Trauma abdominal I
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Flávio Mendes | Jéssica Pacheco
Fevereiro 2014
UNIVERSIDADE FEDERAL
DO TOCANTINS
CAMPUS PALMAS – MEDICINA
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CASO 1:Ferimento FAB em Epigástrio
I.C.C 33 anos , masculino
Paciente deu entrada na sala do trauma vitima de FAB em epigástrio há aproximadamente 20 min. Trazido por populares
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AVALIAÇÃO INICIAL (ABCDE)
A - Via aérea com controle cervical
B - Boa respiração e Bom pulmão
Ver, ouvir e sentir / Inspeção , percussão e ausculta
C - Circulação (3C)
Cor (Cianose) Pulso olhar os 2 (Cimentria) Perfusão (Enchimento Capilar)
Trauma (2C) – Estabilidade bacia(Comprimir bacia) e Sangramento (Controla sangramento)
D- Déficit Neurológico (3D)
Dilatação pupilas, Dominar Glasgow (M6V5O4) e Déficit Neurológico Focal
E - Exposição e Evitar Hipotermia
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AVALIAÇÃO PRIMARIA
A – Vias aéreas pérvias
B – MV presente bilateralmente s/ RA SatO2: 97% / FR: 28 irpm
C – FC: 110 bpm / PA: 80x40 mmHg Descorado (2+/4)
D- Glasgow 15 / Pupilas isocoricas e fotorreagentes
E- Ferimento Penetrante (sem exploração) em Epigástrio
Conduta Inicial?
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Conduta inicial
O2 mascara 12l/min
2 Acessos venosos calibrosos – flebotomia em safenas ao nível do maléolo pelo insucesso na punção com jelco
Reanimação Volêmica
4000 ml Cristaloide
1 CH O- + Tipagem sanguínea
Sondagem Vesical: Urina clara
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PA
FC
2 Acessos Venosos calibrosos (Gelco 14 ou 16)
Historia mais completa possível (sample)
Exame Físico completo
Exame Complementares ( Kit Trauma – rxcoluna cervical , Rx de Tórax , Outros exames específicos caso)
Avaliação Secundaria
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Avaliação Secundaria
Dados após a Reanimação
PA: 110x90 mmHg FC:88 bpm
Tabagista / DPOC / sem uso de medicações
C/P: sem alterações
Tórax: MV presente bilateralmente
RX(sala trauma): sem alterações
Abdome: ferimento em epigástrio , 2cm , linha media , penetrante. Dor a palpação difusamente.
Toque retal: sem alterações.
Indicação: Laparotomia
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Intra-operatório
Laparotomia Exploradora
Achados:
Lesão hepática transfixante a esquerda do ligamento falciforme
Hematoma retroperitoneal junto ao duodeno
Lesão completa de colédoco próximo a inserção do ducto cístico.
E AGORA?
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Intra-operatorio
Exploração do Hematoma Retroperitoneal
Manobra de Kocher e Catell
Sangramento de veia cava inferior , abaixo das renais
Controlado com pincamento lateral (Statinsky)
Sutura
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Condições no Intra-operatorio
Tempo operatório: 90 minutos
Sangramento Estimado: 3 litros (aspirados) + compressa (15 pacotes) –PAM 60 mmHg
Tranfunsoes:2 unidades
Gasometria arterial: BE – 7
Hipotérmia
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Evolução
Encaminhado para UTI
HJ: Enfermaria há 40 dias
Evoluindo , fechamento ferida - bom aspecto
Sem edemas em membros
Mobilização presenta , sem fraqueza
Anictérico
Sem fistula
Sem dreno
Evolução boa das 2 lesões
(via biliar - só o tempo , 2-3 anos, estenosar )
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CASO 2: QUEDA DE 4 METROS
Identificação:
WRO , 56 Anos, masculino
Historia da Moléstia Atual:Paciente transferido do Hospital Estadual de Sapopemba
com historia de queda de aproximadamente 4 m de altura de costa (poste). Não há dados locais. Admitido naquele serviço com sinais de alcoolismo, confuso.
AP: HAS
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Exame de Entrada no H. Sapopema
A: Via aéreas pérvia. SatO2: 96% (mascara de O2 , com colar cervical)
B: M. Vesiculares presentes bilateralmente simétrico , sem alterações de expansibilidade. FR:20 irpm
C: Pulso 105 bpm. PA: 90x50mmHg , Sem sinais de sangramento (externo) ativo. Abdome doloroso a palpação. Pelve estável. Toque retal sem alteração.
D: Glasgow 14 (desorientado). Pupilas isocoricas e fotoreagentes. Hálito etílico.
E: Ferimento corto-contuso em mento.
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Conduta no no H. Sapopema
1. Reposição volêmica com 1000ml
2. Raio X de Tórax e Bacia
3. TC de Crânio e Abdome
4. Sutura de FCC em mento
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Exame de Admissão PS-HC (11h dps (22:04h))
A – Via aérea pérvia , SatO2, 97% (mascara de O2) , com colar cervical.
B – Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente, sem alterações de expansibilidade. FR 20 irpm
C- Pulso 110 bpm. PA: 110x70 , Sem sinais de sangramento externo. Abdome em tabua doloroso a palpação . DB +. Pelve estável. Toque retal sem alterações . Diurese clara.
D - Glasgow 14 , pupilas isocoricas e fotoreagentes
E - Ferimento corto-contuso em mento já suturado.
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Tomografia HESAP
1. TC crânio sem alterações evidentes
2. TC tórax com sinais de rotura traumática aórtica e pequeno pneumotórax D
3. TC abdome com evidencias de pneumoperitoneo
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Conduta no OS-ICHC
Angiotomografia de tórax
Avaliação de Cirurgia Vascular
Indicada correção endovascular da aorta torácica descendente.
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video
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Evolução
POI (12/07): Encaminhado para UTI da Anestesia(UAC). Presença de IRA com necessidade de noradrenalina
2 PO: Realizada drenagem torácica. Bilateral. A direita com saída de ar e pouco sangue. A esquerda com saída de 150ml de sangue. Realizada hemodiálise lenta.
3 PO: Retirado dreno Torácico
7 PO: apresentado febre sendo colhido culturas
8 PO: iniciado fluconazol devido a identificado de levedura
10 PO: Trocado antibiótico por Vanco + Sulbacatan devido a presença de actinobacter em secreção da traqueal e uma celulite na região da iguinotomia.
Abdome - recebendo alimentação por sonda nasograstica , aliemntacao sem exteriorização de fistula digestiva (não afasta ainda processo infeccioso intra abdominal (devido Peritonite)
HJ: UTI – IOT e recebendo noradrenalina.
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CASO 3: QUEDA DE MOTO
ID: VSA, 26 anos , masculino.
HMA: Paciente trazido pelo SAMU com historiade queda de. Trazido em prancha rígida com
colar cervical.Dados do local: PA: 80x50 mmHg FC: 110 ,GCS: 13 , descorado 3+/4+, pulso radialausente, hálito etílico. Infusao de 1500 mlringer lactato com pulso radial palpável.
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Avaliação Inicial
A - Vias aéreas pérvias , com colar cervical, sat O2 , 96% em ar ambiente, hálito etílico.
B - MV presentes bilateralmente, sem ruídos adventícios, expansibilidade normal.
C - PA: 120 x 70 mmHg, descorado (2+/4+) FC: 99. Abdome difícil avaliação de dor pelo estado etílico. Pelve estável. Tempo de enchimento capilar >3seg , extremidades frias, hematúria franca. TR: esfíncter normotonico, sem sangue nas fezes. FAST: positivo.
D- GCS: 13. Halito etílico , pupilas isocoricas e fotorreagentes.
E- FCC em mento, não visualizados outros FCC ou outras fontes de sangramento.
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![Page 35: Trauma abdominal I](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022013118/558ce69ad8b42aab628b473d/html5/thumbnails/35.jpg)
exame
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cirurgia
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Evolução
Paciente na UTI do Trauma:
Aceitando dieta oral
Em uso de Cefritoxne e Vancomicina
Paciente de alta da UTI, aguardando vaga na enfermaria
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ABORDAGEM GERAL DOTRAUMA ABDOMINAL
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Abdomen Superior
Fígado
Baço
Estômago
Cólon Transverso
Diafragma
Abdomen Inferior
Intestino delgado
Cólon ascendente e descendente
Espaço Retroperitoneal
Aorta Veia Cava
Inferior Pâncreas Rins
Ureteres Duodeno
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Introdução
• Número expressivo de mortes evitáveis;
• Choque hemorrágico;
• Hemoperitônio (Lesão visceral abdominal) Oligossintomático.
Importante:
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Classificação
Aberto Fechado
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Classificação
• Há solução de continuidade na parede abdominal.
Aberto Fechado
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Classificação
• Penetrante
• Lesão interna
• Sem lesão interna
• Não penetrante
Aberto
• Direto
• Indireto
FechadoLesão por PAF é sempre penetrante?
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Trauma fechado : são secundários a acidentes com
veículos automotores, motocicletas, quedas, agressões, eatropelamento. Aceleração/desaceleração.
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História e mecanismo do trauma
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Colisões automobilísticas
Deformidade externa Cinto segurança Mortes
Tipo da colisão Vítimas ejetadas
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Colisões motociclísticas
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Queda
Altura
SuperfícieAnteparos Parte do corpo
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Ferimentos penetrantes
Arma branca ou de fogo
Sexo agressor
Número de lesões
Locais do corpo
Entrada e saída
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Sinais/sintomas
Presença de sangue e conteúdo das visceras ocas.
Rigidez abdominal “Abdome em tábua”
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Sinais/sintomas
Quadro clínico mais frequente: choque hemorrágico!
Deve-se excluir:
Outras causas de c. hemorrágico (tórax, retroperitônio, bacia, ossos longos)
Choque não hemorrágico.
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Exame Físico
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Exame Físico
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A ruptura traumática do diafragma é resultante de impacto, com distorção da parede torácica e aumento da pressão intra-abdominal.
Abdome escavado
Sinal de lesão em diafragma
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Lesões penetrantes
–evidentes!!Saída de
vísceras abdominais
• Arma Branca
Evisceração
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Exame Físico
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Exame Físico
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Exame Físico
Períneo e pênis
• Uretrorragia
• Hematoma escrotal
• Lesão uretral
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Medidas auxiliares
Sonda nasogástrica
Sonda vesical
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Diagnóstico
Trauma Contuso
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Instabilidade Hemodinâmica e sinais óbvios de
trauma abdominal
Exploração cirúrgica imediata
Paciente consciente e sem achados
suspeitos de trauma abdominal
Observação clínica
Não precisam ser investigados
RNC, sinais positivos no exame físico ou mecanista de trauma suspeitos
Investigação diagnóstica
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Investigação diagnóstica
Instabilidadeapós agressiva reposição de
fluidos
Lavado peritoneal Diagnóstico
USG de abdome
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Investigação diagnóstica
Estabilidadeapós
reposição de fluidos
Tomografia
computadorizada
EstadiamentoAnatômico
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Diagnóstico
Trauma Penetrante
![Page 66: Trauma abdominal I](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022013118/558ce69ad8b42aab628b473d/html5/thumbnails/66.jpg)
Exploração cirúrgica imediata
![Page 67: Trauma abdominal I](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022013118/558ce69ad8b42aab628b473d/html5/thumbnails/67.jpg)
Arma branca – parede anterior
Exploração local do
ferimento
Laparoscopia
Laparotomiaexploradora
Redução do número de laparotomias negativas
![Page 68: Trauma abdominal I](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022013118/558ce69ad8b42aab628b473d/html5/thumbnails/68.jpg)
Arma branca – flanco ou dorso
TC contrastado
Acompanhamento
Laparotomiaexploradora
Evidência de violação peritonealLesões de estruturas retroperitoneais
Cólon, vasos calibrosos e trato urinário
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Exploração digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior
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Arma de fogo
Exame físicoTC
LPDLaparoscopia
Tratamento não
operatório
Laparotomiaexploradora
Imediata
Redução do número de laparotomias negativas
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Trauma Abdominal
Radiografia Simples
Radiografia Contrastada
Exames Laboratoriais
TCUSG
LPD
Laparoscopia
Exames Complementares
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Exame de Sangue
Exame de Urina
• Ht/Hb
• Leucometria
• Amilase
• Drogas
• Gravidez
• Micro-hematúria
Exames Laboratoriais
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Ultrassonografia
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ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST)
JAYANTHI, 2011
79 Diego R. L. H. Mascato
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• Detecção de hemorragia;
• Rápido e simples;
• Pequenas Lesões x Significantes
• Localização e extensão;
• Retroperitônio;
• PAF;
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
Vantagens
Desvantagens
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Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
IndicaçãoContra-
indicação
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Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
LPD +
> 10 ml de sangue;
> 100.000 hemácias/campo ou 500 leucócitos;
Restos alimentares, bile e material fecal;
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TC abdominal
• Trauma fechado ;
• Estável;
• Exame físico normal ou não confiável;
• Trauma duodenal e pancreático.
Indicação
• Laparotomia;
• Instável;
• Agitação;
• Alergia ao contraste.
Contra-Indicação
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TC abdominal
• Estabilidade ;
• Especificidade;
• Não invasivo;
• Tratamento não-cirúrgico de órgãos sólidos.
Vantagem
• Alto custo;
• Lesão de víscera oca.
Desvantagem
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POSSÍVEIS ACHADOS DA LESÃO ABDOMINAL
www.radiologyassistant.nl
86 Izabela Augusta Medeiros
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Laparoscopia Diagnóstica
• Limitado, dispendioso e invasivo;
• Mais valor no trauma penetrante;
• Melhor exame para lesões diafragmáticas.
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Tratamento
Não Operatório x
Cirúrgico
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Tratamento não operatório
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Trauma contuso
Tomografia computadorizada
Exame Físico
Tratamento não operatório
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Trauma penetrante
Exploração local, LPD e TC
Sem penetração na cavidade abdominal
Tratamento não operatório
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Tratamento cirúrgico
Exploração cirúrgica
• Irritação peritoneal;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Sangramento retal;
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Tratamento cirúrgico
Hiportemia(T<34)
Acidose Metabólica
pH<7.3
Coagulopatia
T.P >16’’ PTT >55
Tríade Mortal
CONTROLE DE DANO
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Laparotomia exploratória
• Instabilidade hemodinâmica;
• LPD positivo c/ hipotensão;
• Irritação peritoneal;
• Empalamento no abdome;
• Sangramento no estômago e reto;
• Hipotensão recorrente;
• Pneumoperitôneo;
• Lesão diafragmática;
• Evidência radiológica;
Indicação
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![Page 96: Trauma abdominal I](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022013118/558ce69ad8b42aab628b473d/html5/thumbnails/96.jpg)
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
96 Izabela Augusta Medeiros
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Referencias:Pereira Júnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Abordagem geral trauma abdominal. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez.
CASO 1 e 2 : http://www.conexaomedica.com.br/cm/wp/2011/06/ferimento-por-arma-branca-em-epigastrio/
CASO 3:
http://www.conexaomedica.com.br/cm/wp/2011/06/cirurgia-de-emrgencia/