Trastorno de Ansiedad por SeparaciónAspectos clínicos

Dr. Arturo F. Berber Rivera

Psiquiatra Infantil y de Adolescentes

Junio, 2008

Miedo

MiedoParte del desarrollo evolutivoPreviene peligros Infancia / adolescencia

Consonantes con habilidades y capacidades para hacer frente

NORMALES SIN interferencia en la vida.

Costello, E. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):631-48, vii. Review.

MiedoSecuencia:

MiedoSecuencia:

Pérdida de base de sustentación / ruidos Separación Extraños Oscuridad Lesiones Rendimiento Desempeño

Costello, E. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):631-48, vii. Review.

Miedo a la separación

Miedo a la separaciónEn otras especiesSentido adaptativo

Incrementa posibilidades de supervivencia Permite desarrollo de habilidades

Costello, E. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):631-48, vii. Review.

DefiniciónCondición médicaMalestar significativo al estar lejos de

cuidadores o casaMás allá del malestar ocasional, timidez

Afecta la vida de la persona, limitando capacidad de actividades ordinarias.

Sumamente ansioso y agitado aún anticipando

Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.

Epidemiología 2-5% de población infantil

Reduce con la edad Predominio niñas Inicio – 9 años

Asociado a estímulo estresante Pocos después de adolescencia

Comorbilidad elevada TAG, pánico, fobia específica Depresión (30%) Tr. aprendizaje

Shear, KShear, K. . Am J PsychAm J Psychiaiatry. 163(6) 2006.try. 163(6) 2006.

Etiología Involucra genética y ambiente Detonantes

Muerte de progenitor, divorcio de los padres, hospitalizaciones, mudanzas

Factores de vulnerabilidad Estilo educativo sobreprotector Familias “cerradas” – tendencia al aislamiento Predisposición hereditaria – inhibición conductual Relación insegura con cuidadores

Suveg, C. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):773-95, ix. Review.

EtiologíaFactores de vulnerabilidad (cont)

Caract. Cognitivas Preocupación excesiva e incontrolable Percepción del mundo “negativo, amenazante” Atención excesiva a propias reacciones y

pensamientos Aumento de atribuciones a sí mismo

(responsabilidad)

Suveg, C. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):773-95, ix. Review.

Clínica Preocupación excesiva y mucho mayor que

pares Sobrepasan al menor

Aún si son breves (escuela, dormir, encargos) Miedo irracional

Muerte o enfermedad del padre Evitación

A dejar al padre, a jugar con amigos, quejas somáticas ante separación

Predominancia hacia uno de los dos padres

Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.

DiagnósticoDificultad

Comorbilidad Quejas físicas – evaluación

Integrar multiinformantes Casa, escuela, clínica, etc.

Costello, E. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):631-48, vii. Review.

Criterios DSM-IV-TR Un mes, inicio antes de

los 18 Al menos 3:

Malestar en o anticipando separación de hogar / figuras

Preocupación por pérdida de, o lesión a, figuras

Preocupación persistente por evento que separe (secuestro)

Resistencia a colegio u otros lugares donde se separe

Resistencia a dormir sin figura

Pesadillas (contenido de separación)

Quejas (físicas) en o anticipando separación

Criterios CIE-10 Antes de los 6, duración

1 mes, al menos 3; no TAG, TGD, psicótico o por sustancias Preocupación

injustificada por daños a figuras o temor de que muera o les deje

Preocupación injustificada por evento que separe

Desagrado a colegio

Temor inadecuado y persistente a estar en casa sin figuras durante día

Dificultad en la noche A la cama sin figura Despertar para

corroborar Rechazo a dormir fuera

Pesadillas Síntomas somáticos Reacción ante

separación

Diagnóstico - CasaCombinaciónPreocupación y miedo consistentes y

extremos ante la separación Aún ante anticipación

Preocupación y miedo persistentes de que algo malo va a suceder A los padres o a sí – enfermedad o lesión

Rechazo a acudir a escuela

Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.

Diagnóstico - Casa Rechazo o resistencia a participar en

actividades ordinarias Salir a comer, con amigos, extraescolares

Dificultad para dormir solo En cama del menor o de los padres

Pesadillas sobre separación Quejas físicas al momento de separación

Abdominal, cefalea, otras

Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.

Diagnóstico - CasaNo tratamiento

Limitación funcional Relaciones con pares, función escolar y

familiar Depresión

Si hay desesperanza (sobre ansiedad) – ideas de autoagresión y/o muerte

Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.

Diagnóstico - Escuela Inespecífico

Trata de encubrirlos Más evidente

Clínica Dificultad en transición casa-escuela Rechazo/resistencia a asistir Evitación de actividades Baja autoestima Dificultad para concentrarse

Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.

Diagnóstico - EscuelaComorbilidad

TAG, pánico, fobias, depresiónTr. aprendizaje y problemas cognitivos

SubestimadosEfectos cognitivos o conductuales de la

medicación Adversos

Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.

Diagnóstico – Consultorio Rechazo a entrevista individual

No patognomónico

Multi-informante Síntomas varían con el tiempo Otras condiciones (ansiedad) pueden simular

/ comorbilidad (ansiedad-depresión) Quejas somáticas

Dolor abdominal, cefalea, náusea

Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.

Diagnóstico - ConsultorioDificultad para externar temores

Adaptarlo a nivel de desarrolloPosible no advertencia o rechazo a

admitir que conducta refleja trastornoTrabajar expectativas familiares

Reducción, no cura, de síntomasDiagnóstico diferencial

Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.

Diagnóstico diferencial Fobia escolar: miedo a exposición (ridículo) TAG: ansiedad sobre múltiples áreas Pánico: más tardío, temor a situaciones de

pánico TOD: oposición no limitada a separación Disocial: rechazo por oposición Afectivos: rechazo por abulia

Hanna, G. (2006) Pediatr Rev. Feb;27(2):56-63.

TratamientoMultidisciplinaria

Psiquiatra Terapeuta Equipo escolar Familia

Suveg, C. (2005) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct;14(4):773-95, ix. Review.

Intervenciones Psicológicas Psicoeducación

Comprensión del trastorno / Elección intervención Psicoterapia individual

De primera línea. Disminuye síntomas, incrementa advertencia, orienta sentimientos de fracaso y reproche

TCC Educación estrategias para reducir ansiedad Pensamientos, sentimientos, reacciones negativos Práctica de nuevas estrategias

Intervenciones PsicológicasOrientación a padres

Manejo de trastorno, habilidades paternas, funcionamiento de familia con enfermedad, sentimientos complejos

Psicoterapia de grupo Espacio seguro para verbalizar

Consejo escolar Aplicado dentro de ambiente

Kendall, P. (2008) J Consult Clin Psychol. 2008 Apr;76(2):282-97.

Intervenciones farmacológicasAlgunos requieren fármacoFDA no indica tratamiento específico ISRS – fluoxetina, escitalopram,

fluvoxamina, paroxetinaTricíclicos - reportes

Hedges, D., Hedges, D., J Psychopharmacol. 2007 Jan;21(1):102-11. J Psychopharmacol. 2007 Jan;21(1):102-11.

Precauciones farmacológicasNo hay “mejor” medicina

Requiere apego preciso y comunicación con tratante.

Ideación suicidaMonitoreoTrastorno bipolar

Intervenciones en CasaTolerancia y empatíaPsicoeducar, escuchar sentimientos,

mantener la calma (ante separación - modelaje)

Recordarle que sobrevivió a la última separación – reabastecimiento.

Anticipar puntos de transición Con el padre que cueste menos trabajo

Kendall, P. (2008) J Consult Clin Psychol. 2008 Apr;76(2):282-97.

Intervenciones en CasaPlanear actividades disfrutablesLímites firmes, consistentes y cariñososTécnicas de relajación

Respiraciones profundas, contar 1-10Reinserción. Apoyar participación en actividadesReconocer esfuerzos de mejoría.

Kendall, P. (2008) J Consult Clin Psychol. 2008 Apr;76(2):282-97.

Intervenciones en EscuelaProgramar llegadaConsiderar llegadas tardeLugar seguro para tranquilizarseTécnicas de relajaciónContactos breves a la familia

(ambivalente)Notas escritas de padres

Kendall, P. (2008) J Consult Clin Psychol. 2008 Apr;76(2):282-97.

Intervenciones en Escuela Si hay rechazo, personalizar

Menores – reintroducción gradual / asistencia parcial Animar al menor para desarrollar intervenciones

Listas de ideas para éxito (no fecha de regreso) Asistir al niño durante interacciones con pares Advertencias sobre transiciones difíciles

No es oposicionismo Reforzamiento positivo.

Kendall, P. (2008) J Consult Clin Psychol. 2008 Apr;76(2):282-97.