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TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.CONCEPTO, EVIDENCIASY PSEUDOEVIDENCIAS DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO EN ELSIGLO XXI.

Juan Chacón Fernández.DEA Neuropsiquiatría. Psicólogo. Criminólogo.

PALABRAS CLAVE: Trastorno por estrés postraumático, Criterios diagnósticos, Modalidadestratamiento.

KEYWORDS: Posttraumatic Stress Disorder, Diagnostic criteria, Treatment modalities.

RESUMEN:

El presente trabajo pretende ofrecer una visión global e integradora de la concepción actual deltrauma psicológico entendido como trastorno por estrés postraumático, así como de los criteriosdiagnósticos y de las líneas de intervención más ampliamente utilizadas.

El artículo se divide en cuatro partes:

Primeramente, se define el concepto de trastorno por estrés postraumático. Acto seguido y ensegundo lugar, se presentan los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados en la actualidadde acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y laClasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) En tercer lugar se describen los elementosbásicos de las modalidades terapéuticas más frecuentes, incluyendo la aproximacióncognitivo-conductual, la terapia de grupo, el tratamiento psicofarmacológico, la hipnosis clínica, losenfoques psicoeducativos, la terapia psicodinámica, la terapia familiar y las terapias alternativas. Alfinal, se ofrece una selección de bibliografía relevante, tanto en castellano como en inglés, dondese podrá ampliar la información ofrecida en el presente trabajo.

Abstract

The aim of this work is to provide an overview on posttraumatic stress disorder,its diagnostic criteriaand treatment modalities. The text is divided in four parts: First, as an introduction, PosttraumaticStress Disorder (PTSD) is defined. Second,the text focuses on diagnostic criteria for PTSDaccording to the Diagnostic and Statitistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) and theInternational Classification of Disorders (ICD- 10). Third,elements common to many treatmentmoda l i t ies fo r PTSD are descr ibed inc lud ing cogn i t i ve-behav iora l therapy ,group

7º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -1-

http://www.psiquiatria.com:80/

therapy,pharmacological treatment,clinical hypnosis,psychoeducative approaches,psychodynamictherapy,family therapy and holistic/alternative therapies. At the end, a relevant bibliography providesadditional information and resources on Posttraumatic Stress Disorder.

Introducción

Cuando ocurre una tragedia, personal o colectiva es posible que surja un abanico de síntomas enlas personas para referirnos a este abanico hacemos referencia a un síndrome clínicocaracterizado por la gran variabilidad de sus síntomas a lo largo del tiempo y que puede incluirmanifestaciones afectivas, cognitivas y conductuales características, hasta provocar intensomalestar personal y deterioro social, con diferentes complicaciones médicas y psiquiátricas.

Para muchas víctimas, estos efectos se mitigan e incluso desaparecen con el tiempo.

Sin embargo, para otros muchos, las secuelas son a largo plazo y alcanzan en ocasiones lacondición de crónicas si no reciben el tratamiento adecuado.

No existe, hasta el momento, una receta eficaz susceptible de ser aplicada universalmente pararesponder desde el punto de vista psicosocial a los desastres.

Probablemente parte del problema resida en la gran variabilidad que se produce en el origen deestos acontecimientos traumáticos.

Algunos, como los huracanes o los terremotos tienen un origen natural. Otros, como las guerras, laviolencia o el terrorismo son producto de los seres humanos. Unos, como los actos delictivos conviolencia afectan a un reducido grupo de personas. Otros como las catástrofes naturales afectan acomunidades, e incluso países enteros.

Estas circunstancias no hacen sino añadir complejijad a la hora de abordar una intervenciónefectiva sobre el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO, término en sí mismomultidimensional y complejo, y que en los últimos años está gozando de un mayor interés yreconocimiento, estando de especial actualidad en estos momentos por los acontecimientos del 11-S, 11- M y 7- J en Nueva York, Madrid y Londres respectivamente.

El presente trabajo pretende ofrecer una visión global del concepto, desde una doble perspectiva,tanto teórica (conceptualización) como práctica (evaluación y tratamiento).

Historia del estrés postraumático

La exposición a eventos traumáticos y las consecuencias que de ello se derivan no es unfenómeno nuevoLas primeras descripciones del estado traumático pueden encontrarse ya en la Odisea de Homero,en la que éste describe las reacciones de los soldados griegos de intenso terror, agitación oparálisis conductual, desorientación y otras alteraciones durante las batallas. (Holmes,1985).

Los trastornos traumáticos han recibido varias denominaciones a lo largo del tiempo tales como:"neurosis de compensación" (propuesta por Rigler en Prusia en 1879), hacia fines del siglo XIXcobraron gran importancia los aportes de J.M. Charcot, P. Janet y S. Freud. Se le llamó "choque


del obús" (Mott, 1919) durante la Primera Guerra Mundial, y el desarrollo del concepto de "neurosistraumática" en la Segunda (Kardiner, 1941) entre otras, según revisamos en 1999 Mingote, TorresImaz y Ruiz. Hay un notable estudio epidemiológico a destacar publicado en 1974 por Burgess yHolstrom basado en entrevistas con 146 mujeres violadas que describieron en detalle "el síndromedel trauma de la violación", otro precursor del TEPT.

Como vemos los seres humanos han estado experimentando tragedias y desastres a lo largo detoda la historia.

A pesar de las medidas preventivas en salud mental desarrolladas por el ejército norteamericano,se estima que la Guerra de Vietnam (1964-1973) dejó unos 700000 veteranos que han requeridode algún tipo de ayuda psicológica. El denominado síndrome post Vietnam se diagnosticó con unaalta frecuencia en la década de 1970 y este hecho constituyó uno de los factores importantes paraque la Asociación Psiquiátrica Americana incluyera al TEPT como una de las patologías en elDSM-III de 1980.

Fue categorizado como un trastorno de ansiedad por la característica presencia de ansiedadpersistente, hipervigilancia y conductas de evitación fóbica.En 1994, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) fue publicado yen él se recogen, respecto a los criterios diagnósticos del trastorno, los últimos avances einvestigaciones realizadas en el campo.

En la última edición del año 2000 los criterios no han sufrido modificación alguna.

Tipos de eventos traumáticos

Los eventos traumáticos son, en la mayoría de las ocasiones, inesperados y por ende se vuelvenincontrolables y golpean de manera intensa la sensación de seguridad y auto-confianza delindividuo provocando intensas reacciones de vulnerabilidad y temor hacia el entorno.

Ejemplos de este tipo de situaciones son los siguientes:

-Accidentes-Desastres naturales -huracanes, terremotos, inundaciones, avalanchas, erupciones volcánicas--Inesperadas muertes de familiares-Asaltos/delitos/violaciones-Abusos físicos/sexuales infancia-Torturas-Secuestros-Experiencias combate

Existen otras situaciones de estrés severo (pero no límites) que pueden afectar seriamente a laspersonas, pero que usualmente no son los disparadores típicos de un trastorno por estréspostraumático, como por ejemplo el desempleo repentino, fracasos matrimoniales, escolares...etc.Hay que destacar, tal como nos indica la investigación más reciente, que a pesar de laheterogeneidad de los eventos traumáticos, los individuos que directa o indirectamente hanexperimentado este tipo de situaciones muestran un perfil psicopatológico común etiquetado en laactualidad bajo el rótulo de TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO y en algunasocasiones se presentan otros trastornos asociados como depresión, trastorno de ansiedad


generalizada, ataques de pánico o abuso de sustancias (Solomon, Gerrity, & Muff, 1992).

Características psicobiológicas del TEPT

El TEPT es un trastorno muy complejo, con numerosos sistemas neurobiológicos afectados tras laexposición a adversidades o estresores catastróficos. Actualmente hay un gran cuerpo de datosexperimentales que permiten desarrollar varios modelos animales del TEPT, como el del estrésincontrolable, el del miedo condicionado, el de la respuesta de sobresalto potenciada por el miedo,el del "kindling", y el de sensibilización conductual. A continuación presentamos de formaesquemática las principales alteraciones neurobiológicas del TEPT Yehuda R. (2000)

· Bajos niveles relativos de cortisol libre en orina y altos niveles de adrenalina y noradrenalina enorina (Mason et al, 1986).

· Aumentada actividad noradernérgica central, y elevada actividad dopaminérgica en troncocerebral (Charney et al, 1993).

· Elevación del número de receptores glucocorticoides (GRs) en los linfocitos, que correlaciona deforma positiva con la gravedad del TEPT (Yehuda et al, 1991).

· Exagerada supresión del cortisol con dexametasona (1 mg y 0,5 mg).

· Incremento del "feedback" negativo en el eje Hipotalámico-Hipofisario-Adrenal con aumento delnúmero de GRS y disminución del cortisol plasmático.

· Disbalance en la secreción de noradernalina y de opioides en el núcleo cerúleo (Burges Watson etal, 1988).

· Todo este perfil sugiere un patrón psicobiológico de evitación activa ineficaz, persistente y globalparecido al de los sujetos fóbicos y obsesivos graves (Toates, 1990), una estrategia de controlactivo que se ha descontrolado por exceso de activación.

Evaluación. Trastorno por estrés postraumático

Para comenzar expondremos algunos principios generales del proceso de evaluación clínica deeste tipo de trastornos, destacando el papel de la entrevista dentro del mismo y enumerandoalgunos de los instrumentos más utilizados.

En segundo lugar, se enumeran los síntomas más usuales, relacionados con el TRASTORNO PORESTRÉS POSTRAUMÁTICO y se describen brevemente algunas de las patologías asociadas eneste trastorno y que requieren en la mayoría de las ocasiones de una evaluación y/o tratamientosespecíficos.

Para terminar se presentan los criterios diagnósticos mas ampliamente utilizados en la actualidaden la práctica clínica, tomando como referencia el Manual Diagnóstico y Estadístico de losTrastornos Mentales (DSM-IV TR) y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).


Evaluación del trastorno por estrés postraumático: Aspectos generales

El profesional que trabaja con este tipo de pacientes debe considerar el carácter multidimensional ynecesariamente complejo de este tipo de trastornos.

Una entrevista clínica global y multidimensional es una estrategia de evaluación de primer ordenpara el adecuado diagnóstico del estrés traumático.

Un adecuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su experiencia y sus impresiones delevento, teniendo la oportunidad de expresarse con libertad en un entorno seguro, empático y nocrítico.

Los pacientes (y a menudo sus familiares más cercanos) necesitan sentirse comprendidos yapoyados mientras tratan de encontrar un significado a la experiencia recientemente vivida.

La entrevista también facilita una "alianza de trabajo" efectiva, necesaria para el normal desarrollodel proceso terapéutico en etapas posteriores, así como una ocasión única para el establecimientode una adecuada relación terapéutica (rapport), imprescindible para el éxito terapéutico.

Además, la entrevista permite extraer los detalles de la experiencia vivida por el sujeto, evaluar losniveles pasados y presentes de funcionamiento del sujeto y determinar la modalidad de tratamientoasí como los objetivos terapéuticos más adecuados en cada caso concreto.

Entre las entrevistas estructuradas mas utilizadas se encuentran:

-Clinician Administered PTSD scale (CAPS; Blake et al., 1990)-Anxiety Disorders Interview Schedule-IV (ADIS-IV; DiNardo, Brown, & Barlow, 1994).Otros instrumentos de evaluación específicos utilizados son:

-Subscala del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Keane, Malloy, & Fairbank,1984; Schlenger & Kulka, 1987 ),

-The Penn Inventory for PTSD (Hammarberg, 1992).Es frecuente encontrar en este tipo de pacientes otros trastornos asociados,como trastornos depánico, depresión o ansiedad generalizada, por lo que la evaluación de este tipo de trastornosdebería ser parte del proceso evaluativo (Meichenbaum, 1994)

Un aproximación global que implique la recogida de información de diferentes fuentes,utilizandodiversos métodos y a lo largo de diversos momentos es especialmente recomendable y necesarioen el proceso de diagnóstico de este tipo de trastornos (Meichenbaum, 1994).

Síntomas del trastorno por estrés postraumático

Podríamos agrupar la sintomatología asociada más común en tres grandes bloques:

A.- RE-EXPERIMENTACIÓN DEL EVENTO TRAUMÁTICO

-Flashbacks. Sentimientos y sensaciones asociadas por el sujeto a la situación traumática-Pesadillas .El evento u otras imágenes asociadas al mismo recurren frecuentemente en sueños.


-Reacciones físicas y emocionales desproporcionadas ante acontecimientos asociados a lasituación traumática

B.-INCREMENTO ACTIVACIÓN

-Dificultades conciliar el sueño-Hipervigilancia-Problemas de concentración-Irratibilidad / impulsividad / agresividad

C.- CONDUCTAS DE EVITACIÓN Y BLOQUEO EMOCIONAL

-Intensa evitación/huida/rechazo del sujeto a situaciones, lugares, pensamientos, sensaciones oconversaciones relacionadas con el evento traumático.-Pérdida de interés-Bloqueo emocional-Aislamiento social

Los tres grupos de síntomas mencionados son los que en mayor medida se presentan en lapoblación afectada por el trastorno por estrés postraumático, sin embargo es común observar en lapráctica clínica otros problemas asociados al mismo.

Entre los TRASTORNOS más usualmente asociados destacan:

-ATAQUES DE PÁNICOLas personas que han sufrido un trauma tienen posibilidades de experimentar ataques de pánicocuando son expuestos a situaciones relacionadas con el evento traumático.Estos ataques incluyen sensaciones intensas de miedo y angustia acompañadas de síntomasfísicos como taquicardias, sudoración, nauseas, temblores...etc...

-DEPRESIÓNEs frecuente encontrar episodios depresivos posteriores, pérdida de interés, descenso de laautoestima e incluso en los casos de mayor gravedad ideas suicidas recurrentes.Estudios recientes muestran, por ejemplo, que aproximadamente el 50% de las víctimas deviolación muestran ideas recurrentes de suicidio.

-IRA Y AGRESIVIDADSon reacciones usuales y, hasta cierto punto lógicas, entre las víctimas de un trauma. Sin embargocuando alcanzan límites desproporcionados interfiere de forma significativa con la posibilidad deéxito terapéutico así como en el funcionamiento diario del sujeto.

-ABUSO DE DROGASEs frecuente el uso de sustancias psicoactivas como el alcohol para tratar de huir/esconder el dolorasociado. Esta estrategia de huida aleja al sujeto de recibir la ayuda adecuada y no hace más queprolongar la situación de sufrimiento.

-CONDUCTAS EXTREMAS DE MIEDO / EVITACIÓNLa huida/evitación de todo aquello relacionado con la situación traumática es un signo común en lamayoría de los casos, no obstante, en ocasiones se produce la generalización del miedo o la huidaa otras situaciones, en principio no directamente asociadas con la situación traumática lo queinterfiere de forma muy significativa con el funcionamiento diario de la persona.


En la inmensa mayoría de los casos este grupo de síntomas, disminuyen de manera significativadurante el tratamiento, sin embargo en ocasiones, y dada su gravedad, pueden requeririntervenciones adicionales específicas.

Criterios diagnósticos del trastorno por estrés postraumático

En la práctica clínica los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados como referencia para laevaluación del trastorno por estrés postraumático son los recogidos en el Manual Diagnóstico yEstadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en la Clasificación Internacional de lasEnfermedades (CIE-10).

Criterios diagnósticos Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IVTR

Criterios para el diagnóstico de F43.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81)

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientoscaracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En losniños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) delas siguientes formas:

1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que seincluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puedeexpresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma

2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En losniños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible

3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (seincluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodiosdisociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niñospequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico

4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan orecuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdanun aspecto del acontecimiento traumático

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general


del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientessíntomas:

1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático

2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma

3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas

5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás

6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)

7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar unafamilia o, en definitiva, llevar una vida normal)

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal ycomo indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. dificultades para conciliar o mantener el sueño 2. irritabilidad o ataques de ira 3. dificultades paraconcentrarse 4. hipervigilancia 5. respuestas exageradas de sobresalto E. Estas alteraciones(síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otrasáreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:

Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.

Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomashan pasado como mínimo 6 meses.

Criterios diagnósticos Clasificación Internacional de las Enfermedades CIE-10

Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a unasituación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, quecausarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofesnaturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerteviolenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen).

Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes deenfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer quedescienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores noson necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.

Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de


volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondopersistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de losdemás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades ysituaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones querecuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos yagudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentinorecuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.

Generalmente, encontramos en las personas un estado de hiperactividad vegetativa conhipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas suelenacompañarse de ansiedad y de depresión y no son infrecuentes las ideaciones suicidas. Elconsumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocassemanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses).

El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En unapequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un cursocrónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad.

Pautas para el diagnóstico

Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecidodentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad.

Un diagnostico "probable" podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de lossíntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y nosea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastornoobsesivo-compulsivo o episodio depresivo).

Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento enforma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados.

También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocionalclaro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo deltrauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormalcontribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.

Tratamiento. Trastorno por estrés postraumático

Muchas técnicas y estrategias, a menudo de enfoques teóricos contrapuestos, se han utilizado ysiguen siendo ut i l izadas en el abordaje terapéutico del TRASTORNO POR ESTRÉSPOSTRAUMÁTICO.

Ninguna estrategia, considerada de forma aislada puede ser etiquetada como superior al resto encuanto a su efectividad para todo tipo de pacientes o bajo todo tipo de circunstancias.

Parece evidente que la elección de una técnica sobre otra dependerá en buena medida de lapropia formación teórica y práctica del profesional de la salud mental.


Reconociendo la multidimensionalidad y complejidad del trastorno, debería de ser aconsejable enla mayoría de las ocasiones optar por un enfoque multidimensional o ecléctico, adaptable a lascircunstancias del paciente en la medida de lo posible.

A continuación se presenta una breve revisión de algunas de las modalidades terapéuticas máscomúnmente utilizadas en la actualidad.

1. ENFOQUE PEDAGOGICO

El enfoque Pedagógico implica proporcionar al paciente/familia información básica sobre suenfermedad, síntomas característicos y diversas estrategias de afrontamiento.

Esta primera categoría de tratamientos incluye compartir información básica con el sujeto, a travésde libros, artículos y otros documentos de interés que permita adquirir al paciente nocionesesenciales de conceptos relacionados con el trastorno como conocimientos de Psicofisiología,introducción al concepto de respuesta de estrés, conocimientos jurídicos básicos relacionados conel problema (como por ejemplo en casos de violación/delincuencia )....etc...

A nivel familiar incluye la enseñanza de estrategias de afrontamiento y habilidades de solución deproblemas para facilitar la relación con la persona afectada por el trastorno.

En la esfera familiar, este enfoque parece reducir considerablemente las sensaciones de estrés,confusión y ansiedad que suelen producirse dentro de la estructura familiar y que pueden llegar adesestructurarla, ayudando de manera significativa en la recuperación del paciente. Me pareceimportante destacar la necesidad de un enfoque colaborativo incluyendo a la familia, donde tantopaciente como terapeuta compartan información relevante, en una y otra dirección, facilitando deesta manera el proceso terapéutico. 2. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Surgida a part i r de la segunda guerra mundial, or iginariamente bajo el concepto deMODIFICACION DE CONDUCTA O TERAPIA DE CONDUCTA, se fundamentaba en sus primerosorígenes en técnicas de naturaleza básicamente conductista, basados en los trabajos de Paulov ySkinner.

La modificación de conducta tiene como objetivo promover el cambio a través de técnicas deintervención psicológicas para mejorar el comportamiento de las personas, de forma quedesarrollen sus potencialidades y las oportunidades disponibles en su medio, optimicen suambiente, y adopten actitudes valoraciones y conductas útiles para adaptarse a lo que no puedecambiarse. El área de la modificación de conducta es el diseño y aplicación de métodos deintervención psicológicas que permitan el control de la conducta para producir el bienestar, lasatisfacción y la competencia personal.

Posteriormente con la incorporación de los trabajos de autores como Bandura y más recientementeEllis, Beck, Meichenbaum o Cautela, la MODIFICACION DE CONDUCTA ha ido asociando a surepertorio de técnicas de intervención las estrategias y procedimientos de la psicología cognitiva,basada en la modificación de patrones de pensamiento distorsionados y el entrenamiento enhabilidades de solución de problemas, manejo de ansiedad o inoculación de estrés.

Tanto por el número de estrategias eficaces de intervención disponibles como por la propianaturaleza multi-dimensional del trastorno, el enfoque cognitivo-conductual parece especialmenteadecuado en el abordaje psicoterapéutico de este tipo de trastornos. Presentamos, de forma


esquemática, las técnicas de intervención potencialmente útiles, desde esta perspectiva segúnAstin, M y Resick, P. (1997):

-TECNICAS DE RELAJACION / CONTROL ACTIVACIÓN EMOCIONAL

-La relajación progresiva de Jacobson -El entrenamiento autógeno -La meditación -Técnicas derespiración -Técnicas de biofeedback -Técnicas Imaginación / visualización -Técnicas deauto-hipnosis -Sofrología

-DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

-TECNICAS DE EXPOSICIÓN E INUNDACION

-TECNICAS OPERANTES

-Procedimientos operantes básicos-Reforzamiento positivo-Reforzamiento negativo-Castigo Positivo-Castigo Negativo-Extinción-Tecnicas operantes para desarrollar y mantener conductas-Moldeamiento-Desvanecimiento-Encadenamiento-Tecnicas para reducir y eliminar conductas-Reforzamiento diferencial-Coste de respuesta-Tiempo fuera-Saciación-Sobrecorrección-Sistemas de Organización de Contingencias-Economía de fichas-Contratos de contingencias

-TECNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO

-TECNICAS DE AUTOCONTROL

-Técnicas de Planificación ambiental

-Control de estímulos

-Contratos de contingencias-Entrenamiento empleo respuestas alternativas-Técnicas de programación conductual-Autorrefuerzo-Autocastigo-Técnicas facilitar cambio de conducta


-Autoobservación-Autorregistro-Tareas terapeuticas entre sesiones

-TECNICAS AVERSIVAS

-TECNICAS DE MODELADO

-TECNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA

-Terapia Racional Emotiva de Ellis-Terapia Cognitiva de Beck-Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum-Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried

-TECNICAS DE HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO

-Inoculación de Estress de Meichenbaum-Entrenamiento manejo de ansiedad de Suinn y Richardson-Desensibilización de autocontrol de Goldfried-Modelado encubierto de Cautela

-TECNICAS DE RESOLUCION DE PROBLEMAS

-Terapia de Resolución de problemas de D'Zurilla y Goldfried-Tec. resolución de problemas interpersonales de Spivack y Shure

3. HIPNOSIS CLINICA

El tratamiento circense que hacen de la hipnosis los medios de comunicación, de la mano demagos, pseudomísticos y supuestos taumaturgos sin escrúpulos, mostrando una imagen de lahipnosis engañosa y oscurantista, entorpecen el desarrollo de lo que puede ser el procedimientoterapéutico que está llamado a ocupar un lugar prominente entre las técnicas utilizables paramejorar la salud mental de los individuos. La hipnosis como procedimiento terapéutico, puede serconsiderada como una de las técnicas más antiguas que se conocen para provocar cambios en losprocesos cognitivos, psicofisiológicos, perceptuales y conductuales. (Yapko, M.D. (1995)).

Dejando aparte posibles recelos, lo cierto es que las estrategias hipnóticas, aplicadas por unprofesional con la debida cualificación y en conjunción con otras técnicas de intervención, hanmostrado un potencial terapéutico relevante en el tratamiento del trastorno por estréspostraumático.

En la fase inicial de la intervención, la hipnosis puede ser especialmente eficaz para estabilizar alpaciente, proporcionándole estrategias de autocontrol emocional y manejo del estrés / control deactivación, ayudándole a través del aprendizaje de sencillas técnicas de auto-hipnosis a generalizarlas habilidades adquiridas en la consulta a su vida cotidiana. (Yapko, M. D. (1995)).

En el estado hipnótico es un momento especialmente adecuado para proporcionar sugestioneshipnóticas y posthipnóticas que incrementen su autoestima y su sensación de seguridad/control,


facilite el afrontamiento de los recuerdos mas dolorosos y permita combatir síntomas comunesasociados con el PTSD como el insomnio, agresividad/ira, la excesiva activación emocional o laansiedad generalizada.

Este incremento del autocontrol emocional del paciente a través de la hipnosis como estrategia decontrol del estrés permitirá al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores.(Capafons, A. (2001)).

En una segunda fase, varias técnicas pueden ser utilizadas para la integración y resolución de losrecuerdos traumáticos. En este contexto el paciente puede aprender a modular la distanciacognitiva y emocional hacia el evento traumático y los recuerdos asociados.

Por otro lado, la hipnosis puede servir como estrategia para poder acceder a recuerdos dolorosos ytraumáticos que pueden estar influyendo en el estado presente del sujeto y de los que, enocasiones, no es consciente o han sido reprimidos. (Capafons, A. (2001)).

Técnicas imaginativas, proyectivas y de reestructuración cognitiva pueden ser especialmente útilesen este proceso.Finalmente, los objetivos terapéuticos se dirigirían a la consecución de una integración funcional yadaptativa de las experiencias traumáticas en la vida del paciente y la adquisición de nuevastécnicas de afrontamiento.

Estrategias como los ensayos encubiertos o la potenciación del propio autoconcepto iríanencaminados en esta dirección.

La hipnosis clínica, en mi opinión, constituye una estrategia terapéutica potencialmente eficaz,fácilmente compatible con otras técnicas de intervención y que no debería ser excluida a priori pordesconocimiento, prejuicios o falta de formación especializada.

4. TERAPIAS PSICODINAMICAS

Desde esta perspectiva, se intentan explicar motivaciones inconscientes en las conductas delpaciente, así como fijaciones y traumas que acontecieron en el desarrollo de su personalidad.Asimismo intentan promover mecanismos de defensa de talante menos autodestructivos como porejemplo el consumo de sustancias como el alcohol para el individuo. Se trabaja también enaspectos psicodinámicos relacionados con la pérdida de control (estados afectivos negativos,eventos traumáticos, rasgos de personalidad, negación persistente, problemas de codependencia yaspectos psicodinámicos de la recaída). Son técnicas de escasa efectividad cuando el pacientepresenta un deterioro cognitivo.

Desde Freud varios autores han contraindicado el psicoanálisis para los pacientes con TEPT (comoValker y Nash, 1981), pero no así las psicoterapias dinámicas derivadas del psicoanálisis.

En todas ellas es esencial el trabajo de construir una buena alianza terapéutica a través delcuidado del encuadre y de la interpretación de las resistencias derivadas de una predominantetransferencia negativa. La defensa hostil-paranoide se configura como baluarte protector de unaintensa fragilidad personal. En general, el sufrimiento del paciente es el principal factor motivadordel cambio interno, una verdadera rehabilitación emocional, en la que lo fundamental es elaprendizaje. (Foa E.B. y Meadows E.A. (1997)).

A nivel contratransferencial es fundamental no funcionar como "hadas buenas que son la fuente de


todo bien" para unos pacientes tan dañados, estimulando fantasías regresivas y una excesivaidealización de los terapeutas como figuras mesiánicas, lo que en definitiva inhibe el desarrolloemocional de los pacientes.

Para el terapeuta otro riesgo técnico es mantenerse también secuestrado por el pasado traumáticoen vez de afrontar la realidad actual.

Hay varios trabajos publicados en la decada de los 90 (Lindy, Green, Grace, Titchemer, 1983),Ochberg, 1988, Rose, 1991, Armstrong, O'Collaham y Marmar,1991, Marmar, Weiss y Pynoss,1995) que concluyen que la psicoterapia psicodinámica puede ser una técnica efectiva detratamiento de los pacientes con TEPT. En todos estos estudios se resaltan algunos aspectosesenciales Las terapias psicodinámicas se centran en los conflictos emocionales causados por elevento traumático, particularmente los relacionados con experiencias tempranas.

El objetivo es incrementar la conciencia ("insight") de los conflictos intrapersonales y su resolución.El paciente es guiado hacia el desarrollo de una autoestima reforzada, mayor autocontrol y unanueva visión de su integridad personal y autoconfianza.

El psicoanálisis más tradicional implica diversas sesiones semanales, de entre 45 y 50 minutosdurante periodos de entre 2 y 7 años

Es precisamente esta larga duración lo que ha provocado que, a la luz de la formulación original, sehayan originado diversas variaciones del método original, de duración más limitada.

La psicoterapia psicodinámica breve, por ejemplo, comprende entre una y dos sesiones semanalesdurante un promedio de entre 12 y 20 sesiones.En definitiva, el terapeuta psicodinámico pretende un cambio de largo alcance. Busca reestructurarla personalidad básica cambiando la forma en que una persona contempla la vida y reacciona anteella, ayudando a las personas a desarrollar una visión adecuada de sí mismas y a tomar concienciade las poderosas fuerzas psicológicas enterradas profundamente en su inconsciente. (HembreeE.A. y Foa E.B. (2000)).

5. TERAPIAS GRUPO / GRUPOS AUTOAYUDA-APOYO SOCIAL

Contrariamente a la terapia individual, la terapia grupal consiste en compartir la sesión terapéuticacon otras personas. La influencia del grupo es en muchas ocasiones más beneficiosa para losmiembros que lo componen que el tratamiento individual. La dinámica grupal favorece el cambio yhace que éste se produzca de forma más rápida y eficaz. La psicoterapia de grupo proporciona alos pacientes que sufren estrés postraumático el método más idóneo para optimizar los resultadosterapéuticos.

En la fase inicial los pacientes se muestran curiosos e inundados de temores paranoides. Ponen demanifiesto una marcada tendencia al rechazo de las personas y a la soledad, aun sabiendo queeste aislamiento y el sentimiento de venganza que sienten por todos aquellos que les han hechodaño, les impide querer y ser queridos.

A medida que se van sucediendo las sesiones, los miembros del grupo van narrando su historiapersonal. Encuentran con sorpresa muchas semejanzas entre ellos, aunque con algunas


diferencias que les ayudan a individualizarse.El terapeuta les presenta las sesiones como un punto de encuentro con otras personas quetambién sufren, lugar donde pueden compartir sentimientos y actitudes, además de aprender unosde otros y todos juntos de sus experiencias, con la ayuda de los terapeutas.

La terapia de grupo permite al paciente compartir sus recuerdos traumáticos en un contexto deseguridad, cohesión y empatía proporcionada por los otros miembros del grupo y el propioterapeuta.

Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira, ansiedad y culpa a menudoasociados a los recuerdos traumáticos permite a muchos pacientes afrontar de forma eficaz susrecuerdos, sus emociones e integrarlos de forma adaptativa en su vida cotidiana.

A pesar de que existen una gran variedad de aproximaciones grupales al tratamiento del trauma engeneral la terapia de grupo pretende alcanzar los siguiente objetivos terapéuticos:

-Lograr la homeostasis, tanto a nivel físico como psíquico, frente a la experiencia traumática.-Explorar, compartir y afrontar emociones y percepciones.-Adquirir estrategias efectivas de afrontamiento y manejo ante el estrés.

En cuanto a los grupos de autoayuda/apoyo para los pacientes y las familias con enfermedadesmentales, afortunadamente van haciéndose progresivamente más comunes.

Aún en el caso de que no se encuentren dirigidos por profesionales de la salud mental, su valorterapéutico es indudable en la medida que proporciona a los miembros del mismo un apoyoemocional considerable.

Compartir experiencias, éxitos, fracasos, información y recursos son algunas de las posibilidadesque ofrecen estos grupos.

El hecho de unirse permite, además, una mayor efectividad en la lucha por erradicar los estigmasque aún permanecen en la sociedad hacia las personas con problemas psicológicos.

6. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El tratamiento con medicamentos puede ser efectivo en el TEPT, actuando al reducir los síntomascentrales, y debería ser considerado como parte del tratamiento de este trastorno.

El uso de fármacos para el tratamiento debe de ser:

Agudo con el objetivo de:

- Desaparición de la sintomatología- Vuelta al funcionamiento previo

De mantenimiento, con el objetivo de:

- Mantener la respuesta conseguida con el tratamiento agudo- Prevenir la aparición de recaídas


Primera línea (independientemente del tipo de síntoma y de acontecimiento traumático):

- ISRS- Nefazodona- Venlafaxina

Segunda línea:- Tricíclicos- IMAOs

Los fármacos de 1ª línea han demostrado ser eficaces sobre los 3 grupos de síntomas del TEPT:

- Intrusión- Evitación - embotamiento- Hiperactivación

Sin embargo, algunos autores recomiendan para los trastornos del sueño utilizar trazodona,hipnóticos no benzodiacepínicos, o tricíclicos

Para el Tratamiento de mantenimiento en el TEPT

Hay que usar el mismo fármaco y a misma dosis que en el tratamiento agudo

Duración:- TEPT agudo: 6-12 meses- TEPT crónico con respuesta excelente: 12-24 meses- TEPT crónico con síntomas residuales: al menos 24 meses, posiblemente más tiempo

La duración deberá prolongarse si existe:

- Estresores presentes- Soporte social pobre- Persistencia de algunos síntomas- Elevado riesgo de suicidio en el pasado- Historia de violencia- Comorbilidad con otro trastorno del eje I- Síntomas de larga evolución- Funcionamiento pobre en la fase aguda- Historia de síntomas de TEPT graves

La evidencia disponible no proporciona datos suficientes que sugieran factores predictivosparticulares de respuesta al tratamiento, o que demuestre que una clase particular demedicamentos es más efectiva o mejor tolerada que otra. Sin embargo, los estudios más grandeshasta la fecha que muestran eficacia han utilizado inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina (SSRI) y en contraste, existen estudios negativos con algunos agentes.

Dada la alta prevalencia y los enormes costos personales y sociales del TEPT, se requierenestudios controlados adicionales en esta importante área.

Las preguntas para utilizar en futuras investigaciones deberán incluir los efectos del medicamento


sobre la calidad de vida en el TEPT, las dosis apropiadas y la duración del medicamento, su uso endiferentes grupos de trauma, en pacientes pediátricos y ancianos, y el valor del tratamiento conmedicamentos para uso temprano (profiláctico), combinado (con psicoterapia) y prolongado(mantenimiento) (Stein DJ, Zungu-Dirwayi N, et al. (2005))

Es importante destacar que la farmacoterapia como única estrategia de intervención es muyraramente suficiente para provocar una remisión completa de los problemas asociados al trastornodel estrés postraumático. (Vargas & Davidson, 1993).

Como se dice anteriormente la medicación, por sí sola, no parece probable que se constituya comoherramienta única, si aparece como claramente útil para el alivio sintomático del trastorno, de formaque posibilite al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores, como lapsicoterapia. (Báguena, M. J. (2001)).

7. TERAPIA FAMILIAR

El tratamiento del trauma se centra fundamentalmente en enfoques individuales, existiendo un grandéficit respecto a la clínica y a la terapéutica relacional. El ser humano es un ser social, y como talentabla relaciones en forma de díada, como en las parejas, o en grupos mayores como en algunasfamilias. Los individuos, las parejas y las familias se relacionan a su vez con los profesionales de lasalud, formando la relación médico-paciente o terapeuta-familia como un todo, que constituye labase de nuestros tratamientos. La terapia familiar es similar a la terapia de grupo en la medida quesu foco de interés fundamental es la interacción y su función entre las personas, sin embargodifiere en algunos aspectos importantes. (Foa E.B. y Meadows E.A. (1997))

En primer lugar, un grupo no tiene un pasado, una historia o un futuro común. En cambio, la familiasi los tiene y es en buena medida el factor determinante del éxito en la terapia.

En segundo lugar, el rol del terapeuta familiar, en la mayoría de los casos, es más directivo.

El terapeuta de grupo suele actuar más como un facilitador de procesos y dinamizador del grupo.

Pero quizás la diferencia más importante sea que el objetivo final del terapeuta familiar sea la defortalecer a la familia, a la vez que a sus miembros individuales, mientras que la meta de la terapiade grupo es que el propio grupo se autodisuelva cuando sus miembros individuales hayan resueltosus conflictos.

Generalmente este tipo de terapia es utilizada como complemento necesario a otras estrategiasterapéuticas más directamente asociados con la sintomatología del trastorno por estréspostraumático, no siendo considerada como una estrategia suficiente, por sí misma, para untratamiento eficaz del trastorno.

Las estrategias terapéuticas abarcan una variedad de objetivos, desde los más ambiciosos quetratan de intervenir sobre la familia en su conjunto, desde una perspectiva sistémica y global, hastalos más centrados en ofrecer estrategias, información y pautas de actuación concretas a losmiembros de la familia del paciente para que lo apoyen durante el proceso terapéutico,potenciando la comunicación entre las familias y reduciendo posibles focos de tensión.


8. TERAPIAS ALTERNATIVAS

En este apartado que despierta bastantes recelos entre algunos sectores, se encuentran todo unconjunto de métodos, técnicas, procedimientos y filosofias de intervención con mayor o menorapoyo científico y que pueden ser utilizados, en solitario o en conjunción con otras estrategias, parael tratamiento de los problemas asociados al trastorno por estrés postraumático.

A continuación se presenta una breve definición de algunas de las más comunes:

-Acupuntura. La acupuntura es una técnica médica que se utiliza para calmar el dolor por medio deagujas en puntos estratégicos del cuerpo. Es un componente de la medicina tradicional china.

-Aromaterapia. Sistema amplio de masajes a través de la utilización de aceites esenciales(extractos o esencias) de flores, hierbas y árboles para promover la salud y el bienestar. Losaceites esenciales utilizados son destilados aromáticos extraídos que concentran las principalesvirtudes de las plantas medicinales.

-Ejercicio físico. El uso de la actividad física para mantenerse en forma, liberar tensión y mejorar elestado de ánimo.

-EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Método psicoterapéutico innovador,que acelera el tratamiento de un amplio rango de patologías, en el trastorno por estréspostraumático, entre otros. Descubierto y desarrollado, desde 1987, por la Dra. Francine Shapiro,consiste en usar estimulación bilateral en un protocolo especial relacionado con las situacionestraumáticas que desencadena la desensibilización, y el consecuente reproceso de las mismas,acompañado de la desaparición de la sintomatología.

-Herboterapia. También conocida como fitoterapia, es la forma más antigua de medicina, el hombreutiliza partes de plantas o plantas enteras para curar sus afecciones y es el único método medicinalmuchos lugares del mundo, donde no se conoce o es infrecuente la medicina convencional.

-Homeopatía. Del griego homoios («similar») y pathos («sufrimiento»), es un controvertido sistemade medicina alternativa. La teoría de la homeopatía fue desarrollada por el médico sajón SamuelHahnemann (1755-1843), y se publicó en 1796. Usa remedios preparados a partir de sustanciasque se presentan en la naturaleza para tratar a toda la persona, estimulando la tendencia delcuerpo a curarse por sí mismo.

-Masaje. Técnica manual dirigida fundamentalmente a liberar la tensión en los músculos.

-Medicina holística. El objetivo es el tratamiento del enfermo en su "globalidad". Se parte de lapremisa de que mente, cuerpo y espíritu están íntimamente unidos y deben ser tratados"conjuntamente". Se utilizan diversas estrategias de tratamiento alternativas/naturales como lameditación, yoga, plegarias, ciertas combinaciones dietéticas, vitaminas, minerales hierbas y otrossuplementos dieteticos/naturales evitando aproximaciones tradicionales basadas en el uso defármacos.

-Naturopatía. Enfatiza la "curación natural" y emplea tratamientos naturales tales como dietasespecíficas, masajes, hidroterapia, ejercicios y asesoramiento.

-Programación Neurolinguistica. Modelo psicoterapéutico, desarrollado en la década de los 70 apartir de los trabajos de RICHARD BANDLER Y JOHN GRINDER y fundamentado en el estudio de


cómo el lenguaje, tanto el verbal como el no verbal, afecta el sistema nervioso, es decir, que através del proceso de la comunicación se puede dirigir el cerebro para lograr resultados óptimos.Ha desarrollado numerosos procedimientos específicos para el trabajo con los traumas basados entécnicas de carácter imaginativo/encubierto.

-Reflexología. O terapia zonal es una práctica que consiste en estimular puntos sobre los pies,manos, u orejas (llamados zonas de reflejo), con la esperanza de que tendrá un efecto benéficosobre otras partes del cuerpo, o mejorará la salud general. La forma más común es la reflexologíadel pie que aplica algunas presiones sobre el pie de una persona, el cuál presuntamente estádividido en un cierto número de zonas reflejas correspondiendo a todas las partes del cuerpo.

-Remedios florales de Bach. Variante de terapia médica alternativa que se basa en la preparaciónde una infusión fría de capullos florales de una o más de entre 38 especies alternativas. Elresultado es diluido según reglas próximas a las de la homeopatía, en el sentido de Hahnemann, yenvasado en frascos aerosoles o comunes, con la habitual adición como conservante de algúnderivado alcohólico del vino. El nombre se refiere a un doctor Edward Bach *, galés, que inventóesta técnica.

-Shiatsu. El Shiatsu de Shi (dedo) y atsu (presión) es un método de masaje por presión quecombate el desequilibrio del cuerpo y el espíritu. Es una técnica de aplicación de la medicinatradicional china y sigue los mismos principios de energía y de meridianos que la acupresión

-Tai chi. Antiguo arte defensivo que también es usado como ejercicio físico y de meditación, queexpresa los principios taoistas de ceder, ser flexible y la circulación de la energía a través delcuerpo.

-Tratamiento dietéticos o nutricionales. Se centra en mejorar el estado de ánimo a través de unosbuenos hábitos dietéticos y una suplementación especifica de determinados nutrientes (vitaminas,minerales, sustancias naturales.....etc....)

-Yoga. Antiguo conjunto de disciplinas físico-mentales, originarias del hinduismo, destinadas aconseguir la perfección espiritual y la unión con Dios a través de posturas corporales, control derespiración y prácticas de meditación que fomentan el equilibrio interior.

Conclusión

Se ha afirmado que el estrés postraumático puede representar "una de mas severas eincapacitantes formas de estrés humano conocido" (Everly, 1995, p. 7)

Afortunadamente, el estrés traumático y sus consecuencias continúan ganando reconocimiento y lainvestigaciones recientes son abundantes en este campo, si bien más trabajo de investigacióndebe ser realizado para alcanzar los resultados de efectividad deseados.

La detección y reconocimiento del estrés asociado a situaciones traumáticas es el primer paso parael individuo en su camino para su total recuperación e integración social.

El tratamiento a través de profesionales con la debida cualificación y experiencia se constituye


como el factor crucial, junto a la propia actitud y predisposición del paciente, para ayudar a lasvíctimas a afrontar la tragedia y continuar con su vida de forma satisfactoria.

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