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ULC/ISO 0402 - Relatório de Investigação de Incidentes ou Acidentes

Terminal: xxxxxxxx

Data da Ocorrência: xx/xx/xxxx

Data da Investigação: xx/xx/xxxx

Facilitador da Investigação: xxxxxxx

Data de Conclusão do Relatório: xx/xx/xxxx

Relatório Elaborado por: xxxxx

Este documento é de propriedade da Ultracargo e só poderá ser divulgado internamente

Nº da Ocorrência:

Terminal / Gerência:

Local Exato da Ocorrência:

Empresa Envolvida:

Acidentado(s):

Função do Acidentado:

Parte do corpo atingida:

Atividade que estava sendo executada:

Tipo de Evento / Classificação (assinalar 1 ou mais tipos

de ocorrências):

Tipo de Evento Classificação

( ) Acidente Pessoal: ( ) APS ( ) ASA ( ) ACA ( ) Óbito

( ) Acidente de Trajeto ou

( ) Doença Ocupacional:

( ) ASA ( ) ACA ( ) Óbito

( ) Acidente de Processo: ( ) Baixo ( ) Alto ( ) Sério

( ) Acidente Ambiental: ( ) Baixo ( ) Alto ( ) Sério

( ) Incidente Pessoal e/ou

( ) Incidente de Processo e/ou

( ) Incidente Ambiental:

( ) Severidade Baixa ( ) Severidade Moderada ( ) Severidade Crítica

( ) Severidade Catastrófica

Descrição Resumida da Ocorrência:

Data / Hora da Ocorrência:

Número da PTS envolvida:

Custo da Ocorrência:

Dados Gerais da Ocorrência

Este documento é de propriedade da Ultracargo e só poderá ser divulgado internamente ULC ISO 0402

Descrição Completa da Ocorrência / Registro Fotográfico

Descrição completa da Ocorrência (descrição detalhada da ocorrência: local, hora, equipamento, produto, atividade envolvidas na ocorrência, etc.)

Foto 1 Foto 2


Classificação da Perda Real e Risco Potencial associados a ocorrênciaSeveridade: deve ser avaliada o

impacto nas 4 dimensões

(pessoas, meio ambiente, imagem

e impactos financeiros), sendo

considerado a classificação da

dimensão com maior severidade.

Frequência: para o risco potencial

deverá ser considerada a mesma

frequência do risco real.

Risco Real Manifestado na ocorrência

Risco Potencial

ULC ISO 0402

Cronologia dos Fatos

Este documento é de propriedade da Ultracargo e só poderá ser divulgado internamente

Cronologia dos Fatos

ULC ISO 0402

Fatores Contribuintes


Atenuantes – São fatores que contribuirão para atenuar, respectivamente o impacto e/ou lesão

Agravantes – São fatores que contribuirão para agravar, respectivamente o impacto e/ou lesão

Fatos Levantados antes e durante a investigação


Constatações e Evidências

Diagrama do Sologic


Brainstorming de Soluções


*AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA:

1.ER – Evita a Recorrência?

2.FI – Fácil Implementação?

3.RI – Retorno do Investimento é positivo? *para ocorrências pessoais, sempre a resposta será “sim”

4.Minimiza impactos Negativos?

Resultado:

4 Sim = Solução Eficaz

3 Sim, 1 Não = Solução Boa

2 Sim, 2 Não = Solução Ruim

1 Sim, 3 Não = Solução Ruim

Classificação das Causas Raízes: Fatores Pessoais e/ou Fatores de Trabalho


Causas Raízes


Causas Raízes (são consideradas causas raízes aquelas que geraram o comportamento e/ou a condição insegura)

Classificação das Causas Raízes

Análise de Abrangência (dentro do mesmo Terminal)


Existem Produtos, equipamentos, riscos e/ou sistemas similares?

Sim Não NASe sim, quais?

Avaliar e verificar a necessidade de Cadastrar as ações no Sistema Qualyteam, Módulo TOOLS.

Existem operações ou tarefas similares sendo executadas?



As causas raízes aqui identificadas, podem ocorrer em outra área ou atividade?



Verificação da Eficácia da Ocorrência


Verificação da Eficácia da Ocorrência

(verificar se o tratamento do evento foi eficaz, ou

seja, se o evento não mais se repetiu até o prazoprevisto neste slide)

Responsável Prazo

Equipe Participante da Investigação


Nome: Função / Funcionalidade (ex.: operador/cipista ou

operador/acidentado/testemunha)

Xxxxx Coordenador de Operações/Facilitador

xxxxx Coordenador de Manutenção

xxxxx Coordenador de Operações






xxxxx Operador/Acidentado

xxxxx Operador/Cipista

Obs.: A lista de presença com a assinatura dos participantes da investigação deverá ficaranexada a este relatório após assinado.

Validação do Relatório


Aprovação do RelatórioData:Nome do Emitente: Função: Assinatura:

Nome do Aprovador: Função: Assinatura:

ANEXOS DE APOIO PARA

CLASSIFICAÇÃO DOS

ACIDENTES

Classificação dos Acidentes Pessoais no Trabalho, Trajeto e Doenças Ocupacionais


Acidente com ÓbitoAcidentes que envolveu vítima fatal.

Acidente com Afastamento – ACAÉ aquele que a lesão impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou que resulte em óbito ou incapacidadepermanente, conforme determinada na tabela de dias debitados da NBR 14280.No caso de hospitalização para observação da lesão, deve ser considerado sem afastamento quando, dentro de 48 horas, a lesão ou suspeita de lesãofor considerada pelo Médico, de natureza leve e não caracterize incapacidade para o trabalho desde seu início.No caso de acidentes com óbito, seguir orientações do Plano de Atendimento a Emergência (PAE) e do Plano de Gerenciamento de Crise (PGC).Os critérios para a determinação do afastamento do trabalho devem atender as legislações pertinentes e o afastamento é determinado pela áreamédica.

Acidente sem Afastamento – ASAÉ aquele em que a lesão não impede o acidentado de voltar ao trabalho logo após o ocorrido ou no dia seguinte ao do acidente. Todavia a gravidadefoi superior a classificação de um APS e há necessidade de acompanhamento médico posterior ao dia do acidente.

Acidente com Primeiros Socorros – APSÉ aquele em que a lesão exigirá apenas atendimento de primeiros socorros, não havendo necessidade de acompanhamento médico posterior aoacidente.

Este slide deverá ser excluído se não for utilizado

Relatório de Avaliação para classificação do Acidente de Processo



Grande Liberação maior que 500 Kg 30

Moderada Liberação entre 25 e 500 Kg 15

Pequena Liberação menor que 25 Kg 05

Nenhuma Liberação. 00

1. Efetiva Dimensão da Liberação ou Incêndio

Explosão com Nuvem de Vapor, Altamente Tóxica ou Potencial de Explosão. (NFPA = 4 para saúde, inflamabilidade e reatividade) 30

Material inflamável ou tóxico. (NFPA = 2 ou 3 para saúde, inflamabilidade e reatividade) 15

Outros materiais perigosos ou combustíveis. (NFPA = 1 para saúde, inflamabilidade e reatividade) 05

Produto Não Classificado. (NFPA = 0 para saúde, inflamabilidade e reatividade) 00

2. Efetivo Tipo do Material Envolvido

Nota: A classificação será feita pelo que for mais restritivo entre saúde, inflamabilidade ou reatividade.

Grande Maior que 10.000 L. 20

Moderada Entre 2.500 e 10.000 L. 10

Pequena Entre 1 e 2.499 L. 05

Nenhum Menor que 1 L. 00

3. Efetivo Volume do Sistema

O evento não foi controlado. 20

O evento ficou parcialmente sob controle. 10

O evento ficou sob controle. 00

4. Tivemos controle do evento?




5. Efetivo Envolvimento de Dispositivos de Segurança ( PSV, Interlocks etc.)

Falha total. 30

Funcionamento parcial. 15

Funcionou como previsto. (Mas houve alívio de produto pela PSV para atmosfera) 05

Funcionou como previsto (Sem alívio de produto para atmosfera) 00

6. Potencial População Afetada

Alta Mais de 05 pessoas afetadas. 20

Moderada De 02 a 05 pessoas afetadas. 10

Baixa 01 pessoa afetada. 05

Nenhuma Pessoa 00

7. Lesões Efetivamente Incorridas

(*) Lesões Múltiplas com tempo – perdido. 30

Uma ou mais lesões registráveis, uma ou mais lesões simples com tempo – perdido. 15

Potencial Lesão de menor importância. 05

Nenhuma lesão. 00

8. Impacto Efetivo Fora do Site

(*) Evasão, abrigo no local, lesão, grande cobertura da mídia. 30

Liberação para fora do site ( sem cobertura da mídia ). 20

Nenhuma liberação, apenas rumores fora do site. 05

Nenhuma liberação para fora do site. 00




9. Impacto Efetivo Dentro do Site

Liberação causou transtorno em todo o Terminal (parada, evasão, reação de emergência). 20

Liberação causou transtorno apenas na área onde se originou. 10

Transtorno mínimo nas operações. 05

Sem transtornos na operação. 00

10. Dano em equipamentos, Parada e Perdas

Alta Mais de R$ 50 Mil. 20

Moderada Entre R$ 10 Mil e 50 Mil. 10

Baixa Menos de R$ 10 Mil. 05

Sem danos materiais. 00

Total de PontosTabela de Pontos Classificação de Acidente

Menor que 75 pontos Acidente de Baixo Potencial

De 75 a 130 pontos Acidente de Processo com Alto Potencial

Maior que 130 pontos Acidente de Processo com Sério Potencial

EXPLICAÇÕES DE ALGUNS ITENS (o número indica a questão)

3. Efetivo Volume do Sistema

Qual o real volume do sistema envolvido no incidente? A intenção é definir o volume num cenário de “pior caso”.

4. Tivemos controle do evento?

As liberações sem possibilidade de atenuação / mitigação são tipicamente Não controladas. Sua atenuação pode levar a um controle parcial. Os Incidentes de

processo não são A amplitude significativa de variáveis de processo, tais como temperatura, pressão, fluxo inibidor etc., pode constituir um incidente de processo, e este

pode passar do nível sob controle ou não controlado.

6. Potencial População Afetada

A população dentro e fora das instalações que poderia, no momento do incidente, ser afetada pelo efetivo volume do sistema.

Pontos a considerar. E se as condições do tempo fosse diferentes? E se o vento tivesse soprado na direção das áreas habitadas?

Relatório de Avaliação para classificação do Acidente Ambiental



1. Dimensão da LiberaçãoPontos

Grande Maior que 500 Kg 20

Moderada Entre 25 a 500 Kg 10

Pequena Menor 25 Kg 5

Muito Pequena Menor 0,5 Kg 0

Critério 2 – Tipo de substância química envolvida Pontos

Altamente Tóxica (NFPA = 4 para saúde) 20

Significativo potencial de efeito adverso ( NFPA = 2 ou 3 para saúde) 10

Baixo potencial de efeito adverso (NFPA= 0 ou 1 para Saúde) 5

Critério 3 – Impacto fora da empresa Pontos

Evasão, abrigo não-preventivo, acidente com pessoas da comunidade, grande cobertura da mídia, danos significativos à propriedade,

vida animal ou vegetação, impacto significativo sobre a população, hospitalização de pessoa da comunidade, perda de contenção

secundária atingindo corpo receptor ou subsolo e emissões atmosféricas não controladas com impacto em área externa ao terminal.

45

Reclamações da comunidade, ultrapassagem de limites do padrão ambiental, ou relato de impacto significativo fora da empresa. 10

Mínimo impacto fora da empresa, multas ou atuações por órgãos públicos, ação ou moção pública / individual contra a Ultracargo. 5

Nenhum impacto fora da empresa. 0

Relatório de Avaliação para classificação do Acidente Ambiental



Critério 4 – Impacto na empresa Pontos

Liberação causou transtornos em outra área que não a da emanação (evasão não-preventiva, reação emergencial); danos significativos à vida selvagem, à

vegetação ou à propriedade, multa ou atuações por órgãos públicos, ação ou moção pública / individual contra a Ultracargo.

20

Liberação causou transtornos apenas na área de origem (evasão não-preventiva, parada de processo. 10

Mínimo de transtorno nas operações. 5

Nenhum transtorno nas operações. 0

Total de Pontos =Pontos Classificação de Acidente

Até 25 pontos Baixo Potencial

De 30 a 40 pontos Alto Potencial

45 pontos ou mais Sério Potencial

Critério 1- Dimensãoda Liberação

Muito pequena (Liberação menor 0,50 Kg): liberação instantânea e curta, como um resfolego (“puff”).Se parte da liberação for contida num sistema apropriado, será consideradapara avaliação e classificação do incidente apenas a quantidade de material que escapoupara fora do ambiente.

Critério 2- Tipo de substância química

Altamente tóxica: substância constante do manual FISPQ (Ficha de Informação de Segurança do Produto Químico). Com NFPA = 4 para risco à saúde. De significado potencial de efeito adverso: substância química cujaexposição a seres humanos, animais ou a vegetais é objeto de cuidados especiais. Com NFPA = 2 ou 3 para risco à saúde. De baixo potencial de efeito adverso: substância química cuja exposição apresenta ai ser humano,

animais ou a vegetais baixo risco de impacto ao mesmo, com NFPA = 0 ou 1 para risco à saúde.

Critério 3- Impacto fora da empresa

Grandecoberturada mídia:

Cobertura jornalística em rede nacional, ou grande cobertura a nível local. Danos à propriedade fora da área: contaminação de mananciais do solo, subsolo ou emissões atmosféricas com impacto em área externa ao Terminal.Impacto significativo sobre a população: fechamento de ruas ou contaminação de fonte de água potável ou corpos receptores (rios, mares e etc). Abrigo Não-Preventivo: Abrigo que, se não for realizado, causará lesões nas

pessoas.

Critério 4- Impacto na Empresa

Impacto na empresa: impactos ocorridos nas instalações da Ultracargo ou em área sob responsabilidade da mesma. Evasão não preventiva: Evasão que, se não for realizada,

com ou sem aviso, causará lesões nas pessoas.

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