Thorakale Organtransplantationen

orthope HTX (o -HTX)Herz-Lungen -TX (HLTX)

single -LTXdouble -LTX

Herztransplantation

Die Herztransplantation

(orthotop, o -HTX)

Herztransplantation

“ Of the many medical breakthroughs that

have occurred during the 20th century, none

has caused more excitement than the first

human cardiac transplant (Barnard, 1967) ... . “

D.A. Cooley, 1996

Herztransplantation

Geschichte

1959 Begründung der chirurgischen Technik fürdie Herztransplantation (Lower & Shumway)

1964 Erste xenogene Herztransplantation Schimpanse -Mensch (Hardy)

1967 Erste Herztransplantation Mensch - Mensch (Barnard)

Herztransplantation

Geschichte

1967 Herztransplantation bei 170 Patienten mit- 1971 einer 1-Jahresüberlebensrate von 15 %

1971 Fortführung der Herztransplantation nur- 1980 an zwei Zentren in den USA

1980 Einführung von Cyclosporin A führt zueiner Verbesserung der Ergebnisse

Herztransplantation

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1000

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9

Jahr

Anzahl (weltweit)

Herztransplantation

Indikationen zur HTX

• Patienten mit einer medikamentös, interventionell und chirurgisch nicht

behandelbaren terminalen Herzinsuffizienz

• Patienten mit einer Lebenserwartung von wenigen Wochen bzw. Monaten

Herztransplantation

Indikationen zur HTX

• NYHA III - IV• Cardiac-Index < 2,0 l/min/m2• Ejektionsfraktion < 20 %

Herztransplantation

sonstige Ursachen 1,5 %Retransplantation 2,6 %kongenitale Vitien 1,3 %Klappenvitien 4,1 %

Kardiomyopathien 44 %

Indikationen im Erwachsenenalter

koronare Herzkrankheit 46,4 %

Herztransplantation

Indikationen im Kindes- und Jugendalter

Kardiomyopathien37 %

sonstige Ursachen47%

kongenitaleHerzvitien

39 %

Herztransplantation

Absolute Kontraindikationen

• fixiert erhöhter Lungengefäßwiderstand, nicht reversibel unter z.B. NO, Prostaglandin,…

(PVR > 400dyn/cm/s-5 = 5 Wood, TPG > 15mmHg)

• chronische Infektionskrankheiten• bösartige Tumoren• Antikörper gegen das Transplantat

(PRA-Screening, (virtual) crossmatch)

• Drogen- bzw. Alkoholabhängigkeit

Herztransplantation

Relative Kontraindikationen

• fortgeschrittene Atherosklerose

• insulinpflichtiger Diabetes mellitus• Ulkusleiden• Leber- bzw. Nierenschädigung• psychosoziale Instabilität? Alter über 60 Jahre, „old to old“-Tx

Herztransplantation

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71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 9020

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09

Lebensalter der Herzempfänger

Jahr

__

__

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Herztransplantation

Auswahlkriterien für Organspender• möglichst Alter < 60 Jahre, aber „old to old“• optimal: ABO identisch, min. ABO kompatibel,

Rhesus-Faktor irrelevant• HLA-Muster-Spender: (virtual) crossmatch falls Ak´s +• normaler Herzbefund• anamnestisch keine Risikofaktoren

(Diabetes mellitus, Hypertonie)• keine längerdauernde Reanimation• keine Infektion oder Tumorerkrankung• passend zu Größe und Gewicht des Empfängers

Herztransplantation

Protektion des Spenderherzens

• Heparinisierung des Spenderorganismus• Entlastung des Herzens• Infusion einer kalten Konservierungslösung• äußere Kühlung des Spenderherzens• hypotherme Lagerung beim Transport (+2°C)• externe Kühlung während der Transplantation

Herztransplantation

Spenderherz

Herztransplantation

Technik nach Lower und Shumway, Manschetten RA u. LA

alternativ: bicavale Anastomosen

Herztransplantation

Herztransplantation

Herztransplantation

Postoperative Nachbetreuung• Immunsuppressive Therapie

(Tacrolimus, MMF, Cortison)• Diagnostik der Abstoßungsreaktion:

EKG, UKG, Myokardbiopsie (EMB, Einteilung n ISHLT)• Spezieller Infektionsschutz• Laborkontrollen

(Nieren- und Leberwerte, Blutbild)• Mikrobiologie-Screening, Virologie, Mykose-Screenin g• (Berufliche) Rehabilitation

Immunsuppressive TherapieBasistherapie

– initial:• Methylprednisolon (500mg intraop.), + sofort postop.: MMF

(CellceptR) + Tacrolimus (PrografR)– Dauermedikation:

• Dreifachkombination Tacrolimus (PrografR), MMF (CellceptR) Prednisolon (DecortinR)

Alternative Substanzen• Induktionstherapie mit z.B. ATG für 5 Tage: nur bei

immunisierten Patienten• CNI-Alternative: Cyclosporin A (SandimmunR)• mTOR´s: Sirolimus (RapamuneR), Everolimus (CerticanR)• „magenfreundliche“ MMF-Variante: MyforticR

Abstoßungsbehandlung– Prednisolon, ATG, OKT3

Herztransplantation

Herztransplantation

Herztransplantation

Infektionsprophylaxe• medikamentös:

– Antibiotika (Cefuroxim 3 x 2 g perioperativ, oder bereits laufende Antiobiose weiter)

– CMV – Prophylaxe nur bei Risikokonstellation, d.h. positives Organ auf negativen Empfänger: Valganciclovir für 3 Monate + CMV-Ig´s für 5 Tage

– PCP-Prophylaxe für 6 Monate: 2 x 960 mg Cotrim pro Woche (auch gegen Toxoplasmen)

– Amphotericin B (Ampho-MoronalR Susp.), keine systemisch-antimykotische Prophylaxe

• allgemeine Prinzipien:– Isolation, Asepsis, Sterilität– rasches Entfernen aller Zugänge– Patient schützt sich selbst (Mundschutz, Handschuhe)

Herztransplantation

weitere Medikation: I. – III.: obligat !!1. Simvastatin 1 x 20 mg (Maximaldosis, Rhabdomyolyse !)

p.o. lebenslang, bei CK-Erhöhung (Myolyse) Fluvastatin2. Clexane 1 x z.B. 0,7 s.c./ Tag, reine Prophylaxe3. Magenschutz: Pantozol, Omeprazol, bei Unverträglichkeit:

Ranitidin 300, min. solange Cortison4. Diltiazem 2 x 45 mg retard p.o., wenn Prograf-Dosierung zu

hoch (>2 x 5 mg) und auch bei art. Hypertonie5. ASS 100 1-0-0 (keine eindeutige Studienlage): in jedem Fall

bei V.a. Transplantat-Vaskulopathie6. ACE-Hemmer frühzeitig, ggf. Beta-Blocker, Procorolan7. Calcium, Vitamin D: nur bei Risikopatienten mit bereits

präop. bekannter Osteoporose: dann Basistherapie mit Kalzium (1000mg/d) und Vitamin D (Bondiol z.B.) (800IU/d), ggf. + Biphosphonate

Herztransplantation

Infektion Abstoßung

Herztransplantation

Infektion

häufigste Todesursache innerhalb des ersten Jahres nach HTX (~ 40%)

seit Einführung von Cyclosporin A bzw. CNI´s: Abnahme der Gesamtzahl an Infektionen und Veränderung des Erregerspektrums (vorher 80 - 85 % bakteriell, jetzt 40 - 50 % bakteriell)

Herztransplantation

46%

40%

9% 5%

BakterienVirenPilzeProtozoen

Erregerspektrum

Herztransplantation

Frühphase (< 1 Monat)EnterobacterPseudomonasStaph. aureusEnterokokken

Candida

Spätphase (> 1 Monat)CMV, HSV, VZV

LegionellenListeria

ToxoplasmaPneumocystis

Aspergillus

Häufigste Erreger nach HTX

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Monate nach Transplantation

Infe

ktio

nen

pro

Mon

at BakterienVirenProtozoenPilze

Zeitliche Inzidenz nach Erreger

Herztransplantation

Herztransplantation

6%

85%

6%3%

RespirationstraktUrogenitaltraktZNSSonstige

Lokalisation des Infektes

Herztransplantation

DiagnostikDie Diff.-Diagnose (Infekt/Abstoßung) muß erzwungen werden

EMBkörperliche Untersuchung, Labor (Differentialblutbild, CSA)Rö.-ThoraxBlutkulturen, Stuhl, Urin, Sputum, Trachealsekret, Wundabstriche,

Rachen-abstricheBakteriologie (Katheterspitzen) / Virologie (CMV, EBV usw.)BSK (Lavage, Feinnadelbiopsien, Bürste) offene LungenbiopsieLumbalpunktion

Herztransplantation

EMB =

Endomyokardbiopsie

Durchführung zunächst in

wöchentlichen Abständen ab dem 7. postoperativen Tag

Herztransplantation

Herztransplantation

Einteilung nach ISHLT:Alt:

(J. Heart Transplant 1990 , Nr. 9, 587-593) Grade:0 No rejection1 A = Focal (Perivascular or interstitial) infiltrate without necrosisB = Diffuse but spare infiltrate without necrosis2 One focus only with aggressive infiltration an/ or focal myocyte damage3 A = Multifocal aggressive infiltrates and /or myocyte damageB = Diffuse inflammatory process with necrosis4 Diffuse aggressive polymorphous +/- infiltrate +/- edema +/- hemorrhage +/-vasculitis with necrosis

Neu:Revidierte Nomenklatur (ISHLT Consensus Report ; Stewart et al., 2005):0R Keine Abstoßungsreaktion (alt 0)1R Leichte Abstoßungsreaktion (alt 1A, 1B, 2)2R Mäßige / mittelgradige Abstoßungsreaktion (alt 3A)3R Schwere Abstoßungsreaktion (alt 3B, 4)

Herztransplantation

multifokale, moderate akute Abstoßungsreaktion mit perivaskulärer und interstitieller Entzündung

Herztransplantation

Herztransplantation

Chronische Transplantatabstoßung mit Thrombosierung des Gefäßlumens und Begleitentzündung der Adventitia

Herztransplantation

Virale Infekte

seit Beginn der HTX ständige Zunahme !Zeitpunkt: meist in der Spätphase (> 1 Monat)Diagnostik: Erregernachweis und EMBTherapie: Hyperimmunglobuline und spez. Virustatika

Modifikation der Immunsuppression

Virale Infekte sind häufig der Wegbereiter für Superinfektionen mit Bakterien oder Pilzen !!!

Herztransplantation

CMV - Infektion

• häufigste Infektion von HTX - Patienten• CMV - Infekt ist eine systemische Erkrankung• Problem: erhöhte Inzidenz von Abstossungen bei CMV-Infekt• typische Symptome:

– subfebril, Müdigkeit, Muskelschmerzen, Leukopenie, Thrombozytopenie, Organdysfunktionen

Therapie:Hyperimmunglobulin (Cytoglobin)Ganciclovir (Cymeven)Valganciclovir (Valcyte)

Herztransplantation

Lebensqualität nach Transplantation

• gute bis exzellente Lebensqualität 89 %

• hoher Lebenswert und Lebensinhalt 82 %

• positive Einstellung zur Transplantation 95 %

Herztransplantation

Mögliche Komplikationen• Frühversagen des Spenderherzens• Abstoßungsreaktion• Infektion• Spätschäden:

- Transplantatarteriosklerose- Funktionseinschränkung anderer Organe durchchron. Immunsuppression (Niere, Leber, Diabetes,

Hypertonie, Osteoporose, Tumorinduktion)

Herztransplantation

Frühversagen des Spenderherzens

- unzureichende Protektion

- ischämischer Schaden

- Rechtsherzversagen bei pulmonaler Hypertonie

- zu geringe Organgröße

- chirurgisch - technische Probleme

Herztransplantation

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0 6 12 18 24 30 36 42 48

ISHLT 1990-1993

Monate nach Transplantation

Abs

toß

ung

pro

Pat

ient

Kumulative Abstoßungshäufigkeit

Herztransplantation

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Übe

rlebe

nde

(%)

Jahre nach Transplantation

Überlebensrate

1985-2005

1980-1984

1967-1979

Herztransplantation

Herztransplantation

Aktuelle Probleme:

» unsichere Langzeitprognose (> 10 Jahre)

» Mangel an Spenderorganen

» hohe finanzielle Aufwendungen

Herztransplantation

unsichere Langzeitprognose

• chronische Transplantatabstoßung

• mögliche Lösung:Verhinderung der Transplantatvaskulopathie (Statine lebenslang)Verhinderung einer CMV-Infektion, Trigger für AbstossungBeeinflussung des Fettstoffwechsels (Diät)immunspezifische Organauswahl (HLA - Typ)selektive Immunsuppression ?

Herztransplantation

» Spendermangel

• geringe Bereitschaft zur Organspende

• mögliche Lösung:- xenogene Spenderorgane (“Immunmodulation”)- Herzunterstützungssysteme

(“Kunstherz”, TAH, LVAD, RVAD, BVAD)