: R I - s r f

UuwRsrDAD Dp Sem*rencAE.TT" DE ENFERMERIA Y FISIOTERAPIA

DEPARTAMENTO DE ANATOMIA E HISTOLOGIA IIUMANAS

ssColumna lumbar yFs oterapa3 Bases

anatmeastt

Roco Elices Rolln

'car 1998

FERNANDO sAl\[cHEz HERNAI{DEZ. Doctor en Medicina yCiruga y Prol-esor Titular de Universidad de Anatoma Humana. adscrito alDepartamento de Anatoma e Histologa Humanas de la Universidad deSalamanca y a la Escuela Universitaria de Enfermera y Fisioterapia de laLlnirersidad cle Salamanca.

Que el estudio realizado como Trabajo de Grado titulado:

"Colurnna lumbar y Fisioterapia: Bases anatmicas"

ha sido realizado, bajo mi direccin, por la Diplomada en Fisioterapia Da.Roco Elices Rolln. en la Escuela Universitaria de Enfermera yFisioterapia de la Universidad de Salamanca y en el Departamento deAnatomia e Histologa Humanas.

Que a mi entender. el mencionaclo trabajo. reune los requisitosindispensables para que la autora pueda optar al Grado de Diplomada enFisioterapia por la Universidad de Salamanca.

Y para que as conste, firmo el presente certificado, enSalamanca, a dieciocho de Julio de mil novccicntos norcnta 3,' siete-

" \ t ' , , l i - \- t ' , \ ; , .

\ \Fdo: Prof. Dr. F. Snchez

;*H&^"4f-txi?+3lifi,tlh"vl,d*,ilp,

UNIVERSIDAD DE SALAMANCAO e p a r t a m e n t o d e

A n a t o m i a e H i s t o l o g i a H u m a n a s

ProJ. Dr. Ferno:ndo Snchez HernndezDoctor en Medicina

-v Ciruga. prof. Titular cle UniversidadColegiado 4975

Dpto Anatotna Htrmarra. Facultad cle Medicina.Campus [Jnamuno. gZ OAZ. Salarnanca

Salamanca, 22 de Junio de lggg

(IIttttIIIItIttIIttItIIIlIllO]))ll].!

.l

ol|Flr?jo.

Fernando snchez Hernnd.ez, Doctor en Medicina y ciruga yProf. Titular de universidad adscrito a la E.u. de Enfer*.i" yFisioterapia de la Universidad de Salamanca,

E X P O N E :

Que el presente trabajo de Grado fue depositado enSecretara de la E.U. de Enfermera y Fisioterapia,lectura a finales del citado ao.

Que durante el periodo de depsito la graduanda obtuvo un puesto de trabajo enZamota capital, en una clnica privada y con un contrato de aprendizaje, el cualno le ha permitido tomar ningn da libre, segn su palabra, para defender elgrado.

Por ello, el mismo se ha presentado de nuevo con re$istro de entrada Junio de1998, aunque se ha respetado la originaiidad del depositado en 1997 no estando,por tanto, modificado el trabajo, excepcin hecha de la correccin del ao en laportada.

i \ \ , \ ,\ . \ \ , ' " . I ' r , ' , '' -. i \-")i' "\.

Fdo: Prof. Dr. Fernando Snchez Hernndez

el mes de Julio de lggT en laestando prevista su defensa v

I

Tfno: 923-294546 r 241240. nrv i l : 929-2388Ol Fa_x:923-294559. Correo electrnico fsh(rr gugu.usal.es

IFtI

|r,,

-

-

d

t

rl

A

))-

)f,

I

-

-

-

-

-

-

ct>r))+.*,t

con dos importantes msculos: CUADRADO LUMBAR o DE Los

M

fJor:dtarda,,-|!.

R.oco Elices RoltnRaquis en cort junto y Columna Lumbar

LOMOS y PSOAS ILIACO (de este time, su porcin psoas).

El primero "se ancla" en las apfisis costiformes de 1as cuatroprimeras vrtebras lumbares: mientras que el segundo io hace a nivel de losscos intervertebrales lumbares.

O Grupo anterolateral:

se encuentran: Rtrcro ANTERIoR; TRANSVERSO; oBLICIJOMEI{OR y OBLICUO MAYOR

De estos msculos, tan slo el transverso se inserta en lasvrtebras lumbares (a nivei de sus apfrsis costiformes). El resto no lo hacen.

Fuera de estos tres grupos, cabe destacar otro importantsimomsculo que toma algunas de sus inserciones en algunos de ios elementos delas vrtebras de 1a zorra lumbar: el DAFR{GMA. Sus pilares llegan a loscuerpos vertebrales de L3 (pilar derecho) y de L2 (pilar izquierdo). Desde ah,sus fibras "saltan" a las apfrsis costiformes de L1, formdose el llamad o orcodel psoas o ligamento arqueado intet-no del diafi-agma.

45

W.- LordosisVcrio;ciones

is Lumbor.Posturales,

-{d-,.'a

46

Rocro Elices RollnLordosis Lumbar

Conocida, de manera resumida, la estructuacin sea, articular ymuscular, es bsico comentar que todas estas estructuas se organizan de talmodo que se constituye una disposicin particular en el espaeio: LAIordosis lumbar.

Como es sabido, la lordosis lumbar es la curvatura, en el planosagital, conaexa hacia delante, que presenta el raquis en Ia regin lumbar.Tal y como se puede desprender del estudio filogentico y ontognico de lasdiversas curvas raqudeas, la lordosis lumbar es el resultado ptimo finalde la evolucin del hombre en la historia de su raza y en la de su vida.

Segn afirma Le Double en uno de sus libros, "solamente Iacuruatura lunbar es atributo exclusiuo del hombre que carnirta".Adems, "en realidad se cu-mple un principio en ia escala zoolgica, segn elque no existe lordosis h:-mbar hasta que el animal no endereza eI tronco; porsto, en los cuadrpedos se observa un lomo ligeramente ciftico o plano, asemejanza del de1 recin nacido'.

Es esencial hacer mencin del promontorio, tambin consecuenciade la estacin y la marcha bpedas. INo obstante, crea un problema o conflictoespacial al embarazo y a1 parto; de alu que haya sido defrnido (Stheele) como

47

Rocro Elices RoUnLordosis Lumbar

-

-

a0)--

-

3l-

-l

-/-,

)-

//-l/-)//-)-t

/-l-l-l

"el precio de Ia estacin bpedau.

En el nlecanismn de produccitl d,e la lordosis lumbarse debe destacar la accin del msculopsoos ilaco, y, adems, considerarloinciuido en una constelacin de fenmenos anatmicos y mecnicos, cuyoshechos claves son los cambios morfolgicos y posiconales de Ia pelais,la hipertrofia y Ia migracin en las inserciones de Ia nusculaturagltea, y ia propta aparicin de lo,s curuaturos uertebrales con la citadap articularidad del p r omn nt orio .

De este modo, cuando el nino empieza a caminar, es La fuerza deIos nsculos erectores (porciones hm,bares de los msculos de los cana-lesvertebrales) y de los tnsculos glteos, la que produce paulatinamente laiordosis lumbar la extensin de ias articulaciones de las caderas.

Segn Cunningham, la curva lumbar se modela entre los 3-5aos, modjficndose de manera gradual para acabar su consolidacin entrelos B-12 aos, o ms tardnmente an, en la poca de la adolescencia.

Las mediciones efectuadas por Dubs en 1a regrn lumba del raquis,han mostrado que entre ias alturas de las partes posterior y anterior delcuerpo vertebral de Ia L2 existe tura diferencia de 2 mm., a favor de la primera.Esta diferencia es nula a nivel de la L3, e invierte los trminos, es decir, sehace mayor por delante que por detrs, en los cuerpos de las vrtebras L4 yL5 (2 mm. en L4 y 8 mm. en L5). Esto quiere decir, a jrricio del autor, e Ia I3es la vrtebra "clave" de la lordosis lumbar. situada en el vrtice de lamisma.

De sto puede deducirse que en la regin lumbar superior Ialordosis obedece casi exclusivamente aI disco interuertebral; pero en lainferior se debe ala forma del cuerpo uertebral (en cua).

48

Ffi;{#

Hay uariacones fisolgicas en el grado deIordosis lumbar, segn varios factores:

Q ttgados aI sexo: En general, todas las curvaturas raqud.eas estn msdesarrolladas en la mujer que en el hombre, principalmente la lordosis lumbar.

Adems, durante ra gestacin, aumenta tod.avramecanismo compensador de las variaciones de posicin del centrocorporal que el aumento de volumen del abdomen determina.

Rocio Elices RoUnLordosis Lumbar

m a s c o m o

de gravedad

U Ro,cio,les-' As, la curvatura lumbar del hombre africano es menosacentuada que la del eLlropeo, debindose ms a la debdad de la forma encu-a del cuerpo de la L5 y del disco intervertebral subyacente que a laverticalidad del sacro.

Constitucionales.. Se suelen relacionar con el biotipo. De esta manera. lamucha "tripa".lordosis lumbar est exagerada en individuos con

U Edad: Es caracterstica la hiperlordosis lumbar que acompaa a lahipercifosis dorsal en ei anciano, propiciada por fenmenos de osteoporosis yacunmiento vertebral, prdida de elasticidad y altura del disco intervertebral.ahofia muscular,...

D Laborales.' Existe un aumento de la lordosis lumbar en aquellosindividuos que portan sus nios sobre los lomos, como es el caso de las mujeresafricanas; o que transportan, varias veces al da, canastos o car.gas grandes;etc. (Fig. 10).

Por otro lado, segn Howell, la columna lumbar debe consolidarse,acortarse y ensancharse, pues no hay ningn motivo para aceptar que elhomo sapiens haya encontrado el lmite a su evolucin.

49

Roco Elices RollnLordosis Lumbar

Fig. 1o: Modifrcacin laboral y postr:ral de la lordosis h:mbar (a'menmr.

Adems, este radio de curvatua de la regin lumbar (=lordosislumbar) vana en funcin de Ia postura que se adopte, es d,ecir, presenta, a suvez, t)af iacones posturales y posicionales.

Puede definirse posturo como una stuacin estatica d,e equilibro

#* , 1tr1t--f!i-lVFrt-fv+t,-"1r+FF+0L&

50

Rocro Elices RollnLordosis Lumbar

entre la fuerza de la grauedad y las fuerzas de soporte del cuerpo humano:elementos seos, articulares, ligamentosos y musculares (en nuestro caso,pertenecientes al raquis).

En general, el hombre busca un equilibrio que sea, a Ia vez,confortable y econmico.

As pues, postura-esttica-equbrio son trminos relacionados entres y que, en eI caso del raquis, se refieren aI mantenimiento del equilibriode Ia cabeza y eI tronco.

Esta funcin se realiza por meo de sus curuaturrs en eI planosagitai y es e1 resultado de las acciones combinadas de la graaedad, loshuesos, las articulaciones, los ligamentos (y otros tejidos conjuntivos:vainas, tendones,...), los msculos y la orientacin de la plataformapIuca.

Irlormelmente se identica esttica con bipedestacin; sin embargo,no es del todo verdadero, pues esttica no slo se refiere al control de Iaestabilidad del cuerpo en la postura bpeda sino tambin en otras posturas,como sedestacin y decbitos.

Los estudios electromiogrficos confirman que el equilibriofisiolgico vertical del cuerpo se debe fundamentalmente a la tensin de losligamnntos, con ayuda de pequeas contracciones muscularesdesencadenadas por reflejos propioceptiuos desde las articulaciones y lospropios ligamentos. De hecho, la tensin que desarrollan stos, no exigeesfuerzo, y cuando aumenta excesivamente, se produce Ia contraccinmuscular. Por eI contrario, si dicha contraccin se mantiene para realiza untrabajo continuado, se producir fatiga.

De acuerdo con sto, Calais-Germain y Lamotte, consideran que la

51

Roco Elices RoUnLordosis Lumbar

musculntura profundn del tronco es la que nos permite estar erguidos enla verticalidad y mantenernos en ella, incluso si desplazamos aigo el centro degravedad del cuerpo.

En este tronco ergrrido en la vertical, Ios mscuLos supefficialesnos permiten acciones de mayor ampli tud, pero durante t iempos mslirnitados.

Sin embargo, parece que en nuestros das se ha dado en asimilar elhecho de que erguirse en la vertical supone una idea de esfuerzo, deenderezamiento. Entonces, se hace uso esencialmente de los msculossuperficial.es, los cuales no estn hechos para realizar un trabajo pennanente.De ahi, algunos de los dolores de espalda.

En este sentido, segn otros autores (Busquet), los msculos nopueden intervenir en la esttica, pues se trata de un material que gastamucha energo.

Sin embargo, puede ser excepcionalmente solicitado para asumiresta funcin. En este caso, el sujeto presentar de forma lgica d.olorescrncos uertebrales, un agotamiento importante y una atrofia muscular amedo plozo, puesto que el msculo se contrae, se fibrosa y se degenera hacialo conjuntivo.

Busquet confiere ms importancia a los huesos, cuya estructuraresponde a Ia funcin esttica, tanto en la inmovilidad como en eI movimiento,pues combina, a la vez, Igereza y resistencia; y al tejido conjuntuo(ligamentos, vainas, tendones,...), como elemento esencial con un papelprimordial tanto en 1a verticalidad como en 1a conduccin del movimiento.

De este modo, Busquet "invierte' algr.rnos de los factores queestaban siendo considerados como determinantes primarios en la esttica

52

Rooo Elices RollnLordosis Lumbar

vertebral, definiendo los que siguen:

-Morf'ologa normal de ros cuerpos uertebrales.

-Integridad anatomofisiotgica d.e los disc os interaertebrales 'Iigam"enfos, los que Ie proporcionan su elasticidad.

-Orientocin de la peluis y de las extremidades inferiores.

-Integridad anatomofisiotgica de la musculatura, la cual,meante finos mecanismos nerviosos (reflejos propioceptivos, vestibulares,ocu1ar,. ' . ) , nos permiten ajustes posturales para el mantenimiento delequbrio.

En postura bpeda:*x*En ei equilibrio anteroposterior influye eI ncleo pulposo

de los discos intervertebrales.

Las vrtebras forman, en conjrrnto, una superposicin de autnticaspalancas, en las que e1 fulcro est representad.o por eJ. disco intervertebral consu ncleo pulposo.

***EI equilibrio en el plano frontal, va a ser mantenido singrandes probiemas mecnicos debido a que Ia lnea de grauedad. d,el troncocoincide con e1 centro de todas lo,s articulaciones interuertebrales, por loque no existe necesidad de contraccin muscular.

Un problema distinto ocurre cuando se trata del apoyo unipodal,pues ei mantenimiento de1 equi l ibr io en tales condiciones exise la

53

R.ocro Elices RollnLordosis Lumbar

estabilizacin de In peluis mediante la contraccin dc la musculaturagltea (glteos menor y mediano) y del tensor de la fascia lata d.eltniembro que apoya.

Por otro lado, se habla de postura de reposo, que es lamanteruda por la tensin de los spositivos pasivos de sostn.

Se stinguen, a este respecto, las siguientes variedades de raquis:

# Dorso redondo: Se caracteriza por una cifosis excesiua de laregin dorsal y una lordosis excesiua de la regin lumbar y de la reginceruical.

# Dorso totalmente redondeado: Describeciftica; mientras que la regin lunbar es rectilnea y laes mas dscreta oue en el dorso redondo.

una gron curualordosis cerucal

# Dorso plano: Corresponde a un raquis al cual le faltan suscurvas; esto es, Ia regin torcica tiene muy rectificado su curua ciftica yno exste la lordnsis lumbar ni Ia lordoss ceruical.

Centrndonos en el raquis lumbar, con individuo en bipedestacinfuncional (no postura de reposo), en cuanto a equilibrio se refiere, conenesealar que:

--En apoyo sirntrico sobre los dos niembros inferiores, elraquis lumbar, uisto de perfiI, presenta una cu.rvatura de concavidadposterior llamada lordosis lumbar. Por otro lado, uisto de espaldas, esrectilneo.

Para Busquet, esta cadena esttica posterior no est integrada por

54

Rocro Elices RotlnLordosis Lumbar

msculos sino por ligemsntos, aponeLlrosis, etc.

--En la posicin de reposo sobre una pierna, es d.ecir, en apoyoasimtrico sobre un solo mietnbro inferior, eI raquis lumbar, uisto deespaldas, presenta una concatsidad hacia eI lad.o d.el apoyo, debido a laoscilacin de la peivis, ya que la cadera de apoyo est ms elevada que Iarelajada. Para compensar esta inflexin iumbar, el raquis dorsal adopta unacurvatura de concavidad opuesta mientras que el raquis cerr.ical ia adoptahacia el lado del apoyo (como el raquis hrmf;. En este caso, la participacinde los msculos anteriormente citados ya no es simtrica: los del lado delapoyo colaboran ms.

--Por otro lado, durante eI enderezamienfo, los msculos actan,contrayndose enrgicamente, en este orden: en pr imer lugar, losisqu io t ib ia les ; en segundo, los g l teos , y , en te rcero , los lumbares ydorsales;inversamente a 1o que ocurre drrante la flexin del tronco.

En postura sedente, er raquis rumbar se adapta ymodifica. Sin embago. la respuesta es diferente en funcin del tipo de apoyopreferente en esta postura:

--En ia posicin sentada, en apoyo isquitico (postura de lamecangrafa), sin apoyo sobre el respaldo, el peso del tronco reposanicamente sobre los isquiones; la peivis est en equilibrio rnestable en sentidode la anteversin. De ah, una hiperlordosis lumbar que lleva asociada u'aacentuacin de las curuaturas dorsal y ceruical.

Los msculos de la cintura escapulal', y especialmente eI trapecio,entran en accin palra mantener 1a esttica raqudea.

la posicin sentada, en apoyo isquiofemoral (postura del

Db

R.oco Elices R.ollnLordosis Lunbar

cochero), el tronco est inclinado hacia delante y ei apoyo se hace sobre lastuberosidades isquiticas y 1a cara posterior de los muslos; la peivis est enanteversin. En este caso existe rra exageracin de la cifosis dorsal, Ia quedetermina el enderezarniento de Ia lordosis lumbar (Fie. 11).

Fig. 11: Apoyo isquiofemoral.

Es una posicin de reposo de los msculos de los canalesuertebrales y permite ei relajamiento de los msculos del plano posterior.

--En la posicin sentada, en apoyo isquiosacro (postura dei

DO

Rocro Elices RollinLordosis Lumbar

cansado), el tronco est completnmente echado hacia atrs y reposa sobre elrespaldo de la sil la. El apoyo se realiza con las tuberosid.ades isquiticas y lacara posterior del sacro y del coxis; la pelvis est en retroversin, con lo que laIordosis lutnbar se ha enderezad,o, mientras que la cifosis d,orsal estd,exagerada y Ia cabeza puede caer hacia delante sobre el trax. al mismotiempo que se inuierte la lordosis ceruical.

Esta posicin reduce el deslizamiento anterior demsculos posteriores del raquis lumbar, al iv iando losespondilo|istesis.

L5 y relaja iosdolores de la

Fina-lmente, n. postura de decbito o yacente, el

raquis lumbar juega un papel fundamental:

--El decbito dorsal, con los miembros inferiores extend,idos,es la posicin ms comnmente adoptada para el reposo: la traccin sobre eIpsoas determina LLna hiperlordosis lumbar y produce un uaco *d.ebaio d,elos rones".

- -En decbi to dorsa l , con Ios tn iembros n fer oresflexionados, eI relajamiento d,e los psoas determina LLna retroversin de lapels y una disminucin de ta lordosis lumban eL "hueco de ios ri.ones,,se aplica sobre el plano de apoyo, 1o que implica un mejor relaiamieno de losmsculos espinales y de los abdominales.

--En la posicin llamada de "relajacin", realizad.acojines o de ciertos asientos especiales, el piano de apoyo dorsalque determin un enderezamiento d.e la lordosis lumb@r yceruical; un apoyo debajo de las rollas dobla las caderas.relajan ei psoos y los isquiotibiales.

--En decbito lateral, el raquis sigue una curva sinuosa: el raquis

con ay-uda dees cncavo, lode la lordosiscon lo que se

c l

Roco Elices RollnLordosis Lumbar

iumbar presenta rra curuatura de conuexidod superor. Bsta postura nopuede da un relajamrento muscular general y determina aigunas d.ificuttad.esrespirato'los duante las anestesias (Fie. 12).

Fig. l2: Raquis lumbar en decbito lateral.

- -Endecbito dorsal:

decbito ventral existen todos loshiperlordosis lumbar. Adems. stos

inconvenientes delestn agravados por

58

Rocro Elices RoUnLordosis Lumbar

dificultades respiratorias debidas al apoyo sobre la caja torcica y el abdomen.

Dentro de Ia significacin funcional de tas curvasraqudeas, (ya explicadas en otro captulo), cabe destacar algunos aspectosimportantes en relacin a la lordosis lumbar:

Gracias a sta, se mantiene la BIPEDESTACION (ta1 y como hesealado previmsnte), aumentando y asegurando la estabilid.ad. al hacerque la inea de gravedad del cuerpo no pase por detrs del polgono desustentacin. A tal fin, se ha producido previnmente un despiaznmiento dorsalde la articulacin sacro-ihaca con respecto a la coxo-femoral.

Para terminar este captulo, en relacin con la esttica del raquislumbar conviene recordar tambin que existen una serie de mediciones,realizadas a nivel lumbar, que se deben conocer por su importancia esttica ytambin por su posible ifluencia drnmica:

Ll Angu]o lumbar: Formado por las inclinaciones respectivas de las primeray quinta urtebras lumbqres. Los valores aceptados como normales oscilanentre 30" y 40'.

[l Attg.tlo sacro: Formado por la cara superior d.e la primera urtebra sacrasobre la horizontal. De unos 30" de mea, refleja la inclinacin o anteposicindel hueso.

Angulo lumbosase limitado entre el eje medio de la quinta urtebralumbar y el del sacro. Tiene un vafor medio de 140" y expresa el grado deinclinacin con relacin a la columna lumbar del eje longtudinal del sacro.

D Angulo del promontorio: Constituido entre las tangentes a la cat-danterior de la L5 y la 51. Su magnitud osciia entre lZ0" y 155".

59

R.oco Elices RollnLordosis LtLmbar

E Arrg,tlo de inclinacin de pelvis: Formado por Ia nclinacin sobre lahorizontal de Ia lnea quesuperior de la snfisis pubiana.

se extiende desde elTiene un valor medio de

promontorio al borde60".

60

Roco Elices R^ollnBiomecnica 1 mouimientos

VII .- Biomecanico,.

Roco Elices RollnBio mecnica y mouimientos

de las repercusionesy los artculaciones,movimiento".

Segn Goveerts ,Iu biOnLeCniCA tiene por objeto "el estudiode la fuerzas mec.nica.s sobre la estructura de los huesosas como de los msculos como factor determinante de1

En el caso concreto del raquis, Ia biomecnica permite analizar eI

mouimiento d.e Ia colutnna y cuantifrcar las fuerzas complej%s a quees som.edo eI raquis y las estructuras que Io soportan.

En cuanto a la columna lumbar, sta puede ser considerada como

ei eslabn ms dbil del tailo raqudeo, aunqlue, en principio, pueda

pensarse que no d.ebido a la mayor superficie de los cuerpos vertebrales y el

mayor espesor de los discos intervertebrales.

En la biomecnica fisiolgica del raquis lumbar los temas quehay que estudiar con preferencia son:

*Estabilidad raqudea

*Amortiguacin de las cargas mecnicas

62

Roco Elices Fl,oUinBionrccnica y mouimi.entos

*Movimientos raqudeos.

As, la columna finciona comovn sistema trpode.

mecanlsmos pasiuosse han comentado

y actiuos (en referenciaalgunos aspectos en el

.l lrecANr rsllos pASrvos:

l.- Geom.etra espinak

El raquis es un mristil articulad.o ypostero-laterales son como columnas que orientan ounos a-rcos que hacen palanca,

2.- Disco interuertebral:

las pequeas columnasretienen, o tambin como

La presn intradiscal fisolgica mantiene un espesor o altura enel propo disco; lo que constituye el factor mas importante ala estabii idadraqudea.

3.- P equeas articulacione s :

La orientacin de las caril las articulares controla y d,irige losgrados de mouil idad, permitiendo cierta traslacin anteroposterior ybloqueando la rotacin; en esta accin coiaboran los ligamentos capsulares einterespinosos.

I.-) lu estabilidad de la columna lumbar (a1 igual que ia del resto delraqrris), depende de una serie dea esta funcin biomecnica yacaptulo anterior):

63

Roco Elices RollnBiomecdnica y mouimientos

4.- Lordosis lumbosacr(E

Al aumentar el dngulo sacro, disminuyen los esfuerzos compresiuossoportados por Ia porcin anterior de los segmentos iumbares bajos.

5.- Sistemo ontibloqueo:

Bl peso soportado por L5 se distribuye bilatet'almente hacia lasalas del sacro, desde donde las lneas de fuerza discurren hacia las espinasciticas hasta alcanzar ambos coti los. De este modo, el sacro queda sujetoverticnlmente entre las dos aias ilacas.

fl MECANTSMOS ACTWOS:

Son los componentes musculares y l ignmentosos en la mecnicaarticular lumbar:

Dentro de Ia muscuLatura, no tanto la de1 tronco sino la extensorade la cadera (glteos e isquiot ib ia les) y ia f lexora de la cadera( abdominales ) (Fie. 13 ).

Dentro del sistema ligamentoso, se pueden considerar a su vezotros dos: E1 primse formado por los ligamentos d.e Ia lnea media (suprae nfraespinosos; annarillo y longitudinal posterior) y las cpsulas delrl-s arculaciones facetaras. EI segundo 1o comprende la aponeurosislumbar.

II.-) La awtortiguacin de las eargas rrccdnicue es unfenmeno muy interesante de estudiar porque es til para la comprensin delas lumbalgias (de ias que se escribir en el captulo aspectos clnicos y

64

R^oco Elices RollnBiomecanica y nouimientos

fisioterpicos).

Fig. l3: Muscu_latua abdomina-l.

Bl raquis lumbar sostiene los maximos esfuerzos y cargas de todasIas regiones de la columna vertebral, esto es, es ra principar rea d.esolicitacin y ra zona que con mayor frecuencia refi.ere d.olorr. 1o quesignifica un hecho de gran importanca mecd.nica. As, las cargas de estaregin son del mximo inters.

constituido por s segmentos dc mouimiento, d.esde L1 hasta L5,

bl)

R.oco Elices R"ollnBiomecnica y mouimientos

en cada uno de ellos los cuerpos vertebrales y los discos intervertebralesabsorven la mayor parte de las cargas.

En l neas generales, el raquis lumbar est sometido a tresvariedades de fuerzas: eI peso del segmento corporal situado porencimn; el peso de los objetos leuantados o lleuados que uoria con laproximidad o el alejamiento y, adems, Ia fuerza de contraccintnuscular puesta en juego para asegurar el equilibrio del cuerpo en lasversas actitudes corporales y durante los movimientos. Estas tres variedadesde fuerzas se van a combinar en unas resultantes que ia unidad funcionaltendr que rmortiguar.

III.-) Todos 1os nu)aimientos habituales, tales como la fLexin, laextensin, la ilclinacin lateral, el sentarse, el ponerse de pie, etc., se ejecutanprincipalmente en el raquis iu-rnbar.

Estos son posibles porque el disco se puede deformar y porque lasfacetas articulares posteriores pueden deslizarse unas sobre otras, gracias a lagran laxitud de Ia cpsula articular y de los ligsmsnos. Esto ocurre en todaslas direcciones del movi:niento, pero, sobre todo, en flexin-extensin.

As, tenemos:

*** Mouimiento de flexin (Fig. 14):

EI cuerpo uertebral de la urtebra suprayacente se nclina y deslizaligeramente ha,cia delante, 1o que disminuye eI espesor del disco en s parteanterior y lo aumenta en su parte posterior ' . De este modo, el nucleuspulposus es impulsado hacia atr,s; su presin aumenta, por tanto, sobre lasfibras posteriores del annulus fibrosus.

66

*-tt*F11lrri-1

J4f)-)>*l^)#.]4t241

Roco Elices RollnBiomecanica y mouimtentos

Simultnesmsnls, Ias apfisis articulores inferores d,e la urtebrasuperior se deslizan hacia arriba y tienden a separarse de las apfisisarticulares superiores de la vrtebra inferior.

La capsula y los ligamentos de esta aticulacin interapofisariaestn, as, tensos al maxmo, al igual que todos los l igamentos d.el a,rcoposterior'. el l igamento amaril lo, e1 l igamento interespinoso, el l igamentosupraespinoso y ei l igamento vertebral comn posterior. Esta puesta entensin limif, en definitiva, el moviniento de flexin.

Los msculos de la pared abdominol son potentes flexores d.eltronco; su accin es muy poderosa, pues se realiza a travs de dos grandesbrazos de palanca (el brazo de palanca inferior, constituido por 1a stanciapromontopbica: y elbrazo de palanca superior, esquematizado en la mnsulaque se apoya en eI raquis dorsal inferior, constituido por la stanciadorsoxifoidea).

As, movzart eI conjunto del raqurs (y, por tanto, tambin el raquislumbar) hacia delante sobre la charneia lumbo-sacra y sobre la charnela d.orso-lumbar.

Estos msculos son rectos mayores deL abclomen, trensnersos d,elabdomen, oblicuos menores del abdomen, oblicuos moyores d,el abd,omen.(Estos dos ultimos desempean, tambin, el papel de sostenedores; tanto mspor cuanto son ms oblicuos).

Adems, la flexin obliga a la contraccin de los msculosposteriores (espinales, glteos, isquiotibiales y trceps surales), ya que haceinteresarse, a Iavez, al raquis y a las caderas.

Cuando empezamos a inclinarnos el primer movimiento esflexin de las caderas y, poco a poco d,espus, eI raquis comienza

Iaa

67

Roco Elices R^ollnBiomecatca y mouimientos

flexionarse. As, cuando empezamos a inclinarnos los extensores trabajan pararetener y, adems, los flexores para iniciar el movimiento. La flexin d.e lacadera aumenta progresiuamente durante las t res pr imeros partes d,etmouimienlo, s in embargo , Ia columna slo uo a comenzar a los 30' de f lexiny lo hace reduciendo su lordosis ftsiolgico. A partir de este momento lacolumna est ms en voladizo y hace falta que los extensores trabajen ms. lJfinal de la flexin, los extensores estd.n al maximo d,e su actud,ad, y, encambio, Ios abdominales se han relajado. Sin embargo, cuando el sujeto esttotalmente inclinado con la cabeza para abajo, eI trabajo d.e los extensorespuede incluso reducirse y es el l igamento interespinoso el que est tenso eimpide ir ms all.

Fig. 14: Moviriento de flexin de la coh:mna lumbar.

68

YYVFFF)FgaFfr!'+tfa#raf,tlJ-iaJ1aol{-

Roco Elices RollnBiomecdnica y nouimientos

*** Mouimento de extensin (Fis. 15):

Bl cuerpo uertebt'al de la urtebro suprayacente se inclina haciaatras y retrocede en el sentido de la flecha tr. Al propio tiempo, eI discointeruertebral se adeLgaza por detras y se ensancha por delante; con 1o cual,el nucleus pulposus es impulsado hacia delante, lo que tensa las fibrasanteriores deL onnulus fibrosus.

Las apfsis articulares inferiores de la urtebra superor se encajanmd,s profundamente entre las apfisis articulares superiores de Ia urtebrainferior, mientras que las apfiss espinosas entran en contacto.

As, el movimiento de extensin se ve limitado por los topes seos aniuel del erco poster ior y por la tensin del l gamento uertebral comnanterior.

Todos los mscuLos posterores del t ronco (ya descr i tos en elcaptulo titulado "Raquis Lumbar"), son extensores del raquis lu-mbar: tomanapoyo en el sacro y tiran fuertemente hacia atrs del raqurs lumbar y deldorsal; por una parte, alrededor de la charnela lumbo-sacra, y, por otra,alred"edor de la charnela d.orso-lumbar.

Adems, acentan la lordoss lumbar, ya que const i tuyen lascuerdas parciales o totales del arco formado por el raquis lumbar. No se puede,por tanto, decir que enderecen el raquis lumbar, dado que tiran de 1 haciaatrs y 1o incurvan.

Tnmfi6n participan, en el movimiento de extensin de la columnaIumbar, Los extensores de las caderas v 1os abdominales secundarios.

69

Rco Elices RollnBionec.tica y mouimientos

Fig . Movimi.ento de extensin de la columna lumbar.

*** Mouimiento de inclinacin lateral (Fie. 16):

El cuerpo de la urtebra superior se inclna hacia el lado de laconcauidad de la inflexin y eI dsco se torna cuneiforme, mds grueso en eIlado de la conuexidad. As, e1 nucleus pulposus se desplaza l igeramentehacia eI lado de la conuexidad.

Adems, en Ia inclinacin iateral normal hay ula rotacin axial delcuerpo uertebral, con un desplazamiento deL eje de las apfiss espinosas hacia

70

Roco Elices R"ollnBiomecnica y mouimientos

eL lacio de la concaudad.

Una vista posterior, muestra un desiizamiento desigual de lasapfss articulat'es del lado de Ia conue-ricJad., la articular d,e la urtebrasuperior se eleua mientras q:ue clel Lad,o d,e la concauid,ad desciend.e. Existe,pues' simultneamente, urla distensin d.e \os l igamentos amaril lo.s y de lacapsula articulat' nterapofisaria en ei lad.o d.e la concauid.ad, y, por elcontrar io, una tensin de estos mismos elementos en el lad.o de laconuexidad.

Fig. 16: Movimiento de inciinacin iateral de la col'mna lumbar.

Tanto er msculo cuad,raclo d,e los lomo.s como el msculo psoas

7T

)FprfrflT#

Roco Elices RollnBiontecnica y mouimientos

ilaco, inclinan el tronco hacia el lado de su contraccin; peromscu-lo cuadado de los lomos no ejerce accin en ia lordosisihaco determina una hiperlordosis, al tiempo que una rotacinel lado opuesto.

en tanto que eIIumbar, e1 psoasdel tronco hacia

*** Mouimiento de rotacin (Fig. 1Z):

Las facetas artculares de las vrtebras lumbares mira n haciaatras y haca dentro; no son pLanas, s ino cncauas transuersalmente yrecti lneas en sentdo uertical. Geomtricamente, estn talladas sobre lasuperficie de un mismo cilind,ro cuyo centro O est situado por detrs d.e lasfacetas articulares, aproximademsne en 1a base de las apfisis espinosas. (Anivel de las vrtebras lumbares superiores, ei centro de este cil indro estsituado casi inmediatemente detrs de la lnea que une el borde posterior delas apfisis aticulares; mientras que a ruvel de las vrtebras lumbaresinferiores, el cilino tiene un metro mucho mayor, lo que retrasa en lamisma medida su centro respecto al cuerpo vertebral).

Cuardo la vrtebra superior gira sobre la vrtebra inferior, estemovimiento de rotacin se realiz a alrecl,ed,or d.el centro clel cilnclro y debeobligatoriamente acompaado de un d,eslizamiento d.el cuerpo uertebt.al d,e laurtebra superior respecto al de ra urtebra subyacente.

EI disco interuertebral (D) no est, por tanto, obligado a efectuaruna torsin a-xial, lo que le dara 'na amplitud relativamente grande demovimiento, sino vn cizallamiento; sto expiica que la rotacin axial a niveldel raquis lumbar sea muy dbil, 1o mi.smo a cada ruvel que en su conjunto.

)-r)-l)#f)-i-t!ar.)r{-l)#>+4)#)d4)'{]fi)fl

La rotacin sobre el eje raqudeo secanales uertebrales (principalmente la accindetermina una rotacin hacia el lado opuesto a

realiza por los msculos d,e losdel transuerso espinoso, que

su contraccin); y los msculos

72

rFrFrrits'Hr#HFaFaFrF3#ftr l f ,c+ea.eird-

Roco Elices R.ollnBiomecnica y mouimientos

anchos del abdomen (esencialmsns ia accin de los oblicuos del abdomen, queno slo movilizan el raquis lumbar sino tambin el dorsal inferior; cabiendodestaca su accin sinrgica. As, la contraccin del oblicuo menor d,a lugar auna rotacin del tronco hacia el misps lado de su contraccin; mientras que eIoblicuo maJor da lugar a una rotacin del tronco hacia el iado contrario de sucontraccin).

Fig. I 7: Movimiento de rotacin de ia coiumna lumbar.

En cuanto a las amplitudes de movilidad en cada uro de losmovimientos reslizados en e1 raquis lumbar, ss importante sealar:

73

Roco Elices RollnBiomecaica y mouimientos

-- Varan segn los inviduos y segn la edad.

-- Los movimientos prcticamente no son puros, sino que puedendase conjuntsmente (por ej., la lateralidad o Ia inclinacin lateral siempre seacompaa de un grado de rotacin y viceversa -aunque no en la mismaproporcin-).

## Flexin-Extensin:

La flu,in va acompaada del end.erezamiento de la lord.osislumbqr. Tiene una Fmptitud de 40".

La extensin se acompaa de una hiperlord.osis lumbar. Tieneuna arnplitud de 80".

)4-LFFE-FF)-),-)=-)--Pts

Fj#).rc|)-4>l:(f#

)tl-eta-dtr.+a)t-ftl,t-frlattf4'{

Por otra parte, la amplitud mximaentre L4 y L5: 24'. A continuacin, en ord.en delas interlneas L3-L4 y Lb-S1, todas ellas de 18":IaL2-L3 -1-2o- y la L1-L2 -II '-.

de flexin-extensin se sitaamplitud decreciente, vieneny casi de Ia misma amplitud,

As, el raquis iumbar irrferior presenta una mayor molidad en elplano de la flexin-ertensin que el raquis lumbar superior.

Adems, los primeros 50o-60" de flexin de la columra vertebral enconjunto, se producen a ese nivel. Esta flexin se ve favorecida por Ia brisculaanter ior de la peluis y se in ic ia gracias a la accin de la musculaturaabdominal y del psoas.

##Inclinacin:

Por trmino medio puede decirse que esta inclinacin es d.e 20" a

74

Rocio Elices RollnBio ntect ica y not: i mientos

30" a cada lado.

La emplitud mxima se sita entre LB v L4.

Hay que decir que la inclinacinmitad superior del raquis lumbar.

## Rotacin:

lateral est dada ms bien por la

La smplitud de rotacin segmentaria y total a nivel del raquislumbar y det raquis dorsal ha sido, dr:rante largo tiempo, una gran incgnita.En efecto, resulta muy dicii inmovilizar la pelvis y apreciar la rotacin en elextremo dorsal del raquis, y que la cintura escapular es muy mvil en e1tra-x y' de este modo, se pueden cometer con facilidad considerables errores.

Hubo que esperar a ros trabajos recientes d,e G. G. Gregersen y D.B' Lucas, para sponer de cifras exactas. Estos autores decidieron implantaraguJas metlicas, bajo anestesia local. en cada una de las espinosas del raqsdorsal y lumbar, y midieron su desplazamiento angular con ayuda de captoreselectrnicos altamente sensibles. As, pueron medir la rotacin del raquisdorsolumbar durante la marcha y en su amplitud total en posicin sentada ve n P i e . - " r

En la prctica, hayclnicos; cuya realizacin da una

que contentarse con los antiguos mtod,osamplitud de rotacin entorno a los 15" y 2O".

En resurnen', en la regin lumbar del raquis, los movimientos msextensos son los de flexin-extensin, a causa de ia altura relativamentegrande de los scos intervertebrales y de la orientacin favorabie de iasapfisis articu_lare s.

conene sealar que en nuestras actidades cotidianas alternamos

I D

Roco Elices RollnBiontecanica y mouimit 'ntos

y combinamos estos movimientos elementales con gran variabil idad. Porejemplo, al poner u zapato, combinamos la flexin y la rotacin; aI subir a uncoche, tenemos que flexionar, glrar e inclinanos.

76

Roco Elices RoUnAspectos cllnicos y fisioterpicos

WII .- Aspecos clnicos, CA _fsioterdpicos.

Roco Elices RollnAspectos clnicos y fuioterpicos

EL dolor lumbQf o en la regin inferior d.e Ia espald.a esuno de los malestares ms comunes de la humanidad; una afeccinextraordinaram.ente frecuente en la sociedad moderna. (Por eso. se le hallegado a denominar como 'enfermedad de la ciuilizacin").

Su estudio se ha impulsado al ser elevada su incidencia en lapobiacin laboral, Io que se traduce en un elevado nmero de horas de trabajoperdidas, llegando hasta Ia incapacidad para el mismo.

As, en Estados lJnidos se calcula que cada ao unas 300.000personas en edad laboral estn de baja de su trabajo habituat, con un costeaproximado de un billn de dlaes.

Pero existe tembin un elevado nmero de casos ocurridos enactividades del hogar y,

n menor grado, en circunstancias distintas a las dosincadas.

Segn estadsticas recientemente realizadas, 1 de cad.a B personassufre (o sufrir) dolores en la espalda (dato a tener en cuenta).

Ya, desde que nuestros antepasados adoptaron la posicin erect,a,

78

Roco Elices RollnAspectos cltnicos y fisioterpicos

han padecido del mismo. Esto es as porque no tenemos la ventaa estructuralde camina-r con las cuatro extremidades; por io tanto, tenemos que sostenertodo el peso del cuerpo con la regin inferior de Ia espalda.

Esa regin tambin ha heredad o ra mala posturr (posicionesdonde no hay un correcto apoyo de Ia zona lumbar) (Fig. 1g), la fatta deejercicio regular (vehrculos, escaleras mecnicas,...), eI exceso de comd.a(obesidad) y Ia creciente tensin de la uida d.io;rg- (transtornospsicosomticos, eshs).

Fig. l8: Ausencia de apoyo lumbar.

+raFdddirr

79

Roco Elices RollnAspeclos cltnicos y fisioter.pcos

Un aspecto que merece ser comentado es la influencia de la edad,factor que permite detectil, d menos, dos posibles clases de problema en eIdolor raqudeo:

Una minora de individuos se ven afectados durante los primerosaos de madurez y, en ellos, puede ser muy provechosa Ia bsqueda defactores precipitantes (individuos vulnerables, cuyo sistema de sostn tienemenos reservas con las que adaptarse a los esfuerzos;...). Otros invidttos, ameda que avanza la edad, presentan estas molestias tan comunes (debido a Iaacumulacin de la realizacin de esfuerzos a lo largo de toda la vida; aumentode la osteoporosis; prda progresiva de la altua,...).

Si ignoramos las seales de advertencia de dolor en la reginlumbar y no cuidsmos adecuadamente la espalda, los dolores pueden tornarsecrnicos (dolores crnicos en la regin iferior de la espalda), hasta que tarde otemprano la espalda simplemente sufre rrn colapso...y nosotros tambin!.

L- Et iologia,

La mayora de las causas de malestar no son graves; se deben alesiones leaes, a sobreesfuerzos o a7 enueiecimiento natural.

La lumbalgia es un sntoma pafa cuya etiologa existen numerosashiptess.. desde las de localizacin puramente anatmico cuyo nmero estrectamente en relacin con todas las estructuras del raquis lumbosacroafectado, hasta 1as que otorgan una influencia determinante a los aspectospsicosociales, extraordinariamente prevalentes en el hombre moderno,pasando por facto res po s turales des encadena ntes .

Los dolores comierlzarr cuando las terminaciones nerviosas reciben

80

IOI\tr DEL D

Roco Elices RollnAspecos cllnicos y fisioterpicos

estmulos anormales. El cerebro, la compleja computadora que clasifi.ca todoslos impulsos, interpreta los estmulos como dolor. Como reaccin al dolor, losmsculos de la espalda a menudo tratan de protegerla y se produce unespasmo para mantener ei rea inmvil. El espasmo, si es prolongado, puedecausar dolor.

Puesto que los huesos, discos, Iignrnsnos y msculos de la espaldatienen muchas terminaciones nerviosas, hay varias condiciones, a vecescorrelacionadas, que producen tnmf6tt dolor.

Adems de las causas fisicas comunes; la tensin, eI cansancio y lasansiedades de la vida diaria pueden aumentar mucho eI dolor lumbar.

Existen varias clasificaciones segn atendamos a diversosfactores:

-A- Lumbalgia no discal:

Esta, a su vez, puede ser: de origen vertebral o de origenextravertebral.

-- De origen vertebral:

... Esttica:

Viene favorecid,a por :ur:r aumento de las postura,s fisiotgicasnormales como hipercfosis, hiperlordosis y escoliosis.

Alteracin de las art iculaciones interapofisariasposteriores:

8 l

Rocio Elices RoUnAspecos clnicos y ftsioter.picos

Desde el punto dearticulaciones interapofi s ariasde1 peso corporal.

vista biomecnico, y debido a su oblicuidad, lasposteriores soportan aproximademente eI 20Vo

A su nivel ocurren traumatismos o microtraumatismos repetidosque provocan una fractura por sobrecarga, una subluxacin o una periartritisreaccional. Puede existir tambin, en cho nivel, una sinovitis.

El dolor es ms evidente a la extensin y a la inclinacin lateralsobre ei lado afecto.

... De origen ligamcntoso:

Parece que tienen su origen en la alterocin d.egener.atiua d.iscal.

Los ligementos que suelen afectarse y que dan manifestacionesclnicas de dolor debido a su rica inervacin son el supraespinoso, elinterespnoso, los ilolumbares y los sacroilacos posteriores.

... Tlaumtica:

IJna fractura del cuerpo uertebral a nivel lumbar se provoca aveces por traumatismo de poca intensidad. En muchos casos es compltsrnsnsindolora. De existir dolor, es agudo al principio y, en especiar, con losmovimientos.

... Inflamatoria:

La lumbalgia puede ser u-n signo precoz d.e la espond,iloartritisanqulopoytica. Acostumbra a ir acompaada de ngrd,ez a la movilizacin. en

FpL ?- -

82

Roco Elices RollnAspec/os clnicos y fisioterpicos

Irt{t|rlt

especial la flexin.

... Metablica:

Las osteoporosis de cualquier etiologa pueden ser causa de dolorcuando hay aplastam'iento vertebral.

La condrocalcinosls puede darcrisis agudas de varios das de duacin.

dolor en especial en ancianos, con

... T\tmnrak

Debe pensarse en tln origen tumoral cuando eI dolor es muyintenso, de inicio brusco, de carcter tanto diurno como nocturno, sin estarinfluido por movimientos ni por el mantenimiento prolongado de una posturadeterminada.

--- De origen extravertebral:

Existen una serie de procesos de dolor agudo de origen uisceral q:uecursan tambin con lumb.lgtu.Ayudar en el agnstico diferencial el carcterparoxstico del dolor, srl no moficacin con los movimientos del raquis y Iaalteracin de la facies.

Diversas afecciones pueden cursar con chnica de hmbalgr" crnica;las ms frecuentes son las:

... Urolgicas:

Como hidronefrosis, rin poliqustico, ptosis, litiasis renal.

83

Rocro Elices RollnAspectos clnicos y ftsioterpicos

... Ginecolgicas:

En especial en afecciones ovricas o interanexiales.

... Digestiaas:

A nivel de vescula bilia y pncreas.

-B- Lumbalsia discal:

El sco intervertebral tiene una capacidad elstica que le permitesoportar ca-rgas, moficando su espesor de acuerdo con las mismas (ftrcinsmortiguadora).

Si existe rrna sorecarga excesiua se pueden destruir las frbras d.el

Temfi6n se produce urra degeneracin del d,isco cuando \as cargasy descargas se repiten excesivamente. El deterioro progresivo del discofavorece la artrosis de 1as articulaciones interapofisarias.

Esta lumbalgia discal tambin se denomina como protusin discaly hernia discal (Fig. 19).

Aparece un dolor intenso, brusco, generalmente mientras elpaciente est renlizando urt esfuerzo.

A ueces, puede presentar antecedentes de dolor lumbar poco

u

Rocro Elices R.ollnAspectos clnicos y fisioterpicos

\flY-f-lE

-IJJ

intenso.

En ocasiones, debe permanecer encolumna lumbar, ya que cualquier mouimiento

ula posicin semiflexionada deagraua el dolor.

Fig. 19: Hermas drscales.

-B- Lumbalgia crnica:

Ei paciente aqueja dolor lumbar de unaperodo de tiempo que va de meses a anos.

forma ntermitene desde

85

Roco Elices RollnAspectos cllnicos y fisioterpcos

La sensacin dolorosa que refiere tiene forma de barra en la zortalumbar. Aumenta generalmente con el esfuerzo y por las posturasprolongadas enbipedestacin y sedestacin.

Por 1o general, las molestias son ms frecuentes al levantarse parasminuir a medida que avanza la maana y vuelve a aumentar aI atadecer.

Puede presentar urta irradiacin difusa a extremidades inferiores.

La evolucin es lenta, presentando fases de remisin y otras deagravacin que pueden llegar a adoptar la forma de una lumbalgia aguda.

-C- Lumbocitica:

El paciente inca dolor, genernlmente agudo, que ircadia desde Iazona lumbar hasta una extremdad, raramente las dos, y de una formaparcial o completa.

Cuando el dolor es por la cara anterior del muslo se denominacrualsia e indica afeccin de las races L3-L4.

Si la irradiacin es por la cara externa del muslo hasta la rodilla opantorrilla,Iaraiz afecta es L4.

Si desciende por la cara lateral de la pierna hasta eI dorso del pie ydedo gordo, se corresponde con una afectacin de L5.

Si irradia por 1a cara posterior del muslo, pierna y borde lateral deltaln y pie, se trata de una radiculopata 51.

86

Roco Elices RollnAspectos cllnicos y fisioterdpicos

Son las originadas entre D12 y L4.

HIJ-liddrtrtAI-

t4d

3d

f,

A

l

-A-l

-

-rH{{FrL

Son poco frecuentes.

Corresponden a una zorracomprenda entre L4 y la peluis.

de gran movilidad como es la zorta

2,. Exploracin funcional.

Antes de proceder a ur tratamiento, que en muchos casos slopodr ser sintomtico, debe realizarse una exploracin funcional, 1o mscompleta posible, del paciente.

Lgicamente deber postponerse la misma en la fase aguda lgica,con intensa contractura muscular, eu impedir la reelizacin del ms mnimomoviniento sin provocar dolor.

De una forma simplificada y resumida puede segrrirse la sigrrientesistemtica en la evaluacin:

-4. POSTTIRA DEL PACIENTE:

Los diversos parmetros de movimiento, contractua, dolor y otros,se pondrn mejor de manifiesto segn la postura que adopte el paciente, por locual, deber explorarse primero en bipedestacin y sucesivamente en

87

Roco Elices RollnAspectos clnicos I fisioter.picos

FtsYFFYYtsFYtstsYFYYYY?-,YFFFF4FI-{Il4IHt-,*-tF*af r ,>

>

-

-

-

-

-

-

-

-

-

...Masa muscular:

Puede existir predominioinviduo sea diestro/zurdo. Esto es algo

de una cintura escapular, segn elfisiolgico.

- - E n e I @

Deben descartarse asimetrascostillas: as como a nivel de las memilas.

a nivel esterno-clavicular y de las

Se observar, tambin, si los hombrosinclinacin anterior v a 1a rotacin interna.

presentan una tendencia a la

Como zonas importantes se encuentran(puntos de unin de cadenas musculares).

el ombligo y la lnea alba

-- En el planpJatera!. o en el perfil:

Sern objeto de inspeccin:

...Las curvas fisiolgicas de Ia columna vertebral:

Destacar, especialmente, la existencia de una posible hipercifosisdorsal o una hiperlordosis ltrmbar. En este ultimo caso, ss imporbante destacarla presencia de un vientre abultado y cado.

...Las caderas y rollas:

Valora la existencia de r:na actitud en flexin.

...Los pies:

89

Rocio Elices RollnAspectos clfnicos y fuioterpicos

Puede observase una garra de los dedos y un arco medio aplanadoo excavado.

Los datos obtenidoscons eguido s anteriormente.

son de poca relevancia en relacin a los

-C. PALPACIQN Y EBESIQN:

Su objetivo es apreciar eI grado de tensin de los msculos, si seprovoca dolor o no a Ia palpacin de los mismos; as como la existencia depuntos dolorosos a la presin.

. ..C o ntr ac tur a tnu s c u lar :

Es la contraccin dolorosa v continua del msculo durante unpenodo prolongado de tiempo.

El msculo puede estar contracturad.o en su totalidad o en unaparte. La presin del mismo es dolorosa. Es ms frecuente Ia contracturarrilateral de los mscuLos paraverbebrales.

...Puntos "eatiUo" o pun

Se provoca dolor al presionar en algunos pr:ntos concretos tanto anivel seo como a nivel muscular.

-D- DGLORACTON DE I,A MOVILIpAD DORSO-LUMBAR:

La valoracin clnica de la movilidad del raquis tiene su indicacinpara descartar enfermedades limitantes de la misma, como la esponloartritis

90

Rocro Elices RollnAspeclos clnicos y fisioterpicos

anquilopoytica o la hernia scal.

Hay que valorar los movimientos de flexin-e)densin, inclinacinlateral. y rotacin.

En el movimiento de flexin-extensin, normalmente, aI ree'lizarsela flexin, los msculos paravertebrales se arquean armoniosamente. Puedeconsidera-rse anormal el hecho de que la zona hmbar quede aplanada o quesiga manteniendo la misma lordosis que en bipedestacin.

.E. VALORACION MUSCUI.AR:

..Balance muscular funcionoL (test de Kraus-Weber):

Es una exploracin aproximativa de ios msculos posturales.

La anotacin 10 inca la potencia mlima necesaria para reelizaractividades sin que pueda provocarse dolor. Si no se consigue cha anotacin,es indicat ivo que el msculo explorado precisa real izar ejercic ios depotenciacin.

Los msculos a explorar son los abdominales, los flexores de lascaderas (analtica y conjuntamente), los extensores largos y Ios extensorescortos de ia columna.

Se realiza siguiendo la escala de graduacin de Lowett, desde 0 a 5,para descartar una posible alteracin radicular.

De una forma somera se exploran los siguientes msculos: psoas-

91

Roco Elices RoUnAspecos cllnicos y fisioterpicos

flexin cadera (L2); cudriceps-extensin rolla (LS-La); tibial anterior-flexindorsal tobillo (L4-L5); extensor propio dedo gordo (L5) y gemelos-flexinplantar tobillo (Ll).

. .

Recibe este nombre la mxima longitud que puede alcanzar unmsculo activemente.

El acortmiento de los msculos que intervienen en la columnavertebral favorece una determinada postura que puede ayudar a mantener unproceso lgico lumbar.

Los msculos que, por orden de frecuencia, pueden estar retrardosson: los isquiotibiales, paravertebrales, flexores de cadera, gemelos, tensor deIa fascia iata y recto anterior.

.F- VALORACION NEUROLOGICA

La existencia de alteracin radicular, tanto de tipo deficitario comoirritativo, puede ponerse de manifiesto por medio de versas pruebas chnicas:reflejos; sensibdad; signo de Bragard; signo de Lasegue; etc.

3.- Otras exploracones.

...Radiologra simple.

...Mielografia.

...Tomografia axial computarizada (TAC).

92

Roco Elices RollnAspecos clnicos y fsioferpieos

...Discografia.

.. .Angiogr afa medular.

...Flebografia.

...Electromiografa.

4.- Aspectos psGolgicos.

La influencia de los factores psicolgicos es muy marcada en el

dolor lumbar.

Cuand.o ste es de tipo agudo, el paciente est doninado por laintensidad del dolor.

{Jna vez desaparecido o lo hace de una forma incompleta, elpaciente que est bien informado de 1as posibles recidivas, 1lega a permanecer

muchas veces en estado de alerta, vigila sus gestos, no levanta pesos,...; en

conclusin, pued.e d.ecirse que est siempre en tensin. Ello puede favorecer, a

su vez, eI que presente dolor a Io largo de toda la columna.

Cuand.o la lumbalgia es de tipo crnico y va acompaada de dolores

difusos en otras regiones de la columna y de las extremidades, as como de

diversas manifestaciones psicovegetativas (insomnio, sudoracin de manos,...);debe valorarse muy cuidadosmente Ia personalidad de1 paciente, dado que la

combinacin de todos los factores indicados va a hacer muy difcil obtener un

resultado positivo con cualquier terapetica.

La simulacin consciente tambin se dar en la patologa laboral

93

Rocro Elices RollnAspecos clnicos y fisioterdpicos

con el nimo de obtener una compensacin econmica lo ms satisfactoriaposible.

De todo 1o expresado puede concluirse que, en muchos casos, lavaloracin de la personalidad del paciente con lumbalgia, por medio de unpsicIogo, Permjtir enfocar una teraputica en la que los diversos factorespsicolgicos debern ser tenidos muy en cuenta junto con las teraputicas decarcter eminentemente orsnico o funcional.

5,- Tratamiento,

En principio, variar segn sea eI tipo de lumbalgia existente(previam ente conocida).

I.{o obstante, en lneas generales, el tratamiento puede ser:

A- TRATAMIENTO CONSERVADOR:

Es casi siempre empr ico. Las numerosas modal idades detratamiento estn en relacin tambin con las diversas estructurasresponsables del dolor, y cada una de ellas tiene sus defensores y detractores.

El firndamento de este tipo de tratamiento, en el caso del dolorlumbar, es ensear al enfermo a cuidar su espalda.

Tiene su indicacin en las siguientes circunstancias:

...enfermos cuya molestia principal es una lumbalgia de evolucincrnica, que, de vez en cuando, tiene un perodo de agudizacin, pero que, enconjunto, penite una vida activa normal;

94

Roco Elices RollnAspecos clnicos y fisioter.picos

...enfermos que han sufrido un ataque de lumbalgra o hmbociticaaguda que con el tratemiento adecuado, ha remitido por completo;

...enf-ermos con crisis de lumbalgia o lumbocitica aguda queaparecen con una frecuencia de uno o dos ataques al ao, pero que les permiterrna vida normal entre los perodos dolorosos;

...otros: hiperlordosis, artrosis, etc.

A continuacin, relaciono versos tratamientos que son, enprincipio, los ms utilizados en el amplio arsenal teraputico de Ia lumbalgia:

- Tlatamiento Fisioterpico:

-I- REPOSO:

{Jna de las primeras y ms elementales normas en el tratrrnientode la lumbalgia en la fase aguda y subaguda es el reposo en cama, dadoque, por 1o general, se alivia con 1.

Se debe desaconsejar al paciente que realice movimientos queprovoquen dolor.

El reposo se ha de cumplir de una forma estricta y debe tener lassiguientes caractersticas :

- Ser absoluto: es decir, sin levantarse; aunque puedeexceptuarse la realizacin de las necesidades elementales.

- Prolongarse suficientetnente, permitiendo levantarse aIpaciente de una forma progresiva, hasta Ia eliminacin completa del dolor.

]FHFHHdfr.fr))+')FtF.Ffca

95

Rooo Elices RotlnAspecos clnicos y fi.sioterpicos

Con eI reposo, muchos casos se solucionan antes y mejor que si no1o har mantenido.

La postura depende del paciente, pero generalmente mejoran en ladenominadaposicin fetal o en decbito supino aplanando la regin lumbar.

.II. TERMOTERAPIA:

Aplicacin del calor sobre el organismo, como medio teraputico,por medio de cuerpos materiales de temperatura elevada. Existen otras formasde producir calentamiento orgnico, mediante otros agentes fsicos: As,tenemos el calentamiento producido por 1a energa elctrica (corrienteselctricas) o por las radiacciones fototerpicas.

Sus efectos principales son el analgsco y eI relajante.

En hneas generales, eI calor como medio teraputico puede usarse,bien a nivel superfrcial, bien a nivel profundo.

...Calor local superficial:

El efecto primie consiste en producir un aumento local de latemperatura, al que se asocia una hiperemia reactiva por vasolatacin(reaccin vasomotora).

La indicacin principal son las algias de tipo perifrico.

Existen varios tipos de calor local que pueden utzarse:

Calor por conduccin (slmohadilla o manta elctrica, compresascalientes,...);

96

Roco Elices RoUnAspecos cltnicos y ftsioterpicos

Calor inframojo (se utiliza casi como placebo por su discretoefecto sedante);

Otrqs fortnas (puede aplicarse el calor por calentamiento del aire-horno de Bier- o por 1a utzacin de materiales especiales que mantienen unaelevada temperatur a -p arafango- ).

...Calor profundo o diatermia:

El calentamiento tisular se produce a nivel profundo (hiperemiaprofrrnda).

Se ha demostrado que eI calentamiento de los msculos afecta a laactividad de sus fibras, con descenso de los husos neuromusculares a lacontraccin, por lo cual se aplicar en contracturas antilgicas y en lostejidos fibrosadas.

Los distintos tipos de diatermia que pueden aplicarse son lossrgulentes:

Onda corta;

Microondas;

Ultrasonidos.

.III. CRIOTERAPIA:

Aplicacin del fro, sobre el cuerpo o rlna zona del mismo. comomedio teraoutico.

ari{^Jrr{c

97

Roco Elices RollnAspectos clnicos y fisinterpicos

sus acc iones son: analgs ica, ant i in f la tnator ia yantespasmdica.

Tiene un importante lugar en el tratamiento local de lacontractura por reduccin de los impulsos sensitivos perifricos; aqnque elmecanismo neurofisiolgico de su actuacin no est an suficientementeaclarado. Con esta finalidad, debe aplicarse sobre la zoLa a tratar.mantenindola unos minutos, prea proteccin de la piel.

otra aplicacin del hielo es para facilitar la contraccinmuscular.

.IV. HIDROTERAPIA

Es la aplicacin externa del agua con fines teraputicos.

Se aplica para producir un calentamiento o un enfriamientoconductivo del organismo o de sus partes.

rcalrnente se puede aplicar en forma de conlpreses yenuolturos (hidrocollator), que tienen ia propiedad de mantener d.r:rante untiempo el calor o el fio.

La apcacin colectiva del agua como medio teraputico puederealizarse con estas modalidades:

Baos;

Duchas y chorros;

Curqs tertnales (= utilacin de Ia accin teraputica de las aguas

F

F)Ffr;#)F.-

FtF>-#H)F'7

98

Rocro Elices RollnAspectos clnicos y fisioterpicos

ninerales o minero-mecinales);

Talasoterapia (- aprovechamiento del mar con f inesteraputicos).

.V. MASOTERAPIA:

Puede definirse como "eI conjunto de actiuidades especiales queejercen una accin dosificada mecd,nica o refleja en el ser humano".

En las lumbalgias, normalmente, aparece Ia contractura de todala rnusculatura de Ia zorla lunbar, especialmente del msculocuadrado lutnbar. Esta contractua se puede detectar a la palpacin y por}a posicin postural de defensa que adopta el paciente.

Para descontracturar la musculatura, adems de los mtodos determoterapia y electroterapia, as como los manuales y mecnicos; dentro de latcnica de masoterapia se emplea el masaje de anrau;anLiento profundolento como dcscontracturante y anlgico.

Se inicia el tratamiento con unos minutos (3 min.) de rocesuperficid, y, a continuacin, un masaje de amsnmiento profundo siguiendolas fibras del cuadado lumbar transversa'lmente. El ritmo ha de ser muyIento, de 14 a 16 movimientos por minuto, intercalando estiramientos de lasfibras conhacturadas. La maniobra de amasmiento lento, en esta zona, serealiza con la pinza de los dedos pulgar e nce y medio. Adems, se puedecombinar con Ia de presin y Ia de pinza rodada.

El t iempo que se emplea ser proporcional a la contractura;dedicando un tiempo mnimo de 10 ninutos.

99

Roco Elices RollnAspectos clnicos I fisioterpicos

?YFVFFFFFF??F7F)F>e)F{)Fxrt.F

-VI- TR.ACCION VERTEBRAL:

Con sta se pretende provocar un estiramiento de los discosintervertebrales por separacin de los platil los vertebrales a nivel delsegmento doloroso.

Su indicacin principal son los casos de dolor persistene que hamejorado parcialrnente con el tratamiento mco y el reposo, generalmenteen las pequeas protusiones discales.

Est contraindicada en una fase aguda, ya que existe el riesgo deagravarla.

La traccin debe efectuarse de ura forma suave, aumentndolaprogresivamente siempre que la tolerancia sea buena. Nunca debe ser dolorosay dado que se pierde en roces una parts irnportante del peso que se coloque,ste debe ser elevado, siempre por encima de 40 kilos, variando de acuerdo conla altr:ra y eI peso de la persona.

Puede realizarse de una forma inter-mitente en casos delumbalgra, debiendo aconsejarse la traccin conrlua cuando hay irritacinradicular.

Uno de los principales efectos atribuidos a la traccin es sucapacidad de ampliar el espacio articular provocando una fuerza centrpeta desuccin sobre la sustancia blanca exhruida.

Se trata de un movimiento forzado, apl icado directa oinrectamente a una articulacin o un conjunto de articulaciones, que lleva alos elementos articulars, y de rrna forma bsica, a reelizar un movimiento

100

Rocro Elices RollnAspecos clnicos y fisioterpicos

ms amplio que los que efecta habitualmente pero sin sobrepasar los lmites'impuestos al movimiento por la 1fema.

Las tcnicas actuales usadas pueden variar desde el simple

masqje y nlouimientos oscIatorios po,sios suaues de la columna amnnpulacin rotatoria fuerte, llevada a los lmites fisiolgicos.

La forma ms sencilla de manipu]ar una lumbalgla consiste enpracticar vrta rotacin d.obler los hombros hacia un lado y las caderas hacia

el otro. El paciente se coloca en decbito lateral con la pierna superior

flexionada y la inferior extendida-

Su principal incacin son las lumbalgas mecnicas cuandoconservan algn movimiento no doloroso'

-VItr- ELECTROTERAPIA:

Uso teraputico de la corriente elctrica.

objetivos:

provocar , por o t ra ' unatnusculatura hipotnica, et: especialimportancia en el mantenimientobiomecnica m ente correcta.

Las corrientes ms utiladas son:

La utilizacin d.e la electroterapia en la lumbalgia debe tener dos

provoctr, por una parte, tlna annlgesia; y,

accin excitomotora de lade los abdominales, Por st. gran

de una postura lumboPlv ica

101

Rocro Elices RollnAspectos clnicos y fisioterpicos

Diadinnticas o de Bernard (tipo de corriente variable:modulada y combinada).

Nemectrodnicas o Interferenciales (tipo de corriente variable:combinada).

Es LLn mtodo analgsico cuyo efecto se pretende conseguiraumentando la actividad de los sistemas endgenos inhibidores del dolor. Esdecir, por mediacin de estmulos nociceptivos se intenta rul control medula.

En principio, es una tcnica con una base terica imprecisa; sinembargo,

D la prct ica est demostrado ampliamente su accinantilgca.

Se utiliza primordialmente el ?ENS (Transcutaneus ElectricalIr[erve Stimu]ation), que es la de que 1a estimulacin elctrica favorece unaexcitacin selectiva de las fibras nerviosas de gran calibre factando la puestaen marcha de los mecanismos de control ihibidores del dolor a nivel medular.

Se util izan electrodos de superficie ee, en el caso de lasIr:mbalgtas, se colocan sobre los puntos dolorosos que se hayan encontradoen Ia exploracin y en la regin paravertebral lumbar.

La intensidad de estimulacin oscilar entre 3 v 10 Hz.

.X- I,ASERTERAPIA:

rtsirflt t ,r+{Hfrfl#lr#f

La aplicacin terapetica del lser se basa en las propiedades deabsorcin selectiva de esta radiacin por los elementos que constituyen lostejidos. Esta absorcin es favorecida por el agua, la sangre y algunos pigmentos

102

Rocio Elices RollnAspectos cllnicos y fuioterpicos

de la piel.

As, la aplicacin del lser terapetico acelera los procesosfisiolgicos y estimula biolgicamente a los tejidos, consiguiendo accionesantiflogsticas, antiinflamatorias, antiedematosas y bioestimulantes. Pero laaccin que ms nos interesa en el dolor lumbar es la analgsica y laantilgica.

Se utz a eL lser infrarcojo a diodos semiconductores y eIldser de He-Ne.

-)il- MAGNETOTERAPIA

Aplicacin, con frnes teraputicos, de cmpos magnticos a nuestroorganismo.

Esos cnmpos electromagnticos parecen obtener un notableresultado en e1 tratemiento de los retrasos de los fenmenos de reparacinsea.

Pero, en la actualidad, se estr utilizando tembin en procesoslgicos y, por consiguiente, en la lumbalgia.

. )(II. TECMCAS DE BIOFEEDBACK:

EI biofeedback es una tcnica que facilita al individuo sealesbiolgicas inmeatas y continuas procedentes de su propio organismo.

La utilidad de cara al paciente con lumbalgia estriba en que, aldarse cuenta de cmo realiza la contraccin, puede intentar mejorarla omodjfrcarla, convirtindola en patrn de movimiento ms correcto.

103

Rocro Elices RoUnAspeclos clnicos y fisioterd.picos

En la actualidad, se usan seales auditivas y visuales con tcnicasde electromiografa integrada.

El paciente ve reproducidas en una plantilla de vdeo las unidadesmotoras que puede activar, al rnismo tiempo que puede orlas.

Desde el punto de vista psicolgico, es importante ver los progresosque se van real izando en cuanto a la adecuada ut i l zacin dednter-minados grupos mu s culare s .

-)tr. CINESITERAPIA:

La incacin de nlizar ejercicios, en especial de tipo activo, esprctica corriente desde hace aos para el tratamiento de la lumbalgia'

Deben adoptarse precauciones ante cha prctica, dado e, sipueden ser positivos en el paciente con escasa afectacin o muy colaborador,pueden ser contraproducentes en otros, a causa de las d-iversas condicionesmsculo-articulares y las ficultades de concienciacin postural que planteanalgunos ejercicios.

As, cada progrema de ejercicios va a depender de varios factoresdel propio enfermo, como son: de su edad, del sitio donde viva, de susposibdades de traslado,...

Uno de los primeros que sistematiz las diversas tcnicas decinesiterapia fue Willinms, eI cual enfatiz ejercicios en flexin dando especialimportancia a La contraccin de Ia tnusculatura abdnm.inol. Es lo que secontina denominando en "cifosisn o hipolordasante.

El objetivo inicial es conseguir la corceccin postural,

104

Roco Elices RollnAspec/os clnicos y fisioterdpicos

potenciando musculatura abdominal y gltea, completando con potenciacin deextensores de tronco y de extremidades inferiores, y evitando siempre lahiperlordosis al vsnllzar los ejercicios, para 1o cual sg snlizan en determinadasposturas y previa elongacin de masas lumbares retradas e isquiotibiales.

En una fase posterior, se instruye al paciente para la realizacin desus actividades habituales en una postura correcta, a fin de evitar, en 1oposible, una mala utilizacin de sus grupos musculares y aprender a reajustarconstantemente su centro de gravedad. Es la denomin ada reeducacincintica.

Cyriax, por el contrario, cree que los ejercicios fundernentales sonlos que contribuyen a mantener la lordosis lumbar para evitar que rrr posiblefragmento scal haga protusin o herniacin hacia atrs.

Trosier es ms eclct ico y preconiza Ia l lamada "posic in

intermedia" o neutra, es decir, considera esencial el conseguir un bloqueolumbar en una posicin entre la flexin y la extensin mximas.

Las diversas tcnicas citadas son una clara demostracin de que lautilidad prctica d.e cada tipo de ejercicio es cuestionable, puendo concluiseque 1o primordial es que consigan relajar Ia zona afecta eutando que seproaoque dnlor.

- Tlatamiento Mdico:

Su objetivo fundamental en la fase aguda es suprirni s| dolormediante analgsicos ylo antiinflatnatorios. Si existe contracturamuscular asociadq debe prescribirse tambin un relajante n'Luscular, yaque eI dolor provoca una contractura como defensa del organismo parainmovilizar la regin afectada. La contractura contribuye a aumentar el dolorcrendose un crculo vicioso.

105

Rocio Elices RollnAspecos clnicos y f*ioterapicos

- Tlatamiento ortopdico:

l]no de los mtodos ms clsicos de aliviar el dolor de la coh]m.naIumbar consiste en realizar una presin abdominal que descarga lassolicitaciones mecnicas de la columna hmbar, por una parbe; y consegrrir unabuena inmovilacin de dicha zor:.a, por otra.

Ello puede conseguirse mediante el empleo de diferentes tipos deortesis.

As, por ejemplo, el cors lumbosacro va a disminuir eI dolor,minimizando los movimientos de la charnela lumbosacra.

El cors puede decrecer las cargas sobre los discos lumbares y conello sminuyen algr:los dolores.

Cuando los sntomas m.ejoran algo, el paciente debe usar el corsde una manera intermitente y, entre los perodos de inmovilizacin, debepracticar contracci.ones isomtricas destinadas a Ia musculatura abdominal.

- Infiltraciones epidurales:

Es rrn sistema de teraputica local de indudable eficacia pero que, aveces, resulta difcil de aplicar por la negativa del paciente a que le seadministrada por temor poco razonado a la inyeccin.

Se inca en casos de protrusin discal y en dolor radicularrebelde.

106

Roco Elices RollnAspecos clnicos y ftsiaterapicos

- Acupuntura:

Los intentos de erplicacin cientfica de los efectos teraputicos deia acupr.rntua son an variados y confusos, aunque la utilizacin de un aparatodenominado punctmetro ha permitido comprobar Ia existencia real de lospr:ntos de acupuntura.

El hecho evidente es e, en cierto nmero de casos, laacupuntura, que no es evidentemente una panacea como algunos pretenden,permite el alivio del dolor y su utilidad es, por 1o menos, parecida a otrasteraputicas clsicas del dolor.

En determinadas ocasiones, la ciruga constituye una incacinformal en el tratamiento de determinadas iumbaigras, y es un error emplearotros mtodos de tratnmiento que conducirn, por lo general, al fracaso.

Dentro de la gran multitud y variedad de lesiones que puedenaquejar a Ia cohmna vertebraL solat rente har referencia de forma urr pocoms extensa a algunas de ellas; las que, en mi opinin, pueden tener mayorrelevancia dentro de ia fisioterapia.

III.PERLO RD O SIS LUMEA&:

Puede ser debida a varias causas: congnitas; neuromuscul,ares:constitucionales (posturales );...

tstsFHHHll-fFFtdtFrFF#

Me referir a la hiperlordosis constitucional o postural.

LO7

Roco Elices RollinAspeclos clnicos y fisioterpicos

FIt-t-

)dff)'-T1

. DEFIMCION:

Aumento de la lordosis lumbar fuiolgica.

. ETIOLOGIA:

Se origina como consecuencia de una incompetencia de losmsculos dc la pared abdominal.

Cuando una persona es obesa, o cuando se dan otras razones(embarazos,...), el peso del abdomen desplaza el centro d,e graued,ad, haciadelante.

Con el fin de mantener el equilibrio alterado por este hecho, lapelus tiene que sufrir un movimiento de bdscula hacia d.elante, con 1o quesomete a Lina cierta sobrecarg a los msculos sacrolumbares.

Por 1a bscula de la pe1s se crea compensatoriamente ura lordosishmbar acentuada; y el centro de gravedad se desplaza, situndose delante delas vrtebras lumbares, con 1o que se compensa la insuficiencia de losmsculos abdominales.

Con el desplaznmiento del centro de gravedad, ste se sita fueradel polgono de sustentacin, 1o que obliga, tambin para compensar, aflexionar embas caderas, forzndose el trabajo de los msculos glteos eisquiofemorales.

A menudo, la hiperlordosis lumbar est compensada por unahipercifosis dorsal o puede ser eIla misma una posicin de compensacin de unahipercifosis dorsal.

108

Rocro Elices RollnAspectos clnicos y fisioterpicos

. CLINICA

Es una deformidad elstica y fcilmente reductible (siempre ycuando se detecte precozmente), aunque con el tiempo llega a hacerse fija eirreductible completarn ente.

No suelen ser dolorosas hasta que se van estableciendo lascontracturas musculares, con dolores que afectan a la regin lumbar, y serrraan hacia nalgas y muslos.

Con la observacin se con-fi.rma la hiperlordosis y la presencia demasas musculares a ambos lados de Ia columna que sobresalen tensas,enterrando en medio de el1as las apfisis espinosas, que se palpan condificultad-

El tiempo determina, adems, la aparicin de artrosis.

. TRATAMIENTO:

- Debe iniciarse reduciendo, en 1o posible, la lordosis, por lo que sedebe colocar al paciente en reposo en posicin de h:ms.

Adems, hay que administrar al enfermo aign analgsico yrelajante muscular durante esta prctica, porque resulta dolorosa.

- Tambin puede emplearse termoterapia y masaje, ambosantialgicos y antespasmdicos.

- Tlas ello, o bien se utila un lumbostato, o bien se omite si elpaciente es buen colaborador.

- Tambin hay que aconsejar pautas de educacin postural:

109

Roco Elices RollnAspecfos clnicos y fisioter.picos

ffjercicios posturales (pila tonifrcar y fortalecer los msculos deIa pared qbdominol, del tronco y de la espalda);

Estiramientos para mantener o aumenter la f lexibi l dad(estiramiento de los flexores de cadera y rodilla, de Ia regin lumbar y de laparte superor de Ia espalda).

. HERNIA DE DISCq LUMJEA&:

. DEFIMCION:

Consiste en la salida d.e materal discal hacia l.os agujerosde conjuncn o hacia eI canal raqudeo, provocando alteraciones concompresin de las races nerviosas o de la propia mdula espinal.

De todas las hernias discales lumbares sintomticas, eI95Vo tienenlugar en los dos ultimos discos intervertebrales iumbares, algo ms frecuentesen el segmento L5-S1que en el IA-L5.

La razn prrece deberse a que son los dos discos ms grandes y losque tienen una mxima parbicipacin en los movimientos.

- BTIOLOGIA:

El principal agente etiolgico en el desarrollo de una hernia scales el desgaste y La laceracin que sufre eI disco en eI transcurso de la da(as, por encima de los 20 aos de edad, 1 persona de cada 3 ha tenidoftmbalgia discal). Pero ms que agente causal, se trata de un paso previo,hasta tal punto que no se pueden producir hernias con traumas serios en

110

Roco Elices RollnAspecos clnicos y fisioterpicos

discos sanos.

Hoy parece fuera de duda que Ia hernia discal se produce en trestiempos; generalmente tras un esfuerzo de levantemisnfe de una carga con eltronco inclinado hacia delante:

-En el prims tiempo, Ia flexin del tronco hacia delante reduce laaLtura de los discos en sLL parte anterior y entreabre el espacio interuertebralhacia atrd,s.

La sustoncia del nucleo pulposo se proyecta hacia atrd,s, a travsde los desgarros preexistentes en el anillo fibroso.

-En el segundo tiempo, d, inicio del esfuerzo de leuantamiento, elaumento de la presin axial aplasta la totaldad del disco interuertebral yproyecta violentemente hacia atrd.s la sustancia del ncleo pulposo, que deeste modo llega a la cara profunda del ligamento vertebral comr posterior.

_En e l tercerprcticamente terminado,pedrculo de la hernia scalIa masa herniaria quedaposterior.

t iempo, con e l enderezamiento de l t roncoel trayecto en zig-zag por ei que ha pasado eise cierra bajo la presin de las caros uertebrales ybloqueada bajo el l igamento uertebral comn

. CLINIC.&

- Dolor, srntoma fundmental.

Con respecto a su locelizacin puede ser hmbago o ctica, o embos0umbocitica).

- Limitacin de moumientos (los movimientos de flexin v

111

Roco Eces RoUnAspectos cllnicos y ftsioterpicos

extensin estn muy limitados y, sin embargo, se conservan los de rotacin);espasmo (contractura de los msculos lumbares) y deformidod (adopcin deposturas antiaigicas); como signos fisicos primorales.

- Otros sntomas y sigr-ros, cuyo carcter depende del nivel de lacompresin, son:

...Disminucin de la fuerza motora.

... Hipotona muscular.

... Disminucin de la sensibilidad, pnncipelmsnte en eI pie.

... Paresteslos: suelen localizase en eI nle.

Son de mucho ms valor para la localizacin de la rajz.

- TRATAMIENTO:

- Conservador: En lneas generales, se siguen muchas de laspautas terapeticas ya descritas anteriormente.

- Quirrg'ico: Consistente en Ia liberacn cJe las estructurasneruiosas comprimidas por el disco herniario.

E $,P*O- NP I L Q,I*I ST E $" I".S :. DEFIMCION:

Se entiende por espondilelistesis eI deslizamiento hacia d,elanted'e un cuerpo uertebral sobre eI inmediato inferior o el sq,cro.

tlz

[toco Elices RollnAspcclos clnicos y fi.sioterpicos

Generalmente, se afectan Ias ltimas urtebras lumbares y, en especial, Iazona de la charnela lumbosacra.

En ese ultimo caso, los nicos elementos que retienen entonces la5'vrtebra lumbar sobre el sacro y le impiden resbalar an ms son, por unlado, ei disco intervertebral lumbosacro, cuyas fibras oblicuas se tensan, Y, Porotro, los msculos de los canales vertebrales, en cuya contraccin permanenteest el origen de los doiores de la espondil6listesis'

Fig. 20: Espondiiolistesis.

- CI.ASIFICACION:

Se distinguen los siguientes tipos de esponlolistesis (slo me

113

Roco Elices RoUnAspecos clnicos y fisioterapicos

centrar en los dos primeros por su mayor prevalencia):

...stmica (defecto del istmo -espondilolisis-r ee se presenta enforma de una hendidura o fisura entre ias apfisis superiores e inferiores; loque hace que no sea slida la frjacin de la vrtebra suprayacente, por Io cual,sta se va deslizando y da origen a la aparicin de rrna esponlolistesis);

...traumtca (secundaria a un traumatismo agudo que Iuxa haciadelante el cuerpo vertebral. Es similar a la anterior);

...congnita;

...dcgeneratiaa;

...patolgica.

- crNrca:Suele apIrecer en la edad adulta, muchas veces en relacin con gn

esfuerzo nico y violento o en pequeas sobrecargas repetidas.

Se presenta en forma de lumbalgias, acompaadas de una intensacontractura muscular.

EL dolor desaparece con el reposo y mejora al colocarse el enfermoen posicin de flexn. Tambin, este dolor puede ser refericio, en las zonascorresponentes a 1as articulaciones sacroilacas, a las nalgas y a 1as partesposteriores de los muslos.

Es rara Ia aparicin de dolores de carcter racular. en forma decistalgia; as como la asociacin con una hernia discal.

tL4

Roco Elices RollnAspecos cltnicos y fisioterpicos

. TR.ATAMIENTO:

Conservador: Muchas veces se compensa bien con un simple

amiento conservador, a base de recuperacin funcional para fortalecerla musculqtura abd.ominal; complementado, en las crisis agudas, con

med'cacin antialrgica y la colocacin de un cors.

Una serie d.e consejos pueden ayudar a evitar la sobrecga de lacolumna lumbar y con ello, a prevenir Ia aparicin de crisis dolorosas.

Tambin pueden utilizarse algunas de las tcnicas ya descritas'

- Quirrgico: Que tiene los siguientes objetivos:

. . .corregi-r la espondilolistesis ;

.".fijar la vrtebra deslizada;

...descomprimir el conducto raqudeo.

115

Roco Elices RollnPlan Sanitario

IX- Plo;n sanitaro.

Roco Elices RoUnPlan Sanitario

rJt)1JYJ)FrYAv.)FFt)FaFo)F,iY.))r-tFv.)Fa)FaY4>Fa)FahFa)F>.Y+)fri)rrriFafrfrF'F#rftsf-f7111F--,-fi]t4l-r,F-l

Cuando un paciente ha sufrido, en alguna ocasin, una crisis dedoior lumbar, una vez solucionada es posible que la cuacin sea definitiva.Pero ste no es el caso ms corriente sino que, por el contraio, las recidivasocurren con frecuencia.

Ante este hecho evidente, aparte la utilizacin del materialteraputico disponible en la actuai-idad en un departnmento de fisioterapia,debera realizarse un plan sanitario que intentara prevenir el dolor deespalda o, por 1o menos, reducir en 1o posible su incidencia en la poblacin.

Por ello, existen dos tipos de actuacin:

1.- La educacin preuentiua, de quien nunca ha padecido dolor raqudeo; y,

2.- La profilaxis de las recidiaas, en aquellos pacientes que han tenido unao ms crisis.

En cuanto a los mtodos de prevencin de recidivas existen algr:nosintentos en este sentido, siendo de destacar la denominada Escuela deColumna de M. Zachirsson Forsell.

Lt7

Roco Elices RoUnPlan Sanitario

A) HIGIEh-E POSTT]RAL.

7.- Posicin de reposo.

El paciente con lumbalgia adopta, de una forma instintiva, unaposicin de reposo que favorezca la disminucin del dolor. La postura a adoptarya no es tan fcil cuando ste ha desaparecido.

Como norma general, debe decidirse que procrar adoptarse unapostu-ra que favorezca un aplannmiento de la columna lumbar, es decir, queevite la lordosis y la hiperlordosis:

En cama: Es aconsejable que el colchn sea suficientemente duro yfirme para im.pedir que el cuerpo se hunda en 1.

Las mejores posturas son el decbito supino con las piernasflexionadas y eI decbito lateral (I.trota: cuidado con escoliosis!). Debedesaconsejarse el decbito prono dado que aumenta la lordosis lumbar.

En sedestacin: La silla ideal de reposo es la que permite un buenapoyo en la zorta inferior de Ia colum.na, los muslos en ngulo recto mscerrado con respecto al tronco y los pies apoyados en el suelo.

...Postura de psoas: Es Ia aconsejada por Zachisson, con Ia que semantiene el psoas completamente relajado, con 1o cual, se anula Ia accinanteversora sobre Ia pelvis. El paciente se coloca tendo en decbito supinosobre urra superficie dura con Ias caderas en flexin y las rodillas en ngulorecto.

2.- Biped.estacn.

La bipedestacin prolongada y esttica es uno de los factores

i.-t=-Jt-ltllt+lt4rfr

118

Roco Elices RoUnPlan Sanitaria

agravantes de la h:mbalgia debido al aumento de la lordosis lumbaraccin de la gravedad.

por Ia

EI intentar mantenerse en posicin de "fi.rmes'veces la postura, dado que, generalmsnte, se contraendorsales y no los abdominales.

no mejora muchaslos paravertebrales

'-a

--1

f i r

#-+

+###f,-?'

++!+r+

+*

Una norma sencilla para descargar las presiones sobre la zonalumbar, es la de flexionar ligeramente la cadera apoyando el pie sobre unsoporte y cambiar de posicin a menudo, manteniendo las cuvaturas de lacol.umna en su alineamiento normal y equbrado.

Carga de pesos.

...IJn gesto muy frecuente en cualquier persona d'rante el da eslevantar un objeto situado a Lrn nivel bajo.

Para ello precisa realizar dos gestos bsicos que son: la flexin detronco y la extensin de brazos para coger el objeto de referencia. La flexin d.etronco debe hacerse con las rodills en flexin para etar la lordosis lumbar yel objeto debe elevarse lo ms cerca posible del cuerpo para etar una excesivatensin de los msculos paravertebraies.

"'En caso de que se desee alcanzar un objeto que est en unaposicin elevada, conene situarse a su nivel con la ayuda de rrna escalera yaque, de 1o contrario, al levantar los brazos se aumenta notablemente la cargaiumbar.

"'Si se ha de trasladar un objeto, d.ebe colocarse el mismo lo mscerca posible de la cara anterior o posterior del tronco, utii izando depreferencia tirantes que distribuyan la carga entre los hombros y la pelvis.

119

D1{>t)-{tr-f){tr-ftrf)-ft-{)-fl-f)-lY)-{)-a)4f-rftsl.Jf

Roco Elices RollnPlan Sanitario

En caso de que el objeto tenga que arrastrarse por el suelo, ellopuede ser peligroso si se hace de una forma simtrica y en rotacin.

"'El llevar un excesivo peso en un brazo, como una cesta de lacompra, puede provocar temfl6r dolor.

La solucin es distribuir el peso entre los dos brazos o bien utilizar.un carrito de compra.

4.- T?abqjo en postura sedente.

Hay que utiliza una silla baJa y giratoria, para apoyar los pies en elsuelo y para permitir torsiones controladas del tronco, respectivamente.

El respaldo debe ser graduable y firme, con apoyo para la reginlumhar alta.

La pelvis no debe estar oblicua a la mesa, sino en posicin paralela.

Las rodillas deben poder colocarse holgadnmente debajo de la mesa;stas deben quedar en una posicin ms alta que las cad.eras ya que su flexindisminuye la lordosis lumbar y relaja el psoas.

| |)-11D-ry-

fl)41.df

!-