Tout l’iECN, par le Major Le livre du Major · 2019-11-29 · Alexis Maillard Lina Jeantin Le...
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Alexis Maillard Lina Jeantin Le livre du Major Tout l’iECN, par le Major Préface du Pr Claire Le Jeunne Professeur à l’Université Paris Descartes
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Alexis Maillard Lina Jeantin
Le livre du Major
Tout l’iECN, par le Major
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Préface du Pr Claire Le JeunneLes auteurs : Alexis Maillard, Major aux iECN 2018
Lina Jeantin, 71e aux iECN 2018
Coordination : Dr Sylvain Bodard, 7e à l’ECN 2013, conférencier d’Internat
Préface du Pr Claire Le Jeunne, Professeur de Thérapeutique à l’Université Paris Descartes, Ex vice doyen à la pédagogie
Professeur à l’Université Paris Descartes
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Sommaire
UE 1 : Apprentissage de l’exercice médical
Item 1 La relation médecin-malade................................................................................................................................................................. 21
Item 2 Les valeurs professionnelles du médecin .................................................................................................................................... 23
Item 3 Le raisonnement et la décision en médecine ............................................................................................................................ 25
Item 4 La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS)............. 28
Item 5 La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique ................................................................................................ 33
Item 6 L'organisation de l'exercice clinique et les méthodes qui permettent de sécuriser le parcours du patient 36Item 7 Les droits individuels et collectifs du patient clinique et les méthodes qui permettent de sécuriser le par-
cours du patient ....................................................................................................................................................................................... 38
Item 8 Éthique médicale .................................................................................................................................................................................... 41
Item 9 Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d'organes et législation....................................................... 42
Item 10 Violences sexuelles ................................................................................................................................................................................. 45
Item 11 Soins psychiatriques sans consentement ...................................................................................................................................... 48
Item 12 Responsabilités médicale pénale, civile, administrative et disciplinaire .......................................................................... 54
Item 13 Principes d'une démarche d'assurance qualité et évaluation des pratiques professionnelles................................. 57Item 14 Formation tout au long de la vie. Analyse critique d’une information scientifi que et médicale. Gestion des
liens d’intérêts ........................................................................................................................................................................................... 60
Item 15 Organisation du système de soins. Sa régulation. Les indicateurs. Parcours de soins................................................. 62
Item 16 La sécurité sociale ................................................................................................................................................................................... 68
Item 17 Le système conventionnel .................................................................................................................................................................... 76Items 18/20 Méthodologie de la recherche expérimentale et clinique. Interprétation d’une enquête épidémiologique
et des essais cliniques ............................................................................................................................................................................ 79
Items 18/20 Évaluation des tests diagnostiques .................................................................................................................................................. 95
Items 18/20 Aspects éthiques et règlementaires ................................................................................................................................................ 99
Item 19 Mesure de l’état de santé de la population .................................................................................................................................. 101
UE 2 : De la conception à la naissance-Pathologie de la femme - Hérédité - L’enfant - L’adolescentItem 21 Examen prénuptial ................................................................................................................................................................................. 107
Item 22 Grossesse normale ................................................................................................................................................................................. 108
Item 23 Principales complications de la grossesse .................................................................................................................................... 113
Item 24 Grossesse extra-utérine ......................................................................................................................................................................... 121
Item 25 Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte ........................................................................................................... 123
Item 26 Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation............................................................ 125
Item 27 Infections urinaires et grossesse ....................................................................................................................................................... 138
Item 28 Connaitre les principaux risques professionnels pour la maternité, liés au travail de la mère.................................. 140
Item 29 Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention..................................................... 141
Item 30 Accouchement, délivrance et suites de couches normales ................................................................................................... 145
Item 31 Évaluation et soins du nouveau-né à terme ................................................................................................................................. 153
Item 32 Allaitement et complications ............................................................................................................................................................. 160
Item 33 Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours 163
Item 34 Métrorragies - Syndrome pré-menstruel ...................................................................................................................................... 166
Item 35 Contraception .......................................................................................................................................................................................... 167
Item 36 Prise en charge d’une IVG réalisée dans le cadre légal, dans un délai de 14 SA.............................................................. 174
Item 37 Stérilité du couple : conduite de la première consultation...................................................................................................... 177
Item 38 Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques............................... 181
Item 39 Algies pelviennes chez la femme ..................................................................................................................................................... 184
Item 40 Aménorrhée .............................................................................................................................................................................................. 187
Item 41 Hémorragies génitales chez la femme ........................................................................................................................................... 193
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Item 42 Tuméfaction pelvienne chez la femme ......................................................................................................................................... 196Item 43 Problèmes posés par les maladies génétiques, à propos :
- d'une maladie chromosomique : la trisomie 21.- d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fragile.................................................................................................. 201
Item 44 Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infan-tiles ..................................................................................................................................................................................................... 206
Item 45 Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant .................................................................................. 218
Item 46 Anomalies maxillo-faciales et développement bucco-dentaire ......................................................................................... 220
Item 47 Puberté normale et pathologique ................................................................................................................................................... 225
Item 48 Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme ................................................................................................ 229
Item 49 Troubles de la miction chez l’enfant ................................................................................................................................................ 233
Item 50 Strabisme de l'enfant ............................................................................................................................................................................. 235
Item 51 Retard de croissance staturo-pondérale ........................................................................................................................................ 237
Item 52 Boiterie chez l’enfant ............................................................................................................................................................................. 242
UE 3 : Maturation - Vulnérabilité - Santé mentale - Conduites addictivesItem 53 Développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant : aspects normaux et pathologiques (sommeil,
alimentation, contrôles sphinctériens, psychomotricité, langage, intelligence). L’installation précoce de la relation parents-enfant et son importance. Troubles de l’apprentissage........................................................................ 249
Item 54 L’enfant handicapé .................................................................................................................................................................................. 253
Item 55 Maltraitance et enfants en danger, PMI........................................................................................................................................... 255
Item 56 Sexualité normale et ses troubles ..................................................................................................................................................... 257
Item 57 Sujet en situation de précarité ........................................................................................................................................................... 261
Item 58 Facteurs de risque, prévention,dépistage des troubles psychiques de l’enfant à la personne âgée...................... 263
Item 59 Connaître les bases de la classification des troubles mentaux de l’enfant à la personne âgée ............................... 264
Item 60 Organisation de l’offre de soin en psychiatrie ............................................................................................................................. 266
Item 61 Trouble schizophrénique de l'adolescent et de l'adulte........................................................................................................... 268
Item 62 Trouble bipolaire de l’adolescent et de l’adulte .......................................................................................................................... 274
Item 63 Trouble délirant persistant ................................................................................................................................................................... 279Item 64-1 Diagnostiquer : un trouble anxieux généralisé. Un trouble panique, un trouble phobique, un TOC, un état
de stress post-traumatique, un trouble de l'adaptation (de l'enfant à la personne âgée)......................................... 281
Item 64-2 Diagnostiquer un trouble de la personnalité ............................................................................................................................... 290
Item 64-3 Diagnostiquer un trouble de l’humeur : trouble dépressif de l’enfant et l’adulte.......................................................... 294
Item 65 Troubles envahissants du développement ................................................................................................................................... 298
Item 66 Troubles du comportement de l’adolescent ................................................................................................................................ 302
Item 67 Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum ........................................................................................................ 305
Item 68 Troubles psychiques du sujet âgé ..................................................................................................................................................... 309
Item 69 Troubles du comportement alimentaire de l'enfant e de l'adulte ....................................................................................... 313
Item 70 Troubles somatoformes ........................................................................................................................................................................ 320
Item 71 Différents types de techniques psychothérapeutiques............................................................................................................ 323
Item 72 Prescription et surveillance des psychotropes ............................................................................................................................ 326
Item 73 Addiction au tabac .................................................................................................................................................................................. 341
Item 74 Addiction à l’alcool ................................................................................................................................................................................. 344
Item 75 Addiction aux médicaments psychotropes (benzodiazépines et apparentés)............................................................. 351
Item 76 Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse........................ 353
Item 77 Addictions comportementales........................................................................................................................................................... 362
Item 78 Dopage ........................................................................................................................................................................................................ 365
UE 4 : Perception - Système nerveux - Revêtement cutanéItem 79 Altération de la fonction visuelle........................................................................................................................................................ 369
Item 80 Anomalie de la vision d’apparition brutale.................................................................................................................................... 372
Item 81 Œil rouge et/ou douloureux ............................................................................................................................................................... 380
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Item 82 Glaucome chronique .............................................................................................................................................................................. 387
Item 83 Troubles de la réfraction ....................................................................................................................................................................... 391
Item 84 Pathologie des paupières .................................................................................................................................................................... 394
Item 85 Epistaxis ...................................................................................................................................................................................................... 396
Item 86 Trouble aigu de la parole. Dysphonie ............................................................................................................................................. 399
Item 87 Altération de la fonction auditive ..................................................................................................................................................... 403
Item 88 Pathologie des glandes salivaires ..................................................................................................................................................... 411
Item 89 Déficit neurologique récent ................................................................................................................................................................ 421
Item 90 Déficit moteur et/ou sensitif des membres .................................................................................................................................. 424
Item 91 Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.......................................................... 427
Item 92 Rachialgie ................................................................................................................................................................................................... 435
Item 93 Radiculalgie et syndrome canalaire................................................................................................................................................. 442
Item 94 Neuropathies périphériques .............................................................................................................................................................. 450
Item 95 Polyradiculonévrite aiguë inflammatoire (syndrome de Guillain-Barré).......................................................................... 457
Item 96 Myasthénie ............................................................................................................................................................................................... 459
Item 97 Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face............................................................................................................... 462
Item 98 Céphalée aiguë et chronique chez l’adulte et l’enfant............................................................................................................. 471
Item 99 Paralysie faciale ........................................................................................................................................................................................ 476
Item 100 Diplopie ....................................................................................................................................................................................................... 480
Item 101 Vertige ........................................................................................................................................................................................................ 484
Item 102 Sclérose en plaques ................................................................................................................................................................................ 491
Item 103 Épilepsie de l’enfant et de l’adulte .................................................................................................................................................... 496
Item 104 Maladie de Parkinson ............................................................................................................................................................................. 506
Item 105 Mouvements anormaux ...................................................................................................................................................................... 510
Item 106 Confusion, démences (voir item 129).............................................................................................................................................. 625
Item 107 Troubles de la marche et de l’équilibre .......................................................................................................................................... 513
Item 108 Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte ......................................................................................................................... 518
Item 109 Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique............................................................................................... 528
Item 110 Dermatose bulleuse auto-immunes................................................................................................................................................. 534
Item 111 Hémangiomes et malformations vasculaires cutanées............................................................................................................ 539
Item 112 Exanthème et érythrodermie de l’adulte et de l’enfant............................................................................................................ 543
Item 113 Prurit.............................................................................................................................................................................................................. 547
Item 114 Psoriasis ....................................................................................................................................................................................................... 549
UE 5 : Handicap - Vieillissement - Dépendance - Douleur - Soins palliatifs - AccompagnementItem 115 La personne handicapée : bases de l’évaluation fonctionnelle et thérapeutique........................................................ 557
Item 116 Complications de l’immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge............................................................... 565
Item 117 Le handicap psychique.......................................................................................................................................................................... 570
Item 118 Principales techniques de rééducation et de réadaptation................................................................................................... 573
Item 119 Vieillissement normal .......................................................................................................................................................................... 578
Item 120-1 Ménopause ................................................................................................................................................................................................ 580
Item 120-2 Andropause .............................................................................................................................................................................................. 584
Item 121 Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé.................................................................. 587
Item 122 Troubles de l’érection ........................................................................................................................................................................... 593
Item 123 Hypertrophie bénigne de la prostate.............................................................................................................................................. 597
Item 124 Ostéopathies fragilisantes.................................................................................................................................................................... 600
Item 125 Arthrose ...................................................................................................................................................................................................... 606
Item 126 Personne âgée malade.......................................................................................................................................................................... 613
Item 127 Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé.......................................................................................................................................... 615
Item 128 Troubles de la marche et de l’équilibre .......................................................................................................................................... 622
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Item 129 Troubles cognitifs du sujet âgé (et Item 106) .............................................................................................................................. 625
Item 130 Autonomie et dépendance chez le sujet âgé .............................................................................................................................. 631Item 131 Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d’une douleur aiguë et d’une douleur chro-
nique ........................................................................................................................................................................................................... 633
Item 132 Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses................................................................. 637
Item 133 Anesthésie locale, locorégionale et générale ............................................................................................................................. 645
Item 134 Douleur chez l’enfant : évaluation et traitements antalgiques............................................................................................. 649
Item 135 Douleur en santé mentale .................................................................................................................................................................... 653Item 136 Soins palliatifs pluridisciplinaires : principaux repères cliniques. Modalités d'organisation des équipes, en
établissement de santé et en ambulatoire................................................................................................................................... 655Item 137 Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en phase palliative ou terminale d’une maladie grave,
chronique ou létale (2). Accompagnement de la personne malade et de son entourage. Principaux repères éthiques ..................................................................................................................................................................................................... 660
Item 138 Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en phase palliative ou terminale d’une maladie grave, chronique ou létale (3). La sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques et complexes en fin de vie. Réponse à la demande d’euthanasie ou de suicide assisté................................................. 663
Item 139 Connaître les aspects spécifiques des soins palliatifs en pédiatrie .................................................................................... 665
Item 140 Connaître les aspects spécifiques des soins palliatifs en réanimation .............................................................................. 667
Item 141 Deuil normal et pathologique ............................................................................................................................................................ 668
UE 6 : Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Santé au travailItem 142 Surveillance des maladies infectieuses transmissibles ........................................................................................................... 673
Item 143 Vaccinations .............................................................................................................................................................................................. 675
Item 144 Fièvre aiguë chez l’enfant et l’adulte ............................................................................................................................................... 682
Item 145 Infections naso-sinusiennes de l’adulte et de l’enfant.............................................................................................................. 685
Item 146 Angines de l’adulte et de l’enfant et rhinopharyngites de l’enfant..................................................................................... 690
Item 147 Otites infectieuses de l’adulte et de l’enfant ................................................................................................................................. 698
Item 148 Méningites, méningoencéphalites chez l’adulte et l’enfant ................................................................................................... 705
Item 149 Endocardite infectieuse ........................................................................................................................................................................ 715
Item 150 Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires....................................................................................................... 720
Item 151-1 Infections broncho-pulmonaires communautaires................................................................................................................... 722
Item 151-2 Bronchiolite aiguë du nourrisson ..................................................................................................................................................... 733
Item 152 Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques de l’adulte et de l’enfant.......... 736
Item 153 Infections ostéo articulaires (IOA) de l’enfant et de l’adulte .................................................................................................. 748
Item 154 Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l’adulte et de l’enfant .............................................................................................. 756
Item 155 Tuberculose de l’adulte et de l’enfant ............................................................................................................................................ 760
Item 156 Tétanos ....................................................................................................................................................................................................... 769
Item 157 Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte .............................................................................................................................. 770
Item 158 Infections sexuellement transmissibles (IST) .............................................................................................................................. 780
Item 159 Coqueluche ............................................................................................................................................................................................... 789
Item 160 Exanthèmes fébriles de l’enfant ........................................................................................................................................................ 791
Item 161 Oreillons ...................................................................................................................................................................................................... 797
Item 162 Grippe .......................................................................................................................................................................................................... 798
Item 163-1 Hépatites virales ...................................................................................................................................................................................... 801
Item 163-2 Conduite à tenir devant des anomalies isolées du bilan hépato-cellulaire.................................................................... 809
Item 164 Infections à herpès virus du sujet immunocompétent........................................................................................................... 811
Item 165 Infections à VIH ........................................................................................................................................................................................ 819
Item 166 Paludisme ................................................................................................................................................................................................... 830
Item 167 Gale et pédiculose ................................................................................................................................................................................... 837
Item 168 Parasitoses digestives : giardiose, amoebose, téniasis, ascaridiose, oxyurose................................................................ 840
Item 169 Zoonoses .................................................................................................................................................................................................... 847
Item 170 Pathologie infectieuse chez les migrants adultes et enfants................................................................................................ 859
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Item 171 Voyage en pays tropical de l’adulte et de l’enfant : conseils avant le départ, pathologies du retour : fièvre, diarrhée, manifestations cutanées ................................................................................................................................... 862
Item 172 Diarrhées infectieuses de l’adulte et de l’enfant ....................................................................................................................... 870
Item 173-1 Prescription et surveillance des antibiotiques ............................................................................................................................ 874
Item 173-2 Antifongiques ........................................................................................................................................................................................... 886
Item 173-3 Antiparasitaires ........................................................................................................................................................................................ 890
Item 173-4 Prescription et surveillance des antiviraux ................................................................................................................................... 892
Item 174 Risques émergents, bioterrorisme .................................................................................................................................................. 896
Item 175 Risques sanitaires liés à l’eau et à l’alimentation. Toxi-infections alimentaires............................................................... 898
Item 176 Risques sanitaires liés aux irradiations. Radioprotection ........................................................................................................ 900
Item 177 La sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme. La veille sanitaire......................................................................... 904
Item 178 Environnement professionnel et santé au travail......................................................................................................................... 906
Item 179 Organisation de la médecine du travail. Prévention des risques professionnels.......................................................... 908
Item 180 Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions et enjeux ........................................................................ 913
UE 7 : Inflammation - Immunopathologie - Poumon - SangItem 181 Réaction inflammatoire : aspects clinico-biologiques et CAT ............................................................................................... 921
Item 182 Hypersensibilité et allergie chez l’enfant et l’adulte ................................................................................................................... 925Item 183 Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant et l'adulte.
Urticaire, dermatites atopique et de contact............................................................................................................................... 933
Item 184 Asthme et rhinite .................................................................................................................................................................................... 943
Item 185 Déficit immunitaire ................................................................................................................................................................................. 951
Item 186 Fièvre prolongée ..................................................................................................................................................................................... 960
Item 187 Fièvre chez un patient immunodéprimé....................................................................................................................................... 963
Item 188 Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement................... 970Item 189 Connaître les principaux types de vascularite systémique, les organes cibles, les outils diagnostiques et les
moyens thérapeutiques ....................................................................................................................................................................... 976
Item 190 Lupus érythémateux disséminé et syndrome des anti-phospholipides........................................................................... 983
Item 191 Artérite à cellules géantes .................................................................................................................................................................... 991
Item 192 Polyarthrite rhumatoïde ...................................................................................................................................................................... 995
Item 193 Spondylarthrites inflammatoires...................................................................................................................................................... 1001
Item 194 Arthropathie microcristalline.............................................................................................................................................................. 1007
Item 195 Syndrome douloureux régional complexe (ex- algodystrophie)........................................................................................ 1012
Item 196 Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente........................................................................................ 1017
Item 197-1 Transplantation d’organes : aspects généraux............................................................................................................................. 1019
Item 197-2 Transplantation rénale ........................................................................................................................................................................... 1023
Item 197-3 Greffe de cornée. Prélèvement de cornée à but thérapeutique........................................................................................... 1029
Item 198 Biothérapie et thérapies ciblées......................................................................................................................................................... 1031
Item 199 Dyspnée aiguë et chronique............................................................................................................................................................... 1034
Item 200 Toux chez l’enfant et l’adulte (avec le traitement)....................................................................................................................... 1038
Item 201 Hémoptysie ............................................................................................................................................................................................... 1042
Item 202 Épanchement pleural ............................................................................................................................................................................ 1045
Item 203 Opacités et masses intrathoraciques chez l’enfant et l’adulte.............................................................................................. 1049
Item 204 Insuffisance respiratoire chronique................................................................................................................................................ 1056
Item 205 Bronchopneumopathie chronique obstructive chez l’adulte et l’enfant........................................................................ 1059
Item 206 Pneumopathie interstitielle diffuse.................................................................................................................................................. 1066
Item 207 Sarcoïdose ................................................................................................................................................................................................. 1073
Item 208 Hémogramme chez l'adulte et l'enfant : indications et interprétation............................................................................ 1080
Item 209 Anémie chez l’adulte et l’enfant ........................................................................................................................................................ 1084
Item 210 Thrombopénie ......................................................................................................................................................................................... 1097
Item 211 Purpura chez l’enfant et l’adulte........................................................................................................................................................ 1100
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Item 212 Syndrome hémorragique d'origine hématologique................................................................................................................. 1107
Item 213 Syndrome mononucléosique ............................................................................................................................................................ 1114
Item 214 Éosinophilie ............................................................................................................................................................................................... 1117
Item 215 Pathologies du fer chez l’adulte et l’enfant................................................................................................................................... 1121
Item 216 Adénopathie superficielle .................................................................................................................................................................. 1127
Item 217 Amylose ..................................................................................................................................................................................................... 1135
UE 8 : Circulation - MétabolismesItem 218 Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux......................................................... 1142
Item 219 Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.................................................................................................................. 1144
Item 220 Dyslipidémies .......................................................................................................................................................................................... 1146
Item 221 Hypertension artérielle de l’adulte................................................................................................................................................... 1153
Item 222 Hypertension artérielle pulmonaire de l’enfant et de l’adulte.............................................................................................. 1163
Item 223 Artériopathie oblitérante de l’aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrysmes................ 1166
Item 224 Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire........................................................................................................ 1176
Item 225 Insuffisance veineuse chronique. Varices....................................................................................................................................... 1187
Item 226 Ulcère de jambe ....................................................................................................................................................................................... 1189
Item 227 Surveillance et complications des abords veineux.................................................................................................................... 1193
Item 228 Douleur thoracique aiguë et chronique......................................................................................................................................... 1194
Item 229 Électrocardiogramme : indications et interprétations.............................................................................................................. 1197
Item 230 Fibrillation atriale ..................................................................................................................................................................................... 1214
Item 231 Valvulopathies .......................................................................................................................................................................................... 1217
Item 232 Insuffisance cardiaque de l’adulte..................................................................................................................................................... 1224
Item 233 Péricardite aiguë ...................................................................................................................................................................................... 1230
Item 234 Troubles de la conduction intracardiaque.................................................................................................................................... 1233
Item 235 Palpitations ................................................................................................................................................................................................ 1238
Item 236 Souffle cardiaque chez l’enfant.......................................................................................................................................................... 1243
Item 237 Acrosyndromes (phénomène de Raynaud, érythermalgie, acrocyanose, engelures, ischémie digitale).............. 1247
Item 238 Hypoglycémie chez l’adulte et l’enfant........................................................................................................................................... 1253
Item 239 Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens.................................................................................................................. 1258
Item 240 Hyperthyroïdie ......................................................................................................................................................................................... 1264
Item 241 Hypothyroïdie ......................................................................................................................................................................................... 1271
Item 242 Adénome hypophysaire ....................................................................................................................................................................... 1276
Item 243 Insuffisance surrénale chez l’adulte et l’enfant ........................................................................................................................... 1283
Item 244 Gynécomastie .......................................................................................................................................................................................... 1289
Item 245-1 Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications........................................................................... 1291
Item 245-2 Œil et diabète .......................................................................................................................................................................................... 1302
Item 245-3 Néphropathie diabétique.................................................................................................................................................................... 1305
Item 245-4 Complications du diabète.................................................................................................................................................................... 1308
Item 245-5 Diabète durant la grossesse................................................................................................................................................................ 1315
Item 246 Prévention primaire par la nutrition chez l’adulte et l’enfant............................................................................................... 1319
Item 247 Modifications thérapeutiques du mode de vie (alimentation et activité physique) chez l’adulte et l’enfant.. 1321
Item 248 Dénutrition chez l’adulte et l’enfant................................................................................................................................................. 1323
Item 249 Amaigrissement ...................................................................................................................................................................................... 1327
Item 250 Troubles nutritionnels chez le sujet âgé........................................................................................................................................ 1330
Item 251 Obésité de l’enfant et de l’adulte...................................................................................................................................................... 1332
Item 252 Nutrition et grossesse........................................................................................................................................................................... 1338
Item 253 Aptitude au sport chez l’adulte et l’enfant ; besoins nutritionnels chez le sportif....................................................... 1340
Item 254 Œdèmes des membres inférieurs localisés ou généralisés.................................................................................................... 1342
UE1.indb 12 08/04/2019 14:16
1 3
Item 255 Élévation de la créatininémie ............................................................................................................................................................. 1345
Item 256 Protéinurie et syndrome néphrotique de l’adulte et de l’enfant........................................................................................... 1348
Item 257 Hématurie .................................................................................................................................................................................................. 1353
Item 258 Néphropathie glomérulaire ................................................................................................................................................................ 1356
Item 259 Néphropathie interstitielle .................................................................................................................................................................. 1364
Item 260 Néphropathie vasculaire ...................................................................................................................................................................... 1367
Item 261 Insuffisance rénale chronique chez l'adulte et l'enfant........................................................................................................... 1372
Item 262 Lithiase urinaire ....................................................................................................................................................................................... 1379
Item 263 Polykystose rénale .................................................................................................................................................................................. 1384
Item 264 Prescription et surveillance des diurétiques.................................................................................................................................. 1386
Item 265-1 Troubles de l’hydratation et de la natrémie.................................................................................................................................. 1389
Item 265-2 Troubles de la kaliémie ......................................................................................................................................................................... 1394
Item 265-3 Troubles de l’équilibre acido-basique.............................................................................................................................................. 1398
Item 266 Hypercalcémie et hypocalcémie - Hypocalcémie (voir item 265)........................................................................................ 1401
Item 267 Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte....................................................................... 1407
Item 268 Reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte. Hernie hiatale............................... 1412
Item 269 Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite .......................................................................................................................................... 1416
Item 270 Dysphagie .................................................................................................................................................................................................. 1422
Item 271 Vomissements du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.......................................................................................................... 1426
Item 272 Splénomégalie ......................................................................................................................................................................................... 1431
Item 273 Hépatomégalie et masse abdominale............................................................................................................................................. 1434
Item 274 Lithiase biliaire et complications...................................................................................................................................................... 1437
Item 275 Ictère ............................................................................................................................................................................................................. 1441
Item 276 Cirrhose et complications.................................................................................................................................................................... 1448
Item 277 Ascite ............................................................................................................................................................................................................ 1453
Item 278 Pancréatite chronique........................................................................................................................................................................... 1455
Item 279 Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI) chez l’adulte et l’enfant...................................................... 1458
Item 280 Constipation chez l’enfant et l’adulte (avec le traitement)...................................................................................................... 1463
Item 281 Colopathie fonctionnelle...................................................................................................................................................................... 1467
Item 282 Diarrhée chronique chez l’adulte et l’enfant................................................................................................................................ 1470
Item 283 Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte........................................................................ 1476
Item 284 Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde....................................................................................................... 1481
Item 285 Pathologie hémorroïdaire................................................................................................................................................................... 1486
Item 286 Hernie pariétale chez l’enfant et l’adulte....................................................................................................................................... 1489
UE 9 : Cancérologie - Onco-hématologieItem 287 Épidémiologie, facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers........................................................................ 1493
Item 288 Cancer : cancérogénèse, oncogénétique...................................................................................................................................... 1496
Item 289 Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations para-cliniques ; caractérisation du stade ; pronostic 1498Item 290 Le médecin préleveur de cellules et/ou de tissus pour des examens d’Anatomie et Cytologie Pathologiques :
connaître les principes de réalisation, transmission et utilisation des prélèvements à visée sanitaire et de recherche..................................................................................................................................................................................................... 1501
Item 291 Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers (chimiothérapie, thé-rapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l’information du malade..... 1504
Item 292 Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades de la maladie dont le stade de soins palliatifs en abordant les problématiques techniques, relationnelles, sociales et éthiques. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance............................................................................................................................... 1513
Item 293 Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir............................................................................................................... 1515
Item 294 Cancers de l’enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques........................................ 1519
Item 295 Tumeurs de la cavité buccale, naso-sinusiennes et du cavum, et des voies aérodigestives supérieures........... 1524
Item 296 Tumeurs intracrâniennes...................................................................................................................................................................... 1532
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1 4
Item 297 Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin .......................................................................................................................... 1540
Item 298 Tumeurs du colon et du rectum ........................................................................................................................................................ 1547
Item 299 Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques............................................................................................................................ 1553
Item 300 Tumeurs de l’estomac ............................................................................................................................................................................ 1561
Item 301 Tumeurs du foie, primitives et secondaires................................................................................................................................... 1564
Item 302 Tumeurs de l’oesophage....................................................................................................................................................................... 1571
Item 303 Tumeurs de l’ovaire.................................................................................................................................................................................. 1574
Item 304 Tumeurs des os primitives et secondaires..................................................................................................................................... 1578
Item 305 Tumeurs du pancréas............................................................................................................................................................................. 1588
Item 306 Tumeurs du poumon, primitives et secondaires......................................................................................................................... 1593
Item 307 Tumeurs de la prostate.......................................................................................................................................................................... 1600
Item 308 Tumeurs du rein ....................................................................................................................................................................................... 1604
Item 309 Tumeurs du sein ....................................................................................................................................................................................... 1607
Item 310 Tumeurs du testicule .............................................................................................................................................................................. 1612
Item 311 Tumeurs vésicales ................................................................................................................................................................................... 1616
Item 312 Leucémie aiguë ........................................................................................................................................................................................ 1618
Item 313 Syndromes myélodysplasiques.......................................................................................................................................................... 1623
Item 314 Syndromes myéloprolifératifs ............................................................................................................................................................ 1626
Item 315 Leucémie lymphoïde chronique ....................................................................................................................................................... 1632
Item 316 Lymphomes malins ................................................................................................................................................................................ 1635
Item 317 Myélome multiple des os..................................................................................................................................................................... 1644
UE 10 : Le bon usage du médicament et des thérapeutiques non médicamenteusesItem 318 Principe du bon usage du médicament et des thérapeutiques non médicamenteuses............................................ 1653
Item 319 La décision thérapeutique personnalisée : bon usage dans des situations à risque................................................... 1655
Item 320Analyser et utiliser les résultats des études cliniques dans la perspective du bon usage - analyse critique, recherche clinique et niveaux de preuve.......................................................................................................................................
1665
Item 321 Éducation thérapeutique, observance et automédication.................................................................................................... 1668Item 322 Identification et gestion des risques liés aux médicaments et aux biomatériaux, risque iatrogène, erreur
médicamenteuse..................................................................................................................................................................................... 1670
Item 323 Cadre réglementaire de la prescription thérapeutique et recommandations pour le bon usage.......................... 1681
Item 324 Thérapeutiques non médicamenteuses et dispositifs médicaux........................................................................................ 1689
Item 325 Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance........................... 1693
Item 326-1 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens................................................... 1701
Item 326-2 Prescription et surveillance des antithrombotiques................................................................................................................... 1708
UE 11 : Urgences et défaillances viscérales aiguësItem 327 Arrêt cardio-circulatoire........................................................................................................................................................................ 1719
Item 328 État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique, cardiogénique, anaphylactique......................... 1723Item 329-1 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez un
polytraumatisé..........................................................................................................................................................................................1731
Item 329-2 Brûlures ....................................................................................................................................................................................................... 1740
Item 329-3 Plaies de la main...................................................................................................................................................................................... 1743
Item 329-4 Fractures de jambe.................................................................................................................................................................................. 1746
Item 329-5 Traumatismes de l’épaule..................................................................................................................................................................... 1751
Item 329-6 Traumatismes du rachis ........................................................................................................................................................................ 1756Items 329-7 et 330
Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme et brûlure oculaire...................................... 1762
Item 330-1 Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme crânien.............................................................. 1765
Item 330-2 Traumatologie maxillo-faciale............................................................................................................................................................. 1772
Item 331 Coma non traumatique chez l'adulte et chez l'enfant.............................................................................................................. 1786
Item 332 Principales intoxications aiguës.......................................................................................................................................................... 1790
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1 5
Item 333 Œdème de Quincke et Anaphylaxie................................................................................................................................................ 1801
Item 334 Syndrome coronarien aigu .................................................................................................................................................................. 1804
Item 335 Accidents vasculaires cérébraux (AVC)........................................................................................................................................... 1814
Item 336 Hémorragie méningée .......................................................................................................................................................................... 1823
Item 337 Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte............................................................................................... 1829
Item 338 État confusionnel et trouble de conscience chez l'adulte et chez l'enfant...................................................................... 1832
Item 339 HTA gravidique et pré-éclampsie..................................................................................................................................................... 1836
Item 340 Malaise grave et mort subite du nourrisson................................................................................................................................ 1840
Item 341 Convulsions chez le nourrisson et chez l’enfant......................................................................................................................... 1843
Item 342 Rétention aiguë d'urine ........................................................................................................................................................................ 1846
Item 343 Insuffisance rénale aiguë - Anurie..................................................................................................................................................... 1848
Item 344-1 Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines)..................................................................... 1853
Item 344-2 Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines). Lésions dentaires et gingivales..... 1856
Item 345 Grosse jambe rouge aiguë ................................................................................................................................................................... 1860
Item 346 Agitation et délire aigu .......................................................................................................................................................................... 1861
Item 347 Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique............................................................................................................................. 1865
Item 348 Risques et conduites suicidaires chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte............................................................................. 1867
Item 349 Syndrome occlusif de l’enfant et de l’adulte ................................................................................................................................ 1870
Item 350 Hémorragie Digestive ............................................................................................................................................................................ 1874
Item 351 Appendicite de l'enfant et de l'adulte ............................................................................................................................................. 1877
Item 352 Péritonite aiguë chez l'enfant et chez l'adulte.............................................................................................................................. 1880
Item 353 Pancréatite aiguë ..................................................................................................................................................................................... 1883Item 354 et 355
Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte. Corps étranger des voies aériennes supérieures ................................................................................................................................................................................................. 1887
Item 356 Pneumothorax........................................................................................................................................................................................... 1896
Item 357-1 Lésions ligamentaires de cheville, fracture bi-malléolaire....................................................................................................... 1900
Item 357-2 Lésions ligamentaires de genou........................................................................................................................................................ 1907
Item 357-3 Lésions péri-articulaires et ligamentaires de l’épaule............................................................................................................... 1915
Item 357-4 Tendinopathie et bursopathies ......................................................................................................................................................... 1921
Item 358 Prothèses et ostéosynthèses .............................................................................................................................................................. 1924
Item 359-1 Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé : fractures du poignet........................................................................... 1930
Item 359-2 Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé : Extrémité supérieure du fémur ...................................................... 1935
Item 360 Fractures chez l'enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques................................. 1939
Item 361 Surveillance d'un malade sous plâtre, diagnostiquer une complication ......................................................................... 1946
Item 362 Exposition accidentelle aux liquides biologiques : conduite à tenir ................................................................................... 1949
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1 6
Abréviations
AA Air ambiantAAH Allocation adulte handicapéAAN Anticorps anti-nucléaires (= FAN)AAP Anti-agrégant plaquettaireAc AnticorpsACh Acétyl-CholineACR Arrêt cardiorespiratoireAD AntidépresseurADH Anti-diuretic hormone (hormone anti-diurétique)ADK AdénocarcinomeADP AdénopathiesADT Antidépresseur tricycliqueAEEH Allocation d'éducation enfant handicapéAG Anesthésie généraleAIT Accident ischémique transitoireAL Anesthésie localeALR Anesthésie loco-régionaleAMM Autorisation de mise sur le marchéAMS Atrophie multi-systématiséeAOMI Artérite oblitérante des membres inférieursAPA Allocation personnalisée d'autonomieARM Angiographie par résonnance magnétiqueARS Agence régionale de santéASE Aide sociale à l'enfanceATB Antibiotique, antibiothérapieATCD AntécédentsATIII Antithrombine IIIAV Acuité visuelleAVC Accident vasculaire cérébralAVF Algie vasculaire de la faceAVK Anti-vitamine KAVP Accident de la voie publiqueAVS Auxilliaire de vie scolaireBAT Biopsie de l'artère temporaleBAV Bloc atrio-ventriculaire ou Baisse de l'acuité visuelleBB- Bêta bloquantsBGN Bacille Gram NégatifBK Bacille de Koch, par extension tuberculoseBPCO Bronchopneumopathie chronique obstructiveBU Bandelette urinaireBZD BenzodiazépinesC2G, C3G Céphalosporine de 2e, de 3e générationCa CalciumCAE Conduit auditif externeCAI Conduit auditif interneCAT Conduite à tenirCBH Claude-Bernard-HornerCBP Cancer broncho-pulmonaireCCR Cancer colorectalCDAPH Commission des droits et de l’autonomie des
personnes handicapéesCE Corps étrangerCHC Carcinome hépato-cellulaireCI Contre-indication
CIM Classification internationale des maladiesCIVD Coagulation intravasculaire disséminéeCl ChloreCMUc Couverture universelle maladie complémentaireCMV CytomégalovirusCPDPN Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatalCPK Créatine phospho-kinaseCRIP Cellule de recueil des infomations préoccupantesCTCG Crise tonico-clonique généraliséeCV Cordes vocales, cardiovasculaire, champ visuelD Droit, droiteDA DopamineDALA Déficit androgénique lié à l'âgeDDB Dilatation des bronchesDLCO Diffusion Libre du CODMLA Dégénérescence maculaire liée à l'âgeDR Décollement de rétineDSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental disor-
dersDT Douleur thoracique, Delirium tremensDT1, DT2 Diabète de type 1, 2EAL Examen d'une anomalie lipidiqueEBV Epstein-Barr virusEDC Épisode dépressif caractériséEDTSA Écho-doppler des troncs supra-aortiquesEEG Électro-encéphalogrammeEER Épuration extra-rénaleEG État généralEI Effet indésirableEMG ÉlectromyogrammeENMG Électro-neuromyogrammeEP Embolie pulmonaireEPP Électrophorèse des protéines plasmatiquesES Effet secondaireETO Échographie trans-oesophagienneETT Échographie trans-thoraciqueF Fille, femmeFAN Facteur anti-nucléaire (= AAN)FCS Fausse couche spontanéeFdR Facteur de risqueFN Faux négatifsFO Fond d'oeilFP Faux positifsG Gauche, GarçonGDS Gaz du sangGDS en AA Gaz du sang en air ambiantGEM Glomérulonéphrite extra-membraneuseGEPA Granulomatose éosinophilique et polyangéiteGEU Grossesse extra-utérineGGT ou γGT Gamma-glutamyl-transféraseGNMP Glomérulonéphrite membrano-proliférativeGNRP Glomérulonéphrite rapidement progressiveGPA Granulomatose avec poly-angéiteGPAO Glaucome primitif à angle ouvert
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GR Globule rougeH HommeH1 Récepteurs histaminergiques de type 1HBP Hypertrophie bénigne de prostateHBPM Héparine de bas poids moléculaireHDJ Hôpital de jourHED Hématome extra-duralHELLP Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low plateletsHIA Hémorragie intra-alvéolaireHIV Hémorragie intra-vitréenneHMG HépatomégalieHNF Héparine non fractionnéeHPN Hydrocéphalie à pression normaleHPN Hémoglobinurie paroxystique nocturneHPV Human papilloma virusHRP Hématome rétro-placentaireHSA Hémorragie sous arachnoïdienne (= hémorragie
méningée)HSD Hématome sous duralHSM, HSMG Hépato-splénomégalieHSV Herpes Simplex virusHTA Hypertension artérielleHTAP Hypertension artérielle pulmonaire, par définition
HTP de type 1HTIC Hypertension intracrânienneHTP Hypertension pulmonaireHTS hormonothérapie substitutiveHU Hauteur utérineHyperTG HypertriglycéridémieHypoTA Hypotension artérielleIC Insuffisance cardiaqueICG Insuffisance cardiaque gaucheICoro Insuffisance coronarienneID ImmunodépressionIDM Infarctus du myocardeIDR Intra-dermo réactionIHC Insuffisance hépato-cellulaireIMG Interruption médicale de grossesseINF InterféronIOA Infection ostéo-articulaireIOT Intubation oro-trachéaleIR Insuffisance rénale (IRC = chronique, IRA = aigue)IRA Insuffiance rénale aiguëIRespC Insuffisance respiratoire chroniqueIRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénalineISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonineIST Infection sexuellement transmissibleIU Infection urinaireIV IntraveineuxIVG Interruption volontaire de grossesseJPDC Jusqu'à preuve du contraireK ou K+ PotassiumKT Cathéter, cathéterismeLAF Lampe à fenteLBA Liquide broncho-alvéolaireLCR Liquide céphalo-rachidienLCS Liquide cérébro-spinalLED Lupus érythémateux disséminéLGM Lésions glomérulaires minimes
LP Libération prolongéeM Mois (3M = 3 mois)MAF Mouvements actifs foetauxMAP Menace d'accouchement prématuréeMAV Malformation artério-veineuseMCV Maladie cardio-vasculaireMDPH Maison départementale des personnes handica-
péesMG Médecin généralisteMHD Mesures hygiéno-diététiquesMI Membre inférieurMID Membre inférieur droitMIG Membre inférieur gaucheMIN Mort inattendue du nourrissonMPP Mal perforant plantaireMS Membre supérieurMSD Membre supérieur droitMSG Membre supérieur gaucheMT Médecin traitantMTX MéthotrexateN NormalNA NoradrénalineNa SodiumNFS-P Numération Formule sanguine - PlaquettesNGC Noyaux gris centrauxNL NeuroleptiquesNN Nouveau-néNOIA (ou NOIAA)
Neuropathie optique ischémique antérieure (aigue)
NORB Neuropathie optique rétrobulbaireNRS NourrissonOACR Occlusion de l'artère centrale de la rétineOAP Œdème aigu du poumonOATF Ostéonécrose aseptique de la tête fémoraleOBACR Occlusion d'une branche de l'artère centrale de la
rétineOBVCR Occlusion d'une branche de la veine centrale de la
rétineOCT Tomographie par cohérence optiqueOEAP Oto-émissions acoustiques provoquéesOG / OD Oreillette gauche / droiteOGE Organes génitaux externesOH Alcool, alcoolismeOM Oreille moyenneOMA Otite moyenne aigueOMC Oedème maculaire cystoïdeOMC Otite moyenne chroniqueOMI Oedèmes des membres inférieursOMS Organisation Mondiale de la SantéOPP Ordonnance de placement provisoireOSM Otite séro-muqueuseOVCR Occlusion de la veine centrale de la rétinePA Pression artériellePAN Péri-artérite noueusePAP Pression artérielle pulmonairePC Perte de connaissance, Périmètre crânienPCR Polymerase Chain ReactionPdC Produit de contrastePEA Potentiels évoqués auditifsPEC Prise en charge
1 – relation medecin-malade.indd 17 08/04/2019 18:20
1 8
PIO Pression intra oculairePMI Protection maternelle et infantilePNA Pyélonéphrite aiguëPO Per osPOM Paralysie oculomotricePOP Pillule oestro-progestativePP Post-partumPPR Photocoagulation pan-rétiniennePPS Projet personnalisé de soinsPR Polyarthrite rhumatoïdePSP Paralysie supra-nucléaire progressivePTx PneumothoraxPUMA Protection universelle maladieQI Quotient intellectuelRAA Rhumatisme articulaire aiguRCIU Retard de croissance intra-utérinRCV Risque cardio-vasculaireRD Rétinopathie diabétiqueRGO Reflux gastro-oesophagienRHJ Reflux hépato-jugulaireRM Rétrécissement mitralRPCA Résistance à la protéine C activée (= déficit en
facteur V)RPM Réflexe photomoteurRPM Rupture prématurée des membranesRSA Revenu de solidarité activeRTx Radio de thoraxS Semaine (3S = 3 semaines)SA Semaines d'aménorrhée (36SA = 36 semaines
d'aménorrhée)SAOS Syndrome d'apnée obstructive du sommeilSAPL Syndrome des antiphospholipidesSAT-VAT Sérologie antitétanique - Vaccination antitétaniqueSAU Service d'accueil des urgencesSB Substance blanche (cérébrale)SC Sous-cutanéSd SyndromeSdG Signe de gravitéSEP Sclérose en plaquesSG Substance grise (cérébrale)SGS Syndrome de Goujerot-SjögrenSMG SplénomégalieSN Syndrome néphrotiqueSNG Sonde naso-gastriqueSpA SpondylarthriteSpO2 Saturation en oxygène de l'hémoglobineSRAA Système rénine angiotensine aldostéronessi Si et seulement siSSR Soins de suite et de réadaptationStaph StaphylocoqueTA Tension artérielleTA Troubles de d'adaptationTAG Trouble anxieux généraliséTC Tronc cérébral, Trauma crânienTCA Trouble du comportement alimentaireTCA Temps de Céphaline activée (équivalent du TCK)TCC Thérapie Cognitivo-comportementaleTCK Temps de Céphaline Kaolin (équivalent du TCA)TDAH Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivitéTDM AP TDM abdomino-pelvien
TDM TAP Tomodensitométrie Toraco-Abdomino-PelvienneTDM Tx Tomodensitométrie du thoraxTdR Trouble du rythmeTED Troubles envahissant du développementTFI Troubles fonctionnels intestinauxTHM Traitement hormonal substitutifTHM Traitement hormonal de la ménopauseTJ Turgescence jugulaireTO Tonus occulaireTP Taux de prothrombineTR Toucher rectalTS Tentative de suicideTSA Troncs supra aortiquesTV Tachycardie ventriculaireTVC Thrombose veineuse cérébraleTVO Trouble ventilatoire obstructifTVR Trouble ventilatoire restrictifTx ThoraxTXA2 Thromboxane A2UGD Ulcère gastro-duodénalVADS Voies aérodigestives supérieuresVB Voies biliairesVHA (VHB, C, D, E)
Virus de l'hépatite A (B, C, D, E)
VIH Virus de l'immunodéficience humaineVitD Vitamine D
1 – relation medecin-malade.indd 18 08/04/2019 18:20
Item195–Syndromedouloureuxrégionalcomplexe(ex-algodystrophie)ObjectifsCNCI:
- Diagnostiquerunsyndromedouloureuxrégionalcomplexe.- Connaîtrelesprincipesgénérauxdutraitement.
-
• Généralitéso Définition=Sdassociantdemanièrelocaliséeautourdeuneouplusieursarticulations
- Douleurcontinueavechyperalgésieouallodynie- Enraidissementprogressif- Troublesvasomoteurs:hypersudation/œdème/troublesdelacolorationcutanée- Evolutioncliniqueen2phases:chaude(inflammatoire)etfroide
o Epidémiologie:F>H(sex-ratio=3)/adulte++(possiblemaisexceptionnelchezenfantetadolescent)o !!Iln'estpasreconnudefacteurpsychologiqueprédisposant(anxiété,dépression)o Classification
- SDRCI:dysfonctionnementSNCetSNPassociéàtroublesvasomoteursetintégrationanormalesdeladouleur- SDRCII:Troublevasculo-nerveuxsurvenantaprèsunelésionnerveusepériphériquebienidentifiée
1. Etiologies
• Algodystrophiesecondaire(75%)
o Etiologiestraumatiques:locales+++(>50%descas)- !!Pasdecorrélationentreintensitétraumatismeetsévéritéalgodystrophie- Alasuited’uneinterventionchirurgicale,d'unerééducationtropagressiveoud’unesimpleimmobilisation- Délaivariable:quelquesjoursàquelquessemaines
o Etiologiesnontraumatiques:générales- Ostéo-articulaires:rhumatismesinflammatoires/Sdducanalcarpien- Neurologiques:AVC(Sdépaulemain++)/SEP/TC/tumeur/lésionneurologiquepériphérique…- Cancérologiques- Vasculaire:TVP++- Infectieuses:Zona/Herpes/panaris- Endocrinologiques:dysthyroïdie(Hypo++)- Métaboliques:hyperTG/Hyperuricémie/diabète- Iatrogéniques:phénobarbital++/isoniazide/Crixivan®(Indinavir)- Grossesse:algodystrophiedelahanche++(T3oupost-partum)- Causesviscérales:IDM+++(Sdépaule-main)/tumeurs/arthriteaigüe- !!symptomatologieanxio-dépressiven’estpasunfacteurdéclenchant++→retentissementpsy+++
• Algodystrophieprimitive(idiopathique)=«formesessentielles»:25%descas
o RechercherFdR:métaboliques/psychologiques(terrainanxio-dépressifetémotif)/localisationo Ilexistedesformesrécidivantesetdesformesfamiliales
2.Diagnostic• Examenclinique
o Interrogatoire:facteurdéclenchant/FdR…o Phasechaude(inflammatoire):quelquessemainesàquelquesmois(6M)/engénéral≈2mois
Ø Tableaud’arthritesansarthriteØ Douleur++:progressive/intensitévariable/horairemécanique(maisvariable)
- Aggravéeparlamobilisation/mouvements/stress- Superficielleetprofonde- Troublessensitifsassociés:allodynie/hyperpathie/paresthésie- Régionale→dépassantlazonefracturaire- Dépassantlazonefracturaire/Aggravéparlakinésithérapieintensive
Ø Impotencefonctionnellemajeure:Amplitudesarticulairesrestreintes/marcheimpossibleð Importantretentissementfonctionnel/socio-professionnel
Ø Troublesvasomoteurs:!!inconstantssialgodystrophied’unearticulationproximale- Oedèmeferme/rouge/douloureuxàlapalpation(«peauluisante»)- Hypersudationethyperthermiecutanéelocalesfréquentes
Ø !!Signesnégatifs:Passignesgénéraux/PasADP/Examenneurologiquenormalo Phasefroide(«pseudo-ischémique»):6à18mois/inconstante/quelquessemainesaprèsphasechaude
Ø Parfoisd’emblée:notammentchezenfantetadolescentØ Raideurarticulaire+++:Parrétractioncapsulo-ligamentaire(«griffecubitale»/«épaulegelée»…)
Ø Douleuretimpotencefonctionnelle:intensitémodéréemaisconstante/ImpotencevariableØ Troublestrophiques:Peaufroide/p le/lisse(cfpseudo-ischémique)/acrocyanose
- Anomaliesdesphanères:dépilation/onglescassants- Amyotrophie:installationrapide(parimmobilisation)
o Phasefibreuse:Phased’atrophiepureinconstante- Douleurauxmouvementsforcés/épaississementdestissus/rétractionstendonsetaponévroses- Déformationsetraideursarticulaires
o !!SDRCpeutseprésenterdemultiplefa ons:phasefroided’embléeoualternancephasefroide/chaude...• Examenscomplémentaires
o ilanbiologique:PA D’A MA IE- ilaninflammatoire:CRP-V =normales- ilanphospho-calcique(sérique/urinaire)=normal( autresdéminéralisations)
o Radiographiesstandards:en1èreintentiondevantdouleursarticulairesØ Objectif:rechercherdiagnosticdifférentiel/causeocculteduSDRC/ diagnosticpositifØ !!Peuvent trenormales:àrépéter→retardradiologiquedequelquessemainesàmoisØ Siimagerietypique=ons'arr telà!/Sinormale:fairescintiosseuse(puisIRMen2ndintention)Ø Déminéralisation=hypertransparenceosseuseprédominanceépiphysaireetsous-chondrale+++
- D’abordmodéré:finedéminéralisationsous-chondraleévocatrice- Puishétérogèneetmouchetée:Aspectnuageuxoupommelétrèscaractéristiqueendistal- Régionale++:habituellementsurles2versantsdel’articulation
Ø Signesnégatifs- Pasdesignesd’arthrite:respectdel’interligne++→pasdepincement/pasd’érosion+++- Pasdesignesd’arthrose:pasdepincement/ostéophytose/condensation
o Scintigraphieosseuseau99Tc(corpsentier3temps=vasculaire-tissulaire-osseux):asymétriedefixation- Tempsvasculaire( 2min)/tempstissulaire(≈10min)/tempsosseux(≈2h)- Anomaliesplusprécocequelesanomaliesradiographiques++- Phasechaude:hyperfixationrégionaleaux temps(Trèssensiblemaisnonspécifique)- Phasefroide:hypofixationenprécoce/ hyperfixationentardif(peutpersisterrétrospectivement3à15M)
o IRMdel’articulation:Examenderéférence++/anomaliesaussiprécocequescintigraphie/++pourlahancheØ Indications:Diagnosticprécocesiradiosnormales/!! onindiquéenphasefroide=senormalisedèsdébutØ Signespositifs:oedèmerégionalenparticulierostéo-médullaire++/infiltratinflammatoiredestissusmous
- Toucheplusieurspiècesosseusessaufhanche(seuleépiphysefémoraleconcernée++)- HyposignalT1/hypersignalT2et TIR/rehaussépargadolinium/limitesfloues
Ø !!IRMnormalen’éliminepaslediagnostic→normalesiphasefroideo Ponctionarticulaire(Seulementsiépanchement): iquidearticulairemécanique(cellules 1000/mm3)stérile
Radiographiedel’arrière-pieddroitdeprofil:Hypertransparenceosseusediffuse hétérogène «mouchetée»
ducalcanéus dutalusetdutarse. ote l’importancedelararéfactionosseusesous-chondrale(flèches).esinterlignesarticulairessontrespectés.
• Formescliniques
o AtteinteduMI:2foisplusfréquentequeM ++/préférentiellementdistale(chevilleetpied)Ø Hanche(nonraremaisdiagnosticdifficile)=«hanchedouloureuseàradioinitialesnormales»
- Fracturedelat tefémoraleougrossesse(maispeut treprimitive)
1 0 1 2 S Y N D R O M E D O U L O U R E U X R É G I O N A L C O M P L E X E ( E X - A L G O D Y S T R O P H I E ) I UE 7 – I T E M 195
OBJECTIFS CNCI :
– Diagnostiquer un syndrome douloureux régional complexe. – Connaître les principes généraux du traitement.
Syndrome douloureux régional complexe (ex- algodystrophie)
195I T E M
UE7.indb 1012 05/04/2019 16:12
Item195–Syndromedouloureuxrégionalcomplexe(ex-algodystrophie)ObjectifsCNCI:
- Diagnostiquerunsyndromedouloureuxrégionalcomplexe.- Connaîtrelesprincipesgénérauxdutraitement.
-
• Généralitéso Définition=Sdassociantdemanièrelocaliséeautourdeuneouplusieursarticulations
- Douleurcontinueavechyperalgésieouallodynie- Enraidissementprogressif- Troublesvasomoteurs:hypersudation/œdème/troublesdelacolorationcutanée- Evolutioncliniqueen2phases:chaude(inflammatoire)etfroide
o Epidémiologie:F>H(sex-ratio=3)/adulte++(possiblemaisexceptionnelchezenfantetadolescent)o !!Iln'estpasreconnudefacteurpsychologiqueprédisposant(anxiété,dépression)o Classification
- SDRCI:dysfonctionnementSNCetSNPassociéàtroublesvasomoteursetintégrationanormalesdeladouleur- SDRCII:Troublevasculo-nerveuxsurvenantaprèsunelésionnerveusepériphériquebienidentifiée
1. Etiologies
• Algodystrophiesecondaire(75%)
o Etiologiestraumatiques:locales+++(>50%descas)- !!Pasdecorrélationentreintensitétraumatismeetsévéritéalgodystrophie- Alasuited’uneinterventionchirurgicale,d'unerééducationtropagressiveoud’unesimpleimmobilisation- Délaivariable:quelquesjoursàquelquessemaines
o Etiologiesnontraumatiques:générales- Ostéo-articulaires:rhumatismesinflammatoires/Sdducanalcarpien- Neurologiques:AVC(Sdépaulemain++)/SEP/TC/tumeur/lésionneurologiquepériphérique…- Cancérologiques- Vasculaire:TVP++- Infectieuses:Zona/Herpes/panaris- Endocrinologiques:dysthyroïdie(Hypo++)- Métaboliques:hyperTG/Hyperuricémie/diabète- Iatrogéniques:phénobarbital++/isoniazide/Crixivan®(Indinavir)- Grossesse:algodystrophiedelahanche++(T3oupost-partum)- Causesviscérales:IDM+++(Sdépaule-main)/tumeurs/arthriteaigüe- !!symptomatologieanxio-dépressiven’estpasunfacteurdéclenchant++→retentissementpsy+++
• Algodystrophieprimitive(idiopathique)=«formesessentielles»:25%descas
o RechercherFdR:métaboliques/psychologiques(terrainanxio-dépressifetémotif)/localisationo Ilexistedesformesrécidivantesetdesformesfamiliales
2.Diagnostic• Examenclinique
o Interrogatoire:facteurdéclenchant/FdR…o Phasechaude(inflammatoire):quelquessemainesàquelquesmois(6M)/engénéral≈2mois
Ø Tableaud’arthritesansarthriteØ Douleur++:progressive/intensitévariable/horairemécanique(maisvariable)
- Aggravéeparlamobilisation/mouvements/stress- Superficielleetprofonde- Troublessensitifsassociés:allodynie/hyperpathie/paresthésie- Régionale→dépassantlazonefracturaire- Dépassantlazonefracturaire/Aggravéparlakinésithérapieintensive
Ø Impotencefonctionnellemajeure:Amplitudesarticulairesrestreintes/marcheimpossibleð Importantretentissementfonctionnel/socio-professionnel
Ø Troublesvasomoteurs:!!inconstantssialgodystrophied’unearticulationproximale- Oedèmeferme/rouge/douloureuxàlapalpation(«peauluisante»)- Hypersudationethyperthermiecutanéelocalesfréquentes
Ø !!Signesnégatifs:Passignesgénéraux/PasADP/Examenneurologiquenormalo Phasefroide(«pseudo-ischémique»):6à18mois/inconstante/quelquessemainesaprèsphasechaude
Ø Parfoisd’emblée:notammentchezenfantetadolescentØ Raideurarticulaire+++:Parrétractioncapsulo-ligamentaire(«griffecubitale»/«épaulegelée»…)
Ø Douleuretimpotencefonctionnelle:intensitémodéréemaisconstante/ImpotencevariableØ Troublestrophiques:Peaufroide/p le/lisse(cfpseudo-ischémique)/acrocyanose
- Anomaliesdesphanères:dépilation/onglescassants- Amyotrophie:installationrapide(parimmobilisation)
o Phasefibreuse:Phased’atrophiepureinconstante- Douleurauxmouvementsforcés/épaississementdestissus/rétractionstendonsetaponévroses- Déformationsetraideursarticulaires
o !!SDRCpeutseprésenterdemultiplefa ons:phasefroided’embléeoualternancephasefroide/chaude...• Examenscomplémentaires
o ilanbiologique:PA D’A MA IE- ilaninflammatoire:CRP-V =normales- ilanphospho-calcique(sérique/urinaire)=normal( autresdéminéralisations)
o Radiographiesstandards:en1èreintentiondevantdouleursarticulairesØ Objectif:rechercherdiagnosticdifférentiel/causeocculteduSDRC/ diagnosticpositifØ !!Peuvent trenormales:àrépéter→retardradiologiquedequelquessemainesàmoisØ Siimagerietypique=ons'arr telà!/Sinormale:fairescintiosseuse(puisIRMen2ndintention)Ø Déminéralisation=hypertransparenceosseuseprédominanceépiphysaireetsous-chondrale+++
- D’abordmodéré:finedéminéralisationsous-chondraleévocatrice- Puishétérogèneetmouchetée:Aspectnuageuxoupommelétrèscaractéristiqueendistal- Régionale++:habituellementsurles2versantsdel’articulation
Ø Signesnégatifs- Pasdesignesd’arthrite:respectdel’interligne++→pasdepincement/pasd’érosion+++- Pasdesignesd’arthrose:pasdepincement/ostéophytose/condensation
o Scintigraphieosseuseau99Tc(corpsentier3temps=vasculaire-tissulaire-osseux):asymétriedefixation- Tempsvasculaire( 2min)/tempstissulaire(≈10min)/tempsosseux(≈2h)- Anomaliesplusprécocequelesanomaliesradiographiques++- Phasechaude:hyperfixationrégionaleaux temps(Trèssensiblemaisnonspécifique)- Phasefroide:hypofixationenprécoce/ hyperfixationentardif(peutpersisterrétrospectivement3à15M)
o IRMdel’articulation:Examenderéférence++/anomaliesaussiprécocequescintigraphie/++pourlahancheØ Indications:Diagnosticprécocesiradiosnormales/!! onindiquéenphasefroide=senormalisedèsdébutØ Signespositifs:oedèmerégionalenparticulierostéo-médullaire++/infiltratinflammatoiredestissusmous
- Toucheplusieurspiècesosseusessaufhanche(seuleépiphysefémoraleconcernée++)- HyposignalT1/hypersignalT2et TIR/rehaussépargadolinium/limitesfloues
Ø !!IRMnormalen’éliminepaslediagnostic→normalesiphasefroideo Ponctionarticulaire(Seulementsiépanchement): iquidearticulairemécanique(cellules 1000/mm3)stérile
Radiographiedel’arrière-pieddroitdeprofil:Hypertransparenceosseusediffuse hétérogène «mouchetée»
ducalcanéus dutalusetdutarse. ote l’importancedelararéfactionosseusesous-chondrale(flèches).esinterlignesarticulairessontrespectés.
• Formescliniques
o AtteinteduMI:2foisplusfréquentequeM ++/préférentiellementdistale(chevilleetpied)Ø Hanche(nonraremaisdiagnosticdifficile)=«hanchedouloureuseàradioinitialesnormales»
- Fracturedelat tefémoraleougrossesse(maispeut treprimitive)
UE 7 Item 195
UE 7 – I T E M 195 I S Y N D R O M E D O U L O U R E U X R É G I O N A L C O M P L E X E ( E X - A L G O D Y S T R O P H I E ) 1 0 1 3
7
UE
UE7.indb 1013 05/04/2019 16:12
- Diagnosticsdifférentiels(douleurmécaniqueàradionormale):OATF/fracturetrabéculaireosseuseð Examendechoix=IRM+++
o AtteinteduMS:Atteintedistales++Ø Main/poignet:algodystrophieisoléedelamain±déformationen«griffecubitale»Ø Epaule:RadiographieetscintigraphiesouventnormalesØ Sd«épaule-main»=algodystrophieépargnantlecoude
- Souventsecondaire:pathologiethoracique(IC++)/barbituriques/traumatisme- Aprèsquelquessemainesoumois:capsuliterétractiledel'épaules’installe- Scintigraphie(nonindispensable):hyperfixationbifocale(mainetépaule)
o Formesévolutives- Formefroided’emblée:!!Rarechezl’adultemais>70%chezl’enfant/Déminéralisationsouventabsente- Formerécidivante(rare):SiMI++/épisodesséparéspardesintervalleslibres- Formesmultiplessuccessives
• Critèresdiagnostiques(Conférencede udapest200 )
o Douleurcontinuerégionale(spontanéeet/ouprovoquée)- Disproportionnéeenduréeet/ouintensitéparrapportlésioninitiale- onsystématisée- Habituellementpériphérique
o Troublessensitifsmoteurs:Hyperesthésie/allodynie/Troublesvaso-moteuretsudo-moteur- Somato-sensorielle:Hyperalgie/Allodynie- Vasomotrice:asymétrieT /modificationscouleurpeau/asymétriecolorationcutanée- Sudoro-motriceetœdème:œdème/sudationmodifiée/sudationasymétrique- Motrice-Trophique: mobilité/troublesmoteurs(faiblesse,tremblement,dystonie)/troublestrophiques
cutanésoudesphanèreso Signesetsympt mespasmieuxexpliquésparunautrediagnostico Sdévoluantdansletemps++o SDRCdetypeIIsilésionnerveuseévidente
• Diagnosticsdifférentiels
o AlaphasechaudeØ Arthriteaigu :Septique(++)/inflammatoire/micro-cristallineØ Tumeurosseuse:Devantdouleur+troublesvasomoteurs/IRM++Ø Ostéonécroseaseptique:douleurmécanique( inflammatoire)/IRMsidoute+++(liseréhypoT1hypoT2)Ø Fracturedefatigue(EMC)
§ Terrain:militaires/sportif§ Physiopathologie:Stressmécaniqueexcessifrépétésursegmentosseuxsain/ ouventbilatéralesauxMI§ Clinique:Douleurmécaniquelocalisé/rapidementprogressives§ Radio:Initialementnormal/Signestardifsinconstants
- Fracturediaphysaire:Réactionetappositionpériostée+cal- Fracturesépiphysaires:Traitdecondensation(tardif→équivalentd’uncal)
§ Sidoute:ScintigraphieouIRM++→ dèmemédullaireð parfoistraitenhyposignalT1-T2danslamédullaireouhypersignalT1-T2danslacorticale
§ !! fractureparinsuffisanceosseuse(ossous acentpathologique)§ →Fracturedefatigueetparinsuffisanceosseuseregroupéessousletermedefracturedecontrainte
Ø Thromboseveineuseprofondeo Alaphasefroide
- Ostéoporosed’immobilisation:!!Parfoisprésencedetroublesvaso-moteurs/amyotrophie- Ischémieartérielle- Sclérodermie
o grandescausesdedouleursdehancheougenouàradionormale
- Algodystrophie- Ostéonécroseaseptique- Arthrosed’évolutionrapide(CDRet DR)- Fracturedefatigue
.Evolution
• Histoirenaturelleo Spontanémentfavorable(guérison )maisprolongée(de6à2 mois)o Rarement(5-10%):évolutionlente→persistancedeséquellesplusieursannéeso Disparitiondessignescliniquespuisradiologiques(puisscintigraphiques)o Risquederécidive:récidive(2)dans30%descas+++
• Complications!!10-15%desalgodystrophieso Séquelles:Douleursouimpotencefonctionnelle/Raideurarticulaire/Troublestrophiquesouvasomoteurso Retentissement:Psychologique/Socio-professionnelo Récidive: eplussouventrécidivesurlam mearticulation(«réactivation»)
.Traitement
• Généralités:pasdetraitementconsensueletspécifiqueduSDRC++o Aucuntraitementmédicamenteuxn ad AMMdanscetteindicationenFranceo Repos/ inésithérapieadaptéerespectantlarègledelanon-douleuretantalgiqueso Enambulatoire/Arr tetremplacementdesmédicamentsfavorisant
• REP :Phasechaude(controversé)/Mais amaisdereposaulit
o Reposparmiseendéchargetransitoiredumembreenphasechaude++o PourMI:suppressionpositiondécliveetdel appuitantquepersistentlesdouleurs+++o !!Immobilisationstricteproscrite
• Rééducationetkinésithérapie
o Débuterprécocementlakinésithérapiedèssuspicion DRCm mesilepatientestdouloureuxo Rééducationprécoce/progressive/douce/ 15séanceso Respectdelarègledenon-douleur(trèscontroversé)o Objectifs:drainerl’œdème/prévenirrétractions/préserverlafonctionetprévenirexclusiondumembreo Phasechaude(Aviséeantalgique):Physiothérapie/balnéothérapie(bainsécossais)/drainagecirculatoire
- Techniquesdegainarticulaireoumusculaire(isométriquespuislibre)- Techniquesderééducationsensitive/techniquedetravailfonctionnel
o Phasefroide( inésithérapie++): uttecontrelarétractioncapsulo-ligamentaire/ uttecontretroubletrophiqueo Thérapieenmiroir:rétablirharmonieentreinfluxafférentetefférent/Hypnothérapie
• Ergothérapie:siatteinteduMS/main+++
o Modalité:débutprécoce/fréquenceetprogrammeadaptéauxsympt mesetbesoinsderéadaptationo Objectifs:RééducationetréintégrationfonctionnelleduM (recouvrerautonomiefonctionnelle)o Techniques:
- ainarticulaire:orthèsesthermoforméesdupoignetetdelamain- Rééducationsensitive:stimulationpardifférentestextures/manipulationd’objetsavecousanslavue- Travailfonctionnel:activitéartisanales/créatives/jeuxvidéosérieux/manipulationd’objetscomplexes…- Techniquescognitives:thérapieenmiroir/techniquesd’imageriemotrice- Techniquesderéadaptions:compensationfonctionnelleetadaptationdel’environnement
• Traitementmédicamenteux:Aucuntraitementàviséeantalgiquen'adémontréderésultatstrèsprobants
o Enfonctiondesréponsesthérapeutiquesindividuelles:- Antalgiques(pallier1et2):souventpeuefficaces/pourpermettremobilisationetsoulagementaurepos- Anti-inflammatoires(AINSouinfiltrationdecortico des):souventpeuefficaces- « locs»régionaux:auxanesthésiquesouaubuflomédil- Neurostimulationélectriquetranscutanée(TE )- ADTCouantiépileptique(douleursneuropathique/anxiété)
o SiSRDCsévère: iphosphonatesIV(horsAMM)=Pamidronate+++enIVsur3 . stéonécroseaseptique
• Généralités:Ostéonécrose=mortosseuseparischémieo Pardéfinition:ostéonécroseconcernel’épiphyse(sinon:infarctusosseux)o Siostéonécrose 10mm:onparled ostéochondritedisséquante(cfinfra)
• Etiologies
o Troubleslipidiques(embolesgraisseux)- Ethylisme+++(aiguetchronique)/Corticoïdes(fortesdoses)/MaladiedeCushing- Dyslipidémie/pancréatite(!)/IRC/lupus/grossesse
o Mécaniques:Fractures/Compressionmécanique(ex:gonarthrose)/Microtraumatismesrépétés(osducarpe)//Accidentdeplongée(«maladiedescaissons»)
o Autresétiologies- Hémoglobinopathie:drépanocytose++- Infection:VIH(parvirus etantirétroviraux)- Maladiedesurcharge(lysosomiales:M.de aucher)
o Pathologiesassociées(maisnoncausales):Hyperuricémie/goutte/diabète
1 0 1 4 S Y N D R O M E D O U L O U R E U X R É G I O N A L C O M P L E X E ( E X - A L G O D Y S T R O P H I E ) I UE 7 – I T E M 195
UE7.indb 1014 05/04/2019 16:12
- Diagnosticsdifférentiels(douleurmécaniqueàradionormale):OATF/fracturetrabéculaireosseuseð Examendechoix=IRM+++
o AtteinteduMS:Atteintedistales++Ø Main/poignet:algodystrophieisoléedelamain±déformationen«griffecubitale»Ø Epaule:RadiographieetscintigraphiesouventnormalesØ Sd«épaule-main»=algodystrophieépargnantlecoude
- Souventsecondaire:pathologiethoracique(IC++)/barbituriques/traumatisme- Aprèsquelquessemainesoumois:capsuliterétractiledel'épaules’installe- Scintigraphie(nonindispensable):hyperfixationbifocale(mainetépaule)
o Formesévolutives- Formefroided’emblée:!!Rarechezl’adultemais>70%chezl’enfant/Déminéralisationsouventabsente- Formerécidivante(rare):SiMI++/épisodesséparéspardesintervalleslibres- Formesmultiplessuccessives
• Critèresdiagnostiques(Conférencede udapest200 )
o Douleurcontinuerégionale(spontanéeet/ouprovoquée)- Disproportionnéeenduréeet/ouintensitéparrapportlésioninitiale- onsystématisée- Habituellementpériphérique
o Troublessensitifsmoteurs:Hyperesthésie/allodynie/Troublesvaso-moteuretsudo-moteur- Somato-sensorielle:Hyperalgie/Allodynie- Vasomotrice:asymétrieT /modificationscouleurpeau/asymétriecolorationcutanée- Sudoro-motriceetœdème:œdème/sudationmodifiée/sudationasymétrique- Motrice-Trophique: mobilité/troublesmoteurs(faiblesse,tremblement,dystonie)/troublestrophiques
cutanésoudesphanèreso Signesetsympt mespasmieuxexpliquésparunautrediagnostico Sdévoluantdansletemps++o SDRCdetypeIIsilésionnerveuseévidente
• Diagnosticsdifférentiels
o AlaphasechaudeØ Arthriteaigu :Septique(++)/inflammatoire/micro-cristallineØ Tumeurosseuse:Devantdouleur+troublesvasomoteurs/IRM++Ø Ostéonécroseaseptique:douleurmécanique( inflammatoire)/IRMsidoute+++(liseréhypoT1hypoT2)Ø Fracturedefatigue(EMC)
§ Terrain:militaires/sportif§ Physiopathologie:Stressmécaniqueexcessifrépétésursegmentosseuxsain/ ouventbilatéralesauxMI§ Clinique:Douleurmécaniquelocalisé/rapidementprogressives§ Radio:Initialementnormal/Signestardifsinconstants
- Fracturediaphysaire:Réactionetappositionpériostée+cal- Fracturesépiphysaires:Traitdecondensation(tardif→équivalentd’uncal)
§ Sidoute:ScintigraphieouIRM++→ dèmemédullaireð parfoistraitenhyposignalT1-T2danslamédullaireouhypersignalT1-T2danslacorticale
§ !! fractureparinsuffisanceosseuse(ossous acentpathologique)§ →Fracturedefatigueetparinsuffisanceosseuseregroupéessousletermedefracturedecontrainte
Ø Thromboseveineuseprofondeo Alaphasefroide
- Ostéoporosed’immobilisation:!!Parfoisprésencedetroublesvaso-moteurs/amyotrophie- Ischémieartérielle- Sclérodermie
o grandescausesdedouleursdehancheougenouàradionormale
- Algodystrophie- Ostéonécroseaseptique- Arthrosed’évolutionrapide(CDRet DR)- Fracturedefatigue
.Evolution
• Histoirenaturelleo Spontanémentfavorable(guérison )maisprolongée(de6à2 mois)o Rarement(5-10%):évolutionlente→persistancedeséquellesplusieursannéeso Disparitiondessignescliniquespuisradiologiques(puisscintigraphiques)o Risquederécidive:récidive(2)dans30%descas+++
• Complications!!10-15%desalgodystrophieso Séquelles:Douleursouimpotencefonctionnelle/Raideurarticulaire/Troublestrophiquesouvasomoteurso Retentissement:Psychologique/Socio-professionnelo Récidive: eplussouventrécidivesurlam mearticulation(«réactivation»)
.Traitement
• Généralités:pasdetraitementconsensueletspécifiqueduSDRC++o Aucuntraitementmédicamenteuxn ad AMMdanscetteindicationenFranceo Repos/ inésithérapieadaptéerespectantlarègledelanon-douleuretantalgiqueso Enambulatoire/Arr tetremplacementdesmédicamentsfavorisant
• REP :Phasechaude(controversé)/Mais amaisdereposaulit
o Reposparmiseendéchargetransitoiredumembreenphasechaude++o PourMI:suppressionpositiondécliveetdel appuitantquepersistentlesdouleurs+++o !!Immobilisationstricteproscrite
• Rééducationetkinésithérapie
o Débuterprécocementlakinésithérapiedèssuspicion DRCm mesilepatientestdouloureuxo Rééducationprécoce/progressive/douce/ 15séanceso Respectdelarègledenon-douleur(trèscontroversé)o Objectifs:drainerl’œdème/prévenirrétractions/préserverlafonctionetprévenirexclusiondumembreo Phasechaude(Aviséeantalgique):Physiothérapie/balnéothérapie(bainsécossais)/drainagecirculatoire
- Techniquesdegainarticulaireoumusculaire(isométriquespuislibre)- Techniquesderééducationsensitive/techniquedetravailfonctionnel
o Phasefroide( inésithérapie++): uttecontrelarétractioncapsulo-ligamentaire/ uttecontretroubletrophiqueo Thérapieenmiroir:rétablirharmonieentreinfluxafférentetefférent/Hypnothérapie
• Ergothérapie:siatteinteduMS/main+++
o Modalité:débutprécoce/fréquenceetprogrammeadaptéauxsympt mesetbesoinsderéadaptationo Objectifs:RééducationetréintégrationfonctionnelleduM (recouvrerautonomiefonctionnelle)o Techniques:
- ainarticulaire:orthèsesthermoforméesdupoignetetdelamain- Rééducationsensitive:stimulationpardifférentestextures/manipulationd’objetsavecousanslavue- Travailfonctionnel:activitéartisanales/créatives/jeuxvidéosérieux/manipulationd’objetscomplexes…- Techniquescognitives:thérapieenmiroir/techniquesd’imageriemotrice- Techniquesderéadaptions:compensationfonctionnelleetadaptationdel’environnement
• Traitementmédicamenteux:Aucuntraitementàviséeantalgiquen'adémontréderésultatstrèsprobants
o Enfonctiondesréponsesthérapeutiquesindividuelles:- Antalgiques(pallier1et2):souventpeuefficaces/pourpermettremobilisationetsoulagementaurepos- Anti-inflammatoires(AINSouinfiltrationdecortico des):souventpeuefficaces- « locs»régionaux:auxanesthésiquesouaubuflomédil- Neurostimulationélectriquetranscutanée(TE )- ADTCouantiépileptique(douleursneuropathique/anxiété)
o SiSRDCsévère: iphosphonatesIV(horsAMM)=Pamidronate+++enIVsur3 . stéonécroseaseptique
• Généralités:Ostéonécrose=mortosseuseparischémieo Pardéfinition:ostéonécroseconcernel’épiphyse(sinon:infarctusosseux)o Siostéonécrose 10mm:onparled ostéochondritedisséquante(cfinfra)
• Etiologies
o Troubleslipidiques(embolesgraisseux)- Ethylisme+++(aiguetchronique)/Corticoïdes(fortesdoses)/MaladiedeCushing- Dyslipidémie/pancréatite(!)/IRC/lupus/grossesse
o Mécaniques:Fractures/Compressionmécanique(ex:gonarthrose)/Microtraumatismesrépétés(osducarpe)//Accidentdeplongée(«maladiedescaissons»)
o Autresétiologies- Hémoglobinopathie:drépanocytose++- Infection:VIH(parvirus etantirétroviraux)- Maladiedesurcharge(lysosomiales:M.de aucher)
o Pathologiesassociées(maisnoncausales):Hyperuricémie/goutte/diabète
UE 7 Item 195
UE 7 – I T E M 195 I S Y N D R O M E D O U L O U R E U X R É G I O N A L C O M P L E X E ( E X - A L G O D Y S T R O P H I E ) 1 0 1 5
7
UE
UE7.indb 1015 05/04/2019 16:12
• Diagnostico Examenclinique
Ø uellequesoitlalocalisation:Douleurmécanique/aigu voirebrutale+++- Impotencefonctionnelle/boiterie- imitationsdesmobilitésarticulaires
Ø Formescliniques- Ostéonécrosedelat tefémorale( ATF)+++- Ostéonécroseducondyleinterneaugenou- Ostéonécrosedelat tehumérale- Ostéonécrosedesosducarpe
o ExamenscomplémentairesØ Pourdiagnosticpositif
§ Radiographies:- Initialement:normales++- Aprèsquelquessemaines:
o Nécroseosseuseaveccondensationenbandeenpériphérie(lisérépériphérique)o Possibleaspectencoquilled'œuf(déminéralisationsous-jacente)o Puisimpactiondufoyerdenécroseavecpertedesphéricitéducontour(t tefémorale++)
§ IRM:!!Systématiquedevantdouleurmécaniquesansarthroseàlaradio- iserédedémarcationtrèsnetàtouslesstadesàl’interfaceossain/osnécrosé(pathognomonique)
ð iseréconcaveverslehaut(OATF)/sinueux/decorticaleàcorticale- Phaseinitiale: dèmeosseuxavecaspectsimilaireàl'algodystrophie=hypo-T1ethyper-T2- Phased'état:lisérédenécrosecaractéristique=hyposignalT1ethyposignalT2
§ Scintigraphieosseuse:Hypofixationdufoyerdenécrose/Hyperfixationpériphérique
stéonécrosebilatéraledest tesfémorales
Ø Pourdiagnosticétiologique
- EA /NFS(V M)et HC( T)(cféthylisme)- érologieVIH/EPdel’Hb/ AANetanti-DNA(surpointd’appel)/ -HC - lycémieeturicémie(bilanduterrain)
• Complications
o Fractures:affaissementdel’épiphyseetpertedecongruencearticulaireo Arthrose:évolutiondeladéformation→arthrosedeprogressionrapide+++o Autres:infectiondusegmentnécrosé/ostéochondromatose/récidivesuruneautrelocalisation
• Traitement
o Miseendécharge+++:déchargeabsoluedumembrependant6semaineso Traitementsymptomatique/Traitementdesfacteursétiologiques++o Traitementchirurgical:sicomplication(décompression,ostéotomie,reconstructiondelat te…)o inésithérapie:apprentissagebéquillage/rééducationaudécourso Surveillance:Csdecontr leà6 avecradiographies
1 0 1 6 S Y N D R O M E D O U L O U R E U X R É G I O N A L C O M P L E X E ( E X - A L G O D Y S T R O P H I E ) I UE 7 – I T E M 195
UE7.indb 1016 05/04/2019 16:12
Item230-Fibrillationatriale
ObjectifsCNCI:- Diagnostiquerunefibrillationatriale.- Identifierlessituationsd'urgenceetplanifierleurpriseencharge.- Argumenterl'attitudethérapeutiqueetplanifierlesuividupatient.
1.Généralités• Définitionetépidémiologie
o FAsiépisodes>30secondes/récidivantesi≥2épisodeso 0.5-1%delapopulationgénérale(10%à80ans)/sex-ratio=1/Mortalitéx2(AVC++)o FAparoxystique:retourrythmesinusal<7jetautolimitée(résolutionspontanée)o FApersistante:durée>7jourset/ouretoursuiteàcardioversion(médicamentouchocélectrique)o FApersistanteprolongée:sidécisiond'uncontrôledurythmeaprès>1ano FApermanente:siéchecousicardioversionnontentéeo ±récurrente:≥2épisodes/!!s’appliqueaussibienàlaFAparoxystiquequepersistante
• Formesparticulières
o FAvalvulaire=FA+RMOUFA+prothèsemécanique(!!CHADSnonpertinentdanslaFAvalvulaire)o Maladiedel’oreillette=Sdbrady-tachycardie:BSA+FAouflutteroutachycardieatriale→PACEMAKER++
• Etiologies
o EtiologiescardiaquesØ Cardiopathies:TouteslescardiopathiessecompliquentdeFA(tournantévolutif)
- CMhypertensive(1èrecausedeFA+++)/CMDouIDM/CIV-CIA- Cardiopathierythmique(Bouveret,WPW…)/Cardiopathiesrestrictives
Ø Valvulopathies:Mitrales+++/Aortiques(notammentIM«fonctionnelle»surIAo)o Etiologiesextra-cardiaques:
- Hyperthyroïdie+++/Phéochromocytome/Ethylismeaigu- Infectieuses(toutecausedefièvredontPneumopathiesetpéricardite++)/Hypokaliémie/Hypovolémie
o FAidiopathique(30%desFA)2.Diagnostic• Examenscomplémentaires
o PourdiagnosticpositifØ ECGderepos+++:uneFAnepeutêtreconfirméequeparECG/Holter/Scope
§ Rythme- Nonsinusal:Pabsentes/«trémulation»delaligneisoélectrique/petitesougrossesmailles- Irrégulier:espacesRRtousdifférents
§ QRSfins(<80ms)§ Pauseoudysfonctionsinusaleàl’arrêtFA:Sddebrady-tachycardie
Ø CATdevantunesuspiciondeFAparoxystique:Holter-ECGdes24hetETTo Pourévaluationduretentissement
- Radiothorax/ETT+++- ±ETO:ssithrombusintra-auriculaireàl’ETTouCardioversionprécoce(<3S)envisagée
o Pourdiagnosticétiologique+++:TSH/Iono-urée-créatinine(kaliémie)/NFS±CRP/ETTo Pourbilanpré-thérapeutique:Plaquettes/TP-TCA(bilanavantanticoagulation)o Retentissement:Bilanhépatique(foiecardiaque)/±BNP(sidyspnéesansétiologie)
• Tableauxcliniques
o FAisoléeavecpalpitationsurcœursain:Homme++50ans- Palpitation±angorfonctionneloudyspnée/ETTnormale/ExclureuneHTAouSAOS- Traitement:Pasanticoagulantsauxlongcours/TraitementAR:1èreintentionflécaïnide
o FAavecICrévéléeouaggravéeparlaFA:IDMsévèreouCMDouCMH- TraitementAARaulongcours:1èreintention=Amiodarone/Siéchec:ß-bloquant- Anticoagulantsoraux
o FAvalvulairepost-rhumatismale:FApersistantesurmaladiemitraleaggravantlessymptômes- TraitementAR:contrôlefréquence(maintientenrythmesinusaltropdifficile)- Anticoagulantaulongcoursdanstouslescas
o Embolieartériellesystémique(cérébrale++):parfoisrévélatriceFAo Maladiedel’oreillette=tachy-bradycardie:Bradycardieasymptomatiqueousyncopalechezlesujetâgée
ð Recours++stimulateurscardiaquesdéfinitifs• Evaluationrisquethromboembolique
o Cardioversiondoitêtre:- précédéede3-4semainesd’anticoagulationefficace/INRhebdomadaires- suiviede4semainesd’anticoagulationefficace
3.Complications• Complicationsthrombo-emboliques
o Evaluationdurisqueembolique=CHA2DS2VASc(seulementdanslaFAnonvalvulaire+++)- Congestiveheartfailure(ICouFEVG<40%)=1point- Hypertension=1point- Age>75ans=2points- Diabète=1point- Stroke(ATCDpde:AVC/AIT)=2points- MaladieVasculaire(IDM/AOMI…)=1point- Ageentre64et74ans=1point- SexCategory=1pointsifemmessi<65ans
• Insuffisancecardiaque=aiguë(OAP)ouchronique(ICC)• Complicationsrythmiques:maladierythmiqueauriculaire(MRA)
o Alternanced’épisodesd’hyperexcitabilité(FA/flutter/tachysystolie)d’hypoexcitabilitéauriculaire(BSA)o Risqueàterme:Myocardiopathierythmique=CMD
• Complicationsiatrogènes
o Traitementanticoagulant+++o Evaluationdurisquehémorragique=HAS-BLED
- Hypertension=1point- FonctionrénalesethépatiquesAnormales=1pointchacun- Stroke(AVC/AIT)=1points- Bleeding(antécédentdesaignement.)=1point- INRLabiles=1point- Elderly(âge>65ans)=1point- Drugs(=antiagrégants/aspirine)ouAlcool=1pointchacun
o Amiodarone:dysthyroïdiefréquenteàsurveiller+++o Traitementralentisseur/anti-arythmique:lipothymies/syncope/allergie…
• Récidives+++:30-60%aprèsréductionmalgréuntraitementanti-arythmiquebiensuivi4.Traitement• TraitementenurgencedevanttouteFA:«Onanticoagule,onralentit,puisonréfléchit»/Pasantiarythmiant
o Anti-coagulationefficace+++- HNFdosecurative(500UI/kg/j)enIVSE/TCAcibles2-3xtémoins(pasAMMpourHBPM)- RelaisprécoceparAVK(Fluindione):commencerdèsJ1/INRcible=2-3- AOD:AMMdanslaFA(CIsiDFG<30mL/min)
o Traitementbradycardisant(sitachycardie):freinateurnodaux- SiFEVGnormale:ß-bloquantcardiosélectif(aténolol)/SiCI=ICabradycardisant(diltiazem,vérapamil)/±Digoxine- SiFEVG<40%:digoxineIV(sikaliémienormaleenadaptantàfonctionrénale)ouß-bloquantIV(++)endébutant
faibledoseo Traitementsymptomatique
- SiOAP:O2/furosémide/dérivésnitrés(saufsiPA<110mmHg)- Sichoccardiogénique:dobutamine/VNI
o !!NPOtraitementétiologique:hypokaliémie/déshydratation/hyperthyroïdie(ATS)o SiFAtrèsmaltolérée(=choccardiogéniquemaispassiOAP!):
- Possibilitédefairelacardioversionenurgencesansanti-coagulation- →CEEenurgencepuisamiodarone(maisàéviter:anticoaguler+++)
• RéductiondelaFA
o Préparation- Longue+++:Après≥3semainesd’anticoagulationefficace- Rapide(sous24h):aprèséliminationthrombusintra-auriculaireàl’ETOousiFA<48h- !!conditionsavantcardioversion:Anticoagulationefficace/Kaliémienormale/Arrêtdigitaliquesdepuis≥48h
o CardioversionØ Pharmacologique:paramiodarone(dosedechargeIV)Ø Electrique:parchocélectriqueexterne(CEE)
- !!CI:Rythmesinusal/Digitaliques/hypokaliémie/hyperthyroïdie- Bilanpré-CEE:ECG/ionogramme/INRetTP-TCA/TSH
o Post-cardioversion:Systématiquement4semainesanti-coagulantso Stratégiethérapeutique
- En1èreintention:cardioversionmédicamenteuse- Si1eréchec:2ndetentative→CEE+imprégnationenamiodaronePO- Si2ndéchec:«FAnonréductible»→accepterlaFA=FApermanente
7 6 F I B R I L L AT I O N AT R I A L E I UE 8 – I T E M 230
Fibrillation atriale230I T E M
OBJECTIFS CNCI :
– Diagnostiquer une fibrillation atriale. – Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. – Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
UE 8.indb 76 01/04/2019 15:19
Item230-Fibrillationatriale
ObjectifsCNCI:- Diagnostiquerunefibrillationatriale.- Identifierlessituationsd'urgenceetplanifierleurpriseencharge.- Argumenterl'attitudethérapeutiqueetplanifierlesuividupatient.
1.Généralités• Définitionetépidémiologie
o FAsiépisodes>30secondes/récidivantesi≥2épisodeso 0.5-1%delapopulationgénérale(10%à80ans)/sex-ratio=1/Mortalitéx2(AVC++)o FAparoxystique:retourrythmesinusal<7jetautolimitée(résolutionspontanée)o FApersistante:durée>7jourset/ouretoursuiteàcardioversion(médicamentouchocélectrique)o FApersistanteprolongée:sidécisiond'uncontrôledurythmeaprès>1ano FApermanente:siéchecousicardioversionnontentéeo ±récurrente:≥2épisodes/!!s’appliqueaussibienàlaFAparoxystiquequepersistante
• Formesparticulières
o FAvalvulaire=FA+RMOUFA+prothèsemécanique(!!CHADSnonpertinentdanslaFAvalvulaire)o Maladiedel’oreillette=Sdbrady-tachycardie:BSA+FAouflutteroutachycardieatriale→PACEMAKER++
• Etiologies
o EtiologiescardiaquesØ Cardiopathies:TouteslescardiopathiessecompliquentdeFA(tournantévolutif)
- CMhypertensive(1èrecausedeFA+++)/CMDouIDM/CIV-CIA- Cardiopathierythmique(Bouveret,WPW…)/Cardiopathiesrestrictives
Ø Valvulopathies:Mitrales+++/Aortiques(notammentIM«fonctionnelle»surIAo)o Etiologiesextra-cardiaques:
- Hyperthyroïdie+++/Phéochromocytome/Ethylismeaigu- Infectieuses(toutecausedefièvredontPneumopathiesetpéricardite++)/Hypokaliémie/Hypovolémie
o FAidiopathique(30%desFA)2.Diagnostic• Examenscomplémentaires
o PourdiagnosticpositifØ ECGderepos+++:uneFAnepeutêtreconfirméequeparECG/Holter/Scope
§ Rythme- Nonsinusal:Pabsentes/«trémulation»delaligneisoélectrique/petitesougrossesmailles- Irrégulier:espacesRRtousdifférents
§ QRSfins(<80ms)§ Pauseoudysfonctionsinusaleàl’arrêtFA:Sddebrady-tachycardie
Ø CATdevantunesuspiciondeFAparoxystique:Holter-ECGdes24hetETTo Pourévaluationduretentissement
- Radiothorax/ETT+++- ±ETO:ssithrombusintra-auriculaireàl’ETTouCardioversionprécoce(<3S)envisagée
o Pourdiagnosticétiologique+++:TSH/Iono-urée-créatinine(kaliémie)/NFS±CRP/ETTo Pourbilanpré-thérapeutique:Plaquettes/TP-TCA(bilanavantanticoagulation)o Retentissement:Bilanhépatique(foiecardiaque)/±BNP(sidyspnéesansétiologie)
• Tableauxcliniques
o FAisoléeavecpalpitationsurcœursain:Homme++50ans- Palpitation±angorfonctionneloudyspnée/ETTnormale/ExclureuneHTAouSAOS- Traitement:Pasanticoagulantsauxlongcours/TraitementAR:1èreintentionflécaïnide
o FAavecICrévéléeouaggravéeparlaFA:IDMsévèreouCMDouCMH- TraitementAARaulongcours:1èreintention=Amiodarone/Siéchec:ß-bloquant- Anticoagulantsoraux
o FAvalvulairepost-rhumatismale:FApersistantesurmaladiemitraleaggravantlessymptômes- TraitementAR:contrôlefréquence(maintientenrythmesinusaltropdifficile)- Anticoagulantaulongcoursdanstouslescas
o Embolieartériellesystémique(cérébrale++):parfoisrévélatriceFAo Maladiedel’oreillette=tachy-bradycardie:Bradycardieasymptomatiqueousyncopalechezlesujetâgée
ð Recours++stimulateurscardiaquesdéfinitifs• Evaluationrisquethromboembolique
o Cardioversiondoitêtre:- précédéede3-4semainesd’anticoagulationefficace/INRhebdomadaires- suiviede4semainesd’anticoagulationefficace
3.Complications• Complicationsthrombo-emboliques
o Evaluationdurisqueembolique=CHA2DS2VASc(seulementdanslaFAnonvalvulaire+++)- Congestiveheartfailure(ICouFEVG<40%)=1point- Hypertension=1point- Age>75ans=2points- Diabète=1point- Stroke(ATCDpde:AVC/AIT)=2points- MaladieVasculaire(IDM/AOMI…)=1point- Ageentre64et74ans=1point- SexCategory=1pointsifemmessi<65ans
• Insuffisancecardiaque=aiguë(OAP)ouchronique(ICC)• Complicationsrythmiques:maladierythmiqueauriculaire(MRA)
o Alternanced’épisodesd’hyperexcitabilité(FA/flutter/tachysystolie)d’hypoexcitabilitéauriculaire(BSA)o Risqueàterme:Myocardiopathierythmique=CMD
• Complicationsiatrogènes
o Traitementanticoagulant+++o Evaluationdurisquehémorragique=HAS-BLED
- Hypertension=1point- FonctionrénalesethépatiquesAnormales=1pointchacun- Stroke(AVC/AIT)=1points- Bleeding(antécédentdesaignement.)=1point- INRLabiles=1point- Elderly(âge>65ans)=1point- Drugs(=antiagrégants/aspirine)ouAlcool=1pointchacun
o Amiodarone:dysthyroïdiefréquenteàsurveiller+++o Traitementralentisseur/anti-arythmique:lipothymies/syncope/allergie…
• Récidives+++:30-60%aprèsréductionmalgréuntraitementanti-arythmiquebiensuivi4.Traitement• TraitementenurgencedevanttouteFA:«Onanticoagule,onralentit,puisonréfléchit»/Pasantiarythmiant
o Anti-coagulationefficace+++- HNFdosecurative(500UI/kg/j)enIVSE/TCAcibles2-3xtémoins(pasAMMpourHBPM)- RelaisprécoceparAVK(Fluindione):commencerdèsJ1/INRcible=2-3- AOD:AMMdanslaFA(CIsiDFG<30mL/min)
o Traitementbradycardisant(sitachycardie):freinateurnodaux- SiFEVGnormale:ß-bloquantcardiosélectif(aténolol)/SiCI=ICabradycardisant(diltiazem,vérapamil)/±Digoxine- SiFEVG<40%:digoxineIV(sikaliémienormaleenadaptantàfonctionrénale)ouß-bloquantIV(++)endébutant
faibledoseo Traitementsymptomatique
- SiOAP:O2/furosémide/dérivésnitrés(saufsiPA<110mmHg)- Sichoccardiogénique:dobutamine/VNI
o !!NPOtraitementétiologique:hypokaliémie/déshydratation/hyperthyroïdie(ATS)o SiFAtrèsmaltolérée(=choccardiogéniquemaispassiOAP!):
- Possibilitédefairelacardioversionenurgencesansanti-coagulation- →CEEenurgencepuisamiodarone(maisàéviter:anticoaguler+++)
• RéductiondelaFA
o Préparation- Longue+++:Après≥3semainesd’anticoagulationefficace- Rapide(sous24h):aprèséliminationthrombusintra-auriculaireàl’ETOousiFA<48h- !!conditionsavantcardioversion:Anticoagulationefficace/Kaliémienormale/Arrêtdigitaliquesdepuis≥48h
o CardioversionØ Pharmacologique:paramiodarone(dosedechargeIV)Ø Electrique:parchocélectriqueexterne(CEE)
- !!CI:Rythmesinusal/Digitaliques/hypokaliémie/hyperthyroïdie- Bilanpré-CEE:ECG/ionogramme/INRetTP-TCA/TSH
o Post-cardioversion:Systématiquement4semainesanti-coagulantso Stratégiethérapeutique
- En1èreintention:cardioversionmédicamenteuse- Si1eréchec:2ndetentative→CEE+imprégnationenamiodaronePO- Si2ndéchec:«FAnonréductible»→accepterlaFA=FApermanente
UE 8 Item 230
UE 8 – I T E M 230 I F I B R I L L AT I O N AT R I A L E 7 7
8
UE
UE 8.indb 77 01/04/2019 15:19
• Traitementdefondaudécours=3objectifs+++o 1.Traitementanti-thrombotique
Ø Médicamentsdisponibles:- AVK/AOD(dabigatran,rivaroxabanapixaban,endoxaban)- EnabsencedeCI(notammentFAvalvulaireouIR)préférerAOD- !!L’anti-agrégationplaquettairen’estplusrecommandée
Ø Indications:- SihommeoufemmesansaucunautreFdR:rien(CHA2DS2VASC=0ou1sifemme)- Si≥1FdRmodéré:considérerAVKouAOD(CHA2DS2VASC≥1)/systématiquesi≥2CHADS≥2
o 2.Traitementbradycardisant:siFApermanente/FApersistante
- Objectifs:FC<80bpmaurepos/<120bpmàl’effort- SiFEVGnormale:ß-bloquantcardiosélectif(aténolol)/En2ndeintention=ICa(diltiazem,vérapamil)/Digoxine- SiFEVG<40%:Digoxineouß-bloquant
o 3.Traitementanti-arythmiqueØ Indications
- FAparoxystiquerécidivante(≥2accès)symptomatique- FApersistanteréduiteparcardioversion- Si1èreépisode:Pasdetraitementchroniqueaprèsrestaurationspontanéerythmesinusal
Ø Modalités- Cœursain:Flécaïnanide(!!CIsiIVG/TdC/ICoro)/Dronadérone,Propafénone,Sotalol- SiIC:amiodarone++(seulAAnoninotropenégatif)(CIsipathologiepulmonaireouthyroïde)- SiICoro:sotalolouamiodaroneouDronadérone
Ø Siéchec:2possibilités- Amiodarone:sipasdéjàutilisé(cœursainoucoronaropathie)- Ablationparradiofréquence(FAparoxystiquedujeune++)
o AblationdelaFAØ Indications
- FAdusujetjeune++- FAparoxystiquerécidivante(≥2accès):symptomatique(gênante)enalternativeAAR- FApersistante:réduiteparcardioversion(préventiondesrécidives)ssiéchecAAR
Ø Siéchec:Nouvelleprocédured'ablationparradiofréquence(FAparoxystiquedujeune++)o Stimulationdéfinitive:maladiedel’oreillette(pausessinusales>3soubradycardiesymptomatiques<50bpm)
• Surveillance
o Priseenchargeà100%(ALD)siFApermanenteo Fréquence:médecintraitant1x/6M/cardiologue1x/ano Paraclinique
- PourAVK:1x/Msistabilisé- iono-créatinine1x/M;TSH1x/6Msitraitementparamiodarone
7 8 F I B R I L L AT I O N AT R I A L E I UE 8 – I T E M 230
UE 8.indb 78 01/04/2019 15:19
Item234-TroublesdelaconductionintracardiaqueObjectifsCNCI:-Diagnostiqueruntroubledelaconductionintracardiaque.
- Identifierlessituationsd'urgenceetplanifierleurpriseencharge.- Argumenterl'attitudethérapeutiqueetplanifierlesuividupatient.
1.Généralités• Tissucardionecteur
o Tissunodal=NS+NAV- NS(OD):vasculariséparunebranchecoronairedroitoudel’artèrecirconflexe- NAV(OD):Vasculariséparbranchecoronairedroitenaissantsouslacroixdessillons
o Tissudetype«Purkinje»:faisceaudeHiss+fibresdePurkinje- FaisceaudeHis:VasculariséparlapremièrebrancheseptaleartèreIVA- BranchesetfibresdePurkinje
o Fréquencesd‘échappements:- NAV:40-50bpm- FaisceaudeHis:35-45bpm- Branchesetventricules:<30bpm
• Classification
o troubledeconductiondehautdegré=BSA2et3/BAV2Mobitz2etBAV3(blocsinfra-nodaux)ð Symptomatiques/indicationformelleàPMenl'absenced'unfacteurdéclenchantcurable
o troubledeconductiondebasdegré=BSA1/BAV1etBAV2Mobitz1(blocsnodaux)/BBG-BBDð Asymptomatiques/pasd’indicationàunpace-makerhorscomplication
o Synthèse=CATdevantuntroubledeconduction+++Troubledeconductiondehautdegré
Symptomatique:Pacemaker(PM)directAsymptomatique:PMdirect
Troubledeconductiondebasdegré
Symptomatique:EEP(Electrophysiologieendo-cavitaire)Asymptomatique:surveillancesimple
2.Orientationdiagnostique• Examenclinique:!!seulslestroubledeconductiondehautdegré(cfsupra)sontsymptomatiques
o Signesfonctionnels=syncopeoulipothymie+++Ø Typiquement:syncoped’Adams-Stokes(«àl’emportepièce»)
- Sansprodrome/débutbrutal/traumatique++- PCdequelquessecondesavecretourimmédiatàlaconsciencesansdéficitpost-critique
o Examenphysique:normalleplussouventØ Sitroubledeconductionpermanent=rechercherunebradycardie/poulslentØ !!NPOdiagnosticsdifférentielsdevantunepertedeconnaissance
- PCnonsyncopales:hypoglycémie/crisecomitiale/TC- Autrescausessyncopes:HypoTAorthostatique/Malaisevagal/Hypersensibilitésino-carotidienne/RAo
• Examenscomplémentaires:diagnosticpositif
o ECGderepos12dérivations+++o !!Encasd’ECGnormal
- Holter-ECGdes24hcoupléavecunjournaldessymptômes- ETTàlarecherched’unecardiopathiesous-jacente
o Explorationélectrophysiologique(EEP)endocavitaire:ssidiscordanceclinique(syncope)/ECG(N)Ø Enregistrementde3potentiels:A(auriculaire)/H(hissien)/V(ventricule)
ð localisationtopographiquedubloc+++Ø AutrespossibilitésdansEEP
- Testàl’Ajmaline(AAIc):blocinfra-hissienparoxystique- Stimulationventriculaireprogrammée(SVP):pourindicationDAI
• Stratégiediagnostiqueo Encasdesuspiciondetroubledeconductionparoxystique=syncope+ECGinitialnormal→hospitalisation+++
- En1èreintention:holter-ECG+ETT(bilanen24h)- En2ndeintention:explorationélectrophysiologique(délaiHV)- En3èmeintention:holterimplantable/tilt-test/Csneuro(EEG)
UE 8 Item 234
UE 8 – I T E M 234 I T R O U B L E S D E L A C O N D U C T I O N I N T R A C A R D I A Q U E 9 5
8
UE
Troubles de la conduction intracardiaque
234I T E M
OBJECTIFS CNCI :
– Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque. – Identifi er les situations d'urgence et planifi er leur prise en charge. – Argumenter l'attitude thérapeutique et planifi er le suivi du patient.
UE 8.indb 95 01/04/2019 15:19
Item 245 – Œil et diabète
Rétinopathie diabétique • Epidémiologie : Diabète = 1ère cause de cécité < 50 ans en France (après 50 ans = DMLA) / ≈ 30% des DT1 ou DT2
o DT1 → démarre après 7 ans / DT2 → 20% dès la découverte (Risque œdème maculaire >> RDP) o Facteurs de risques : Principaux (2) = durée et intensité de l’hyperglycémie +++
Ø Modifiables - Contrôle glycémique +++ - Pression artérielle ++ - Tabac - Dyslipidémie - Protéinurie
Ø Non modifiables - Durée du diabète +++ - Age - Prédisposition génétique
Ø Situations à risque ++ - Puberté - Grossesse - Amélioration rapide glycémie après période mauvais contrôle
• Diagnostic
o Généralités : !! Signes fonctionnels tardifs ++ / troubles réfractions fréquents si glycémie varie o Dépistage RD (SFO 2016) : Fréquence examen ophtalmologique pour les diabétiques sans RD connue ++
Ø FO avec dilatation de plus en plus remplacé photographies FO : analyse plus précise lésions débutantes - Prises avec ou sans dilatation pupillaire par techniciens → lecture différée par l’ophtalmologue - >> à examen ophtalmo pour le dépistage = examen de référence en 1ère intention pour dépistage (HAS)
Ø En fonction situation : RD débute après 7 ans d’évolution enfant / 3 ans si découvert à l’âge adulte § DT1 : FO avec photo à découverte diabète puis 1x/an après 5 ans
ð Enfants : pas d’examen ophtalmologique avant l’âge de 10 ans en général et notamment pas de FO obligatoire à la découverte du diabète
§ Découverte de DT2 : FO dès la découverte (RD dans 20% des cas) - Si pas RD chez diabétiques non insulino-traités avec HbA1c + PA équilibrés : 1x/2 ans - Dans tous les autres cas : 1x/an ++
§ Femme enceinte diabétique (hors DG) : FO avant grossesse puis 1x/3M et post-partum - !! Si RD : FO mensuel (++ si grossesse non programmée) - Diabète gestationnel : FO inutile → pas de risque de RD mais FdR diabète ultérieur (50% à 10 ans)
o Contrôles ophtalmologiques = surveillance de la RD Ø !! L’examen de surveillance d’une RD s’effectue obligatoirement par FO dilaté (avec photo) (SFO 2016) Ø RD non proliférante minime : FO avec photos 1x/an Ø RD non proliférante modérée : FO + photos tous les 6-12M Ø RD non proliférante sévère : FO + photos tous les 4-6M Ø Œdème maculaire : surveillance 1x/4M Ø Situations de surveillance renforcée = risque d’évolution rapide
- Puberté et adolescence (16-20 ans ++) : ++ si diabète instable - Équilibration trop rapide glycémie : pompe à insuline / mise sous insuline DT2 / greffe d’ilôts de pancréas - Chirurgie bariatrique : car perte de poids rapide - Chirurgie cataracte : risque ↑ dans l’année à la fois pour RD et pour l’œdème maculaire (Sd d’Irvine-Gass)
o Examen ophtalmologique : complet ≥ 1x/4 ans Ø AV (BAV tardive) / examen LAF (néovaisseaux segment antérieur) / mesure TO (glaucome néovasculaire) Ø Fond d’œil : dilatation et clichés standardisés (!! pas de lecture différée pour le suivi) Ø Tomographie par cohérence optique (OCT) : Examen essentiel pour évaluation œdème maculaire
- Indispensable si suspicion d’œdème maculaire au FO, bilan et suivi œdème maculaire - Peut être faite de façon périodique si RD avérée (dépistage œdème débutant)
Ø Échographie en mode B : Pour hémorragie vitré massive → Recherche DR sous-jacent Ø Angiographie rétiniennes (Non systématique) : indications réduites (SFO 2016)
- Evaluation oedèmes maculaires (Aide photocoagulation) - RDNP sévère (recherche néovascularisation débutante) - Recherche de cause de BAV inexpliqué
o Diagnostic de gravité : - Atteinte rétine périphérique → lésions ischémiques - Atteinte macula → lésions oedémateuse
Classification : o RD non proliférantes :
RDNP Minime FO : uelques anévrismes et hémorragies punctiformes Rythme de surveillance : Annuel PAS de traitement laser
RDNP modérée FO : Exsudats ou hémorragies Rythme de surveillance : 6-12 mois PAS de traitement laser
RDNP sévère préproliférante
FO : - Modifications veineuses / hémorragie étendues / nodules cotonneux - Règle 4/2/1 (cf infra)
Rythme de surveillance : 4-6 mois Meilleur timing pour traitement laser
o RD proliférantes :
RDP minime Néovaisseaux pré-rétiniens ( DMLA)
Rythme de surveillance : 2-3 mois Traitement ASER
RDP modérée RDP sévère RDP compliquée IV O Décollement rétinien O Glaucome néovasculaire
o Maculopathie diabétique :
Ø Possible à tous les stades de la RD mais plus fréquent pour stades sévères de RD Ø Minime, modéré ou sévère selon localisation : sévère si atteinte macula Ø FO :
- Exsudats secs (en couronne) - dème maculaire non cysto de puis cysto de (logettes liquides)
• Diagnostic clinique :
o Signes aux FO ++ Ø Initialement = RDNP minime ou modérée
§ Micro-anévrismes rétiniens (signe le plus précoce) : Lésions punctiformes petite taille - Si rupture → émorragies rétiniennes punctiformes / en nappe (= flaque, tâche ) = profonde - Si occlusion → ischémie rétinienne = prélude néovaisseaux (invisible à ce stade)
§ Minime : ≥ 1 micro-anévrisme ou hémorragie ponctuée en petit nombre § Modérée : ≥ 1 hémorragie modérée
Ø Rétinopathie préproliférante (RDNP sévère)
§ Nodules cotonneux : lésions blanches superficielles = occlusion artères rétiniennes terminales - Si péri-papillaire : suspecter poussées d’ A associée ++++ - → rétinopathie mixte diabétique et hypertensive
§ Hémorragies rétiniennes - En taches : occlusion capillaire récente / périphérie rétine +++ - En flammèches : rétinopathie hypertensive associée
§ Irrégularités de calibre veines (en chapelet) et boucles veineuses § Anomalies microvasculaires intra-rétiniennes (AMIR) = capillaires dilatés → ponts artérioles-veinules § Ischémie rétinienne : surtout visible en angiographie § Critères de RDNP sévère = fondé sur règle 4/2/1
- 4 quadrants avec nombreux microanévrismes ou hémorragies rétiniennes - Et/ou 2 quadrants avec anomalies veineuse en chapelet = dilatations (ou moniliforme) - Et/ou 1 quadrant au moins avec 1 AMIR
Ø RD proliférante = Néovascularisation : en avant rétine (pré-rétinien) et papille (pré-papillaires)
- Décollement de rétine (DR) : si rétraction du vitré / Décollement par traction ( déchirure rétine) - Hémorragies vitrée (HV) : espace rétine-hyalo de postérieure (= pré-rétiniennes ou intravitréennes) - Glaucome néovasculaire : néovaisseaux obturent résorption / associées à rubéose irienne
Ø Maculopathie diabétique = dème maculaire diffus : principale cause malvoyance chez diabétique § Diagnostic : OC = examen essentiel pour le diagnostic le bilan et le suivi § Autres signes aux FO : œdème maculaire
- Aspect cysto de (cas sévères) : par formation micro ystes intrarétiniens - Exsudats (profonds et secs) : dépôts blanc jaunâtre / en couronne (exsudats circinés)
Ø !! Maculopathie et rétinopathie périphérique peuvent coexister et évoluer indépendamment
1 3 0 2 Œ I L E T D I A B È T E I UE 8 – I T E M 245-2
Œil et diabèteI T E M 245-2
UE 8.indb 1302 05/04/2019 16:25
Item 245 – Œil et diabète
Rétinopathie diabétique • Epidémiologie : Diabète = 1ère cause de cécité < 50 ans en France (après 50 ans = DMLA) / ≈ 30% des DT1 ou DT2
o DT1 → démarre après 7 ans / DT2 → 20% dès la découverte (Risque œdème maculaire >> RDP) o Facteurs de risques : Principaux (2) = durée et intensité de l’hyperglycémie +++
Ø Modifiables - Contrôle glycémique +++ - Pression artérielle ++ - Tabac - Dyslipidémie - Protéinurie
Ø Non modifiables - Durée du diabète +++ - Age - Prédisposition génétique
Ø Situations à risque ++ - Puberté - Grossesse - Amélioration rapide glycémie après période mauvais contrôle
• Diagnostic
o Généralités : !! Signes fonctionnels tardifs ++ / troubles réfractions fréquents si glycémie varie o Dépistage RD (SFO 2016) : Fréquence examen ophtalmologique pour les diabétiques sans RD connue ++
Ø FO avec dilatation de plus en plus remplacé photographies FO : analyse plus précise lésions débutantes - Prises avec ou sans dilatation pupillaire par techniciens → lecture différée par l’ophtalmologue - >> à examen ophtalmo pour le dépistage = examen de référence en 1ère intention pour dépistage (HAS)
Ø En fonction situation : RD débute après 7 ans d’évolution enfant / 3 ans si découvert à l’âge adulte § DT1 : FO avec photo à découverte diabète puis 1x/an après 5 ans
ð Enfants : pas d’examen ophtalmologique avant l’âge de 10 ans en général et notamment pas de FO obligatoire à la découverte du diabète
§ Découverte de DT2 : FO dès la découverte (RD dans 20% des cas) - Si pas RD chez diabétiques non insulino-traités avec HbA1c + PA équilibrés : 1x/2 ans - Dans tous les autres cas : 1x/an ++
§ Femme enceinte diabétique (hors DG) : FO avant grossesse puis 1x/3M et post-partum - !! Si RD : FO mensuel (++ si grossesse non programmée) - Diabète gestationnel : FO inutile → pas de risque de RD mais FdR diabète ultérieur (50% à 10 ans)
o Contrôles ophtalmologiques = surveillance de la RD Ø !! L’examen de surveillance d’une RD s’effectue obligatoirement par FO dilaté (avec photo) (SFO 2016) Ø RD non proliférante minime : FO avec photos 1x/an Ø RD non proliférante modérée : FO + photos tous les 6-12M Ø RD non proliférante sévère : FO + photos tous les 4-6M Ø Œdème maculaire : surveillance 1x/4M Ø Situations de surveillance renforcée = risque d’évolution rapide
- Puberté et adolescence (16-20 ans ++) : ++ si diabète instable - Équilibration trop rapide glycémie : pompe à insuline / mise sous insuline DT2 / greffe d’ilôts de pancréas - Chirurgie bariatrique : car perte de poids rapide - Chirurgie cataracte : risque ↑ dans l’année à la fois pour RD et pour l’œdème maculaire (Sd d’Irvine-Gass)
o Examen ophtalmologique : complet ≥ 1x/4 ans Ø AV (BAV tardive) / examen LAF (néovaisseaux segment antérieur) / mesure TO (glaucome néovasculaire) Ø Fond d’œil : dilatation et clichés standardisés (!! pas de lecture différée pour le suivi) Ø Tomographie par cohérence optique (OCT) : Examen essentiel pour évaluation œdème maculaire
- Indispensable si suspicion d’œdème maculaire au FO, bilan et suivi œdème maculaire - Peut être faite de façon périodique si RD avérée (dépistage œdème débutant)
Ø Échographie en mode B : Pour hémorragie vitré massive → Recherche DR sous-jacent Ø Angiographie rétiniennes (Non systématique) : indications réduites (SFO 2016)
- Evaluation oedèmes maculaires (Aide photocoagulation) - RDNP sévère (recherche néovascularisation débutante) - Recherche de cause de BAV inexpliqué
o Diagnostic de gravité : - Atteinte rétine périphérique → lésions ischémiques - Atteinte macula → lésions oedémateuse
Classification : o RD non proliférantes :
RDNP Minime FO : uelques anévrismes et hémorragies punctiformes Rythme de surveillance : Annuel PAS de traitement laser
RDNP modérée FO : Exsudats ou hémorragies Rythme de surveillance : 6-12 mois PAS de traitement laser
RDNP sévère préproliférante
FO : - Modifications veineuses / hémorragie étendues / nodules cotonneux - Règle 4/2/1 (cf infra)
Rythme de surveillance : 4-6 mois Meilleur timing pour traitement laser
o RD proliférantes :
RDP minime Néovaisseaux pré-rétiniens ( DMLA)
Rythme de surveillance : 2-3 mois Traitement ASER
RDP modérée RDP sévère RDP compliquée IV O Décollement rétinien O Glaucome néovasculaire
o Maculopathie diabétique :
Ø Possible à tous les stades de la RD mais plus fréquent pour stades sévères de RD Ø Minime, modéré ou sévère selon localisation : sévère si atteinte macula Ø FO :
- Exsudats secs (en couronne) - dème maculaire non cysto de puis cysto de (logettes liquides)
• Diagnostic clinique :
o Signes aux FO ++ Ø Initialement = RDNP minime ou modérée
§ Micro-anévrismes rétiniens (signe le plus précoce) : Lésions punctiformes petite taille - Si rupture → émorragies rétiniennes punctiformes / en nappe (= flaque, tâche ) = profonde - Si occlusion → ischémie rétinienne = prélude néovaisseaux (invisible à ce stade)
§ Minime : ≥ 1 micro-anévrisme ou hémorragie ponctuée en petit nombre § Modérée : ≥ 1 hémorragie modérée
Ø Rétinopathie préproliférante (RDNP sévère)
§ Nodules cotonneux : lésions blanches superficielles = occlusion artères rétiniennes terminales - Si péri-papillaire : suspecter poussées d’ A associée ++++ - → rétinopathie mixte diabétique et hypertensive
§ Hémorragies rétiniennes - En taches : occlusion capillaire récente / périphérie rétine +++ - En flammèches : rétinopathie hypertensive associée
§ Irrégularités de calibre veines (en chapelet) et boucles veineuses § Anomalies microvasculaires intra-rétiniennes (AMIR) = capillaires dilatés → ponts artérioles-veinules § Ischémie rétinienne : surtout visible en angiographie § Critères de RDNP sévère = fondé sur règle 4/2/1
- 4 quadrants avec nombreux microanévrismes ou hémorragies rétiniennes - Et/ou 2 quadrants avec anomalies veineuse en chapelet = dilatations (ou moniliforme) - Et/ou 1 quadrant au moins avec 1 AMIR
Ø RD proliférante = Néovascularisation : en avant rétine (pré-rétinien) et papille (pré-papillaires)
- Décollement de rétine (DR) : si rétraction du vitré / Décollement par traction ( déchirure rétine) - Hémorragies vitrée (HV) : espace rétine-hyalo de postérieure (= pré-rétiniennes ou intravitréennes) - Glaucome néovasculaire : néovaisseaux obturent résorption / associées à rubéose irienne
Ø Maculopathie diabétique = dème maculaire diffus : principale cause malvoyance chez diabétique § Diagnostic : OC = examen essentiel pour le diagnostic le bilan et le suivi § Autres signes aux FO : œdème maculaire
- Aspect cysto de (cas sévères) : par formation micro ystes intrarétiniens - Exsudats (profonds et secs) : dépôts blanc jaunâtre / en couronne (exsudats circinés)
Ø !! Maculopathie et rétinopathie périphérique peuvent coexister et évoluer indépendamment
UE 8 Item 245-2
UE 8 – I T E M 245-2 I Œ I L E T D I A B È T E 1 3 0 3
8
UE
UE 8.indb 1303 05/04/2019 16:25
Rétinopathie diabétique proliférente
Source : Guide pratique d’Ophtalmologie o Examens complémentaires
Ø Angiographie à la fluorescéine +++ : complément non systématique FO ð Stade et évolutivité rétinopathie / zone ischémiques ++ / si diffusion fluorescéine → néovaisseaux
Ø OCT : permet de détecter œdème maculaire ++ - Angio-OC (Traitement du signal OCT) : visualisation des capillaires rétiniens sans avoir recours à injection de colorant
sur des coupes en face d’OCT Ø Echographie en mode B : ssi hémorragie vitréenne seulement (→ recherche décollement de rétine sous jacent)
!! causes de BAV sévère due à la RD
o Maculopathie diabétique (œdème maculaire, exsudats lipidiques) o Hémorragie intravitréenne o Décollement de rétine par traction o Glaucome néovasculaire
• Evolution
o Facteurs aggravants : surveillance ophtalmologique rapprochée +++ - Puberté / Grossesse (Surveillance trimestrielle) - Equilibration glycémie trop rapide (!! insulinothérapie) : raitement préalable one ischémique / Examen
ophtalmologique à 3M - Chirurgie de la cataracte : aggravation possible pendant 1 an - Chirurgie bariatrique - Poussées tensionnelles : décompensation HTA ou IRC
o Complications : IV / DR par traction / Glaucome néovasculaire • raitement
o Contrôle médical du diabète +++ : Equilibre glycémique strict / PA < 130/ 0 mm g si RD (SFO 2016) o Traitement ophtalmologique RD proliférante
Ø Photocoagulation panrétinienne (PPR) +++ : 50% risque cécité / régression néovascularisation 0% des cas - En ambulatoire / progressivement sous AL / photocoagulation étendue rétine périphérique et bilatérale - Indication : RDNP sévère (= meilleur moment) / Systématique devant toute RDP
Ø Anti-VEGF intra-oculaires (Bevacizumab, ranibizumab) : Formes sévères ou florides ou saignements persistent - Servent souvent à préparer traitement chirurgical - Peut prévenir ou faire régresser la néovascularisation pré-rétinienne ou pré-papillaire - Mais traitement purement suspensif (comparé à PPR) → pas l’AMM pour RD proliférante - En pratique : Très utiles pour rubéose irienne ou glaucome néovasculaire
Ø Chirurgie = vitrectomie = chirurgie rétino-vitréenne : si RD proliférante compliquée IV persistante ou DR ð Laser per-opératoire
o Traitement ophtalmologique maculopathie oedémateuse Ø Photocoagulation au laser = indications : !! Seulement aux ones d’exsudats = en regard zones épaissies
- 1 seule séance (max 2) photocoagulation pan-rétinienne (détruit les zones touchées) - !! amais d’urgence à traiter par laser la maculopathie ( RD proliférante) - Indications : si œdème modéré ou sévère et pour régression exsudats lipidiques
Ø Anti-VEGF (transitoire → répétition injections) : Indiqué si œdème atteint région centrale et BAV Ø injections intravitréennes cortico des (acétate de triamcinolone) : indications réduites (pas d’AMM)
ð Entra nent cataracte et hypertonie oculaire dans 30% cas → nécessiteront traitement spécifique
• Autres complications oculaires du diabète : o Cataracte : plus fréquente et précoce chez diabétiques (+++) o Glaucome néovasculaire : complication redoutable RDP par obstruction angle irido-cornéen o Paralysies oculomotrices (III / IV / VI) : régression spontanée en quelques mois (mononeuropathie diabétique)
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UE 8.indb 1304 05/04/2019 16:25
o Autresexamensparacliniques:Ø Suspicionincompétencechronotrope:Testeffortsurtapisroulant(absenceaccélérationsinusale)Ø Suspicionmécanismevagal
§ Jeune:testsd’inclinaison§ Agé:recherchehyper-réflectivitésino-carotidienne
- Réponsenormale:modestebradycardie- Pathologie:chutePA>50mmHg/pausesinusale>3s
Ø Testàl’atropine(durantEEP):pourécarterhypertonievagaleo Enquêteétiologique:échocardiographie++systématique±autresursigned’appelo Formesusuelles:
Ø DSdégénérativeliéeàl’âge:femme++/polymédication/âgée- !!SCtrompeurchezsujetâgé:chutesàrépétition/déclincognitif…- SouventaccompagnéFAet/outroublesconductifNAV
Ø DSparhypervagotomie:Sportifoujeuneathlète(sportendurance++)/asymptomatique- ECG:bradycardiesinusale<50bpmàl’éveil/jusqu’à30bpmsommeil/Pausespossiblesjusqu’à3s- Normalisationpartestd’effortoutestatropine
• BlocsAV:
o Etiologies:Ø Dégénératif++:MaladiedeLevetdeLenègre(CauselaplusfréquenteBAV++)/RAodégénératifØ Causesischémiques(SCA):
- Siègenodal:IDMinférieur→régressif(bonpronostic)- Siègehissien/infra-hissien:IDMantérieur→mauvaispronostic++
Ø Causesinfectieuses:EIbactérienne/MyocarditedeLymeouvirales/RAA(disparueenFrance)Ø Causesextrinsèques:
- Prisesmédicamenteuse:ß-bloquants/ICabradycardisant/amiodaroneouautreanti-arythmiques/digitalique- Hypertonievagale(athlète)/réflexevaso-vagal(malaisevaso-vagal)
Ø THE:Hyperkaliémie+++Ø Autres:
- Maladiesystémiques/cardiopathiedesurcharge/Maladiesneuromusculaires- Chirurgievalvulaire++/Post-cathétérisme/ablationradiofréquence/Post-radiothérapie/néoplasique- Causecongénitale
o Diagnosticclinique:!!Parfoistotalementasymptomatique:BAVI/laplupartdesBAVII- Lipothymie/syncopesd’Adam-Stokes- Autres:Fauxvertiges/dyspnéed’effort/asthéniechronique/angorfonctionnel/↓fonctioncognitive- !!RévéléparTdRventriculaire:FVconsécutivesàunetorsadedepointe(allongementduQT)
o ECG+++:Classique/monitorage/Holtero BAVde1erdegré(BAV1):↓conductionauniveauduNAV
ð ECG:allongementconstantdel’espacePR>200ms(rythmesinusal++)o BAVde2nddegré(BAV2)
Ø BAV2TypeMobitz1(BAV2M1)(=«rythmedeLuciani-Wenckebach»):blocnodal++- Définition:conductiondécrémentielleduNAVjusqu’àPenpérioderéfractaire- ECG:AllongementprogressifPRpuisblocageduQRS/RRnonconstants/QRSfins
Ø BAV2typeMobitz2(BAV2M2):infra-hissien→EvoluesouventversBAVcomplet- Définition:blocagecompletetintermittentdufaisceaudeHis(blocinfra-nodal)- ECG:PasmodificationespacePR/SurvenueondePnonsuiviedeQRS/QRSleplussouventlarges
Ø BAVdehautdegré(parfoisassimiléauMöbitzII):infra-hissienð ECG:PlusieursPbloquéesconsécutivesOUconductionrythmée(«bloc3/1»:2Ppour1QRS)/QRSlarge
Ø BAVIIdetype2:1:InclassableMöbitzIouII→LargeurduQRS=élémentd’orientationpourlesiègedubloco BAVde3èmedegré(BAV3ou«BAVcomplet»):blocagecompletetpermanentdelaconductionAV
Ø ECG:Dissociationauriculo-ventriculairecomplèteavecéchappement- QRSfins:échappementhaut(jonctionnel)→FCtolérable(40-45/min)- QRSlarges:échappementbas(hissienouinfra-hissien):FCtroplente
Ø !!Remarques§ BAV3paroxystique:Classique=faireEEP→allongementdeHVettestàl’Ajmaline(+)§ !!ArgumentpourBAV3si:«bloctrifasciculaire»=atteintede3faisceauxdeconduction
- BBD+HBPG(axehyperdroit)ouHBAG+BAV1- OUBDBalternant
BAV1(PR>200ms)
BAV2MobitzI:
Allongementprogressifdel’ondePjusqu’àdisparitionduQRS
3.Etiologiesgénérales• Troublesdeconductionaigus
o Infarctusdumyocarde+++o Iatrogène:médicamenteux
- Blocsnodaux(BAV1–BAV2M1):digitaliques/ß-bloquants/amiodarone- Blocsinfra-nodaux(BAV2M2–BAV3):tricycliques/AAclasseI/ESM
o Métaboliques:hyperkaliémie++o Infectieux:abcèsseptalsurendocardite/diphtérie/MaladiedeLymeo Traumatique:post-opératoire(chirurgiedelavalveaortique++)/TAVI(15-20%)
• Troublesdeconductionchroniques
- Dégénératifs+++:MaladiedeLenègre=étiologielaplusfréquentedeBAV- Congénital:agénésieduNAV(longtempsasymptomatique)- Valvulopathie:RAoserré++(parextensiondescalcifications)
4.Localisationdutroubledeconduction• Dysfonctionsinusale
o Etiologies:Ø Causeextrinsèque:
- Bradycardisant:ß-bloquants/ICabradycardisant/amiodaroneetanti-arythmiques/Digitalique/clonidine/ivabradine
- Hypertonievagale:athlète/reflexevagal(malaisevaso-vagal)Ø Causescardiaques:dégénérativeidiopathique/Maladiecoronaire/myocardiopathie/HTA/myocardite…Ø Dysfonctionmétabolique:Hypothyroïdie/Hypothermie/Hypoxie/hypercapnie/acidosesévèresØ Autres:
- Maladiessystémiques/Cardiopathiedesurcharge/Maladieneuro-musculaires- Chirurgievalvulaire/transplantation- HTIC/Sdméningé/Sepsisgrave/Ictèresrétentionnelssévère
o SignescliniquesØ Signesfonctionnels:!!souventtotalementasymptomatique
- Lipothymie/syncopes- Autres:Fauxvertiges/dyspnéed’effort/angorfonctionnel/AggravationIC/Détériorationcognitive
Ø Examenphysique:Bradycardie<60bpm/incompétencechronotrope=absenced’accélérationFCàl’efforto ECG:Blocssino-auriculaires(BSA)
- BSAdetype1:dysfonctionpropreNS/aucuneanomalieECG++- BSAdetype2(blocdehautdegré):blocagecompletetintermittentdelaconductionintra-auriculaire
ð ECG:absenceintermittented’ondeP→RR’estunmultipleduRRdebase(RR’=nRR)- BSAdetype3(blocdehautdegré):blocagecompletetpermanentdelaconductionintra-auriculaire
ð ECG:Absencetotaled’ondeP→échappementjonctionnel- Remarque:PausessansondePvisible=pathologiquesi>3s
BSA2detype1:l’absenced’uneondePestprécédéed’unallongementoud’unraccourcissement(commedanscecas)progressif
del’intervallePP
BSA2detype2:absenced’uneondePintermittente(flèchenoire)sansallongementouraccourcissementpréalabledel’intervalle
PP(notezquele3èmeQRSestunéchappementjonctionnel)
BSA3avecrythmed’échappementjonctionnel
9 6 T R O U B L E S D E L A C O N D U C T I O N I N T R A C A R D I A Q U E I UE 8 – I T E M 234
UE 8.indb 96 01/04/2019 15:19
o Autresexamensparacliniques:Ø Suspicionincompétencechronotrope:Testeffortsurtapisroulant(absenceaccélérationsinusale)Ø Suspicionmécanismevagal
§ Jeune:testsd’inclinaison§ Agé:recherchehyper-réflectivitésino-carotidienne
- Réponsenormale:modestebradycardie- Pathologie:chutePA>50mmHg/pausesinusale>3s
Ø Testàl’atropine(durantEEP):pourécarterhypertonievagaleo Enquêteétiologique:échocardiographie++systématique±autresursigned’appelo Formesusuelles:
Ø DSdégénérativeliéeàl’âge:femme++/polymédication/âgée- !!SCtrompeurchezsujetâgé:chutesàrépétition/déclincognitif…- SouventaccompagnéFAet/outroublesconductifNAV
Ø DSparhypervagotomie:Sportifoujeuneathlète(sportendurance++)/asymptomatique- ECG:bradycardiesinusale<50bpmàl’éveil/jusqu’à30bpmsommeil/Pausespossiblesjusqu’à3s- Normalisationpartestd’effortoutestatropine
• BlocsAV:
o Etiologies:Ø Dégénératif++:MaladiedeLevetdeLenègre(CauselaplusfréquenteBAV++)/RAodégénératifØ Causesischémiques(SCA):
- Siègenodal:IDMinférieur→régressif(bonpronostic)- Siègehissien/infra-hissien:IDMantérieur→mauvaispronostic++
Ø Causesinfectieuses:EIbactérienne/MyocarditedeLymeouvirales/RAA(disparueenFrance)Ø Causesextrinsèques:
- Prisesmédicamenteuse:ß-bloquants/ICabradycardisant/amiodaroneouautreanti-arythmiques/digitalique- Hypertonievagale(athlète)/réflexevaso-vagal(malaisevaso-vagal)
Ø THE:Hyperkaliémie+++Ø Autres:
- Maladiesystémiques/cardiopathiedesurcharge/Maladiesneuromusculaires- Chirurgievalvulaire++/Post-cathétérisme/ablationradiofréquence/Post-radiothérapie/néoplasique- Causecongénitale
o Diagnosticclinique:!!Parfoistotalementasymptomatique:BAVI/laplupartdesBAVII- Lipothymie/syncopesd’Adam-Stokes- Autres:Fauxvertiges/dyspnéed’effort/asthéniechronique/angorfonctionnel/↓fonctioncognitive- !!RévéléparTdRventriculaire:FVconsécutivesàunetorsadedepointe(allongementduQT)
o ECG+++:Classique/monitorage/Holtero BAVde1erdegré(BAV1):↓conductionauniveauduNAV
ð ECG:allongementconstantdel’espacePR>200ms(rythmesinusal++)o BAVde2nddegré(BAV2)
Ø BAV2TypeMobitz1(BAV2M1)(=«rythmedeLuciani-Wenckebach»):blocnodal++- Définition:conductiondécrémentielleduNAVjusqu’àPenpérioderéfractaire- ECG:AllongementprogressifPRpuisblocageduQRS/RRnonconstants/QRSfins
Ø BAV2typeMobitz2(BAV2M2):infra-hissien→EvoluesouventversBAVcomplet- Définition:blocagecompletetintermittentdufaisceaudeHis(blocinfra-nodal)- ECG:PasmodificationespacePR/SurvenueondePnonsuiviedeQRS/QRSleplussouventlarges
Ø BAVdehautdegré(parfoisassimiléauMöbitzII):infra-hissienð ECG:PlusieursPbloquéesconsécutivesOUconductionrythmée(«bloc3/1»:2Ppour1QRS)/QRSlarge
Ø BAVIIdetype2:1:InclassableMöbitzIouII→LargeurduQRS=élémentd’orientationpourlesiègedubloco BAVde3èmedegré(BAV3ou«BAVcomplet»):blocagecompletetpermanentdelaconductionAV
Ø ECG:Dissociationauriculo-ventriculairecomplèteavecéchappement- QRSfins:échappementhaut(jonctionnel)→FCtolérable(40-45/min)- QRSlarges:échappementbas(hissienouinfra-hissien):FCtroplente
Ø !!Remarques§ BAV3paroxystique:Classique=faireEEP→allongementdeHVettestàl’Ajmaline(+)§ !!ArgumentpourBAV3si:«bloctrifasciculaire»=atteintede3faisceauxdeconduction
- BBD+HBPG(axehyperdroit)ouHBAG+BAV1- OUBDBalternant
BAV1(PR>200ms)
BAV2MobitzI:
Allongementprogressifdel’ondePjusqu’àdisparitionduQRS
3.Etiologiesgénérales• Troublesdeconductionaigus
o Infarctusdumyocarde+++o Iatrogène:médicamenteux
- Blocsnodaux(BAV1–BAV2M1):digitaliques/ß-bloquants/amiodarone- Blocsinfra-nodaux(BAV2M2–BAV3):tricycliques/AAclasseI/ESM
o Métaboliques:hyperkaliémie++o Infectieux:abcèsseptalsurendocardite/diphtérie/MaladiedeLymeo Traumatique:post-opératoire(chirurgiedelavalveaortique++)/TAVI(15-20%)
• Troublesdeconductionchroniques
- Dégénératifs+++:MaladiedeLenègre=étiologielaplusfréquentedeBAV- Congénital:agénésieduNAV(longtempsasymptomatique)- Valvulopathie:RAoserré++(parextensiondescalcifications)
4.Localisationdutroubledeconduction• Dysfonctionsinusale
o Etiologies:Ø Causeextrinsèque:
- Bradycardisant:ß-bloquants/ICabradycardisant/amiodaroneetanti-arythmiques/Digitalique/clonidine/ivabradine
- Hypertonievagale:athlète/reflexevagal(malaisevaso-vagal)Ø Causescardiaques:dégénérativeidiopathique/Maladiecoronaire/myocardiopathie/HTA/myocardite…Ø Dysfonctionmétabolique:Hypothyroïdie/Hypothermie/Hypoxie/hypercapnie/acidosesévèresØ Autres:
- Maladiessystémiques/Cardiopathiedesurcharge/Maladieneuro-musculaires- Chirurgievalvulaire/transplantation- HTIC/Sdméningé/Sepsisgrave/Ictèresrétentionnelssévère
o SignescliniquesØ Signesfonctionnels:!!souventtotalementasymptomatique
- Lipothymie/syncopes- Autres:Fauxvertiges/dyspnéed’effort/angorfonctionnel/AggravationIC/Détériorationcognitive
Ø Examenphysique:Bradycardie<60bpm/incompétencechronotrope=absenced’accélérationFCàl’efforto ECG:Blocssino-auriculaires(BSA)
- BSAdetype1:dysfonctionpropreNS/aucuneanomalieECG++- BSAdetype2(blocdehautdegré):blocagecompletetintermittentdelaconductionintra-auriculaire
ð ECG:absenceintermittented’ondeP→RR’estunmultipleduRRdebase(RR’=nRR)- BSAdetype3(blocdehautdegré):blocagecompletetpermanentdelaconductionintra-auriculaire
ð ECG:Absencetotaled’ondeP→échappementjonctionnel- Remarque:PausessansondePvisible=pathologiquesi>3s
BSA2detype1:l’absenced’uneondePestprécédéed’unallongementoud’unraccourcissement(commedanscecas)progressif
del’intervallePP
BSA2detype2:absenced’uneondePintermittente(flèchenoire)sansallongementouraccourcissementpréalabledel’intervalle
PP(notezquele3èmeQRSestunéchappementjonctionnel)
BSA3avecrythmed’échappementjonctionnel
UE 8 Item 234
UE 8 – I T E M 234 I T R O U B L E S D E L A C O N D U C T I O N I N T R A C A R D I A Q U E 9 7
8
UE
UE 8.indb 97 01/04/2019 15:19
Ø Hémi-blocsgauches(!!QRSfins)
Hémiblocantérieurgauche(HBAG)
!!QRSfins/fréquentAxehyper-gauche:QRS<-30°SprofondesenD2/3:aspectrS(S3>S2)AspectqRenD1-aVL
Hémiblocpostérieurgauche(HBPG)
!!QRSfins/rareAxehyperdroit:QRS>120°RSenDI-aVLAspectqRenD2/3/aVF(S1Q3)Sujetlongiligne
Ø BBnonspécifiques:BBavecQRS>120mssanscritèredeBBGouBBD(ICouIDMsévère)Ø !!BBG:repolarisationnoninterprétables(≠BBD)→sisuspicionSCA:BBG=SCAavecsus-ST
o OrientationdelaPEC:- BBGàl’ECG:recherchercardiopathiesous-jacente(HTA++)- BDB+pertedeconnaissance:rechercherBAVparoxystique(Holter±EEPsinormal)- BBDisoléchezsujetjeuneasymptomatique:variantedelanormale
Aspectnormal(gauche),blocdebranchegauche(milieu)etblocdebranchedroit(droite)danslesdérivationsprécordiales
5.Traitement• Priseencharged’untroubledeconductiondehautdegrémaltoléré
o Miseencondition:Hospitalisation/enUSIC/!!arrêtdetouttraitementàrisque(BB/digitalique/amiodarone...)o Traitementmédicamenteux
- IsoprénalineIVSE:siblocinfra-nodal+++- AtropineIV:siblocnodal(surIDMinférieur++)
o Sonded’entrainementélectrosystolique(SEES):sondemontéeparvoieveineusefémoraleØ Indications:Bradycardienonaccéléréepartraitementmédicamenteux→enattenteduPM
ð Enpost-IDM/post-opératoire:délaide1-3SpourrégressionspontanéeduBAVo Implantationd’unpace-maker
Ø Indication:devanttouttroubledeconductionsymptomatiquesanscauseréversibleØ Modalités:cathétérismeparveinesubclavière/!!RadiodethoraxdecontrôlesystématiqueØ !!Remarque=dénominationduPM
- 1èrelettre=cavitéstimulée/2nde=cavitédétectée/3ème=fonction(SDF)- A=oreillette(OD)/V=ventricule(VD)/D=lesdeux- I=inhibition/T=trigger/D=lesdeux- ex:DDD:PMdoublechambre:stimuleouinhibe/ODouVD- ex:VVI:PMmonochambreinhibeVD
• PECd’untroubledeconductiondebasdegrébientoléré:Abstentionthérapeutique+++• Dysfonctionsinusale
o PM:Sisymptomatiqueetpreuvecausalitébradycardiesursymptômeo Hyperréflexivitésino-carotidienne→avisspécialisé
• BAV
o BAVIII:PMenl’absencedecausesréversiblesetcurableso BAVII:PMsisymptomatiqueouévocateursiègeinfra-hissieno BAVIetBAVIIM1asymptomatique:pasdePM
• BdB:JamaisPMsaufsipreuveBAVparoxystiqueassocié
o Exception:ICsévèreavecBBG→discuterposePMbiventriculaireo Surveillanceclinique+ECG++:atteinteévolutivesaufBBDbénin
BAV2MobitzII:
OndesPnonsuiviesdeQRSsansallongementprogressifdel’ondePpréalable
BAV3:
Dissociationauriculo-ventriculaireavecéchappementausituée(QRSfins)=blocnodalSituationtypiquedel’infarctusinférieur
o Orientationdiagnostique:Siège++≈duréeQRS- Nodaux:BAVI/BAVIIMöbitz1/BAVcompletàQRSfinà35-50bpm- Blocinfra-nodaux(souventBdBpréalable):risque++décèsparasystolieettorsadedepointes
ð BAVMöbitz2/BAVcompletàrythmeéchappementlent(<30)inconstantetinstableo Orientationétiologique:
Ø Suspicionblocparoxystique:- SuspicionBAVnodal:Holter/±testeffort(rechercheaggravationàl’effort)- SuspicionBAVinfra-hissien(QRSlarge):EEP- !!SuspecterBAVparoxystiquedevantBBoublocbi-fasciculaireousyncopesinexpliquées
Ø Bilanétiologiqueminimal:Troponine+échocardiographie++o Formestypiques:
Ø BAVcompletsurIDMantérieur:artèredufaisceaudeHiss- SouventprécédéBAVIetIIàQRSfinpuisBAVIIIàQRSlarges(40%)oufins(60%)- !!CI++auxß-bloquants- Evolution:LeplussouventrégressifversBAVIIpuisI/sensibleatropine- Traitement:±stimulationtemporaire(risqueasystolie)/PMssinonrégressifàJ15(5%)
Ø BAVdégénératifdusujetâgé:souventatypiques(activitéréduite/basdébitcérébral…)ð Toujoursévoquercauseiatrogène+++/ECG24h(Holter)+++
Ø BAVcongénital:3-5%desBAV/filles++- MèreavecLupusouSddeGougerot-Sjögren(1/3)avecanti-SSA- Clinique:parfoisbradycardiefœtaleounéonatale/souventasymptomatique
• Blocsdebranche
o Diagnostic:Toujoursasymptomatiquesiisolé++/SuggèreBAVparoxystiquesisyncopeoulipothymieo Etiologies:
- BBD:bénin(variantedelanormalesiisolé)/cœurpulmonaire/pathologiecongénitaleVD- BBG:jamaisbénin→Soitdégénératif/soitassociécardiopathie(HTA++)- Causesischémiques:SCA→BBDet/ouBBG(IDMantérieurétendu)- Autres(=BAV):Hyperkaliémie+++/Flécaïnide(bloqueurNa+)/ATDC(autolyse)++
o SémiologieECGØ !!Pourtoutblocdebranche:↑QRSpar↑déflexionintrinsécoïde(débutQRS→sommetondeR)
- BBcomplet:siQRS>120ms- BBincomplet:siQRS<120ms
Ø Blocsdebranchescomplets
Blocdebranchegauche(BBG)
QRSlarges>120ms(partout)Axedéviéàgauche(axe<-30°)AspectenRR’enV5/V6/D1AspectenqSenV1/V2/V3OndesTnégativesenV5/V6Possiblelégersus-STenV1-3<1mm
Blocdebranchedroit(BBD)
QRSlarges>120ms(partout)Axenormal/±déviéàdroiteAspectenRsR’enV1OndesSprofondesenV5/V6/D1OndesTnégativesenV1/V2
9 8 T R O U B L E S D E L A C O N D U C T I O N I N T R A C A R D I A Q U E I UE 8 – I T E M 234
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Ø Hémi-blocsgauches(!!QRSfins)
Hémiblocantérieurgauche(HBAG)
!!QRSfins/fréquentAxehyper-gauche:QRS<-30°SprofondesenD2/3:aspectrS(S3>S2)AspectqRenD1-aVL
Hémiblocpostérieurgauche(HBPG)
!!QRSfins/rareAxehyperdroit:QRS>120°RSenDI-aVLAspectqRenD2/3/aVF(S1Q3)Sujetlongiligne
Ø BBnonspécifiques:BBavecQRS>120mssanscritèredeBBGouBBD(ICouIDMsévère)Ø !!BBG:repolarisationnoninterprétables(≠BBD)→sisuspicionSCA:BBG=SCAavecsus-ST
o OrientationdelaPEC:- BBGàl’ECG:recherchercardiopathiesous-jacente(HTA++)- BDB+pertedeconnaissance:rechercherBAVparoxystique(Holter±EEPsinormal)- BBDisoléchezsujetjeuneasymptomatique:variantedelanormale
Aspectnormal(gauche),blocdebranchegauche(milieu)etblocdebranchedroit(droite)danslesdérivationsprécordiales
5.Traitement• Priseencharged’untroubledeconductiondehautdegrémaltoléré
o Miseencondition:Hospitalisation/enUSIC/!!arrêtdetouttraitementàrisque(BB/digitalique/amiodarone...)o Traitementmédicamenteux
- IsoprénalineIVSE:siblocinfra-nodal+++- AtropineIV:siblocnodal(surIDMinférieur++)
o Sonded’entrainementélectrosystolique(SEES):sondemontéeparvoieveineusefémoraleØ Indications:Bradycardienonaccéléréepartraitementmédicamenteux→enattenteduPM
ð Enpost-IDM/post-opératoire:délaide1-3SpourrégressionspontanéeduBAVo Implantationd’unpace-maker
Ø Indication:devanttouttroubledeconductionsymptomatiquesanscauseréversibleØ Modalités:cathétérismeparveinesubclavière/!!RadiodethoraxdecontrôlesystématiqueØ !!Remarque=dénominationduPM
- 1èrelettre=cavitéstimulée/2nde=cavitédétectée/3ème=fonction(SDF)- A=oreillette(OD)/V=ventricule(VD)/D=lesdeux- I=inhibition/T=trigger/D=lesdeux- ex:DDD:PMdoublechambre:stimuleouinhibe/ODouVD- ex:VVI:PMmonochambreinhibeVD
• PECd’untroubledeconductiondebasdegrébientoléré:Abstentionthérapeutique+++• Dysfonctionsinusale
o PM:Sisymptomatiqueetpreuvecausalitébradycardiesursymptômeo Hyperréflexivitésino-carotidienne→avisspécialisé
• BAV
o BAVIII:PMenl’absencedecausesréversiblesetcurableso BAVII:PMsisymptomatiqueouévocateursiègeinfra-hissieno BAVIetBAVIIM1asymptomatique:pasdePM
• BdB:JamaisPMsaufsipreuveBAVparoxystiqueassocié
o Exception:ICsévèreavecBBG→discuterposePMbiventriculaireo Surveillanceclinique+ECG++:atteinteévolutivesaufBBDbénin
BAV2MobitzII:
OndesPnonsuiviesdeQRSsansallongementprogressifdel’ondePpréalable
BAV3:
Dissociationauriculo-ventriculaireavecéchappementausituée(QRSfins)=blocnodalSituationtypiquedel’infarctusinférieur
o Orientationdiagnostique:Siège++≈duréeQRS- Nodaux:BAVI/BAVIIMöbitz1/BAVcompletàQRSfinà35-50bpm- Blocinfra-nodaux(souventBdBpréalable):risque++décèsparasystolieettorsadedepointes
ð BAVMöbitz2/BAVcompletàrythmeéchappementlent(<30)inconstantetinstableo Orientationétiologique:
Ø Suspicionblocparoxystique:- SuspicionBAVnodal:Holter/±testeffort(rechercheaggravationàl’effort)- SuspicionBAVinfra-hissien(QRSlarge):EEP- !!SuspecterBAVparoxystiquedevantBBoublocbi-fasciculaireousyncopesinexpliquées
Ø Bilanétiologiqueminimal:Troponine+échocardiographie++o Formestypiques:
Ø BAVcompletsurIDMantérieur:artèredufaisceaudeHiss- SouventprécédéBAVIetIIàQRSfinpuisBAVIIIàQRSlarges(40%)oufins(60%)- !!CI++auxß-bloquants- Evolution:LeplussouventrégressifversBAVIIpuisI/sensibleatropine- Traitement:±stimulationtemporaire(risqueasystolie)/PMssinonrégressifàJ15(5%)
Ø BAVdégénératifdusujetâgé:souventatypiques(activitéréduite/basdébitcérébral…)ð Toujoursévoquercauseiatrogène+++/ECG24h(Holter)+++
Ø BAVcongénital:3-5%desBAV/filles++- MèreavecLupusouSddeGougerot-Sjögren(1/3)avecanti-SSA- Clinique:parfoisbradycardiefœtaleounéonatale/souventasymptomatique
• Blocsdebranche
o Diagnostic:Toujoursasymptomatiquesiisolé++/SuggèreBAVparoxystiquesisyncopeoulipothymieo Etiologies:
- BBD:bénin(variantedelanormalesiisolé)/cœurpulmonaire/pathologiecongénitaleVD- BBG:jamaisbénin→Soitdégénératif/soitassociécardiopathie(HTA++)- Causesischémiques:SCA→BBDet/ouBBG(IDMantérieurétendu)- Autres(=BAV):Hyperkaliémie+++/Flécaïnide(bloqueurNa+)/ATDC(autolyse)++
o SémiologieECGØ !!Pourtoutblocdebranche:↑QRSpar↑déflexionintrinsécoïde(débutQRS→sommetondeR)
- BBcomplet:siQRS>120ms- BBincomplet:siQRS<120ms
Ø Blocsdebranchescomplets
Blocdebranchegauche(BBG)
QRSlarges>120ms(partout)Axedéviéàgauche(axe<-30°)AspectenRR’enV5/V6/D1AspectenqSenV1/V2/V3OndesTnégativesenV5/V6Possiblelégersus-STenV1-3<1mm
Blocdebranchedroit(BBD)
QRSlarges>120ms(partout)Axenormal/±déviéàdroiteAspectenRsR’enV1OndesSprofondesenV5/V6/D1OndesTnégativesenV1/V2
UE 8 Item 234
UE 8 – I T E M 234 I T R O U B L E S D E L A C O N D U C T I O N I N T R A C A R D I A Q U E 9 9
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Alexis Maillard Lina Jeantin
Le livre du Major
Tout l’iECN, par le Major
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Préface du Pr Claire Le JeunneLes auteurs : Alexis Maillard, Major aux iECN 2018
Lina Jeantin, 71e aux iECN 2018
Coordination : Dr Sylvain Bodard, 7e à l’ECN 2013, conférencier d’Internat
Préface du Pr Claire Le Jeunne, Professeur de Thérapeutique à l’Université Paris Descartes, Ex vice doyen à la pédagogie
Professeur à l’Université Paris Descartes
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