TRAUMA PEDIATRICO
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TRAUMA PEDIATRICO URGENCIAS
Describir las diferencias anatómicas y fisiológicas del niño
Definir las prioridades en la evaluación primaria
Discutir la identificación y el tratamiento inicial de las lesiones severas: cervicales, tórax, abdomen, TEC
TRAUMA PEDIATRICO
Trauma Pediátrico
OBJETIVOS
Describir los principios de manejo de la vía aérea en el paciente politraumatizado
Reconocer y manejar el choque en el paciente pediátrico politraumatizado
REANIMACION PEDIATRICA AVANZADA
Trauma Pediátrico
OBJETIVOS
TRAUMA PEDIATRICO
Primer lugar como causa de mortalidad y discapacidades en el mundo
Son prevenibles en su mayoría
Un sistema organizado de atención en trauma pediátrico mejora el pronóstico
TRAUMA PEDIATRICO
El manejo precoz y efectivo es vital para mejorar la supervivencia.
Generalmente desencadena falla respiratoria y/o choque
TRAUMA PEDIATRICO
Los principios generales de reanimación post-trauma son los mismos para la mayoría de procesos de reanimación
Ciertas lesiones traumáticas afectan las prioridades de reanimación:
Posible lesión cervical
Hemorragia
Trauma torácico
Falla en apertura y mantenimiento de vía aérea (A)
Falla en proveer adecuada ventilación y oxigenación (B)
Reanimación hídrica inadecuada ( C) No reconocer ni tratar la hemorragia
(C)
TRAUMA PEDIATRICO
ERRORES EN REANIMACION
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN TRAUMA PEDIATRICO
1. Menor tamaño. Se debe minimizar el margen de error
2. Incremento del área de superficie con respecto al peso
3. Manejo del balance de líquidos y electrolitos
4. Manejo de medicamentos
5. Coexistencia de posibles anomalías congénitas
6. Anatomía de la vía aérea
7. Falta de habilidad para expresar dolor y localizar síntomas
8. Ileo paralítico post-trauma
LAS LESIONES MULTISISTEMICAS SON LA REGLA EN PEDIATRIA
DESCRIPCIÓN PICTORICA DE LOS CAMBIOS CORPORALES SEGÚN LA EDAD
Recien nacido
3 años
6años
12 años
25 años
CENTRO DE GRAVEDAD EN RELACIÓN CON LA ESTATURAC
en
tím
etro
s
150
125
100
75
50
25
02 años 12 años
ACCIDENTES POR VEHICULO AUTOMOTORSitio anatómico de impacto según edad
FORMULAS PARA PESO, PRESION ARTERIAL Y VOLUMEN SANGUINEO
Peso estimado 8 + (2x (edad)) = Kg
Presión arterial mínima 70 + (2x (edad)) = Sistólica2/3 Sistólica = Diastólica
Volumen sanguíneo <2 años = 100ml/kg>2 años = 80 ml/kg
EVALUACION Y MANEJOGENERAL DEL PACIENTE
PEDIATRICO POLITRAUMATIZADO
El trauma es un proceso dinámico
CADA COSA, HASTA LA MISMA MUERTE , DEBE
SER A TIEMPO
JAIME ARBOLEDA
TRAUMA PEDIATRICO
ATENCION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Traslado
PRIMERA HORA
“HORA DE ORO”
Lesión
Evaluación inicial Estabilización
Reevaluación Intervención
ABCEvaluación cardiopulmonar rápida
(debe incluirse la evaluación toraco-abdominal)+
Evaluación neurológica rápidaD = Discapacidad
+Control de la temperatura
E = Exposición
TRAUMA PEDIATRICOEvaluación Cardiopulmonar Rápida
Evaluación Primaria (A-B-C-D-E)
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Tratar primero aquello que pongaen peligro la vida
TRAUMA PEDIATRICOTRIAGE
Ciclo bifásico ingreso pacientes.
Optimizar recurso de urgencias.
No congestión de urgencias.
Evaluación y selección rápida
APARIENCIA
RESPIRATORIO
CIRCULACION
TRAUMA PEDIATRICO
RECONOCIMIENTO DEL NIÑO CRITICO
ESTABLE
POTENCIALMENTE INESTABLE
INESTABLE
TRAUMA PEDIATRICO
RECONOCIMIENTO DEL NIÑO CRITICO
PICOS DE MORTALIDADEN TRAUMA
Lesiones letales
Ruptura grandes vasos
Ruptura corazón
Lesiones Amenaza vital
Hemoneumotórax TCE Rotura hígado -
bazo
DíasSemanas
Sepsis Falla
multiorgánica
Usar maniobra de tracción de la mandíbula y estabilización de la columna
SE PUEDE USAR maniobra inclinación de la cabeza-elevación del mentón
NUNCA pasar al B de la evaluación sin tener adecuado control de columna cervical
TRAUMA PEDIATRICO
Inmovilización Cervical
4% de los pacientes pediátricos traumatizados tienen lesión espinal
Lesión mas frecuente en menores de 8 años: C1 a C4
Frecuente Lesión de la médula espinal sin lesión ósea aparente (SCIWORA)
TRAUMA PEDIATRICO
Inmovilización Cervical
SOSPECHA DE LESIONES DE COLUMNA CERVICAL
Evidencia de lesiones que comprometan la cara, cuello y cráneo
Dolor cervical, parestesias, debilidad de extremidades Paciente traumatizado y depresión del estado de
conciencia Mecanismos con sospecha de alto impacto en región
cráneo - cervical Cualquier niño con politraumatismo Pacientes conscientes con extremidades flácidas
EVALUACION CLINICA VS RADIOLOGICA DE COLUMNACERVICAL EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Mecanismo severo de trauma Inmovilizar - RxSi
Alteración conciencia menor 5 años Inmovilizar - RxSi
Examen neurológico anormal en cualquier momento
Inmovilizar - RxSi
Dolor cervical Inmovilizar - RxSi
Limitación movimiento cervical por dolor Inmovilizar - RxSi
Considerar evaluación clínica sin Rx Inmovilizar - RxSi
No
No
No
No
No
PATRONES DE LESION ESPINAL EN PEDIATRIA
Fracturas (41%)
Fracturas con subluxación (33%)
Subluxación (10%)
SCIWORA (16%)
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR EN PEDIATRIA
TRAUMA PEDIATRICO
Inmovilización de la Columna Cervical
Inmovilización de la columna cervical
Mantener la cabeza en posición neutral
TRAUMA PEDIATRICOInmovilización Cervical
TRAUMA PEDIATRICOInmovilización Cervical e Inmovilización Espinal
Paciente intubada estabilizada e inmovilizadaen TIP
Succión
Subluxación de la mandíbula
Cánula orofaríngea (Guedel)
Ventilación asistida con máscara
Intubación traqueal
Cricotirotomía
TRAUMA PEDIATRICOManiobras para Permeabilizar la Vía Aérea
“DE LO SIMPLE A LO COMPLEJO”
TRAUMA PEDIATRICOEvaluación Cardiopulmonar Rápida
INDICACIONES PARA INTUBACIÓN TRAQUEAL
Paro respiratorio Falla respiratoria con o sin lesión pulmonar Obstrucción de la vía aérea (actual o esperada) Alteración marcada estado de conciencia GCS
≤8 Sospecha de hipertensión intracraneana Necesidad de soporte ventilatorio prolongado Choque que no responde a reanimación con
líquidos
TRAUMA PEDIATRICOEvaluación Cardiopulmonar Rápida
COMO INTUBAR ?
INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA Facilita la intubación de emergencia Disminución de efectos adversos(Aumento de la TA, PIC, trauma en vía aerea,
regurgitacion, broncoaspiración arritmias, muerte)
TRAUMA PEDIATRICOIntubación con Inmovilización Cervical
Maniobra combinada de estabilización de columna cervical
y tracción mandibular
Intubación con inmovilización de columna cervical
Despierto - Alerta - O2 máscara
Alteración de conciencia - Ventilación asistidao dificultad respiratoria con máscara
No respuesta neurológica - Intubación traqueal o falla respiratoria
TRAUMA PEDIATRICO
B: VENTILACION Administrar O2 al 100%
TRAUMA PEDIATRICO
B. VENTILACION
Evaluación de la ventilación minuto (VM)
VM = VC X FR
Evaluación de la expansión torácica
INSPECCION
TRAUMA PEDIATRICOHerramientas de Evaluación Respiratoria
PALPACION
PERCUSION
AUSCULTACION
Causas Potenciales que AfectanCausas Potenciales que AfectanTórax y la RespiraciónTórax y la Respiración
HemoneumotóraxHemoneumotórax Neumotórax a Neumotórax a tensióntensión
Contusión Contusión PulmonarPulmonar
Tórax InestableTórax Inestable
Neumotórax abiertoNeumotórax abierto
Diagnóstico CLINICO
Importante causa de muerte recuperable en Trauma
Requiere descompresión inmediata
No Buscar hacer diagnóstico radiológico
TRAUMA PEDIATRICO
NEUMOTORAX A TENSION
TRAUMA PEDIATRICONeumotorax a Tensión
Trauma alta energía
Fracturas de 3 o mas costillas en 2 o mas sitios
Contusión -Hemoneumotorax
Falla ventilatoria
TRAUMA PEDIATRICO
TORAX INESTABLE
Trauma alta energía
> 15 cc/Kg inicial o mayor de 3-4 cc/Kg/hora
Falla Ventilatoria
Choque hipovolémico
TRAUMA PEDIATRICOHEMOTORAX MASIVO
TRAUMA PEDIATRICOLesiones Torácicas Potencialmente Fatales
Tipo Tratamiento Inicial
Hemotórax ABCNeumotórax Tubo tórax (TDC)Hemoneumotórax
Neumotórax abierto ABCOclusiónTubo tórax (TDC)
Tórax inestable ABCVentilación presión positiva
Detener la fuente de sangrado
Reconocer el estado de choque y restablecer el volumen circulatorio (Regla 3 x 1)
Consulta a cirugía
TAPONAMIENTO CARDIACO
TRAUMA PEDIATRICO
C. CIRCULACION
TRAUMA PEDIATRICOCIRCULACION
DETENCION DEL SANGRADO
Presión directa
Torniquetes solo en amputaciones totales
No hay datos que respalden el uso de pantalones antichoque
RESPUESTA HEMODINAMICA A LA HEMORRAGIA
Resistencia vascular
Presión arterial Gasto cardíaco
140
100
60
20
25 50 75
Porcentaje de déficit de volemia
Po
rcen
taje
de
co
ntr
ol
TRAUMA PEDIATRICOSIGNOS DE CHOQUE HEMORRÁGICO
Taquicardia leve Taquicardia Mod. Taquicardia severa
C/V P. perif. Débil P. Perif muy débil P. perif. Ausentes
P. Cent. Normal P. Cent débil P. Cent. muy débill
T. A NORMAL HIPOTENSION HIPOTENSION
RESP leve Taquipnea Mod. Taquipnea Severa taquipnea
NEUR Irritable letárgico Comatoso
PIEL llen. Cap. > 2 seg llen. Cap. > 3 seg. Llen. Cap. >5 seg.
SISTEMA compensado< 30% volemia
Descompensado30-45% Volemia
Falla cardiopulm.>45% volemia)
Disminución de pulsos periféricos y perfusión distal
taquicardia Oliguria Alteración del estado de conciencia
TRAUMA PEDIATRICO
SIGNOS DE CHOQUE COMPENSADO
HIPOTENSION ARTERIAL(< percentil 5 de TAS)
< 60 mmHg en menores de 1 mes <70 mmHg de 1 mes a 1 año < de 70 + (2 x edad en años) hasta los
10 años
TRAUMA PEDIATRICO
SIGNOS DE CHOQUE DESCOMPENSADO
CRISTALOIDES son de elección en reanimación en trauma pediátrico por: Disponibilidad Costos Menores efectos adversos
Dósis de depende de estado de choque.
TRAUMA PEDIATRICOCual es la solución ideal?
REANIMACION HIDRICA ENCHOQUE HEMORRAGICO CON
PULSOS PERIFERICOS
20 ml/kg cristaloides
Reevalue
20 ml/kg cristaloides
Reevalue
20 ml/kg cristaloides o considere 10-20 ml/kg GR
REANIMACION HIDRICA ENCHOQUE HEMORRAGICO CON
PULSO FEMORAL
40 ml/kg cristaloides
Reevalue
10 – 20 ml/kg GR
Reevalue
VALORACION CIRUGIA
REANIMACION HIDRICA ENCHOQUE HEMORRAGICO CON
PULSO CAROTIDEO
Cristaloides hasta recuperar pulsos
VALORACION CIRUGIA
Evite llegar a percentiles 90 de tensión arterial
SIEMPRE CONSIDERE EL CONCURSO PRECOZ DEL EQUIPO QUIRURGICO RESPECTIVO
TRAUMA PEDIATRICO
Manejo del choque
TRAUMA PEDIATRICO
Accesos Vasculares en paciente Politraumatizado
Tuberosidad tibial
TRAUMA PEDIATRICOInfusión Intraósea (IO)
Borde anterior
90° respecto de la superficie interna
SELECCIÓN DE PRODUCTOS SANGUINEOS EN PACIENTES CON HEMORRAGIA AGUDA
Producto Uso Disponibilidad
Glóbulos rojos tipo O Exanguinación Inmediata no cruzados
G. Rojos tipo Paciente con 10 - 30 minutosespecífico pérdidas
significativas
G. Rojos tipo Capacidad de 45-60 minutosespecífico y cruzados transporte de sin anticuerpos
oxígeno > 1 hora si hay anticuerpos
PRINCIPALES ERRORES Y COMPLICACIONES MAS FRECUENTES EN LA REANIMACION INICIAL DE SHOCK
HIPOVOLEMICO
1. Hemorragia no controlada
2. Sobrecarga de líquidos
3. Cuando la respuesta no es adecuada
a) Administración precoz drogas vasoactivas
b) Empleo indiscriminado de bicarbonato
c) Movilización sin estabilización
d) Empleo indebido sedantes-analgésicos
4 Choque Espinal.
Frecuencia cardíaca y Tensión Arterial
Tamaño y Reactividad pupilar
Escala de Glasgow modificada
TRAUMA PEDIATRICO
D. Evaluación Neurológica
ESCALA DE GLASGOW-ADAPTADA
3. Respuesta motoraObedece 6Localiza 5Retirada al dolor 4Decorticación 3Descerebración 2No 1
2. Respuesta verbal
<2 años > 2 años Balbuceo Orientado 5Irritable Confuso 4Quejido Inapropiado 3Murmullo Incomprensible 2No No 1
1. Apertura OcularEspontánea 4Al habla 3Al dolor 2No responde 1
Alerta
TRAUMA PEDIATRICOHerramientas de Evaluación Neurológica
Respuesta estímulos verbales
Respuesta estímulos dolorosos
Inconciencia
TRAUMA PEDIATRICOEVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
Bradicardia
Hipertensión
Patrón respiratorio irregular
Alteración conciencia
TRAUMA PEDIATRICOEVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HERNIACION
Anisocoria o midriasis fija
Bradicardia
Hipertensión
Patrón respiratorio irregular
TRAUMA PEDIATRICOEVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
MANEJO
Oxigenación, ventilación, perfusión
Asegurar vía aérea
Normoventilación de rutina
Hiperventilación (ocasional)
TRAUMA PEDIATRICOEVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
ASEGURAR VÍA AEREA
Oxigenación, ventilación, perfusión
Normoventilación de rutina
Mantener sedación y relajación
TRAUMA PEDIATRICOEVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HERNIACION
MANEJO
Oxigenación, ventilación, perfusión
Normoventilación de rutina
Hiperventilación (ocasional)
Agentes osmóticos
BUSCAR CAUSA
TRAUMA PEDIATRICOEVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HERNIACION
MANEJO
HIPERVENTILACION
20 - 30 min en < de 1 año
15 – 20 minen > de 1 año
Transitorio
BUSCAR CAUSA
TRAUMA PEDIATRICOEVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HERNIACION
MANEJO
Agentes osmóticos
Manitol 0,5 gr/kg
SS 3% 10-20 cc/kg
RELACIÓN ESCALA DE GLASGOW Y MORTALIDAD
0102030405060708090
100
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16
Escala de Glasgow
Mor
talid
ad
Jane JA. En Dacey Raven Press 1985. P28
Descompresión naso u orogástrica
Sonda vesical
TRAUMA PEDIATRICO
Manejo de Paciente Politraumatizado
Los familiares se sienten culpables
Tenga a la familia informada
Permita a los padres permanecer con el niño el mayor tiempo posible
TRAUMA PEDIATRICO
ABCDE - F: FAMILIA
Evaluación de la cabeza al pulgar
Mantenimiento de medio térmico neutro (Evite hipo e hipertermia)
Solicitud de Rx cervical, torax y pelvis obligadas y otras opcionales
TRAUMA PEDIATRICO
Evaluación Secundaria
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Y CUIDADO DEFINITIVO
Alergias
Medicamentos
ANTtecedentes médicos y quirúrgicos
Eventos que precedieron al accidente
ALGORITMO DEL RECONOCIMIENTO SECUNDARIO EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
Cabeza
Cuello
Tórax
Pelvis
Abdomen
Génito urinario
Rectal
Extremidades
Espalda
TAC Cerebral
RX lateral cuello
Rx Tórax
Cisto - uretrograma?
TAC Abdominal
Sonda - vesical?
Inmovilizar fracturas
Síndrome compartimental
TRAUMA CRANEO-ENCEFALICOHEMATOMA EPIDURAL vs HEMATOMA SUBDURAL
TRAUMA CRANEOENCEFALICO HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
HIPOXIA TAPONAMIENTO CARDIACO
HIPOVOLEMIA TENSION NEUMOTORAX
HIPOTERMIA TROMBOEMBOLISMO
HIPO-HIPERKALEMIA TOXICOS
TRAUMA PEDIATRICOPOTENCIALES CAUSAS DE DETERIORO
CARDIORESPIRATORIO
LESION NEUROLÓGICA CENTRAL
LESION CARDIOVASCULAR
RUPTURA DE LA PARED DE LA CAJA TORACICA
CIRCUNSTANCIAS CONCOMITANTES
TRAUMA PEDIATRICOPOTENCIALES CAUSAS DE DETERIORO
CARDIORESPIRATORIO
El soporte vital avanzado del paciente pediátrico politraumatizado incluye la evaluación y el soporte de: Ventilación acompañada de inmovilización
cervical Oxigenación Perfusión
Evaluación cardiopulmonar rápida, maniobras básicas de la vía aérea, habilidades en accesos vasculares
TRAUMA PEDIATRICOResumen
EL MEJOR TRATAMIENTO
PREVENCION