MATERIAL COMPILADO Y TRADUCIDO AL ESPAÑOL POR JESUS FERNANDO DOMINGUEZ H

MEDICINA USC – E-MAIL: jefedohe@hotmail.com

Gestión de los trastornos hipertensivos durante el embarazo: resumen de la guía NICE

BMJ 2010; 341:c2207 doi: 10.1136/bmj.c2207 (Published 25 August 2010) 2010; 341: c2207 doi: 10.1136/bmj.c2207 (publicada el 25 de

agosto de 2010). Citar este como: BMJ 2010; 341: c2207

Cristina Visintin , director de proyecto 1 , Moira Un Mugglestone , director de desarrollo de

la guía 1 , Muhammad Q Almerie , casa oficial de la fundación un 2 , Leo M Nherera ,

economista de la salud 1 , David James , codirector clínica 1 , Stephen Walkinshaw ,

consultor en medicina materna y fetal 3 en nombre del Grupo de Desarrollo de la Guía

+ Author Affiliations:

Un Centro Colaborador de la Nacional de la Mujer y de Salud Infantil, Londres W1T 2QA

2 Yorkshire del Norte y Costa de la Fundación Escuela de Oriente, Diana, Princesa de Gales

Hospital, Grimsby DN33 2BA

Liverpool Hospital de la Mujer 3, Liverpool, L8 7SS

Correspondencia a: MA mmugglestone Mugglestone @ ncc-wch.org.uk

¿Por qué leer este resumen? Los trastornos hipertensivos del embarazo cubren un espectro de condiciones, incluyendo la hipertensión

crónica (pre-existentes), la preeclampsia y la hipertensión gestacional (cuadro 1). Estas condiciones están

asociadas con una mayor mortalidad y morbilidad perinatal. Los trastornos hipertensivos causa uno de cada

50 nacidos muertos en los bebés normales y 10% de todos los nacimientos prematuros. Contribuyen a un

tercio de los casos de morbilidad materna grave. 1 La preeclampsia es una de las causas más comunes de

muerte materna en el Reino Unido. 2 Este artículo resume las recientes recomendaciones de la mayor parte

del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE ) sobre cómo manejar los trastornos

hipertensivos durante el embarazo. 3

Cuadro 1 Definiciones

• Hipertensión crónica: presente hipertensión visita a la reserva o antes de 20 semanas de gestación, o

en tratamiento en el momento de la remisión a los servicios de maternidad, puede ser primario o

secundario en la etiología

• Proteinuria clínicamente relevante: más de 300 mg de proteína en orina de 24 horas o más de 30 mg /

mmol en una proteína urinaria lugar: la muestra de creatinina

• El síndrome de HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas

• Hipertensión gestacional: nueva presentación de la hipertensión después de 20 semanas de

gestación sin proteinuria clínicamente relevante

• hipertensión leve: la presión arterial diastólica 90-99 mm Hg, presión arterial sistólica 140-149 mm Hg

• Moderada hipertensión: la presión arterial diastólica 100-109 mmHg, presión arterial sistólica 150-159

mm Hg

• La preeclampsia: hipertensión nuevo después de la presentación de 20 semanas de gestación con

proteinuria clínicamente relevante

• Hipertensión grave: la presión arterial diastólica de 110 mm Hg o mayor, la presión arterial sistólica de

160 mm Hg o mayor

• Preeclampsia grave: la preeclampsia con hipertensión grave o con síntomas, las anormalidades

bioquímicas, hematológicas o menoscabo (o cualquier combinación de éstos)

Recomendaciones NIZA recomendaciones están basadas en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y la

consideración explícita de la rentabilidad. Cuando la evidencia mínima está disponible, las recomendaciones

se basan en la experiencia de la Directriz del Grupo de Desarrollo y la opinión de lo que constituye una buena

práctica. Los niveles de evidencia de las recomendaciones se dan en cursiva entre corchetes.

Reducir el riesgo de trastornos hipertensivos en el embarazo

• Aconsejar a las mujeres embarazadas de su riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos durante el

embarazo (en particular, pre-eclampsia; véase el recuadro 2) y de la necesidad de buscar

asesoramiento inmediato de un profesional de la salud si experimentan síntomas de la preeclampsia

(dolor de cabeza severo, problemas con la visión , tales como visión borrosa o parpadear delante de

los ojos, dolor intenso justo debajo de las costillas, vómitos, hinchazón repentina de la cara, manos o

pies).

Recuadro 2 Factores de riesgo de preeclampsia

Riesgo moderado

• Edad 40 años o más

• Primer embarazo

• Embarazo múltiple

• Tiempo transcurrido desde el último embarazo de más de 10 años

• Índice de masa corporal de 35 o más en la presentación

• Antecedentes familiares de preeclampsia

De alto riesgo

• Hipertensión crónica

• La enfermedad renal crónica

• Enfermedad hipertensiva durante un embarazo anterior

• Diabetes

• Enfermedad autoinmune

Reducir el riesgo de trastornos hipertensivos en el embarazo

• Asesorar a las mujeres con al menos un factor de alto riesgo de preeclampsia o por lo menos dos

factores de riesgo moderado de preeclampsia (cuadro 2) tomar 75 mg de aspirina todos los días de 12

semanas hasta el nacimiento del bebé. [Basado en la evidencia de alta calidad del meta-análisis de

ensayos controlados aleatorios y un modelo económico de salud desarrolladas por la directiva]

• A pesar de varios medicamentos (los donantes de óxido nítrico, la progesterona, los diuréticos, y la

heparina de bajo peso molecular) y suplementos de vitaminas y nutrientes (como la vitamina C,

vitamina E, ácido fólico, magnesio, aceites de pescado, aceites de algas, y el ajo) se han estudiado

como tratamientos preventivos para los trastornos hipertensivos, estos no han demostrado beneficio y

no se debe dar para este fin. La evidencia de calcio añadido en la prevención de los trastornos

hipertensivos son contradictorias y confusas, y se necesita más investigación en esta área.

Hipertensión crónica

Preconcepción

• Dile a las mujeres que toman inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y bloqueadores

del receptor de angiotensina II que toman estos medicamentos durante el embarazo aumenta el riesgo

de anomalías congénitas, y que deben discutir otros tratamientos antihipertensivos con su profesional

de la salud si está planeando un embarazo. [Basado en pruebas de calidad moderada de los estudios

observacionales]

• Dile a las mujeres que toman diuréticos clorotiazida que tomar estos medicamentos durante el

embarazo aumenta el riesgo de anomalías congénitas y complicaciones neonatales, y que deben

discutir otros tratamientos antihipertensivos con su profesional de la salud si está planeando un

embarazo.

• Tranquilizar a la mujer tomando tratamientos antihipertensivos distintos inhibidores de la ECA,

bloqueantes del receptor de angiotensina II, diuréticos o clorotiazida que la limitada evidencia

disponible no ha demostrado un mayor riesgo de malformaciones congénitas con estos tratamientos.

La atención prenatal

• El tratamiento antihipertensivo debe ser ofrecidos, pero dependerá de tratamiento de pre-existentes,

los perfiles de efectos secundarios, y teratogenicidad.

• Si las mujeres que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del

receptor de angiotensina II queda embarazada, deje de estas drogas y ofrecer alternativas.

• Trate de mantener la presión sanguínea por debajo de 150/100 mm Hg en mujeres embarazadas con

hipertensión crónica sin complicaciones, pero que la presión no inferior arterial diastólica inferior a 80

mm Hg. [Basado en la evidencia de alta calidad de los ensayos controlados aleatorios y un meta-

regresión de estos ensayos]

• Lista adicional de las consultas de atención prenatal en función de la mujer y las necesidades de su

bebé.

• No le ofrezca a luz antes de 37 semanas de gestación si la presión arterial es menor que 160 / 110

mm Hg, con o sin tratamiento antihipertensivo.

Nueva aparición de la hipertensión durante el emba razo

Evaluación de la proteinuria

• Para diagnosticar la preeclampsia y la distinguen de la hipertensión gestacional, uso de una tira de

reactivo de lectura automatizada de las proteínas del dispositivo o lugar urinaria: creatinina para la

estimación de la proteinuria en la atención secundaria.

• Si un dispositivo automático de reactivos de lectura banda se utiliza para detectar la proteinuria y un

resultado de 1 + o más se obtiene, utiliza una proteína in situ: creatinina o 24 horas de recogida de

orina para cuantificar la proteinuria.

• Diagnosticar clínicamente proteinuria relevante si la proteína urinaria: creatinina es mayor de 30 mg /

mmol o validado orina de 24 horas muestra mayor de 300 mg de proteína.

• En caso de orina de 24 horas se utiliza para cuantificar la proteinuria, un método reconocido para

evaluar la integridad de la muestra se debe utilizar.

[Las cuatro recomendaciones se basan en pruebas de alta calidad de las revisiones sistemáticas de la

exactitud de diagnóstico de los estudios de laboratorio, la prueba más estudios de precisión diagnóstica, los

modelos económicos y de salud desarrolladas por la directiva]

Manejo de la hipertensión gestacional

• Ofrecer un conjunto integrado de evaluación que abarca la atención en el hospital por un profesional

de la salud entrenados en el manejo de los trastornos hipertensivos, ingreso en el hospital sea posible,

el tratamiento y control de la presión arterial, la proteinuria, y exámenes de sangre, como se indica en

el cuadro 1 ⇓ . [Basado en pruebas de calidad moderada de ensayos controlados aleatorios y

estudios observacionales]

Tabla 1

Manejo de la hipertensión gestacional

Gestión de

opción

Grado de hipertensión *

Hipertensión leve hipertensión moderada Hipertensión severa

Admitir a un

hospital

N N Sí (hasta que la presión arterial

es ≤ 159/109 mm Hg)

El

tratamiento

de

N Con labetalol oral como tratamiento

de primera línea para mantener la

presión arterial diastólica entre 80 y

100 mm Hg y la presión arterial

sistólica <150 mm Hg

Con labetalol oral como

tratamiento de primera línea para

mantener la presión arterial

diastólica entre 80 y 100 mm Hg y

la presión arterial sistólica <150

mm Hg

Medir la

presión

arterial

No más de una vez a la

semana

Al menos dos veces a la semana Por lo menos cuatro veces al día

Prueba de

la

proteinuria

En cada visita con

dispositivo automático

de reactivos de lectura

de banda o proteínas en

orina / creatinina

En cada visita con dispositivo

automático de reactivos de lectura

de banda o proteínas en orina /

creatinina

Con la tira diaria automatizada

de reactivos de lectura del

dispositivo o proteínas en orina /

creatinina

Exámenes

de sangre

Sólo los de control

prenatal de rutina

Prueba de la función renal,

electrolitos, hemograma completo,

transaminasas, bilirrubina, no llevan

a cabo otras pruebas de sangre si no

la proteinuria se ve en las

subsiguientes visitas

En la presentación y luego

semanalmente, las pruebas de

función renal, electrolitos,

hemograma completo,

transaminasas y bilirrubina

* Hipertensión leve es 140/90-149/99 mm Hg, hipertensión moderada es 150/100-159/109 mm Hg,

hipertensión severa es ≥ 160/110 mm Hg.

Tabla 1

Manejo de la hipertensión gestacional

Gestión de la preeclampsia

• Evaluar las mujeres con pre-eclampsia en cada consulta, la evaluación debe ser realizada por un

profesional de la salud entrenados en el manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo.

• Ofrecer un conjunto integrado de la cobertura de atención de la admisión al hospital, el tratamiento y

control de la presión arterial, la proteinuria, y exámenes de sangre, como se indica en el cuadro 2 ⇓ .

[Basado en pruebas de calidad moderada de ensayos controlados aleatorios y estudios

observacionales]

• Administrar el embarazo de manera conservadora (no plan de entrega el mismo día del niño) hasta 34

semanas de gestación.

• personal Consultor obstétrica debe documentar en las notas de la mujer bioquímicos maternos y

fetales, hematológicas, y los umbrales de clínicas para el parto antes de 34 semanas de gestación y

escribir un plan de seguimiento del feto durante el parto. [Basado en la experiencia y la opinión del

grupo de desarrollo de la guía]

Tabla 2 Gestión de la preeclampsia

Gestión de

opción

Grado de hipertensión *

Hipertensión leve hipertensión moderada Hipertensión severa

Admitir a un

hospital

Sí Sí Sí

El

tratamiento

de

N Con labetalol oral como

tratamiento de primera línea para

mantener la presión arterial

diastólica entre 80 y 100 mm Hg y

la presión arterial sistólica <150

mm Hg

Con labetalol oral como

tratamiento de primera línea para

mantener la presión arterial

diastólica entre 80 y 100 mm Hg y

la presión arterial sistólica <150

mm Hg

Medir la

presión

arterial

Por lo menos cuatro veces

al día

Por lo menos cuatro veces al día Más de cuatro veces al día,

dependiendo de las

circunstancias clínicas

Prueba de

la proteinuria

No repita la medición de la

proteinuria

No repita la medición de la

proteinuria

No repita la medición de la

proteinuria

Exámenes

de sangre

Controlar la función renal,

electrolitos, hemograma

completo, transaminasas y

bilirrubina dos veces por

semana

Controlar la función renal,

electrolitos, hemograma

completo, transaminasas y

bilirrubina tres veces a la semana

Controlar la función renal,

electrolitos, hemograma

completo, transaminasas y

bilirrubina tres veces a la semana

* Hipertensión leve es 140/90-149/99 mm Hg, hipertensión moderada es 150/100-159/109 mm Hg,

hipertensión severa es ≥ 160/110 mm Hg.

El monitoreo fetal

• En las mujeres con hipertensión crónica, llevar a cabo la evaluación ecográfica del crecimiento fetal y

el volumen de líquido amniótico y velocimetría Doppler de la arteria umbilical entre de gestación y

entre 32 y 34 semanas de 28 y 30 semanas de gestación. Si los resultados son normales, no se repite

después de 34 semanas de gestación, a menos que esté clínicamente indicado.

• En las mujeres con hipertensión gestacional leve o moderada diagnosticada en la gestación de menos

de 34 semanas, llevar a cabo la evaluación ecográfica del crecimiento fetal y el volumen de líquido

amniótico y velocimetría Doppler de la arteria umbilical. Si los resultados son normales, no se repite

después de 34 semanas de gestación, a menos que esté clínicamente indicado.

• En las mujeres con hipertensión gestacional grave o preeclampsia, llevar a cabo cardiotocografía el

momento del diagnóstico. Si el tratamiento conservador se ha previsto, llevar a cabo la evaluación

ecográfica del crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico y velocimetría Doppler de la arteria

umbilical al momento del diagnóstico, si los resultados son normales, no repita más que cada dos

semanas. No repita cardiotocografía más si los resultados semanales de todo el monitoreo fetal son

normales.

La atención durante el parto

• Durante el parto, debe medirse la tensión arterial por hora en las mujeres con hipertensión leve o

moderada, y continuamente en mujeres con hipertensión severa.

• Continuar con el tratamiento antihipertensivo prenatales durante el parto.

• Determinar la necesidad de análisis hematológicos y bioquímicos durante el parto en mujeres con

hipertensión leve o moderada, utilizando los mismos criterios que para el período prenatal (aunque

analgesia regional se está estudiando).

• Si la analgesia epidural o dosis bajas combinadas analgesia epidural espinal es necesaria en mujeres

con preeclampsia grave, no precarga con líquidos intravenosos.

Tratamiento médico de la hipertensión grave o pree clampsia grave en cuidados intensivos

• La guía completa incluye recomendaciones sobre los criterios de derivación a terapia intensiva,

tratamiento de la hipertensión grave (incluido el tratamiento antihipertensivo y la medición de la presión

arterial), anticonvulsivos, corticosteroides (betametasona utilizar para la maduración pulmonar fetal,

pero no el uso de betametasona o dexametasona para el tratamiento del síndrome de HELLP ( cuadro

1)), y el equilibrio de líquidos y la expansión de volumen.

• Elija el modo de nacimiento (inducción de la sección de mano de obra o cesárea), según las

circunstancias clínicas y las preferencias de la mujer.

La atención posnatal y la atención de seguimiento

• La guía completa incluye recomendaciones sobre el tratamiento antihipertensivo y la medición de la

presión arterial en el periodo postnatal.

• Dile a las mujeres que labetalol, nifedipina, enalapril, captopril, atenolol, metoprolol y no se conocen

efectos adversos en los bebés que reciben leche materna.

• Dile a las mujeres que no existen pruebas suficientes sobre la seguridad de la angiotensina II,

bloqueadores de los receptores, amlodipina, y los inhibidores de la enzima que no enalapril y captopril

en los bebés que reciben leche materna.

• Ofrecer una revisión médica en el examen post-natal (de seis a ocho semanas después del

nacimiento). [Basado en la experiencia y la opinión del grupo de desarrollo de la guía]

• En la transferencia a la atención de la comunidad dicen a las mujeres que han tenido hipertensión

gestacional o preeclampsia que tienen un mayor riesgo de estas condiciones se producen en

embarazos futuros [Basado en pruebas de alta calidad de los estudios observacionales] y un mayor

riesgo de desarrollar presión arterial alta y sus complicaciones en su vida posterior.

Superar las barreras Gestión de los trastornos hipertensivos en el embarazo se piensa que varían considerablemente, con muchas

prácticas que reflejan la tradición y no en pruebas que se basa. Las recomendaciones y las pruebas

correspondientes deberán proporcionar a los profesionales sanitarios de confianza para reducir la frecuencia

de las pruebas innecesarias y las evaluaciones en las mujeres con enfermedad leve o moderada, sin

embargo, destacar un enfoque creciente a la atención que se centra más en las mujeres individuales. La guía

puede reducir las intervenciones que dan lugar a la morbilidad, tales como nacimiento prematuro, y pueda

orientar mejor las intervenciones que puedan beneficiar a la mujer y su bebé. Tales cambios son más

propensos a ser adoptada por los médicos, así como el ahorro de costes muchos aspectos de esta guía.

diálogo informado es otro poderoso motor del cambio: la prevención haciendo hincapié en la información cada

vez mayor para las propias mujeres, y aumentar el conocimiento de los signos y síntomas de la actual

orientación de Niza de atención prenatal de rutina 4 debe empoderar a las mujeres embarazadas para tener

este diálogo con los profesionales de la salud de su.

Más información sobre la orientación

Antecedentes

orientación nacional ya existe para la atención de las mujeres con preeclampsia severa o eclampsia y en la

detección de los trastornos hipertensivos durante el embarazo. 4 5 Sin embargo, hasta ahora no ha habido una

orientación general sobre la evaluación y la atención después de un diagnóstico de la hipertensión de nueva

aparición o para las mujeres con hipertensión crónica. Esta guía se basa en y complementa la actual

orientación de Niza de atención prenatal de rutina, durante el parto y atención postnatal, 4 6 7 y el manejo de la

hipertensión fuera del embarazo. 8

Métodos

Esta guía fue desarrollada por el Centro Colaborador de la Nacional de la Mujer y la Salud de los Niños, de

acuerdo con la directriz métodos de desarrollo del NICE ( www.nice.org.uk / guidelinesmanual ). Un grupo de

desarrollo de la guía fue creada por el Instituto Nacional Centro Colaborador de la Salud para Mujeres y

Niños, que incorporó profesionales de la salud, las mujeres con la experiencia de los trastornos hipertensivos

durante el embarazo, y los expertos en la metodología de referencia. El Grupo de Desarrollo de la Guía

identificar preguntas clínicas relevantes, recopilado y evaluado la evidencia clínica, y evaluar el costo-

efectividad de las intervenciones propuestas en lo posible. El proyecto de directriz se sometió a un riguroso

proceso de revisión, donde las organizaciones interesadas que presentaran sus observaciones, todos los

comentarios se han tenido en cuenta al elaborar la versión final de la guía.

NICE ha producido cuatro versiones diferentes de la directriz: una versión completa que contiene todas las

pruebas, el proceso emprendido para desarrollar las recomendaciones, y todas las recomendaciones, una

guía de referencia rápida, una versión que contiene una lista de todas las recomendaciones, conocido como el

" guía de NICE, "y una versión para los pacientes y el público. Todas estas versiones están disponibles en la

página web del NICE ( www.nice.org.uk/CG107 ). Más actualizaciones de la guía será producida como parte

del programa de desarrollo Guía NICE.

Las investigaciones futuras

• ¿Cómo clínicamente eficaz y rentable es la suplementación de calcio en la prevención de la

preeclampsia en mujeres con riesgo moderado o alto riesgo de preeclampsia?

• ¿Cómo debe proteinuria clínicamente relevante se define en las mujeres con hipertensión en el

embarazo?

• ¿Cuál es el papel de la evaluación de los parámetros hematológicos y bioquímicos en el diagnóstico

de hipertensión gestacional y durante el seguimiento posterior?

• ¿Cuándo se debe mujeres con leve o moderada de la preeclampsia dan a luz?

• ¿Qué tan seguro se utilizan fármacos antihipertensivos en periodo de lactancia?

Notas Citar este como: BMJ 2010; 340: c2207

Notas al pie • Este es uno de una serie de resúmenes BMJ de nuevas directrices basadas en las mejores pruebas

disponibles, destacan importantes recomendaciones para la práctica clínica, sobre todo cuando la

incertidumbre o controversia que existe

• Los miembros del Grupo de Desarrollo de la Guía son Chris Barry, Fielding Rachel, Pauline Green,

Hawdon Jane, David James (de diciembre de 2009), Rajesh Khanna (hasta mayo de 2009), Malhotra

Surbhi, Fiona Milne, Mitchinson Susana, Moira Mugglestone (a partir de mayo 2009), Lynda Mulhair,

Nherera León, el norte de Adán, Tuffnell Derek, James Walker, Stephen Walkinshaw (presidente),

David Williams, y Martin Whittle (hasta diciembre de 2009).

• Colaboradores: CV y MAM escribió el borrador inicial del material con el artículo producido

colectivamente por el grupo de desarrollo de la guía y revisó el proyecto tras la recepción de

comentarios de MQA, LMN, DJ, SW, y el editor de la serie. Todos los autores aprobó la versión final

para su publicación. MAM es el garante.

• Financiación: El Nacional Centro Colaborador de la Salud para Mujeres y Niños fue encargado y

financiado por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica de escribir este resumen.

• Conflicto de intereses: Todos los autores han completado el formulario unificado de interés que

compiten en www.icmje.org / coi_disclosure.pdf (disponible a petición del autor correspondiente) y

declaran que: (1) CV, MAM, LMN, y el DJ tiene el apoyo de la Instituto Nacional para la Salud y la

Excelencia Clínica para el trabajo presentado, (2) No tienen relación con las empresas que puedan

tener interés en el trabajo presentado, (3) Sus cónyuges, parejas, y los niños no tienen relaciones

financieras que puedan ser relevantes para los trabajos presentados, y (4) No tienen intereses no

financieros que pueden ser relevantes para el trabajo presentado.

• revisión de procedencia y archivos: Comisionado, no revisados externamente.

Referencias

1. ↵

Waterstone M, S Bewley, Wolfe C. Incidencia y factores predictivos de la morbilidad obstétrica

severa: el control de estudio. Caso BMJ 2001; 322: 1089 93.

[Resumen / GRATIS Texto completo]

2. ↵

Ahorro de G. Lyons la vida de la madre: investigación confidencial sobre la salud materna e

infantil 2003-5:. Int J Obstet Anesth 2008; 17 103 -5.

[CrossRef] [Medline] [Web of Science]

3. ↵

Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica. Hipertensión en el embarazo de la

gestión de los trastornos hipertensivos durante el embarazo (guía clínica 107) 2010..

www.nice.org.uk/CG107 .

4. ↵

Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica:. Atención prenatal de rutina para la

mujer embarazada sana (guía clínica 62) de 2008.. www.nice.org.uk/CG062 .

5. ↵

Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos. La gestión de la preeclampsia / eclampsia severa.

2006. www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-severe-pre-

eclampsiaeclampsia-green-top-10a .

6. ↵

Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica: durante el parto. Cuidados gestión y

prestación de la atención a las mujeres en trabajo de parto (guía clínica 55) de 2007..

www.nice.org.uk/CG055 .

7. ↵

Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica. Postnatal de atención postnatal de

rutina de las mujeres y sus bebés (guía clínica 37) de 2006.. www.nice.org.uk/CG037 .

8. ↵

Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica. Hipertensión tratamiento de la

hipertensión en adultos en atención primaria (guía clínica 34) de 2006..

www.nice.org.uk/CG034 .