Fibrilación Auricular: TratamientoFibrilación Auricular: Tratamiento

•ESC: Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular 2ª edición corregida. 8 de abril de 2011

•ESC Guidelines for theManagement of Atrial Fibrillation- Focused Update 2012 –

•European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation.

Marzo de 2013.

Álvaro Campos Calero. MIR 1 Medicina Interna

FIBRILACIÓN AURICULARFIBRILACIÓN AURICULAREpidemiologia, detección e historia

natural de la FA.MANEJO DE LA FA:◦ Manejo antitrombótico.◦ Control de frecuencia.◦ Control de ritmo.◦ Poblaciones específicas.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Arritmia cardiaca sotenida más frecuente.Aumenta 5 veces el riesgo de ACV.Tasa aumentada de hospitalizaciones.Disminuye capacidad de ejercicio.Disfunción cognitiva.Deterioro de la función ventricular

izquierda.

DIAGNOSTICO: ECGDIAGNOSTICO: ECGIntervalos R-R completamente

irregulares.Ausencia de ondas P.

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Upstream therapy of concomitant conditions

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AF

Adapted from Camm AJ et al. Eur Heart J. 2012 Aug 24. [Epub ahead of print]; doi:10.1093/eurheartj/ehs253

Natural time course of AFNatural time course of AF

10

MANEJO ANTITROMBÓTICOMANEJO ANTITROMBÓTICOTODOS LOS TIPOS DE FA PRECISAN DE ACO.ANTICOAGULACIÓN A TODOS LOS PACIENTES

EXCEPTO A LOS DE MUY BAJO RIESGO: Paciente < 65 años (independientemente del sexo) y “FA sola”

(Sin otros factores de riesgo).

HAS-BLED ≥ 3: No contraindica ACO.◦ Precaución, revisiones regulares.◦ Corrección de factores de riesgo

hemorrágico.

a) Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica.

ANTICOAGULACIÓN: ANTICOAGULACIÓN: OPCIONES TERAPEÚTICASOPCIONES TERAPEÚTICASHBPM:AVKNACO: Dabigatrán, Rivaroxaban,

Apixaban.AAS+Clopidogrel: Pacientes con

indicacion de ACO que se nieguen a la misma.

Cierre o escisión de la orejuela en pacientes con contraindicación absoluta para anticoagulación

ANTICOAGULACIÓN EN FASE AGUDAANTICOAGULACIÓN EN FASE AGUDA

Administrar primera dosis de HBPM.Iniciar AVK hasta alcanzar INR 2-3,

momento en el cual se suspendera la administración de heparina.

ANTICOAGULACIÓN A LARGO PLAZOANTICOAGULACIÓN A LARGO PLAZO

ACENOCUMAROL:◦ FA de cualquier tipo con CHADS2-Vasc > 0.◦ Ajuste de dosis: INR 2-3◦ TTR ≥ 70%

NACO: Dabigatrán, Rivaroxaban, Apixaban.◦ No inferioridad con respecto a AVK. ◦ Menos hemorragias graves, pero no antídoto.◦ No precisa ajuste de dosis.◦ Indicación: FA no valvular + Factor de Riesgo. ◦ No conclusiones en cuanto a qué NACO es mejor.◦ No administrar con CrCl < 30 ml/min.

Dabigatrán:Dabigatrán:Dosis: 150mg/12 horasDosis en deterioro renal: 110mg/12h.Semivida: 12-17hAbsorción intestinal disminuida en

pacientes que toman IBP.Hemorragia gastrointestinal aumentada

respecto con la dosis de 150mg

Rivaroxabán:Rivaroxabán:Dosis: 20mg/24 horasDosis en deterioro renal: 15mg/24hSemivida: 5-13hMenor actividad en ayunas, tomar

despues de comer.Mayor concentracion en pacientes con

insuficiencia renal o hepática.

CONTROL DE RITMO VS CONTROL CONTROL DE RITMO VS CONTROL FRECUENCIAFRECUENCIA

ESTRATEGIA DE CONTROL DE FRECUENCIAESTRATEGIA DE CONTROL DE FRECUENCIA

Inicialmente todos los pacientes sintomáticos, excepto aquellos con FA lenta.

Obetivo FC <110 lpm.Si persiste sintomático: FC < 80 lpm.Si existe inestabilidad hemodinámica o

persiste clínica se intentará restaurar el Ritmo Sinusal.

Último recurso: Ablación NAV con implante de marcapasos.

CONTROL DE FRECUENCIA: CONTROL DE FRECUENCIA: FÁRMACOS EN FASE AGUDAFÁRMACOS EN FASE AGUDAPaciente estable: ß-bloqueantes, verapamilo o

diltiazem , digoxina por via oral. Pueden ser necesarias asociaciones.

Paciente grave, muy sintomático:◦ Verapamilo: 5mg i.v./ 20 min. (Max. 20mg)◦ Metoprolol: 2’5mg i.v./10 minutos (Max. 15mg)◦ Si IC o contraindicación de los anteriores: Digoxina i.v.:

0’25 mg/2 horas (Max. 1’5mg)◦ Amiodarona: En pacientes con Funcion ventricular

izquierda gravemente deprimida, si tras la administración de digoxina no ha descendido la FC: 5 mg/kg en una hora

¡MONITORIZACIÓN CONTINUA!

CONTROL DE FRECUENCIA: CONTROL DE FRECUENCIA: FÁRMACOS EN MANTENIMIENTOFÁRMACOS EN MANTENIMIENTOß-bloqueantes: ◦ Eficaces y seguros.◦ Especialmente utiles en presencia de tono

adrenérgico.◦ En insuficiencia cardiaca pueden asociarse a

digoxina.◦ Precaucion en broncópatas, seleccionar

cardioselectivo.Amiodarona: Numerosos efectos adversos.

No debe usarse en el mantenimiento de la FC a menos que otros fármacos más seguros estén contraindicados.

CONTROL DE FRECUENCIA: CONTROL DE FRECUENCIA: FÁRMACOS EN MANTENIMIENTOFÁRMACOS EN MANTENIMIENTOVerapamilo, Diltiazem: ◦ Eficaces◦ Evitar en pacientes con insuficiencia cardiaca

sistolicaDigoxina:◦ Util en Insuficiencia cardiaca.◦ Controla FC en reposo, no con el ejercicio.◦ Evitar si insuficiencia renal. Precaucion con las

interacciones

CONTROL DE FRECUENCIA: CONTROL DE FRECUENCIA: FA LENTAFA LENTAPaciente estable, con FC 40-60 lm, sin

pausas superiores a 3s: Observación.Paciente inestable:◦ Atropina 0’5-1mg i.v./5 min. (Max. 3mg)◦ Marcapasos transcutaneo.◦ Aleudrina: 2 mcg/min en perfusión.

¡MONITORIZACIÓN CONTINUA!

ESTRATEGIA DE CONTROL DE RITMOESTRATEGIA DE CONTROL DE RITMO

◦ En pacientes inestables hemodinámicamente.◦ Sintomáticos a pesar de haber alcanzado un

control estricto de la Frecuencia Cardiaca.◦ Pacientes que se pueden beneficiar de una

estrategia de control de ritmo a largo plazo: Jóvenes. Aurícula izquierda no dilatada FA de comienzo reciente Sin otros Factores de riesgo asociados (No

precisarían de ACO)

CARDIOVERSION ELECTRICACARDIOVERSION ELECTRICA

En pacientes con inestabilidad hemodinámica o en aquellos en los que fracasa la cardioversión farmacológica.

Si han pasado más de 48 h. del comienzo de la arritmia: ETE o ACO 3 semanas.

Monitorización hasta 3 horas tras procedimiento.

Alta tasa de complicaciones.

CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICACARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA

Tasa de conversión es menor que con cardioversión eléctrica, pero no requiere sedación o anestesia.

Facilita la elección del antiarritmico en fase de mantenimiento.

Precisa supervisión y monitorizacíón (durante la mitad de la vida media del fármaco)

En FA de reciente comienzo (Menos de 48 horas)

FÁRMACOS EMPLEADOS EN FÁRMACOS EMPLEADOS EN CARDIOVERSIONCARDIOVERSION

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Antiarrítmico para mantenimiento de RSAntiarrítmico para mantenimiento de RS

Camm AJ et al. Eur Heart J. 2012 Aug 24. [Epub ahead of print]; doi:10.1093/eurheartj/ehs253 57

ABLACIÓN DE LA FA POR ABLACIÓN DE LA FA POR CATÉTERCATÉTERPacientes con FA paroxística sintomática

con múltiples resistencias a pesar de tratamiento antiarritmico que prefieran un control de ritmo más intenso.

Considerar como tratamiento de primera linea en pacientes con FA paroxística sintomática, de comienzo reciente y sin cardiopatia estructural asociada.

ConclusionesConclusionesAnticoagulación en la gran mayoria de las

ocasiones.Control de frecuencia como primera

opción, salvo pacientes muy seleccionados.

Tratamiento adaptado al paciente.