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Teresa Mafalda Alves Bastos Peixoto Outubro de 2011 Universidade do Minho Escola de Ciências UMinho|2011 Teresa Mafalda Alves Bastos Peixoto Avaliação da variação circadiana do erro refrativo Avaliação da variação circadiana do erro refrativo
Transcript of Teresa Mafalda Alves Bastos Peixoto · it has no impact on refractive examination with the usual...
Teresa Mafalda Alves Bastos Peixoto
Outubro de 2011
Universidade do Minho
Escola de Ciências
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Avaliação da variação circadiana do erro refrativo
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Teresa Mafalda Alves Bastos Peixoto
Outubro de 2011
Universidade do Minho
Escola de Ciências
Trabalho realizado sob a orientação do
Professor Doutor Jorge Manuel Martins Jorge
e do
Professor Doutor José Manuel González-Méijome
Dissertação de MestradoMestrado em Optometria Avançada
Avaliação da variação circadiana do erro refrativo
Ao Marco António,
À Família,
Aos Amigos de sempre,
Aos Amigos desta experiência única.
Agradecimentos
v
Agradecimentos
No início de um novo percurso, tudo parece difícil e inatingível, graças a estas
pessoas tudo se tornou mais acessível e real. A elas agradeço pelo apoio prestado. Todas
deixaram uma pegada nesta minha longa caminhada.
O meu muito Obrigada:
Aos professores Jorge Jorge e José Manuel González-Méijome pela ajuda
prestada na execução e orientação científica deste trabalho.
Aos participantes, pela disponibilidade e espontaneidade em colaborarem neste
estudo.
Aos colegas de mestrado, que foram essenciais na discussão de temas e ideias, e
pelo companheirismo criado – uma verdadeira família MOA.
Às colegas do CEORLab pela ajuda com os instrumentos utilizados. Aos
professores do Mestrado em Optometria Avançada, pela procura de voluntários para este
estudo. E ao professor António Queirós pela ajuda no subcapítulo da aberrometria.
E por último, mas imprescindível, aos meus pais, que reuniram todas as condições
necessárias para que pudesse envergar por uma vida académica e por formarem com
princípios a mulher que hoje sou. Ao meu mais que tudo, que aguentou os meus
momentos de frustração e que comemorou comigo cada triunfo. À minha irmã, cunhada e
sogros pelo apoio fornecido a cada segundo. À restante família que demonstra sempre o
amor que sente por mim.
Resumo
vii
Resumo
Atualmente, os consultórios optométricos ou oftalmológicos praticam cada vez
mais horários de consultas alargados. Vários estudos publicados verificaram a existência
de uma variação diurna nos componentes oculares. Estes dois fatores justificaram a
realização deste estudo, que tem como objetivo verificar a existência de uma variação
circadiana do erro refrativo e qual ou quais os componentes oculares que mais
contribuem para essa variação.
As variações diurnas foram analisadas em três períodos diferentes do dia: Manhã
(das 9h às 12h), Tarde (das 13h às 16h) e Anoitecer (das 17h às 20h).
Neste estudo, verificou-se que apenas a componente astigmática do erro refrativo,
J0, e o atraso acomodativo apresentaram uma variação circadiana estatisticamente
significativa, mas clinicamente não produziram nenhum impacto no exame refrativo que
utiliza as habituais escalas de graduação de 0,25 D entre os seus intervalos.
Em relação aos parâmetros oculares, vários apresentaram uma variação diurna
estatisticamente significativa mas nenhuma das flutuações produziu uma variação
circadiana clinicamente significativa sobre o erro refrativo. Observou-se também, uma
correlação negativa entre o atraso acomodativo e o equivalente esférico (M).
Conclui-se assim, que a magnitude das flutuações encontradas na componente do
astigmatismo (J0) e no atraso acomodativo podem explicar a presença de determinada
sintomatologia (cansaço ocular ou stress visual) apresentada ao final do dia.
Abstract
ix
Abstract
Today, optometrists and ophthalmologists have a wider consultation time. Several
published studies have verified the existence of a diurnal variation on various
components of the eye. These two factors justify the need of this study, which aims are
verify the existence of a circadian variation on refractive error and what(s) component(s)
of the eye(s) that contribute most to this variation.
The diurnal variations were analyzed in three different periods of the day:
Morning (9am to 12pm), Afternoon (1pm to 4pm) and Dusk (5pm to 8pm).
In this study, only the astigmatic component of refractive error, J0, and
accommodative lag showed a significant statistically circadian variation but in clinically
it has no impact on refractive examination with the usual scale of 0.25 D between their
ranges.
Several ocular parameters showed a diurnal variation but these fluctuations do not
produce a clinically significant change on refractive error. There was a negative
correlation between accommodative lag and spherical equivalent refraction (M).
The fluctuations found in component of astigmatism (J0) and accommodative lag
may explain the presence of certain symptoms (eyestrain or visual stress) present at the
end of the day.
Índice
xi
Índice
Agradecimentos
V
Resumo
Vii
Abstract
Ix
Índice
Xi
Índice de Figuras
Xv
Índice de Tabelas
Xvii
Lista de Abreviaturas
Xix
Capítulo 1 - Introdução
21
Capítulo 2 - Revisão Bibliográfica
25
2.1 - Sistema Visual
25
2.1.1 - Características da córnea
26
2.1.2 - Características do cristalino
27
2.1.3 - Características da câmara anterior e câmara vítrea
27
2.2 - Componentes óticos oculares
28
2.2.1 - Influência sobre o erro refrativo
28
2.2.2 - Variações ao longo da idade
29
2.3 - Disfunções Visuais
30
2.3.1- Erros refrativos
30
2.3.2 - Problemas de visão binocular
31
2.3.2.1 - Forias e Tropias
31
Índice
xii
2.3.3 - Problemas acomodativos
32
2.4 - Aberrometria
33
2.4.1 - Aberrações cromáticas
34
2.4.2 - Aberrações monocromáticas
34
2.4.2.1 - Polinómios de Zernike
35
2.5 - Pressão intraocular
36
2.6 - Variação diurna dos parâmetros oculares
37
2.6.1 - Córnea
38
2.6.1.1 - Correlação entre a variação da espessura e curvatura corneal
39
2.6.1.2 - Motivos para o aumento da espessura corneal
40
2.6.1.3 - Análise das aberrações corneais
40
2.6.1.4 - Córnea versus trabalho em visão próxima
41
2.6.1.5 - Córnea versus PIO
42
2.6.2 - Profundidade da Câmara anterior
43
2.6.3 - Comprimento Axial
44
2.6.3.1 - Comprimento axial versus PIO
44
2.6.3.2 - Comprimento axial versus coroide
44
2.6.3.3 - Comprimento axial versus acomodação
45
Capítulo 3 - Metodologia
47
3.1 - Amostra
47
3.1.1 - Cálculo da amostra necessária
50
3.1.2 - Critérios de inclusão e exclusão
50
3.1.3 - Questões de ética
50
3.2 - Exames
51
3.2.1 - Questionário
51
3.2.2 - Exames de seleção
52
3.2.3 - Autorrefractómetro
52
3.2.4 - Biómetro
54
3.2.5 - Tonómetro 54
Índice
xiii
3.2.6 - Aberrómetro
55
3.3 - Análise estatística
56
3.3.1 - Variáveis
57
3.3.2 - Normalidade dos dados
59
3.3.3 - Testes paramétricos e não paramétricos
59
3.3.3.1 - Testes paramétricos para amostras emparelhadas
60
3.3.3.2 - Testes não paramétricos para amostras emparelhadas
61
3.3.3.3 - Testes de correlação
61
Capítulo 4 - Resultados
63
4.1 - Variação circadiana do erro refrativo
64
4.1.1 - Variação circadiana do atraso acomodativo
65
4.2 - Variação circadiana dos parâmetros oculares
66
4.2.1 - Variação circadiana dos componentes óticos oculares
66
4.2.2 - Variação circadiana da pressão intraocular e das propriedades biomecânicas
da córnea
67
4.2.3 - Variação circadiana das aberrações oculares
69
4.3 - Correlações lineares existentes entre as variáveis estudadas
71
Capítulo 5 - Discussão
73
Capítulo 6 - Conclusão
79
Capítulo 7 - Bibliografia 81
Índice de Figuras
xv
Índice de Figuras
Figura 1 - Olho esquemático de Gullstrand-Emsley.
26
Figura 2 - Alterações nos COO com a idade.
29
Figura 3 - Efeitos da aberração cromática utilizando uma luz branca e uma lente
convergente.
34
Figura 4 - Representação dos Polinómios de Zernike.
36
Figura 5 - Pressão exercida sobre as diferentes estruturas oculares.
37
Figura 6 - Frequência relativa da idade na amostra.
48
Figura7 - Distribuição de géneros na amostra.
48
Figura 8 - Frequência relativa dos erros refrativos.
48
Figura 9 - Frequência relativa do atraso acomodativo.
49
Figura 10 - Frequência relativa do estado fórico.
49
Figura 11 - Autorrefractómetro de campo aberto.
53
Figura 12 - IOLmaster.
54
Figura 13 - Ocular Response Analyzer.
54
Figura 14 - Aberrómetro IRX3: Imagines Eyes.
55
Figura 15 - Variação dos valores dióptricos médios dos componentes do erro
refrativo ao longo do dia.
65
Figura 16 - Variação, em milímetros, do comprimento axial (CA) e da
profundidade da câmara anterior (PCA) ao longo do dia.
67
Figura 17 - Variação dos valores da Pressão intraocular (normal (PIOg) e
corrigida (PIOcc)), fator de resistência (CRF) e histerese corneal (CH), ao
longo dos três períodos do dia, respetivamente.
68
Figura 18 - Variação dos valores, em microns, das aberrações corneais, ao longo dos três períodos do dia.
70
Índice de Tabelas
xvii
Índice de Tabelas
Tabela 1. Valores normais para cada COO referidos por Gullstrand-Emsley.
28
Tabela 2. Variação dos valores médios e desvio-padrão dos componentes do erro
refrativo ao longo do dia e respetiva significância estatística.
64
Tabela 3. Variação dos valores médios e desvio-padrão do atraso acomodativo ao longo
do dia e respetiva significância estatística.
65
Tabela 4. Variação dos valores médios e desvio-padrão do comprimento axial (CA), e
da profundidade da câmara anterior (PCA), ao longo do dia e respetiva significância
estatística.
66
Tabela 5. Variação dos valores médios e desvio-padrão da Pressão intraocular (normal
(PIOg) e corrigida (PIOcc)), fator de resistência (CRF) e histerese corneal (CH), ao
longo do dia e respetiva significância estatística.
68
Tabela 6. Variação dos valores médios e desvio-padrão das aberrações corneais ao
longo do dia e respetiva significância estatística.
69
Tabela 7. Correlações estatisticamente significativas entre as variáveis estudadas nos
três períodos do dia.
71
Lista de Abreviaturas
xix
Lista de Abreviaturas
α – Nível de significância
CA – Comprimento axial
CH – Histerese corneal
COO – Componentes óticos oculares
CRF – Fator de resistência da córnea
D – Dioptrias
DP – Desvio padrão
EC – Espessura do cristalino
H0 – Hipótese nula
Ha – Hipótese alternativa
J0 – Componente do astigmatismo no
meridiano horizontal e vertical
J45 – Componente do astigmatismo no
meridiano de 45º e 135º
l – Espessura
M – Equivalente esférico
mm – Milímetros
mmHG – Milímetros de mercúrio
n – Índice de refração
nm – Nanómetros
OD – Olho direito
OE – Olho esquerdo
p – p-value
PCA – Profundidade da câmara anterior
PCV – Profundidade da câmara vítrea
PIO – Pressão intraocular
PIOcc – Pressão intraocular sem
influência da espessura e propriedades
biomecânicas da córnea
PIOg – Pressão intraocular tendo em
consideração a espessura e propriedades
biomecânicas da córnea
Q – Asfericidade corneal
r – Coeficiente de correlação
RC – Raio de curvatura
r1 / RCA – Raio de curvatura anterior
r2 – Raio de curvatura posterior
RFN – Reservas fusionais negativas
RFP – Reservas fusionais positivas
VB – Visão binocular
µm – Microns
Introdução
21
Capítulo 1 - Introdução
O olho encontra-se em constante desenvolvimento desde a sua formação
enquanto feto até ao início da adolescência (cerca dos 13 anos). Todos os seus
constituintes sofrem alterações com a finalidade de atingir a emetropia e mantê-la com o
avançar da idade.1
As distâncias lineares existentes entre os componentes oculares, as diferenças de
índices de refração que os constituem e as suas curvaturas, proporcionam a manutenção
da emetropia ou o aparecimento de um erro refrativo como a miopia, hipermetropia ou
astigmatismo.
Embora a maioria dos investigadores concorde que o erro refrativo tenha alguma
influência genética, existem algumas evidências que têm demonstrado que o seu
aparecimento pode ser influenciado pela interação com o meio ambiente. A
manifestação da refração pode ainda estar associada à idade, escolarização ou
localização geográfica do indivíduo.2
Vários estudos têm sido efetuados com a finalidade de descobrirem quais os
componentes oculares que mais contribuem para o aparecimento e desenvolvimento do
erro refrativo. Ao longo desta pesquisa verifica-se que estes, para além de variarem com
os fatores acima referidos, apresentam também uma variação circadiana. Esses estudos
demonstraram, por exemplo, que a córnea é mais grossa e plana ao despertar e mais fina
e curva ao final do dia;3-8
a pressão intraocular é maior nas primeiras horas do dia;9,10
e
o comprimento axial é maior ao meio-dia.11,12
Outro dos motivos para se sujeitar que a refração pode variar ao longo do dia é o
facto de a maioria das pessoas utilizarem a visão próxima nas suas profissões, uma vez
que, existem estudos que demonstram que o processo acomodativo pode provocar
Introdução
22
alterações nos valores do erro refrativo, nomeadamente, existem alterações de curvatura
do cristalino durante o processo de acomodação;13,14
durante a leitura ou trabalho ao
computador existe variações na curvatura corneal e um aumento das aberrações
corneais;4,15,16
e durante a acomodação a tensão exercida pelas fibras da Zónula de Zinn
sobre a coroide podem levar a um aumento do comprimento axial.17
Assim, é de extrema importância relacionar estas variações circadianas com a
refração ocular. Tornando-se num tema da atualidade, tendo em conta que cada vez
mais os consultórios optométricos e oftalmológicos apresentam horários de consultas
alargados. Por este motivo é necessário verificar se a realização de um exame visual
pode ser efetuada a qualquer hora do dia ou se existe algum período do dia que seja
mais apropriado.
Os principais objetivos deste trabalho são analisar as variações diurnas do erro
refrativo e de outros parâmetros oculares. Caso o valor do erro refrativo varie ao longo
do dia, pretende-se verificar se existe algum parâmetro que desempenhe um papel
preponderante na sua variação, e estabelecer critérios que ajudem o clínico a determinar
qual a melhor altura do dia para a realização de um exame visual, evitando assim,
possíveis erros, como a hipocorreção ou hipercorreção, que podem contribuir para uma
inadaptação à prescrição ou a variações da sintomatologia durante o dia.
Esta dissertação está organizada em sete capítulos, em que o primeiro traduz-se
numa breve introdução ao trabalho realizado.
No segundo capítulo apresenta-se uma revisão bibliográfica que inclui seis
subcapítulos que descrevem o funcionamento do sistema ocular, as principais
características refrativas dos componentes oculares que estão associadas com o
desenvolvimento do erro refrativo. Apresenta-se ainda, as alterações dos seus valores
com a idade, as principais disfunções visuais e uma breve descrição a determinados
termos utilizados ao longo do trabalho como a aberrometria e a pressão intraocular.
Neste capítulo, aborda-se também alguns estudos efetuados sobre a variação circadiana
dos componentes oculares que servem de base para a realização e fundamento deste
trabalho.
Introdução
23
A metodologia utilizada ao longo do trabalho é abordada no terceiro capítulo,
onde se classifica a amostra escolhida e apresenta-se todos os materiais e exames
efetuados. Inclui-se ainda, uma explicação concisa sobre os procedimentos estatísticos
empregados.
Todos os resultados e análise estatística encontram-se no quarto capítulo.
O quinto capítulo é constituído pela discussão dos resultados e comparação dos
mesmos com outros estudos.
No sexto capítulo apresenta-se as conclusões do trabalho efetuado.
Por último, a bibliografia consultada ao longo de todo este trabalho comparece
no sétimo capítulo.
Revisão bibliográfica
25
Capítulo 2 - Revisão bibliográfica
Este capítulo é composto por seis subcapítulos, no primeiro faz-se uma breve
descrição ao funcionamento do sistema visual e descreve-se as características óticas dos
principais componentes oculares.
No segundo subcapítulo apresenta-se os componentes óticos oculares
responsáveis pelo aparecimento ou evolução do erro refrativo, inclui-se ainda, a
variação dos mesmos com a idade.
As disfunções visuais, nomeadamente, os erros refrativos mais frequentes, os
problemas binoculares e acomodativos abordam-se no terceiro subcapítulo.
No quarto e quinto subcapítulos apresenta-se uma breve noção sobre o tema da
aberrometria e pressão intraocular, respetivamente, que servirão de esclarecimento para
capítulos ou subcapítulos posteriores.
Por último, no sexto subcapítulo aborda-se alguns estudos que servem de suporte
à realização deste trabalho. Estes estudos verificam a existência de uma variação diurna
dos componentes oculares mas poucos a relacionam com uma possível variação diurna
do erro refrativo total do olho.
2.1 - Sistema Visual
O globo ocular (Figura 1) é responsável pela captação da luz refletida pelos
objetos. Após a luz ser refratada, primariamente, pela córnea, passa através do humor
aquoso, e dirige-se para a íris onde é controlada a quantidade de luz que passa para o
cristalino.
Revisão bibliográfica
26
No cristalino a luz volta a ser refratada, funcionando como uma lente de
focalização que converge os raios luminosos para um ponto focal sobre a retina, a fóvea.
A retina é composta por milhares de células sensíveis à luz, conhecidas como
fotorrecetores: os bastonetes, que proporcionam a visão em preto e branco e a visão
noturna; e os cones, que proporcionam a visão em condições de boa iluminação e a
visão das cores. Os cones encontram-se maioritariamente na fóvea, conferindo-lhe uma
característica que a distingue da restante retina pois é a zona de maior acuidade visual,
fora desta zona a acuidade visual vai gradualmente diminuindo, à medida que, a
concentração de cones diminui. A luz, antes de atingir os fotorrecetores, passa por outro
tipo de células que também preenchem a retina: as células bipolares, as células
amácrinas e as células ganglionares. Deste modo, a retina é responsável por transformar
os impulsos luminosos em impulsos nervosos, conduzindo-os para o nervo ótico.
O nervo ótico, constituído pelos axónios das células ganglionares, transmite por
sua vez, os impulsos nervosos ao cérebro, que os interpreta. O cérebro é ainda capaz de
reunir os impulsos nervosos provenientes dos dois olhos numa única imagem.
Figura 1 - Olho esquemático de Gullstrand-Emsley. (Bennet & Rabbetts,
Clinical Visual Optics. Ed. Rabbetts RB.; pp. 125-153; Butterworth
Heinemann Elsevier, London 2007).
2.1.1- Características da Córnea
A córnea saudável possui um poder refrativo que pode variar entre as +39,00 e
as +48,00 dioptrias (D), e uma espessura média de 0,50 mm na região central e de 0,65
mm ou mais na região periférica. As suas propriedades óticas são determinadas pelos
Revisão bibliográfica
27
fatores: transparência, curvatura e índice de refração (com um valor aproximado de
1,376). O poder refrativo da córnea pode ser calculado através da diferença de índices
de refração entre as suas superfícies dividindo-o pelo raio de curvatura da córnea.
Ao longo do trabalho, sempre que se refira raio de curvatura da córnea, deve-se
interpretar como as alterações sofridas na curvatura da córnea anterior (RCA).
2.1.2 - Características do Cristalino
O valor dióptrico do cristalino varia entre as +15,00 D e as +25,00 D, apresenta
um índice de refração crescente desde a sua superfície anterior até ao núcleo e vai
diminuindo progressivamente até à sua superfície posterior, para efeitos de cálculos
assume-se um índice de refração médio de 1,416.
O cristalino tem a capacidade de variar a sua potência, alterando a sua forma e
espessura, de forma a focalizar o objeto a distâncias diferentes (longe, perto ou
distâncias intermédias), este processo designa-se por acomodação.
Com a idade (a partir aproximadamente dos 45 anos) a capacidade acomodativa
do cristalino diminui para valores que impossibilitam uma visão nítida ao perto dando
origem ao que se conhece por presbiopia.
2.1.3 - Características da câmara anterior e câmara vítrea
A profundidade da câmara anterior (PCA) é a distância desde a superfície
posterior da córnea até a face anterior do cristalino, num adulto esta distância é de cerca
de 3,68 mm. Por sua vez, a profundidade da câmara vítrea (PCV) é o espaço desde a
face posterior do cristalino até ao epitélio pigmentar da retina, medindo
aproximadamente 16,70 mm, considerando-se o olho de um adulto emetrope.
Uma diminuição da PCA pode originar um aumento no poder refrativo do olho
devido à proximidade entre a córnea e o cristalino, como também pode provocar um
fecho no ângulo irido-corneano, podendo levar ao aparecimento de uma patologia
denominada por glaucoma de ângulo fechado. No caso contrário, quando a PCA
aumenta, o poder refrativo do olho diminui.
Revisão bibliográfica
28
2.2 - Componentes óticos oculares
As variações das distâncias lineares entre os componentes oculares, os índices de
refração e as curvaturas da córnea e cristalino proporcionam alterações no valor do erro
refrativo. Em 1948, Hirsch e Weymouth mostraram que os componentes oculares com
maior influência sobre o aparecimento ou variação do erro refrativo são o raio de
curvatura anterior da córnea, a espessura do cristalino (EC), a profundidade da câmara
anterior, a profundidade da câmara vítrea e o comprimento (CA).
2.2.1 - Influência sobre o erro refrativo
Na tabela 1 apresentam-se os valores normais para alguns componentes óticos
oculares (COO) e qual o impacto das suas variações em termos de valor refrativo.
Um aumento ou diminuição da potência refrativa do olho poderá ser atribuído a
uma alteração de um dos COO. Na maioria das vezes, estas alterações não se
evidenciam numa mudança do poder refrativo total do olho pois existe uma interação
ativa entre todos os componentes oculares. Assim, podem existir alterações simultâneas
em um ou mais componentes oculares de forma a anular a alteração ocorrida noutro
componente ocular, mantendo um erro refrativo estável ou obtendo a emetropização do
olho.
Tabela 1. Valores normais para cada COO referidos por Gullstrand-Emsley.
Parâmetro Valores Normais Impacto das Alterações
Comprimento Axial 20,00 – 29,50 mm
(24,00 mm) +1,00 mm ≈ -2,70 D (Miopia)
Potência Corneal 39,00 – 48,00 D
(42,75 D) +1,00 D ≈ -1,00 D (Miopia)
Potência do Cristalino 15,50 – 25,00 D
(20,35 D) +1,00 D ≈ -0,67 D (Miopia)
Profundidade da Câmara
Anterior
2,80 – 4,60 mm
(3,68 mm)
+1,00 mm ≈ +1,39 D
(Hipermetropia)
Revisão bibliográfica
29
2.2.2 - Variações ao longo da idade
O olho deve atingir a emetropia na adolescência e mantê-la com o avançar da
idade. O poder refrativo de uma criança é caracterizado por uma distribuição gaussiana
em torno da hipermetropia, e ao longo do seu desenvolvimento vai de encontro à
emetropia. Quando o processo de emetropização falha, surge uma ametropia ocular.1
Ao longo dos anos ocorrem alterações nos tecidos oculares, inclusive nos
componentes óticos oculares.18
Tendo em conta os modelos esquemáticos de Lotmar
para descrever os parâmetros biométricos do olho de uma criança e o modelo de
Gullstrand-Emsley para o olho de um adulto, verifica-se que ao longo do crescimento
ocular: o cristalino vai ficando mais fino e perdendo a sua potência refrativa, a PCA
aumenta e a PCV diminui, a córnea, por sua vez, torna-se mais plana.
Atchison et al., em 2008, compararam a biometria de olhos emétropes com
idades diferentes, desde os 20 aos 70 anos, verificando diferenças significativas entre os
valores dos diferentes componentes oculares (Figura 2).18
Este estudo demonstrou que o RCA da córnea vai diminuindo com a idade e a
sua asfericidade (Q ≈ -0,20) vai adquirindo um valor mais positivo; as maiores
alterações ocorrem no cristalino e no comprimento axial, ambos aumentam o
comprimento longitudinal, mas o cristalino perde potência refrativa; a PCA diminui,
enquanto que a PCV se mantém constante com o aumento da idade.
Figura 2 - Alterações nos COO com a idade. (Atchison DA, Markwell EL, Pope JM,
Swann PG. Age-related changes in optical and biometric characteristics of emmetropic
eyes. Journal of Vision. 2008;8:1-20). Média dos valores para 20 anos de idade em cima
e para 70 anos em baixo. Distâncias em milímetros. Parâmetros com asterisco não
sofrem alterações com a idade.
Revisão bibliográfica
30
Os autores deste estudo sugerem ainda, a possibilidade de existir um “rearranjo”
entre os diferentes componentes oculares, uma vez que, as alterações referidas
anteriormente levariam a um aumento da miopia com o avançar da idade, mas verifica-
se o caso contrário, o erro refrativo apresenta uma tendência para o aumento da
hipermetropia.
2.3 - Disfunções Visuais
O aparecimento das disfunções visuais está associado a uma falha na
coordenação entre os diferentes componentes oculares (ocasionando o aparecimento de
ametropias), ou pode estar relacionado com uma descompensação da musculatura
intrínseca e extrínseca do olho. Estas disfunções podem traduzir-se das mais diversas
formas dependendo da disfunção visual associada.
2.3.1- Erros refrativos
A miopia é uma das anomalias refrativas mais frequentes na idade adulta.2 O
olho míope apresenta um poder refrativo maior e por este motivo todos os objetos
longínquos apresentam-se desfocados. Este excesso de potência total do olho poderá ser
atribuído a um excesso de potência dióptrica positiva do cristalino, a um excesso de
curvatura da córnea, a um comprimento axial grande, ou a uma combinação dos fatores
anteriormente referidos. Assim, os raios luminosos que chegam do infinito convergem
para um ponto focal que se encontra à frente da retina. A única forma de os raios
luminosos focarem sobre a retina passa por diminuir a distância de visualização ou pela
utilização de lentes divergentes.
A hipermetropia é a denominação dada ao erro refrativo que ocasiona a
formação da imagem dos objetos visualizados num “ponto virtual” para além da retina.
O olho hipermetrope, normalmente, apresenta um CA inferior ao normal ou possui uma
alteração na curvatura da córnea e/ou cristalino que proporcionam uma diminuição no
poder refrativo total do olho. Geralmente o hipermetrope possui uma boa visão ao longe
Revisão bibliográfica
31
devido ao poder acomodativo do cristalino, no entanto para perto não consegue
focalizar a imagem ou apresenta um desconforto visual associado ou não à imagem
desfocada para perto. Esta anomalia refrativa é corrigida com a utilização de lentes
convergentes, que colocam os raios luminosos sobre a retina.
O astigmatismo é uma ametropia ocular causada pela irregularidade das
superfícies visuais, que proporciona potências refrativas distintas em diferentes
direções. Este desajuste faz com que a luz se refrate em vários planos focais, fora e
dentro da retina, gerando uma distorção visual. Esta anomalia pode ser compensada
através da utilização de lentes tóricas que permitirão que os raios de luz se concentrem
num único plano focal.
A presbiopia é um processo natural do envelhecimento ocular, caracterizado pela
perda da capacidade acomodativa do cristalino. Pode ter como origem na diminuição
progressiva da elasticidade do músculo ciliar ou pela existência de uma esclerose
(endurecimento) no cristalino, que acontece por volta dos 45 anos de idade. Embora o
resultado (visão desfocada para objetos próximos) e o modo de refração dos raios
luminosos desta anomalia seja idêntica ao da hipermetropia, as causas são bastante
distintas.
2.3.2 - Problemas de visão binocular
A visão binocular (VB) é um fenómeno que ocorre quando ambos os olhos são
utilizados em conjunto. Assim, é necessário que ambos os olhos recebam uma imagem
nítida e que ambos se movimentem de uma forma coordenada.
2.3.2.1 - Forias e Tropias
Todos os músculos extraoculares devem ter um equilíbrio de forças perfeito para
que os olhos estejam alinhados e focalizados num só ponto. Quando os músculos
extraoculares não trabalham em conjunto originam um desvio ocular.
Revisão bibliográfica
32
Os desvios oculares podem ser de dois tipos: tropias ou estrabismo, quando
existe um desvio ocular manifesto mesmo sem o rompimento da VB; e forias ou
heretoforias, quando o desvio ocular se manifesta devido ao rompimento da VB.
Uma foria, que até ao momento era compensada perfeitamente pela capacidade
de convergência do sistema (RFN ou RFP), pode manifestar-se como um estrabismo se
o esforço de compensação do sistema deixar de ser suficiente.
Uma boa parte dos problemas de aprendizagem, dores de cabeça, enjoos,
vertigens anormais e dificuldade de atenção na leitura, estão associados a problemas de
visão binocular.
2.3.3 - Problemas acomodativos
Ao passar da visão de longe para a visão próxima, a resposta acomodativa não é
igual para todos os indivíduos, diferencia-se dois tipos de resposta: o atraso
acomodativo ou o adianto acomodativo. O atraso acomodativo, em jovens e adultos
saudáveis até aos 45 anos de idade, é considerado normal para valores entre as 0,00 D e
as +0,50 D, valores maiores ou valores negativos (adiantos acomodativos), em idade
adulta, podem indicar a presença de disfunções acomodativas.19,20
Os problemas de acomodação não podem ser vistos como um problema único,
usualmente, os problemas de acomodação estão associados a problemas de VB e vice-
versa, normalmente, ocorrem após a utilização prolongada da visão próxima.
Os problemas acomodativos diferenciam-se em quatro aspetos: Excesso ou
espasmo acomodativo – quando a acomodação é usada em excesso quer na presença ou
na ausência de um estímulo, respetivamente; Fadiga acomodativa – quando existe um
défice de acomodação, devido à não sustentação do valor acomodativo durante uma
tarefa prolongada em visão próxima; Insuficiência acomodativa – devido ao próprio
valor de amplitude de acomodação ser inferior ao esperado para a idade; Inflexibilidade
acomodativa – quando existe uma dificuldade em manter os objetos focados quando a
visão alterna entre o longe e o perto.
Revisão bibliográfica
33
2.4 - Aberrometria
Todo este subcapítulo tem por base o livro “Aberraciones oculares – aspectos
clínicos”.21
A aberrometria mede as aberrações óticas do olho como um todo, através da
utilização de um feixe de laser de pequeno diâmetro focado na retina. Este pequeno foco
de luz que incide sobre retina atua como uma fonte emissora de feixes de luzes, que são
afetados por todos os elementos óticos do sistema ocular. Estes feixes de luz circulares
possuem a mesma fase e o mesmo comprimento de onda, e são frequentemente,
denominados por frentes de onda (wavefront).
A aberrometria caracteriza a ótica do olho numa ordem inferior às habituais 0,25
D praticadas pela refração tradicional que até então apenas detetava miopias,
hipermetropias ou astigmatismos, este tipo de aberrações designam-se por aberrações de
baixa ordem. Esta técnica permite não só a visualização das aberrações de baixa ordem,
como também detetam as aberrações de alta ordem que interferem com a qualidade da
imagem visualizada.
A aberrometria é indicada para os casos em que o uso de óculos ou de lentes de
contacto não proporcionam uma boa acuidade visual e no pré-operatório de cirurgias
refrativas, principalmente, em pacientes que apresentam diversos tipos de sintomas
relacionados com a qualidade da visão, como halos ao redor de luzes, “glare” ou
ofuscamento.
O diâmetro pupilar desempenha um papel preponderante na existência de
aberrações no sistema ótico, assim quando se está perante um diâmetro pupilar grande
existirá uma maior incidência de aberrações sobre a imagem visualizada.
As aberrações óticas podem ser definidas como uma alteração no sistema, que
impede que a imagem de um ponto seja a reprodução exata desse ponto, o que limita a
visualização dos detalhes mais precisos. Estas podem ser agrupadas em aberrações
cromáticas e monocromáticas.
Revisão bibliográfica
34
2.4.1 - Aberrações cromáticas
Qualquer sistema ótico é afetado pelas aberrações cromáticas que são
consequência da natureza da luz visível, composta por diferentes comprimentos de
onda.
Figura 3 - Efeitos da aberração cromática utilizando uma luz branca e
uma lente convergente.
A luz ao incidir na lente (por exemplo, córnea ou cristalino) pode mudar a sua
direção dependendo da curvatura e dos índices de refração que delimitam as superfícies
da lente. Esse desvio depende ainda, do comprimento de onda da luz incidente, isto
porque o índice de refração é função da frequência ou cor (o índice de refração diminui
com o aumento do comprimento de onda). Uma vez que, o poder refrativo do olho
depende do índice de refração, os diferentes comprimentos de onda focam-se em
diferentes pontos na retina (Figura 3). Esta diferença entre os 400 e 700 nm pode-se
traduzir numa variação de até 2,10 D.21
2.4.2 - Aberrações monocromáticas
As lentes, devido às curvaturas de superfície e ao ângulo de incidência dos raios
luminosos, fazem com que os raios centrais tenham uma trajetória diferente em relação
aos periféricos, originando vários pontos focais que geram uma imagem com distorções.
Este tipo de fenómeno denomina-se por aberração geométrica ou monocromática. No
olho este tipo de aberrações encontram-se atenuadas devido à forma asférica da córnea e
Revisão bibliográfica
35
do cristalino.
As aberrações monocromáticas podem ser classificadas em aberrações de baixa
ordem (exemplo: desfoque (miopia e hipermetropia) e astigmatismo), que afetam de
uma forma mais importante a qualidade da imagem, ou as aberrações de alta ordem
(exemplo: aberração esférica, coma e trefoil).
A aberração esférica é um fenómeno em que os raios de luz incidentes próximos
do bordo da lente são mais refratados do que os raios que incidem próximos do centro
ótico, assim os raios vão incidir à frente ou atrás do ponto focal na retina, formando um
halo concêntrico que deteriora a qualidade da imagem.
O astigmatismo é uma aberração que depende da inclinação dos raios incidentes
nas lentes. Quanto maior for a inclinação maior é o astigmatismo. Esta aberração não
depende da distância do ponto de incidência ao centro ótico da lente, nem depende do
comprimento de onda da radiação.
O Coma e o Trefoil são consideradas aberrações monocromáticas de terceira
ordem. A aberração coma faz com que um ponto de luz tenha um aspeto de um cometa.
Assim, quando a imagem de um objeto é obtida com uma lente com coma, os raios que
passam pela periferia da lente vão formar uma imagem mais larga que os raios que
passam pela zona central da lente. Na aberração trefoil o ponto de luz tem a aparência
de um trevo.
As aberrações óticas tornam-se mais complexas com o aumento de ordem e
diâmetro da pupila. Assim, durante o dia ou em ambientes bem iluminados, as
aberrações de alta ordem, como o Coma, têm os seus efeitos atenuados, devido à
condição natural do olho que ao adaptar-se à luminosidade, faz com que a pupila
apresente aberturas menores.
2.4.2.1 - Polinómios de Zernike
A compreensão de uma frente de onda deformada pode ser simplificada se for
visualizada como uma soma de frentes de onda mais elementares, que identificam quais
as aberrações presentes.
A forma mais utilizada para esta decomposição foi desenvolvida por Frederik
Zernike (1888-1966), através de uma série de fórmulas chamadas de Polinómios de
Zernike, onde cada termo descreve uma aberração específica, acabando por ser
considerado como um padrão na análise das frentes de onda.
Revisão bibliográfica
36
Assim, os Polinómios de Zernike (Figura 4) são utilizados para definir as
superfícies geométricas, de forma a descrever as aberrações óticas monocromáticas,
tanto as de baixa ordem (desfoque e astigmatismo), como as de alta ordem (coma,
aberração esférica, entre outros).
Figura 4 - Representação dos Polinómios de Zernike.
2.5 - Pressão intraocular
Este subcapítulo tem como fundamento bibliográfico, o livro “Oftalmología
Clínica”22
, frequentemente utilizado na área da oftalmologia e da optometria.
O humor aquoso, produzido pelos processos ciliares, possui a função de nutrição
da córnea e do cristalino e é responsável por gerar uma pressão intraocular (PIO).
Os valores da PIO, numa população normal, situam-se entre os 11,00 e os 21,00
mmHg. Olhos com valores de PIO superiores a 21,00 mmHg são considerados suspeitos
de desenvolverem glaucoma, no entanto, existem alguns pacientes com glaucoma que
apresentam uma PIO inferior aos 21,00 mmHg (glaucoma de tensão normal) e outros
com uma PIO superior a 30,00 mmHg (hipertensão ocular) que não apresentam
qualquer lesão glaucomatosa.
A PIO varia ao longo do dia, com o ritmo cardíaco, com a pressão arterial e com
a respiração, apresentando-se em 80% dos casos mais elevada nas primeiras horas da
manhã.
Revisão bibliográfica
37
Perante uma PIO elevada (devido principalmente, a um défice no escoamento do
humor aquoso) gera-se uma pressão não só sobre o nervo ótico como também sobre
todas as outras estruturas oculares. Seria de esperar, principalmente, um aumento no
CA, uma vez que, as forças exercidas sobre o anel de Zinn (a zona de inserção dos
músculos extraoculares tornam esta parte do olho mais resistente) não deixam o olho
alongar-se verticalmente (Figura 5).
Figura 5 - Pressão exercida sobre as diferentes estruturas oculares.
2.6 - Variação diurna dos parâmetros oculares
Em 1968, iniciam-se estudos3,46-49
sobre a existência de uma variação diurna
num dos vários COO, nomeadamente a córnea. Nesta época, com o aparecimento do
paquímetro e do topógrafo, vários estudos neste âmbito, foram elaborados.
Com o aparecimento e aperfeiçoamento dos mais variados instrumentos óticos,
vários autores demonstraram, que além da curvatura e espessura corneal, a profundidade
da câmara anterior, a espessura do cristalino, a amplitude de acomodação, a
profundidade da câmara vítrea, o comprimento axial e a pressão intraocular, também
possuem uma alteração dos seus valores ao longo do dia.
Apenas em 1988, surge o primeiro estudo8 que relaciona as variações diurnas
dos COO com as alterações do erro refrativo total ao longo do dia. Desde então, várias
investigações têm sido desenvolvidas, no sentido de verificar as variações diurnas dos
parâmetros oculares acima referidos, mas poucos são aqueles que relacionam as
variações encontradas com alguma variação diurna do erro refrativo total do olho.
Revisão bibliográfica
38
2.6.1 - Córnea
A variação diurna do raio de curvatura anterior e espessura corneal foram dos
primeiros parâmetros oculares a serem avaliados. Desde 1968, vários autores3,46-49
descrevem a córnea como sendo mais plana ao acordar, retomando os seus valores
normais ao longo do dia.
Em 1982, Kiely et al., encontram os mesmos resultados: a primeira medida do
dia possui um valor de espessura maior e uma córnea anterior mais plana, enquanto que
a asfericidade corneal mantém-se praticamente constante ao longo do dia. Em relação à
espessura corneal, esta apresenta o seu maior valor durante o fecho palpebral noturno e
começa a diminuir cerca de 2 horas depois da abertura palpebral, ao longo do dia retoma
o seu valor base.3
Read et al. analisaram a topografia corneal encontrando uma variação diurna
significativa. Os seus resultados são consistentes com os estudos referidos
anteriormente, evidenciando alterações entre o período da manhã e o período da tarde.4
Num estudo6 mais recente, Giráldez-Fernández et al., verificaram que a córnea
apresenta a sua espessura máxima no momento de abertura dos olhos depois do
encerramento noturno e diminuí durante o dia em várias localizações analisadas,
nomeadamente, a zona central, os meridianos nasal, temporal, superior e inferior e a
1,00 e 2,00 mm da zona central. A variação média da espessura da córnea central
observada é de 14,00 µm, com o valor mínimo depois de 8 a 10 horas de abertura do
olho. A menor curvatura corneal anterior foi observada no abrir do olho depois do fecho
noturno, com uma diferença estatisticamente significativa quando se compara com os
valores obtidos ao longo do dia. Depois de um aumento inicial da curvatura anterior,
esta permanece praticamente estável ao longo do dia em todas as localizações. A
variação média da curvatura central observada foi de 0,07 mm, com o valor mínimo
também depois de 2 horas de abertura dos olhos.6
Em 2009, Read and Collins, verificaram pela primeira vez, a existência de uma
variação diurna na superfície posterior da córnea. As maiores alterações sofridas nas
superfícies anterior e posterior ocorreram nas primeiras horas do acordar.5
A superfície posterior exerce pouca contribuição sobre o poder refrativo corneal,
devido à mínima diferença de índices de refração entre a superfície posterior da córnea e
o humor aquoso. Apesar deste facto, este estudo refere que a superfície posterior tem
Revisão bibliográfica
39
uma ação sobre a aberração esférica e astigmática do olho, e sugerem ainda, que a
análise desta superfície é importante na deteção precoce de ectasias pré e pós-cirúrgicas,
e particularmente, na deteção do queratocone.
Neste estudo5, os autores verificaram que as mudanças que ocorrem ao longo do
dia, na superfície anterior e posterior são maiores na zona paracentral (3,50 mm) do que
na zona mais periférica (7,00 mm). A curvatura da superfície corneal anterior altera-se
de uma forma oposta à superfície posterior, isto é, quando uma fica plana a outra fica
mais curva. Assim, a superfície posterior apresenta-se mais curva ao acordar e vai
ficando mais plana ao longo do dia.
Os autores concluíram ainda, que o edema corneal apresentado ao acordar
promove uma deslocação para trás da superfície posterior e uma ligeira deslocação para
a frente da superfície anterior (mais nas regiões periféricas da córnea), diminuindo a
PCA. Em relação ao equivalente esférico da córnea (M), verificaram a existência de
uma correlação significativa deste valor com a espessura corneal em ambas as
superfícies, indicaram ainda, que uma superfície anterior plana está correlacionada com
o aumento da espessura central da córnea e que a curvatura da superfície posterior está
associada à espessura corneal.5
Assim, a maior parte dos estudos analisados concluem que a córnea apresenta a
sua máxima espessura e curvatura mínima ao abrir o olho, sendo que as maiores
variações registadas situam-se na zona paracentral da córnea.
2.6.1.1 - Correlação entre a variação da espessura e curvatura corneal
Em relação à correlação existente entre a variação da espessura e a variação da
curvatura não existe um consenso entre os diversos autores,3,5,6
apresentando-se duas
teorias: a espessura aumenta e a curvatura aumenta; e a espessura aumenta e a curvatura
diminui. Por outro lado, Rom et al., não encontraram uma relação entre as variações de
espessura e a topografia corneal.51
No estudo efetuado por Kiely et al.,3 os valores de espessura e curvatura corneal
apresentam uma correlação positiva, isto é, quando a espessura da córnea central
aumenta, o raio de curvatura horizontal da córnea também aumenta. No entanto, em
estudos5,6
mais recentes encontraram-se uma correlação negativa entre estas duas
características corneais, isto é, quando a espessura diminui, a curvatura aumenta. Esta
relação pode ser atribuída a uma maior diminuição da espessura paracentral da córnea
Revisão bibliográfica
40
quando comparada com o centro da mesma, concluindo-se que uma diminuição de
espessura pode levar a um encurvamento corneal.
2.6.1.2 - Motivos para o aumento da espessura corneal
Mishima et al., num estudo realizado em 1968, explicaram que o aumento da
espessura corneal se deve a um aumento da evaporação lacrimal durante a abertura
ocular e a um reduzido fluxo osmótico de saída de água da córnea durante o fecho
palpebral noturno.50
O estudo6 de Giráldez-Fernández et al. parte do pressuposto que o aumento da
espessura corneal é atribuído à diminuição do transporte de oxigénio durante o fecho
palpebral noturno, conduzindo a um metabolismo anaeróbico que leva a um aumento do
ácido lático. O aumento de ácido lático produz um aumento da pressão osmótica que
favorece a difusão da água desde o humor aquoso até ao estroma (camada intermédia
que compõe a córnea), resultando num aumento da espessura total da córnea.
Outras investigações4,7
desenvolvidas sugerem que a variabilidade da espessura
da córnea pode também dever-se à qualidade da película lacrimal, às variações diurnas
de produção da lágrima, à frequência de pestanejo e à pressão intraocular.
2.6.1.3 - Análise das aberrações corneais
Read et al., analisaram as aberrações corneais e verificaram que as aberrações de
alta ordem ocorrem numa menor magnitude que as de baixa ordem. A terceira ordem
dos polinómios de Zernike (coma e trefoil) é aquela que mais contribui para um
aumento das aberrações de alta ordem.4
Em relação ao equivalente esférico corneal (M), este exibe um leve aumento,
(aproximadamente 0,10 D), no entanto, o J0 corneal (astigmatismo 90º/180º) e J45
corneal (astigmatismo 45º/135º) diminuem ao longo do dia. Um exame mais profundo
sobre os dados revela que a variação diurna da córnea encontrada pode afetar
significativamente a medição clínica da refração subjetiva.
Existem outras duas aberrações de alta ordem que exibem alterações
significativas ao longo do dia: o trefoil que aumenta (fica mais positivo) e o coma que
diminui (fica mais negativo). A combinação, destas duas aberrações, representa um
aumento na distorção da frente de onda ao longo do dia e retoma os seus valores base na
Revisão bibliográfica
41
manhã seguinte.
Neste estudo4, os autores atribuem o aparecimento destas distorções à pressão
das pálpebras exercida sobre a córnea anterior e estabelecem uma relação entre o
impacto das mudanças topográficas apresentadas e o tamanho natural da pupila: quanto
maior a pupila mais distorções apresentará o mapa topográfico da córnea.
2.6.1.4 - Córnea versus trabalho em visão próxima
Os trabalhos de perto exigem uma acomodação prolongada e micro-movimentos
oculares. A força das pálpebras durante a leitura pode provocar aberrações e alterações
na topografia corneal.15,52
Ler ou trabalhar ao computador têm diferentes efeitos nas
aberrações corneais.16
Read et al. afirmam existir uma correlação entre a quantidade de trabalho
realizado em visão próxima e o grau de mudança de curvatura da córnea e atribuem-na a
possíveis fatores como a influência de hidratação corneal, a estabilidade da lágrima, a
frequência do pestanejo, a abertura palpebral vertical e ao tempo percorrido entre o
momento de trabalho em perto e o tempo de medição.4
Buehren et al. revelam que o trabalho de perto ou a pressão das pálpebras podem
ter um papel relevante nos câmbios diurnos dos valores da curvatura corneal. Uma
leitura de 60 minutos causa uma distorção na região superior da córnea, que está
relacionada com a posição e ângulo das pálpebras durante a leitura. O aumento das
aberrações corneais, principalmente no coma vertical e trefoil, podem estar relacionadas
com o desenvolvimento do erro refrativo, acrescentando ainda, que a posição das
pálpebras durante a leitura induz um astigmatismo corneal.15
Collins et al. encontraram também variações na topografia corneal quando
colocaram sujeitos a ler, ao computador e ao microscópio, durante 60 minutos. Todas as
tarefas analisadas possuem diferentes efeitos sobre as aberrações corneais, sendo que as
maiores alterações ocorrem durante a leitura e o microscópio do que durante o trabalho
ao computador.16
Ambos os estudos referidos anteriormente, relacionam o facto das mudanças nas
aberrações corneais durante a leitura terem um alto potencial em afetarem a qualidade
da imagem retiniana. Em estudos2,16
sobre o aparecimento ou evolução da miopia, a
falta de qualidade na imagem retiniana é considerada um fator de risco para o
desenvolvimento da miopia. Posto isto, o facto da posição palpebral afetar as aberrações
Revisão bibliográfica
42
corneais durante a leitura leva à hipótese de que se uma pessoa possuir uma fenda
palpebral maior ou mais pequena, estaria mais suscetível a um aumento da miopia.16
2.6.1.5 - Córnea versus PIO
Frampton et al. avaliaram a variação da PIO num período de 24 horas e
verificaram que a PIO aumenta durante a noite não só pela posição dorsal de dormida
como também quando dormem na vertical, concluindo que os olhos fechados
contribuem para um aumento da PIO numa escala mais reduzida.9
O maior valor da PIO é encontrado na primeira medição da manhã e 65% dos
picos ocorrem antes do meio-dia, e vai diminuindo ao longo do dia. O intervalo médio
de flutuação da PIO pode ir dos 3,00 aos 6,00 mmHg para os indivíduos normais, e
pode chegar aos 10,00 mmHg em pacientes com glaucoma ou hipertensão ocular.10
Vários autores23,24
relacionam a variação da espessura corneal com a variação da
pressão intraocular. Em 1997, Wolfs et al., evidenciaram uma relação positiva entre a
pressão intraocular e a espessura central da córnea, isto é, um aumento de 0,19 mmHg
na pressão intraocular por cada aumento de 10,00 µm na espessura central da córnea.
Pacientes com hipertensão ocular apresentam em média uma espessura corneal mais
grossa em comparação com indivíduos de controlo, enquanto que, os pacientes com
glaucoma de ângulo aberto apresentam em média uma córnea mais fina.24
Em 2002,
Eysteinsson et al., verificaram uma relação de dependência entre estes dois parâmetros
oculares: quanto maior a espessura corneal, maior o valor médio da PIO.25
Kida et al., mais recentemente, relacionaram as propriedades biomecânicas da
córnea com a pressão intraocular, num período de 24 horas. Nesse estudo23
a espessura
corneal apresenta o seu maior valor durante o período noturno. A PIO, por sua vez, foi
maior de manhã, decrescendo progressivamente ao longo do dia, e aumentando depois
no período noturno (onde se encontram os seus picos). Os resultados indicaram ainda,
que os ritmos de espessura corneal e da PIO possuem fases diferentes. Os autores
concluíram assim, não existir evidências no padrão de mudanças da PIO associadas ao
padrão biomecânico da córnea. Embora ambos apresentem os seus valores mais
elevados durante o período noturno, o aumento noturno da PIO não pode ser explicado
pelo aumento noturno da espessura corneal. Não foi detetada nenhuma mudança
significativa nas 24 horas da viscoelasticidade da córnea.
Revisão bibliográfica
43
No mesmo ano, Laiquzzaman et al., estudaram a variação diurna da histerese
corneal, da espessura corneal e da PIO. Verificaram que a diferença entre os valores da
histerese e de espessura corneal em qualquer momento da medição não foram
estatisticamente significativos. A análise de regressão mostrou não existir uma relação
entre a PIO e a histeresia corneal.26
Em 2008, González-Meijome JM et al., encontaram
as mesmas conclusões que o estudo anteriormente referido, no que se refere à variação
diurna da PIO e a histerese corneal. Observaram ainda, que as mudanças médias destes
parâmetros ao longo do tempo estão correlacionadas.45
2.6.2 - Profundidade da Câmara anterior
A câmara anterior é outro componente ocular que apresenta uma variação diurna
na sua profundidade axial central e periférica e no seu volume. Larsson et Brubeker
avaliaram as variações diurnas da PCA em coelhos e verificaram uma flutuação no
volume do humor aquoso em diferentes momentos do dia. A variação encontrada foi de
4% a mais à meia-noite do que ao meio-dia. No entanto, a diferença encontrada entre a
noite e o dia é muito pequena para possuir um efeito considerável sobre a medida
dinâmica do aquoso.27
Em relação ao olho humano, Mapstone et Clark, observaram que
a PCA e o seu volume são significativamente mais baixas à noite do que pela manhã,
com especial ênfase na periferia da câmara anterior (profundidade axial diminui 2,1%;
profundidade periférica diminui 21,1%; e volume da câmara anterior diminui 5,7%).28
As alterações ocorridas no cristalino, durante o processo de acomodação,
contribuem ainda para possíveis alterações na PCA. Assim, quando se olha para perto, o
cristalino aumenta o seu poder dióptrico e a sua espessura central, ocasionando uma
diminuição PCA provocada pelo deslocamento do cristalino para a frente. Na situação
contrária, quando se olha para longe, o cristalino diminui a sua espessura central
aumentando a PCA.13,14
Revisão bibliográfica
44
2.6.3 - Comprimento Axial
Em olhos humanos, verificou-se que o comprimento axial varia ao longo do dia,
com flutuações de 15,00 a 40,00 µm, num período médio de aproximadamente 21 horas.
Normalmente, o comprimento axial atinge o seu máximo valor no final da manhã, por
volta do meio-dia.11
2.6.3.1 - Comprimento axial versus PIO
Nos estudos até agora divulgados, não existe uma opinião unânime sobre a
correlação do comprimento axial e da PIO. Esta contrariedade de opiniões podem
dever-se à metodologia utilizada, uma vez que existe estudos em que os instrumentos
utilizados têm em conta as propriedades biomecânicas da córnea e outros não. Este facto
torna-se importante devido a estudos prévios provarem que a espessura da córnea exerce
uma influência sobre a medida da PIO.12
Alguns autores29
relatam que as oscilações diurnas no comprimento axial
(extensão ou contração) não refletem as alterações da PIO, outros12
encontram uma
associação significativa entre a PIO e a mudança do comprimento axial, estabelecendo
inclusive, uma relação entre ambas: por cada mudança de 5,90 µm no comprimento
axial corresponde uma mudança de 1,00 mmHg na PIO. Embora as associações
encontradas sejam consistentes, não provam que as mudanças na PIO causam mudanças
no comprimento axial.
2.6.3.2 - Comprimento axial versus coroide
Variações diurnas do comprimento axial, câmara vítrea e espessura da coroide
têm sido identificadas em galinhas. Estas flutuações podem estar relacionadas com
mecanismos de controlo de crescimento do olho. Um neurotransmissor, implicado na
miopia e na emetropização, a dopamina, sofre alterações diurnas na retina (libertação e
armazenamento). Fisiologicamente, as flutuações de dopamina na retina modulam os
mecanismos envolvidos na adaptação da retina ao escuro ou à claridade. Durante a
exposição à luz existe uma diminuição da concentração da dopamina, que proporciona
uma remodelação da esclera e um alongamento axial, induzindo uma miopia axial.11,30,31
Revisão bibliográfica
45
Estudos30,32
em galinhas demonstram ainda, que o comprimento axial é maior no
período da tarde, quando a coroide se apresenta mais fina. Este facto permitiu concluir
que esses ritmos são, aproximadamente, antifase um do outro. A coroide pode aumentar
a sua espessura ao longo do dia de 16,00 µm até 24,50 µm. Estudos33
em outros animais
comprovam as mesmas conclusões.
No ser humano é difícil analisar a variação da espessura e deformação da
coroide ao longo do dia, devido aos feixes de luzes existentes nos instrumentos óticos,
não alcançarem uma intensidade suficiente de forma a visualizar as estruturas mais
longínquas, nomeadamente, a coroide e esclera. Outra das causas será as diferenças
existentes entre as características anatómicas do olho humano e a dos animais (ex:
dimensões oculares, espessura e pigmentação da coroide e algumas propriedades da
membrana de Bruch).34
2.6.3.3 - Comprimento axial versus acomodação
Vários parâmetros oculares, tais como, a PCA, a espessura do cristalino
(referidas anteriormente), a PCV e o CA exibem uma alteração significativa durante o
processo acomodativo. À medida que aumenta o estímulo acomodativo ocorre um
aumento no CA.14
Através do estudo17
realizado por Drexler et al. em 1998, verificou-se que
durante a acomodação a tensão exercida pelas fibras da Zónula de Zinn sobre a coroide
produz um aumento do comprimento axial.
Em relação às variações do valor do CA entre diferentes populações (emetropes,
míopes e hipermetropes), as opiniões diferem, Read & al., revelam não existir
diferenças entre míopes e emetropes em termos da variação do CA,14
enquanto que
Kaluzny defende existir diferenças significativas entre os 3 grupos populacionais, que
estão relacionadas com o movimento do cristalino.13
Nos emetropes apenas o pólo
anterior do cristalino avançou anteriormente durante a acomodação, já nos míopes o
pólo anterior do cristalino avançou anteriormente e o pólo posterior recuou, nos
hipermetropes ambos os pólos se movimentam para a frente. O movimento para frente
do pólo posterior está correlacionado com um comprimento axial baixo, e também com
um erro de refrativo maior e um pequeno aumento da espessura do cristalino.
Metodologia
47
Capítulo 3 - Metodologia
Neste capítulo apresenta-se em primeiro lugar a obtenção e caracterização da
amostra estudada, em segundo lugar a metodologia utilizada (materiais e métodos) e por
último uma breve descrição da análise estatística utilizada na interpretação dos
resultados. No primeiro subcapítulo aborda-se também os critérios de exclusão, as
limitações na procura de voluntários e as questões de ética existentes no estudo. Os
testes optométricos escolhidos para a realização deste trabalho têm com principais
objetivos a precisão e a rapidez de execução, uma vez que são várias as variáveis em
estudo.
As medições foram efetuadas em três alturas diferentes do dia: manhã – desde as
9 horas até às 12 horas, à tarde – desde as 13 horas até às 16 horas e ao anoitecer –
desde as 17 horas às 20 horas. O período de recolha dos dados recorreu desde o mês de
fevereiro até ao final do mês de abril.
3.1 - Amostra
A amostra deste estudo é constituída por 21 estudantes que frequentam a
Licenciatura em Optometria e Ciências da Visão e o Mestrado em Optometria Avançada
na Universidade do Minho.
Neste estudo participaram 14 mulheres e 7 homens, com idades compreendidas
entre os 18 e os 32 anos, sendo a idade média da amostra de 23,8±5,9 anos (Valor
médio ± Desvio padrão), como se pode comprovar através das figuras 6 e 7.
Todos os participantes que apresentavam um erro refrativo encontravam-se
corrigidos com óculos, sendo que a última atualização foi efetuada à menos de 1 ano.
Metodologia
48
Figura 6 - Frequência absoluta da idade na amostra. Figura7 - Distribuição de géneros na amostra.
Em relação às diferentes ametropias encontradas, os participantes foram
divididos em míopes, quando o valor da esfera equivalente (M) do erro refrativo obtido
através do autorrefratómetro de campo aberto foi inferior a -0,50 D, em emetropes
quando apresentavam valores superiores a -0,50 D e inferiores a +0,50 D, e em
hipermetropes quando os valores foram superiores a +0,50 D. Assim, amostra deste
estudo é considerada maioritariamente emetrope (Figura 8). Esta divisão é referente à
primeira medida realizada, ou seja, à medida correspondente ao período da manhã.
Figura 8 - Frequência absoluta dos erros refrativos.
18
2 1
Emetropes
Míopes
Hipermetropes
Metodologia
49
O atraso acomodativo da amostra situa-se entre as 0,08 D e as 2,25 D, a sua
distribuição na amostra pode ser visualizada na figura 9.
Figura 9 - Frequência absoluta do atraso acomodativo.
A nível do estado fórico da amostra, predomina a endoforia para a visão ao
longe, e a exoforia para a visão de perto, os seus valores variam desde a 1,00 D até às
4,00 D ou 6,00 D, respetivamente. A endoforia para a visão de perto não é maior que
1,00 D, em relação à exoforia para a visão de longe não ultrapassa as 3,00 D. A
distribuição das frequências relativas do estado fórico na amostra pode ser visualizado
na figura 10.
Figura 10 - Frequência absoluta do estado fórico.
Metodologia
50
3.1.1 - Cálculo da amostra necessária
O cálculo do tamanho da amostra necessária foi efetuado usando um programa
informático.44
Considerou-se uma diferença de 0,50 D entre os valores do erro refrativo, para
existir uma variação clinicamente significativa entre os 3 períodos do dia.
Com os dados da média e do desvio padrão dos primeiros 20 indivíduos
analisados (-0,02±0,36 D), calculou-se a amostra necessária. Com estes valores e
considerando uma variação de 0,50 D era necessária uma amostra final de cerca de 8
indivíduos.
O facto de este estudo possuir uma amostra composta 21 participantes, foi
considerado um número razoável para a realização deste trabalho, na medida que os
estudos até agora efetuados sobre as variações diurnas dos diferentes COO contemplam
no máximo 20 participantes.
3.1.2 - Critérios de inclusão e exclusão
Todos os participantes deveriam ter idades compreendidas entre os 18 e 35 anos
de idade. Os indivíduos não poderiam apresentar patologias oculares, nem serem
usuários de lentes de contacto.
Neste estudo foram excluídos míopes superiores a -3,00 D e hipermetropes
superiores a +3,00 D para obter uma amostra mais homogénea.
Na amostra obtida, excluiu-se um participante, porque não tinha uma recolha de
dados completa.
3.1.3 - Questões de ética
Antes da realização das medidas e de acordo com a declaração de Helsínquia
sobre a experimentação em humanos, foi dada uma explicação detalhada aos
participantes sobre os objetivos e finalidades deste estudo, assim como o modo de
funcionamento do mesmo. Foi ainda evidenciado, que nenhum dos procedimentos de
medida efetuados colocariam em risco a saúde ocular dos participantes, e que estes
Metodologia
51
poderiam abandonar o estudo a qualquer momento.
Devido à proteção de dados na sua divulgação, no tratamento de dados foi
ocultado o nome de cada participante através da numeração de sujeitos (Ex: Sujeito 1,
Sujeito 2). Todos os participantes assinaram um consentimento informado (anexo 1) em
como autorizavam a realização das medidas e a divulgação dos resultados encontrados.
3.2 - Exames
Uma ficha clínica (anexo 2) foi elaborada para registar todas as informações
pessoais dos participantes e anotar o resultado de cada exame efetuado. Os resultados do
autorrefratómetro eram impressos e afixados à ficha clínica. Esta ficha estava dividida
em três partes separadas, uma para cada fase do dia: manhã, tarde e anoitecer.
O trabalho iniciou-se com a realização de um questionário (anexo 3) que visava
conhecer o estado de saúde geral e ocular do sujeito, assim como os seus antecedentes
oculares. Em seguida efetuaram-se alguns exames que permitiram verificar se os
indivíduos cumpriam com os requisitos para participarem neste estudo.
O erro refrativo foi obtido através de um método que controla a acomodação, o
autorrefratómetro de campo aberto. De seguida efetuaram-se a biometria, a tonometria,
a aberrometria. As medidas foram realizadas de uma forma aleatória.
3.2.1 - Questionário
O questionário identifica o participante através do seu nome e data de
nascimento. Os participantes foram inquiridos se possuíam alguma doença geral
(hipertensão, diabetes ou colesterol) ou ocular (conjuntivites, secura ocular, blefarites
ou trauma) como também se possuíam hábitos tabagistas, se utilizaram o computador e
qual a rotina efetuada durante o dia das medições.
Durante o dia de recolha dos dados, os alunos encontravam-se em aulas ou a
estudar para exames e não utilizaram o computador como material de apoio.
Dos 21 participantes do estudo, 6 fumavam e 5 mulheres tomavam a pílula,
nenhuma outra medicação foi apresentada durante o questionário.
Metodologia
52
3.2.2 - Exames de seleção
A medida do estado fórico dos participantes foi efetuado através da utilização de
um cilindro de Maddox e de uma barra de primas. Este método é considerado um
método subjetivo que avalia a presença, direção e magnitude do desvio ocular, não
diferenciando o tipo de desvio apresentado: foria ou tropia. É um método que apesar de
não controlar a acomodação, consegue minimizar os erros associados à utilização de
diferentes instrumentos de medidas do estado fórico, uma vez que se pode utilizar quer
para a visão de longe quer para a visão de perto.
Primariamente, em cada sujeito foi colocado na armação de provas a graduação
dos seus óculos (caso o sujeito utilizasse) e o cilindro de Maddox branco apenas no olho
direito, numa posição horizontal, com o objetivo de medir as forias horizontais (a linha
ficará numa posição vertical).
O cilindro de Maddox transforma um ponto luminoso, projetado ao longe ou ao
perto, numa linha. Caso o participante possuísse algum desvio, a linha visualizada
através do cilindro de Maddox, não coincidirá com o ponto luminoso; se a linha
intercetar o ponto, o paciente não terá qualquer desvio ocular, apresentando uma
ortoforia. Sempre que a linha não coincide com o ponto é graduado a quantidade do
desvio com o auxílio de uma barra de prisma. Se a linha se apresentar do lado direito do
ponto, o paciente apresentará uma endoforia, no caso contrário, se a linha se apresentar
à esquerda do ponto, estamos perante uma exoforia. O grau da enforia ou exoforia
encontrada é dado pela quantidade de prismas colocados no olho esquerdo do paciente
para que o ponto luminoso coincida com a linha vertical.
Para longe o estímulo luminoso era projetado a 5 metros e para perto a 50
centímetros, através da utilização de uma lanterna.
3.2.3 - Autorrefractómetro
A determinação do erro refrativo foi realizada de uma forma automática,
utilizando o autorrefratómetro de campo aberto WAM-5500 (Grand Seiko, Hiroxima,
Japão, Figura 11). A utilização deste instrumento diminuiu o tempo de recolha de dados
e permite controlar parte da acomodação (instrumental e proximal).
Metodologia
53
O instrumento realiza cinco medidas consecutivas sobre o valor da refração do
paciente, apresentando também a sua média. Os valores foram impressos e anexados à
ficha clínica. A média dos valores da refração foi a medida considerada como o erro
refrativo do participante (ex: +0,39 -0,47 x 40, sendo que o primeiro valor representa o
valor da esfera, o segundo representa o valor do astigmatismo e em último representa o
eixo do astigmatismo).
As medidas realizadas para a visão de longe e perto foram efetuadas quando o
participante olhava para um objeto a 3 metros e a 40 centímetros, respetivamente.
Figura 11 - Autorrefractómetro de campo aberto.
Metodologia
54
3.2.4 - Biómetro
O biómetro utilizado para a realização deste trabalho foi o IOLmaster (Zeiss,
Jena, Alemanha, Figura 12). É instrumento de não contacto que mede a distância do
vértice da córnea ao epitélio pigmentar da retina, possui uma precisão de ±0,02 mm ou
mais.
Os dados recolhidos deste instrumento, para cada olho, foram a profundidade da
câmara anterior e o comprimento axial.
Figura 12 - IOLmaster.
3.2.5 - Tonómetro
O tonómetro utilizado neste estudo foi o ORA (Ocular Response Analyzer –
Reichert Inc, Depew, NY, EUA, Figura 13), este tonómetro envia um sopro de ar que
depois de processado fornece informações sobre a PIO e as propriedades biomecânicas
da córnea.
Figura 13 - Ocular Response Analyzer.
Metodologia
55
Os principais parâmetros biomecânicos medidos pelo ORA são a histerese
corneal (CH), definida como um resultado do amortecimento viscoelástico do tecido
corneal em resposta à deformação, e o fator de resistência da córnea (CRF), entendido
como a maior parte da elasticidade da córnea. Ambos os fatores estão fortemente
relacionados entre si, e por isso mesmo, não se conseguem isolar com esta técnica. O
ORA utiliza o valor do CH e do CRF para calcular uma PIO compensada (PIOcc), que é
supostamente livre da influência da espessura corneal e das propriedades biomecânicas
da córnea.
A cada participante foram efetuadas 3 medidas, para cada período do dia e para
cada olho. Os valores médios da PIO, da CRF e da CH foram utilizados para análise
estatística dos resultados.
3.2.6 - Aberrómetro
As aberrações de baixa e alta ordem foram analisadas através do aberrómetro
IRX3™ (Imagines Eyes, Orsay, France, Figura 14). Este instrumento apresenta uma
combinação de amplo alcance, com uma tecnologia de frente de onda de Shack-
Hartman e um software de análise ocular patenteado.
Figura 14 - Aberrómetro IRX3: Imagines Eyes.
As medidas eram efetuadas sempre com uma iluminação bastante diminuída
(perto da penumbra) para se obter o máximo diâmetro pupilar. Realizaram-se três
medidas para cada olho, utilizando-se a média das 3 medidas para a análise dos
Metodologia
56
resultados. Todas as aberrações de baixa ordem (desfoque e astigmatismo) e as
principais aberrações de alta ordem encontradas (z (3, -1) – coma vertical; z (3, 1) –
coma horizontal; z (4, 0) – aberração esférica de 4ª ordem; Soma-Esférica (soma de
todas as ordens de aberração esférica); Soma-Coma (soma de todas as ordens de coma);
Astigmatismo de 2ª ordem; Aberrações de 3ª, 4ª, 5ª e 6ª ordem foram analisadas.
3.3 - Análise estatística
A análise estatística deste trabalho tem por base o programa estatístico SPSS
versão 18.0, normalmente aplicado na área das ciências. Todo este subcapítulo tem
como suporte bibliográfico 4 livros35-38
que relacionam os resultados da análise
estatística com as respetivas interpretações.
A inferência estatística permite através de uma amostra aleatória tirar conclusões
gerais sobre a população onde esses elementos provieram. Este tipo de estatística
divide-se em dois ramos: estimação e testes de hipóteses.
A técnica da estimação obtém estimativas pontuais ou estimativas intervalares.
A estimação pontual consiste em determinar uma estatística que estime o valor do
parâmetro desconhecido. Como o valor do parâmetro é único, a estimativa pontual pode
ou não coincidir com este valor. Devido a não possuir um grau de certeza associada
utiliza-se com mais frequência a estimação intervalar. Os intervalos de confiança
contêm o verdadeiro valor do parâmetro (desconhecido) com uma certa confiança, isto
é, com uma certa probabilidade que é afixada à partida. Os níveis de confiança são
usualmente expressos em percentagem: 90%, 95% ou 99%., e consequentemente, as
probabilidades de errar são, respetivamente, de 0,10, 0,05 e 0,01.
Os testes de hipóteses verificam se as hipóteses sobre determinado parâmetro
são ou não rejeitadas. Existem dois tipos de hipóteses: a hipótese nula (H0), que
pressupõe a ausência de diferenças num determinado parâmetro a hipótese alternativa
(Ha), que pressupõe a rejeição de H0.
O objetivo do procedimento estatístico é aferir se se pode aceitar ou rejeitar a
hipótese nula.
Metodologia
57
Ao efetuar um teste de hipóteses pode-se cometer um dos dois tipos de erros: o
erro de tipo I, que consiste em rejeitar a hipótese nula quando esta é, de facto,
verdadeira; e o erro de tipo II, que consiste em não rejeitar a hipótese nula quando a
hipótese alternativa é verdadeira.
O erro de tipo I é considerado um erro mais grave que o erro do tipo II, por este
facto, é usual fixar-se um valor máximo para a probabilidade do erro de tipo I. Este
valor máximo denomina-se por nível de significância. Os níveis de significância
normalmente utilizados são os 0,05 e 0,01.
Uma alternativa a fixar o nível de significância do teste consiste em calcular o
valor de p-value (probabilidade de significância do resultado – p). O p-value
corresponde ao menor nível de significância em que a H0, admitida como verdadeira,
pode ser rejeitada. Se o p ≤ 0,05, o resultado obtido é considerado significativo ao nível
de 5% e há evidência para se rejeitar H0. Se o p ≤ 0,01, o resultado obtido é considerado
significativo ao nível de 1% e há forte evidência para se rejeitar H0. Se o p > 0,05, o
resultado obtido não é considerado significativo e não há evidência para se rejeitar H0.
3.3.1 - Variáveis
As varáveis analisadas ao longo deste trabalho podem ser dividas em variáveis
dependentes ou independentes e em variáveis qualitativas ou quantitativas.
As variáveis qualitativas são variáveis cujas escalas de medida apenas indica a
sua categoria (por exemplo: sexo: masculino ou feminino; período do dia: manhã, tarde
e anoitecer). As variáveis quantitativas são variáveis cuja escala de medida permite a
ordenação e quantificação de diferenças entre os valores observados (por exemplo: erro
refrativo, PCA, CA, atraso acomodativo, CH, CRF, PIOg, PIOcc e os coeficientes de
Zernike que descrevem as aberrações de baixa e alta ordem).
As variáveis dependentes correspondem ao valor do erro refrativo, pois no
âmbito do projeto desta tese, espera-se verificar se este apresenta uma variação diurna e
se algum dos COO é responsável por tal variação. As variáveis independentes incluem o
CA, a PCA, a PIO, a CH e o CRF e as aberrações. Todas estas variáveis são
dependentes entre si.
Metodologia
58
Em relação à PIO, esta foi divida em PIOg, valor da pressão intraocular que não
tem em consideração os parâmetros biomecânicos da córnea e em PIOcc, pressão
intraocular que tem em consideração os parâmetros biomecânicos da córnea,
normalmente denominada por pressão intraocular com correção.
O erro refrativo normalmente apresenta o valor da esfera, o astigmatismo e o
eixo do astigmatismo. Para a realização das operações estatísticas sobre estes valores, a
refração é expressa na forma de vetores de potência (M, J0 e J45).42
Os valores dos vetores são calculados através das seguintes expressões
matemáticas:
Equação 1: M = S + C/2 S: valor da esfera
Equação 2: J0 = (-C/2) cos (2β) C: valor do astigmatismo
Equação 3: J45 = (-C/2) sin (2β) β : eixo do astigmatismo
O componente M representa o equivalente esférico: soma do valor da esfera com
metade do valor do astigmatismo. O J0 e o J45 representam a componente astigmática:
o J0 representa a componente do astigmatismo no meridiano horizontal e vertical, sendo
positivo para astigmatismo à regra e negativo para astigmatismo contra a regra; o J45
representa a componente do astigmatismo oblíquo, sendo positivo para astigmatismos
cujo eixo está cerca dos 45º e negativo quando o eixo está aproximadamente nos 135º. 2
Ao longo da análise estatística apenas se utilizou as medidas efetuadas ao olho
direito, uma vez que as diferenças estatisticamente significativas encontradas entre
ambos os olhos eram pouco relevantes para o estudo. O teste estatístico utilizado, para
verificar esta diferença entre os valores do OD e do OE, foi o teste Wilcoxon.
Metodologia
59
3.3.2 - Normalidade dos dados
Os testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk são dois testes utilizados em
simultâneo para verificar se as distribuições da amostra apresentam ou não a
normalidade dos dados.
O teste de ajustamento de Kolmogorov-Smirnov aplica-se quando se pretende
verificar se a distribuição de uma variável se ajusta a uma distribuição teoricamente
conhecida, como por exemplo, uniforme, Poisson, exponencial ou normal. No caso da
distribuição normal é o teste de aderência de Kolmogorov-Smirnov com correção de
Lilliefors que se aplica quando se conhecem os parâmetros populacionais, ou seja,
média e desvio padrão. Em rigor, quando se tem uma amostra superior a 50 observações
pode-se realizar o teste de Kolmogorov-Smirnov com correção de Lilliefors mesmo que
não se conheçam os seus parâmetros populacionais.
O teste de Shapiro-Wilk aplica-se quando se tem uma variável quantitativa
(continua ou tratada como tal) e se pretende verificar se a sua distribuição é normal. É o
teste de aderência à normal mais robusto quando se tem pequenas amostras (número de
sujeitos ≤ 50).38
3.3.3 - Testes paramétricos e não paramétricos
Usualmente, os diferentes testes estatísticos são classificados em dois grandes
grupos: testes paramétricos e não paramétricos.
Os testes paramétricos são utilizados quando se conhece a distribuição amostral
(sendo a normal a mais comum) e quando a característica em estudo é quantitativa (ou
tratada como tal). No entanto, alguns testes paramétricos requerem a verificação de
outros pressupostos para a sua realização (por exemplo, a homogeneidade das
variâncias).
Os testes não paramétricos são realizados como alternativa aos testes
paramétricos para variáveis quantitativas quando não se verifica os pressupostos,
quando não se conhece a distribuição amostral, ou quando as variáveis medidas estão
numa escala nominal ou ordinal (qualitativas). 38
Metodologia
60
Os testes paramétricos serão identificados, ao longo da análise dos resultados,
com um asterisco (*). Quando uma das variáveis não apresentar normalidade dos dados
ou os pressupostos não foram cumpridos em pelo menos uma das variáveis analisadas,
utilizar-se-á os testes não paramétricos, que serão identificados através de um sinal de
mais (+).
3.3.3.1 - Testes paramétricos para amostras emparelhadas
a) ANOVA: Teste F (Tests of Between-Subjects Effects)
O teste paramétrico da ANOVA, em particular, o teste Between-Subjects Effects,
utiliza-se para amostras emparelhadas e compara as médias entre três variáveis para os
mesmos indivíduos, ou seja, compara as variáveis nos 3 períodos do dia: manhã, tarde e
anoitecer. Este teste tem como pressupostos a normalidade e esfericidade das variáveis.
O teste que verifica a esfericidade (Mauchly`s test) é efetuado ao mesmo tempo que o
teste Between-Subjects Effects. Quando a sua significância é superior a 0,05, então a
variável possui esfericidade. Caso um destes pressupostos não se cumpra, utiliza-se o
teste não paramétrico de Friedman.38
Ao longo deste estudo as amostras foram consideradas emparelhadas, uma vez
que se teve em consideração que os valores de cada variável correspondem ao mesmo
sujeito.
b) T-Test
O teste paramétrico t para amostras emparelhadas aplica-se quando se têm duas
variáveis quantitativas correlacionadas (medidas em escalas comparáveis) e se pretende
comparar as suas médias para os mesmos indivíduos. Noutra perspetiva, têm-se duas
amostras emparelhadas quando os dois conjuntos de observações são diferentes em
apenas uma característica relevante. Este teste tem como pressupostos as variáveis
apresentarem uma distribuição normal, o emparelhamento das amostras (todas se
referem ao mesmo sujeito) e apresentarem uma correlação entre as variáveis (correlação
linear de Pearson). Caso alguns destes pressupostos não se cumpra utiliza-se como
alternativa o teste não paramétrico de Wilcoxon.38
Este tipo de teste permite avaliar as amostras a cada dois períodos do dia: Manhã
Metodologia
61
versus Anoitecer, Tarde versus Anoitecer e Manhã versus Tarde.
3.3.3.2 - Testes não paramétricos para amostras emparelhadas
a) Wilcoxon
É considerado um teste não paramétrico para duas amostras emparelhadas,
quando se pretende testar a igualdade de duas distribuições populacionais ou de outra
forma, permite comparar as médias das ordenações das suas distribuições, ou seja, a
cada dois períodos do dia. É utilizado como uma alternativa ao teste paramétrico (t-test)
para a igualdade das médias de duas amostras emparelhadas, quando não se pode aplicar
por violação de pressupostos ou como primeira opção, quando a variável em teste é uma
qualitativa ordinal. Considera-se emparelhamento de amostras quando se pretende
comparar duas características referentes ao mesmo indivíduo, ou seja, há relação entre
as amostras.38
b) Teste de Friedman
O teste de Friedman é um teste não paramétrico para amostras emparelhadas e
utiliza-se quando se pretende verificar a igualdade de médias entre três distribuições
populacionais, isto é, entre os três períodos do dia analisados. É utilizado como
alternativa ao teste ANOVA, quando um dos seus pressupostos falha.
3.3.3.3 - Testes de correlação
Os testes aos coeficientes de correlação linear de Pearson (r) e correlação
ordinal de Spearman (rho) aplicam-se quando se pretende testar se a relação entre duas
variáveis existe. A medida a utilizar depende da escala de medida das duas variáveis:
Pearson quando se têm duas variáveis quantitativas e normalmente distribuídas; e
Spearman quando as duas variáveis são, pelo menos, ordinais e quando não seja
possível assumir a normalidade dos dados. O rho de Spearman mede a associação entre
as ordenações (rankings) das duas variáveis.38
Metodologia
62
Pode-se encontrar os seguintes valores de r (coeficiente de correlação):
r = 1, a correlação existente entre as duas variáveis é uma correlação
perfeita positiva, isto é, uma variável aumenta com a outra;
r = -1, a correlação existente entre as duas variáveis é uma correlação
perfeita negativa, isto é, se uma variável aumenta, a outra diminui;
r = 0, significa que as duas variáveis não dependem linearmente uma da
outra pode existir no entanto, uma dependia não linear).
Outra forma de se verificar a correlação das variáveis é utilizando a hipóteses do
teste, neste caso considera-se:
H0: O coeficiente de correlação é igual a zero, isto é, não existe correlação entre as
variáveis;
Ha: O coeficiente de correlação é diferente de zero, logo existe uma correlação entre as
variáveis.
Regra de decisão:
Não rejeitar H0 se p > α = 0,05
Rejeitar H0 (aceitar Ha) se p ≤ α = 0,05
Resultados
63
Capítulo 4 - Resultados
Neste capítulo apresenta-se uma análise gráfica, que permitirá uma visualização
geral sobre a variação circadiana para cada variável analisada. Numa análise mais
profunda e precisa, efetuada aos dados recolhidos, é apresentado uma análise estatística
baseada nos testes de hipóteses.
Na análise estatística considera-se as seguintes hipóteses de teste:
H0: As médias entre as variáveis em estudo são iguais.
Ha: As médias entre variáveis em estudo são diferentes.
E respetivas regras de decisão:
Não rejeitar H0 se p > α = 0,05
Rejeitar H0 (aceitar Ha) se p ≤ α = 0,05
Assim, este capítulo encontra-se dividido em 3 subcapítulos. No primeiro
subcapítulo apresenta-se a variação dos valores dos componentes do erro refrativo e do
atraso acomodativo ao longo do dia.
A apresentação da variação circadiana dos parâmetros oculares, nomeadamente,
a PCA, o CA, as aberrações oculares, a PIO e as propriedades biomecânicas da córnea
encontram-se no segundo subcapítulo.
No terceiro subcapítulo apresenta-se as correlações existentes entre as variáveis
estudadas nos diferentes períodos do dia.
Resultados
64
4.1 - Variação circadiana do erro refrativo
O valor da esfera equivalente (M) na amostra em estudo apresenta valores
médios negativos (-0,08±0,26 D (média ± desvio padrão)) no período da manhã,
mantendo-se praticamente estável ao longo do dia, diminuindo ligeiramente ao
anoitecer (-0,07±0,41 D). Pela tabela 2 verifica-se que esta variação diurna não é
estatisticamente significativa (p > 0,05).
Tabela 2. Variação dos valores médios e desvio-padrão dos componentes do erro
refrativo ao longo do dia e respetiva significância estatística.
Componentes do
Erro refrativo Manhã Tarde Anoitecer p
M (D) -0,08 ± 0,26 -0,08 ± 0,40 -0,07 ± 0,41 0,231*
J0 (D) 0,09 ± 0,10 0,09 ± 0,15 0,07 ± 0,17 0,002*
J45 (D) 0,05 ± 0,13 0,05 ± 0,13 0,05±0,09 0,063*
* ANOVA: Teste F (Tests of Between-Subjects Effects)
Em relação aos componentes do astigmatismo, o J0 e o J45 apresentam valores
médios positivos (J0 ≥ 0,07±0,17 D; J45 ≥ 0,05±0,13 D). Perante este facto, pode-se
afirmar que a amostra é maioritariamente constituída por indivíduos que possuem um
astigmatismo situado no primeiro quadrante.
A variável J45 mantém-se praticamente constante ao longo do dia (0,05±0,13 D)
(Figura 15). Através da análise estatística (Tabela 2) verifica-se que esta variável não
apresenta qualquer variação significativa sobre os seus valores médios (p > 0,05).
Em relação à componente horizontal do astigmatismo, J0, observa-se uma
variação circadiana estatisticamente significativa (p ≤ 0,05). Ao longo do dia esta
variável apresenta uma diminuição dos seus valores. Pela tabela 2 verifica-se que a
maior flutuação (aproximadamente 0,02 D) ocorre entre o período da tarde (0,09±0,15
D) e o anoitecer (0,07±0,17 D). Na prática, esta flutuação representa uma diminuição do
astigmatismo à regra ou um aumento do astigmatismo contra a regra ao longo do dia.
Na anotação clínica verifica-se uma alteração da esfera em 0,02 D e no astigmatismo
total de -0,04 D (conversão vetorial).
Resultados
65
Assim, concluiu-se que as variáveis M e J45 não apresentam uma variação
estatisticamente significativa dos seus valores ao longo do dia, no caso contrário, a
variação da variável J0 apresenta uma variação diurna significativa.
Figura 15 - Valores dióptricos médios dos componentes do erro refrativo ao longo do dia.
4.1.1 - Variação circadiana do atraso acomodativo
A avaliação do atraso acomodativo foi o único teste utilizado neste estudo para
avaliar o estado acomodativo da amostra em análise. Em média todos os indivíduos
apresentam um atraso acomodativo entre as 0,85±0,38 D e as 0,90±0,44 D (Tabela 3).
Tabela 3. Variação dos valores médios e desvio-padrão do atraso acomodativo ao longo
do dia e respetiva significância estatística.
Manhã Tarde Anoitecer p
Atraso
Acomodativo (D) 0,90±0,44 0,88±0,45 0,85±0,38 < 0,001
*
* ANOVA: Teste F (Tests of Between-Subjects Effects)
Ao se efetuar uma análise estatística sobre os dados recolhidos (Tabela 3),
verificou-se que o atraso acomodativo apresenta uma variação significativa dos seus
valores ao longo dos três períodos do dia analisados: manhã, tarde e anoitecer (p
-0,1
-0,05
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
M J0 J45
Valo
r D
ióp
tric
o
Manhã
Tarde
Anoitecer
Resultados
66
<0,001). O atraso acomodativo diminui ao longo do dia, apresentando uma variação de
0,02 D entre o período da manhã e o período da tarde, e uma variação de 0,03 D entre o
período da tarde e o anoitecer. Esta flutuação não exerce uma influência direta sobre o
valor do erro refrativo, mas representa um aumento do esforço acomodativo ao longo do
dia, e provavelmente, um aumento da sintomatologia associada, nomeadamente cansaço
ocular e astenopia.
4.2 - Variação circadiana dos parâmetros oculares
Os parâmetros oculares analisados neste estudo foram a profundidade da câmara
anterior, o comprimento axial, a pressão intraocular e as propriedades biomecânicas da
córnea e as aberrações totais do olho.
4.2.1 - Variação circadiana dos componentes óticos oculares
Os componentes óticos oculares avaliados neste estudo foram o comprimento
axial (CA) e a profundidade da câmara anterior (PCA) (Figura 16).
O comprimento axial médio na amostra na primeira medida do dia é de
23,35±0,53 mm (Tabela 4). Os seus valores diminuem 0,04 mm do período da manhã
para o da tarde e aumentam na mesma proporção do período da tarde para o anoitecer
(Tabela 4). Através da análise estatística verifica-se que esta flutuação não é
considerada significativa, assim pode-se afirmar que não existe uma variação circadiana
do comprimento axial (p = 0,339).
Tabela 4. Variação dos valores médios e desvio-padrão do comprimento axial (CA), e
da profundidade da câmara anterior (PCA), ao longo do dia e respetiva significância
estatística.
Manhã Tarde Anoitecer P
CA 23,35±0,53 23,31±0,49 23,35±0,52 0,339+
PCA 3,13±0,61 3,34±0,49 3,15±0,48 < 0,001*
* ANOVA: Teste F (Tests of Between-Subjects Effects)
+ Teste de Friedman
Resultados
67
A profundidade da câmara anterior, ao longo dos três períodos do dia, situa-se
entre os 3,13±0,61 mm e os 3,34±0,49 mm. A PCA aumenta, aproximadamente 0,21
mm do período da manhã para o período da tarde e diminui cerca de 0,19 mm ao
anoitecer, alcançando praticamente o seu valor inicial (Tabela 4). Estas variações ao
longo do dia foram consideradas estatisticamente significativa (p <0,001).
A maior variação diurna da profundidade da câmara anterior (0,21 mm) pode
provocar uma alteração máxima sobre o erro refrativo de aproximadamente +0,33 D
(Tabela 1 – Subcapítulo 2.2.1).
Figura 16 - Variação, em milímetros, do comprimento axial (CA) e da profundidade da câmara anterior
(PCA) ao longo do dia.
4.2.2 - Variação circadiana da Pressão intraocular e das
propriedades biomecânicas da córnea
Os valores da pressão intraocular (PIOcc e PIOg) foram analisados
estatisticamente e representados graficamente (Figura 17).
O valor da pressão intraocular (PIOg) que tem em consideração as propriedades
biomecânicas da córnea (CH e CRF) apresenta o seu maior valor (pico) no período da
manhã e o seu mínimo no período da tarde, os seus valores médios situam-se entre os
13,27±1,98 mmHg e os 12,64±2,77 mmHg, respetivamente (Tabela 5).
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
PCA
Manhã
Tarde
Anoitecer
22
22,25
22,5
22,75
23
23,25
23,5
23,75
24
CA
Va
lore
s em
mm
Resultados
68
Os valores médios da pressão intraocular com correção (PIOcc) situam-se entre
os 13,36±2,13 mmHg e os 13,97±2,68 mmHg. Estes valores superam os valores
apresentados pela pressão intraocular não corrigida (PIOg).
Tabela 5. Variação dos valores médios e desvio-padrão da Pressão intraocular (normal
(PIOg) e corrigida (PIOcc)), fator de resistência (CRF) e histerese corneal (CH), ao
longo do dia e respetiva significância estatística.
Manhã Tarde Anoitecer P
PIOg 13,27±1,98 12,64±2,77 12,81±3,11 < 0,001*
PIOcc 13,85±2,44 13,38±2,13 13,97±2,68 < 0,001*
CRF 9,99±1,53 9,53±1,44 9,37±1,48 < 0,001*
CH 10,53±1,23 10,22±1,12 10,12±1,12 < 0,001*
* ANOVA: Teste F (Tests of Between-Subjects Effects)
As variáveis, PIOg e PIOcc, apresentam o mesmo comportamento ao longo do
dia: ambas apresentam uma diminuição estatisticamente significativa (p < 0,001) do
período da manhã para o da tarde, aumentando depois ao anoitecer. A máxima flutuação
ocorreu entre o período da manhã e o período da tarde, apresentando uma variação de
0,63 mmHg para a PIOg e de 0,59 mmHg para a PIOcc. É de salientar, que o aumento
sofrido pela variável PIOcc do período da tarde para o anoitecer consegue superar o
valor médio atingido no período da manhã (Figura 17).
Figura 17 - Variação dos valores da Pressão intraocular (normal (PIOg) e corrigida (PIOcc)), fator
de resistência (CRF) e histerese corneal (CH), ao longo dos três períodos do dia, respetivamente.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
PIOg PIOcc CRF CH
Valo
res
em m
mH
g
Manhã
Tarde
Anoitecer
Resultados
69
Os valores médios encontrados para as propriedades biomecânicas da córnea na
primeira medida do dia foram de 9,99±1,53 mmHg para o CRF e de 10,53±1,23 mmHg
para o CH.
Através da análise da tabela 5 verifica-se que a variação diurna das variáveis CH
e CRF é considerada estatisticamente significativa (p <0,001). Os valores médios da
CRF diminuem aproximadamente 0,46 mmHg do período da manhã para o da tarde,
diminuindo novamente ao anoitecer cerca de 0,16 mmHg. A variável CH apresentou
uma diminuição dos seus valores médios ao longo do dia, verificando-se uma flutuação
de 0,31 mmHg do período da manhã para o da tarde e uma flutuação de 0,10 mmHg da
tarde para o anoitecer. É de salientar, que as maiores variações da CRF e da CH se
registaram na transição do período da manhã para o da tarde, igualando o
comportamento diurno observado na PIOg e PIOcc.
4.2.3 - Variação circadiana das aberrações oculares
As principais aberrações analisadas neste estudo estão representadas na tabela 6.
Tabela 6. Variação dos valores médios e desvio-padrão das aberrações corneais ao
longo do dia e respetiva significância estatística.
Aberrações Manhã Tarde Anoitecer p
z (3 , -1) 0,013±0,111 0,014±0,110 -0,002±0,107 0,727*
z (3 , 1) 0,001±0,042 0,017±0,056 0,016±0,045 0,237*
z (4 , 0) 0,040±0,042 0,032±0,052 0,038±0,040 0,311+
Soma-Esférica 0,051±0,029 0,052±0,033 0,049±0,027 < 0,001*
Soma-Coma 0,100±0,065 0,109±0,061 0,101±0,060 0,304+
Astigmatismo 2ª ord. 0,037±0,016 0,039±0,015 0,034±0,019 0,688+
3ª ordem 0,147±0,098 0,161±0,080 0,154±0,081 0,717+
4ª ordem 0,081±0,044 0,081±0,040 0,075±0,032 0,596+
5ª ordem 0,040±0,030 0,041±0,029 0,043±0,024 0,717+
6ª ordem 0,029±0,013 0,031±0,012 0,034±0,019 0,467+
Total RMS 0,180±0,103 0,192±0,085 0,184±0,083 0,405+
* ANOVA: Teste F (Tests of Between-Subjects Effects)
+ Teste de Friedman
Resultados
70
Todas as aberrações apresentam diversos comportamentos diurnos. O coma
vertical, representado pelo coeficiente de Zernike (3, -1), e o coma horizontal (z (3, 1))
representam as aberrações com os menores valores da amostra ao longo do dia (Tabela
6).
As aberrações de 3ª ordem possuem os maiores valores na amostra, seguidas da
aberração coma e das aberrações de 4ª ordem.
Pela análise gráfica (Figura 18), verifica-se que a cada aberração do olho possui
um comportamento diurno diferente, por exemplo quando uma aberração apresenta uma
diminuição dos seus valores durante a tarde, existe outras aberrações que aumentam ou
diminuem, ou ainda, existe outras que se mantêm constantes ao longo do dia.
Figura 18 - Variação dos valores, em microns, das aberrações corneais, ao longo dos três períodos do dia.
Analisando mais profundamente os dados obtidos, através da tabela 6, observa-
se que todos os valores de p-value possuem um valor maior que o nível de significância
estabelecido (α = 0,05), com a exceção da aberração esférica (Soma-Esférica). Esta
aberração, que representa a soma de todas as aberrações esféricas, possui uma variação
circadiana estatisticamente significativa (p < 0,001), aumentando do período da manhã
para o da tarde (0,001 µm) e diminuindo ao anoitecer (0,003 µm). Em relações às outras
-0,05
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
Va
lore
s em
mic
ron
s
Manhã Tarde Anoitecer
Resultados
71
aberrações do olho não existem evidências estatísticas que comprovem uma variação
diurna (p > 0,05).
Os resultados obtidos que não apresentaram diferenças estatisticamente
significativas ao longo dos três períodos do dia analisados, foram submetidos a uma
análise mais rigorosa, isto é, efectuaram-se testes estatísticos que analisam a variação
dos valores médios a cada dois períodos do dia (Manhã versus Tarde; Tarde versus
Anoitecer; Anoitecer versus Manhã). Mesmo assim, não foram encontradas quaisquer
variações consideradas estatisticamente significativas.
4.3 - Correlações lineares existentes entre as variáveis estudadas
Os testes estatísticos utilizados para verificar a correlação existente entre as
diversas variáveis analisadas no estudo, foram os testes de Pearson ou Spearman, caso
as variáveis possuíssem ou não a normalidade dos dados.
Os testes de correlação de Pearson foram utilizados quando as duas varáveis
correlacionadas apresentam uma distribuição normal. No caso da não normalidade dos
dados de apenas uma das variáveis, utilizou-se o teste de Spearman.
As correlações encontradas entre as diversas variáveis apresentam um p-value
inferior ao nível de significância fixado (0,05), indicando a existência de uma correlação
entre elas durante os três períodos do dia (Tabela 7).
Tabela 7. Correlações estatisticamente significativas entre as variáveis estudadas nos
três períodos do dia.
Manhã Tarde Anoitecer
Correlações r p r p r p
PIOg vs PIOcc 0,785*
< 0,001* 0,824
* < 0,001
* 0,898
* < 0,001
*
PIOg vs CRF 0,677*
0,003* 0,650
* 0,002
* 0,777
* < 0,001
*
CRF vs CH 0,751*
< 0,001*
0,729*
< 0,001* 0,791
* < 0,001
*
* Teste de Pearson
Pela própria definição de PIOcc e PIOg, era esperado que estas variáveis
apresentassem uma correlação positiva entre elas, ao longo dos três períodos analisados.
Resultados
72
Facto comprovável e observado através da tabela 7 (r = 0,785 e p < 0,001) . Assim,
ambas as variáveis possuem uma relação de dependência, isto é, quando uma das
variáveis aumentar ou diminuir, a outra também irá aumentar ou diminuir. A proporção
do aumento ou diminuição para cada variável pode diferir devido à influência que as
variáveis CH e CRF possuem sobre o valor da PIOcc.
As variáveis CH e CRF apresentam uma correlação positiva (r > 0) entre si,
devido à instrumentalização utilizada neste estudo não conseguir diferenciar estas duas
variáveis.
Observa-se também uma correlação positiva entre a PIOg e a CRF (r > 0), ou
seja, quando o coeficiente do fator de resistência da córnea (CRF) aumentar ou diminuir
ao longo do dia, a pressão intraocular sem correção (PIOg) vai apresentar a mesma
direção de variação mas apresentará uma magnitude de flutuação diferente.
No período da tarde e do anoitecer observou-se uma correlação estatisticamente
significativa (p < 0,001*) entre o atraso acomodativo e o equivalente esférico (M). Estas
duas variáveis variam em sentido contrário, ou seja quando uma variável diminuir, a
outra variável aumentará (r = -0,781 no período da tarde; r = -0,522 ao anoitecer).
Discussão
73
Capítulo 5 - Discussão
Este estudo teve como objetivo a averiguação de uma possível variação
circadiana do erro refrativo e dos componentes oculares, de forma a ajudar o
profissional clínico a estabelecer um horário de consultas, que evite possíveis problemas
de adaptação à graduação prescrita. Assim, numa primeira fase avaliou-se a variação do
erro refrativo ao longo do dia, e numa fase posterior, verificou-se a existência de uma
variação diurna nos componentes oculares que possam exercer alguma influência sobre
a variação dos valores médios do erro refrativo nos três períodos do dia analisados:
manhã, tarde e anoitecer.
Analisando a variação circadiana do erro refrativo, decomposto nos vetores de
potência (M, J0 e J45), verificou-se uma variação estatisticamente significativa apenas
da componente astigmática, J0. Esta variável diminui ao longo do dia, apresentando
uma flutuação máxima de 0,02 D do período da manhã ou tarde para o anoitecer. Em
termos práticos, esta flutuação poderá representar uma diminuição do astigmatismo à
regra ou um aumento do astigmatismo contra a regra.
Em relação ao valor do astigmatismo, a sua variação diurna (alteração da esfera
em 0,02 D e no astigmatismo total de -0,04 D – anotação clínica) não será notória nos
exames optométricos ou oftalmológicos devido às habituais escalas de graduação
utilizarem intervalos de 0,25 D. Através da aberrometria, que tem em consideração uma
variação do erro refrativo em escalas de intervalos menores, o astigmatismo de 2ª ordem
e o coma não apresentaram qualquer variação circadiana estatisticamente significativa.
O atraso acomodativo, que mede a diferença entre a acomodação requerida para
visualizar com nitidez o optotipo colocado a uma certa distância e o esforço
acomodativo realmente efetuado, foi o único teste realizado para conhecer o estado
acomodativo da amostra. Esta variável vai diminuindo ao longo do dia, podendo sofrer
uma variação máxima de 0,05 D. Esta flutuação pode contribuir para um aumento do
Discussão
74
cansaço ocular ou a uma falta de nitidez na imagem visualizada ao final do dia, isto
porque, o indivíduo pode apresentar uma maior dificuldade em relaxar a acomodação.
Este facto possui ainda uma maior relevância devido à correlação linear encontrada
entre o atraso acomodativo e os valores médios do equivalente esférico (M) nos
períodos da tarde e o anoitecer.
Apesar, de não se conhecer nenhum estudo que avaliasse a variação diurna da
acomodação, em 1998, Drexler et al. verificou que a acomodação induzida (colocar o
individuo a focar um objeto a 30 cm) e a amplitude de acomodação possuem uma
correlação positiva com o comprimento axial. Observaram ainda que, a força efetuada
sobre as fibras da Zónula de Zinn quando o indivíduo acomodava, ocasionava uma
debilidade da esclera, proporcionando um aumento de aproximadamente 10 µm no
comprimento axial.17
Em 2010, Read et al, verificaram que durante a acomodação a PIO
diminuiu.39
No presente estudo o atraso acomodativo não apresentou uma correlação
linear com o comprimento axial ou com a PIO, uma vez que a metodologia utilizada não
mediu o valor da acomodação, do CA e da PIO depois de um período de tempo
prolongado em visão próxima.
Os componentes óticos oculares analisados neste estudo foram a profundidade
da câmara anterior e o comprimento axial, ambos apresentaram valores considerados
normais (Tabela 1) para o olho de um adulto saudável: o comprimento axial observado
foi de aproximadamente 23,00 mm e os valores da profundidade da câmara anterior
situaram-se entre os 3,10 mm e os 3,34 mm.
O comprimento axial manteve-se praticamente estável ao longo do dia, esta
conclusão é divergente dos resultados apresentados por Wilson et al. e por Stone et al.,
que verificaram uma variação sinoidal do CA ao longo do dia.11,29
Este último autor
estabelece inclusive uma hora do dia para que o CA alcance o seu valor máximo
(aproximadamente ao meio-dia).
No presente estudo a observação da variação diurna do CA foi realizada num
período de 11 horas, no entanto, nos estudos referidos anteriormente, a recolha dos
dados sucedeu-se num período de horas superior, 18h e 15h respetivamente.
Read et al., numa avaliação do CA ao longo de um dia (24 horas) encontraram
uma flutuação máxima de 0,046 mm e uma correlação significativa entre a variação
diurna do CA e da PIO.12
A flutuação de 0,046 mm observada por este autor (dos três
estudos11,12,29
referenciados é o que apresenta a maior flutuação do CA) poderia
Discussão
75
proporcionar uma variação de aproximadamente -0,12 D no erro refrativo, se os outros
COO se mantivessem constante.
No presente estudo, não foi encontrada qualquer correlação entre estas duas
variáveis. Mesmo assim, o facto da inexistência de uma variação diurna do CA, não
seria considerado como um fator na variação da PIO ao longo do dia.
A profundidade da câmara anterior apresentou uma variação circadiana
estatisticamente significativa. O aumento de 0,21 mm na PCA entre o período da manhã
e o período da tarde seria responsável pelo aumento da hipermetropia ou diminuição da
miopia na ordem das 0,33 D, no entanto, a diminuição de 0,19 mm entre o período da
tarde e o anoitecer provocaria uma diminuição da hipermetropia ou um aumento da
miopia na ordem das 0,26 D (Tabela 1).
Assim, a amostra maioritariamente emetrope deveria ter ficado mais
hipermetrope no período da tarde e mais míope ao anoitecer. Sabendo que os
componentes oculares podem sofrer alterações simultâneas, é normal que outro
componente ocular (as variações circadianas da curvatura e espessura corneal ou da
PCV) tenha anulado este efeito, uma vez que não foi observada qualquer variação
clinicamente significativa na refração (< 0,25 D). Devido à instrumentalização
disponibilizada não foi possível averiguar uma possível variação diurna da PCV e
respetivas correlações. Em relação às variações circadianas da espessura e curvatura
corneal, todos estes dados foram perdidos durante uma manutenção efetuada ao
computador anexado ao topógrafo, já depois da recolha de dados ter terminado.
A maior profundidade da câmara anterior foi encontrada no período da tarde.
Estudos realizados por Larsson and Brubaker com o objetivo de conhecer as variações
da PCA em animais, ao longo de 24 horas, verificaram que os seus valores máximos
ocorreram 4% a mais à noite do que de manhã.27
Em humanos, Mapstone and Clark,
verificaram que a PCA e o seu volume foram significativamente mais baixas à noite do
que pela manhã.28
Este facto está relacionado com o número de medidas efetuadas e a
hora em que eram realizadas, por exemplo, foram realizadas duas medidas, uma à meia-
noite e outra ao meio-dia.
Uma vez que, o comprimento axial do olho depende da PCA e PCV, seria de
esperar que quando uma destas distâncias lineares aumentasse ou diminuísse, o CA
também seguisse a mesma tendência, facto que neste estudo não se evidenciou, como
também não se tem vindo a demonstrar em estudos relacionados com o aparecimento e
Discussão
76
desenvolvimento da miopia,2 devido aos rearranjos existentes entre os diversos COO. É
de salientar que, devido a limitações da instrumentalização utilizada neste estudo não se
conseguiu apurar os valores da PCV ao longo do dia.
A pressão intraocular (PIOg) apresentou o seu máximo valor no período da
manhã, estando de acordo com a maior parte dos estudos divulgados10,12,22,23,26
diminuindo ao longo do dia. Analisando o comportamento circadiano da pressão
intraocular corrigida (PIOcc), verificou-se que a pressão adquiriu os seus máximos
valores quer no período da manhã quer ao anoitecer.
A diferença entre os picos encontrados para a PIOg e a PIOcc pode ser explicado
pela relação de interdependência entre as propriedades biomecânicas da córnea (CRF e
CH) e a espessura corneal.
Através da análise estatística de correlação pode-se comprovar a existência de
uma relação linear positiva entre a PIOg e a CRF, que por sua vez, apresentou uma
correlação positiva com a CH. Este tema é alvo de algumas controvérsias: um estudo,
efetuado por Kida et al., verificou uma correlação positiva entre a espessura corneal
central e a histerese corneal, ambas aumentaram nas primeiras horas do acordar e foram
diminuindo ao longo do dia.23
Em 2008, González-Méijome et al., não observaram
qualquer variação diurna da PIO e das propriedades biomecânicas da córnea, mas
verificaram uma correlação entre estas duas variáveis, sugerindo que as variações
diurnas da PIO podem em parte estar relacionadas com as mudanças no comportamento
biomecânica da córnea.45
Outros autores26
também observaram que os valores da
histerese corneal e da espessura corneal se mantêm praticamente estáveis ao longo do
dia.
Outro parâmetro ocular analisado nesta investigação foi as variações circadianas
das aberrações totais do olho, estudos até agora divulgados apenas observaram as
variações diurnas das aberrações corneais.
Batista, na sua tese de mestrado,40
verificou que cada coeficiente de Zernike
afeta a acuidade visual de modo diferente: em cada ordem, as aberrações mais próximas
do centro da árvore de Zernike (coma, aberração esférica, …) tendem a afetar mais a
acuidade visual que as localizadas próximo dos extremos da árvore (exemplo: trefoil,
quadrafoil).
As aberrações totais do olho que ocorreram com uma maior magnitude, nesta
investigação, foram as aberrações de 3ª ordem, que englobam o coma vertical, o coma
Discussão
77
horizontal e o trefoil. Read et al., encontraram uma conclusão semelhante para as
aberrações corneais, evidenciando que esta ordem de aberração é a que mais contribui
para um aumento das aberrações corneais.4
Na presente investigação, de todas as aberrações oculares, apenas a soma de
todas as aberrações esféricas existentes no olho (Soma-Esférica) apresentou uma
variação dos seus valores ao longo do dia. Apesar deste facto, a sua variação não foi
suficiente significativa para produzir uma variação diurna nas aberrações totais do olho.
Batista sugere que deve existir algum tipo de compensação entre as diferentes
aberrações (todas elas contribuem, e apresentam alguma dependência entre elas) para
um exista um equilíbrio total.40
Mierdel et al., em 2005 analisou as variações diurnas das aberrações corneais, e
verificou que apenas existiu uma variação circadiana no coeficiente Z (4, 2),
apresentando uma flutuação de 0,016 µm. Esta variação, devido à magnitude do valor,
não apresenta consequências diretas sobre as práticas clínicas (graduação ou cirurgias).
Neste estudo observou-se ainda, uma regressão linear entre alguns coeficientes de
Zernike e a PIO e a espessura da córnea central durante o dia, ou seja, as alterações de
alguns coeficientes de Zernike durante o dia pode ser explicado pelo comportamento
biomecânico da córnea.41
Concluiu-se assim, que as variações circadianas existentes nos COO, na PIO e
na aberrometria não provocam alterações clinicamente significativas no valor da
variação diurna do erro refrativo. Em qualquer período do dia analisado, as variações do
erro refrativo não serão evidenciadas na refração do indivíduo (variação < 0,25 D).
Embora se possa relacionar os sintomas de desconforto ou cansaço ocular, muitas vezes
mencionados ao final do dia, com a variação diurna do atraso acomodativo.
Neste estudo o estado acomodativo dos indivíduos apenas foi avaliado pelo
atraso acomodativo, outros exames acomodativos deveriam ter sido utilizados de forma
a averiguar mais profundamente as alterações circadianas da acomodação.
Alguns dos parâmetros oculares podem não ter demonstrado uma variação
circadiana significativa, devido a apenas se ter efetuado três medições ao longo do dia e
o tempo entre a recolha de dados ser reduzidos (apenas 11 horas do dia).
Discussão
78
Na análise dos resultados utilizou-se sempre a comparação dos valores médios
de cada variável para cada período do dia, averiguando as diferenças entre os valores
obtidos para cada indivíduo em cada fase do dia, verifica-se que existem variações
clinicamente significativas (maiores que 0,50D) no máximo em 20% dos indivíduos.
Esta análise não mostra como a população em geral se comporta (amostra muito
pequena), mas pode levar o profissional a ter uma maior sensibilidade no momento da
prescrição.
Devido à instrumentalização utilizada, não se conseguiu avaliar as variações
circadianas de todos COO, de forma a explicar qual o padrão por eles adaptado, para
que quando um dos COO varia, exista outro que varie na proporção contrária. O facto
de se ter utilizado vários instrumentos para medir cada parâmetro ocular, gerou alguns
transtornos aos participantes, devido às repetidas medições e ao tempo prolongado de
recolha dos dados.
Uma vez que, no presente estudo, se verificou uma variação circadiana da
componente do astigmatismo (J0) seria interessante averiguar estas flutuações diurnas
numa amostra que incluísse astigmatismos moderados ou altos. No caso da variação
diurna do atraso acomodativo era curioso verificar qual a sua magnitude de flutuação
numa amostra constituída apenas por hipermetropes ou pseudomiopes.
Uma forma de averiguar um número maior de parâmetros oculares sem provocar
algum cansaço aos participantes e reduzindo o tempo de recolha das medidas é
sugerido, a utilização de um biómetro desenvolvido pela Haag Streit, denominado
Lenstart 900. Este instrumento permite obter valores fiáveis da PCA, PCV, CA,
espessura da córnea, curvatura corneal, astigmatismo corneal, espessura do cristalino,
espessura da retina e coroide. Com este instrumento pode-se avaliar ao mesmo tempo
todos os COO referidos, como também a espessura da retina e coroide que também têm
demonstrado variações diurnas que influenciam o crescimento do olho, em
animais.31,33,34
Em futuras investigações seria interessante comparar as variações diurnas do
erro refrativo entre indivíduos assintomáticos e indivíduos que apresentem problemas
acomodativos ou binoculares.
Conclusão
79
Capítulo 6 - Conclusão
A realização deste estudo tinha como principais objetivos a analise das variações
diurnas do erro refrativo e de outros parâmetros oculares.
O erro refrativo decomposto nos vetores de potência não apresentou qualquer
variação dos seus valores médios ao longo dos três períodos do dia analisados: manhã,
tarde e anoitecer.
A profundidade da câmara anterior, a pressão intraocular, as propriedades
biomecânicas da córnea e a aberração esférica apresentaram uma variação circadiana
estatisticamente significativa. Estas flutuações não produziram nenhum impacto na
variação diurna do erro refrativo médio da amostra.
Ao longo deste trabalho, verificou-se uma correlação negativa entre o atraso
acomodativo e o equivalente esférico ao longo da tarde e anoitecer, esta correlação
indica que uma diminuição da acomodação ao longo do dia pode ser responsável por
um aumento do valor da esfera equivalente, mesmo que esta flutuação não se tenha
demonstrado quer clinicamente ou estatisticamente significativa.
Outro objetivo deste estudo era determinar qual a melhor altura do dia para a
realização de um exame visual. Sendo que não existiu uma variação do erro refrativo
que possa ser medida (intervalos de graduação de 0,25D) ou compensada pelo métodos
habituais (utilização de óculos ou lentes de contato com intervalos menores que 0,25 D),
concluindo-se que o exame optométrico ou oftalmológico se poderá realizar a qualquer
hora do dia.
No presente estudo, não se verificou alterações circadianas do erro refrativo que
sejam clinicamente relevantes, mas as variações diurnas presentes no atraso
acomodativo e no astigmatismo poderão indicar um aumento da sintomatologia ao final
do dia.
Bibliografia
81
Capítulo 7 - Bibliografia
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Anexos
Anexo 1 - Consentimento informado
Anexo 2 - Ficha Clínica
Anexo 3 - Inquérito realizado na anamnese
CONSENTIMENTO INFORMADO
RECOLHA E DIVULGAÇÃO DE DADOS DE SAÚDE OCULAR
A participação neste estudo tem como objetivo avaliar a variação diurna
dos diferentes componentes oculares e do erro refrativo. Nenhum dos
procedimentos de medida efetuados, colocarão em risco a saúde ocular
do participante. A recolha dos parâmetros oculares irá ser efetuada ao
longo do mesmo dia, em três alturas distintas. A primeira medida realiza-
se no início da manhã, outra no início da tarde e outra ao anoitecer. Na
divulgação dos dados recolhidos é garantido a ocultação de dados de
identificação do participante. O participante que decidir, por livre vontade,
aceitar participar neste estudo, tem sempre a possibilidade de o
abandonar sem qualquer restrição ou consequências.
Nome legível da investigadora responsável pela proposta:
Teresa Mafalda Alves Bastos Peixoto
Data ….../....../….......
Assinatura ..................................................................................................
-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-
+-+-+-+-
Por favor, leia com atenção todo o conteúdo deste documento. Não hesite em solicitar mais informações, se não estiver completamente esclarecido. Verifique se todas as informações estão corretas. Se entender que tudo está em conformidade e se estiver de acordo com a proposta que lhe é feita, então assine este documento.
- Declaro ter compreendido os objetivos quando me foi proposto e explicado pela investigadora Teresa Peixoto, que assina este documento, ter-me sido dada oportunidade de fazer todas as perguntas sobre o assunto e para todas elas ter obtido resposta esclarecedora. Autorizo, assim, o ato acima referido.
_______________(localidade)__/__/____ NOME________________________________________
Ficha de Registo de Dados
EXAME BINOCULAR E ACOMODATIVO
Foria:VL: ______________ VP: ____________ Atraso acomodativo: ______________
ANAMNSE: Data de nascimento:____/____/_____ Nome:____________________________________ Telef./Tlm:_____________________
Idade:______
Profissão:_______________________________ Utiliza pc:_________ Média de
h/dia:_____________
Fuma:_____________ Rotina do dia:_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_
Medicação:_______________________________________________Alergias:____________________
História clínica geral e ocular:__________________________________________________________
Observações Gerais:___________________________________________________________________ Hora: ___:___ Periodo: Manhã
Hora que se levantou: ________________ Quantas horas dormiu: _________________________
EXAMES COMPLEMENTARES: Biómetria: OD: PCA: ______ CA: _____ mm
OE: PCA: ______ CA: _____ mm
Hora: ___:___ Periodo: Tarde EXAMES COMPLEMENTARES:
Biómetria: OD: PCA: ______ CA: _____ mm
OE: PCA: ______ CA: _____ mm
Hora: ___:___ Periodo: Anoitecer
EXAMES COMPLEMENTARES:
Biómetria: OD: PCA: ______ CA: _____ mm
OE: PCA: ______ CA: _____ mm
Ficha n.º:___ Data:___/____/____
Inquérito efetuado na anamnese
1. A que horas acordou hoje?
2. Quantas horas dormiu hoje?
3. Utiliza frequentemente o computador no seu dia a dia? Em média, quantas horas
por dia utiliza o computador?
4. Hoje vai utilizar o computador? Quantas(os) horas (minutos) pensa utilizar o
computador, em cada período do dia (Manhã, Tarde e Anoitecer)?
5. Quando efetuou a última atualização dos seus óculos?
6. Possui, a nível de saúde geral, alguma patologia? Exemplo, diabetes, colesterol
ou hipertensão.
7. É fumador?
8. Atualmente está a tomar alguma medicação? Qual medicação e para que
problema se destina?
9. Possui algum tipo de alergias?
10. Possui ou já apresentou alguma patologia ocular? Exemplo, conjuntivites,
traumas ou blefarites.
