no se

realiza una evaluación de la hemodinámia a nivel cerebral que determine

estados de hipo e hiperperfusión en este tipo de pacientes.

Sin duda, la aplicación del DTC puede ser una herramienta útil de

diagnóstico, que ayude con el pronóstico, en la selección de la terapia

adecuada, y en el desarrollo de modelos de investigación que puedan

reconocer adecuadamente los mecanismos de la enfermedad

representando un reto que merezca mayor interés.

La realización del presente estudio se traducirá en la detección temprana

de cambios circulatorios cerebrales anómalos presentes en pacientes

sépticos y de esta manera establecer de manera adecuada la

optimización de la hemodinámia cerebral.

22

1.4 Pregunta clínica de investigación

Pregunta PICO.

P = Población: Pacientes mayores de 18 años de ambos sexos

ingresados en UCI, que presenten cambios neurológicos conductuales,

identificados al ingreso a UCI y durante su estancia hospitalaria con

diagnóstico de sepsis, de los establecimientos (HEE, HEG, HSFQ, HPAS

NOVA), de la ciudad de Quito, durante el periodo de abril a septiembre de

2016.

I = Intervención: Medición del flujo sanguíneo utilizando DTC a nivel de

las principales arterias cerebrales, en especial de la arteria cerebral media

en pacientes con diagnóstico de sepsis, al ingreso a UCI y durante su

estancia hospitalaria.

C = Comparación: Pacientes sépticos SIN cambios neurológicos

conductuales, identificados al ingreso a UCI y durante su estancia

hospitalaria.

O = Outcomes: Alteraciones en el flujo circulatorio cerebral.

23

1.5 Hipótesis

Al realizar la medición del flujo sanguíneo a nivel de las principales

arterias cerebrales, mediante DTC en pacientes sépticos con y sin

cambios neurológicos conductuales al ingreso y durante su estancia

hospitalaria en UCI, se encontró alteraciones en el flujo sanguíneo

cerebral.

24

1.6 Objetivo General

Comparar los cambios circulatorios cerebrales en pacientes sépticos con

y sin trastornos neurológicos conductuales utilizando DTC en

determinadas UCI de la ciudad de Quito.

1.7 Objetivos Específicos

Identificar pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos

conductuales ingresados a UCI de acuerdo a sus variables

demográficas, fisiológicas y origen primario de la sepsis.

Establecer las principales alteraciones neurológicas encontradas

en pacientes sépticos con cambios conductuales y relacionarlos de

acuerdo al soporte terapéutico y ventilatorio.

Determinar las principales alteraciones hemodinámicas cerebrales

obtenidas con Eco Doppler Transcraneal en pacientes sépticos con

y sin trastornos neurológicos conductuales y establecer los

patrones hemodinámicos más frecuentes en cada hemisferio

cerebral.

25

1.8 Operacionalización de las variables

Variable Definición Tipos Indicadores Escala

Edad

Tiempo de existencia transcurrido de una persona desde su nacimiento hasta la fecha de recolección de datos.

Cuantitativo

Discreta

Años cumplidos

18 – 35 36 – 50 51 – 65

Sexo

Condición de tipo orgánico que diferencia en género al hombre y la mujer o masculino o femenino.

Cualitativo Género Femenino

Masculino

Lugar de Hospitalizaci

ón

Establecimiento donde el paciente se encuentra hospitalizado

Cualitativo nominal

politómica

Lugar de hospitalizaci

ón

HEE

HEG

HPAS

HSFQ

NOVA

Glasgow

Escala confiable que evalúa el nivel de conciencia de una persona mediante tres parámetros capacidad de apertura ocular, reacción motora y capacidad verbal.

Cuantitativa Valor

Glasgow calculado

13 - 15:

conciente,

9 -12:

seminconsciente (obnubilado)

3 - 8:

Inconciente (comatoso)

Etnia

Factores biológicos de un grupo humano, desarrollados en su proceso de adaptación a determinado espacio geográfico y ecosistema a lo largo de varias generaciones.

Cualitativo nominal

politómica

Autodefinición

de etnia del

paciente

Mestizo

Indígena

Afro

descendiente

Blanco

https://es.wikipedia.org/wiki/Ecosistema

26

Diagnóstico principal de

UCI

Patología principal que ocasiona ingreso a la UCI

Cualitativo Nominal

Diagnóstico principal de ingreso a

UCI

Séptico: Pulmonar Abdominal Ginecológico Urinario Renal Partes Blandas

Cambios circulatorio cerebrales

en pacientes sépticos

Cambios en las velocidades

sanguíneas de las arterias cerebrales por alteración en la presión sanguínea.

Cualitativo Cuantitativ

o

Medición de velocidad de

flujo sanguíneo cerebral

VM: velocidad media

VP: velocidad pico

IP: Índice de pulsatilidad.

El flujo sanguíneo cerebral,

FSC, es el suministro de

sangre al cerebro en un momento

dado.

Cuantitativo

Medición y cálculo de flujo sanguíneo

Calcular por la siguiente función:

PAM: Presión arterial media.

PIC: Presión intracraneal

RVC: Resistencia Vascular Cerebral

PPC: Presión de perfusión cerebral.

Evaluación de la sedación

Valoración secuencial por

medio de escalas para el nivel de

sedación colocado en prescripciones

y/o bitácora

Dicotómica

Se realiza evaluación de sedación

Si, No

27

Escala RASS (Agitación y Sedación)

Tipo de escala utilizada para la valoración de la

profundidad de la sedación

Cualitativo Tipo de Escala

RASS RAMSAY

BPS

Escala SOFA

Sistema de evaluación de la aparición y evolución del Fallo Multiorgánico en enfermos de UCI.

Cuantitativa

Puntuación según escala.

Evaluación de seis puntuaciones que miden diferentes sistemas críticos del paciente: respiratorio, cardiovascular, hepático, coagulación, renal y neurológico.

Delirio

Presencia de delirio posterior al retiro de

sedación diagnosticado por criterios standares.

Dicotómica

Diagnóstico de Delirio

Si No

Agitación

Puntuación entre +1 y +4 en la escala RASS

posterior al retiro de sedación.

Dicotómica

Diagnóstico de Agitación

Si No

Cambios conductuales

Problemas neuropsicológicos provocados por las lesiones cerebrales

Cualitativo

Escalas de valoración y diagnóstico de signos y síntomas clínicos

Delirio Agitación Confusión Desorientación Coma Convulsiones

Elaborado por: El Autor

28

1.9 Matriz de correlación de variables

Elaborado por: El Autor

Variable Independiente

Edad, Sexo, Etnia, Lugar de Residencia, SOFA, Origen de la sepsis, Diagnóstico principal UCI, Soporte terapéutico y ventilatorio.

Variable Interviniente

Cambios circulatorios cerebrales en pacientes sépticos:

Hipoperfusión por alta RVC

Hipoperfusión hipovolémica

Agotamiento compensatorio

Flujo Normal

Alta Velocidad Normalizada

Compensación/estenosis extra craneal

Hiperperfusión con HEC

Hiperperfusión compensada

Vasoespasmo con bajas RVC

Variable Dependiente

Velocidad de FSC a nivel de la arteria cerebral media (ACM) bilateral.

Cambios conductuales: - Agitación - Delirium - Desorientación - Confusión - Coma

29

2 MATERIAL Y

MÉTODOS

30

2.1 Diseño de la investigación

Se realizó un estudio multicéntrico, epidemiológico, experimental,

transversal, de 104 pacientes con 2 cohortes seleccionados entre las

Unidades de Cuidados Intensivos de los Hospitales Eugenio Espejo,

Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez, San Francisco (IESS), Nova Clínica

Santa Cecilia de la ciudad de Quito, durante los meses de abril a

septiembre de 2016.

2.2 Proceso de selección de la muestra

La muestra de este estudio fue sometida a un proceso de selección

tomando en cuenta los criterios de Inclusión, Exclusión y Eliminación y

según la disponibilidad de pacientes sépticos en las UCI de cada hospital.

Se seleccionaron pacientes ingresados en UCI de los hospitales (HEE,

HEG, HPAS, HSFQ, Nova Clínica) de la ciudad de Quito, con diagnóstico

de sepsis (mediante los criterios de la guía de sobrevida de la sepsis), con

y sin trastornos neurológicos conductuales detectados al ingreso o

durante su estancia hospitalaria en UCI, entre el período de abril a

septiembre de 2016.

Muestra:

Se seleccionó 104 pacientes sépticos divididos en dos grupos cada uno

de 52 pacientes, es decir con cambios neurológicos conductuales y sin

cambios neurológicos conductuales de entre las UCI de cada hospital

referidos en este estudio.

31

2.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación

Criterios de Inclusión:

Todos los pacientes ingresados a UCI con diagnóstico de sepsis.

Pacientes sépticos con alteraciones neurológicas, (agitación,

desorientación, trastornos de la memoria, entre otros), identificados

al ingreso o durante su hospitalización en UCI.

Pacientes adultos de ambos sexos, edad comprendida entre 18 a

65 años con diagnóstico de sepsis ingresados a terapia intensiva.

Criterios de Exclusión:

Pacientes con traumatismo craneoencefálico.

Diagnóstico previo de discapacidad física o conductual.

Diagnóstico psiquiátrico o neurológico previo.

Pacientes en edad pediátrica.

Pacientes con diagnóstico exclusivo de solo delirio (aplicar Escala

de Delirio)

Encefalopatía metabólica y hepática (Criterios de encefalopatía

metabólica - hepática).

Pacientes mujeres en estado gestacional.

Criterios de Eliminación:

Pacientes que fallecen durante la hospitalización.

Pacientes con ventanas óseas de difícil acceso.

Pacientes que no pasaron la validación ecográfica. (Revisión de

experto en DTC).

Pacientes que no acepten participar en el estudio.

32

2.4 Métodos específicos, técnicas e instrumentos de recolección de

la información.

Se seleccionó pacientes con diagnóstico de sepsis y shock séptico

ingresados en la UCI que cumplieron criterios de Inclusión, se procedió a

realizar Test de Cambios Conductuales mediante la aplicación de CAM-

ICU (anexo 6), evidenciados clínicamente o registrados en la Historia

Clínica y hojas de Bitácora (RASS, Ramsay, Glasgow ver anexo 4, 5),

durante su ingreso u hospitalización en UCI.

Una vez seleccionados los pacientes se les realizó Eco Doppler

Transcraneal bilateral, utilizando un equipo de DTC (Digi one, Rimed Ltd,

Raanana, Israel)48, con sonda de 2 MHz, se adoptó la posición supina con

una elevación de la cabeza de no más de 30°, se utilizó la ventana

temporal para insonación bilateral de la arteria cerebral media entre las

profundidades de 45 a 55 mm medidos alrededor de 1 hora, ajustando el

volumen de la muestra, la ganancia y la potencia constante durante la

investigación.

Las velocidades de flujo Sistólica, diastólica y media e índices de

pulsatilidad se calcularon y registraron en el software del dispositivo de

DTC, estos datos fueron impresos, revisados y analizados por un

profesional neurólogo capacitado en DTC, durante el período

correspondiente entre los meses de Abril y Septiembre del 2016.

2.5. Consideraciones éticas

Para el presente estudio se necesitó un consentimiento informado por

parte del paciente si su condición lo permitía o por familiares directos,

además se solicitó una autorización al comité de ética de cada Hospital en

el que se realizó dicho estudio. La identidad de los participantes es de

absoluta reserva, y se ha guardado la confidencialidad del caso.

33

2.6 Recolección análisis y valoración de datos

El análisis de los resultados obtenidos mediante DTC se los realizó en

base a un Diagrama de Correlación de Patrones Ecográficos y

Hemodinámicos (Anexo 9), subyacentes medidos a nivel de la Arteria

Cerebral Media Bilateral, se realizó la medición de Velocidad Sistólica,

Velocidad Diastólica, Velocidad Media, e índice de Pulsatilidad.

La Velocidad Media se graduó en una valor Promedio de +/- 1(DE)

desviación estándar y las cifras de Velocidad Media superiores a +/-

1(DE) se catalogó como Patrón de Alta Velocidad (PAV) y los valores

inferiores se consideró como Patrón de Baja Velocidad (PBV). El Índice

de Pulsatilidad, su valor medio superior a (1,1) y valor medio inferior a

(0,7) medidos en cm/seg según como se muestra en Anexo 9.

Estableciéndose diferentes patrones hemodinámicos resumidos en

Hipoperfusión, Hiperperfusión y Flujo Sanguíneo Cerebral Normal con sus

respectivas clasificaciones.

Posteriormente esos datos fueron tabulados, de acuerdo a variables

demográficas, fisiológicas, drogas utilizadas, marcadores inflamatorios,

uso de Ventilación Mecánica Invasiva y No Invasiva, patrón

hemodinámico cerebral. Para las comparaciones entre los dos grupos de

pacientes se utilizó porcentajes de Chi2, ( c 2) que incluyeron un valor

estadísticamente significativo como es el valor de p (<0,05), se utilizó

variables de tendencia central como (media, moda, mediana).

La incidencia de riesgo en la población total, se midió por medio de

Riesgo Absoluto y la comparación de la frecuencia de riesgo entre los dos

grupos se realizó por medio de Riesgo Relativo. Todos los análisis

Estadísticos se ingresaron en un Programa de SPSS 22.0 para lo cual se

solicitó la ayuda de un Bioestadística profesional.

34

La revisión de los estudios realizados con DTC en cada uno de los

pacientes, fueron analizados por un profesional capacitado en DTC.

En anexos se muestra el respectivo diploma de capacitación para realizar

Doppler Transcraneal que avale la realización del presente estudio

(Anexo 11).

35

3 RESULTADOS

36


neurológicos por hospital, grupo de edad, sexo, etnia, lugar de

nacimiento y residencia.

Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos

Con cambios Sin cambios Total

p (< 0,05)

n= (%) n= (%) n= (%)

Hospital

H. E. E 21 (40,4%) 11 (21,2%) 32 (30,8%) 0,0336

H. E. G 10 (19,2%) 17 (32,7%) 27 (26,0%) 0,1174

NOVA 10 (19,2%) 5 (9,6%) 15 (14,4%) 0,1628

H. S. F. Q 8 (15,4%) 12 (23,1%) 20 (19,2%) 0,3196

H. P. A. S 3 (5,8%) 7 (13,5%) 10 (9,6%) 0,1834

Grupo de edad

18-29 Años 9 (17,3%) 14 (26,9%) 23 (22,1%) 0,2375

30-39 Años 9 (17,3%) 12 (23,1%) 21 (20,2%) 0,4637

40-49 Años 12 (23,1%) 10 (19,2%) 22 (21,2%) 0,6311

50-59 Años 15 (28,8%) 11 (21,2%) 26 (25%) 0,3650

≥60 Años 7 (13,5%) 5 (9,6%) 12 (11,5%) 0,5393

Sexo Femenino 26 (50%) 34 (65,4%) 60 (57,7%) 0,1123

Masculino 26 (50%) 18 (34,6%) 44 (42,3%) 0,1123

Etnia Mestizo 30 (57,7%) 31 (59,6%) 61 (58,7%) 0,8422

Indígena 10 (19,2%) 8 (15,4%) 18 (17,3%) 0,6042

Afro 8 (15,4%) 8 (15,4%) 16 (15,4%)

1,0000

Blanco 4 (7,7%) 5 (9,6%) 9 (8,7%) 0,7273

Lugar de nacimiento Sierra 43 (52,7%) 43 (52,7%) 86 (82,7%) 1,0000

Costa 9 (17,3%) 7 (13,5%) 16 (15,4%) 0,5867

Amazonía 0% 2 (3,8%) 2 (1,9%) 0,1533

Lugar de residencia actual Sierra 51 (98,1%) 49 (94,2%) 100 (96,2%) 0,3078

Costa 1 (1,9%) 3 (5,8%) 4 (3,8%)

0,3078

Total 52 (100%) 52 (100%) 104 (100%) 0,992

Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: El Autor.

37

Se estudiaron 104 pacientes ingresados a UCI de la ciudad de Quito con

diagnóstico de sepsis divididos en dos grupos de 52 casos cada uno, uno

con alteraciones neurológicas asociadas a la sepsis y otro sin alteraciones

neurológicas.

El 30,8% de ellos pertenecen al Hospital Eugenio Espejo (n=32), y el 26%

al Enrique Garcés (n=27).

De los pacientes que tuvieron cambios neurológicos, hasta el 40,4%

(n=21) fueron atendidos en el Hospital Eugenio Espejo.

El 28,8% (n=15) de los pacientes con cambios neurológicos,

corresponden a la edad de entre los 50 y 59 años, mientras que en el

grupo de sin cambios neurológicos, el mayor porcentaje de casos se

ubica entre los 18 y 29 años 26,9%, (n=14).

El 57,7% de los casos pertenecían al sexo femenino (n=60). En el grupo

de pacientes con cambios neurológicos, hubo el mismo porcentaje de

hombres que de mujeres 50%, (n=26). En el grupo de pacientes sin

cambios neurológicos, predominó el sexo femenino 65,4%, (n=34).

Hasta el 58,7% de los casos eran de etnia mestiza (n=61), con igual

porcentaje de distribución en ambos grupos.

Y el 82,7% (n=86) del total en ambos grupos eran nacidos en la sierra, y

el 96,2% (n= 100) su lugar de residencia correspondía a esta región.

38


neurológicos. De acuerdo al origen primario de la sepsis.

Origen primario de la

sepsis


Con cambios

Sin cambios

Total (p < 0,05)

n= (%) n= (%) n= (%)

Abdominal 19 (36,5%) 22 (42,3%) 41 (39,4%) 0,5472

Pulmonar 16 (30,8%) 7 (13,5%) 23 (22,1%) 0,0335

Urinario 11 (21,1%) 7 (13,5%) 18 (17,3%) 0,2998

Ginecológico 0% 6 (11,5%) 6 (5,8%) 0,0116

Partes blandas 5 (9,6%)

5 (9,6%)

10 (9,6%)

1,0000

Renal 0% 5 (9,6%) 5 (4,8%) 0,0219

Hematológico 1 (1,9%) 0% 1 (1%) 0,3150

Total 52 (100%) 52 (100%) 104 (100%) 0,002

Fuente: Historias Clínicas.

Elaborado por: El Autor.

En esta tabla se observa que el origen primario de la sepsis es el intra

abdominal en el 39,4% de los casos (n=41). Del cual el 42,3% de los

casos corresponde a los pacientes que no tuvieron cambios neurológicos

(n=22). Y el 30,8% el origen primario de la sepsis es pulmonar (n=16)

para los pacientes que tuvieron cambios neurológicos.

39


neurológicos. Promedio de variables fisiológicas y valor de (p):

Tensión arterial media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,

temperatura, saturación de oxígeno y escala SOFA.

Variables Fisiológicas


Con cambios

Sin cambios

Total

(p <0,05) Media Media Media

Tensión arterial media

80,45 83,25 82,90

0,176

Frecuencia cardiaca

100,4741

96,4401

97,7404

0,416

Frecuencia respiratoria

24,21

22,451

23,9904

2,499

Temperatura 36,4512 37,0004 36,9712 0,005

Saturación de oxigeno

94,000

96,2415

94,6058

0,004

SOFA 5,2415 6,9951 6,7308 0,003


En la Tabla 3 se muestra el promedio de parámetros como la Tensión

Arterial Media (TAM), la Frecuencia Cardíaca y Respiratoria, la

temperatura, saturación de oxígeno de los pacientes y resultado de la

escala SOFA. El promedio de TAM fue de 82,90 mm Hg, la FC media fue

de 97,74 latidos por minuto, la FR fue de 23,9904 respiraciones por

minuto, la temperatura promedio fue de 36,9 grados y la saturación de

oxigeno fue como promedio de 94,6058. El resultado de la escala SOFA

fue de 5,2415 para los pacientes con cambios neurológicos.

Se determinó que existe una asociación estadísticamente significativa

entre la saturación de oxígeno, el resultado de la escala SOFA, la

temperatura corporal y la presencia de cambios neurológicos (p<0,05).

Esta relación no se pudo establecer con la tensión arterial media, y las

frecuencias cardiaca y respiratoria (p>0,05). Ver Tabla 3.

40

Tabla 4. Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos. Tipo

de alteración neurológica.

Trastornos

Neurológicos

Pacientes sépticos con y sin trastornos

Con

cambios

Sin

cambios

n= (%) n= (%) (p <0,05)

Agitacióna 23 (44.2%) 29(55.7%) 0,2393

Deliriob 17 (32,7%) 35(67.3%) 0,0004

Confusiónc 9 (17,3%) 43(82,6%) 0,0002

Desorientaciónd 2 (3,8%) 50(96,2%) 0,0001

Comae 1(1,9) 51(97.9%) 0,0001

Glasgow Alterado No Alterado

TCE Leve 23 (44,2%) 29(55.7%) 0,2393

TCE Moderado 22 (42,3%) 30(57.7%) 0,1167

TCE Severo 7 (13,5%) 45(86.7%) 0,0001

Total 52


Definición de cambios conductuales encontrados en el estudio: aAgitación: Estado de excitación y nerviosismo que conlleva en ocasiones a moverse de

forma brusca, inquieta y repetida o a respirar aceleradamente y con dificultad. bDelirio: Síndrome cerebral orgánico agudo, caracterizado por deterioro global de las

funciones cognitivas, depresión del nivel de conciencia, trastornos de la atención e incremento o disminución de la actividad psicomotora. cConfusión: Oscurecimiento de la conciencia acompañado de trastornos de orientación

temporal y espacial, de la memoria, delirio. Puede ser provocado por infecciones, intoxicaciones, causas orgánicas o neurológicas (epilepsia, tumores). dDesorientación: Pérdida de la noción del tiempo y del espacio, propia de las

alteraciones anatómicas o de la función del sistema nervioso central. eComa: estado profundo de inconsciencia. Una persona en coma está viva pero incapaz

de moverse o responder a su entorno.

41

El trastorno neurológico más frecuente en pacientes sépticos con un 44,2

% corresponde a la agitación (n=23), seguido de delirio en el 32,7% de los

casos (n=17). Correlación estadísticamente significativa entre los

pacientes sépticos con delirio, confusión, desorientación y coma. Ver

Tabla 4.

La escala de coma de Glasgow se aplicó solamente a los pacientes con

trastornos neurológicos, este trastorno fue evaluado como leve en el

44,2% (n=23), moderado en el 42,3% (n=22), y severo en el 13,5% (n=7).

Con una correlación estadísticamente significativa entre los pacientes

sépticos con cambios conductuales del grupo de “TCE severo” p= 0,0001.

Ver Tabla 4.

42


neurológicos. Por uso de drogas vasoactivas, sedoanalgesia,

antipsicóticos y ventilación mecánica.


Grupo de estudio

Con cambios

Sin cambios

Total

p (<0,05)

n= (%) n= (%) n= (%) Drogas vasoactivas

Norepinefrina 22 (42,3%) 19 (36,5%) 41 (39,4%) 0,5472 Norepi+Dobuta+Dopa 4 (7,7%) 0% 4 (3,8%) 0,0414 Dobutamina 2 (3,8%) 0% 2 (1,9%) 0,1533 No recibe 24 (46,2%) 33 (63,5%) 57 (54,8%) 0,0762 Sedación y analgesia

Fentanilo 18 (34,6%) 6 (11,3%) 24 (23,1%) 0,0142 Paracetamol 9 (17,3%) 20 (38,4%) 29 (27,8%) 0,0162 Midazolam + Fentanilo 9 (17,3%) 0% 9 (8,6%) 0,0017 Tramadol + Paracetamol

8 (15,4%) 0% 8 (7,7%) 0,0032 Remifentanilo + Paracetamol

4 (7,7%) 0% 4 (3,8%) 0,0414 Fentanilo + Tramadol 4 (7,7%) 5 (9,6%) 9 (8,6%) 0,7273 No recibe 0% 12 (23,2%) 12 (11,8%) 0,0002 Fentanilo + Paracetamol 0% 9 (17,5%) 9 (8,7%) 0,0017 Fármacos antipsicóticos

No recibe 25 (48,0%) 52 (100%) 77 (74,4%) 0,0008 Haloperidol + Risperidona

12 (23,1%) 0% 12 (11,55%) 0,0002

Risperidona + Quetiapina

7 (13,6%) 0% 7 (6,8%) 0,0013

Haloperidol 5 (9,6%) 0% 5 (4,8%) 0,0061 Risperidona + Quetiapina + Clonazepam

3 (5,7%) 0% 3 (2,8%) 0,0788

Ventilación mecánica

Otros (cánula nasal, máscara, traqueostomía)

24 (46,2%) 31 (59,6%) 55 (52,8%) 0,1691

Invasiva 21 (40,4%) 0% 21 (20,2%) 0,1167 No invasiva 7 (13,5%) 3 (5,8%) 10 (9,6%) 0,0010 Ninguna 0% 18 (34,6%) 18 (17,3%) 0,0004 Total 52 (100%) 52 (100%) 104 (100%) 0,023



43

Las norepinefrina se utilizó en el 42,3 % de los casos con cambios

neurológicos (n=22), y en el 36,5 % de los que no presentaron cambios

neurológicos (n=19). (p=0,054).

El fentanilo se utilizó en el 34,6% (n=18) de los pacientes con cambios

neurológicos y en el 11,3% de los casos sin cambios neurológicos (n=6),

con una asociación estadísticamente significativa en relación con los

pacientes sépticos con cambios neurológicos (p=0,014).

El uso de fármacos antipsicóticos fue exclusivo para los pacientes con

cambios neurológicos. En este grupo, la combinación haloperidol más

Risperidona se utilizó en el 23,1 % de los pacientes sépticos (n=12) y

solamente Haloperidol se utilizó en el 9,6 % (n=5). Sin embargo la

asociación entre el uso de fármacos antipsicóticos y pacientes sépticos

con cambios neurológicos tiene una relación estadísticamente significativa

administrados individualmente o en combinación (p = 0,002).

La ventilación mecánica invasiva se utilizó solamente en pacientes con

cambios neurológicos 40,4%, (n=21). En los casos que no presentaron

cambios neurológicos, hasta el 34,6% (n=18) no necesitó ningún tipo de

ventilación mecánica ni dispositivo ventilatorio. La relación entre

ventilación mecánica invasiva en pacientes sépticos con cambios

neurológicos no presentó una asociación estadísticamente significativa (p

= 0,1167).

44


neurológicos. Realización de marcadores inflamatorios según grupo

de estudio.

Marcadores inflamatorios


p (< 0,05)

Grupo de estudio

Con cambios

Sin Cambios

Total

n= (%) n= (%) n= (%) Procalcitonina 10 (19,2%) 14 (26,9%) 24 (23,1%) 0,3519 Proteína C reactiva

6 (11,5%)

10 (19,2%)

16 (15,4%)

0,2770

Ninguno 36 (69,2%) 28 (53,8%) 64 (61,5%) 0,1069 Total 52 (100%) 52 (100%) 104 (100%)



La Procalcitonina se realizó hasta en el 19,2% de los pacientes con

trastornos neurológicos (n=10) y en el 26,9% (n=14) de los casos sin

trastornos neurológicos. La proteína C reactiva se realizó en el 11,5%

(n=6) de los casos con trastornos neurológicos y en el 19,2% (n=10) de

los casos sin estos trastornos.

No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre los

cambios neurológicos y la realización de marcadores inflamatorios

(p=0,3519).

45

Tabla 7. Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos.

Resultado Eco Doppler Transcraneal hemisferio derecho e izquierdo

según grupo de estudio.

Eco doppler derecho

Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos.

Grupo de estudio Riesgo (p < 0,05) Con

cambios Sin

cambios Total RR RA


7 (13,5%) 4 (7,7%) 11 (10,6%) 1,214 1,811 0,3388

Alta velocidad normalizada sin hipoperfusión

7 (13,5%) 4 (7,7%) 11 (10,6%) 3,589 1,002 0,3388

Hiperperfusión con FSC elevado

8 (15,4%) 1 (1,9%) 9 (8,7%) 1,798 1,201 0,0146


3 (5,8%) 8 (15,4%) 11 (10,6%) 0,170 0,347 0,1109

Normal 15 (28,8%) 19 (36,5%) 34 (32,7%) 0,880 0,230 0,4031 Hiperperfusión compensadora o no

7 (13,5%) 12 (23,0%) 19 (32,7%) 4,151 1,550 0,2045

Compensación con estenosis extracraneal

1 (1,9%)

0%

1 (1,0%) 0,547 0,001 0,3150

Vasoespasmo con RVC bajas

4 (7,7%) 4 (7,7%) 8 (15,4%) 0,254 0,612 1,0000

Eco doppler izquierdo


5 (9,6%) 5 (9,6%) 10 (9,6%) 1,214 1,811 1,0000

Alta velocidad normalizada sin hipoperfusión

10 (19,2%) 3 (5,8%) 13 (12,5%) 3,589 1,002

0,0379

Hiperperfusión con FSC elevado

7 (13,5%) 2 (3,8%) 9 (8,7%) 1,798 1,201

0,0812


1 (1,9%) 6 (11,5%) 7 (6,7%) 0,170 0,347 0,0504

Normal 12 (23,1%) 22 (42,3%) 34 (32,7%) 0,880 0,230 0,0366 Hiperperfusión compensadora o no

13 (25,0%) 9 (17,3%) 22 (21,2%) 4,151 1,550

0,3368

Compensación con estenosis extracraneal

0% 0% 0% 0,547 0,001

0,055

Vasoespasmo con RVC bajas

4 (7,7%) 5 (9,6%) 9 (8,7%) 0,254 0,612 0,7273

Total 52 (100%) 52 (100%) 104 (100%) 0,009 Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: El Autor. RR: Riesgo relativo. RA: Riesgo Absoluto.

Hipoperfusión

Normo perfusión

Hiperperfusión

46

En la tabla 7 se muestra el resultado del eco doppler en el hemisferio

derecho realizado a los pacientes con y sin cambios neurológicos, se

observa que hasta el 28,8% de los pacientes con cambios neurológicos

(n=15) y el 36,5% (n=19) de los pacientes que no tuvieron cambios

neurológicos el resultado del eco en el hemisferio derecho fue normal.

El 23,0 % de los casos sin cambios neurológicos (n=12) tuvo una

hiperperfusión compensadora, mientras que en el grupo de pacientes con

trastornos neurológicos, la hiperperfusión con FSC elevado se observó en

el 15,4 % (n=8) de los casos.

Se estableció una relación estadísticamente significativa entre el patrón

hemodinámico obtenido con DTC en el hemisferio derecho y los cambios

neurológicos conductuales en pacientes sépticos, siendo los más

relevantes la hiperperfusión con FSC elevado (p=0,0146).

En la misma tabla se muestra el resultado del eco doppler en el

hemisferio izquierdo realizado a los pacientes con y sin cambios

neurológicos. Se observa que hasta el 23,1 % de los pacientes con

cambios neurológicos (n=12) y el 42,3 % (n=22) de los pacientes sin

cambios neurológicos el resultado del eco en el hemisferio izquierdo fue

normal.

El 25 % de los casos con cambios neurológicos (n=13) tuvo una

hiperperfusión compensadora, mientras que en el grupo de pacientes sin

trastornos neurológicos, esto se vio en el 17,3 % (n=9).

Se estableció una relación estadísticamente significativa entre el patrón

hemodinámico obtenido con DTC en el hemisferio izquierdo y los cambios

neurológicos en pacientes sépticos, siendo los más relevantes alta

velocidad normalizada sin hipoperfusión (p=0,0379).

47

4 DISCUSIÓN

48

4.1 Sobre el perfil demográfico de los pacientes sépticos con y sin

trastornos neurológicos

Se analizaron un total de 104 pacientes con diagnóstico de sepsis,

pertenecientes a cinco UCI de la ciudad de Quito; El 40,4% (n=21) de los

pacientes con cambios neurológicos conductuales pertenecían al Hospital

Eugenio Espejo, esto es debido a que es un hospital de Especialidades

catalogado como de tercer nivel, cuenta con una UCI polivalente con

mayor disponibilidad de camas en comparación con las UCI de otros

hospitales que participaron en el estudio, cuenta con varias

especialidades clínicas y quirúrgicas, es un hospital de referencia nacional

para aquellas patologías de gran complejidad que no se pueden resolver

en hospitales cantonales o provinciales de primero o segundo nivel.

El Hospital Eugenio Espejo se encuentra en la ciudad de Quito capital del

Ecuador, cuenta con 2.239,191 habitantes en todo el Distrito

Metropolitano, es la segunda ciudad más poblada del Ecuador, alberga

principales organismos gubernamentales, culturales, financieros,

administrativos y comerciales. Las personas que habitan en esta ciudad

están expuestas a enfermedades de tipo ambiental secundaria a la

industrialización, además de los traumatismos por varias causas tales

como accidentes de tránsito, agresiones físicas durante manifestaciones

sociales, políticas, festividades, así como la delincuencia.

Las enfermedades crónicas no trasmisibles como diabetes, hipertensión

arterial o enfermedades crónicas degenerativas como artrosis y cáncer,

son susceptibles de complicarse con un proceso infeccioso sea a nivel

comunitario o intrahospitalario progresando a sepsis, choque séptico y

falla orgánica, requiriendo ingreso a UCI, mayores días de estancia

hospitalaria, más días de sedación y analgesia, uso de antibióticos de

amplio espectro, uso de medicamentos antipsicóticos, más días de

49

ventilación mecánica, procedimientos invasivos como diálisis,

plasmaféresis, trasfusión de hemoderivados, entre otros; siendo factores

predisponentes para presentar alteraciones neurológicas en los pacientes.

La edad en los pacientes con cambios neurológicos fue de 50 a 59 años

con un 28,8% (n=15), en el grupo de sin cambios neurológicos la edad

predominante fue de 18 a 29 años en el 26,9%, (n=14). La edad

considerada como mano de obra calificada, eficiente y saludable, que

proporciona continuo mejoramiento productivo en un país, en este estudio

un porcentaje significativo de pacientes jóvenes < 30 años no presentaron

cambios neurológicos conductuales, esto se explica puesto que su

sistema nervioso central responde de diversas maneras preservando la

autorregulación cerebral ante situaciones de estrés desencadenada por la

sepsis, evitando la isquemia y la aparición de alteraciones neurológicas.

Dentro de los múltiples factores que se han investigado para el desarrollo

de alteraciones neurológicas entre ellas el delirio asociado a la sepsis, se

destaca la edad, la hipertensión arterial, el alcoholismo, el tabaquismo y la

gravedad de la enfermedad, como desencadenantes de una respuesta

inflamatoria sistémica, alteración de la membrana hemato encefálica con

entrada excesiva de mediadores inflamatorios al cerebro ocasionando

daño cerebral, con la consiguiente manifestación de trastornos

neurológicos.

En el grupo de pacientes con cambios neurológicos, hubo el mismo

porcentaje de hombres que de mujeres 50%, (n=26). En el grupo de

pacientes sin cambios neurológicos, predominó el sexo femenino 65,4%

(n=34). Esto se explicaría pues el sexo femenino actualmente se

encuentra inmerso en el área laboral en varias entidades, en igualdad de

condiciones que el sexo masculino e inclusive con mayor remuneración,

lo que predispone también a factores de riesgo tanto ambientales como

ocupacionales, haciendo que adquieran procesos infecciosos que podrían

progresar a sepsis.

50

Un porcentaje significativo 58,7% (n=61) en relación a los grupos étnicos

identificados corresponde al grupo de pacientes mestizos, de estos, el

57,7% (n=30) tuvo cambios neurológicos, sin embargo recae un mayor

porcentaje aunque no significativo en los pacientes sin cambios

neurológicos conductuales. El predominio del mestizaje se relaciona a la

llegada de los españoles al continente americano en el año 1492 y su

conquista, condiciono la extinción de la etnia indígena autóctona de

nuestro medio, y con ello el descubrimiento y la aparición de nuevas

enfermedades como diabetes, hipertensión arterial, cáncer que

predisponen un riesgo incrementado de sepsis.

El lugar de nacimiento y residencia corresponde en un porcentaje

significativo a la región sierra 98,1% (n=51). Esto se explica debido a que

los hospitales objeto de estudio se encuentran en la capital del país que

es Quito y pertenece a la región Sierra, sin embargo algunos de los

hospitales objeto de estudio son de referencia nacional al cual acuden o

son trasferidos pacientes de diferentes regiones del país con patologías

clínicas y quirúrgicas de mayor complejidad que no pueden ser resueltas

en hospitales básicos de donde son referidos, además hay que considerar

la migración de personas nacidas en la costa, Amazonía hacia las

ciudades industrializadas en busca de un mejor porvenir. Véase Tabla 1.

4.2 Sobre el origen primario de la sepsis de los pacientes sépticos

con y sin trastornos neurológicos

Se observó que el origen primario de la sepsis fue intra abdominal en el

39,4% del total de casos (n=41), con un mayor porcentaje 42,3% (n=22)

de los casos sin cambios neurológicos y el 36,5% (n=19), para los casos

que presentaron cambios neurológicos. Esto se indicaría por las

complicaciones quirúrgicas a nivel intra abdominal con resolución

quirúrgica tardía, enmascarada por la administración empírica de

antibiótico terapia antes de establecer un diagnóstico apropiado,

complicándose con choque séptico y fallo orgánico, siendo necesario para

51

su resolución re intervenciones quirúrgicas, uso de anestésicos,

antibióticos de amplio espectro, prolongación de días en UCI.

En el grupo de pacientes sépticos con cambios neurológicos predomino el

proceso infeccioso pulmonar 30,8% (n=16). Esto debido a los estados

infecciosos de origen respiratorio como la neumonía grave tanto

bacteriana como viral tipo influenza, que al no ser diagnosticada y tratada

debidamente esta progresa a insuficiencia respiratoria complicándose con

distrés respiratorio severo y estados de hipoxemia e hipercapnia

refractaria con necesidad de soporte ventilatorio mecánico, estrategias y

modalidades respiratorias incluida la posición prona, condicionando

mayores días de estancia hospitalaria, uso de sedación, analgesia,

relajantes musculares que predisponen a los cambios neurológicos.

Véase tabla 2.

4.3 Sobre el promedio de variables fisiológicas encontradas en

pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos.

El promedio de parámetros fisiológicos como temperatura, la saturación

de oxígeno y la escala SOFA tienen una asociación estadísticamente

significativa con la presencia de cambios neurológicos. Esto indica que la

temperatura corporal es uno de los factores inmerso dentro de las causas

de las alteraciones neurológicas asociadas a la sepsis, sobre todo

relacionada a la hipotermia con la severidad del shock séptico, que

determina una relación significativa y negativa con la producción de óxido

nítrico y disfunción multiorgánica, lo que recomienda tomar en cuenta a la

hipotermia como un indicador de mal pronóstico y de posibilidad de

disfunción orgánica, que no excluye la disfunción neurológica.

La importancia de la saturación de oxígeno en la etiopatogenia del delirio

asociado a la sepsis, se explica a que en el cerebro no se recibe el

suficiente oxígeno debido a factores precipitantes que incluyen la

reducción del flujo sanguíneo cerebral, y la extracción de oxígeno en el

52

cerebro, la alteración de la barrera hemato encefálica y el edema cerebral

que puede derivarse de la acción de los mediadores de la inflamación en

el endotelio vascular cerebral, la composición neurotransmisora anormal

del sistema de activación reticular, alteración de la función de los

astrocitos y la degeneración neuronal.

Otra explicación se relacionaría con la altura; ya que Quito se encuentra a

una altitud aproximada de 3 000 metros (9 000 pies). Quienes se dirigen a

Quito desde el nivel del mar, pueden experimentar un cambio de altitud de

casi dos millas en cuestión de horas, lo que destacan algunos estudios

relacionados al comportamiento de la perfusión cerebral en pacientes con

shock séptico a gran altura (3600 msnm), determinando que los pacientes

con sepsis tenían velocidades de flujo comparables a las de los pacientes

del grupo control, y afirman que la vasoplejía que se observa en el shock

séptico no afecta a los vasos cerebrales, y que la respuesta

compensadora no se afecta con la altura.

En este estudio se indica que la mayoría de los pacientes residen

actualmente en la región sierra del país, que en el caso de Quito no

alcanza la altura del estudio citado anteriormente, pero es un aspecto a

tener en cuenta, además no se halló una asociación estadísticamente

significativa entre el lugar de residencia de los pacientes con la presencia

de alteraciones neurológicas asociadas a la sepsis.

La hipo perfusión sistémica debido a disminución de la tensión arterial que

se produce en la sepsis y el shock séptico es la causa fundamental que

contribuye a la aparición de disfunción neurológica en estos pacientes, la

hipo perfusión cerebral, es causa de múltiples alteraciones neurológicas

que entorpecen la recuperación y la calidad de vida posterior de los

pacientes, e incrementa los índices de discapacidad y mortalidad.

53

La escala SOFA es de gran utilidad no solamente en la evaluación

diagnóstica de sepsis y shock séptico, sino que cobra importancia en el

pronóstico de las complicaciones que pudieran acompañar al cuadro

séptico. Las alteraciones del nivel de conciencia, dadas, por un conteo en

la escala de coma de Glasgow inferior a los 15 puntos, acompañados de

cifras de tensión arterial sistólica menores o iguales a 100 mm Hg, y la

frecuencia respiratoria mayor a 22 en un minutos son aspectos que

avalan el diagnóstico de disfunción orgánica múltiple e incrementan el

valor predictivo de la escala SOFA. Véase tabla 4.

4.4 Sobre el tipo alteración neurológica en pacientes sépticos con

trastornos neurológicos.

Los trastornos neurológicos asociados a la sepsis se encontraron en

mayor porcentaje la agitación 44,2% (n=23), seguida de delirio, 32,7%

(n=17). La alteración neurológica más frecuentes en UCI es el delirio o

delirium asociado a la sepsis (DAS), sin embargo en este estudio

predomina la agitación descrito como un estado de excitación y

nerviosismo que conlleva a moverse de forma brusca y repetidamente o a

respirar aceleradamente con dificultad, que en el caso de los pacientes

intubados despiertos y en ventilación mecánica invasiva o no invasiva es

la manera de manifestarse, solicitando atención por parte del personal de

salud, ante sensaciones de dolor, hambre, sed, sueño, afecto entre otros.

El entorno de la UCI en algunos hospitales es cerrado, pequeño y oscuro,

donde no se percibe de manera visual el día de la noche, separadas por

paredes de concreto o cortinas y en el mejor de los casos por paredes de

vidrio, no cuentan con medios de información visual y el horario de visitas

es limitado, otros factores incluyen deterioro de la oxigenación, nutrición,

hidratación, actividad física temprana, eliminación de metabolitos cuya

acumulación recae en la activación endotelial, ruptura de la barrera

hemato encefálica (BHE) facilitando el paso de factores neurotóxicos que

desencadenan alteración neurológica.

54

Clínicamente los pacientes que desarrollan DAS se caracterizan por

presentar un cambio agudo y fluctuante en su estado mental, con falta de

atención, pensamiento desorganizado, alteración en el nivel de conciencia

que puede variar desde alteraciones del ciclo sueño - vigilia a coma

profundo. Otros síntomas menos frecuentes no encontrados en este

estudio incluyen rigidez paratónica, asterixis temblor y mioclonus

multifocal.

Ante estos períodos de agitación y cambios de la conducta la mayoría de

intensivistas pueden catalogarlo solo como delirio y lo tratan con uso de

sedantes, analgésicos y antipsicóticos, sin embargo cabe recalcar que los

pacientes sépticos son susceptibles a sobredosis de medicamentos como

también a privación de drogas como benzodiacepinas y opioides, en

donde la asociación cronológica y mejoría neurológica después de su

reinicio son argumentos a favor de un síndrome de privación que habría

que considerar en estos pacientes.

El diagnóstico de DAS requiere criterios clínicos electrofisiológicos y

bioquímicos, fundamentalmente clínico basándose en la evaluación diaria

del estado mental de los pacientes, esto se explica ya que en la UCI

donde se realizó el presente trabajo no se aplican escalas predictoras de

delirio o de alteración neurológica como el CAM ICU. Utilizan la escala de

RASS o RAMSAY en pacientes bajo efectos de sedación o analgesia que

están intubados y en ventilación mecánica invasiva o no invasiva, por lo

tanto la identificación de trastornos neurológicos se ve enmascarada por

la sedación.

Las alteraciones del nivel de conciencia, dadas, por una valoración en la

escala de coma de Glasgow inferior a los 15 puntos, se aplicaron a los

pacientes con cambios neurológicos conductuales evaluados como leve

en el 44,2% (n=23), seguido de moderado a severo estableciéndose una

relación estadísticamente significativa. Si bien la escala de Coma de

Glasgow fue diseñada para la evaluación del estado de conciencia en

55

pacientes con traumatismo craneoencefálico, es tan útil que en la mayoría

de las UCI se utiliza para evaluar el estado de conciencia de pacientes

con trastornos neurológico de tipo no traumático. Véase tabla 3.

4.5 Sobre el uso de drogas vasoactivas, sedo-analgesia,

antipsicóticos y ventilación mecánica en pacientes sépticos con y

sin trastornos neurológicos.

La norepinefrina se utilizó en el 42,3 % de los casos con cambios

neurológicos (n=22), y en el 36,5 % de los que no presentaron cambios

neurológicos (n=19). Sin embargo el total de los dos grupos 54,8%, no

recibió drogas vasoactivas que podría explicarse a que cursaban con

proceso séptico sin llegar al choque, en tanto que el grupo de pacientes

que recibió noradrenalina que fue el grupo de pacientes con cambios

conductuales cursaba con choque séptico más fallo orgánico, siendo la

noradrenalina el vasoactivo de elección debido a su acción alfa

adrenérgica intensa, aumentando la TAM sin deteriorar el GC ni las

funciones orgánicas.

La Noradrenalina mejora la velocidad de filtración glomerular o la diuresis,

predominado el aumento de la presión de perfusión global sobre el efecto

vasoconstrictor en dosis de hasta 1 ug/kg/min, disminuyendo así el riesgo

de hipo perfusión con daño tisular, fallo orgánico ocasionando secuelas

de tipo neurológicas, la edad en este grupo de pacientes con cambios

neurológicos conductuales es un determinante para poder cursar con

enfermedades crónicas de tipo cardiovascular, renal, metabólicas y

respiratorias, inclusive supresión adrenal mediada por la sepsis con

mayor requerimiento de aminas vasoactivas.

El fentanilo se utilizó en el 34,6% (n=18) de los pacientes con cambios

neurológicos y en el 11,3% de los casos sin cambios neurológicos (n=6),

siendo el paracetamol el analgésico más utilizado en mayor porcentaje en

el grupo de pacientes sin cambios neurológicos con el 38,4% (n=20), esto

56

se explica a que el empleo de sedantes en infusión se asocia a pacientes

en ventilación mecánica, con la finalidad de acoplar al paciente con la

ventilación, evitando la interacción paciente ventilador y un mayor

consumo de oxígeno, controlando el dolor en aquellos pacientes

posquirúrgicos que lo necesiten.

El fentanilo opioide utilizado en analgesia y anestesia en dosis bajas a

moderadas en pacientes en ventilación mecánica, mejora el confort y

minimiza el empleo de sedantes ya que su dosificación puede influenciar

en la incidencia de DAS que se correlaciona con los datos encontrados en

mayor porcentaje con trastorno neurológico; ello unido al implemento de

protocolos guiados por enfermería (protocolos que no se disponen en las

UCI participantes), mejora sustancialmente la práctica clínica en sedación

basada en analgesia disminuyendo la aparición de agitación y delirio así

como mayor estancia hospitalaria en UCI.

En el grupo de pacientes sin cambios neurológicos el paracetamol fue el

analgésico más utilizado, pues en su mayoría no se encontraban en

ventilación mecánica invasiva siendo la ventilación mecánica no invasiva

utilizada en menor porcentaje 5,8% (n=3), este grupo de pacientes al

momento del estudio se encontraban con dispositivos de asistencia

ventilatoria como cánula nasal, O2 por mascarilla o traqueostomía en

52,8% (n=55) del total de pacientes.

El uso de fármacos antipsicóticos fue exclusivo para los pacientes con

cambios neurológicos, siendo el más utilizado la combinación de

Haloperidol más Risperidona en el 23,1 % (n=12), por la disponibilidad de

estos fármacos en nuestro medio así como la variedad de vías de

administración como la intravenosa, intramuscular (haloperidol) y por vía

enteral (Risperidona), sin embargo hay que destacar que en este grupo

un porcentaje significativo 48,0% (n=25), no recibe antipsicóticos

considerando que probablemente no lo necesitaban o se encontraban

57

recibiendo medicación analgésica o nunca se identificó algún tipo de

trastorno conductual que justifique su administración. Véase tabla 5.

4.6 Sobre la realización de marcadores inflamatorios en pacientes

sépticos con y sin trastornos neurológicos.

La determinación de marcadores inflamatorios se realizó en mayor

porcentaje en el grupo de pacientes sin cambios neurológicos siendo la

procalcitonina realizada hasta en un 26,9% (n=14) y la proteína C reactiva

en el 19,2% (n=10) de los casos, esto se explicaría debido a que no se

realiza la medición de marcadores inflamatorios en algunos de los

hospitales objeto de estudio, que podría estar relacionado a su alto costo

especialmente a lo referente a procalcitonina e interleucina 6, así como

también a la no disponibilidad de reactivos para poder realizar este tipo de

pruebas.

Cabe recalcar que si en algunos hospitales se realiza este tipo de pruebas

los resultados obtenidos no son registrados en las hojas de Bitácora ya

que este instrumento fue utilizado en la recolección de datos. La

importancia en la realización de marcadores inflamatorios se debe a que

un incremento de los marcadores biológicos como la proteína C reactiva y

la interleucina 6, pudieran ser tomados como marcadores pronósticos y

evolutivos en el seguimiento de los pacientes sépticos, además los bajos

niveles de proteína C reactiva en los pacientes sépticos se asocia a una

disminución del riesgo del delirio y coma. Véase tabla 6.

Sobre el patrón hemodinámico obtenido con Eco Doppler Transcraneal de

acuerdo al grupo de estudio y hemisferio cerebral en pacientes sépticos

con y sin trastornos neurológicos.

El resultado del eco doppler en el hemisferio derecho realizado a los

pacientes con y sin cambios neurológicos, mostró que hasta el 28,8% de

los pacientes con cambios neurológicos (n=15) y el 36,5% (n=19) de los

58

pacientes que no tuvieron cambios neurológicos el resultado del eco en el

hemisferio derecho fue normal. En la misma tabla se muestra el resultado

del eco doppler en el hemisferio izquierdo realizado a los pacientes con y

sin cambios neurológicos. Se observa que hasta el 23,1% de los

pacientes con cambios neurológicos (n=12) y el 42,3 % (n=22) de los

pacientes sin cambios neurológicos el resultado del eco en el hemisferio

izquierdo fue normal.

Esto se indicaría por los diversos factores evidenciados en este estudio

en ambos grupos de pacientes, siendo la edad, el sexo femenino, uso de

analgésicos como fentanilo y paracetamol, posibles determinantes para

no presentar alteraciones hemodinámicas a nivel cerebral mediante

realización de DTC; sin embargo hay que considerar que la causa exacta

por la cual algunos pacientes sépticos desarrollan delirio u otro trastorno

neurológico no está completamente dilucidada, se han postulado varias

teorías como desequilibrio entre neuro transmisores, inflamación,

liberación de citoquinas, reducción del metabolismo oxidativo cerebral,

alteración de aminoácidos con deterioro de la autorregulación cerebral.

La respuesta del huésped a la infección, se caracteriza por una disfunción

de múltiples órganos y sistemas, incluyendo el cerebro. Esta respuesta

del huésped puede tener implicaciones en el Flujo sanguíneo cerebral

(FSC) y presión de perfusión cerebral (PPC). La respuesta conductual a

nivel del sistema nervioso central es controlada principalmente por la

amígdala y el hipocampo, los cuales son propensos a insultos

hemodinámicos y metabólicos (hipoxemia e hipoglicemia). Por lo tanto, la

modificación del comportamiento puede ser adaptativa y fisiológica, es

decir, puede ser una característica conductual de la respuesta al estrés, o

disfuncional y patológica, como consecuencia del DAS.

Explicándose de esta manera que en este estudio predominaron en su

mayoría pacientes jóvenes sin alteraciones neurológicas y con FSC

normal, destacándose que la autorregulación cerebrovascular se ve

59

afectada en los pacientes con sepsis y delirio, pero no en aquellos con

sólo sepsis.

Las alteraciones hemodinámicas encontradas con DTC en el hemisferio

cerebral derecho corresponde a hiperperfusión con FSC elevado en el

15,4% de los casos con cambios neurológicos (n=8), mientras que en el

grupo de pacientes sin trastornos neurológicos, presento hiperperfusión

compensadora en el 23 % (n=12).

Las alteraciones hemodinámicas encontradas con DTC en el hemisferio

cerebral izquierdo corresponde a hiperperfusión compensadora en el 25%

de los casos con cambios neurológicos (n=13), mientras que en el grupo

de pacientes sin trastornos neurológicos, esto se vio en el 17,3 % (n=9).

Estos resultados se explican por varios factores asociados a la sepsis

como el estrés oxidativo, circulación de mediadores inflamatorios,

aminoácidos como el triptófano, proteína 100B, neuroaminidasa cerebral,

incremento del óxido nítrico que podría justificar los cambios

hemodinámicos en la circulación cerebral proporcionando daño al

endotelio vascular y membrana hemato encefálica haciéndose presente

algunas de las variaciones en el flujo sanguíneo cerebral y de la

regulación de la circulación encefálica e induciendo a alteraciones del

nivel de conciencia como somnolencia.

A pesar de que el fenómeno inicial en la encefalopatía séptica es la

hipoperfusión cerebral (a consecuencia de la vasodilatación que se

produce en la sepsis), esta se establece cuando no se cuenta con los

mecanismos compensadores adecuados, con una desregulación del FSC,

que implica un empeoramiento de la hipoperfusión, contribuyendo a que

aparezcan las manifestaciones neurológicas que suelen acompañar a la

sepsis que en este estudio no se vio con mayor porcentaje, lo que estaría

relacionado a un grupo de pacientes jóvenes con mejor respuesta a la

sepsis, sin embargo algunos autores describen que en las primeras fases

60

de la sepsis experimental en voluntarios sanos, la autorregulación

cerebral dinámica es en realidad mayor.

Existe una variación de los índices de perfusión cerebral en los pacientes

con sepsis, que van desde la hipoperfusión descritos en la mayoría de los

casos al inicio de la sepsis hasta la hiperperfusión compensadora, que se

puede observar en algunos pacientes sépticos que desarrollaron una

circulación hiperdinámica con aumento del gasto cardíaco y disminución

de la presión arterial, mientras que otros tienen disminución del gasto

cardíaco y de la presión arterial. Por lo tanto se puede considerar que los

cambios fisiológicos en la circulación cerebral durante la sepsis

probablemente evolucionan con el tiempo. Véase tabla 7.

61

5 CONCLUSIONES Y

RECOMENDACIONES

62

5.1 CONCLUSIONES

Primera:

El resultado del DTC en el hemisferio cerebral derecho e

izquierdo en pacientes sépticos con y sin cambios

neurológicos, predominó el flujo sanguíneo cerebral normal

en ambos grupos de estudio.

Segunda:

El perfil demográfico de los pacientes analizados fue entre

50 a 59 años, femenino, mestizos, de la sierra en su mayoría

con cambios neurológicos 40,4% (n=21), siendo la

saturación de O2, temperatura corporal y escala SOFA, las

variables fisiológicas significativas, y el origen primario de la

sepsis intrabdominal 39,4% en ambos grupos (n=41).

Tercera:

Los trastornos neurológicos en pacientes sépticos fueron la

agitación, delirio y el Glasgow leve; la combinación de

antipsicóticos fue haloperidol más risperidona. Y El soporte

terapéutico y ventilatorio entre los pacientes con trastornos

neurológicos corresponde a la norepinefrina, el fentanilo y la

ventilación mecánica invasiva respectivamente.

Cuarta:

Las alteraciones hemodinámicas encontradas con DTC: en

el hemisferio cerebral derecho corresponde a hiperperfusión

con FSC elevado en el grupo con cambios neurológicos, y el

grupo sin cambios neurológicos, presentó hiperperfusión

compensadora. En tanto que el hemisferio cerebral izquierdo

corresponde a hiperperfusión compensadora en ambos

grupos de pacientes.

63

5.2 RECOMENDACIONES

Primera:

Se recomienda realizar este estudio de forma

complementaria y de rutina en pacientes sépticos ingresados

a UCI y durante su hospitalización con la finalidad de

identificar alteraciones en la hemodinamia cerebral.

Segunda:

Se recomienda que en los pacientes entre 50 a 59 años de

edad ingresados a UCI con diagnóstico de sepsis se realice

eco DTC de rutina ya que este rango de edad se identifico

en mayor porcentaje dentro del grupo de pacientes con

cambios neurológicos.

Tercera:

Se recomienda aplicar de rutina escalas predictoras de

delirio como el CAM-ICU en pacientes despiertos y RASS o

RAMSAY para pacientes intubados y en ventilación

mecánica, evitar la sobre sedación, titular las dosis de

drogas vasoactivas, y controlar la agitación con el uso

oportuno de antipsicóticos o de alfa 2 agonistas para

pacientes ventilados.

Cuarta:

Se recomienda profundizar en el estudio de la utilidad del

DTC en los casos de alteraciones neurológicas asociadas a

la sepsis, y generalizar su uso rutinario como una

herramienta eficaz para determinar la reactividad vascular

cerebral frente a la sepsis y el shock séptico.

64

5.3 Correlación científica y metodológica

Objetivo Nº 1 Resultado Conclusión Recomendación

Comparar los cambios

circulatorios cerebrales en

pacientes sépticos con y sin

trastornos neurológicos

conductuales utilzando DTC

en determinadas UCI de la

ciudad de Quito.

Se identificaron 104 pacientes divididos en

2 grupos de 52 pacientes, uno con y otro sin

trastornos neurológicos.

El resultado del DTC:

Hemisferio derecho:

28,8% (n=15) pacientes con

cambios neurológicos

36,5% (n=19) pacientes sin

cambios neurológicos.

Hemisferio izquierdo:

23,1 % (n=12) pacientes con cambios

neurológicos

42,3 % (n=22) pacientes sin cambios

neurológicos.

En ambos grupos de estudio predominó la

perfusión cerebral normal.

El resultado del DTC en el hemisferio

cerebral derecho e izquierdo en

pacientes sépticos con y sin cambios

neurológicos, predominó el flujo

sanguíneo cerebral normal en ambos

grupos de estudio.

Se recomienda realizar este

estudio de forma

complementaria y de rutina en

pacientes sépticos ingresados a

UCI y durante su hospitalización

con la finalidad de identificar

alteraciones en la hemodinamia

cerebral.

Objetivo N º 2 Resultado Conclusión Recomendación

Identificar pacientes sépticos

con y sin trastornos

neurológicos conductuales

ingresados a UCI de

acuerdo a sus variables

demográficas, fisiológicas y

origen primario de la sepsis.

Se identifico un 40,4% (n=21) de pacientes

con cambios conductuales en UCI del HEE.

El 32,7% (n=17) sin cambios neurológicos

en el HEG. Predominó el sexo femenino

57,7% (n=60). La edad de 50 a 59 años,

con cambios conductuales 28,8 % (n=15). Y

de 18 a 29 años, 26,9%, (n=14), sin

cambios.

El perfil demográfico de los

pacientes analizados fue entre 50 a

59 años, femenino, mestizos, de la

sierra en su mayoría con cambios

neurológicos 40,4% (n=21), siendo la

saturación de O2, temperatura

corporal y escala SOFA, las

variables fisiológicas significativas, y

el origen primario de la sepsis

intrabdominal 39,4% en ambos

Se recomienda que en los

pacientes entre 50 a 59 años de

edad ingresados a UCI con

diagnóstico de sepsis se realice

eco DTC de rutina ya que este

rango de edad se identifico en

mayor porcentaje dentro del

grupo de pacientes con cambios

neurológicos.

65

El 58,75% (n=61) son de etnia mestiza

entre los dos grupos. El lugar de nacimiento

y residencia corresponde a la región sierra

en un 82,7% (n=86) y 96,2% (n=100)

respectivamente.

El promedio de TAM es de 82,9 mm Hg, la

FC media de 97,7 x’, la FR de 23,9 x’, la

temperatura promedio de 36,9º y la Sat O2

fue de 94,6%. El resultado de la escala

SOFA fue de 5,24 puntos.

El origen primario de la sepsis fue intra

abdominal en el 39,4% (n=41) del total de

casos; 42,3% en el grupo de pacientes sin

cambios neurológicos (n=22) y el 36,5%

(n=19), de los pacientes con cambios.

grupos (n=41).

Objetivo Nº 3 Resultado Conclusión Recomendación

Establecer las principales

alteraciones neurológicas

encontradas en pacientes

sépticos con cambios

conductuales y relacionarlos

de acuerdo al soporte

terapéutico y ventilatorio.

Los trastornos neurológicos asociados a la

sepsis fueron la agitación 44,2% (n=23),

seguida de delirio, 32,7% (n=17).

La escala de Glasgow se determinó como

leve en el 44,2% (n=23).

La asociación de haloperidol más

Risperidona fueron los antipsicóticos más

utilizados 32,1% (n=12)

La norepinefrina fue el vasoactivo más

utilizado en los dos grupos 39,4% (n=41).

Los trastornos neurológicos en

pacientes sépticos fueron la

agitación, delirio; y el Glasgow leve;

la combinación de antipsicóticos fue

haloperidol más risperidona. Y El

soporte terapéutico y ventilatorio

entre los pacientes con trastornos

neurológicos corresponde a la

norepinefrina, el fentanilo y la

ventilación mecánica invasiva

respectivamente.

Se recomienda aplicar de rutina

escalas predictoras de delirio

como el CAM-ICU, en pacientes

despiertos y RASS o RAMSAY

para pacientes intubados y en

ventilación mecánica, evitar la

sobre sedación, titular las dosis

de drogas vasoactivas, y

controlar la agitación con el uso

oportuno de antipsicóticos o de

alfa 2 agonistas para pacientes

ventilados.

66

El fentanilo fue el analgésico más usado en

los pacientes con cambios neurológicos

34,6% (n=18); y el paracetamol con un

38,4% en el grupo de sin cambios (n=20).

La ventilación mecánica se vio en el 40,4%

(n=21) de los pacientes con cambios

conductuales. Y se observa un total de

52,8% (n=55) que requirieron otros métodos

de soporte ventilatorio en ambos grupos. Objetivo Nº 4 Resultado Conclusión Recomendación

Determinar las principales

alteraciones hemodinámicas

cerebrales obtenidas con

Eco Doppler Transcraneal

en pacientes sépticos con y

sin trastornos neurológicos

conductuales y establecer

los patrones hemodinámicos

más frecuentes en cada

hemisferio cerebral.

Hemisferio derecho:

El 23,0 % de casos sin cambios

neurológicos (n=12) tuvo hiperperfusión

compensadora, y los pacientes con

trastornos neurológicos, la hiperperfusión

con FSC elevado se observó en el 15,4 %

(n=8) de los casos.

Hemisferio izquierdo:

El 25 % de los casos con cambios

neurológicos (n=13), y el 17,3 % (n=9) de

los pacientes sin cambios neurológicos

presentaron hiperperfusión compensadora.

Las alteraciones hemodinámicas en

el hemisferio cerebral derecho

corresponde a hiperperfusión con

FSC elevado en el grupo con

cambios neurológicos, y el grupo sin

cambios neurológicos, presentó

hiperperfusión compensadora.

En tanto que el hemisferio cerebral

izquierdo corresponde a

hiperperfusión compensadora en

ambos grupos.

Se recomienda profundizar en el

estudio de la utilidad del DTC en

los casos de alteraciones

neurológicas asociadas a la

sepsis, y generalizar su uso

rutinario como una herramienta

eficaz para determinar la

reactividad vascular cerebral

frente a la sepsis y el shock

séptico.

67

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73. Mervyn S. MD,FRCP: Clifford S. The Third International Consesnsus

Definitions for Sepsis and Srptic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016

74

ANEXOS

75

Anexo N 1. Formulario de recolección de datos demográficos

Anexo N 2. Datos fisiológicos al momento del estudio

DATOS FISIOLÓGICOS AL MOMENTO DEL ESTUDIO

Evaluación

TAM

FC

FR

Temperatura

Sat O2

Pc + (Procalcitonina)

PCR (Proteína C Reactiva)

VASOACTIVOS

Norepinefrina ug/kg/min

Dopamina ug/kg/min

Dobutamina ug/kg/min

Adrenalina ug/kg/min

Otros

SEDANTES / ANALGÉSICOS

Midazolam

Fentanilo

Remifentanilo

Propofol

Dexmedetomidina

Tramadol

Paracetamol

AINES

Otros

ANTIPSICÓTICOS

Haloperidol

Risperidona

Quetiapina

Benzodiacepina

Otros

VENTILACIÓN MECÁNICA

Invasiva

No invasiva

Modo A/C

Modo Dual

Otros

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Hospital: _________Número de Hcl o CC.:________ Edad: ______ Nombre: _________

Sexo: Masculino: ________ Femenino: ______ Peso: ______ Kg Fecha: __________________

SOFA Ingreso:_______ Días Hospitalización: _________________

Tipo de paciente:

Séptico: ___________ Clínico: ___________ Quirúrgico: _________ Traumatismo: ___________

Cirugía cardiaca: _______________ Otro: __________________

Diagnóstico principal Ingreso UCI:_________________________________________________

Abdominal: _________________ Respiratorio: ___________________ Ginecológico:

_______________ Urinario: _____________ Otros: ________

Vivo: ________________ Muerto: __________________ Lateralidad: __________________

76

Anexo N 3. Cambios conductuales al momento del estudio

CAMBIOS CONDUCTUALES Evaluación

Agitación

Tensión

Irritabilidad

Delirio

Alucinaciones

Miedo

Fotofobia

Desorientación

En persona, tiempo y espacio

Dificultad de concentración

Confusión

Dificultad de atención

Pensamientos desordenados

Convulsiones

Temblores

Espasmos involuntarios

Relajación de Esfínteres

Coma

Escala de Coma de Glasgow

Apertura verbal

Respuesta verbal

Respuesta Motora

Puntaje Glasgow

RASS

CAM ICU

RAMSAY

Anexo N 4. Escala de Coma de Glasgow

77

Anexo N 5. Escala Rass de Sedación y Agitación

Anexo N 6. Escala de Evaluación de Confusión en la UCI (CAM-ICU)

dd

78

Anexo N 7. Escala de Valoración de la Disfunción Orgánica SOFA(30)

Anexo N 8. Valores de Referencia Para Medir Velocidades e Índices

de impedancia en las Principales Arterias Cerebrales Por Medio del

DTC

79

Anexo N 9. Diagrama de Correlación de los Patrones Ecográficos y

los Estados Hemodinámicos Subyacentes

80

Anexo N 10. Consentimiento Informado

Estudio sobre los cambios circulatorios a nivel cerebral en pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos ingresados en Cuidados Intensivos.

81

Información del Consentimiento Informado

Hablar con el participante sobre la finalidad y los requisitos del

estudio.

Proporcionar volantes o folletos que describan el estudio o

proporcionar información en general acerca de la investigación

clínica.

Invite a los participantes hacer preguntas y responder a las

preguntas formuladas por el participante.

Darle al participante todo el tiempo necesario para leer el

documento de Consentimiento Informado y hacer preguntas al

respecto.

Darle al participante una copia del Consentimiento Informado para

llevar a casa y leer antes de firmarlo. Además dar al participante

una copia del Consentimiento Informado, después que el o ella

haya firmado.

Invite a los participantes a llamar al investigador en caso de que

tenga preguntas más adelante y proporcione los nombres y

números de teléfono de a la persona a llamar.

La información debe estar presentada en un lenguaje en el que

puedan entender, a un ritmo que pueda seguirse y de una manera

que invite a preguntar.

82

Anexo N 11. Certificado de Aprobación de Protocolo por el Instituto

Superior de Posgrados de la Facultad de Ciencias Médicas

83

Anexo N 12. Autorización Hospital Eugenio Espejo

84

Anexo N 13. Autorización Hospital Enrique Garcés

85

Anexo N 14. Autorización Hospital Pablo Arturo Suárez

86

Anexo N 15. Autorización Hospital San Francisco de Quito (IESS)

88

Anexo N 16. Autorización Hospital Nova Clínica Santa Cecilia

89

Anexo N 17. Lista de abreviaturas utilizada en la investigación

AB: Arteria Basilar ACA: Arteria Cerebral Anterior ACM: Arteria Cerebral Media ACP: Arterial Cerebral Posterior AOF: Arteria Oftálmica AV: Arteria Vertebral CAM-ICU: Escala de Evaluación de la Confusión en la UCI cm/s: centímetros por segundo DTC: Doppler Transcraneal EEG: Electro encefalograma ES: encefalopatía séptica FiO2: Fracción inspirada de oxigeno FSC: flujo sanguíneo cerebral FSCL: flujo sanguíneo cerebral local GC: gasto cardíaco GCS: Escala de GLASGOW HEC: Hipertensión Endocraneal HEE: Hospital Eugenio Espejo HEG: Hospital Enrique Garcés HPAS: Hospital Pablo Arturo Suarez HSFQ: Hospital San Francisco de Quito I.R: Índice de Resistencia IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social IP cm/s: Índice de pulsatilidad en centímetros por segundo LCR: Líquido Cefalorraquídeo mcg/Kg/hr: Microgramos por kilogramo de peso por hora mcg/Kg/min: Microgramos por kilogramo de peso por minuto mg/dl: Miligramos por decilitro mg/Kg/hr: Miligramos por kilogramo de peso por hora min / L: Latidos por minuto ml/dia: Miligramos por Hora mmHg: Milímetros de mercurio mmol/ L: Miliosmol por Litro

NA: noradrenalina o adrenalina NOVA: Nova Clínica Santa Cecilia O2: Oxígeno ONS: óxido nítrico sintetasa ON: óxido nítrico PAM: Presión arterial media. PaO2: Presión arterial de oxígeno PC: Computador personal PCR: Proteína C reactiva PIC: Presión Intracraneal PPC: Presión de perfusión cerebral RASS: Escala de la agitación y sedación Richmond RMN: La resonancia magnética nuclear: RVC: Resistencia Vascular Cerebral SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica SNC: Sistema Nervioso Central SOFA: Score para Evaluación de Fallo Orgánico Secuencial TAC: Tomografía Axial Computarizada TCE: Trauma Cráneo Encefálico UCI: Unidad de Cuidados Intensivos VD: Velocidad Diastólica: VFSC: Velocidad de Flujo Sanguíneo Cerebral VM cm/s: Velocidad Media en centímetros por segundo VMI: Ventilación mecánica invasiva VMNI: Ventilación mecánica no invasiva VS: Velocidad Sistólica VSP: Velocidad Sistólica Pico

https://es.wikipedia.org/wiki/Flujo_sangu%C3%ADneo#Resistencia_vascular


90

Anexo N18. Glosario

Afasia: Trastorno del lenguaje caracterizada por incapacidad o dificultad

de comunicarse mediante el habla, la escritura o la mímica y se debe a

lesiones cerebrales.

Agitación: Estado de excitación y nerviosismo que conlleva en ocasiones

a moverse de forma brusca, inquieta y repetida o a respirar

aceleradamente y con dificultad.

Alucinaciones: Percepción que no corresponde a ningún estímulo físico

externo. Sin embargo, la persona siente esa percepción como real. La

alucinación es considerada como una pseudo-percepción dada la

ausencia de un estímulo externo.

Coma: El coma es un estado profundo de inconsciencia. Una persona en

coma está viva pero incapaz de moverse o responder a su entorno. El

estado de coma se puede presentar como una complicación de una

enfermedad

subyacente o como resultado de lesiones, tales como traumatismo del

cráneo

Convulsiones: Síntoma transitorio caracterizado por actividad neuronal

en el cerebro que conlleva a hallazgos físicos como la contracción y

distensión repetida y temblorosa de uno o varios músculos de forma

brusca y generalmente violenta.

Delirium: Síndrome cerebral orgánico agudo, caracterizado por deterioro

global de las funciones cognitivas, depresión del nivel de conciencia,

trastornos de la atención e incremento o disminución de la actividad

psicomotora.

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/traumaticbraininjury.html

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/traumaticbraininjury.html

https://es.wikipedia.org/wiki/Cerebro

https://es.wikipedia.org/wiki/Contracci%C3%B3n_muscular

https://es.wikipedia.org/wiki/Distensi%C3%B3n

https://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo

91

Desorientación: Pérdida de la noción del tiempo y del espacio, propia de

las alteraciones anatómicas o de la función del sistema nervioso central.

Confusión: Oscurecimiento de la conciencia acompañado de trastornos

de orientación temporal y espacial, de la memoria, delirio. Puede ser

provocado por infecciones, intoxicaciones, causas orgánicas o

neurológicas (epilepsia, tumores). Existen varios grados que van desde

una leve obnubilación hasta el estado de estupor.

Ecografía Doppler Transcraneal (DTC): técnica no invasiva que evalúa

el flujo sanguíneo dentro del polígono de Willis y el sistema vertebro

basilar. La evaluación se basa en la interpretación de la medición de

velocidad de flujo a través del vaso sanguíneo isonado.

Electroencefalograma (EEG): es una exploración neurofisiológica

basada en el registro de la actividad bioeléctrica cerebral en condiciones

basales de reposo, en vigilia o sueño, y durante diversas activaciones

(habitualmente hiperpnea y estimulación luminosa intermitente) mediante

un equipo de electroencefalografía.

Encefalopatía Séptica (ES): término médico asignado para describir una

anormalidad neuropsiquiátrica causada por toxicidad del cerebro y del

sistema nervioso secundario a insuficiencia hepatocelular y/o derivación

sanguínea porto-sistémica (por exposición del cerebro a concentraciones

elevadas de sustancias tóxicas.

Estudios aleatorizados: grupo de personas que participan en un estudio

y que reciben el nuevo tratamiento que se investiga. Significa que los

participantes que recibirán un tratamiento específico son asignan al azar.

Estudio experimental: El estudio experimental es un ensayo

epidemiológico, analítico, prospectivo, caracterizado por la manipulación

https://es.wikipedia.org/wiki/Catatonia_%28s%C3%ADndrome%29

https://es.wikipedia.org/wiki/Neurofisiolog%C3%ADa_cl%C3%ADnica

https://es.wikipedia.org/wiki/Onda_cerebral

https://es.wikipedia.org/wiki/Epidemiolog%C3%ADa

https://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_anal%C3%ADtico

92

artificial del factor de estudio por el investigador y por la aleatorización (o

randomización) de los casos o sujetos en dos grupos, llamados «grupo

control» («grupo de control») y «grupo experimental» (o «grupo de

experimentación»). Estudio que implica tomar mediciones del sistema

bajo estudio, manipular el sistema y luego tomar mediciones adicionales

usando el mismo procedimiento para determinar si la manipulación ha

modificado los valores de las mediciones.

Espasmos involuntarios: contracción involuntaria de un músculo o

grupo de ellos, que cursa con dolor leve o intenso, y que puede hacer que

dichos músculos se endurezcan o se abulten.

Estudios multicéntricos: es un estudio clínico controlado que se realiza

en diferentes hospitales bajo una dirección única y un protocolo unificado,

con el objetivo de determinar la efectividad o no de lo que está probando.

Existen tres motivos fundamentales para los estudios multicéntricos:

a) El número de casos.

b) Desarrollo, rapidez.

c) La amplitud de la generalización.

Estudio observacional: no necesita manipulación experimental. Por el

contrario, los datos son recogidos y las correlaciones entre predictores y

la respuesta son investigadas.

Estudio prospectivo de cohortes: Los estudios de cohorte prospectivos

son semejantes a los ensayos clínicos aleatorizados en el sentido de que

los sujetos de estudio se siguen en el curso de la exposición hasta la

aparición del evento que interesa, pero a diferencia del ensayo clínico

aleatorizado, donde el investigador asigna la exposición, en los estudios

de cohorte el investigador observa a los sujetos después de ocurrida la

exposición.

https://es.wikipedia.org/wiki/Aleatorizaci%C3%B3n

https://es.wikipedia.org/wiki/Contracci%C3%B3n_muscular

https://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo

93

Fotofobia: Intolerancia anormal a la luz por la molestia o dolor que

produce, originada por enfermedades oculares; aparece como síntoma de

algunas afecciones neurológicas.

Hiperemia: La hiperemia es un aumento en la irrigación a un órgano o

tejido. Puede ser activa (arterial), o pasiva (venosa). Generalmente va

acompañada de aumento en la temperatura y a veces, también de

volumen.

Índice de resistencia o de Pourcelot: Uno de los valores más difundidos

de la ecografía Doppler vascular es el índice de resistencia desarrollado

por Léandre Pourcelot el cual refleja la resistencia al flujo arterial

originado por el lecho microvascular distal al sitio de la medición. Se

emplea en arterias que no tienen flujo reverso, el valor máximo que puede

alcanzarse es igual a uno.

La fórmula de este instrumento es:

Índice de pulsatilidad o de Gosling: El índice de pulsatilidad o índice de

Gosling es uno de los parámetros más utilizados en el análisis de las

ondas del flujo vascular evaluando la relación entre el funcionamiento

cardiaco y la resistencia periférica.

Isquemia: estrés celular causado por la disminución transitoria o

permanente del riego sanguíneo y consecuente disminución del aporte de

oxígeno (hipoxia), de nutrientes y la eliminación de productos del

metabolismo de un tejido biológico.

http://www.arteriasyvenas.org/index/ultrasonido_doppler

https://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9lula

https://es.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADgeno

https://es.wikipedia.org/wiki/Hipoxia

94

Media: La media en estadística es comúnmente llamada promedio:

Mediana: Es el valor que ocupa el lugar central de todos los datos

cuando éstos están ordenados de menor a mayor. La mediana se

representa por Me. .La mediana se puede hallar sólo para variables

cuantitativas.

Miedo: Sensación de angustia provocada por la presencia de un peligro

real o imaginario.

Moda: Medida que se relaciona con la frecuencia con que se presenta el

dato o los datos con mayor incidencia, con lo que se considera la

posibilidad de que exista más de una moda para un conjunto de datos. La

notación mas frecuente es la siguiente: Mo y . Esta medida puede

aparecer tanto para datos cualitativos como cuantitativos. Cuando un

conjunto de datos tiene una moda la muestra es unimodal, cuando tiene

dos modas bimodal, cuando la muestra contiene mas de un dato repetido

se dice que es multimodal y un último caso es cuando ningún dato tiene

una frecuencia, se llama muestra amodal.

PAM Presión arterial media: El valor de presión arterial media, es

aquella presión constante que, con la misma resistencia periférica

produciría el mismo caudal (volumen minuto cardíaco) que genera la

presión arterial variable (presión sistólica y diastólica).

PIC Presión Intracraneal: es el resultado de la relación dinámica entre el

cráneo y su contenido. El contenido o compartimento cerebral está

constituido por el propio parénquima, por el volumen sanguíneo cerebral

(VSC) y por el volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR).

PPC Presión de perfusión cerebral: se define como la diferencia entre

la Presión Arterial Media (PAM) y la Presión Intracraneal (PIC).

95

PPC La presión de perfusión cerebral: es el gradiente de presión que

causa el flujo de sangre al cerebro (la perfusión cerebral).

RVC resistencia vascular cerebral (la resistencia de las arteriolas

cerebrales)

Preguntas PICO: Formulación y estructuración de las preguntas clínicas

en formato PICO.

Paciente: grupos de edad, estadio de la enfermedad, comorbilidad,

etc.

Intervención: intervención, factor pronóstico, agente etiológico,

prueba diagnóstica, etc.

Comparación: se refiere a la alternativa a intervención del estudio,

tales como: tratamiento habitual o placebo, ausencia de un factor

de riesgo, ausencia de agente etiológico, patrón de referencia de

una prueba diagnóstica, etc.

Resultados (outcomes): variables de resultado clínicamente

importantes en el caso de estudios sobre eficacia, pronóstico o

etiología, y estimadores de rendimiento o validez diagnóstica

(sensibilidad, especificidad, coeficientes de probabilidad y valores

predictivos) en el caso de los estudios de pruebas diagnósticas.

Relajación de esfínteres: salida involuntaria de micción o defecación

producto de alteraciones neurológicas del paciente.

RNM La resonancia magnética nuclear: Prueba diagnóstica con la que

se obtienen imágenes del interior del cuerpo. Se basa en el

procesamiento de ondas de radio que pasan por el paciente, el cual es

sometido a un potente campo magnético.

RVC: Resistencia Vascular Cerebral: (la resistencia de las arteriolas

cerebrales)

https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Perfusi%C3%B3n&action=edit&redlink=1


96

Somnolencia: Estado en el que se tiene sensación de cansancio,

pesadez, sueño, embotamiento de los sentidos y torpeza en los

movimientos.

SOFA: Score para Evaluación de Fallo Orgánico Secuencial (SOFA)

TAC Tomografía Axial Computarizada: con que se denomina un método

de exploración radiológica que permite el estudio de un órgano,

especialmente el cerebro, desde distintos planos.

Tartamudez: Trastorno del habla, permanente o circunstancial,

caracterizado por las repeticiones e interrupciones involuntarias en la

emisión de palabras, acompañado de diversos movimientos del rostro y

alteraciones respiratorias.

Temblores: Movimiento involuntario de tipo oscilatorio, repetitivo,

generalmente rítmico, producido por la contracción alternada de los

músculos agonistas y antagonistas que mueven una o más articulaciones

del cuerpo pudiendo afectar una zona o la totalidad del mismo.

Tensión: Estado anímico de excitación, impaciencia, esfuerzo o

exaltación producido por determinadas circunstancias o actividades.

Irritabilidad: La irritabilidad está considerada como una capacidad

homeostática de los seres vivos para responder ante estímulos que dañan

su bienestar o su estado natural.

Velocidad de flujo sanguíneo cerebral (VFSC), El flujo sanguíneo

cerebral, o FSC, es el suministro de sangre al cerebro en un momento

dado. El cerebro en el humano representa el 2% de su peso corporal total,

sin embargo recibe del 12% al 15% del gasto cardíaco (GC) y consume el

20% del oxígeno (O2) total. En un adulto, el FSC es de 750 mililitros por

97

minuto, aunque no es uniforme en todo el cerebro, pues en función de sus

diversas actividades existen zonas donde su volumen varía, dándose el

llamado flujo sanguíneo cerebral local (FSCL), el cual es 4 veces mayor

en la sustancia gris que en la sustancia blanca (25 ml/100g/min para la

sustancia blanca y 70-90 ml/100g/min para la sustancia gris).

Velocidad Media (Vm): Es el parámetro mas utilizado en la práctica

clínica, se mide en cms/seg y se calcula mediante la siguiente fórmula:

Vm: VSP + (2xVDF) / 3. Al igual que con la VSP, existen tablas con las

Vm´s de las diferentes arterias del polígono y sistema vertebro basilar

ajustadas a la edad. Siempre se evaluará la simetría con el segmento de

la arteria homóloga contralateral para poder establecer si existen

diferencias. En términos generales, una asimetría de velocidades de al

menos un 30% se puede considerar como una diferencia significativa.

Velocidad sistólica Pico (VSP): que es la máxima velocidad que alcanza

la onda durante la sístole cardiaca y que se mide en cms/seg. Las

velocidades dependerán del estado hemodinámico, la edad (a menor

edad mayor velocidad), y las resistencias periféricas. Existen tablas

estandarizadas con valores para las diferentes arterias intracraneales y

ajustadas a la edad (Alexandrov; 2004, Soriano et al; 2000, Molina et al;

2000)

https://es.wikipedia.org/wiki/Sustancia_gris

https://es.wikipedia.org/wiki/Sustancia_blanca

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR … · realización de Eco Doppler Transcraneal, durante el...

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