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CAPACITAÇÃO PROGRAMA DE CONTROLE DA
TUBERCULOSECURITIBA
28 e 29 de maio de 2009
Jorge Luiz da RochaProjeto MSH
CRPHF
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DA TUBERCULOSE
Jorge Rocha
• 1/3 população mundial infectada
• 8 milhões de casos novos
• 2 milhões de mortes
• Cada pessoa doente infecta 10 á 15 pessoas por ano
• 5 a 10% ficarão doentes durante a vida
OMS 2009
OMS 2009
Taxas de TBMR entre os casos novos de TB(OMS 2006)
3 – 6 %
não estimado> 6%
< 3%
não estimado
< 6%6 – 20%
20 – 40%
> 40 %
Taxas de TBMR entre os casos retratados de TB(OMS 2006)
OMS 2009
OMS 2009
Nº de casos estimados: 92.000Nº de casos notificados: 85.000Coeficiente de incidência: 48/100 milNº de óbitos: 6.000Coeficiente de mortalidade: 3,5/100 milPercentual de sucesso terapêutico: 74%Percentual de abandono: 10%Situação no mundo: 14º70% dos casos estão em 315 dos 5.570 municípios brasileiros7ª causa em gastos com internação no SUS por D.I.1ª causa de mortes dos pacientes com aids
Alta taxa
de abandono
Fonte: Fiúza de Mello
OMS 2009
Incidência de casos de TB por UF - Brasil, 2006
Fonte: SINAN em 31/12/2007* Dados parciais.
Unidades federadas
Incidência de Casos de Tuberculose. Brasil e Unidades Federadas, 2006
0
10
20
30
40
50
60
70
80
RJ AM CE MT AC PE RR PA BA SP BR MA RS AL MS ES AP RN PI MG SE RO PB SC PR TO DF GO
UF
INC
ID (
100
.00
0/H
AB
)
Unidades Federadas
Percentual de pacientes com TB em casos notificados de Aids - Brasil, 1990-2006*
Fonte: SINAN e PN-DST/AIDS (*estimativa)
Média de 90 a 06* = 18,3%
29,428,1 29,6 30,5
29,7
27,8
24,6
21,6
18,718,5
16 15,7
12,9
10,610,4
10,39,6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06*
Média de 90 a 06* = 18,3%
• Sucesso de tratamento: 73,6%
TB sensível no Brasil - Resultado de Tratamento (2005)
0
20
40
60
80
100
RN
AM
DF
CE
PB
MT
ES
PA
SP
RJ
AL
RO
MS
GO PI
PR
MA
SC
MG
RS
RR
PE
SE
BA
TO
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Estado
Su
cess
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ata
me
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(%
)
Meta Nacional
Desafio : >85% CURA
Taxa de mortalidade por tuberculose*.Brasil e unidades federadas, 2006.
Unidade FederadaBrasil
Tx de mortalidade/100milhab
Fonte: MS / SVS / SIM e IBGE* Óbitos por 100.000 habitantes.
Núcleos de Wells (um a três bacilos) 1 a 5 μm
Um paciente bacilífero produz 250 NW/hora
Contágio: 25.000 NW (100 horas)TB do Ambulatório à Enfermaria (Kritski e cols)
Um bacilo de transmissão aerógena
Aglomeração
Relacionada a baixa imunidade
Subnutrição
Transmissão na reativação (cavidade)
Evolução crônica
Fonte: Fiúza de Mello
Risco Anual de Infecção
Styblo: 1% (incidência: 50 a 60 casos novos bacilíferos/ 100.000 hab)
Brasil: 0,3 a 2,5% (média: 0,8%) África: 1,5 a 2,5% Oriente Médio: 0,5 a 1,5% Países desenvolvidos: 0,1% Favela (RJ): 2,5% Presídio (SP): 29%
Desnutriçãoalimentar
Desnutriçãoalimentar
Etilismo e outros vícios
Etilismo e outros vícios
InfecçõesassociadasInfecções
associadas
Difícil acessoa Saúde
Difícil acessoa Saúde
Serviços deSaúde precários
Serviços deSaúde precários
Habitaçãoruim/inexistente
Habitaçãoruim/inexistente
Famíliasnumerosas
Famíliasnumerosas
Aglomeraçãohumana
Aglomeraçãohumana
Educaçãoprecária
Educaçãoprecária
Renda familiarbaixa
Renda familiarbaixa
Fonte: Fiúza de Mello
Co-infecção TB/HIV
SISTEMA DE TRATAMENTO DA
TUBERCULOSE NO BRASIL
Características do baciloimportantes para a quimioterapiaCaracterísticas do baciloimportantes para a quimioterapia
Crescimento lento: Recaídas, recidivas e tratamento prolongado22
Aeróbio estrito: Crescimento de acordo com a oferta de O211
Alta percentagem de mutantes resistentes: Exige esquemas com associação de drogas33
Fonte: Fiúza de Mello
intracelular(macrófago)
crescimentolento
extracelular(granuloma)
crescimentointermitente
Populações bacilíferas e aerobiosePopulações bacilíferas e aerobiose
intracavitária
crescimentogeométrico
Fonte: Fiúza de Mello
Populações bacilíferas e atividadedas drogas antituberculosas
Populações bacilíferas e atividadedas drogas antituberculosas
crescimentogeométrico
RMP
SM
INH
(EMB)
populaçãocavitária
crescimentolento
RMP
PZA
INH
EMB
populaçãointracelular
crescimentointermitente
RMP
INH
(PZA)
populaçãointracáseo
crescimentoanaeróbio?
MTN?
populaçãolatente
Fonte: Fiúza de Mello
Princípios gerais do tratamento da tuberculosePrincípios gerais do tratamento da tuberculose
Associação medicamentosaObjetivo: proteção cruzada para evitar
a resistência bacilar
11
22Regime prolongado e bifásicoFase de ataque - redução da população bacilarFase de manutenção - eliminação de persistentes
33Tratamento regular (adesão)Proteção da resistência adquiridaGarantia de cura duradoura da doença
Fonte: Fiúza de Mello
Associação de drogas como proteção paraa resistência do “M. tuberculosis” Associação de drogas como proteção paraa resistência do “M. tuberculosis”
Fontes: Dalcolmo MP, Tese de Doutorado, 1999.
RMP
INH
RMP
INH
104 bacilos resistentes a INH
RMP+INH = 1012 bacilos resistentes
108 bacilos resistentes a RMP
104 bacilos resistentes a INH
RMP+INH = 1012 bacilos resistentes
108 bacilos resistentes a RMP
++
“FOGO CRUZADO”“FOGO CRUZADO”
Fonte: Fiúza de Mello
Crescimento bacilar e fases do tratamentoCrescimento bacilar e fases do tratamento
1om 2om
Objetivo: reduzir atransmissibilidade, a morbidade e a resistênciaadquirida pela reduçãoda população bacilífera
Crescimentogeométrico
Fase de ataque
Tratamento prolongado e bifásico
3om 4om 5om 6om
Fase de manutenção
Crescimento lento
Objetivo: eliminar os bacilos persistentes proporcionando uma cura efetivae duradoura da doença.
Fonte: Fiúza de Mello
O sistema de tratamento datuberculose no BrasilO sistema de tratamento datuberculose no Brasil
E-1
E-2(m)VT
ABANDONO ÓBITO
CURA
RA
RC
E-1R
FALÊNCIA
E-3
F F
F F MRF F
Fonte: Fiúza de Mello
E-1 = Quarta droga na fase de ataque?E-1 = Quarta droga na fase de ataque?
E qual a situação atual desta resistência? E qual a situação atual desta resistência?
Resistênciada duplaRMP+INH
Resistênciada duplaRMP+INH
Dependente da: Dependente da: E-1
E-2
E-1
E-2
Fonte: Fiúza de Mello
Esquemas para tratamento da TBEsquema
Básico1ª fase (ataque) – 2 meses
Rifampicina Isoniazida
Pirazinamida Etambutol
2ª fase (manutenção) – 4 meses Rifampicina Isoniazida
Esquema de falência / multirresistência
1ª fase (ataque) – 6 meses Estreptomicina Pirazinamida Etambutol Ofloxacino Terizidona
2ª fase (manutenção) – 12 meses Etambutol Ofloxacino Terizidona
Esquemas
Especiais
Esquemas
Individualizados
Jorge Rocha
Hierarquização da atenção à TB
Referência TerciáriaEsquemas Especiais
Esquemas individualizadosCentro de Referências Hospitais
Referência SecundáriaEsquemas Especiais
Policlínica Policlínica
Atenção BásicaEsquema Básico
UBS UBS UBS
PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF
Jorge Rocha
MULTIRRESISTÊNCIA
Diagnósticoe
Tratamento
Jorge Rocha
TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE
Internacional - resistência a RMP + INH
(CONCEITO BACTERIANO - OMS)
Brasil - resistência a RMP + INH + outro (s) medicamento (s) ou falência ao Esquema III
(CONCEITO BACTERIANO + OPERACIONAL)
Suspeita Clínica
• Falência bacteriológica
• Indicação de retratamento (RA ou RR)
• Contatos de TBMR (intra ou extradomiciliar)
• Portadores de HIV/Aids
• Profissionais de saúde
• Internados em presídios, albergues, hospitais
psiquiátricos ou outras situações de confinamento
• Tratamento sabidamente irregular, faltoso contumaz
cultura
identificação
teste de sensibilidade
MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS
Löwenstein-Jensen
pré-tratamento
fluidificação
descontaminação
semeadura
incubação
leitura
de 4 a 8 semanas
BACTEC MGIT 960armazena 960 amostras
não radiométrico
se positivo, libera fluorescência
Validado para TS para RHESZ
1 a 3 semanas
MÉTODOS AUTOMATIZADOS
BACTEC 460 (back up LJ) Início em 1980 / Radiométrico / Usa meio líquido de Middlebrook 7H9 modificado
BacT/ Alert 3D (MB BacT)
Versa TREK
Manual Nacional de Vigilância da Tuberculose e outras Micobactérias – SVS/MS 2008
Separação do Complexo M. tuberculosis das MNT
IDENTIFICAÇÃO
Características das espécies pertencentes ao Complexo M. tuberculosis
Manual Nacional de Vigilância da Tuberculose e outras Micobactérias – SVS/MS 2008
IDENTIFICAÇÃO
TESTE DE SENSIBILIDADE
Método das proporções Concentrações absolutas Razão de resistência Métodos automatizados Métodos enzimáticos Biologia molecular
• Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
• SSCP PCR • PCR Heteroduplex• INNO-LIPA• LSSP PCR
MÉTODOS MOLECULARES
Teste rápido“Geno Type MTBDR plus test” – fita Hain
Isolados de cultura / escarro positivo para BAAR Detecta resistência à RH em poucas horas
R – identificação de mutações no gene rpoB
H – identificação de mutações nos genes katG e inhA Validado em 2007 Início de uso em países com alta carga de TB Perspectiva de piloto no Brasil em 2009
Classificação
TBMR primária
TBMR adquirida
Caso confirmado
Caso provável
Tratamento para TB Nº Casos de TBMR
Sem tratamento prévio 131 (3,6%)
Com tratamento prévio 3.429 (96,4%)
Nº de tratamento (s) para TB Nº casos de TBMR
1 tratamento 455 (13%)
2 tratamentos 1.221 (35%)
3 ou mais tratamentos 1.753 (52%)
RESISTÊNCIA PRIMÁRIA E ADQUIRIDA - BRASIL
SISTEMA TBMR – 21/05/09
Desenho do regime terapêutico
Baseado na história terapêutica do paciente Baseado no Teste de Sensibilidade, se houver disponibilidade Pelo menos quatro medicamentos com efetividade comprovada Regime diário Considerar o peso do paciente Um medicamento injetável por um período mínimo de seis meses Uma quinolona Duração mínima de 18 meses Supervisão máxima das tomadas dos medicamentos (DOT) Atenção às resistências cruzadas:
- todas as rifamicinas / - fluoroquinolonas / - aminoglicosídeos Diagnóstico precoce Início precoce do tratamento
Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis WHO 2007
Recomendações para a composição de esquema terapêutico para TBMR em caso de exposição a
medicamentos de 1ª e 2ª linhas
Dois ou três medicamentos nunca usados+
Uma quinolona+
Um aminiglicosídeo+
Etambutol
(pelo menos quatro medicamentos com sensibilidade “in vitro”)
ou
Esquemas individualizados
J.A. Caminero – Treatment of multifrug-resistant tuberculosisINT J TUBERC LUNG DIS 10(8):829-837 2006
Experiências internacionais Irã – 2002-2006
Esquema: Ofx, CS, PTH, Am + E ou Z
43 casos – TBMR adquirida
67,5% sucesso terapêutico
14% falência
18,5% óbito
Latvia – 2000 – 2003
Esquema: Ofx, Km, Z, ETH, CS
67% sucesso terapêutico
6% óbito
14% abandono
13% falência
ESQUEMA VALIDADO
1995 -1997n= 187
Sucesso terapêutico: 56%Falência: 27%
Óbitos: 8 %Abandono: 8%
HIV: 3 / 187 = 1,6%
1998 - 2000n= 107
Sucesso terapêutico: 75%Falência: 11 %Óbitos: 10 %
Abandono: 3 %
HIV: 7 / 107 = 6,5%
Dalcolmo M, Fortes A, Fiuza de Melo F et al . Jornal Bras Pneumol 1999
Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade MK, et al. Abstract ATS, AJRCCM 2001
Clofazimina
Terizidona
Ofloxacino
Etambutol
Amicacina
Histórico da TBMR no Brasil
Década de 60: Esquemas padronizados Década de 70: Esquemas I e IIIDécada de 80: Iniciativas pontuais de abordagem da TBMR (RS, SP, BA, PA e RJ)1995/1999: Inquérito Nacional de Resistência Validação do Esquema Terapêutico Padronizado2000: Notificação sistemática dos casos de TBMR Elaboração de um banco de dados Fornecimento da medicação específica2004: Parceria Projeto MSH2005: Sistema de Vigilância “on line” / Cursos de atualização2006: Publicação do Guia de Vigilância da TBMR (versão preliminar)2007: Publicação da versão final do Guia de Vigilância da TBMR
2007 e 2008: Cursos de capacitação para o uso do Sistema TBMR
Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR (2005)
Fluxo do diagnóstico, tratamento e informação - 1
Casos suspeitos nas Unidades de Saúde
Cultura e Teste de Sensibilidade
Casos confirmados ou prováveis
Unidades de Referência para TB
Notificação – Sistema TBMR
CRPHF / SVS / MS
Validação
Caso validado
Quantidade de medicamentos Calculada para cada paciente
Envio dos medicamentos para as UST
Tratamento
Acompanhamento trimestral
Fluxo do diagnóstico, tratamento e informação - 2
Monitorização do tratamento
Casos notificados
Acompanhamentostrimestrais
Resultadodos tratamentos
Acompanhamentos Pós-cura
Sis
tem
a d
e V
igil
ânci
a d
a T
BM
R Coordenação Nacional
do PCT
CoordenaçãoEstadual
CoordenaçãoMunicipal
ReferênciasEstaduais
Margareth Dalcolmo
Recomendações para otimizar o retratamento da TB:
1. Local - Centros de referência - inclui Laboratório qualificado2. Pessoal qualificado e multidisciplinar - especialista3. Basear a decisão nos TS e na história terapêutica.4. Associar pelo menos 3, idealmente 4, nunca usados antes5. Ulitizar o máximo de fármacos bactericidas6. Incluir sempre um aminoglicosídeo.7. Tempo mínimo 18 meses sem RH, 12 meses se tem R ou H.8. Cuidados com adesão - supervisão máxima de tratamento9. Atenção a resistências cruzadas : SM – KN - AM – VIO - CP, todas as
QNL, INH – ETH - PTN.10. Não associar nunca um fármaco a um esquema iniciado e que esteja
falhando.
Recomendações para otimizar o retratamento da TB:
1. Local - Centros de referência - inclui Laboratório qualificado2. Pessoal qualificado e multidisciplinar - especialista3. Basear a decisão nos TS e na história terapêutica.4. Associar pelo menos 3, idealmente 4, nunca usados antes5. Ulitizar o máximo de fármacos bactericidas6. Incluir sempre um aminoglicosídeo.7. Tempo mínimo 18 meses sem RH, 12 meses se tem R ou H.8. Cuidados com adesão - supervisão máxima de tratamento9. Atenção a resistências cruzadas : SM – KN - AM – VIO - CP, todas as
QNL, INH – ETH - PTN.10. Não associar nunca um fármaco a um esquema iniciado e que esteja
falhando.
Recomendações para otimizar o tratamento:
MUDANÇA DE ESQUEMAEncaminha para
unidade de referência
avaliação clínica
indicação demudança de esquema
sim não
Permanece na referência Retorna à UBS de origem com parecer Inicia o Esquema Especial Notifica no Mantém o Esquema básico Sistema TBMR reintroduzido
Jorge Rocha
Exame de contatos de TBMR
Quimioprofilaxia na TBMR
FALÊNCIAEncaminha para
unidade de referênciamantendo o Esquema básico
avaliação clínicacultura /identificação/TS
indicação deEsquema de Falência / Multirresistência
sim não
Permanece na referência Retorna à UBS de origem com parecer
Inicia o Esquema de Falência/ Multirresistência Notifica no Mantém o Esquema básico Sistema TBMR
Jorge Rocha
Rotina para acompanhamento de TBMR
Clínica: mensal Bacteriológica:
baciloscopia mensal
cultura bimestral / trimestral Radiológica: trimestral Informação: trimestral
SISTEMA TBMR – 21/05/09
Cirurgia
Critério clínicoFalência terapêuticaLesões residuais sintomáticas
Critério tomográficoLesões cavitárias unilaterais
Critério funcionalEspirometriaCintigrafiaEstado nutricional
Fonte: Guia da TBMR 2007
20% dos pacientes
Apresentam lesões unilaterais