UNIVERSIDAD AUTONOMA DE

MEXICO

INSTITUTO NACIONAL DE

CANCEROLOGIA DE MEXICO.

TITULO

LESIONES DE ALTO RIESGO EN MAMA: LESIONES DE CELULAS COLUMNARES. EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE

CANCEROLOGIA.

AUTOR

DR. PEDRO JOAQUIN GONZALEZ GUTIERREZ

RESIDENTE DE RADIOLOGIA ONCOLOGICA

TUTOR.

DR. LUIS RODRIGUEZ PALOMARES

MEDICO ADSCRITO DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA

MEXICO, DISTRITO FEDERAL A 13 DE FEBRERO DEL 2014

INTRODUCCION

El cáncer de mama actualmente ocupa el primer lugar de las muertes por cáncer en

mujeres, esto es un problema de salud pública, que implica a las autoridades y a todo el

gremio médico en todos los niveles, por esto se establecen programas de detección

temprana, en donde los estudios de imagen juegan un papel fundamental.1

La mastografía, ha demostrado ser una excelente herramienta para el diagnostico

oportuno de cáncer de mama. Las microcalcificaciones pleomórficas, agrupadas,

asociadas a un nódulo, distorsión de la arquitectura son hallazgos de sospecha que

requieren estudio histopatológico. Dentro de los reportes histopatológicos de

calcificaciones incluyen las lesiones malignas, sin embargo hay una amplia gama de

lesiones con hallazgos similares en la mastografía que no necesariamente determinan un

origen maligno. Entre las cuales destaca las lesiones de células columnares las cuales

son proliferaciones con fenotipo luminal. Existen diferentes tipos, y sobre todo las que

presentan atipias en su morfología se pueden catalogar como premalignas, algunos

autores determinan que hay proximidad de estas lesiones con proliferaciones ductales

premalignas y cáncer de mama en su etapa temprana. 1,2

MARCO TEORICO

LESIONES DE CELULAS COLUMNARES

Las lesiones de células columnares están conformadas por un espectro de alteraciones

histológicas que afectan la unidad principal de la mama; las unidades ductolobulillares

terminales. Estos cambios se han observado a través del tiempo, sin embargo

actualmente ha despertado nuevamente el interés, tanto de los patólogos, como todo el

personal médico que se dedica a la detección temprana de cáncer de mama y a su

tratamiento. 3

Estos cambios histológicos se han encontrado con gran frecuencia en las biopsias

mamarias realizadas por microcalcificaciones observadas en la mastografía, sin embargo

como vemos en nuestro estudio podemos encontrar estos hallazgos de igual forma en las

biopsias con aguja guiadas por ultrasonido de nodulos y zonas de asimetría. 3,4

Entre los cambios de células columnares encontramos, la que presenta una morfología

columnar simple del revestimiento de las UDLT, hasta la aparición de varias capas

celulares y diferentes grados de atipia, la clasificación más utilizada es la de Schnitt y

cols. 3, 4,5

Citología Secreción apical

Secreción luminar

Otras denominaciones

Cambio de células columnares

1-2 capas Núcleos uniformes

+/++ +

Calcio

Alteración columnar de lobulillos Metaplasia cilíndrica Adenosis de conductos romos Unidades lobulillares aumentadas con alteración columnar

Hiperplasia de células

columnares

> 2 capas Núcleos uniformes

+/++

+/++ Calcio

(psamomma)

Alteración columnar con secreciones luminares y apicales sin atipia Hiperplasia pretubular.

Atipia epitelial plana

Acinos revestidos por células con atipia de

grado bajo

Patrón de crecimiento plano (arquitectura no

compleja)

++/+++

+/++ Calcio

(psamomma)

Lobulillos atípicos Hiperplasia pretubular Lobulillos quísticos atípicos Conductos quísticos atípicos Conductos estáticos pequeños revestidos por células ductales atípicas Hiperplasia hipersecretora con atipia Alteración columnar con

++/+++

+/++ Calcio

(psamomma)

secreciones luminares y apicales con atipia Neoplasia ductal intraepitelial plana. Carcinoma “clinging”

HALLAZGOS MICROSCOPICOS

Cambios por células columnares sin atipia.

El cambio de células columnares constituye la categoría más simple y se caracteriza por

unidades ductales lobulillares terminales, que presentan grados variables de dilatación,

revestidas por una o dos capas de células epiteliales columnares con núcleos uniformes,

ovoides, regularmente orientados, perpendiculares a la membrana basal, con cromatina

dispersa y nucléolo poco prominente.

La presentación clásica es compuesta por un acino lobular alineado por células epiteliales

altas y agrupadas en forma similar a un carcinoma tubular. Comúnmente es asociado a

secreción intraluminal y/o microcalcificaciones. Si existen varias capas se utiliza el término

“hiperplasia de células columnares”. La hipercromacia de los núcleos puede variar así

como la morfología nuclear y la altura de las células, como en algunos casos las células

asemejan un cubo. Hay excrecencias micropapilares y material de secreción calcificado

que forma los cuerpos de psamomma. 3, 4,5

Atipia epitelial plana

Se utiliza el término atipia epitelial plana cuando en un cambio de células columnares o

hiperplasia de células columnares se encuentra atipia citológica. Sin embargo hay una

diversidad morfológica en este grupo, en algunos casos la atipia se manifiesta como

núcleos redondos y uniformes con espaciado simétrico, como lo visto en algunas células

de los carcinoma ductal in situ de bajo grado e intermedio. En esta forma, la polaridad

puede estar perdida. Los núcleos tienen una situación central, el pleomorfismo es

evidente pero sin encontrar los cambios de alto grado. De igual forma se pueden

encontrar apariencia endometroide con núcleos hipercromáticos y fusiformes. 3, 4,5

SIGNIFICANCIA CLINICA

La forma más habitual es en forma de microcalcificaciones identificadas por mastografía

en mujeres de 25 a 50 años.

Algunos autores han demostrado la presencia de cambios por células columnares en

biopsias con hiperplasia atípica y carcinoma lobulillar in situ, de un 26-60%, así como en

otras lesiones proliferativas. También puede observarse hasta en un 38% de las biopsias

con diagnóstico de CDIS y en un 10% de carcinoma infiltrante. 6

En relación con la inmunohistoquímica, estos cambios presentan expresión fuerte de

receptores de estradiol y progesterona, con positividad citoplasmática para Bcl-2. Con

Ki67 la actividad proliferativa es baja, en general por debajo del 10%. También presentan

positividad para keratin 19 y osteoprotegerina. A diferencia de la hiperplasia ductal usual

no hay expresión basal de marcadores como el CK5/6. McLaren et al encontró que las

lesiones de células columnares con receptores de estradiol negativos tienen un riesgo

aumentado de malignidad comparado con los que si presentan receptores positivos, sin

embargo se necesitan estudios confirmatorios 6,7

En conclusión, actualmente la inmunohistoquímica nos permite hacer el diagnostico

diferencial de lesiones de células columnares y algunas lesiones apocrinas proliferativas. 7

A pesar de lo ya descrito, actualmente la certeza que estas lesiones progresen a

malignidad es desconocida. Eusebi et al, realizo seguimiento de 25 casos de atipia

epitelial plana durante 19 años y ninguna paciente progreso a malignidad. 6,7

Sin embargo existe evidencia que hay una acumulación progresiva de daño alélico de las

atipias epiteliales planas que progresaría a carcinoma in situ o carcinoma invasivo al

menos por el comportamiento molecular.

La atipia epitelial plana es una de las formas más tempranas de cambios neoplásicos de

la glándula mamaria. 6,7

DIAGNOSTICO

En la biopsia por aspiración con aguja fina, los cambios por células columnares presenta

algunas características como grupos tridimensionales cohesivos con células

mioepiteliales, células epiteliales en empalizada, calcificaciones, células con punta romo,

que permiten la sospecha diagnóstica. 5, 6, 7

Aproximadamente un 20% de las pacientes con biopsia con aguja gruesa en que

aparecen lesiones de células columnares con atipia, presentan lesiones más avanzadas

en la biopsia excisional. Sin embargo, en las lesiones de células columnares sin atipia no

se recomienda la escisión, salvo que existan discordancias radiológicas. Deben ser

examinadas al menos tres niveles y si se encuentra cambios de células columnares o

hiperplasia de células columnares sin atipia debe ser tomado como un cambio

fibroquísticos, ya que es un hallazgo benigno. En las que se encuentra atipia, el potencial

maligno es todavía incierto, sin embargo es una proliferación epitelial atípica por lo que

requiere un seguimiento. Es importante una discusión multidisciplinaria para realizar una

adecuada correlación clínica, radiología e histopatológica. 8

En caso de biopsia excisional, se realizará un estudio cuidadoso para descartar la

presencia de hiperplasia ductal atípica o carcinoma ductal in situ, incluyendo más tejido y

con secciones adicionales. Actualmente las lesiones de células columnares, una vez

descartada su asociación con carcinoma, es una lesión de riesgo y no debe ser tratada

como un carcinoma ductal in situ. 8, 9

La actitud ante atipia epitelial plana en los márgenes de resección debería, por tanto, ser

similar a la adoptada en otras lesiones proliferativas de riesgo, con independencia de su

carácter premaligno.

La prevalencia diagnóstica de las lesiones de células columnares incluyendo la atipia

epitelial plana está aumentando debido a la aplicación de los programas de diagnóstico

oportuno basados en la mamografía, por lo que hay que tenerlo como un diagnóstico

diferencial y poder determinar el curso de la terapéutica a seguir.

Algunos estudios recientes con microdisección apoyan la naturaleza precancerosa de las

lesiones de células columnares en especial si presenta atipia epitelial plana, sin embargo

el riesgo de progresión es relativamente muy bajo por lo que se deberá optar una actitud

conservadora. Las lesiones de células columnares deben ser claramente separadas de

otras lesiones proliferativas como el carcinoma ductal in situ de grado bajo que sí requiere

tratamiento quirúrgico. 6,7

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial debe establecerse con lesiones apocrinas (metaplasia,

hiperplasia) que presentan rasgos apocrinos en todo el citoplasma, con núcleos redondos

de nucléolo prominente. En general, las lesiones apocrinas no presentan el material de

secreción ni las calcificaciones características de las LCC y suelen ser negativas para

receptores de estradiol y proteína Bcl-2. Algunos autores diferencian la adenosis de

conductos romos, de los cambios por células columnares; en la adenosis de conductos

romos los acinos serían más irregulares con células epiteliales que presentarían menos

citoplasma apical y con mayor componente mioepitelial. A bajo aumento, las lesiones de

células columnares pueden simular microquistes simples, por lo que es importante el

examen de las características celulares a mayor aumento. La atipia epitelial plana deberá

diferenciarse de la hiperplasia ductal atípica y del carcinoma ductal in situ con los criterios

previamente señalados.

HALLAZGOS POR IMAGEN

Entre los hallazgos por imagen; la mastografía juega un papel importante porque debido a

la fisiología de las lesiones columnares, están en un gran numero se caracterizan por

calcificaciones, entre las cuales usando el lexicón del BIRADS se encuentran las

microcalcificaciones amorfas, heterogéneas y pleomórficas finas, con distribución

segmentaria, agrupadas o lineales; y que se encuentran asociadas a densidad y

distorsión de la arquitectura. Entre las calcificaciones amorfas, estas se observan finas

con un contorno indistinto, porque estas son secretados las células epiteliales ya sea

como forma de sales de fosfato de calcio o de oxalato de calcio. Estas se presentan en la

unidad terminal de los ductos o en los lóbulos. Las pleomórficas finas son producidas por

las células epiteliales en forma de sales de calcio, como ya se mencionó previamente se

observan cuerpos de psamomma sobre todo en la hiperplasia de células columnares y en

la atipia epitelial plana. 8, 9, 10, 11

En lo valorado en el ultrasonido, pueden presentarse como masas, distorsión de la

arquitectura. Las masas presentan una forma redonda, oval o irregular con márgenes

circunscritos, microlobulados e indistintos, la orientación puede encontrarse paralela y no

paralela, y con ecotextura hipoecogénicas, isoecogénicas o mixta; las características de la

atenuación sónica comprende ninguna o con reforzamiento posterior. 8, 9, 10, 11

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El cáncer de mama en México, ya es el primer lugar de muertes por cáncer en la

mujer. El diagnostico oportuno es la forma de poder contrarrestar este importante

problema de salud pública. Entre el espectro de los hallazgos histopatológicos de las

lesiones de sospecha observadas por mastografía y ultrasonido, se encuentra el

diagnostico de cambios de células columnares, que actualmente ha presentado un interés

especial por su alto porcentaje de hallazgo incidental, en las biopsias por corte ya sea

guiados por ultrasonido o por esterotaxia. Por lo que se considera necesario conocer la

fisiología, así como la forma de presentación en las diferentes modalidades diagnosticas

por imagen.

JUSTIFICACIÓN

En vista que actualmente con la detección oportuna de cáncer de mama se

realizan biopsias guiadas por ultrasonido, estereotaxia y por marcaje con arpón de

calcificaciones en muchos hospitales del país, al enfrentarse ante un hallazgo

histopatológico de lesiones de células columnares, se presenta una nueva interrogante

¿cual sería la mejor forma de manejo? ya que en la bibliografía no hay un estándar

establecido, por lo que se considera importante, estar documentado y poder así elegir el

mejor curso de acción.

OBJETIVOS

4.1. Objetivo general

Conocer y entender las características de las lesiones de células columnares por imagen,

al igual que determinar el mejor curso de acción, ya sea vigilancia o excisión, debido al

riesgo de poder presentar cáncer de mama en etapa temprana.

4.2. Objetivos específicos

Conocer el origen histopatológico de las lesiones de células columnares.

Conocer el espectro de hallazgos por los métodos de imagen.

METODOLOGÍA

Tipo de estudio diseño o estudio

Observacional, descriptivo.

Definición de la unidad o sujeto de estudio

Archivo y base de datos de los pacientes registrados que tuvieron diagnostico

histopatológico de algún tipo de cambios de células columnares.

Procedimiento de la forma de obtención de la unidad de estudio

Pacientes que hayan tenido biopsia por aguja de corte ya sea guiada por

ultrasonido o por esterotaxia, en el servicio de radiología del instituto nacional de

cancerología. Entre el año 2012 y 2013

Tamaño de la muestra

Se aplicará un muestreo no probabilístico por conveniencia, es decir, se incluirán todos

los pacientes con resultado histopatológico de lesion de células columnares.

ANÁLISIS ESTADÍSITICO

Se realizará tabla de distribución de frecuencias para la edad, tipo de hallazgo por

ultrasonido o por mastografía. Elaboración de gráficos de barras y pastel, y estadística

paramétrica o no paramétrica de conformidad con la distribución simétrica o asimétrica de

los datos de las mediciones.

ÉTICA

Este trabajo de investigación se realizará bajo lo estipulado en el reglamento de la

Ley General de Salud en Materia de Investigación, Capítulo I Artículo 17 donde se

considera una investigación de nivel I: investigación sin riesgo, ya que se trata de un

estudio que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y

aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las

variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el

estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes

clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su

conducta.

Así mismo se realizará con base en lo estipulado en los códigos de ética

internacionales de Helsinki 2004, Dinamarca 2004, México 2002, Hong Kong 1984,

Venecia 1983 y Tokio 1975, y en el código de Bioética para el personal de salud México

D.F 2002.

RESULTADOS

Se realizó el conteo de los pacientes que fueron sometidos a biopsia por esterotaxia y por

ultrasonido con aguja de corte o aguja de corte con el sistema de vacío.

Biopsias por esterotaxia

En total en el tiempo comprendido del 2012 y 2013 se realizaron en total 54 biopsias, de

las cuales 17 pacientes tuvieron como resultado histopatológico cambios por células

columnares que corresponde al 31% del total. El grupo de edad más frecuente fue entre

40 a 50 años conformando el 53% (9) seguido por el de 50 a 60 años que obtuvo el 41%

(7) y únicamente el 6% (1) de los mayores de 60 años. (Gráfico I)

El resultado histopatológico se distribuyó entre los que presentaron atipias y los que no

presentaron atipia, de los cuales fue de 48% (8) y el 52% (9) respectivamente. (Gráfica 2)

GRAFICO I

GRAFICO II

Entre las diferentes características por imagen, se utilizo el lexicón del BIRADS de las

calcificaciones y de la distribución de las mismas. Encontrando más frecuentemente las

amorfas en hasta un 47% (8) seguidas por las pleomórficas finas 24% (4) y heterogéneas

groseras en un 24% (4) y puntiformes en 6% (1). No se encontraron lineales finas.

(Grafico III)

El patrón de distribución únicamente se encontraron las agrupadas en un 88% (15) y solo

el 12% (2) con distribución regional. (Gráfico IV)

GRAFICO III

GRAFICO IV

Las lesiones asociadas encontradas fue en mayor frecuencia la hiperplasia ductal usual

en 11% seguido por el carcinoma ductal infiltrante 5%(1), adenosis esclerosante 5%(1) y

una lesion tipo mucocele 5% (1), sin asociación fue el 70% (12). Es importante recalcar

que las lesiones como carcinoma infiltrante y la lesion tipo mucocele se asociaron a

cambio de células columnares con atipia. (Gráfica V)

GRAFICA V

0

2

4

6

8

10

12

CARCINOMA CANALICULAR INFILTRANTE

HIPERPLASIA DUCTAL USUAL

ADENOSIS LESION MUCOCELE

LIKE

SIN ASOCIACION

1

2

1 1

12

LESIONES ASOCIADAS POR ESTEROTAXIA

Biopsias por ultrasonido.

Se realizaron un total de 579 biopsias guiadas por ultrasonido con agujas de corte en el

2013. Entre las cuales se identificaron un total de 27 pacientes con reporte histopatológico

de cambios de células columnares de cualquier tipo, que corresponde a el 4.6%. La edad

con mayor frecuencia fueron las pacientes entre 40 y 50 años con un total de 46% (12)

seguido de las entre 50 y 60 años 27% (7), entre 30 a 40 años con un 15% (4) y mayores

de 60 con un 12% (3). (Gráfica VI). Entre el tipo de cambio de células columnares

observados se obtuvieron 18 paciente (66%) sin atipia y 9 pacientes (34%) con atipia.

(Gráfica VII)

GRAFICA VI

GRAFICA VII

Los hallazgos ultrasonográficos se clasificaron de igual manera con el lexicón BIRADS. El

resumen de todas las características de los nodulos se enumeran en la tabla I

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS MORFOLOGIA

OVALADA 9(33%)

REDONDEADA 8(29%)

IRREGULAR 10 (38%)

ORIENTACION

PARALELA 16 (60%)

NO PARALELA 11 (40%)

MARGENES

CIRCUNSCRITOS 13 (49%)

BORROSOS 8 (29%)

ANGULADOS 0

MICROLOBULADOS 3 (11%)

ESPICULADOS 3 (11%)

LIMITES

ABRUPTO 23 (85%)

HALO ECOGENICO 4 (15%)

ECOTEXTURA

ANECOGENICO 0

HIPERECOGENICO 0

COMPLEJO 10 (37%)

HIPOECOGENICO 17 (63%)

ISOECOGENICO 0

HALLAZGOS ACUSTICOS

SIN HALLAZGOS 13 (48%)

REFUERZO POSTERIOR 0

SOMBRA ACUSTICA 7 (26%)

MIXTO 7 (26%)

TEJIDO CIRCUNDANTE

CONDUCTOS 4 (15%)

LIG COOPER 0

EDEMA 0

DISTORSION ARQ 4 (15%)

ENGROSAMIENTO CUTANEO 0

RETRACCION CUTANEA 0

SIN CAMBIOS 19 (70%)

TABLA I

Entre las características más encontradas se observan nodulos de morfología irregular en

un 38%, sin embargo la combinación de la morfología ovalada y redondeada es de un

62%, la orientación mas visualizada es la paralela en un 60%, los márgenes se

visualizaron circunscritos en un 49% con limites abruptos de las lesiones en un 85%, con

ecotextura hipoecogénica en un 63%, sin hallazgos acústicos posteriores en un 48% y sin

cambios en el tejido circundante en un 70%

Las lesiones asociadas encontradas fue el carcinoma canalicular infiltrante en 3

pacientes, carcinoma lobulillar infiltrante en 2 pacientes, cicatriz radial en 3 pacientes. En

2 pacientes se observaron cambios por papilomatosis, mioepiteliomatosis, hiperplasia

ductal usual, mastitis linfocítica. Únicamente un paciente con adenosis y uno con

fibroadenoma. En 11 pacientes no hubo asociación alguna. (Grafico VIII). Es importante

mencionar que 2 pacientes con carcinoma lobulillar y 2 pacientes con carcinoma

canalicular se asociaron a cambios de células columnares con atipia. Los 3 pacientes con

cicatriz radial fueron asociados a cambios por células columnares sin atipia.

GRAFICO VIII

DISCUSION

Las lesiones de células columnares como ya hemos observado es un hallazgo que es

relativamente común, sobre todo cuando se realizan tomas de biopsia de calcificaciones.

En la literatura hay diversos estudios que nos demuestran esta inquietud, y como

actualmente es más frecuente encontrar este resultado histopatológico ha despertado el

interés, tanto de los patólogos, radiólogos y los médicos que se dedican al tratamiento y

diagnostico de las lesiones de la mama. Mascarel et al, tiene una de las series más largas

con 2833 biopsias excisionales de calcificaciones de sospecha, observadas en la

mastografía. Entre las cuales se encontró 971 que presentaban algún tipo de atipia

epitelial, con y sin asociación a cáncer 301 (31%) y 670 (69%) respectivamente. De los

670 que solo presentaban cambios por atipia epitelial solo 15 desarrollaron cáncer invasor

en la mama ipsilateral (14) o en la mama contralateral (1) Este estudio considera que las

atipias epiteliales se incluyen mas en un grupo de riesgo, más que un predecesor de

cáncer. La atipia epitelial plana se encontró en 11% y fue el resultado histopatológico que

en menor frecuencia fue asociado a cáncer, por debajo de la hiperplasia ductal atípica y la

neoplasia lobular. En nuestro estudio únicamente se encontró asociación a carcinoma

ductal invasor y carcinoma lobulillar invasor en 6 pacientes que corresponde al 11% de los

que presentaron el diagnostico de cambios de células columnares, de estos pacientes 3

tuvieron atipia epitelial plana, por lo que no necesariamente existe una relación entre las

dos lesiones y es más un hallazgo incidental. 8, 9, 10, 11

Entre los hallazgos por imagen Solorzano et al, en un análisis retrospectivo de 1369

biopsias hechas por ultrasonido y esterotaxia, encontró 33 lesiones con atipia epitelial

plana que corresponde al 2.4% con este hallazgo, 23 pacientes se obtuvieron las

muestras por esterotaxia (67%) y 11 muestras por guía ultrasonográfica (33%) En nuestro

estudio el 41% de las biopsias por esterotaxia mostró algún tipo de cambio de células

columnares, en tanto únicamente 4.6% de las biopsias por ultrasonido, esto es fácilmente

explicado por el componente de microcalcificaciones que son características de esta

entidad. Solorzano et al, encontró que en su mayoría las microcalcificaciones eran

agrupadas con morfología amorfa en un 70% y 65% respectivamente, en nuestra revisión

fue con un resultado similar de disposición agrupadas en un 88% y de morfología amorfa

en un 47%. Pandey et al, en su revisión refiere que hasta un 74% presenta morfología

amorfa y pleomórficas finas, en nuestra revisión fue de un 71% obteniendo un resultado

similar.

Los hallazgos ultrasonográficos, Solozano et al, observó que estos hallazgos se obtenían

frecuentemente en masas con forma irregular (67%), márgenes microlobulados (56%) y

con una ecotextura hipoecogénica o mixta (78%) En nuestra revisión lo más frecuente fue

la morfología irregular en un 38%, la ecotextura hipoecogénica y mixta en el 100%, sin

embargo los márgenes circunscritos fueron los mayormente encontrados hasta en 49%.8,

9, 10, 11

El riesgo de malignidad o la asociación entre las lesiones de alto riesgo se ha tratado de

determinar de diferentes formas; el estudio de Sola et al, encontró que aproximadamente

un 24 % de los hallazgos histológicos de las muestras obtenidas con biopsia excisional y

con atipia epitelial plana, se asociaban a algún tipo de carcinoma. Boulos et al en un

estudio con 1261 biopsias con diagnostico de algún tipo de cambios de células

columnares encontró que existe un riesgo similar al observado con la hiperplasia ductal

atípica con un riesgo relativo de 1.5, sin encontrar una diferencia de riesgo significativo en

los tres subtipos de cambios de células columnares. Ellos concluyen que los cambios de

células columnares por si solo necesitan estudios prospectivos para determinar el riesgo,

sin embargo la atipia epitelial plana que si se asocia a hiperplasia ductal atípica tiene un

riesgo mayor. Lo interesante es que en otras series como la de Martel et al, determinaron

que la atipia epitelial plana que por sí misma no conlleva un riesgo mayor de presentar

cáncer, si se ha asociado sobre todo al realizar biopsias excisionales amplias, con

carcinoma invasor hasta de in situ en un 30% y 13% respectivamente. Por lo que esos

cambios arquitecturales en la mama pudieran tener una relación importante. 8, 9, 10, 11

Entre los lineamientos a seguir Georgian-Smith et al, comenta en su revisión de las

lesiones de riesgo de la mama, que ante la un cambio de células columnares sin atipia o

hiperplasia de células columnares, se recomienda seguimiento y vigilancia, sin embargo

ante el diagnostico de atipia epitelial plana se recomienda excisión quirúrgica. Esto es lo

observado igual en el estudio de David et al en donde los cambios de células columnares

con atipia se asociaron hasta un 17% a carcinoma, todas estas lesiones fueron llevadas a

biopsia excisional; Martel et al encontró en el seguimiento de lesiones de células

columnares con atipia de 1 a 11 años que en una media de 6 años el 14% desarrollaron

cáncer. Por lo se recomienda la vigilancia en pacientes con diagnostico de cambios de

células columnares e hiperplasia de células columnares, sin embargo sin dudarlo lo

recomendable es llevar a excisión quirúrgica las que presentan atipia epitelial plana. 8, 9, 10,

11

En conclusión, los cambios de células columnares se presentan de forma más común,

como microcalcificaciones agrupadas y amorfas en el estudio mastográfico, como en

nuestra serie, es preferible la biopsia por esterotaxia y/o biopsia excisional ante

calcificaciones de sospecha. 8, 9, 10, 11

En el ultrasonido el nódulo irregular, hipoecogénico o mixto es el hallazgo más frecuente,

sin embargo en nuestra revisión se observaron márgenes circunscritos de forma más

frecuente. 8, 9, 10, 11

Las recomendaciones ante el diagnostico histopatológico de cambios de células

columnares es de excisión en caso de atipia ya que se encuentra asociado a cáncer de 14

a 17% aproximadamente. 8, 9, 10, 11

Estos hallazgos y la real asociación con cáncer, despierta el interés de estudios

prospectivos con un grupo multidisciplinario encabezado por el radiólogo, el patólogo y el

cirujano oncólogo, ya que actualmente es común observar estos cambios sobre todo en

microcalcificaciones que el radiólogo debe de categorizar como de sospecha, para su

estudio histológico subsecuente. 8, 9, 10, 11

BIBLIOGRAFIA

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