Trauma Abdominal

TRAUMA ABDOMINALNacxit Ahraxazel Galicia Reyna

“Quien salva una vida, salva al mundo entero”

Anatomía del abdomen

Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago, American College of Surgeons, 2012: 122-148

Mecanismo de lesiones

Cerrado

1. Impacto directo

2. Cizallamiento

• Órganos lesionados

Bazo (40-55%)

Hígado (35-45%)

Intestino delgado (5-10%)

Penetrante

1. Arma blanca

• Hígado (40 %)

• Intestino delgado (30 %)

• Diafragma (20%)

• Colon (15%)

2. Arma de fuego

• Intestino delgado (50%)

• Colon (40%)

• Higado (30%)

• Vasos abdominales (25%)

3. Explosiones


Evaluación

Historia clínica

1. Colisión vehicular

• Velocidad del vehículo

• Tipo de colisión

impacto frontal

impacto lateral

roce lateral

impacto trasero

vuelco

• Deformación de partes internas del vehículo en la cabina

• Dispositivos de seguridad utilizados

• Despliegue de aibags

• Posición del paciente

• Estado de pasajeros


Historia clínica

2. Caída

• Altura

• Signos vitales

• Lesiones evidentes

• Respuesta al tratamiento

3. Penetrante

• Tiempo transcurrido desde la lesión

• Tipo de arma

• Hdistancia del atacante

• Número de heridas

• Cantidad de sangre en el lugar de incidente

• Magnitud y localización del dolor abdominal


Examen físicoInspección

• Buscar:

1. Abrasiones

2. Contusiones por sistemas de seguridad

3. Laceraciones

4. Heridas penetrantes

5. Empalamiento por cuerpos extraños

6. Evisceración de epiplón o intestino delgado

7. Signos de embarazo


Examen físicoAuscultación

• Buscar:

Presencia o ausencia de ruidos intestinales

Modificaciones durante curso clínico

Percusión y palpación

• Buscar:

Defensa muscular involuntaria

Diferenciar dolor superficial del profundo

Identificación de gravidez y estimación de edad fetal


Examen físico

Evaluación de estabilidad pélvica

Sospechar inestabilidad del anillo pelviano en paciente con fractura de pelvis asociada a hipotensión sin otra fuente de hemorragia

Hallazgos:

1. Próstata alta

2. Hematoma escrotal

3. Sangre en meato uretral

4. Acortamiento de un miembro pélvico

5. Rotación de miembro pélvico


Examen físico

Evaluación de estabilidad pélvica

• Hallazgo:

Desplazamiento de hemipelvis inestable en sentido cefálico y rotación externa

• Maniobra de compresión/elongación (ruptura de anillo pélvico):

Presión suave sobre crestas iliacas en dirección ínfero medial primero y posteriormente lateralmente

• Tracción céfalo-caudal (ruptura de ligamentos posteriores) :

Se palpan espina iliaca posterior y tuberosidad isquiática mientras se empuja la hemipelvis inestable


Examen físicoExamen uretral, perineal y rectal

Inspeccionar:

1. Meato uretral: buscando sangre

2. Escroto y periné: buscando equimosis o hematomas

Trauma cerrado

1. Tono de esfínter2. Integridad de mucosa

3. Determinar posición de próstata

4. Identificar fragmentos óseos

Trauma penetrante

5. Tono de esfínter6. Sangre

Valoración Rectal


Examen físicoExamen uretral, perineal y rectal

Indicaciones de uretrografía retrógrafa

Imposibilidad de orinar

Fracturas inestables de pelvis

Presencia de sangre en meato urinario

Hematoma escrotal

Equimosis perineal

Próstata alta Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago,

American College of Surgeons, 2012: 122-148

Examen físico

Examen glúteo

Se extiende desde crestas iliacas hasta pliegues glúteos

Heridas penetrantes en esta zona se asocian 50% a lesiones intra abdominales

Probabilidad de lesión rectal dejado de reflexión peritoneal


Examen físico

Anexos

1. Sonda gástrica

• Objetivos

• Aliviar dilatación gástrica aguda

• Descomprimir el estomago antes de LPD

• Extraer contenido gástrico

• Disminuir riesgo de aspiración

• Sangre (lesión esofágica o tubo digestivo alto)Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago,


Examen físicoAnexos

2. Sonda vesical

• Objetivos

• Aliviar retención urinaria

• Descomprimir vejiga antes de LPD

• Permitir control de gasto urinario

• Hematuria macroscópica Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago,


Paraclínicos Realizar en pacientes hemodinamicamente estables con:

1. Alteraciones de la conciencia (descartar TCE, intoxicación alcohólica, uso de drogas)

2. Alteraciones de la sensibilidad

3. Lesiones de estructuras adyacentes (costillas, pelvis, columna lumbar)

4. Examen físico dudoso

5. Perdida de contacto prolongada con el paciente

6. Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal


Paraclínicos

Radiografías

Anteroposterior de tórax (en trauma cerrado multisistémico)

Traumatismo supra umbilical penetrante o lesión toraco abdominal: anteroposterior de tórax de pie

descartar neumotórax o hemotórax y aire retroperitoneal

Anteroposterior de pelvis (detectar sitio de hemorragia)

Pacientes con heridas penetrantes y alteraciones hemodinámicas no requieren tamizaje


Paraclínicos Evaluación por ecografía focalizada en trauma (FAST)

Permite la detección rápida de hemoperitoneo

Permite la detección de hipotensión no hipovolémica: tamponamiento cardiaco

Se puede repetir cada 30 minutos permitiendo la detención de hemoperitoneo progresivo

Se valora:

1. Pericardio

2. Fosa hepatorrenal

3. Fosa esplenorenal

4. Pelvis


Paraclínicos Lavado peritoneal diagnóstico

Permite detectar hemorragia y lesión de víscera hueca

Indicaciones

1. Descompensación hemodinámica con politraumatismo cerrado

2. Trauma cerrado hemodinamicamente compensado en ausencia de USG o TAC

Contraindicaciones relativas

3. Cirugías abdominales previas

4. Obesidad mórbida

5. Cirrosis avanzada

6. Coagulopatía previa


Paraclínicos

Lavado peritoneal diagnóstico

Decisiones

Aspiración de sangre libre o contenido intestinal, fibras vegetales o bilis: Laparotomía

Si no hay sangre libre (>10 mL) ni contenido intestinal se lava con 1000 mL de solución cristaloide isotónica tibia (10 mL/kg en niños)

Positiva: > 100 000 glóbulos rojos/ mm3, > 500 leucocitos/ mm 3 o tinción Gram positiva


Paraclínicos Tomografía axial computarizada

Uso sólo en pacientes hemodinámicamente compensados

Proporciona información de órganos específicos y su extensión

Puede diagnosticar lesiones de órganos retroperitoneales y pelvianos

Contraindicaciones

Demora por falta de disponibilidad

Pacientes poco cooperadores

Alergia a contraste yodadoPaul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago,


Paraclínicos Estudios con contraste

1. Uretrografia

Realizar antes de colocación de sonda uretral ante sospecha de lesión uretral

Se coloca sonda vesical 8 F fijada fosa del meato e inflando balón con 1.5 a 2 mL.

Se instilan 30-35 ml de contaste no diluido a baja presión

En los hombres se toma radiografia anteroposterior estirando el pene

Se debe observar el reflujo vesical de contraste Paul E. Collicot, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, Manual del curso para estudiantes, , 9ª edición, Chicago,


Paraclínicos

Estudios con contraste

2. Cistografía

Permite evaluar la ruptura intra o extraperitoneal de la vejiga

Se conecta un tubo de una jeringa a la sonda vesical se mantiene a 40 cm encima del paciente y se deja fluir 350 mL de contraste hidrosoluble observando detención del flujo, orina espontanea o molestias. Se instilan 50 mL adicionales para asegurar distención vesical.

Se toman radiografías anteroposterior y post miccional


Paraclínicos


3. Pielografía intravenosa

Alternativa a TAC contrastada

Se inyectan 200 mg de iodo/ kg de peso en bolo. Se inyectan100 mL de solución iodada al 60% en 2 jeringas de 50 mL en 30-60 segundos.

Deben visualizarse los cálices renales en la radiografía a los 2 minutos

Su ausencia indica: ausencia de riñón, trombosis o avulsión de la arteria renal o destrucción masiva del parénquima.


Paraclínicos


4. Estudios gastrointestinales con contraste

Permite identificar lesiones de estructuras retroperitoneales difíciles de valorar por clínica o lavado peritoneal

Se valoran duodeno, colon ascendente y descendente, recto, conductos biliares y páncreas.


Diagnósticos específicos

Diafragmáticas

• Desgarros

• Hallazgos radiográficos

1. Elevación o borramiento de diafragma

2. Hemotórax

3. Sombra de gas

4. Sonda gástrica en tórax


Duodenales

• Ruptura

• Aspiración de contenido gástrico sanguinolento

• Hallazgo radiográfico

1. Aire retroperitoneal


Pancreáticas

• Compresión

• Medición de amilasa

• TAC


Genitourinarias

1. Renal

• Golpes directos en espalda o flancos (contusión, hematoma, equimosis)

• Hematuria macro o microscópica

• Herida penetrante

• Hipotensión (PAS < 90 mm Hg)

• Lesiones intra abdominales asociadas en trauma cerrado


Genitourinarias

2. Uretral

• Anterior

Impacto a horcajadas

• Posterior

Lesiones múltiples y fractura pélvica


Vísceras huecas

• Desaceleración

Desgarro cercano a punto de fijación

• Equimosis lineal o transversal en pared abdominal

• Fractura de Chance


Órganos solidos

• Shock

• Inestabilidad hemodinámica

• Sangrado continuo


Fracturas pélvicas y asociadas

• Con hemorragia

1. Ruptura de complejo ligamentario posterior

2. Fractura y/o luxación sacroiliaca compleja

3. Fractura sacra

• Ruptura de anillo pelviano compromete plexo venoso y a veces arteria iliaca interna



• Mortalidad

1. Cualquier tipo de fractura (5-30%)

2. Trauma cerrado de pelvis + hipotensión (10-40%)

3. Fractura abierta (50%)



1. Compresión anteroposterior 2. Compresión lateral

3. Cizallamiento vertical 4. Complejo (combinado)


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