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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA Caso Clinico de un Paciente con Traumatismo Craneoencefalico Valdovines Ortega Maria Fernanda 4-1 Maestra Maria de los Angeles Cida Cruz 0
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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA
Caso Clinico de un Paciente con Traumatismo Craneoencefalico
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INDICE
ContenidoINDICE..........................................................................................................................................1
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................1
MARCO TEÓRICO..........................................................................................................................2
Concepto..................................................................................................................................5
Método de diagnóstico:...........................................................................................................6
MARCO TEORICO REFERENCIAL...................................................................................................7
Antecedentes Históricos..........................................................................................................7
Clasificación de la enfermedad.................................................................................................8
Tratamiento de acuerdo a la clasificación del TCE:..................................................................9
Taladrar orificios, extraer coágulos y controlar el punto hemorrágico.............................10
Anatomía y Fisiología.............................................................................................................11
Anatomía Patológica...........................................................................................................17
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD..................................................................................21
PANORAMA EPIDEMIOLOGICO..................................................................................................23
PLAN DE ALTA............................................................................................................................27
VISITA DOMICILIARIA.................................................................................................................29
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INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la alteración en la función
neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza
traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo. A nivel mundial,
el (TCE) es la causa principal del amplio número de años de vida
potencialmente perdidos.
En países tanto desarrollados como en vías de desarrollo los vehículos a
motor son la primera causa de TCE en personas jóvenes particularmente.
Correspondiendo hasta el 25% de los ingresos hospitalarios. El 82% de los
casos son leves, 13% moderados y 5% fatales, el 25% ocasionan
discapacidades significativas.
El promedio de edad de las mujeres es mayor que la de los hombres con
49 contra 38 años. La población menor a 40 años presenta en comparación a
los mayores de 40 años un riesgo relativo (RR) 1,97 veces mayor de sufrir
cualquier tipo de TCE y 1.84 RR de sufrir atropellamientos. Así mismo, los
menores de 40 años son más propensos a presentar accidentes por vehículos
de motor con un RR de 2,53 y TCE por agresión física con un RR de 2.11.
También arrojó datos de que un hombre tiene un RR de 16.76% más
probabilidad de sufrir un accidente que una mujer independientemente de la
edad, no obstante, las mujeres tienen un RR de 3.15 de presentar caídas de su
propia altura.
Para enfermería es importante estudiar este tema ya que nos permite
realizar intervenciones de enfermería fundamentadas por la evidencia, que de
manera factible impulse a progresar significativamente las prácticas de la vida
cotidiana y a su vez posibilite el modo de coadyuvar los estudios semejantes y
que se intensifique el conocimiento científico del tema al respecto.
MARCO TEÓRICO2
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Mediante estudios paleopatologicos se ha podido observar desde el
período neolítico la existencia de un procedimiento quirurgico practicado por
casi todas las culturas de la antigüedad: la trepanación. El termino trepanación
se refiere a la retirada de secciones de huesos del craneo mediante el trepanon
procede del griego trypanon (perforador) existen evidencias que apuntan que la
trepanación ya se realizaba durante el neolitico y mesolítico.
Alrededodor de 3000 años, en Mesopotamia los médicos sacerdotes ya
utilizaban la cirugia y algunos remedios para aliviar el dolor, los traumatismos y
las enfermedades. El trauma, desde el inicio de la humanidad fue otra causa
por la cual se requería la presencia de los médicos-magos que eran los
encargados de practicar las trepanaciones, se han encontrado evidencias de
que fueron practicadas en personas vivas, algunas de las cuales sobrevivieron
por algún tiempo a la intervención.
Existen 7 papiros médicos de los egipcios que muestran conocimientos
quirurgicos y farmacologicos. El papiro de Edwin Smith siglo VII a. C. escritó
por Imhotep médico del Faraon Yoser. describe procedimientos quirurgicos,
mientras que el papiro de Ebers siglo XVI describe remedios medicos para
curar a los enfermos entre ellos TCE y trepanacion.
De acuerdo con Goodrich hay escritos que describen trapanaciones
para tratar dolor, melancolía o para expulsar demonios desde 1500 años a.C.
El cráneo con evidencia de trepanaciones mas antigüo que se ha descubierto,
fue encontrado en 1966 en un sitio de entierro en Esiheim que con Carbono 14
determinaron que fue intervenido entre 5100 y 4900 años a.C;
El interés científico en las trepanaciones se originó a partir del
descubrimiento de un cráneo con evidencia de trepanación cuadrilátera en
Perú, en que fue estudiado por Ephraim George, y presentado en la Academia
de Medicina de Nueva York en 1866.
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De acuerdo con Clifford Rose, en Europa se practicaron trepanaciones
desde hace 10000 años, dijo que algunas fueron practicadas después de
fallecidas las personas, como ritual funerario. En Europa donde se han
encontrado el mayor número de craneos es en Francia, sitio donde también se
descubrió uno de los primeros, que fue descrito por Prunieres en 1968.
Hipocrates en su libro “Sobre las heridas de la cabeza” describe cómo
en el cráneo, el hueso está formado por dos capas y en medio de ellas el
díploe y por dentro del hueso la meninge; relata que en la parte anterior, el
cráneo es mas delgado que en la posterior. En este libro relata cómo en la
cercanía de la fractura, en el hueso se encuentra una zona de “contusión” y
describe las diferentes fracturas. Dice que lo primero es examinar al paciente,
observando donde tiene el golpe, si está localizado en la parte anterior del
cráneo o en la posterior, si el pelo se ha desprendido e introducido dentro de la
fractura y aconseja emitir un pronóstico para el paciente, de acuerdo con el
daño encontrado. Insiste en la importancia de conocer tanto el mecanismo del
trauma como el arma con la que fue herido. También consideraba de
importancia para el pronóstico saber si el paciente había tenido pérdida de la
conciencia en el momento del trauma.
Celsus da la primera descripción del hematoma epidural, Galeno de
Pergamo describió las fracturas deprimidas y su manejo e identificó los nervios
craneales. Razes fue el primero en utilizar el término contusión y aconsejaba la
cirugía para las heridas penetrantes del craneo y levantar las frácturas
deprimidas. Guido Lanfranchini, cirujano que observo que las lesiones
producidas en los lóbulos frontales a dos soldados les había ocasionado
alteraciones en la personalidad.
Bryan Jennett, Escala de coma de Glasgow 1974. Fue profesor pionero
de Neurocirugía, estableció Glasgow como centro mundial de la especialidad y
realizó importantes avances en el cuidado y manejo de los pacientes. La
Escala de Glasgow ha sido el estándar de la evaluación neurológica.
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Concepto
El TCE puede definirse como cualquier lesión física o deterioro funcional
de contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía
mecánica. Esta definición incluye a todas aquellas causas externas que
causan conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo y
tallo encefálico hasta el nivel vertebral de T1. La alteración de la función
cerebral se define como uno de los siguientes signos clínicos:
Cualquier periodo de pérdida o disminución del nivel de conciencia.
Pérdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores, o
.inmediatamente posteriores del traumatismo.
Déficits neurológicos (astenia, pérdida del equilibrio, trastornos
visuales, dispraxia paresia/plejía, pérdida sensitiva, afasia, etc.)
Cualquier alteración del estado mental al momento del traumatismo
(confusión, desorientación, pensamiento ralentizado.)
Otras evidencia de patología cerebral que pueden incluir .evidencia
visual, neurorradiológica, o confirmación del daño cerebral por pruebas
de laboratorio.
Las fuerzas externas implicadas pueden ser del tipo:
La cabeza es golpeada por un objeto.
La cabeza golpea un objeto.
El cerebro es sometido a un movimiento de aceleración o
………….desaceleración sin un trauma directo sobre la cabeza.
Un cuerpo extraño penetra el cráneo.
Fuerzas generadas por una explosión.
Otras fuerzas sin definir.
Clásicamente, la lesión traumática del cerebro se ha definido de acuerdo
a criterios clínicos. Las modernas técnicas de imagen como la resonancia
magnética nuclear (RMN) muestran una sensibilidad cada vez mayor. Es
posible que otros biomarcadores útiles se puedan desarrollar en el futuro.
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Método de diagnóstico:
Examen físico y valoración del estado neurológico.
Tomografía computadorizada (CT)
Imágenes por resonancia magnética (IRM).
En la valoración inicial el paciente tuvo traumatismo craneoencefálico
seguido por un breve lapso de inconsciencia.
También puede mostrar alguna combinación de los signos y síntomas
siguientes:
Visión borrosa o doble
Cefalea
Déficit neurológico general
Palidez
Diaforesis
Fiebre
Alteración de respiraciones
Taquicardia
Conducta de desorientación, confusión, excentricidad, irracional,
inmadura, o socialmente "desinhibida"
Afasia expresiva o receptiva
Inconsciencia duradera con disminución de los reflejos del tallo
encefálico y flexión o extensión anormales
MARCO TEORICO REFERENCIAL
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Antecedentes Históricos
Las caídas son la principal causa de TCE en personas mayores a 65
años. En Estados Unidos, cada año se estima que 1.6 millones de personas
sufren un TCE de los cuales 800,000 reciben tratamiento ambulatorio y
270,000 requieren hospitalización. Cada año se registran 52,000 muertes y
80,000 con discapacidad neurológica secundaria a esta causa. En España, la
incidencia anual de TCE es de aproximadamente 200/100,000 habs. de los que
el 70% presenta una buena recuperación, el 9% fallece antes de llegar al
hospital, el 6% lo hace durante su estancia hospitalaria y el 15% restante
queda discapacitado de alguna forma (moderada, grave o vegetativa.
Argentina tiene una tasa de incidencia de 322 / 100,000 habitantes de
los cuales 93% fueron TCE leves, 4% moderados y 3% graves. También arrojó
que un hombre tiene un RR de 16.76% más probabilidad de sufrir un accidente
que una mujer independientemente de la edad, no obstante, las mujeres tienen
un RR de 3.15 de presentar caídas de su propia altura.
Aunque la incidencia varía con las diferentes áreas se estima que
alrededor de 200 personas sufren TCE por cada 100,000 hab. La incidencia
predomina en hombres debido a los diferentes roles y conducta social de uno y
otro sexo. El grupo de edad más predispuesto al trastorno se sitúa entre 15 y
los 30 años. Se estima que por cada 250-300 TCE leves hay 15-20 moderados
y 10-15 graves lo que conlleva altos costes económicos y sociales.
En los países sin guerra, la mayoría de TCE son causados por
accidentes de vehículos de motor con el 78% de los casos de TCE severo de
los cuales 53% fueron accidentes por automóvil, 22% de motocicleta y 3%
atropellados. Otras causas importantes son los accidentes laborales, con 19%
de los casos donde 2.5% es un accidente in itinere. Las lesiones en eventos
deportivos constituyen un 1.8% de los casos y las agresiones representan 2%,
Clasificación de la enfermedad
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El traumatismo cráneoencefálico se clasifica según Gennarelli en leve,
moderado o severo dependiendo del nivel de conciencia objetivado a través de
la escala de coma de Glasgow valorada durante la evaluación inicial de la
víctima.
Leve: (ECG 14-15) los pacientes experimentan una pérdida de la
conciencia menor a 30 min. Y las quejas que se presentan incluyen dolor de
cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a
pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentración o
memoria pasajeras.
Moderado: (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso.
Clínicamente, requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención
neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de
hallazgos anormales en las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también
pueden desarrollar un síndrome posconmoción. El síndrome posconmoción se
refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o
moderado. Las características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad
para la concentración.
Grave : Pupila anisocórica, un signo de un daño cerebral grave. En el
TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede
abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas.
Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía
computarizada (TAC/TC) se observa fractura del cráneo o hemorragia
intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados
intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea,
ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y
monitorización de la presión intracraneal (PIC). La recuperación es prolongada
y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE
grave no sobrevive más de un año. Una lesión en la cabeza durante el período
de recuperación puede resultar en síndrome del segundo impacto que se
observa sobre todo en niños y adolescentes.
Tratamiento de acuerdo a la clasificación del TCE:
TCE leve: con exploración física neurológica normal no requiere TAC,
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sin embargo debe ser observado 6 a 12 horas en sala de urgencias vigilando
evidencia de deterioro neurológico.
Los familiares deben ser capacitados para identificar signos de deterioro,
como convulsiones, cefalea persistente, vómito en proyectil, letárgia, cambios
de conducta, trastornos del sueño, irritabilidad, trastornos visuales, problemas
con la memoria, etc. Si el paciente regresa con cualquiera de estos signos
requiere TAC de cráneo urgente.
TCE moderado y moderado grave: debe tratarse en la sala de urgencias
por 24 a 48 horas toma de TAC de cráneo y valoración por neurocirujano.
TCE severo: debe tratarse en la Unidad de Terapia Intensiva, requiere
TAC de cráneo y valoración por neurocirujano.
Tratamiento TCE severo: Intubación Endotraqueal y asistencia mecánica
a la ventilación, requiere administración inicial de lidocaina simple intravenosa,
a dosis de 1 mg.kg 5 minutos antes de la intubación, para evitar incremento de
PIC, si es necesario sedación se administra midazolam a 100 mcg kg o
tiopental 5 mg kg intravenosa, en caso de relajación vecuronio a 100-200 mcg
kg o cis-atracurio 200 mcg kg intravenoso.
Sedación y relajación neurovascular: con midazolam a infusión continua
1 mcg/Kg/minuto monitorizando en forma continua la presión arterial para evitar
hipotensión, flunitrazepam a dosis de 50 a 100 mcg/kg y en niños mayores de 6
años podría utilizarse propofol a 1-2 mg/kg dosis inicial 1-3 mg/kg/h a infusión
continua. En caso de presentar hipotensión utilizar aminas (norepinefrina) a
infusión continua.
Tiopental a dosis inicial de 5 mg/kg para una dosis total de 20 mg/kg e
infusión continua de 1 a 5 mg/kg/h será reservado para aquellos pacientes con
HIC refractaria, con un monitoreo hemodinámica apropiado y un soporte
cardiovascular con vasopresores.
Se requiere relajación neurovascular con vecuronio o cisatracurio así como
analgesia con nalbufina a 100-150 mcg/kg/dosis intravenosa.
Soluciones intravenosas: mantenerlo en normovolemia con soluciones a
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requerimiento normal e isoosmolares o ligeramente hiperosmolares.
Terapia hiperosmolar: solución salina al 3% a infusión continua 0.1 a 1 ml/kg/h,
manitol 0.25 a 1 g/kg/dosis, mantener osmolaridad serica <320mOsm/L si se
esta administrando solución salina hipertónica o ambos fármacos.
Diurético de asa: furosemide 0.3 mg/kg/dosis cada 8h, puede ser utilizado en
combinación previo uso de manitol.
La hiperventilación leve (PaCO2 30-35 mmHg) podría ser considerada para
episodios prolongados de HIC refractaria a sedación, analgesia, bloqueo
neurovascular, drenaje de LCR y tratamiento con soluciones hiperosmolares.
La hiperventilación profiláctica no está indicada en niños.
Hipotermia y craniectomia descompresiva son modalidades de tratamiento con
HIC refractaria. La craniectomia descomprensiva debe ser considerada en este
tipo de pacientes, con edema cerebral difuso e HIC refractaria a tratamiento
medico y con posibilidades de recuperación cerebral.
Difenilhidantoina: se han reportado incidencia de hasta un 12% de crisis
convulsivas post trauma severo temprano (<7 días), en el periodo tardío (>7
días) no esta indicado la profilaxis, dosis inicial de DFH 10-20 mg/kg y
mantenimiento 5-10 mg/kg/día cada 8 horas.
Tratamiento de la lesión en cuero cabelludo y cráneo
Por lo general, las fracturas sin depresión del cráneo no requieren tratamiento
quirúrgico; es necesario observar estrechamente al paciente.
Las fracturas craneales con depresión requieren cirugía.
Tratamiento de hematoma epidural
Urgencia extrema
Taladrar orificios, extraer coágulos y controlar el punto hemorrágico.
Anatomía y Fisiología
Cráneo
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El cráneo (del griego κρανίον kranion y del latín cranium) es una
caja ósea que protege de golpes y contiene al encéfalo principalmente. El
cráneo humano está conformado por la articulación de 8 huesos , que forman
una cavidad abierta y ovoide de espesor variable, con una capacidad
aproximada de 1.450 ml (en adultos).
El esqueleto de la cabeza, o macizo esquelético neo-facial, es el
conjunto de los huesos del cráneo (ossa cranii PNA) y los huesos de la cara
(ossa faciei PNA), conocido como calavera en términos coloquiales, aunque
anatómicamente es la cabeza ósea, siendo el cráneo una parte de la cabeza.
Es común que cráneo designe a la totalidad de la cabeza ósea, lo cual es
impropio en el estudio de la Anatomía. Sin embargo, en otros ámbitos
(embriología, biología, etc.) se considera el cráneo como sinónimo
de esqueleto de la cabeza.
La distinción entre cráneo y cara es muy clara: el cráneo aloja
el encéfalo fundamentalmente el -neurocráneo-, mientras que la cara presta
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inserción a los músculos de la mímica y de la masticación y aloja algunos de
los órganos de los sentidos. El cráneo cumple una función muy importante, ya
que se preocupa de contener todo el sistema nervioso central, con excepción
de la médula.
Los huesos del cráneo son ocho, cuatro son impares y de situación media, y los otros cuatro son dos pares y de situación lateral simétrica.
Frontal Parietal Temporal
Occipital Esfenoides Etmoides
Huesos suturales (variable)
El cráneo, como cavidad, puede ser
considerado desde el interior de esa
cavidad como endocráneo, o desde el exterior como exocráneo. A su vez, en
conjunto, se puede dividir mediante una sección horizontal que pase por la
eminencia frontal media y por la protuberancia occipital externa, en dos
porciones:
Una parte superior, la bóveda craneal o calota (calvaria PNA);
Una parte inferior, la base del cráneo (basis cranii PNA).
Esta división no es tan arbitraria. Parte del diferente origen embriológico
de las estructuras óseas: osificación endocondral para los huesos de la base
craneal, y osificación intramembranosa para los huesos de la calota.
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La bóveda está formada por el frontal (parte vertical), los parietales, las
escamas de los temporales y el occipital (parte superior). Está cubierta por el
cuero cabelludo; los huesos se unen por unas articulaciones llamadas
suturas: sutura coronal o frontoparietal, entre el frontal y las parietales, sutura
sagital o interparietal, entre los dos parietales, y sutura lambdoidea o
parietooccipital, entre el occipital y los parietales.
Las estructuras cefálicas craneales se originan a partir
del mesénquima proveniente de las células de la cresta neural y el mesodermo
paraxial. Los huesos que forman el cráneo no tienen un mismo origen, por ello
se hace la diferencia entre las regiones de la bóveda y la base craneal.
Neurocráneno membranoso - bóveda craneal
Los huesos de la calota, son huesos planos de revestimiento. Éstos se
generan por el proceso de osificación intramembranosa a partir de placas de
tejido conjuntivo fibroso (mesénquima) que rodean el encéfalo. De esta forma,
centrífugamente se desarrollan (osifican) un cantidad de huesos membranosos
planos. Al momento del nacimiento, los huesos de la calota no están
fusionados ni totalmente osificados, dejando espacios interóseos cubiertos por
tejido fibroso (suturas y fontanelas).
Neurocráneo cartilaginoso (condrocráneo) - base del cráneo
Los huesos de la base craneal se desarrollan por el proceso
de osificación endocondral a partir del condrocráneo, una estructura formada
por varios núcleos cartilaginosos osteosteogénicos separados y extendidos por
toda la región (condrocráneo precordal originado de la cresta neural, y
condrocráneo cordal originado del mesodermo paraxial)
Fontanelas y suturas - Cráneo del recién nacido
Al momento del nacimiento, los huesos planos del cráneo no están
completamente osificados y se hallan separados entre sí por espacios
ocupados por tejido conectivo fibroso (derivado de la cresta neural) que
futuramente contribuirá a la formación definitiva de los huesos y a su
articulación (sinfibrosis). Así estos espacios son las suturas metópica, coronal,
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sagital y lamdoidea. En aquellos sitios donde se articulan más de dos huesos,
las suturas son amplias y forman las seis fontanelas:
Dos impares y medias: fontanelas anterior y posterior;
Dos laterales y pares: posterolateral y anterolateral (esfenoidal).
Las suturas y fontanelas tienen importancia capital durante el parto, ya
que admiten una mecánica de superposición entre las placas óseas del cráneo
(modelado) que posibilita el paso de la cabeza fetal a través del canal de parto.
Durante el puerperio, los huesos vuelven a su posición primitiva. Durante la
niñez, la palpación de la fontanela anterior permite verificar la normalidad del
desarrollo y osificación del cráneo así como también la presión intracraneana.
Crecimiento y consolidación
Las suturas y fontanelas tardan años en osificarse completamente y
lograr la coaptación total entre las piezas óseas del cráneo. El crecimiento de
los huesos de la bóveda que continúa hasta la adultez se hace a expensas del
material fibroso de las suturas y fontanelas. Este mecanismo admite cierta
complacencia de la caja craneal para el crecimiento del encéfalo y una
adaptación acorde al desarrollo y crecimiento del macizo facial. La capacidad
craneal completa se alcanza hacia los 6 años.
Las articulaciones de los huesos craneales son sinartrosis, articulaciones
inmóviles que fijan las piezas óseas entre sí por medio de cartílago
(sincondrosis) o de tejido conectivo fibroso (sinfibrosis). Aquellos huesos que
forman parte de la base craneal, desarrollados por osificación endocondral, se
unen entre sí a través de sincondrosis. Y los huesos procedentes de la bóveda
del cráneo (y los huesos de la cara también), desarrollados a partir de esbozos
de tejido conjuntivo, se unen entre sí a través de sinfibrosis
o suturas (suturae PNA).
Según la configuración de las superficies articulares implicadas en la
unión ósea, hay cuatro tipos de suturas (sinfibrosis) en el cráneo:
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las suturas dentadas surgen de la unión occipital"por engranaje"
…………de las superficies articulares. Es la articulación que une a los
…………huesos frontal, occipital, parietal, esfenoides y etmoides …………
(articulaciones fronto-parietal; parieto-parietal; parieto-occipital; …………
fronto-etmoidal; fronto-esfenoidal) y articulaciones con el macizo …………
facial (fronto-malar; fronto-nasal, etc.).
las suturas escamosas surgen de la unión de superficies rugosas
…………y "talladas a bisel". Es la articulación témporo-parietal.
la esquindilesis es la articulación del vómer (cara) con el …………
esfenoides (cráneo), formada por la unión de una superficie con …………
forma de cresta (cresta esfenoidal inferior) que encastra con una …………
superficie complementaria en forma de ranura (entre las alas del …………
vómer).
la sutura armónica se ponen en contacto superficies planas y
…………lineales (entre los huesos de viscerocráneo (cara)).
Anatomía del Encéfalo
Es un órgano de aspecto piramidal de base inferior y vértice superior que
se aloja en las fosas craneales anterior y media, con una superficie irregular
con un peso entre 700 a 900 gr que tiene algunas características como: Cada
hemisferio posee 3 caras: lateral o convexa, medial e inferior. Igualmente
posee tres polos: ventral o frontal, posterior u occipital y lateral o temporal. En
la cara lateral observaremos la gran extensión de la corteza y sus lóbulos, así
como los polos. En la medial tenemos el cuerpo calloso, el tercer ventrículo y
las estructuras del diencéfalo. En la cara inferior encontramos la relación del
encéfalo con el tallo cerebral y el cerebelo que son infratentoriales y una vez
retiramos o disecamos estas estructuras veremos la cara basal de los
hemisferios frontal, temporal y occipital.
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Cara lateral Cara Inferior Circulacion Venosa Cerebral
EncéfaloLóbulo de la
ÍnsulaComisuras cerebrales y Sistema Ventricular
Cara Medial Circulación
Arterial Cerebral
Estructuras basales y medialesSistema Límbico, Diencéfalo, Núcleos (ganglios de la base) y cápsula interna, Comisuras, Sistema Ventricular, La vasculatura se observa tanto en la superficie como en .profundidad.
Anatomía Patológica
Las lesiones más comunes secundarias a un TCE, incluyen lesiones
intracraneales, craneales y extracraneales. Por parte de las lesiones
intracraneales son constantes los hematomas, contusiones y lesiones
cerebrales difusas. Las lesiones craneales incluyen fracturas, comunicaciones
anormales y desplazamientos del cráneo. Por parte de las extracraneales se
encuentran las lesiones al cuero cabelludo. Una lesión de varios centímetros
cúbicos de parénquima cerebral puede ser clínicamente silente (p. ej. en
el lóbulo frontal), gravemente discapacitante (como en la médula espinal) o
mortal (por ejemplo, en el tronco encefálico).
El cuero cabelludo es un tejido delgado, compresible, altamente
vascularizado y, al ser la estructura más externa de la cabeza, es susceptible a
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dañarse. Si se pierde la continuidad del mismo, sería capaz de originar
infecciones intracerebrales.
Fracturas de cráneo
A pesar de que el cráneo es una estructura ósea sólida con una gran
resistencia es común que resulte fracturado si el
impacto ejerce una presión excesiva sobre él, ya sea
por una fuerza elevada o por un área pequeña de
contacto. Las fracturas de cráneo resultan de un
impacto en la cabeza que por lo general es lo
suficientemente grave como para provocar al menos
una breve pérdida de conciencia.
Las fracturas de cráneo lineales son grietas sin desplazamiento de
estructuras óseas a través del cráneo. Si el trauma es muy intenso puede
causar un hueco o diastasis entre los bordes de la fractura. Una fractura en la
cual el hueso se desplaza al interior de la cavidad craneal una distancia mayor
que el grosor del hueso se llama fractura craneal desplazada. La fractura
craneal desplazada con fragmentos de cráneo empujados hacia la bóveda
craneal es más común en un traumatismo craneoencefálico causado por un
objeto con una superficie de contacto pequeña como un martillo. El tipo más
común de fractura de cráneo es una fractura lineal sobre las convexidades
laterales del cráneo.
Un trauma ocular contuso en la frente o el occipucio puede causar
fracturas en la base del cráneo. Tales fracturas de base de cráneo son más
comunes en la base craneal anterior y a menudo afectan a la lámina cribosa.
Esto altera los nervios olfatorios y puede causar la pérdida del sentido
del olfato. Las fracturas de base craneal posterior pueden extenderse a través
de la porción petrosa del hueso temporal y el conducto auditivo interno lo que
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daña elnervios acústicos o el nervio facial conduciendo a la pérdida de audición
sensorio-neural o parálisis facial.
El significado clínico de las fracturas de cráneo está en relación con el
daño asociado en el tejido subyacente, los vasos o nervios craneales más que
a la propia fractura. Las fracturas de cráneo lineales que involucran la porción
escamosa del hueso temporal pueden romper la arteria meníngea
mediadesencadenando un hematoma epidural. Las fracturas con hundimiento
del cráneo se asocian con contusiones del tejido cerebral subyacente. Si
el cuero cabelludo que recubre el fragmento de cráneo con hundimiento
está lacerado, el fragmento de hueso deprimido es propenso a ser
contaminado con bacterias de la piel lo que puede conducir a la formación
de abscesos cerebrales oencefalitis. Las fracturas de la base del cráneo a
menudo están asociados con la ruptura de la duramadre subyacente lo que
resulta en fístulas con la fosa nasal, senos paranasales u oído. Esto que
constituye una vía más de entrada de microorganismos y fugas de líquido
cefalorraquídeo por la nariz o el oído. Las fístulas son un conducto para la
contaminación bacteriana del espacio intracraneal de la nariz, senos
paranasales, o en el conducto auditivo externo.
Hematomas
Los hematomas intracraneales se clasifican de acuerdo a su localización
en epidurales, subdurales e intraparenquimales. Los hematomas epidurales
son los que se localizan entre la lámina interna craneal y la duramadre. Como
se ha mencionado están asociados con fracturas de cráneo y ruptura de la
arteria meníngea media o sus ramas.
Son más comunes en las regiones parietales y temporales y son raros
en las regiones frontales y occipitales.
Se encuentran entre el 8% y 10% en pacientes con
TCE grave. En la TAC, se ven como lesiones
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hiperdensas ybiconvexas y debido a que no existe un espacio entre la
duramadre y el hueso no suelen propagarse a menos que superen la
adherencia de la duramadre. Estos hematomas son raros en infantes debido a
que el cráneo es deformable lo que les confiere una protección. Además son
raros en adultos mayores de 60 años debido a la adherencia débil de la
duramadre al cráneo.
Los hematomas subdurales se encuentran entre la cara interna de la
duramadre y la superficie cerebral. Se encuentra entre el 20% y el 25% en
pacientes con TCE grave. Se cree que es resultado de hemorragia en las
venas anastomóticas de la corteza cerebral superficial o ruptura de los senos
venosos o sus tributarios y se asocian con daño en el tejido cerebral
subyacente. Normalmente se expanden en la mayor parte de la convexidad
cerebral pero no pueden propagarse al hemisferio contrario debido a la
existencia de la hoz del cerebro. Los hematomas subdurales se clasifican en
agudos, subagudos o crónicos dependiendo de la aparición y duración de estos
y su aspecto característico en la TAC:
Hematomas subdurales agudos: se observan a los pocos días de
la lesión y en una TAC su aspecto es de manchas con color blanco brillante.
Hematomas subdurales subagudos: se observan dentro de las
primeras semanas de la lesión y su aspecto es isodenso con relación al tejido
cerebral, usualmente se confunden y son pasados por alto.
Hematomas subdurales crónicos: se producen entre semanas y
meses después de la lesión y su aspecto es hipodenso con relación al tejido
cerebral.
Los hematomas intraparenquimales se encuentran inmersos en la
sustancia cerebral y tienden a ocurrir en TCE graves con preferencia sobre los
lóbulos frontales y temporales. Estos hematomas se asocian con contusiones
del tejido cerebral aledaño. Las hemorragias subaracnoideas son comunes
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después de un TCE grave y no producen efecto de masa o hematoma y
pueden estar asociadas con vasoespasmo postraumático. Un caso especial de
hemorragias es la hemorragia de Duret, que tiene lugar en la protuberancia o
el mesencéfalo.
Contusiones
Las contusiones se encuentran en 20% al 25% de los pacientes con
TCE grave. Son lesiones heterogéneas compuestas de
zonas de hemorragia puntiforme, edema y necrosis que
aparecen en las imágenes de TC como áreas de
hiperdensidad puntiforme (hemorragias), con
hipodensidad circundante (edema), suelen estar
localizadas en la cara inferior del lóbulo frontal y la cara
anterior del lóbulo temporal por su relación con el ala
mayor del esfenoides. También se pueden encontrar en la superficie de
impacto y en la superficie contraria a este, el llamado efecto golpe-contragolpe.
Cuando estas evolucionan se parecen más a los hematomas intracerebrales y
su ubicación depende el posible efecto de masa.
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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
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PANORAMA EPIDEMIOLOGICO
La incidencia del TCE abarca de 200 a 300 por cada 100 000 habitantes (2). En términos
generales, el 80% de los TCE son leves; el 10% moderados, y el 10%, graves. De éstos,
respectivamente, el 10%, el 65% y el 99% desarrollan algún tipo de alteración neurológica o
psiquiátrica si han sobrevivido al evento (3). Las causas más frecuentes del TCE son,
accidentes de tráfico (42%), caídas (23%), agresiones (14%) y lesión por deporte (6%) (4).
En México , el TCE es la tercera causa de muerte, que corresponde a muertes violentas y
accidentes, con 35,567 defunciones; un índice de mortalidad de 38.8 por 100 mil habitantes,
con mayor incidencia en hombres y en población de 15 a 45 años.
En Sinaloa, las lesiones por accidentes viales son también un problema creciente de salud
pública; la prevalencia de accidentes de tránsito es una de las más altas del país con 13 por
1000 habitantes según la ENSANUT 2006. El numero estimado de lesionados por esta causa
que fueron atendidos por los servicios de urgencias fue de 22 000 y el numero de egresos
hospitalarios de 7 000 en el año 2007. La tasa de mortalidad en el 2005 fue de 18 por
100 000 habitantes, de nuevo por encima de la nacional, tasa que ha crecido a 19 y 22 en el
2006 y 2007 respectivamente.
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Nivel: Especialidad: Servicio: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Dominio:4 Actividad/ ReposoClase: 2 Actividad/ Ejercicio Patología: Traumatismo Craneoencefálico
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N.A.N.D.A00085 Deterioro de la movilidad física.
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS ( N O C )
Resultados
Movilidad (0208)
Indicadores
020S03 Movimiento muscular
020S09 Coordinación
Escala de Medición
Gravemente comprometido hasta No comprometido
1= gravemente comprometido2= sustancialmente comprometido3= moderadamente comprometido4= levemente comprometido5= no comprometido
Puntuación Diana
R/C Deterioro musculosquelético.
M/P • Limitación de la capacidad para las habilidades motoras groseras.• Limitación de la capacidad para las habilidades motoras finas.• Limitación de la amplitud de movimientos.
Mantener Aumentar
2
3
4
5
CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ( N I C )
CAMPO: 1 Fisiológico Básico CLASE: A Control de actividad y ejercicio CAMPO: CLASE:
INTERVENCION INDEPENDIENTE:Terapia de ejercicios control muscular 0226
INTERVENCION INDEPENDIENTE:Fomentar los mecanismos corporales 0140
ACTIVIDADESPoner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/ actividad. Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los dos costados del cuerpo. Ayudar al paciente él desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
ACTIVIDADESColaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecánica corporal, Enseñar al paciente a utilizar posturas y mecanismos corporales para evitar lesiones al realizar cualquier actividad física.Disponer la utilización de colchones / sillas O almohadas, si correspondiera.
ELABORO: Fernanda Valdovines COORDINO: Mtra. Cida FECHA DE ELABORACION: Marzo 2014
Nivel: Especialidad: Servicio: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
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Dominio:12 ConfortClase: 1 Confort Físico Patología: Traumatismo Craneoencefálico
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N.A.N.D.A00132 Dolor Agudo.
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS ( N O C )
Resultados
Control del dolor (1605)
Indicadores
160511 Refiere dolor controlado
160510 Utiliza un diario para apuntarsíntomas de dolor
Escala de Medición
Nunca demostrado hasta Siempre demostrado (m)
1= Nunca demostrado2= Raramente demostrado3= A veces demostrado4= Frecuentemente demostrado5= Siempre demostrado
Puntuación Diana
R/C Agentes lesivos físicos.
M/P Informe verbal de dolor,Conducta expresiva (inquietud, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros).
Máscara facial (ojos apagados, expresión abatida, movimientos fijos o escasos, gemidos).
Mantener Aumentar
2
1
4
3
CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ( N I C )
CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: H Control de fármacos CAMPO: CLASE: E fomento de la comodidad física
INTERVENCION INDEPENDIENTE:Administración del dolor 2210
INTERVENCION INDEPENDIENTE:Manejo del dolor 1400
ACTIVIDADESDeterminar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, a la primera dosis o si se observan signos inusuales.
ACTIVIDADESExplorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga y falta de conocimientos). Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas. Realizar una valoración exhaustiva de] dolor que incluya la localización, características, aparición! duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
ELABORO: Fernanda Valdovines COORDINO: Mtra. Cida FECHA DE ELABORACION: Marzo 2014
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Nivel: Especialidad: Servicio: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Dominio: 6 AutopercepciónClase: 3 Imagen Corporal Patología: Traumatismo Craneoencefálico
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N.A.N.D.A00118 Trastorno de la imagen corporal
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS ( N O C )
Resultados
Afrontamiento de problemas (1302)
Indicadores
130205Verba liza aceptación de la situación.
130217Refiere disminución de los sentimientos negativos.
Escala de Medición
Nunca demostrado hasta Siempre demostrado (m)
1= Nunca demostrado2= Raramente demostrado3= A veces demostrado4= Frecuentemente demostrado5= Siempre demostrado
Puntuación Diana
R/C Traumatismo (aumento de volumen en cabeza)
M/P Verbalización de percepciones que reflejan una visión alterad a de la propia apariencia corporal. No tocar u na parte del cuerpo.
Mantener Aumentar
1
2
4
4
CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ( N I C )
CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: H Control de fármacos CAMPO: CLASE: E fomento de la comodidad física
INTERVENCION INDEPENDIENTE:Potenciación de la imagen corporal 5220
INTERVENCION INDEPENDIENTE:Potenciación de la autoestima 5400
ACTIVIDADESIdentificar los medios de disminución del impacto causado por cualquier desfiguración. Detenninar las percepciones del paciente y de la familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad. Observar la frecuencia de las frases de autocrítica.
ACTIVIDADESObservar los niveles de autoestima, si procede. Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo. Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima. Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse. Abstenerse de burlarse.
ELABORO: Fernanda Valdovines COORDINO: Mtra. Cida FECHA DE ELABORACION: Marzo 2014
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PLAN DE ALTA
1. Explicarle al paciente que después de un traumatismo como el que el padece, se pueden
seguir teniendo síntomas incluso estando ya en su domicilio tales como: cefalea persistente,
fatiga, irritabilidad, aturdimiento, dificultad para la concentración, alteración del sueño, angustia
y depresión que pueden durar, semanas o meses, pero es importante que los familiares
consideren signos y síntomas de riesgo como lo son abrir los papados y parecer estar
despiertos pero no responder a estímulos, observar si presenta convulsiones, o cambios en la
personalidad, todo esto se le comunicara a su médico para llevar una valoración continua.
2. Poner al tanto a los familiares que si logran un ambiente con buenas actitudes y acciones
eficaces ayudaran a que el paciente mejore o se recupere.
3. Explicarles ciertas recomendaciones para que el paciente logre un equilibrio nutricional,
decirle al familiar que la alimentación debe ser:
Completa.- En la dieta que habitualmente contienen todos los nutrimentos; los que aportan
energía, los que aportan proteínas y los que aportan vitaminas y minerales.
Equilibrada.- Es la dieta en la cual los nutrimentos guardan proporciones apropiadas entre
ellos, que además sea baja en sal, no excesiva en colesterol y alta en fibra.
Inocua.- En otras palabras debemos consumir alimentos que no impliquen riesgos para
nuestra salud, procurando que estén exentos de microorganismos patógenos, toxinas y
contaminantes.
Suficiente.- es aquella dieta que tiene la cantidad de alimentos que un individuo debe
consumir para cubrir sus necesidades de nutrimentos; de la manera que el adulto sea capaz
de mantener su peso, y en el caso de los niños, crecer y desarrollarse en tiempo razonable.
Variada.- Es aquella dieta que incluye diferentes alimentos y platillos en la comida. Esta
variación se puede lograr utilizando un mismo alimento en diferentes formas y comestibles
propios de la estación.
4. El Paciente deberá estar en las mejores condiciones posibles que le permitan:
Lograr las vías respiratorias permeables
Alcanzar el equilibrio de líquidos y electrólitos
Prevenir lesiones
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Mejorar la función cognoscitiva
Dar información acerca del problema de rehabilitación y prevenir complicaciones.
5. Brindarle tanto al familiar como al paciente recomendaciones sobre los medicamentos
Todo procedimiento de la suministración y autosuministración de medicamentos que se han
prescrito debe seguir estos pasos:
1. Medicamento correcto
2. Dosis correcta
3. Vía de administración correcta
4. Hora de administración correcta
5. Paciente correcto
Antes de consuir cualquier medicamento estar seguro de que el paciente no sea alérgico al
mismo.
Explicar al enfermo el o los medicamentos que se la van a dar y de los resultados que se
esperan.
Explicar también cualquier efecto adverso esperado.
Antes de administrar el medicamento por la boca, hay que cerciorarse que el paciente tiene
a disposición agua.
Si al paciente le resulta muy desagradable el sabor del medicamento es recomendable que
el familiar le ofrezca jugo o néctar, si no existe contraindicación por la dieta o alguna
incompatibilidad.
Si el medicamento tiene efecto sedante, relajante o tranquilizante, se le pide al paciente que
orine, oscurecer la habitación y disminuir los estímulos externos, antes de darle cierto
medicamento.
“Hay que lavarse las manos en cualquier ministración de medicamento por cualquier vía
para evitar la propagación de infecciones.
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VISITA DOMICILIARIA
Objetivos:
•Del equipo de salud: proporcionar atención de salud mediante actividades como:
- Promoción
- Protección
- Fomento
- Rehabilitación
• Del Profesional de Enfermería
- Conocer el medio donde se desarrolla la vida familiar, (datos del entorno).
- Determinar roles habituales del paciente dentro del sistema familiar.
- Seguimiento del estado de pacientes crónicos (médico, tto, etc,.).
- Promoción de hábitos saludables y prevención de enfermedades y accidentes.
- Determinar áreas de insatisfacción y/o conflicto.
- Instruir en el autocuidado de la enfermedad.
- Valorar grado de cumplimiento de las indicaciones dadas por el equipo de salud.
- Identificar mecanismos de enfrentamiento frente a situaciones de crisis o disfunción familiar.
- Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
- Realizar rescate a pacientes inasistentes o con dificultades para concurrir al centro de salud.
1. En primer lugar se deberá concertar el día y la hora en que se hará la visita, se tendrán a la
mano todos los datos del paciente incluyendo historia clínica, religión, cultura, costumbres etc.
2. Posteriormente, cuando se llega al domicilio es fundamental identificarnos, decir nuestro
nombre y a que institución pertenecemos, además de cuál es el motivo de la visita, ya que de
ello depende el éxito de las intervenciones posteriores y además favorece el vínculo de
confianza.
Día 1 de visita: (1 semana después de haber egresado del hospital).
- Una vez realizados los pasos anteriores, lo primero a realizar es la guía de valoración para
conocer la evolución del paciente de acuerdo a cada una de sus necesidades, del mismo
modo, realizar una guía de valoración al cuidador o cuidadores principales para valorar que
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actividades realiza para ayudar a la persona a cuidar y si estas han dado resultado, entre estas
actividades se incluyen aquellas acciones que se le explicaron mediante el plan de alta.
- Explicar al familiar y al paciente a cuidar cuales son los objetivos a corto, mediano y largo
plazo, que obviamente estos deben ser realistas, dirigidos a mejorar la calidad de vida de la
persona enferma así como la del cuidador y la familia entera.
- Toma de Signos Vitales.
- Realizar terapia de masajes y rehabilitación si el paciente lo requiere, hacerlo frente al familiar
para enseñarle como lo haga.
- Evaluar la visita.
Día 2 de visita (dos semanas después de la primera visita).
-Permitirnos saludar a la familia y al paciente para generar mayor confianza y seguridad en el
individuo y su grupo familiar que nos permita una participación más amplia, tocar temas
cotidianos o sociales.
- Realizar brevemente, mediante la charla una nueva guía de valoración del paciente y de la
familia para conocer la evolución.
- Permitirle al familiar y al paciente que expongan sus dudas y comentarios sobre los cuidados
brindados durante las dos semanas.
- Toma de signos vitales.
-Evaluar la visita
- Valorar si las acciones propuestas han sido cumplidas, y sobre todo ver si hay avance en los
objetivos.
Día 3 de visita (dos semanas después de la segunda visita).
- Realiza una tercera guía de valoración
- Toma de signos vitales
- Cuestionar a la familia y al familiar como se han sentido con las actividades, y si creen que
han progresado.
- Evaluar la visita y la posibilidad de una cuarta visita, quizá en un mes.
BIBLIOGRAFIA30
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3849/2/Aplicacion-del-proceso-de-Enfermeria-a-paciente-con-diagnostico-de-traumatismo-craneoencefalico-severo-
http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#Epidemiolog.C3.ADa
http://www.medigraphic.com/pdfs/enfneu/ene-2011/ene112d.pdf
http://repertorio.fucsalud.net/repertorio/pdf/vol18-04-2009/4-INTERVENCIONES.pdf
http://www.monografias.com/trabajos67/traumatismo-craneoencefalico/traumatismo-craneoencefalico2.shtml
http://www.encolombia.com/medicina/revistas-medicas/academedicina/vola-91/Historiadeltraumacraneoencefalico
http://es.wikipedia.org/wiki/Cr%C3%A1neo
http://webs.um.es/fags/neurociencias_at/doc/6_neuropsicologia.pdf
http://www.slideshare.net/drmezaneurologo/neuroanatomia-anatomia-del-encefalo
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