Title 日本式経営の心理的側面からの一考察 Issue …...日本式経営の形成の歴史的考察の中より、特に日本式経営の行き詰まりに導いたと
Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔...
Transcript of Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔...
![Page 1: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/1.jpg)
別記様式第8 号( 第11 条関係)身体障害者診断書・意見書( 用)
総括表
氏 名 年 月 日生男・
女
住 所 ( 〒 )
① 障害名( 部位を 明記)
② 原 因 と
な っ
た 疾病・
外傷名
交通、労災、そ の 他の 事故、戦傷、戦災、
自然災害、疾病、先天性、そ の 他( )
③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所
④ 参考と な る 経過・現症( エ ッ ク ス 線写真及び 検査所見を 含
む 。)障害固定又は 障害確定( 推定) 年 月 日
⑤ 総合所見
〔将来再認定 要( 軽度化・重度化) ・不要〕( 再認定の 時期 年 月)
⑥ 補装具の必要性の有無 ( イ ) 有 ( ロ ) 無 名称
種類
型式
⑦ そ の 他参考と な る 合併症状
上記の と お り 診断す る 。併せ て 以下の 意見を 付す 。
年 月 日
病院又は 診療所の 名称
所 在 地
診療担当科名 科 指定医※氏名 印
※指定医と は 、身体障害者福祉法第15 条第1 項に 規定す る 医師を
い う 。
身体障害者福祉法第15 条第3 項の 意見 〔障害程度等級に つ い て も
参考意見を 記入〕
障害の 程度は 、身体障害者福祉法別表に 掲げ る 障害に
・該当す る ( 級相当) ・該当し な い
注意 1 障害名に は 現在起こ っ て い る 障害、例え ば 両眼視力障ひ
さく
![Page 2: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/2.jpg)
害、両耳ろ う 、右上下肢麻痺、心臓機能障害等を 記入し 、原因と
な っ た 疾病に は 、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等
原因と な っ た 疾患名を 記入し て く だ さ い 。
2 歯科矯正治療等の 適応の 判断を 要す る 症例に つ い て
は 、「歯科医師に よ る 診断書・意見書( 平成15 年1 月10 日障発
第0110002 号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知) 」を 添付
し て く だ さ い 。
3 障害区分や 等級決定の た め 、地方社会福祉審議会か ら 改め
て 次頁以降の 部分に つ い て お 問い 合わ せ を す る
場合が あ り ま す 。
![Page 3: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/3.jpg)
視覚障害の 状況及び 所見
1 視力
裸 眼 視
力矯 正 視 力
右 眼
× D
(
cyl D AX
°
左 眼
× D
(
cyl D AX
°
2 視野
ゴ ール ド マ ン 型視野計
(1) 周辺視野の 評価(I /4) ① 両眼の 視野が 中心10 度以内
上 内上 内 内下 下 外下 外
外
上合計
右 度 (≦80)
左 度 (≦80)
② 両眼に よ る 視野が 2 分の 1 以上欠損 ( はい ・い い え )
(2) 中心視野の 評価(Ⅰ /2)
上 内上 内 内下 下 外下 外外
上合計
右 ① 度
左 ② 度
(① と ②の う ち 大き い 方) (① と ②の う ち 小
さ い 方)両眼中心
視野角度(I /2)( ×3
+
) / 4 =
度
又は
自動視野計
(1) 周辺視野の 評価
両眼開放エ ス タ ーマ ン テ ス ト 両眼開放
視認点数
点
(2) 中心視野の 評価 (10―2 プ ロ グ ラ ム )
右 ③ 点 (≧26dB)
左 ④ 点 (≧26dB)
(③ と ④の う ち 大き い 方) (③ と ④の う ち 小
さ い 方)両眼中心視野
視認点数 ( ×3
+
) / 4 =
点
![Page 4: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/4.jpg)
3 現症
右 左
前 眼 部
中 間 透 光 体
眼 底
視野コ
ピー
貼付
( 注) ゴ ール ド マ ン 型視野計を 用い た 視野図を 添付す
る 場合に は 、ど の イ ソ プ タ が Ⅰ/4 の 視標に
よ る も の か 、Ⅰ/2 の 視標に よ る も の か を 明
確に 区別で き る よ う に 記載す る こ と 。
![Page 5: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/5.jpg)
聴覚・平衡・音声・言語又は そ し ゃ く の 機能障害の 状態及び 所見
[は じ め に ]
こ の 診断書に お い て は 、以下の 4 つ の 障害区分の う ち 、認
定を 受け よ う と す る 障害に つ い て 、□に レ を 入れ て 選
択し 、そ の 障害に 関す る 「状態及び 所見」に つ い て 記載す る
こ と 。
な お 、音声機能障害、言語機能障害及び そ し ゃ く 機能障害が 重複す
る 場合に つ い て は 、各々に つ い て 障害認定す る こ と は 可
能で あ る が 、等級は 、そ の 中の 最重度の 等級を も っ て 決定
す る 旨、留意す る こ と ( 各々の 障害の 合計指数を も っ て 等級決
定す る こ と は し な い 。) 。 □ 聴 覚 障 害 → 「1 「聴覚障害」の 状態及び 所見」に 記載す る
こ と 。
□ 平 衡 機 能 障 害 → 「 2 「平衡機能障害」の 状態及び 所見」に
記載す る こ と 。
□ 音声・言語機能障害 → 「3 「音声・言語機能障害」の 状態及び 所見」に
記載す る こ と 。
□ そ し ゃ く 機 能 障 害 → 「 4 「そ し ゃ く 機能障害」の
状態及び 所見」に 記載す る こ と 。
1 「聴覚障害」の 状態及び 所見
(1) 聴力( 会話音域の 平均聴力レ
ベ ル ) (4) 聴力検査の 結果( ア 又は
イ の い ず れ か を 記入
す る 。) ア 純音に よ る 検査
オ ージ オ メ ータ の 型式
右
dB
左
dB
(2) 障害の 種類
伝 音 性 難 聴
感 音 性 難 聴
混 合 性 難 聴
(3) 鼓膜の 状態 500 1000 2000 Hz
( 右) ( 左) 0102030
![Page 6: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/6.jpg)
dB
イ 語音に よ る 検査
語音明瞭度右 %
左 %
(5) 身体障害者手帳( 聴覚障害) の 所持状況 有 ・ 無
( 注) 2 級と 診断す る 場合に 記載す る こ と 。
2 「平衡機能障害」の 状態及び 所見
下の 「該当す る 障害」の □に レ を 入れ 、さ ら に ( ) 内に四肢体幹の 器質的状況を 記載す る こ と 。
□ 閉眼で 起立不能(3 級相当) □ 開眼で 直線を 歩行中10m 以内に 転倒し 、又は 著し く よ ろ
め い て 歩行を 中断せ ざ る を 得な い 。(3 級相当) □ 閉眼で 直線を 歩行中10m 以内に 転倒し 、又は 著し く よ ろ
め い て 歩行を 中断せ ざ る を 得な い 。(5 級相当)
3 「音声・言語機能障害」の 状態及び 所見
下の 「該当す る 障害」の □に レ を 入れ 、さ ら に ( ) 内に日常の コ ミ ュ ニ ケ ーシ ョ ン の 状態を 記載す る こ と 。
□ 家庭に お い て 、家族又は 肉親と の 会話の 用を な さ な
い 。( 日常会話は 誰が 聞い て も 理解で き な い 。)(3 級相当) □ 家族又は 肉親と の 会話は 可能で あ る が 、家庭周辺に お い
て 他人に は ほ と ん ど 用を な さ な い 。( 家族以外の 者
に 、日常生活動作に 関す る こ と が 説明で き な い 。)(4 級相当)
![Page 7: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/7.jpg)
4 「そ し ゃ く 機能障害」の 状態及び 所見
(1) 障害の 程度及び 検査所見
下の 「該当す る 障害」の □に レ を 入れ 、さ ら に ①又
は ②の 該当す る □に レ 又は ( ) 内に 必要事項を 記載す る
こ と 。
「 該 当 す
る 障害」
□ そ し ゃ く ・嚥下機能の 障害
→「① そ し ゃ く ・嚥下機能の 障害」に
記載す る こ と 。
□ 咬合異常に よ る そ し ゃ く 機能の 障害
→「② 咬合異常に よ る そ し ゃ く 機能
の 障害」に 記載す る こ と 。
① そ し ゃ く ・嚥下機能の 障害
a 障害の 程度
□ 経口的に 食物等を 摂取で き な い た め 、経管栄養を 行
っ て い る 。(3 級相当) □ 経口摂取の み で は 十分に 栄養摂取が で き な い た
め 、経管栄養を 併用し て い る 。(4 級相当) □ 経口摂取の み で 栄養摂取が で き る が 、誤嚥の 危険
が 大き く 摂取で き る 食物の 内容・摂取方法に 著し
い 制限が あ る 。(4 級相当) □ そ の 他
b 参考と な る 検査所見
ア 各器官の 一般的検査
〈参考〉各器官の 観察点
・口唇・下顎:運動能力、不随意運動の 有無、反射異常な
い し は 病的反射
・ 舌 :形状、運動能力、反射異常
・軟 口 蓋:挙上運動、反射異常
・声 帯:内外転運動、梨状窩の 唾液貯溜
○ 所 見 ( 上記の 枠内の 「各器官の 観察点」に 留意し 、異常
の 部位、内容、程度等を 詳細に 記載す る こ と 。)
えん
こう
えん
がく
えん
がい
か
えん
こう
えん
![Page 8: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/8.jpg)
イ 嚥下状態の 観察と 検査
〈参考1 〉各器官の 観察点
・口腔内保持の 状態
・口腔か ら 咽頭へ の 送り 込み の 状態
・喉頭挙上と 喉頭内腔の 閉鎖の 状態
・食道入口部の 開大と 流動物(bolus) の 送り 込み
〈参考2 〉摂取で き る 食物の 内容と 誤嚥に 関す る
観察点
・摂取で き る 食物の 内容( 固形物、半固形物、流動食) ・誤嚥の 程度( 毎回、2 回に 1 回程度、数回に 1 回、
ほ と ん ど 無し )
こう
くう いん
くうこう
えん
えん
くう
![Page 9: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/9.jpg)
○ 観察・検査の 方法
□ エ ッ ク ス 線 検 査 ( ) □ 内 視 鏡 検 査 ( ) □ そ の 他 ( )
○ 所 見 ( 上記の 枠内の 〈参考1 〉と 〈参考2 〉の 観察点か
ら 、嚥下状態に つ い て 詳細に 記載す る こ
と 。)
② 咬合異常に よ る そ し ゃ く 機能の 障害
a 障害の 程度
□ 著し い 咬合障害が あ り 、歯科矯正治療等を 必要と す
る 。(4 級相当) □ そ の 他
b 参考と な る 検査所見( 咬合異常の 程度及び そ し ゃ く 機
能の 観察結果) ア 咬合異常の 程度( そ し ゃ く 運動時又は 安静位咬合の 状
態を 観察す る 。)
イ そ し ゃ く 機能( 口唇・口蓋裂で は 、上下顎の 咬合関係
や 形態異常等を 観察す る 。)
(2) そ の 他( 今後の 見込み 等)
(3) 障害程度の 等級
( 下の 該当す る 障害程度の 等級の 項目の □に レ を 入れ る
えん
こう
こう
こう
こう
こう
こう
がい がく
えん
しょう
しゅよう がくあご くう ほほがい
いん こう
![Page 10: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/10.jpg)
こ と 。)
① 「そ し ゃ く 機能の 喪失」(3 級) と は 、経管栄養以外に 方
法の な い そ し ゃ く ・嚥下機能の 障害を い う 。
具体的な 例は 次の と お り で あ る 。
□ 重症筋無力症等の 神経・筋疾患に よ る も の
□ 延髄機能障害( 仮性球麻ひ 、血管障害を 含む 。) 及び 末梢神経障
害に よ る も の
□ 外傷、腫瘍切除等に よ る 顎( 顎関節を 含む 。) 、口腔( 舌、口
唇、口蓋、頬、そ し ゃ く 筋等) 、咽頭、喉頭の 欠損等に よ
る も の
② 「そ し ゃ く 機能の 著し い 障害」 (4 級) と は 、著し
い そ し ゃ く ・嚥下機能又は 咬合異常に よ る そ し ゃ
く 機能の 著し い 障害を い う 。
具体的な 例は 次の と お り で あ る 。
□ 重症筋無力症等の 神経・筋疾患に よ る も の
□ 延髄機能障害( 仮性球麻痺、血管障害を 含む 。) 及び 末梢神経障害
に よ る も の
□ 外傷、腫瘍切除等に よ る 顎( 顎関節を 含む 。) 、口腔( 舌、口
唇、口蓋、頬、そ し ゃ く 筋等) 、咽頭、喉頭の 欠損等に よ
る も の
□ 口唇・口蓋裂等の 先天異常の 後遺症に よ る 咬合異常に よ
る も の
【 記入上の 注意 】
(1) 聴力障害の 認定に あ た っ て は 、JIS 規格に よ る オ ー
ジ オ メ ータ で 測定す る こ と 。
dB 値は 、周波数500、1000 、2000Hzに お い て 測定し た
値を そ れ ぞ れ a 、b 、c と し た 場合、 の 算式に
よ り 算定し 、a 、b 、c の う ち い ず れ か 1 又は 2 に
お い て 100dB の 音が 聴取で き な い 場合は 、当該dB 値
を 105dB と し て 当該算式を 計上し 、聴力レ ベ ル を 算定
す る こ と 。
(2) 歯科矯正治療等の 適応の 判断を 要す る 症例に つ い て は 、
えん
こう
しょう
しゅよう
あごがく くう がい ほほ
いん こう
がい こう
ひ
![Page 11: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/11.jpg)
「歯科医師に よ る 診断書・意見書」の 提出を 求め る も の と
す る こ と 。
(3) 小腸機能障害を 併せ も つ 場合に つ い て は 、必要と さ
れ る 栄養摂取の 方法等が 、ど ち ら の 障害に よ る も の
で あ る か 等に つ い て 詳細に 診断し 、該当す る 障害に
つ い て 認定す る こ と が 必要で あ る 。
![Page 12: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/12.jpg)
肢体不自由の 状況及び 所見
神経学的所見そ の 他の 機能障害( 形態異常) の 所見( 該当す る も の を ○で か こ
み 、下記空欄に 追加所見記入)1 感覚障害 ( 下記図示) :な し ・感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚
2 運動障害 ( 下記図示) :な し ・弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・し ん せ
ん ・運動失調・そ の 他
3 起 因 部 位:脳・脊髄・末し ょ う 神経・筋肉・骨関節・そ の 他
4 排尿・排便機能障害 :な し ・あ り
5 形 態 異 常:な し ・あ り
( 注) 指の 欠損の 場合は 、指骨間関節
(PIP 、 IP) の 残存の 有無を 明記
す る こ と 。
( 注) 上下肢の 欠損の 場合は 、欠損部が 上
腕、大腿又は 下腿の そ れ ぞ れ 1 /2以上で あ る か 否か を 明記す る こ
と 。
右 左
上 肢 長
cm
下 肢 長
cm
( 注) 関係な い 部分は 記入不要
上腕周径
cm
6 歩 行 能 力 の 程 度 ( m)
7 起 立 位 保 持 ( 分)
8 座 位 保 持 ( 分)
( 注 ) 補 装具を 使用し
な い 状態
で 測定す
る こ
と 。
前腕周径
cm
大腿周径
cm
下腿周径
cm
握 力kg
動作・活動
自立―○ 半介助―△ 全介助又は 不能―×、( ) の 中の も の を 使う 時は そ れ に ○
寝が え り す る シ ャ ツ を 着て 脱ぐ
あ し を な げ 出し て 座る ズ ボ ン を は い て 脱ぐ ( 自助具)
い す に 腰か け る ブ ラ ッ シ で 歯を み が く
( 自助具)
し けい
せき
たい
たい
たい
たい
ひ ひ
![Page 13: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/13.jpg)
立つ ( 手す り 、壁、つ え 、松葉づ
え 、義肢、装具) 顔を 洗い タ オ ル で 拭く
家の 中の 移動( 壁、つ え 、松葉づ
え 、義肢、装具、車い す ) タ オ ル を 絞る
洋式便器に す わ る 背中を 洗う
排せ つ の あ と 始末を す る 二階ま で 階段を 上っ て 下り る
( 手す り 、つ え 、松葉づ え )
( 箸で ) 食事を す る ( ス プ ー
ン 、自助具) 屋外を 移動す る ( 家の 周 辺程度 )( つ え 、松葉づ え 、車い す )
コ ッ プ で 水を 飲む 公共の 乗物を 利用す る
注:身体障害者福祉法の 等級は 機能障害 (impairment) の レ ベ ル で 認定さ れ ま す
の で ( ) の 中に ○が つ い て い る 場合、原則と し て 自立し て い な
い と い う 解釈に な り ま す 。
計 測 法
上肢長 :肩峰→橈骨茎状突起 前腕周径:最大周径
下肢長 :上前腸骨棘→( 脛骨) 内果 大腿周径:膝骸骨上縁上10cmの 周径( 小児等の 場合は 別
記)
上腕周径:最大周径 下腿周径:最大周径
とう
きょく けい しつがいたい
たい
![Page 14: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/14.jpg)
関節 可 動 域 (ROM) と筋 力テスト (MMT)( この表は必要 な部 分を記入 )
備考
注:
1 .関節 可 動 域は,他動 的 可 動 域を原則とする。
2 .関節 可 動 域は,基本肢位を 0 度とする日本整形外
科学会,日本リハビリテ ー シ ョ ン医学会の指定する
表示法とする。
3 .関節 可 動 域の図 示は, のように両端に太線
をひき,その間を矢印で 結ぶ。強直の場合は,強直
肢位に波線 ( ) を引く。
○印は,筋力正常またはやや減 ( 筋力 4 , 5 該
当 )
5 . (PIP) の項母指は (IP) 関節を指す。
6 .DIP その他手指の対立内外転等の表示は必要に
応じ備考欄を用いる。
7 .図中ぬりつぶした部分は,参考的正常範囲外の
部分で,反張膝等の異 常 可 動はこの部分にはみ 出
し記入となる。
![Page 15: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/15.jpg)
4 .筋力については,表 ( ) 内に×△○ 印を記入す
る。
× 印は,筋力が消失または著減 ( 筋力0 ,1 ,2
該当 )
△印は,筋力半減 ( 筋力3 該当 )
例示
![Page 16: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/16.jpg)
脳原性運動機能障害用
( 該当す る も の を 〇で 囲む こ と 。)
1 上肢機能障害
ア 両上肢機能障害
<ひ も む す び テ ス ト 結果>
1 度目の 1 分間 本
2 度目の 1 分間 本
3 度目の 1 分間 本
4 度目の 1 分間 本
5 度目の 1 分間 本
計 本
イ 一上肢機能障害
<5 動作の 能力テ ス ト 結果>
a 封筒を は さ み で 切る 時に 固定す る ( ・可能
・不可能)
b 財布か ら コ イ ン を 出す ( ・可能 ・不
可能)
c 傘を さ す ( ・可能 ・不可能)
d 健側の つ め を 切る ( ・可能 ・不可能)
e 健側の そ で 口の ボ タ ン を 留め る ( ・可能
・不可能)
2 移動機能障害
<下肢・体幹機能評価結果>
a つ た い 歩き を す る ( ・可能
・不可能)
b 支持な し で 立位を 保持
し 、そ の 後10m 歩行す
る
( ・可能 ・不可能)
c い す か ら 立ち 上り
10m 歩行し 、再び い す
( ・可能 ・不可能)
![Page 17: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/17.jpg)
に 座る 秒
d 50cm幅の 範囲内を 直線歩行す る ( ・可能 ・不可能)
e 足を 開き 、し ゃ が
み こ ん で 再び 立ち 上
る
( ・可能 ・不可能)
( 注) こ の 様式は 、脳性麻痺及び 乳幼児期に 発現し た 障害に よ
っ て 脳性麻痺と 類似の 症状を 呈す る 者で 肢体不自由一般の 測
定方法を 用い る こ と が 著し く 不利な 場合に 適用す る 。
( 備考) 上肢機能テ ス ト の 具体的方法
ア ひ も む す び テ ス ト
事務用と じ ひ も ( 概ね 43cm 規格の も の ) を 使用す
る 。
① と じ ひ も を 机の 上、被験者
前方に 図の 如く 置き 並べ る 。
② 被験者は 手前の ひ も か ら 順
に ひ も の 両端を つ ま ん
で 、軽く ひ と む す び す
る 。
ひ ひ
![Page 18: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/18.jpg)
( 注) 〇上肢を 体や 机に 押し 付け て 固定し て は い け
な い 。
〇手を 机上に 浮か し て む す ぶ こ と 。
③ む す び 目の 位置は 問わ な い 。
④ ひ も が 落ち た り 、位置か ら 外れ た と き に は 検
査担当者が 戻す 。
⑤ ひ も は 検査担当者が 随時補充す る 。
⑥ 連続し て 5 分間行っ て も 、休み 時間を 置い て 5 回行っ
て も よ い 。
イ 5 動作の 能力テ ス ト
a 封筒を は さ み で 切る 時に 固定す る 。
患手で 封筒を テ ーブ ル 上に 固定し 、健手で は さ み を
用い 封筒を 切る 。患手を 健手で 持っ て 封筒の 上に の せ
て も よ い 。封筒の 切る 部分を テ ーブ ル の 端か ら 出
し て も よ い 。は さ み は ど の よ う な も の を 用
い て も よ い 。
b 財布か ら コ イ ン を 出す 。
財布を 患手で 持ち 、空中に 支え ( テ ーブ ル 面上で は な
く ) 、健手で コ イ ン を 出す 。ジ ッ パ ーを 開け て 閉
め る こ と を 含む 。
c 傘を さ す 。
開い て い る 傘を 空中で 支え 、10 秒間以上ま っ す ぐ 支
え て い る 。立位で な く 坐位の ま ま で よ い 。肩に
か つ い で は い け な い 。
d 健側の つ め を 切る 。
大き め の つ め 切り ( 約10cm) で 特別の 細工の な い
も の を 患手で 持っ て 行う 。
e 健側の そ で 口の ボ タ ン を と め る 。
の り の き い て い な い ワ イ シ ャ ツ を 健肢に
そ で だ け 通し 、患手で そ で 口の ボ タ ン を か け
る 。女性の 被験者の 場合も 男性用ワ イ シ ャ ツ を 用い
る 。
ざ
![Page 19: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/19.jpg)
心臓の 機能障害の 状況及び 所見(18 歳以上用)( 該当す る も の を 〇で 囲む こ と 。)
1 臨床所見
ア 動 悸 ( 有・無) キ 浮 腫 ( 有・無)
イ 息 切 れ ( 有・無) ク 心 拍 数
ウ 呼 吸 困 難 ( 有・無) ケ 脈 拍 数
エ 胸 痛 ( 有・無) コ 血 圧 ( 最大、最小)
オ 血 痰 ( 有・無) サ 心 音
カ チ ア ノ ーゼ ( 有・無) シ そ の 他の 臨床所見
ス 重い 不整脈発作の あ る 場合は 、そ の 発作時の 臨床症状、頻
度、持続時間等
2 胸部エ ッ ク ス 線所見( 年 月 日)
心 胸 比
3 心電図所見( 年 月 日)
ア 陳 旧 性 心 筋 梗 塞 ( 有・無)
イ 心 室 負 荷 像 ( 有<右室、左室、両室>・無)
ウ 心 房 負 荷 像 ( 有<右房、左房、両房>・無)
エ 脚 ブ ロ ッ ク ( 有・無)
オ 完 全 房 室 ブ ロ ッ ク ( 有・無)
カ 不完全房室ブ ロ ッ ク ( 有第 度・無)
キ 心 房 細 動 ( 粗動) ( 有・無)
ク 期 外 収 縮 ( 有・無)
ケ S T の 低 下 ( 有 mV ・無)
き しゆ
たん
こうそく
![Page 20: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/20.jpg)
コ 第Ⅰ誘導、第Ⅱ誘導及び 胸部誘導( た だ し 、V1 を 除く ) のい ず れ か の T の 逆転
( 有・無)
サ 運動負荷心電図に お け る ST の 0.1mV 以上の 低下
( 有・無) シ そ の 他の 心電図所見
ス 不整脈発作の あ る 者で は 発作中の 心電図所見( 発作年月日記載)
4 活動能力の 程度
ア 家庭内で の 普通の 日常生活活動若し く は 社会で の 極め
て 温和な 日常生活活動に つ い て は 支障が な く 、そ れ 以
上の 活動で も 著し く 制限さ れ る こ と が な い も の
又は こ れ ら の 活動で は 心不全症状若し く は 狭心症症状が
お こ ら な い も の
イ 家庭内で の 普通の 日常生活活動若し く は 社会で の 極め
て 温和な 日常生活活動に は 支障が な い が 、そ れ 以上の 活
動は 著し く 制限さ れ る も の 又は 頻回に 頻脈発作を 繰返
し 、日常生活若し く は 社会生活に 妨げ と な る も の
ウ 家庭内で の 普通の 日常生活活動又は 社会で の 極め て 温和
な 日常生活活動に は 支障が な い が 、そ れ 以上の 活動で
は 心不全症状又は 狭心症症状が お こ る も の
エ 家庭内で の 極め て 温和な 日常生活活動に は 支障が な い
が 、そ れ 以上の 活動で は 心不全症状若し く は 狭心症症状が
お こ る も の 、又は 頻回に 頻脈発作を 起こ し 、救急医療を
繰返し 必要と し て い る も の
オ 安静時若し く は 自己身辺の 日常生活活動で も 心不全症状若し
く は 狭心症症状が お こ る も の 又は 繰返し て ア ダ ム
ス ス ト ーク ス 発作が お こ る も の
![Page 21: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/21.jpg)
( 注) 診断書の 活動能力の 程度と 等級と の 関係は 、次の と
お り で あ る 。
ア ・・・・・・非該当
イ 及び ウ ・・・4 級相当
エ ・・・・・・3 級相当
オ ・・・・・・1 級相当
5 ペ ース メ ーカ ( 有・無) 手術日 年 月
日
人工弁移植、弁置換 ( 有・無) 手術日 年 月 日
6 ペ ース メ ーカ の 適応度 ( ク ラ ス Ⅰ ・ ク ラ ス
Ⅱ ・ ク ラ ス Ⅲ )
7 身体活動能力( 運動強度) ( メ ッ ツ )
![Page 22: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/22.jpg)
心臓の 機能障害の 状況及び 所見(18 歳未満用)( 該当す る も の を 〇で 囲む こ と 。)
1 臨床所見
ア 著し い 発育障害 ( 有・無) オ チ ア ノ ーゼ
( 有・無)
イ 心音・心雑音の 異常 ( 有・無) カ 肝 腫 大 ( 有・無)
ウ 多呼吸又は 呼吸困難 ( 有・無) キ 浮 腫 ( 有・無)
エ 運動制限 ( 有・無)
2 検査所見
(1) 胸部エ ッ ク ス 線所見 ア 心胸比 0.56 以上
( 有・無)
( 年 月 日) イ 肺血流量増又は 減 ( 有・無)
ウ 肺静脈う っ 血像 ( 有・無)
心胸比
(2) 心電図所見
ア 心室負荷像 〔有( 右室、左室、両室) ・無〕
イ 心房負荷像 〔有( 右房、左房、両房) ・無〕
ウ 病的不整脈 〔種類 〕 ( 有・無)
エ 心筋障害像 〔所見 〕 ( 有・無)
(3) 心エ コ ー図、冠動脈造影所見( 年 月 日)
ア 冠動脈の 狭窄又は 閉塞 ( 有・無)
イ 冠動脈瘤又は 拡張 ( 有・無)
ウ そ の 他
3 養
護の 区分
しゆ
しゆ
さく そく
りゆう
![Page 23: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/23.jpg)
(1) 6 か 月~1 年毎の 観察
(2) 1 か 月~3 か 月毎の 観察
(3) 症状に 応じ て 要医療
(4) 継続的要医療
(5) 重い心不全、低酸素血症、アダムスストークス発作又は狭心症発作で継続的医療を要するもの
(注) 診断書の養護の区分と等級との関係は、次のとおりである。
(1) ・・・・・・非該当
(2)及び(3)・・・4級相当
(4) ・・・・・・3級相当
(5) ・・・・・・1級相当
![Page 24: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/24.jpg)
じ ん 臓の 機能障害の 状況及び 所見(該当するものを〇で囲むこと。)
1 じ ん 機能
ア 内因性ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス 値( ml/分) 測定不能
イ 血清ク レ ア チ ニ ン 濃度 ( mg /dl)
ウ 血清尿素窒素濃度 ( mg /dl)
エ 24 時間尿量 ( ml /日)
オ 尿 所 見 ( )
2 そ の 他参考と な る 検査所見
( 胸部エ ッ ク ス 線写真、眼底所見、心電図等)
3 臨床症状( 該当す る 項目が 有の 場合は 、そ れ を 裏づ け る
所見を 右の 〔 〕内に 記入す る こ と 。)
ア じ ん 不全に 基づ く 末し よ う 神経症 ( 有・無 ) 〔
〕
イ じ ん 不全に 基づ く 消化器症状 ( 有・無) 〔食思不振、悪心、
嘔吐、下痢〕
ウ 水分電解質異常 ( 有・無) Na mEq/l、K mEq/l
Ca mEq/l、P mg/dl
浮腫、乏尿、多尿、脱水、肺う っ 血、
そ の 他( )
エ じ ん 不全に 基づ く 精神異常 ( 有・無) 〔 〕
オ エ ッ ク ス 線写真
所見上に お け る 骨異
栄養症
( 有・無) 〔高度、中等度、軽度〕
カ じ ん 性貧血 ( 有・無) Hb g /dl、Ht %
赤血球数 ×104 /mm3
キ 代謝性ア シ ド ーシ ス ( 有・無) 〔HCO3 mEq /
l 〕
ク 重篤な 高血圧症 ( 有・無) 最大血圧/最小血圧
おう
しゆ
![Page 25: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/25.jpg)
/ mmHg
ケ じ ん 不全に 直接関
連す る そ の 他の 症
状
( 有・無) 〔 〕
4 現在ま で の 治療内容
(慢性透析療法の実施の有無(回数 /週、期間)等)
(人工透析の導入年月日 年 月 日)5 日常生活の 制限に よ る 分類
ア 家庭内で の 普通の 日常生活活動又は 社会で の 極め て 温和
な 日常生活活動に つ い て は 支障が な く 、そ れ 以上の 活
動で も 著し く 制限さ れ る こ と が な い も の
イ 家庭内で の 普通の 日常生活活動又は 社会で の 極め て 温和
な 日常生活活動に は 支障が な い が 、そ れ 以上の 活動は 著
し く 制限さ れ る も の
ウ 家庭内で の 極め て 温和な 日常生活活動に は 支障が な い
が 、そ れ 以上の 活動は 著し く 制限さ れ る も の
エ 自己の身辺の日常生活活動を著しく制限されるもの
![Page 26: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/26.jpg)
呼吸器の 機能障害の 状況及び 所見
( 該当す る も の を 〇で 囲む こ と 。)
1 身体計測
身長 cm 体重 kg
2 活動能力の 程度
ア 激し い 運動を し た 時だ け 息切れ が あ る 。
イ 平坦な 道を 早足で 歩く 、あ る い は 緩や か な 上り 坂
を 歩く 時に 息切れ が あ る 。
ウ 息切れ が あ る の で 、同年代の 人よ り 平坦な 道を 歩
く の が 遅い 、あ る い は 平坦な 道を 自分ペ ース で 歩
い て い る 時、息切れ の た め に 立ち 止ま る こ と が
あ る 。
エ 平坦な 道を 約100m、あ る い は 数分歩く と 息切れ の
た め に 立ち 止ま る 。
オ 息切れ が ひ ど く 家か ら 出ら れ な い 、あ る い
は 衣服の 着替え を す る 時に も 息切れ が あ る 。
3 胸部エ ッ ク ス 線写真所見( 年 月 日)
ア 胸膜癒着 ( 無・軽度・中等度・高度)
イ 気 腫 化 ( 無・軽度・中等度・高度)
ウ 線 維 化 ( 無・軽度・中等度・高度)
エ 不透明肺 ( 無・軽度・中等度・高度)
オ 胸郭変形 ( 無・軽度・中等度・高度)
カ 心・縦隔の 変形 ( 無・軽度・中等度・高度)
4 換気機能( 年 月 日)
ゆ
しゆ
![Page 27: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/27.jpg)
ア 予測肺活量 L( 実測肺活量 L) イ 1 秒量 L( 実測努力肺活量 L)
ウ 予測肺活量1 秒率 %
( ア に つ い て は 下記の 予測式を 使用し て 算出す る
こ と 。) 肺活量予測式(L) 男性 0.045× 身長(cm) -0.023× 年齢( 歳) -2.258 女性 0.032× 身長(cm) -0.018× 年齢( 歳) -1.178 ( 予測式の 適応年齢は 男性18―91 歳、女性18―95 歳で あ り 、
適応年齢範囲外の 症例に は 使用し な い こ と 。)
5 動脈血ガス( 年 月 日)
ア O2
分圧:
Torr( 安 静 時 で あ っ
て 、通常の 室内空気吸
入時) ・
O2 分
圧:
Torr( 酸素吸入時) 酸素投与量及び 酸素投与方法( L/分 )
・
イ CO2分
圧:
Torr
・
ウ PH :
・
エ 採血より分析までに時間を要した場合 時間 分 オ 耳朶血を 用い た 場合:〔 〕
6 そ の 他の 臨床所見
だ
![Page 28: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/28.jpg)
ぼ う こ う 又は 直腸の 機能障害の 状況及び 所見
〔記入上の 注意〕
・ 「ぼ う こ う 機能障害」、「直腸機能障害」に つ い て は 、該当す
る 障害に つ い て の み 記載し 、両方の 障害を 併せ も つ 場合に
は 、そ れ ぞ れ に つ い て 記載す る こ と 。
・ 1 ~3 の 各障害及び 障害程度の 等級の 欄に お い て は 、該当す る
項目の □に レ を 入れ 、必要事項を 記載す る こ と 。
・ 障害認定の 対象と な る ス ト マ に つ い て は 、排尿・排便の
た め の 機能を も ち 、永久的に 造設さ れ る も の に 限る 。
1 ぼ う こ う 機能障害
□ 尿路変向( 更) の ス ト マ
(1) 種類・術式 (2) ス ト マ に お け る 排尿
処理の 状態
○長期に わ た る ス ト マ 用
装具の 装着が 困難な 状態の 有
無に つ い て
□ 有
( 理由)
□ 軽快の 見込み の な
い ス ト マ 周辺の 皮
膚の 著し い び ら
ん が あ る ( 部位、大
き さ に つ い て 図
示) □ ス ト マ の 変形
□ 不適切な 造設箇所
□ 無
① 種類□ 腎瘻 □ 腎盂瘻
□ 尿管瘻 □ ぼ う こ
う 瘻
□ 回腸( 結腸) 導管
□ そ の 他〔
〕
② 術式:〔 〕
③ 手術日:〔 年 月 日〕
( ス ト マ 及び び ら ん の 部位等
を 図示)
□ 高度の 排尿機能障害
ろう
うろうろう
ろう
![Page 29: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/29.jpg)
(1) 原 因
□ 神経障害
□ 先 天 性 : 〔
〕
( 例:二分脊椎 等) □ 直腸の 手術
・術式:〔 〕
・手術日:〔 年 月
日〕
□ 自然排尿型代用ぼ う こ う
・術式:〔 〕
・手術日:〔 年 月 日〕
(2) 排尿機能障害の 状態・対応
□ カ テ ーテ ル の 常時留
置
□ 自己導尿の 常時施行
□ 完全尿失禁
□ そ の 他
2 直腸機能障害
□ 腸管の ス ト マ
(1) 種類・術式 (2) ス ト マ に お け る 排便
処理の 状態
○長期に わ た る ス ト マ 用
装具の 装着が 困難な 状態の 有
無に つ い て
□ 有
( 理由)
□ 軽快の 見込み の な
い ス ト マ 周辺の 皮
膚の 著し い び ら
ん が あ る ( 部位、大
き さ に つ い て 図
示) □ ス ト マ の 変形
□ 不適切な 造設箇所
□ 無
① 種類□ 空腸・回腸ス ト マ
□ 上行・横行結腸ス ト マ
□ 下行・S 状結腸ス ト マ
□ そ の 他 〔
〕
② 術式:〔 〕
③ 手術日:〔 年 月 日〕
( ス ト マ 及び び ら ん の 部位等
を 図示)
せきつい
ろう
ろう
![Page 30: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/30.jpg)
□ 治癒困難な 腸瘻
(1) 原 因
① 放射線障害
□ 疾患名:〔 〕
② そ の 他
□ 疾患名:〔 〕
(2) 瘻 孔 の 数 : 〔
個〕
(3) 腸瘻か ら の 腸内容の 洩れ
の 状態
□ 大部分
□ 一部分
(4) 腸瘻に お け る 腸内容の 排
泄処理の 状態
□ 軽快の 見込み の な い 腸瘻
周 辺の 皮膚の 著し い び
ら ん が あ る ( 部位、大
き さ に つ い て 図示) □ そ の 他
( 腸瘻及び び ら ん の 部位等を 図示)
□ 高度の 排便機能障害
(1) 原 因
□ 先天性疾患に 起因す る 神経障害
〔 〕
( 例:二分脊椎 等)
□ そ の 他
□ 先天性鎖肛に 対す る 肛門形成
術
手術日:〔 年 月
日〕
□ 小腸肛門吻合術
手術日:〔 年 月
日〕
(2) 排便機能障害の 状態・対応
□ 完全便失禁
□ 軽快の 見込み の な い 肛門周
辺の 皮膚の 著し い び ら
ん が あ る
□ 週に 2 回以上の 定期的な 用手摘
便が 必要
□ そ の 他
3 障害程度の 等級
ろう も
せきつい
こう
こう
こう
こう
ふん
ろう
ろう せつ
ろう
ろう
![Page 31: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/31.jpg)
(1 級に 該当す る 障害) □ 腸管の ス ト マ に 尿路変向( 更) の ス ト マ を 併せ も ち 、
か つ 、い ず れ か の ス ト マ に お い て 排便・排尿処理が
著し く 困難な 状態が あ る も の
□ 腸管の ス ト マ を も ち 、か つ 、ス ト マ に お け る 排
便処理が 著し く 困難な 状態及び 高度の 排尿機能障害が あ る も
の
□ 尿路変向( 更) の ス ト マ に 治癒困難な 腸瘻を 併せ も ち 、か
つ 、ス ト マ に お け る 排尿処理が 著し く 困難な 状態又は 腸
瘻に お け る 腸内容の 排泄処理が 著し く 困難な 状態が あ る
も の
□ 尿路変向( 更) の ス ト マ を も ち 、か つ 、ス ト マ に お
け る 排尿処理が 著し く 困難な 状態及び 高度の 排便機能障害が あ
る も の
□ 治癒困難な 腸瘻が あ り 、か つ 、腸瘻に お け る 腸内容の 排泄
処理が 著し く 困難な 状態及び 高度の 排尿機能障害が あ る も の
(3 級に 該当す る 障害) □ 腸管の ス ト マ に 尿路変向( 更) の ス ト マ を 併せ も つ
も の
□ 腸管の ス ト マ を も ち 、か つ 、ス ト マ に お け る 排
便処理が 著し く 困難な 状態又は 高度の 排尿機能障害が あ る も
の
□ 尿路変向( 更) の ス ト マ に 治癒困難な 腸瘻を 併せ も つ も
の
□ 尿路変向( 更) の ス ト マ を も ち 、か つ 、ス ト マ に お
け る 排尿処理が 著し く 困難な 状態又は 高度の 排便機能障害が あ
る も の
□ 治癒困難な 腸瘻が あ り 、か つ 、腸瘻に お け る 腸内容の 排泄
処理が 著し く 困難な 状態又は 高度の 排尿機能障害が あ る も の
□ 高度の 排尿機能障害が あ り 、か つ 、高度の 排便機能障害が あ
る も の
(4 級に 該当す る 障害) □ 腸管又は 尿路変向( 更) の ス ト マ を も つ も の
□ 治癒困難な 腸瘻が あ る も の
□ 高度の 排尿機能障害又は 高度の 排便機能障害が あ る も の
( 注)1 「高度排尿・排便機能障害」に つ い て は 、障害発生後6 か 月
を 経過し た 日以降を も っ て 認定す る 。( 先天性疾患( 先天性鎖肛を 除く 。) に よ る 場合を 除く 。)
ろう
ろう せつ
ろう
ろう
ろう
ろう
ろう
せつ
せつろう
![Page 32: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/32.jpg)
2 「ス ト マ に お け る 排尿・排便処理が 著し く 困難な 状
態」の 合併に よ っ て 上位等級に 該当す る 場合、ス ト マ 造
設後6 か 月を 経過し た 日以降を も っ て 認定す る こ と 。
![Page 33: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/33.jpg)
小腸の 機能障害の 状況及び 所見
身長 cm 体重 kg 体重減少率 %
( 観察期間 )
1 小腸切除の 場合
(1) 手術所見:・切除小腸の 部位 、長さ cm
・残存小腸の 部位 、長さ cm
<手術施行医療機関名 ( で き れ ば 手術記録の 写を 添付す
る 。) >
(2) 小腸造影所見((1)が 不明の と き )…( 小腸造影の 写を 添付す
る 。)
推定残存小腸の 長さ 、そ の 他の 所見
2 小腸疾患の 場合
病変部位、範囲、そ の 他の 参考と な る 所見
( 注 ) 1 及び 2 が 併存す る 場合は そ の 旨を 併記す る こ
と 。
〔参考図示〕
切除部位
病変部位
3 栄養維持の 方法( 該当項目に 〇を す る 。)
① 中心静脈栄養法:
・開 始 日 年 月 日
・カ テ ーテ ル 留置部位
・装 具 の 種 類 けつ
![Page 34: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/34.jpg)
・最近6 か 月間の 実施状況 ( 最近6 か 月間に 日間)
・療 法 の 連 続 性 ( 持 続 的 ・ 間 歇 的)
・熱 量 (1 日当た り kcal) ② 経腸栄養法:
・開 始 日 年 月 日
・カ テ ーテ ル 留置部位
・最近6 か 月間の 実施状況 ( 最近6 か 月間に 日間)
・療 法 の 連 続 性 ( 持 続 的 ・ 間 歇 的)
・熱 量 (1 日当た り kcal)
③ 経口摂取:
・摂取の 状態 ( 普通食、軟食、流動食、低残渣食)
・摂 取 量 ( 普通量、中等量、少量)
4 便の 性状: ( 下痢、軟便、正常) 、排便回数(1 日 回)
5 検査所見( 測定日 年 月 日)
赤 血 球 数 /mm3 、血 色 素 量 g/dl
血 清 総 た ん 白 濃 度 g/dl、血 清 ア ル ブ ミ ン 濃
度 g/dl
血清総コ レ ス テ ロ ール 濃度 mg/dl、中 性 脂 肪 mg/dl
血 清 ナ ト リ ウ ム 濃 度 mEq/l、血 清 カ リ ウ ム 濃
度 mEq/l
血 清 ク ロ ー ル 濃 度 mEq/l、血清マ グ ネ シ ウ ム 濃
度 mEq/l
血清カル シウム濃度 mEq/l ( 注)1 手術時の 残存腸管の 長さ は 、腸間膜付着部の 距離を い う 。
2 中心静脈栄養法及び 経腸栄養法に よ る 1 日当た り 熱量は 、1 週間の 平均値に よ る も の と す る 。
3 「経腸栄養法」と は 、経管に よ り 成分栄養を 与え る 方法を
い う 。
4 小腸切除( 等級表1 級又は 3 級に 該当す る 大量切除の 場合を 除
く 。) 又は 小腸疾患に よ る 小腸機能障害の 障害程度に つ い
て は 再認定を 要す る 。
5 障害認定の 時期は 、小腸大量切除の 場合は 手術時を も っ て 行
う も の と し 、そ れ 以外の 小腸機能障害の 場合は 6 か 月
けつ
さ
![Page 35: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/35.jpg)
の 観察期間を 経て 行う も の と す る 。
![Page 36: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/36.jpg)
ヒ ト 免疫不全ウ イ ル ス に よ る 免疫の 機能障害の 状態及び 所見
(13 歳以上用)
1 HIV感染確認日及び そ の 確認方法
HIV 感染を 確認し た 日 年 月 日
(1) HIVの 抗体ス ク リ ーニ ン グ 検査法の 結果
検 査 法 検 査 日 検 査 結 果
判 定 結 果 年 月 日 陽性・陰性
( 注) 酵素抗体法(ELISA)、粒子凝集法(PA) 、免疫ク ロ マ ト グ ラ
フ ィ ー法(IC)等の う ち 1 つ を 行う こ と 。
(2) 抗体確認検査又は HIV病原検査の 結果
検 査 名 検 査 日 検 査 結 果
抗 体 確 認 検 査
の 結 果 年 月 日 陽性・陰性
HIV 病 原 検
査 の 結 果 年 月 日 陽性・陰性
( 注) 1 抗体確認検査又は HIV病原検査の い ず れ か の 検査に
よ る 確認を 行う こ と 。
2 「抗体確認検査」と は 、Western Blot 法、蛍光抗体法(IFA) 等の 検査を い う 。
3 「HIV病原検査」と は 、HIV抗原検査、ウ イ ル ス 分離、PCR法等の 検査を い う 。
2 エ イ ズ 発症の 状況
HIVに 感染し て い て 、エ イ ズ を 発症し て い る 者の
場合は 、次に 記載す る こ と 。
指標疾患と そ の
診 断 根 拠
( 注) 「指標疾患」と は 、「サ ーベ イ ラ ン ス の た め の
![Page 37: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/37.jpg)
HIV感染症/AIDS 診断基準」( 厚生省エ イ ズ 動向委員会、1999)に 規
定す る も の を い う 。
回復不能な エ イ
ズ 合併症の た め
介助な し で の 日
常生活
不 能 ・ 可 能
3 CD4 陽性T リ ン パ 球数( /μl)
検 査 日 検 査 値
平 均 値
年 月 日 /μl/μl
年 月 日 /μl
( 注) 左欄に は 、4 週間以上間隔を お い て 実施し た 連続す る 2回の 検査値を 記載し 、右欄に は 、そ の 平均値を 記載す る
こ と 。
4 検査所見及び 日常生活活動制限の 状況
(1) 検査所見 検査日 年 月 日 年 月 日
白血球数 /μl /μl
検査日 年 月 日 年 月 日
Hb 量 g /dl g /dl
検査日 年 月 日 年 月 日
血小板数 /μl /μl
検査日 年 月 日 年 月 日
HIV-RNA 量 copy /ml copy /ml
( 注) 4 週間以上の 間隔を お い て 実施し た 連続す る 2 回以上
の 検査結果を 記入す る こ と 。
検査所見の 該当数[ 個]……… ①
(2) 日常生活活動制限の 状況
以下の 日常生活活動制限の 有無に つ い て 該当す る 方を 〇
で 囲む こ と 。
![Page 38: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/38.jpg)
日 常 生 活 活 動 制 限 の 内 容
左欄の 状
況の 有無
1 日に 1 時間以上の 安静臥床を 必要と す る ほ
ど の 強い 倦怠感及び 易疲労が 月に 7 日以上ある
有・無
健常時に 比し 10 %以上の 体重減少が あ る 有・無
月に 7 日以上の 不定の 発熱(38℃以上) が 2 か 月以
上続く有・無
1 日に 3 回以上の 泥状な い し 水様下痢が 月に 7日以上あ る
有・無
1 日に 2 回以上の 嘔吐あ る い は 30 分以上の 嘔
気が 月に 7 日以上あ る有・無
「身体障害認定基準」6 ヒ ト 免疫不全ウ イ ル ス
に よ る 免疫の 機能障害(1) の ア の ( ア ) のj に 示す 日和見感染症の 既往が あ る
有・無
生鮮食料品の 摂取禁止等の 日常生活活動上の 制限が 必
要で あ る有・無
軽作業を 超え る 作業の 回避が 必要で あ る 有・無
日常生活活動制限の 数[ 個]……… ②
( 注)1 「日常生活活動制限の 数」の 欄に は 、「有」を 〇で 囲ん
だ 合計数を 記載す る 。
2 「生鮮食料品の 摂取禁止」の ほ か に 、「生水の 摂取禁止」、
「脂質の 摂取制限」、「長期に わ た る 密な 治療」、「厳密な 服薬管
理」、「人混み の 回避」が 同等の 制限に 該当す る も の で あ
る こ と 。
(3) 検査所見及び 日常生活活動制限の 該当数
回復不能な エ イ ズ 合併症
の た め 介助な し で の
日常生活
不 能 ・ 可 能
CD4 陽性T リ ン パ 球数の
平 均 値
( /μl) /μl
検査所見の 該当数( )① 個
日常生活活動制限の 該当数( )② 個
おう
が
おう
けん
![Page 39: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/39.jpg)
ヒ ト 免疫不全ウ イ ル ス に よ る 免疫の 機能障害の 状態及び 所見
(13 歳未満用)1 HIV感染確認日及び そ の 確認方法
HIV 感染を 確認し た 日 年 月 日
小児の HIV感染は 、原則と し て 以下の (1) 及び (2) の 検査に
よ り 確認さ れ る 。(2) に つ い て は 、い ず れ か の 検査
に よ る 確認が 必要で あ る 。た だ し 、周産期に 母親が HIVに 感染し て い た と 考え ら れ る 検査時に 生後 18 か 月未満
の 小児に つ い て は 、 (1) の 検査に 加え て 、 (2) の う ち
「HIV病原検査の 結果」又は (3) の 検査に よ る 確認が 必要で あ
る 。
(1) HIVの 抗体ス ク リ ーニ ン グ 検査法の 結果
検 査 法 検 査 日 検 査 結 果
判 定 結 果 年 月 日 陽性・陰性
( 注) 酵素抗体法(ELISA)、粒子凝集法(PA) 、免疫ク ロ マ ト グ ラ
フ ィ ー法(IC)等の う ち 1 つ を 行う こ と 。
(2) 抗体確認検査又は HIV病原検査の 結果
検 査 名 検 査 日 検 査 結 果
抗 体 確 認 検 査
の 結 果 年 月 日 陽性・陰性
HIV 病 原 検
査 の 結 果 年 月 日 陽性・陰性
( 注) 1 「抗体確認検査」と は 、Western Blot 法、蛍光抗体法(IFA)等の 検査を い う 。
2 「HIV病原検査」と は 、HIV抗原検査、ウ イ ル ス 分離、PCR法等の 検査を い う 。
(3) 免疫学的検査所見
検査日 年 月 日
IgG mg /dl
検査日 年 月 日
全リ ン パ 球数( )① /μl
![Page 40: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/40.jpg)
CD4 陽性T リ ン パ
球数( )②/μl
全リ ン パ 球数に 対
す る CD4 陽性T リン パ 球数の 割合
( [②]/[①])
%
CD8 陽性T リ ン パ
球数( )③/μl
CD4 /CD8 比
( [②]/[③])
2 障害の 状況
(1) 免疫学的分類
検査日 年 月 日 免 疫 学 的 分 類
CD4 陽性T リン パ 球数
/μl 重度低下・中等度低下・正常
全リ ン パ 球
数に 対す る
CD4 陽性T リン パ 球数の
割合
% 重度低下・中等度低下・正常
( 注) 「免疫学的分類」欄に は 、「身体障害認定基準」6 ヒ ト 免疫不全
ウ イ ル ス に よ る 免疫の 機能障害(2) の イ の ( イ ) によ る 程度を 〇で 囲む こ と 。
(2) 臨床症状 以下の 臨床症状の 有無( 既往を 含む 。) に つ い て 該当す
る 方を ○で 囲む こ と 。
ア 重度の 症状
指標疾患が み ら れ 、エ イ ズ と 診断さ れ る 小児の 場
合は 、次に 記載す る こ と 。
指標疾患と そ の 診断
根 拠
( 注) 「指標疾患」と は 、「サ ーベ イ ラ ン ス の た め の
HIV感染症/AIDS 診断基準」( 厚生省エ イ ズ 動向委員会、1999)に 規
定す る も の を い う 。
イ 中等度の 症状
![Page 41: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/41.jpg)
臨 床 症 状 症状の 有無
30 日以上続く 好中球減少症( <1,000/μl) 有・無
30 日以上続く 貧血( <Hb 8g /dl) 有・無
30 日以上続く 血小板減少症( <100,000 /μl) 有・無
1 か 月以上続く 発熱 有・無
反復性又は 慢性の 下痢 有・無
生後1 か 月以前に 発症し た サ イ ト メ ガ
ロ ウ イ ル ス 感染有・無
生後1 か 月以前に 発症し た 単純ヘ ル ペ ス
ウ イ ル ス 気管支炎、肺炎又は 食道炎有・無
生後1 か 月以前に 発症し た ト キ ソ プ ラ
ズ マ 症有・無
6 か 月以上の 小児に 2 か 月以上続く 口腔咽頭カ
ン ジ ダ 症有・無
反復性単純ヘ ル ペ ス ウ イ ル ス 口内炎(1 年
以内に 2 回以上)有・無
2 回以上又は 2 つ の 皮膚節以上の 帯状疱疹 有・無
細菌性の 髄膜炎、肺炎又は 敗血症 有・無
ノ カ ル ジ ア 症 有・無
播種性水痘 有・無
肝炎 有・無
心筋症 有・無
平滑筋肉腫 有・無
HIV腎症 有・無
臨床症状の 数[ 個]……… ①
( 注) 「臨床症状の 数」の 欄に は 、「有」を 〇で 囲ん だ 合計数
を 記載す る こ と 。
ウ 軽度の 症状
臨 床 症 状 症状の 有無
くういん
ほうしん
は
しゅ
じん
しゆ
しゆ
ひしゅ
せん くう
![Page 42: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/42.jpg)
リ ン パ 節腫脹(2 か 所以上で 0.5cm 以上。対称
性は 、1 か 所と み な す 。)有・無
肝腫大 有・無
脾腫大 有・無
皮膚炎 有・無
耳下腺炎 有・無
反復性又は 持続性の 上気道感染 有・無
反復性又は 持続性の 副鼻腔炎 有・無
反復性又は 持続性の 中耳炎 有・無
臨床症状の 数[ 個]……… ②
( 注) 「臨床症状の 数」の 欄に は 、「有」を 〇で 囲ん だ 合計数を
記載す る こ と 。
![Page 43: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/43.jpg)
肝臓の 機能障害の 状態及び 所見
1 肝臓機能障害の 重症度
検 査 日 ( 第 1回)
検 査 日 ( 第 2回)
年 月 日 年 月 日
状 態 点 数 状 態 点 数
肝 性 脳 症な し ・Ⅰ・Ⅱ
Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ
な し ・Ⅰ・
Ⅱ
Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ
腹 水
な し ・軽度
中程度以上
な し ・軽度
中程度以上
概ね
l概ね
l血 清 ア ル ブ
ミ ン 値g /dl g /dl
プ ロ ト ロ
ン ビ ン 時 間% %
血清総ビ リ ル
ビ ン 値mg /dl mg /dl
合 計 点 数 点 点
( 該当す る も
の を ○ で 囲
む こ と 。 )
5点~6点・7点~9点・10点以上
5点~6点・7点~9点・10点以上
肝性脳症又は腹水
の項目を含む3 項目
以上における2 点以
上の有無
有 ・ 無 有 ・ 無
( 注)1 90 日以上180日以内の 間隔を お い て 実施し た 連続す る 2 回
の 診断及び 検査結果を 記入す る こ と 。
2 点数は 、Child-Pugh 分類に よ る 点数を 記入す る こ と 。
<Child-Pugh 分類> 1 点 2 点 3 点
肝 性 脳 症 な し 軽度(Ⅰ・Ⅱ) 昏睡(Ⅲ 以上)
腹 水 な し 軽度 中程度以上
血 清ア ル ブ ミ
ン 値3.5g /dl超
2.8 ~3.5g /dl 2.8g /dl未満
こん
こん
![Page 44: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/44.jpg)
プ ロ ト ロ ン
ビ ン 時 間70 %超 40 ~70 % 40 %未満
血清総ビ リ ル ビ
ン 値2.0mg /dl未満
2.0 ~3.0mg /
dl3.0mg /dl超
( 注)3 肝性脳症の 昏睡度分類は 、犬山シ ン ポ ジ ウ ム (1981年) によ る 。
4 腹水は 、原則と し て 超音波検査、体重の 増減、穿刺に よ る 排出量
を 勘案し て 見込ま れ る 量が 概ね 1l以上を 軽度、3l以上を 中程度以
上と す る が 、小児等の 体重が 概ね 40kg 以下の 者に つ い て
は 、薬剤に よ る コ ン ト ロ ール が 可能な も の を 軽度、薬剤
に よ っ て コ ン ト ロ ール で き な い も の を 中程度以上
と す る 。
2 障害の 変動に 関す る 因子
第 1 回 検 査 第 2 回 検 査
180日以上ア ル
コ ール を 摂取
し て い な
い
○ ・ × ○ ・ ×
改善の 可能性の
あ る 積極的治療
を 実 施
○ ・ × ○ ・ ×
3 肝臓移植
肝臓移植の 実施 有 ・ 無 実施年月日 年 月 日
抗免疫療法の 実施 有 ・ 無
( 注) 肝臓移植を 行っ た 者で あ っ て 、抗免疫療法を 実施し て い
る 者は 、1 、2 及び 4 の 記載は 省略可能で あ る 。
4 補完的な 肝機能診断、症状に 影響す る 病歴及び 日常生活活動の 制限
補完的な 肝機能診
断
血清総ビ リ ル ビ ン 値5.0mg /dl以上 有 ・ 無
検 査 日 年 月 日
血中ア ン モ ニ ア 濃度150μg /dl以上 有 ・ 無
検 査 日 年 月 日
血小板数50,000 /mm3 以下有 ・ 無
検 査 日 年 月 日
せん
がおう おうりゅうけん
![Page 45: Tochigi Prefecture · Web view手術日:〔 年 月 日〕 小腸肛門吻合術 手術日:〔 年 月 日〕 (2) 排便機能障害の状態・対応 完全便失禁 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022071300/608742ec251f6a764b18076b/html5/thumbnails/45.jpg)
症 状 に 影 響す
る 病 歴
原発性肝が ん 治療の 既往有 ・ 無
確定診断日 年 月 日
特発性細菌性腹膜炎治療の 既往有 ・ 無
確定診断日 年 月 日
胃食道静脈瘤治療の 既往有 ・ 無
確定診断日 年 月 日
現在の B 型肝炎又は C 型肝炎ウ イ
ル ス の 持続的感染 有 ・ 無
最終確認日 年 月 日
日常生活活動の 制
限
1 日1 時間以上の 安静臥床を 必要と
す る ほ ど の 強い 倦怠感及び 易
疲労感が 月7 日以上あ る
有 ・ 無
1 日に 2 回以上の 嘔吐あ る い は
30 分以上の 嘔気が 月に 7 日以上ある
有 ・ 無
有痛性筋け い れ ん が 1 日に 1 回
以上あ る有 ・ 無
該 当 個 数 個
補 完 的 な 肝 機 能 診 断 又
は 症状に 影響す る 病歴の 有無有 ・ 無