EXAMEN de estado-OF-THE-ART artculo ecocardiografa estndar y avanzada en la miocardiopata de Takotsubo (estrs): implicaciones clnicas y pronsticas

Rodolfo Citro, MD, PhD, FESC, Alexander R. Lyon, MD, PhD, FESC, Patrick Meimoun, MD,Elmir Omerovic, MD, Bjorn Redfors, MD, Thomas Buck, MD, PhD, FESC, FACC, Stamatios Lerakis, MD, Guido Parodi, MD, PhD, Angelo Silverio, MD, Ingo Eitel, MD, Birke Schneider, MD, FESC,Abhiram Prasad, MD, and Eduardo Bossone, MD, PhD, FESC, FCCP, FACC, Salerno and Florence, Italy; London, United Kingdom; Compi egne, France; Gothenburg, Sweden; Dortmund and Lubeck, Germany; Atlanta, Georgia

La ecocardiografa es con frecuencia la tcnica de imagen no invasiva inicial utilizado para evaluar a los pacientes con miocardiopata takotsubo (TTC). Ecocardiografa transtorcica estndar puede proporcionar, incluso en el mbito de la atencin aguda, informacin til sobre ventricular izquierda (LV) morfologa, as como sistlica regional y global o la funcin diastlica. Permite la diferenciacin de los distintos patrones morfolgicos LV de acuerdo con la localizacin de las anomalas de la contractilidad. A '' patrn circunferencial '' de la disfuncin miocrdica LV caracterizada por anomalas de la ric symmet- involucran los segmentos medioventriculares del anterior, inferior, y las paredes laterales se debe considerar sugestivo de TTC y se incluye en el diagnstico diferencial de los sndromes coronarios agudos. Por otra parte, las tcnicas ecocardiogrficas avanzadas, incluyendo speckle-tracking, el contraste del miocardio, y los estudios de flujo coronario, estn proporcionando ideas mecanicistas y fisiopatolgicos en este sndrome nico. La identificacin temprana de las complicaciones potenciales (es decir, la obstruccin del tracto de salida del VI, moderada reversible a la regurgitacin mitral severa, la participacin del ventrculo derecho, la formacin de trombos, y rotura cardaca) son cruciales para la gestin, la estratificacin del riesgo, y el seguimiento de los pacientes con TTC. Debido a la evolucin dinmica del sndrome, exmenes completos ecocardiogrficos de serie se deben realizar de forma sistemtica. Esta revisin se centra en estos aspectos de la formacin de imgenes y la creciente comprensin de la utilidad clnica y pronstico de la ecocardiografa en TTC. (J Am Soc Echocardiogr 2015; 28: 57-74.)

Palabras clave: cardiomiopata Takotsubo, cardiomiopata por estrs, Ecocardiografa, Drome discinesia apical sincronizacin, insuficiencia cardaca

Cardiomiopata Takotsubo (TTC), tambin conocido como athy estrs cardiomyop-, sndrome del ventrculo izquierdo (VI) discinesia apical, o el sndrome de corazn roto, es un sndrome cardiaco nico caracterizado por disfuncin sistlica del VI transitoria menudo imitando un infarto agudo de miocardio (IAM). Por lo general, se precipita por aguda emocional y / o fsico

Desde el Departamento de Corazn del Hospital Universitario '' San Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona '', Salerno, Italia (RC, AS, EB); la Unidad NIHR Cardiovascular Investigacin Biomdica, Royal Brompton Hospital, Londres, Reino Unido (ARL); el Departamento de Cardiologa y Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Compie GNE, Compie GNE, Francia (PM); el Departamento de Cardiologa del Hospital Universitario Sahlgrenska, Gotemburgo, Suecia (EO, BR); la Clnica de Cardiologa, Klinikum Westfalen, Dortmund, Alemania (TB); la Divisin de Cardiologa del Departamento de Medicina, Medicina Escuela de la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia (SL); la Divisin de Cardiologa del Hospital Universitario Careggi, Florencia, Italia (GP); Centro Universitario del corazn de Lbeck, Clnica Mdica II, Departamento de Cardiologa, Angiologa y Medicina de Cuidados Intensivos, Lbeck, Alemania (IE); Medizinische Klinik II, Sana Kliniken Lu beck, Lu beck, Alemania (BS); y el Centro de Investigacin de Ciencias Cardiovasculares, San Jorge, Universidad de Londres, Londres, Reino Unido (AP).Solicitudes de reimpresin: Rodolfo Citro, MD, PhD, FESC, Hospital Universitario '' San Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona, '' Corazn Tower Room 810, Largo Citta di Ippo- cajn, Salerno 84131, Italia (E-mail: rodolfocitro @ gmail.com).0894-7317 / $ 36.00Derechos de Autor 2015 por la Sociedad Americana de Ecocardiografa.. http://dx.doi.org/10.1016/j.echo.2014.08.020

el estrs y se caracteriza por tres rasgos distintivos: (1) la presencia de disfuncin pared del VI aguda, (2) la ausencia de enfermedad coronaria obstructiva significativa arteria y (3) la rpida mejora de la funcin sistlica del VI dentro de unos pocos das o semanas .1,2El desarrollo de TTC muy probablemente refleja la respuesta cardiaca a un aumento de las catecolaminas, a menudo provocada por un evento estresante. De hecho, los niveles de epinefrina suero han demostrado ser significativamente mayor en los pacientes con TTC que en los pacientes con insuficiencia cardaca isqumica aguda, lo que sugiere una excesiva respuesta del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal para stress.3 Es de destacar que tambin la infusin de epinefrina o dobutamina para fines teraputicos o de diagnstico ha sido reportado para precipitar TTC.4 Se han propuesto una serie de mecanismos adicionales para explicar la disfuncin apical clsica observada en TTC. Estos incluyen vasoespasmo coronario multivaso, infarto de miocardio abortado con rotura Que pla-, la formacin de trombos y la disipacin, vasoespasmo de un gran'' Wrap-around '' anterior izquierda arteria coronaria descendente (LAD) anatoma, o efectos directos sobre el catecolaminrgicos myocardium.5 Sin embargo, la fisiopatologa exacta de TTC queda claramente definido.Todos los estudios disponibles reportan un predominio femenino marcado en TTC, que afecta a las mujeres posmenopusicas en el 90% de los casos, con un rango de edad de 60 a 75 hombres aos.6 se encuentran en un rango de edad similar y representan alrededor del 10% de la poblacin de pacientes. En general, 24 horas despus de sntoma onset.72,76,78-84 Disminucin de la perfusin puede ser secundaria a la reduccin de la actividad metablica, la relajacin deteriorada del miocardio (que impide el flujo coronario diastlica), y el dao celular y la inflamacin (causando obstruccin microvascular infarto ) 0.85 Sea cual sea su mecanismo, no est claro si la gravedad de la disfuncin microvascular tiene valor pronstico en TTC. Un estudio de un solo centro reciente que incluye 38 pacientes con TTC tpica mostr que no invasiva CFR es un predictor independiente

Figure 11 (Arriba) CFR durante la fase aguda. (Abajo) CFR despus de la recuperacin (1 mes despus). (Izquierda) velocidades de flujo de descanso. (Derecha) locities VE- durante la hiperemia con infusin de adenosina intravenosa (0,14 mg / kg / min durante 2 min). CFR, la relacin de hipermica a descansando velocidad de flujo, es 2 en la fase aguda en este paciente y mejora a 3,4 despus de la recuperacin. Desde el laboratorio de ecocardiografa del Departamento de Cardiologa y Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Compie GNE (Compie GNE, Francia).

Figure 12 TTE, imgenes congeladas al final de la sstole, en la vista de cmara de casi cuatro apical, en un paciente en la unidad de cuidados intensivos que no pueden moverse con facilidad, con ventilacin mecnica: sin contraste (izquierda), la imagen ilustra pobres ecogenicidad. El uso de un agente de contraste intravenosa (derecha) permite la identificacin de un patrn de anomalas de la contractilidad de un TTC tpica, con alteracin simtrica de la pared del VI midapical y hiperquinesia limitado a los segmentos basales. Desde el laboratorio de ecocardiografa del Departamento de Cardiologa y Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Compie GNE (Compie GNE, Francia).

Figure 13 En el estudio diagnstico de pacientes con TTC, la ecocardiografa proporciona primeros hallazgos peculiares tiles para establecer el diagnstico de la TTC. En los pacientes con dolor torcico y / o disnea y la elevacin del segmento ST en el electrocardiograma, la angiografa coronaria de emergencia que pueda arterias coronarias normales o ausencia de lesiones responsables y ventriculografa izquierda son muy recomendables. Por el contrario, en pacientes seleccionados con predisposicin a desarrollar TTC (mujeres posmenopusicas y las personas con eventos de disparo) sin elevacin del segmento ST en el electrocardiograma, ecocardiografa refuerza la sospecha de TTC. En este caso, la angiografa coronaria se puede realizar dentro de 24 a 48 horas del inicio de los sntomas. Alternativamente, la angiografa por tomografa computarizada cardiaca (ACTC) se puede realizar si est disponible. Una vez que los sndromes coronarios agudos (SCA) han sido descartar, la ecocardiografa es fundamental en el seguimiento de la recuperacin de la funcin miocrdica en cuestin de das o semanas que confirman el diagnstico TTC. En caso de persistente LV WMAs, CMR se puede utilizar para excluir definitivamente transmural o cicatriz subendocrdica (en pacientes con infarto de miocardio debido a la lisis espontnea de trombo) y / o subepicrdica, realce tardo de gadolinio no isqumica (en pacientes con miocarditis). CAD, enfermedad de la arteria coronaria; FU, seguimiento.

intrahospitalaria complications.86 Por ltimo, para definir el curso temporal de la deficiencia de la microcirculacin y la recuperacin de la TTC y su correlacin con las caractersticas clnicas y los resultados, los estudios futuros deberan evaluar aliado seri- la microcirculacin coronaria, comenzando idealmente durante el primer par de horas despus inicio de los sntomas.De nota, MCE tambin es til para la opacificacin LV en pacientes con pobre ecogenicidad (Figura 12), as como para la mejora de la seal Doppler de flujo coronario en los casos difciles.Algoritmo diagnstico

La ecocardiografa puede jugar un papel clave en el estudio diagnstico de pacientes con TTC (Figura 13). En los pacientes con dolor torcico y / o disnea y la elevacin del segmento ST en el electrocardiograma, la angiografa coronaria de emergencia para excluir la oclusin coronaria o la presencia de lesiones responsables y ventriculografa izquierda son de alta recomendada mente. Por el contrario, en pacientes seleccionados predispuestos a

Figure 14 (A) Imagen cine diastlica CMR para la evaluacin de la funcin ventricular izquierda y alteraciones de la contractilidad regional en la presentacin aguda. Imagen (B) cine sistlica CMR demostrando discinesia apical de la izquierda (flechas) y ventrculos derecho (flechas). Imagen realce tardo de gadolinio que demuestra la ausencia de cicatriz o fibrosis significativa (C). (D) Seguimiento de cine imagen CMR mostrando la recuperacin completa de LV y disfuncin del VD. Desde el centro de la Universidad de corazn de Lbeck, Clnica Mdica II, Departamento de Cardiologa, Angiologa y Cuidado Intensivo Medicina (Lbeck, Alemania).

desarrollar TTC (mujeres posmenopusicas, los que tienen eventos de disparo) sin elevacin del segmento ST en el electrocardiograma, la convivencia de los hallazgos ecocardiogrficos tpicos (patrn circunferencial, las formas en globo o variantes apicales, y la visualizacin de flujo LAD distal) podra representar una imagen convincente de TTC que puede inducir un retraso en la angiografa coronaria. En esta configuracin, la angiografa coronaria se puede realizar dentro de 24 a 48 horas del inicio de los sntomas. Alternativamente, la angiografa por tomografa computarizada cardiaca se puede realizar, si est disponible, para excluir de alto grado de la arteria coronaria estenosis, a pesar de que no proporciona informacin suficiente sobre la funcin ventricular. Probablemente, las imgenes por tomografa computarizada es ms til para excluir otras causas de dolor en el pecho, como la embolia pulmonar y la diseccin artica. Una vez sndromes coronarios agudos han sido excluidos, la ecocardiografa es fundamental para supervisar la recuperacin de la funcin del miocardio durante el seguimiento y para confirmar el diagnstico TTC.Recientemente, se han propuesto criterios CMR especficas para el diagnstico de TTC en el momento de la RMC presentation.2 clnico agudo permite una evaluacin ms completa de los pacientes con TTC, que comprende un anlisis detallado de la funcin regional y mundial de ambos ventrculos, combinado con un multiparamtrico characterization28 tejido miocrdico (Figura 14). Sin embargo, debido a su limitada disponibilidad y la baja tolerancia a la exploracin en un nmero importante de pacientes, CMR no puede considerarse una alternativa a la ecocardiografa. Por lo tanto, CMR debe ser considerado una tcnica complementaria que puede proporcionar informacin adicional importante, especialmente en un subconjunto de pacientes con curso clnico claro. De hecho, en caso de persistentes WMAs LV en el seguimiento ecocardiografa, CMR se puede utilizar paraexcluir definitivamente transmural o subendocrdica cicatriz (en pacientes con infartos de miocardio debido a la lisis espontnea del trombo) y / o subepicrdica, realce tardo de gadolinio no isqumica (en pacientes con miocarditis) .87 Por otra parte, CMR podra ser esto resulta til para evaluar la ocurrencia de peculiar complicaciones como LV trombos y involvement.28 RV

CONCLUSIONES

La ecocardiografa es generalmente la tcnica de diagnstico por imagen ms prctico para la mayora de los pacientes con sospecha de TTC. Debido a su carcter dinmico y nico, exmenes seriados integrales deben realizarse de forma sistemtica. Ecocardiografa estndar puede identificar importantes caractersticas distintivas de TTC (Tabla 3). Tcnicas ecocardiogrficas avanzadas, incluyendo speckle-tracking, el contraste del miocardio, y los estudios de flujo coronario, estn proporcionando nuevas perspectivas mecanicistas y fisiopatolgicos (Tabla 4). La discrepancia entre extensa disfuncin miocrdica y un modesto aumento en los niveles de troponina, la deteccin de una'' Patrn circunferencial '' de WMA, que normalmente se extiende ms all de la distribucin de una sola arteria coronaria, y la evaluacin del flujo coronario en el tracto distal de la LAD proporcionan informacin til para el reconocimiento temprano de TTC. Adems, la evaluacin de sistlica del VI y la funcin diastlica, as como la identificacin temprana de las complicaciones potenciales (es decir, LVOTO, significativa MR, la participacin de RV, la formacin de trombos, y rotura cardaca) son cruciales para la gestin, la estratificacin del riesgo y seguimiento -hasta de los pacientes con TTC

Table 4 Las aplicaciones potenciales de la ecocardiografa avanzada en TTC

Technique Parameters and indications Advantages Disadvantages

2D speckle-tracking Global longitudinal, radial and More detailed analysis of Sophisticated technology

circumferential strain for LVregional and global myocardial Expert operator

myocardial deformationcontractility Not well-standardized

analysis LV regional and global diastolicreproducibility

Twist and untwist apical-basalevaluation Difficult to perform in emergency

rotation for LV mechanics andsettings

72 Citro et alJournal of the American Society of EchocardiographyJanuary 2015

Citro et al 72Journal of the American Society of EchocardiographyVolume 28 Number 1

diastolic function analysisStrain Doppler Postsystolic shortening to assess viable myocardium

RT3DE Volumetric analysis for definition of morphologic pattern and evaluate LV systolic function(EF) in the acute phase andduring recoveryContrast echocardiography LV opacification for definition ofLV morphology and function Myocardial perfusion for microcirculation evaluation

To determine degree of myocardial stunning

Superior qualitative analysis of regional wall motion pattern and advanced quantitative analysis of the course of recovery of regional WMAs More precise definition of EF and morphologic pattern in theacute phase and for monitoringrecovery of WMAs Detection of thrombi, even if small Coronary microcirculation integrity and CFR

Expert operator Difficult to recognize in patients with arrhythmias Difficult to perform in emergency settings Sophisticated technology Difficult to perform in emergency settings

Several contrast agents are not indicated in acute ill patientsVasodilator stress echocardiography

Coronary flow detection in the distal LAD CFR

To assess patency of major coronary arteries reinforcing the diagnosis of TTC To assess CFR

Dedicated software Expert operator Dipyridamole and adenosine should be used with caution in critically ill patientsDobutamine stress echocardiography

Detection of viable myocardium To determine degree of myocardial stunning and inotropic reserve

Risk for TTC recurrence and arrhythmiasTEE LV morphology and function Mitral valve assessment Tricuspid valve assessment

To obtain important information in critical ill patients with bad acoustic window (MR etiology and severity, tricuspid regurgitation, sPAP, LVOTO)

Patient discomfort Need for sedation