The Italian Journal of Young General Practitioners #0

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The Italian Journal of Young General Practitioners 2

NOVEMBER 2011 | ISSUE 0 3 NOVEMBRE 2011 | NUMERO 0

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SOMMARIO / TABLE OF CONTENTS

EDITORIALE …………………………………………………………... 4

NOTIZIARIO …………………………………………………………... 5

FORMAZIONE ………………………………………………………… 6

IL PROGETTO HIPPOKRATES CONTINUA …………………….. 6

NEWCASTLE CALLING! ………………………………………..…. 6

GENERAL PRACTICE IN YORKSHIRE ……………………………. 7

PROFESSIONE ………………………………………………………… 9

UNO SGUARDO NELLA BORSA DELLA GUARDIA MEDICA: IDEE, PROGETTI E PROPOSTE PER LA CONTINUITA’

ASSISTENZIALE …………………………………………………….. 9

RICERCA ………………………………………………………….......... 12

UN’INTERVISTA CON FERDINANDO PETRAZZUOLI, RAPPRESENTANTE ITALIANO E MEMBRO DEL CONSIGLIO ESECUTIVO DEL EUROPEAN GENERAL PRACTICE RESEARCH

NETWORK (EGPRN) ……………………………………………… 12

STREAMLINE MEDICAL TRIAGE SYSTEM IN UN SERVIZIO

AMBULATORIALE DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE ………… 15

SCIENZE UMANE 17

UNA BREVE INTRODUZIONE ALLA STORIA DELLA MEDICINA

GENERALE …………………………………………………………... 17

APPROFONDIMENTI ……………………………………………… 18

INTERVISTA A FRANCO DEL ZOTTI …………………………… 18

MOVIMENTO GIOTTO: UNA NUOVA PROSPETTIVA PER LA

MEDICINA GENERALE …………………………………………… 22

INFORMAZIONI SULLA RIVISTA E SUL MOVIMENTO GIOTTO 25

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Redazione / Editorial Staff

Antonia Colicchio, Roma

David Fasoletti, Trento

Davide Luppi, Carpi (MO)

Harris Lygidakis, Bologna

Gianluca Marini, Macerata

Alessandro Menin, Vicenza

Roberta Ricci, Trento

Alberto Vaona, Verona

Progetto Grafico / Graphic Design

Studio Design Xizzy

In copertina / Cover SuperNova by OverlordQ From Wikimedia Commons Image licensed under: WTF Public License Version 2


Editoriale Editorial

Il Numero 0 dell’Italian Journal of Young General Practitioner costituisce il primo tentativo del Movimento Giotto di aprire un canale di comunicazione diretto con i soci e con il mondo della medicina italiana. A più di due anni dal convegno istitutivo di Firenze i tempi sono maturi per un passo ulteriore: assumere un ruolo da protagonista all’interno del dibattito sul presente e il futuro della Medicina Generale.

Giotto è un movimento di giovani MMG che hanno deciso di incontrarsi e confrontarsi sui temi della formazione, della ricerca e della professione. I pensieri e le idee sviluppatesi in questi anni di incubazione possono ora uscire allo scoperto, contribuendo ad arricchire e rinnovare una Medicina Generale che sta inesorabilmente invecchiando e che, con sempre maggiori difficoltà, rivendica autonomia e dignità nei confronti dei poteri forti. Le previsioni sull’occupazione ci dicono che fra pochi anni la maggior parte dei MMG attualmente in servizio andranno in pensione. Gli stessi medici che, tramite i maggiori sindacati, da anni chiedono una riforma definitiva della professione per superare le croniche difficoltà che

impediscono di lavorare bene e fornire ai pazienti un’adeguata assistenza. Ad ogni nuova convenzione vengono aggiunti alcuni elementi di modifica spesso interessanti e vantaggiosi, ma un cambiamento radicale ancora non è stato ottenuto. Paradossalmente, se mai riusciremo a vedere una nuova realtà professionale, questa non sarà vissuta da coloro che l’hanno realizzata ma da tutti quei giovani medici ai quali non è stato consentito di intervenire sulle ipotesi di rinnovamento fin qui avanzate. La rivista si configura in tal modo come uno strumento in grado di dare voce a chi non ha la possibilità di esprimere opinioni. Coloro i quali hanno ora la responsabilità di realizzare il cambiamento, compresi alcuni esponenti del mondo politico, potranno così ottenere dei validi spunti su cui riflettere.

L’obiettivo del Movimento Giotto è quello di creare una rivista in cui trovino posto lavori sperimentali o divulgativi scritti da tutti i giovani MMG italiani che vorranno mettere in comune le proprie conoscenze. Saranno resi disponibili degli strumenti culturali per coloro che, iniziando una professione medica nel territorio, non riescono a trovare un valido sostegno nei

percorsi formativi istituzionali ed hanno difficoltà a confrontarsi con i colleghi. Inoltre, uno spazio sarà dedicato a specifiche rubriche su argomenti di ricerca di base e clinica, scienze umane e scienze sociali. In chiusura verrà proposto del materiale di approfondimento che riteniamo possa fornire l’opportunità di crescere professionalmente.

Se l’esperimento del numero 0 riscuoterà successo, aumenteranno le probabilità di poter realizzare una pubblicazione periodica contenente materiale sempre più utile ed interessante. A tal fine sarà necessaria la collaborazione di tutti quelli che hanno voglia di mettersi in gioco e desiderano scommettere su un progetto editoriale originale, contribuendo al cambiamento in positivo di una professione che, ormai da troppo tempo, cerca di sopravvivere schiacciata dai tanti elementi esterni ma soprattutto dal proprio immobilismo.

Consiglio direttivo del Movimento Giotto

Giotto Movement’s Board

Foto di gruppo scattata al congresso fondativo del Movimento Giotto – Firenze, 26 settembre 2009


Notiziario News

GIOTTO Il Movimento Giotto cerca nuovi soci tra i giovani MMG (specializzandi o neodiplomati) interessati a collaborare alle attività. L’obiettivo minimo è quello di avere una rappresentanza in ogni regione italiana. Tutte le informazioni per l’iscrizione sono disponibili in una sezione dedicata alla fine della rivista.

FACEBOOK Da pochi mesi il Movimento Giotto è anche su Facebook. Il gruppo è aperto e i contenuti sono liberamente consultabili ma per partecipare alle discussioni è necessario iscriversi.

CLAUDIO CAROSINO HIPPOKRATES EXCHANGE PRIZE 2011 Il Vasco da Gama Movement ha istituito un premio per ricordare la figura dott. Claudio Carosino. Viene offerta una borsa di €700 utilizzabile per partecipare alla conferenza di WONCA Europe 2012 a Vienna. La partecipazione è riservata a specializzandi o nuovi MMG che hanno svolto l'Hippokrates Exchange in una rural practice negli anni 2010-11. La selezione si baserà sulla qualità degli obiettivi formativi raggiunti. La deadline per le domande e' il 30 Novembre 2011. Tutto le informazioni su www.vdgm.eu nella sezione LATEST NEWS o su http://tinyurl/Hippokrates-Prizes

WONCA 2011 Nel sito del Vasco de Gama Movement (www.vdgm.eu) sono disponibili materiali audio-video relativi alla conferenza di WONCA Europe 2011.

EVENTI La Medicina Generale del futuro: quali prospettive? Sala convegni ONAOSI, via Orazio Antinori 28 Perugia 5 Novembre 2011

28° Congresso Nazionale SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) Family medicine – practice, science and art Palazzo dei congressi, Firenze - 24-26 Novembre 2011 www.simg.it

Dai sintomi alla gestione pratica del paziente Percorsi di Integrazione fra Medico di Medicina Generale e Specialista Ospedaliero Palazzina Sabatelli, Sant'Ippolito (PU) – 29 ottobre 2011 e 19 novembre 2011 www.omop.it (HOME>AGENDA)

http://www.vdgm.eu/�

http://tinyurl/Hippokrates-Prizes�


http://www.simg.it/�

http://www.omop.it/�

FORMAZIONE/TRAINING


Formazione Training

IL PROGETTO HIPPOKRATES CONTINUA…

David Fasoletti*

*Hippocrates National Exchange Coordinator per l’Italia

Il progetto Hippokrates si sta rivelando un’iniziativa sempre più apprezzata nell’ambito degli scambi internazionali tra gli specializzandi in Medicina Generale. Il tutto è nato dalla necessità del Vasco da Gama Movement (VdGM)1

1 Movimento europeo dei giovani medici di Medicina Generale

di reperire, nei paesi europei, alcuni referenti nazionali incaricati di accogliere e mettere in contatto giovani specializzandi in MG. Giotto fin da subito ha aderito al progetto, offrendo la propria collaborazione, perché convinto che, attraverso il confronto professionale ed umano con realtà di altri paesi, è possibile crescere professionalmente ed abbattere quelle barriere mentali e culturali che forse troppo spesso demotivano chi vuole intraprendere il nostro corso in Medicina Generale. Vorremmo che il periodo di due settimane del programma Hippokrates

all’estero, come negli altri paesi del nord Europa, venisse riconosciuto come momento formativo all’interno del curriculum di studi in Medicina Generale e che le scuole di formazione promuovessero il progetto. Le Scuole di Trento, Verona, Bologna hanno già intrapreso un percorso in tal senso e speriamo presto se ne possano aggiungere altre. Ma chi vuole partire dove può trovare tutte le informazioni necessarie? Ogni Paese ha un referente Hippokrates chiamato National Exchange Coordinator (NEC), nominato in accordo con il consiglio europeo del Vasco da Gama, incaricato a promuovere il progetto in base alle esigenze e risorse locali.2 Dopo un primo contatto via mail da parte dell’interessato ed in base alla disponibilità dei vari MMG che aderiscono al progetto, si predispone l’accoglienza dello specializzando presso un determinato ambulatorio o l’invio presso un ambulatorio estero, per un periodo di due settimane. La frequenza nell’ ambulatorio, con gli obiettivi accordati dalla scuola di Medicina Generale, viene certificata con un modulo rilasciato dal VdGM firmato dai tutors coinvolti e del NEC. Secondo il progetto, le spese di

viaggio, vitto ed alloggio sono a carico dello specializzando, ma spesso si sono create le condizioni per essere ospitati addirittura nella casa del proprio tutor, riducendo al minimo le spese. Un nostro obiettivo per il prossimo anno sarà quello di ottenere dei fondi europei per supportare l’iniziativa. Nei successivi articoli due giovani MMG italiani presentano la loro esperienza europea con il progetto Hippokrates. Ne consigliamo un’attenta lettura al fine di poter comprendere meglio in cosa consiste e cosa può offrire il programma di scambio europeo.

www.vdgm.eu

2 Per l’Italia quest’anno il referente è l’autore dell’articolo, David Fasoletti ([email protected]), subentrato recentemente a Carlo Spezia il quale ha terminato il suo mandato dopo aver assunto il ruolo di NEC fin dall’inizio del progetto.

NEWCASTLE CALLING!

Vincenzo Palaia - Bologna

Per vari motivi, la figura del Medico Generale in un recente passato è stata, purtroppo, messa in secondo piano nel nostro Paese. Quello che ancora molti non capiscono e che dobbiamo affermare con forza è che questo lavoro ci permette di essere direttamente a contatto con i problemi della persona che abbiamo di fronte, oltre che col paziente in quanto tale. Un bravo medico che abbia questa opportunità, partendo da tale visione olistica, può aiutare la persona, prima, e il paziente, poi, ad affrontare una determinata situazione e indirizzarla su un giusto percorso di diagnosi e cura. Questo non vuol dire che esiste un medico più bravo o più competente di un altro, ma è necessario integrare le competenze di medici generali e specialisti e superare conflitti ridondanti e, sinceramente, visti da noi giovani ormai come antichi. Perché, parliamoci chiaro, da questo ne trarrebbe un vero vantaggio il cittadino, la cui salute deve venire prima di tutto. In quanto Specializzando in Medicina Generale qui in Italia e ritenendo assolutamente utile esplorare le altre realtà europee, quando mi si è stata data, tramite il

Programma Hippokrates, l’opportunità di trascorrere un periodo di 2 settimane in una practice inglese, l’ho colta al volo. E questo perché credo che ci sia sempre da imparare, anche direttamente sul campo, ed eventualmente cogliere esempi per migliorare la propria realtà. E così, lo scorso Luglio, carico di entusiasmo, sono partito alla volta di Newcastle Upon Tyne, Nord-Est dell’Inghilterra. Lì mi aspettava Nick, un simpaticissimo Specializzando in Medicina Generale (General Practice Registrar), che mi ha presentato il Dr. Andrew Clarke, che è stato il suo tutor di Medicina Generale (General Practice Trainer) per 6 mesi, e che lo è diventato per me per 2 settimane. Il Dr. Clarke, general practitioner (GP), lavora in una practice situata in Newton Aycliffe, cittadina localizzata a circa 30 miglia da Newcastle, insieme ad altri 4 medici associati (GPs Partners), 1 medico dipendente (Salaried GP) e lo Specializzando di turno (GP Registrar), che segue i pazienti nel suo studio personale e interpellando il tutor in caso di dubbio. Il personale sanitario è altresì composto da 3 infermiere specializzate che, dopo un tirocinio di circa 2 anni col GP, possono visitare i pazienti per problemi minimi ed eventualmente prescrivere alcuni tipi di farmaci (Nurses Practitionners) e da altre 6 infermiere. E’ presente, inoltre, personale amministrativo,

accogliente e molto disponibile, che, oltre a tante altre cose, gestisce anche il cosiddetto paper work (lavoro burocratico) dei medici. La practice, in determinati giorni della settimana, ospita personale infermieristico e ostetrico inviato dal Distretto Sanitario Locale (County Durham Health Service) per le vaccinazioni dei bimbi e il follow-up delle gravidanze, rispettivamente. Gli assistiti ammontano a circa 11000 (una buona parte della popolazione locale, se si pensa che il numero di abitanti della cittadina è di circa 29000). In particolare, il lavoro del GP è scandito, dalle 8.30 alle 18 di una tipica giornata di lavoro, dalle visite ambulatoriali dei pazienti, tutte su appuntamento e ogni 10 minuti, e dalle visite domiciliari, effettuate nella fascia che va dalle 12 alle 13.30. Ci sono, addirittura, appuntamenti telefonici, cioè ad una determinata ora vengono richiamati i pazienti che abbiano richiesto un consulto telefonico. Determinati spazi orari vengono inoltre garantiti per le urgenze per le quali non è stato possibile fissare un appuntamento ed ogni medico, per un pomeriggio a settimana ciascuno, è on call, cioè è disponibile per le richieste di visite a domicilio degli assistiti di tutti i colleghi. Eventuali prelievi ematici vengono effettuati sul posto ed inviati successivamente ai laboratori di analisi; vengono eseguiti anche ECG. Tramite un


mailto:[email protected]�


software di gestione dei pazienti, è possibile comunicare via computer tra un medico e l’altro, o tra medico e infermiere o, ancora, tra medico e segreteria, gestire la cartella clinica dell’assistito, prescrivere farmaci, richiedere esami strumentali (radiologici per esempio) e visite specialistiche, potendo prenotarle direttamente on-line insieme al paziente, il quale non sta al di là della scrivania durante la visita, ma affianco al

medico che, dopo aver inquadrato il problema, gli spiega in maniera chiara tutte le varie possibilità, coinvolgendolo nelle decisioni. I ritmi di lavoro sono sicuramente molto sostenuti, ma agli occhi del sottoscritto tutto è apparso molto efficiente e con un buon servizio per i cittadini. Riguardo la scuola di Medicina Generale inglese (GP Training Programme), ogni area ha un suo specifico percorso, che comunque

risponde ai criteri del programma nazionale; in particolare, nella regione che ho visitato vige il Northumbria Vocational Training Scheme (NHS, North-East Education). Una volta sostenuto l’esame di ammissione, il training dura 3 anni, durante i quali le varie strutture (reparti ospedalieri e ambulatori di medicina generale) assumono con contratto il GP Registrar; ci sono degli esami (molto impegnativi, sia teorici che pratici) da superare, compreso quello finale. Ottenuta così la qualifica di General Practitioner, si presenta la propria cover letter e il proprio curriculum vitae ai vari ambulatori di medicina generale e, inizialmente, si comincia a lavorare come salaried GP, per poi diventare partner della practice. Questa, molto in sintesi, la mia esperienza. Ci sarebbe tanto altro da raccontare riguardo quello che ho visto e vissuto in 2 settimane (apparentemente poche, ma piacevolmente intense), sia in ambito professionale che umano, grazie a persone quali Nicolae e Rod, Andrew e la sua famiglia, e tutti i colleghi e lo staff della practice, che mi hanno accolto e ospitato come un vecchio amico e che mi mancano davvero. Credo vivamente che a noi Specializzandi dovrebbe essere garantito, durante la nostra formazione, un periodo all’estero. Consiglio fortemente a chi non ha ancora vissuto questa avventura, se ne ha la possibilità e la voglia, di farlo, perché ne potrà sicuramente trarre vantaggio per la propria crescita personale e per il futuro da Medico di Medicina Generale.

GENERAL PRACTICE IN YORKSHIRE

Elena De Angelis

Il mio Progetto Hippokrates é iniziato il 29/06/2011 ed é terminato il 15/07/2011 a Driffield nello Yorkshire dellʼInghilterra. Dire però che sia terminato non è il termine corretto perché da questa esperienza é nato un nuovo progetto, quello di rimanere in Inghilterra e lavorare come general practitioner (GP). Ricordo con gioia la sera in cui incontrai la Dott.ssa Claire Ward, proprio davanti alla surgery, ero ansiosa e curiosa di conoscere la mia tutor, quando la vidi ed iniziò a sorridere

capii subito che era lei, una ragazza della mia età ma già con qualche anno di esperienza come GP salaried. La surgery si chiama The Medical Centre, lʼedificio é disposto su 2 piani, al piano terra cʼè un servizio di segreteria ed una farmacia, dove vengono distribuiti i farmaci per quei pazienti che abitano nelle zone più lontane ed isolate e

che non hanno una farmacia nelle vicinanze, al piano superiore invece ci sono gli ambulatori dei medici e delle infermiere. Ci sono infermiere con una super specializzazione, che possono visitare i pazienti per patologie minori e prescrivere anche farmaci ma solo alcune classi di farmaci. Un giorno ho avuto lʼoccasione di fare delle domiciliari con una infermiera che si occupava dei pazienti oncologici e della prescrizione della terapia antidolorifica. I medici hanno in media 1400 pazienti a testa ma non superano mai i 1500 pazienti, hanno 30 giorni di ferie pagate allʼanno, il manager della surgery si occupa di trovare un sostituto quando il Gp é in ferie, affidandosi alle agenzie. Il medico per poter lavorare viene assunto direttamente dal NHS o si iscrive alle agenzie che offrono lavoro per GP locum ( sostituto) Gp salaried ( permanente) e guardie mediche. É obbligatorio però iscriversi ad una Performer List della Primary Care Trust, cioé ad una lista di GP presso lʼazienda sanitaria locale, dove si intende lavorare. Il corso di formazione per la medicina di base ha una durata di 3 anni, ed é strutturato come il nostro, con la

stessa preparazione teorica e pratica, cʼé però una differenza chiunque può accedere al corso, non bisogna vincere alcun concorso, non cʼé selezione. Un medico di base inglese inizia a lavorare alle 8 di mattina, le visite sono programmate ogni 10 minuti, in questo brevissimo spazio di tempo ho visto fare esami obiettivi come da manuale di semeiotica, diagnosticare e prendere decisioni terapeutiche; é questa forse la gran differenza, hanno un metodo molto pratico ma molto rigido, seguono fedelmente le linee guida, e riescono perfettamente a stare nei tempi. In questo sistema vengono però molto aiutati dalla organizzazione, il medico non riceve telefonate durante le visite, tutte le richieste vengono filtrate dalle segretarie che inviano comunicazioni per via telematica, il medico tra un paziente e lʼaltro legge le informazioni. Un GP a turno ogni mattina si occupa nella prima ora del triage, risponde ai paziente e decide quando verranno visitati e da quale medico, a seconda delle urgenze e delle patologie, ci sono

Lo Swing Bridge e, in secondo piano, il Tyne Brdge a Newcastle Upon Tyne

FORMAZIONE/TRAINING


infatti medici con sub specialità, alcuni fanno piccoli interventi chirurgici come rimozioni cisti o impianti sottocutanei di contraccettivi, altri preferiscono occuparsi della pediatria, altri ancora sono esperti ad effettuare ECG. Vorrei a riguardo sottolineare un aspetto fondamentale, il medico di base inglese é impostato già dallʼuniversità ad apprendere la pratica, gli vengono insegnate poche cose ma utili per il lavoro come fare una visita ginecologica, come guardare il fondo dellʼocchio, come fare piccoli interventi chirurgici, aspetti questi che potrebbero servire a non richiedere frequentemente le visite specialistiche, ma posso per esperienza personale ammettere che non hanno i livelli della nostra preparazione teorica. La mattinata di lavoro in ambulatorio termina intorno alle 12, e da questʼora alle 14,30-15 ci si può dedicare alle visite domiciliari che in media sono 2 o 3 al giorno, alle 15 si rientra in ambulatorio e si lavora sulla burocrazia inglese, leggere e-mail, leggere referti specialistici, richiedere visite specialistiche, richiedere esami di laboratorio, spesso si ritorna su quei pazienti che sono stati visitati in mattinata, la giornata termina alle 18, dalle 18 entra in servizio la guardia medica. Lʼaspetto che più mi é piaciuto é la precisione e lʼorganizzazione con la quale si lavora, ognuno ha un compito ben preciso nella surgery e questa smaltisce e facilita molto il lavoro del medico, ma il paziente non ha un medico di riferimento, non si crea quel

rapporto di fiducia e di giusta confidenza che ogni paziente dovrebbe avere col proprio medico, é la segretaria o il GP del triage a decidere quando e da chi farti visitare. É anche il medico stesso che a volte si trova in difficoltà perché non conosce a fondo il paziente e tutta la sua storia clinica. Il progetto Hippokrates ha rafforzato in me lʼidea di rimanere a lavorare in Inghilterra,

spero un giorno di portare in Italia la mia futura esperienza e qualche nuova idea per migliorare il nostro lavoro e dare ai pazienti un servizio sanitario un po’ nuovo, moderno ed efficace, riuscire ad unire lʼorganizzazione inglese ed il rapporto italiano medico paziente sarebbe lo scopo di questa mia nuova avventura.

Paesaggio campestre dello Yorkshire

PROFESSIONE/PRACTICE


Professione Practice

UNO SGUARDO NELLA BORSA DELLA GUARDIA MEDICA: IDEE, PROGETTI E PROPOSTE PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

A SIGHT IN THE OOH DOCTOR'S BAG: IDEAS, PROJECTS AND PROPOSAL FOR THE OOH MEDICAL SERVICE

di David Fasoletti* ; Gianluca Marini†

* MMG, Continuità Assistenziale, APSS Trento, Distretto Sanitario Centro Sud – Arco (TN)

GP, OOH – APSS Trento, Health District Center South – Arco (TN)

† MMG, Continuità Assistenziale - ASUR Marche, ZT 9 - Macerata (MC) GP, OOH – Marche Regional Health Authority, Territorial Zone 9 Macerata (MC)

Gli autori presentano una semplice ricerca basata su questionario riguardante il contenuto della borsa del medico di Continuità Assistenziale, già presentata al Seminario di Primavera CSeRMEG 2011. Nel periodo febbraio-marzo 2011 sono stati raccolti 74 questionari provenienti da sette regioni: Trentino Alto Adige, Piemonte, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Marche, Lazio. A causa del limitato numero di dati ottenuti questo lavoro deve essere considerato soprattutto come una proposta di studio. Dai risultati emerge comunque una notevole eterogeneità nell’utilizzo di presidi tecnici e farmacologici da parte dei vari medici coinvolti, eccetto che per alcuni presidi essenziali (fonendoscopio, sfigmomanometro, otoscopio, guanti, termometro). La notevole eterogeneità riscontrata nella dotazione e nell’utilizzo dei presidi può essere un indicatore del fatto che non esiste in Italia un’idea e un progetto condiviso di Continuità Assistenziale in quanto, probabilmente, l’organizzazione e la gestione del servizio è soprattutto basata sull’esperienza degli amministratori e dei medici operanti nei singoli territori. The authors report a simple research based on the questionnaire concerning the contents of the bag of OOH doctor, already presented at the Spring Seminar CSeRMEG 2011. In the period from February to March 2011, 74 questionnaires were collected from seven regions: Trentino Alto Adige, Piedmont, Veneto, Emilia Romagna, Tuscany, Marche, Lazio. Because of the limited number of data obtained, this work must be regarded primarily as a study proposal. However, the results indicate substantial heterogeneity in the use of pharmacological and technical aids from the various doctors involved, except for a few basic principals ones (the stethoscope, sphygmomanometer, otoscope, sphygmomanometer, gloves, thermometer). The remarkable heterogeneity found in the scope and use of aids can be an indicator that in Italy a joint project of OOH medical service does not exist because probably, the organization and management of the service is primarily based on the experience of directors and doctors working in every single area.

Il lavoro che presentiamo in questo articolo nasce dalla volontà di osservare la Continuità Assistenziale da un punto di vista particolare al quale è possibile accedere “aprendo” le borse dei medici che quotidianamente sono impegnati in questo servizio. Il contenuto delle borse infatti può rappresentare un indicatore immediato della qualità del lavoro e costituire un punto di partenza per discutere e rivalutare un settore che, a nostro avviso, necessita di un robusto adeguamento ai nuovi contesti della medicina territoriale.

La Continuità Assistenziale non è mai argomento di discussione nei grandi dibattiti sulla salute pubblica. Si tratta di un servizio che agisce dietro le quinte, non frequentato dai protagonisti della sanità italiana. In molti casi è un lavoro di ripiego, esercitato in attesa di tempi migliori o per arrotondare guadagni derivanti da altre attività. Per questi motivi è svolto in gran parte da giovani medici, altrimenti disoccupati. Oppure, come lavoro accessorio, da medici

libero-professionisti che non vogliono lasciare uno stipendio più o meno sicuro. I mezzi di informazione non ne parlano mai se non quando scattano denunce da parte di pazienti giustamente o ingiustamente non soddisfatti.

Eppure la guardia medica (appellativo ancora diffuso e mai veramente sostituito dal più altisonante “Medico di Continuità Assistenziale”) è ormai parte integrante del tessuto sociale, costituendo spesso l’unico punto di riferimento per tanti problemi che possono insorgere di notte e durante i festivi, quando cioè la sanità ufficiale riposa. Molte persone hanno ormai paura di affrontare i disagi del pronto soccorso, servizio del quale certamente esiste un abuso, ma anche inadeguato ad affrontare i mutamenti culturali e demografici della popolazione che sfociano necessariamente in un aumento della domanda di prestazioni urgenti. La guardia medica, entrando nelle case dei malati e dei loro familiari, cerca di risolvere o di attenuare i piccoli e grandi

problemi che la notte e la solitudine possono amplificare a dismisura. Spesso non servono farmaci ma solo disponibilità, empatia e le giuste parole capaci di rassicurare e di allontanare la paura. E’ comunque necessaria una notevole competenza nelle urgenze per poter intervenire in quei casi che richiedono una rapida ed efficace assistenza medica.

Cenni storici

La figura della guardia medica nasce ufficialmente alla fine degli anni ‘60, in pieno periodo mutualistico, quando l’INAM istituì il servizio su tutto il territorio nazionale esclusivamente per i giorni festivi.1 Fino ad allora l’assistenza medica nel territorio era coperta ventiquattro ore su ventiquattro da medici mutualisti e condotti, ma a volte risultava difficile per la popolazione reperire il medico nelle situazioni d’urgenza. Questo problema, unito alla necessità di assicurare il giusto riposo ai sanitari, portò quindi alla nascita



della guardia medica. Non ci fu subito un’immediata diffusione nazionale, che invece si realizzò progressivamente negli anni successivi, comprendendo in alcuni casi anche i notturni feriali.2 Nel 1978, con l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, il settore divenne parte integrante della sanità pubblica e i medici che vi lavoravano entrarono come personale convenzionato.3 Da allora i vari Accordi Collettivi Nazionali hanno cercato di sviluppare progressivamente il ruolo e i compiti della guardia medica che, tuttavia, è sempre rimasta una professione non del tutto definita nelle competenze e limitata dalle esigenze di altri servizi operanti nella sanità pubblica come, ad esempio, il pronto soccorso e l’emergenza territoriale. Dal 1996 in poi gli accordi collettivi per le guardia mediche vennero integrati negli ACN per la medicina generale assieme a quelli di altri medici operanti all’interno delle cure primarie: nasceva il Medico di Continuità Assistenziale (MCA).4 La nuova denominazione fu introdotta per sottolineare una continuità nelle ore notturne e nei festivi con l’attività della medicina generale, ma ancora oggi nel 2011 ci si chiede se allora ci fu davvero l’intenzione di integrare il lavoro della guardia medica con quello del medico di famiglia. Considerando che nulla è realmente cambiato dal 1978 (a parte il trasferimento di alcune competenze al servizio di emergenza territoriale), è lecito pensare che quella fu soltanto un’operazione di facciata. Sia la popolazione che i medici percepiscono il concetto di continuità assistenziale come qualcosa di lontano e di astratto, definito ex-cathedra da sindacati e legislatori ma, evidentemente, con scarse intenzioni di applicarne concretamente il significato. Parlare di guardia medica, ancora oggi, è probabilmente più opportuno e onesto. Forse tutto questo ha a che fare con un modello culturale latino che parte dalla teoria per poi giungere ad una realizzazione pratica, in contrasto con il più pragmatico

modello anglosassone che parte dall’esperienza oggettiva per risalire alla regola. Oppure, più prosaicamente, non c’è mai stata volontà di investire fondi per un servizio che viene considerato più come un “tappabuchi” che una reale risorsa per la sanità pubblica.

Domande aperte

Sulla base di questi elementi storici, le domande che oggi ci poniamo sono le seguenti:

• Il MCA esercita, in realtà, in un contesto di discontinuità assistenziale?

• L’attività del MCA potrebbe essere effettivamente integrata nella rete delle cure primarie o è destinata per sempre a mancare tale obiettivo?

• Il ruolo del MCA è specifico e autonomo o, piuttosto, è definito dalle esigenze di altri servizi come l’emergenza territoriale e il pronto soccorso?

• Ci sono differenze di metodo e ruolo tra i diversi servizi di CA sparsi nel territorio nazionale?

• Qual è il futuro del MCA in Italia?

Rispondere a queste domande significa iniziare un percorso verso l’acquisizione di un ruolo nuovo per il MCA. La ricerca può essere lunga, anche perché non vi sono dati facilmente acquisibili. La nostra intenzione è quella di indagare e approfondire la realtà della CA in Italia con successive inchieste e lavori di ricerca. In seguito, la comprensione dell’effettiva stuazione nazionale consentirà di avanzare proposte concrete che contribuiranno a valorizzare un lavoro da sempre ingiustamente sottovalutato.

Introduzione allo studio

In occasione del Seminario di Primavera CSeRMEG 2011 abbiamo presentato una piccola indagine sul contenuto della borsa

del MCA. Tale lavoro nasce da una domanda precisa: il tipo di strumenti e i materiali utilizzati nel servizio di CA sono abbastanza condivisi da tutti i medici oppure ci sono ampie differenze? Considerato che il contenuto della borsa riflette il tipo di lavoro svolto e che i diversi MCA lavorano in contesti spesso molto diversi, è ipotizzabile che non esista uno standard comune. Parlando tra colleghi, sembra che molto sia lasciato all’inventiva del professionista per quanto riguarda l’allestimento del materiale. Sulla borsa stessa vi sono differenze: si passa dalla classica valigetta in pelle al più moderno e capiente zaino da emergenza territoriale. Queste diversità possono dipendere da molti fattori come la distanza da un ospedale o la convinzione che l’utilizzo di alcuni strumenti non faccia parte delle competenze del MCA. Spesso l’allestimento viene effettuato grazie al passaparola tra colleghi, leggendo annunci promozionali su pubblicazioni e su Internet o sulla base dell’esperienza accumulata dal medico stesso. Si viene così a creare una disomogeneità anche all’interno della stessa sede. Abbiamo cercato di valutare anche il livello di dotazione di presidi da parte delle aziende sanitarie. Ad esempio, il sistema delle Prestazioni di Particolare Impegno Professionale ( P.I.P.) è un elemento del servizio che presuppone la fornitura di presidi specifici (non sempre presenti nella sede anche perché spesso non richiesti dagli stessi medici). Si tratta di un compito non obbligatorio e incentivato da una scarsa remunerazione aggiuntiva. Pur essendo, in teoria, un buon metodo per ampliare le competenze del MCA, il sistema P.I.P. in effetti rende ancora più disomogeneo il servizio, delegando al medico la scelta di effettuare o meno prestazioni aggiuntive.

Nella progettazione abbiamo tenuto conto di una pubblicazione dell’ASL di Brescia del 2007 sulla formazione per MCA. Una parte è dedicata al contenuto della borsa, per la quale si propone un contenuto standard nell’ottica di una riqualificazione del servizio.5 Il documento è particolarmente interessante perché si tratta di un progetto per un modello condiviso di lavoro che evidenzia un raro interesse per il settore della CA da parte di una struttura del SSN.

Il questionario

Tramite un questionario abbiamo indagato il contenuto della borsa dei MCA operanti in alcune ASL del territorio nazionale. Dopo la richiesta di alcuni dati generali (sesso, età, inizio attività in CA, distanza dall’ospedale della sede di lavoro), il questionario prosegue con un elenco di strumenti, farmaci e materiale cartaceo. Il compilatore ha dovuto barrare le caselle corrispondenti agli elementi usualmente utilizzati indicando anche se tali presidi venivano forniti o meno dall’azienda. Era poi possibile aggiungere liberamente altri presidi non inseriti nell’elenco mediante testo libero.



Abbiamo raccolto 74 questionari nel periodo febbraio-marzo 2011 provenienti da sette regioni: Trentino Alto Adige, Piemonte, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Marche, Lazio. Le domande indagano quindi il reale contenuto della borsa, indipendentemente dal fatto che ci sia o meno una fornitura da parte della ASL. La provenienza dei presidi (ASL o iniziativa personale) può rappresentare una preziosa informazione, anche se è possibile che il medico non ritenga necessario tenerne alcuni, comunque riforniti dall’azienda, per motivi di spazio o altro. Precisiamo che questa analisi vuole essere solo un progetto pilota o, ancor meglio, una proposta di studio in quanto, considerati lo scarso numero di dati, non può assolutamente rappresentare la realtà nazionale.

Risultati

In base ai dati ottenuti abbiamo individuato una serie di elementi che definiamo essenziali, cioè quei presidi che sono contenuti nella borse di tutti i medici partecipanti allo studio. Per quanto riguarda gli strumenti, questi sono: fonendoscopio, sfigmomanometro, otoscopio, sfigmomanometro, guanti, termometro. Per i farmaci invece abbiamo: FANS, furosemide, cortisonici, metoclopramide, scopolamina, benzodiazepine. Da notare che gli strumenti considerati essenziali non sempre vengono riforniti da tutte le ASL di provenienza, mentre i farmaci sono messi opportunamente a disposizione da tutte quante. Sarebbe interessante capire come le aziende considerino gli strumenti individuati. E’ vero che si tratta di presidi che fanno parte generalmente della dotazione personale del medico, ma è lecito chiedersi se le ASL non debbano fornirli comunque, anche considerato che i colleghi ospedalieri non sono tenuti a procurarsi alcuna strumentazione. Dall’indagine è emersa un’altra categoria di presidi (presenti nelle borse di circa la metà dei partecipanti) che abbiamo classificato come accessori: set per cateterismo vescicale, set per suture cutanee, set per fleboclisi, glicostick, urostick, saturimetro. A questo gruppo appartengono anche i seguenti farmaci: morfina, nitroderivato, antibiotico intramuscolo. E’ possibile che la distanza da un ospedale della sede di appartenenza possa costituire un motivo valido per conservare presidi e farmaci accessori nella borsa. Tuttavia questo è emerso chiaramente solo per il set per suture cutanee e i nitroderivati, contenuti soprattutto nelle borse dei MCA che lavorano in territori isolati. Non vi sono invece differenze sostanziali per gli altri presidi considerati. Segnaliamo che alcuni medici hanno aggiunto alla lista gel e tampone nasale (non contenuti nell’elenco fornito) che effettivamente possono essere discriminanti quando si profila la necessità di ospedalizzare o meno il paziente con

epistassi. Le ASL forniscono questi presidi accessori in circa la metà dei casi.

La terza categoria che abbiamo definito è quella degli strumenti e dei farmaci per le emergenze: pocket mask, adrenalina, naloxone, flumazenil. Anche se potrebbero essere considerati presidi non di competenza del MCA, vi sono molte situazioni potenziali in cui il loro utilizzo si rivela necessario. Utilizzati appropriatamente possono veramente fare la differenza nell’operato del MCA, anche per l’immagine che di esso si fa la popolazione; nonostante questo sono presenti mediamente nelle borse di meno della metà degli intervistati. L’adrenalina è presente nel 64% dei casi, gli altri si mantengono tra il 32% e il 47%. Tale situazione potrebbe anche derivare dal fatto che molti MCA non hanno una formazione adeguata alle emergenze, e le ASL non si preoccupano realmente di fornirne una. In ogni caso tali presidi mediamente vengono forniti dall’azienda in meno della metà dei casi (59% per l’adrenalina, tra il 30% e il 50% per gli altri).

Conclusioni

I risultati, pur non essendo in alcun modo rappresentativi della Continuità Assistenziale italiana, possono far emergere alcune considerazioni. Esiste una notevole eterogeneità negli strumenti e nei farmaci utilizzati non solo tra le diverse ASL, ma anche tra diversi distretti, sedi di servizio e medici operanti nella stessa sede. Questo può portare ad alcune conseguenze:

• frammentazione del servizio di CA;

• imprevedibilità nell’erogazione del servizio, dipendente anche dalla libera iniziativa del medico;

• carenza di istruzioni sul contenuto essenziale ed avanzato della borsa e, quindi, deficit di formazione per i MCA;

• diverso atteggiamento del singolo professionista nei confronti di questo servizio;

Alla luce di questi pochi elementi, una domanda ci sembra opportuna: le aziende sanitarie credono che la Continuità Assistenziale debba avere un ruolo importante nella costruzione della qualità globale delle cure primarie oppure pensano che si tratti solo di un servizio secondario utile soprattutto ad accontentare i politici locali e i loro potenziali elettori? Il dibattito è aperto.

Proposte

In conclusione di questa breve indagine, avanziamo alcune proposte che permetterebbero, a nostro avviso, piccoli miglioramenti nella qualità del servizio:

• Check-list condivisa dei presidi da tenere in borsa, almeno nella stessa sede;

• Borsa unica, fornita dalla ASL, almeno per quanto riguarda alcuni presidi accessori o di emergenza, in modo da assicurare una omogeneità nell’erogazione del servizio;

• Possibilità per il singolo medico di possedere dotazioni supplementari oltre quella minima condivisa: è certamente legittimo voler portare due lacci emostatici di riserva o usare il proprio oftalmoscopio, anche per salvaguardare l’indipendenza e la libertà nello svolgimento del proprio lavoro;

• Investimenti da parte delle ASL per la formazione del MCA, considerata la complessità del contesto in cui agisce il professionista (ad esempio tecniche BLS e gestione delle cure palliative);

Siamo inoltre certi che un maggiore dialogo tra distretto e MCA migliorerebbe notevolmente la situazione in molte sedi. Sarebbe auspicabile un riconoscimento da parte delle dirigenze di sanità pubblica dell’importanza del servizio di CA, traducibile anche e soprattutto in maggiori risorse da investire. Da parte dei MCA invece potrebbe essere vantaggioso un impegno concreto a migliorare e ad ampliare le proprie competenze prendendo coscienza della complessità e della specificità del ruolo.

1 INAM, sede centrale di Roma - Circolare 149 del 5 novembre 1969: Attuazione del servizio festivo di guardia medica 2 Il Messaggero, Cronaca di Macerata del 3/12/1973: Una guardia medica nei giorni festivi. L’articolo riporta le lamentele di un lettore circa la difficoltà di reperire un medico nei giorni festivi, auspicando l’istituzione del servizio di guardia medica anche nella Provincia di Macerata. Questo iniziò a partire dal 1 Aprile 1974 per l’orario notturno e festivo. 3 Legge 23 Dicembre 1978 n. 833: Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale. Nel testo si può leggere (art.48) che gli accordi nazionali per il personale convenzionato avrebbero dovuto stabilire, tra le altre cose, “le modalità per assicurare la continuità dell'assistenza anche in assenza o impedimento del medico tenuto alla prestazione”, confermando quanto disposto nella legge 349 del 29/6/1977 sulla soppressione degli enti mutualisti. Già l’accordo nazionale del 31/5/1978 per medici generici e pediatri, il primo dopo lo scioglimento degli enti mutualisti, stabiliva con l’art.35 l’istituzione del servizio di guardia medica festiva e notturna, ma il primo vero accordo di categoria fu siglato quatto anni più tardi, il 4 Febbraio 1982. 4 ACN 25 Gennaio 1996 per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. 5 AAVV - Percorso di qualificazione professionale per Medici di Continuità Assistenziale - ASL Brescia, 2007 (www.aslbrescia.it/media/pdf/ pubblicazioni/continuita_assistenziale_07.pdf)



Ricerca Research

UN’INTERVISTA CON FERDINANDO PETRAZZUOLI, RAPPRESENTANTE ITALIANO E MEMBRO DEL CONSIGLIO ESECUTIVO DEL EUROPEAN GENERAL PRACTICE RESEARCH NETWORK (EGPRN)

AN INTERVIEW WITH FERDINANDO PETRAZZUOLI, ITALIAN NATIONAL REPRESENTATIVE AND EXECUTIVE BOARD MEMBER OF THE EUROPEAN GENERAL PRACTICE RESEARCH NETWORK (EGPRN)

di Harris Lygidakis*

* MMG, Bologna, Vasco da Gama Movement Image & Exchange Liaison

GP, Bologna, Vasco da Gama Movement Image & Exchange Liaison

Per il numero inaugurale dell’Italian Journal of Young General Practitioners, abbiamo avuto il piacere di intervistare il dott. Ferdinando Petrazzuoli, medico di Medicina Generale che da sempre è interessato alla ricerca. Infatti, oggi riveste il ruolo del rappresentante italiano e del membro dell’executive board dell'European General Practice Research Network (EGPRN), il network europeo di ricerca in Medicina Generale associato alla WONCA Europe. Con le sue risposte ci spiega perché è essenziale rafforzare la ricerca in Medicina Generale, malgrado le difficoltà riscontrate in Italia, mentre ci introduce all’EGPRN e offre alcuni consigli a chi vorrebbe fare i primi passi nel mondo della ricerca.

For this very first issue of the Italian Journal of Young General Practitioners, we have the honor and the pleasure to interview Dr. Ferdinando Petrazzuoli, a General Practitioner who has always been interested in research. As a matter of fact, nowadays he is the Italian National Representative and a member of the executive board of the European General Practice Research Network (EGPRN), which is the dynamic European research association of our field directly linked to WONCA Europe. Through his answers, he explains to us why it is essential to strengthen the research in General Practice, despite the difficulties that exist in Italy. Furthermore, he introduces us to the EGPRN and offers advice for those who are keen to make the first steps towards the world of research.

Potrebbe fare un’introduzione di se stesso? Dove lavora, quali sono i suoi incarichi e interessi?

Sono un medico di medicina generale che lavora in un piccolo villaggio rurale della Provincia di Caserta quindi Sud Italia. Sebbene la medicina generale non sia stata la mia prima scelta di vita infatti ho lavorato in passato presso il Dipartimento di Cardiologia e Cardiochirurgia dell'Università Federico II di Napoli, sono un figlio d'arte in quanto mio padre lavorava come medico di medicina generale proprio nel piccolo paesino dove vivo e lavoro io. Attualmente sono Presidente della SNAMID sezione provinciale di Caserta, nonché rappresentante italiano dell'European General Practice Research Network (EGPRN) e dal maggio 2010 sono stato eletto come membro dell' Executive Board dello stesso EGPRN. Sono responsabile del sito web dell'EGPRN. La ricerca in medicina generale mi ha sempre interessato. Ho conseguito un Master of Science in Primary Care e General Practice (stimolato a farlo da colleghi stranieri conosciuti nell’ambito dell'EGPRN) presso l'Ulster University in UK.

Perché è importante fare ricerca in Medicina Generale?

La risposta a questa domanda non può non essere un po' lunga ed articolata. Dobbiamo prima ricordare che cosa è la Medicina Generale, che cosa fanno i medici di medicina generale e quindi l'importanza della ricerca. Prendendo spunto dalla definizione del WONCA, con le sue competenze essenziali e caratteristiche fondamentali, la Medicina Generale/Medicina di Famiglia (MG/MdF) è la disciplina cardine delle Cure Primarie (CP) in medicina e la pietra angolare della maggior parte dei sistemi sanitari europei. Nei sistemi sanitari nei quali il Medico di Medicina Generale (MMG) ha funzioni di “filtro” (gate keeper) il 90-95% dei problemi dei pazienti viene gestito nel tempo a livello di cure primarie (anche se lo specialista viene temporaneamente coinvolto). E’ dimostrato che l’80% di tutti i problemi per i quali i pazienti si rivolgono al servizio sanitario viene risolto a livello di cure primarie. I medici di medicina generale/di famiglia sono medici specialisti istruiti e formati ai principi della disciplina. Essi sono medici di fiducia del singolo individuo,

principalmente responsabili dell’erogazione di cure integrate e continuative ad ogni singola persona alla ricerca di cure mediche, indipendentemente dal sesso, dall’età e dal tipo di patologia. Essi curano gli individui nel contesto della loro famiglia, della loro comunità e cultura, rispettando sempre l’autonomia dei propri pazienti. Sanno di avere anche una responsabilità professionale nei confronti della comunità nella quale lavorano. Quando negoziano piani di gestione con i pazienti integrano i fattori fisici, psicologici, sociali, culturali ed esistenziali, servendosi della conoscenza e della fiducia maturata nel corso di contatti ripetuti. I medici di medicina generale/di famiglia esercitano il loro ruolo professionale promuovendo la salute, prevenendo le malattie e fornendo terapie, cure o interventi palliativi. Ciò avviene sia direttamente, sia attraverso i servizi di altri in accordo con i bisogni di salute e le risorse disponibili nella comunità in cui sono inseriti, assistendo i pazienti dove necessario nell’accesso a questi servizi. Barbara Starfield ha dimostrato che la forza del sistema di Cure Primarie di una nazione è inversamente proporzionale alla mortalità generale (per tutte le cause), al tasso di

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morte prematura per tutte le cause e alla mortalità prematura specifica per alcune

malattie quali asma e bronchite, enfisema e polmonite e malattie cardiovascolari. Un solido sistema di Cure Primarie e la peculiarità di alcune sue caratteristiche come la distribuzione geografica regolare, la continuità delle cure nel tempo, la coordinazione e l’orientamento alla comunità sono correlati al un miglioramento dello stato di salute della popolazione. Le Cure Primarie (confrontate con quelle specialistiche) si associano ad una più equa distribuzione dello stato di salute nella popolazione. La funzione di filtro (gate keeper) del MMG è considerata un importante fattore di governo dei costi sanitari e di prevenzione dei danni provocati da ricoveri ospedalieri e da indagini diagnostiche non necessarie. Passando alla ricerca in medicina generale è stata al centro di accese discussioni negli ultimi anni. Alcuni autori hanno perfino messo in dubbio che la ricerca in questo campo possa avere un futuro. La Research Agenda dell' EGPRN afferma che la necessità della ricerca in MG è stata sostenuta con questi argomenti: “La ricerca in MG è essenziale perché: a) gli interventi curativi e preventivi devono essere basati su evidenze scaturite dalla ricerca; b) la maggior parte degli interventi di cura in un gran numero di paesi, specialmente quelli più poveri, è erogata a livello di cure primarie; c) le prove di efficacia alla base di questi interventi non possono derivare solo dalla ricerca prodotta

in laboratorio o in ambiente ospedaliero. La mancanza di una attività di ricerca in

medicina generale può portare ad un eccesso di interventi diagnostici e terapeutici non necessari ed a ritardi diagnostici dovuti ad errori nei percorsi di cura.” Inoltre, “attraverso la ricerca in MG l’efficacia e l’efficienza dei servizi sanitari può essere migliorata: rafforzare la ricerca in MG è essenziale per accrescere il ruolo dei MMG nei sistemi sanitari, per ottimizzare il funzionamento del sistema e migliorare lo stato di salute delle popolazioni.” Occorre sottolineare che la ricerca in Medicina Generale è altre sì necessaria per accrescere l’interesse di studenti e laureati verso la disciplina.

Esistono differenze tra Italia e g li altri paesi Europei?

In Italia la disciplina della Medicina Generale non è ancora entrata a pieno titolo come disciplina accademica e quindi capacità di fare ricerca in Medicina Generale è limitata dalla possibilità di ottenere fondi e finanziamenti. Comunque in Italia si fa già una discreta ricerca anche se soprattutto su grandi patologie di interesse generale (ipertensione, diabete, patologie respiratorie et cetera). Forse un altro problema è quello che queste ricerche condotte in medicina generale si preferisce magari pubblicarle su riviste internazionali specialistiche con elevato impact factor, piuttosto che su riviste di Primary Care.

Quali sono g li ostacoli da superare in Italia?

Essendo i Fondi di finanziamento soprattutto di tipo commerciale vi possono essere dei possibili conflitti di interesse, inoltre su alcune delle competente essenziali della Medicina Generale ovvero sull' Approccio globale (trattamento di patologie ad uno stadio precoce ed indifferenziato, governo del rischio e dell’incertezza, promozione della salute e prevenzione, ma anche cura, presa in carico e cure palliative), sull'Approccio Olistico (approccio ai problemi di salute nella loro dimensione biomedica ma anche psicologica, sociale, culturale ed esistenziale) e sulla Cura centrata sulla persona (orientata all’individuo e alla sua famiglia, relazione prolungata nel tempo, comunicazione efficace, continuità della cura), la ricerca non trovando finanziamenti è molto scarsa se non addirittura assente. Eppure questi sono aspetti fondamentali della Medicina Generale.

Quali potrebbero essere le soluzioni per superarli?

Il riconoscimento pieno della Medicina Generale come disciplina Universitaria, la creazione di Dipartimenti di Medicina Generale, presso tutte le facoltà di Medicina Italiane (non a macchia di leopardo) deputate sia all'Insegnamento pre-laurea che alla specializzazione (adesso il corso di formazione è un corso gestito dalle regioni ), la creazione di fondi appositi per didattica e ricerca in medicina generale.

Come si potrebbero motivare i g iovani MMG per fare ricerca?

La partecipazione a congressi internazionali quali quelli del WONCA , del Vasco de Gama, dell'EGPRN, l'affiliazione a movimenti quali Giotto sono un ottimo punto di partenza. La possibilità di viaggiare e confrontarsi con altri colleghi e vedere come vengono risolti i problemi nei diversi paesi dovrebbe essere qualcosa di stimolante per un giovane medico di medicina generale.

Pensa che iniziative come il Junior Researcher Awards, che è promosso da Vasco da Gama e WONCA, possano aiutare alla diffusione di una cultura di ricerca nel nostro paese?

La risposta è secca: Sicuramente sì!

Cosa potrà fare un MMG in formazione per coinvolgersi in progetti di ricerca?

Iscriversi prima ad una società scientifica italiana di medicina generale (ve ne è più di una ed ovviamente iscriversi e frequentare congressi dell' EGPRN, WONCA, Vasco da

Il dottor Ferdinando Petrazzuoli.

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Gama, etc.). Incontrerà sicuramente qualcuno disponibile a farsi dare una mano in un progetto di ricerca.

Cos’è l’EGPRN?

L’EGPRN (www.egprn.org) è il network europeo della ricerca nelle cure primarie, strettamente collegato al WONCA Region Europe, e fa parte integrante di esso insieme ad altri networks quali EURIPA, EURACT, EQUIP. Si tengono due congressi dell’EGPRN all’anno: uno in primavera, l’altro in autunno. Vi è un particolare format per i congressi dell'EGPRN: a parte alcune letture magistrali da parte di keynote speakers, la maggior parte delle relazioni sono quelle accettate dopo invio di abstracts entro i termini previsti. I vari tipi di

presentazione sono: presentazione orale, poster (poster discusso), one slide five minutes presentation. La lingua ufficiale del convegno è l’inglese senza traduzione simultanea quindi il convegno è riservato a colleghi medici di medicina generale o che comunque che lavorano nell’ambito delle cure primarie con una buona conoscenza di questa lingua.

Cosa può offrire l’EGPRN per il g iovane MMG o il MMG in formazione?

I Convegni dell'EGPRN sono un ottimo luogo per scambiare idee, metodologie e risultati di ricerca. Un ottimo posto per tenersi in contatto con colleghi motivati ed interessati alla ricerca in tutta Europa. Vi è una atmosfera molto amichevole ed i

meeting sono altamente interattivi con moltissimo tempo dedicato al feedback, non solo sulle presentazioni orali ma anche sui poster. Già di per sé l'iscrizione a questi convegni non è particolarmente costosa e poi vi sono delle facilitazioni per i giovani medici. Anche le città dove questi convegni si svolgono sono scelte con cura in modo che anche le spese alberghiere non gravino molto dal punto di vista economico sui partecipanti. Bisogna ricordare che vi è la possibilità di chiedere allo stesso EGPRN dei finanziamenti (limitati a 5-8 mila euro) per un progetto di ricerca. È un’ottima prospettiva per chi voglia magari presentare la sua tesi finale all'EGPRN e far richiesta di finanziamento

Dott. Ferdinando Petrazzuoli, MSc Medico di Medicina Generale European General Practice Research Network Italian National Representative and Executive Board (www.egprn.org) Public Relation & Communication committee and EGPRN Website Responsible Presidente SNAMID (Società Nazionale di Aggiornamento per il Medico di Medicina Generale) sezione provinciale di Caserta (www.snamid.org) CONTATTI: [email protected]; [email protected]

http://www.egprn.org/�

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Articolo originale Original article

STREAMLINE MEDICAL TRIAGE SYSTEM IN UN SERVIZIO AMBULATORIALE DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE.

STREAMLINE MEDICAL TRIAGE SYSTEM IN A OUT OF HOURS SERVICE FACILITY.

Assegnare una priorità clinica ai pazienti che accedono liberamente al servizio ambulatoriale e valutare l’appropriatezza nell’utilizzo del servizio.

Giving a clinical priority to out of hours services facility patients and checking the correct use of the service.

Vaona A* *, Fuggetta ME, Battaglia E,* Longobardi A,* Casa M,* Bonfante N.*

* Falange Working Group - Medici del Servizio di Continuità Assistenziale Azienda ULSS 20 Verona

Falange Working Group - OOH team – Verona Health Authority ULSS 20

Le prestazioni di competenza istituzionale del Servizio di Continuità Assistenziale sono le prestazioni “non differibili” ovvero tutte le situazioni cliniche che non possono attendere il rientro in attività del Medico di Famiglia per il grado di sofferenza fisica o psichica del paziente e/o possibile evolutività della condizione morbosa. In una sede del Servizio di Continuità Assistenziale di Verona un sistema di triage medico “pre-visita” è stato utilizzato al fine di 1) valutare l’urgenza clinica delle condizioni di presentazione degli utenti; 2) assegnare loro un codice di priorità; 3) quantificare la proporzione di utenti che accedono impropriamente al servizio ambulatoriale. Nel periodo 27 febbraio 2011 al 09 aprile 2011 sono stati sottoposti a triage medico 336 pazienti ambulatoriali di cui 146 (43,5%) sono stati giudicati come casi clinici differibili. Si è riscontrata discordanza pre-post visita del 16,0% dei casi giudicati non differibili (sovrastima del triage) e del 19,7% dei casi giudicati differibili (sottostima del triage). Un sistema di triage medico che anticipa la valutazione medica completa in un Servizio Ambulatoriale di Continuità Assistenziale ottimizza i tempi di assistenza ai pazienti in condizioni cliniche non differibili e consente una valutazione della appropriatezza dell’utilizzo del Servizio da parte della popolazione, individuando l’eventuale necessità di procedere a campagne di informazione sull’utilizzo corretto del Servizio.

Out of hours services are intended for those cases that are non-deferrable, ie those clinical situations that cannot wait for the normal working hours of the patient’s own GP due to the immediate level of physical or psychiatric suffering of the patient, or potential for worsening of the condition. In one out of hours centre in Verona, a triage system has been used to (1) evaluate the clinical urgency of patients’ presenting complaints, (2) assign appropriate priority to patients and (3) quantify inappropriate use of the service. Between 27 Feb 2011 and 9 April 2011 336 patients were triaged, of whom 146 (43.5%) were deemed deferrable cases. Post- visit there was some discordance noted, with 16% of those cases triaged as non-deferrable, and 19.7% of those considered deferrable, judged to have been triaged incorrectly. A doctor-led triage system that precedes a thorough medical assessment at the out of hours service optimises the time spent with patients with urgent conditions and allows evaluation of appropriate use of the service, therefore identifying any potential need for publicity regarding correct use of the service.

Background Il Servizio di Continuità Assistenziale garantisce le prestazioni di cure primarie durante gli orari in cui il Medico di Famiglia non è consultabile. Il Servizio garantisce prestazioni telefoniche e domiciliari su tutto il territorio nazionale mentre la disponibilità di prestazioni ambulatoriali varia da azienda sanitaria ad azienda sanitaria.

Le prestazioni di competenza del Servizio sono le prestazioni “non differibili” ovvero tutte le situazioni cliniche che non possono attendere il rientro in attività del Medico di Famiglia per il grado di sofferenza del paziente e/o possibile evolutività della condizione morbosa.

Nell’Azienda ULSS 20 di Verona – la maggiore ASL del Veneto per numero di assistiti - l’organizzazione del servizio

prevede che in ognuno dei quattro distretti sia presente una sede con più medici in contemporaneo servizio attivo: 4 medici durante i turni diurni e 3 durante i turni notturni (per un totale di 14 medici in organico), tali sedi forniscono prestazioni ambulatoriali a libero accesso.

Nella sede distrettuale di Verona 3 (Marzana-Cerro) vengono erogate mensilmente una media di 1200 prestazioni

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di cui circa il 50% sono costituite da prestazioni ambulatoriali.

Obiettivi Utilizzare un sistema di triage medico “pre-visita” con le finalità di: 1) Valutare l’urgenza clinica delle condizioni di presentazione degli utenti. 2) Assegnare un codice di priorità che consenta ai pazienti con condizioni cliniche non differibili al rientro in attività del Medico di Famiglia di accedere alla valutazione medica completa prima dei pazienti che hanno una situazione clinica caratterizzata da assenza di sofferenza e/o evolutività. 3) Quantificare la proporzione di utenti che accedono impropriamente al servizio ambulatoriale presentando condizioni cliniche che avrebbero potuto attendere il rientro in attività del medico di famiglia.

Metodi All’arrivo presso la sede del servizio il paziente viene accolto in una stanza di accettazione separata per motivi di privacy dalla sala d’attesa e viene invitato ad esporre il motivi di accesso al servizio. In base alla raccolta dei dati anamnestici al paziente viene assegnato una scheda con codice colore: rosso se necessità di una valutazione immediata, giallo se la prestazione non è differibile, bianco se la prestazione è differibile. Al termine della valutazione medica completa il medico che ha esaminato il caso riporta sulla stessa scheda assegnata al paziente, e da esso restituita, una valutazione di accordo o disaccordo con il giudizio clinico di non differibilità / differibilità espresso dal medico che ha eseguito il triage prima della visita.

Risultati Nel periodo 27 febbraio 2011 al 09 aprile 2011 sono stati sottoposti a triage medico 336 pazienti ambulatoriali: 14 (4,2%) sono stati classificati al triage come codici rossi,

176 (52,4%) come codici gialli e 146 (43,5%) come codici bianchi. Sono stati valutati per la concordanza pre-post visita 292 casi clinici (86,9%). Si è riscontrata discordanza pre-post visita nel 16,0% dei codici gialli (sovrastima del triage) e nel 19,7% dei codici bianchi (sottostima del triage).

La Tabella 1 riporta una sintesi schematica dei risultati. I pazienti che al termine della valutazione medica completa risultavano essersi rivolti in modo appropriato al servizio 165 pazienti su un totale di 192 valutati (56,5%) mentre le richieste improprie erano 127 su 192 (43,5%).

Limiti I dati raccolti presentano diverse limitazioni. In primo luogo il triage medico è stato condotto solo in condizioni di particolare affollamento della sala d’attesa, in particolare durante i turni diurni e quindi non sul totale degli accessi ambulatoriali del periodo considerato. In secondo luogo gli operatori di triage medico non hanno condiviso uno schema univoco di assegnazione della priorità clinica, sebbene ciò abbia comportato una non corrispondenza pre-post visita solo nel 17% dei casi. Inoltre va considerato come il triage medico utilizzato si differenzi da quello in uso presso le U.O di Pronto Soccorso perché si basa sul concetto di “non differibilità” o “differibilità” del caso clinico al Medico di Famiglia e non sull’urgenza clinica propriamente detta; ciò significa che se lo stesso caso clinico si presenta all’inizio di un turno prefestivo (quindi ad una distanza di molte ore dal rientro in attività del Medico di Famiglia) potrebbe essere giudicato come “non differibile”, mentre se la presentazione è al termine di un turno notturno feriale potrebbe essere giudicato come differibile perché il Medico di famiglia è contattabile da lì a poco.

Prospettive di sviluppo Il sistema di triage medico per le prestazioni ambulatoriali del Servizio di Continuità Assistenziale può essere ulteriormente perfezionato attraverso l’adozione di una modello condiviso di assegnazione della priorità che tenda a standardizzare gli elementi sulla base dei quali gli operatori di triage medico valutano il caso. Ciò sarebbe probabilmente utile a ridurre il 20% di codici gialli sottostima come bianchi.

Inoltre potrebbe essere opportuno la differenziazione dei codici colore del Servizio Ambulatoriale di Continuità Assistenziale dai codici colore delle U.O. di pronto soccorso al fine di evitare incomprensioni da parte dell’utenza.

I dati che emergono da questa ricerca evidenziano come una proporzione consistente (43,5%) di utenti si rivolge al servizio in maniera inappropriata. Ciò indica la necessità di una maggiore informazione alla popolazione distrettuale sulle finalità istituzionali del Servizio: tale informazione avrebbe l’effetto di ottimizzare le risorse disponibili, minimizzando il rischio che pazienti con condizioni cliniche differibili impediscano a pazienti in stato di sofferenza acuta o a possibile evolutività di beneficiare di una valutazione medica in tempi brevi.

Conclusioni Un sistema di triage medico che anticipa la valutazione medica completa in un Servizio Ambulatoriale di Continuità Assistenziale – seppur non standardizzato - ottimizza i tempi di assistenza ai pazienti in condizioni cliniche non differibili e consente una valutazione della inappropriatezza dell’utilizzo del Servizio da parte della popolazione e quindi della necessità di procedere a campagne di informazione sull’utilizzo corretto del Servizio.

Tabella 1. Proporzione dei codici assegnati in fase di triage e concordanza pre-post visita

CODICI COLORE Assoluti % Valutati per Concordanza

% Valutati per Concordanza Non Concordanti % Non Concordanza

Rossi 14 4,2% 9 64,3% 0 0,0%

Gialli 176 52,4% 156 88,6% 25 16,0%

Bianchi 146 43,5% 127 87,0% 25 19,7%

336

292 86,9%

SCIENZE UMANE / HUMANITIES


Scienze Umane Humanities

UNA BREVE INTRODUZIONE ALLA STORIA DELLA MEDICINA GENERALE

A BRIEF INTRODUCTION TO THE HISTORY OF GENERAL PRACTICE

di Alessandro Menin*

* MMG, fitoterapeuta, cultore di storia della medicina – Vicenza GP, phytotherapist, expert in history of medicine - Vicenza

Negli ultimi due secoli la medicina è stata suddivisa in molteplici specializzazioni. La figura del medico di medicina generale, oggi punto di collegamento fra paziente e specialista, è rimasta invece praticamente invariata nel corso del tempo. Di fronte alla odierna crisi della medicina, il medico di famiglia potrebbe essere colui che, assumendo il ruolo chiave di mediatore fra malato e malattia, “si prende cura” del proprio paziente, risolvendo le sue ansie e le sue paure, alleviando le sue pene, riportando benessere laddove c’è sofferenza.

Over the past two centuries, medicine has been divided into many specializations. The role of the general practitioner is nowadays as a point of connection between patient and specialist, but has remained virtually unchanged over time. In the face of today's crisis of medicine, the family doctor could be the one who, assuming the key role of mediator between the patient and disease, "takes care" of their patients, resolves their anxieties and fears, relieves theirs pains and brings well-being wherever there is suffering.

Negli ultimi due secoli, i progressi della scienza medica hanno ampliato a dismisura le nostre conoscenze da rendere impossibile, ad un singolo individuo, la completa padronanza di tali nozioni. Lo stesso dicasi per le nuove tecnologie che, negli ultimi cinquant’anni, hanno portato a tecniche chirurgiche sempre più avanzate e complesse, tanto da richiedere la creazione di figure professionali ad esse dedicate. E fu così che la medicina, com’era conosciuta dai tempi di Ippocrate, si frammentò in una miriade di specializzazioni.

A fianco di questa ripartizione settoriale, si è delineata la medicina generale, polimorfo retaggio delle “condotte” ottocentesche. Il medico condotto era il medico della società: curava il ricco e il povero, eseguiva semplici operazioni chirurgiche, gestiva a domicilio i parti, faceva fronte alle epidemie che colpivano le popolazioni. Il medico generalista di oggi rimane ancora un medico sociale. Ma con la nascita delle specializzazioni questo sapere “generale” si è ancor più suddiviso, ed è diventato materia di medici detti per l’appunto “specialisti”. A seguito di questa trasformazione, il medico di Medicina Generale si è ritagliato un ruolo per così dire “territoriale”: funge da collegamento fra il paziente e la medicina specialistica. Se il medico ospedaliero, per la

sua bravura e ampia cultura su un determinato ambito, è visto come un esperto del quale avere il massimo rispetto, ciò non significa che il medico di Medicina Generale sia da collocare in un rango inferiore. Come sottolineano giustamente Giorgio Cosmacini e Claudio Rugarli nella loro “Introduzione alla medicina”, le conoscenze mediche possono essere acquisite con differente intensità: infatti, il medico di Medicina Generale << possiede in ampiezza quella competenza che i secondi [gli specialisti] sviluppano in profondità >>. Il medico di Medicina Generale non ha solo una più vasta conoscenza dei suoi pazienti, ma sa anche collegare aspetti diversi mediante un unico filo conduttore, applicando così quella che viene definita “medicina olistica”.

Molteplici fattori rischiano di minare le basi della medicina moderna, portando a quella crisi che fu preannunciata da Ivan Illich nella sua “Nemesi medica”: la progressiva settorializzazione della medicina, le risorse economiche ridotte, l’aumento della popolazione anziana, l’inefficacia di modelli di cura ritenuti inizialmente validi. Come ovviare a questi problemi? Sono state proposte svariate soluzioni, tra le quali una maggior copertura medica sul territorio da parte della Medicina Generale.

Il medico di famiglia degli inizi del secolo scorso non era visto solo come uomo di scienza, bensì come un amico fidato che sapeva comprendere e confortare ancor prima di curare. Non era il frettoloso professionista dedito solo agli interessi della sua “bottega”. Egli era colui che conosceva il paziente prima che la sua malattia, e per che questo sapeva “prendersi cura” del corpo sofferente che aveva di fronte. In un’epoca come quella attuale carica di ansie ed aspettative, bizzarro miscuglio di verità ed incertezza, il medico di Medicina Generale potrebbe dissolvere i dubbi dei propri pazienti, ridurre le loro paure, migliorando così il quadro della medicina italiana che oggigiorno è sempre più spesso sottoposta a giudizio.

Come scrisse Bernardino Masci una settantina d’anni fa, “sarebbe allora bene, nell’intento di correggere le pericolose deviazioni e di riportare la nostra professione al suo antico spirito, che si tornasse a valorizzare con onore ed amore il buon “dottore” di famiglia. Ciò contribuirebbe ad una migliore utilizzazione dell’opera del medico e al maggior conforto di chi ad essa si affida. La medicina ne guadagnerebbe in dignità, e il pubblico ritroverebbe una guida sicura”.

APPROFONDIMENTI/INSIGHTS


Approfondimenti Insights

INTERVISTA A FRANCO DEL ZOTTI INTERVIEW WITH FRANCO DEL ZOTTI

di Gianluca Marini*

* MMG, Continuità Assistenziale - ASUR Marche, ZT 9 Macerata (MC)

GP, OOH – Marche Regional Health Authority, Territorial Zone 9 Macerata (MC)

Si propone un’intervista1 ad un medico di famiglia il cui impegno professionale si è tradotto anche in un importante contributo per lo sviluppo e il progresso della medicina generale italiana. Francesco Del Zotti esercita nel territorio dal 1981 e ha ricoperto diversi incarichi di responsabilità in società scientifiche e associazioni (SIMG, EGPRN-WONCA). Attualmente è rappresentante per l’Italia del network europeo rappresentante per l'Italia dell’ European Primary Care Cardiovascular Society.2 E’ autore di libri ed articoli scientifici pubblicati su riviste italiane ed internazionali. Ha partecipato a numerosi congressi nazionali e internazionali come relatore. Ha fondato e dirige NETAUDIT,3 una rete di medici di medicina generale che svolge attività di ricerca e audit. E’ membro della segreteria di redazione della rivista bilingue La Qualità e le Qualità in Medicina Generale 4 e dei comitati editoriali delle riviste Focus e Dialogo sui Farmaci. Nel 2007 ha proposto un documento in forma di decalogo che evidenziava alcuni problemi attuali della Medicina Generale italiana 5 (aggiornato nel 2010 sulla base delle nuove problematiche emerse).6 L’intervista ha mirato ad approfondire soprattutto i temi fondamentali emersi in questo documento.

This interview1 is with a general practitioner who, through his commitment to his profession, has made a significant contribution to the development of General Practice in Italy. Francesco del Zotti has worked in the community since 1981 and has assumed various responsibilities within organisations such as SIMG, EGPRN and WONCA. Currently, he is the Italian representative for the European Primary Care Cardiovascular Society2. He is the author of books and scientific articles published in Italian and international journals, and has spoken at numerous national and international conferences. He is founder and director of NETAUDIT, 3 a network of GPs whose aim is to increase activity in research and audit. He is a member of the editorial team of bilingual journal La Qualità e le Qualità in Medicina Generale,4 and for the journals Focus and Dialogo sui Farmaci. In 2007 he put forward a document which highlighted some of the current problems in Italian General Practice,5 and which was subsequently updated in 2010.6 The aim of this interview is to explore in greater depth some of the issues raised by this document.

E’ possibile affermare che, attualmente, la medicina generale italiana stia per concludere il suo percorso di autodeterminazione come disciplina medica specifica o ci sono ancora obiettivi da ragg iungere? Quali sono i motivi di tale ritardo rispetto ad altri paesi occidentali nei quali la medicina è stata definitivamente riconosciuta come specializzazione medica?

No, l'Italia è ancora molto indietro mentre in Europa la situazione è completamente differente. Ad esempio, in Europa orientale, dove fino a pochi decenni fa non esistevano medici di famiglia, la medicina generale è stata inventata dal nulla e adesso i generalisti hanno anche ruoli accademici. Da noi c’è stato un avvicinamento al mondo universitario negli ultimi anni con l'attivazione di corsi specifici in alcune facoltà, ma fondamentalmente la medicina generale è estranea agli atenei. C'è, in effetti, un riconoscimento della medicina generale

come istituzione da parte delle autorità pubbliche. Si riconosce l'importanza del ruolo dei singoli medici, soprattutto da un punto di vista sociale, ma finora non è stato fatto molto per dare alla professione anche una dignità accademica. Le università poi sono su posizioni abbastanza statiche. Da noi, a differenza di altri paesi, si diventa professori a cinquant'anni- Il rischio che ne deriva è quello di rimanere fermi sulla propria sedia non solo fisicamente ma anche intellettualmente, e si finisce per non tenere conto di discipline emergenti come la medicina generale. Da mie informazioni dirette posso vedere come i professori pre-clinici esercitano un potere accademico del tutto autonomo, proponendo programmi non coordinati con le successive materie cliniche e con la pratica. Se invece guardiamo altrove in Europa, ci sono situazioni totalmente differenti in cui i professori di general practice hanno una voce importante per quanto riguarda l'intero

curriculum universitario. Ad esempio, il mio amico Graham Watt, docente di general practice all'Università di Glasgow, riesce ad influenzare il programma delle materie pre-cliniche, facendolo sviluppare in senso clinico anche in rapporto alla medicina generale. In Italia questo sarebbe impensabile. Per quanto riguarda le materie cliniche, queste sono legate ai concetti di tecnicismo e di specializzazione e invece la medicina generale è per natura trasversale e interdisciplinare. Non per questo va considerata sorpassata, tuttavia rischia di non essere gradita ai due blocchi di potere universitario, pre-clinico e clinico: il primo legato a una vecchia idea di scienza astratta, lontana da sviluppi pratici e da una medicina che agisce nella società; il secondo orientato soprattutto in senso tecnologico e specialistico. Anche in ambito accademico le vecchie cliniche mediche rischiano di perdere identità trasformandosi in un aggregato di specializzazioni; non a caso la

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classica figura dell'internista ha perso notevolmente potere. Un primario internista, ad esempio, rischia di non avere alcuna autorità clinica sul reumatologo o sul cardiologo. C'è una sorta di guerra di posizione tra specialisti e generalisti anche all'interno delle facoltà di medicina, e sarebbe impensabile che si aprissero le porte anche alla medicina generale. Invece, in buona parte dell'Europa e del mondo, si è ormai capito che non si possono non affrontare anche gli aspetti generalisti e biopsicosociali in ambito accademico, e gli stessi specialisti si aprono a nuovi modelli. Rovesciando la questione è possibile dire che l'apertura alla medicina generale e all'approccio biopsicosociale potrebbe servire soprattutto all'Università per migliorare e sviluppare un modello specialistico che, quando applicato da solo, si rivela solitamente inadeguato alle necessità dei malati .

Questa situazione quanto dipende dai MMG, anche attraverso società scientifiche e sindacati, e quanto invece dalle istituzioni (politiche, amministrative, accademiche)? Si può evidenziare una componente culturale e sociale nell’analisi di questo ritardo?

In Italia c'è chi ha il potere e chi sta sotto il potere, e difficilmente questo potere diventa dinamico: tende, cioè, a rimanere nelle stesse mani. La medicina generale indubbiamente sta sotto e quindi si può affermare che le colpe dei sindacati e delle società siano minori perché minore è la loro responsabilità. Il problema è che, se uno sta sotto, normalmente si adegua a questa situazione, e anche gli apparati di potere della medicina generale seguono un po’ tale tendenza. Chi governa la medicina in Italia è la parte specialistica, in genere maggiormente legata al sistema industriale. Questo riguarda le facoltà ma anche, più in generale, la politica sanitaria. Le società scientifiche o i sindacati più grandi non riescono a opporsi a questo sistema e allora cercano di farne parte creando, ad esempio, deleghe a MMG “specialistoidi”. In tal modo possono legarsi a settori specialistici di ricerca e divulgazione a spese di un alleggerimento della dimensione generalista e biopsicosociale che invece meriterebbe un ruolo maggiore. Questo consente loro un buon dialogo con il mondo specialistico, con quello industriale e quindi con chi detiene il potere. E' possibile assistere a tale dialogo, ed esempio, al congresso annuale delle società maggiori dove non pochi

interventi sono dedicati a temi specialistici e si può constatare la presenza di numerosi sponsor. Anche la partecipazione di uomini politici è significativa, ma nello specifico si può considerare tutto sommato legittima vista la grande rappresentatività di queste società. Bisogna poi ammettere che i medici, giustamente, non vogliono sentir parlare solo delle cause di fragilità sociali, ma anche di come si cura un'ipertensione, per cui bisognerebbe trovare la giusta misura delle cose. Questo non è facile. Dovrebbe essere l'università, in quanto luogo di produzione delle conoscenze, a fare una sintesi ponendosi a guida nella risoluzione di tali problematiche, ma finora non è stato fatto. E' necessario comunque evidenziare un problema che riguarda quasi tutte le società scientifiche di medicina generale, quelle grandi come la SIMG o quelle più piccole come lo SNAMID e lo CSeRMEG (del resto lo CSeRMEG non può certamente considerarsi piccola in relazione ai contenuti scientifici-culturali ma solo per il numero di soci). E' accettabile per una medicina generale che vuole definirsi moderna e operante all'interno di una dimensione europea che i vertici di queste società siano più o meno gli stessi da tanti anni e con una presenza giovanile piuttosto scarsa? Questa tendenza tipicamente italiana è possibile che derivi anche da un disimpegno della base, ma porla in tali termini forse significherebbe solo rovesciare la questione: il ricambio nella gestione delle società scientifiche, e non solo, è una regola essenziale dello stile europeo, e quindi i massimi dirigenti dovrebbero promuovere il cambiamento dell'apparato dimettendosi e aprendo le porte a persone nuove.

L’egemonia della medicina specialistica e la cessione di alcune competenze a essa da parte della MG sono problemi da combattere, una realtà a cui adeguarsi o un possibile vantaggio?

Se parliamo delle specificità della medicina di famiglia, (approccio biopsicosociale, analisi delle fragilità, competenze nelle cartelle computerizzate e nell’audit clinico) si può affermare che il suo rilancio è sicuramente un vantaggio, ma non tanto per noi quanto per i pazienti e gli specialisti stessi. Ne gioverebbe la loro attività sia per quanto riguarda il rapporto con il malato che per l'organizzazione del lavoro. Tenere conto della dimensione sociale e psicologica dovrebbe essere la prassi per qualsiasi medico (e non solo del medico di famiglia), perché la terapia va sempre personalizzata,

nei limiti del possibile, in base al paziente che si ha di fronte e tenendo conto non solo dei dati clinici, ma di tutte le informazioni che riguardano la persona.

Se invece parliamo del rafforzamento delle competenze cliniche del generalista il problema è reale. Ad esempio, per quanto riguarda la componente ginecologica, la tendenza della maggior parte delle donne è di ricorrere al ginecologo privato per qualsiasi problematica specifica, dal menarca alla menopausa. In questo caso è soprattutto un problema culturale e sociologico (ma anche uno status symbol) e quindi verosimilmente non risolvibile. Tuttavia ci sono altre situazioni che hanno origine da cause diverse, legate soprattutto a un disimpegno dei medici, e quindi potenzialmente recuperabili. Sviluppare una maggior competenza dermatologica o imparare a osservare correttamente un fundus oculi è sicuramente possibile con lo studio e la volontà, potendo ricorrere così a meno consulenze. Un impegno maggiore in tal senso potrebbe essere favorito da un piccolo incentivo economico. Quando però il problema è legato all'organizzazione dell'ambulatorio e, in particolare, alla mancanza di “elementi strutturali” come l'infermiere, allora esami relativamente semplici tipo l'elettrocardiogramma possono diventare incompatibili con il resto dell'attività, già densa e impegnativa di per sé. Quest'ultima è però una questione legata soprattutto alla volontà politica di fornire mezzi e risorse alla medicina generale. Nella maggior parte degli stati europei, almeno ogni due medici di famiglia c'è anche un infermiere. In Italia abbiamo al massimo una segretaria per tre o quattro medici. Pur in mezzo a queste difficoltà sopravvivono comunque colleghi appassionati di tecnologie e disposti a spendere soldi e tempo per avere alcuni strumenti in ambulatorio. Investire un centinaio di euro per un pulsossimetro non è poi così oneroso, considerando il vantaggio che ne deriva e il poco tempo che il suo utilizzo richiede. Ricapitolando, la perdita delle competenze può divenire tendenzialmente irrecuperabile se legata a fattori culturali della popolazione o a questioni strutturali. Ci sarebbero tuttavia funzioni recuperabili se sostenute da una combinazione di incentivi limitati e apprendimento dedicato. E' comunque possibile che l'attuale crisi economica favorisca un ritorno di quei pazienti che non vorranno o non potranno ricorrere a visite a pagamento, e in tal caso



sarebbe meglio non farci trovare impreparati.

Nella tesi viene ipotizzata l’esistenza di un quarto luogo dove “si fa medicina”, oltre all’università, l’ospedale e il territorio.7 Esso è identificato nei mass media e in particolare con internet, il cui ruolo di diffusione incontrollata della cultura medica può sfociare in un’ulteriore medicalizzazione della società o, al contrario, nella diffusione di una medicina “fai da te”. Questa situazione potrebbe ostacolare lo sviluppo della medicina generale e, se sì, in che misura?

Paradossalmente l’informazione medica incontrollata è qualcosa che può rinforzarci se adeguatamente gestita. E' vero che sui temi sanitari c'è notevole confusione nella società, ma più aumenta il caos mediatico, più vi è bisogno di un unico interprete di fiducia. Se la medicina generale sarà consapevole del suo ruolo non dovrà temere l'invasione di campo da parte dei media. Eventualmente il problema è quello di non possedere le competenze necessarie per fronteggiare e riordinare le grandi quantità di informazioni, fonti di ansia tra la popolazione e in particolare nei giovani, maggiori utilizzatori di internet. Non si tratta però solo di competenze cliniche e scientifiche, ma di capacità più raffinate nell'ambito della relazione medico-paziente e del counseling. Inoltre, alle interferenze mediatiche si dovrebbe rispondere con le stesse armi, fornendo un'informazione corretta attraverso riviste e siti con codice di qualità8 e organizzandosi anche oltre l'ambito della medicina generale, assieme a consumatori, epidemiologi e specialisti responsabili, in un'ottica di collaborazione con medici e professionalità differenti.

Ipotizzando il futuro ingresso della MG nell’università e, a tal fine, la necessità di produrre lavori scientifici pubblicabili anche in riviste indicizzate su Pubmed, come si può favorire l’accesso alla ricerca ai g iovani MMG che non hanno ancora pazienti a disposizione, e come trovare i fondi necessari?

Se i giovani vogliono fare ricerca in medicina generale c'è sicuramente spazio per loro. Ad esempio nel nostro gruppo c'è la possibilità per i giovani di partecipare ai lavori di audit magari mentre sostituiscono un collega più anziano, munito di un database sviluppato in tanti anni di professione. Noi abbiamo proposto una sorta di scambio: i giovani hanno più tempo,

più entusiasmo e maggiori capacità informatiche; i colleghi anziani hanno l'archivio di dati ma meno tempo e meno energie da spendere. In questo modo è possibile una proficua collaborazione. Non sempre i risultati vanno a finire su riviste indicizzate ma si riesce comunque a pubblicare qualcosa. Questo metodo è sicuramente esportabile anche in regioni dove non c'è una forte tradizione di ricerca in medicina generale grazie al supporto di NETAUDIT, e magari in collaborazione con le Scuole di formazione specifica in medicina generale. La ricerca di audit non ha bisogno di grandi mezzi o di finanziamenti cospicui, e la sua realizzazione è abbastanza semplice. In altri casi invece il supporto dell'università può essere fondamentale, soprattutto per l'accesso più o meno facilitato a riviste importanti. In questo caso bisogna costituire delle “piccole cordate” fra medici di medicina generale, specialisti, epidemiologi e universitari. Ad oggi, in effetti, i medici di medicina generale non possono fare a meno di un'alleanza con il mondo accademico per arrivare alla pubblicazione di lavori più impegnativi e ambiziosi.

La condivisione dei dati clinici della MG, con l’ospedale o altre strutture sanitarie, non potrebbe anche rappresentare un ostacolo allo sviluppo della ricerca autonoma oltre che un problema di privacy?

Sicuramente sì. Per quanto riguarda i grandi database in mani pubbliche (USL; Regioni; Stato) bisogna prendere in considerazione due problematiche. La prima è legata all'effettivo ostacolo che esercitano nei confronti della ricerca in medicina generale. Questo avviene perché la gestione dei dati passa nelle mani dei funzionari regionali senza il coinvolgimento dei medici, i quali avrebbero invece il pieno diritto di partecipare a processi di audit su dati clinici ottenuti grazie al loro lavoro. Diverso è il discorso dei database come Health Search o quelli delle cooperative mediche perché rimangono nell'ambito della medicina generale e quindi, al contrario, costituiscono un'opportunità in più. La seconda problematica è appunto la condivisione dei dati con altre strutture sanitarie, con evidente rischio per la privacy. Tuttavia finora ci sono state poche e non significative esperienze in tal senso: non si è riusciti a condividere molti dati e in realtà non sappiamo ancora quante informazioni si potranno realmente condividere. Probabilmente questa condivisione potrebbe

fornire dei vantaggi per la pratica clinica, ma non è automatico che essa si traduca anche in vantaggi per la ricerca.

Quali sono i rischi concreti derivanti dal futuro e probabile insediamento nel territorio dell’infermiere di famig lia? E’ possibile una sovrapposizione delle competenze considerando che g li infermieri, nell’ottica di una sempre maggiore autonomia professionale, rivendicano anche un ruolo di consulenza sui problemi di salute e non solo una funzione assistenziale?

A mio parere il problema vero sta nella formazione ospedalocentrica degli infermieri, e l'impressione è che, fino ad ora, non ci sia stato da parte loro un particolare interessamento nei confronti della medicina di famiglia. Questo è uno svantaggio per noi ma anche per loro, che avrebbero molto da guadagnare professionalmente lavorando anche in ambienti diversi da quello ospedaliero. In Europa la presenza dell'infermiere in medicina generale è uno standard perché si riconosce la fondamentale importanza di una collaborazione che permette di mirare a obiettivi più ambiziosi rispetto a quelli che ci siamo dati in Italia. Non vedo quindi rischi in questo senso, semmai vi è il rischio contrario; non è sicuramente un problema da porsi in questo momento considerato che gli infermieri non ci sono e forse non ci saranno ancora per molto tempo.

Questo processo di “invasione di campo” sembra essere g ià iniziato con i farmacisti. Quali sono i possibili strumenti con i quali la MG può difendere la professione?

La questione è molto importante. Uno dei problemi che si è verificato nel rapporto con i farmacisti è quello riguardante i frequenti cambi di un farmaco generico con un altro, pratica che ha causato alcune difficoltà, in particolare nella gestione dei pazienti anziani. Ci sono state però delle iniziative per contrastare questo fenomeno, come ad esempio in Toscana, dove, se un farmacista cambia il generico, poi non viene rimborsato. Per quanto riguarda altri aspetti, come quello di fornire servizi aggiuntivi tipo le analisi di laboratorio, le indagini sulle intolleranze alimentari o l'assistenza infermieristica, non tutti i farmacisti sono d'accordo. Qualcuno cerca di cogliere al volo un'opportunità di guadagno, ma altri sono perplessi circa la questione, perché effettivamente si tratta di compiti che aggiungono responsabilità e che con il loro



ruolo specifico non c'entrano molto. Magari ci sono forze politiche o industriali che li vorrebbero vedere uniti e che pensano a un mercato della diagnostica più facilmente aggredibile sul versante delle farmacie rispetto a quello degli ambulatori generalisti, anche perché le prime sono organizzate meglio per gli orari di apertura e hanno una maggiore affluenza di persone. In particolare si presume che avremo presto nelle farmacie tecnologie di telemedicina, per le quali si prevede una grande diffusione nei prossimi anni. Sorge una domanda: l’industria sceglie di colonizzare le farmacie perché entrambe si ispirano ad una logica di mercato e quindi si può realizzare facilmente un’alleanza sulla base di interessi comuni? Le aziende sanitarie, prima che avvenga tutto questo, dovrebbero favorire delle forme di collaborazione tra medici di famiglia e farmacisti, in modo che ne derivi un vantaggio complessivo dalle competenze dell'uno e dalle risorse dell'altro. Per come vanno le cose ora, si rischia solo di alimentare ulteriormente un conflitto che è già iniziato da tempo.

Leggendo l’organizzazione in moduli tematici del futuro Master in Medicina Generale promosso dalla SIMG e dal Campus Bio-Medico di Roma, il quale partirà dal 2011 come esperimento pilota di una formazione superiore in medicina generale, esso non sembra particolarmente innovatore o superiore nei contenuti rispetto a quelli g ià proposti all’università o nei corsi specifici di formazione in MG. Soprattutto sembra privileg iare una visione specialistica piuttosto che quella

generalista. Considerata l’importanza delle scienze umane nella pratica del medico di medicina generale (psicologia, sociologia, antropologia, filosofia della medicina), è possibile ipotizzare un ingresso di queste nella formazione e nella ricerca anche al fine dello sviluppo della MG come specializzazione medica?

La mia impressione è che ci sia un rischio di corto circuito fra alcune società culturali e le università, un’alleanza di poteri non sempre legata ad una visione strategica di lungo termine. Fondamentalmente un master universitario non può nascere solo con il riconoscimento reciproco fra una società di medicina generale e una facoltà di medicina o, in questo caso, fra i capi della società culturale e i capi della facoltà di medicina. Gli standard accademici per iniziative di questo tipo sono altri: i docenti dovrebbero essere reclutati con concorsi solo fra medici di medicina generale, valutando le pubblicazioni e la conoscenza di tematiche specifiche della medicina di famiglia, evitando così di inserire professori che sanno poco dell’approccio biopsicosociale. Sarà poi il professore nominato a stabilire il programma di insegnamento. Il problema è che la SIMG rischia di proporre quello che sa fare meglio e non quello che più serve alla medicina generale per avere un ruolo universitario. Prima di organizzare un master si dovrebbero formare i professori universitari e invece, in questo caso, mi sembra si sia deciso di portare sic et simpliciter le proprie competenze, fondate soprattutto sulle varie aree specialistiche, e trasformarle in un corso di formazione avanzato. Non è

un caso che almeno nove dei sedici moduli d'insegnamento siano basati su contenuti e metodologie specialistiche. Comunque, bisogna ammettere che il Master introduce una novità sostanziale: fino ad ora la medicina generale non aveva mai avuto legami così forti col mondo accademico. Ci auguriamo che in corso d’opera questo interessante esperimento tenga conto di come siano cresciute le esperienze analoghe. Nel Nord Europa e in Nord America, in particolare, il curriculum dei corsi di medicina generale tiene in grande considerazione gli aspetti umanistici e biopsicosociali oltre a quelli di audit e ricerca.

1 Intervista effettuata telefonicamente il 7/12/2010 ed inserita nella tesi finale del corso di formazione specifica in MG dell’ autore (anno 2010). 2 EPPCS: www.epccs.eu 3 NETAUDIT: www.netaudit.org 4 Rivista QQ: www.rivistaqq.it 5 Francesco Del Zotti, La Medicina di famiglia: bella e impossibile: decalogo-mg.blogspot.com 6 F. Del Zotti, Decalogo della Lotta agli ostacoli allo sviluppo della Medicina Generale (MG) italiana, ovvero… La Medicina di famiglia: bella e impossibile (IIa edizione): decalogo-mg.blogspot.com; www.occhioclinico.it 7 G. Marini, Storia della Medicina Generale in Italia. Cap. XXVII: Problemi e sfide per il futuro. (Tesi finale corso di formazione specifica in medicina generale. Regione Marche, triennio 2008-2011) 8 Ad esempio HONcode. (NdR) Vedi www.hon.ch/HONcode/Italian/

http://www.epccs.eu/�

http://www.netaudit.org/�

http://www.rivistaqq.it/�

https://docs.google.com/document/pub?id=1W4N1_VUnDDZFKjzGl4wujnoZXVbFVAM099yEVgCwwfs�

http://decalogo-mg.blogspot.com/2010_04_25_archive.html�

http://decalogo-mg.blogspot.com/2010_04_25_archive.html�

http://www.occhioclinico.it/cms/node/1344�

http://www.hon.ch/HONcode/Italian/�



MOVIMENTO GIOTTO: UNA NUOVA PROSPETTIVA PER LA MEDICINA GENERALE

GIOTTO MOVEMENT: A NEW PERSPECTIVE FOR GENERAL PRACTICE

di Antonia Colicchio,* Davide Luppi†

* MMG, CA – Presidente del Movimento Giotto – Roma

GP, OOH –Giotto Movement President - Rome † MMG, SSR Emilia-Romagna, Ausl Modena – Vice Presidente del Movimento Giotto – Carpi (MO)

GP, Emilia-Romagna Health Regional Authority, Local Health Unit MO - Giotto Movement Vice President – Carpi (MO)

Il Movimento Giotto è un’associazione culturale di giovani medici di Medicina Generale in formazione o neo-diplomati in Medicina Generale. E’ aperto a tutti i giovani medici che scelgono consapevolmente di diventare medici di Medicina Generale e che hanno voglia di impegnarsi attivamente per affermare ed arricchire la cultura della Medicina di famiglia. Siamo convinti che solo attraverso una ritrovata identità, prima di tutto culturale, si possa ridisegnare, senza rimanere succubi di decisioni prese dall’alto, una nuova Medicina Generale che possa assumersi, con competenze e strumenti adeguati, le responsabilità per far fronte ai problemi cui ormai in tutto il mondo è chiamata a rispondere, “now more than ever”.

Giotto is an Italian organisation for GP trainees and newly qualified GPs. It is open to all young doctors who have actively chosen general practice as their specialty and who wish to participate in enriching the culture of general practice. We are certain that it is only by exploring our cultural identity that we can develop, without being constrained by decisions imposed by higher levels, a new general practice that can assume, with the skills and tools required, the responsibility to tackle the problems to which we must now respond now more than ever.

Il Movimento Giotto è un’associazione culturale di giovani medici di Medicina Generale in formazione o neo-diplomati in Medicina Generale.

Il gruppo nasce nel 2006 da una “costola” di una più ampia organizzazione a livello europeo, il Vasco da Gama Movement, sorto nel 2004 ad Amsterdam come braccio giovanile di Wonca Europe (sezione Europea dell’organismo internazionale che riunisce i college e le società scientifiche della Medicina Generale di tutto il mondo). Il 2/12/2007 a Firenze il gruppo italiano si costituisce formalmente come Movimento Giotto, dotandosi di uno statuto, nel quale si stabilisce che l’associazione non ha scopo di lucro, né finalità politiche o sindacali e si definisce come mission del movimento la promozione della cultura della medicina generale in Italia e all’estero, in particolare tra i medici di medicina generale in formazione e all’inizio del loro percorso professionale.

La novità rappresentata dal Movimento Giotto sta proprio nella presa di coscienza da parte di giovani medici di una cultura specifica della Medicina Generale e nella volontà di contribuire attivamente a un confronto culturale e scientifico per la crescita e la diffusione di tale cultura. Negli ultimi anni si è infatti assistito, anche grazie all’introduzione in molte università, seppur a macchia di leopardo, della disciplina della Medicina Generale nell’ambito del corso di laurea in Medicina e Chirurgia, a una nuova tendenza verso una scelta di tipo vocazionale della Medicina Generale da parte dei giovani neolaureati, in sostanziale difformità rispetto al passato quando tale

scelta era considerata un “ripiego” o un’occasione da cogliere dopo tutt’altro percorso di formazione specialistica.

Il movimento si propone dunque come luogo di aggregazione e scambio tra tutti i giovani medici motivati a diventare medici di famiglia e a contribuire attivamente al rinnovo di una Medicina Generale che andrà incontro nei prossimi anni a un vero e proprio ricambio generazionale e che sta attraversando un processo di trasformazione per molti aspetti confuso e travagliato.

In questi primi anni di attività abbiamo costruito una rete di contatti abbastanza estesa a livello nazionale (del movimento fanno parte attualmente medici provenienti da varie regioni: Lazio, Toscana, Marche, Emilia-Romagna, Piemonte, Veneto, Trentino, Calabria) e ci siamo occupati di temi quali le necessità formative del futuro MMG, l’importanza della ricerca in medicina generale, gli aspetti organizzativo-gestionali della professione e i problemi clinici di frequente riscontro nella medicina di famiglia; abbiamo partecipato con lavori originali e nell’ambito di vari workshop ai congressi di Wonca-Europe nel 2006 a Firenze, nel 2007 a Parigi, nel 2008 a Istanbul, nel 2009 a Basilea e nel 2010 a Malaga, oltre che in vari congressi nazionali di diverse società scientifiche della MG, e abbiamo scritto articoli pubblicati su varie riviste del settore. Nel settembre 2009 a Firenze abbiamo organizzato anche il nostro I congresso istitutivo, una giornata di studio nazionale su “formazione, professione e ricerca in MG” con il sostegno di Wonca, Wonca-Italia, Vasco da Gama Movement e Ordine dei medici di Firenze.

La formazione

Uno degli obiettivi prioritari individuati dal Movimento Giotto consiste nel promuovere il miglioramento della qualità della formazione in Medicina Generale.

Il corso di formazione specifica in medicina generale non può essere considerato un parcheggio per neolaureati in attesa di un’occupazione, bensì un investimento per i giovani aspiranti MMG e, di conseguenza, per tutti i cittadini utenti del SSN che hanno diritto ad avere medici di famiglia qualificati. Dal confronto tra le varie realtà regionali da cui provengono i soci del movimento, è emersa un’estrema disomogeneità della formazione, spesso giudicata dai corsisti di bassa qualità o limitata da deficit organizzativi delle strutture responsabili. Tuttavia, anche attraverso uno studio comparativo tra i programmi didattici delle varie scuole regionali, abbiamo individuato esperienze positive e alcune di eccellenza, che possono fungere da modello nell’ambito di un processo di riforma della didattica, che dovrebbe prevedere una “omogeneizzazione verso l’alto” dei piani formativi . Inoltre, partecipando attivamente ai gruppi di lavoro del VdGM, abbiamo la possibilità di confrontarci costantemente con i nostri colleghi di tutta Europa. Il gruppo Education and Training, di cui fanno parte diversi membri del Movimento Giotto, ha elaborato tra l’altro un questionario sulla soddisfazione degli specializzandi in Medicina Generale, validato a livello europeo e somministrato nell’ambito di uno studio multicentrico tutt’ora in corso. Non



dimentichiamo che i medici di medicina generale in formazione italiani vivono in

questo momento la strana e discriminante ambivalenza di essere tirocinanti in Italia (e quindi di fatto trattati come studenti, a differenza dei colleghi specializzandi universitari) e specializzandi in Europa, dove nella maggioranza dei Paesi la Medicina Generale è riconosciuta come specializzazione: il diploma di formazione specifica in Medicina Generale è, infatti, secondo quanto stabilito dalla legge 368 del 1999 in attuazione della direttiva 93/16/CEE, titolo equipollente per esercitare la Medicina Generale in tutti i Paesi dell’Unione Europea.

Un altro progetto, particolarmente rilevante per la crescita formativa e professionale dei giovani MMG, portato avanti con successo dalla nostra associazione in questi anni, colmando in parte una grave lacuna dell’attuale sistema normativo che regola il corso post-laurea, è il progetto Hippokrates, un programma di scambi internazionali reciproci che consente a specializzandi e giovani MMG di fare una breve e stimolante esperienza in un’altra realtà della medicina di famiglia a livello europeo.

La professione

Il difficile ingresso nel mondo del lavoro dei giovani medici di medicina generale è un’altra delle tematiche che più stanno a cuore ai “giottini”. In questo momento lo stato spende (secondo noi troppo poco!) per formare dei MMG che poi per anni, spesso in condizioni di precarietà, sono costretti a fare tutt’altro: soprattutto la continuità assistenziale (CA, ex guardia medica). Ma dov’è la continuità? L’attività dei medici di continuità assistenziale, pur appartenendo al setting delle cure primarie, è diversa e ancora troppo slegata dalla Medicina Generale. Per altro durante il corso di formazione specifica in MG non è previsto un tirocinio nell’ambito della CA. Un primo passo verso una reale integrazione potrebbe essere l’inserimento della CA nel percorso formativo, a patto che si pensi a una contestuale riorganizzazione della stessa, che preveda modalità comunicative e strutturali tali da garantire una reale continuità dell’assistenza ai pazienti tra MMG e medici di continuità assistenziale. In questo senso abbiamo già avanzato nell’ambito di congressi scientifici alcune proposte, che auspichiamo possano essere prese in considerazione da soggetti istituzionali e sindacati in questa fase di profonda trasformazione della medicina generale italiana.

La ricerca

L’altro filone su cui abbiamo lavorato in questi anni è quello della ricerca in medicina generale. Spesso la medicina generale viene considerata l’ambito in cui trasferire i

risultati di ricerche prodotti in altri contesti. Noi crediamo invece che, essendo la nostra una disciplina specifica e complessa (vedi la definizione Wonca della MG), sia in grado di produrre conoscenze originali a partire dal contesto in cui viene erogata l’assistenza e di sviluppare una ricerca che non sia solo una imitazione della ricerca biomedica ad alto contenuto tecnologico sviluppata negli ospedali e nei centri di alta specializzazione, ma che sia attenta anche agli aspetti socio-antropologici della professione e alle narrazioni dei pazienti. Certo la ricerca in medicina generale trova ostacoli enormi in Italia per la mancanza di infrastrutture (quali finanziamenti adeguati, dipartimenti autonomi di medicina generale, tempi dedicati) e di riconoscimenti accademici e professionali (per esempio punteggi

aggiuntivi ad hoc come criterio meritocratico nell’ambito delle graduatorie per l’accesso alla convenzione). Inoltre la mancanza di specifici corsi di formazione alla ricerca, quali dottorati di ricerca universitari nell’ambito delle cure primarie, che invece esistono in altri paesi europei, rappresenta un fattore disincentivante; una delle proposte portate avanti con forza dal gruppo nei confronti delle scuole regionali è stata quella di introdurre nel curriculum formativo adeguati percorsi di formazione alla ricerca, che consideriamo essere parte integrante della professionalità del medico. Anche in questo caso per l’acquisizione di competenze metodologiche e lo sviluppo di progetti il Movimento Giotto può avvalersi della collaborazione con il gruppo di lavoro sulla ricerca del VdGM e con l’EGPRN (il

La locandina del congresso istitutivo del Movimento Giotto, tenutosi a Firenze nel 2009.


network europeo dei ricercatori in MG).

In conclusione, il Movimento Giotto è aperto a tutti i giovani medici che scelgono consapevolmente di diventare medici di Medicina Generale e che hanno voglia di impegnarsi attivamente per affermare ed arricchire la cultura della Medicina di famiglia. Puntando a questo obiettivo, siamo determinati a mantenere la nostra autonomia rispetto a sigle sindacali, società scientifiche, industrie farmaceutiche, muovendoci su un piano prettamente scientifico-culturale, ma senza rinunciare a porci come interlocutori di tutti i soggetti, anche istituzionali, che dovranno concorrere a riformare la Medicina Generale. Siamo convinti che solo attraverso una ritrovata identità, prima di tutto culturale, facendo anche tesoro dei cambiamenti innovativi portati dalle parte più illuminata della generazione precedente dei MMG italiani, si possa ridisegnare, senza rimanere succubi di decisioni prese dall’alto, una nuova Medicina Generale che possa assumersi, con competenze e strumenti adeguati, le responsabilità per far fronte ai problemi cui ormai in tutto il mondo è chiamata a rispondere, “now more than ever”.

Giotto is an association of young newly qualified GPs and GPs in training.

The group was founded in 2006 as an offshoot of the Vasco da Gama movement, a larger European organisation which began in Amsterdam in 2004 as the junior arm of WONCA Europe (European component of the international organisation which unites GP colleagues around the world). In Florence on 2 December 2007 the Italian group Giotto was formed, with the aim of promoting the culture of general practice in Italy and abroad, in particular amongst trainee GPs and those at the beginning of their careers. Importantly, Giotto was conceived neither for profit nor for political ends.

The new approach provided by Giotto is its recognition of a specific culture of general practice amongst young doctors, and the willingness to actively contribute to a scientific and cultural forum for the development and promotion of that culture. In fact, in recent years it has helped to develop a new trend towards choosing general practice as a vocation for newly qualified doctors, rather than as a ‘fallback’ option or something to do only after first pursuing specialist training. This has also been helped by the introduction of general practice to the curriculum in many medical schools, although this is not yet standard nationwide.

Giotto therefore provides a forum for uniting young doctors who would like to become GPs and who wish to actively contribute to a reinvention of general practice which in the next few years will see a real generational shift and which is currently undergoing changes which for many are difficult and confusing.

In these first few years of activity we have built a rather extensive national network of contacts (currently we have members from the regions of Lazio, Toscana, Marche, Emilia-Romagna,

Piemonte, Veneto, Trentino and Calabria) and we have worked upon issues such as the future training needs of GPs, the importance of research in general practice, management aspects of the profession and frequently encountered problems in clinical practice. We have attended various workshops and presented original research at the WONCA Europe conferences in Florence (2006), Paris (2007), Istanbul (2008), Basel (2009) and Malaga (2010), as well as at various national conferences for different scientific societies of general practice, and we have published articles in several journals. In Florence in 2009 we organised our own conference, which was a national study day for ‘Training, profession and research in general practice’, with the support of WONCA, WONCA-Italia, Vasco da Gama and the ‘Ordine dei medici’ of Florence.

Training

One of the main objectives of Giotto is to promote improvement in the quality of GP training. GP training must not be considered a stop gap whilst waiting for a job, but an investment for young GPs and, therefore, for all citizens who use the SSN (Servizio sanitario nazionale, equivalent of NHS in the UK) and who have a right to access well-qualified GPs. A comparison of some of the different regional training programmes highlights a notable variability in the quality of training, which is often judged by trainees to be of low quality or poorly organised. Nevertheless, we have also identified some positive, and some excellent, experiences, that could serve as models in the restructuring of GP education, thereby allowing for greater consistency across the board.

In addition, by actively participating in Vasco da Gama working parties, we are able to compare ourselves with colleagues from all over Europe. The ‘Education and training group’, of which some members of Giotto are participants, has developed a questionnaire regarding the satisfaction of GP trainees, which has been validated on a European level and is currently being used in a multi-centre study. We must remember that Italian GP trainees today are living the strange and discriminatory uncertainty of being treated like students in Italy (unlike our specialty trainee colleagues) whilst being considered as specialty trainees in Europe, where in most countries general practice is considered to be a specialty. It is important to note that the GP training course is, as specified in Act 368 (1999) and implemented in directive 93/16/CEE, valid in all EU countries to practise as a GP.

Another project which is particularly relevant to the educational and professional development of young GPs is the Hippokrates scheme, an international exchange programme which allows young GPs and trainees the opportunity to benefit from a short and interesting experience learning about general practice in another European country. This has been led with success by Giotto in recent years and has helped to fill a gap in postgraduate training.

The profession

The difficulties experiences by young GPS in penetrating the world of work is another of the themes at the heart of Giotto’s work. Currently the

government pays (too little in our opinion) to train GPs who then, for many uncertain years, are forced to do out of hours work. The job of an out of hours doctor, although still linked to primary care, is different and too far removed from daily general practice. Furthermore, during GP training there is no introduction to the out of hours system. A first step towards real integration would be some out of hours training, with a reorganisation that would allow greater communication between GPs and out of hours doctors. To this end we have already made several proposals at scientific conferences, which we hope will be taken into consideration during this important transformational period for Italian general practice.

Research

The other theme we have been working on in recent years is research in general practice. We feel that general practice is a separate and complex discipline (see the WONCA definition) and should therefore be able to produce its own original research rather than acting as a catchment for the results of studies carried out in other disciplines. Our research should not be an imitation of the high-tech biomedical studies carried out in specialist centres, but instead should take into account the socio-anthropological aspects of the profession, as well as the patient narrative. Without doubt, research in general practice encounters enormous obstacles in Italy due to a lack of infrastructure (including adequate funds, independent departments of general practice and dedicated time available) and professional and academic recognition (for example the award of points contributing to the attainment of a fixed GP post). Furthermore, the lack of specific training in research, for example the doctorates in primary care that exist in other European countries, is a demotivating factor. One of the proposals which we have strongly put forward is that of introducing a research element to the training programme, which we feel to be an integral part of a doctor’s career. Here we can benefit from our collaboration with the research group of Vasco da Gama and the EGPRN ( European General Practice Research Network), for example to improve our skills and develop research projects.

In conclusion, Giotto is open to all young doctors who actively choose to become GPs and who wish to commit themselves to affirming and enriching the culture of general practice. With this aim in mind, we are determined to maintain independence from unions, scientific associations and the pharmaceutical industry, therefore acting on a decidedly scientific and cultural level, whilst collaborating with those partners who can contribute to a reformation of general practice. We are certain that it is only by exploring our cultural identity that we can develop, without being constrained by decisions imposed by higher levels, a new general practice that can assume, with the skills and tools required, the responsibility to tackle the problems to which we must now respond “now more than ever.” 1

1 The World Health Report 2008, Primary Health Care, WHO


Informazioni sulla rivista e sul Movimento Giotto Information about the journal and the Giotto Movement

Redazione Non esiste allo stato attuale una vera e propria redazione dell’Italian Journal of Young General Practitioner. La futura periodicità della rivista dipenderà quindi dalla costituzione di una redazione stabile che possa garantire la pubblicazione di almeno quattro numeri l’anno. Il Movimento Giotto sta cercando giovani MMG tirocinanti o diplomati interessati ad un’attività di tipo giornalistica e/o in possesso di competenze grafiche e informatiche. In particolare può essere utile la conoscenza di software di Word Processing (Microsoft Word, Open Office Writer), Desktop Publishing (QuarkXPress, Microsoft Publisher, LateX) e CMS (Joomla, Drupal). L’eventuale adesione è esclusivamente volontaria e allo stato attuale non sono previsti rimborsi spese.

Editorial staff

At present there is no real editorial of the Italian Journal of Young's General Practitioner. For the future the periodicity of the magazine will depend on the establishment of an editorial staff that can ensure the publication of at least four times a year. The Giotto Movement is looking for young GP trainees interested in journalism and/or possessing graphic and computer skills. In particular, it can be useful the knowledge of word processing (Microsoft Word, Open Office Writer), desktop publishing (QuarkXPress, Microsoft Publisher, LaTeX) and CMS software (Joomla, Drupal). Any cooperation is completely voluntary and at present there are no expenses reimbursement.

Collaborazione occasionale E’ possibile inviare materiale su argomenti di medicina generale. Verranno pubblicati articoli in qualsiasi forma (articolo scientifico, breve saggio, inchiesta, intervista), anche corredati da fotografie, previa valutazione da parte della redazione. Nel caso in cui non sia possibile l’inserimento nella rivista, il materiale potrà essere pubblicato sul sito web www.movimentogiotto.org. E’ necessario specificare se l’autore vuole mantenere i diritti sul materiale inviato, autorizzando quindi la rivista a pubblicare il suo lavoro, o è disponibile ad utilizzare una licenza Creative Commons (vedi pagina successiva).

Occasional collaboration

It is possible to send material on topics of general medical practice. Articles will be published in any form (scientific article, short essay, inquiry, interview), even with photographs, after evaluation by the editorial staff. If it is not possible to insert in the magazine, the material may be published on the website www.movimentogiotto.org . It must be specified if the author wants to keep the rights to the material submitted, and then allowing the magazine to publish his work, orif he is willing to use a Creative Commons license (see next page).

Come iscriversi al movimento E’possibile iscriversi al Movimento Giotto inviando una comunicazione tramite posta elettronica. L’adesione al movimento attualmente è gratuita.

How to join the movement

It is possible to join the Movement Giotto by sending an e-mail communication. Movement membership is currently free.

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Per qualsiasi informazione, proposte di collaborazione e per l’iscrizione al Movimento, scrivere a [email protected] o inviare una mail attraverso il sito web www.movimentogiotto.org.

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CARTA DEGLI INTENTI DEL MOVIMENTO GIOTTO

Il movimento GIOTTO è un movimento culturale formato e rivolto ai Medici di Medicina Generale all’inizio del loro percorso formativo e professionale, inteso come il periodo che va dal primo giorno di iscrizione al Corso di Formazione Specifica in medicina generale fino al terzo anno dopo aver ottenuto la convenzione per la Medicina Generale (Assistenza Primaria). Al movimento sono invitati a partecipare come tutor-senior alcuni medici di medicina generale che si occupano di didattica: essi garantiranno il contatto con le scuole di formazione specifica in Medicina Generale. Scopo del movimento è quello di facilitare la discussione e il confronto tra i giovani medici di medicina generale italiani, in modo da cercare di creare una “coscienza comune” dei contenuti culturali e scientifici specifici della Medicina Generale. Argomenti di discussione saranno in particolare: le competenze specifiche della medicina generale, gli aspetti organizzativi del lavoro sul territorio, le necessità didattiche del medico di medicina generale, la ricerca in Medicina Generale. Il movimento si pone inoltre l’obiettivo di facilitare il confronto con altre diverse realtà europee della medicina di famiglia. In questo caso il referente principale è identificato nel Vasco da Gama Movement. Il movimento non vuole avere scopi sindacali, politici, economici.

Firenze, 11/06/2006 approvato dall’Assemblea Costituente il 2/12/2007

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NON OPERE DERIVATE 3.0 (CC BY-NC-ND 3.0), a meno che non sia specificato diversamente in base alle indicazioni degli autori.

Tutte le traduzioni in lingua inglese sono di:

Nicolle Green, locum general practitioner in UK - BSc (hons), MBChB (Euro), DPSI, DFSRH, MRCGP.

ad eccezione di pag. 9 , 17, 25: Emanuela Marini, traduttrice – Macerata

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Immagine in 4a di copertina: avviso per condotta medica, 1890. Fonte: www.bergamoculturale.it

PER QUALSIASI COMUNICAZIONE: [email protected]

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http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/it/deed.it�

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