TRANSIÇÃO OBSTÉTRICA E OS CAMINHOS PARA A REDUÇÃO DA...
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i SOLANGE DA CRUZ CHAVES TRANSIÇÃO OBSTÉTRICA E OS CAMINHOS PARA A REDUÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA OBSTETRIC TRANSITION AND THE PATHWAYS FOR MATERNAL MORTALITY REDUCTION CAMPINAS 2015
Transcript of TRANSIÇÃO OBSTÉTRICA E OS CAMINHOS PARA A REDUÇÃO DA...
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SOLANGE DA CRUZ CHAVES
TRANSIÇÃO OBSTÉTRICA E OS CAMINHOS PARA A REDUÇÃO DA
MORTALIDADE MATERNA
OBSTETRIC TRANSITION AND THE PATHWAYS FOR
MATERNAL MORTALITY REDUCTION
CAMPINAS
2015
ii
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
SOLANGE DA CRUZ CHAVES
TRANSIÇÃO OBSTÉTRICA E OS CAMINHOS PARA A REDUÇÃO DA
MORTALIDADE MATERNA
OBSTETRIC TRANSITION AND THE PATHWAYS FOR
MATERNAL MORTALITY REDUCTION
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção de Título de Mestre em Ciências da Saúde, área de concentração em Saúde Materna e Perinatal.
Master Dissertation presented to the Obstetrics and Gynecology Graduate Program of the School of Medical Sciences, University of Campinas, to obtain the MSc degree in Health Sciences, in the concentration area of Maternal and Perinatal Health.
ORIENTADOR: JOÃO PAULO DIAS DE SOUZA CO-ORIENTADOR: JOSÉ GUILHERME CECATTI
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA SOLANGE DA CRUZ CHAVES E ORIENTADA PELO PROF. DR. JOÃO PAULO DIAS DE SOUZA
CAMPINAS 2015
iv
Ficha catalográfica Universidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Chaves, Solange da Cruz, 1957- C398t
Transição obstétrica e os caminhos para a redução da mortalidade materna / Solange da Cruz Chaves. -- Campinas, SP : [s.n.], 2015.
Orientador : João Paulo Dias de Souza. Co-orientador : José Guilherme Cecatti. Dissertação (Mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
1. Morbidade materna grave. 2. Mortalidade materna. 3. Near miss. I. Souza, João Paulo Dias de. II. Cecatti, José Guilherme. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Obstetric transition and the pathways for maternal mortality reduction
Palavras-chave em inglês:
Severe maternal morbidity
Maternal mortality
Near miss
Área de concentração: Saúde Materna e Perinatal
Titulação: Mestra em Ciências da Saúde
Banca examinadora:
João Paulo Dias de Souza [Orientador]
Rodolfo de Carvalho Pacagnella
Ricardo Cavalli
Data de defesa: 29-05-2015
Programa de Pós-Graduação: Tocoginecologia
v
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
Aluna: SOLANGE DA CRUZ CHAVES
Orientador:Prof. Dr. JOÃO PAULO DIAS DE SOUZA
Co-orientador: Prof. Dr. JOSÉ GUILHERME CECATTI
Membros:
1.
2.
3.
Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade
de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
Data: 29/05/2015
vi
vii
Resumo
Objetivos: Avaliar se as características propostas da Transição Obstétrica — um modelo
conceitual criado para explicar as mudanças graduais que os países apresentam ao
eliminar a mortalidade materna evitável — são observadas em um grande banco de
dados multipaíses sobre a saúde materna e perinatal.
Métodos: Trata-se de análise secundária de um estudo transversal da OMS que coletou
informações de todas as mulheres que deram à luz em 359 unidades de saúde de 29
países da África, Ásia, América Latina e Oriente Médio, durante um período de 2 a 4
meses entre 2010 e 2011. As razões de Condições Potencialmente Ameaçadoras da Vida
(CPAV), Resultados Maternos Graves (RMG), Near Miss Materno (NMM), e Mortalidade
Materna (MM) foram estimadas e estratificadas por estágio de transição obstétrica.
Resultados: Dados de 314.623 mulheres incluídas neste estudo demonstram que a
fecundidade das mulheres, indiretamente estimada pela paridade, foi maior nos países
que estão em estágio menor da transição obstétrica, variando de uma média de 3,0
crianças por mulher no Estágio II para 1,8 crianças por mulher no Estágio IV. O nível de
medicalização do nascimento nas instituições de saúde dos países participantes, avaliada
pelas taxas de cesárea e de indução de trabalho de parto, tendeu a aumentar à medida
que os estágios de transição obstétrica aumentam. No Estágio IV, as mulheres tiveram
2,4 vezes a taxa de cesáreas (15,3% no Estágio II e 36,7% no Estágio IV) e 2,6 vezes a taxa
viii
de indução de trabalho de parto (7,1% no Estágio II e 18,8% no Estágio IV) que as
mulheres de países no Estágio II. À medida que os estágios da transição obstétrica
aumentaram, a média de idade das primíparas também aumentou. A ocorrência de
ruptura uterina apresentou uma tendência decrescente, caindo aproximadamente 5,2
vezes, de 178 para 34 casos para 100 000 nascidos vivos à medida que os países
transicionaram do Estágio II para o Estágio IV.
Conclusões: Esta análise corroborou o modelo da Transição Obstétrica utilizando um
banco de dados de grande porte e multipaíses. O modelo da Transição Obstétrica pode
justificar a individualização da estratégia de redução da mortalidade materna de acordo
com os estágios da transição obstétrica de cada país.
Palavras chaves: Morbidade materna grave. Mortalidade materna. Near miss materno.
Indicadores de saúde materna. Transição obstétrica.
ix
Abstract
Objectives: To test whether the proposed features of the Obstetric Transition Model—a
theoretical framework that may explain gradual changes that countries experience as they
eliminate avoidable maternal mortality—are observed in a large, multicountry, maternal
and perinatal health database.
Methods: This was a secondary analysis of a WHO cross-sectional study that collected
information on all women who delivered in 359 health facilities in 29 countries in Africa,
Asia, Latin America, and the Middle East, during a 2–4-month period in 2010 – 2011. The
ratios of Potentially Life-threatening Conditions (PLTC), Severe Maternal Outcomes (SMO),
Maternal Near Miss (MNM) and Maternal Death (MD) were estimated and stratified by
stages of obstetric transition.
Results: Data from 314 623 women showed that female fertility, indirectly estimated by
parity, was higher in countries at a lower obstetric transition stage, ranging from a mean
of 3 children in Stage II to 1.8 children in Stage IV. The level of medicalization in health
facilities in participating countries, defined by the number of caesarean deliveries and
number of labor inductions, tended to increase as the stage of obstetric transition
increased. In Stage IV, women had 2.4 times the caesarean deliveries (15.3% in Stage II and
36.7% in Stage IV) and 2.6 times the labor inductions (7.1% in Stage II and 18.8% in Stage
IV) than women in Stage II. As the stages of obstetric transition increased, the mean age of
primiparous women also increased. The occurrence of uterine rupture had a decreasing
x
trend, dropping by 5.2 times, from 178 to 34 cases per 100 000 live births, as a country
transitioned from Stage II to IV.
Conclusions: This analysis supports the concept of obstetric transition using multicountry
data. The obstetric transition model could provide justification for customizing strategies
for reducing maternal mortality according to a country’s stage in the obstetric transition.
Keywords: Severe maternal morbidity. Maternal mortality. Maternal near miss. Maternal
health indicators. Obstetric transition.
xi
Sumário
Dedicatória ......................................................................................................... xiii
Agradecimentos.................................................................................................. xv
Lista de Abreviaturas e Siglas ......................................................................... xvii
1. Introdução Geral ........................................................................................... 1
Transições ...................................................................................................... 3
A transição obstétrica ..................................................................................... 7
2. Objetivos ...................................................................................................... 10
2.1 Objetivo geral ......................................................................................... 10
2.2 Objetivos específicos .............................................................................. 10
3. Artigo ........................................................................................................... 11
INTRODUCTION .......................................................................................... 14
MATERIALS AND METHODS ...................................................................... 16
RESULTS ..................................................................................................... 18
DISCUSSION ................................................................................................ 20
CONCLUSIONS ............................................................................................ 23
REFERENCES ............................................................................................. 25
Supplementary materials .............................................................................. 34
4. Conclusão Geral .......................................................................................... 37
5. Referências .................................................................................................. 38
6. Anexos ......................................................................................................... 41
xii
xiii
Dedicatória
Dedico este trabalho à ...
Minha mãe, exemplo de carinho e determinação, sempre transmitindo fé
e a confiança de que podemos conseguir ao que nos dedicamos com afinco.
Meus filhos Gisele, Tiago e Mariana, que em diferentes momentos
abandonaram casa e amigos para me acompanharem nesta jornada.
Minhas netas Ana Gabriela e Ana Beatriz, para que lhes sirva de exemplo
e estímulo em suas vidas.
xiv
xv
Agradecimentos
Agradeço especialmente a:
Meu amado Mário, por seu apoio e estímulo constante. Obrigado por fazer
parte de minha vida.
Dra. Ellen Hardy, (in memoriam) por ter guiado meus primeiros passos neste
fascinante mundo da Metodologia Científica.
Dr. João Paulo Dias de Souza, que colocou toda sua competência e paciênciaàa
minha disposição, viabilizando este trabalho.
Dr. José Guilherme Cecatti, por ter acreditado e permitido que este sonho se
tornasse realidade. Obrigada por seu apoio e conhecimentos a mim transmitidos
permitindo meu crescimento científico.
Minha querida irmã Silvane, pelas preciosas críticas.
xvi
Todos os membros da pesquisa multipaíses da OMS sobre a Saúde Materna e
Neonatal, incluindo os coordenadores regionais, nacionais e hospitalares, supervisores
de coleta de dados, coletores de dados, e todos os funcionários nas unidades
participantes que fizeram a pesquisa original possível.
Programa Especial PNUD / FNUAP / UNICEF / OMS / Banco Mundial para a
Pesquisa, Desenvolvimento e Formação em Reprodução Humana (HRP); Organização
Mundial da Saúde (OMS); Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento
Internacional (USAID); Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar do Japão; e Projetos
Gynuity de saúde pelo apoio financeiro a pesquisa.
xvii
Lista de Abreviaturas e Siglas
CPAV - Condições Potencialmente Ameaçadoras à Visda
CPRV - Condições com potencial risco de vida
FNUAP - Fundo das Nações Unidas para a População
IHMMR - Intra-hospital maternal mortality ratio
LB - Live Births
MCS - Multicountry Survey
MDG - Millennium Development Goals
MD - Maternal Death
MM - Morte materna
MNM - Maternal Near Miss
NMM - Near Miss Materno
NV - Nascidos vivos
OMS - Organização Mundial da Saúde
OT - Obstetric Transition
PLTC - Potentially Life Threatening Condition
PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
RMG - Resultados maternos graves
RMM - Razão de mortalidade materna
SMO - Severe Maternal Outcomes
xviii
TO - Transição Obstétrica
UN - United Nations
UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas
UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância
USAID - United States Agency for International Development
WHO - World Health Organization
1
1. Introdução Geral
Estima-se que no ano de 2013 tenham ocorrido cerca de 289 mil mortes maternas em
todo mundo (1) A maioria destas mortes ocorreu em localidades pobres e distantes,
frequentemente afetando minorias étnicas ou grupos que são excluídos socialmente. Essa
tragédia silenciosa afeta diretamente as famílias dessas mulheres, resultando em uma
perda de estrutura e causando um grande impacto em suas comunidades.
Lamentavelmente, a grande maioria dessas mortes poderia ser evitada. (2,3)
O ano de 2015 marca o fim do primeiro ciclo global de ações coordenadas para
promover o desenvolvimento humano e social no novo milênio. Este ciclo começou com a
Declaração do Milênio (2000) e, desde então, os governos dos países signatários, a
Organização das Nações Unidas e suas agências especializadas, a sociedade civil e muitos
parceiros em todo o mundo têm posto em marcha um esforço sem precedentes para atingir
oito objetivos gerais destinados a combater a extrema pobreza e promover o
desenvolvimento humano (4). A iniciativa dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
adota o ano de 1990 como linha de base e as prioridades incluem melhorias na saúde
materna e reprodutiva. O quinto objetivo é reduzir a taxa de mortalidade materna global
em 75%, em comparação aos níveis observados em 1990, bem como a obtenção de acesso
2
universal aos cuidados de saúde reprodutiva. (4) A razão de mortalidade materna (RMM) é
um forte indicador social, uma vez que pode refletir as condições de vida das mulheres, o
nível de desenvolvimento da população, bem como a qualidade e o nível da organização do
sistema de saúde. (3,5)
A RMM mundial apresentou um declínio significativo nas últimas duas décadas,
passando de 380 mortes maternas por 100.000 nascidos vivos (NV) em 1990 para 210 em
2013, o que demonstra uma redução de aproximadamente 45%. (1) No entanto, esse
percentual de redução é ainda abaixo da meta global proposta. Existe uma grande
disparidade na sua redução em diferentes regiões, com RMM variando de mais de 1.000
mortes maternas por 100.000 NV em alguns países com baixa renda a menos de 10 mortes
por 100.000 NV em países com alta renda. O risco estimado de uma mulher morrer por
causas associadas ao ciclo gravídico-puerperal em países de alta renda é de 1 em 3.400, em
comparação com países de baixa renda, onde o risco é de 1 em 52. (1)
Ainda que aquém das metas estabelecidas, tem sido observada uma tendência secular,
em todo o mundo, para o desenvolvimento social e redução da mortalidade materna (4).
Esta tendência é mais ou menos visível, dependendo do país avaliado. Entende-se que as
mudanças evolutivas no padrão da RMM, que podem ocorrer em um ritmo mais rápido ou
mais lento, estão relacionadas com a quantidade e eficiência dos esforços do governo e da
sociedade para implementar políticas públicas de desenvolvimento social e melhoria da
saúde. Esse processo de mudanças graduais que os países experimentam em seu caminho
rumo à eliminação da mortalidade materna evitável foi chamado de "transição obstétrica."
(6)
3
Transições
Transição “é o ato ou efeito de transitar. Passagem de um lugar, assunto, tom ou
estado para outro. É o trajeto ou trajetória”*. “É o estágio intermediário. Passagem de um
estado de coisas a outroӠ.
Na história da população humana houve várias transições que perpassaram
através dos tempos, em diferentes locais e contextos, apresentando profundas
transformações quantitativas e qualitativas, com impactos importantes nos papéis sociais
e na composição das famílias.
A população mundial atual é estimada em 7,2 bilhões de pessoas (7). Essa
população, porém, apresentou diferentes ritmos de crescimento; até 1750 d.C. ela crescia
lentamente, levando vários anos para duplicar; após este período, cresceu rapidamente em
ritmo bem diferente do que se conhecia até então (8). Esse crescimento acelerado coincidiu
com a revolução industrial na Europa, local onde se encontram vários dos países mais
desenvolvidos. Foi um período no qual ocorreu a transição dos métodos de produção
artesanal para novos processos de produção e o uso de máquinas. Estas mudanças
impulsionaram forte crescimento nas economias capitalistas, geraram um modelo de
sociedade urbanizada e industrializada, possibilitaram o crescimento da produção e da
riqueza, o desenvolvimento das ciências, a melhoria do saneamento básico, o controle das
doenças e das epidemias. Todas essas mudanças refletiram na natalidade (que aumentou)
* Dicionário do Aurélio Online - Dicionário da Lingua Portuguesa [site da Internet]. Disponível
em:http://www.dicionariodoaurelio.com/ [Acesso em 25/09/2014]. † Koogan A, Houaiss A.Enciclopédia e dicionário ilustrado.4.ed.Rio de Janeiro: Seifer; 1999.
p.1591.
4
e na mortalidade (que diminuiu), e por consequência alteraram o ritmo de crescimento
populacional (9,10).
No início do século XX surgiu a teoria da transição demográfica (11). Esta teoria
correlacionou o processo de industrialização com as transformações demográficas, em
especial com os coeficientes de natalidade e mortalidade, que demonstrariam
comportamentos particulares nas diferentes fases de desenvolvimento da sociedade pré e
pós-industrial, e se refletiriam no tamanho e composição da população (Quadro 1) (11-14).
A grande dinâmica social, econômica e populacional teve reflexo também em
outras áreas. A população passou por mudanças significativas em seu perfil epidemiológico,
com alterações na estrutura etária da população, nos padrões de morbidade e mortalidade,
com substituição gradual das doenças infecciosas, parasitárias e deficiências nutricionais
pelas doenças crônico-degenerativas e as relacionadas a causas externas, o que levou ao
desenvolvimento da teoria de transição epidemiológica (Quadro 2) (15,17).
5
Quadro 1: Fases de Transição Demográfica por suas Características
Fases Tipo de
Sociedade Mortalidade Natalidade
Crescimento
Populacional Condições de Saúde
1
Origem da
Humanidade à
Pré-industrial
Alta Alta Lento Precárias
2 Revolução
Industrial Diminui Alta
Explosão
Populacional
- Melhorias Sanitárias
- Evolução da medicina
- Urbanização
- Aumento da
expectativa de vida
3 Intermediária Baixa Diminui Lento
- Métodos
anticoncepcionais
- Envelhecimento da
população
- Níveis de
fecundidade próximos
aos níveis de reposição
4 Pós – Industrial Baixa Baixa Equilíbrio
demográfico
- Aumento da
expectativa de vida
5 Alta Renda Baixa Bem Baixa
Crescimento
populacional
negativo
- Mais idosos do que
jovens
- Famílias pequenas
- Problemas
previdenciários.
6
Quadro 2: Eras da transição Epidemiológica e suas características
Eras Período Perfil epidemiológico Expectativa
de vida
Fatores determinantes
1
(Da Pestilência e
da fome)
Início da
civilização até a
Idade Média
Desnutrição, doenças
infecciosas,
parasitárias, caráter
endêmico e
epidêmico
Menor que
30 anos
Condições precárias de
vida da população
2
(Do declínio das
Pandemias)
Da Renascença
até o início da
Revolução
Industrial
Redução das grandes
endemias e
pandemias, e da
fome endêmica.
Aumentou
para 40 a 50
anos
Melhoria do padrão de
vida da população;
Urbanização;
Falta saneamento;
Otrabalho é insalubre;
Baixo nível de
escolaridade
3
(Das doenças
degenerativas e
das provocadas
pelo homem)
Da Revolução
Industrial até o
Período
Contemporâneo
Queda das doenças
infecciosas e
parasitárias;
Maior frequência das
doenças crônicas
degenerativas e as
por causas externas.
Aumento
gradual
Melhoria das condições
sociais;
Revolução científica;
Descoberta dos agentes
etiológicos, antibióticos
e vacinas.
4
(Revolução
Cardiovascular)
A partir do fim do
Séc. XX, em
sociedades
altamente
desenvolvidas
Declínio de doenças
crônico-degenerativas
Persiste
aumentando
Avanços na prevenção e
tratamento das doenças
cardiovasculares;
Aumento do
saneamento urbano, do
grau de escolaridade, da
cobertura dos serviços;
Desenvolvimento de
novas tecnologias em
saúde.
7
Concomitante às transições demográficas e epidemiológicas, encontramos a
transição nutricional como um fenômeno onde ocorrem importantes modificações no
padrão de nutrição e consumo alimentar de uma população (17). A transição nutricional
acompanha as mudanças sociais, econômicas e demográficas, e se associa a agravos de
algumas doenças, como as cardiovasculares, osteomusculares e neoplásicas, determinando
o perfil de distribuição dos problemas nutricionais da população, com grande aumento da
obesidade (18-20).
Estas mudanças no padrão de nutrição são atribuídas ao maior acesso aos meios
de consumo como: expansão de alimentos de alta densidade calórica a baixo custo, com
baixo valor nutricional, propaganda de alimentos pelos meios de comunicação e novo estilo
de vida com confinamento resultante da violência, má distribuição de renda, desemprego,
que evidenciam a necessidade de combate à obesidade como um problema social e
sanitário. (18-20)
A transição obstétrica
Considerando as transições atravessadas pela população humana ao longo de sua
história e as mudanças no perfil de mortalidade materna, foi desenvolvido o modelo da
transição obstétrica (6,21). Este modelo teórico baseia-se na observação de mudanças
graduais no perfil de causas da mortalidade materna, que passam da predominância de
mortes maternas de causas obstétricas diretas, para causas obstétricas indiretas,
juntamente com a transição de mortes provocadas por doenças transmissíveis para
doenças crônico-degenerativas. Entre os indicadores de saúde maternos, observa-se a
8
tendência ao envelhecimento da população materna, a diminuição da fecundidade das
mulheres, o aumento da institucionalização da assistência obstétrica, e o aumento gradual
das taxas de intervenções durante a gestação e o nascimento.
A razão de morte materna foi utilizada para definir cinco estágios de transição
obstétrica e quatro parâmetros foram utilizados para caracterizá-los: idade da população
materna, fecundidade, grau de medicalização do nascimento e evitabilidade da
morbimortalidade materna (Quadro 3). (6, 21) Pontos de corte tradicionalmente utilizados
para classificar a mortalidade materna foram utilizados para diferenciar os estágios da
transição obstétrica.
O modelo da transição obstétrica foi proposto como uma teoria para explicar a
evolução do perfil de mortalidade materna e orientar a formulação de estratégias de
enfrentamento da mesma. Proposto em 2013, o modelo da transição obstétrica foi adotado
pela Organização Mundial da Saúde como parte do arcabouço teórico da estratégia de
eliminação das mortes maternas evitáveis no período pós 2015, quando se inicia o segundo
ciclo de desenvolvimento do novo milênio (22). Teoria recente, o modelo da transição
obstétrica carece ainda de estudos que o tenham validado. A principal justificativa para a
presente dissertação de mestrado é contribuir para o processo de teste e validação do
modelo da transição obstétrica.
9
Quadro 3: Os estágios da transiçãoo obstétrica e suas características
Estágio RMM Idade da população materna
Fecundidade Medicalização Causas da mortalidade materna
I >1.000 Muito Baixa
Muito Alta Muito baixa
Evitáveis (predomínio de causas obstétricas direta ou doenças transmissíveis)
II 999-300 Baixa Alta Baixa
Evitáveis (predomínio de causas obstétricas direta ou doenças transmissíveis)
III
299-50 Variável Variável Variável Variável
IV <50 Mais alta Baixa Alta
Menos mortes Evitáveis (predomínio de causas obstétricas indiretas ou doenças crônicas)
V
<5 (?) Todas as mortes
maternas evitáveis
são evitadas
Mais alta Baixa ou Variável
Alta ou variável Apenas mortes inevitáveis
10
2. Objetivos
2.1 Objetivo geral
Avaliar se as características propostas da Transição Obstétrica são observadas em um
grande banco de dados sobre a saúde materna e perinatal.
2.2 Objetivos específicos
2.2.1 Descrever as características demográficas e obstétricas das mulheres incluídas no estudo;
2.2.2 Determinar a frequência de condições potencialmente ameaçadoras da vida, de casos
near-miss e de mortes maternas, de acordo com os estágios da transição obstétrica;
2.2.3 Determinar a frequência das características da transição obstétrica (indicadores
selecionados), de acordo com os estágios da transição obstétrica;
2.2.4 Comparar características postuladas para os estágios de transição obstétrica, com as
características observadas no estudo Multipaíses da OMS;
2.2.5 Discutir o processo dinâmico de redução da mortalidade materna evitável, com base no
modelo de transição obstétrica.
11
3. Artigo
Artigo
Chaves SC, Cecatti JG, Carroli G, Lumbiganon P, Hogue CJ, Mori R, Zhang J, Jayaratne K, Togoobaatar
G, Castro CP, Bohren M, Vogel JP, Tunçalp Ö, Oladapo OT, Gülmezoglu AM, Temmerman M, Souza
JP.
Obstetric transition in the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health:
exploring pathways for maternal mortality reduction.
2015 (accepted for publication)
Artigo aceito para publicação na Pan American Journal of Public Health, sob o número 2014-
00480. (Anexo I)
12
ORIGINAL RESEARCH
Obstetric transition in the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health: exploring pathways for maternal mortality reduction Solange da Cruz Chaves,1 José Guilherme Cecatti,1 Guillermo Carroli,2 Pisake Lumbiganon,3 Carol J Hogue,4 Rintaro Mori,5 Jun Zhang,6 Kapila Jayaratne,7 Ganchimeg Togoobaatar,5 Cynthia Pileggi-Castro,8 Meghan Bohren,9 Joshua Peter Vogel,10 Özge Tunçalp,10 Olufemi Taiwo Oladapo,10 Ahmet Metin Gülmezoglu,10 Marleen Temmerman, 10 and João Paulo Souza1,8
1 Department of Obstetrics and Gynaecology, School of Medical Sciences, University of Campinas (UNICAMP), Campinas, São Paulo, Brazil. 2 Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina. 3 Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand. 4 Emory University, Atlanta, Georgia, United States of America. 5 Department of Health Policy, National Center for Child Health and Development, Tokyo, Japan. 6 Ministry of Education, Shanghai Key Laboratory of Children’s Environmental Health, Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai, China. 7 Family Health Bureau, Ministry of Health, Colombo, Sri Lanka. 8 Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil.
9 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, United States. 10 United Nations Development Program (UNDP)/United Nations Population Fund (UNFPA)/United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO)/ World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction, Department of Reproductive Health and Research, WHO, Geneva, Switzerland. Send correspondence to João Paulo Souza, email: [email protected]
Suggested citation. Chaves SC, Cecatti JG, Carroli G, Lumbiganon P, Hogue CJ, Mori R, et al. Obstetric transition in the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health: exploring pathways for maternal mortality reduction. Rev Panam Salud Publica. 2015; XX(X):XXX-XX.
13
ABSTRACT
Objectives: To test whether the proposed features of the Obstetric Transition Model—a
theoretical framework that may explain gradual changes that countries experience as they
eliminate avoidable maternal mortality—are observed in a large, multicountry, maternal and
perinatal health database; and to discuss the dynamic process of maternal mortality reduction
using this model as a theoretical framework.
Methods. This was a secondary analysis of a WHO cross-sectional study that collected information
on more than 300 000 women who delivered in 359 health facilities in 29 countries in Africa, Asia,
Latin America, and the Middle East, during a 2–4-month period in 2010 – 2011. The ratios of
Potentially Life-threatening Conditions (PLTC), Severe Maternal Outcomes (SMO), Maternal Near
Miss (MNM) and Maternal Death (MD) were estimated and stratified by stages of obstetric
transition. The characteristics of each stage are defined.
Results. Data from 314 623 women showed that female fertility, indirectly estimated by parity,
was higher in countries at a lower obstetric transition stage, ranging from a mean of 3 children in
Stage II to 1.8 children in Stage IV. The level of medicalization in health facilities in participating
countries, defined by the number of caesarean deliveries and number of labor inductions, tended
to increase as the stage of obstetric transition increased. In Stage IV, women had 2.4 times the
caesarean deliveries (15.3% in Stage II and 36.7% in Stage IV) and 2.6 times the labor inductions
(7.1% in Stage II and 18.8% in Stage IV) as women in Stage II. As the stages of obstetric transition
increased, the mean age of primiparous women also increased. The occurrence of uterine rupture
had a decreasing trend, dropping by 5.2 times, from 178 to 34 cases per 100 000 live births, as a
country transitioned from Stage II to IV.
Conclusions. This analysis supports the concept of obstetric transition using multicountry data. The
obstetric transition model could provide justification for customizing strategies for reducing
maternal mortality according to a country’s stage in the obstetric transition.
Key words. Maternal mortality, trends; obstetrics labor complications; maternal health, indicators;
obstetric transition, World Health Organization.
14
INTRODUCTION
The year 2015 marks the end of the first global cycle of coordinated actions to promote human
and social development in the new millennium. This cycle began with the Millennium Declaration
in 2000 (1), and since then, the governments of signatory countries, the United Nations and its
specialized agencies, civil society and many partners around the world have set in motion an
unprecedented effort to achieve eight broad goals aimed at combatting extreme poverty and
promoting human development (2). The so-called Millennium Development Goals (MDG) initiative
uses the year 1990 as a baseline, and priorities include improvements in maternal and reproductive
health. The fifth goal is to reduce the global maternal mortality ratio (MMR) by 75% from levels
observed in 1990, as well as to provide universal access to reproductive health care (2). MMR is a
strong social indicator because it can reflect the living conditions of women, the level of population
development, and the quality and level of the health system organization (3).
The global MMR showed a significant decline recently, dropping from 380 in 1990 to 210 in
2013, a reduction of approximately 45% (4). Nevertheless, this reduction is still below the original
goal. There is a wide disparity among regions, with MMR ranging from more than 1 000 maternal
deaths per 100 000 live births (LB) in some developing countries, to less than 10 per 100 000 LB in
others. The estimated risk of a woman dying from causes associated with the pregnancy-
postpartum cycle in high-income countries is 1 in 3 400, compared to 1 in 52 in lower-income
countries (4).
Despite all the global efforts, 2013 still recorded an estimated 289 000 maternal deaths, an
alarming number (4). If this number of deaths were to occur in a single episode, this would easily
be recognized as major tragedy. However, since maternal deaths are dispersed and occur mostly
15
in poor and remote settings, often among ethnic minorities, they often go unnoticed by the public
and the media. These fatalities have widespread magnitude, directly affecting families, resulting in
a loss of structure and stability, and causing a great impact on the community. Sadly enough, the
vast majority of maternal deaths could be avoided (3-5).
A secular, worldwide trend towards social development and maternal mortality reduction
has been observed. The trend is more or less visible, depending on the country evaluated.
Evolutionary changes in the pattern of MMR reduction, which can occur at a faster or slower pace,
are known to be related to the amount and efficiency of government and societal efforts to
implement public policies that promote social development and health improvement. This broad
pattern includes a shift from maternal deaths predominantly due to direct obstetric causes to
deaths due to indirect causes; from deaths due to communicable diseases to deaths caused by
non-communicable diseases; from a younger maternal population to an older one; and a decrease
in MMR along with an increase in institutionalized maternity care, and eventually over-
medicalization. We have called this phenomenon of gradual changes that countries experience in
their pathway towards elimination of avoidable maternal mortality “obstetric transition” (6,7). The
proposed stages of obstetric transition stages are shown in Box 1.
The main objective of this paper was to test whether the proposed features of the Obstetric
Transition Model are observed in a large, multicountry, maternal and perinatal health database
(8,9). Secondly, this study aimed to discuss the dynamic process of maternal mortality reduction
using the Obstetric Transition Model as a theoretical framework.
16
MATERIALS AND METHODS
This was a secondary analysis of the World Health Organization Multicountry Survey on
Maternal and Newborn Health 2010-2012 (WHO MCS); methodological details of the primary
study are published elsewhere (8,9). Briefly, the WHO MCS was a cross-sectional study, collecting
data from health facilities in 29 countries in Africa, Asia, Latin America, and the Middle East, from
May 2010 – December 2011.
Participating facilities and individuals
The majority of facilities in this analysis had participated in the previous WHO Global Survey
on Maternal and Perinatal Health (10) and were included through a multistage random selection
process. In each hospital, data collection took place during a 2 – 4-month period, depending on the
number of annual deliveries in the health facility or group of health facilities selected in each
country.
Three groups of women were eligible to participate in the WHO MCS: all those admitted for
childbirth at one of the selected health units during data collection period, all women with severe
maternal outcomes (SMO) classified as cases of maternal near-miss (MNM) associated with
childbirth or abortion, and all maternal deaths.
Data collection
The medical charts of all eligible women were reviewed until hospital discharge or until either
the 7th day postpartum, abortion, or death, whichever occurred first. WHO criteria (11) were used
to identify potentially life-threatening conditions (PLTC) and MNM. Trained data collectors
17
reviewed each chart on daily visits to each health unit facility, recording individual data on
pregnancy outcome, severe complications, and clinical management. The paper form used for data
collection had been previously pilot tested. Data was coded and entered into an electronic data
management system. Internal consistency and random checks were performed, comparing
collected data, hospital records, and electronic data.
Data analysis
The demographic and obstetrics characteristics of all women were described using simple
frequencies and percentages. WHO estimates of MMR were used to stratify participating countries
into obstetric transition stages. Stage I was not used because none of the participating countries
had MMR greater than 1 000 deaths/ 100 000 LB. Stage V was also not used because it was
considered a stage where MMR remained uncertain, idealized, and still theoretical (7). The
frequency of women with PLTC (i.e., conditions that may lead to a maternal death) and SMO (i.e.,
MNM and and maternal deaths) was calculated according to the stages of obstetric transition.
Due to lack of direct information, some characteristics of obstetric transition were evaluated
through proxies. Considering the role of each characteristic in defining the obstetric transition
concept, these proxies were selected a priori. Parity served as a fertility proxy. The rate of cesarean
delivery and labor induction served as proxies for medicalization of care. The frequency and ratio
of uterine rupture were used as a proxy for avoidable causes of morbidity and mortality, since its
occurrence is highly preventable by quality intrapartum monitoring and care. Simple frequencies
were used to determine the prevalence of conditions selected. The mortality index—the number
of maternal deaths divided by the number of women with severe maternal outcomes—was used
18
an overall indicator of quality of care (6). Subjects with missing data were not excluded and the
total number available for each analysis was shown in Tables. Statistical analysis was performed
using SPSS software, version 21 (SPSS Inc., an IBM company, Chicago, Illinois, United States).
Ethics approval
The UNDP/UNFPA/UNICEF/WHO/World Bank Special Programme of Research,
development and Research Training in Human Reproduction (HRP) Specialist Panel on
Epidemiological Research reviewed and approved the protocol of the WHO MCS for technical
content. The WHO MCS was approved by the WHO Ethical Review Committee and the relevant
ethical clearance mechanisms in all countries (protocol ID: A65661; date of approval: 27 October
2009). Formal authorization for study implementation was obtained from the Ministry of Health
of each country, as well as from each participating facility.
RESULTS
Data from 314 623 women admitted for childbirth by 359 health institutions in 29 countries
were analyzed. After excluding the second or more newborns from multiple births, there were 306
771 live births and 6 436 stillborns. Figure 1 presents the analysis flow diagram.
Table 1 presents the demographic and obstetric characteristics of all the study participants.
Most of the women (81%) were 20 – 35 years of age; almost 90% were living with a partner; 57%
had 9 years or more of schooling; 88% had never undergone a cesarean section; 77% had a
spontaneous labor; 71% had a vaginal delivery; and 42% had no children, while 41% had 1 – 2
children.
19
Table 2 presents the frequency of women according to maternal outcome and obstetric
transition stage. It was observed that as the obstetric transition stage improved, there was a
gradual increase in PLTC (ranging from 70.1 / 1 000 LB in Stage II to 101.8 in Stage IV), and marked
reductions in MNM (ranging from 13.1 / 1 000 LB in Stage II to 4.2 cases in Stage IV) and maternal
death (ranging from 315 deaths / 100 000 LB in Stage II to 13 in Stage IV). The mortality index in
Stage II was 17.6% (268 deaths / 1525 women with severe maternal outcomes); 16.5% in Stage III
(211 deaths / 1 278 women); and 3.2% (3 deaths / 221 women) in Stage IV.
In the current database, most countries in Stage II are located in Africa, while most in Stage
IV area in Asia. All Latin American countries in this database were classified as Stage III, along with
other Asian and Eastern Mediterranean countries.
Female fertility, indirectly estimated by parity, was higher in countries at a lower obstetric
transition stage, ranging from a mean of 3 children in Stage II to 1.8 children in Stage IV. The level
of medicalization in health facilities in participating countries, defined by the number of caesarean
deliveries and number of labor inductions, tended to increase as the stages of obstetric transition
increased. In Stage IV, women had 2.4 times more caesarean deliveries (15.3% – 36.7%) and 2.6
times more labor inductions (7.1% – 18.8%) than women in Stage II. As the stages of obstetric
transition increased, the mean age of primiparous women also increased. The occurrence of
uterine rupture had a decreasing trend for higher obstetric transition stages. Uterine rupture
decreased by 5.2 times and its rate dropped from 178 to 34 cases per 100 000 LB between Stages
II and IV (Table 3).
20
DISCUSSION
This study applied the obstetric transition concept to examine a large, multicountry database
of women who gave birth in health facilities. After country stratification by obstetric transition
stage based on country-level MMR estimates (4), we found that as the stages of obstetric transition
increased, women tended to have fewer children, have the first child at an older age, and
experience increased medicalization of childbirth. The frequency of uterine rupture, used as a
proxy for avoidable morbidity and mortality, decreased as the obstetric transition stage increased.
The frequency of severe maternal outcomes (both near-miss and mortality) decreased in the study
facilities as obstetric transition stage increased.
The obstetric transition model was proposed as a theoretical framework that could provide
a particular perspective for examining the dynamic process of maternal mortality reduction. This
model allows identification of a country’s current obstetric stage, which in turn can indicate which
strategies should be used to make further improvements. Because this model considers specific
features of the maternal population (such as fertility, medicalization of pregnancy and childbirth,
age of maternal population, and causes of maternal morbidity and mortality), it moves beyond
human development index classifications and previous transition models. The features of this
model can provide guidance to public health decisionmakers on implementation of appropriate,
dynamic, and efficient programs at the global, regional, and national levels (5).
Although the study findings corroborate the hypothesis of an ongoing obstetric transition,
some aspects deserve further exploration. At first glance, the higher prevalence of potentially life-
threatening conditions observed in the more advanced stages of obstetric transition seem
counterintuitive. However, this higher prevalence may actually suggest more thorough
21
surveillance and a greater capacity to diagnose pregnancy complications, such as pre-eclampsia,
postpartum hemorrhage, and indirect complications. Deaths caused by pre-eclampsia and
postpartum hemorrhage are largely preventable, but early diagnosis may be challenging in under-
resourced settings. For example, if birth assistants are overwhelmed with patients and lack
conditions and resources to offer appropriate care, some cases of mild pre-eclampsia or
postpartum hemorrhage may not be detected, leading to a false low PLTC prevalence. In part, this
is why we used uterine rupture as a proxy for avoidable causes of maternal deaths: this
complication is clearly preventable and rarely overlooked. Although more related to intrapartum
care and the ability to detect and manage obstructed labor, we considered uterine rupture a more
stable indicator for studying the relationship between obstetric transition stages and the
occurrence of preventable causes of maternal mortality. Mortality among cases presenting with
severe maternal outcomes (i.e. the SMO mortality index) could also provide some understanding
of the role of quality of care in the obstetric transition (11). Our findings suggest that poor quality
of care and difficulties in managing severe complications are a relevant issue at early stages of the
obstetric transition.
One of the challenges of maternal mortality reduction is that sustainable and impactful
solutions are needed beyond the health sector, and often require an intersectoral approach for
health and social development (3, 12-14). In part, this was why the MMR was selected as a
development indicator part of the MDG. Most maternal deaths take place in low-income countries.
Reduction requires effective public policies that transcend the health sector. Intersectoral actions,
such as health, social, economic, cultural, and environmental policies are needed to induce social
development, and result in a global maternal mortality reduction (3, 5, 12-14).
22
In the health sector, several strategies may be used concurrently to reduce preventable
maternal mortality. These includes adequate emergency obstetric care; functioning referral
systems; available blood transfusion; effective medicines and obstetric surgery; family planning;
contraception; high-quality, humane care during pregnancy, childbirth, and the postpartum
period; access to safe abortion; adequate equipment and skilled personnel; and health information
and surveillance systems with the appropriate registration of maternal death and near-miss cases
and the study of their causes (5).
Although all countries participating in the WHO MCS showed a downward MMR trend in
1990 – 2013, the highly significant difference in rates between countries highlights the underlying
social inequity in the world (4, 9; see Supplementary Materials that chart MMR trends by obstetric
transition stage). These inequities also occur within countries, where vulnerable populations (i.e.,
the economically-disadvantaged, those with few years of education, racial and ethnic minorities,
refugees, indigenous people) suffer most. These groups and communities suffer the effects of
structural violence (i.e. institutionalized racism or sexism, for example, that prevent certain people
from meeting their basic needs and/or achieving their potential) that can culminate in avoidable
death or morbidity (3, 12-14).
We also observed some variation in the obstetric transition status according to the country’s
geographic location, emphasizing the need to customize strategies. Thus, while in most African
countries great emphasis should be directed to strengthening basic social and health
infrastructure, in Asia and Latin America further reductions in maternal mortality may be largely
dependent of improvements in quality of care. It is important to note that this analysis was
23
conducted at a high level with a lens on certain aspects, however, all aspects remain important
and should not be overlooked.
Limitations
This analysis presents both strengths and limitations of note. The size and breadth of the
database allowed the obstetric transition concept to be explored on a global scale for the first time.
However, the study’s cross-sectional design, the source of data (routine medical records), and the
ecological approach limited the level of evidence that could be generated. Other limitations include
the use of proxies to study some characteristics of the obstetric transition. Also, one must consider
that the obstetric transition is the product of complex interactions of social, economic, cultural,
biological, and health forces, among others, and that these interactions have implications that go
far beyond the health sector.
CONCLUSIONS
This analysis supports the theory of obstetric transition using multicountry data. The study
findings demonstrated that the Obstetric Transition Model can be used to justify customizing
solutions for maternal mortality reduction by aligning with a country’s stage in the obstetric
transition. Promoting social development and equity, together with health system strengthening
and improvements in quality of care, are necessary actions for avoiding maternal deaths that may
be more effectively and efficiently applied when a country’s stage in the transition is known. Future
research could explore population-based data (e.g., demographic health surveys) to further
understand the obstetric transition concept.
24
Acknowledgements. The authors wish to thank all members of the WHO Multicountry Survey on
Maternal and Newborn Health Research Network, including Regional and country coordinators,
data collection coordinators, facility coordinators, data collectors, and all the staff at participating
facilities who made the survey possible.
The WHO MCS study was financially supported by: the UNDP/UNFPA/UNICEF/WHO/World
Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction
(HRP); World Health Organization (WHO); United States Agency for International Development
(USAID); Ministry of Health, Labor and Welfare of Japan; and Gynuity Health Projects. The sponsors
had no role in data collection, analysis, or interpretation of the data, and the views and opinions
are solely those of the authors.
Conflicts of interest. None.
25
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26
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27
BOX 1. Stages of obstetric transition
Stage I (Maternal Mortality Ratio > 1 000 maternal deaths / 100 000 live births):
the majority of women experiences a situation close to the natural history of
pregnancy and childbirth. Stage I is characterized by a very high maternal mortality
ratio, with elevated fertility and the predominance of direct causes of maternal
mortality, along with a large proportion of deaths attributable to communicable
diseases, such as malaria. The majority of women do not receive professional
obstetric care or do not have access to health facilities.
Stage II (Maternal Mortality Ratio: 999 - 300 maternal deaths / 100 000 live births):
Mortality and fertility remain very high, with a pattern of causes similar to Stage I.
However, a greater proportion of women start to seek and receive care in health
units.
Stage III (Maternal Mortality Ratio: 299 - 50 maternal deaths / 100 000 live births):
Fertility is variable and direct causes of mortality still predominate. This is a
complex stage, because access continues to be an issue for a large part of the
population. However, since a high proportion of pregnant women arrive at health
services, quality of care is one of the main determinants of health outcomes,
particularly related to overburdened health services. Primary prevention, as well
as secondary and tertiary prevention, is fundamental to improve maternal health
outcomes in this stage. In other words, the quality of care, skilled childbirth care
and adequate management of complications are essential for the reduction in
maternal mortality.
Stage IV (MMR < 50 maternal deaths / 100 000 live births): maternal mortality is
low. There is a low fertility rate and indirect causes of maternal mortality, in
particular chronic-degenerative diseases gain increasing importance. An aspect
that emerges in this phase is the increasing role of medicalization as a threat to
the quality and improvement of health outcomes.
Stage V (all avoidable maternal deaths are actually prevented; maternal mortality
ratio < 5 maternal deaths / 100 000 live births). Maternal mortality is very low, the
fertility rate is low or very low, and indirect obstetric causes associated with
chronic-degenerative disorders are the main causes of maternal mortality. The
main challenges in this stage are the consolidation of advances against structural
violence (for example, gender inequalities), effective management of vulnerable
populations (for example, immigrants, refugees and displaced people in their own
country) and sustainability of excellence in quality of care.
Sources: References 6 and 7.
28
FIGURE 1. The Obstetric Transition Model in the WHO Multicountry Survey (2010-2011): Analysis flow diagram
WHO Multicountry Survey on
Maternal and Newborn Health (2010-2011)
– 29 countries – 357 health facilities – 314 623 women (310 435
infants born alive; 6 672 stillbirths)
Second or higher order infant of multiple pregnancies n = 3 900 (3 664 infants born alive; 236 stillbirths)
314 623 womena (306 771 infants born alive; 6 436 stillbirths)
Stage II (MMR 999-300)
Stage III (MMR 299-50)
Stage IV (MMR <50)
100 588 women 161 145 women 52 890 women
Afghanistan, Angola, the Democratic Republic of the Congo (DRC), Kenya, Niger, Nigeria, Uganda
Argentina, Brazil, Cambodia, Ecuador, India, Jordan, Mexico, Mongolia, Nicaragua, Nepal, Pakistan, Peru, Paraguay, Philippines, Vietnam
China, Japan, Lebanon, Sri Lanka, Palestine, Qatar, Thailand
a Sum of live births and stillbirths does not equal the number of women because some women had abortions or did not have a delivery.
29
TABLE 1. Demographic and obstetric characteristics of women in the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health (2010-2011) by stages of Obstetric Transition (OT)
Characteristics All women OT Stage II OT Stage III OT Stage IV n % n % n % n %
All women 314 623 100 100 588 32.0 161 145 51.2 52 890 16.8
Agea
< 20 years 32 328 10.3 11 122 11.1 18 102 11.2 3 104 5.9
20 - 35 years 254 307 81.1 79 354 79.4 131 268 81.6 43 685 82.6
> 35 years 27 054 8.6 9 407 9.4 11 548 7.2 6 099 11.5
Subtotal 313 689 100.0 99 883 100.0 160 918 100.0 52 888 100.0
Marital statusa
Without partner 31 693 10.2 11 778 12.0 19 134 11.9 781 1.5
With partner 279 241 89.8 86 366 88.0 141 506 88.1 51 369 98.5
Subtotal 310 934 100.0 98 144 100.0 160 640 100.0 52 150 100.0
Schoolinga
< 5 years 58 630 20.3 35 118 39.8 21 858 14.1 1 654 3.6
5-8 years 65 718 22.8 22 091 25.0 36 593 23.6 7 034 15.4
9-11 years 73 611 25.5 9 584 10.9 48 904 31.6 15 123 33.1
>11 years 90 816 31.4 21 415 24.3 47 590 30.7 21 811 47.8
Subtotal 288 775 100.0 88 208 100 154 945 100.0 45 622 100.0
Number of previous birthsa
0 132 672 42.3 31 412 31.4 75 510 46.9 25 750 48.7
1-2 births 130 245 41.5 37 384 37.3 69 324 43.1 23 537 44.5
> 2 births 51 052 16.3 31 336 31.3 16 117 10.0 3 599 6.8
Subtotal 313 969 100.0 100 132 100.0 160 951 100.0 52 886 100.0
Number of previous caesarean sectionsa
0 272 302 87.7 90 676 92.8 135 744 85.0 45 882 86.8
1 29 307 9.4 5 282 5.4 18 387 11.5 5 638 10.7
>1 8 746 2.8 1 804 1.8 5 611 3.5 1 331 2.5
30
Subtotal 310 355 100.0 97 762 100.0 159 742 100.0 52 851 100.0
Onset of labora
Spontaneous 241 724 77.3 86 797 87.2 123 228 76.9 31 699 60.0
Induced 32 784 10.5 7 088 7.1 15 757 9.8 9 939 18.8 No labor (Caesarean
section) 38 073 12.2 5 609 5.6 21 257 13.3 11 207 21.2
Subtotal 312 581 100.0 99 494 100.0 160 242 100.0 52 845 100.0
Mode of deliverya
Vaginal 223 145 71.4 84 050 84.5 105 690 65.9 33 405 63.2
Cesarean section 89 515 28.6 15 421 15.5 54 661 34.1 19 433 36.8
Subtotal 312 660 100.0 99 471 100.0 160 351 100.0 52 838 100.0 a Pearson Chi-Square test: P < 0.000
31
TABLE 2. Frequency of women according to maternal outcome with potentially life-threatening conditions, and severe maternal outcomes (maternal near miss and maternal deaths), according to obstetric transition stage (WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health (2010-2011)
Obstetric Transition
Potentially life- threatening conditions a
Severe maternal outcomes a
Maternal near miss cases a
Maternal deaths Hospitals All women Live births
Countries n n n n ‰ n ‰ n ‰ n IHMMRb
Stage II Afghanistan 8 26 148 25 227 923 36.6 440 17.4 421 16.7 19 75 Angola 20 10 450 9 966 587 58.9 92 9.2 57 5.7 35 351 DRCc 21 8 756 8 395 501 59.7 115 13.7 88 10.5 27 322 Kenya 20 20 354 19 658 1 511 76.9 132 6.7 77 3.9 55 280 Niger 11 11 116 10 714 516 48.2 223 20.8 196 18.3 27 252 Nigeria 21 12 841 11 775 1 701 144.5 371 31.5 298 25.3 73 620 Uganda 21 10 923 10 467 691 66.0 152 14.5 120 11.5 32 306 Subtotal 122 100 588 96 202 6 430 70.1 1 525 16.2 1 257 13.1 268 315
Stage III Argentina 14 9 807 9 729 768 78.9 60 6.2 51 5.2 9 93 Brazil 7 7 058 7 019 505 71.9 18 2.6 17 2.4 1 14 Cambodia 5 4 725 4 635 288 62.1 64 13.8 59 12.7 5 108 Ecuador 18 10 245 10 108 1 429 141.4 39 3.9 30 3.0 9 89 Philippines 13 10 783 10 609 830 78.2 41 3.9 29 2.7 12 113 India 21 31 318 30 094 2 214 73.6 283 9.4 174 5.8 109 362 Jordan 1 1 167 1 158 119 102.8 5 4.3 5 4.3 0 0 Mexico 14 13 309 13 167 1 052 79.9 157 11.9 153 11.6 4 30 Mongolia 5 7 365 7 303 823 112.7 62 8.5 61 8.4 1 14 Nepal 8 11 290 10 999 363 33.0 73 6.6 65 5.9 8 73 Nicaragua 8 6 571 6 426 1 707 265.6 125 19.5 119 18.5 6 93 Pakistan 16 13 175 12 729 1 158 91.0 132 10.4 94 7.4 38 299 Peru 16 15 285 15 021 1 116 74.3 175 11.7 169 11.3 6 40 Paraguay 6 3 610 3 595 106 29.5 11 3.1 8 2.2 3 83 Viet Nam 15 15 437 15 411 138 9.0 33 2.1 33 2.1 0 0 Subtotal 167 161 145 158 003 12 616 86.9 1 278 7.8 1 067 6.9 211 94
Stage IV China 21 13 277 13 242 927 70.0 34 2.6 34 2.6 0 0 Japan 10 3 537 3 527 655 185.7 21 6.0 21 6.0 0 0 Lebanon 9 4 044 4 008 210 52.4 20 5.0 18 4.5 2 50
32
Sri Lanka 14 18 129 17 988 862 47.9 76 4.2 73 4.1 3 17 OPT d 1 980 975 150 153.8 3 3.1 3 3.1 0 0 Qatar 1 3 950 3 932 509 129.5 14 3.6 14 3.6 0 0 Thailand 12 8 973 8 894 656 73.8 53 6.0 51 5.7 2 22 Subtotal 68 52 890 52 566 3 969 101.8 221 4.3 214 4.2 7 13
Overall 357 314 623 306 771 23 015 86.2 3 024 7.3 2 538 8.0 486 140 aThe prevalence of women with potentially life-threatening conditions. Women with severe maternal outcomes and maternal near miss cases are calculated per 1 000 live births bIHMMR: intra-hospital maternal mortality ratio, limited to the first week following pregnancy termination and calculated per 100 000 live births cDRC: Democratic Republic of the Congo dOPT: Occupied Palestinian Territory.
33
TABLE 3. Obstetric transition stages and their characteristics in the World Health Organization Multi-country Survey on Maternal and Newborn Health (2010-2011)
Stage II Stage III Stage IV Overall
All women 100 588 161 145 52 890 314 623 Live births (LB) 96 202 158 003 52 566 306 771 Maternal mortalitya Intra-hospital maternal deaths /100 000 LB
279 134 13 158
Number of maternal deaths
268 211 7 486
Fertility (proxy) a Parity (± Standard Deviation [SD])
3.0 (±2.2) 2.0 (± 1.3) 1.8 (± 1.1) 2.3 (±1.7)
Medicalization (proxy)b Caesarean section rate (Number of caesarean sections)
15.3% (15 421)
33.9% (54 661)
36.7% (19 433)
28.5% (89 515)
Inductions of labor rate (Number of inductions of labor)
7.1% (7 095)
9.8% (15 761)
18.8% (9 941)
10.4% (32 797)
Age of maternal population (proxy)a Age of nulliparous in years (± SD)
22.3 (± 4.7) 23.4 (± 5.0) 25.8 (± 5.3) 23.6 (±5.1)
Avoidable morbidity & mortality (proxy)b Ruptured uterus per 100 000 LB
178 80 34 86
Number of ruptured uterus
171 127 18 316
a P < 0.000 (Pearson Chi-Square test). b P < 0.000 (ANOVA).
34
Supplementary materials
MMR trends by obstetric transition stage
Note: The MMR trends by obstetric transition stages provided below were generated based on UN agencies estimates (World Health Organization. Trends in maternal mortality: 1990 to 2013: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division: executive summary, 2014. Available from http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112697/1/WHO_RHR_14.13_eng.pdf?ua=1)
Figure 1. Evolution of MMR from 1990 to 2013 of countries participating in the WHO MCS classified as stage II of obstetric transition (DRC: Democratic Republic of the Congo)
0
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
1.600
1990 1995 2000 2005 2010 2013
MMR
Years
Afghanistan
Angola
DRC
Kenya
Niger
Nigeria
Uganda
35
Figure 2. Evolution of MMR from 1990 to 2013 of countries participating in the WHO MCS classified as stage III of obstetric transition
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1990 1995 2000 2005 2013
MMR
Years
Argentina
Brazil
Cambodia
Ecuador
India
Jordan
Mexico
Mongolia
Nepal
Nicaragua
Pakistan
Paraguay
Peru
Philippines
Viet Nam
36
Figure 3. Evolution of MMR from 1990 to 2013 of countries participating in the WHO MCS classified as stage IV of obstetric transition
0
20
40
60
80
100
120
1990 1995 2000 2005 2013
MMR
Years
China
Japan
Lebanon
OPT
Qatar
Sri Lanka
Thailand
37
4. Conclusão Geral
Considerando os resultados obtidos utilizando-se uma grande base de dados
multipaíses, esta dissertação de mestrado corrobora o modelo da transição
obstétrica. As características postuladas como parte do conceito teórico foram
observadas neste banco de dados a partir das análises realizadas.
O modelo da transição obstétrica e seus estágios podem ser utilizados para auxiliar
o desenvolvimento de estratégias individualizadas e relevantes para os contextos dos
países para a redução da mortalidade materna. A promoção do desenvolvimento
social e a equidade, juntamente com o fortalecimento dos sistemas de saúde e
melhorias na qualidade da atenção, são ações necessárias para a redução da
mortalidade materna evitável e que podem ser mais efetivamente aplicadas quando
o estágio de transição obstétrica de um país ou população é conhecido. Futuras
pesquisas com base populacional (por exemplo, oriundos de pesquisas
demográficas) poderiam contribuir para o melhor entendimento do modelo da
transição demográfica e suas aplicações.
38
5. Referências
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estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations
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39
Estratégia de monitoramento e avaliação. [internet] Montevidéu: CLAP/SMR;
2012. (CLAP/SMR. Publicação Científica: 1593) p.2. Disponível em
http://www.paho.org/clap/index.php?option=com_content&view=article&id=18
0%3Aplano-redua%C2%A7a%C2%A3o-da-morbimortality-materna-grave-
estrategia-de-monitoramento-e-
avaliaa%C2%A7a%C2%A3o&catid=667%3Apublicaciones&Itemid=234&lang=pt.
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8. Berquó ES. Fatores Estatísticos e Dinâmicos (Mortalidade e Fecundidade). In:
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a=1. Acessado em 24 de abril de 2015.
41
6. Anexos
6.1 Anexo I – Comprovante do aceite do artigo pela revista
42
6.2. Anexo II - Ficha para coleta de dados - Formulário Individual
43
44
6.3. Anexo III - Aprovação do Comitê de Ètica em Pesquisa
45
6.4. Anexo IV Tabela. Relação de países participantes WHO MCS com sua respectiva RMM.
PAÌSES RMM
Afeganistão 460
Angola 450
Argentina 77
Brasil 56
Camboja 250
China 37
Equador 110
Filipinas 99
Índia 200
Japão 5
Jordânia 63
Katar 7
Líbano 25
México 50
Mongólia 63
Nepal 170
Nicarágua 95
Níger 590
Nigéria 630
Palestina
Paquistão 260
Paraguai 99
Peru 67
Quênia 360
Rep. Dem. Congo 540
Sirilanka 35
Tailândia 48
Uganda 310
Vietnam 59
Fonte: RMM (1)
